Цикл работ по дисплазии со-единительной ткани. 6. 7. Guy T.S., Hill A.C. Mitral valve prolapse. Сердечно-сосудистая система 1. Расширение восходящей аорты 2. Пролапс митрального клапана 3. Малые

Чтобы посмотреть этот PDF файл с форматированием и разметкой, скачайте его и откройте на своем компьютере.
Министерство здравоохранения Республики Беларусь

Белорусское
научное
общество кардиологов

Белорусский государственный медицинский университет










Диагностика и лечение

н
аследствен
ных

и мультифакториальных

нарушени
й

соединительной ткани

Национальные
клинические рекомендации





Минск
2014 г.




2


Рабочая группа по
подготовке текста Рекомендаций
:

Председатель: Трисветова Е.Л.
,

д.м.н.
,

профессор
.

Члены рабочей группы: Тябут Т.Д., д
.
м.н.
,

профессор; Нехайчик Т.А.,
к.м.н.
;

Севрук Т.В.; Пименова Т.Н.
; Юдина
О.А., к.м.н.
; Шишко В.И., к.м.н.,
доцент; Шкет А.П., к.м.н.


Состав комитета экспертов по
разработке Рекомендаций
:

Мрочек

А.Г.,
д.
м.н., профессор, академик НАН Б;
Б
улгак А. Г.,
д.м.н.
,

профессор
;
Сорока Н
.
Ф
.
,
д.м.н., профессор; Снежицкий

В.А.
,
д.м.н.
,
профе
с-
сор;
Пырочкин В.М.
,

д.м.н.
,

профессор; Козловский В.И., д.м.н., профессор;
Лазюк Г.И.
,

д.м.н.
,

профессор, член
-
корреспондент НАН Б; Манак Н.А.,
д.м.н.
,

профессор, член
-
корреспондент НАН Б; Суджаева С.Г.
,
профессор
,
д.м.н.; Янушко В.А., д.м.н.,
профессор; Пацеев А.В., к.м.н.; Гончарик Д.Б.,
к.м.н.; Наумчик И.В.
,

к.м.н.;
Мороз
-
Водолажская Н
.Н.
,
к.м.н.






















3


СОДЕРЖАНИЕ


Содержание

3

Список
используемых
сокращений

5

Введение

6

Классы рекомендаций и уровни доказательств

8

Определение понятий
,
причиныразвития
н
аследственныхнарушенийсоединительнойткани

9

Принципы диагностики наследственных нарушений соединител
ь-
ной ткани

13

Моногенные синдромы или синдромы с
c
огласованными диагн
о-
стическими критериями

20

Мультифакториальные не

синдромные формы ННСТ

41

Формулировка диагноза при ННСТ

43

Аневризма/диссекция
торакальной аорты при ННСТ

44

Малые аномалии сердца

47

Аритмии сердца и внезапная сердечная смерть

48

Тактика ведения пациентов и лечения при ННСТ

48

Заключение

57

Глоссарий

58

Литература


Приложения


Словарь








4


С
ПИСОК ИСПОЛЬЗУЕМЫХ СОКРАЩЕНИЙ


АД

-

Артериальное давление

АТАК

-

А
сим
м
етричный трикуспидальный аортальный клапан

ГАГ

-

Гликозаминогликаны

КТ

-

Компьютерная томография

МАР

-

Малые аномалии
развития

МАС

-

Малые аномалии сердца

МРТ

-

Магнитно
-
резонансная томография

ННСТ

-

Наследственные нарушения соединительной ткани

НО

-

Несовершенный остеогенез

СМ

-

Синдром Марфана

СЭД

-

Синдром Элерса
-
Данло

ПМК

-

Пролапс митрального клапана

СВСТ

-

Системное вовлечение соединительной ткани

УЗИ

-

Ультразвуковое исследование

ЭКГ

-

Электрокардиография

ЭхоКГ

-

Эхокардиография

MASS
-
фенотип

-

М
itral valve,
М
yopia,
А

TGF
β
R

-

Р
ецепторы трансформирующего фактора роста
β

TGF
-
β

-

Т
рансформирующий фактор роста
β






ВВЕДЕНИЕ



К значимым медико
-
социальным проблемам относятся наследстве
н-
ные нарушения соединительной ткани

(ННСТ)
. Это обусловлено
широкой
5


распространенностью мультифакториальных нарушений,
появлением
в м
о-
лодом возрасте серьезных осложнений,
ограничивающих трудовую деятел
ь-
ность,
снижающих качество жизни и влияющих на прогноз жизни.

Наследс
т-
венные

и мультифакториальные нарушения
соединительной ткани
являются
фоном для развития ассоциированных заболеваний, ха
рактеризующихс
я ос
о-
бенностями течения и не высокой

эффективностью стандартной терапии.

Трудности распознавания ННСТ

вызваны полиморфной клинической
симптоматикой,
подобн
ой

известным болезням
, низкой информированн
о-
стью врачей о критериях диагностики или от
сутствием самих диагностич
е-
ских критериев вследствие

разобщенност
и

мнений
исследователей
по тра
к-
товке признаков
.
Сходство внешних признаков
при многих
ННСТ, сложность
отграничения моногенных синдромов и не синдромных форм, возрастное
эволюционирование приз
наков, влияющих на прогноз жизни, вызывают
трудности в диагностике и своевременности лечения.

Рост распространенности наследственных
ННСТ
, отсутствие единого
мнения по терминологии, классификационным
диагностическим
критериям,
обусловили

необходимость
сис
тематизации накопленных знаний.
За пр
о-
шедшие годы накоплен практический
и
теор
е
тический опыт по ННСТ
в
странах
мира.В
России,
результаты исследований
обобщен
ыи представлены
в
рекоменда
циях

Российского кардиологического общества (2009, 2012 г.г.),
подготовлен проект рекомендаций педиатрической секции Российского о
б-
щества терапевтов, проект рекомендаций ассоциации врачей общей практики
России.

Знания о принципах

диагностики и лечения ННСТ и
мультифактор
и-
альных нарушений нужны врачам всех специальностей. В настоящих рек
о-
мендациях практические врачи найдут общие методические подходы к
ра
с-
познаванию
ННСТ, диагностические критерии редких синдромов и алгори
т-
мы выявления часто встречающихся мультиф
акториальных нарушений с
о-
едини
тельной ткани.
Вследствие отсутствия

рандомизированных многоце
н-
тровых исследований и доказательной базы по предпочтительному выбору
6


лекарственных средств для лечения, при разработке рекомендаций использ
о-
вали опыт исследователе
й, посвятивших изучению проблемы не одно дес
я-
тилетие.

Авторы осознают сложность поставленных задач

по разработке
н
а-
стоящих рекомендаций

и
не претендуют
на полноту представления всех пр
о-
явлений многообразных соединительнотканных нарушений
,
вместе с тем
пер
вые шаги в разработке единого подхода к диагностике
ННСТ
необхо
д
и-
м
ы
для
изучения клинических проявлений
,сопоставления результатов иссл
е-
дования
,
и
дальней
шего

разви
тия

понимания патогенеза

заболеваний
,
форм
и-
рования
доказательной базы по принципам оптимального

симптоматического
лечения
.

Для создания Рекомендаций использованы следующие основные пу
б-
ликации:

1.

o-
-
485.

2.

Кадурина Т.И., Горбунова В.Н.
Дисплазия соединительной ткани.
Руководство для врачей. СПб.:ЭЛБИ
-
СПб,2009;704.

3.

Наследственные нарушения соединительной ткани в кардиол
о-
гии. Диагностика и лечение.
Российские рекомендации (
I
пересмотр)
Росси
й-
ский кардиологический журнал 2013, 1 (99),
приложение 1.

4.

Проект Российских рекомендаций «Наследственные и мульт
и-
факториальные нарушения соединительной ткани у детей. Алгоритмы диа
г-
ностики. Тактика ведения. Ч 1.

Разработан комитетом экспертов педиатрич
е-
ской секции «Дисплазия соединительной ткани» пр
и Российском научном
обществе терапевтов, 2014 г.

5.

Земцовский Э.В. и соавт. Цикл работ по наследственным нар
у-
шениям соединительной ткани.

6.

Яковлев В.М., Нечаева Г.И. и соавт. Цикл работ по дисплазии с
о-
единительной ткани.

7


7.

Guy T.S., Hill A.C. Mitral valve
prolapse. Ann Rev Med.
2012;63:277
-
292.

8.

Grahame R. The revised (Brighton 1998) criteria for the diagnosis of
benign joint hypermobility syndrome (BJHS). J Rheumatol. 2000;27:1777
–
1779

9.

e-
mentofva
lvularheartdisease (version 2012) TheJointTaskForceontheManageme
n-
andtheEur
o-
peanAssociationforCardio

–

ThoracicSurgery (EACTS).
E
uropean

Heart

Journal

2012
;19(33):
2451
-
2496.

10.

HiratzkaL.,
2010 ACCF/

AHA/AATS/ACR/ASA/SCA/SCAI/SIR/STS/SVM Guidelines for the Diagnosis
and Management of Patients with Thoracic Aortic Disease: Executive Summary
. J
Am CollCardiol 2010;
55(14):1509
-
1544
.


КЛАССЫ РЕКОМЕНДАЦИЙ И УРОВНИ ДОКАЗАТЕЛЬСТВ


Приведенные в тексте классы рекомендаций и уровни доказательств по
ведению пациентов соответствуют Рекомендациям по диагностике и леч
е-
нию ННСТ Р
оссийского кардиологического общества (2012 г.),

Европейского
общества кардиологов (2012 г.), Американского общества кардиологов (2010
г.)
.

Таблица 1
-

Классы
р
екомендаций

Класс I

Польза и эффективность диагностического или лечебного
воздействия доказаны и/или общеприняты

Класс II

Противоречивые данные
и/или расхождение мнений по
поводу пользы/эффективности лечения

КлассIIa

Имеющиеся данные свидетельствуют преимущественно о
пользе/эффективности лечебного воздействия

КлассIIb

Польза/эффективность менее убедительны

Класс III

Имеющиеся данные или общее
мнение экспертов свид
е-
тельствует о том, что лечение бесполезно/неэффективно и
в некоторых случаях может быть вредным

8



Таблица 2
–

Уровни доказательств

A

Результаты многочисленных рандомизированных клин
и-
ческих исследований или мета
-
анализ

B

Результаты
одного рандомизированного клинического
исследования или крупных нерандомизированных иссл
е-
дований

C

Общее мнение экспертов и/или Результаты небольших
исследований, ретроспективных исследований, регистров


ОПРЕДЕЛЕНИЕ ПОНЯТИЙ
,
ПРИЧИНЫ

РАЗВИТИЯ

НАСЛЕДСТВЕННЫХ

НАРУШЕНИЙ

СОЕДИНИТЕЛЬНОЙ

ТКАНИ


Для
унификации
терминологии, используемой при изучении наследс
т-
венных нарушений соединительной ткани,
применяют следующие
определ
е-
ния основных понятий.

Наследственные нарушения соединительной ткани
–

гетерогенная
группа заболеваний, обусловленных
генетическими дефектами синтеза и /
или распада белков внеклеточного матрикса либо нарушениями морфогенеза
соединительной ткани.

В каталоге генов и генных болезней
V
.
A
.
McKusick

ННСТ (
Heritabl
e-
uedisorders
) представлены в виде фенотипического контину
-
ума,
который начинается с моногенных синдромов, синдромов с частично совп
а-
дающими признаками и продолжается мультифакториальными не синдро
м-
ными «изолированными» формами. К моногенным относятся синдр
омы с
разработанными и согласованными диагностическими критериями
-

синдром
Марфана, синдром Элерса
-
Данло и др. Клинические признаки
мультифакт
о-
риальных
не синдромных форм подобны таковым при ННСТ с общеприн
я-
тыми критериями, но количественно и/или ка
чественно менее выражены
.

9


Для описания ННСТ широкое распространение в русскоязычной лит
е-
ратуре с 90
-
х годов прошлого столетия получил термин
«дисплазия соед
и-
нительной ткани»

(ДСТ)
,
предложенный Р. Beighton.Термин «ДСТ»
испол
ь-
зуется как синоним ННСТ или для

обозначения не синдромных форм ННСТ.

Большинство моно
генных НН
СТ
-

редкие заболевания, частота их м
е-
не
е 1 на 2000 населения, частота
мультифакториальных не синдромных
форм
гораздо выше, однако
до настоящего времени не существует
точных сведений

о распространенности в популяции
.

Малые аномалии развития
(МАР)
–

наследуемые или врожденные
отклоне
ния
от
нормального анатомического строения
органов
,
не связанные с
анатомо
-
физиологическими особенностями детского возраста, при опред
е-
ленных условиях
приводя
щие к нарушению

функции.
МАР определяют при
внешнем осмотре и при исследовании внутренних органов. К внешним МАР
относят аномалии развития
костно
-
скелетные, мышечные, эктодермальные.
К висцеральным МАР
-

изменения строения
органа зрения, сердечно
-
сосудисто
й и респираторной системы, органов брюшной полости, моче
-
выделительной и репродуктивной системы.

Малые аномалии развития достоверно часто определяют при ННСТ,
при хромосомных болезнях, вместе с тем, они могут иметь самостоятельное
значение, обусловливая р
азвитие
патологических синдромов и
заболеваний
(тромбоэмболический син
дром, инфекционный эндокардит
при функцион
и-
рующем овальном окне
-

ФОО
, аневризме
межпредсердной перегородки
–

МП
Пи др.).

Порок развития
–

отклонение органа от нормального анатомического
строения, приводящее к клинически значимым нарушениям функции
.
Пороки
развития наблюдают как самос
тоятельные нозологические формы

и в сочет
а-
нии с другими признаками
СВСТ
при моногенных синдромах ННСТ (де
фект
МПП при синдроме Марфана и др.)

В настоящее время

описано более 250 синдромов ННСТ
(Кадурина
Т.И., Горбунова В.Н., 2009 г.).
К причинам развития ННСТ относят мутации
10


генов, ответственных за синтез и/или распад компонентов экстрацеллюля
р-
ного матрикса соединительной ткани
.
Мутации
могут затрагивать структу
р-
ные, транспортные и эмбриональные белки, ферменты.
При многих моноге
н-
ных ННСТ определяют мутацию генов белков внеклеточного матрикса
(ко
л-
лагены различных типов, фибриллин,
тенасц
ин и др.),генов рецепторов ро
с-
товых факторов

-

TGF
-
β
(
transforminggrowthfactor
-
β)
и матричных металл
о-
протеиназ (ММП).
Мутации
в одном и том же гене могут привести к забол
е-
ваниям с разной клинической симптома
тикой вследствие многофункци
о-
нальности соответствующего белка.Это объясняется большим разнообразием
мутац
ий, взаимодействием продуктов разных генов, формирующих сложные
белковые комплексы, или участием в единой метаболической цепи (Кадур
и-
на Т.И., Гнусаев С.Ф., 2014 г.).

Моногенные синдромы ННСТ наследуются часто по аутосомно
-
доминантному (АД), редко по аутосо
мно
-
рецессивному (АР) типу.
На проя
в-
ление эффекта мутантного гена могут влиять другие гены, одни из которых
способствуют более раннему его проявлению, а другие препятствуют. Это
определяет варьирование сроков начала болезней, то есть манифестацию н
а-
следств
енно обусловленной патологии человека в разные возрастные пери
о-
ды жизни.

Не синдромные НН
СТ с предполагаемой мультифакториальнойприр
о-
дой
появляются под
влиянием
совокупности

генетических мутаций и генет
и-
ческой предрасположенности, на фоне которых
уменьшается устойчивость к
воздействию неблагоприятных факторов
.
Патогенез болезней с наследстве
н-
ным предрасположением, несмотря на их распространенность, изучен недо
с-
таточно.
По мнению Кадуриной Т.И.,
генетическая предрасположенность
у
лиц с ННСТ
обусловл
ена
действием функциональных полиморфных аллелей
большого числа генов,

вероятно, нескольких сотен генов
-
кандидатов. Пол
и-
органность и полисистемность
при мультифакториальных нарушенияхвы
з-
вана
тем, что одни и те же гены могут быть ассоциированы с разными мног
о-
факторными заболеваниями.

11


Тяжесть течения ННСТ и характер осложнений могут быть обусловл
е-
ны влиянием различных факторов внешней среды, состоянием порога инд
и-
видуальной чувствительности к действию факторов внешней среды,
изм
е-
няющих фенотип или экспрессию
генов без нарушения последовательности
нуклеотидов в ДНК
.

Таким образом, при ННСТ условно можно выделить две группы си
н-
дромов
–

моногенные с известными
согласованными
диагностическими кр
и-
териями и мультифакториальныенесиндромные формы, не имеющие на сег
о-
дняшний день точного молекулярно
-
генетического подтверждения.Не и
с-
ключено, что в группу мультифакториальных несиндромных форм попадают
не диагностированные моногенные синдромы. В клинической диагностике
ННСТ
важным является выявление признаков системного в
овлечения соед
и-
нительной ткани (СВСТ) и
МАР (рис. 1)


Рисунок
1
–

ННСТ включают две группы: синдромы с известными
с
о-
гласованными
диагностическими критериями, большинство из которых им
е-
ет молекулярно
-
генетическое подтверждение;
мультифакториальные
не си
н-
дром
ные

формы
, для которых не установлен дефектный ген;
признаки
си
с-
тем
ного вовлечения соединительной ткани и малые аномалии развития

х
а-
рактерны для обеих групп.

Большое значение в диагностике ННСТ имеет поиск фенотипических
маркеров наследственной
предрасположенности к определенному заболев
а-
12


нию,

вместе с тем возникают трудности
дифференциальной диагностики
из
-
за
подобия клинических симптомов.
Поскольку соединительная ткань есть во
всех органах и тканях, многообразие клинической симптоматики при ННСТ

является следствием изменения структуры, метаболизма и. следовательно,
функции соеди
нительной ткани
.

Известно, что иммуногистохимические, молекулярно
-
генетические и
молекулярно
-
цитогенетические методы малодоступны в диагностике ННСТ,
поэтому используют ка
чественную и количественную оценку признаков
дисморфогенеза (фенов), встречающихся при исследовании органов и систем
организма человека. Перечень признаков
СВСТ
в патологический процесс
обширен, включает около двухсот внешних и висцеральных проявлений не
р
авнозначных по частоте встречаемости и диагностической значимости, в
связи с этим, прежде необходимо исследовать системные признаки,
хара
к-
терные для синдромов с согласованными критериями (например, симптомы,
приведенные в пересмотренных Гентских критериях
синдрома Марфана

–

классического примера заболеваний соединительной ткани
)
, затем прочие
.


ПРИНЦИПЫ ДИАГНОСТИКИ

НАСЛЕДСТВЕННЫХ НАРУШ
Е-
НИЙ СОЕДИНИТЕЛЬНОЙ Т
КАНИ


Общие
принципы диагностики

Общие подходы
к диагностике

включают комплексный анализ резул
ь-
татов клинических, генеалогических, лабораторных, инструментальных и
молекулярно
-
генетических исследований.
Исследования проводят для выя
в-
ления признаков нарушений соединительной ткани,
определения конкретн
о-
го моногенного синдрома по диагностическим крите
риям или мультифакт
о-
риального нарушения
–

не синдромной формы с признаками не полностью
совпадающими с синдромом с согласованными критериями. Диагностика а
с-
социированных с ННСТ заболеваний проводится по стандартному проток
о-
лу.

13


Клиническое исследование

сос
тоит из сбора жалоб пациента, наследс
т-
венного и семейного анамнеза, оценки фенотипа, антропометрического и ф
и-
зикального исследования.
Необходимо выявить накопление признаков с
о-
единительно
-
тканных нарушений в семье, поэтому важным является ра
с-
спрос о состоя
нии здо
ровья кровных родственников
и
генеалогическое
и
с-
следование членов семьи, по
зволяющее

подтвердить наследственный хара
к-
тер выявленной патологии.

Жалобы пациентов с ННСТ часто обусловлены ассоциированными з
а-
болеваниями, и могут отражать изменения любой

системы или любого орг
а-
на.
Например, избыточную подвижность суставов нередко сопровождают
артралгии, по поводу которых пациент обращается к врачу. Определив пр
и-
знаки ННСТ
–

синдрома гипермобильности суставов, пациента обследуют
для исключения других забол
еваний, в случае их отсутствия диагноз форм
у-
лируют как «синдром гипермобильности суставов».

Лабораторная диагностика

проводится для характеристики состояния
отдельных видов соединительной ткани (собственно соединительной, хрящ
е-
вой, костной, крови, лимфы)
.
В

диагно
стике ННСТ
важную роль играют би
о-
химические методы исследования. Наиболее информативным
и являю
тся о
п-
ре
деления

уровня оксипролина и гликозоаминогликанов в суточной моче, а
также лизина, пролина, оксипролина в сыворотке крови.
Для
диагностики
измен
е
ний

соотношения кол
лагенов разных типов и нарушений

структуры
коллагенового волок
н
а

проводят т
ипирование коллагена методом непрямой
иммунофлюоресценции по Sternberg L.A. при помощи поликлональных ант
и-
тел кфибронектину и колла
гену.
При выявлении
синдрома Элерса
-
Данло
или
несовершенного остеогенеза
выполняют биопсию

кожи с последующим би
о-
химическим анализом коллагена типов I, III и V. В зависимости от клинич
е-
ской и биохимической оценки дальнейший молекулярный анализ проводится
на ДНК, извлеченной и
з культивируемых фибробластов.

При ННСТ и
сследуют
следующие
показатели

обмена соединительной
ткани
:

14


-
основного вещества соединительной ткани (гликозаминогликаны,
фибронектин, фиб
риллин);

-
состо
яния

коллагена (гидроксипролин, маркеры биосинтеза коллагена
т
ипа
I
, аминотерминальныепропептидыпроколлагена типа
I
, маркеры дегр
а-
дации коллагена типа
I
, галактозилоксилизин, поперечные соединения колл
а-
генов
типа
I
,
II
,
III

и
IX
-

п
иридинолин, дезоксипиридинолин);

-
регуляторы обмена коллагена (матриксные
металлопротеиназы и тк
а-
невые ингибиторы матриксных металлопротеиназ, трансформирующий фа
к-
тор роста β
–

TGF
-

β,
тенасцин

Х
, аскорбиновая кислота
)
;

-
макро
-

и
микроэлементы
–

кальций, фосфор, магний, железо, медь, с
е-
ра, кобальт, селен, цинк, маргане
ц, фтор, ва
надий, кремний, бор
;

-
маркеры формирования костной ткани и скорости ее ремоделирования
(остеокальцин, костная щелочная фосфатаза, кальций
—
регулирующие го
р-
моны
–

паратгормон, соматотропный гормон, пролактини витамин
D
3
,
пент
о-
сидин, гомоцистеин в крови и моч
е).

Лабораторные методы исследования не являются патогномоничными.

Инструментальные методы исследования

направлены на диагностику
аномал
ий развития внутренних органов и функционального состояния орг
а-
нов и систем.
Высокая частота

сердечно
-
сосудистых изменений
обусловл
и-
вает обязательное включение в перечень инструментальных исследований
,
помимо ЭКГ, суточного мониторирования ЭКГ (СХМ),

ультразвуково
е

и
с-
следо
вание

сердца и сосудов. Аномалиям развития крупных сосудов
-

во
с-
ходящей ао
рты, легочного ствола
могут сопутствовать

аномалии других о
т-
делов аорты либо других сосуд
истых регионов, которые исследуют методом
компьютерной (КТ) или
магнит
но
-
резонансной томографии (МРТ). Ультр
а-
звуковое исследование органов брюшной полости, моче
-
выдели
тельной си
с-
темы, репродуктивной системы направлено на выявление птоза,
висцерал
ь-
ных
аномалий развития. Рентгенологические методы (исследование
органов
грудной клетки,
тазобедренных суставов, компьютерная томография или
15


МРТ позвоночника) входят в перечень о
бязательных методов исследова
ния
при
моногенных син
дромах (синдром Марфана и др.).

Предположив по результатам
выполненных
исследований
моногенный
синдром
ННСТ, необходимо направить пациента на генетическое консульт
и-
рование для
проведения
дальнейшего обсле
дования.

Оценка фенотипа

Поскольку в
се органы или системы в большей или меньшей степени
оказываются вовлеч
енными в патологический процесс, физикально
пациента
исследу
ют

«с головы до пяток».
Оценку фенотипа проводят выявляя вне
ш-
ние и висцеральные признаки

ННСТ

(Приложение 1)
. Приводим перечень
основных признаков дисморфогенеза, свидетельствующих о СВСТ.

Костные

1.Килевидная деформация грудной клетки;

2. Воронкообразная деформация грудной клетки;

3.Долихостеномелия;

4. Арахнодактилия;

5. Сколиотическая
деформация позвоночника или спондилолистез;

6. Кифоз и кифосколиоз;

7.Ограничение разгибания в локтевом суставе ≤ 170
;

8.
Протрузиявертлужнной впадины (по результатам рентгенологическ
о-
го исследования);

9. Высокое арковидное небо;

10.Лицевые дизморфии:


-

долихоцефалия,


-

энофтальм,


-

скошенные вниз глазные щели,


-

гипоплазия скуловых костей,


-

ретрогнатия;

11. Нарушение роста и скученность зубов;

12. Прямая спина;

13. Ломкость костей.

Кожные

1.

Повышенная
(≥3,0 см)
растяжимость кожи;

2.

Атрофическиестрии (
не связанные с беременностью или прие
мо
м
г-
люкокортикостероидов);

16


3.

Бархатистая кожа за счет обилия пушковых волос разной длины;

4.

Тонкая легко ранимая кожа;

5.

Широкие атрофические рубцы в виде папиросной бумаги;

6.

Келлоидные рубцы;

7.

Моллюсковидные
псевдоопухоли и сфероидные образования в о
б-
ласти локтевых и коленных суставов.

Мышечные


1.
Мышечная гипотония и/или гипотрофия;


2.Грыжи и пролапсы органов и/или послеоперационные грыжи.

Суставные

1.

Гипермобильность суставов (по
P
.
Beighton
);

2.

Медиальное смещение медиальной лодыжки;

3.

Плоскостопие продольное и/или поперечное;

4.

Спондилез;

5.

Спондилолистез;

6.

Вывихи, подвывихи более, чем в одном суставе, или повторяющи
е-
ся водном суставе.

Глазные

1.

Подвывих хрусталика;

2.

Миопия (≥3 диоптрий);

3.

Голубые
склеры;

4.

Аномально плоская роговица (по результатам кератометрии);

5.

Увеличение длинной оси глазного яблока (по результатам УЗИ;

6.

Гипопластическая радужная оболочка или гипопластическая мерц
а-
тельная мышца, вызывающая миоз;

7.

Эпикантус.

Сердечно
-
сосудистая систем
а

1.

Расширение восходящей
аорты;

2.

Пролапс митрального клапана;

3.

Малые аномалии сердца: пролапсы клапанов трикуспидального,
аортального, легочной артерии; аневризма межпредсердной перег
о-
родки (МПП); функционирующее овальное окно (ФОО); асимме
т-
рия трехстворчатог
о аортального клапана (АТАК); множественные
аномально расположенные хорды;

4.

Расширение ствола легочной артерии при отсутствии

клапанного
или периферического легочного стеноза либо другой причины, в
возрасте до 40 лет;

5.

Обызвествление митрального кольца в воз
расте до 40 лет;

17


6.

Расширение или расслоение стенки грудной или брюшной аорты в
возрасте до 50 лет;

7.

Варикозная болезнь вен, развившаяся в юношеском возрасте;

8.

Варикоцеле;

9.

Легкое образование гематом при незначительных ударах.

Респираторная система

1.

Трахеобронхиальная дискинезия;

2.

Трахеобронхомаляция и трахеобронхомегалия;

3.
Апикальные буллы

легких
(по результатам рентгенологического
исследования);

4.

Спонтанный пневмоторакс.


Органы брюшной полости, малого таза, мочевыделительная система

1.

Птоз
органов брюшной полости, почек;

2. Диафрагмальная грыжа;

3. Недостаточность кардии желудка;

4. Дивертикулы пищевода, кишечника;

5.
Аномалии формы и топографии желудка, двенадцатиперстной ки
ш-
ки, желчного пузыря;

6. Долихосигма;

7. Недостаточность баугиниево
й заслонки;

8. Пролапс гениталий у женщин;

9.

Удвоение чашечно
-
лоханочной системы.

Система кроветворения
:

1.

Повышенная кровоточивость;

2.

Г
емоглоби
нопатии;

3.

Т
ромбоцитопатии
.

Определенная совокупность

внешни
х и висцеральных аномалий отн
о-
си
тся к диагностическим признакам разных синдромов ННСТ, вместе с тем
многие из
признаков
могут име
т
ь самостоятельноезначение как изолирова
н-
ный
дефект соединительной ткани.

Помимо анатомических изменений внешних и висцеральных у
бол
ь-
шинства
пациентов с ННСТ
определяют признаки соматоформной вегет
а-
тивной дисфункции, нарушения иммунного статуса.

Малые аномалии развития

Малые аномалии развития (МАР)
определяют при внешнем осмотре и
при исследовании внутренних органов. К внешним МАР относят
аномалии
18


развития кожи
,
костей черепа
,

кисти и стопы (гиперпигментация и депигме
н-
тация кожи, оттопыренные уши, отсутствие мочки уха, долихоцефалия,
энофтальм, скошенные вниз глазные щели, гипоплазия скуловых костей, ре
т-
рогнатия, синдактилия, сандалевидн
ая щель и др.). К висцера
льным МАР
-

изменения строения внутренних органов (удвоение чашечно
-
лоханочного
аппарата почек, добавочная долька селезенки и МАС).

Диагностику ННСТ проводят в несколько этапов
, последовательно в
ы-
являя признаки наследственного системного поражения соедини
тельной тк
а-
ни (внешние и висцеральные) и функционального нарушения систем орг
а-
низма. Получив результаты исследования соответствующие синдрому с с
о-
гласованными критериями, пациента направляют на консультацию к генет
и-
ку. В случае не соответствия критериев ни

одному из известных синдромов,
диагностируют один из мультифакториальных не синдромных фенотипов

и
продолжают наблюдение за пациентом.

Схема диагностического поиска

Начальный
этап
:

-

Оценка ф
енотип
а

-

Наследственный
анамнез

-

Физикальное исследование

-

ЭКГ

-

ЭхоКГ

Рентгенография органов грудной клетки

-

УЗИ органов брюшной полости, почек, щитовидной железы

-

Функция внешнего дыхания

-

Анализ крови общий и биохимический,
с выявлением маркеров
нарушения метаболизма соединительной ткани;
анализ мочи
.

В дальнейшем
исследование проводят по системам, в зависимости о
т
результатов
инструментальных и лабораторных методов.


МОНОГЕННЫЕ СИНДРОМЫ
ИЛИ СИНДРОМЫ С

19


СОГЛАСОВАННЫМИ
ДИАГНОСТИЧЕСКИМИ КРИ
ТЕРИЯМИ


Согласно
каталогу генных болезней
V
.
A
.
McKusick

международные
диагностические критерии согласованы для 7 нозологических форм:

1
.
Синдром Марфана
-

Гентские критерии
LoeysA
.
E
tal
., 2010;

2.

СиндромЭлерса
-
Данло
–
Villefranchecriteria
,
BeightonP
.
etal
., 1998;

3.

Синдромгипермобильностисуставов
-

Brighton
-
Graham
е

criteria
, 2000
;

4.

Несове
ршенныйостеогенез
;

5.

Пролапсмитральногоклапана
;

6.

Семейныйсиндроммарфаноиднойвнешности

-

(
синоним
Loeys
-
,
type

2
B
)
–
критерии
Loeys B.L
.
, 2005.

7.

MASS
-
синдром.

Синдром Марфана

Классическим примером
моногенного ННСТ служит синдром Марфа
на

(СМ)
с аутосомно
-
доминантным типом наследования высокой пенетрантн
о-
стью и различной степенью экспрессивности. В 70
-

85 % случаях заболев
а-
ние является наследственным, в остальных
–

развивается вследствие спо
н-
танных му
таций, часто в виде миссенс
. И
звестно, что патогенез синдрома
связан с мутациями в нескольких генах

(95% случаев)
: гене фибриллина1
(известно около 1000 мутаций)
на хромосоме 15q21.1, гене
TGFβR1
или
TGFβR2

на 9
-
й и 3p24.2
-
P25 хромосоме, что обусловливает к
линическую в
а-
риабел
ьность заболевания
.
В 5
% случаев при
СМ
описывают мутации в α2
-
цепи коллагена типа I.
С
индром Марфана встречается в 1
-
3 случаях на 5000
человек, без расовой и половой детерминированности
.

К особенностям клинической кар
тины при
СМ
относя
тся

многообразие
проявлений, варьирующий возраст больных при появлении первых симпт
о-
мов болезни, хроническое прогредиентное течение, сокращенная продолж
и-
тельность жизни, обусловленная изменением органов
.

Клини
ческая диагностика СМ

основывается на выявлении

сл
едующих
признаков:

20


-

основных
клинических
призн
аков

(расширение аорты и
эктопия
хрусталика)
,

-

системного вовлечения соединительной ткани
с

балльной оценкой,

-

наличию/отсутствию семейного анамнеза,

-

результатам молекулярно
-
генетического исследования.

Оценку
размеров аорты

(Ао)

следует проводить при трансторакал
ь-
ной
ЭхоКГ в продольной парастернальной позиции на уровне синусов Вал
ь-
сальвы и восходящего отдела Ао (необходимо для дифференциального диа
г-
ноза)
при измерении параллельно плоскости аортального клапана и

перпе
н-
дикулярно потоку крови.

Достоверным
при измерении диаметра аорты сч
и-
тают
результат, превышающий нормальное значение, по крайней ме
ре, в о
д-
ном из

трех трансторакальных изображений с коррекцией на возраст, пл
о-
щадь поверхности тела, с интерпретацией в
баллах по предложенной шкале.
На практике измерения корня аорты могут проводиться в систолу или ди
а-
столу. Используемый метод должен соответствовать тому, который прим
е-
нялся обыкновенно специалистом для получения метрических характеристик
сердца.

Далее рас
считывают
z
-
критерий, представляющий разность между и
с-
тинным и должным диаметрами корня Ао с поправкой на возраст. Должный
диаметр корня аорты (ДДКа) определяют по номограмме или формуле
Roman M.J. с соавт. (
Roman M.J., 1989)
. Площадь поверхности тела
(ППТ)
ра
с
считывают по формуле или определяют по номограмме
Дюбуа
(
DuBoisandDuBois
, 1916)

(табл.
2
).

Таблица 2
-

Последовательность расчета
z
-
критерия

1.

1.
Расчет площади поверхности тела (ППТ) человека по формуле Дюбуа

ППТ = 0,007184 · (H · 0,725) · (M
·0,425)

П
ПТ
–

площадь поверхности
тела,
м
2
; H
–

рост человека, см;
М
–

масса тела,
кг

2.

2.
Расчет должного диаметра аорты для данного возраста

ДДКа (см) = 1,92 + 0,74 · ППТ

ДДКа
-

должный диаметр ко
р-
ня аорты

21


3.

3.
Расчет
z
-
критерия:


Z = (ДКа
–

ДДКа) / k


k:
для возраста <20 лет
-

0,18,
20
-

39 лет
-

0,24�

40лет
-

0,37

(ДКа
–

диаметр корня аорты на
уровне синусов Вальсальвы


Установлено, что
z
-
критерий

в норме у пациентов молодого возраста с
низкой массой тела может иметь более высокие значения, у пациентов ста
р-
ших возрастных групп с высокой массой тела
-

искусственно заниженное
значение. Увеличением размера аорты считают значение
z
-
критерия ≥2 для
паци
ентов в возрасте старше 20 лет и
z
≥3 для пациентов моложе 20 лет.

В случае невозможности оценки результата при выполнении транст
о-
ракального эхокардиографического исследования используют чреспищево
д-
нуюЭхоКГ,

КТ

или МРТ.

Системное вовлечение соединительной
ткани наряду с основными кл
и-
ническими признаками имеет большое значение. Оценка системных измен
е-
ний, характерных для

СМ
, проводится в баллах (таблица 3
).

Таблица 3

-

Системные изменения при
СМ
и их балльная оценка

Признаки

Баллы

Положительный тест запястья и
тест
большого пальца

3 балла

Положительный тест запястья или
тест
большого пальца

1 балл

Килевидная грудная клетка

2

балла

Воронкообразная или асимметричная грудная клетка

1 балл

Вальгусная деформация стопы (медиальная ротация лодыжки)

2 балла

Плоскостопие

1 балл

Спонтанный п
невмоторакс

2 балла

Дуральная эктазия

2 балла

Протрузия тазобедренного сустава

2 балла

Отношение верхнего сегмента туловища (до симфиза) к ни
ж-
нему< 0,86 и размах рук/рост ≥ 1,05 без выраженного сколиоза

1 балл

Сколиоз илитораколюмбальный
кифоз

1 балл

22


Ограничениеразгибаниялоктевогосустава
(<180°)

1 балл

3 из 5 лицевых признака (долихоцефалия, антимонголоидный
разрез глаз,
энофтальм,
ретрогнатия,

гипоплазия

скуловых ко
с-
тей
)

1 балл

Кожныестрии

1 балл

Миопия ≥ 3 диоптрий

1 балл

Пролапсмитральногоклапана

1 балл

Наиболее значимые диагностические признаки (арахнодактилия, кил
е-
видная деформация грудной клетки, вальгусная деформация
стопы, спонта
н-
ный пневмоторакс, эктазия твердой мозговой оболочки, протрузия тазобе
д-
ренного сустава) получили более высокий балл по сравнению с другими ча
с-
тыми в популяции и менее специфичными для
СМ
признаками. Количество
баллов ≥7 из 20 возможных свидете
льствует о системном вовлечении соед
и-
нительной ткани.

Выявление системных изменений должно проводиться корректно с
учетом рекомендованных методик (прилож
ение
1, 2
)
.

Диагностические критерии СМ изменяются в зависимости от семейной
отягощенности.

В
отсутствии семейного анамнеза

для диагноза СМ достаточными я
в-
ляются следующие признаки:

-

Расширение аорты
-
Ао (
z
≥ 2) и эктопия хрусталика
;

-

Расширение аорты
-

Ао (
z
≥ 2) и мутации гена
FBN
1
;

-

Расширение аорты
-

Ао (
z
≥
2) и системные изменения (≥ 7
баллов
) +

г
енетическое тест
и
рование

(
TGFβR
1/2
,
биохимия коллагена,
COL
3
A
1
);
1

-

Эктопия хрусталика и мутации гена
FBN
1
,

связанные с аневризмой

аорты
.

При сем
ейном

анамнез
е

СМ диагностируют

при выявлении следующих

признаков
:

-

Эктопия
хрусталика
;

-

Системные

изменения (≥ 7 баллов
)+ г
енет
ическое тестирование

23


(
TGFβR
1/2
, биохимия коллагена,
COL
3
A
1
);
1

-

Расширение аорты
-

Ао (
z
≥ 2 у лиц ≥ 20 ≤ 40 лет;
z

≥ 3 у л
иц < 20 лет)

+ Генетическое тестирование (
TGFβR
1/2
, биохимия коллагена,
COL
3
A
1
)
1
.
.

Примечание: Ао
–

ширина аорты на уровне синусов Вальсальвы;

1
-

Исключить сосудистый тип синдрома Элерса
-
Данло, синдром
ы
Loeys
-
Dietz
,

Sprintzen
-
Goldberg
.

Поско
льку клинические признаки при син
д
роме Марфана
возрастзав
и-
симые, в спорадических случаях у людей моложе 20 лет, не
отвечающих ч
е-
тырем условиям (без семейного анамнеза), предложенным в Гентских крит
е-
риях, рекомендуют использовать термин «неспецифическое (неопределе
н-
ное) наследственное
нарушение соединительной ткани»
, «марфаноподобный
фенотип»
и продолжить эхокардиографич
еское наблюдение за корнем аорты.
Диагноз «Синдром Марфана» правомочен только в случае нарастания дил
а-
тации корня аорты (
z
≥
3) и исключения ННСТ с марфаноидным фенотипом
(
табл. 4).
В

случае

оценки системных изменений
7

баллов и/или пограни
ч-
ного значения
расширения корня аорты
z
< 3 в отсутствии мутации гена
FBN1
диагноз синдрома Марфана не правомочен, необходимо
наблю
дение

за ш
и-
риной корня аорты.

В тех случаях, когда установлена спорадическая или семейная мутация
FBN1
, однако,
z

-
критерий не достигает
величины 3,0 следует пользоваться
термином «
вероятный синдром Марфана».У лиц в возрасте >20 лет
возможно
выявление
трех основных альтернативных диагнозов: синдром эктопии хр
у-
сталика (СЭХ), MASS
-

фенотип (миопия, пролапс митрального клапана, п
о-
гра
ничное
-
z
2
увеличение корня аорты, кожные и костные проявления), и
синдром пролапса митрального клапана (ПМК).

Дифференциальный диагноз
СМ
проводят
, основываясь на клинич
е-
ских и молекулярно
-
генетических признаках

(табл.4
)
.


Таблица 4
-

Основные наследственные
нарушения соединительной тк
а-
ни с марфаноидным фенотипом

Синдромы

Ген

Клинические симптомы

24


Синдром Луиса
-
Дитца

TGFβ
R
2

Скелетные проявления
СМ, косолапость, изв
и-
тость артерий, аневризмы
/ диссекции аорты и др
у-
гих артерий в молодом
возрасте, гипертелоризм,

расщепление язы
ч-
ка/неба, кранисиностоз

Семей
ный синдром аневризмы гру
д-
ной

аорты

TGFBR1/2,

ACTA 2

К
остные признаки ма
р-
фано
идной

внешност
и-
отсутствуют, флоккул
ы-
радужки, ретикулярно
е-
ливедо

Семейный синдром аневризмы гру
д-
ной аорты с открытым артериальным
протоком

MYH11

Расслаивающая

ане
ври
з-
ма

грудной
аорты в соч
е-
тании с открытым арт
е-
риальным протоком

Семейный синдром аневризмы гру
д-
ной аорты с бикуспидальным аортал
ь-
ным клапаном


Расслаивающая

ане
ври
з-
ма грудной
аорты в соч
е-
тании с
бикуспидальным
аортальным
клапаном

Синдром извитости артерий

SLC2A10

Г
енерализированная и
з-
витость, удлинение, ст
е-
нозы артерий, лицевые
дизморфии

СиндромЭлерса
—

Данло (со
суд
и-
стый
, артрохала
зийный
, кифосколи
о-
тиче
ский

типы)

COL3A1
,
COL1A2
,

PLOD1

А

среднего калибра,

тяж
е-

недостаточности, пр
о-
свечивающая кожа, и
с-
тонченные рубцы, х
а-
рактерные черты лица

Синдромэктопиихрусталика

FBN1,LTBP2,ADAMT
SL4

П
ризнаки аневризмы
корня аорты
отсутствуют

Г
омоцистинурия

CBS

Т
ромбозы,
задержкаумственного
развития

Врожденнаяконтрактурнаяарахнодакт
илия

FBN2

Контрактуры
,
деформ
и-
рованные(―мятые‖) у
ш-
ныераковины


25


Генетические исследования при синдроме Марфана проводят, ориент
и-
руясь на к
ритер
ии, доказывающие причинную роль
обнаруженной мутации в
гене
FBN1:

1.
Мута
ция,
которая раньше выявлялась в

семье с СМ.

2.
Впервые установленн
ая (Denovo), с подтвержденным
отцовством и
отсутствием за
болевания у родителей, мутация
(одна из пяти приведенных
ниже категорий):

—

нонсенс
-
мутация;

—

делеция/инсерциясо
сдвигом рамки считывания
и без
такового;

—

сплайсинговая мута
ция, оказывающая воздействие
на четко уст
а-
новленную пос
ледовательность сплайсинга или
демонстрирующая измен
е-
ни
е сплайсинга на уровне mРНК/
cДНК;

—

миссенс
-
мутация, затрагивающаяцистеиновые остатки;

—

миссенс
-
мутаци
я, за
трагивающая сохранившиеся ос
татки консе
н-
сусной посл
едовательности эпидермального
фактора роста
((D/N)X(D/N)(E/Q)Xm(D/N)Xn(Y/
F)
,

где m и n
обозначают варьирующееся
к
оличество остатков; D
—

аспара
гиновая кислота, N
—

аспарагин, E
—

гл
у-
таминовая кис
лота,
Q
—

глутамин, Y
—

тирозин, F
—

фенилаланин).


3.
Другие миссенс
-
мутации
: сегрегация в семье, если это
возможно +
отсутствие в 40
0 этнически схожих контрольных
хромосомах, если нет с
е-
мейно
го анамнеза в 400 этнически со
ответствующих контрольных хромос
о-
мах.


4.
Сцепление гаплотипа для n≥6 мейозов с локусом FBN1.

Синдром Элерса
-
Д
анло

Синдром Элерса
-
Данло

–

это
гетерогенная
группа системных наследс
т-
венных заболеваний
,
обусловленная мутациями в генах коллагена. Класс
и-
фикация синдрома Элерса
-
Данло
(Вильфраншские критерии,
Beighton
1998

г.
)
включ
ает

6 типов

синдрома
: классический, гипермобильный, сосуд
и-
стый, кифосколиотический, артрохалазия, дерматоспараксис
, общими пр
и-
знаками которых являются гипермобильность суставов, повышенная раст
я-
26


жимость

кожи

и хрупкость тканей. В таблице 5

приведены основные крит
е-
рии (большие и малые) и
гены
6 типов синдрома Элерса
-
Данло.

Таблица 5

–

Классификационные признаки
, характер наследования

и молек
у-
лярные дефекты 6 типов синдрома Элерса
-
Данло

Большие критерии

Малые критерии

Ген

Классический тип
(
99
% всех случаев), аутосомно
-
доминантное наследование
, ра
с-
пространенность 2
-
5 на 100

000 населения

Повышенная растяжимость кожи

Широкие атрофические рубцы

Гипермобильность суставов

Гладкая бархатистая кожа

Моллюсковидныепсевдоопух
о-
ли

Подкожные сфероиды

Осложнения гипермобильности
суставов (
растяжение,
вывихи,
подвывихи, плоскостопие)

Мышечная гипотония, з
а
держка

моторного

развития

Легкое возникновение экхим
о-
зов

П
роявления
повышенной
ра
с-
тяжимости и слабости

тканей
(грыжа пищеводного отверстия
диафрагмы, анальный пролапс в
детском возрасте, цервикальная
недостаточность)

Хирургические осложнения (п
о-
слеоперационные грыжи)

Положительная семейная ист
о-
рия

COL5A1,

COL5A2
,
COL1A1


Гипермобильный тип
, аутосомно
-
доминатное наследование
, распространенность 1
на
5000
-
10 000
-
15

000 населения

Г
иперрастяжимость
и/или гладкая
бархатистая кожа

Генерализованнаягипермобил
ь-
ность суставов

Рецидивирующие смещения
(подвывихи) суставов

Хронические боли в суст
а-
вах/конечностях

Положительная семейная ист
о-
рия

COL3A1,

тенасцин Х
, то
ч-
но неизвестно

Сосудистый тип
, аутосомно
-
доминантное наследование
, распространенность

1
-
9

на 100

000 населения

Тонкая просвечивающая кожа

Артериальная / интестинальная /
маточная слабость или разрывы

Обширные кровоподтеки и п
о-
вышенная ранимость

Характерное лицо

Акрогерия

Гипермобильност
ь мелких

су
с-
тавов

Разрыв
сухожилий и мышц

Эквиноварусная деформация
стопы (косолапость)

Варикозные вены в юношеском
возрасте

Артериовенозные
,

каротид
но
-
кавернозные фистулы

COL3A1


27


Пневмоторакс / пневмогемот
о-
ракс

Атрофия десневого края
Пол
о-
жительная семейная история
,
внезапная смерть близк
их ро
д-
ственников

Кифосколиотический тип
, аутосомно
-
рецессивное наследование
, очень редкий,
описано 60 случаев

Генерализованнаягипермо
бил
ь-
ность суставов

Врожденная
мышечная гипот
о-
ния

Врожденный
прогрессирующий
сколиоз,
ки
фоз

Слабость склер и
разрыв глазн
о-
го яблока

Ранимость

и гиперрастяжимость
кожи
, атрофические рубцы

Склонность к кровоизлияниям

Разрыв
ы

артерий

Марфаноидная внешность

Уменьшение размеров роговицы

(микрокорнеа)

Остеопения
/остеопороз

Положительная семейная ист
о-
рия

PLOD1

Лизилгидрокс
и-
лаза 1


Артрохалазия
, аутосомно
-
доминантное наследование
, редк
ий
, описано ≈30 случаев

Тяжелая генерализованнаяг
и-
пермобильность суставов с рец
и-
дивирующими подвывихами

Врожденныйдвусторонний

в
ы-
вих бедра

Повышенная растяжимость к
о-
жи

Ранимость
кожи, атрофические
рубцы

Легко возникающие гематомы

Мышечная гипотония

Кифосколиоз

О
стеопения
/остеопороз

COLIA
1,

COL
1
A
2


Дерматоспараксис
, аутосомно
-
рецессивное наследование
, редкий
, описано


≈30 случаев

Тяжелая форма
хрупкости
кожи

Провисающая из
быточная

кожа

Мягкая рыхлая текстура кожи

Легко возникающие
кровои
з-
лияния

Пр
е
ждевременный разрыв
плодных оболочек

Большие грыжи (пупочные, п
а-
ховые)

ADAMTS2
,

Проколлагеновая

N
-
протеиназа

Редкие типы

Дефицит тенасцина Х, аутосомно
-
рецессивный,
аутосомно
-
доминантный?

TNXB

Классический с разрывами сосудов, аутосомно
-
доминантный

COL1A1

Сердечно
-
клапанный, аутосомно
-
рецессивный

COL1A2

Синдром Элерса
-
Данло/несовершенный остеогенез (overlap), аут
о-
сомно
-
доминантный

COL1A1,

COL1A2

С
перивентрикулярной гетеротопией, X
-
связанныйдоминантный

FMNA

Мышечно

-

контрактурный, аутосомно
-
рецессивный

CHST14

28


Спондилодиспластичный, аутосомно
-
рецессивный

SLC39A13

Прогероидный, аутосомно
-
рецессивный

B4GALT7

Кифосколиотический с глухотой,
аутосомно
-
рецессивный

FKBP14

С парадонтозом, аутосомно
-
доминантный

Неизвестно

С дефицитом фибронектина, аутосомно
-
рецессивный

Неизвестно


Для диагностики

синдрома Элерса
—

Данло (P.Beighton
etal
., 1998)

учитывают следующие условия
:

-

наличие 1 большого
и 1 малого признака достаточно для предполож
е-
ния о типе
синдрома Элерса
-
Данло
, требующем молекулярного подтв
ержд
е-
ния;

-

наличие 2 больших признаков достаточно для определенного диагн
о-
за типа синдрома Элерса
-
Данло

-

выявление
малых критериев
позволяет пр
едполагать
наличие
с
о-
стояния, подобного синдрому Элерса
-
Данло
, характер которого будет выя
с-
няться по ме
ре того,
как станет известной его молекулярная основа.

Дифференциальный диагноз проводят с синдромом вялой кожи (
Cutis

Laxa
), гипотонией, синдромом
Loeys
-
, синдромом
Williams
.

Несовершенный

остеогенез

Несовершенный

остеогенез (
osteogenesisimperfecta
)
–
гетерогеннаягруппа ННСТ, характеризующаяся

повышенной

ломкостью
д-
линныхтрубчатыхко
стей,мышечной гипотонией, голубыми склерами.

Заб
о-
левание встреча
ется с частотой 7,2:10000 в общей

популяции, и чаще у пац
и-
ентов с орто
педической патологией

(1:1000). В классификации несоверше
н-
ного остеогенеза
(
RamachandranM
.,
2008)

чаще выделяют

4 типа заболевания
(табл.
6), вместе с тем

в настоящее время известно

15 т
ипов несовершенного
остеогенеза.

Таблица 6
-

Классификация несовершенного остеогенеза (
Ramachan
dranM
.,
2008)

Тип

Генетическийвариант

Клинические признаки

Прогноз

IA

Аутосомно
-
доминантный

Дентиногенезнормальный, костные и
з-
менения умеренные, у 20% кифоз или

кифосколиоз, наличиевставочныхкостей

Благоприят
-
ный

29


IB

Аутосомно
-
доминантный

Несовершенный дентиногенез, костные
изменения не изучены

Не известен

II

Аутосомно
-
доминантный
, спонта
н-
ныемутации, семе
й-
ныймозаицизм

Тяжелыекостные изменения, множес
т-
венныепереломы, вставочныекости с о
т-
сутствиемоссификации

Перинаталь
-
ная смерть

III

Аутосомно
-
доминантный
, редкоа
у-
тосомно
-
рецессивный,
семейныймозаицизм

Несовершенный дентиногенез, прогре
с-
сирующаядеформациядлинныхкостей,
позвоночника, кифосколиоз, гипопл
а-
с
тичные вставочныекости

Инвалидность

IV
A

Аутосомно
-
доминантный

Нормальныйдентиногенез, умеренны
е-
костные изменения, кифосколиоз, гип
о-
пластичные вставочныекости

Благоприят
-
ный

IV
B

Аутосомно
-
доминантный
,
семейныймозаицизм

Несовершенный дентиногенез, костные
изменения не изучены

Не известен


К основнымклиническим

проявления
м

несовер
шенного остеогенеза
относят переломы (часто поперечные, а не косые) трубчатых костей, укор
о-
чение и искривление
конечностей,
слабость связочногоап
па
рата
суставов,
низкий мышечный
тонус, малый

рост и голубые
склеры.
При некоторых т
и-
пах несовершенного остеогенеза наблюдают аномалии развития зубов (пр
о-
зрачные или коричневого

цвет
а
, склонность к выпадению)
;
тонкие голубые
склеры, склонные к перфорации
; деформации позвоночника, грудной к
летки;
отосклероз; гиперрастяжимость кожи; п
атологию

сердца (ПМК, аортальная
недостаточность, вторичная кардиомиопатия, напоминающая дилатацио
н-
ную); гиперкальциемию
.

Рентгенологическая картина свидетельствует о
диффуз
ном

остеопор
о-
з
е
, резком истончении

кор
тикального слоя, умень
шении

поперечника диаф
и-
зов,

расширении

метафизов, сетча
том

рису
нке

г
убчатого вещества, множес
т-
венных костных мозолях

и деформации скелета.

В диагностике несовершенного остеогенеза учитывают следующие
данные:

-

семейный анамнез
,

-

кли
нические признаки,

30


-

результаты рентгенологического

исследования,

-

результаты
иммун
но
-
гистоморфометр
ического исследования,

-

данные
исследования коллагена типа
I

в биоптате подвздошной кости
или кожи,

-

результаты
молекулярно
–
генетического анализа.

Синдром гипермобильности суставов

Гипермобильный синдром
-

это увеличение подвижности малых и
крупных суставов относительно стандартной подвижности для любого во
з-
раста, пола и расы, после исключения системных заболеваний, прежде всего
ревматических.
У

здоро
вых людей

подвижность суставовснижается с возра
с-
том, у женщин уровень выше, чем у мужчин, у выходцев из Азии
подви
ж-
ность суставов наибольшая,

у европей
цевнаименьшая
. Гипермобильность
суставов встречается приобретенная под влиянием тренировок

(артисты б
а-
лета
, гимнасты)
.
Наиболее часто гипермобильность суставов
определяют
у
женщин 16
-
30 лет и у мужчин 16
-
20 лет, снижение степени ее выраженности
наблюдается у мужчин к 20
-
30, а у женщин
-

к 30
-
40 годам. У детей до 3
–
х
лет у каждого второго ребенка определяют ги
пермобильность суставов.

Различают локализованную, с вовлечением

одного или нескольких су
с-
тавов, и генерализованную
гипермобильность
, с вовлечением многих суст
а-
вов.
Термин «с
индром гипермобильности

суставов
»
(
G
.
N
.
Kirk
,
B
.
M
.
Ansell
,
E
.
G
.
Bywaters
,
1967 г
.)предложен
для определения состояния генерализова
н-
ной гипермобильности суставов, сопровождающегося у пациентов субъе
к-
тивными болезненными ощущен
ия
ми

начально неизмененных
околосу
ста
в-
ныхтканей.
Распространенность синдрома гипермобильности суставов в п
о-
пуляци
и 7
-
65%.Гипермобил
ьность суставов может быть одним
из
проявл
е-
ний
моногенных
синдромов
и
мультифакториальных не
синдромных форм
ННСТ.

К причинам развития гипермобильности суставов относят
мутацииг
е-
нов, кодирующих коллаген, эла
стин, фибриллини
тенасцин Х
.
Повышенная
растяжимость эластических структур внеклеточного матрикса соединител
ь-
31


ной ткани приводит к снижению прочности околосуставных тканей: связок,
сухожилий, их синовиальных влагалищ, бурс, фасций. Развивается избыто
ч-
ная растяжимость околосуставных тка
ней и повышенная подвижность суст
а-
вов. Повышается риск развития вывихов, подвывихов, вследствие которых
происходит травматизация суставов.

Подвижность

суставов
оценивают
по модифицированному
BeightonP
.
H
. методу, предложенному в 1964 г.
Carter

и
Wilkinson
.

Проводи
т-
ся исследование симметричных суставов, подвижность оценивается по 9
балльной шкале. Баллы суммируют, в случае превышения общим показат
е-
лем 4, диагностируют гипермобильность суставов. Проводят последовател
ь-
но пять тестов:

1. Пассивное сгибание на 9
0º метакарпального сустава
V

пальца обеих
кистей
–

по одному баллу за каждый сустав.

2. Пассивное сгибание
I

пальца к предплечью при сгибании лучезап
я-
стного сустава
–

по одному баллу за каждый сустав.

3. Переразгибание в обоих локтевых суставах более 10º
–

по одному
баллу за каждый сустав.

4. Переразгибание в обоих коленных суставах более 10º
–

по одному
баллу за каждый сустав.

5. При наклоне туловища вперед касание ладонями пола при фиксир
о-
ванных коленных суставах
–

1 балл.

Британски
м ревматологическим общ
еством
(
P
.
Beightonetal., 1998)
б
ы-
ли разработаны
Вил
ьфранш
ские
диагностические критерии (Брайтоновские),
получившие признание специалистов многих европейских стран. Согласно
Брайтоновским критериям синдром гипермобильности диагностиру
ют

по
большим и малыми признакам

у лиц 16
-
85 лет
(Brighton, 1998г)
:


Большие признаки:

1.П
оказатель
Beighton
≥
4/
9 (в настоящее время либо в прошлом)
*
,

2.А
ртралгия длительностью
�
3 месяцев с вовлечением
�
4 суставов
*
.

Малые признаки:

32


1. П
оказатель
Beighton

1
-
3/9 (0
-
3 у
пациен
тов>
50 лет)
*
;

2.А
ртралгия (1
-
3 сустава) или боль в спине либо спонд
и-
лез/спондилолистез
*
;

3. Д
ислокация
≥2 суставов
либо одного сустава
�
1 раза;

4.
П
оражение
≥3
околосуставных образований (эпикондилит, тендос
и-
новит, бурсит и т.д.);

5.М
арфан
оидный габитус
;

6. С
трии, гиперрастяжимость кожи, истонченная кожа либо патолог
и-
ческое образование рубцов;

7. Н
ависшие веки, миопия, антимонголоидный разрез глаз;

8.В
арикозные вены, гр
ыжа, пролапс матки/прямой кишки.

Примечание: *
-

сочетание больших
и
малых признаков 1 и 2,

соотве
т-
ственно, взаим
н
оисключается.

Синдром
гипермобильности диагностируют
(
R.Grahame,
2000

г.
)
при
наличии двух больших или одного большого и двух малых критериев, либо
четырех малых критериев. Ориентироваться на два малых критерия
можно в
том случае, если у пациента имеется родственник первого порядка с синдр
о-
мом гипермобильности суставов
.
Малые критерии синдрома гипермобильн
о-
сти суставов
дополнены
и другими
признаками:
пролапс митраль
ного клап
а-
на, полая стопа, брахидактилия
, деформа
ция грудной клетки, сандалевидная

щель стопы, сколиоз, Halluxvalgus
(
Бе
ленькийА.Г.)
.

Наблюдают и другие вне
суставные изменения, ассоциированные с г
е-
нерализованным синдромом гипермобильности суставов: беспокойство, ка
р-
пальный туннельный синдром, мальформаци
я
Chiari

тип
I
,
хронический з
а-
пор, синдром хронической усталости, хронический региональный болевой
синдром, нарушения координации, недержание мочи и фекалий, фибромиа
л-
гия, дистония, функциональные заболевания желудка и кишечника, диафра
г-
мальная грыжа, прола
пс митрального клапана, персистирующая головная
боль, пролабирование тазовых органов, постуральная тахикардия, ректальная
дисфункция, соматосенсор
ные расстройства,
дистресс.

33


Диагноз синдрома гипермобильности суставов (клинический и молек
у-
лярный) вероятен п
ри исключении других ННСТ (синдром Марфана, тип
ы
синдрома Элерса
-
Данло и др.).


MASS

-

синдром

MASS
-
синдром
(
MASS
-
фенотип
)
-

акроним,
обозначающий
латинскую
транскрипцию клинических проявлений синдром
а:
миопия (
Myopia
),
пролапс
митрального клапана (
Mitralvalveprolapse
), расширение аорты
(
Aoticdilatation
), изменения кожи (
Skin
)
и
скелета (
Skeleton
)
.
Заболевание х
а-
рактеризуется

клиническим полиморфизмом и фено
типически подобен
СМ с
неполным набором клинических проявлений. Согласно Гентским критериям
ди
агноз «MASS
–

синдрома» правомочен у лиц ≥ 20 лет с признаками ми
о-
пии и/или ПМК в сочетании с пограничным расширением корня аорты (
z

≤

2), наличием минимум одного скелетного признака и признаков СВСТ (≥
5).
MASS
-
фенотип может включать случаи

синдрома Марфа
на с неполным
н
а-
бором признако
в, включенных в упомянутые кри
терии. При отсутствии по
л-
ного набора крите
риев,
необходимых для
диагностики синдрома Марфана,
как показали
исследования
(Faivre L.
E
tal., 2008), признаки расшире
ния ао
р-
ты
появляются в более
позднем возрасте, несмотря на то,
не снижает
ся

опа
с-
н
ость развития осложнений. Паци
енты с MASS
-
фено
типом нуждаются в д
и-
намическом
наблюдении для

своевременного выявления анев
ризмы аор
ты.

Семейный синдром марфаноидной внешности

–

синдром
Loeys
-

Семейный

синдром марфаноидной внешности

(синоним
Loeys
-
,
т
ype

2
B
, ранее синдром Марфана тип 2
B
)

обусловлен гетер
о-
зигот
ной
мутацией вгене
TGFβR
2
на хромосоме3
p
22
,

вызывающей наруш
е-
ния эластогенеза

и катаболизма коллагена
.

Тип наследования аутосомно
-
доминантный.

Диагностируютсиндром
Loeys
-
Dietz
по
следующим
клиническим пр
и-
зна

кам
:

34


-

гипертелоризм;

-

волчья паст
ь или раздвоенный небный язычок;

-

аортальные и артериальные аневризмы, извитость и диссекции арт
е-
рий;

-

вовлечение костной системы:
арахнодактилия, сколиоз, воронкоо
б-
разная/к
илевидная

деформация
гр
удной клетки и долихостеномелия,
реже встречаются контрактуры пальцев кистей и стоп, косолапость,
краниостеноз;

-

гипермобильность суставов;

-

врожденные (дефект
межпредсердной перегородки, открытый арт
е-
риальный проток и др.) и приобретенные пороки сердца;

-

тонкая просвечивающая или бархатистой текстуры кожа;

-

аномальное соединение спинного и головного мозга (мальформация
Киари).

Для синдрома
Loeys
-

не
характерна эктопия хрусталика.
Ра
з-
рыв/
диссекция аорты

возникает
спонтанно при ширине аорты 4,0 см.

В диа
г-
ностике синдрома значительную роль играет семейный анамнеза, при кот
о-
ром выявляют изменения костной и/или сердечно
-
сосудистой системы у ро
д-
ственников п
робанда.

Синдром пролапса митрального клапана ― первичный пролапс
митральн
ого

клапана

Первичный п
ролапс митрального клапана

(ПМК)

-

это синдром. проя
в-
лением которого является
смещени
е
митральн
ой

створ
ки (
-
ок)
на 2 мм и более
выше уровня фиброзного кольца митрального клапана
в левое предсердие во
время систо
лы

(по результатам эхокардиографического исследования)

в с
о-
четании с клиническими признаками

системного вовлечения соединительной
ткани.
Согласно пересмотренн
ым в 2010 г. Гентским критериям синдром
ПМК диагностируют в случае отсутствия эктопии хрусталика и расширения
аорты (
z
<2), при наличии системного вовлечения соединительной ткани <5
баллов

(табл
.

).

35



Первичноепролабирование створок митрального клапана
отно
сится к
генетическим синдромам, в
стречается как спорадический и
ли

семейный тип
с аутосомно
-
доминантным типом наследования и вариабельностью пене
т-
рантности 30
-
50%, а также Х
-
сцепленное. Известны три локуса на хромос
о-
мах
16p11
-
P12, 11p15.4 и 13q31
-
32,
сцепленных с ПМК, но специфический
ген не описан. По меньшей мере
,
16 генов
известны в регионе, которы
й может

быть ответствен
ен

за клапанное ремоделирование
.
Локус на Х хромосоме ко
-
сегрегирует с
редкой формой ПМК
-

X
-
связанной миксоматозной

клапан
ной
дистр
офией
, при которой
известны
три

мутации
филамина

А

p.Gly288Arg,
p.Val711Asp и 1944
-
ВР
(Kyndt F.
e
tal., 2007; Lardeux A.
e
tal., 2011).

В популяции по результатам
ЭхоКГ исследования
ПМК встречается с
частотой 1
-
2,5%, по результатам Framingham исследова
ния
–

2,4%
, при а
у-
топсии
–

8%

(Трисветова Е.Л. Юдина О.А.,

2006 г.).

Причины развития
первичного
ПМК достаточно разнообразны: нар
у-
шения
кардиогенеза с изменениями
внутрисе
рдечной архитектоники и н
е-
полным

функциональ
ным

соответствие
м

отдельных компонентов клапанного
митрального комплекса друг дру
гу
;
нарушения экстрацеллюлярного матри
к-
са с изменением механических свойств соединительной ткани;
миксомато
з-
ное перерождение тканей сердца; нарушения вегетативной иннервации сер
д-
ца; внутриткан
евой дефицит магния и т.д.

Морфологической основой первичного ПМК часто является м
иксом
а-
тозное перерождение тканей сердц
а (фиброэластический дефицит)
-

генет
и-
чески обусловленное разрушение нормальной архитектоники фибриллярных,
коллагеновых и эластических

структур соеди
нительной ткани.

В измененных
створках определяется избыточный коллаген III типа, снижение уровня м
о-
лекулярной организации коллагеновых волокон.
В

патогенезе семейного
ПМК
отмечают нарушения

соотношения и структуры не только
COL
3
A
1,

но
и
COL
1
A
1,
COL
1
A
2,
COL
5
A
2
,возможно, участие
TGF
-
β(рис.
1
).

Миксоматозпротекает с одновременным пораже
нием многих

соедин
и-
тельнотканных структур сердца:
створок,
пристеночного эндока
р-
36


да.
Поражение затрагивает в основном фиброзный слой, играющий роль «с
о-
единительнотканного скелета» митральной створки.
фиброзного кольца,
створочных
и аномально расположенных хорд.

Выраженность миксоматоз
а-
при ПМК может варьировать в очень широких пределах
—

от минимальных
субклинических до тяжелых распространенных форм
.


Рис
унок1
-

Схема механизмов формирования миксоматозного ПМК с
участием металлотионеинов
–

низкомолекулярных белков, регулирующих
по
ступление в клетку цинка и меди, и
TGF
-
β2, активирующего интерстиц
и-
альные клетки, аккумулирующего протеогликанверсикан и подавляющего
активность
ADAMTS

Клинические признаки

Несмотря на

то, что в некоторых случаях (20
-
60 %
) ПМК не проявляе
т-
ся аускультативными патологическими симптомами, он представляет собой
клинико
-
анатом
ический синдром со значительным полиморфизмом призн
а-
ков.Основными
клиническими признаками ПМК

являются
вегетативная ди
с-
функция, ортостатическая недостаточность, артериальная гипотензия,
ари
т-
мии сердца, нарушения реполяризации желудочков на ЭКГ.

37


Нарушения
сердечного ритма при ПМК возникают у 79 % больных,
а
если

при этом еще имеет место синдром преждевременного возбуждения
желудочков,
—

то у 92,3 %. Среди них
,

в первую очередь
,

следует назвать
желудочковую и предсердную экстрасистолию, желудочковую и парокси
з-
мальную наджелудочковую тахикардию,
фибрилляцию

предсердий (пост
о-
янная и пароксизмальная формы), внутрипредсердные, атриовентрикулярные
блокады, синдром слабости синусового узла.

Системные изменения соединительной ткани диагностируют, ориент
и-
руясь на приз
наки дисморфогенеза. Количественная (балльная) оценка пр
о-
водится согласно рекомендациям для диагностики синдрома Марфана
.

Аускультация сердца

Характерную аускультативную картину создают интермиттирующий
систолический щелчок, средне
-

и/или позднесистолическ
ий шум в точке п
р
о-
екции митрального клапана
, нестабильность звучания шума.

Местом наилучшего выслушивания систолических щелчков и шумов
при ПМК является верхушка сердца, а также прекардиальная область между
верхушечным толчком и левым краем грудины в
3
—
4
-
м межреберье, знач
и-
тельно реже
—

внутри от левого края грудины или середины грудины на
уровне прикрепления 3
—
4
-
го ребер слева.

Эхокардиографическая диагностика ПМК

ЭхоКГ относится к самым и
нформативным неинвазивным метода
м д
и-
агностики ПМК. Его чувствит
ельность и специфичность составляют соотве
т-
ственно 87
-
96% и 87
-
100
%.
ПМК диагностируют при максимальном систол
и-
ческом смещении створки за линию кольца митрального клапана в парасте
р-
нальной продольной позиции более 2 мм при смещении зоны коаптации
створок за

линию кольца
.
Глубину прогибания

измеряют от фиброзного
кольца митрального клапана (от точки крепления передней створки) до то
ч-
ки крепления задней створки митрального клапана, т.е. до места наибольш
е-
го про
гибания

створки или ее сегментов. В случае необхо
димости проводи
т-
38


ся сегментарная диагностика с определением положения и состояния трех
сегментов каждой створки митрального клапана
.

Пролабирование одной или обеих створок митрального клапана или их
сегментов в систолу в полость левого предсердия считается
истинным только
в том случае, если оно регистрируется не менее чем в двух эхокардиограф
и-
ческих позициях: апикальной четыр
ехкамерной или двухкамерной и п
ар
а-
стернальной по длинной оси левого желудочка и подтверждается при иссл
е-
довании в разных режимах работы
(М
-
, В
–

режиме, допплерографии).

По мнению
T
.
.(1991), чувствительность ультразвукового
метода исследо
вания в выявлении миксоматоза
составляет 78%, специфи
ч-
ность 80%. Измерение толщины створоквыполняют в фазу диастолы в сре
д-
ней трети створки, вне
зоны отхождения створочных хорд
,

нормальная то
л-
щина
створки составляет 1 мм.

Ультразвуковые признаки утолщения порции
или всей створки коррелируют с морфологическими признаками степени в
ы-
раженности миксомато
за.

Согласно современным
представлениям, наиболее значимым является
утолщение створки ≥5мм. При толщине створки менее 5 мм в диастолу ПМК
считают неклассическим, увеличени
е толщины створки более 5 мм
-

класс
и-
че
ский

ПМК
, при котором существует высокий риск

развития серьезных о
с-
ложн
ений
.

Определение степени митральной регургитации

проводят
согласно р
е-
комендациям АНА
/АСС (Bonow R.O. etal., 2006), измеряя диаметр
перешейка
venacontracta

и радиус проксимальной части регургитирующей
струи (
PISA
)
, рассчитывают

объем регургитации и площадь

отверстия
р
е-
гургитации.

Измерение
venacontracta

проводят в парастернальной позиции
по длинной оси левого желудочка на увеличенном изображении.
При

ПМК
характерной
является высокоскоростная и эксцентрич
ная
митраль
ная
регу
р-
гитация, возникающая в конце
систолы. Количественную оценку размеров
камер сердца, массы и функции желудочков про
водят согласно р
екомендац
и-
ям (
LangR
.
M
.
.
,
2006).

39


Оценка диастолической и систолической функции левого желудочка
при ПМК является важной

составляющей ЭхоКГ
-
исследования. Изменения
внеклеточного матрикса миокарда приводят к нарушению диастолической
функции, при тяжелой степени митральной недостаточности (иногда и не
тяжелой)
–

к систолической дисфункции левого желудочка.

П
отенциальные сер
ьезные осложнения
при ПМК
включают

следующие
состояния:

-

внезапную сердечную смерть,

-

сердечную недостаточность,

-

митральную недостаточность,

-

инфекционный эндокардит,

-

тромбоэмболию
мозговых сосудов
,

-

фибрилляцию предсердий.

Стратификацию риска при синдроме ПМК (Сторожаков Г.И., 2001 г.)
проводят учитывая
наличие следующих

факторов:

-

аускультативные данные,

-

глубинупролабирования створки

(Мухарлямов Н.М., 19
81
г.),

-

выраженность
миксоматоза створок,

-

степень
митральной регурги
тации,

-

наличие/отсутствие
фибрилля
ции

предсердий,

-

сохранение/
снижение сократительной функции миокарда и др.

У большинства пациентов с ПМК прогноз благоприятный, ожидаемая
продолжительность жизни не отличается от популяционной.

В случае нарастания степен
и митральной недостаточности,
привод
я-
щей к дилатации левого предсердия и левого желудочка,
развитии фибри
л-
ляции предсердий, дисфункции (систолической) левого желудочка и серде
ч-
ной недостаточности прогноз неблагоприятный. Выраженный миксоматоз
створок
митрального клапана, осложняется разрывом створочных хорд, н
а-
рушениями ритма и проводимости сердца, инфекционным эндокардитом,
прогрессирующей сердечной недостаточностью.

40


Пролапс митрального клапана встречается как плейотропное проявл
е-
ние многих
ННСТ, в

сл
учае
выявления синдрома с согласованными крит
е-
риями
речь не идет о первичном синдроме ПМК, пролабирование створки (
-
ок) расценивают как малую аномалию сердца. Редко описывают ПМК как
изолированную аномалию, не сопровождающуюся системными изменениями
соедин
ительной ткани.


МУЛЬТИФАКТОРИАЛЬНЫЕ
НЕ СИНДРОМНЫЕ ФОРМЫ
ННСТ


К
не синдромным фо
рмам относятся проявления ННСТ полигенно
-
мультифакториальной природы,
не полностью соответствующие диагност
и-
ческим критериям определенных синдромов, вместе с тем, также имеющие
признаки
наследственной

патологии
. В русско
язычной литературе не си
н-
дромные формы называли

недифференцированной дисплазией соединител
ь-
ной ткани

(Яковлев В.М., Нечаева Г.И., 2009)
. По

мнен
ию Земцовского Э.
В.

(2012 г.)
,

термин «дисплазия соединительной ткани» в равной степени отн
о-
сится к синдромным (дифференцированным) и не синдромнымформам
ННСТ. К не синдромным формам относятся

марфано
подобный фенотип,

элерсоподобный фенотип, неклассифици
руемый фенотип.

Марфаноподобный фенотип

Марфаноподобный фенотипдиагностируют после исключения ННСТ с
марфаноидным фенотипо
м при выявлении пограничного расширения корня
аорты

(
z
≤ 2
), миопии ≤ 3
,0 диоптрий

и кост
ных признаков СВСТ (
≤
5
ба
л-
лов).

Элерсоподобный фенотип

Элерсоподобный фенотип
диагностируют после исключения синдрома
Элерса
-
Данло
и моногенных ННСТ с элерсоподобным фенотипом. Элерс
о-
подобный фенотип
включает
состояния

от «неполного» синдрома Элерса
–

Данло до весьма легких и клинически

менее значимых состояний

в случае
41


выявления
≥ 2

малых признаков вовлечения кожи

в сочетании с малыми
проявлениями вовлечения мышц, суставов, сосудов
(Вильфраншские крит
е-
рии,
Beighton
etal., 1998 г.). Несомненно субклинические проявления шести
подтипов
синдрома Элерса
-
Данло, а также другие неклассифицированные
варианты ННСТ могут быть отнесены к элерсоподобному фенотипу, всле
д-
ствие упрощенности предложенных диагностических критериев.

Следующие признаки относят к диагностически значимым

«
малым»
:

-

гладк
ая, бархатистая кожа

-

тенденция к растяжимости кожи (2,5
-
3,0 см)

-

келоидные рубчики, атрофические стрии

-

экхимозы/петехии/носовые кровотечения

-

мышечная гипотония/грыжи/птозы органов

-

гипермобильность, вывихи, подвывихи суставов, плоскостопие,
косолап
ость, дисфункция височно
-
нижнечелюстного сустава

-

варикозные расширения вен в подростковом возрасте

-

о
тягоще
нный семейный анамнез

Неклассифицируем
ый фенотип

Неклассифицируем
ый фенотипдиагностируют после исключения
м
о-
ногенных
Н
НСТ, марфаноподобного

и элерсоподобного фенотипов

мульт
и-
факториальных не синдромных форм
, при выявле
нии ≥ 5

признаков СВСТ,
наследственной отягощенности
по соединительнотканной патологии, лабор
а-
торных маркеров нарушения метаболизма соединительной ткани
.

Поскольку пересмотр Ген
тских критериев не дает ответа на вопрос о
тактике ведения и лечении пациентов старше 20 лет с числом баллов систе
м-
ного вовлечения соединительной ткани 5 и более, дальнейшее накопление
знаний о клинической значимости такого вовлечения с клинической точки
з
рения представляется особенно важным.


ФОРМУЛИРОВКА ДИАГНОЗА ПРИ ННСТ


42


В МКБ
-
Х отражены основные моногенные ННСТ и несколько насле
д-
ственных синдромов:

Q 78.0
Несовершенный остеогенез. Врожде
нная ломкость костей.

Q 79.6 Синдром Элерса
–

Данло

Q 87.4 Синдром

Марфана

I 34.1 Пролапс митрального клапана

М 35.7 Гип
ермобильный синдром разболтанно
сти, излишней подви
ж-
ности. Семейная слабость связок.

У пациентов с
мультифакториальными не синдромными формами

(марфан
оподобный фенотип, элерсоподобный фенотип,
неклассифицир
у
е-
м
ый фенотип)
кодируют основные клинические проявления, рубрифицир
о-
ванные в МКБ. Полиорганные поражения кодируют несколькими шифрами,
подчеркивая системность поражения при ННСТ. Формулируя диагноз, пер
е-
числяют ведущие, значимые признаки, харак
теризующие синдром или фен
о-
тип, с тем, чтобы он был понятен при последующем контакте с врачом.

Примеры формулировки диагноза приведены ниже:

1.
Синдром Марфана: аневризма восходящей аорты, пролапс митрал
ь-
ного капана (передняя створка 5,0 мм), митральная ре
гургитация 2 ст., ао
р-
тальная регургитация 3 ст., персистирующая фибрилляция предсердий та
х
и-
систолическая;
ХСН ФК
II

(
НК
II

А); сколиозгрудногоотделапозвоночника,
комбинированноеплоскостопие, миопия.

2.Первичный миксоматозный пролапс м
итрального клапана (А2
-
5

мм,
Р1
-
4 мм), митральная регургитация
II

ст., сино
-
атриальная блокада, частая
наджелудочковая экстрасистолия, аномально расположенные хорды левого
желудочка множественные, ХСН ФК
I

(НК
I
); сколиозгрудногоотделапозв
о-
ночника, плоскостопие,
асимметриягруднойклетки, миопия, гипермобильн
о-
стьсуставов 5/9
по Бей
тону); поперечное плоскостопие; варикозная бо
лезнь

веннижних конечностей, хроническая венознаянедостаточность
I
; сомат
о-
формная вегетативная дисфункция.

В диагноз не выносится
формулировка
―нас
ледственные нарушения с
о-
43


единительнойткани‖
, дисплазиясоединительнойткани‖, или ―синдромдиспл
а-
зиисоединительнойткани‖, названия не синдромных

фенотипов,
поскольку
они
не предполагаютконкретнойпатологии с известнойэтиологией и патог
е-
незом и отсутствуют в МКБ
-
10.


АНЕВРИЗМА/ДИССЕКЦИЯ
ТОРАКАЛЬНОЙ АОРТЫ ПР
И
ННСТ


Понятие «аневризма» аорты включает локализованное или диффузное
расширение
артерии более чем на 50% от нормального диаметра

сосуда
.
Аневризмы
/диссекции

аорты встречаются у 1
-
2% населения, расширение
любой части грудной аорты (восходящей, дуги, нисходящей) сопряжено с
высокой смертностью, заболеваемостью и хирургическими процедурами.
При
разрыве торакальной аорты отмечают 94
-
100% смертность.

При
СМ
наруш
ены эластические свойства аорты,
обычно на всем пр
о-
тяжении,
что в свою очередь приводит к прогрессированию изменений жес
т-
кости
стенок и расширению аорты, наиболее часто в грудном отделе аорты.
Признаки дегенерации медии
(
потеря гладкомышечных
кл
е-
ток,

фрагментация или потеря эластичных

волокон
, увеличение

протеоглик
а-
нов
)
выявляют более, чем на 50% площади стенки аорты.
Р
асширение аорты
происходит
постепенно
медленно
(0,1 см в год) либо более быстрыми темп
а-
ми (0,2
-
0,3 см в год)
,
часто на уровне синусов Ва
льсальвы,
в отличие от си
н-
дрома
Loeys
-
Dietz
, при котором разрыв торакальной аорты манифестирует
без предварительного изменения ширины сосуда.

В случае бикуспидального аортального клапана, встречающегося

у 1
-
2% населения значительная часть пациентов
(50%)
подвержена риску разв
и-
тия аневризмы восходящей аорты с предрасположенностью к диссекции или
разры
ву с максимальным расширением
над сино
-
тубулярным соединени
ем и

восходящей аорты.

44


При сосудистом типе
синдрома Элерса
-
Данло разрывы аорты или л
ю-
бой артерии мыш
ечного типа среднего или большого калибра происходят без
предварительного расширения.

Развитие аневризмы брюшного отдела аорты связыва
ют с высоким с
ы-
вороточным уров
нем тенасцина
-
X

и уменьшением его содержа
ния в ане
в-
ризматической

ткани (
ZweersM
.
C
.
etal
.,
2004).

Клинические проявления расширения или аневризмы аорты
отсутс
т-
вуют или
весьма скудные

(дисфагия, осиплость голоса, боль в грудной клетке
и/
или спине, признаки аортальной недостаточности)
, в связи с этим основное
значение отводят инструментальным методам исследования.
Визуализ
ация
торакальной аорты
(ЭхоКГ, КТ, МРТ)
относится к основным методам
выя
в-
ле
ния

расширения или аневризмы аорты
.

Поскольку встречается расширение
не только торакальной
аорты, но и других отделов,
при ННСТ
рекомендуют
визуализацию аорты на всем протяжении.

Инструментальное исследование

Согласно рекомен
дациям по диагностике и лечению больных с забол
е-
ваниями грудной аорты (
HiratzkaL
.
F
.,
.

2010 г.) визуализация торакальной
аорты
с помощью КТ или МРТ, в некоторых случаях ЭхоКГ, считается еди
н-
ственным эффективным подходо
м к выявлению аневризмы аорты и
оц
енке
риска развития осложнений.

Выполнение
ЭхоКГ
при СМ
рекомендуется в момент установлен
ия д
и-
агноза для оценки диаметра корня

аорты и восходящей

аорты. Через 6 мес
рекомендуется повторное обследование для оценки скорости увеличения
аорты (Класс
I
,
уровень доказательности С)
.
При подтвержденной

стабильн
о-
сти диаметра аорты у больных с СМ
рекомендуется ежегодная визуализация.
Есл
и максимальный

размер аорты достигает 4,5 см или более или отмечается
его существенное увеличение по сравнению с исходным, следует учитывать
обоснованность более частого применения методов визуализации (Класс
I
,
ур
овень доказательности С).

У больных с синдромом Луис
—
Дитца или подтвержденными генетич
е-
45


скими мутациями, которые предрасполагают к развитию расширения и ане
в-
ризмы аорты, полная визуализация аорты должна выполняться в момент у
с-
тановления диагноза, а также сп
устя 6 мес для оценки возможного расшир
е-
ния аорты

(Класс
I
, уровень доказательности С). Ежегодно выполняют МРТ с
оценкой кровообращения, начиная с сосудов головного
мозга и до сосудов
таза (
Класс
I
, уровень доказательности В).

При стандартном обследовании

любого больного, обращающегося с
жалобами, которые могут указыва
ть на острое расслоение грудной

аорты,
следует выполнять оценку предварительного риска развития
заболевания, р
е-
зультаты которой

могут быть использованы для определения тактики диа
г-
ностических

вмешательств.

Высокий риск развития диссекции аорты выявляют в
случае
(Класс
I
,
уровень доказательности В)
:

-

синдрома Марфана, синдрома Луис
—
Дитца, сосудистого синдрома
Элерса
—
Данло, синдрома Тернера или других диффузных заб
ол
е-
ваний соединительной

ткани;

-

мутации
генов, при которых имеется предрасположенность к разв
и-
тию аневризмы/диссекции (
FBN
1
,
TGFBR
1
,
TGFBR
2
,
ACTA
2
и
MYH
1)1
;

-

семей
ного анам
нез аневризмы/диссекции грудной

аорты;

-

указаний

на порок аортального клапана;

-

недавно выполненных вмешательствах на
аорте (хирургические или
чрескожные катетерные);

-

указаний

на аневризму грудной

аорты
.

О высокой вероятности диссекции аорты свидетельствует
характер

б
о-
ли

в грудной

клетк
е, спине или живот
е
(Класс
I
, уровень доказательности В)
:

-

внезапно или мгновенно развивш
аяся боль
;

-

высокая интенсивность боли;

-

разрывающий, мучительный

или остры
й

характер боли
.

К результатам исследования, указывающим на высокую вероятность
46


диссекции аорты
, отн
осятся: дефицит пульса, разница

в систолическом АД
более 20 мм

на обеих руках
, очаговые неврологические симптомы, впервые
появивишийся шум аортальной недостаточности
(Класс
I
, уровень доказ
а-
тельности В)
.


МАЛЫЕ АНОМАЛИИ СЕРДЦ
А


Малые аномалии
сердца (МАС)

рассматривают как
наследуемые или
врожденные
структур
ные
отклонения от
нормального анатомического стро
е-
ния
клапанного аппарата сердца и/или его соединительнотканного каркаса,
включая магистральные сосуды,
органов, не связанные с анатомо
-
физиологическими особенностями детского возраста, при определенных у
с-
ловиях приводящие к н
арушению функции.

К

МАС

относят

пролапсы клапанов
-

трикуспидального, аортального,
легочной артерии; аневри
зму МПП
;
ФОО
;
АТАК
; множественные

АРХ
.
МАС встречаются при многих наследственных синдромах и фенотипах, в р
я-
де случаев они имеют самостоятельное клини
ческое значение (ФОО, ане
в-
ризма МПП,
АРХ).

ФОО

по результатам аутопсии встречается в 20% случаев.Клинические
проявления часто отсутствуют, вместе с тем,
осложнения в виде парадо
к-
сальной
эмбо
лии

(прохождение эмбола любого генеза из венозной системы в
артериальную) связывают именно с ФОО.

Аневризма МПП встречается в 1% случаев при скрининговых исслед
о-
ваниях. При значительных размерах аневризмы возможно формирование
тромба и
развитие тромбоэмболиче
ских осложнений.

Клиническое значение
АРХ
сердца во многом зависит от их положения
в камере и количества. С
АРХ

связывают нарушения диастолической фун
к-
ции, синдром ранней реполяризации желудочков и аритмии сердца. Поскол
ь-
ку исследователи не однозначно оц
енивают влияние

АРХ

на гемодинамику
47


и электрическую стабильность миокарда, изучение клинических проявлений
продолжается.


АРИТМИИ СЕРДЦА И ВНЕ
ЗАПНАЯ СЕРДЕЧНАЯ СМЕ
РТЬ


Нарушения сердечного ритма и проводимости нередко встречаются
при синдромах и фенотипах
ННСТ.Изменения внеклеточногоматрикса, в
ы-
зывающиемеханическую и электрическуюдиссоциацию миокарда, прогре
с-
сирующеерасширениекамер сердца при клапаннойрегургитации и дилат
а-
цииполостей относятся к известнымпричинам аритмий сердца, влекущим к
внезапной сердечн
ой смерти.Диагностикасиндромов и фенотипов ННСТ, в
ы-
явление нарушений ритма и проводимости с обязательнымприменениемм
е-
тодасуточного мониторирования ЭКГ позволяютопределить факторы риска
развития внезапной сердечной смерти.



ТАКТИКА ВЕДЕНИЯ ПАЦИ
ЕНТОВ И
ЛЕЧЕНИЯ ПРИ ННСТ


Подходы к лечению ННСТ зависят от диагностированного синдрома и
фенотипа, в целом
, отличаются многогранностью.

Общие подходы

к лечению ННСТ предусматривают комплекс мер
о-
приятий, включающий определенный образ жизни,
психологическую по
д-
держ
ку, дозированные физические нагрузки, немедикаментозные, медик
а-
ментозные и хирургические методы
(
Кадурина Т.И., Аббакумова Н.П
,
2010)
.
Своевременная диагностика ННСТ, реализация комплексного подхода
к лечению пациентов с раннего возраста являются залогом ус
пешной проф
и-
лактики осложнений и предотвращения прогрессирования заболевания.

Образ жизни

при ННСТ включает правильное чередование физических
и эмоциональных нагрузок с активным отдыхом, полноценным сном.

48


Физическая активность

рекомендуется в виде аэробн
ых нагрузок, вид
и продолжительность которых зависят от степени подготовленности пацие
н-
та и функциональных нарушений, обусловленных изменениями, в первую
очередь, сердечно
-
сосудистой системы и опорно
-
двигательного аппарата.
Предпочтение в выборе спорта сле
дует отдавать низко
-

и средне динамич
е-
ским видам: бильярд, боулинг, гольф, настольный теннис; высоко
-
динамическим: бадминтон, спортивная ходьба. Предварительный скрининг
для допуска занятиями профессиональным спортом должен включать семе
й-
ный анамнез (прежд
евременная смерть до 50 лет вследствие сердечно
-
сосудистого заболевания у близкого родственника; заболевания сердца у
близких родственников молодого возраста
–

до 50 лет; наличие у близких
родственников сердечно
-
сосудистых заболеваний, включающих кардиоми
о-
патию правого желудочка, синдром Марфана, синдром удлиненного или к
о-
роткого интервала
QT
, синдром Бругада, жизнеугрожающие аритмии сердца,
катехоламинергическая желудочковая тахикардия, болезнь Лева
-
Ленегра);
жалобы и анамнез, указывающие на патологию
сердечно
-
сосудистой сист
е-
мы; данные физикального осмотра, выявляющие шум в области сердца, пр
и-
знаки синдрома Марфана или коарктации аорты
(
PellicciaA
.,
FagardR
.
etal
.,
2005).

Положительное влияние на состояние здоровья при ННСТ отмечают
следующие не профес
сиональные спортивные занятия: езда на велосипеде,
лыжах, игра в теннис, бадминтон, регби, плавание. При ННСТ не рекоме
н-
дуют занятия тяжелой атлетикой, борьбой, прыжки с парашютом, дайвинг,
горные лыжи, футбол, хоккей, баскетбол
(Рос. рек.
ННСТ в кардиолог
ии. Д
и-
агностика и лечение, 2013)

Лечебная физкультура

показана в случае снижения физической раб
о-
тоспособности в виде комбинации форм и средств для достижения основной
цели
–

укрепление и/или восстановление физического здоровья, повышение
тренированности и

трудоспособности человека (
Чернышева Т.Е
. и соавт.,
49


2012). К рекомендованным формам лечебной физкультуры относят плавание,
ходьбу, гимнастику, массаж.

Диетотерапию н
азначают с достаточным содержанием белка, углев
о-
дов, жиров, витаминов, макро
-

и микроэлем
ентов, вместе с тем конкретные
рекомендации зависят от степени вовлечения в патологический процесс ж
е-
лудочно
-
кишечного тракта и ассоциированных с ННСТ заболеваний, т.е. от
клинических проявлений и результатов инструментальных исследований о
р-
ганов пищеварен
ия. Кадурина Т.И. и соавт.
отметили у большинства детей с
ННСТ снижение уровня макро
-

и микроэлементов (кремния, селена, калия,
меди, кальция, марганца, железа, магния), принимающих участие в синтезе и
созревании коллагена, минерализации костной ткани.

В л
ечении ННСТ широко используют многие
физиотерапевтические
методы

лечения, оказывающие непосредственное влияние на метаболизм
соединительной ткани: магнито
-
, лазеротерапию, ионофорез с лекарстве
н-
ными препаратами, бальнеологические и др. (
Чернышева Т.Е
. и с
оавт.,
2012).

Психотерапевтические методы

лечения занимают значительное место
в комплексном подходе к лечению пациентов с ННСТ в связи с выявлением у
большинства пациентов дисфункции вегетативной нервной системы. Ва
ж-
ным этапом достижения эффективности в

лечении является понимание сам
о-
го пациента сущности возникающих симптомов, желание сотрудничать с
врачом и готовность к выполнению всех врачебных рекомендаций. Оказание
психологической поддержки и помощи близких людей, родственников сп
о-
собствует достижен
ию эффекта в лечении
(
Неудахин Е.В.

и соавт., 2000
)
.

Медикаментозная терапия
ННСТ
направлена
на стимуляцию коллаг
е-
нообразования, коррекцию нарушений синтеза и катаболизма гликозамино
г-
ликанов, стабилизацию минерального обмена, улучшение биоэнергетическ
о-
го состояния организма, купирование патологических симптомов, лечение
ассоциированных заболеваний и осложнений
(
Кадурина Т.И.,
и соавт., 2009;
Рос. рек.
ННСТ в кардиологии. Диагностика и лечение, 2013
)
.

50


Нарушения развития соединительной ткани вследствие
генетически
измененного фибриллогенеза обусловливают применение средств, учас
т-
вующих в образовании фибрилл коллагена.

В качестве
средств, стимулирующих коллагенообразование

при ННСТ,
рекомендуют аминокислоты
L
-
лизин и
L
-
пролин, пиаскледин 300, солкос
е-
рил
(
Рос. рек.
ННСТ в кардиологии. Диагностика и лечение, 2013
;
Кадурина
Т.И., 2009)
.

Свободный л
изин участвует в образовании поперечных сшивок при с
о-
зревании коллагена, образующихся при участии медьсодержащего фермента
лизилоксидазы. Пролин является основной
аминокислотой коллагена, его
концентрация в клетке и наличие кофакторов ферментов во многом опред
е-
ляют синтез полноценного коллагена на стадии трансляции. Исследования
Кадуриной Т.И. по метаболической коррекции биохимических нарушений
при ННСТ показали вза
имосвязь между сниженным содержанием лизина
и/или пролина в сыворотке крови и длительностью и/или тяжестью заболев
а-
ния. Предложенная автором комплексная схема лечения, включающая три
этапа метаболической коррекции с использованием на третьем этапе
L
-
лизина
,
L
-

пролина и хондропротекторов, позволила достичь стабилизации
состояния у большинства пациентов. Продолжительность курса леч
ения в
ы-
бирается индивидуально, и в

среднем составляет 2
-
4 месяца. После пров
е-
денного лечения

и следующего за курсом лечения перерыва в течение 2 м
е-
сяцев и более,

повторяют курс метаболической коррекции.

Пиаскледин 300
-

неомыляемые соединения авокадо и масла бобов сои,
замедляет развитие дегенеративных изменений в хрящевой ткани суставов,
облад
ает анальгезирующим и противовоспалительным эффектом. Препарат
стимулирует синтез коллагена; увеличивает экспрессию трансформирующего
фактора роста
β
1
в хондроцитах, обладающего анаболическим эффектом, тем
самым способствует регенерации хрящевой ткани; уси
ливает синтез ингиб
и-
тора активатора плазминогена;
регулируе
т синтез макромолекул межклето
ч-
ного вещества суставного хряща

и являе
тся стимулятором синтеза

макром
о-
51


лекул гиалинового хряща;

подавляет выработку индуцированных металл
о-
протеиназ (коллагеназы, стром
елизина) и воспалительных цитокинов (инте
р-
лейкина 1, простагландина Е
2
)

(Кадурина Т.И. и соавт., 2009)

Курс лечения
пиаскледином 300 составляет 6 месяцев.

Солкосерил

-

депротеинизированный диализат из крови молочных т
е-
лят, содержащий широкий спектр
низкомолекулярных компонентов клето
ч-
ной массы и сыворотки
.

Препарат
улучшает транспорт кислорода и глюкозы
к клеткам, находящимся в условиях гипоксии, повышает синтез внутрикл
е-
точного АТ
Ф и способствует увеличению доли

аэробного гликолиза и оки
с-
лительного
фосфорилирования, активизирует репаративные и регенерати
в-
ные процессы в тканях, стимулирует пролиферацию фибробластов и синтез
коллагена стенки сосудов

(Кадурина Т.И. и соавт., 2009).

Вместе с коллагеностимулирующими препаратами назначают
кофа
к-
торы синтеза

коллагена,

включающие витамины С, Е, группы В, макроэл
е-
менты (магний, кальций, фосфор, калий) и микроэлементы (медь, цинк, с
е-
лен, кремний, бор, марганец).

Витамин С (аскорбиновая кислота) необходим для биосинтеза коллаг
е-
на и проколлагена, стимулирует про
лиферацию фибробластов, ингибируя
коллагеназы, способствует наряду с витамином Р, содержащим бифлавоно
и-
ды, стабилизации молекулы коллагена. При ННСТ витамин С применяют (в
случае отсутствия оксалурии и моче
-
каменной болезни) в больших дозах 0,5
-
1,0
-
2,0 г в

сутки в течение 3
-
4 недель.

Для пациентов с ННСТ необходимым макроэлементом является ма
г-
ний, участвующий во многих биохимических реакциях, регулирующих си
н-
тез и катаболизм коллагена, энергетический, пластический и электролитный
обмены.
С целью профилакти
ки и лечения дефицита магния для улучшения
структуры соединительной ткани (активация процесса синтеза коллагена)
применяют магнийсодержащие препараты в виде органических соединений:
лактата, цитрата, пидолата, оротата, аспаргината.
Органические соли магния

отличает высокая абсорбция в желудочно
-
кишечно
м тракте: цитрат и ас
па
р-
52


гинат
—
30
–
37%, оротат и лактат
—
38
–
40%, пидолат
—
43%
(
Sa
ris N.E.L.,
.,
2000)
. Комбинированные препараты, содержащие пидолат и лактат магния, а
также пиридоксин
–

витамин В
6
(Магне
-
В
6
),

оротовую кислоту и магний
(Магнерот), рекомендованы к применению.
Витамин
B
6

способствует пов
ы-
шению всасывания магния в кишечнике, улучшает его транспорт в клетки и
процессы внутриклеточного накопления, потенцирует фармакологические
эффекты магния.
Магне В
6
применяют в рекомендованных по возрасту дозах
(для взрослых по 2 таблетке или по 1 ампуле 3 раза в день), продолжител
ь-
ность лечения
составляет
от
2
-
хдо 4
-
ех
меся
цев, курсы повторяют 2
-
3 раза в
год
(
Рачин А.П
. и соавт., 2008). Многолетнее применение
Магнер
ота
у пац
и-
ентов с ПМК показало эффективность препарата в снижении степени прол
а-
бирования створок, улучшении общего состояния и микроциркуляции (Ма
р-
тынов А.И. и соавт., 2012).

Цинк, медь, селен и другие микроэлементы назначают по показаниям в
случае подтверждения результатами лабораторного исследования дефицита
микроэлементов.

Коррекция метаболизма гликозаминогликанов

осуществляется хон
д-
роитина сульфатом и глюкозамин сульфатом
.

Препараты назначают в дозах,
рекомендуемых производителями, продолжительность курса лечения соста
в-
ляет от 3 до 12 месяцев
(Кадурина Т.И.и соавт., 2010)
.

Минеральный обмен

у пациентов с ННСТ
стабилизируют
, применяя
препараты нормализующие концентрацию фосфора и кальция. Препараты
витамина
D
играют важную роль в поддержании гомеостаза кальция и кос
т-
ного ремоделирования. Назначают нативные витамины и активные метаб
о-
литы
витамина
D
. В случае выявления остеопор
оза применяют препараты

аленд
роновой, ризендроновой, ибандроновой
кис
лоты, стронция ренелат
.

Результаты исследований свидетельствуют о структурных нарушениях
сердечно
-
сосудистой системы при ННСТ, сопровождающихся вторичной м
и-
тохондри
альной недостаточностью
(Белозеров Ю.М. и соавт., 2011)
.

53


С
целью
коррекции биоэнергетического состояния
организма прим
е-
няют препараты содержащие фосфорные соединения
–

фосфаден, коэнзим
Q
10, L
-
карнитин, лецитин
, эликсир янтарной кислоты, а также милдронат

(
Рос. рек.
ННСТ в кардиологии. Диагностика и лечение, 2013
;
Кадурина Т.И.
,

2009)
.

Фосфаден входит в состав
важнейших
коферментов, участвующих в
активации ферментов, регулирующих окислительно
-
восстановительные пр
о-
цессы

в клетках и тканях организма; является фрагментом АТФ, осущест
в-
ляющей эндотермические реакции, обеспечивающие мышечную активность
и синтез белка
.
Коэн
зим Q10 (биологически активная добавка)
является а
н-
тиоксидантом, поставщиком электронов в дыхательной цеп
и,
участвует в
тканевом дыхании,
поддерживает транспорт кальция
.
Карнитин
стимулирует
метаболические процессы, участвуя в различных звеньях энергетического
обмена, оказывает анаболическое, антигипо
ксическое действие,
стимулиру
ет
регенерацию.

Милдронат®
-

cтруктурн
ый аналог гамма
-
бутиробетаина,
вещества,
присутствующего в каждой клетке организма человека
.
Милдронат является
универсальным цитопротектором с механизмом действия направленным на
оптимизацию процессов выработки и потребления кислорода, предотвращ
е-
ние повреждения клеточных мембран, возобновление внутриклеточного
транспорта АТФ, индукцию биосинтеза белков, ответственных за энерг
о-
обеспечение и сохранение ишемизированной ткани различных органов
(сердце, головной мо
зг, периферические регионы)
.Коррекция

метаболизма
милдронатом у пациентов с ННСТ позволяет сохранить структуру и фун
к-
цию внеклеточного матрикса и ка
рдиомиоцитов (Кадурина Т.И. и соавт.,
2009)
.

Милдронат применяют в к
апсулах 250 мг 4 раза в сутки или 500 мг 2
раза в сутки, либо
в виде инъекций (по 5,0 мл внутривенно) в течение 10
-
14
дней.
П
родолжительность лече
ния составляет 4
-
6 недель, по 0,5
-
1 г в/в в т
е-
54


чение 5
10 дней, затем по 500 мг

2 раза в сутки внутрь 1 месяц.

Курс

лечения
п
овторяют 2
-
3 раза в год.

Симптоматическое лечени
е

направлено на улучшение качества жизни,
замедление прогрессирования и предупреждение осложнений ННСТ. Лече
б-
ные мероприятия обусловлены доминирующими клиническими проявлени
я-
ми синдрома или фенотипа.

Пролапс митрального клапана

Назначение медикаментозног
о лечения зависит от степени пролабир
о-
вания и степени митральной регургитации; проявлений вегетативной ди
с-
функции, во многом определяющих субъективные ощущения пациентов; х
а-
рактера нарушений ритма и проводимости сердца; функционального класса
сердечной нед
остаточности.

Препаратами выбора в лечении пациентов с
ПМК
являются β
-
адреноблокаторы.
Бета
-
а
дреноблокаторы вызывают конкурентную блокаду β
-
адренорецепторов миокарда, сосудов и других органов и тканей.
В результ
а-
те блокады

β
1
-
адренорецепторов миокарда
снижает
ся

сократимость миокарда
и

ЧСС
, уменьшает
ся

возбудимость водителя ритма, замедляет
ся

скорость
проведения импульса по проводящей системе сердца.

Уменьшение ЧСС под
влиянием β
-
адреноблокаторовобусловливает удлинение диастолы и
время
коронарной перфузи
и.
Препараты проявляют

антиоксидантные свойства,
улучшают метаболизм миокарда за счет ингибирования выброса свободных
жирных кислот из жировой ткани, вызванного катехоламинами. Под дейс
т-
вием β
-
адреноблокаторов улучшается функция левого желудочка, уменьш
а-
ет
ся размер его полости и увеличивается фракция выброса.

Важным среди
эффектов препаратов является подавление прямых кардиотоксических в
ли
я-
ний катехоламинов на миокард
.

В случае потребности в дополнительной терапии назначают антиари
т-
мические препараты
согласно рекомендациям по лечению конкретного н
а-
рушения ритма и проводимости.

55


Препараты магния при длительном применении, улучшая состояние
соединительной ткани, нормализуя сосудистый тонус, функцию вегетати
в-
ной нервной системы, уменьшают степень пролабир
ования створок и пов
ы-
шают качество жизни пациентов
с пролапсом митрального клапана
.

Симптоматическая терапия при
ПМК
включает дезагреганты (при н
а-
рушениях мозгового кровообращения), антибактериальные препараты ситу
а-
ционно с целью профилактики при высоком
риске развития инфекционного
эндокардита.

Хирургические методы лечения показаны при высокой (более
III
) ст
е-
пени митральной регургитации, возникающей нередко при миксоматозе
створок, дилатации и систолической дисфункции левого желудочка со сн
и-
жением фракц
ии выброс
а (по Симпсону
–

менее 60%)
.

Расширение и диссекция торакальной аорты

Всем пациентам с расширением аорты (более 50% нормального ди
а-
метра сосуда) рекомендуют назначение
β
-
адреноблокаторов

в стандартных
дозах для возможного урежения скорости расширения корня аорты,

постоя
н-
ного контроля АД (поддержание АД систолического на уровне 120, а в сл
у-
чае диссекции
–

110 мм рт.ст.), ЧСС менее 60 уд/мин

(Класс
I
,

уровень док
а-
зательности
B
)
. Препаратом
второй линии является ингибитор АПФ или бл
о-
катор рецепторов ангиотензина
II

–

лозартан

(
К
ласс
II
а, уровень доказател
ь-
ности В)
, третьей линии
–

б
локаторы кальциевых каналов
.

Результаты клинических исследований лозартана в дозе 100 мг/сут при
синдроме
Марфана показали предотвращение расширения торакальной ао
р-
ты на уровне корня и сино
-
тубулярного соединения в результате подавления
активности сигнальных путей трансф
ормирующего фактора роста

(
BrookeB
.
S
., 2008
; Groenink M., 2013).

Хирургические методы лечения аневризмы торакальной аорты при
синдроме Марфана рекомендуют
для профилактики разрыва и диссекции
при
ширине аорты более 50 мм или при меньшем диаметре, но увеличении пок
а-
зателя более 2 мм в год

(табл
.

).
При размере аорты 46
-
56



или митрал
ь-

беременности или данных с
е-
ного анамнеза о расслоении аорты. При синдроме Луис
-
Дитца хирург
и-
ческое лечение рекомендуют при ширине корн
я аорты ≥ 42 мм (по результ
а-
там эхокардиографического исследования) и подтвержденной мутации в г
е-
нах трансформирующего фактора роста
β
1
.

Таблица
-

Показания к хирургическому лечению аневризмы аорты (ESC
Guidelines

2010
)

Показатели

Класс

Уровень


доказательности

Пациенты

должныбытьпроопериров
а-
ны,

еслимаксимальный

диаметр

корня

аорты:



• > 50

мм

I

C
*

•

46
-
50

мм

если

есть:



-

Семейный

анамнез

расслоение

аорты

или

I

C

-

Прогрессивная

дилатация

аорты>

2

мм

год,

которая

подтверждается

повторным

измерением

или

I

C

-

Тяжелая

аортальная

или

митральная

регургитация


I

C

-

Планируемая

беременность

I

C

•Показанием

коперацииявляется

тот

факт,

еслидр
у-
гиечастиаорты

�50

мм

или

дилатация

прогрессирует

IIa

C


*
-

руководящие

принципы

Европейской

ассоциации

кардиологов

для

клапанной

болезни

сердца

являются

строгими

и

рекомендуют

только

один

диаметр

аорты

(45

мм)

незав
и-
симо

от

других

результатов


ЗАКЛЮЧЕНИЕ


Настоящие
национальные
рекомендации являются первым шагом в
продвижении
в практическое здравоохранение
накопленных мировым
соо
б-
ществом профессиональных знаний по ННСТ.
Диагностические критерии
помогут практическому врачу
распознавать моногенные
синдромы
и мул
ь-
ти
факториальные

фенотипы
, имеющие большое сходство по внешним пр
и-
зна
кам, но отличающиеся по висцеральным проявлениям и нарастанию
функциональных нарушений сердечно
-
сосудистой и других систем органи
з-
57


ма и, вследствие того, по прогнозу жизни.
Исследование фенотипа и насле
д-
ственного анамнеза пр
и первом знакомстве с пациентом,
выявление висцер
о-
патий и их соответствие или не соответствие критериям известного синдрома
относятся к основным методам диагностики ННСТ. Для окончательного д
и-
агноза моногенного синдрома исследование необходимо дополнить биох
и-
мическими методами и направить

пациента на медико
-
генетическую ко
н-
сультацию.
Принципы лечения, предложенные в Рекомендациях, направлены
на улучшение структуры соединительной ткани и купирование симптомов. В
ближайшем будущем, накопленные знания по ННСТ и клинические исслед
о-
вания позвол
ят сформировать доказательную базу для применения лекарс
т-
венных средств в лечении наследственных нарушений строения и метаб
о-
лизма соединительной ткани.


Благодарность

за помощь в разработке национальных Рекомендаций:

профессору Э.В. Земцовскому

(Санкт
-
Петербург)
, профессору Г.И. Нечаевой

(Омск)
,
профессору
Т.И. Кадуриной

(Санкт
-
Петербург)
, профессору Черн
ы-
ше
вой Т.Е.(Ижевск).



58


ГЛОССАРИЙ


Аллель
-

одна из возможных альтернативных форм гена. Антимонгол
о-
идный разрез глаз
-

опущены наружные углы
глазных щелей.

Арахнодактилия
-

(
arachnodactylia
; арахно
-

+ греч.
daktylos

палец; па
-
учья кисть), необычно длинные и тонкие пальцы.

Аутосомно
-
доминантное
-

тип наследования, при котором одного му
-
тантного аллеля, локализованного в аутосоме, достаточно,
чтобы болезнь
(или признак) могла быть выражена.

Аутосомно
-
рецессивное
-

тип наследования признака или болезни, при
котором мутантный аллель, локализованный в аутосоме, должен быть уна
с-
ледован от обоих родителей.

Брахидактилия
-

укорочение пальцев.

Варикоц
еле
-

варикозное расширение вен яичка и семенного канатика. Га
п-
лоид
-

клетка, содержащая одинарный набор генов или хромосом. Гиперт
е-
лоризм
-

увеличенное расстояние между внутренними краями глазниц.

Делеция
-

утрата в результате мутации сегмента ДНК размеро
м от о
д-
ного нуклеотида до субхромосомного фрагмента, включающего несколько
генов.

Долихостеномелия
-

(
dolichostenomelia
; долихо + греч.
stenos

узкий +
melos

часть тела, конечность)
-

тонкие длинные конечности.

Долихоцефалия
-

преобладание продольных размеро
в головы над по
-
перечными.

Инсерция
-

вставка сегмента ДНК размерами от одного нуклеотида до
субхромосомного фрагмента, включающего несколько генов.

Интрон
-

участок ДНК, который является частью гена, но не содержит
информации о последовательности аминокис
лот белка.




59


Кодон
-

единица

генетического кода,

тройка

нуклеотидных
остатков
(триплет
) в

ДНК
или

РНК,

обычно кодирующих включение од
ной

аминоки
с-
лоты.

Краниосиностоз
-

преждевременное срастание швов черепа.

Мейоз
-

деление половой клетки.

Миссенс мутация
-

замена на участке структурного гена одной нуклео
-
тидной пары другой парой, в результате чего кодируется включение в поли
-
пептидную цепь "неправильной"

аминокислоты. При этом в молекуле ДНК
возникает новая аллель гена, происходит мутационное изменение фенотипи
-
ческого проявления признака.

Мозаицизм
-

наличие у индивида клеток с двумя и более вариантами
хромосомных наборов.

Моногенные
-

болезни, обусловле
нные мутацией или отсутствием от
-
дельного гена.

Мультифакториальные
-

имеющие в своей основе как генетическую,
так и средовую компоненту.

Нонсенс
-
мутация
-

точечная мутация в последовательности

ДНК,
к
о-
торая приводит к появлению

стоп
-
кодона,

в результате чего происходит
преждевременная

терминация
синтеза нужного белка.

Пенетрантность
-

показатель частоты фенотипического проявления

ал
-
леля
в

популяции.

Используется для оценки степени опасности проявления у
потомства наследственного заболевания, имеющегося у родственников
внешне здорового человека.

Полая стопа
-

деформация стопы таким образом, что высота продоль
-
ного свода увеличивается,

Пробанд
-

лицо,
с которого начинается составление родословной.

Прогерия
-

редкая генетическая аномалия, ведущая к ускоренному ст
а-
рению и преждевременной смерти.



60


Ретрогнатия
-

(
; ретро
-

+ греч.
gnathos

челюсть) сдвиг верх
-
ней челюсти назад при ее нормальных р
азмерах.

Рубцы/стрии атрофические
-

растяжки на коже, возникшие в результа
те
истончения и утраты эластичности ее внутренних слоев и разрушения пучков
коллагеновых волокон.

Сандалевидная щель стопы
-

увеличение расстояние между 1
-
м и 2
-
м
пальцами стопы,
причем это расстояние должно быть больше или равно ши
-
рине 2
-
го пальца этой же стопы.

Сплайсинг
-

(от англ.
splice

-

сращивать или склеивать концы чего
-
либо)
-

процесс вырезания определенных нуклеотидных последовательно
-
стей из молекул РНК и соединения пос
ледовательностей, сохраняющихся в
«зрелой» молекуле, в ходе процессинга РНК.

Сплайсинговая мутация
-

мутация, затрагивающая сайты сплайсинга
или создающая новые сайты сплайсинга в интронных областях гена. Сплай
-
синговая мутация сопровождается либо делецией

смежного с мутацией экзо
-
на, либо невырезанием соответствующего интрона при процессинге первич
-
ного РНК
-
транскрипта.

Транскрипт
-

молекула РНК, образующаяся в результате транскрипции
(экспрессии соответствующего гена или участка ДНК).

Фенотип
-

совокупнос
ть признаков индивидуума.

Флоккулы радужки
-

неравномерная зернистость радужной оболочки
глаза вследствие бородавчатого разрастания пигментной каймы радужки, из
которых возможно развитие плавающих кист передней камеры.

Экзон
-

участок гена эукариот, несущи
й генетическую информацию,
кодирующую синтез продукта гена (белка).

Экспрессивность
-

степень проявления в фенотипе различных особей
одного и того же аллеля определенного гена. Количественные показатели
экспрессивности измеряются на основе статистических д
анных.



61


Энофтальм
-

(от греч.
en

-

в, внутри и
ophthalmos

-

глаз), глубокое по
-
ложение глазного яблока в глазнице.

Эпикантус
-

полулунная вертикальная кожная складка у внутреннего
угла глазной щели, прикрывающая слезное мясцо.



62


Приложение 1

Арахнодактилия
(паукообразные пальцы)
-

длинные, тонкие пальцы.
Диагностируется с помощью клинических тестов и расчета метакарпального
индекса (МИ).
Клинические те
сты
для диагностики арахнодактилии вкл
ю-
чают:

1.

Скрининг
-
тест «большого пальца»
(
Steinberg

I
). Большой палец ле
г-
ко укладывается

поперек ладони и в этом положении концевой отдел ногт
е-
вой фаланги выступает за ее

ульнарный край, независимо от того достигается
этот выход с помощью исследователя

или без нее (рис. 1 а).

2.

«Тест запястья»
(
Walter
-
Murdoch
): пациент легко охватывает зап
я-
стье мизинцем и

большим пальцем, при этом кончик большого пальца пер
е-
крывает весь ноготь пятого

пальца (рис. 1 б)
.

3.

Длина среднего пальца кисти превышает 10 см.




Рис. 1 а) Тест «большого пальца» и б) «тест запяст
ья»

Метакарпальный индекс
определяют как отношение длины (
R
) 2, 3, 4,
5
-
ой метакарпальных костей на рентгенограмме правой кисти к их ширине
(
S
) в мм: МИ = [(
R
2
:
S
2
) +
(
R
3
:
S
3
)

+ (
R
4
:
S
4
) +
(
5
3
:
S
5
)]
:

4. Нормальный индекс от
5,5

д
о 8,0.

Умеренно выраженной
арахно
дактилии соответствует показатель 8,1
-
8,5, выраженной
-

8,6
-
10,5.

Высокое арковидное небо
-

небо с острым углом у вершины (рис. 2).


Рис. 2
-

Арковидное небо


Гипертелоризм
-

широко расставленные глаза. Количественно оцен
и-
вается по величине
межорбитального индекса (МИ):
МИ = расстояние ме
ж-
ду орбитами (см) х100 / окружность голо
вы (см).

Расстояние между орбитами
-

это расстояние между внутренними у
г-
лами глаз. Гипертелоризму соответствует показатель > 6,8.

63


Деформации грудной клетки
.

Воронкообра
зная грудная клетка (инфундибулярная ) груд
ная клетка,
«грудь сапожника»)
-

воронкообразное углубление нижней части грудной и
верхней части брюшной стенки с кратерообразным дефектом грудины и р
е-
берных сочле
нений (рис.3).
















Рис. 3
-

Воронкообразная и килевидная деформация грудной клетки


Килевидная деформация грудной клетки («куриная грудь»)
характер
и-
зуется увеличением
переднезаднего размера грудной клетки с резким выст
у-
панием грудины вперед (рис.3).

Долихостеномелия
-

утончение и удлинение конечностей, подтве
р-
ждаемые следующими расчетными индексами:


1.

Соотношение длины кисти к росту (см) х 100>11%
.

2.

Соотношение длин
ы стопы к росту (см) х 100>15%
.

3.

Разность между величинами размаха рук и ростом (см) >7см
.

4.

Соотношение верхнего сегмента тела к нижнему (см)
-

0,85 и м
е-
нее.

5.

Размах рук/рост > 1,05 (рис. 4)
.



64














Рис. 4
-

Признаки долихостеномелии
-

удлинения конечностей


Следует учитывать, что ни одно из этих отношений не дает точного р
е-
зультата при нали
чии тяжелого сколиоза или кифоза.

Длина кисти
-

расстояние между проекцией шило
видной кости на пр
о-
должение линии 3
-
й пястной кости до самой дисталь
ной точки ногте
вой ф
а-
ланги 3
-
го пальца.

Длина плеча
-

от выступающего края акромиального отростка лопатки
до верх
ней точки головки лучевой кости.

Длина верхней конечности
-

это рас
стояние, измеряемое от выступа
ю-
щего края акромиального отростка лопатки до

дистальной точки ногтевой
фаланги 3
-
го пальца.

Размах рук
определяется как расстояние

между концами ногтевых ф
а-
ланг третьих пальцев при отведении рук в стороны на 90
0
, включая

ширину
плеч.

Длина стопы
по плантограмме
-

расстояние от пяточного бугра до ко
н-
ца ногтевой фаланги 2
-
го пальца.

Долихоцефалия
-

преобладание продольных размеров головы над п
о-
перечными, удл
и
ненная форма черепа (рис. 5).

Для объективизации нарушений формы и пропорциональ
ности лицев
о-
го черепа используется
«лицевой индекс»
(ЛИ): ЛИ=
морфологическая высо
та
лица (см
) / скуловая ширина (см) х 100.

Значения от 88,0 до 92,9% указывают на узкое, а менее 93%
-

очень у
з-
кое лицо.



65




Рис. 5
-

Лицевые дисморфии:

а)
ретрогнатия; б) антимонголоидный разрез глаз; в) доли
хоцефалия
.


Дуральная эктазия
(рис. 6)
-

растяжение твердой мозговой оболочки
спинного мозга, которая вызывает узурацию пояснично
-
крестцового отдела
позвоночного столба (менин
-
гоцеле). Диагностируется по данным МРТ или
КТ.












Рис. 6
-

Дуральная эктазия и с мен
ингоцеле (указана стрелкой белого цвета)
.


Продольное плоскостопие
-

уплощение продольного свода стоп
ы
(рис. 7).

Для оценки степени выраженности плоскостопия может быть рассч
и-
тан
подометрический индекс
(ПИ): ПИ = высота стопы (см) х100 / длина ст
о-
пы (см).

Оценка подометрического индек
са: 31
-
29
-

нормальный свод, 29
-
26
-

пониженный, 25 и менее
-

значительное плоскосто
пие.

66


Вальгусная деформация (медиальная р
отация лодыжки) должна оцен
и-
ваться спереди и сзади, при этом следует отличать эту форму от обычного
плоскостопия без значительной вальгусной деформации.

Протрузия вертлужной впадины
-

«продавливание» дна вертлужной
впадины головкой бедренной кости в
полость таза. Рентгенография в ста
н-
дартных переднезадней и боковой проекциях является ведущим методом в
диагностике протрузионного дефекта вертлужной впадины (рис.8).


Рис. 8
-

Схема рентгенологической диагност
и-
ки и рентгенограмма протруз
и
онного дефекта
вертлужной впадины. (Г.М. Кавалерский и с
о-
авт., 2009) 1
—

подвздошно
-
седалищная линия
(линия Кохера); 2
—

подвздошно
-
гребенчатая
линия; 3
—

ме
диальная стенка вертлужной
впадины; 4
—

линия, соединяющая вершины
фигур «слезы»; 5
—

угол между вертикальной
лини
ей, проходящей через центр ротации г
о-
ловки бедренной кости, и линией, соединя
ю-
щей центр ротации с наиболее латераль
ной
точкой крыши вертлужной впадины в норме;
6
—

угол между вертикальной линией, проходящей через центр ротации г
о-
ловки бедренной кости, и л
инией, соединяющей центр ротации с наиболее
латеральной точкой крыши вертлужной впадины при протрузионном дефе
к-
те.

Ретрогнатия
-

смещение (сдвиг) верхней челюсти кзади при ее но
р-
мальных размерах (рис. 6а).

Гиперрастяжимость кожи
-

выявляют безболезненным о
ттягиванием
кожи на > 2
-
3 см в области тыла кисти, на лбу, над наружными концами
ключиц либо возможностью форми
рования кожной складки на кончике носа.

Мышечные изменения
-

оценивают по состоянию мышечной силы,
тонуса, осанки, наличию атрофии, диастаза
мышц, грыжевых выпячиваний
различной локализации.

Сколиоз
может быть диагностирован клинически при искривлении п
о-
звоночника во фронтальной плоскости и асимметрии межреберных пром
е-
жутков

слева и справа на 1,5 см и более (рис.9).




Рис. 7
-

Продольное плоскостопие (а) и схематичное
изображение вальгусной деформации стопы (б)

67












Рис. 9
-

Сколиоз грудного отдела позвоночника


На рентгенограмме угол Кобба (угол между линиями, проведенными
вдоль верхней гра
ницы верхнего позвонка и вдоль нижней пластины нижн
е-
го позвонка, оцениваемого участка в переднезадней проекции) должен с
о-
ставлять не мене
е 20°.





68


Приложение 2

Для
оценки размеров корня аорты на уровне синусов Вальсальвы
используют номо
граммы с учетом допустимых колебаний в зависимости от
величины поверхности тела (рис.1, 2). Измерение диаметра проводят из п
о-
перечного ЭхоКГ
-
сечения в
парастернальной позиции по длинной оси.

Рисунок 1
-

Схема измерения корня аорты


Рисунок 2
-

Номог
раммы для оценки размеров аорты

на уровне синусов Вальсальвы


Пролапс митрального клапана
-

согласно рекомендациям АНА/АСС
(
Bonow

R
.
O
.

al
., 2008г.).
ПМК
диагностируют в случае прогибания створки
митрального клапана > 2 мм. Высокая частота ПМК в популяции (до 98%) в
Республике Беларусь, России при подоб
ной количественной оценке посл
у-

69


жила основанием


для повышения порога пролабирования. Оценка ПМК, н
а-
чиная
с прогибания створки митрального клапана 3 мм, принята в

Республ
и-
ке Беларусь и, по мнению Земцовского Э.В. и Малева Э.Г., 2014 г., в этом
слу
чае частота соответствует представленной в зарубежных источниках.


Контактные данные:

Трисветова Евгения Леонидовна
-

д.м.н.
,

профессор
,

2
-
я кафедра вну
т-
ренних болезней БГМУ
.

Моб
и
л
ь
н
ы
й

тел
е
ф
о
н
:

8029
-
6
-
797
-
691
.

e
-
mail
:
-
[email protected]
mail
.
ru
.