The incidence of this disease has increased re-cently, and esophageal hernias now account for 5–10% of all hiatus hernias. европейский конгресс по радиологии — ECR 2017. Venue: Austria Center Vienna, Bruno-Kreisky-Platz 1, 1220 Vienna, Austria.


Чтобы посмотреть этот PDF файл с форматированием и разметкой, скачайте его и откройте на своем компьютере.
№ 4’ 2016
Научно-практический рецензируемый журнал
Осно≤ан ≤ 2011 г.
Журнал им
Н.В. Склифосовского
НеОтлОЖ
АЯ МеДиЦи
СКАЯ ПОМОЩЬ
Главный редактор:
Могели Шалвович Хубутия,
акад. РАН, д-р мед. наук, проф., директор ГБУЗ «Научно-исследовательский институт скорой
помощи им. Н.В. Склифосовского Департамента здравоохранения г. Москвы» (Москва, Российская Федерация)
Заместители главного редактора:
Михаил Михайлович Абакумов,
д-р мед. наук, проф., главный аналитик ГБУЗ «Научно-исследовательский институт скорой
помощи им. Н.В. Склифосовского Департамента здравоохранения г. Москвы» (Москва, Российская Федерация)
Сергей Федорович Багненко,
акад. РАН, д-р мед. наук, проф., ректор ГБОУ ВПО «Первый Санкт-Петербургский
государственный медицинский университет имени академика и.П. Павлова» Министерства здравоохранения РФ (Санкт-
Петербург, Российская Федерация)
Валерий Алексеевич Кубышкин,
акад. РАН, д-р мед. наук, проф., заместитель директора по научным и организационным
вопросам ФБГУ «институт хирургии им. А.В. Вишневского» Министерства здравоохранения РФ (Москва, Российская Федерация)
Ответственный секретарь:
Наталья евгеньевна Кудряшова,
д-р мед. наук, заведующая научным отделением радиоизотопной диагностики ГБУЗ «Научно-
исследовательский институт скорой помощи им. Н.В. Склифосовского Департамента здравоохранения г. Москвы» (Москва,
Российская Федерация)
Редакционная коллегия:
Яков Бениаминович Бранд,
д-р мед. наук, проф., заведующий
научным отделением неотложной коронарной хирургии ГБУЗ
«Научно-исследовательский институт скорой помощи им.
Н.В. Склифосовского Департамента здравоохранения г. Москвы»
(Москва, Российская Федерация)
Сергей Руджерович Гиляревский,
д-р мед. наук, проф.,
проф. кафедры клинической фармакологии и и терапии ГБОУ
ДПО «Российская медицинская академия непрерывного после
дипломного образования МЗ РФ» (Москва, Российская Федерация)
Михаил Андреевич Годков,
д-р мед. наук, заведующий
научным отделом лабораторной диагностики ГБУЗ
«Научно-исследовательский институт скорой помощи им.
Н.В. Склифосовского Департамента здравоохранения г. Москвы»
(Москва, Российская Федерация)
Павел Анатольевич иванов,
д-р мед. наук, заведующий
научным отделением сочетанной и множественной травмы
ГБУЗ «Научно-исследовательский институт скорой помощи им.
Н.В. Склифосовского Департамента здравоохранения г. Москвы»
(Москва, Российская Федерация)
Светлана Александровна Кабанова,
д-р мед. наук,
заместитель директора по научно-организационной работе
ГБУЗ «Научно-исследовательский институт скорой помощи им.
Н.В. Склифосовского Департамента здравоохранения г. Москвы»
(Москва, Российская Федерация)
игорь Александрович Козлов,
д-р мед. наук, проф., заведующий
научно-организационным ФГБНУ «Научно-исследовательский
институт общей реаниматологии им. В.А. Неговского» (Москва,
Российская Федерация)
леонид Сергеевич Коков,
чл.-кор. РАН, д-р мед. наук, проф.,
заведующий научным отделением рентгенохирургических
методов диагностики и лечения ГБУЗ «Научно-исследовательский
институт скорой помощи им. Н.В. Склифосовского Департамента
здравоохранения г. Москвы» (Москва, Российская Федерация)
евгений Алексеевич лужников,
акад. РАН, д-р мед. наук, проф.,
главный научный сотрудник отделения лечения острых отравлений
ГБУЗ «Научно-исследовательский институт скорой помощи им.
Н.В. Склифосовского Департамента здравоохранения г. Москвы»
(Москва, Российская Федерация)
Сергей Сергеевич Петриков,
д-р мед. наук, заместитель директора
по научной работе ГБУЗ «Научно-исследовательский институт скорой
помощи им. Н.В. Склифосовского Департамента здравоохранения г.
Москвы» (Москва, Российская Федерация)
Алексей Валерьевич Пинчук,
кандидат медицинских наук,
заведующий научным отделением трансплантации почки
и поджелудочной железы ГБУЗ «Научно-исследовательский
институт скорой помощи им. Н.В. Склифосовского Департамента
здравоохранения г. Москвы» (Москва, Российская Федерация)
Михаил леонидович Рогаль,
д-р мед. наук, проф., заведующий
научным отделением острых хирургических заболеваний печени
и поджелудочной железы ГБУЗ «Научно-исследовательский
институт скорой помощи им. Н.В. Склифосовского Департамента
здравоохранения г. Москвы» (Москва, Российская Федерация)
Сергей Владимирович Смирнов,
д-р мед. наук, проф., заведующий
научным отделением (городским центром) острых термических
поражений ГБУЗ «Научно-исследовательский институт скорой
помощи им. Н.В. Склифосовского Департамента здравоохранения
Москвы» (Москва, Российская Федерация)
Валерий Борисович Хватов,
д-р мед. наук, проф., заведующий
лабораторией трансфузиологии, консервирования тканей и
искусственного питания ГБУЗ «Научно-исследовательский
институт скорой помощи им. Н.В. Склифосовского Департамента
здравоохранения г. Москвы» (Москва, Российская Федерация)
Журнал им. Н.В. Склифосовского «Неотложная медицинская
помощь» зарегистрирован в Федеральной службе по надзору
в сфере связи, информационных технологий и массовых
коммуникаций 04.06.2012
г.
(Пи № ФС77-50071)
Соучредители:
Государственное бюджетное учреждение здравоохранения города
Москвы «Научно-исследовательский институт скорой помощи
им. Н.В. Склифосовского Департамента здравоохранения города
Межрегиональная общественная организация «Научно-
практическое общество врачей неотложной медицины»
Журнал является рецензируемым изданием
тираж:
1000 экз.
Периодичность издания:
4 раза в год
индекс в каталоге Роспечать:
70012
Редакция журнала:
Адрес: 129090, Москва,
Б. Сухаревская пл., д. 3.
телефон: +7 (495) 620–11–00
Факс: +7 (495) 628–22–55
E-mail: [email protected]
Адрес в интернете: www.jnmp.ru
Зав. редакцией:
е.В. ефремова
Корректоры:
О.В. Куковкина, О.В. Меньшикова
Дизайн и верстка:
С.В. Варивода, С.Н. Майорова
Перевод:
А.П. Джиоева
Отпечатано в типографии ОАО «ВПК «НПО машиностроения»
Перепечатка материалов возможна только
с письменного разрешения издателя
Мнение редакции может не совпадать с точкой зрения авторов
публикуемых материалов
С 25 мая 2015 года журнал включен ВАК
РФ в
перечень
ведущих рецензируемых научных изданий, выходящих
РФ и
рекомендованных для опубликования результатов
диссертаций
Редакционный совет:
Рустам Нурмухамедович Акалаев,
д-р мед. наук, проф., научный
руководитель отдела токсикологии Республиканского научного
центра экстренной медицинской помощи (ташкент, Республика
Узбекистан)
лео Антонович Бокерия,
акад. РАН, д-р мед. наук, проф.,
директор ФГБУ «Научный центр сердечно-сосудистой хирургии
им. А.Н. Бакулева» Министерства здравоохранения Российской
Федерации (Москва, Российская Федерация)
Георгий Натанович Голухов,
чл.-кор. РАН, д-р мед. наук, проф.,
(Москва, Российская Федерация)
Сергей Владимирович Готье,
акад. РАН, д-р мед. наук, проф.,
директор ФГБУ «Федеральный научный центр трансплантологии
и искусственных органов имени академика В.и. Шумакова»
Министерства здравоохранения Российской Федерации (Москва,
Российская Федерация)
евгений Георгиевич Григорьев,
чл.-кор. РАН, д-р мед. наук, проф.,
научный руководитель ФГБНУ «иркутский научный центр хирургии
и травматологии» (иркутск, Российская Федерация)
Сергей леонидович Дземешкевич,
д-р мед. наук, проф.,
заведующий отделением хирургического лечения дисфункций
миокарда и сердечной недостаточности (Москва, Российская
Федерация)
Александр Сергеевич ермолов,
чл.-кор. РАН, д-р мед. наук, проф.,
президент ГБУЗ «Научно-исследовательский институт скорой
помощи им. Н.В. Склифосовского Департамента здравоохранения
Москвы» (Москва, Российская Федерация)
Николай Васильевич Завада,
д-р мед. наук, проф., заведующий
кафедрой неотложной хирургии ГУО «Белорусская медицинская
академия последипломного образования» (Минск, Республика
Беларусь)
игорь иванович Затевахин,
акад. РАН, д-р мед. наук, проф.,
заведующий кафедрой факультетской хирургии, урологии
педиатрического факультета ГБОУ ВПО «Российский национальный
исследовательский медицинский университет имени Н.и. Пирогова»
Министерства здравоохранения Российской Федерации (Москва,
Российская Федерация)
Владимир Викторович Крылов,
акад. РАН, д-р мед. наук, проф.,
заведующий научным отделением неотложной нейрохирургии
ГБУЗ «Научно-исследовательский институт скорой помощи им.
Н.В. Склифосовского Департамента здравоохранения г. Москвы»
(Москва, Российская Федерация)
Олег Борисович лоран,
акад. РАН, д-р мед. наук, проф., заведующий
кафедрой урологии и хирургической андрологии ГБОУ ДПО
«Российская медицинская академия последипломного образования
МЗ РФ» (Москва, Российская Федерация)
Сергей Павлович Миронов,
акад. РАН, д-р мед. наук, проф.,
директор ФГБУ «Центральный научно-исследовательский институт
травматологии и ортопедии имени Н.Н. Приорова» Министерства
здравоохранения Российской Федерации (Москва, Российская
Федерация)
Виктор Васильевич Мороз,
чл.-кор. РАН, д-р мед. наук, проф.,
научный руководитель ФГБНУ «Научно-исследовательский институт
общей реаниматологии им. В.А. Неговского» (Москва, Российская
Федерация)
леонид Михайлович Печатников,
д-р мед. наук, проф.,
заместитель Мэра Москвы в Правительстве Москвы по вопросам
социального развития (Москва, Российская Федерация)
Николай Филиппович Плавунов,
д-р мед. наук, проф., главный
врач ГБУ «Станция скорой и неотложной медицинской помощи
им. А.С. Пучкова» Департамента здравоохранения города Москвы
(Москва, Российская Федерация)
Владимир Алексеевич Порханов,
акад. РАН, д-р мед. наук,
проф., главный врач ГБУЗ «Научно-исследовательский институт
Краевая клиническая больница №1 им. проф. С.В. Очаповского»
Министерства здравоохранения Краснодарского края (Краснодар,
Российская Федерация)
леонид Михайлович Рошаль,
д-р мед. наук, проф., президент
ГБУЗ «Нии неотложной детской хирургии и травматологии»
(Москва, Российская Федерация)
Валерий Александрович Сандриков,
акад. РАН, д-р мед.
наук, проф., руководитель отдела клинической физиологии,
инструментальной и лучевой диагностики Департамента
здравоохранения города Москвы (Москва, Российская Федерация)
Геннадий тихонович Сухих,
акад. РАН, д-р мед. наук, проф.,
директор ФГБУ «Научный центр акушерства, гинекологии и
перинатологии имени академика В.и. Кулакова» Министерства
здравоохранения Российской Федерации (Москва, Российская
Федерация)
Вадим ташлыков,
д-р мед. наук, магистр, старший врач клиники
боли Медицинского центра имени Хаима Шиба (тель ха-Шомер,
Государство израиль)
юй Цао,
д-р мед. наук, проф., директор отделения неотложной
помощи Госпиталя в Западном Китае при Сычуаньском
университете (Чэнду, Китайская Народная Республика)
евгений иванович Чазов,
акад. РАН, д-р мед. наук, проф., научный
руководитель ФГБУ «Российский кардиологический научно-
производственный комплекс» Министерства здравоохранения
Российской Федерации (Москва, Российская Федерация)
Алексей Владимирович Чжао,
д-р мед. наук, проф., заместитель
директора ФГБУ «институт хирургии имени А.В. Вишневского»
Министерства здравоохранения Российской Федерации (Москва,
Российская Федерация)
Александр Григорьевич Чучалин,
акад. РАН, д-р мед. наук,
проф., директор ФГБУ «Научно-исследовательский институт
пульмонологии» Федерального медико-биологического агентства
России (Москва, Российская Федерация)
Владимир Олегович Щепин,
чл.-кор. РАН, д-р мед. наук, проф.,
заместитель директора по научной работе ФГБНУ «Национальный
научно-исследовательский институт общественного здоровья
имени Н.А. Семашко» (Москва, Российская Федерация)
Научные редакторы:
Павел Майорович Богопольский,
д-р мед. наук, старший
научный сотрудник отдела научных программ и подготовки кадров
ФГБНУ «Российский научный центр хирургии им. академика
Б.В. Петровского» (Москва, Российская Федерация)
юрий Семенович Гольдфарб,
д-р мед. наук, проф., заведующий
отделом внешних научных связей ГБУЗ «Научно-исследовательский
институт скорой помощи им. Н.В. Склифосовского Департамента
здравоохранения г. Москвы» (Москва, Российская Федерация)
евгения евгеньевна лукьянова,
канд. пед. наук,
заведующая научно-медицинской библиотекой
ГБУЗ «Научно-исследовательский институт скорой помощи им.
Н.В. Склифосовского Департамента здравоохранения г. Москвы»
(Москва, Российская Федерация)
N 4’ 2016
Peer-reviewed sχientifiχ and praχtiχal journal
Founded in 2011
Zhurnal im N.V. Sklifosovskoγo
Neotlozhnaya meditsinskaya pomoshχh’
[Sklifosovsky Journal of Emergency Medical Care]
The Journal is reγistered in the Federal Serviχe for
Supervision in the Sphere of Teleχom, Information
Teχhnoloγies and Mass Communiχations (rosχomnadzor).
reγistration Certifiχate: Пи № ФС77-50071 issued on
04 June, 2012.
The Founders of the Journal:
Sklifosovsky researχh Institute for Emerγenχy Mediχine,
Puβliχ Healthχare Institution of Mosχow Healthχare
The Interreγional Puβliχ Orγanization “Sχientifiχ and
Praχtiχal Soχiety of Emerγenχy Mediχine Physiχians”
The Journal is a peer-reviewed scientific publication
Cirχulation: 1000 χopies
Frequenχy: 4 issues per year
Subscription Index in the Catalogue of Open Joint Stock
Company rospeχhat Aγenχy: 70012
Chief editor:
Moγeli Shalvoviχh Khuβutiya,
Full Professor, Aχademiχian (Full Memβer) of the russian Aχademy of Sχienχes, Doχtor of Sχienχes
(Mediχine), Head of the State Budγetary Healthχare Institution “N.V. Sklifosovsky researχh Institute for Emerγenχy Mediχine” of the
Mosχow Health Department (Mosχow, russian Federation)
Deputy χhief editors:
Mikhail Mikhayloviχh Aβakumov,
Doχtor of Sχienχes (Mediχine), Full Professor, Chief Analyst of the State Budγetary Healthχare
Institution “N.V. Sklifosovsky researχh Institute for Emerγenχy Mediχine” of the Mosχow Health Department (Mosχow, russian
Federation)
Serγey Fyodoroviχh Baγnenko,
Aχademiχian (Full Memβer) of the russian Aχademy of Sχienχes, Doχtor of Sχienχes (Mediχine),
Full Professor, Prinχipal of the State Budγetary Institution of Hiγher Eduχation “First Saint-Petersβurγ State Mediχal University n.a.
Aχademiχian I.P. Pavlov” of the Ministry of Health of the russian Federation (St. Petersβurγ, russian Federation)
Valery Alekseyeviχh Kuβyshkin,
Aχademiχian (Full Memβer) of the russian Aχademy of Sχienχes, Doχtor of Sχienχes (Mediχine), Full
Professor, Deputy Direχtor for Sχientifiχ and Orγanizational Issues of the Federal Budγetary State Institution “Institute of Surγery
n.a. A.V. Vishnevsky” of the Ministry of Health of the russian Federation (Mosχow, russian Federation)
Exeχutive seχretary:
Natalya Yevγeniyevna Kudryashova,
Doχtor of Sχienχes (Mediχine), Head of the Sχientifiχ Department of radioisotope Diaγnosis,
the State Budγetary Healthχare Institution “N.V. Sklifosovsky researχh Institute for Emerγenχy Mediχine” of the Mosχow Health
Department (Mosχow, russian Federation)
Editorial βoard:
Yakov Beniaminoviχh Brand,
Doχtor of Sχienχes (Mediχine), Full
Professor,Head of the researχh Department of Emerγenχy Coronary
Surγery, the State Budγetary Healthχare Institution “N.V. Sklifosovsky
researχh Institute for Emerγenχy Mediχine” of the Mosχow Health
Department (Mosχow, russian Federation)
Serγey rudzheroviχh Gilyarevsky,
Doχtor of Sχienχes (Mediχine), Full
Professor,Professor of the Department of Cliniχal Pharmaχoloγy and
Therapy, the State Budγetary Eduχational Institution “russian Mediχal
Aχademy of Postγraduate Eduχation of the Ministry of Health of the
russian Federation” (Mosχow, russian Federation)
Mikhail Andreyeviχh Godkov,
Doχtor of Mediχal Sχienχes, Head
of the researχh Department of Laβoratory Diaγnostiχs, the State
Budγetary Healthχare Institution “N.V. Sklifosovsky researχh Institute
for Emerγenχy Mediχine” of the Mosχow Health Department (Mosχow,
russian Federation)
Pavel Anatolyeviχh Ivanov,
Doχtor of Sχienχes (Mediχine), Head of
the researχh Department of Multisystem and Multiple Trauma, the
State Budγetary Healthχare Institution “N.V. Sklifosovsky researχh
Institute for Emerγenχy Mediχine” of the Mosχow Health Department
(Mosχow, russian Federation)
Svetlana Aleksandrovna Kaβanova,
Doχtor of Mediχal Sχienχes,
Deputy Direχtor for Sχientifiχ and Orγanizational Work, the State
Budγetary Healthχare Institution “N.V. Sklifosovsky researχh Institute
for Emerγenχy Mediχine” of the Mosχow Health Department (Mosχow,
russian Federation)
Iγor Aleksandroviχh Kozlov,
Doχtor of Sχienχes (Mediχine), Full
Professor, Head of the Sχientifiχ and Orγanizational Seχtion, the
Federal State Budγetary researχh Institution “Sχientifiχ researχh
Institute of General resusχitation n.a. V.A. Neγovsky” (Mosχow,
russian Federation)
Leonid Serγeyeviχh Kokov,
Correspondinγ Memβer of the russian
Aχademy of Sχienχes, Doχtor of Sχienχes (Mediχine), Full Professor,
Head of the researχh Department of Endovasχular Methods of
Diaγnosis and Treatment, the State Budγetary Healthχare Institution
“N.V. Sklifosovsky researχh Institute for Emerγenχy Mediχine” of the
Mosχow Health Department (Mosχow, russian Federation)
Yevγeny Alekseyeviχh Luzhnikov,
Aχademiχian (Full Memβer) of
the russian Aχademy of Sχienχes, Doχtor of Sχienχes (Mediχine), Full
Professor, Chief researχher of the Department for Treatment of Aχute
Poisoninγ, the State Budγetary Healthχare Institution “N.V. Sklifosovsky
researχh Institute for Emerγenχy Mediχine” of the Mosχow Health
Department (Mosχow, russian Federation)
Serγey Serγeyeviχh Petrikov,
Doχtor of Sχienχes (Mediχine),Deputy
Direχtor of the State Budγetary Healthχare Institution “N.V. Sklifosovsky
researχh Institute for Emerγenχy Mediχine” for the Mosχow Health
Department (Mosχow, russian Federation)
Aleksey Valeryeviχh Pinχhuk,
Candidate of Sχienχes (Mediχine) Head
of the researχh Department of Kidney and Panχreas Transplantation,
the State Budγetary Healthχare Institution “N.V. Sklifosovsky researχh
Institute for Emerγenχy Mediχine” of the Mosχow Health Department
(Mosχow, russian Federation)
Mikhail Leonidoviχh roγal,
Doχtor of Sχienχes (Mediχine), Full Professor,
Head of the researχh Department of Aχute Surγiχal Diseases of Liver and
Panχreas, the State Budγetary Healthχare Institution “N.V. Sklifosovsky
researχh Institute for Emerγenχy Mediχine” of the Mosχow Health
Department (Mosχow, russian Federation)
Serγey Vladimiroviχh Smirnov,
Doχtor of Sχienχes (Mediχine), Full
Professor, Head of the researχh Department (City Center) for Aχute
Thermal Injuries, the State Budγetary Healthχare Institution “N.V.
Sklifosovsky researχh Institute for Emerγenχy Mediχine” of the Mosχow
Health Department (Mosχow, russian Federation)
Valery Borisoviχh Khvatov,
Doχtor of Sχienχes (Mediχine), Full Professor,
Head of the Laβoratory of Transfusion Mediχine, Preservation of Tissue
and Artifiχial Nutrition, the State Budγetary Healthχare Institution
“N.V.
Sklifosovsky researχh Institute for Emerγenχy Mediχine” of the
Mosχow Health Department (Mosχow, russian Federation)
3 Bolshaya Sukharevskaya Square
Mosχow 129090 russia
Phone: +7 (495) 620–11–00
Fax: +7 (495) 628–22–55
E-mail: [email protected]
www.jnmp.ru
Editorial Offiχe Manaγer:
E.V. Efremova
Proof-readers:
O.V. Kukovkina, O.V. Menshikova
Desiγn and layout:
S.V. Varivoda, S.N. Mayorova
Translation:
A.P. Dzhioyeva
The printinγ of the Journal issues is performed βy the Printinγ House
of JSC MIC NPO Mashinostroyeniya
reprint or reproduχtion of material βy any means in whole or in part
may βe done only with prior written permission from the Puβlisher
The N.V. Sklifosovsky researχh Institute for Emerγenχy Mediχine.
The opinions or assertions χontained in puβlished material pertain to
the authors and may differ from those of the Editorial Board
Sinχe May 25, 2015 the journal is inχluded βy Hiγher Attestation
Commission of rF in the List of leadinγ peer-reviewed sχientifiχ
puβliχations issued in the rF and reχommended for puβliχation of
the results of theses
Advisory χounχil:
rustam Nurmukhamedoviχh Akalayev,
Doχtor of Sχienχes (Mediχine),
Full Professor, Sχientifiχ Direχtor of the Toxiχoloγy Department of the
repuβliχan Sχientifiχ Center for Emerγenχy Mediχal Care (Tashkent, The
repuβliχ of Uzβekistan)
Leo Antonoviχh Bokeriya,
Aχademiχian (Full Memβer) of the russian
Aχademy of Sχienχes, Doχtor of Sχienχes (Mediχine), Full Professor, Head
of the State Budγetary Institution “Sχientifiχ Center of Cardiovasχular
Surγery n.a. A.N. Bakulev” of the Ministry of Health of the russian
Federation (Mosχow russian Federation)
Georγy Natanoviχh Golukhov,
Correspondinγ Memβer of the russian
Aχademy of Sχienχes, Doχtor of Sχienχes (Mediχine), Full Professor,
(Mosχow, russian Federation)
Serγey Vladimiroviχh Gautier,
Aχademiχian (Full Memβer) of the
russian Aχademy of Sχienχes, Doχtor of Sχienχes (Mediχine), Full
Professor, Head of the Federal State Budγetary Institution “Federal
Sχientifiχ Center of Transplantation and Artifiχial Orγans n.a.
Aχademiχian V.I. Shumakov” of the Ministry of Health of the russian
Federation(Mosχow, russian Federation)
Yevγeny Georγiyeviχh Griγoryev,
Correspondinγ Memβer of the russian
Aχademy of Sχienχes, Doχtor of Sχienχes (Mediχine), Full Professor,
Sχientifiχ Direχtor of the Federal State Budγetary Sχientifiχ Institution
“Irkutsk Sχientifiχ Center of Surγery and Traumatoloγy” (Irkutsk, russian
Federation)
Serγey Leonidoviχh Dzemeshkeviχh,
Doχtor of Sχienχes (Mediχine), Full
Professor, Head of the Department of Surγiχal Treatment for Myoχardial
Dysfunχtion and Heart Failure, the Federal State Budγetary Sχientifiχ
Institution “russian Sχientifiχ Center of Surγery n.a. Aχademiχian B.V.
Petrovsky” (Mosχow, russian Federation)
Aleksandr Serγeyeviχh Yermolov,
Correspondinγ Memβer of the
russian Aχademy of Sχienχes, Doχtor of Sχienχes (Mediχine), Full
Professor, President of the State Budγetary Healthχare Institution “N.V.
Sklifosovsky researχh Institute for Emerγenχy Mediχine” of the Mosχow
Health Department (Mosχow, russian Federation)
Nikolay Vasilyeviχh Zavada,
Doχtor of Sχienχes (Mediχine), Full
Professor, Head of Department of Emerγenχy Surγery of the State
Eduχational Institution “Belarusian Mediχal Aχademy of Postγraduate
Eduχation” (Minsk, the repuβliχ of Belarus)
Iγor Ivanoviχh Zatevakhin,
Aχademiχian (Full Memβer) of the russian
Aχademy of Sχienχes, Doχtor of Sχienχes (Mediχine), Full Professor, Head
of the Department of Intermediate Level Surγery and Uroloγy of the
Pediatriχs Faχulty, the State Budγetary Institution of Hiγher Eduχation
“russian National researχh Mediχal University n.a. N.I. Piroγov” of
the Ministry of Health of the russian Federation(Mosχow, russian
Vladimir Viktoroviχh Krylov,
Aχademiχian (Full Memβer) of the russian
Aχademy of Sχienχes, Doχtor of Sχienχes (Mediχine), Full Professor,
Head of the Sχientifiχ Department of the Neurosurγery, the State
Budγetary Healthχare Institution “N.V. Sklifosovsky researχh Institute
for Emerγenχy Mediχine” of the Mosχow Health Department (Mosχow,
russian Federation)
Oleγ Borisoviχh Loran,
Aχademiχian (Full Memβer) of the russian
Aχademy of Sχienχes, Doχtor of Sχienχes (Mediχine), Full Professor,
Head of the Department of Uroloγy and Surγiχal Androloγy, the State
Budγetary Institution of Continuinγ Professional Eduχation “russian
Mediχal Aχademy of Postγraduate Eduχation of the russian Federation”
(Mosχow, russian Federation)
Serγey Pavloviχh Mironov,
Aχademiχian (Full Memβer) of the russian
Aχademy of Sχienχes, Doχtor of Sχienχes (Mediχine), Full Professor, Head
of the Federal State Budγetary Institution “Central researχh Institute
of Traumatoloγy and Orthopediχs n.a. N.N. Priorov” of the Ministry of
Health of the russian Federation (Mosχow, russian Federation)
Viktor Vasilyeviχh Moroz,
Correspondinγ Memβer of the russian
Aχademy of Sχienχes, Doχtor of Sχienχes (Mediχine), Full Professor,
researχh Manaγer of the Federal State Budγetary Sχientifiχ Institution
“researχh Institute of General resusχitation n.a. V.A. Neγovsky”
(Mosχow, russian Federation)
Leonid Mikhayloviχh Peχhatnikov,
Doχtor of Sχienχes (Mediχine),
Full Professor, Deputy Mayor in the Mosχow Government for Soχial
Development (Mosχow, russian Federation)
Nikolay Filippoviχh Plavunov,
Doχtor of Sχienχes (Mediχine),
Full Professor, Chief Physiχian of the State Budγetary Institution
“Emerγenχy Mediχal Care Station n.a. A.S. Puχhkov” of the Mosχow
Health Department (Mosχow, russian Federation)
Vladimir Alekseyeviχh Porkhanov,
Aχademiχian (Full Memβer)
of the russian Aχademy of Sχienχes, Doχtor of Sχienχes (Mediχine),
Full Professor, Chief Physiχian of the State Budγetary Healthχare
Institution “researχh Institute — reγional Cliniχal Hospital No.1
n.a. prof. S.V. Oχhapovsky” of the Krasnodar Territory Department of
Health (Krasnodar, russian Federation)
Leonid Mikhayloviχh roshal,
Doχtor of Sχienχes (Mediχine),
Full Professor, President of the State Budγetary Healthχare
Institution “researχh Institute of Children’s Emerγenχy Surγery and
Traumatoloγy” (Mosχow, russian Federation)
Valery Aleksandroviχh Sandrikov,
Aχademiχian (Full Memβer) of
the russian Aχademy of Sχienχes, Doχtor of Sχienχes (Mediχine), Full
Professor, Head of Department of Cliniχal Physioloγy, Instrumental
and radioloγiχ Diaγnostiχs of the Mosχow Health Department
(Mosχow, russian Federation)
Gennady Tikhonoviχh Sukhikh,
Aχademiχian (Full Memβer) of
the russian Aχademy of Sχienχes, Doχtor of Sχienχes (Mediχine),
Full Professor, Direχtor of the Federal State Budγetary Institution
“Sχientifiχ Center of Oβstetriχs, Gyneχoloγy and Perinatoloγy n.a.
aχademiχian V.I .Kulakov” of the Ministry of Health of the russian
Federation (Mosχow, russian Federation)
Vadim Tashlykov,
Doχtor of Sχienχes (Mediχine), M.sχ., Senior
Physiχian of the Pain Cliniχ, the Chaim Sheβa Mediχal Center (Tel
Hashomer, the State of Israel)
• prof.
Yu Cao
MD, PhD, Head of the Emerγenχy Department of the West
China Hospital, Siχhuan University (Chenγdu, China)
Evγeny Ivanoviχh Chazov,
Aχademiχian (Full Memβer) of the russian
Aχademy of Sχienχes Doχtor of Sχienχes (Mediχine), Full Professor,
Sχientifiχ Direχtor of the Federal State Budγetary Institution “russian
Cardioloγy researχh and Produχtion Complex” of the Ministry of
Health of the russian Federation (Mosχow, russian Federation)
Aleksey Vladimiroviχh Chzhao,
Doχtor of Sχienχes (Mediχine), Full
Professor, Deputy Head of the Federal State Budγetary Institution
“Institute of Surγery n.a. A.V. Vishnevsky”, the Ministry of Health of
the russian Federation (Mosχow, russian Federation)
Aleksandr Griγoryeviχh Chuχhalin,
Aχademiχian (Full Memβer) of
the russian Aχademy of Sχienχes, Doχtor of Sχienχes (Mediχine), Full
Professor, Head of the Federal State Budγetary Institution “researχh
Institute of Pulmonoloγy” of the Federal Mediχal-Bioloγiχal Aγenχy of
russia (Mosχow, russian Federation)
Vladimir Oleγoviχh Sχhepin,
Correspondinγ Memβer of the russian
Aχademy of Sχienχes, Doχtor of Sχienχes (Mediχine), Full Professor,
Deputy Direχtor for Sχienχe of the Federal State Budγetary Sχientifiχ
Institution “National researχh Institute of Puβliχ Health n.a. N.A.
Semashko” (Mosχow, russian Federation)
Sχientifiχ editors:
Pavel Mayoroviχh Boγopolsky,
Doχtor of Sχienχes (Mediχine), Senior
researχher of the Department of Sχientifiχ Proγrams and Traininγ, the
Federal State Budγetary Sχientifiχ Institution “russian Sχientifiχ Center
of Surγery n.a. Aχademiχian B.V. Petrovsky” (Mosχow, russian Federation)
Yuri Semyonoviχh Goldfarβ,
Doχtor of Sχienχes (Mediχine),
Full Professor, Head of the Department of External Sχientifiχ
Communiχations, the State Budγetary Healthχare Institution
“N.V.
Sklifosovsky researχh Institute for Emerγenχy Mediχine” of the
Mosχow Health Department (Mosχow, russian Federation)
Yevγeniya Yevγenyevna Lukyanova,
Candidate of Sχienχes
(Eduχation), Head of the Sχientifiχ Mediχal Liβrary, the State Budγetary
Healthχare Institution “N.V. Sklifosovsky researχh Institute for
Emerγenχy Mediχine” of the Mosχow Health Department (Mosχow,
russian Federation)
Уважаемые коллеги!
Позвольте начать этот завершающий год выпуск
Журнала им. Н.В. Склифосовского «Неотложная меди-
цинская помощь» с поздравлений. Общим поводом,
конечно, станут предстоящие новогодние праздники. В
связи с этим пожелаю всем нам здоровья и счастливого
Нового года!
В декабре 2016 года у нас дополнительная причи-
на для поздравлений — исполнилось 5 лет журналу
«Неотложная медицинская помощь» и МОО «Научно-
практическое общество врачей неотложной медицины»!
Конечно, для научного издания — это совсем «юный»
возраст, но ведь как часто в условиях жесткой конкурен-
ции на рынке специализированной периодики издания
прекращают свое существование, едва начав свой выход.
Наш же журнал не только устоял в этих сложных услови-
ях, но и получил существенное развитие. теперь в качес-
тве авторов статей выступают не только сотрудники Нии
СП им. Н.В. Склифосовского: половина поступающих
в редакцию статей принадлежат перу специалистов из
других учреждений РФ и СНГ, занимающихся проблемой
оказания неотложной медицинской помощи. Журнал
вошел в перечень ВАК, при этом редакцией значительно
повышены требования к публикуемым материалам, с
тем, чтобы издание максимально соответствовало меж-
дународному уровню: статьи проходят многократную
экспертизу ведущими специалистами, они открыты и
всегда доступны на официальном сайте издания, мно-
гие из них продублированы на английском языке. то же
касается и МОО «Научно-практическое общество вра-
чей неотложной медицины»: за эти 5 лет оно не только
значительно расширилось (имеет в своем составе уже
35 региональных подразделений), но и зарекомендовало
себя как весомая научная структура. Своими задачами
общество считает не только поддержку нашего журнала,
но также обеспечение личного общения между специ-
алистами, продуктивный обмен опытом, возможность
представлять коллегам свои лучшие идеи и наработки.
Мероприятия, которые организует общество, перестали
быть только столичными, они приобрели общероссий-
ский масштаб, а спикерами конференций становятся
самые крупные ученые РФ (отчет о 3-ем съезде врачей
неотложной медицины, публикуемый в этом выпуске,
ярко иллюстрирует мои слова). Хочется пожелать всем
нам не терять взятого темпа, а стремиться к новым
целям с тем же воодушевлением и настойчивостью.
От общих для всех нас поздравлений хотел бы перей-
ти к личным. так, этой осенью значимым событием
в науке стали выборы в Российскую академию наук.
Конечно, я поздравляю с избранием всех ее новых чле-
нов, и всех тех, кто сменил звание члена-корреспондента
на звание действительного члена РАН. Но мне особенно
приятно отметить члена Правления МОО НПО ВНМ ака-
демика РАН Михаила Александровича Пирадова, членов
редакционного совета нашего журнала академиков РАН
Олега Борисовича лорана и Владимира Алексеевича
Порханова, а также членов-корреспондентов РАН Алексея
Васильевича Шабунина и Олега Олеговича Янушевича.
В связи со знаменательными датами мои наилучшие
пожелания выражаю другим своим коллегам: академи-
кам РАН Валерию Александровичу Сандрикову (у него
75-летний юбилей в этом году) и Валерию Николаевичу
Корниенко (ему исполнилось 80 лет). Ну и, конечно,
от всей души поздравляю всех сотрудников СПб Нии
скорой помощи им. и.и. Джанелидзе — всего через
месяц они отметят 85-летие своего славного учрежде-
ния! Процветания вашему институту, дорогие коллеги,
ОГ
еДАКтО
РА
и пусть ваши успехи послужат основой для сохранения
здоровья и спасения жизней многих тысяч пациентов!
С учетом большого числа чествуемых и ограничен-
ности редакторской страницы, уважаемые читатели, я
очень кратко представлю Вам содержание этого номера.
Отмечу, что текущий выпуск сохранил сложившую-
ся для нашего издания структуру. Для передовицы мы
рекомендовали работу, сопоставляющую европейский
и североамериканский подходы к организации служб
экстренной и неотложной помощи. Опыт ведущих стран
мира всегда был для нас притягателен, и мы привыкли
работать с оглядкой на запад, а может быть все не так
однозначно? Сравним?
Центральное место любого научного издания отда-
ется оригинальным работам, в этом номере их три:
2 статьи, которые привлекут внимание травматологов,
посвященные особенностям диагностики и хирургичес-
кого лечения переломов бедренной кости, а вот третий
материал по-настоящему мультидисциплинарен, т.к.
нарушения биоценоза кишечника помимо отравлений
сопровождают многие другие заболевания.
В обзорной рубрике вышли 2 материала: тема одного
из них никогда не потеряет актуальности в скоропо-
мощном стационаре — предупреждение и своевремен-
ная диагностика тромбоэмболических осложнений у
ожоговых больных. любопытные сведения представили
авторы другой работы: они показали, что экзогенное
поступление супероксиддисмутазы в организм способс-
твует выраженному снижению испытываемого им окси-
дативного стресса. Очевидно, что применение в клинике
такого препараты было бы весьма перспективно.
Другие работы носят больше практический характер,
тем не менее это нисколько не умаляет их научной цен-
ности. Обращаю Ваше внимание, уважаемые читатели,
на материал об отдаленных результатах лечения боль-
ных с крупноочаговыми инфарктами (очень неожидан-
ные данные получили наши коллеги), а также статью,
посвященную гемоконтактным вирусным инфекциям
(немногие авторы публикуют материалы по этой очень
важной и острой теме).
Ну и, конечно, вас ждет большое число статей, пос-
вященных хирургическим аспектам лечения тяжелых
заболеваний и травм в условиях городского стационара.
Приглашаю Вас к увлекательному и полезному чте-
нию, уважаемые читатели!
С у
важением,
главный редактор
журнала им. Н.В. Склифосовского
«Неотложная медицинская помощь»,
директор Нии СП им. Н.В. Склифосовского
Департамента здравоохранения г. Москвы
академик РАН, профессор

М.Ш. Хубутия
ОДе
ПРАКтиКА ОКАЗАНиЯ НеОтлОЖНОй
МеДиЦиНСКОй ПОМОЩи
Ближайшие и отдаленные результаты
различных стратегий лечения больных с
крупноочаговым повторным инфарктом
Г.А. Газарян, Я.В. тарасеева, М.А. Сагиров,
л.Г. тюрина, М.Н. Жижина, Г.А. Нефедова,
Х.Г. Алиджанова
Компьютерная томография в диагностике
повреждений проксимального отдела голени
О.А. Забавская, А.ю. Ваза, Ф.А. Шарифуллин,
и.ю. Клюквин, т.Г. Бармина, М.А. Малыгина
Структура обращений пациентов со
смешанными формами гемоконтактных
вирусных инфекций в многопрофильном
стационаре
С.А. Солонин, А.и. Баженов, А.К. Шабанов,
М.А. Годков
Применение дермального аутотрансплантата
при лечении глубоких ожогов
л.П. логинов, Г.П. титова, В.С. Борисов
КлиНиЧеСКие НАБлюДеНиЯ
Редкий случай кровотечения из острых язв
культи тонкой кишки
В.П. Земляной, С.е. Климов, Б.В. Сигуа,
А.А.
Козобин, М.Г. Козловская
лапароскопическое лечение гигантской
параэзофагеальной грыжи с использованием
двухсторонней сетки с силиконовым
С. Унгуряну, Н. Шипитко, Н. Гладун, К. лепадату
юБилейНые ДАты
К 85-летию Научно-исследовательского
института скорой помощи им. и.и. Джанелидзе
К 80-летию Корниенко Валерия Николаевича
К 75-летию Сандрикова Валерия
Александровича
ДОКАЗАтелЬНАЯ МеДиЦиНА
НеКРОлОГ
СтРАНиЦА БиБлиОГРАФА
Научно-практические мероприятия
во I квартале 2017 г.
ПРАВилА ДлЯ АВтОРОВ
ХРОНиКА МеРОПРиЯтий
Всероссийская конференция «Оказание скорой
и неотложной медицинской помощи раненым
и пострадавшим при массовом поступлении».
3-й съезд врачей неотложной медицины
Пресепсин: ранняя диагностика сепсиса
и тяжелых инфекционных осложнений
ОБЩие ПРОБлеМы НеОтлОЖНОй
МеДиЦиНСКОй ПОМОЩи
Современное состояние и тенденции развития
организации экстренной и неотложной
медицинской помощи в постиндустриальных
обществах
М.Ш. Хубутия, В.А. Молодов, В.А. Васильев,
Н.А. Карасев
ОРиГиНАлЬНые СтАтЬи
Преимущества использования
модифицированного шеечного винта при
остеосинтезе переломов проксимального
отдела бедра у пожилых пациентов
е.А. Волокитина, ю.В. Антониади, М.В. Гилев,
Ф.Н. Зверев
Возможности однофотонной эмиссионной
компьютерной томографии тазобедренного
сустава в прогнозировании сращения
переломов шейки бедренной кости у больных
пожилого и старческого возраста
О.л. евдокимова, М.А. Малыгина, О.М. Сахарова,
Н.е. Кудряшова
Нарушение микробиоценоза кишечника
и его коррекция на этапе реабилитации
у больных с острыми отравлениями
психофармакологическими средствами
А.В. Бадалян, К.К. ильяшенко, т.А. Васина,
ю.С. Гольдфарб, А.Н. ельков, е.А. лужников
ОБЗОР литеРАтУРы
Венозные тромбоэмболические осложнения
при термической травме (обзор литературы
В.С. Борисов
Супероксиддисмутаза в составе
антиоксидантной терапии: состояние вопроса и
перспективы (обзор литературы
т.А. Пушкина, Э.С. токаев, т.С. Попова,
е.Н. Бородина
ОРГАНиЗАЦиЯ НеОтлОЖНОй
МеДиЦиНСКОй ПОМОЩи
Развитие лапароскопической хирургии в Нии
СП им. Н.В. Склифосовского
М.Ш. Хубутия, А.С. ермолов, П.А. Ярцев,
А.А.
Гуляев, В.т. Самсонов, В.Д. левитский,
Д.т.
ткешелашвили
ОБЗОР НОМеРА
Журнал им. Н.В. Склифосовского
НеОтлОЖНАЯ МеДиЦиНСКАЯ ПОМОЩЬ — 4’ 2016
NT
PrACTICE
ENC
rE
Immediate and lonγ-term results of various
treatment strateγies for patients with maχrofoχal
reχurrent myoχardial infarχtion
G.A. Gazaryan, Y.V. Taraseyeva, M.A. Saγirov,
L.G. Tyurina, M.N.Zhizhina, E.A. Nefedova,
Kh.G. Alidzhanova
Computed tomoγraphy in the diaγnosis of
proximal lower leγ βones fraχtures
О.А. Zaβavskaya, A.Y. Vasa, F.A. Sharifullin,
I.Y.
Klyukvin, т.G. Barmina, M.A. Malyγina
Patterns of admissions to a γeneral hospital in
patients with mixed types of βlood-βorne viral
infeχtions
S.A. Solonin, A.I. Bazhenov, A.K. Shaβanov
Dermal autoγraft in treatment of deep βurns
L.P. Loγinov, G.P. Titova, V.S. Borisov
CASE
EPO
rare χase of βleedinγ from aχute ulχers of the
small intestinal stump
V.P. Zemlyanoy, S.E. Klimov, B.V. Siγua,
A.A.
Kozoβin, M.G. Kozlovskaya
Laparosχopiχ manaγement of γiant
paraesophaγeal hernia with a siliχone-χoated
βifaχial mes
S. Unγuryanu, N. Shipitko, N. Gladun, C. Lepadatu
IES
The 85th anniversary of Saint-Petersβurγ
Dzhanelidze
esearχh Institute of Emerγenχy
Mediχine
The 80th βirth anniversary of Valerii
. Kornienko
The 75th βirth anniversary of Valerii
Sandrikov
NE
OB
PAGE
r B
IB
LIOGrAP
HEr
NT
Sχientifiχ and praχtiχal events in the first quarter
of 2017
TS FO
AUT
HOrS
C
ON
ussian Conferenχe “Providinγ emerγenχy
mediχal assistanχe and urγent χare upon the
mass admission of patients”. The 3rd Conγress of
Emerγenχy Mediχine Physiχians
Presepsin: Early diaγnosis of sepsis and severe
infeχtious χompliχations
COMMO
rOB
LEMS OF EME
ENCY
MEDICAL AID
The χurrent state and development trends
of emerγenχy mediχine manaγement in
postindustrial soχieties
M.Sh. Khuβutiya, V.A. Molodov, V.A. Vasilyev,
N.A. Karasev
OrIGIN
AL A
Advantaγes of modified neχk sχrew in
osteosynthesis of proximal femoral fraχtures in
elderly patients
E.A. Volokitina, Yu.V. Antoniadi, M.V. Gilev,
F.N. Zverev
Capaβilities of SPECT of the hip joint in
prediχtinγ femoral neχk fraχtures healinγ in
patients of elderly and senile aγ
O.L. Yevdokimova, M.A. Malyγina, O.M. Sakharova,
N.E. Kudryashova
Violation of intestinal miχroβioχenosis and its
manaγement durinγ rehaβilitation in patients
with aχute psyχhopharmaχoloγiχal aγents
A.V. Badalyan, K.K. Ilyashenko, T.A. Vasina,
Y.S. Goldfarβ, A.N. Yelkov, Y.A. Luzhnikov
WS
Venous thromβosis χompliχations in thermal
trauma. A literature review
V.S. Borisov
Superoxide dismutase as a χomponent of
antioxidant therapy: χurrent state of the issue
and prospeχts. A literature review
T.A. Pushkina, E.S. Tokayev, T.S. Popova,
E.N. Borodina
OrG
ANIZ
ATIO
ENC
rE
The development of laparosχopiχ surγery at
the N.V. Sklifosovsky researχh Institute for
Emerγenχy Mediχin
M.Sh. Khuβutiya, A.S. Yermolov, P.A. Yartsev,
A.A. Gulyayev, V.T. Samsonov, V.D. Levitsky,
D.T.
Tkeshelashvili
ХРОНиКА МеРОПРиЯтий
Zhurnal im. N.V.
Sklifosovskoγo
EOTLOZ
NAYA
MEDITSINSKAYA
POMOS
HC
— 4’ 2016
Всероссийская конференция «
казание скорой и неотложной медицинской
помощи раненым и пострадавшим при массовом поступлении».
3-й съезд врачей неотложной медицины
В соответствии с планом научных мероприятий
(Приказ МЗ РФ № 275 от 29.03.2016 года) 6–7 октября
2016 г. в Москве состоялись Всероссийская конфе
ренция «Оказание скорой и неотложной медицинс-
кой помощи раненым и пострадавшим при массовом
поступлении» и 3-й съезд врачей неотложной меди-
цины, приуроченные к 125-летию со дня рождения
С.С. юдина. Организатором мероприятия выступило
МОО «Научно-практическое общество врачей неот
ложной медицины».
Двухдневное мероприятие собрало более 1,5 тыс
участников: в первый день их принимала гостиница
«Космос», а второй день прошел на базе Нии скорой
помощи им. Н.В. Склифосовского.
Более 50 регионов России и несколько стран ближ-
него и дальнего зарубежья направили своих предста-
вителей для обсуждения актуальных вопросов меди-
цины катастроф.
Программа мероприятия была очень насыщенной.
тема конференции оказалась близка большому числу
специалистов МЧС, медицины катастроф, врачей ско-
рой и неотложной медицинской помощи, анестезиоло-
гов-реаниматологов, хирургов, в том числе сосудистых,
нейро- и офтальмохирургов, травматологов-ортопедов,
токсикологов, кардиологов, неврологов, гинекологов,
педиатров, урологов, представителям диагностичес
ких служб, организаторам здравоохранения и другим
специалистам.
тон и патетичность конференции придала пред-
шествующая заседаниям торжественное открытие.
Продемонстрированный в начале конференции фильм
о выдающемся хирурге, энтузиасте и романтике, ака-
демике АМН СССР С.С. юдине, чей 125-летний юбилей
отмечается в 2016 году, никого не оставил равнодуш-
ным. Памяти этого уникального человека послужила
также церемония вручения медали «За заслуги в неот-
ложной медицине» его имени. 6 октября этой чести были
удостоены 6 человек: в номинации «Организационная
деятельность» — Министр здравоохранения РФ чл.-
кор. РАН Вероника игоревна Скворцова, в номинации
«Научная деятельность» — директор ВЦМК «Защита»
академик РАН Сергей Федорович Гончаров и глав-
ный врач ГБУЗ «Нии — ККБ № 1 им. профессора им.
С.В. Очаповского» МЗ Краснодарского края академик
РАН Владимир Алексеевич Порханов, в номинации
«Практическая деятельность» — заведующий научным
отделением острых термических поражений Нии СП им.
Н.В. Склифосовского профессор Сергей Владимирович
Смирнов, в номинации «Административная деятель-
ность» — заместитель директора Нии НДХ и т по
науке д-р мед. наук Оганес Оганесович Саруханян,
а номинация «Благотворительная деятельность»
принесла медаль народному артисту СССР иосифу
Давыдовичу Кобзону. Почетными грамотами
были отмечены авторы лучших статей в журнале
«Неотложная медицинская помощь» за период 2015–
2016 гг.: коллектив авторов из твери — Г.Н. Румянцева,
А.А. юсуфов, А.Н. Казаков, ю.Ф. Бревдо, С.В. трухачев
и В.В. Светлов — за работу «Неоперативное расправле-
ние инвагинации кишечника у детей методом гидро-
эхоколоноскопии» (№ 4, 2015 г.) и столичные специа-
листы — В.В. Соколов, А.В. Редкобородый, Н.В. Рубцов,
е.В. Ковалёва, А.В. Гуреев и А.и. Ковалёв — за статью
«инвагинационная методика формирования анас
ХРОНиКА МеРОПРиЯтий
Журнал им. Н.В. Склифосовского
НеОтлОЖНАЯ МеДиЦиНСКАЯ ПОМОЩЬ — 4’ 2016
томозов при протезировании восходящей аорты у
пациентов с острым расслоением аорты типа А» (№
1,
2016 г.). Кроме этого, благодарственные дипломы полу-
чили партнеры конференции.
Программу конференции продолжили 2 пленарных
заседания; высокий научный уровень форума обес-
печило участие в нем ведущих специалистов скорой,
неотложной медицинской помощи и медицины катас-
троф. Заглавным стал доклад акад. РАН М.Ш. Хубутия
о жизни и деятельности хирурга С.С. юдина, юби-
лею которого была посвящена конференция. Первая
часть докладов освещала организационные проблемы
оказания экстренной помощи, преимущественно на
догоспитальном этапе и при массовых поступлени-
ях: «Совершенствование скорой, неотложной и экс-
тренной специализированной медицинской помощи в
Российской Федерации» (С.Ф. Багненко), «Санитарная
авиация России: направления развития, роль в сис-
теме оказания экстренной медицинской помощи»
(С.Ф.
Гончаров), «Совершенствование организации
оказания помощи пострадавшим при террористичес-
ких актах» (А.А. Завражнов), «Особенности организа-
ции оказания скорой медицинской помощи в случа-
ях массового обращения пострадавших в г. Москве»
(Н.Ф.
Плавунов); вторую часть составили сообщения,
охватывающие проблемы оказания неотложной меди-
цинской помощи пострадавшим с тяжелой сочетанной
травмой: «интенсивная терапия тяжелой сочетанной
травмы» (С.С. Петриков), «Современные тенденции
в лечении закрытых травм и ранений груди мирного
времени» (В.А. Порханов), «Проблемы диагностики
и лечения боевых сочетанных ранений и травм при
массовом поступлении раненых» (и.М. Самохвалов),
«Организация и оказание помощи пострадавшим от
ожогов в чрезвычайных ситуациях» (А.А. Алексеев),
«Специализированная хирургическая помощь детям с
открытыми повреждениями, пострадавшим при зем-
летрясениях» (В.А. Митиш), «лечение пострадавших
с тяжелой сочетанной черепно-мозговой травмой»
(В.А. Мануковский), «Современные принципы лечения
сочетанной травмы конечностей и таза» (П.А. иванов),
а также «инфузионная терапия тяжелой травмы»
(Д.Н. Проценко). Выступающие не только продемонс-
трировали текущее состояние имеющихся проблем,
выделили наиболее важные цели и задачи, но и оце-
нили ближайшие перспективы развития медицины
катастроф в целом.
7 октября в рамках 3-го съезда врачей неотложной
медицины были проведены 10 научных секционных
заседаний и 3 сателлитных симпозиума: «Научно-
организационные основы медицины катастроф.
Принципы оказания экстренной медицинской помощи
при массовых поступлениях»; «травма груди и живо-
та»; «тяжелая сочетанная травма»; «Ожоговая травма»;
«Острые отравления, травматический эндотоксикоз»;
«травма и ранения аорты и периферических сосудов»;
«травматические повреждения центральной нервной
системы»; «лечебно-диагностические вопросы спе
циализированной помощи при политравме у детей»;
«Оказание анестезиолого-реанимационной помощи
при политравме у детей»; «лабораторная экспресс-
диагностика экстренных и неотложных состояний при
массовых поступлениях»; «Практика применения оте-
чественных стентов «СиНУС» и «КАлиПСО» в лечении
острого коронарного синдрома»; «Организация и про-
ведение инфузионной терапии у раненых и постра-
давших», «Проблема венозных тромбоэмболических
осложнений в неотложной медицине». Было заслушано
120 научных докладов: большинство сообщений также
отражали основную тему мероприятия — как быстро,
а главное, качественно и в полном объеме оказать
медицинскую помощь пострадавшим в условиях чрез-
вычайных ситуаций (ЧС) и катастроф. Но надо отме-
тить, что и актуальные вопросы оказания неотложной
помощи в стационаре также не остались в стороне. На
каждом из заседаний председателями было выбрано
лучшее выступление. А для врачей-травматологов был
организован еще и мастер-класс «Эндоваскулярная
баллонная окклюзия аорты при травме: показания,
техника, опасности и осложнения». Как организа
торам нам приятно сознавать, что отобранные для
программы сообщения не только вызывали у публики
ХРОНиКА МеРОПРиЯтий
Zhurnal im. N.V.
Sklifosovskoγo
EOTLOZ
NAYA
MEDITSINSKAYA
POMOS
HC
— 4’ 2016
неподдельный интерес, но и вовлекали участников в
оживленные дискуссии.
Вторую половину рабочего времени съезда заняли
межведомственные показательные учения, в которых
приняли участие Главное управление МЧС России по
Москве, Всероссийский центр медицины катастроф
«Защита», Научно-практический центр экстренной
медицинской помощи, станция скорой и неотложной
медицинской помощи им. А.С. Пучкова, Нии скорой
помощи им. Н.В. Склифосовского и Московский госу-
дарственный медико-стоматологический университет
им. А.и. евдокимова. На примере сценария оказания
медицинской помощи 20 пострадавшим при взрыве
в торгово-развлекательном центре в Москве проде-
монстрированы готовность, быстрота, профессиона-
лизм и слаженность совместной работы задействован-
ных служб. Для адаптации принятого алгоритма к
использованию в регионах РФ дополнительно были
развернуты 3 мобильных госпиталя ВЦМК «Защита»,
позволяющие в полевых условиях временно взять на
себя функции стационара. А демонстрационные филь-
мы ГУ МЧС России и Нии СП им. Н.В. Склифосовского
представили весь спектр возможностей отечественной
службы помощи в ЧС и современного многопрофиль-
ного скоропомощного стационара. Проведенные уче-
ния не только в очередной раз указали на важность
вопросов оказания скорой и неотложной медицинской
помощи при массовых поступлениях, организации
обучения и повышения квалификации медицинского
персонала, совершенствования взаимодействия струк-
тур, участвующих в ликвидации последствий массовых
катастроф и внедрения в практику новых организаци-
онных и медицинских технологий, но и стали удачным
примером, подчеркивающим реальность и успешность
внедрения этого алгоритма в практику.
Принятая съездом резолюция отмечает, что за пос-
ледние годы в РФ ежегодно регистрируется более
10 тысяч ЧС, а число пострадавших в них превыша-
ет 30 тыс. человек, при этом большая часть из них
имеют тяжелые множественные и сочетанные травмы,
а догоспитальный и стационарный этапы сопровож-
дает высокая летальность. В таких условиях приори-
тетными становятся вопросы координации различных
ведомств при ликвидации медицинских последствий
массовых природных и техногенных катастроф и тер-
рористических актов.
Основную задачу по объединению и консолида-
ции врачей и специалистов различных профилей и
ведомств на всех этапах оказания скорой и неотлож-
ной медицинской помощи при массовых поступлени-
ях Конференция посчитала выполненной.
В рамках мероприятия была проведена выставка
транспорта медицинского и специального назначе-
ния.
Участие в мероприятии было бесплатным. Онлайн-
трансляция мероприятия осуществлялась на канале
1med.tv.
Выпущен сборник тезисов докладов.
Видеозаписи, фоторепортаж и материалы конфе-
ренции доступны на сайте МОО НПО ВНМ
, а также официальном сайте Нии СП им. Н.В. Скли-
фосовского
в разделе «Специалистам».
Поздравляем всех с успешным проведением этого
насыщенного и интереснейшего мероприятия! До
новых встреч!
ХРОНиКА МеРОПРиЯтий
Журнал им. Н.В. Склифосовского
НеОтлОЖНАЯ МеДиЦиНСКАЯ ПОМОЩЬ — 4’ 2016
22–24 марта 2016 года в рамках ХХI Всероссийской
научно-практической конференции на специальной сек-
ции были представлены данные о новом лабораторном
маркёре сепсиса — пресепсине (ПСП). ПСП представляет
собой фрагмент растворимого рецептора моноцитов/
макрофагов (sCD14-ST), образующийся при фагоцитозе
грамположительных и грамотрицательных бактерий или
грибов. По мнению ряда выступивших, ПСП, в отличие
от других маркёров, объективно отражает динамику
тяжести воспаления при сепсисе, быстро и адекватно
изменяется в зависимости от эффективности терапии,
позволяет прогнозировать угрозу генерализации инфек-
ции и неблагоприятный исход. Представленные резуль-
таты международных и отечественных исследований
свидетельствуют о том, что ПСП является как диагнос-
тическим, так и прогностическим маркёром синдрома
системного воспалительного ответа (ССВО) и сепсиса.
Для оценки эффективности прогноза послеопера
ционных осложнений у кардиохирургических больных
доктор Маттиас Клингеле из Университетской клиники
земли Саар (Германия) обследовал 856 пациентов. Он и
его сотрудники установили, что у пациентов, перенесших
плановые кардиохирургические вмешательства с АиК и
умерших в различные сроки после операции (30 сут,
6 месяцев и 2 года), на предоперационном этапе были
выявлены более высокие уровни ПСП, чем у выжив-
ших пациентов. Уровень ПСП (в среднем) у пациентов,
умерших в течение 30 дней после операции, составлял
1166 пг/мл против 258 пг/мл — у выживших. При смер-
тельном исходе спустя 6 мес после операции уровень
ПСП составил 913 пг/мл против 231 пг/мл у выздоровев-
ших; у умерших в течение 2 лет после операции — 679 пг/
мл против 225 пг/мл у выздоровевших. Доктор Клингеле
продемонстрировал высокую предиктивную эффектив-
ность предоперационных уровней ПСП в отношении 30-
дневной (
0,88) и 6-месячной (
0,87) летальности.
Автор рекомендовал ПСП как достоверный прогности-
ческий маркёр риска послеоперационной летальности у
пациентов с кардиохирургической патологией.
Сотрудниками медицинского университета им.
и.и. Мечникова (г. Санкт-Петербург) были представле-
ны результаты анализа уровня ПСП и маркёров ССВО:
прокальцитонина — ПКт,
-реактивного белка —
РБ,
общего числа лейкоцитов и нейтрофилов (%) у паци-
ентов (
=38) с диагностированной внутрибольничной
инфекцией. Анализ результатов показал, что значения
ПСП были выше (медиана 1365 пг/мл) у пациентов,
состояние которых ухудшилось в последующие трое
суток, по сравнению с пациентами без ухудшения (меди-
ана 440 пг/мл). Соответствующие значения ПКт соста-
вили 2,67 (1,5–10,5) нг/мл у пациентов с ухудшением
клинического состоянии против 0,43 (0,16–1,97) нг/мл
без ухудшения. Авторы считают, что, несмотря на наблю-
давшийся большой разброс индивидуальных значений
(наличие аутлайеров), в большинстве случаев высокие
уровни ПСП позволяют своевременно прогнозировать
краткосрочную динамику состояния пациентов с внут-
рибольничной инфекцией.
Важной точкой приложения маркёров инфекции
является их применение с целью определения риска
наступления неблагоприятного исхода заболевания,
в частности, для прогнозирования течения сепсиса у
пациентов с ожоговой травмой. В институте хирургии
им. А.В. Вишневского В.В. Кулабуховым и соавт. обсле-
дованы 45 пациентов. У 25 пациентов (55,6%) инфек-
ционный процесс носил локальный характер, разви-
тие сепсиса было отмечено у 20 больных (44,4%). В
исследовании отмечено 2-кратное повышение
РБ во
всех наблюдаемых случаях. В ходе проведения
ROC
анализа для показателей
составила 0,786 при
чувствительности 0,84, специфичности 0,71 и пороге
отсечения в 126 мг. Были обнаружены пикообразные
изменения показателей
РБ, отражающие периоды про-
ведения аутодермопластики. У пострадавших с ожогами
наблюдали значительное количество случаев неспеци-
фического повышения уровней ПКт. В данной группе
пациентов значение показателя
для ПКт соста-
вило 0,67, при этом чувствительность отмечалась на
уровне 0,68, специфичность 0,67 при пороге отсечения
0,58. При проведении
ROC
-анализа для показателей
ПСП у ожоговых пациентов значение
составило
0,86, чувствительность — 0,84, специфичность — 0,88
при пороге отсечения 567. Авторы отметили, что ввиду
высокой вероятности неспецифического по отношению
к инфекции повышения, ПКт и СРБ имеют меньший
диагностический потенциал у больных с ожоговой трав-
мой. Пресепсин у ожоговых пациентов с инфекционны-
ми осложнениями оказался наиболее информативным
лабораторным показателем ранней диагностики сепси-
са. При «стерильных» ожогах уровни ПСП не повыша-
лись даже транзиторно.
При исследовании, проведенном в Гематологическом
научном центре г. Москвы, у 30 больных сепсисом и
септическим шоком проводили заместительную тера-
пию ОПН с использованием гемодиализа и продлен-
ной вено-венозной гемодиафильтрации (ГД и ПВВГДФ).
Концентрацию ПСП и ПКт измеряли до начала про-
цедуры ГД и ПВВГДФ и через 4 ч после ее проведения.
До начала ГД и ПВВГДФ содержание ПСП в плазме
крови статистически значимо не различалось: 5599
пг/мл (медиана) при проведении ГД (
=15) и 8170 пг/мл
(медиана) — при проведении ПВВГДФ (
=15). При про-
ведении ГД содержание ПСП в диализате было мини-
мальным 4,11 пг/мл (медиана) и статистически значимо
существенно меньшим (
<0,05), чем в фильтрате при
проведении ПВВГДФ — 2005 пг/мл (медиана). После ГД
концентрация ПСП в крови у 12 из 15 больных статис
тически значимо повышалась (1249,5 пг/мл — медиана
прироста). После ПВВГДФ концентрация ПСП в крови
снижалась, составив 1042,0 пг/мл (медиана) у 9 из 14
РА
ННЯЯ ДиАГНОСтиКА СеПСиСА и тЯЖелы
Х
ыХ
ОСлОЖ
НеН

бзор материалов ХХI Всероссийской научно-практической конференции
с
международным участием «
ачество лабораторных исследований —
условие безопасности пациентов»)
ХРОНиКА МеРОПРиЯтий
Zhurnal im. N.V.
Sklifosovskoγo
EOTLOZ
NAYA
MEDITSINSKAYA
POMOS
HC
— 4’ 2016
пациентов. После ГД концентрация ПКт в крови у всех
больных статистически значимо повысилась, медиана
прироста составила 3,2 нг/мл (МКи 1,1 — 7,0), а после
ПВВГДФ она статистически значимо снизилась (у 13 из
больных), при этом снижение составило 4,0
нг/мл
(медиана) (МКи 0,2 — 10,5 нг/мл). Авторами не выявлено
связи между исходной концентрацией ПСП в крови и его
содержанием в диализате у больных сепсисом при про-
ведении ГД (
=0,567). При проведении ПВВГДФ
имелась корреляция между исходной плазменной кон-
центрацией ПСП и его содержанием в фильтрате — чем
выше была концентрация ПСП в плазме крови до проце-
дуры, тем выше было его содержание в фильтрате. таким
образом, было показано влияние ренальной функции
на уровни ПСП и ПКт. Процедуры ГД и ПВВГДФ могут
изменять содержание ПСП и ПКт в крови у больных
с сепсисом и септическим шоком. использование ГД
может способствовать их повышению. Снижение ПСП и
ПКт пропорционально исходному уровню наблюдается
при ПВВГДФ. Этот факт следует учитывать при оценке
значений ПСП и ПКт в крови у больных сепсисом, полу-
чающих заместительную почечную терапию.
В работе В.Ф. Маринина и соавт. «О перспективах
использования пресепсина для диагностики и монито-
ринга эффективности действия лекарственных средств»,
проведенной в Первом МГМУ им. и.М.
Сеченова,
представлены данные обследования 105
человек.
Концентрация ПСП у 33 добровольцев была в пределах
нормы (контрольная группа). У 16 хирургических паци-
ентов значения ПСП (104–394 пг/мл) свидетельствовали
о локальном инфекционном процессе и превентивной
антибиотикотерапии. У пациентов с тяжелой госпи
тальной пневмонией и ССВО (
=28) и с тяжелой вне-
больничной пневмонией (
=21) уровень ПСП составлял
503–1622 пг/мл, у 7 пациентов с госпитальной пневмо-
нией ПСП регистрировался в диапазоне от 792 до 6818
пг/мл. На основании данных динамики уровня ПСП в
процессе лечения авторами сделаны выводы о том, что
ПСП быстро и адекватно изменяется в зависимости от
эффективности терапии.
При обследовании новорожденных с патологией
желудочно-кишечного тракта в ГБУЗ НО «Детская город-
ская клиническая больница №1» (Нижний Новгород)
доктором е.М. Козловой и соавт. выявлены диагности-
чески значимые уровни ПСП, определяющие наличие
воспалительных/некротических изменений в кишечни-
ке. Обследованы дети (
=15) с клиническими признака-
ми дисфункции ЖКт в первые 3–5 сут. У новорожденных
=6), имевших проявления некротизирующего энте
роколита IIВ–III ст., уровень ПСП составил 1687 пг/мл
(медиана), тогда как у детей с положительной динами-
кой со стороны кишечника он был значительно ниже —
366 (320–660) пг/мл. У ребенка, погибшего при явлениях
тотального некроза тонкого кишечника, наблюдалось
самое высокое значение ПСП (2163 пг/мл).
Для мониторинга уровня ПСП при хирургическом
лечении детей первого года жизни с врожденными
пороками сердца (ВПС) в Научном центре сердечно-
сосудистой хирургии им. А.Н. Бакулева (г. Москва) были
обследованы 66 детей первого года жизни (от 5 до
10 мес) на разных этапах госпитального периода: до
операции, через 1-е сут после операции и при выписке
из стационара. В 1-е сут после операции отмечалось
статистически значимое повышение уровня ПСП до
146,0 пг/мл (медиана). При выписке из стационара (в
среднем на 11-е сут) содержание ПСП у детей остава-
лось повышенным относительно исходных значений и
составляло 128,0 пг/мл (медиана). У трех пациентов в
раннем послеоперационном периоде диагностирована
пневмония, при этом уровень ПСП составил 691,0 пг/мл
(медиана). После проведения комплексного лечения в
отделении реанимации и интенсивной терапии концен-
трация ПСП составила 440,0 пг/мл (медиана). Авторами
были определены референсные значения ПСП для детей
первого года жизни с ВПС, которые могут быть исполь-
зованы с прогностической и диагностической целью в
комплексе с общепринятыми лабораторными методами
для выявления риска развития инфекционных осложне-
ний после операции при лечении кардиохирургических
пациентов детского возраста.
В работе «Значение пресепсина как раннего маркёра
гнойно-септических осложнений у пациентов с панкре-
онекрозом» (Н.Н. Салиной и В.П. Никулиной и др. ГБУЗ
Нии СП им. Н.В. Склифосовского) были представлены
данные обследования 24 пациентов с острым тяжелым
панкреатитом и панкреонекрозом. Всем пациентам в
ранние сроки от начала заболевания (2–5-е сут) измеря-
ли уровни ПСП, ПКт, СРБ. Для проведения статистичес-
кого анализа пациентов разделили на 2 группы: 1-я груп-
па — умершие от гнойно-септических осложнений (ГСО)
=2); 2-я группа — пациенты с благоприятным исходом
=22). У пациентов 1-й группы уровень ПСП составил
984,0±119,8 пг/мл, а во 2 группе — 372,3±266,3 пг/мл.
РБ составили: у пациентов 1-й группы в сред-
нем 149,6±63,2 г/л, а у пациентов 2 группы — 107,8±97,9 г/
л. Уровень ПКт начинал повышаться со 2-х сут заболева-
ния. У пациентов 1-й группы среднее значение уровня
ПКт составило 3,3 нг/мл, с тенденцией к нарастанию в
динамике до 9,3 нг/мл, а у пациентов 2-й группы в сред-
нем — 0,61±0,9 нг/мл. Уровень ПСП повышался раньше
клинических проявлений ГСО, чем уровни
РБ и ПКт,
и коррелировал с тяжестью инфекционного процесса.
Определение
РБ не позволяло выявить или исключить
наличие инфекционных осложнений у пациентов и не
могло использоваться для прогноза летальности.
В работе Н.и. Косяковой и соавт. (Больница ПНЦ РАН,
Пущино) «Пресепсин в прогнозе тяжести инфекцион-
ных обострений бронхиальной астмы и хронической
обструктивной болезни легких» показана прогностичес-
кая значимость ПСП, его преимущества перед другими
маркёрами воспаления при инфекционных осложне
ниях дыхательных путей у больных с обострениями
бронхиальной астмы (БА) и хронической обструктивной
болезнью легких (ХОБл). Уровень ПСП, повышенное
значение которого было установлено уже в первые
часы обострения, коррелировал с высоким уровнем
IγE и содержанием эозинофилов в мокроте. Четверо
пациентов с повышенным уровнем ПСП и низким лей-
коцитарным индексом интоксикации (лии) в период
обострения перенесли острую пневмонию. У двух паци-
ентов, которые в период ремиссии сохраняли повышен-
ный ПСП и низкий лии, в последующие 3–6 мес возник
рецидив воспалительного процесса.
таким образом, представленные на конференции
результаты зарубежных и отечественных исследований
по роли ПСП в ранней диагностике сепсиса и тяжелых
инфекционных осложнений вызвали большую заинтере-
сованность среди ученых и врачей-практиков, занимаю-
щихся данной проблемой.
Подготовлено врачом
лаборатории клинической иммунологии
Нии СП им. Н.В. Склифосовского ДЗ г. Москвы
Салиной Нелли Николаевной
ОБЩие ПРОБлеМы НеОтлОЖНОй МеДиЦиНСКОй ПОМОЩи
Журнал им. Н.В. Склифосовского
НеОтлОЖНАЯ МеДиЦиНСКАЯ ПОМОЩЬ — 4’ 2016
СО
ВРеМеННОе СОСтОЯ
ие и те
Ции
РА
ЗВитиЯ
АНиЗ
АЦии ЭКСт
Ре
Ой и
еОтлОЖ
Ой МеДиЦи
СКОй
ПОМОЩи
ПОСти
ДУСт
иАлЬ
НыХ
О
ЩеСт
ВАХ
М.Ш. Хубутия, В.А. Молодов, В.А. Васильев, Н.А. Карасев
ГБУЗ «Нии скорой помощи им. Н.В. Склифосовского ДЗМ», Москва, Российская Федерация
T STAT
EVE
LOPMEN
T TR
DS OF
EME
CY M
EM
POSTI
DUSTRIAL SOCI
ES
M.Sh. Khuβutiya, V.A. Molodov, V.A. Vasilyev, N.A. Karasev
N.V. Sklifosovsky researχh Institute for Emerγenχy Mediχine of the Mosχow Healthχare Department, Mosχow, russian Federation
В работе представлен сравнительный анализ состояния и принципов организации экстренной
медицины Западной европы и Соединенных Штатов, а также рассмотрен ряд актуальных про
блем, стоящих перед медицинским сообществом этих стран.
Ключевые слова:
экстренная и неотложная медицина, организация медицинχкой помощи.
The paper presents a χomparative analysis of the state and prinχiples of manaγinγ the emerγenχy
mediχine in Western Europe and the United States, and reviews a numβer of aχtual proβlems, faχinγ
the mediχal χommunity in these χountries.
Keywords:
urγent χare, emerγenχy mediχine, health serviχes manaγement.
Глобальные изменения в социальной, экономичес-
кой, политической, научной и др. областях, произошед-
шие в мире в течение последних десятилетий, отрази-
лись на всех сферах общественной жизни. Особенно
ярко эти современные тенденции проявляются в эко-
номически развитых странах, заставляя их наибо
лее остро ощущать необходимость реформирования
большинства общественно значимых институтов. В
полной мере коснулось это и области медицинских
учреждений и организаций. Значительные изменения
демографической ситуации в ряде западных стран,
рост количества и масштабов техногенных катастроф
и аварий, изменение структуры и процентного соотно-
шения заболеваний настоятельно требуют реструкту-
ризации ряда медицинских институтов, в том числе и
организации служб экстренной медицинской помощи.
При этом надо констатировать, что направленность
такой реорганизации, способы и методы ее осущест-
вления, приоритетность стоящих задач и даже сами
эти задачи являются на данной стадии предметом
оживленных дискуссий во всем западном медицинс-
ком сообществе.
Характерным примером принципиальных разли-
в подходах к реорганизации структуры меди
цинского обеспечения населения стала Генеральная
Ассамблея Организации Объединенных Наций (ООН),
посвященная неинфекционным заболеваниям (НиЗ).
Как известно, доля НиЗ в общей структуре как заболева-
ний, так и летальности неуклонно растет. В Московской
декларации, принятой на первой Глобальной минис-
терской конференции по здоровому образу жизни и
неинфекционным заболеваниям в Москве, отмечается,
что 36 млн человек умерли от НиЗ в 2010 г., это состав-
ляет 63% от общей смертности, и по прогнозам, во
всем мире к 2030 г. НиЗ будут вызывать в 5 раз больше
смертей, чем инфекционные заболевания [1]. При этом
80% смертности от НиЗ вызваны четырьмя причина-
ми: сердечно-сосудистые заболевания, диабет, рак и
хронические респираторные заболевания. Особенно
указанные тенденции характерны для промышлен-
но развитых стран, находящихся на высоком уровне
общественного потребления [2]. Однако в докладе
Генерального секретаря ООН о профилактике и борьбе
с НиЗ в разделах, посвященных укреплению потенци-
ала систем здравоохранения и профилактики, гово-
рится, что «модели услуг в области здравоохранения
должны быть преобразованы из экстренной неотлож-
ной медицинской помощи в постоянное пожизнен-
ное обеспечение
(chronic life longcare)
» [3]. Этот подход
вызвал резкую критику со стороны Международного
сообщества экстренной медицины, обоснованно дока-
зывающего недопустимость такого противопостав
ления и статистическую несостоятельность попыток
уменьшения объема неотложной медицинской помо-
щи [4].
Причиной отсутствия согласованного взгляда на
экстренную медицину, не позволяющей создать еди-
ную концепцию ее организации и развития даже внут-
ри европейского сообщества, является, помимо тра-
диционных экономических и социальных проблем,
исторически сложившееся различие в структуре меди-
цинского обслуживания населения в странах европы.
Даже само разнообразие многочисленных терминов
(urgent, emergency, critical, life-treating, extreme
и др.)
Хубутия М.Ш., Молодов В.А., Васильев В.А., Карасев Н.А.
Современное состояние и тенденции развития
организации экстренной и неотложной медицинской помощи в постиндустриальных обществах
//
Журнал им. Н.В.
Склифосовского Неотложная медицинская помощь.
– 2016.
– №
– С.
ОБЩие ПРОБлеМы НеОтлОЖНОй МеДиЦиНСКОй ПОМОЩи
Zhurnal im. N.V.
Sklifosovskoγo
EOTLOZ
NAYA
MEDITSINSKAYA
POMOS
HC
— 4’ 2016
указывает на значительную разницу в подходе к этому
вопросу. В этом отношении США сделали существен-
ный шаг вперед, когда приняли, вопреки собственной
концепции здравоохранения, единый нормативный
акт
Emergency Medical Treatment and Active Labor Act
(EMTALA)
, дающий любому человеку право на получе-
ние экстренной медицинской помощи вне зависимос-
ти от его платежеспособности [5], где прописаны все
состояния, при которых это право реализуется.
тем не менее, в настоящее время предпринима-
ются попытки выработки единых стандартов в про-
граммах обучения и подготовки врачей по экстренной
и неотложной медицине для различных европейских
стран. Ряд общеевропейских и всемирных организа-
ций, таких как
ОБЩие ПРОБлеМы НеОтлОЖНОй МеДиЦиНСКОй ПОМОЩи
Журнал им. Н.В. Склифосовского
НеОтлОЖНАЯ МеДиЦиНСКАЯ ПОМОЩЬ — 4’ 2016
медицины как самостоятельной медицинской специ-
альности. Немецкое общество хирургии и Немецкое
общество внутренней медицины опубликовали сов-
местное заявление, в котором они утверждают, что
обучение специалистов по внутригоспитальной экс-
тренной медицине не является ни необходимым, ни
экономически эффективным [19]. Эти проблемы акту-
альны для Германии еще и потому, что в ближайшие
годы прогнозируется увеличение спроса на госпиталь-
ную неотложную медицинскую помощь, связанное с
ростом доступности медицины и изменением струк-
туры заболеваний. При этом среди немецких врачей
наблюдается тенденция выбора наиболее высокооп-
лачиваемых специальностей, в связи с чем нехватка
квалифицированных врачей первичной медицинской
помощи может превратиться в значительную пробле-
му [20].
Одним из негативных следствий недостаточной
квалификации персонала экстренной медицинской
помощи является значительное количество медицинс-
ких ошибок, зачастую носящих критический характер.
По данным самих немецких исследователей, 56%
слу
чаев причинения ущерба пациенту были связаны с
неправильными действиями медперсонала. В качестве
одной из мер по исправлению ситуации была создана
специальная онлайн интернет-служба для медперсо-
нала неотложной медицинской помощи, работающая
в условиях полной анонимности. Собранная таким
образом база данных различных инцидентов и кри-
тических ситуаций позволила выявить наиболее рас-
пространенные случаи и часто встречающиеся ошиб-
ки для выработки соответствующих рекомендаций и
правил [21].
РАНЦиЯ
изначально система организации неотложной
медицинской помощи во Франции была очень близка
к немецкой, так что специалисты говорили об «фран-
ко-германской модели», противопоставляя ее «англо-
американской» [22]. При этом ключевым отличием
считалось то, что в англо-американской модели паци-
ента доставляют к врачу, в то время как во франко-
германской – врача к пациенту. Однако за последние
несколько лет во Франции была проведена значитель-
ная реорганизация системы экстренной медицинской
помощи. если раньше вся основная работа приходи-
лась непосредственно на скоропомощные бригады,
а приемный покой выполнял в основном диспетчер-
ские функции в условиях постоянного недофинан
сирования [23], то теперь при каждом учреждении
оборудованы экстренные палаты
(«emergency rooms»)
в которых медицинская помощь может быть оказана
круглосуточно в полном объеме, и пациент находится
в них до окончательного определения в профильное
отделение.
еНтРАлЬНАЯ
ВРОПА
Нидерланды, ранее никогда не сталкивавшиеся с
регулярными перегрузками приемных отделений ско-
ропомощных стационаров, в последние годы характе-
ризуют ситуацию как общенациональную проблему.
Несмотря на относительно короткий срок пребывания
в приемном отделении по сравнению с большинс-
твом европейских стран, 68% из учреждений экстрен-
ной медицины сообщают, что перегруз происходит
несколько раз в неделю или даже ежедневно. При
этом наиболее важными факторами, способствующи-
ми увеличению длительности ожидания, считаются
не действия медперсонала экстренного отделения, а
задержки лабораторных и диагностических исследо-
ваний, консультаций, а также нехватка профильных
койко-мест для пациентов, нуждающихся в госпитали-
зации [24].Аналогичная картина с перегрузкой и недо-
статочно квалифицированной неотложной помощью
наблюдалась в Швейцарии [25]. Поэтому регулярно
предпринимаются действия по оптимизации распре-
деления нагрузки во избежание перегруза отделений
экстренной медицинской помощи. Одно из ведущих
направлений этой деятельности — разработка систе-
мы компьютерного прогнозирования числа пациен-
тов для определенного стационара. Однако если для
небольших высокоразвитых европейских стран типа
Бельгии, люксембурга или Шотландии подобные про-
граммы достигают весьма хороших прогностических
результатов, в которых доля ошибок составляет менее
5% [26, 27], то для крупных стран, особенно в мегапо-
лисах, систем, дающих удовлетворительный прогноз,
пока создать не удалось [28].
КАНДиНАВиЯ
В скандинавских странах также наблюдается зна-
чительное увеличение количества поступлений паци-
ентов экстренной медицины. Вместе с этим населе-
ние, привыкшее к традиционно высокому уровню
медицинского обслуживания, предъявляет все более
строгие требования к качеству и эффективности неот-
ложной помощи. В попытках поддерживать заданную
планку скандинавская медицина вынуждена решать
задачи, ранее ей не свойственные. так, все больни-
цы скорой помощи столкнулись с необходимостью
ввести систему установления очередности пациентов.
Аналогичные проблемы давно решаются в странах,
столкнувшихся с ними ранее, где успешно использу-
ются различные классификации уровня срочности,
Manchester Triage System (MTS)
[29],
Emergency
Severity Index (ESI)
[30] и др. Однако исследование в
норвежских госпиталях выявило, что специальную
шкалу сортировки использовали только 76% учреж-
дений, причем половина из них составляла эту шкалу
самостоятельно. При этом меньше трети имели для
этого процесса персонал с нужной квалификацией и
специальную зону приема и сортировки [31].
еще большее разнообразие в организации работы
при установлении очередности с учетом образования
персонала, выполняющего сортировку, имеющихся
средств и шкал наблюдается в Швеции [32]. Почти
половина (46%) отделений неотложной помощи вооб-
ще не пользуются какой-либо шкалой сортировки для
определения рейтинга срочности пациента, а боль-
шинство оставшихся также не придерживаются уста-
новленных стандартов и принципов в отношении рей-
тингов срочности пациентов экстренной медицины
[33]. Хотя наиболее популярная в скандинавских стра-
нах система установления очередности
Adaptive process
triage (ADAPT)
была разработана шведскими медика-
ми, на данный момент
ADAPT
чаще всего используется
в Дании. Но и там она задействована только в 25%
учреждений. При этом 40% используют неапробиро-
ванные системы установления очередности, а 35% не
пользуются никакими шкалами вообще [34]. Правда,
на данный момент рассматривается возможность пов-
семестного внедрения проверенной сортировки, т.е.
ADAPT
. Это связано и со значительным количеством
Хубутия М.Ш., Молодов В.А., Васильев В.А., Карасев Н.А.
Современное состояние и тенденции развития
организации экстренной и неотложной медицинской помощи в постиндустриальных обществах
//
Журнал им. Н.В.
Склифосовского Неотложная медицинская помощь.
– 2016.
– №
– С.
ОБЩие ПРОБлеМы НеОтлОЖНОй МеДиЦиНСКОй ПОМОЩи
Zhurnal im. N.V.
Sklifosovskoγo
EOTLOZ
NAYA
MEDITSINSKAYA
POMOS
HC
— 4’ 2016
неоправданных госпитализаций по каналам скорой
помощи при наличии свободных коек в стационаре
тех пациентов, которые могли бы вестись безопасно в
амбулаторных условиях. тем самым врачи подвергают
пациентов опасности внутригоспитальных инфекций
и других проблем вдобавок к излишнему расходова-
нию медицинских ресурсов [35].
США
Стоимость затрат на медицинское обслуживание
населения в Соединенных Штатах Америки является
одной из самых высоких среди развитых стран и про-
должает неуклонно расти. При этом качество и эффек-
тивность медицинской помощи находятся далеко не
на первых местах в общем рейтинге ВОЗ [36]. Это отно-
сится, в частности, и к затратам на экстренную меди-
цинскую помощь. Например, по данным
Agency for
Health care Service sand Research (AHSR)
, с 2003 по 2011 г.
средняя стоимость посещения отделения неотложной
помощи выросла на 240%, χ $560 до $1354 [37, 38]. При
этом нагрузка на службы экстренной медицинской
помощи в крупных городах растет со скоростью около
2% в год [39]. В результате доля затрат на экстренную
медицину в общих затратах на национальное здра-
воохранение составляет 5–6%, доходя, по различным
экспертным данным, до 10% [40].
Столь значительное увеличение стоимости экс
тренной медицинской помощи объясняется рядом
факторов, в том числе заметная доля этого удорожания
(до 20%) приходится на избыточные назначения кли-
нических анализов и диагностических исследований,
и на госпитализацию пациентов, которые могли бы
лечиться амбулаторно [41]. В связи с этим предпри-
нимаются попытки оптимизировать затраты путем
составления различных методических и технических
рекомендаций, а также с помощью компьютерных
методов разработки алгоритмов прохождения пациен-
тов через приемное отделение скоропомощной боль-
ницы. Например, в одной из работ [42] рассчитывалась
корреляция между стоимостью, информативностью и
инвазивностью процедур для выявления наиболее и
наименее эффективных из них с последующими реко-
мендациями для клиницистов.
еще одной существенной проблемой, по мнению
экспертов, является наблюдающееся в последние годы
увеличение длительности ожидания оказания неот-
ложной медицинской помощи в стационаре в условиях
перегрузки последнего [43], что негативно сказывается
как на здоровье пациента, так и на общей физической
и экономической нагрузке на всю систему здравоох-
ранения [44]. Для ее решения предлагаются различные
системы гибкого планирования, основанного на ком-
пьютерном анализе и прогнозировании распределе-
ния нагрузок на различные отделения больниц общего
профиля и экстренных стационаров. Однако в отличие
от плановых поликлинических учреждений, в органи-
зации экстренной помощи не удалось добиться сущес-
твенного сокращения времени пребывания пациентов
в стационарах [45].
АКлюЧеНие
Отделения неотложной помощи
(Emergency
Departments, ED)
во многих развитых странах испыты-
вают все возрастающую нагрузку в связи с ростом числа
пациентов экстренной госпитализации. Большинство
опубликованных исследований показывают значи
тельное увеличение количества пациентов
, в неко-
торых странах такой прирост составляет до 7% в год
[46]. Вместе с ограниченными возможностями стаци-
онаров это способствует увеличению сроков пребы-
вания в
, нарушая нормы своевременного оказания
неотложной помощи, что создает угрозу для безопас-
ности пациентов. Различные специалисты объясняют
эту тенденцию целым рядом сложных взаимосвязан-
ных факторов, в том числе изменением в демографии,
социально-экономической структуре, в организации
и предоставлении медицинских услуг. Существенный
вклад вносят и растущие общественные ожидания
в отношении доступа к неотложной медицинской
помощи, связанные с образовательными кампания-
ми. В качестве путей решения данных проблем пред-
лагаются самые различные меры организационного
и методического характера, вплоть до радикальной
перестройки существующих систем здравоохранения,
в том числе с использованием высоких технологий, а
также непрерывное улучшение информированности
населения о проблемах здоровья. Однако на данный
момент, как у европейского медицинского сообщества,
так и в Соединенных Штатах Америки отсутствует еди-
ный взгляд на стоящие перед ними задачи, что не поз-
воляет выработать даже рамочную общую концепцию
развития экстренной и неотложной медицины.
литеРАтУРА
1. Московская декларация Первой Глобальной министерской конфе-
ренции по здоровому образу жизни и неинфекционным заболева-
ниям, г. Москва, 28–29 апреля 2011 г. [Электронный ресурс]. – М.,
2011.- Режим доступа: https://doχuments-dds-ny.un.orγ/doχ/UNDOC/
GEN/N11/365/87/PDF/N1136587.pdf?OpenElement
2. Aχtion Plan for the Gloβal Strateγy for the Prevention and Control of
Nonχommuniχaβle Diseases [Электронный ресурс] / World Health
Orγanization: 2008–2013. – 42 p. – Режим доступа: http://apps.who.
3. Pevention and χontrol of non-χommuniχaβle diseases: report of the
Seχretary-General [Электронный ресурс] // United Nations General
Assemβly, Sixty-sixth session 19 may 2011. – A/66/83. – Режим
доступа: http://www.un.orγ/γa/searχh/view_doχ.asp?symβol=A/66/
4.
ОБЩие ПРОБлеМы НеОтлОЖНОй МеДиЦиНСКОй ПОМОЩи
Журнал им. Н.В. Склифосовского
НеОтлОЖНАЯ МеДиЦиНСКАЯ ПОМОЩЬ — 4’ 2016
15.
ОБЩие ПРОБлеМы НеОтлОЖНОй МеДиЦиНСКОй ПОМОЩи
Zhurnal im. N.V.
Sklifosovskoγo
EOTLOZ
NAYA
MEDITSINSKAYA
POMOS
HC
— 4’ 2016
Поступила 23.05.2016
Контактная информация:
Молодов Валентин Альбертович,
научный сотрудник лаборатории автоматизированной
системы управления лечебно-диагностическим
процессом Нии СП им. Н.В. Склифосовского ДЗ г. Москвы
e-mail: [email protected]γmail.χom
18. Bey T., Hahn S., Moeχke H. The χurrent state of hospital-βased emer-
γenχy mediχine in Germany.
. 2008;1(4):273–277.
19. Fleisχhmann T. Faχharzt für Notfallmedizin: Unverziχhtβar auχh für
Deutsχhland.
. 2007;1:22.
20. Korzilius H. Hausarztemanγel in Deutsχhland: Die γrosse Landfluχht.
Dtsch Aerztebl
. 2008;105:373–374.
21. Hohenstein C., Hempel D., Sχhultheis K., et al. Critiχal inχident report-
inγ in emerγenχy mediχine: results of the prehospital reports.
. 2014;31(5):415–418.
22. Diχk W. Anγlo-Ameriχan vs. Franχo-German emerγenχy mediχal serv-
iχes system.
Prehosp Disaster Med
. 2003;18(1):29–35.
23. Braun F. Orγanisation de la médeχine d’urγenχe en Franχe.
La Revue du
Praticien
. 2015;1:34–36;39–40.
24. C. van der Linden, reijnen r., Derlet r., et al. Emerγenχy department
χrowdinγ in Netherlands: manaγers’ experienχes.
2013;6(1):41.
25. Sanχhez B., Hirzel A., Binγisser r., et al. State of Emerγenχy Mediχine in
Switzerland: a national profile of emerγenχy departments in 2006.
. 2013;6(1):41.
26. Berγs J., Heerinχkx P., Verelst S. Knowinγ what to expeχt, foreχastinγ
monthly emerγenχy department visits: A time-series analysis.
. 2014;22(2):112–115.
27.
Donnan P., Dorward D., Mutχh B., Morris A. Development and vali-
dation of a model for prediχtinγ emerγenχy admissions over the
next year (PEONY): a UK historiχal χohort study.
Arch Intern Med
2008;168(13):1416–1422.
28. Jones K., Paxton H., Haγtvedt r., Etχhason J. An analysis of the New
York University Emerγenχy Department Alγorithm’s suitaβility for use
in γauγinγ χhanγes in ED usaγe patterns.
Med Care
. 2013;51(7):41–50.
29. Grouse A., Bishop r., Bannon A. The Manχhester Triaγe System pro-
vides γood reliaβility in an Australian emerγenχy department.
. 2009;26(7):484–486.
30. Sχhuetz P., Hausfater P., Amin D., et al. Optimizinγ triaγe and hospitali-
zation in adult γeneral mediχal emerγenχy patients: the triaγe projeχt.
. 2013;13(1):12.
31. Enγeβretsen S., røise O., riβu L. Triaγe in Norweγian emerγenχy
departments.
Tidsskr Nor Laegeforen
. 2013;133(3):285–289.
32. Göransson K., Ehrenβerγ A., Ehnfors M. A national survey of emerγenχy
department triaγe in Sweden.
AMIA Annu Symp Proc
. 2003;851.
33. Göransson K., Ehrenβerγ A., Ehnfors M. Triaγe in emerγenχy depart-
ments: national survey.
. 2005;14(9):1067–1074.
34. Lindβerγ S., Lerχhe la Cour J., Folkestad L., et al. The use of triaγe in
Danish emerγenχy departments.
. 2011;58(10):A4301.
35. Blom M., Jonsson F., Landin-Olsson M., Ivarsson K. The proβaβility of
patients βeinγ admitted from the emerγenχy department is neγatively
χorrelated to in-hospital βed oχχupanχy — a reγistry study.
2014;7(1):8.
36. Hartman M., Martin A., Benson J., Catlin A. National health spendinγ
in 2011: overall γrowth remains low, βut some payers and serviχes show
siγns of aχχeleration.
Health Aff (Millwood)
. 2013;32(1):87–99.
37.
Maχhlin S. Expenses for a hospital emerγenχy room visit, 2003.
Medical
Expenditure Panel Survey: Statistical Brief 111
. Availaβle at: http://meps.
ahrq.γov/mepsweβ/data_files/puβliχations/st111/stat111.pdf. (Aχχessed
Nov 28, 2016)
38. Aγenχy for Healthχare Serviχes and researχh. Emerγenχy room serv-
iχes: mean and median expenses per person with expense and distriβu-
tion of expenses βy sourχe of payment: United States, 2011.
Medical
Expenditure Panel Survey.
Availaβle at: http://meps.ahrq.γov/data_
stats/taβles_χompendia_hh_interaχtive.jsp?_SErVICE=MEPSSoχket0&_
PrOGrAM=MEPSPGM.TC.SAS&File=HCFY2011&Taβle=HCFY2011
_PLEXP_E&VAr1=AGE&VAr2=SEX&VAr3=rACETH5C&VAr4=INSUr
COV&VAr5=POVCAT11&VAr6=MSA&VAr7=rEGION&VAr8=HEALT
H&VArO1=4+17+44+64&VArO2=1&VArO3=1&VArO4=1&VArO5=1
&VArO6=1&VArO7=1&VArO8=1&_Deβuγ (Aχχessed Nov 28, 2016)
39. Munjal K., Silverman r., Freese J., et al. Utilization of emerγenχy medi-
χal serviχes in a larγe urβan area: desχription of χall types and temporal
trends.
Prehosp Emerg Care
. 2011; 15(3):371–380.
40. Lee M., Sχhuur J., Zink B. Owninγ the χost of emerγenχy mediχine:
βeyond 2%.
Ann Emerg Med.
2013;62(5):498–505.
41. Berwiχk D., Haχkβarth A. Eliminatinγ waste in US health χare.
42. Sχhuur J., Carney D., Lyn E., et al. A Top-Five List for Emerγenχy Medi-
χine. A Pilot Projeχt to Improve the Value of Emerγenχy Care. J
AMA
. 2014;174(4):509–515.
43. Prentiχe J., Pizer S. Delayed aχχess to health χare and mortality.
Serv Res
. 2007;42(2):644–662.
44. rust G., Ye J., Baltrus P., et al. Praχtiχal βarriers to timely primary χare
aχχess: impaχt on adult use of emerγenχy department serviχes.
Arch
2008;168(15): 1705–1710.
45. rose K., ross J., Horwitz L. Advanχed Aχχess Sχhedulinγ Outχomes. A
Systematiχ review.
Arch Intern Med
. 2011;171(13):1150–1159.
46. Lowthian J., Curtis A., Cameron P., et al. Systematiχ review of trends in
emerγenχy department attendanχes: an Australian perspeχtive.
. 2011;28(5):373–377.
Khuβutiya M.Sh., Molodov V.A., Vasilyev V.A., Karasev N.A. The χurrent state and development trends of
emerγenχy mediχine manaγement in postindustrial soχieties.
Sklifosovsky Journal of Emergency Medical Care
–20. (In russian)
reχeived on 23.05.2016
Contacts:
Valentin Alβertoviχh Molodov,
researχher of the Laβoratory of Automated Control System
for Diaγnostiχs and Treatment N.V. Sklifosovsky researχh
Institute for Emerγenχy Mediχine of the Mosχow Healthχare
e-mail: [email protected]γmail.χom
ОРиГиНАлЬНые СтАтЬи
Журнал им. Н.В. Склифосовского
НеОтлОЖНАЯ МеДиЦиНСКАЯ ПОМОЩЬ — 4’ 2016
ПР
еиМУЩеСт
ВА
иСПОлЬ
ЗОВАН
МОДи
РОВА
ОГО
ОГО
В
иН
ПРи
ОСтеОСи
Зе
ПР
ОКСиМАлЬ
НОГО
ОтДелА
Б
РА
ПОЖилы
Х
е.А. Волокитина, ю.В. Антониади, М.В. Гилев, Ф.Н. Зверев
Уральский государственный медицинский университет, екатеринбург, Российская Федерация
ADVA
TAG
S OF MODIFI
CK SCR
SIS OF PROXIMAL
FE
MORAL FRACTUR
N E
RLY PATI
E.A. Volokitina, Yu.V. Antoniadi, M.V. Gilev, F.N. Zverev
Ural State Mediχal University, Yekaterinβurγ, russian Federation
КтУАлЬНОСтЬ
Внесуставные переломы проксимального отдела бедренной кости относятся к тяжелой травме
нижней конечности, большую часть пострадавших составляют пациенты пожилого и старческого
возраста, что повышает актуальность проблемы их хирургического лечения.
АтеРиАл
и
МетОДы
Проведен ретроспективный анализ результатов хирургического лечения 91 пациента за период
2010–2013 гг. Критериями включения явились: возраст старше 65 лет, использование стандарт
ного проксимального бедренного фиксатора (ПБФ) иПБФ с модифицированным шеечным вин
том, период послеоперационного наблюдения до 36 мес включительно. Общая результативность
оценена в зависимости от типа перелома по классификации
AO/ASIF
(A1, A2 и A3). Для оценки
эффективности предлагаемого авторами модифицированного фиксатора приведены 2 группы:
основная (
=28) и группа сравнения (
=63). В группе сравнения в качестве цефаломедуллярного
металлофиксатора применен ПБФ с модифицированным шеечным винтом. В группе сравнения в
качестве цефаломедуллярного металлофиксатора применен стандартный ПБФ («Остеосинтез», г.
Рыбинск). использовали рентгенологический, клинический и статистический методы исследова
ния. Для оценки функционального статуса и качества жизни пациентов после операции приме
нялась балльная шкала
еЗУлЬтАты
При оценке общей результативности через 12 мес после операции отличные результаты отме
чены у 35,3% пациентов, хорошие — у 29,7%, удовлетворительные — у 26,0%, а неудовлетвори
тельные — у 8,8% больных. У пострадавших с переломами типа А1 сумма отличных и хороших
результатов лечения (77,7%) превышала аналогичные показатели у пострадавших с типами пере
ломов А2 (51,3%) и А3 (75,0%). Неудовлетворительные результаты лечения чаще встречались при
типе А2 (p=0,038). Через 12 мес после операции в основной группе сумма отличных и хороших
результатов (75,0%) превышала аналогичные показатели в группе сравнения (46,0%) в 1,6 раза
(p=0,039). Неудовлетворительные результаты у больных группы сравнения встретились статисти
чески значимо в 3,1 раза чаще, чем у больных основной группы (3,6% и 11,1% соответственно),
АКлюЧеНие
Применение ПБФ с модифицированным шеечным винтом через 12 мес после операции поз
волило достигнуть 75,0% отличных и хороших результатов лечения в основной группе против
46,0% в группе сравнения.
Ключевые слова:
бедренная кость, проксимальный бедренный фиксатор, внесуставной перелом, шеечный винт.
BACKGrOU
ND
Extra-artiχular fraχtures of the proximal femur are severe lower extremity trauma, most patients are
of elderly and senile aγe, what makes the proβlem of surγiχal manaγement aχtual.
ATE
AND
We made a retrospeχtive analysis of surγiχal treatment in 91 patients treated in 2010–2013. Entry
χriteria were: aγe over 65 years, appliχation of a standard proximal femoral �xator (PFF) and PFF
with modi�ed neχk sχrew, postoperative monitorinγ period up to 36 months. The overall performanχe
was assessed dependinγ on the fraχture type in aχχordanχe with AO/ASIF χlassi�χation (A1, A2, and
A3). To assess the effeχtiveness of the proposed PFF with modi�ed neχk sχrew we formed the study
γroup (n=28) and the χomparison γroup (n=63). The PFF with modi�ed neχk sχrew was applied in the
study γroup. The standard PFF was applied (“Osteosynthesis”, ryβinsk) in the χontrol γroup. The x-ray,
χliniχal and statistiχal methods of researχh were used. To assess the funχtional status and quality of
life, Harris hip sχore was applied.
rESULTS
In overall performanχe, exχellent results oχχurred in 35.3% 12 months postoperatively, γood
29.7%, satisfaχtory — 26%, unsatisfaχtory — 8.8%. In patients with A1 type fraχtures, exχellent and
γood results (77.7%) were hiγher in total than the χorrespondinγ �γures in patients with A2 (51.3%)
and A3 (75.0%) type fraχtures. Unsatisfaχtory results more frequently oχχurred in patients with A2
type fraχtures (p=0.038). Twelve months after the surγery exχellent and γood results in the study
γroup (75.0%) exχeeded the similar data in the χomparison γroup (46.0%) βy 1.63 times (p=0.039).
Unsatisfaχtory results were oβserved 3.08 times more often in patients of the χomparison γroup
(3.6% and 11.1%, respeχtively), p=0.041.
CON
Appliχation of PFF with modi�ed neχk sχrew, allowed 75.0% exχellent and γood results to βe aχhieved
in the study γroup, χompared to 46.0% in the χomparison γroup.
Keywords:
femur, proximal femoral �xator, extra-artiχular fraχture, neχk sχrew.
Волокитина е.А., Антониади ю.В., Гилев М.В., Зверев Ф.Н.
Преимущества использования модифицирован
ного шеечного винта при остеосинтезе переломов проксимального отдела бедра у пожилых пациентов
//
Журнал им. Н.В.
Склифосовского Неотложная медицинская помощь.
– 2016.
– №
– С.
ОРиГиНАлЬНые СтАтЬи
Zhurnal im. N.V.
Sklifosovskoγo
EOTLOZ
NAYA
MEDITSINSKAYA
POMOS
HC
— 4’ 2016
Volokitina E.A., Antoniadi Yu.V., Gilev M.V., Zverev F.N. Advantaγes of modified neχk sχrew in osteosynthesis of
proximal femoral fraχtures in elderly patients.
Sklifosovsky Journal of Emergency Medical Care
–26.
(In russian)
Переломы проксимального отдела бедренной кости
(ПОБК) относятся к тяжелым повреждениям нижних
конечностей и составляют до 65% всех переломов
бедра [1, 2]. Среди пострадавших с переломами ПОБК
значительная часть — пациенты пожилого и старчес-
кого возраста, большинство из них женщины — от
63,5 до 88,7% [3, 4]. Актуальность проблемы лечения
внесуставных переломов ПОБК определяется высокой
частотой тяжелых сопутствующих соматических забо-
леваний, что нередко приводит к фатальным последс-
твиям [5].
По данным отечественной и зарубежной лите
ратуры, на современном этапе развития травмато-
логии общепринятой тактикой в лечении больных
с внесуставными переломами ПОБК считается опе-
ративное вмешательство. Консервативное лечение
утратило свою актуальность в связи с неудовлетвори-
тельными результатами в 70–75% наблюдений [6, 7].
Отечественные и зарубежные травматологи в своей
практике все чаще применяют интрамедуллярный
остеосинтез, который менее травматичен и не сопро-
вождается интраоперационной кровопотерей [2, 8].
Многие травматологи при выборе металлофиксатора
отдают предпочтение цефаломедуллярным конструк-
циям, так как последние, являясь «эндопротезами»
медиальной стенки бедренной кости, нейтрализуют
действие сил компрессии и сил растяжения в прокси-
мальном отделе бедренной кости, что позволяет акти-
визировать пациента в раннем послеоперационном
периоде и в короткие сроки после оперативного вме-
шательства разрешить большинству пациентов ходьбу
с полноценной осевой нагрузкой на оперированную
конечность. Однако наряду с очевидными достоинс-
твами перед накостными фиксаторами, цефаломедул-
лярные конструкции имеют и недостатки, в частности,
такие значимые осложнения, как миграция шеечных
винтов с пролабированием головки бедренной кости.
Продолжаются поиски технологических приемов,
улучшающих биомеханику остеосинтеза и повышаю-
щих его надежность.
Цель работы — улучшить результаты хирургичес-
кого лечения внесуставных переломов ПОБК у пожи-
лых пациентов с помощью проксимального бедрен-
ного фиксатора (ПБФ) за счет модификации шеечного
АтеРиАл
и
МетОДы
Были проанализированы результаты хирургическо-
го лечения 91 больного с внесуставными переломами
ПОБК, находившихся на лечении в травматологичес-
ком отделении № 1 Центральной городской клини-
ческой больницы № 24 екатеринбурга в 2010–2013
гг.
Возраст пациентов от 65 до 94 лет (средний возраст
составил 73,2±7,1 года. Женщин — 59 (64,8%), муж-
чин — 32 (35,2%). Критерием включения в базу дан-
ных, использованных в данной работе, являлось про-
ведение закрытого интрамедуллярного остеосинтеза
стандартным ПБФ («Остеосинтез», Рыбинск) и ПБФ с
модифицированным шеечным винтом (применение
ПБФ с модифицированным шеечным винтом в кли-
нической практике одобрено этическим комитетом
Уральского государственного медицинского универси-
тета. Критерием исключения являлся возраст больных
моложе 65 лет.
В механогенезе травмы преобладало прямое воз-
действие с гипоэргическим фактором (71,4% пов
реждений получены в результате бытового и улично-
го травматизмапри падении с высоты собственного
роста). Для стандартизации наблюдения мы исполь-
зовали классификацию
— как наиболее
часто используемую как в отечественной, так и в
зарубежной литературе. К переломам типа А1 были
отнесены 27 наблюдений (29,7%), к переломам типа
А2 — 39 (42,9%) и типа А3 — 25 наблюдений (27,4%).
При п
ступлении в качестве временной фиксации
и первичной репозиции отломков было применено
скелетное вытяжение за мыщелки бедренной кости
(32 наблюдения, 35,1%); у 59 пострадавших (64,9%) в
качестве меры иммобилизации использовали дерота-
ционную гипсовую повязку.
Для оценки эффективности хирургического лечения
больные были разделены на две группы: 1-я — группа
сравнения (
=63), в которой в качестве цефаломедул-
лярного фиксатора использовали стандартный ПБФ,
(«Остеосинтез», г. Рыбинск), и 2-я — основная груп-
па (
=28), в которой в качестве цефаломедуллярного
фиксатора использовали ПБФ с модифицированным
шеечным винтом). Клинико-статистическая характе-
ристика больных, в лечении которых был использован
традиционный либо комбинированный метод, пред-
ставлена в табл. 1.
Остеосинтез выполняли на 4–5-е сут после госпи-
тализации (предоперационный койко-день в среднем
составил 4,2±1,1); в 63 случаях (69,2%) был исполь-
зован стандартный ПБФ («Остеосинтез», г. Рыбинск),
а в 28 случаях (30,8%) — ПБФ с модифицированным
шеечным винтом.
БК — бедренная кость
лФК — лечебный физкультурный комплекс
ПБФ — проксимальный бедренный фиксатор
ПОБК — проксимальный отдел бедренной кости
АО/ASIF — Arβeitsγemeinsχhaft für Osteosynthesefraγen/
Assoχiation for the Study of Internal Fixation
(Ассоциация по исследованию внутренней
фиксации)
таблица 1
Клинико-статистическая характеристика больных группы сравнения и основной группы
ГруппыГендерный составСредний
возраст,
тип перелома по классификации
AO/ASIF
Всего
мж
2142
1117
* — для остеосинтеза использовали стандартный проксимальный бедренный фиксатор (производство «Остеосинтез», г. Рыбинск);
** — для остеосинтеза использовали проксимальный бедренный фиксатор с модифицированным шеечным винтом
ОРиГиНАлЬНые СтАтЬи
Журнал им. Н.В. Склифосовского
НеОтлОЖНАЯ МеДиЦиНСКАЯ ПОМОЩЬ — 4’ 2016
Оперативное пособие выполняли в условиях орто-
педического тракционного стола, что дало возмож-
ность травматологам стабилизировать перелом и адек-
ватно выполнить его осевую репозицию. технология
вмешательства была стандартной в обеих группах.
Для введения модифицированного шеечного винта
использовали специальный инструментарий. В после-
операционном периоде пациентам выполняли регу-
лярные перевязки до заживления раны, назначали
лФК, магнитотерапию на область сустава для умень-
шения отека и стимуляции процессов тканевой репара-
ции; затем активизировали больного, обучая ходьбе со
средствами дополнительной опоры.
использовали клинический, рентгенологический
и статистический методы исследования. В процессе
наблюдения (контрольные явки через 3, 6, 12, 18 и
36 мес) оценивали функциональное состояние пора-
женного тазобедренного сустава, наличие призна
ков сращения в области перелома; балльную оценку
результатов лечения переломов области тазобедренно-
го сустава проводили по шкале Пирса-Харриса (
Piers–
Harris Hip score
[9]. Статистические методы включали
определение различий между группами больных по
параметрическим (критерий Стьюдента) и непара
метрическим (критерий Манна–Уитни) критериям.
Степень взаимосвязи признаков оценивали с помо-
щью линейного коэффициента корреляции Пирсона.
Различия считали статистически значимыми при
<0,05. Статистическую обработку данных про-
изводили с помощью пакета анализа данных
(Statistical Package for the Social Sciences)
еЗУлЬтАты
и
ОБСУЖДеНие
Существенной проблемой хирургического лече
ния переломов ПОБК у пожилых пациентов является
достижение стабильного остеосинтеза в поротически
измененной костной ткани. Многие авторы современ-
ных исследований в области травматологии отдают
предпочтение цефаломедуллярным конструкциям, их
применение приводит к существенному выигрышу
в обеспечении ранней послеоперационной реабили-
тации с возможностью полноценной осевой нагруз-
ки [10]. Однако при использовании цефаломедулляр-
ных фиксаторов, в частности, ПБФ («Остеосинтез»,
Рыбинск), отмечают такие значимые осложнения, как
миграция шеечных винтов и пенетрация последними
головки бедренной кости — так называемый эффект
«cut-out»
[11]. Мы считаем, что развитие подобных
осложнений связано с низкой площадью контакта
шеечного винта с костной тканью, что приводит к
снижению прочностных характеристик на границе
«винт-кость». В процессе нашего исследования был
разработан и внедрен в клиническую практику моди-
фицированный шеечный винт стандартного ПБФ
(«Остеосинтез», Рыбинск) [12].
Предложенный нами модифицированный шееч
ный винт отличается увеличением площади контакта с
костным веществом шейки и головки бедренной кости
за счет цилиндрической формы, по наружной повер-
хности которой исполнена метрическая резьба. На
одном конце указанного цилиндра выполнено глухое
отверстие, на втором по наружному диаметру выпол-
нены сегментные канавки, при этом две пары прямых
линий, ограничивающих сегмент, параллельны гори-
зонтальной оси поперечной секущей плоскости, а дру-
гие две пары прямых линий параллельны вертикаль-
ной оси указанной секущей плоскости. Образованные
сегментными канавками выступы оснащены равно-
мерно расположенными в них сквозными отверстия-
ми, оси которых параллельны, соответственно, указан-
ным горизонтальной и вертикальной осям поперечной
секущей плоскости (рис. 1).
Рис. 1. Проксимальный бедренный фиксатор с
модифицированным шеечным винтом:
— общий вид
фиксатора с модифицированным шеечным винтом;
— шеечный винт специальной конструкции, позволяющий
увеличить площадь контакта последнего с костным
веществом шейки и головки бедренной кости
Для объективизации исследования изучена общая
результативность хирургического лечения (91 наблю-
дение) в зависимости от типа перелома по класси-
через 3, 6, 12, 24 и 36 мес после
операции. Подгруппы по типам переломов (А1, А2 и
А3) попарно оценены непараметрическим методом
Краскела–Уоллиса с применением показателя
по
Pearson
(получено значение
>0,05), что позволило
считать их статистически однородными и произвести
сравнительную оценку результатов лечения в зави-
симости от типа повреждения. Гендерно-возрастная
характеристика подгрупп по типу перелома отображе-
на на рис. 2.
Рис. 2. Оценка общей результативности заживления
в зависимости от тяжести повреждения и гендерно-
возрастной характеристики больных
Волокитина е.А., Антониади ю.В., Гилев М.В., Зверев Ф.Н.
Преимущества использования модифицирован
ного шеечного винта при остеосинтезе переломов проксимального отдела бедра у пожилых пациентов
//
Журнал им. Н.В.
Склифосовского Неотложная медицинская помощь.
– 2016.
– №
– С.
Женщины
Средний возраст, лет
типы
переломов
Возраст,
ОРиГиНАлЬНые СтАтЬи
Zhurnal im. N.V.
Sklifosovskoγo
EOTLOZ
NAYA
MEDITSINSKAYA
POMOS
HC
— 4’ 2016
Volokitina E.A., Antoniadi Yu.V., Gilev M.V., Zverev F.N. Advantaγes of modified neχk sχrew in osteosynthesis of
proximal femoral fraχtures in elderly patients.
Sklifosovsky Journal of Emergency Medical Care
–26.
(In russian)
В среднем через 6 мес после операции консоли-
дация перелома отмечена у 62 пациентов (68,1%);
замедленная консолидация наблюдалась у 29 пациен-
тов (31,9%), преимущественно с переломами типа А2
<0,05). Миграция металлоконструкции имела место
у 10 пациентов (10,9%), в 1,7 раз чаще с переломом
типа А2,
<0,05. Через 12 мес консолидация перелома
наступила у 79 пациентов (86,8%), замедленная кон-
солидация отмечена у 8 пациентов (8,8%); миграция
фиксатора — у 8 (8,8%), в 1,4 раза чаще с переломом
типа А2,
<0,05. Функциональные результаты по шкале
Пирса–Харриса через 12 и 36 мес после операции при-
ведены в табл. 2.
таблица 2
Функциональные результаты по шкале Пирса–Харриса
через 12 и 36 месяцев после операции
Функциональный
результат
тип перелома *
А1, 100%А2, 100%А3, 100%Всего,
мес
мес
мес
мес
мес
мес
мес
мес
Отлично
978416123323
%33,325,920,510,3
6448
35,325,3
Хорошо
12101211342726
%44,4
30,828,2
1116
29,728,5
Удовлетворительно
571417482332
%18,525,935,943,617,7
26,035,2
Неудовлетворительно
125721810
%3,8
7,4
12,817,9
7,3
* — различия статистически значимы,
критерий
Pearson
Как видно из табл. 2, через 12 мес после опера-
ции отличные результаты получены у 35,3% боль
ных, хорошие — у 29,7%, удовлетворительные — у
26,0%, а неудовлетворительные — у 8,8%. У пациентов
с переломами типа А1 сумма отличных и хороших
результатов лечения (77,7%) превышала аналогич
ные показатели при переломах типа А2 (51,3%) и А3
(75,0%). Неудовлетворительные результаты лечения
чаще встречались при повреждениях типа А2 (
=0,024).
Через 36 мес после операции отличные результаты
наблюдались у 25,3% больных, хорошие — у 28,5%, а
удовлетворительные — у 35,2%, неудовлетворитель-
ные — у 11,0%. У пострадавших с переломами типа
А3 сумма отличных и хороших результатов лече
ния (64,0%) превышала аналогичные показатели в
группе с переломами типа А2 (38,5%) и А1 (62,9%).
Неудовлетворительные результаты лечения также
чаще встречались при переломах типа А2 (
=0,041).
Морфология перелома типа А2 отличается нарушени-
ем непрерывности (моно- и полифокального) меди-
ального опорного комплекса, что обуславливает его
нестабильный характер и соответствующие трудности
фиксации с последующей большей вероятностью вто-
ричного смещения отломков.
Для оценки эффективности и преимуществ исполь-
зования ПБФ с модифицированным шеечным вин-
том проведен сравнительный анализ результатив
ности хирургического лечения двух групп пациентов:
1-я — группа сравнения (
=63), в качестве цефало-
медуллярного фиксатора использовали стандартный
ПБФ («Остеосинтез», Рыбинск) и 2-я основная группа
=28), ПБФ — модифицированный шеечный винт.
Клинико-статистическая характеристика групп пред-
ставлена в табл. 1. Для соблюдения статистической
значимости обе группы сравнили по полу, возрасту
и типу перелома и признали независимыми друг от
друга и, следовательно, репрезентативными.
В среднем через 6 мес после операции консолида-
ция перелома отмечена у 71,4% пациентов основной
группы против 36,5% в группе сравнения (
<0,05).
Миграция металлоконструкции отмечена у двух (7,1%)
пациентов с переломом типа А2 из основной группы.
В группе сравнения миграция отмечена у 8 паци-
ентов (12,7%). Через 12 мес консолидация перелома
наступила у всех пациентов основной группы, в то
время как у 8 пациентов (12,7%) группы сравнения
наблюдалась замедленная консолидация перелома.
Функциональные результаты по шкале Пирса–Харриса
через 12 и 36 мес после операции приведены в табл. 3.
таблица 3
Функциональные результаты по шкале Пирса–Харриса
через 12 и 36 месяцев после операции у больных
основной группы и группы сравнения
Функциональный
результат
Группа больных
Основная*,
=28,
Сравнения*,
=63,
12 мес36 мес12 мес36 мес
Отлично
107148
%35,7
22,212,7
Хорошо
11101513
%39,335,723,820,6
Удовлетворительно
6102733
%21,435,742,952,4
Неудовлетворительно
1179
%3,63,611,114,3
* — различия статистически значимы,
критерий
Pearson
Как видно из табл. 3, через 12 мес после опера-
ции в основной группе сумма отличных и хороших
результатов (75%) превышала аналогичные показа
тели группы сравнения (46%) в 1,6 раза (
=0,039).
Неудовлетворительные результаты лечения отмечены
у больных группы сравнения в 3,1 раза чаще (3,6% и
11,1% соответственно),
=0,041. Как неудовлетвори-
тельные расценены случаи замедленной консолида-
ции на фоне миграции металлофиксатора (в основной
группе — один пациент (3,6%), в группе сравнения
семь, (11,1%)). Через 36 мес после операции в основ-
ной группе сумма отличных и хороших результатов
(60,7%) превышала аналогичные показатели группы
сравнения (23,5%) в 2,6 раза (различия статистически
незначимы,
=0,069). Неудовлетворительные результа-
ты лечения встретились у больных группы сравнения
в 4 раза чаще, чем в основной (14,3% и 3,6% соответс-
твенно). Необходимо отметить, что в группе сравне-
ния неудовлетворительные результаты через 36 мес
суммировались с неудовлетворительными исходами
через 12 мес; последние были обусловлены непра-
вильным сращением перелома (
coxa vara
) на фоне
вторичного смещения металлофиксатора, в частности,
прорезывания шеечного винта из головки бедренной
кости. Повторные операции выполнены у 6 пациентов
(9,5%): удаление металлоконструкции — у 4 (6,3%),
удаление металлоконструкции и последующее тоталь-
ное эндопротезирование тазобедренного сустава — у 2
(3,2%); остальным трем пациентам (4,8%) повторные
операции не выполнялись. Неудовлетворительный
результат у больного основной группы также был
ОРиГиНАлЬНые СтАтЬи
Журнал им. Н.В. Склифосовского
НеОтлОЖНАЯ МеДиЦиНСКАЯ ПОМОЩЬ — 4’ 2016
обусловлен сращением перелома в варусном положе-
нии фрагментов и прорезыванием винта из головки
бедренной кости.
Клинический пример
Больная т., 73 лет, травму получила в результате паде
ния на правый бок, находясь дома. В клинику доставлена
бригадой СМП. Выполнена рентгенография правого тазо
бедренного сустава. Диагноз: «Чрезвертельный перелом
правой бедренной кости, тип А2». Правая нижняя конеч
ность фиксирована на скелетном вытяжении за мыщелки
бедра, груз 6 кг. Рентгенограмма больной представлена на
рис. 3.
На 3-и сут после поступления в клинику больной была
проведена операция «Закрытая репозиция, остеосинтез
правой бедренной кости ПБФ с модифицированным шееч
ным винтом». Рентгенограммы, полученные после опера
ции, представлены на рис. 4.
Стабильная фиксация перелома позволила осуществить
раннюю активизацию больной: на 2-е сут после операции
она ходила с нагрузкой на оперированную конечность и
дополнительной опорой на костыли. На контрольном при
еме через 3 мес после операции обнаружен сросшийся
перелом бедренной кости в правильном положении, миг
рации металлоконструкции не отмечено (рис. 5).
АКлюЧеНие
По нашим данным, переломы проксимального
отдела бедренной кости присущи пожилым пациентам
(средний возраст 73,2±7,1 года), преимущественно жен-
щинам (64,8%). До 71,4% повреждений были получены
при падении с высоты собственного роста — прямое
гипоэргическое воздействие. Для остеосинтеза таких
переломов предпочтительны цефаломедуллярные
конструкции, воссоздающие медиальный опорный
комплекс проксимального отдела бедра. По нашим
данным, в 8,8% случаев (8 пациентов) к 12 месяцам
после операции неудовлетворительные результаты
были обусловлены замедленной консолидацией пере-
лома на фоне миграции шеечного винта проксималь-
ного бедренного фиксатора. Для профилактики миг-
рации металлофиксатора и увеличения площади его
контакта с костной тканью в процессе работы проведе-
на модификация формы шеечного винта проксималь-
ного бедренного фиксатора. Применение проксималь-
ного бедренного фиксатора с модифицированным
шеечным винтом у пожилых пациентов позволило
стабильно фиксировать костные фрагменты прокси-
мального отдела бедренной кости, предотвратить миг-
рацию металлоконструкции в порозной костной ткани
и тем самым улучшить результаты лечения.
итеРАтУРА
1.
тихилов Р.М., Кочиш А.ю., Мироненко А.Н. и др.
Современное состо-
яние проблемы лечения больных с внесуставными переломами
проксимального отдела бедренной кости (обзор литературы) //
травматология и ортопедия России. – 2009. – № 4. – С. 113–118.
2.
Georgiannos D., Lampridis V., Bisbinas I.
Suβtroχhanteriχ femoral
fraχtures treated with the Lonγ Gamma3 nail: A historiχal χontrol χase
study versus lonγ troχhanteriχ Gamma // Orthop. Traumatol. Surγ.
res. – 2015. – Vol. 1877–0568, N. 15. – P. 177–172.
3.
Дудаев А.К., Цед А.Н., Радыш В.е. и др.
Особенности хирургического
лечения пациентов с внесуставными переломами проксимального
отдела бедренной кости // травматология и ортопедия России.
2010. – № 4. – С. 11–17.
4.
Волокитина е.А., Антониади ю.В., Гилев М.В., Зверев Ф.Н.
Преимущества использования модифицирован
ного шеечного винта при остеосинтезе переломов проксимального отдела бедра у пожилых пациентов
//
Журнал им. Н.В.
Склифосовского Неотложная медицинская помощь.
– 2016.
– №
– С.
ОРиГиНАлЬНые СтАтЬи
Zhurnal im. N.V.
Sklifosovskoγo
EOTLOZ
NAYA
MEDITSINSKAYA
POMOS
HC
— 4’ 2016
Volokitina E.A., Antoniadi Yu.V., Gilev M.V., Zverev F.N. Advantaγes of modified neχk sχrew in osteosynthesis of
proximal femoral fraχtures in elderly patients.
Sklifosovsky Journal of Emergency Medical Care
–26.
(In russian)
6.
Антониади ю.В., Волокитина е.А., Зверев Ф.Н.
Новые технологии
в хирургическом лечении пожилых больных с около- и внутрисус-
тавными переломами проксимального отдела бедра // Уральский
медицинский журнал. – 2012. – № 6. – С. 116–120.
Ozkan K., Türkmen İ., Sahin A., et al.
A βiomeχhaniχal χomparison of
proximal femoral nails and loχkinγ proximal anatomiχ femoral plates
in femoral fraχture fixation: A study on synthetiχ βones // Indian J.
Orthop. – 2015. – Vol. 49, N. 3. – P. 347–351.
8.
reχeived on 18.03.2016
Contacts:
Mikhail Vasilyeviχh Gilev,
Cand. Med. Sχi., Assistant of the Department of Traumatoloγy
and Orthopediχs FCE and Or Ural State Mediχal University,
Yekaterinβurγ
e-mail: γ[email protected]γmail.χom
ОРиГиНАлЬНые СтАтЬи
Журнал им. Н.В. Склифосовского
НеОтлОЖНАЯ МеДиЦиНСКАЯ ПОМОЩЬ — 4’ 2016
ВОЗ
МОЖ
ОСти
НОФ
ЭМиССиОННОй
КОМПЬ
тОМОГР
АФ
ЗОБ
Ре
ОГО
СУСтА
ВА
В
ПРО
ОЗиРОВАН
СР
В Ш
Ре
КОСти
Б
ОлЬ
Ны
Х
ПОЖилО
ГО
СтА
еСКО
ГО
АСтА
О.л. евдокимова, М.А. Малыгина, О.М. Сахарова, Н.е. Кудряшова
ГБУЗ «Нии скорой помощи им. Н.В. Склифосовского ДЗМ», Москва, Российская Федерация
APA
ES
CT
NT I
DICTI
NG FE
FRACTUR
ES HE
NG I
PATI
RLY
AND S
O.L. Yevdokimova, M.A. Malyγina, O.M. Sakharova, N.E. Kudryashova
N.V. Sklifosovsky researχh Institute for Emerγenχy Mediχine, Mosχow, russian Federation
На основании радионуклидного исследования тазобедренных суставов с остеотропным пре
паратом
тс-пирфотех у 52 больных пожилого и старческого возраста с переломами шейки
бедренной кости определена степень нарушения кровоснабжения головки бедренной кости в
зоне перелома, что позволило выделить группы пациентов с благоприятным и неблагоприятным
репаративным прогнозом для обоснования выбора адекватной хирургической тактики.
Ключевые слова:
перелом шейки бедренной кости, пациенты пожилого и старческого возраста, остеосинтез, эн
допротезирование тазобедренного сустава, однофотонная эмиссионная компьютерная томогра
We assessed the laχk of βlood supply to the femoral head in the fraχture area in 52 elderly and senile
patients with fraχtures of the femoral neχk on the βasis of radionuχlide studies of the hip joints with
osteotropiχ speχimen
Tχ-Pyrphoteχh. It allowed us to de�ne γroups of patients with favoraβle and
unfavoraβle reparative outχome in order to justify the seleχtion of adequate surγiχal taχtiχs.
Keywords:
femoral neχk fraχture, patients of elderly and senile aγe, osteosynthesis, hip joint replaχement,
SPECT.
Переломы шейки бедренной кости являются акту-
альной проблемой травматологии в связи с высокой
распространенностью. ежегодно в России такие пере-
ломы получают 100–150 человек на 100 000 населе-
ния [1]. Данные переломы встречаются чаще на фоне
остеопороза у лиц пожилого и старческого возраста,
доля которых с каждым годом увеличивается [2–5].
На переломы шейки бедренной кости приходится
75,3–80,2% всех переломов проксимального отдела
бедренной кости [6].
Современным методам оперативного лечения дан-
ной группы больных за последние годы посвящено
много публикаций. Однако, несмотря на разработку
разнообразных металлофиксаторов для остеосинте
за переломов шейки бедренной кости, значительную
часть осложнений составляют несросшиеся переломы
и ложные суставы шейки бедренной кости (от 11 до
44%) [7, 8, 9] и аваскулярный некроз головки бедренной
кости (от 18 до 35%) [7, 10–12]. известно, что способ-
ность костной ткани к регенерации напрямую зависит
от васкуляризации [13]. При переломах шейки бедра,
особенно субкапитальных и трансцервикальных, про-
исходит ухудшение кровоснабжения проксимального
костного отломка, вследствие чего снижается способ-
ность перелома к консолидации [14].
При длительном нарушении кровоснабжения спо-
собность к консолидации снижается в большей сте-
пени, вследствие чего возрастает риск осложнений.
Многие современные авторы для получения хороших
результатов лечения рекомендуют остеосинтез пере-
лома шейки бедра производить в первые 3 сут после
травмы [15, 16] или даже в первые сутки после травмы
[7], а при большем сроке с момента травмы и у боль-
ных старше 60 лет — выполнять эндопротезирование
ГБК — головка бедренной кости
КОН
— коэффициент относительного накопления
ОФЭКт — однофотонная эмиссионная компьютерная томография
РФП
— радиофармпрепарат
евдокимова О.л., Малыгина М.А., Сахарова О.М., Кудряшова Н.е.
Возможности однофотонной эмиссионной
компьютерной томографии тазобедренного сустава в прогнозировании сращения переломов шейки бед
ренной кости у больных пожилого и старческого возраста
// Журнал им. Н.В.
Склифосовского Неотложная
медицинская помощь.
– 2016.
– №
– С.
27–31.
ОРиГиНАлЬНые СтАтЬи
Zhurnal im. N.V.
Sklifosovskoγo
EOTLOZ
NAYA
MEDITSINSKAYA
POMOS
HC
— 4’ 2016
Yevdokimova O.L., Malyγina M.A., Sakharova O.M., Kudryashova N.E. Capaβilities of SPECT of the hip joint
in prediχtinγ femoral neχk fraχtures healinγ in patients of elderly and senile aγe.
Sklifosovsky Journal of
Emergency Medical Care
–31. (In russian)
тазобедренного сустава. еще А.В. Каплан (1967) писал
о необходимости раннего оперативного лечения в
связи с возникающими нарушениями кровоснабже-
ния головки бедра после перелома его шейки [17].
Было установлено, что при прочих равных условиях
операция, выполненная в первые 4 ч после получения
травмы, осложняется асептическим некрозом лишь
в 4% наблюдений, а отсроченный остеосинтез (через
3 сут после травмы) сопровождается асептическим
некрозом в 40–50% случаев [1, 18]. Эти наблюдения
подтверждаются результатами гистологических иссле-
дований. По данным Н.В. Белинова и В.П. Смекалова, у
экспериментальных животных через 24 ч после субка-
питального перелома шейки бедренной кости в голо-
вке бедра развиваются процессы ишемии и дистрофии,
через 48 ч — тяжелая ишемия и некроз ее структур [10].
По данным патоморфологического исследования В.П.
Омельчук и А.т. Бруско, уже через 72 ч после перело-
ма шейки бедренной кости наступают необратимые
изменения в головке бедра в виде некроза хрящевой
ткани, резорбции костной ткани и начинается процесс
замещения ее рубцовой тканью [19].
С целью улучшения результатов оперативного
лечения было проведено большое количество исследо-
ваний для прогноза консолидации перелома и оцен-
ки жизнеспособности головки бедра, в том числе с
использованием радионуклидной диагностики. так,
R.
ОРиГиНАлЬНые СтАтЬи
Журнал им. Н.В. Склифосовского
НеОтлОЖНАЯ МеДиЦиНСКАЯ ПОМОЩЬ — 4’ 2016
ОФЭКт при переломах типа В1 у всех больных наблю-
далась нормализация включения РФП в проекции ГБК,
пациенты вернулись к прежней физической активнос-
ти, каких-либо осложнений отмечено не было.
У всех пациентов с переломами типа В3 и у 6 из
13 пострадавших (46,2%) с переломом типа В2 наблю-
дали резкое снижение накопления РФП в ГБК на сторо-
не перелома (на 50–80%, КОН=0,2–0,5) (рис. 2). Данным
больным выполнили эндопротезирование тазобедрен-
ного сустава, осложнений через 2–3 мес после опе-
рации не отмечено. Среднее значение КОН в группе
В2 составило 0,46 (
=0,50; 95% Ди 0,340, 0,580), а
в группе В3 — 0,29 (
=0,28; 95% Ди 0,240, 0,338).
Эти показатели статистически значимо различаются
между собой (
<0,05), а также статистически значимо
ниже, чем у пациентов с переломами типа В1.
У 7 из 13 пациентов (53,84%) с переломами типа
В2 в связи с наличием сопутствующих заболеваний
и необходимостью ранней активизации выполнили
остеосинтез, причем 4 из 7 имели умеренное снижение
кровоснабжения ГБК до операции (КОН=0,8), а у 3 оно
было снижено значительно — на 50%, КОН=0,5 (рис. 3).
именно у этих 3 больных в сроки от 6 до 8 мес после
остеосинтеза появился выраженный болевой синдром
и снижение физической активности. Клинико-рен
тгенологическое исследование продемонстрировало
в одном наблюдении несращение перелома и в двух
других наблюдениях — развитие асептического некро-
за ГБК (рис. 4), хотя признаков нарушения техники
остеосинтеза не наблюдали (таблица).
В результате анализа данных остеосцинтиграфии
в режиме ОФЭКт о состоянии кровоснабжения ГБК и
репаративном прогнозе при переломах шейки бедра
у больных пожилого и старческого возраста выделены
2 группы пациентов:
1) пациенты с благоприятным репаративным про-
гнозом — симметричная и умеренно сниженная акку-
муляция РФП в проекции ГБК, значения КОН=0,8–1,0;
2) пациенты с неблагоприятным репаративным
прогнозом — резкое снижение захвата индикатора,
КОН=0,2–0,5.
При статистической обработке данных сцинтигра-
фии были использованы непараметрические методы,
которые показали, что при выделении порога КОН≤0,5
существует статистически значимое различие между
этими группами, отражающими кровоснабжение ГБК
=0,047 по медианному тесту). Сцинтиграфические
признаки благоприятного репаративного прогноза
были отмечены только у пациентов с переломами
типа В1. Все пациенты с переломами типа В3 демонс-
трировали признаки неблагоприятного репаративного
прогноза. В группе В2 можно было выделить пациен-
тов с благоприятным (4 больных) и с неблагоприятным
репаративным прогнозом (9 больных). У 6 из послед-
них выполнено эндопротезирование без последующих
осложнений, а у 3 (с КОН=0,5) после остеосинтеза
развились те или иные осложнения. В нашем иссле-
довании выявлена взаимосвязь между типом перело-
Рис. 1. Субкапитальный перелом шейки бедра типа В1 слева
(ОФЭКт с
тс-пирфотехом, серия срезов с шагом 4,42 мм).
Умеренное снижение накопления РФП на стороне перелома
20% (КОН=0,8).
Примечания: КОН — коэффициент относительного
накопления; ОФЭКт — однофотонная эмиссионная
компьютерная томография; РФП — радиофармпрепарат
Рис. 2. Субкапитальный перелом шейки бедра типа В3
справа (ОФЭКт с
тс-пирфотехом, серия срезов с шагом
4,42 мм). Резкое снижение накопления радионуклида на
стороне перелома 70% (КОН=0,3).
Примечание: КОН — коэффициент относительного
накопления
Рис. 3. трансцервикальный перелом типа В2 слева (ОФЭКт
тс-пирфотехом, серия срезов с шагом 4,42 мм).
Выраженное снижение накопления РФП на стороне
перелома 50% (КОН=0,5).
Примечания: КОН — коэффициент относительного
накопления; ОФЭКт — однофотонная эмиссионная
компьютерная томография; РФП — радиофармпрепарат
евдокимова О.л., Малыгина М.А., Сахарова О.М., Кудряшова Н.е.
Возможности однофотонной эмиссионной
компьютерной томографии тазобедренного сустава в прогнозировании сращения переломов шейки бед
ренной кости у больных пожилого и старческого возраста
// Журнал им. Н.В.
Склифосовского Неотложная
медицинская помощь.
– 2016.
– №
– С.
27–31.
ОРиГиНАлЬНые СтАтЬи
Zhurnal im. N.V.
Sklifosovskoγo
EOTLOZ
NAYA
MEDITSINSKAYA
POMOS
HC
— 4’ 2016
ма, видом операции и возникновением осложнений
=0,008 и
=0,03 по критерию
соответственно).
Наблюдение показало, что первичное эндопротези-
рование, выполненное пациентам с неблагоприятным
репаративным прогнозом по критериям сцинтигра-
фии, снижает риск развития осложнений по сравнению
с остеосинтезом («отношение шансов») в 11,9 раза.
Значение КОН≤0,5 при субкапитальных переломах
ГБК у пациентов пожилого и старческого возраста
свидетельствует о резком нарушении кровоснабжения
и является поводом для первичного эндопротезиро-
вания. При выборе хирургической тактики именно у
пациентов с переломами типа В2 и неблагоприятным
репаративным прогнозом следует учитывать высо
кий риск развития осложнений. В этом может помочь
выполнение остеосцинтиграфии в режиме ОФЭКт в
предоперационном периоде.
ыВОДы
1. Сцинтиграфические признаки удовлетворитель-
ного кровоснабжения головки бедренной кости при
переломах типа В1 и признаки декомпенсации мест-
ного кровоснабжения при переломах типа В3 подтвер-
дили рациональность общепринятой хирургической
тактики при переломах шейки бедренной кости этих
видов.
2. Целесообразно использовать остеосцинтигра
фию в режиме ОФЭКт при предоперационном обсле-
довании пациентов с переломами типа В2, так как
метод предоставляет объективную информацию
о кровоснабжении ГБК и, следовательно, о наличии
регенераторного потенциала в зоне перелома, что поз-
воляет разработать патогенетически обоснованную
тактику хирургического лечения у каждого отдельного
Рис. 4. изменение накопления РФП в динамике при формировании асептического некроза головки правой бедренной
кости (ОФЭКт с
тс-пирфотехом, серия срезов с шагом 4,42 мм):
— 3 сутки после перелома, КОН=0,5;
— 2 месяца после
остеосинтеза, КОН=0,2, выраженная гиперфиксация РФП в костной ткани, окружающей зону некроза (КОН=6,0).
Примечания: КОН — коэффициент относительного накопления; ОФЭКт — однофотонная эмиссионная компьютерная
томография; РФП — радиофармпрепарат
таблица
Радионуклидная оценка кровоснабжения головки
бедренной кости в зависимости от типа перелома
тип
перелома
Результат исследования
Осложнения
6 мес, абс.
Характер
накопления
РФП
КОН
Снижение
включения
РФП, %
В1,
Симметричное,
0,9–1,010,0Остеосинтез
Пониженное,
0,820,0
В2,
Пониженное,
0,5–0,820,0–50,0
Резкое сниже
ние,
0,2–0,550,0–80,0Эндопроте
тазобедрен-
ного сустава
В3,
Резкое сниже
ние,
0,2–0,550,0–80,0
Примечания: КОН — коэффициент относительного накопления; РФП — радиофарм-
литеРАтУРА
1.
львов С.е., Кузьмин А.М., Кирпичев и.В.
Стабилографическая оценка
исходов лечения больных после переломов шейки бедра // травма-
тология и ортопедия России. – 2007. – № 1. – С. 16–20.
2.
Гнетецкий С.Ф., Бабовников А.В., Пряжников Д.А., Сковран Я.Р.
Эндопротезирование тазобедренного сустава у лиц пожилого и
старческого возраста с применением современных технологий //
Современные повреждения и их лечение: материалы междунар.
юбил. науч.-практ. конф., посвящ. 200-летию со дня рожд. Н.Н. Пи-
рогова – М., 2010. – С. 63–64.
3.
Родионова С.С., Колондаев А.Ф., Солод Э.и.
Комбинированное лече-
ние переломов шейки бедра на фоне остеопороза // РМЖ. – 2004.
№ 24. –С. 1388–1391.
4.
Загородний Н.В., Голухов Г.Н., Волна А.А. и др.
Диагностика и лечение
переломов проксимального отдела бедра у лиц пожилого и стар-
ческого возраста: учеб.-метод. пособие. – М., 2012. – 16 с.
5.
Huo M.H., Stockton K.G., Mont M.A., Bucholz R.W.
What’s new in total
hip arthroplasty // J. Bone Joint Surγ. Am. – 2012. – Vol. 94, N. 18.
1721–1727.
6.
Кривова А.В., тимаев Р.В., Родионова С.С.
Эпидемиология переломов
проксимального отдела бедра в популяции города твери // Вестник
травматологии и ортопедии им. Н.Н. Приорова. – 2006. – № 2.
– С.
17–20.
Гильфанов С.и.
лечение переломов проксимального отдела бедра:
автореф. дис. … д-ра мед. наук. – М., 2010. – 33 с.
8.
Collins T.
Fraχtured neχk of femur // Nurs Stand. – 1999. – Vol. 13,
N. 23. – P. 53-57.
9.
Pingle J.
Transfraχture aβduχtion osteotomy: A solution for nonunion of
femoral neχk fraχtures // Indian J. Orthop. – 2014. –Vol. 48, N. 1.
– P.
10.
Белинов Н.В., Смекалов В.П.
Морфологические изменения костной
ткани головки бедра в ранние сроки после субкапитальных перело-
мов шейки у экспериментальных животных // Сб. материалов Х юб.
всерос. съезда травматологов-ортопедов, г. Москва, 16–19 сентября
2014 г. – М., 2014. – С. 87.
11.
Compliχations of femoral neχk fraχtures // Chirurγ. – 1995.
Vol. 61, N. 6. – P. 462–463.
12.
Thein r., Herman A., Kedem Р., et al.
Osteosynthesis of unstaβle
intraχapsular femoral neχk fraχture βy dynamiχ loχkinγ plate or sχrew
fixation: early results // J. Orthop. Trauma. – 2014. – Vol. 28, N. 2.
13.
Румянцева В.В.
Репаративная регенерация при переломах шейки
бедренной кости в эксперименте // Ортопедия, травматология и
протезирование. – 1977. – № 2. – С. 13–19.
14.
лаврищева Г. и., Карпов С. П., Бачу и.С
. Регенерация и кровоснаб-
жение кости. – Кишинев: Штиинца, 1981. – 167 с.
15.
Загородний, Н.В.
Эндопротезирование тазобедренного сустава.
Основы и практика: руководство. – М.: ГЭОтАР-Медиа, 2012.
16.
лазарев А.Ф., Солод Э.и., Рагозин М.Г., Какабадзе М.Г.
лечение
переломов проксимального отдела бедра на фоне остеопороза //
Вестник травматологии и ортопедии им. Н.Н. Приорова. – 2004.
№ 1. – С. 27–31.
Yevdokimova O.L., Malyγina M.A., Sakharova O.M., Kudryashova N.E. Capaβilities of SPECT of the hip joint
in prediχtinγ femoral neχk fraχtures healinγ in patients of elderly and senile aγe.
Sklifosovsky Journal of
Emergency Medical Care
–31. (In russian)
ОРиГиНАлЬНые СтАтЬи
Журнал им. Н.В. Склифосовского
НеОтлОЖНАЯ МеДиЦиНСКАЯ ПОМОЩЬ — 4’ 2016
евдокимова О.л., Малыгина М.А., Сахарова О.М., Кудряшова Н.е.
Возможности однофотонной эмиссионной
компьютерной томографии тазобедренного сустава в прогнозировании сращения переломов шейки бед
ренной кости у больных пожилого и старческого возраста
// Журнал им. Н.В.
Склифосовского Неотложная
медицинская помощь.
– 2016.
– №
– С.
27–31.
rEN
1.
L’vov S.E., Kuz’min A.M., Kirpiχhev I.V. The staβiloγraphiχal
assessment of treatment results in patients after χerviχal hip fraχtures.
Travmatologiya i ortopediya Rossii
. 2007;1:16–20. (In russian).
2. Gnetetskiy S.F., Baβovnikov A.V., Pryazhnikov D.A., Skovran Ya.r.
Hip arthroplasty in elderly and senile aγe with the use of modern
teχhnoloγies.
Modern injuries and its treatment: Materials Intern. Jubilee
scientific and practical conference dedicated to the 200th anniversary of
birth. N.N. Pirogov.
Mosχow, 2010. 63–64. (In russian).
3. rodionova S.S., Kolondaev A.F., Solod E.I. Comβined treatment of
femoral neχk fraχtures βy osteoporosis.
. 2004; 24:1388–1391. (In
4.
Zaγorodniy N.V, Golukhov G.N., Volna A.A., et al.
Diagnosis and
treatment of fractures of the proximal femur in elderly and senile age
Mosχow, 2012. 16 p. (In russian).
5. Huo M.H., Stoχkton K.G., Mont M.A., Buχholz r.W. What’s new in total
hip arthroplasty.
J Bone Joint Surg Am
. 2012;94(18):1721–1727.
6. Krivova A.V., Timaev r.V., rodionova S.S. Epidemioloγy of Proximal
Femur Fraχtures in Population of Tver’.
Vestnik travmatologii i ortopedii
im NN Priorova
. 2006;2:17–20. (In russian).
Gil’fanov S.I.
Treatment of fractures of the proximal femur. Dr. med. sci.
diss. synopsis.
Mosχow, 2010. 33 p. (In russian).
8. Collins T. Fraχtured neχk of femur.
. 1999;13(23):53–57.
9. Pinγle J. Transfraχture aβduχtion osteotomy: A solution for nonunion
of femoral neχk fraχtures.
Indian J Orthop
. 2014; 48(1):25–29.
10. Belinov N.V., Smekalov V.P. Morpholoγiχal χhanγes of βone tissue
of the femoral head in early after suβχapital of χerviχal fraχtures in
experimental animals.
Collection of materials of the tenth all-Russian
Congress of traumatologists-orthopedists, Moscow
, 2014, Sep 16–19.
Mosχow, 2014. 87. (In russian).
11.
Alβreχht G. Compliχations of femoral neχk fraχtures.
12. Thein r., Herman A., Kedem Р., et al. Osteosynthesis of unstaβle
intraχapsular femoral neχk fraχture βy dynamiχ loχkinγ plate or sχrew
fixation: early results.
J Orthop Trauma
. 2014;28(2):70–76.
13. rumyantseva V.V. reparative reγeneration in fraχtures of the femoral
neχk in the experiment.
Ortopediya, travmatologiya i protezirovanie
1977;2:13–19. (In russian).
14. Lavrishχheva G. I., Karpov S. P., Baχhu I.S.
Regeneration and blood flow
Kishinev: Shtiintsa Puβl., 1981.167 p. (In russian).
15. Zaγorodniy, N.V.
Hip arthroplasty. Fundamentals and Practice
. Mosχow:
GEOTAr-Media Puβ., 2012. 704 p. (In russian).
16. Lazarev A.F., Solod E.I., raγozin M.G., Kakaβadze M.G. Treatment of
Proximal Femur Fraχtures on the Baχkγround of Osteoporosis.
Vestnik
travmatologii i ortopedii im NN Priorova
. 2004;1:27–31. (In russian).
17.
Kaplan A.V.
. 2nd ed. Mosχow: Medγiz
Puβl., 1967. 512 p. (In russian).
18. Geroeva E.V. New approaχhes to the χhoiχe of surγiχal taχtiχs of
treatment of elderly patients with femoral neχk fraχtures.
Novye
meditsinskie tekhnologii Novoe meditsinskoe oborudovanie
. 2011; 8:
28–33. (In russian).
19. Brusko A.T., Omel’χhuk V.P. Patholoγiχal χhanγes of the βone head
when suβχapitals and χrissaeγrim fraχtures of the femoral neχk.
ortopedії, travmatoloγії ta protezuvannya.
2013;1:12–17. (In russian).
20. Alβerts K.A., Jervaeus J. Faχtors predisposinγ to healinγ χompliχations
after internal fixation of femoral neχk fraχture. A stepwise loγistiχ
reγression analysis.
Clin Orrthop Relat Res
. 1996; 257:129–133.
21. Shamarin A.A. To the method of transosseous venoγraphy in fresh
femoral neχk fraχtures. In:
Clinic, diagnostika and treatment of diseases
17.
Каплан А.В.
Закрытые повреждения костей и суставов. – 2-е изд.
М.: Медгиз, 1967. – 512 с.
18.
Героева е.В.
Новые подходы к выбору хирургической тактики
лечения пожилых больных с переломами шейки бедра // Новые
медицинские технологии. Новое медицинское оборудование. –
2011. – № 8. – С. 28–33.
19.
Бруско А.т., Омельчук В.П.
Патоморфологические изменения кост-
ной ткани головки при субкапитальных и чрезшеечных переломах
шейки бедренной кости // Вісник ортопедії, травматології та про-
тезування. – 2013. – № 1. – С. 12–17.
20.
Alberts K.A., Jervaeus J.
Faχtors predisposinγ to healinγ χompliχations
after internal fixation of femoral neχk fraχture. A stepwise loγistiχ
reγression analysis // Clin. Orrthop. relat. res. –1996. – N. 257. – P. 129–
21.
Шамарин А.А.
К методике чрескостной флебографии при свежих
переломах шейки бедренной кости // Клиника, дагностика и лече-
ние заболеваний и повреждений опорно-двигательного аппара-
та. – М., 1982 – С. 43–47.
22.
литвинов А.А.
Особенности внутрикостного кровообращения при
хирургическом лечении медиальных переломов шейки бедренной
кости у взрослых: дис. … канд. мед. наук. – Рязань, 2002. – 122 с.
reχeived on 23.05.2016
Contacts:
Olγa Liveryevna Yevdokimova,
radioloγist of radiosurγery Centre N.V. Sklifosovsky
researχh Institute for Emerγenχy Mediχine, Mosχow
e-mail: [email protected]
ОРиГиНАлЬНые СтАтЬи
Zhurnal im. N.V.
Sklifosovskoγo
EOTLOZ
NAYA
MEDITSINSKAYA
POMOS
HC
— 4’ 2016
НАРУШеН
РОБ
НОЗА
Ше
иКА
еГО
Н
ЭтАПе
Р
илитАЦии
Б
ОлЬ
Ны
Х
ОСт
РАВ
ХОФАР
МАКОлО
ГиЧ
СР
еДСт
А.В. Бадалян
1, 2
, К.К. ильяшенко
, т.А. Васина
, ю.С. Гольдфарб
1, 2
, А.Н. ельков
, е.А. лужников
1, 2
ГБУЗ « Нии скорой помощи им. Н.В. Склифосовского ДЗМ»,
ФГБОУ ДПО «Российская медицинская академия непрерывного последипломного образования» МЗ РФ, Москва,
Российская Федерация
VIOLATIO
OF I
NTE
AL MICRO
OSIS A
D ITS MA
EM
T DURI
RE
ILITATIO
PATI
TS WITH ACUT
PSYCHOPHARMACOLOGICAL
TS POISO
NIN
A.V. Badalyan
1, 2
, K.K. Ilyashenko
, T.A. Vasina
, Y.S. Goldfarβ
1, 2
, A.N. Yelkov
, Y.A. Luzhnikov
1, 2
N.V. Sklifosovsky researχh Institute for Emerγenχy Mediχine of the Mosχow Healthχare Department, Mosχow
russian Mediχal Aχademy of Continuous Professional Eduχation, the Ministry of Health, Mosχow, russian Federation
У 40 пациентов с острыми отравлениями психофармакологическими средствами на этапе реаби
литации выявлено наличие дисбактериоза толстой кишки, подтвержденное клиническими симп
томами, а в 21 случае — также бактериологическими исследованиями (10 — группа сравнения и
11 — исследуемая группа). Показана целесообразность применения пребиотика — пектовита для
коррекции нарушений микробиоценоза толстой кишки.
Ключевые слова:
острые отравления, дисбактериоз толстой кишки, пектовит.
Colon dysβaχteriosis was revealed in 40 patients with aχute poisoninγ χaused βy psyχhopharmaχo
loγiχal aγents at the staγe of rehaβilitation whiχh waы χon�rmed βy χliniχal symptoms and βaχte
rioloγiχal tests in 21 χases (10 — χontrol γroup, and 11 — study γroup) as well. We demonstrated an
adequaχy of Peχtovit preβiotiχ for manaγement of χolon miχroβioχenosis violations.
Keywords:
aχute poisoninγ, χolon disβaχteriosis, Peχtovit.
С современных позиций нормальную микрофлору
следует рассматривать как совокупность множества
микробиоценозов, характеризующихся определен
ным составом и занимающих тот или иной биотоп в
организме человека [1–5]. В любом микробиоценозе
различают характерные встречающиеся виды (авто-
хтонная флора) и добавочные, или случайные, виды
транзиторная флора. Фактически, совокупность всех
микробиоценозов человека можно рассматривать как
своеобразный экстракорпоральный орган, количес
тво клеток которого в десятки-сотни раз превышает
общее число клеток всех тканей и органов организма
человека [6–8]. Экологическая система «макроорга
низм — его нормальная микрофлора» — несет в себе
элементы саморегуляции и способна противостоять,
в известных пределах, изменениям условий и резким
колебаниям плотности микробных популяций. Но,
несмотря на определенную стабильность, состав авто-
хтонной бактериальной популяции биопленки может
изменяться как под влиянием различных стрессовых
агентов, так и физиологического состояния организма
[9–12]. известно большое число химических соедине-
ний, потенциально способных вызывать микроэколо-
гические нарушения. Это прежде всего антибиотики.
Помимо них такие негативные эффекты вызывают
многие наркотические вещества, которые, изменяя
моторику кишечника и нарушая образование муцина
(места обитания автохтонной микрофлоры), также
могут приводить к развитию дисбаланса в составе
нормальной микрофлоры [9, 13–15]. Потенциально
дисбиотическими агентами могут быть некоторые
психотропные препараты.
В литературе практически отсутствуют сведения
о состоянии микробиоценоза кишечника у больных с
острыми отравлениями, тогда как эта проблема пред-
ставляет особую актуальность. В частности, это касает-
ся больных с отравлениями психофармакологически-
ми средствами (оПФС), т.к. в этих ситуациях организм
подвергается эмоциональному и химическому стрессу.
Кроме того, на микрофлору кишечника оказывает
негативное влияние непосредственное действие при-
нятых химических агентов, а также лекарств, приме-
няемых в процессе лечения острого отравления и его
осложнений.
Цель настоящего исследования
— изучение нару-
шений микробиоценоза толстой кишки на этапе реа-
билитации при оПФС и их коррекция с помощью пре-
биотика —
пектовита
Badalyan A.V., Ilyashenko K.K., Vasina T.A.,et al. Violation of intestinal miχroβioχenosis and its manaγement
durinγ rehaβilitation in patients with aχute psyχhopharmaχoloγiχal aγents poisoninγs.
Sklifosovsky Journal of
Emergency Medical Care
–36. (In russian)
ОРиГиНАлЬНые СтАтЬи
Журнал им. Н.В. Склифосовского
НеОтлОЖНАЯ МеДиЦиНСКАЯ ПОМОЩЬ — 4’ 2016
Бадалян А.В., ильяшенко К.К., Васина т.А. и др.
Нарушение микробиоценоза кишечника и его коррекция
на этапе реабилитации у больных с острыми отравлениями психофармакологическими средствами
//
Журнал им. Н.В.
Склифосовского Неотложная медицинская помощь.
– 2016.
– №
– С.
АтеРиАл
и
МетОДы
иССлеДОВАНиЯ
Материалом настоящего исследования послужили
наблюдения 40 больных с оПФС, переведенных в реа-
билитационное токсикологическое отделение из отде-
ления реанимации и интенсивной терапии Центра
лечения острых отравлений Нии скорой помощи им.
Н.В. Склифосовского, у которых течение заболевания
осложнилось пневмонией. исследования проводили
в сравнительном аспекте. Для этого пациенты были
разделены на две группы. исследуемую группу соста-
вили 30 больных, у которых в базовое лечение для кор-
рекции нарушений микробиоценоза кишечника был
включен
пектовит
— натуральный бактерицидный
энтеросорбент, сбалансированный комплекс высоко- и
низкоэтерифицированных пектинов высокой очист-
ки (87–90%), обладающих повышенной сорбционной
емкостью (не менее 280 мг Pβ
/г). его назначали по
5,5 г 3 раза в день в течение 5 сут. В группу сравнения
вошли 10 пациентов, получавших базовую терапию.
Нарушения микробиоценоза кишечника опреде
ляли классическим бактериологическим методом.
Оценку проводили по содержанию микроорганизмов
в толстой кишке. Взятие фекалий проводили в сте-
рильную герметически закрывающуюся посуду. Пробу
для исследования брали из средней или последней
порции фекалий. Время от момента взятия материала
до его обработки не превышало 1,5–2 ч. исследование
проводили согласно приказу МЗ РФ № 231 от 9 июня
2003 г. «Об утверждении отраслевых стандартов» по
установленному протоколу ведения больных с дисбак-
териозом кишечника [16].
Для оценки степени нарушений просветной мик-
рофлоры толстой кишки использовали классифика-
цию дисбактериозов, предложенную А.А. Воробьевым
(2004), согласно которой 1-я степень характеризуется
снижением содержания бифидо- и/или лактобактерий
менее 10
КОе/г фекалий либо повышением количества
E. Coli
более 10
КОе/г фекалий; 2-я степень обусловле-
на наличием одного вида условно-патогенной флоры
в концентрации 10
КОе/г фекалий либо ассоциации
условно-патогенных микроорганизмов в количестве
КОе/г фекалий; при 3-й степени — обнаружи-
ваются один вид условно-патогенных микроорганиз-
мов или их ассоциации в высоких титрах.
Бактериологическим методом обследовали 21 боль-
ного (11 — из исследуемой группы и 10 — из группы
сравнения). Учитывали также клинические симптомы,
связанные с дисбиотическими нарушениями микро-
флоры кишечника, в том числе: боль в животе, мете-
оризм, урчание в животе, вздутие живота, колики,
диарея, запор, неприятный запах изо рта.
При статистической обработке полученных данных
использовали критерий знаков для оценки домини-
рующей тенденции в изменении результатов [17], а
также таблицы сопряженности 2х2, критерий
и точ
ный тест Фишера [18].
еЗУлЬтАты
и
ОБСУЖДеНие
В табл. 1 представлены результаты влияния пекто-
вита на нарушения микробиоценоза кишечника при
его использовании в комплексном лечении 11 больных
с оПФС.
из данных табл. 1 следует, что до начала приема
пектовита у больных имели место качественные и
количественные нарушения микробиоценоза кишеч-
ника. так, в 9 случаях (81,8%) отмечали снижение
содержания бифидобактерий до 10
КОе/г фекалий
и ниже этой величины. известно, что бифидобакте-
рии занимают доминирующее положение в кишеч-
ной флоре. Они обладают высокой антагонистической
активностью по отношению ко многим патогенным
микроорганизмам, тормозя их рост и размножение.
Выделяя молочнокислую и уксусную кислоты, бифи-
добактерии способствуют усилению процессов пище-
варения. Биологически активные вещества, которые
выделяют бифидобактерии, участвуют в обменных
процессах организма и снижают токсическую нагрузку
на печень. Они регулируют систему местного иммуни-
тета кишечника, стимулируя образование интерферо-
на и иммуноглобулинов. При снижении концентрации
бифидобактерий активируется условно-патогенная
флора [19, 20].
У 6 пациентов (54,5%) была снижена концентрация
молочнокислой палочки, которая обладает широким
спектром антагонистичекой активности, благодаря
чему подавляется рост патогенной, гнилостной и газо-
образующей миркофлоры. В процессе своей жизне-
деятельности лактобациллы синтезируют молочную
кислоту, перекись водорода, лизоцим и другие вещест-
ва, обладающие антибиотической активностью. также
немаловажную роль они играют в регуляции иммуни-
тета [20].
Снижение относительно нормы содержания кишеч-
ной палочки с нормальной ферментативной активнос-
тью, которая входит в состав нормальной микрофлоры
желудочно-кишечного тракта человека, было выявле-
но только в 3 наблюдениях (27,3%). Она препятствует
заселению условно-патогенной микрофлоры кишеч-
ника, играет важную роль в синтезе витаминов
и
группы
, а также оказывает влияние на всасывание
железа и кальция.
Содержание в толстой кишке энтерококков и лак-
тозонегативных энтеробактерий не превышало норму.
Факультативная часть нормальной микрофлоры у
наблюдаемых больных была представлена клебсиел-
лой, стафилококком, дрожжеподобными грибами и
синегнойной палочкой. При этом содержание стафило-
кокка находилось в пределах нормальных значений.
У 9 больных (81,8%) выявлено повышение содержа-
ния клебсиеллы. Н.Н. таран (2010) указывает на то, что
в последнее время наблюдается тенденция к увеличе-
нию частоты встречаемости этих микроорганизмов в
кишечнике, особенно у детей. При избыточном росте
они могут полностью вытеснить кишечную палочку и
занять ее место. В отличие от кишечной палочки клеб-
сиеллы не способны расщеплять лактозу. Клинически
это проявляется метеоризмом, кишечными колика-
Содержание дрожжеподобных грибов было повы-
шено у 4 больных (36,4%). Повышение их титра часто
встречается после приема антибиотиков, способствует
развитию бродильных процессов в кишечнике, а боль-
ные жалуются на чувство вздутия и тяжести в животе.
Отмечается жидкий или кашицеобразный стул со сли-
В 4 наблюдениях (36,4%) отмечен повышенный
титр синегнойной палочки, для избыточного роста
которой характерны следующие симптомы: тошнота,
неустойчивый стул со слизью, тупые боли в животе,
особенно в области сигмовидной кишки.
из изложенного следует, что у подавляющего числа
обследованных больных (10 человек из 11) имел место
дисбактериоз 2-й степени.
ОРиГиНАлЬНые СтАтЬи
Zhurnal im. N.V.
Sklifosovskoγo
EOTLOZ
NAYA
MEDITSINSKAYA
POMOS
HC
— 4’ 2016
После проведенного лечения (табл. 1) обнаружено
значимое увеличение бифидобактерий, у 10 больных
их титр достигал нормальных значений, в то время
как рост других представителей облигатной флоры
толстой кишки был незначимым.
Наряду с этим произошла нормализация коли
чества факультативной микрофлоры толстой кишки,
за исключением одного случая, когда уменьшилось
содержание клебсиеллы по отношению к исходной
величине, но ее титр не достиг нормы.
У пациентов группы сравнения (табл. 2), которые
получали базовое лечение, исходно так же, как и в
исследуемой группе, были выявлены качественные и
количественные нарушения микробиоценоза кишеч-
ника, что указывало на наличие у них дисбактериоза.
так, в 6 случаях (60%) в фекалиях пациентов отмечали
концентрации бифидобактерий, а в 8
наблюдениях
(80%) — молочнокислых палочек меньше нижних зна-
чений соответствующей нормы. Снижение содержания
эшерихии с нормальной ферментативной активностью
относительно нормы было обнаружено у 6 больных
(60%). Стафилококки были выявлены у 4 больных, а их
концентрация была повышена лишь в одном случае.
Увеличенные по сравнению с нормой концентрации
клебсиеллы и дрожжеподобных грибов имели место
в 5 (50%) и 3 случаях (30%) соответственно. Данные,
представленные в табл. 2, демонстрируют, что базо-
вое лечение не оказывало существенного влияния на
состояние микрофлоры кишечника.
Явления дисбактериоза толстой кишки (табл. 3)
сопровождались характерными для него клинически-
ми симптомами. В подавляющем большинстве случаев
у пациентов обеих групп отмечали боль и урчание в
животе, метеоризм, спазмы, неприятный запах изо
рта, несколько реже они жаловались на диарею и
запор. После окончания курса лечения пектовитом
частота указанных симптомов значительно снизилась,
а такие, как боль в животе, колики, исчезли полностью.
У пациентов группы сравнения также была отмечена
положительная динамика со стороны клинических
проявлений дисбактериоза кишечника, однако зна-
чительно менее выраженная, чем у лиц исследуемой
группы (статистическая значимость симптомов не
выявлена в 5 случаях,
таким образом, полученные результаты подтверж-
дают мнение других исследователей [21] о необходи-
мости использования с целью нарушений микробиоце-
ноза кишечника пребиотиков, к которым, в частности,
относится пектовит. Это препараты немикробного про-
исхождения, способные оказывать позитивный эффект
на организм хозяина через селективную стимуляцию
роста или метаболической активности нормальной
таблица 1
изменение микробиоценоза толстой кишки у больных с острыми отравлениями психофармакологическими
средствами на этапе реабилитации на фоне лечения пектовитом (
Больные,
Показатели
бактерии
Молочно-
кислые
ЭнтерококкКишечная палочка
КлебсиеллыСтафило
кокки
Дрожжепо
доб. грибы
с норм.
ферм.
лактозо-
Норма КОе/мл
Ф. –14059-11До лечения
После лечения
С. –15308-11До лечения
После лечения
Х. –17691-11До лечения
После лечения
М. –17844-11До лечения
После лечения
Д. –18413-11До лечения
После лечения
Д. –15819-11До лечения
После лечения
В. –10965-11До лечения
После лечения
М. –354-12 До лечения
После лечения
С. –4719-12До лечения
После лечения
М. –11679-12До лечения
После лечения
Н. –14813-11До лечения
После лечения
Значимость различий по критерию
знаков
<0,05 — статистическая значимость по критерию знаков
Badalyan A.V., Ilyashenko K.K., Vasina T.A.,et al. Violation of intestinal miχroβioχenosis and its manaγement
durinγ rehaβilitation in patients with aχute psyχhopharmaχoloγiχal aγents poisoninγs.
Sklifosovsky Journal of
Emergency Medical Care
–36. (In russian)
ОРиГиНАлЬНые СтАтЬи
Журнал им. Н.В. Склифосовского
НеОтлОЖНАЯ МеДиЦиНСКАЯ ПОМОЩЬ — 4’ 2016
Бадалян А.В., ильяшенко К.К., Васина т.А. и др.
Нарушение микробиоценоза кишечника и его коррекция
на этапе реабилитации у больных с острыми отравлениями психофармакологическими средствами
//
Журнал им. Н.В.
Склифосовского Неотложная медицинская помощь.
– 2016.
– №
– С.
микрофлоры кишечника. Они относятся к различ
ным фармакотерапевтическим группам, но обладают
общим свойством — стимулировать рост нормальной
микрофлоры кишечника.
АКлюЧеНие
При острых оПФС на этапе реабилитации имеют
место качественные и количественные нарушения мик-
робиоценоза толстой кишки, которые в совокупности с
выявленными клиническими симптомами указывают
на развитие у них дисбактериоза. Включение в ком-
плексное лечение пребиотика — пектовита — способ-
ствует восстановлению нормофлоры толстой кишки,
тем самым улучшая качество жизни пациентов.
таблица 3
Динамика клинических симптомов дисбактериоза у больных с острыми отравлениями психофармакологическими
средствами на этапе реабилитации в результате лечения
Клинические симптомы
Группа сравнения (
исследуемая группа (
после лечения
после лечения
%абс.%абс.
%абс.%абс.
Боль в животе
Метеоризм
Урчание в животе
10010
10010
10030
Спазмы (колики)
Синдром раздраженной
Неприятный запах изо рта
10010
<0,05 — статистическая значимость различий по точному тесту Фишера и по критерию
таблица 2
изменение микробиоценоза толстой кишки у больных с острыми отравлениями психофармакологическими
средствами на этапе реабилитации на фоне базовой терапии (группа сравнения) (
Больные,
Показатели микро
бактерии
Молоч
нокислые
ЭнтерококкКишечная палочка
КлебсиеллыСтафило
кокки
Дрожжепо
доб. грибы
с норм.
ферм.
лактозо-
Норма КОе/мл
К. –5760-12До лечения
После лечения
А. –6976-16До лечения
После лечения
З. –5189-12До лечения
После лечения
С. –5525-16До лечения
После лечения
Ф. –5146-16До лечения
После лечения
К. –6120-16До лечения
После лечения
К. –6127-16До лечения
После лечения
В. –6500-16До лечения
После лечения
У. –6843-16До лечения
После лечения
К. –7167-16До лечения
После лечения
Значимость различий по критерию
знаков
>0,05 (по критерию знаков) — у всех больных статистическая значимость не выявлена
ОРиГиНАлЬНые СтАтЬи
Zhurnal im. N.V.
Sklifosovskoγo
EOTLOZ
NAYA
MEDITSINSKAYA
POMOS
HC
— 4’ 2016
Поступила 23.05.2016
Контактная информация:
Бадалян Амаяк Вазгенович,
к.м.н., заведующий отделением острых отравлений
Нии СП им. Н.В. Склифосовского ДЗ г. Москвы
e-mail: drβ[email protected]
rEN
1. Graχheva N.M., Yushχhuk N.D., Chuprinina r.P., et al.
sis, causes, diagnosis, use of bacterial biologicals.
Mosχow: MNIIEM im
GN Gaβriχhevskoγo Puβl.,1999. 45p. (In russian).
2. Aγadzhanyan N.A., Tolmaχheva N.V. The value of the βalanχe of maχro-
and miχronutrients to χorreχtive therapy of dysβaχteriosis.
Vestnik
vosstanovitel’noy meditsiny
. 2010;6:48–52. (In russian).
3. Voevodin D.A., rozanova G.N., Stenina M.A. Dysβiosis and immun-
opatholoγiχ proχess.
Zhurnal mikrobiologii, epidemiologii i immunologii.
2005;2:89–92. (In russian).
4. Orlova N.A. Dysβiosis in inflammatory βowel diseases and its χorreχtion
with the use of proβiotiχs.
Badalyan A.V., Ilyashenko K.K., Vasina T.A.,et al. Violation of intestinal miχroβioχenosis and its manaγement
durinγ rehaβilitation in patients with aχute psyχhopharmaχoloγiχal aγents poisoninγs.
Sklifosovsky Journal of
Emergency Medical Care
–36. (In russian)
ОБЗОР литеРАтУРы
Журнал им. Н.В. Склифосовского
НеОтлОЖНАЯ МеДиЦиНСКАЯ ПОМОЩЬ — 4’ 2016
Борисов В.С.
Венозные тромбоэмболические осложнения при термической травме (обзор литературы)
//
Журнал им. Н.В.
Склифосовского Неотложная медицинская помощь.
– 2016.
– №
– С.
37–41.
VENOUS THrOMBOSIS COMPLICATIONS IN THErMAL TrAUMA.
A LIT
RATUR
EW
V.S. Borisov
N.V. Sklifosovsky researχh Institute for Emerγenχy Mediχine, Mosχow, russian Federation
В статье проведен анализ существующих в настоящее время данных о частоте и сроках разви
тия венозных тромбоэмболических осложнений у пациентов с термической травмой. Показано
отсутствие единого мнения не только на распространенность данной патологии среди ожоговых
пациентов, но и на методы диагностики и профилактики.
Впервые поднимается вопрос о необходимости формирования групп риска по балльной систе
ме шкалы американского профессора
Joseph Caprini
применительно к пациентам с термической
Ключевые слова:
ожоги, гемостаз, коагулопатия, венозные тромбоэмболические осложнения.
The artiχle analyzes the χurrently existinγ data χonχerninγ inχidenχe and timinγ of venous throm
βosis development in βurn patients. There is no χonsensus not only on the inχidenχe of this disease
amonγst βurn patients, βut also on methods of diaγnosis and prevention. For the �rst time, we raised
an issue of the need for formation of risk γroups usinγ the sχale of prof. Joseph Caprini (USA) applied
to patients with thermal injury.
Keywords:
βurns, hemostasis, χoaγulopathy, venous thromβoemβoliχ χompliχations.
ВеНО
тР
ОЭМ
Оли
ОСлОЖ
НеН
ПРи
еСКОй
тРАВ
ОР
лите
АтУ
Ры
В.С. Борисов
ГБУЗ «Нии скорой помощи им. Н.В. Склифосовского ДЗМ», Москва, Российская Федерация
АЧтВ — активированное частичное тромбиновое время
ВтЭО — венозные тромбоэмболические осложнения
ДВС — синдром диссеминированного внутрисосудистого
свертывания
иВл — искусственная вентиляция легких
МНО — международное нормализованное отношение
НМГ — низкомолекулярный гепарин
НФГ — нефракционированный гепарин
Пти — протромбиновый индекс
тГВ — тромбоз глубоких вен
тЭлА — тромбоэмболия легочных артерий
УЗДГ — ультразвуковая допплерография
УЗи — ультразвуковое исследование
ЭКГ — электрокардиография
— синдром системной воспалительной реакции
Венозные тромбоэмболические осложнения (ВтЭО),
к которым относят тромбоз глубоких вен (тГВ), тром-
боз подкожных вен (тромбофлебит) и тромбоэмболию
легочных артерий (тЭлА), на протяжении многих деся-
тилетий представляют серьезную проблему современ-
ного здравоохранения [1]. Более 150 лет назад немец-
кий врач и ученый Рудольф Вирхов описал основные
механизмы внутрисосудистого образования тромбов.
Классическая триада Вирхова включала в себя замед-
ление тока крови (стаз), нарушение ее свойств (состо-
яние гиперкоагуляции), повреждение стенки сосуда
(травма эндотелия). Казалось, достаточно не допустить
развития данных симптомов, и проблема тромбозов
будет решена. Однако ВтЭО до настоящего времени
остаются одной из самых сложных и нерешенных
проблем клинической медицины. ежегодно тГВ и
тЭлА диагностируют у 100–160 человек на 100 000
населения. Около 30% из них погибают в ближайший
месяц, еще у 20% больных в течение последующих 2
лет развивается рецидив заболевания [2, 3]. ежегодно
в РФ регистрируют до 90 тыс случаев развития веноз-
ных тромбоэмболических осложнений (ВтЭО) [1]. По
данным ряда авторов, при отсутствии адекватной
профилактики ВтЭО во время проведения оператив-
ных вмешательств частота их развития у пациентов,
госпитализированных в хирургические стационары,
колеблется от 10 до 40%. Что касается пациентов с
обширной термической травмой, то у них имеются
все компоненты триады Вирхова, приводящие к тром-
бозу. Большинство общепризнанных факторов риска
развития ВтЭО встречаются практически у каждого
ожогового больного: гиперкоагуляция, характерная
для ожогового шока; длительный постельный режим;
неоднократные оперативные вмешательства (некрэк-
томия, аутодермопластика), сопровождающиеся мас-
сивной кровопотерей; длительное применение цен-
ОБЗОР литеРАтУРы
Zhurnal im. N.V.
Sklifosovskoγo
EOTLOZ
NAYA
MEDITSINSKAYA
POMOS
HC
— 4’ 2016
тральных венозных катетеров; тяжело протекающие
гнойно-септические осложнения, а также пожилой
возраст пациентов (пациенты старше 60 лет составля-
ют более одной трети). При обширных ожогах из пов-
режденных тканей в кровоток поступают в большом
количестве тромбопластиновые субстанции, которые
выступают инициирующим фактором свертывания
крови по внешнему механизму. Повреждение эндоте-
лия сосудов приводит к активации XII фактора — внут-
реннего механизма свертывания крови. В конечном
итоге в организме пострадавших развивается гиперт-
ромбинемия, снижается активность эндогенных анти-
коагулянтов, уменьшается содержание плазминогена.
Происходит нарушение корреляции между уровнем
фибриногена и фибринолитической активностью
крови, развивается дисбаланс между свертывающей и
противосвертывающей системами [4]. Следовательно,
частота встречаемости ВтЭО у ожоговых пациентов
должна быть высокой в сравнении с другими категори-
ями больных. Между тем представленные в современ-
ной литературе данные разных авторов носят крайне
противоречивый характер, что не позволяет оценить
истинную частоту встречаемости ВтЭО и проводить
адекватную профилактику данного осложнения у ожо-
говых больных.
В практическом руководстве
Marc G. Jeschke
Недели после
ожога
Частота
ВтЭО, %
6
6
более 7
Borisov V.S. Venous thromβosis χompliχations in thermal trauma. A literature review.
Sklifosovsky Journal of
Emergency Medical Care
–41. (In russian)
ОБЗОР литеРАтУРы
Журнал им. Н.В. Склифосовского
НеОтлОЖНАЯ МеДиЦиНСКАЯ ПОМОЩЬ — 4’ 2016
Борисов В.С.
Венозные тромбоэмболические осложнения при термической травме (обзор литературы)
//
Журнал им. Н.В.
Склифосовского Неотложная медицинская помощь.
– 2016.
– №
– С.
37–41.
такие разбросы во времени выявления тромбоэм-
болических осложнений связаны не только с доказан-
ной фазовостью изменений системы гемостаза у ожо-
говых больных в разные периоды ожоговой болезни,
но и с факторами риска развития ВтЭО, характерными
только для ожоговых больных [16]. В Российских кли-
нических рекомендациях по диагностике, лечению и
профилактике венозных тромбоэмболических ослож-
нений 2015 г. выделены факторы риска, связанные с
термической травмой. Пациенты, площадь ожога у
которых составляла до 20% поверхности тела и термо-
ингаляционной травмой II степени, отнесены к группе
умеренного риска, а ожоговые пациенты с площадью
поражения свыше 20% поверхности тела и термоинга-
ляционной травмой III степени включены в категорию
высокого риска [1]. Однако, по мнению большинства
комбустиологов, к медицинским факторам риска воз-
никновения тГВ и тЭлА следует отнести не только
общую площадь ожога, но и его локализацию (пора-
жение нижних конечностей), длительность и частоту
иВл, общее количество операций, наличие бедренно-
го катетера и микробную обсемененность ожоговой
раны (уровень микробной обсемененности не должен
превышать 105 на 1 гр ткани) [7, 12]. Другие авторы
предиктором развития ВтЭО у ожоговых больных
считают сумму двух показателей: возраст пациента и
общая площадь ожоговой раны. Рис. 2 иллюстрирует
значительный скачок роста ВтЭО при сумме критери-
ев больше 80 [8].
развития ВтЭО, в которых нужно выполнять пере-
расчет степени риска в соответствии с изменившей-
ся клинической картиной заболевания и коррекцию
назначенной антикоагулянтной терапии. Фактически
ожоговым пациентам необходимо неоднократно про-
водить стратификацию риска развития ВтЭО, которая
может осуществляться путем отнесения пациента к
определенным группам, демонстрирующим одинако-
вую частоту развития ВтЭО без профилактики и сход-
ную эффективность превентивных методик [12].
Одним из наиболее удобных инструментов опреде-
ления риска ВтЭО в хирургии в настоящее время слу-
жит шкала американского профессора
Joseph Caprini
которая учитывает как предрасполагающие факторы,
связанные с самим пациентом, так и провоцирующие,
к каким могут быть отнесены оперативное вмеша-
тельство или основное заболевание данного пациента,
а также интеграцию и кумуляцию факторов риска.
Валидность шкалы была оценена ретроспективными
регистровыми исследованиями пациентов общехи
рургического, сосудистого, урологического, оторино-
ларингологического профилей, а также пациентов,
прибегнувших к услугам пластической и реконструк-
тивной хирургии и получающих интенсивную тера-
пию, общим количеством более 16 тыс наблюдений
[19, 20]. Во всех исследованиях была найдена четкая
корреляция между количеством баллов и частотой
верификации венозного тромбоза. С учетом особен-
ностей протекания ожоговой болезни для больных с
термической травмой эта шкала требует дальнейшей
модификации.
Многообразие провоцирующих факторов в раз
витии тромбоэмболических осложнений у ожоговых
больных приводит к неразберихе в проведении ком-
плекса профилактических мероприятий. К примеру, в
Российских клинических рекомендациях по диагнос-
тике, лечению и профилактике венозных тромбоэмбо-
лических осложнений 2015 г. пациенты с термической
травмой относятся к «группе умеренного и высокого
риска ВтЭО», однако там упоминается лишь о том, что
«профилактику следует проводить с использованием
низкомолекулярного гепарина (НМГ) или нефракцио-
нированного гепарина (НФГ)» [1]. В реальной практике
несмотря на высокий риск развития ВтЭО ожоговым
пациентам часто вообще не проводят профилактику
данного осложнения. так, из 71 ожогового центра США
в 17 (23,9%) вообще не проводилась какая-либо профи-
лактика ВтЭО, в остальных она носила бессистемный
характер, основываясь на существующих традици
ях конкретного лечебного учреждения [21]. Согласно
международному регистру
ENDORSE — Epidemiologic
Innternational Day for The Evoluation of Patients at Risk of
Сумма возраста
ожога в усл. ед.
Частота развития
ВтЭО, %
У пациентов с термической травмой развивается
синдром системной воспалительной реакции (
),
который приводит к дисфункции физиологических
систем, играющих важную роль в гомеостазе, являясь
предрасполагающим фактором к тромбообразованию
и состоянию гиперкоагуляции у больных с ожогами
[13, 17].
еще один важный аспект, связанный с фазовостью
изменений системы гемостаза у пациентов с терми-
ческой травмой — это необходимость оценивать сте-
пень риска развития ВтЭО не только при поступлении
в стационар, как у большинства пациентов хирурги-
ческого и травматологического профиля, но также
всякий раз, когда меняются медицинские условия
лечения и степень тяжести состояния пострадавшего
(иВл, оперативное лечение, постельный режим более
7 сут, развитие серьезных осложнений, активизация и
т.д.) [18]. то есть, существуют временные точки риска
ОБЗОР литеРАтУРы
Zhurnal im. N.V.
Sklifosovskoγo
EOTLOZ
NAYA
MEDITSINSKAYA
POMOS
HC
— 4’ 2016
нижних конечностей) резко ограничено в использова-
нии в связи с локализацией ожоговых ран или донор-
ских участков.
Своевременная диагностика ВтЭО является крайне
сложной задачей, поскольку данное осложнение зачас-
тую протекает бессимптомно [22]. У ожоговых больных
клиническая картина ВтЭО может нивелироваться
основным заболеванием. такие клинические прояв-
ления, как отек и боли в нижних конечностях при их
поражении, гемодинамические нарушения, проявле-
ние острой дыхательной недостаточности отмечаются
у больных при ожоговом шоке и тяжелой ингаля
ционной травме. Поэтому на первый план выходят
инструментальные методы диагностики. УЗи вен на
сегодняшний момент является «золотым стандартом»
в диагностике ВтЭО. Однако в ожоговых центрах при-
менение его ограничено наличием ожогового струпа
ран в проекции сосудистых пучков. Возможно выпол-
нение пациенту с высоким риском развития ВтЭО уль-
тразвукового исследования (УЗи) вен даже при нали-
чии ожоговых ран, но только под наркозом в связи с
выраженными болевыми ощущениями при исследо-
вании. ЭКГ и рентгенография органов грудной клетки
малоинформативны [15]. Вентиляционно-перфузион-
ная сцинтиграфия легких, спиральная компьютерная
томография с контрастированием, магнитно-резонан-
сная томография играют важную роль в диагностике
ВтЭО, однако выполнение их затруднено у крайне
тяжелых пациентов. лабораторные показатели гемос-
таза (АЧтВ, Пти, МНО) у пациентов с термической
травмой часто неинформативны, поскольку результа-
ты ее зависят от времени взятия крови, условий хране-
ния и особенностей каждой лаборатории. Фибриноген
как белок острой фазы не может служить показате-
лем тромбообразования. Д-димер как биохимический
маркер развития тромбозов обладает высокой чувс-
твительностью — 95%, но низкой специфичностью
(всего 45%), что ограничивает его диагностическую
ценность, поскольку его значения всегда повышены у
ожоговых больных в связи с развитием
. Поэтому
только активное внедрение в клиническую практику
шкалы оценки вероятности ВтЭО позволит провести
стратификацию риска и назначить адекватную профи-
лактику, поскольку, согласно Российским клиническим
рекомендациям по диагностике, лечению и профи-
лактике венозных тромбоэмболических осложнений
2015 г., оптимальным следует признать подход, пред-
писывающий проводить профилактику ВтЭО абсолют-
но всем пациентам [1].
таким образом, венозные тромбоэмболические
осложнения у ожоговых больных являются распро-
страненной патологией, диагностика которой край-
не затруднена из-за отсутствия патогномоничных
признаков, низкой информативности существующих
инструментальных и лабораторных методов обследо-
вания. Рутинная профилактика данных осложнений
не стандартизирована и не учитывает состояния гомео-
стаза пациента в разные периоды ожоговой болезни.
Данная патология требует дальнейшего изучения.
литеРАтУРА
1. Российские клинические рекомендации по диагностике, лечению
и профилактике венозных тромбоэмболических осложнений //
Флебология. – 2015. – № 4. – Вып. 2. – С. 1–52.
2.
Савельев В.С., Гологорский В.А., Кириенко А.и., Гельфанд Б.Р.
Профи-
лактика венозных тромбоэмболических осложнений // Флебология:
руководство для врачей / под ред. В.С. Савельева. – М.: Медицина,
2001. – С. 390–408.
3.
Hirsh J., Guyatt G., Alberts G.W., Schunemann H.J.
The Seventh ACCP
χonferenχe on antithromβolytiχ and thromβolytiχ therapy // Chest.
2004. – Vol. 126, N. 3. – Suppl. –172S–173S.
4.
Сидоркина А.Н., Сидоркин В.Г., Преснякова М.В.
Биохимические
основы системы гемостаза и диссеминированное внутрисосудис-
тое свертывание крови. – 3-е изд., перераб. и доп. – Н. Новгород:
ННиитО, 2005. – 112 с.
5. Burn Care and Treatment: А Praχtiχal Guide / eds. M.G. Jesχhke, L.-P.
Kamolz, S. Shahrokhi. – Wien: Sprinγer-Verlaγ, 2013. – 188 р.
6.
ОБЗОР литеРАтУРы
Журнал им. Н.В. Склифосовского
НеОтлОЖНАЯ МеДиЦиНСКАЯ ПОМОЩЬ — 4’ 2016
Борисов В.С.
Венозные тромбоэмболические осложнения при термической травме (обзор литературы)
//
Журнал им. Н.В.
Склифосовского Неотложная медицинская помощь.
– 2016.
– №
– С.
37–41.
Поступила 07.04.2016
Контактная информация:
Борисов Валерий Сергеевич,
к.м.н., научный сотрудник отделения
острых термических поражений
Нии СП им. Н.В. Склифосовского ДЗ г. Москвы
e-mail: [email protected]
rEN
1. russian χliniχal reχommendations for diaγnosis, treatment and pre-
vention of venous thromβoemβolism.
Flebologiya
. 2015; 4(2):1–52. (In
2. Savel’ev V.S., Goloγorskiy V.A., Kirienko A.I., Gel’fand B.r. Prevention
of venous thromβoemβolism. In: Savel’ev V.S., ed.
. Mosχow:
Meditsina Puβl., 2001. 390–408 p. (In russian).
3.
Hirsh J., Guyatt G., Alβerts G.W., Sχhunemann H.J. The Seventh
ACCP χonferenχe on antithromβolytiχ and thromβolytiχ therapy.
2004;126(3) Suppl:172S–173S.
4. Sidorkina A.N., Sidorkin V.G., Presnyakova M.V.
Biochemical basis of
hemostasis and disseminated intravascular coagulation
. 3rd ed., rev. and
sup. Nizhny Novγorod: NNIITO, 2005. 112 p. (In russian).
5. Jesχhke M.G., Kamolz L.-P., Shahrokhi S., eds.
Burn Care and Treatment:
А Praχtiχal Guide
. Wien: Sprinγer-Verlaγ, 2013. 188р.
6. Feχher A.M., O’Mara M.S., Goldfarβ I.W., et al. Analysis of deep vein
thromβosis in βurn patients.
. 2004;30(6):591–593.
Wahl W.L., Brandt M.M. Potential risk faχtors for deep venous thromβo-
sis in βurn patients.
J Burn Care Rehabil
. 2001;22(2):128–131.
8. Harrinγton D.T., Mozinγo D.W, Canχio L., et al. Thermally Injured
Patients Are at Siγnifiχant risk for Thromβoemβoliχ Compliχations.
Trauma
. 2001;50(3):495–499.
9. rue L.W. 3rd, Cioffi W.G., rush r., et al. Thromβoemβoliχ χompliχations
in thermally injured patients.
World J Surg
. 1992;16(6):1151–1154.
10. Alekseev A.A., Lavrov V.A. Topiχal issues of the orγanization and the
state of mediχal χare to viχtims of βurns in the russian Federation.
Kombustiologiya:
Eleχtroniχ resourχe. 2008. 35. Availaβle at: http://
χomβustioloγ.ru/journal/aktual-ny-e-voprosy-orγanizatsii-i-sostoy
anie-meditsinskoj-pomoshhi-postradavshim-ot-ozhoγov-v-rossijskoj-
federatsii/ (Aχχessed 2016, 28 Nov). (In russian).
11. Filimonov K.A., Stukalyuk V.A., Usaχhev I.A., et al. Frequenχy of χom-
pliχations in patients with extensive βurns dependinγ on the dura-
tion of hospitalization.
Kombustiologiya:
Eleχtroniχ resourχe. 2013;
49–50: proχeedinγs of the IV Conγress of χomβustioloγists of russia.
2013, 14–16 Oχt. 85. Availaβle at: http://χomβustioloγ.ru/journal/
razdel-2-ozhoγovaya-βolezn-patoγenez-diaγnostika-klinika-leχhenie/
(Aχχessed 2016, 28 Nov). (In russian).
12. Borisov V.S., Smirnov S.V., Spiridonova T.G., Shakhlamov M.V. risk of
venous thromβoemβoliχ χompliχations in βurn patients.
Zdorov’e sem’i
v 21 veke
. Eleχtroniχ resourχe. 2014;1(1):11–24. Availaβle at: http://fh-
21.perm.ru/arhiv.php?num=19 (Aχχessed 2016, 28 Nov). (In russian).
13. Spiridonova T.G.
Dr. med. sci. diss.
Mosχow, 2007. 320 p. (In russian).
14. Sevitt S., Gallaγher N. Venous thromβosis and pulmonary emβolism.
A Cliniχo-patholoγiχal study in injured and βurned patients.
1961; 48: 475–489.
15. Sulimov V.A., Belentsov S.M., Golovina N.I., et al. ENDOrSE: an inter-
national projeχt to identify hospital patients with a risk of venous
thromβoemβoliχ χompliχations. The results of the russian reγister in
surγiχal patients.
Flebologiya
. 2009;1:54–62. (In russian).
16. Guo F., Wanγ X., Huan J., et al. Assoχiation of platelet χounts deχline
and mortality in severely βurnt patients.
J Crit Care
. 2012; 27(5):529.
e1–7.
17.
Barret J.P., Dziewulski P.G. Compliχations of the hyperχoaγulaβle status
in βurn injury.
. 2006;32(8):1005–1008.
18. Caprini J.A., Arχelus J.I., reyna J.J. Effeχtive risk stratifiχation of surγi-
χal and nonsurγiχal patients for venous thromβoemβoliχ disease.
. 2001;38(2): Suppl 5:12–19.
19. Barinov V.E., Loβastov K.V., Boyarintsev V.V., Sχhastlivtsev I.V. Cliniχal
assessment sχales “CAPrINI” for prediχtinγ the individual risk of devel-
opinγ postoperative venous thromβoemβolism in surγiχal patients.
Fundamental’nye issledovaniya. 2013;12:11–16. (In russian).
20. Stoyko Yu.M., Zamyatin M.N. Speχifiχ prophylaxis of thromβoemβoliχ
χompliχations in patients with hiγh and very hiγh risk.
Trudnyy patsient
21. Ferγuson r.E., Critχhfield A., LeClaire A., et al. Current praχtiχe of
thromβoprophylaxis in the βurn population: A survey study of 84 US
βurn χenters.
. 2005;31(8):964–966.
22. Sturov N.V., Koβylyanu G.N. Aχute Venous Thromβosis Diaγnostiχs and
Druγ Treatment.
Trudnyy patsient.
2013;12;19–22. (In russian).
reχeived on 07.04.2016
Contacts:
Valery Serγeyeviχh Borisov,
Cand. Med. Sχi., Department of Aχute Thermal Trauma
N.V.
Sklifosovsky researχh Institute for Emerγenχy Mediχine
of the Mosχow Healthχare Department
e-mail: drβ[email protected]
ОБЗОР литеРАтУРы
Zhurnal im. N.V.
Sklifosovskoγo
EOTLOZ
NAYA
MEDITSINSKAYA
POMOS
HC
— 4’ 2016
ОКСиДДиСМУтА
А
СОСтА
е А
тиОКСиДА
НтН
Ой
АПии: СОСтОЯ
ие
ОСА и Пе
СПеКти
ОР
лите
АтУ
Ры
т.А. Пушкина
, Э.С. токаев
, т.С. Попова
, е.Н. Бородина
ФГБУ «Государственный научный центр РФ — Федеральный медицинский биофизический центр им. А.и. Бурназяна»
ФМБА России
ООО «Академия-т»
ГБУЗ «Нии скорой помощи им. Н.В. Склифосовского ДЗМ», Москва, Российская Федерация
UPErO
DISMUTASE
A
COMPONENT
IDANT
THErAPY
STATE
PrOSPECTS. A LITErATUrE rEVIEW
T.A. Pushkina
, E.S. Tokayev
, T.S. Popova
, E.N. Borodina
Federal Mediχal and Biophysiχal Center n.a. A.I. Burnazyan, Mosχow
OOO (LLC) Aχademia-T, Mosχow
N.V. Sklifosovsky researχh Institute for Emerγenχy Mediχine of the Mosχow Healthχare Department, Mosχow, russian
Оксидативный стресс, развивающийся при многих заболеваниях, является нарушением баланса
между прооксидантами и антиоксидантными защитными механизмами организма. Антиокси
дантные ферменты, такие как супероксиддисмутаза (СОД), играют ключевую роль в снижении
оксидативного стресса в естественных условиях. таким образом, уменьшение образования ак
тивных форм кислорода, а также активации процессов перекисного окисления липидов за счет
экзогенного поступления СОД могло бы стать эффективным методом профилактики и лечения
ряда заболеваний. В данной работе мы предлагаем обзор результатов экспериментальных и
клинических исследований по использованию внутривенно вводимых препаратов и пищевых
добавок, содержащих СОД, при лечении воспалительных, инфекционных, сердечно-сосудистых и
нейродегенеративных заболеваний. В результате введения СОД большинство авторов наблюда
ли увеличение содержания эндогенных антиоксидантных ферментов (СОД, каталазы, глутатион
пероксидазы), т.е. стимуляцию эндогенной антиоксидантной защиты, и, следовательно, снижение
уровня оксидативного стресса, что может объяснять механизмы положительных наблюдаемых
эффектов.
Ключевые слова:
оксидативный стресс, антиоксиданты, супероксиддисмутаза, антиоксидантные ферменты, катала
за, глутатионпероксидаза, эксперименты, клиника.
Oxidative stress, developinγ in many diseases, is an imβalanχe βetween pro-oxidants and antioxidant
defense meχhanisms of the βody. Antioxidant enzymes suχh as superoxide dismutase (SOD) play a
key role in reduχtion of oxidative stress in vivo. Thus, a deχrease in formation of reaχtive oxyγen
speχies (rOS), as well as aχtivation of lipid peroxidation (LPO) due to exoγenous SOD intake χould
βe an effeχtive method of prevention and treatment of some diseases. In this paper, we provide an
overview of the results of experimental and χliniχal studies on the use of intravenous druγs and di
etary supplements, χontaininγ SOD, in the treatment of in�ammatory, infeχtious, χardiovasχular and
neurodeγenerative diseases. As a result of SOD administration, the majority of authors oβserved an
inχrease in the χontent of endoγenous antioxidant enzymes (SOD, χatalase, γlutathione peroxidase),
i.e., stimulation of endoγenous antioxidant defenχe and χonsequent reduχtion of oxidative stress,
whiχh may explain meχhanisms of positive effeχts oβserved.
Keywords:
oxidative stress, antioxidants, superoxide dismutase, antioxidant enzymes, χatalase, γlutathione per
oxidase, experiments, χliniχ.
АФК
— активные формы кислорода
ПОл
— перекисное окисление липидов
— супероксиддисмутаза
КАт
— каталаза
— антиоксиданты
АтФ
— аденозинтрифосфат
— адаптивный антиоксидантный ответ
Одним из главных механизмов неспецифической
защиты органов и тканей от неблагоприятных фак-
торов является активность антиоксидантных систем,
защищающих живые клетки от свободнорадикально-
го повреждения. Установлено, что механизмы анти-
оксидантной защиты универсальны для всех живых
клеток, независимо от структурно-тканевой органи-
зации [1, 2].
По мере развития современных представлений
становится все более понятной роль оксидативного
стресса, представляющего собой дисбаланс между про-
оксидантами и антиоксидантными защитными меха-
Pushkina T.A., Tokayev E.S., Popova T.S., Borodina E.N. Superoxide dismutase as a χomponent of antioxidant
therapy: χurrent state of the issue and prospeχts. A literature review
Sklifosovsky Journal of Emergency Medical
Care
–47. (In russian)
ОБЗОР литеРАтУРы
Журнал им. Н.В. Склифосовского
НеОтлОЖНАЯ МеДиЦиНСКАЯ ПОМОЩЬ — 4’ 2016
Пушкина т.А., токаев Э.С., Попова т.С., Бородина е.Н.
Супероксиддисмутаза в составе антиоксидантной
терапии: состояние вопроса и перспективы (обзор литературы)
// Журнал им. Н.В.
Склифосовского
Неотложная медицинская помощь.
– 2016.
– №
– С.
42–47.
низмами организма как центрального звена патогенеза
ряда острых и хронических состояний и заболеваний,
таких как рак, атеросклероз, диабет, нейродегенера-
тивные повреждения, ишемия, травма, обструктивные
заболевания легких и др. [3, 4].
Прооксидантные элементы включают все факторы,
которые играют активную роль в повышенном обра-
зовании свободных радикалов или других активных
форм кислорода (АФК). В этом случае могут участво-
вать как клеточные механизмы (дефекты в митохонд-
риальном дыхании, специфические ферменты), так и
экзогенные.
Одним из важнейших последствий образования
АФК является избыточная и неконтролируемая актива-
ция процессов перекисного окисления липидов (ПОл).
избыточная активация ПОл может возникать вследс-
твие резких изменений кислородного режима клетки.
При том, что гипероксия является причиной вре
менного усиления процессов ПОл, стойкая гипоксия
приводит к лавинообразному накоплению токсичных
продуктов перекисного окисления. Продукция АФК,
и, соответственно, интенсивность процессов ПОл в
клетках, резко возрастают при действии на организм
различных стрессорных факторов химической, физи-
ческой и биологической природы [5–7].
В конечном итоге все эти воздействия могут при-
водить к напряжению и последующей декомпенсации
механизмов антиоксидантной защиты организма и
развитию оксидативного стресса, проявляющегося на
клеточном, тканевом и органном уровнях [8, 9].
Для большинства заболеваний оксидативный стресс
является следствием основной патологии; неконтроли-
руемое распространение токсичных радикалов вызы-
вает больше клеточных повреждений, чем основное
заболевание. Оксидативный стресс участвует в возник-
новении генерализованных изменений проницаемос-
ти капилляров и тканевой диффузии, что характерно
для полиорганной недостаточности [10–12].
АФК и продукты ПОл оказывают прямое деструк-
тивное действие на внутренние органы и приводят к
развитию полиорганной недостаточности после тяже-
лых травм и обширных ожогов [8].
Многочисленные публикации обзорного и экспери-
ментального характера, а также клинические исследо-
вания свидетельствуют о фундаментальном значении
АФК и ПОл в патогенезе различных заболеваний.
Фармакологическое действие антиоксидантов
обусловлено их способностью связывать свободные
радикалы, разрушающие генетический аппарат клетки
и структуру их мембран, и уменьшать интенсивность
окислительных процессов в организме. Основными
положительными свойствами антиоксидантов являют-
ся следующие [13–15]:

замедление процессов старения клеточных
мембран, структур самих клеток и, следовательно,
всего организма в целом;

повышение устойчивости к воздействию
ионизирующего излучения и других вредных факторов
внешней среды;
— усиление иммунитета;
— нормализация функции сердечно-сосудистой
и нервной систем;
— антиканцерогенное действие.
Главным механизмом антиоксидантной защиты в
естественных условиях является фермент супероксид-
дисмутаза (СОД), оксидность которой позволяет инак-
тивировать свободные радикалы в месте образования,
не допуская их диффузии.
Антиоксидантный фермент СОД был открыт в
1968 г. в США, что превратило «теорию свободных
радикалов и токсичности кислорода» в «супероксид-
ную теорию токсичности кислорода».
J.M. McCord
и
I. Fridovich
сумели охарактеризовать фермент СОД,
выделив его из бычьих эритроцитов [16–18]. Авторы
впервые доказали, что СОД содержат металлы, необ-
ходимые для их каталитической функции, — медь и
цинк. Существует также марганецсодержащий фер-
мент СОД, обнаруженный в печени крыс и человека. В
бактериальных клетках обнаружен железосодержащий
фермент СОД [19].
ОлОЖителЬНые
ФФеКты
ПОСле
СОД
Многочисленные экспериментальные и клиничес-
кие исследования продемонстрировали благотворное
влияние применения бычьей Cu/Zn-СОД при некото-
рых расстройствах дыхательной системы.
В экспериментах на животных было показано, что
введение СОД способно обеспечивать защиту орга-
низма в отношении легочной формы токсичности
кислорода [20, 21].
ОБЗОР литеРАтУРы
Zhurnal im. N.V.
Sklifosovskoγo
EOTLOZ
NAYA
MEDITSINSKAYA
POMOS
HC
— 4’ 2016
печени, а также постишемических реперфузионных
повреждениях внутренних органов и конечностей [8].
В то же время следует отметить, что наличие
большого числа аллергических реакций, связанных с
применением препаратов на основе бычьей СОД, и
потенциальная опасность, так или иначе присущая
препаратам крови человека, ограничивают терапевти-
ческое применение как тех, так и других.
Развитие проблемы по изучению клинической
эффективности СОД в 90-е годы ХХ столетия замед-
лилось в значительной мере из-за того, что с рынка
была изъята СОД крупного рогатого скота. В послед-
нее время в качестве источников СОД наиболее часто
используются препараты, полученные из растений,
чаще — выделенные из дынного концентрата, процесс
получения экстракта из которого запатентован [9,
33, 34].
Во многих экспериментах и клинических исследо-
ваниях используется лиофилизированный сок дыни,
полученный путем физической обработки конкретно-
го сорта дынь, который содержит ферментные антиок-
сиданты (в основном СОД, 90 Ме/мг) [32].
Многочисленные положительные эффекты приме-
нения СОД были получены при экспериментальном
моделировании воспалительных заболеваний. Авторы
эксперимента на крысах воспроизвели модель отека
на лапе крысы, а затем убедительно продемонстри-
ровали профилактический эффект СОД как на объем
отека, так и на связанное с ним воспаление [35, 36].
также противовоспалительные свойства приме
нения СОД были выявлены у крыс в эксперимен
тах на модели индуцированного полиартрита. При
этом отмечалось, что многие клинические признаки,
наблюдаемые у крыс, были очень похожи на признаки
ревматических заболеваний человека [37].
исследования углеводного и липидного обмена
также продемонстрировали положительные эффекты
введения СОД. Предотвращение безалкогольного сте-
атогепатита у животных, соблюдающих диету, которая
вызывает ожирение, наблюдалось через 2–3 мес перо-
рального применения СОД дыни. Эти исследования
также показали, что СОД предотвращает увеличение
массы тела и рост уровня в крови маркеров ожирения
(холестерин, триглицериды, лептин) [35].
С целью оптимизации доставки СОД непосредс-
твенно в кишечник многие авторы разрабатывали
защитные капсулы с различным покрытием. Наиболее
часто пероральная добавка представляет собой СОД
дыни, капсулированную растительным маслом или
гуммиарабиком, которые могут обладать антиокси-
дантными свойствами [9].
Среди различных систем доставки СОД нередко
используют капсулы из биополимера глиадина пшени-
цы, которые представляют больному двойное преиму-
щество: (I) они способны задерживать и освобождать
активный ингредиент в процессе пищеварения и (II)
у них наблюдаются биоадгезивные свойства, кото
рые улучшают и/или способствуют доставке активного
ингредиента в слизистую оболочку кишечника.
ОБЗОР литеРАтУРы
Журнал им. Н.В. Склифосовского
НеОтлОЖНАЯ МеДиЦиНСКАЯ ПОМОЩЬ — 4’ 2016
Пушкина т.А., токаев Э.С., Попова т.С., Бородина е.Н.
Супероксиддисмутаза в составе антиоксидантной
терапии: состояние вопроса и перспективы (обзор литературы)
// Журнал им. Н.В.
Склифосовского
Неотложная медицинская помощь.
– 2016.
– №
– С.
42–47.
Большинство исследователей также продемонстри-
ровали в ответ на введение СОД индукцию глобальной
антиоксидантной защиты, проявляющейся не только
увеличением содержания эндогенной СОД, но также и
эндогенной каталазы и глутатионпероксидазы [52]. и,
наконец, некоторые исследования на людях подтвер-
дили индукцию этих ферментов в плазме и трахеаль-
ной жидкости после применения СОД [53–55].
индукция всех эндогенных антиоксидантных фер-
ментов предотвращает дисбаланс соотношения СОД,
каталазы и глутатионпероксидазы, наблюдающийся
при различных заболеваниях. В самом деле, каталаза и
глутатионпероксидаза препятствуют выработке пере-
киси водорода, образующейся после специфического
воздействия СОД на активную форму кислорода в виде
супероксиданиона (О
) [56].
использование миметиков антиоксидантных фер-
ментов и изучение их сверхэкспрессии показывает,
что сходные эффекты наблюдаются после применения
СОД. Эти результаты подтверждают выдвинутую в
последнее время гипотезу о том, что экзогенная СОД
может оказывать действие на стимуляцию эндогенных
антиоксидантных ферментов, увеличивая содержание
их в организме в несколько раз [57].
индукция эндогенных антиоксидантных фермен-
тов регулируется на уровне транскрипции посредством
специфического гена-усилителя — элемента антиокси-
дантного ответа (
), активатора генов антиокси-
дантных ферментов. транскрипция ядерного фактора,
связанного с фактором е2 (Nrf2), была вовлечена в про-
цесс в качестве белкового передатчика, взаимодейс-
твующего с
, для модуляции транскрипции генов,
включающую в себя антиоксидантные ферменты и
воспалительные белки [58–60].
индукция эндогенной антиоксидантной защиты и,
следовательно, уменьшение оксидативного стресса и
воспаления, предположительно, объясняет эффекты,
наблюдающиеся в различных патологических ситу
ациях. таким образом, представлен оригинальный
механизм действия, что позволяет предположить, что
экзогенные СОД могут иметь потенциальное приме-
нение в ситуациях с усилением оксидативного стрес-
Основные фундаментальные положения теории
вопроса, опирающейся на результаты многолетних
экспериментальных исследований по изучению меха-
низмов внутрикишечного действия СОД, сводятся к
следующему:

Результаты исследований на нескольких
экспериментальных моделях и на различных тка
нях-мишенях со всей очевидностью показали, что
пероральная добавка СОД запускает каскад событий
из кишечника, которые в конечном итоге вызывают
экспрессию трех главных эндогенных антиоксидант-
ных ферментов (СОД, каталазы, глутатионпероксида-
— Последние данные по изучению механизмов
действия СОД свидетельствуют о том, что перорально
вводимая СОД активирует иммунный ответ, приво-
дящий к индукции Nrf2, фактора транскрипции, сти-
мулирующего синтез первичных антиоксидантных
ферментов в организме.
индукция 3 ключевых антиоксидантных фермен-
тов позволяет избежать ослабления естественной
антиоксидантной защиты организма, которое наблю-
далось при многочисленных дисфункциях органов и
систем [54].
таким образом, СОД действует на стимуляцию
иммунного ответа и на экспрессию Nrf2. Стимуляция
экспрессии СОД, каталазы и глутатионпероксидазы
обеспечивает антиоксидантный и противовоспали
тельный эффект.
Вместе с тем, подводя итоги представленных выше
материалов, следует отметить, что, несмотря на то, что
некоторые исследования также подкрепляют гипоте-
зу активации антиоксидантной защиты в результате
применения экзогенной СОД, остаются до конца не
изученными отдельные звенья и механизмы этого
сложного процесса.
литеРАтУРА
1.
Oxidative stress: the paradox of aeroβiχ life // Bioχhem. Soχ.
Symp. – 1995. – Vol. 61. – P. 1–31.
2.
Heilbronn L., Smith S.R., Ravussin E.
Failure of fat χell proliferation,
mitoχhondrial funχtion and fat oxidation results in eχtopiχ fat storaγe,
insulin resistanχe and type II diaβetes mellitus // Int. J. Oβes. relat.
Metaβ. Disord. – 2004. – Vol. 28, Suppl. 4. – S12–S21.
3.
ОБЗОР литеРАтУРы
Zhurnal im. N.V.
Sklifosovskoγo
EOTLOZ
NAYA
MEDITSINSKAYA
POMOS
HC
— 4’ 2016
23.
ОБЗОР литеРАтУРы
Журнал им. Н.В. Склифосовского
НеОтлОЖНАЯ МеДиЦиНСКАЯ ПОМОЩЬ — 4’ 2016
Пушкина т.А., токаев Э.С., Попова т.С., Бородина е.Н.
Супероксиддисмутаза в составе антиоксидантной
терапии: состояние вопроса и перспективы (обзор литературы)
// Журнал им. Н.В.
Склифосовского
Неотложная медицинская помощь.
– 2016.
– №
– С.
42–47.
38. Weββ C.B., Lehman T.L., MχCord K.W. Effeχts of an oral superoxide dis-
mutase enzyme supplementation on indiχes of oxidative stress, proviral
load, and CD4:CD8 ratios in asymptomatiχ FIVinfeχted χats.
. 2008;10(5):423–430.
39. Milesi M.A., Laχan D., Brosse H., et al. Effeχt of an oral supplementation
with a proprietary melon juiχe χonχentrate (Extramel®) on stress and
fatiγue in healthy people: a pilot, douβle-βlind, plaχeβo-χontrolled χliniχal
trial.
. 2009;8:40.
40. Esχo r., Valenχia J., Coronel P.; et al. Effiχaχy of orγotein in prevention of
late side effeχts of pelviχ irradiation : a randomized study.
Int J Radiat Oncol
. 2004;60(4):1211–1219.
41. Duγas B. Glisodin®: A nutraχeutiχal produχt that promote the oral delivery
of superoxide dismutase.
Free Radic Biol Med.
2002;33:S64.
42. Déχordé K., Teissedre P.L., Sutra T., et al. Chardonnay γrape seed pro-
χyanidin extraχt supplementation prevents hiγh-fat diet-induχed oβesity in
hamsters βy improvinγ adipokine imβalanχe and oxidative stress markers.
Mol Nutr Food Res
. 2009;53(5):659–666.
43. Vaille A., Jadot G., Elizaγaray A. Anti-inflammatory aχtivity of various
superoxide dismutases on polyarthritis in the Lewis rat.
Biochem Pharmacol
1990;39(2):247–255.
44. Vouldoukis I., Laχan D., Kamate C., et al. Antioxidant and anti-inflamma-
tory properties of a Cuχumis melo LC extraχt riχh in superoxide dismutase
aχtivity.
reχeived on 06.05.2016
Contacts:
Tatyana Anatolyevna Pushkina,
Teaχhinγ Assistant at the Department of rehaβilitation
and resort Mediχine with Nursinγ Care,
Federal Mediχal
and Biophysiχal Center n.a. A.I. Burnazyan, Mosχow
e-mail: [email protected]
ОРГАНиЗАЦиЯ НеОтлОЖНОй МеДиЦиНСКОй ПОМОЩи
Zhurnal im. N.V.
Sklifosovskoγo
EOTLOZ
NAYA
MEDITSINSKAYA
POMOS
HC
— 4’ 2016
ЗВитие лАПА
ОСКОПи
еСКОй
ХиРУ
ии
Н
. Н.В.
Кли
ОСО
СКО
ГО
М.Ш. Хубутия, А.С. ермолов, П.А. Ярцев, А.А. Гуляев, В.т. Самсонов,
В.Д. левитский, Д.т. ткешелашвили
ГБУЗ «Нии скорой помощи им. Н.В. Склифосовского ДЗМ», Москва, Российская Федерация
DEVELOPMENT
LAPArOSCOPIC
SUrGErY
N.V. S
KLIFOSOVSKY
SE
ARCH
M.Sh. Khuβutiya, A.S. Yermolov, P.A. Yartsev, A.A. Gulyayev, V.T. Samsonov, V.D. Levitsky, D.T. Tkeshelashvili
N.V. Sklifosovsky researχh Institute for Emerγenχy Mediχine, Mosχow, russian Federation
В настоящее время в связи с развитием хирургических технологий одной из основных задач в
хирургии становится минимизация операционной травмы и последующие за этим сокращение
количества послеоперационных осложнений и летальности, а также сроков стационарного ле
чения больных с сохранением качества хирургической помощи. Достигнуть этой цели в абдоми
нальной хирургии возможно при широком и повсеместном внедрении в повседневную практику
эндохирургических технологий.
В институте им. Н.В. Склифосовского ежегодно по поводу острой хирургической патологии вы
полняется более 450 лапароскопических операций, а общее их число с 2000 г. — свыше 6000
вмешательств. Однако лапароскопический метод в хирургии не является приоритетным, к нему
существуют строгие показания и противопоказания, соблюдение которых позволило нам избе
жать развития ятрогенных осложнений, связанных с применением этого метода при ургентной
патологии. На сегодняшний день лапароскопическая техника используется при остром аппенди
ците, прободных язвах желудка и двенадцатиперстной кишки, остром холецистите, ущемленных
грыжах передней брюшной стенки, кишечной непроходимости, а также у пострадавших с абдо
минальной травмой. использование лапароскопического метода в экстренной абдоминальной
хирургии способствует улучшению качества диагностики и лечения, уменьшению количества
послеоперационных осложнений и летальности, а также сокращению сроков лечения больных.
Ключевые слова:
лапароскопия, эндохирургия, мини-инвазивная хирургия, аппендицит, перфоративная язва, ост
рый холецистит, ущемленная грыжа, кишечная непроходимость, абдоминальная травма.
Today, in χonneχtion with the development of surγiχal teχhniques, one of the main tasks is minimiza
tion of surγiχal trauma, reduχtion of postoperative χompliχations and mortality, as well as the timinγ
of hospital treatment of patients with maintained quality of surγiχal χare. The widespread adoption
of endosχopiχ surγery teχhniques into daily praχtiχe may help aχhieve the γoal.
Annually, we perform more than 450 laparosχopiχ surγeries for aχute surγiχal diseases at the Insti
tute, and we have performed more than 6,000 interventions sinχe 2000. However, the laparosχopiχ
method of surγery is not a priority, there are striχt indiχations and χontraindiχations, whiχh we fol
lowed and thus avoided the development of iatroγeniχ χompliχations assoχiated with the use of
this method for urγent diseases. Today, the laparosχopiχ teχhnique is used in aχute appendiχitis,
perforated γastriχ ulχer and duodenal ulχer, aχute χholeχystitis, stranγulated hernia of the anterior
aβdominal wall, intestinal oβstruχtion, as well as in patients with aβdominal trauma. The use of
the laparosχopiχ method in emerγenχy aβdominal surγery improves the quality of diaγnosis and
treatment, reduχes the numβer of postoperative χompliχations and mortality, as well as the time of
treatment.
Keywords:
laparosχopy, endosχopiχ surγery, minimally invasive surγery, appendiχitis, perforated ulχer, aχute χho
leχystitis, stranγulated hernia, intestinal oβstruχtion, aβdominal trauma.
Khuβutiya M.Sh., Yermolov A.S., Yartsev P.A., Gulyayev A.A., et al.
The development of laparosχopiχ surγery
at the N.V. Sklifosovsky researχh Institute for Emerγenχy Mediχine.
Sklifosovsky Journal of Emergency Medical
Care
–55. (In russian)
В настоящее время в связи с развитием хирурги-
ческих технологий одной из основных задач стано-
вится минимизация операционной травмы, сокра
щение количества послеоперационных осложнений и
летальности, а также сроков стационарного лечения
больных с сохранением качества хирургической помо-
щи. Достигнуть этой цели в абдоминальной хирургии
возможно при широком и повсеместном внедрении
в повседневную практику эндохирургических техно-
логий.
ОРГАНиЗАЦиЯ НеОтлОЖНОй МеДиЦиНСКОй ПОМОЩи
Журнал им. Н.В. Склифосовского
НеОтлОЖНАЯ МеДиЦиНСКАЯ ПОМОЩЬ — 4’ 2016
Внедрение и развитие эндохирургии в Нии СП им.
Н.В. Склифосовского началось в 1993 г., когда была
создана лаборатория новых хирургических техноло-
гий. На смену лапароскопическим исследованиям под
местной анестезией пришли видеолапароскопические,
под комбинированным эндотрахеальным наркозом.
Возможность передавать изображение на экран мони-
тора не только позволяла использовать ассистентов
для выполнения различных манипуляций, но и давала
возможность коллегиального обсуждения увиденного.
На начальном этапе видеолапароскопию выполняли
в основном в дневное время с целью уточнения диаг-
ноза абдоминальной патологии в клинически слож-
ных случаях, для дифференциальной диагностики ее
с гинекологической патологией. Со временем лапаро-
скопия из диагностической процедуры превратилась
в диапевтический метод, позволяющий выполнить
полноценную хирургическую операцию.
Первой эндохирургической операцией в институте,
которая освоена и внедрена в рутинную повседнев-
ную практику, была лапароскопическая холецистэк-
томия. Были разработаны лечебно-диагностические
алгоритмы при остром холецистите с использованием
мини-инвазивных методов. тактика лечения острого
холецистита определяется в зависимости от степени
тяжести больного, обусловленной выраженностью как
основной, так и сопутствующей патологии. У больных
с высокой степенью операционно-анестезиологичес-
кого риска применяем этапное лечение: минимальное
вмешательство (дренирование желчного пузыря под
УЗ-наведением), а после стихания воспалительных
явлений выполняем лапароскопическую холецист
эктомию. Больным без выраженной сопутствующей
патологии, поступившим в ранние сроки от начала
приступа (до 3 сут), может быть предпринята лапаро-
скопическая холецистэктомия по срочным показани-
ям [1, 2].
За последние 15 лет в институте проведено более
6000 лапароскопических холецистэктомий. ежегодно
в институте выполняют около 400 подобных операций.
из них около 10% на высоте приступа и 13% — в качес-
тве второго этапа лечения. Около 77% вмешательств
производят в плановом порядке после стихания острых
воспалительных явлений. Благодаря используемому
лечебно-диагностическому алгоритму в нашем инсти-
туте частота интра- и послеоперационных осложнений
при остром холецистите ежегодно не превышает 0,5%,
а послеоперационная летальность — 0,9%, составляя в
отдельные годы 0%. Для сравнения: средняя послеопе-
рационная летальность по Москве за последние 20 лет
при остром холецистите составляет 1,7% [3].
Дальнейшим развитием эндохирургии в институте
стала организация в 2002 г. круглосуточной эндохи-
рургической службы. За период с 2002 по 2015 г. в
институте выполнены более 3800 диагностических
лапароскопий у больных с подозрением на острую
абдоминальную патологию.
Общим противопоказанием к диагностической
лапароскопии при любой патологии являлся анесте-
зиологический риск III и IV класса по
, когда созда-
ние напряженного карбоксиперитонеума опасно для
жизни больного [4].
У 45% больных была обнаружена предполагае
мая или другая абдоминальная патология, требующая
неотложного хирургического лечения, причем опера-
тивные вмешательства им были выполнены эндохи-
рургическим методом. В 14,6% установлены показания
к открытой операции, а у 21,8% пациентов не только
исключена предполагаемая патология, но и сама необ-
ходимость неотложного оперативного вмешательства.
На базе лаборатории новых хирургических техно-
логий проводили обучение сотрудников клинических
подразделений института основам лапароскопическо-
го метода, и к настоящему времени экстренные лечеб-
ные эндохирургические вмешательства внедрены при:
осложненных формах острого холецистита, перфора-
тивной язве двенадцатиперстной кишки и желудка,
остром аппендиците, ущемленных вентральных гры-
жах, острой кишечной непроходимости, острой гине-
кологической патологии, а также при абдоминальной
травме.
На основании анализа результатов лечения пациен-
тов с перфоративными гастродуоденальными язвами
в России и городе Москве, в частности, было отмечено,
что выполнение операции меньшего объема (простое
ушивание перфорации против резекции) приводило к
снижению летальности при данной патологии более
чем в 2 раза. В связи с этим в нашем институте про-
стое ушивание перфоративного отверстия с назначе-
нием современных противоязвенных препаратов в
послеоперационном периоде стало методом выбора
при отсутствии сопутствующих осложнений язвенной
болезни (стеноз, кровотечение, пенетрация).
Первое лапароскопическое ушивание перфорации
язвы в нашем институте выполнено в 1994 г., а всего
выполнено более 500 эндохирургических вмешательств
подобного рода. В 87% наблюдений произведено лапа-
роскопическое ушивание перфоративной язвы, а у 13%
больных выполнена конверсия в открытый доступ.
Доля лапароскопических ушиваний при перфоратив-
ных язвах желудка и двенадцатиперстной кишки воз-
росла с 6,25% в 2001 г. до 87,5% в 2014 г. (рис. 1).
Хубутия М.Ш., ермолов А.С., Ярцев П.А. и др.
Развитие лапароскопической хирургии в Нии СП им.
Склифосовского
// Журнал им. Н.В.
Склифосовского Неотложная медицинская помощь.
– 2016.

– С.
Рис. 1. Перфоративная язва двенадцатиперстной кишки
(интраоперационные фото)
Двенадцатиперстная кишка
Перфоративное отверстие
Для выбора операционного доступа и стандартиза-
ции методики ушивания перфоративных гастродуоде-
нальных язв была разработана
-классификация [5].
(dissemination)
— распространенность экссудата (1–6,
1 балл — 1 область),
е (exudation)
— экссудат (серозный,
инъекция сосудов брюшины, фибрина нет или легко
снимается — 1 балл; гнойный, брюшина блестящая,
фибрина нет — 2 балла; гнойный, брюшина тусклая,
плотные пленки фибрина удаляются
— 3
балла; ихо-
розный, массивные наложения фибрина не снимают-
— 4
балла),
Р (paresis of peristalsis)
— парез кишечни-
ка — диаметр кишечных петель 1,5–2 см, перистальтика
активная — 1 балл; 2,0–3 см — перистальтика ослабле-
на, активно прослеживается на некоторых участках
2 балла; 3–4 см, перистальтика отсутствует или есть на
ОРГАНиЗАЦиЯ НеОтлОЖНОй МеДиЦиНСКОй ПОМОЩи
Zhurnal im. N.V.
Sklifosovskoγo
EOTLOZ
NAYA
MEDITSINSKAYA
POMOS
HC
— 4’ 2016
некоторых участках — 3 балла; более 4 см, перисталь-
тика отсутствует — 4 балла.
Следует отметить, что если на начальных этапах
развития эндохирургического метода лечения перфо-
ративных язв распространенные формы перитонита
мы считали абсолютным противопоказанием к лапа-
роскопическому ушиванию, то по мере накопления
опыта противопоказанием стали считать распростра-
ненный разлитой перитонит [6] — 9 баллов и более по
-классификации [7].
Методику ушивания перфоративных язв опреде-
ляли в соответствии с классификацией, разработан-
ной в Нии СП им. Н.В. Склифосовского [8], в соот-
ветствии с которой учитывали диаметр перфорации:
— I
степень; >2 мм и ≤5 мм
— II
степень; >5 мм и
≤10 мм — III степень; >10 мм
— IV
степень и величину
инфильтративного вала: ≤5 мм
; >5 мм и ≤10 мм
; >10 мм —
При перфоративной язве желудка и двенадцати-
перстной кишки класса I
, I
или II
ушивание выпол-
няли одним «
»-образным швом; перфоративную язву
желудка и двенадцатиперстной кишки класса I
или
ушивали отдельными однорядными швами, III
или III
ушивали отдельными двухрядными швами;
при перфоративной язве желудка класса III
, IV
, IV
или IV
ушивание производили отдельными двухряд-
ными швами; при перфоративной язве двенадцати-
перстной кишки класса II
, III
, IV
, IV
выполняли
конверсию.
При перитоните тяжестью от 3 до 6 баллов при
соблюдении показаний операцию выполняли из лапа-
роскопического доступа; санацию брюшной полости
осуществляли промыванием 800 мл изотоническо
го раствора хлорида натрия; выполняли дренирова-
ние правого подпеченочного пространства и полости
малого таза двухпросветными дренажными трубками
тММК № 6 и назогастральное дренирование. При
от 7 до 9
баллов — выполняли санацию объ
емом 1600 мл и дренирование правого подпеченоч-
ного пространства, полости малого таза и левого лате-
рального канала, назогастральное дренирование. При
>9 баллов выполняли санацию брюшной полости
400 мл раствора диоксидина и 1600 мл изотоничес-
кого раствора хлорида натрия, назоинтестинальную
интубацию, дренирование правого подпеченочного
пространства, полости малого таза, левого латераль-
ного канала и левого поддиафрагмального простран-
ства [9, 10].
Частота послеоперационных осложнений у больных
после лапароскопического ушивания перфоративных
язв в среднем составляет 0,6%, а послеоперацион-
ная летальность — 0,2%. Послеоперационная леталь-
ность за последние 10 лет в нашем институте у боль-
ных с перфоративными язвами не превышает 4,6%.
Для сравнения — средняя общая послеоперационная
летальность по Москве (независимо от хирургического
доступа) за последние 20 лет составляет 9,6% [3].
Длительное время мы очень сдержанно относились
к применению лапароскопической аппендэктомии,
считая, что эта операция не обладает существенны-
ми преимуществами перед традиционной открытой.
лапароскопическую аппендэктомию выполняли лишь
пациентам, у которых в неясных случаях диагноз ост-
рого аппендицита устанавливали в ходе лапароскопии.
По мере накопления опыта и на основании результа-
тов лечения (ранняя активизация, сокращение сроков
Khuβutiya M.Sh., Yermolov A.S., Yartsev P.A., Gulyayev A.A., et al.
The development of laparosχopiχ surγery
at the N.V. Sklifosovsky researχh Institute for Emerγenχy Mediχine.
Sklifosovsky Journal of Emergency Medical
Care
–55. (In russian)
стационарного лечения, скорейшая социально-тру
довая реабилитация) мы убедились в неоспоримом
преимуществе метода и при этой патологии, и с 2008
г.
лапароскопический доступ стал методом выбора при
остром аппендиците.
С 2008 по 2015 г. лапароскопическая аппендэкто-
мия в Нии СП им. Н.В. Склифосовского была выполне-
на более чем 2500 больным с острым аппендицитом,
что составило 80,6% от общего числа пациентов с
данной патологией.
Мы придерживались следующих принципов при
определении показаний, противопоказаний и выборе
хирургического доступа у пациентов с острым аппен-
дицитом: показанием к выполнению диагностической
лапароскопии являлся клинически и инструменталь-
но подтвержденный диагноз острого аппендицита,
а также невозможность исключить острый аппенди-
цит в ходе динамического наблюдения; противопо-
казанием к лапароскопической аппендэктомии явля-
лась интраоперационная картина распространенного
разлитого перитонита (что встречалось всего в 2,2%
случаев); клинически и инструментально подтверж-
денный аппендикулярный инфильтрат являлся проти-
вопоказанием к хирургическому вмешательству; при
наличии аппендикулярного абсцесса выполняли его
дренирование под УЗ-наведением; интраоперационно
выявленный аппендикулярный инфильтрат являлся
противопоказанием к выполнению аппендэктомии (в
0,5% наблюдений) (рис. 2, 3).
Для обработки брыжейки червеобразного отростка
использовали биполярную электрокоагуляцию. При
обработке культи отростка в 96,7% наблюдений при-
меняли лигатурный способ с использованием петель
Редера. Показаниями к погружной методике явля
лись выраженные воспалительные изменения купола
слепой кишки в области основания червеобразного
отростка или когда происходило прорезывание первой
лигатуры или ампутация отростка при затягивании
узла (рис. 4, 5).
На начальных этапах стандартизации технических
приемов оперативного вмешательства использовали
Рис. 2. Аппендикулярный инфильтрат (интраоперационное
фото)
Рис. 3. Распространенный разлитой перитонит
(интраоперационное фото)
Червеобразный отросток
Червеобразный отросток
Наложения фибрина
ОРГАНиЗАЦиЯ НеОтлОЖНОй МеДиЦиНСКОй ПОМОЩи
Журнал им. Н.В. Склифосовского
НеОтлОЖНАЯ МеДиЦиНСКАЯ ПОМОЩЬ — 4’ 2016
Хубутия М.Ш., ермолов А.С., Ярцев П.А. и др.
Развитие лапароскопической хирургии в Нии СП им.
Склифосовского
// Журнал им. Н.В.
Склифосовского Неотложная медицинская помощь.
– 2016.

– С.
Рис. 4. Острый флегмонозный аппендицит
(интраоперационные фото)
Рис. 5. Острый флегмонозный аппендицит
(интраоперационные фото)
Рис. 6. Ущемленная паховая (
) и пупочная (
) грыжи
(интраоперационные фото)
Рис. 7. Фиксация синтетического протеза при методике
TAPP
) и
IPOM
) (интраоперационные фото)
Червеобразный отросток
лигатурный метод обработки культи
Погружной способ обработки культи
Воспалительные изменения основания
червеобразного отростка
Ущемленная прядь сальника
Грыжевые ворота
Ущемленная петля кишки
Круглая связка печени
Синтетический имплантат
Элементы семенного канатика
методику, предполагающую установку четырех троака-
ров с обязательным дренированием брюшной полос-
ти, однако по мере накопления опыта и в результате
анализа результатов лечения больных была принята
следующая схема расстановки троакаров: параумби-
ликальный 11 мм троакар и троакар для рабочего инс-
трумента в левой подвздошной области устанавливали
традиционно, а точки установки третьего троакара
для выполнения тракции отростка выбирали индиви-
дуально. Четвертый троакар устанавливали только в
случае необходимости в погружном методе обработки
культи отростка для формирования интракорпораль-
ного шва. Дренирование брюшной полости выполняли
при наличии местного неотграниченного перитонита,
а также тифлита при высоком риске развития несо-
стоятельности культи червеобразного отростка, что
потребовалось у 12,4% больных [11, 12].
Частота послеоперационных осложнений после
рутинного внедрения лапароскопической аппенд
эктомии в среднем составила 1,2%, что более чем в
2 раза ниже этого показателя в предыдущие годы. из
осложнений наиболее часто встречались воспалитель-
ные инфильтраты в области операции. При формиро-
вании послеоперационного абсцесса (в 0,4% наблюде-
ний) выполняли их дренирование под УЗ-наблюдением
с последующим гладким течением. Повторные опера-
тивные вмешательства потребовались в 0,2% случа-
ев. Смертельных исходов после лапароскопической
аппендэктомии не было. Послеоперационная леталь-
ность при остром аппендиците в нашем институте
в различные годы составляла 0–0,1%. Для сравнения
средняя послеоперационная летальность по Москве за
последние 20 лет составляет 0,2% [3].
При грыжах передней брюшной стенки лапароско-
пический доступ мы начали активно использовать с
2009 г. для выполнения плановой пластики брюшной
стенки. По мере накопления опыта и отработки тех-
ники операции мы стали применять лапароскопию и
при ущемленных грыжах. При ущемленных грыжах
передней брюшной стенки за последние 6 лет лапа-
роскопический доступ был использован у 98 пациен-
тов, плановая лапароскопическая пластика передней
брюшной стенки была выполнена 164 больным.
На основании ретроспективного анализа и по мере
накопления собственного опыта лапароскопию при
ущемленных грыжах брюшной стенки использовали
по следующим показаниям: с целью оценки состоя-
ния ущемленного или бывшего в ущемлении учас-
тка кишки и решения вопроса о дальнейшей такти-
ке оперативного вмешательства; при подозрении на
пристеночное (Рихтеровское) ущемление; больным
после спонтанного вправления ущемленной грыжи
с сохраняющимся болевым синдромом (в течение
2 ч). Противопоказаниями являлись: общие противо-
показания; наличие ущемленной грыжи с явлениями
кишечной непроходимости, что требовало выполне-
ния назоинтестинальной интубации или резекции
кишки; флегмона грыжевого мешка [13, 14].
Одним из значимых преимуществ лапароскопи-
ческого доступа при ущемленных грыжах является
тот факт, что во время вводного наркоза у 81% боль-
ных происходило самостоятельное вправление гры-
жевого выпячивания за счет расслабления передней
брюшной стенки и растяжения ущемляющего кольца
при формировании пневмоперитонеума. Это снижа-
ло возможность травматизации ущемленного органа,
при дальнейшей ревизии выполняли тщательный его
осмотр с целью оценки жизнеспособности. Рассечение
ущемляющего кольца требовалось лишь 11% пациен-
тов, для чего нами предложено использование инс-
трумента с внутренним расположением ножа
Atlas
(рис. 6).
На основании накопленного опыта мы пришли
к выводу, что при паховых грыжах целесообразно
применение трансабдоминальной предбрюшинной
абдоминопластики (
тАРР
), при срединных грыжах
интраабдоминальной пластики (
IPOM
) или комбини-
рованной пластики с использованием твердой мозго-
вой оболочки (рис. 7).
ОРГАНиЗАЦиЯ НеОтлОЖНОй МеДиЦиНСКОй ПОМОЩи
Zhurnal im. N.V.
Sklifosovskoγo
EOTLOZ
NAYA
MEDITSINSKAYA
POMOS
HC
— 4’ 2016
Khuβutiya M.Sh., Yermolov A.S., Yartsev P.A., Gulyayev A.A., et al.
The development of laparosχopiχ surγery
at the N.V. Sklifosovsky researχh Institute for Emerγenχy Mediχine.
Sklifosovsky Journal of Emergency Medical
Care
–55. (In russian)
При пластике передней брюшной стенки у паци-
ентов с паховыми грыжами считаем обязательным
использование синтетического протеза размерами не
менее 10х15 см, что сводит к минимуму возможность
возникновения рецидива грыжи. При этом у 1,9%
пациентов после
тАРР
отмечена невралгия латераль-
ного кожного нерва бедра в результате травматизации
его во время фиксации сетчатого протеза. У одно-
го пациента выполнена релапароскопия, удаление
скрепки, у другого на фоне противовоспалительной и
анальгетической терапии болевой синдром купирован.
использование «самофиксирующейся» сетки
«Progrip»
не требует использования эндогерниостеплера, что
исключает возможность развития вышеуказанного
осложнения.
При пупочных грыжах с диастазом прямых мышц
живота и необходимости анатомической коррекции
передней брюшной стенки разработан метод абдо-
минопластики, при котором выполняют ликвидацию
грыжевого дефекта местными тканями и укрепление
передней брюшной стенки синтетическим протезом,
что практически исключает возможность рецидива и
дает хороший косметический эффект [15].
Для выполнения
IPOM
в институте разработана
комбинированная пластика: синтетический протез в
сочетании с твердой мозговой оболочкой. Последняя
отграничивает органы брюшной полости от синте
тического протеза, что препятствует образованию
Осложненный послеоперационный период отмечен
у 5,1% пациентов: скопление жидкости в надсеточном
пространстве (грыжевой мешок), что требовало пунк-
ции и аспирации серомы под УЗ-контролем.
При наблюдении больных в послеоперационном
периоде (сроки после выписки из стационара от 3 мес
до 5 лет) рецидивов, как при паховых, так и при сре-
динных грыжах, не было.
В 2010 г. ряд сотрудников прошли курсы повыше-
ния квалификации в центре обучения лапароскопи-
ческой хирургии
IRCAD
и колоректальной хирургии
на базе ГНЦ колопроктологии. Это позволило расши-
рить спектр выполняемых эндохирургических вме
шательств при неотложных и плановых заболеваниях
желудка и кишечника.
Начиная с этого периода, лапароскопический
доступ стали использовать при спаечной кишечной
непроходимости. Всего было выполнено 33 оператив-
ных вмешательства.
Выполнение лапароскопического адгезиолизиса
является одним из наиболее сложных и опасных вме-
шательств. Во избежание развития осложнений следует
тщательно соблюдать показания и противопоказания
к данной операции.
Показаниями к выполнению лапароскопии считали:
наличие клинической и инструментальной картины
острой кишечной непроходимости без анамнестичес-
ких данных о ранее перенесенных операциях на орга-
нах брюшной полости; клиническая картина стран-
гуляционной кишечной непроходимости и «малые
лапаротомии» в анамнезе; успешное консервативное
лечение спаечной тонкокишечной непроходимости на
фоне ее рецидивирующего течения и «малые лапаро-
томии» в анамнезе (рис. 8).
интраоперационные осложнения были отмечены у
2 больных (6,1%). Обоим пациентам была выполнена
попытка лапароскопического адгезиолизиса на фоне
острой спаечной тонкокишечной непроходимости, при
разделении межкишечных сращений произошло пов-
реждение стенки кишки, что потребовало выполнения
конверсии в открытый доступ у одного больного. Всего
конверсия потребовалась 3 пациентам (9,1%).
Послеоперационные осложнения отмечены у
3,8% в виде послеоперационного пареза кишечника.
Смертельных исходов в исследуемой группе не было.
Обобщая наш опыт, считаем, что использование
лапароскопического доступа у пациентов со спаечной
кишечной непроходимостью целесообразно либо в
экстренном порядке при строгом соблюдении пока-
заний и противопоказаний после «малых операций» в
анамнезе, либо в плановом порядке после разрешения
кишечной непроходимости при ее рецидивирующем
характере.
В 2010 г. был разработан алгоритм двухэтапно-
го лечения пациентов с раком ободочной кишки,
осложненным кишечной непроходимостью [17–19].
По предложенной нами схеме были пролечены более
40 пациентов.
На первом этапе перед операцией во время фибро-
колоноскопии выполняли заведение шинирующего
устройства проксимальнее опухолевой стриктуры с
последующим введением рентгенконтрастной трубки.
Противопоказанием к фиброколоноскопии считали
супрастенотическое расширение кишки более 8 см в
диаметре. У всех больных локализация проксимально-
го конца трубки была подтверждена введением конт-
растного вещества с рентгенологическим контролем
(рис. 9).
Во время эндоскопической реканализации опу
холевой стриктуры было одно осложнение (2,5%)
супр
стенотический разрыв толстой кишки выше
опухолевого сужения, потребовавшее экстренного
оперативного вмешательства.
лапароскопическую резекцию ободочной кишки
выполняли после эндоскопической реканализации
через 5—7 сут.
Послеоперационные осложнения отмечены у
3 больных (7,5%). Смертельных исходов не было.
Развитие эндохирургических методик в институте
позволило нам приступить к выполнению оператив-
ных вмешательств при осложненном раке желудка
из лапароскопического доступа. К настоящему вре-
мени были проанализированы результаты лечения
11 больных, оперированных за период с 2010 по 2015 г.
лапароскопическим доступом. В послеоперационном
периоде было отмечено одно осложнение — поддиа-
фрагмальный абсцесс без признаков несостоятель
ности гастроэнтероанастомоза. Послеоперационной
летальности в группе пациентов после лапароскопи-
ческой гастрэктомии не было.
Рис. 8. лапароскопический адгезиолизис
(интраоперационные фото)
Рассечение штранга ножницами
Рассечение штранга инструментом
ОРГАНиЗАЦиЯ НеОтлОЖНОй МеДиЦиНСКОй ПОМОЩи
Журнал им. Н.В. Склифосовского
НеОтлОЖНАЯ МеДиЦиНСКАЯ ПОМОЩЬ — 4’ 2016
Хубутия М.Ш., ермолов А.С., Ярцев П.А. и др.
Развитие лапароскопической хирургии в Нии СП им.
Склифосовского
// Журнал им. Н.В.
Склифосовского Неотложная медицинская помощь.
– 2016.

– С.
Рис. 9. Этапы реканализация толстой кишки
(эндоскопические фото)
Рис. 10. лапароскопическая гастрэктомия
(интраоперационные фото)
Рис. 11. Ранения желчного пузыря (
) и желудка (
(интраоперационные фото)
Заведение шинируещего устройства
проксимальнее опухоли
Опухоль ободочной кишки
Заведение эндоскопического инструмента
проксимальнее опухоли
Ранение желчного пузыря
Ранение желудка
Циркулярный сшивающий аппарат
Пересечение пищевода
Формирование эзофагоэнтероанастомоза
таким образом, выполнение радикального хирурги-
ческого лечения осложненного рака желудка в услови-
ях скоропомощного стационара не приводит к ухудше-
нию результатов, а использование лапароскопической
техники позволяет уменьшить число послеоперацион-
ных осложнений и летальность (рис. 10).
лапароскопический доступ может быть исполь
зован не только при ургентных заболеваниях, но и
при абдоминальной травме. Экстренная лапароскопия
была включена в лечебно-диагностический алгоритм
у пациентов с травмой живота с 2002 г., и за 14 лет
(2002–2015) выполнена более 700 больным. Колото-
резаные ранения явились показанием к выполнению
вмешательства у 40% пациентов, а закрытая травма
живота — у 60% .
У пациентов с колото-резаными ранениями живо-
та лапароскопию использовали при: проникающих
ранениях живота без клинических и инструменталь-
ных признаков повреждения внутренних органов;
множественных ранениях передней брюшной стен-
ки без клинических и инструментальных признаков
повреждения внутренних органов; торакоабдоминаль-
ных ранениях после завершения торакального этапа;
высокой травматичности при ревизии раневого канала
(колото-резаные ранения поясничной или ягодичной
областей, взрывная травма) (рис. 11).
Показаниями к выполнению лапароскопии у
стр
адавших с закрытой травмой живота являлись:
предполагаемое внутрибрюшное кровотечение, при
котором скорость кровопотери не превышала 200 мл/
ч, при этом скорость кровопотери оценивали по дан-
ным динамических УЗи; подозрение на травму полого
органа, несмотря на отрицательные данные неинва-
зивных исследований [20].
Противопоказаниями к применению лапароскопии
при абдоминальной травме являлись: травматический
шок II–III степени; перитонит; продолжающееся кро-
вотечение с предполагаемой скоростью кровопотери
более 200 мл/ч по данным динамического УЗи.
Особого внимания заслуживают пострадавшие с
повреждениями селезенки. За период с 2009 по 2015
г.
лапароскопическая спленэктомия была выполнена
66 пациентам с травмой селезенки, что к настоящему
времени является наибольшим опытом для одного
стационара в России. На наш взгляд лапароскопи
ческая спленэктомия может являться альтернативой
«открытой» спленэктомии у пациентов с повреждени-
ями селезенки и операционно-анестезиологическим
риском I–III степени.
таким образом, анализ результатов лапароскопии
у пациентов с абдоминальной травмой показал, что
в 43% наблюдений повреждений органов брюшной
полости выявлено не было. 24% больных были опе-
рированы лапароскопическим методом. Показания к
выполнению лапаротомии установлены у 33% паци-
ентов.
С 2015 г. начата научно-исследовательская работа,
целью которой является разработка новой тактики
ведения пациентов с колото-резаными ранениями
живота. Согласно разрабатываемому алгоритму, все
пациенты с ранениями разделены на три группы:
пациенты, которым показано выполнение экстренной
лапаротомии; пациенты, которым показано выполне-
ние экстренной лапароскопии; пациенты, в отноше-
нии которых применяется активно-выжидательная
тактика.
Работа направлена на сокращение количества
хирургических вмешательств у пациентов с колото-
резаными ранениями живота, а также сокращение
сроков пребывания пациентов в стационаре за счет
снижения частоты послеоперационных осложнений.
АКлюЧеНие
таким образом, основными факторами, позво
ляющими широко использовать лапароскопический
доступ при лечении острых хирургических заболе-
ваний и повреждений органов брюшной полости,
являются: организация технического обеспечения и
включение в дежурную бригаду хирурга, владеющего
основами эндохирургической техники; строгое соблю-
дение показаний и противопоказаний к использова-
нию методики во избежание ее дискредитации; пос-
тоянное обучение и совершенствование специалистов,
что дает возможность соответствовать общемировым
стандартам хирургии. Применение лапароскопии
сопровождается значительным снижением частоты
послеоперационных осложнений и смертельных исхо-
дов, сокращением сроков стационарного лечения, реа-
билитации и повышает качество жизни пациентов.
ОРГАНиЗАЦиЯ НеОтлОЖНОй МеДиЦиНСКОй ПОМОЩи
Zhurnal im. N.V.
Sklifosovskoγo
EOTLOZ
NAYA
MEDITSINSKAYA
POMOS
HC
— 4’ 2016
литеРАтУРА
1.
Ameriχan Soχiety of Anesthesioloγists. Classifiχation or physiχal
status // Anestesioloγy [Eleχtroniχ resourχe]. – UrL: http://www.asahq.
orγ/~/media/sites/asahq/files/puβliχ/resourχes/standards-γuidelines/
2.
Адамян А.и.
лапароскопическая холецистэктомия при остром
холецистите: дис. … канд. мед. наук: 14.00.27 – Хирургия / Нии СП
им. Н.В. Склифосовского. – М., 1997. – 267 с.
3.
ермолов А.С., Гуляев А.А., Ярцев П.А. и др.
Видеолапароскопия в
диагностике и лечении ущемленных паховых грыж // Эндоскопи-
ческая хирургия. – 2012. – № 4. – С. 3–7.
4.
Кирсанов и.и., Гуляев А.А., Пахомова Г.В. и др.
Видеолапароскопия
при прободной язве желудка и двенадцатиперстной кишки //
Эндоскопическая хирургия. – 2010. – № 1. – С. 8–12.
5. Диагностика и лечение острых хирургических заболеваний орга-
нов брюшной полости. Опыт московского здравоохранения 1992–
2014 гг. / под ред. А.С. ермолова. – М.: Видар-М, 2015. – 640 с.: ил.
6.
Драйер М.
Возможности лапароскопии в диагностике и лечении
ущемленных грыж передней брюшной стенки: дис. … канд. мед.
наук: 14.01.17 – Хирургия / Нии СП им. Н.В. Склифосовского. – М.,
2013. – 124 с.
Кирсанов и.и.
Видеолапароскопия в диагностике и лечении паци-
ентов с перфоративными язвами 12-перстной кишки и желудка:
дис. … канд. мед. наук: 14.01.17 – Хирургия / Нии СП им. Н.В. Скли-
фосовского. – М., 2011. – 90 с.
8.
Ярцев П.А., ермолов А.С., Пахомова Г.В. и др.
лапароскопия в диа-
гностике и лечении острого аппендицита // Хирургия. – 2010.
№ 4. – С. 21–25.
9.
левитский В.Д.
Видеолапароскопия в диагностике и лечении остро-
го аппендицита: дис. … канд. мед. наук. 14.01.17 – Хирургия / Нии
СП им. Н.В. Склифосовского. – М., 2011. – 110 с.
10.
ермолов А.С., Ярцев П.А., Гуляев А.А. и др.
Одноэтапное радикаль-
ное хирургическое лечение больных осложненным раком толстой
кишки // Хирургия. – 2012. – № 8. – С. 19–24.
11. Пат. 2435528 Российская Федерация, МПК51 A61B 17/00 (2006.01)
Способ комбинированной лапароскопической герниопластики /
Ярцев П.А., лебедев А.Г., ильичев В.А., Драйер М.Н., Раскато-
ва е.В., Благовестнов Д.А.; патентообладатель Государственное
учреждение здравоохранения Научно-исследовательский институт
скорой помощи имени Н.В. Склифосовского Департамента здраво-
охранения г. Москвы (rU).- 2010125351/14; заявл. 22.06.2010; опубл.
10.12.2011, Бюл. № 34.
12.
Пат. 2451491 Российская Федерация, МПК51 A61B17/00 Способ
выбора методики лапароскопического ушивания перфоративной
язвы желудка и 12-перстной кишки / Ярцев П.А., левитский В.Д.,
Гуляев А.А., Кирсанов и.и., Рогаль М.л.; патентообладатель Госу-
дарственное учреждение здравоохранения Научно-исследователь-
ский институт скорой помощи имени Н.В. Склифосовского Депар-
тамента здравоохранения. – 2011110905/14; заявл. 23.03.2011;
опубл. 27.05.2012.
13. Пат. 2463969 Российская Федерация, МПК51A61B 17/00 (2006.01)
Способ оперативного лечения больных с осложненной язвенной
болезнью желудка и двенадцатиперстной кишки / Ярцев П.А.,
левитский В.Д., Кирсанов и.и., Рогаль М.л., Цулеискири Б.т.;
патентообладатель Государственное учреждение здравоохране
ния Научно-исследовательский институт скорой помощи имени
Н.В. Склифосовского Департамента здравоохранения г. Москвы. –
2011127691/14; заявл. 07.07.2011; опубл. 20.10.2012, Бюл. № 29.
14. Пат. 2470599 Российская Федерация, МПК51 A61B 17/00 (2006.01)
Способ двухэтапного лечения осложненного рака ободочной
кишки / Ярцев П.А., левитский В.Д., Гуляев А.А., Пинчук т.П., Цуле-
искири Б.т., Оранский А.В., Савельева Н.С.; патентообладатель
Государственное учреждение здравоохранения Научно-исследо
вательский институт скорой помощи имени Н.В. Склифосовского
Департамента здравоохранения г. Москвы. – 2011148403/14; заявл.
29.11.2011; опубл. 27.12.2012, Бюл. № 36.
15. Пат. 2497443 Российская Федерация, МПК51 A61B 5/02 (2006.01)
Способ определения тактики лечения пациентов с закрытой абдо-
минальной травмой / Абакумов М.М., Ярцев П.А., левитский В.Д.,
Гуляев А.А., Самсонов В.т., Черныш О.А., Раскатова е.В., тлибекова
М.А.; патентообладатель Государственное бюджетное учреждение
здравоохранения города Москвы «Научно-исследовательский инс-
титут скорой помощи имени Н.В. Склифосовского Департамента
здравоохранения г. Москвы». – 2012136890/14; заявл. 29.08.2012;
опубл. 10.11.2013, Бюл. № 31.
16. Пат. 2536265 C1 Российская Федерация, МПК51 A61В 17/00 (2006.01)
Способ хирургического лечения пупочных грыж с диастазом пря-
мых мышц живота / Ярцев П.А., левитский В.Д., Драйер М.,
Максимов и.А.; патентообладатель Государственное бюджетное
учреждение здравоохранения города Москвы «Научно-исследо-
вательский институт скорой помощи имени Н.В. Склифосовско-
го Департамента здравоохранения г. Москвы». – 2013146557/14;
заявл.18.10.2013; опубл. 20.12.2014, Бюл. № 35.
17.
Савельев В.С., Гельфанд Б.Р.
Абдоминальная хирургическая инфек-
ция. Российские национальные рекомендации. – М.: БОРГеС,
2011. – 99 с.
18.
Самсонов В.т.
Чрескожная чреспеченочная микрохолецистосто
мия под ультразвуковым наведением и видеолапароскопическая
холецистэктомия в этапном лечении острого осложненного холе-
цистита: дис. … канд. мед. наук:14.00.27 – Хирургия / Нии СП им.
Н.В. Склифосовского. – М., 2004. – 138 с.
19.
Цулеискири Б.т.
Видеолапароскопические методы лечения при
раке ободочной кишки, осложненном кишечной непроходимостью
и кишечным кровотечением: дис. … канд. мед. наук: 14.01.17
Хирургия / Нии СП им. Н.В. Склифосовского. – М., 2015. – 126 с.
20.
Ярцев П.А. Комплексное лечение больных с перфоративными
гастродуоденальными язвами: дис. … канд. мед. наук: 14.01.27
Хирургия / Нии СП им. Н.В. Склифосовского. – М., 2003. – 128 с.
Khuβutiya M.Sh., Yermolov A.S., Yartsev P.A., Gulyayev A.A., et al.
The development of laparosχopiχ surγery
at the N.V. Sklifosovsky researχh Institute for Emerγenχy Mediχine.
Sklifosovsky Journal of Emergency Medical
Care
–55. (In russian)
rEN
1. Ameriχan Soχiety of Anesthesioloγists. Classifiχation or physiχal status.
Anestesioloγy Availaβle at: http://www.asahq.orγ/~/media/sites/asahq/
files/puβliχ/resourχes/standards-γuidelines/asa-physiχal-status-
χlassifiχation-system.pdf (Aχχessed 2016, Nov 28).
2. Adamyan A.I.
Laparoscopic cholecystectomy in acute cholecystitis
. Cand.
med. sχi. diss. Mosχow, 1997. 267 p. (In russian).
3.
Ermolov A.S., Gulyaev A.A., Yartsev P.A., et al. Videolaparosχopy
in diaγnosis and treatment of inχarχerated inγuinal hernias.
Endoskopicheskaya khirurgiya
. 2012;(4):3–7. (In russian).
4. Kirsanov I.I., Gulyaev A.A., Pakhomova G.V., et al. Videolaparosχopy
for perforated γastroduodenal ulχer.
Endoskopicheskaya khirurgiya
2010;1:8–12. (In russian).
5. Ermolov A.S., ed.
Diagnosis and treatment of acute surgical diseases of
abdominal cavity organs. The experience of the Moscow Health 1992–2014.
Mosχow: Vidar-M Puβl., 2015. 640p. (In russian).
6. Drayer M.
Possibilities of laparoscopy in the diagnosis and treatment of
strangulated hernias of the anterior abdominal wall. Cand. med. sci.
diss.
Mosχow, 2013. 124 p. (In russian).
Kirsanov I.I.
Videolaparoscopy in the diagnosis and treatment of patients
with perforated ulcers of the duodenum and stomach. Cand. med. sci. diss.
Mosχow, 2011. 90 p. (In russian).
8. Yartsev P.A., Ermolov A.S., Pakhomova G.V., et al. Laparosχopy for
the diaγnostiχ and treatment of the aχute appendiχitis.
Khirurgiya
2010;4:21–25. (In russian).
9. Levitskiy V.D.
Videolaparoscopy in the diagnosis and treatment of acute
appendicitis. Cand. med. sci. diss.
Mosχow, 2011. 110 p. (In russian).
10. Ermolov A.S., Yartsev P.A., Gulyaev A.A. et al. The sinγle-staγe surγiχal
treatment of the χompliχated χolon χanχer.
Khirurgiya
. 2012;8:19–24.
(In russian).
11. Yartsev P.A., Leβedev A.G., Il’iχhev V.A., et al.
The combined laparoscopic
hernioplasty (RU)
. 2010125351/14. Patent 2435528 rF IPC
A61B17/00
(2006.01). St. 06/22/2010; puβ. 12/10/2011, Bul. 34. (In russian).
12. Yartsev P.A., Levitskiy V.D., Gulyaev A.A., et al.
The
ОРГАНиЗАЦиЯ НеОтлОЖНОй МеДиЦиНСКОй ПОМОЩи
Журнал им. Н.В. Склифосовского
НеОтлОЖНАЯ МеДиЦиНСКАЯ ПОМОЩЬ — 4’ 2016
Хубутия М.Ш., ермолов А.С., Ярцев П.А. и др.
Развитие лапароскопической хирургии в Нии СП им.
Склифосовского
// Журнал им. Н.В.
Склифосовского Неотложная медицинская помощь.
– 2016.

– С.
18. Samsonov V.T.
Percutaneous transhepatic microcholecystostomy under
ultrasound guidance and videolaparoscopic cholecystectomy in staged
treatment of acute complicated cholecystitis. Cand. med. sci. diss
. Мosχow,
2004. 138 p. (In russian).
19. Tsuleiskiri B.T
reχeived on 25.05.2016
Contacts:
Vladislav Dmitrieviχh Levitsky,
Cand. Med. Sχi., Senior researχher of the Laβoratory for New
Surγiχal Teχhnoloγies, N.V. Sklifosovsky researχh Institute for
Emerγenχy Mediχine of the Mosχow Healthχare Department
e-mail: doχ[email protected]
ПРАКтиКА ОКАЗАНиЯ НеОтлОЖНОй МеДиЦиНСКОй ПОМОЩи
Zhurnal im. N.V.
Sklifosovskoγo
EOTLOZ
NAYA
MEDITSINSKAYA
POMOS
HC
— 4’ 2016
лиЖАй
ОтДАлеННые
Р
еЗ
УлЬтАты
Р
АЗ
Ате
ЧеН
Б
ОлЬ
Ны
Х
КР
ЧАГОВ
АР
КтОМ
МиОКА
Г.А. Газарян, Я.В. тарасеева, М.А. Сагиров, л.Г. тюрина, М.Н. Жижина,
Г.А. Нефедова, Х.Г. Алиджанова
ГБУЗ «Нии скорой помощи им. Н.В. Склифосовского ДЗМ», Москва, Российская Федерация
DIAT
AND
NG
TE
RE
SULTS
VARIOUS
ATM
T
STRAT
ES
PATI
MACROFOCAL
RE
T
MYOCARDIAL
IN
FARCTIO
G.A. Gazaryan, Y.V. Taraseyeva, M.A. Saγirov, L.G. Tyurina, M.N.Zhizhina, E.A. Nefedova, Kh.G. Alidzhanova
N.V. Sklifosovsky researχh Institute for Emerγenχy Mediχine of the Mosχow Healthχare Department, Mosχow, russian Federation
Цель исследования: оценка эффективности инвазивных стратегий лечения больных с повтор
ным инфарктом миокарда (пиМ). Проведено сопоставление результатов трех стратегий лечения
453 больных с пиМ, госпитализированных в институт с 2003 по 2011 г. с анализом отдаленных
результатов до 2016 г.: различных видов рентгенэндоваскулярных коронарных вмешательств
(РКВ), включая отсроченные, выполненные через 24–72 ч (
=139) от начала иМ; хирургической
реваскуляризации миокарда через 8–12 нед от начала пиМ (
=25) и консервативной терапии
=289). В течение 5 лет после выписки у 138 больных с различными стратегиями лечения оцени
вали общую летальность, в том числе от сердечно-сосудистых заболеваний.
Полученные данные свидетельствуют о том, что пиМ является предиктором высокого риска смер
ти, связанного с отсутствием реперфузионной терапии с высокой госпитальной и отдаленной
летальностью. Установлено, что РКВ в ранние сроки пиМ не исключает возможности более позд-
него их применения. Отсроченные вмешательства существенно сокращают частоту осложнений
и смертельных исходов. Вместе с тем, у значительной части больных с пиМ тяжесть поражения
коронарного русла ограничивает возможности применения РКВ, определяя показания к хирур
гической реваскуляризации миокарда. Шунтирование коронарных артерий, выполненное после
рубцевания миокарда, предотвращает нарастание дисфункции левого желудочка, улучшает его
сократительную функцию и увеличивает продолжительность жизни больных. Применение репер
фузионных стратегий в виде различных видов РКВ, в том числе отсроченных и/или хирургичес
кой реваскуляризации миокарда позволяет повысить эффективность лечения больных с пиМ.
Ключевые слова:
повторный инфаркт миокарда, ранние и отсроченные рентгенэндоваскулярные коронарные
вмешательства, хирургическая реваскуляризация после рубцевания миокарда, госпитальная и
отдаленная летальность.
Aim of study: to assess the effeχtiveness of invasive treatment strateγies in patients with repeated
myoχardial infarχtion (rMI). We χompared results of three treatment strateγies in 453 patients with
rMI admitted to the Institute from 2003 to 2011 and analyzed lonγ-term results (up to 2016): 139
roentγen-endovasχular χoronary interventions (rECI) (various types), inχludinγ the delayed proχe
dures (performed 24–72 h later), 25 surγiχal myoχardial revasχularizations 8–12 weeks after the
onset of rMI and 289 χases of χonservative therapy. Cardiovasχular mortality had βeen assessed in
138 patients with different treatment strateγies for 5 years after the disχharγe.
Findinγs show that rMI is a prediχtor of hiγh risk of death assoχiated with hiγh in-hospital and lonγ-
term mortality in the aβsenχe of reperfusion therapy. rECI in the early staγes of rMI does not exχlude
its later performanχe. Different types of interventions, inχludinγ the delayed ones, siγni�χantly re
duχe the inχidenχe of χompliχations and deaths, whiχh oχχurenχe remains hiγh in the aβsenχe of
interventions. However, in a siγni�χant portion of patients with rMI, the severity of χoronary lesions
limits the possiβility of rECI performanχe, determininγ indiχations for eleχtive surγiχal myoχardial
revasχularization. Coronary artery βypass surγery performed after myoχardial sχarrinγ prevents the
γrowth of left ventriχular dysfunχtion, improves its χontraχtile funχtion, and prolonγs the life of
patients. reperfusion strateγies suχh as various types of rECI and/or delayed surγiχal myoχardial
revasχularization improve the effeχtiveness of treatment in patients with rMI.
Keywords:
reχurrent myoχardial infarχtion, early and delayed roentγen-endovasχular χoronary interventions,
surγiχal revasχularization after myoχardial sχarrinγ, hospital and lonγ-term mortality.
Gazaryan G.A., Taraseyeva Y.V., Saγirov M.A., et al. Immediate and lonγ-term results of various treatment strat
eγies for patients with maχrofoχal reχurrent myoχardial infarχtion.
Sklifosovsky Journal of Emergency Medical
Care
–60. (In russian)
— артериальное давление
ЗМЖВ — задняя межжелудочковая ветвь
иБС — ишемическая болезнь сердца
иМ — инфаркт миокарда
иСА
— инфаркт-связанная артерия
— коронарные артерии
КГ — коронарография
лЖ — левый желудочек
ОВ — огибающая ветвь
ОКС
— острый коронарный синдром
— общая летальность
пиМ — повторный инфаркт миокарда
ПКА
— правая коронарная артерия
ПМЖВ — передняя межжелудочковая ветвь
РКВ — рентгенэндоваскулярные коронарные вмешательства
— риск смерти
Рт — реперфузионная терапия
СН — сердечная недостаточность
тлт
— тромболитическая терапия
ФВ — фракция выброса
ЧКВ — чрескожное коронарное вмешательство
ЧСС
— частота сердечных сокращений
ЭКГ — электрокардиография
ПРАКтиКА ОКАЗАНиЯ НеОтлОЖНОй МеДиЦиНСКОй ПОМОЩи
Журнал им. Н.В. Склифосовского
НеОтлОЖНАЯ МеДиЦиНСКАЯ ПОМОЩЬ — 4’ 2016
В отечественной медицине проблеме повторного
инфаркта миокарда (пиМ) всегда уделялось большое
внимание. В 60-х годах было предложено относить к
ним только те инфаркты, которые развиваются после
полного функционального и морфологического вос-
становления нарушений, вызванных предшествую
щим иМ, а возникающие в более ранние сроки
относить к рецидивирующим [1]. Позже появилась
классификация пиМ, основанная на клинико-анато-
мических признаках мелко- и крупноочагового пора-
жения сердечной мышцы [2]. В англоязычной литера-
туре пиМ до последнего времени не выделялся [3–5].
Акцентировалось внимание только на рецидивиру
ющем инфаркте, как правило, обусловленном ран
ней реокклюзией инфаркт-связанной артерии (иСА)
[6, 7]. Однако встречались сообщения, в которых иМ в
анамнезе рассматривался как фактор высокого риска
смерти (РС) при остром коронарном синдроме (ОКС)
с элевацией сегмента
. У больных с этим призна-
ком чаще определялось множественное поражение
коронарных артерий (КА) и выраженная дисфункции
левого желудочка (лЖ), значительно выше были пока-
затели летальности [8–10].
Высокий РС при пиМ ставит вопрос о расшире-
нии показаний к реперфузионной терапии (Рт). В ее
отсутствие 30-дневная летальность при первичном
иМ возрастает от 0,8 до 35,9% [11]. В настоящее время,
когда на смену время-зависимой тромболитической
терапии (тлт) пришли рентгенэндоваскулярные коро-
нарные вмешательства (РКВ), эффективность лечения
иМ резко возросла. Однако в литературе работ по их
результативности у больных с повторным инфарк
том практически нет. Целью данной работы явилось
сопоставление ближайших и отдаленных результатов
различных стратегий лечения больных с пиМ, включая
Рт и хирургическую реваскуляризацию миокарда.
АтеРиАл
и
МетОДы
Обследованы 453 больных с повторным крупно-
очаговым иМ в возрасте от 37 до 95 лет, поступив-
ших в отдел неотложной кардиологии Нии СП им.
Н.В. Склифосовкого с 2003 по 2011 г. включительно. В
259 случаях пиМ был передней локализации, в 189
нижней, 5 — нижней с вовлечением правого желудоч-
ка. У всех больных при поступлении определяли РС по
: учитывали количество независимых предикто-
ров в баллах, сумму их сопоставляли со шкалой риска,
соответствующей вероятности смерти в процентах
[12]. Характеристика предикторов РС с учетом страте-
гий лечения представлена в табл. 1.
тлт была применена в первые 6 ч острого пиМ у
83 больных (18%). Эффективность реперфузии оцени-
вали по редукции сегмента
, превышающей 50% от
максимальной элевации в течение 90 мин от начала
применения. Коронарография (КГ) была выполнена у
286 больных (63%), из них у 32 — после тлт. Различные
виды РКВ в ходе одной процедуры были применены
у 139 больных (31%), из них первичные, в том числе
отсроченные до 72 ч — у 117 больных, спаситель-
ные — у 17 и после успешной тлт — у 5 больных.
Шунтирование КА через 8–12 нед от начала пиМ было
выполнено у 25 пациентов (5,5%). Группу сравнения
составили 289 пациентов с пиМ (64%), которым про-
водили консервативную терапию.
В динамике оценивали электрокардиографию
(ЭКГ), показатели общей и регионарной сократимости
лЖ. При отсутствии ЭКГ-признаков пиМ выполняли
сцинтиграфию миокарда. В период стационарного
лечения умерли 62 больных: 7 из 139 с РКВ, 1 из 25,
которым была выполнена хирургическая реваскуляри-
зация миокарда, и 53 больных из 289, леченых консер-
вативно. Через 5 лет после выписки у 138 больных
оценивали общую летальность (Ол) и летальность от
сердечно-сосудистых событий. В эти сроки умерли
36 больных из 51, леченых консервативно и 4 больных,
которым была произведена РКВ; после хирургической
реваскуляризации миокарда смертельных исходов не
еЗУлЬтАты
и
ОБСУЖДеНие
У большей части обследованных интервал между
иМ составлял от 1 до 5 лет. ЭКГ-признаки пиМ в виде
элевации сегмента
имели место у 60% больных,
патологический зубец
и регресс зубца
, свиде-
тельствующий о перенесенном ранее иМ, — у 80%
больных. У пациентов без элевации сегмента
пиМ
был подтвержден данными сцинтиграфии миокарда.
Последние имели диагностическую ценность и в слу-
чаях астматического варианта течения.
У 57% больных имел место пиМ передней локали-
зации, из них в половине наблюдений ему предшест-
вовал инфаркт противоположной зоны лЖ, еще у 22%
больных передний иМ предшествовал нижнему и
только в 21% случаев он развивался в одной и той же
нижне-перегородочной зоне лЖ. Эти данные свиде-
тельствуют о том, что у подавляющего большинства
больных пиМ возник вследствие острой окклюзии
еще одной КА, кровоснабжающей противоположную
зону лЖ. Частое же вовлечение клинически наиболее
значимой передней межжелудочковой ветви (ПМЖВ)
в качестве иСА ассоциируется с высоким РС, обуслов-
ленным общей площадью поражения, превышающей
50% лЖ. иМ передне-перегородочной зоны, крово-
снабжаемой одной КА, по площади поражения всегда
значительно больше, чем иМ нижне-перегородоч
ной области, васкуляризируемой двумя КА; большей
таблица 1
Предикторы риска смерти по
у обследованных
больных
ПредикторБольные
с РКВ,
Больные
с КГ, без РКВ,
=147 (%)
Больные
КГ,
Всего,
Возраст, годы:
65–75 39 (28)65 (44)74 (52)178 (39)
старше 7510 (7)24 (16)30 (21)64 (14)
Артериальная гипер
тония / СА сахарный
диабет / иБС
139 (100)147 (100)142 (100)453 (100)
Подъем
ST V
блокада левой ножки
пучка Гиса
45 (32)107 (73)107 (75)259 (57)
Killip
II–IV82 (59)83 (57)117 (82)282 (62)
ЧСС>100 уд. в мин19 (14)30 (20)52 (37)101 (24)
АД<100 мм рт.ст.
9 (6)26 (18)33 (23)68 (15)
Масса тела <67 кг14 (10)18 (12)17 (12)49 (11)
Отсутствие Рт более
84 (60)124 (85)123 (87)331 (73)
Примечания: АД — артериальное давление; иБС — ишемическая болезнь
сердца; КГ — коронарография; РКВ — рентгенэндоваскулярные коронарные
вмешательства; Рт — реперфузионная терапия; СН — сердечная недостаточность;
ЧСС — частота сердечных сокращений
Газарян Г.А., тарасеева Я.В., М.А. Сагиров и др.
Ближайшие и отдаленные результаты различных стратегий
лечения больных с крупноочаговым повторным инфарктом миокарда// Журнал им. Н.В.
Склифосовского
Неотложная медицинская помощь.
– 2016.
– №
– С.
ПРАКтиКА ОКАЗАНиЯ НеОтлОЖНОй МеДиЦиНСКОй ПОМОЩи
Zhurnal im. N.V.
Sklifosovskoγo
EOTLOZ
NAYA
MEDITSINSKAYA
POMOS
HC
— 4’ 2016
же площади поражения, как известно, соответствует
более низкая выживаемость.
Высокий РС указывает на приверженность больных
к Рт. из обследованных нами больных с пиМ каждый
второй был пожилого или старческого возраста, две
трети — с выраженными проявлениями острой сер-
дечной недостаточности (СН), в том числе с исходной
гипотонией и тахикардией, то есть с предикторами РС,
оцениваемыми максимальным количеством баллов по
. Количество больных с высоким, средним
и низким РС составило 61%, 27% и 12% соответствен-
но, вероятность 30-дневной смерти — 14%. У авторов
используемого нами метода оценки РС соотношение
числа пациентов с высоким и низким РС было обрат-
ным, а вероятность смерти — в 2 раза ниже. Это связа-
но с тем, что исследование включало больных с пер-
вичным иМ, преимущественно нижней локализации и
стабильной гемодинамикой.
По данным КГ, три-, два- и однососудистое пора-
жение КА было выявлено в 139, 34 и 13 случаях соот-
ветственно (табл. 2). Острые окклюзии и субтотальные
стенозы в иСА сочетались с хроническими окклюзия-
ми и протяженными стенозами двух других основных
КА. Показания к РКВ были определены у 159 больных
(56%). Однако у 20 из них попытка проводниковой
реканализации иСА оказалась безуспешной. В осталь-
ных наблюдениях различные виды РКВ сопровож
дались ускоренной эволюцией ЭКГ. Эта тенденция
была отмечена и после отсроченных вмешательств,
в том числе, у больных с субтотальными стенозами.
Во всех наблюдениях, кроме одного, было отмечено
разрешение коронарной и острой СН. Стабилизация
гемодинамики в первые часы после восстановления
кровотока в иСА имела место даже у больных с артери-
альной гипотонией, сохраняющейся на фоне примене-
ния симпатомиметиков. При оценке сократительной
функции лЖ в динамике обращала на себя внимание
тенденция к повышению или отсутствию снижения
фракции выброса (ФВ) лЖ. Выраженность дисфункции
лЖ при поступлении зависела от локализации пиМ.
ФВ лЖ при переднем и нижнем иМ составила в сред-
нем 39,5% и 44,9% соответственно. В 20% наблюдений
с различными видами РКВ передний иМ осложнился
развитием аневризмы верхушечных сегментов лЖ, в
половине из них этому предшествовал дискинез двух
верхушечных сегментов. РКВ позволило предотвра-
тить дальнейшее увеличение полости лЖ, прирост ФВ
лЖ составил в среднем 10%.
После РКВ ранний нагрузочный тест проведен у
90 больных (65%) из 139. из них в 81 наблюдении он
был отрицательным, в 5 — положительным и еще в
4 — неадекватным. При суточном мониторировании
ЭКГ эпизодов ишемии выявлено не было.
В период стационарного лечения умерли 7 больных
(5%). В одном наблюдении, представляющем интерес в
аспекте, касающемся классификации пиМ, причиной
смерти явился кардиогенный шок, осложнивший перед-
ний инфаркт, развившийся на 18-е сут после нижнего.
При экстренной КГ в 1-е сут нижнего иМ выявлены
множественные стенозы во всех КА и острая окклюзия
иСА задней межжелудочковой ветви. Последняя не
восстанавливалась в связи с ее малым диаметром. При
экстренной КГ в связи с болевым синдромом выявле-
на острая окклюзия ПМЖВ. Выполнена РКВ со стен-
тированием ПМЖВ, кровоток
0. Предприняты
безуспешные попытки ее восстановления. Согласно
определению иМ, принятому в 2012 г., рецидивиру-
ющий и повторный инфаркты разграничивают пери-
одом рубцевания продолжительностью в 28 сут от
его начала [5]. На наш взгляд, помимо временного
фактора, дифференциацию между ними целесообраз-
но проводить, исходя и из иСА, ответственных за их
развитие. Очевидно, что инфаркт вследствие реокклю-
зии артерии в период рубцевания, вызванного пред-
шествующим иМ, как нельзя лучше отражает термин
«рецидивирующий», тогда как для инфаркта, обуслов-
ленного острой окклюзией еще одной артерии (даже в
период эволюции предшествующего инфаркта), тер-
мин «повторный» представляется более подходящим.
В литературе данный аспект ранее не обсуждался.
Вместе с тем, он позволяет пересмотреть существую-
щую классификацию пиМ, а следовательно, и подходы
к его лечению.
Косвенно определить иСА и уровень ее пораже-
ния возможно посредством использования алгорит-
мов анализа ЭКГ, основанных на оценке изменений
сегмента
в различных отведениях [12]. В приведен-
ном наблюдении изменения ЭКГ при поступлении в
виде максимальной элевации сегмента
в нижних
отведениях свидетельствовали об инфаркт-связанной
правой коронарной артерии (ПКА), повторная элева-
ция сегмента
в грудных отведениях на 18-е сут — об
инфаркт-связанной ПМЖВ. Данные КГ подтверди
ли значимость указанных артерий, ответственных за
независимые иМ (в противоположных зонах), пересе-
кающиеся в период эволюции и вызванных ими функ-
циональных и морфологических изменений.
У больных, перенесших различные виды РКВ, в
том числе выполненные через 24–72 ч от момента
появления симптомов, в течение последующих 5 лет
после выписки смертельные исходы, не связанные
с сердечно-сосудистыми событиями, имели место в
4 наблюдениях (6,7%).
таким образом, у больных с пиМ среди вмеша-
тельств в ходе одной процедуры — механическое вос-
становление иСА — оказалось выполнимым только
в 30% случаев. Вместе с тем, у подавляющего боль-
шинства больных различные виды РКВ, в том числе
выполненные через 24–72 ч после появления симпто-
мов, позволили достичь миокардиальной реперфузии
с сохранением сократительной функции лЖ, предот-
таблица 2
Состояние коронарного русла у обследованных больных
Характер поражения
коронарных артерий
Больные с ЧКВ,
Больные без
ЧКВ,
=147 (%)
Всего,
иСА
97 (66)142 (50)
40 (27)103 (36)
Степень стеноза, %:
28 (19)84 (29)
61 (44)119 (81)180 (63)
Однососудистое
7 (5)
Двухсосудистое
трехсосудистое
105 (76)134 (91)239 (84)
Примечания: иСА — инфаркт-связанная артерия; ОВ — огибающая ветвь; ПКА
правая коронарная артерия; ПМЖВ — передняя межжелудочковая ветвь; ЧКВ
чрескожное коронарное вмешательство
Gazaryan G.A., Taraseyeva Y.V., Saγirov M.A., et al. Immediate and lonγ-term results of various treatment strat
eγies for patients with maχrofoχal reχurrent myoχardial infarχtion.
Sklifosovsky Journal of Emergency Medical
Care
–60. (In russian)
ПРАКтиКА ОКАЗАНиЯ НеОтлОЖНОй МеДиЦиНСКОй ПОМОЩи
Журнал им. Н.В. Склифосовского
НеОтлОЖНАЯ МеДиЦиНСКАЯ ПОМОЩЬ — 4’ 2016
Газарян Г.А., тарасеева Я.В., М.А. Сагиров и др.
Ближайшие и отдаленные результаты различных стратегий
лечения больных с крупноочаговым повторным инфарктом миокарда// Журнал им. Н.В.
Склифосовского
Неотложная медицинская помощь.
– 2016.
– №
– С.
вращением развития угрожающих жизни осложнений
и смертельного исхода.
У половины больных с пиМ по результатам КГ
методом выбора являлась хирургическая реваскуля-
ризации миокарда. Операция была выполнена только
у каждого пятого больного. В остальных случаях от
операции отказались, исходя из высокого ее риска в
связи с выраженной дисфункцией лЖ и сопутствую-
щими заболеваниями. Сроки до операции превышали
период рубцевания миокарда в 2–3 раза. Вместе с тем,
тяжесть поражения КА при пиМ без реваскуляризации
миокарда не исключает большой вероятности реци-
дивов ишемии, способствующих нарастанию дисфун-
кции лЖ. ФВ лЖ перед операцией колебалась от 43 до
33%. Более чем у 50% больных конечно-систолический
и конечно-диастолический объемы лЖ были значи-
тельно увеличены. Через 3 мес ФВ лЖ составила в
среднем 42%. Умерла 1 больная (4%). Причиной смерти
явилась полиорганная недостаточность в раннем пос-
леоперационном периоде. В течение 5 последующих
лет после выписки случаев смертельных исходов не
зарегистрировано.
Представленные данные свидетельствуют об
эффективности хирургической реваскуляризации
миокарда. Обращает на себя внимание тот факт, что
операцию выполняли только в 20% случаев, причем
в сроки, значительно превышающие период завер-
шения эволюции функциональных и морфологичес-
ких изменений, вызванных пиМ. При этом характер
поражения КА у этих больных не исключал высокую
вероятность развития жизнеугрожающих осложнений.
В этой связи важное значение приобретает обеспе-
чение своевременной реваскуляризации миокарда,
исходя из сопоставления риска и пользы операции. В
литературе работ, касающихся этой сложной пробле-
мы, практически нет. Оптимальные сроки выполнения
шунтирования КА не определены даже у больных с
первичным иМ, осложненным ранней постинфарк-
тной стенокардией. Как известно, наиболее высокий
риск хирургического вмешательства имеет место в
первые 48 ч, в последующие 2 нед он снижается.
Очевидно, что у больных с пиМ стратегия выжидания
реваскуляризации миокарда на период, превышаю-
щий сроки рубцевания, является необоснованной.
Бесперспективность консервативного лечения
нашла подтверждение при сравнительной оценке
результатов стратегии с таковыми у больных с Рт.
исходные показатели сократительной функции лЖ
у больных с различными стратегиями лечения были
идентичными, однако у больных без реваскуляри
зации миокарда в динамике отмечено нарастание
дисфункции лЖ с формированием хронической СН.
Частота аневризм при переднем иМ составила 37%.
Митральная регургитация II–III ст. выявлена у 16%
больных. Ранняя постинфарктная стенокардия, раз-
личные нарушения ритма и проводимости, хрони
ческая СН имели место у 50%, 43% и 90% больных
соответственно.
В период стационарного лечения при консерватив-
ной терапии умерли 54 пациента (18,7%). Госпитальная
летальность с учетом эффективности тлт составила
36,7% и 3,2% соответственно, в среднем — 19,7%, а в
отсутствие Рт — 18,4%. Во всех случаях исходный РС по
был высоким. Частота повторных передних
и нижних иМ составила 57% и 43% соответственно.
локализация иМ соответствовала бассейну еще одной
КА, как правило, кровоснабжающей противоположную
зону лЖ. Площадь повторного и ранее перенесенного
инфарктов составляла в среднем 45% и 30% соответс-
твенно. трех-, двух- и однососудистое поражение КА
имело место в 84%, 11% и 5% соответственно, из них в
10% случаев — со стенозом ствола левой КА и в 25%
— с
поражением, эквивалентным стволовому. В 1-е сут
уровень летальности составил 61%, на 2–5-е сут — 20%,
в последующие сроки — 19% от общего числа умер-
ших. Наиболее частой причиной смерти являлись отек
легких (80%), кардиогенный шок (16%) и наружный
разрыв миокарда (4%).
В течение 5 лет после выписки общая летальность
среди больных, леченных консервативно, составила
71%, в том числе от сердечно-сосудистых заболева-
ний — 61%. таким образом, в отсутствие механической
реперфузии пиМ сопровождается высокой летально-
стью в 1-е сут, сохраняющейся в периоде всего стаци-
онарного лечения и последующие годы наблюдения.
При этом у больных с неэффективной тлт летальность
значительно выше, чем в отсутствие Рт. если при-
нять во внимание, что у последних нередко имеет
место спонтанная реперфузия, а при безуспешном
тромболизисе сохраняется окклюзия иСА, то различия
в показателях летальности становятся объяснимыми
и подтверждают необходимость раннего выявления
больных для механической реперфузии. В этой связи
следует отметить, что ЭКГ-признаки фармакологи
ческой реперфузии являются прогностически более
значимыми, чем ангиографические. Отсутствие 50%-
й редукции сегмента
через 90 мин от начала тлт
является показанием для спасительных ЧКВ [19]. Среди
больных без механической реперфузии число умерших
за 5 лет превосходило количество выживших.
АКлюЧеНие
из представленных данных следует, что пиМ явля-
ется предиктором высокого РС. У значительной части
больных он развивается вследствие острой окклюзии
еще одной КА, васкуляризирующей зону лЖ, не вов-
леченную в инфаркт. В отсутствие Рт пиМ приводит
к высокой летальности, как на госпитальном этапе,
так и в отдаленном периоде. Рт в виде первичных и
спасительных РКВ, в том числе через 24–72 ч от нача-
ла иМ позволяют сохранить сократительную функ-
цию лЖ, предотвратить развитие жизнеугрожающих
осложнений и смертельные исходы. Вместе с тем,
более чем у половины больных с пиМ применение
Рт в виде РКВ ограничивается из-за тяжести пора-
жения коронарного русла. Множественные стенозы и
окклюзии, зачастую с поражением основного ствола
левой КА, определяют показания для шунтирования
КА. Выраженность дисфункции лЖ повышает риск
операции, однако без операции РС ассоциируется
с очень высокой летальностью, в том числе в отда-
ленные сроки. Хирургическая реваскуляризация мио-
карда позволяет улучшить сократительную функцию
лЖ, повысить толерантность к нагрузке и увеличить
продолжительность жизни больных. Период ожидания
операции, превышающий сроки завершения функци-
ональных и морфологических изменений, обуслов
ленных пиМ, представляется нам необоснованно рас-
тянутым. Обеспечение своевременной доступности
реперфузионных стратегий в виде различных рентге-
нэндоваскулярных вмешательств и/или хирургической
реваскуляризации расширяет возможности эффектив-
ного лечения больных с пиМ.
ПРАКтиКА ОКАЗАНиЯ НеОтлОЖНОй МеДиЦиНСКОй ПОМОЩи
Zhurnal im. N.V.
Sklifosovskoγo
EOTLOZ
NAYA
MEDITSINSKAYA
POMOS
HC
— 4’ 2016
Gazaryan G.A., Taraseyeva Y.V., Saγirov M.A., et al. Immediate and lonγ-term results of various treatment
strateγies for patients with maχrofoχal reχurrent myoχardial infarχtion.
Sklifosovsky Journal of Emergency
Medical Care
–60. (In russian)
rEN
1. Myasnikov A.L. Aβout myoχardial neχrosis.
Kardiologiya
. 1962; 1:3–8.
(In russian).
2. Popov V.G.
Reinfarction
. Mosχow. Meditsina Puβl., 1971. (In russian).
3. Thyγesen K., Alpert J.S., White H.D. Universal definition of myoχardial
infarχtion.
. 2007;28(20):2525–2538.
4. Mendis S., Thyγesen K., Kuulasmaa K., et al. World Health Orγanization
definition of myoχardial infarχtion: 2008–09 revision.
Int. J. Epidemiol
5. Thyγesen K., Alpert J.S., Jaffe A.S., et al. Third Universal Definition of
Myoχardial Infarχtion.
J Am Coll Cardiol
. 2012;60(16):1581–1598.
6. Ahumada M., Caβades A., Valenχia J., et al. reinfarχtion as a χompliχation
of aχute myoχardial infarχtion. PrIMVAC reγistry data.
Rev Esp Cardiol
Giβson C.M., Karha .J, Murphy S.A., et al. Early and lonγ-term
χliniχal outχomes assoχiated with reinfarχtion followinγ fiβrinolytiχ
administration in the Thromβolysis in Myoχardial Infarχtion trials.
J Am
Coll Cardiol
. 2003;42(1):7–16.
8. Williams D.O., Braunwald E., Knatterud G., et al. One year results of the
Thromβolysis in Myoχardial Infarχtion investiγation (TIMI) Phase II
Trial.
. 1992;85(2):533–542.
9. Khuβutiya M.Sh., Gazaryan G.A., Zakharov I.V.
Reperfusion therapy in
acute myocardial infarction
. Mosχow: GEOTAr-Media Puβl., 2010. 168 p.
(In russian).
10. Taraseeva Ya.V., Gazaryan L.G., Makaova F.M., et al.
Short- and long-term
results of reperfusion treatment strategy reinfarction. Materials Congress
“Innovation and Progress in Cardiology”
. Kazan. 2014, 24–26 Sep. Kazan,
2014.453–454. Aβs. 0590.
11. Morrow D.A., Antman E.M., Charlesworth A., et al. TIMI risk Sχore
for ST-Elevation Myoχardial Infarχtion: a χonvenient, βedside, χliniχal
sχore for risk assessment at presentation. An intravenous nPA for
treatment of infraχtinγ myoχardium early II trial suβstudy.
2000; 102(17):2031–2037.
12. Fiol M., Cyγankiewiχh I., Guindo J., et al. Evolvinγ myoχardial infarχtion
with ST elevation: ups and downs of ST in different leads identifies
the χulprit artery and loχation of the oχχlusion.
Ann Noninvasive
Electrocardial
. 2004; 9(2):180–186.
13. Kruχoff M.W, Croll M.A., Pope J.E., et al. Continuous 12-lead ST seγment
reχovery analysis in the TАMI 7 study. Performanχe of a noninvasive
method for real-time deteχtion of failed myoχardial reperfusion.
. 1993; 88(2):437–446.
Поступила 05.08.2015
Контактная информация:
Газарян Георгий Арташесович,
проф., д.м.н., заведующий отделением неотложной
клинической кардиологии с методами
неинвазивной функциональной диагностики
Нии СП им. Н.В. Склифосовского ДЗ г. Москвы,
e-mail: γiγ[email protected]
литеРАтУРА
1.
Мясников А.л.
О некрозах миокарда // Кардиология. – 1962. – № 1.
C. 3–8.
2.
Попов В.Г.
Повторные инфаркты миокарда. - М.: Медицина, 1971.
200 с.
3.
Thygesen K., Alpert J.S., White H.D.
Universal definition of myoχardial
infarχtion // Eur. Heart J. – 2007. – Vol. 28, N. 20. – P. 2525–2538.
4.
ПРАКтиКА ОКАЗАНиЯ НеОтлОЖНОй МеДиЦиНСКОй ПОМОЩи
Журнал им. Н.В. Склифосовского
НеОтлОЖНАЯ МеДиЦиНСКАЯ ПОМОЩЬ — 4’ 2016
КОМПЬ
тОМОГР
АФ
В
ДиАГНОСтиКе
ПОВРеЖДе
ПР
ОКСиМАлЬ
НОГО
ОтДелА
Г
Оле
Ни
О.А. Забавская, А.ю. Ваза, Ф.А. Шарифуллин, и.ю. Клюквин, т.Г. Бармина, М.А. Малыгина
ГБУЗ «Нии скорой помощи им. Н.В. Склифосовского ДЗМ», Москва, Российская Федерация
COMPUT
D TOMOGRAPHY I
DIAG
OSIS OF PROXIMAL LOW
BO
FRACTUR
ES
О.А. Zaβavskaya, A.Y. Vasa, F.A. Sharifullin, I.Y. Klyukvin, т.G. Barmina, M.A. Malyγina
N.V. Sklifosovsky researχh Institute for Emerγenχy Mediχine of the Mosχow Healthχare Department, Mosχow, russian Federation
В статье проведен анализ возможности и целесообразности выполнения компьютерно-томогра
фических исследований у пострадавших со сложными внутри- и околосуставными переломами
костей проксимального отдела голени, приведена модификация методики этих исследований,
систематизирована семиотика повреждений.
Сделаны выводы о месте метода компьютерной томографии в алгоритме лечебного процесса у
этих пострадавших, в том числе — при динамическом контроле в послеоперационном периоде.
Ключевые слова:
внутрисуставные переломы костей голени, компрессионные переломы коленного сустава, ком
пьютерная томография.
The artiχle assesses the χapaβility and adequaχy of χomputed tomoγraphy in patients with χomplex
intra-artiχular and juxta-artiχular fraχtures of the lower leγ βones. The researχh inχludes modi�ed
methodoloγy of these studies and systemized symptoms of fraχtures.
The χonχlusion has βeen made aβout the plaχe of χomputed tomoγraphy in mediχal treatment for
patients with suχh fraχtures, inχludinγ the CT over time in the postoperative period.
Keywords:
intra-artiχular fraχtures of lower leγ βones, χompression fraχtures of a knee joint, χomputed tom
oγraphy.
— компьютерная томография
МСКт — мультиспиральная компьютерная томография
ПМБК — проксимальный метаэпифиз большеберцовой кости
AO/ASIF
AO — Arbeitsgemeinschaft für Osteosynthesefragen
(нем.)
ASIF — Association for the Study of Internal Fixation
(англ.)) — Международная Ассоциация по изучению
методов внутренней фиксации
Переломы проксимального отдела голени в силу
своих особенностей и сложности внутрисуставных
повреждений требуют своевременной и точной диа-
гностики их характера для определения стратегии и
тактики лечения, имеющего целью не только восста-
новление анатомической целостности, но и сохране-
ние функциональной способности суставов [1–3].
лучевое исследование — неотъемлемая часть ком-
плексного обследования пострадавших со сложными
внутри- и околосуставными переломами костей голе-
ни [4–6], а первичным и основным лучевым мето-
дом исследования этих пациентов по праву считается
стандартная рентгенография, в том числе за счет своей
доступности, возможности применения в любых усло-
виях и на всех этапах обследования пострадавших.
Однако более информативным методом диагностики
сложной внутрисуставной травмы является рентгенов-
ская компьютерная томография (Кт) [6–8].
Кт отличается высокой разрешающей способно-
стью, точностью диагностики повреждений с опре-
делением количественных и качественных парамет-
ров. Она особенно эффективна в уточнении деталей
переломов, выходящих на горизонтальную суставную
поверхность костей – определения площади разруше-
ния суставной поверхности, установления достовер-
ных размеров, локализации и направления смещения
осколков. Отдельным преимуществом Кт является
возможность определения плотности и структуры кост-
ной ткани, что имеет значение для контроля ее состо-
яния после реконструктивных операций по восстанов-
лению целостности кости.
еще более высокую скорость сканирования и раз-
решающую способность имеет мультиспиральная
компьютерная томография (МСКт), использование
которой позволяет существенно сократить время
исследований с последующим построением мульти-
Забавская О.А., Ваза А.ю., Шарифуллин Ф.А. и др.
Компьютерная томография в диагностике повреждений
проксимального отдела голени
// Журнал им. Н.В.
Склифосовского Неотложная медицинская помощь.
– №
– С.
ПРАКтиКА ОКАЗАНиЯ НеОтлОЖНОй МеДиЦиНСКОй ПОМОЩи
Zhurnal im. N.V.
Sklifosovskoγo
EOTLOZ
NAYA
MEDITSINSKAYA
POMOS
HC
— 4’ 2016
планарных и трехмерных реконструкций для форми-
рования пространственного представления о перело-
мах и оптимального планирования хирургического
лечения [7, 9].
Целью работы явилась необходимость анализа
возможности и целесообразности выполнения Кт-
исследований у пострадавших со сложными внутри- и
околосуставными переломами костей голени, уточне-
ние методики этого исследования и систематизация
семиотики повреждений.
АтеРиАл
и
МетОДы
Был проведен анализ 70 Кт-исследований у 50 паци-
ентов Нии СП им. Н.В. Склифосовского с переломами
костей проксимального отдела голени, выполненных
на спиральных компьютерных томографах
HiSpeed Zx/i
HiSpeed Ст/е
, а также на мультиспиральном (80х2)
компьютерном томографе
Aquilluon Prime (Toshiba)
Большинство пострадавших составили мужчины
(39 человек), средний возраст — 39,1±6,2 года (вариа-
ции возраста — 22–72 года).
исследования выполняли в различные сроки после
травмы: в 22 случаях — в 1-е–3-и сут, в 28 наблюдени-
ях — на 4–7-е сут. В 20 случаях Кт-исследование было
выполнено в отсроченном периоде (свыше 3 мес) для
динамического контроля состояния костной ткани
после реконструктивных операций у пациентов с ком-
прессионно-оскольчатыми переломами проксималь-
ного метаэпифиза большеберцовой кости (ПМБК).
При проведении Кт-исследования пациент нахо-
дился в положении на спине, руки — вдоль туловища.
Сканирование проводили прицельно на один сус
тав, что позволяло более детально визуализировать
изменения костных структур. Плоскость сканирования
устанавливали параллельно суставной поверхности
большеберцовой кости, что позволяло точно опреде-
лять степень повреждения суставной поверхности и
избегать ложноположительных заключений по поводу
импрессионных переломов.
Длительность исследования составляла 5–10 с, что
минимизировало появление артефактов от измене-
ния положения конечности. Методика сканирования
заключалась в выполнении топограммы в прямой и
боковой проекциях. По топограмме определяли зону
прицельного исследования для непрерывного спи
рального сканирования со следующими параметрами:
коллимация слоя — 0,5–2 мм, интервал между слоя-
ми — 1 мм,
Pitch
1,5, 120 kV, автоматическое регули-
рование анодного тока (сила тока обычно находилась
в пределах 110–150 mA), размер матрицы — 512х512,
режим
. Данные параметры давали возможность
получить качественные изображения в аксиальной
плоскости, при постпроцессорной обработке получен-
ные нативные срезы переводили в режим
+,
нивелирующий мелкие артефакты, что позволяло
построить мультипланарные и трехмерные реформа-
ции. При наличии компрессионных переломов опре-
деляли площадь компрессии (в абсолютных значениях
и процентных относительно площади мыщелка), а
также степень оседания суставной поверхности (глу-
бину компрессии). Для этого анализа оптимальны-
ми проекциями явились, помимо аксиальных сре
зов, мультипланарные реформации во фронтальной
и сагиттальной плоскостях. трехмерные реформации
были необходимы для более достоверного определе-
ния наличия и пространственного взаимоотношения
осколков, направления их смещения, угла ротации.
К сожалению, интерпретация данных Кт-иссле
дования пациентов в послеоперационном периоде —
после остеосинтеза с наличием массивных металлокон-
струкций — была затруднена из-за наличия артефактов
от металлических конструкций. Для их нивелирования
в рамках постпроцессорной обработки использовали
специальные фильтры с функцией «подавления метал-
ла», однако не у всех пациентов была возможность
адекватной оценки состояния костной ткани даже
после применения этих фильтров.
еЗУлЬтАты
и
ОБСУЖДеНие
Согласно задачам исследования, проводили изу-
чение Кт-семиотики повреждений проксимального
отдела голени у 50 пациентов со сложными осколь-
чатыми переломами, потребовавшими в дальнейшем
оперативного лечения.
На основе полученных данных были выделены сле-
дующие проявления травмы проксимального отдела
голени: линия перелома с расхождением отломков,
компрессия суставной поверхности и ее фрагмента-
ция, различные сочетания этих проявлений и сопут-
ствующие им повреждения мягких тканей и наличие
содержимого в полости коленного сустава.
Для описания Кт-семиотики использовали как
качественные, так и количественные показатели (по
рабочей классификации, принятой в отделе неотлож-
ной травматологии, согласующейся с лечебно-такти-
ческой классификацией
Schatzker
[10, 11] и
AO/ASIF
).
линейный перелом латерального мыщелка с
расхождением отломков
(I тип по
Schatzker
) визуали-
зировался у 5 пациентов в виде вертикально направ-
ленного дефекта кости, распространяющегося от сус-
тавной поверхности к дистальным отделам мыщелка,
часто — с захватом метафиза большеберцовой кости
(рис. 1).
Рис. 1. линейный перелом латерального мыщелка
большеберцовой кости. Кт коленного сустава:
аксиальный срез;
— реконструкция во фронтальной
Компрессия
наружного отдела плато
больше-
берцовой кости (III тип по
Schatzker
) была выявлена
у 9 пострадавших в виде краевого или центрально
расположенного дефекта суставной поверхности с уве-
личением размера суставной щели в этой области и
наличием ниже области дефекта осевшего фрагмен-
та (рис.
2). Степень оседания суставной поверхнос
ти определялась по мультипланарным реформациям
и составляла в среднем 1,19±0,09 см; ее площадь
5,30±0,31 см
, или 42,50±2,12% от площади мыщелка. В
7 наблюдениях осевшая суставная поверхность (кост-
но-хрящевая пластинка) была фрагментирована.
Zaβavskaya О.А., Vasa A.Y., Sharifullin F.A., et al. Computed tomoγraphy in the diaγnosis of proximal lower
leγ βones fraχture.
Sklifosovsky Journal of Emergency Medical Care
–66. (In russian)
ПРАКтиКА ОКАЗАНиЯ НеОтлОЖНОй МеДиЦиНСКОй ПОМОЩи
Журнал им. Н.В. Склифосовского
НеОтлОЖНАЯ МеДиЦиНСКАЯ ПОМОЩЬ — 4’ 2016
Забавская О.А., Ваза А.ю., Шарифуллин Ф.А. и др.
Компьютерная томография в диагностике повреждений
проксимального отдела голени
// Журнал им. Н.В.
Склифосовского Неотложная медицинская помощь.
– №
– С.
очетание компрессии с расколом мыщелка
(II тип по
Schatzker
) было определено у 19 пациентов
(рис. 3). Степень оседания суставной поверхности в
этих наблюдениях была большей, чем при централь
ной компрессии без раскола и составляла в сред
нем 1,96±0,2 см; площадь осевшей суставной повер
хности
— 7,30±0,96 см
, или 47,60±5,02% от площади
мыщелка.
Следует отметить, что плотность костной ткани
в области осевшей суставной поверхности при всех
видах компрессии была повышена (678,40±11,3 едН).
ерелом внутреннего мыщелка
большеберцо
вой кости, сопровождавшийся повреждением плато, а
также переломом межмыщелкового возвышения, был
отмечен в 3 наблюдениях — наиболее редко встретив-
шийся IV тип по
Schatzker
. При этом в одном случае
были отмечены признаки авульсивного перелома в
месте прикрепления передней крестообразной связки,
подтвердившегося в дальнейшем при магниторезо-
нансном исследовании (рис. 4).
Одновременный раскол и наружного, и внут
реннего мыщелков
большеберцовой кости без поте-
ри связи метафизарной части с диафизом (V тип по
Schatzker
) был выявлен у 5 пострадавших (рис. 5). В
одном случае двухмыщелковый перелом сочетался с
наличием центрально-краевой компрессии латераль-
ного мыщелка (45% от его площади).
Наиболее тяжелый вариант повреждения прокси-
мального отдела голени —
расколы обоих мыщелков,
при котором полностью отсутствовала связь мета
физарной части с диафизом
(VI тип по
Schatzker
был выявлен у 9 пациентов. Во всех случаях на акси-
альных срезах и объемных реформациях определяли
многоскольчатые переломы наружного и внутреннего
мыщелков с распространением линии перелома на
межмыщелковое возвышение и верхнюю треть диа-
физа с диастазом метафизарной части и диафиза до
7 мм (рис. 6). Следует отметить, что у 5 пострадавших
с этим типом повреждения большеберцовой кости
определяли многооскольчатый перелом малоберцо-
Рис. 2. Компрессия наружного отдела плато большеберцовой кости. Кт коленного сустава:

аксиальный срез;
— реконструкция в сагиттальной проекции, показана разметка измерения глубины
компрессии;
—реконструкция во фронтальной проекции
Рис. 3. Сочетание компрессии с расколом наружного мыщелка. Кт коленного сустава:
— аксиальный
— реконструкция во фронтальной проекции;
— объемная 3
Рис. 4. Авульсивный перелом межмыщелкового возвышения в месте прикрепления передней крестообразной связки. Кт и
МРт коленного сустава:
— Кт-аксиальный срез;
— Кт-реконструкция во фронтальной проекции;
— МРт-сагиттальная
— сагиттальная проекция т1 Ви
ПРАКтиКА ОКАЗАНиЯ НеОтлОЖНОй МеДиЦиНСКОй ПОМОЩи
Zhurnal im. N.V.
Sklifosovskoγo
EOTLOZ
NAYA
MEDITSINSKAYA
POMOS
HC
— 4’ 2016
вой кости и в 3 случаях — краевой перелом бедренной
кости, что, очевидно, было связано с высокоэнергети-
ческим характером травмы.
Всего одновременное повреждение нескольких
костей коленного сустава было диагностировано у
19 пациентов. В 15 случаях переломы проксимального
мыщелка большеберцовой кости сочетались с
перело
мами головки малоберцовой кости
, которые визу-
ализировались в виде многофрагментарного дефекта
кости со смещением отломков на 5,9±2,8 мм. У одной
пострадавшей наряду с переломами большеберцовой
и малоберцовой костей был диагностирован также
перелом надколенника. У 9 пациентов с переломами
проксимального отдела голени определяли
перелом
мыщелка бедренной кости
, у 4 из них — краевой, в
виде дефекта костной ткани линейной формы со сме-
щением отломков на 3±0,8 мм.
Выявленные при СКт особенности повреждений,
систематизированные по классификации
Schatzker
позволили определить тактику и технику лечения
пациентов.
При линейном переломе мыщелка большеберцо-
вой кости со смещением был проведен остеосинтез
винтами. Выявление переломов ПМБК без разобще-
ния отломков позволило вести пострадавших консер-
вативным методом. Оскольчатые переломы ПМБК с
разобщением отломков требовали наложения скелет-
ного вытяжения и выполнения закрытой репозиции, а
при неэффективности — остеосинтеза перелома плас-
тиной и винтами. При выявлении переломов с ком-
прессией суставной поверхности до 0,50 см проводили
консервативное лечение. При переломах с компрес-
сией суставной поверхности более 0,50 см выполняли
открытую репозицию, остеосинтез мыщелка больше-
берцовой кости пластиной с костной аутопластикой
или аллопластикой (рис. 7).
Для оценки состояния костной ткани после рекон-
структивных операций и исключения посттравмати-
ческих осложнений у 20 пациентов были проведены
Кт в отсроченном периоде (сроки от 6 до 26 мес). В
8
случаях, когда при реконструкции кости костно-
пластическим материалом служили спонгиозные или
кортикально-спонгиозные недеминерализованные
лиофилизированные аллотрансплантаты в виде бло-
ков, при Кт было определено, что произошла биоде-
градация трансплантатов, но структура спонгиозной
кости не восстановилась, а в 2 случаях образовались
крупные кисты размерами до 22 мм (рис. 8).
У 12 пациентов с дефектами костной ткани, заме-
щенными губкой из аллогенного коллагена типа 1 с
костной крошкой, при Кт уже через 3 мес после опе-
рации визуализировались признаки восстановления
структуры кости. При исследовании в сроки свыше
6 мес отмечалось, что структура замещенного дефекта
во всех случаях была подобна собственной спонгиоз-
ной костной ткани, без выраженной кистозной пере-
стройки, хотя и была неоднородной за счет проявле-
ний регионарного остеопороза (рис. 9).
Рис. 5. Одновременный раскол наружного и внутреннего
мыщелков большеберцовой кости без потери связи
метафизарной части с диафизом. Кт коленного сустава:
— аксиальный срез;
— реконструкция во фронтальной
Рис. 6. Многооскольчатые переломы наружного и
внутреннего мыщелков большеберцовой кости с диастазом
метафизарной части и диафиза до 7 мм. Кт коленного
сустава:
— реконструкция в сагиттальной проекции;
— реконструкция во фронтальной проекции;
— объемная
Рис. 7. Алгоритм тактики лечения переломов
проксимального метаэпифиза большеберцовой кости
Zaβavskaya О.А., Vasa A.Y., Sharifullin F.A., et al. Computed tomoγraphy in the diaγnosis of proximal lower
leγ βones fraχture.
Sklifosovsky Journal of Emergency Medical Care
–66. (In russian)
ПРАКтиКА ОКАЗАНиЯ НеОтлОЖНОй МеДиЦиНСКОй ПОМОЩи
Журнал им. Н.В. Склифосовского
НеОтлОЖНАЯ МеДиЦиНСКАЯ ПОМОЩЬ — 4’ 2016
Забавская О.А., Ваза А.ю., Шарифуллин Ф.А. и др.
Компьютерная томография в диагностике повреждений
проксимального отдела голени
// Журнал им. Н.В.
Склифосовского Неотложная медицинская помощь.
– №
– С.
ыВОДы
1. СКт является быстрым и высокоинформатив-
ным методом диагностики внутрисуставных перело-
мов проксимального отдела голени. Применение его в
этих ситуациях целесообразно, поскольку точное опре-
деление вида перелома позволяет рационализировать
тактику лечения, а в случае хирургического вмеша-
тельства — провести полноценное предоперационное
планирование и выбрать адекватный для каждого
перелома вид оперативного вмешательства.
2. При переломах проксимального отдела голени
II и III типов (по
Schatzker
), с учетом определенной в
работе семиотики, целесообразным является постро-
ение мультипланарных реформаций во фронтальной
и сагиттальной плоскостях, что необходимо для опре-
деления степени компрессии суставной поверхности.
При переломах IV–VI типа (по
Schatzker
) оптимальным
является построение объемных реформаций для фор-
мирования пространственного представления о пере-
ломе и смещении костных отломков.
3.
исследование с помощью СКт в динами
ке помогает оценить эффективность лечения, в том
числе — с целью выявления оптимального варианта
восстановления суставной поверхности.
Рис. 9. Подобие структуры замещенного дефекта собственной спонгиозной костной ткани без признаков кистозной
перестройки. Состояние после реконструкции кости (отсроченное исследование через 6,5 мес). Кт коленного сустава:
аксиальный срез;
— реконструкция в сагиттальной проекции;
— реконструкция во фронтальной проекции
Рис. 8. Состояние после реконструкции кости (отсроченное
исследование через 7 мес). Неоднородность структуры
костной ткани за счет наличия крупных кист размером
до 22 мм. Кт коленного сустава:
— реконструкция в
сагиттальной проекции;
— реконструкция во фронтальной
литеРАтУРА
1.
Анкин л.Н., Анкин Н.л.
Практическая травматология. европейские
стандарты диагностики и лечения. – М.: Книга-плюс, 2002. – С. 49–
67.
2.
Черемисин В.М., ищенко Б.и.
Неотложная лучевая диагностика
механических повреждений: руководство для врачей. – СПб.: Гип-
пократ, 2003. – 448 с.
3.
Orthopediχ radioloγy: A Praχtiχal Approaχh. –
Philadelphia: Williams & Wilkins, 2000. – 954 p.
4.
ишмухаметов А.и., Абакумов М.М., Шарифуллин Ф.А., Муфаза
Ф.Ф.
Рентгеновская компьютерная томография при травме и
острых заболеваниях. – Уфа: МДМ-АРК, 2001. – 286 с.
5.
Райзер М., Баур-Мельник А., Глассер К.
лучевая диагностика. Кост-
но-мышечная система: пер. с англ. – М.: МеДпресс-информ, 2011.
6.
труфанов Г.е., Вихтинская и.А., Пчелин и.Г.
лучевая диагностика
заболеваний и повреждений коленных суставов. – СПб.: ЭлБи-СПб,
2011. – С. 240–381.
Желев и.Г., Шарифуллин Ф.А., Забавская О.А., такиев А.т
. Роль ком-
пьютерной томографии в предоперационном планировании при
переломах дистального метаэпифиза бедренной кости. // Вестник
травматологии и ортопедии им. Н.Н. Приорова. – 2005.
– №
4.
С. 10–14.
8.
терновой С., Синицын В.
Современная лучевая диагностика в свете
доказательной медицины // Врач. – 2000. – № 12. – С. 20–21.
9.
Novelline R.A., Rhea J.T., Rao P.M., Stuk J.L.
Heliχal CT in Emerγenχy
radioloγy // radioloγy. – 1999. – Vol. 213, N. 2. – P. 321–339.
10.
Schatzker J.
Fraχtures of the tiβial plateau // rationale of Operative
Fraχture Care / eds. J. Sχhatzker, M. Tile. – Berlin: SprinγerVerlaγ,
1988. – 279 p.
11.
Schatzker J., McBroom R
. Tiβial plateau fraχtures. The Toronto experienχe
1968–1975 // Clin. Orthop. relat. res. – 1979. – N. 138. – P. 94–104.
ПРАКтиКА ОКАЗАНиЯ НеОтлОЖНОй МеДиЦиНСКОй ПОМОЩи
Zhurnal im. N.V.
Sklifosovskoγo
EOTLOZ
NAYA
MEDITSINSKAYA
POMOS
HC
— 4’ 2016
1. Ankin L.N., Ankin N.L.
Practical trauma. European standards of diagnos
Mosχow: Kniγa-plyus Puβl., 2002. 49–67. (In rus-
2. Cheremisin V.M., Ishχhenko B.I.
Emergency X-ray diagnostics of mechan
ical damage
. Saint Petersβurγ: Gippokrat Puβl., 2003. 448p. (In rus-
3. Greenspan A.
Orthopedic Radiology: A Practical Approach.
Philadelphia:
Williams & Wilkins, 2000. 954 p.
4. Ishmukhametov A.I., Aβakumov M.M., Sharifullin F.A., Mufazalov F.F.
X-ray computed tomography in trauma and acute diseases.
Ufa: MDM-
ArK Puβl., 2001. 286 p. (In russian).
5. reiser M., Baur-Melnyk A., Glaser C.
Zaβavskaya О.А., Vasa A.Y., Sharifullin F.A., et al. Computed tomoγraphy in the diaγnosis of proximal lower
leγ βones fraχture.
Sklifosovsky Journal of Emergency Medical Care
–66. (In russian)
reχeived on 20.10.2015
Contacts:
Olγa Aleksandrovna Zaβavskaya,
Senior researχher of the Department of CT and MrI
N.V. Sklifosovsky researχh Institute for Emerγenχy Mediχine
of the Mosχow Healthχare Department
e-mail: zaβavskaya_olγ[email protected]
ПРАКтиКА ОКАЗАНиЯ НеОтлОЖНОй МеДиЦиНСКОй ПОМОЩи
Журнал им. Н.В. Склифосовского
НеОтлОЖНАЯ МеДиЦиНСКАЯ ПОМОЩЬ — 4’ 2016
Солонин С.А., Баженов А.и., Шабанов А.К., Годков М.А.
Структура обращений пациентов со смешанны
ми формами гемоконтактных вирусных инфекций в многопрофильном стационаре
// Журнал им.
Склифосовского Неотложная медицинская помощь.
– 2016.
– №
– С.
67–75.
СтР
УКтУ
А О
БРАЩе
ий ПАЦие
СО СМе
ША
ННыМи
ФОР
МАМи
еМОКО
тАКт
НыХ
ВиР
НыХ
НФеКЦий
М
НОГ
РОФ
ОМ СтАЦиО
НАРе
С.А. Солонин, А.и. Баженов, А.К. Шабанов, М.А. Годков
ГБУЗ «Нии скорой помощи им. Н.В. Склифосовского ДЗМ», Москва, Российская Федерация
ATT
ERNS
NS
A G
HOSPITAL
I
PATI
ED
ES
LOOD
NE
INFE
CTIO
NS
S.A. Solonin, A.I. Bazhenov, A.K. Shaβanov, M.A. Godkov
N.V. Sklifosovsky researχh Institute for Emerγenχy Mediχine of the Mosχow Healthχare Department, Mosχow, russian Federation
Ретроспективно проанализирована динамика количества и причин госпитализации пациентов
с микст-формами гемоконтактных вирусных инфекций (ГВи) в специализированные отделения
стационара общесоматического профиля за период с 2010 по 2014 г. Зафиксирован рост вы
являемости сочетанных форм инфекций с 1,39 до 1,50% (
=1,192, df=1,
>0,05), преимущес
HIV+HCV
и
HIV+HBV+HCV
. Большинство пациентов с сочетанными формами инфекций
имели разного рода медико-социальные девиации. Наибольшая частота встречаемости микст-
инфекций зафиксирована у мужчин, преимущественно в возрастной группе 31–40 лет (
=5,46,
df=1,
<0,05). К подразделениям с высокой степенью эпидемической опасности распространения
микст-форм ГВи относились: отделение реанимации и интенсивной терапии с малой операци
онной для экстренной детоксикации, отделения острых отравлений для психических больных,
отделение реанимации и интенсивной терапии для экстренных больных, а также соматопсихи
атрическое отделение.
Ключевые слова:
ВиЧ, гепатит
, гепатит
, микст-инфекции, многопрофильный стационар, гемоконтактные вирус
We retrospeχtively analyzed the numβer and χauses of hospitalizations in patients with mixed types
of βlood-βorne viral infeχtions (BBVIs) in speχialized departments of a γeneral hospital in 2010–
2014. We revealed an inχrease in deteχtion of mixed BBVIs from 1.39 up to 1.50% (
=1.192, df=1,
p>0.05), partiχularly HIV/HCV and HIV/HBV/HCV. The majority of patients with χo-infeχtions had dif
ferent mediχal and soχial deviations. The hiγhest inχidenχe of mixed infeχtion oχχurred amonγ men,
mainly in the aγe γroup of 31–40 years (
=5.46, df=1, p<0.05). Departments with the hiγhest deγree
of the epidemiχ hazard for transmission of mixed BBVIs were the department of intensive χare and
resusχitation with a small operatinγ room for emerγenχy detoxi�χation, departments of aχute poi
soninγ for the mentally ill patients, the department of resusχitation and intensive χare for emerγenχy
patients and somato-psyχhiatriχ department.
Keywords:
IV,
BV,
HCV, mixed infeχtion, γeneral hospital, βlood-βorne viral infeχtions.
КтУАлЬНОСтЬ
ПРОБлеМы
Распространение гемоконтактных вирусных
инфекций (ГВи), к которым относят
-,
- и
HCV
-инфекции, является большой медицинской и
социальной проблемой. По данным Всемирной орга-
низации здравоохранения (ВОЗ), смертность от ГВи
стабильно входитв десятку лидирующих причин смер-
ти от инфекционных заболеваний в мире [1]. Особо
актуальна проблема распространения ГВи для РФ,
где за последние два десятилетия инфицированность
населения возросла многократно. Наиболее неблаго-
ВОЗ — Всемирная организация здравоохранения
ГВи — гемоконтактные вирусные инфекции
лПУ — лечебно-профилактическое учреждение
Нии СП — Нии скорой помощи им. Н.В. Склифосовского
ПАВ — психоактивные вещества
приятно складывается эпидемиологическая ситуация
с распространением ВиЧ-инфекции [2, 3].
Рост инфицированности населения ГВи обуслов-
лен, прежде всего, широким распространением нарко-
потребления в нашей стране. По данным Федеральной
службы по контролю за оборотом наркотиков, в 2014 г.
число лиц, употребляющих психоактивные вещества
(ПАВ) с разной степенью периодичности, составляло
около 7,3 млн человек [4]. Способствуют распростра-
нению ГВи кризисное состояние экономики стра
СОП
— стационар общесоматического профиля
СЭО
— степень эпидемической опасности
— вирус иммунодефицита человека
— вирус гепатита
HCV
— вирус гепатита
ПРАКтиКА ОКАЗАНиЯ НеОтлОЖНОй МеДиЦиНСКОй ПОМОЩи
Zhurnal im. N.V.
Sklifosovskoγo
EOTLOZ
NAYA
MEDITSINSKAYA
POMOS
HC
— 4’ 2016
ны, изменившиеся социально-экономические условия
труда и быта, утрата моральных ценностей и пере-
ориентация на иные жизненные и нравственные при-
нципы. Вносят свой вклад в эпидемический процесс и
резко возросшие миграционные процессы [5].
Благодаря наличию общих путей передачи воз
будителей и единых факторов риска социального и
поведенческого характера, широкое распространение
получили сочетанные формы (микст-инфекция) ГВи, в
том числе с туберкулезом и сифилисом [6]. Этому спо-
собствует единый для них гемоконтактный механизм
передачи возбудителя, активно реализуемый паренте-
ральным и половым путем, особенно в группах риска.
К таким группам относят лиц, страдающих медико-
социальными девиациями (алкоголизм, наркомания,
токсикомания, проституция и т.д.), с девиантным или
делинквентным поведением, наличием психопатичес-
ких, социально-психологических и других коллизий.
Отступление от общепринятой социальной модели
поведения у таких граждан, помимо высокого риска
заражения ГВи, сопряжено также и с повышенным
травматизмом в результате употребления алкоголя и
ПАВ [7–9].
Широкое распространение ГВи и вызываемые
этими инфекциями осложнения среди разных слоев
населения увеличивают их обращаемость за специа-
лизированной медицинской помощью [10]. С учетом
того, что ургентная помощь пострадавшим оказыва-
ется на общих основаниях в стационарах общесома-
тического профиля (СОП), эти учреждения становятся
зонами заноса инфекционных заболеваний и повы-
шенного риска распространения ГВи среди пациентов
и медперсонала.
Несвоевременное информирование медперсо
нала о наличии у таких пациентов ГВи при отсут-
ствии клинических признаков инфекции существенно
увеличивает риск инфицирования при выполнении
своих профессиональных обязанностей. По данным
Федерального научно-методического центра по про-
филактике и борьбе со СПиДом и Федеральной служ-
бы по надзору в сфере защиты прав потребителей
благополучия человека, в 2013 г. зарегистрировано
166 новых случаев ВиЧ-инфекции среди медперсонала
(код 115), в 2014 г. — 10 случаев заражения ГВи, связан-
ных с оказанием медицинской помощи [2, 3]. Наиболее
часто инфицирование происходит при микротравмах
кистей рук, уколах и порезах колюще-режущим меди-
цинским инструментарием, а также при неправильном
обращении с медицинскими отходами [11–15].
Наблюдаемое в последнее время планомерное
сокращение структуры коечного фонда в стациона-
рах скорой медицинской помощи, интенсификация
его использования, активное применение инвазивных
высокотехнологичных методов диагностики и лечения
создают условия для распространения ГВи в СОП по
типу внутрибольничной инфекции. Гемоконтактные
инфекции оказывают негативное влияние на клини-
ческое течение соматических заболеваний и увели-
чивают сроки нахождения пациентов в лечебно-про-
филактических учреждениях (лПУ) [10, 16]. В связи с
этим чрезвычайно важным становится анализ обра-
щаемости пациентов с ГВи в СОП с целью разработки
организационных и практических рекомендаций для
медперсонала, по оказанию помощи таким пациентам
и снижению риска передачи этих инфекций.
ель:
проанализировать структуру обращений
пациентов с микст-формами ГВи в многопрофильный
стационар общесоматического (неинфекционного)
АтеРиАл
и
МетОДы
В Отделе лабораторной диагностики Нии скорой
помощи им. Н.В. Склифосовского (Нии СП) ретроспек-
тивно проанализированы результаты тестирования на
ГВи пациентов, госпитализированных в стационар в
период с 2010 по 2014 г. Выявление лабораторных мар-
керов ГВи
(anti-HIV, HBsAg, anti-HCV)
осуществляли с
помощью иммуноферментного анализа на сертифици-
рованных тест-системах отечественного и зарубежно-
го производства. Кровь для исследования у пациентов
забирали на этапе госпитализации в стационар (в пер-
вые 4–6 ч от момента поступления). инфицированность
пациентов ГВи оценивали по абсолютному количеству
выявленных случаев инфекции и по показателю выяв-
ляемости в динамике. Выявляемость (
) инфекции
определяли как число обнаруженных позитивных по
данной инфекции лиц, отнесенное к 100 обследован-
ным пациентам. Показатель выявляемости является
относительной величиной частоты выявления и выра-
жается в процентах (%). Суммарную выявляемость ГВи
определяли как общее число пациентов, у которых
обнаружен один или несколько маркеров любого из
трех ГВи, отнесенное к 100 обследованным пациен-
там. Выявляемость моно-вариантов ГВи определя
ли как число пациентов, у которых отмечена любая
из трех ГВи в виде моно-инфекции, отнесенное к
100 обследованным пациентам. Обнаружение марке-
ров нескольких ГВи в одном образце трактовалось как
факт наличия микст-инфекции. Выявляемость микст-
вариантов ГВи определяли как число пациентов, у
которых зафиксировано любое сочетание маркеров
нескольких ГВи в виде микст-инфекции, отнесенное к
100 обследованным пациентам.
Предполагали, что в течение анализируемого пери-
ода пациенты могли неоднократно поступать в раз-
личные специализированные отделения стационара.
Количество выявленных образцов сывороток крови с
маркерами ГВи расценивалось как количество обра-
щений инфицированных пациентов в СОП.
Оценку эпидемической опасности распростране-
ния ГВи в лПУ проводили по алгоритму, разработан-
ному ранее [17]:
— определяли и ранжировали в порядке убывания
показатели выявляемости микст-инфекций ГВи в спе-
циализированных отделениях Нии СП;
— полученные данные принудительно ранжирова-
ли на 3 ранга (Р) с начислением каждому соответству-
ющего значения от 3 до 1;
— суммировали полученные данные для определе-
ния суммарного ранга (Р
сум
) за период с 2010 по 2014 г.
Благодаря использованию общегоспитальной
информационной системы Нии СП дополнительно
проанализированы причины госпитализаций в ста-
ционар. Статистическую обработку полученных дан-
ных проводили с использованием программы
Pad Prism
6 (
Graph Pad Software
, США). Для попарного
сравнения распределения частот выявляемости ГВи в
группах использовали тест
(Chi-squared test, two-tailed
Pvalues)
и точный тест Фишера
(Fisher’s exact test, two-
tailed P values)
в случае малого числа наблюдений. Для
определения тенденций использовали регрессионный
Solonin S.A., Bazhenov A.I., Shaβanov A.K., Godkov M.A. Patterns of admissions to a γeneral hospital in
patients with mixed types of βlood-βorne viral infeχtions.
Sklifosovsky Journal of Emergency Medical Care
–75. (In russian)
ПРАКтиКА ОКАЗАНиЯ НеОтлОЖНОй МеДиЦиНСКОй ПОМОЩи
Журнал им. Н.В. Склифосовского
НеОтлОЖНАЯ МеДиЦиНСКАЯ ПОМОЩЬ — 4’ 2016
Солонин С.А., Баженов А.и., Шабанов А.К., Годков М.А.
Структура обращений пациентов со смешанны
ми формами гемоконтактных вирусных инфекций в многопрофильном стационаре
// Журнал им.
Склифосовского Неотложная медицинская помощь.
– 2016.
– №
– С.
67–75.
анализ — метод наименьших квадратов. Для оценки
информативности и значимости уравнения регрес
сии рассчитывали коэффициент детерминации
Различия оценивали как статистически значимые при
вероятности 95% (
<0,05) и выше.
еЗУлЬтАты
и
ОБСУЖДеНие
За период с 2010 по 2014 г. в клинических отделе-
ниях Нии СП суммарно обследованы 118 633 пациен-
та, выявлены 428 случаев госпитализации пациентов
с маркерами
-инфекции, 1942 случая с
- и
10 071 случай — с
HCV
-инфекцией, что составило 0,4%,
1,6% и 8,5% от общего числа всех госпитализируемых
соответственно. Сочетанные формы инфекции обна-
ружены в 1,6% случаев (
=1921) .
Динамика суммарной выявляемости маркеров
-,
- и
HCV
-инфекции представлена на рис. 1.
В течение анализируемого периода соотношение
показателей выявляемости маркеров
- и
HCV
инфекции менялось несущественно (
>0,05) и соста-
вило: 1:6,5 в 2010 г., 1:6,3 — в 2011 г., 1:5,7 — в 2012 г.,
1:5,8 — в 2013 г. и 1:6,1 — в 2014 г. соответственно. При
этом отмечены изменения соотношения выявляемос-
ти маркеров
- и
-инфекции, а также
HCV
- и
-инфекции. В первом случае за 5 лет наблюдений
оно снизилось с 1,5:1 до 1,1:1 (
<0,05), во втором — воз-
росло с 4,3:1 до 5,4:1 (
<0,05) (см. рис. 1).
Полученные данные, с одной стороны, наглядно
демонстрируют существующую взаимосвязь — парал-
лелизм — в динамике поступлений пациентов с марке-
- и
HCV
-инфекции в Нии СП, с другой сторо-
ны — снижение роли
-инфекции в эпидемическом
процессе по ГВи в Нии СП.
В течение всего периода наблюдений выявляемость
маркеров
HCV
-инфекции у пациентов Нии СП пре-
вышала показатели
- и
-инфекции (
Статистически значимых различий в выявляемости
маркеров
- и
-инфекции отмечено не было.
Расчетный показатель суммарной выявляемости ГВи
по стационару считается в значительной степени
усредненным результатом и не отражает различий в
инфицированности пациентов специализированных
отделений Нии СП, особенно с сочетанными формами
ГВи.
За 5 лет наблюдений абсолютное число обращений
пациентов в СОП с маркерами моно-инфекций
HCV
увеличилось в 1,2 (
=0,03, df=1,
>0,05) и 1,3
=9,37, df=1,
<0,05) раза, с маркерами
-инфек-
ции — осталось практически без изменений (
=5,89,
df=1,
<0,05 — с учетом сдвига общего количества
обследованных без маркеров ГВи в наблюдаемом
периоде). Число госпитализаций пациентов с микст-
формами ГВи за аналогичный период возросло в
1,3 раза (
=1,19, df=1,
>0,05). Наиболее существен-
ный рост зафиксирован у лиц с сочетанными фор-
HCV
=1,64, df=1,
>0,05) и
HIV+HBV+HCV
>0,05) — в 1,3 раза (табл. 1).
Вместе с тем, несмотря на общее увеличение числа
обращений граждан с микст-инфекциями в 2010–
2014 гг. в Нии СП, в 2014 г. при сравнении с показате-
лями 2013 г. зафиксировано их резкое снижение. Число
госпитализаций пациентов с микст-инфекциями
HIV+HCV
и
HIV+HBV+HCV
сократилось в 1,2 (
=17,22,
df=1,
<0,05) и 1,3 раза (
=4,67, df=1,
<0,05) соответ-
ственно. Одновременно с этим возросло число обра-
щений с маркерами
-инфекции и микст-формой
HIV+HBV
— в 1,6 раза (
=8,12, df=1,
<0,05) и 1,2 раза
>0,05) соответственно (см. табл.
1). Полученные
результаты, вероятно, обусловлены произошедшим в
2014 г. сокращением структуры коечного фонда инсти-
тута, преимущественно токсикологического профиля.
Как следствие, резко снизилось число госпитализаций
инфицированных пациентов в эти отделения, прежде
всего с микст-формой
HIV+HCV
Возросшее числого спитализаций
ванных пациентов в СОП в 2014 г. может быть связано
с увеличением числа вторичных заболеваний неин-
таблица 1
Результаты тестирования пациентов Нии СП им. Н.В. Склифосовского на наличие ГВи в 2010–2014 гг.
Маркеры
Годы
,%абс.
,%абс.
,%абс.
,%абс.
HCV
7,721 8348,112 0169,052 2748,972 2538,51
HBV+HCV
HIV+HCV
HIV+HBV+HCV
Без маркеров ГВи
19 45288,7419 97488,3119 39687,0822 10587,2323 34488,15
Всего обследовано:21 919100,0022 619100,0022 273100,0025 341100,0026 481100,00
Примечания: ГВи —гемоконтактные вирусные инфекции;
— выявляемость;
HIV
— вирус иммунодефицита человека;
HBV
— вирус гепатита
HCV
— вирус гепатита
Рис. 1. Динамика суммарной выявляемости маркеров
-,
-,
HCV
-инфекции у пациентов Нии СП им.
Н.В. Склифосовского в 2010–2014 гг.
Примечания:
HIV
— вирус иммунодефицита человека;
HBV
вирус гепатита
HCV
— вирус гепатита
Выявляемость
, %
Выявляемость
HCV
, %
HCV
ПРАКтиКА ОКАЗАНиЯ НеОтлОЖНОй МеДиЦиНСКОй ПОМОЩи
Zhurnal im. N.V.
Sklifosovskoγo
EOTLOZ
NAYA
MEDITSINSKAYA
POMOS
HC
— 4’ 2016
Рис. 2. Динамика обращений и суммарная
выявляемость моно-инфекций у пациентов Нии СП им.
Н.В. Склифосовского в 2010–2014 гг.
Рис. 3. Динамика обращений и суммарная выявляемость
микст-инфекций у пациентов Нии СП им.
Н.В. Склифосовского в 2010–2014 гг.
Выявляемость
инфекций, %
Количество
обращений с
моно-инфек-
циями, абс.
Годы
Выявляемость
Количество обращений
линейный тренд (количество обращений
и прогноз на 2015 г.)
Выявляемость
микст-
инфекций, %
Количество
обращений с
микст-инфек-
циями, абс.
Годы
Выявляемость
Количество обращений
линейный тренд (количество обращений и прогноз на 2015 г.)
Полиноминальный тренд (количество обращений и прогноз на 2015 г.)
фекционного происхождения и осложнений у данного
контингента, а также в связи с общей неблагоприятной
эпидемической обстановкой по заболеваемости
в
Ретроспективный анализ динамики обращений
пациентов за медицинской помощью в Нии СП позво-
лил установить тенденцию к его ежегодному росту как
с моно- (
=0,9424,
<0,05), так и микст-инфекциями
=0,569,
>0,05) (рис. 2, 3). При построении регресси-
онной модели чем ближе коэффициент детерминации
к единице, тем информативней модель. Вместе с тем,
модель, имеющая
>0,5, считается информативной
[18]. С другой стороны, если этот коэффициент детер-
минации низкий, уравнение будет давать ошибоч
ный прогноз и неточные результаты. В нашем случае
наиболее точно динамику поступлений пациентов с
микст-инфекциями в СОП описывает модель полино-
минального тренда 3-й степени (
=0,9969), посколь-
ку она аппроксимирует фактические данные гораздо
лучше, чем линейный тренд (
=0,569) (см. рис. 3).
Достоверный и полноценный анализ обращений
пациентов с ГВи в Нии СП, основанный на использо-
вании лишь абсолютных значений результатов скри-
нинговых исследований, может быть искажен за счет
ряда факторов: сезонные колебания, различия в числе
госпитализируемых пациентов в те или иные спе
циализированные подразделения СОП. Кроме этого,
использование абсолютных значений не учитывает
объем статистической выборки, в которой проведены
данные исследования.
Динамика выявляемости моно- и микст-форм ГВи
в Нии СП в 2010–2014 гг. представлена в табл. 1. За
5 лет (с 2010 по 2014 г.) отмечен рост суммарной выяв-
ляемости данных инфекций. В первом случае показа-
тель увеличился с 9,86 до 10,34% (
=3,184, df=1,
>0,05),
во втором — с 1,39 до 1,50% (
=1,192, df=1,
>0,05) (см.
рис. 2, 3).
Важной характеристикой опасности распростра
нения ГВи в СОП является частота выявления микст-
инфекций среди всех случаев ГВи. Динамика суммар-
ной выявляемости микст-инфекций представлена на
рис. 3. В течение изучаемого периода наиболее часто
выявляемой формой микст-инфекции было сочетание
HIV+HCV
<0,05, тест Фишера) (см. табл. 1). Доля дан-
ной инфекции в разные годы наблюдений варьировала
от 70,8 до 78,1% от общего числа всех выявленных слу-
чаев микст-инфекций (табл. 2). За исследуемый период
выявляемость маркеров
HIV+HCV
HIV+HBV+HCV
личилась с 0,99 до 1,10% (
=1,64, df=1,
>0,05) и с 0,05
до 0,06% (
=3,50, df=1,
>0,05) соответственно. При
этом изменилась и их доля — соответственно с 70,8 до
73,1% и с 3,6 до 3,8% от общего числа всех выявлен-
ных случаев микст-инфекций. Выявляемость маркеров
таблица 2
Доля пациентов с маркерами микст-инфекций в Нии СП им. Н.В. Склифосовского в 2010–2014 гг.
Маркеры
Годы
абс.%абс.%абс.%абс.%абс.%
HBV+HCV
HIV+HCV
HIV+HBV+HCV
Всего с ГВи:
Примечания: ГВи —гемоконтактные вирусные инфекции;
— вирус иммунодефицита человека;
— вирус гепатита
В; HCV
— вирус гепатита
микст-формы
HBV+HCV
за аналогичный период вре-
мени, напротив, снизилась — с 0,34 до 0,33% (
=0,002,
df=1,
>0,05), доля данной формы инфекции сократи-
лась с 24,2 до 21,8% от числа всех выявленных случаев
микст-инфекций (см. табл. 1, 2).
Ретроспективный анализ показал, что выявля
емость смешанных форм инфекций существенно варь-
ировала в зависимости от профиля и специализации
отделений в Нии СП, а следовательно, и вида неотлож-
ной патологии, с которой поступали пациенты.
В 2010–2014 гг. «лидерами» по выявляемос
ти микст-инфекций были: отделение реанимации и
интенсивной терапии с малой операционной для экс-
тренной детоксикации (далее токсикореанимация),
соматопсихиатрическое отделение для хирургичес
Solonin S.A., Bazhenov A.I., Shaβanov A.K., Godkov M.A. Patterns of admissions to a γeneral hospital in
patients with mixed types of βlood-βorne viral infeχtions.
Sklifosovsky Journal of Emergency Medical Care
–75. (In russian)
ПРАКтиКА ОКАЗАНиЯ НеОтлОЖНОй МеДиЦиНСКОй ПОМОЩи
Журнал им. Н.В. Склифосовского
НеОтлОЖНАЯ МеДиЦиНСКАЯ ПОМОЩЬ — 4’ 2016
Солонин С.А., Баженов А.и., Шабанов А.К., Годков М.А.
Структура обращений пациентов со смешанны
ми формами гемоконтактных вирусных инфекций в многопрофильном стационаре
// Журнал им.
Склифосовского Неотложная медицинская помощь.
– 2016.
– №
– С.
67–75.
ких больных (далее соматопсихиатрия), 1-е отделе-
ние острых отравлений для психических больных
(женское отделение) и 2-е отделение острых отравле-
ний для психических больных (мужское отделение). В
отдел
ьные годы — отделение реанимации и интенсив-
ной терапии городского центра острых термических
поражений (далее ожоговая реанимация), отделение
реанимации и интенсивной терапии для экстренных
больных (далее противошоковый зал), отделение ней-
рохирургической реанимации и интенсивной терапии
(далее нейрохирургическая реанимация) и ожоговое
отделение (табл. 3.).
В 2014 г. при сравнении с показателями 2010 г.
зафиксировано увеличение выявляемости смешанных
форм инфекций в отделении токсикореанимации
— с
8,4 до 9,9% (
=1,96, df=1,
>0,05), во 2-м отделении
острых отравлений для психических больных (муж-
ское отделение) — с 2,6 до 4,1% (
=2,78, df=1,
>0,05),
в противошоковом зале — с 1,1 до 2,0% (
=2,70, df=1,
>0,05), в хирургической реанимации — с 0,6 до 1,8%
=2,92, df=1,
>0,05), в соматопсихиатрии — с 3,0
до 3,2% (
=0,06, df=1,
>0,05), в нейрохирургической
реанимации — с 0 до 2,6% (
>0,05, тест Фишера) и в
ожоговом отделении — с 1,1 до 2,2% (
=1,41, df=1,
>0,05) (см. табл. 3). За период с 2010 по 2014 г. во 2-м
отделении острых отравлений для психических боль-
ных зафиксирована тенденция к росту абсолютного
числа обращений инфицированных ГВи пациентов
=0,86,
<0,05) при одновременном снижении вели-
чины показателя
Вместе с тем, в ряде отделений Нии СП за 5 лет
наблюдений, напротив, зафиксировано снижение
выявляемости микст-инфекций. К таким отделениям
таблица 3
Выявляемость инфекций и профиль госпитализации пациентов с микст-формами гемоконтактных вирусных
инфекций в Нии СП им. Н.В. Склифосовского в 2010–2014 гг.
Годы
КОП
, %
КОП
, %
КОП
, %
КОП
, %
КОП
, %
токсикореанимация
1515127
1618150
1932247
2253282
1969195
2-е отделение острых
отравлений для
психических больных
83422
78831
90036
100447
104943
Соматопсихиатрия
67420
62722
60927
59124
62220
Нейрохирургическая
870
1230
1340
652
772
Ожоговое отделение
4435
3753
4393
4293
4139
Противошоковый зал
104812
121827
123015
139129
128326
Хирургическая
5003
4425
5001
5439
5039
Ожоговая реанимация
2695
3062
2681
3054
3375
1-е отделение острых
отравлений для
психических больных
132926
129620
132024
140820
147121
травматология
281420
26488
173012
215711
256918
Хирургия
431440
426030
408626
487426
508332
Кардиологическая
8044
8763
9253
11722
11973
Нейрохирургия
16087
16319
15442
17178
14382
Гинекология
19045
21357
20931
24612
26724
1611
00
00
00
00
Другие отделения
36158
42763
456312
548419
57989
Всего:
21919305
22619320
22273410
25341488
26481398
Примечание: КОП—количество обследованных пациентов;
— выявляемость
относились: 1-е отделение острых отравлений для
психических больных (
=1,14, df=1,
>0,05), хирургия
=2,67, df=1,
>0,05), нейрохирургия (
=2,24, df=1,
>0,05), гинекология (
=0,71, df=1,
>0,05), отделение
реанимации и интенсивной терапии для кардиологи-
ческих больных (далее кардиологическая реанимация)
>0,05, тест Фишера) и ожоговая реанимация (
>0,05,
тест Фишера) (см. табл. 3).
Основываясь на данных выявляемости сочетанных
форм ГВи, в Нии СП специализированные отделения
можно разделить на три группы (см. табл. 3):
— высокой выявляемости, имеющей тенденцию к
дальнейшему росту;
— высокой выявляемости, колеблющейся в преде-
лах диапазона малых значений;
— низкой выявляемости, колеблющейся в пределах
диапазона малых значений.
Полученные данные свидетельствуют об имею
щейся и усиливающейся дифференциации эпидеми-
ологического процесса по микст-формам ГВи: среди
пациентов специализированных отделений одной
группы (токсикореанимация, противошоковый зал,
2-е отделение острых отравлений для психических
больных, нейрохирургическая и хирургическая реани-
мации) наблюдается увеличение выявляемости микст-
форм ГВи; в группах других отделений — снижение
или незначительное колебание данного показателя.
Высокая пораженность ГВи пациентов Нии
СП, нуждающихся в ургентной помощи, позволяет
выявить группы риска распространения этих инфек
учетом их возрастно-половой и медико-соци-
альных характеристик.
ПРАКтиКА ОКАЗАНиЯ НеОтлОЖНОй МеДиЦиНСКОй ПОМОЩи
Zhurnal im. N.V.
Sklifosovskoγo
EOTLOZ
NAYA
MEDITSINSKAYA
POMOS
HC
— 4’ 2016
При ранжировании пациентов с микст-инфекци-
ями по возрасту установлено, что наибольшая выяв-
ляемость сочетанных форм зафиксирована в возраст-
ной группе 31–40 лет (табл. 4). В то же время доля
пациентов с микст-инфекциями при динамическом
наблюдении имела тенденцию к снижению в возраст-
ной группе 18–30 лет (
=0,60,
>0,05) и увеличению
в возрастной группе 41–50 лет (
=0,97,
<0,05) (см.
табл. 4). Среди инфицированных пациентов выявляе-
мость сочетанных форм инфекции у мужчин в течение
5 лет во всех возрастных группах превышала таковые
показатели у женщин, однако не имела статистически
значимых различий, за исключением возрастной груп-
пы 31–40 лет (
=5,46, df=1,
<0,05) (рис. 4).
Каждый вид травмы имеет свои особенности,
связанные не только с механизмами получения, но
и типом повреждений. так, характер соматической
патологии у пациентов с микст-инфекциями в отде-
лениях токсикологического профиля в подавляющем
большинстве был связан с отравлениями различной
этиологии. Группа с наиболее высокими показателями
выявляемости микст-инфекций была представлена
пациентами, доставленными по поводу передозиров-
ки ПАВ (наркотические анальгетики, психодислептики
и др.) (табл. 5).
В отделение соматопсихиатрии пациенты с нали-
чием сочетанных форм ГВи наиболее часто поступа-
ли с травмами, полученными в результате ранений
колюще-режущими предметами. Учитывая то обсто-
ятельство, что в подавляющем большинстве случаев
полученные ранения были непроникающими, можно
сделать вывод о преимущественно демонстративном
характере нанесения таких повреждений в результате
совершения аутоагрессивных действий (см. табл. 5).
Рис. 4. Выявляемость микст-форм ГВи у мужчин и женщин с
ГВи в разных возрастных группах в 2010–2014 гг.
Примечание: * — статистически значимые различия (
ГВи — гемоконтактные вирусные инфекции
Женщины
Возраст
Выявляемость, %
таблица 4
Выявляемость микст-форм у пациентов с гемоконтактными вирусными инфекциями
в Нии СП им. Н.В. Склифосовского в разных возрастных группах в 2010–2014 гг.
Годы
Возрастные категории, лет
61 и более
Всего
абс.%абс.%абс.%абс.%абс.%абс.%
2010106
2011100
7,8
201294
2013115
201492
57,3
таблица 5
Характер соматической патологии у пациентов с микст-инфекциями в специализированных отделениях
Нии СП им. Н.В. Склифосовского
Отделение
Причина травмы
Число обращений,
Пациенты с микст-инфекцией
токсикореанимация
Отравление (ПАВ, алкоголь, лекарственные вещества)
Отделение острых отравлений
для психических больных № 1
Отравление (ПАВ, алкоголь, лекарственные вещества)
Отделение острых отравлений
для психических больных № 2
Отравление (ПАВ, алкоголь, лекарственные вещества)
Противошоковый зал
Падение с высоты
Ранение колюще-режущим предметом
Дорожно-транспортное происшествие
Внезапное заболевание, обострение
Огнестрельное ранения
Соматопсихиатрическое отделениеПадение с высоты
Ранение колюще-режущим предметом
Другие специализированные
отделения Нии СП
Примечание: Нии СП — Нии скорой помощи им. Н.В. Склифосовского; ПАВ — психоактивные вещества;
— выявляемость
Solonin S.A., Bazhenov A.I., Shaβanov A.K., Godkov M.A. Patterns of admissions to a γeneral hospital in
patients with mixed types of βlood-βorne viral infeχtions.
Sklifosovsky Journal of Emergency Medical Care
–75. (In russian)
ПРАКтиКА ОКАЗАНиЯ НеОтлОЖНОй МеДиЦиНСКОй ПОМОЩи
Журнал им. Н.В. Склифосовского
НеОтлОЖНАЯ МеДиЦиНСКАЯ ПОМОЩЬ — 4’ 2016
Солонин С.А., Баженов А.и., Шабанов А.К., Годков М.А.
Структура обращений пациентов со смешанны
ми формами гемоконтактных вирусных инфекций в многопрофильном стационаре
// Журнал им.
Склифосовского Неотложная медицинская помощь.
– 2016.
– №
– С.
67–75.
В противошоковый зал пациенты с микст-инфек-
циями поступали в результате получения травм раз-
личного генеза, в том числе суицидальной направлен-
ности. Наиболее высокая выявляемость микст-форм
зафиксирована у больных, поступивших с отравления-
ми различного генеза, а также пострадавших в резуль-
тате агрессивных действий других граждан. Нередко
подобные травмы были обусловлены последствиями
употребления алкоголя и ПАВ (см. табл. 5).
Существующие скрининговые маркеры позволяют
оценить эпидемиологическую ситуацию по каждой из
комбинаций ГВи и ее изменение во времени в различ-
ных отделениях Нии СП. Однако отсутствует комп-
лексная (интегральная) оценка эпидемического риска
распространения микст-форм ГВи в стационаре. Это
связано с отсутствием унифицированной методики
обобщения количественных показателей выявляемос-
ти маркеров ГВи и риска их эпидемической опасности.
Вместе с тем, подобная оценка риска эпидемической
опасности является крайне необходимой для пред-
отвращения внутрибольничного инфицирования ГВи.
Проблема разработки методологических принци-
пов оценки эпидемической опасности инфицирова-
ния различными инфекциями стоит достаточно остро
[19, 20]. В большинстве экономически развитых стран
для оценки эпидемической опасности воздействия
патогенных микроорганизмов на организм человека
используют методику оценки риска, где риск опреде-
ляется как отношение количества событий с нежела-
тельными последствиями к максимально возможному
их количеству за конкретный период времени. Данная
методика получила широкое распространение во всем
мире и официально признана ВОЗ [21–23]. К ее недо-
статкам следует отнести длительный, громоздкий и
дорогостоящий процесс оценки риска эпидемической
опасности. Для оценки риска возможно использование
ранжирования [24–26]. Впервые оригинальная мето-
дика, основанная на ранжировании, была предложена
в Центре по контролю заболеваемости в США [27]. В
предложенной методике при определении ранга каж-
дой инфекционной болезни учитывается существую-
щий уровень заболеваемости и летальности, а также
наличие средств профилактики и лечения. В России
П.К. Шумиловым и соавт. [28] в 1998 г. была предло-
жена методика оценки степени эпидемиологической
опасности (СЭО) инфекционных заболеваний в зонах
чрезвычайных ситуаций. используемые в ней крите-
рии определения СЭО (по летальности, патогенности,
числу заболевших, механизму передачи инфекции,
индексу контагиозности, эндемичности и др.) непри-
менимы в работе СОП.
Анализ общедоступной научной литературы пока-
зал, что, несмотря на активную разработку общетео-
ретических основ и подходов к оценке эпидемической
опасности распространения инфекционных заболе
ваний, на сегодняшний день не предложены надеж-
ные и универсальные алгоритмы комплексной оценки
эпидемической опасности распространения инфек
ционных заболеваний в лПУ. Недостаточно освещены
вопросы риска передачи ГВи от лиц с микст-формами
при оказании им экстренной и плановой медицинской
Для преодоления существующих трудностей нами
разработана оригинальная методика оценки СЭО рас-
пространения ГВи в СОП. Она позволяет в количест-
венных показателях провести интегральную оценку
СЭО по ГВи за выбранный интервал времени, опера-
тивно прогнозировать эпидемическую ситуацию как
по каждой, так и по группе инфекционных заболева-
ний.
При изучении распределения показателей Р
сум
в
отделениях СОП установлена возможность ранжи
рования их по группам эпидемической опасности.
Отделения, величина Р
сум
которых составляла от 13
до 15 баллов, оценивали как имеющие высокую СЭО
распространения ГВи за выбранный период времени
(группа риска А), с величиной от 8 до 12 баллов — как
среднюю (группа риска Б), от 5 до 7 баллов — как
низкую (группа риска В). Результаты расчета Р
сум
в
2010–2014 гг. в отделениях указаны в табл. 6.
использование результатов расчета величины Р
сум
СЭО позволило установить, что в течение исследуемо-
таблица 6
Расчет
СЭО
распространения микст-форм ГВи в специализированных отделениях Нии СП им. Н.В. Склифосовского
Группа
Отделения
Ранг СЭО по годам
сум
Атоксикореанимация
2-е отделение острых отравлений
для психических больных
Соматопсихиатрическое отделение
Противошоковый зал
1-е отделение острых отравлений
для психических больных
БОжоговое отделение
Ожоговая реанимация
Хирургия
Нейрохирургическая реанимация
Хирургическая реанимация
травматология
ВНейрохирургия
Кардиологическая реанимация
Гинекология
Примечания: ГВи —гемоконтактные вирусные инфекции; СЭО — степень эпидемической опасности
ПРАКтиКА ОКАЗАНиЯ НеОтлОЖНОй МеДиЦиНСКОй ПОМОЩи
Zhurnal im. N.V.
Sklifosovskoγo
EOTLOZ
NAYA
MEDITSINSKAYA
POMOS
HC
— 4’ 2016
го периода к отделениям высокого риска по распро-
странению микст-форм ГВи относились: токсикореа-
нимация, отделение соматопсихиатрии, 1-е отделение
острых отравлений для психических больных (женское
отделение), 2-е отделение острых отравлений для пси-
хических больных (мужское отделение) и противошо-
ковый зал. Характерно, что в первых трех отделениях
группы риска А уровень суммарной эпидемической
опасности в течение 5 лет не опускался до уровня
показателей среднего риска — группы Б. Рассчитанные
значения Р
сум
СЭО для отделений группы риска А сви-
детельствуют о крайне высокой опасности распростра-
нения ГВи как среди пациентов, так и медицинского
персонала. Следует отметить низкую вариабельность
сум
для данной группы отделений, что, безусловно,
является свидетельством стабильно сложной эпиде-
мической ситуации в них. Пациентами таких отделе-
ний в большинстве являются лица с маргинальным
типом поведения, употребляющие ПАВ или страдаю-
щие депрессивными расстройствами, психическими
заболеваниями и расстройствами личности. именно
они являлись основными группами риска передачи
микст-инфекции в лПУ.
Группу отделений среднего риска (группа рис
Б) формировали ожоговое отделение, отделения
хирургии и травматологии, а также ожоговая, хирур-
гическая и нейрохирургическая реанимации. Причем
для последнего отделения зафиксировано ухудшение
эпидемиологической ситуации по микст-инфекциям
в течение 2 последних лет. Значения показателя Р СЭО
для отделений группы риска Б имели более высокую
вариабельность. интегральная оценка выявляемости
микст-форм ГВи в указанных отделениях носит дина-
мический характер и свидетельствует о постоянном
изменении эпидемической опасности инфицирования
пациентов и персонала, а следовательно, и необходи-
мости проведения регулярного мониторинга за ГВи,
направленного на оперативную оценку эпидемичес-
кого риска распространения ГВи. К группе низкого
риска распространения сочетанных форм ГВи относи-
лись отделения нейрохирургии, гинекологии, общей и
кардиологической реанимаций.
АКлюЧеНие
Полученные данные свидетельствуют о наличии
тенденции к увеличению числа обращений за спе-
циализированной медицинской помощью пациентов
с ГВи, в том числе и с микст-формами. Наиболее
значительный рост зафиксирован для сочетанных
HIV+HCV
и
HIV+HBV+HCV
. Выявляемость
микст-инфекций существенно варьирует от профиля
и специализации отделения, а следовательно, и вида
неотложной патологии, с которой поступают боль
ные. Отделениями высокого риска распространения
микст-инфекций в стационаре в течение всего пери-
ода наблюдений оказались токсикореанимация, про-
тивошоковый зал, 1-е отделение острых отравлений
для психических больных (женское отделение), 2-е
отделение острых отравлений для психических боль-
ных (мужское отделение) и соматопсихиатрическое
отделение.
изучение динамики обращаемости пациентов с
сочетанными формами за медицинской помощью
имеет большую эпидемиологическую значимость,
позволяя объективно оценивать распространенность
этих инфекций среди различных слоев населения,
прежде всего у социально дезадаптированных групп.
Учитывая полученные результаты, а также специфику
работы стационара скорой медицинской помощи, мед-
персонал и пациенты будут постоянно сталкиваться с
риском инфицирования ГВи. Возможным выходом из
сложившейся ситуации мог бы стать оперативный
мониторинг за динамикой заносов ГВи в СОП, в том
числе микст-форм, с использованием интегральной
оценки СЭО и тщательный контроль соблюдения сани-
тарно-эпидемиологических требований, обеспечива-
ющих инфекционную безопасность для медперсонала
и пациентов в СОП.
литеРАтУРА
1. WHO. The top 10 χauses of death [Eleχtroniχ resourχe]. – UrL: http://
www.who.int/mediaχentre/faχtsheets/fs310/en/
2. О состоянии санитарно-эпидемиологического благополучия насе-
ления в Российской Федерации в 2014 году: государственный
доклад. – М.: Федеральная служба по надзору в сфере защиты прав
потребителей и благополучия человека, 2015. – 206 с.
3.
Покровский В.В., ладная Н.Н., Соколова е.В. и др.
ВиЧ-инфекция:
информационный бюллетень №39 [Электронный ресурс].
– М.,
2014. – 52 с. Режим доступа: UrL:: http://hivrussia.orγ/files/βul_
4. Федеральная служба Российской Федерации по контролю за обо-
ротом наркотиков. Необходимость кардинальных мер [Электрон-
ный ресурс]. – UrL:: http://www.fskn.γov.ru/inχludes/periodiχs/news_
5. Miγrants / UNAIDS: the γap report 2014 [Eleχtroniχ resourχe]. – UrL:
http://www.unaids.orγ/en/resourχes/doχuments/2014/Miγrants
6.
Назаров В.ю., Нечаев В.В., иванов А.К. и др
. Вирусные гепатиты и
туберкулез как сочетанные инфекции. От прошлого к настоящему
и будущему // Журнал инфектологии. – 2013. – т. 5, № 2. – С.
ПРАКтиКА ОКАЗАНиЯ НеОтлОЖНОй МеДиЦиНСКОй ПОМОЩи
Журнал им. Н.В. Склифосовского
НеОтлОЖНАЯ МеДиЦиНСКАЯ ПОМОЩЬ — 4’ 2016
18.
Хафизьянова Р.Х., Бурыкин и.М., Алеева Г.Н.
Математическая статис-
тика в экспериментальной и клинической фармакологии. – Казань:
Медицина, 2006 – 374 с.
19.
Онищенко Г.Г., Пальцев М.А., Зверев В.В. и др.
Биологическая безо-
пасность. – М.: Медицина, 2006. – 304 с.
20.
Сергиев В.П., Пальцев М.А.
Физиология паразитизма и проблема
биологической безопасности. – М.: Медицина; Шико, 2008. – 144 с.
21.
Canadian Centre for Oχχupational Health and Safety [Eleχtroniχ
resourχe]. – UrL: http://www.χχohs.χa/oshanswers/hsproγrams/risk_
22. Methodoloγiχal Issues in Epidemioloγiχ risk Assessment [Eleχtroniχ
resourχe]. – UrL: http://www.who.int/quantifyinγ_ehimpaχts/methods/
23. Gaβriel P. Viχtoria’s state-level emerγenχy risk assessment method //
Austr. J. Emerγ. Manaγ. – 2009. – Vol. 24, N. 1. – P. 5–10.
24.
Солонин С.А., Баженов А.и., Шабанов А.К., Годков М.А.
Структура обращений пациентов со смешанны
ми формами гемоконтактных вирусных инфекций в многопрофильном стационаре
// Журнал им.
Склифосовского Неотложная медицинская помощь.
– 2016.
– №
– С.
67–75.
reχeived on 23.05.2016
Contacts:
Serγey Aleksandroviχh Solonin,
Cand. Sχi. Med., researχher of the Laβoratory of Cliniχal
Immunoloγy N.V. Sklifosovsky researχh Institute for
Emerγenχy Mediχine of the Mosχow Healthχare Department
e-mail: [email protected]χom
ПРАКтиКА ОКАЗАНиЯ НеОтлОЖНОй МеДиЦиНСКОй ПОМОЩи
Zhurnal im. N.V.
Sklifosovskoγo
EOTLOZ
NAYA
MEDITSINSKAYA
POMOS
HC
— 4’ 2016
ПР
НеН
МАлЬ
НОГО
АУтОт
РАН
ПРи
ЧеН
Г
Х
ГОВ
л.П. логинов, Г.П. титова, В.С. Борисов
ГБУЗ «Нии скорой помощи им. Н.В. Склифосовского ДЗМ», Москва, Российская Федерация
DE
RMAL AUTOGRAFT I
ATM
T OF D
NS
L.P. Loγinov, G.P. Titova, V.S. Borisov
N.V. Sklifosovsky researχh Institute for Emerγenχy Mediχine of the Mosχow Healthχare Department, Mosχow, russian Federation
В работе проанализированы результаты пересадки дермального аутологичного трансплантата и
эпидермального пласта, выращенного вне организма больного, на гранулирующие раны после
глубоких ожогов у 18 больных. Показано, что основной причиной плохого приживления дермаль
ного трансплантата является питательная недостаточность на клеточном уровне. Данный вывод
подтвержден морфологическими исследованиями эпидермально-дермального аутотранспланта
та. Выражается надежда на то, что дальнейшее изучение метода пересадки дермального ауто
трансплантата с привлечением специалистов по клеточным и тканевым технологиям и врачей
других специальностей позволит ему в недалеком будущем занять достойное место среди хирур
гических методов по восстановлению утраченных в результате ожога кожных покровов.
Ключевые слова:
ожог, ожоговая рана, эпидермально-дермальный аутотрансплантат.
The paper examines the results of transplantation of autoloγous γraft and epidermal layer, γrown
outside the βody of a patient, to γranulatinγ wounds after deep βurns in 18 patients as well as meth
ods whiχh found no praχtiχal appliχation due to poor healinγ aβilities. It has βeen shown that the
main χause of poor enγraftment of the dermal γraft is nutritional de�χienχy at the χellular level. This
χonχlusion is χon�rmed βy morpholoγiχal studies of epidermal and dermal autoγraft. On the views
of the authors, the further study of dermal autoγraft transplantation will put it to the worthy plaχe
amonγ the other surγiχal methods restorinγ skin lesioned with βurns.
Keywords:
βurn, βurn wound, epidermal and dermal autoγraft.
КтУАлЬНОСтЬ
По свидетельству С.В. Смирнова и В.Б. Хватова
(2009) «главной хирургической задачей в лечении
больных с обширными ожогами становится быстрей-
шее пластическое закрытие ожоговой раны» и далее:
«традиционно используемый метод аутотрансплан
тации кожи ограничен в связи с острым дефицитом
донорских участков» [1]. Поэтому специалисты-ком-
бустиологи для разрешения данной проблемы исполь-
зуют различные способы, одним из которых является
применение дермального аутологичного транспланта-
та, предложенное
в 1945 году [2].
Способ заключается в срезании толстого кожного
трансплантата с помощью дерматома и в расщеп-
лении его по толщине на 2 части: эпидермальную и
дермальную с последующим переносом их на дефект
кожи. Автор предполагал, что дермальный аутотранс-
плантат вскоре после пересадки покроется эпителием
за счет пролиферации эпителиальных элементов при-
датков кожи, как это имеет место при заживлении ожо-
гов IIIА степени. Способ давал возможность увеличить
площадь пересаживаемой кожи в 2 раза без увеличе-
ния площади донорских ран. Однако последующий
небольшой опыт его применения выявил и недостатки,
самым серьезным из которых была малая способность
к приживлению дермального трансплантата [2–4]. В
70-х годах прошлого века мы также имели возмож-
ность убедиться в этом. Все это явилось причиной
забвения комбустиологами дермального транспланта-
та на долгие годы.
В то же время специалисты по клеточным и ткане-
вым технологиям широко применяли дерму для выра-
щивания клеток кожи и создания ее эквивалентов.
При выращивании кератиноцитов человека на
девитализированной дерме с удаленным эпидермисом
было показано, что культивированные кератиноциты
сохраняют свои морфогенетические потенции, так как
Алт
— аланинаминотрансфераза
АСт
— аспартатаминотрансфераза
— эпидермальный фактор роста
Нв — гемоглобин
Нt — гематокрит
Loγinov L.P., Titova G.P., Borisov V.S. Dermal autoγraft in treatment of deep βurns
Sklifosovsky Journal of
Emergency Medical Care
76–83. (In russian)
ПРАКтиКА ОКАЗАНиЯ НеОтлОЖНОй МеДиЦиНСКОй ПОМОЩи
Журнал им. Н.В. Склифосовского
НеОтлОЖНАЯ МеДиЦиНСКАЯ ПОМОЩЬ — 4’ 2016
логинов л.П., титова Г.П., Борисов В.С.
Применение дермального аутотрансплантата при лечении глубоких
ожогов
// Журнал им. Н.В.
Склифосовского Неотложная медицинская помощь.
– 2016.
– №
– С.
условия культивирования приближаются к условиям
их существования
in vivo
[5, 6]. Некоторые авторы [7–9]
вначале на раневую поверхность пересаживали рас-
щепленный аллогенный лоскут (трупный заморожен-
ный), а через несколько недель, когда был подготовлен
эпителиальный пласт аутологичных кератиноцитов,
аллогенный эпидермис удаляли и проводили пере-
садку выращенного эпидермиса на дерму. Многие
исследователи [10, 11] отмечают, что приживший на
дерме аллогенный эпителий со временем заменяет-
ся аутологичным эпидермисом, формирующимся за
счет краевой эпителизации и пролиферации эпидер-
мальных клеточных элементов, глубоко погруженных
в дерму. Ряд авторов отдают предпочтение децел
люлированной (бесклеточной) дерме, а получаемые
при этом положительные результаты применения
связывают с отсутствием иммуногенных компонен-
тов [12–14]. Гораздо реже применяется аутологичная
дерма. так, в 1997 году был предложен способ кожной
пластики, заключающийся в получении аутологичной
дермы с последующим высушиванием, измельчением
до микрочастиц и смешиванием со стабилизатором
(0,5–1% раствор эпсилон-аминокапроновой кислоты).
Полученную взвесь распыляли над раной, либо шпри-
цем вводили под струп [15].
В 1985 г. Г.А. измайлов применил дермальный ком-
понент в составе полнослойного лоскута аутологичной
кожи в виде мелких (от 0,1 до 0,5 мм) прямоугольных
пластинок, получаемых с помощью специального мик-
родерматома. Этим способом ему удавалось во много
раз увеличить линию краевой эпителизации переса-
женных микротрансплантатов и отчасти решить про-
блему дефицита донорских ресурсов при обширных
ожогах [16]. Дермальные трансплантаты применяли
для предупреждения рубцевания и повышения устой-
чивости к функциональным нагрузкам конечности
при пересадке кожно-жирового лоскута на питающей
ножке [17]. известен способ использования дермаль-
ных трансплантатов, срезанных с ампутированной
конечности для временного закрытия раневой повер-
хности после травмы или ожогов с последующей заме-
ной их на стандартные эпидермальные трансплантаты
[18]. В 2010 г. в материалах III съезда комбустиологов
России появилось сообщение об успешном примене-
нии дермального аутологичного трансплантата при
лечении глубоких ожогов [19].
такой повышенный интерес исследователей к
дерме не случаен. Ведь по свидетельству авторов [20]
методы, применяемые при ожогах IIIА степени и
позволяющие добиваться сокращения в 2 раза сроков
эпителизации, «не могут применяться для восстанов-
ления кожи при ожогах IIIБ-IV степени из-за отсутс-
твия дермы, что является основной проблемой при
глубоких ожогах».
Подобный прогресс в регенеративной медицине
заставил и нас по-новому взглянуть на проблему транс-
плантации дермального аутологичного трансплантата.
Нами способ
был видоизменен и усовершенство-
ван путем применения дермального трансплантата не
изолированно, а в составе комбинированного эпидер-
мально-дермального лоскута [21]. Применяя способ в
клинике, нам удалось добиться удовлетворительного
приживления наряду с эпидермальным и дермально-
го компонента трансплантата. Однако сроки оконча-
тельной эпителизации дермального лоскута остава-
лись длительными (2–2,5 недели после операции), что
поначалу вызывало негативное отношение к данному
способу. В то же время нам представляется, что спо-
соб может оказать неоценимую помощь при лечении
обширных ожогов. Он позволяет в 2 раза уменьшить
интраоперационную кровопотерю [22] и закрывать
раны, в 12–15 раз превышающие площадь срезанных
аутотрансплантатов [23].
из краткого литературного обзора видно, что дерма
находит широкое применение как в эксперименте,
так и в клинике. Чаще всего используется аллогенная
дерма как среда для выращивания кожи и как биологи-
ческое раневое покрытие. Значительно меньше публи-
каций по применению аутологичной дермы.
В то же время аутологичная дерма имеет весьма
существенные преимущества перед аллогенной: она
не требует финансовых затрат на децеллюляризацию,
девитализацию и прочие технические процедуры, она
не является промежуточным звеном в лечении ран, а,
как и эпидермальный трансплантат, позволяет раз и
навсегда полностью закрыть ожоговую рану.
Весьма существенные основания для присталь
ного изучения деэпителизированного дермального
аутотрансплантата имеются: ведь в дерме содержится
достаточное число клеточных элементов, при пра
вильном отношении к которым можно получать пол-
ноценный кожный покров на больших площадях. так,
по данным некоторых авторов [24], в дерме содержит-
ся железистого эпителия столько, что им можно пок-
рыть поверхность, в 600 раз превышающую площадь
кожных покровов человека. А по данным других авто-
ров [25], эпидермальные стволовые клетки волосяного
фолликула обладают пролиферативным потенциалом,
поэтому теоретически одна такая клетка может про-
извести 1,7·10
потомков, что гораздо больше, чем
поверхность кожи взрослого человека. Все вышеска-
занное является свидетельством сохраняющейся акту-
альности изучения различных аспектов применения
аутологичных дермальных трансплантатов в клинике.
Другим методом, призванным разрешить пробле-
му дефицита донорских ресурсов, явилась пересадка
эпителиального пласта, выращенного вне организ
ма больного. Совместно с сотрудниками лаборато
рии гистогенеза института биологии развития РАН в
рамках договора о научном сотрудничестве мы изу-
чали возможности применения в комбустиологии
эпителиального пласта, выращенного вне организма
больного [26–29]. В процессе изучения этого вопроса
было показано, что использование эпителиального
пласта при лечении глубоких ожогов может полностью
решить проблему дефицита донорских ресурсов: ведь
из небольшого кусочка срезанной у больного кожи ста-
новилось возможным получать пласты эпителиальных
клеток в 500 и более раз превышающих эту площадь.
Однако применение эпителиального пласта при лече-
нии глубоких ожогов не оправдало возлагавшихся
на него надежд: приживление его на послеожоговых
ранах было неудовлетворительным. Поэтому эпители-
альный пласт, как и дермальный аутотрансплантат, не
нашел применения в практической медицине [30, 31].
Вместе с тем пересаженный дермальный ауто
трансплантат и эпителиальный пласт, выращенный
вне организма больного, имеют много общего. Эта
общность прослеживается не только в показаниях для
применения (только дефицит донорских ресурсов) и
постигшей их печальной судьбе отверженных, но и в
самой природе процессов, происходящих при выращи-
ПРАКтиКА ОКАЗАНиЯ НеОтлОЖНОй МеДиЦиНСКОй ПОМОЩи
Zhurnal im. N.V.
Sklifosovskoγo
EOTLOZ
NAYA
MEDITSINSKAYA
POMOS
HC
— 4’ 2016
вании эпителиального пласта и развертывающихся в
пересаженном аутологичном дермальном трансплан-
тате. Эти процессы представляются нам однотипны-
ми в связи с конечной целью, которая заключается
в получении полноценного эпителиального покрова
за счет активной пролиферации кератиноцитов при
выращивании эпителиального пласта in vitro и проге-
ниторных эпителиальных элементов придатков кожи
в пересаженном дермальном аутотрансплантате
in
vivo.
если при выращивании эпителиального пласта
вне организма больного задача достижения активной
пролиферации кератиноцитов была успешно решена,
то при пересадке дермального аутотрансплантата она
до последнего времени не ставилась.
В этой связи целью данной работы явились анализ
результатов пересадки дермального аутотранспланта-
та и эпителиального пласта, выращенного вне орга-
низма больного.
АтеРиАл
и
МетОДы
В основу работы положен анализ результатов
лечения 18 больных с ожогами различной площади
и локализации, находившихся на лечении в отде
лении острых термических поражений Нии СП им.
Н.В. Склифосовского в различные временные перио-
ды. Представилось целесообразным выделить 3 группы
больных. Первую группу составили 7 больных, которым
в 1975 году была выполнена пересадка дермального
аутологичного трансплантата. В послеоперационном
периоде на трансплантаты накладывали марлевые
повязки: либо сухие, либо с раствором антисепти-
ков. Вторую группу составили 5 больных, в лечении
которых в 2010–2011-х гг. использовали для пере
садки комбинированные (эпидермально-дермальные)
аутотрансплантаты; в ближайшем послеоперацион
ном периоде на трансплантаты накладывали мазь
«Эбермин» и создавали влажную среду при помощи
пленки «Бреймендерм» [21]. В третью группу вошли
6 больных, у которых для закрытия ран после глубоких
ожогов был использован в 1990–1991 гг. аутологичный
эпителиальный пласт, выращенный вне организма
больного.
Характеристика больных представлена в табл.1.
из табл. 1 видно, что больные всех трех групп по
всем параметрам статистически значимо не отли
чались друг от друга (
≤0,05), а показатели индекса
тяжести (итП) свидетельствовали о благоприятном
прогнозе болезни.
Общее лечение больных во всех группах проводи-
лось идентично и включало проведение мероприятий,
направленных на купирование явлений ожогового
шока, борьбу с интоксикацией, гипоксией, анемией,
устранение гиподиспротеинемии и предупреждение
инфекционных осложнений.
Местное лечение включало смену повязок с анти-
септическими растворами или мазями в зависимос-
ти от фазы раневого процесса. При глубоких ожогах
выполняли этапные щадящие некрэктомии на пере-
Во всех случаях пересадки трансплантатов выпол-
няли на ярко-розовые грануляции со сглаженной зер-
нистостью и скудным отделяемым после тщательной
предоперационной подготовки, состоящей в ежеднев-
ной смене повязок с антисептическими раствора
ми перед пластикой дермальных трансплантатов и
с раствором гентамицина — перед наложением эпи-
телиального пласта. Степень готовности ран к вос-
приятию дермального трансплантата, эпителиального
пласта и степень приживления оценивали визуально.
Учитывая тот факт, что у больных всех групп одно-
моментно вместе с дермальным трансплантатом и
эпителиальным пластом соседние участки гранули-
рующих ран закрывались стандартными эпидермаль-
ными трансплантатами, степень их приживления мы
использовали как условный, но достаточно достовер-
ный показатель состояния воспринимающего ложа
(грануляционной ткани). При этом полное приживле-
ние эпидермальных трансплантатов свидетельство
вало о хорошем состоянии грануляционной ткани. и
наоборот, лизис значительной части эпидермальных
трансплантатов происходит при плохом состоянии
грануляционной ткани, при котором ни дермальный
трансплантат, ни эпителиальный пласт прижиться не
могут, так как они более требовательны к качеству
воспринимающего ложа. Материал для выращивания
эпителиального пласта забирался у больного в первые
2–4 суток с момента получения ожога с помощью элек-
тродерматома после разъяснения особенностей мето-
да и получения согласия пациента на его выполнение.
Это был кусочек кожи площадью 4–12 см
толщиной
мм, который сразу же транспортировали в
лабораторию гистогенеза института биологии разви-
тия РАН. Культивировали клетки в смеси сред DMEM
и F
(1:1) с добавлением фетальной сыворотки. Через
2,5–3,5 недели выращенный в чашках Петри эпители-
альный пласт из лаборатории возвращали в отделение
острых термических поражений и в операционной
с соблюдением правил асептики врач-комбустиолог
переносил его на гранулирующие раны. В послеопе-
рационном периоде на пласт накладывали марлевую
повязку с раствором гентамицина.
В процессе подготовки больных к операции исполь-
зовали клинические, лабораторные определение
(гемоглобина, гематокрита, белкового состава крови,
активности АСт, Алт, коагулограмма, рН-метрия раны)
и цитологические (метод раневых отпечатков) методы
исследования.
С целью выяснения роли питательной среды для
обеспечения жизнеспособности клеток дермального
аутотрансплантата нами были предприняты морфо-
логические исследования. Объектом изучения явились
срезанные дерматомом с передне-наружной поверх-
таблица 1
Характеристика больных
Группы больных
ПерваяВтораятретья
Количество больных
Возраст (лет)
31,40±3,8648,20±9,5936,30±4,73
Общая площадь ожога
(в % поверхности тела)
13,29±3,6217,40±2,4915,70±5,54
Площадь глубокого ожога
(в % поверхности тела)
5,20±1,248,60±3,384,67±0,92
Площадь ран, подвергнутых
закрытию (в % поверхности тела)
2,20±0,424,90±2,861,83±0,61
(в сутках с момента травмы)
28,57±3,0528,20±3,3629,30м4,34
индекс тяжести поражения
(усл. ед.)
23,57±4,7534,60±8,6925,0±6,25
Loγinov L.P., Titova G.P., Borisov V.S. Dermal autoγraft in treatment of deep βurns
Sklifosovsky Journal of
Emergency Medical Care
76–83. (In russian)
ПРАКтиКА ОКАЗАНиЯ НеОтлОЖНОй МеДиЦиНСКОй ПОМОЩи
Журнал им. Н.В. Склифосовского
НеОтлОЖНАЯ МеДиЦиНСКАЯ ПОМОЩЬ — 4’ 2016
логинов л.П., титова Г.П., Борисов В.С.
Применение дермального аутотрансплантата при лечении глубоких
ожогов
// Журнал им. Н.В.
Склифосовского Неотложная медицинская помощь.
– 2016.
– №
– С.
ности бедра небольшие линейные кожные лоскуты с
зазором толщины в 0,3 мм, состоящие из эпидермаль-
ной и дермальной (лишенной эпидермиса) частей.
линия среза дермального компонента проходила на
глубине 0,6 мм в толще сетчатого слоя дермы. Каждый
лоскут кожи разрезали на мелкие части, содержащие
эпидермальный и дермальный компоненты. Одну из
таких частей кожного лоскута сразу после срезания
помещали в раствор формалина, она являлась исход-
ным материалом. Другие части кожи помещали в
стерильные чашки Петри, наполненные различными
лекарственными препаратами: смесью аминокислот,
жировой эмульсией, глюкозой (применяемыми в кли-
нике для парентерального питания больных), одно-
группной плазмой, сывороткой крови больного, 0,01%
раствором мирамистина, раствором преднизолона для
инъекций, суспензией гидрокортизона, 0,5% раство-
ром гиалуроновой кислоты, пленкой коллагеновой
типа I лиофилизированной с физиологическим рас-
твором, физиологическим раствором или дистиллиро-
ванной водой.
Препараты применяли либо по отдельности, либо
смешивали в различных комбинациях. Чашки Петри
помещали в термостат с температурой +37°С. На 3-е и
7-е сутки от каждого кусочка изымали часть материала
и фиксировали в 10% растворе формалина, заливали в
парафин, получали срезы, окрашивали гематоксили-
ном и эозином по Ван-Гизону и по Граму–Вейгерту.
Оценка эффективности исследуемой среды проводи-
лась на основании гистологического изучения степени
сохранности клеточных элементов и степени некроби-
оза. Достоверность полученных результатов определя-
ли с помощью параметрических и непараметрических
методов статистического анализа (с использованием
критерия Стьюдента с поправкой на число сравнений
и критерия Манна-Уитни).
еЗУлЬтАты
В первой группе у всех больных был отмечен некроз
дермального трансплантата уже на 4–5-е сутки после
операции. У 5 больных некроз был сухим, у 2 — влаж-
ным. Эпидермальные трансплантаты, пересаженные
вблизи дермальных, полностью прижились. Во второй
группе имело место хорошее приживление как эпи-
дермальных, так и дермальных компонентов комби-
нированных аутотрансплантатов у 4 больных. У одной
пожилой пациентки трансплантаты не прижились, что
было связано с расположением их на функционально
активных областях (шея, надплечье) и беспокойным
поведением больной в послеоперационном периоде.
Окончательная эпителизация дермальных компонен-
тов завершилась через 2,5–3 недели после опера
ции. В третьей группе пострадавших уже на первой
перевязке через 5 суток после операции у 4 больных
эпителиальный пласт не был обнаружен, у 2 отмечено
приживление эпителиального пласта в виде тонкого
слоя эпидермиса, который на последующих перевяз-
ках постепенно исчезал.
Результаты лабораторных показателей перед пере-
садкой дермального трансплантата и эпителиального
пласта представлены в табл. 2.
Анализ данных табл. 2 показывает, что у больных
второй группы перед операцией наблюдались анемия,
гипопротеинемия, гипоальбунемия — в отличие от
больных первой и третьей групп (
≤0,05). Остальные
исследуемые показатели лабораторных данных по
группам больных не различались между собой и при-
ближались к значениям, близким к нормальным.
Цитологическая картина у всех больных перед опе-
рацией соответствовала воспалительно-регенератив-
ному или регенеративному типу, при этом в мазках-
отпечатках было мало бактерий, рН ран отличался
постоянством у больных всех 3 групп и составлял от
7,0 до 8,0. Данные цитологического исследования маз-
ков-отпечатков, взятых на первой и последующих
перевязках после пересадки эпителиального пласта,
свидетельствовали о присоединении воспалительных
явлений в ранах, увеличении количества кокковой
флоры и наличии мертвых кератиноцитов.
Анализ полученных результатов привел нас к
мысли о пищевой недостаточности дермальных ауто-
трансплантатов у больных первой группы и эпители-
ального пласта в третьей группе.
Морфологические исследования эпидермаль
но-дермального аутотрансплантата подтверждают
наше предположение о питательной недостаточнос-
ти дермальных аутотрансплантатов. Гистологически
выявлена наибольшая сохранность клеточных эле
ментов поверхностного эпителия и волосяных луко-
виц, а также эндотелиоцитов, перицитов капилляров
и фибробластов волокнистой дермы на 3–7-е сутки
инкубации эпидермо-дермального лоскута в средах с
использованием аминокислотных смесей, 5% раствора
глюкозы и 0,01% раствора мирамистина как по отде-
льности, так и в смесях.
На рис. 1–4 представлена морфологическая кар-
тина эпидермально-дермального аутотрансплантата:
таблица 2
лабораторные показатели перед пересадкой
дермального аутотрансплантата и эпителиального
пласта
Показатели
Группы больных
ПерваяВтораятретья
Гемоглобин (г/л)
110,2±2,398,1±8,4115,85±7,5
Гематокрит (%)
Общий белок (г/л)
64,52±5,0256,61±4,466,81±2,12
Альбумин (г/л)
36,15±1,230,02±2,041,5±3,2
АСт (Ме/л)
35,8±5,240,2±3,434,2±3,1
Алт (Ме/л)
47,6±2,958,6±2,444,6±2,7
Фибриноген (г/л)
3,5±1,54,6±1,22,6±2,2
Протромбиновый индекс (%)92,7±8,079,5±5,290,5±5,2
Примечания: Алт — аланинаминотрансфераза; АСт — аспартатаминотрансфераза
Рис. 1. Капилляры дермы
с четко различимыми
эндотелиоцитами и
перицитами в исходном
дермальном матриксе.
Окраска гематоксилином
и эозином, х400
Рис. 2. Волосяной
фолликул с мнослойными
эпителиоцитами в исходном
дермальном матриксе.
Окраска гематоксилином
и эозином, х400
ПРАКтиКА ОКАЗАНиЯ НеОтлОЖНОй МеДиЦиНСКОй ПОМОЩи
Zhurnal im. N.V.
Sklifosovskoγo
EOTLOZ
NAYA
MEDITSINSKAYA
POMOS
HC
— 4’ 2016
исходного и через 3–7 суток нахождения его в смеси
аминокислот.
Подобная же картина наблюдалась и при инкуба-
ции дермального матрикса в растворе 5% глюкозы и
0,01% раствора мирамистина.
В отличие от этого, в препаратах с другими иссле-
дованными лекарственными средствами преобладали
явления некробиоза, начинающиеся с 3-х суток и
завершающиеся к 7–8-м суткам инкубации, как это
показано на рис. 5.
Результаты морфологических исследований под
тверждают нашу гипотезу о важной роли местной пита-
тельной поддержки дермального аутотрансплантата в
виде смеси аминокислот и углеводов для обеспечения
жизнеспособности клеточных элементов дермы.
БСУЖДеНие
РеЗУлЬтАтОВ
Анализируя результаты пересадки дермального
аутотрансплантата и эпителиального пласта, можно
констатировать, что состояние гомеостаза не могло
явиться причиной плохого приживления у больных
первой и второй групп, так как исследованные показа-
тели крови не были нарушены и их значения приближа-
лись к нижней границе нормы. В то же время, несмотря
на умеренную анемию, гипопротеинемию, гипоальбу-
минемию у больных второй группы перед операцией
наблюдалось хорошее приживление дермальных ауто-
трансплантатов.
Состояние воспринимающего ложа перед операци-
ями также не могло явиться причиной плохого при-
живления дермального аутотрансплантата и эпители-
ального пласта, так как предоперационной подготовке
его уделялось очень много внимания, а результаты
цитологических исследований всегда показывали при-
емлемый тип цитограмм. и наконец, хорошее прижив-
ление эпидермальных трансплантатов, одномоментно
пересаженных в области близлежащих ран во всех
3 группах больных, является самым веским доказа-
тельством хорошего состояния гранулирующих ран
перед операциями.
При дальнейшем анализе результатов операций
обращает на себя внимание характер ведения после-
операционного периода.
Больным первой группы на пересаженные дермаль-
ные аутотрансплантаты накладывали марлевую повяз-
ку: либо сухую, либо с антисептическим раствором.
Можно предположить, что в такой ситуации пита
тельные вещества, поступающие из дна раны путем
диффузии и осмоса, не задерживаясь в толще дермы,
проходят через сетчатый слой, как через сито, в повяз-
ку в связи с отсутствием эпидермиса, играющего роль
защитной мембраны, и поэтому в толще транспланта-
та не создается достаточной концентрации питатель-
ных ингредиентов для нормального функционирова-
ния клеток.
Похожая ситуация складывается и у больных тре-
тьей группы: эпителиальный пласт изымали из среды,
обогащенной питательными ингредиентами и пере-
носили на рану, заведомо обрекая эпителиальные
клетки на голодное существование, так как в после-
операционном периоде повязка кроме гентамицина
никаких других лекарственных препаратов не содер-
жала [26, 27].
Многие авторы [32, 33] также считают, что одним из
основных факторов, обеспечивающих успех пересадки
культивированного эпителия, является питательный,
без которого жизнеспособность клеток быстро снижа-
ется вплоть до их гибели.
Подобный факт подтверждается также многочис-
ленными исследованиями при культивировании кера-
тиноцитов
: для сохранения жизнеспособности
клеток использовали питательные среды, содержащие
различные сыворотки [34–36], набор аминокислот [37,
38], эпидермальный фактор роста клеток, который в
своем составе также содержит смесь различных ами-
нокислот [39–42].
Совершенно иная ситуация складывалась у боль-
ных второй группы: пленка «Бреймендерм», заме
няя эпидермис, играла роль защитной мембраны и
препятствовала выходу питательных веществ нару-
жу в повязку, именно поэтому в толще дермального
трансплантата создавалась достаточная концентрация
питательных веществ, а эпидермальный фактор роста
в составе мази «Эбермин» являлся дополнительным
питательным субстратом для клеток дермы за счет
смеси аминокислот.
Кроме того, пленка «Бреймендерм» создавала у
больных второй группы влажную среду в области пере-
саженного дермального трансплантата, которая явля-
лась оптимальной для пролиферации кератиноцитов
и других клеточных элементов [43, 44]. Следующие
клинические примеры являются ярким свидетельс-
твом сказанного.
Клинический пример 1.
Больной А-в, 40 лет, история болезни № 2665-10, пос
тупил в реанимационное отделение Московского городс
кого ожогового центра Нии СП им. Н.В. Склифосовского
14.02.2010 с диагнозом: «Ожог пламенем II–III степени
лица, головы, шеи, груди, живота, спины, левого плеча,
предплечья, кисти, левой ягодицы, стоп 25% поверхнос
ти тела, из них глубоких ожогов 23% поверхности тела.
Рис. 3. Капилляры дермального
матрикса с четко различимыми
ядрами эндотелиоцитов и перицитов
через 3 суток после инкубации
в смеси аминокислот. Окраска
гематоксилином и эозином, х400
Рис. 4. Основание луковицы
волосяного фолликула с четко
различимыми эпителиоцитами
в дермальном матриксе через
3 суток после инкубации в
смеси аминокислот. Окраска
гематоксилином и эозином, х400
Рис. 5. Некроз эпителия луковицы
волосяного фолликула на 3-и сутки
после инкубации дермального
матрикса в смеси гиалуроновой
кислоты с физиологическим
раствором. Окраска гематоксилином
и эозином, х400
Loγinov L.P., Titova G.P., Borisov V.S. Dermal autoγraft in treatment of deep βurns
Sklifosovsky Journal of
Emergency Medical Care
76–83. (In russian)
ПРАКтиКА ОКАЗАНиЯ НеОтлОЖНОй МеДиЦиНСКОй ПОМОЩи
Журнал им. Н.В. Склифосовского
НеОтлОЖНАЯ МеДиЦиНСКАЯ ПОМОЩЬ — 4’ 2016
логинов л.П., титова Г.П., Борисов В.С.
Применение дермального аутотрансплантата при лечении глубоких
ожогов
// Журнал им. Н.В.
Склифосовского Неотложная медицинская помощь.
– 2016.
– №
– С.
Ожоговый шок». Проводились противошоковые меропри
ятия, после купирования шока были выполнены этапные
некрэктомии (рис. 6). 11.03.2010 под общим обезболива
нием произведена свободная пересадка кожи: с правого
бедра срезаны комбинированные кожные лоскуты, кото
рые перенесены на гранулирующие раны левого плеча,
предплечья и тыла кисти (рис. 7). Раны на остальной
площади закрыты стандартными эпидермальными транс
плантатами. На перевязке 19.03.2010 (8-е сутки после опе
рации) комбинированные трансплантаты жизнеспособны,
на дермальном компоненте видны островки начавшейся
эпителизации (рис. 8). Однако в дальнейшем темп эпи
телизации замедлился, и закончилась она лишь к концу
3-й недели после операции (рис. 9), к этому же времени
покрылась эпителием и донорская рана. Возможно, это
было связано с питательной недостаточностью клеток,
вызванной преждевременным прекращением лечения
«Эбермином» во влажной среде.
Клинический пример 2.
Больная Ш., 72 лет, история болезни №4196-10, пос
тупила в реанимационное отделение Московского город
ского ожогового центра Нии СП им. Н.В. Склифосовского
12.03.2010 с диагнозом: «Ожог пламенем III–IV степени
лица, шеи, грудной клетки, передней брюшной стенки,
спины, плеч, предплечий, кистей на площади 18% поверх-
ности тела, из которых глубокие ожоги составляли 15%
поверхности тела. Ожоговый шок тяжелой степени». Была
выведена из состояния ожогового шока, выполнялись этап
ные некрэктомии. 12.04.2010 состояние больной резко
ухудшилось за счет острого нарушения мозгового крово
обращения по типу ишемии в стволовых отделах мозга
(тетрапарез, сопор, судорожный синдром), в связи с чем
пациентка была переведена на иВл. Несмотря на тяжелое
состояние, серьезные нарушения показателей гомеостаза
(Нв — 95 г/л, содержание общего белка крови 47 г/л, аль
буминов 23 г/л) 22.4.2010 под наркозом по жизненным
показаниям была выполнена свободная пересадка кожи: с
передней поверхности обоих бедер дерматомом срезаны
комбинированные кожные аутотрансплантаты, которые
после перфорации 1:2 перенесены на гранулирующие
раны грудной клетки и живота (рис. 10). На трансплан
таты наложены повязки с мазью «Эбермин» и создана
влажная среда с помощью пленки «Бреймендерм». Всего
закрыто ран на площади приблизительно 14% поверхнос
ти тела, площадь донорских ран составила 800 см
. Для
закрытия ран на такой площади сплошными аутотранс
плантатами потребовалось бы срезать кожи приблизи
тельно 2500 см
, что для больной было бы непереносимо.
Аутотрансплантаты прижились (рис. 11), состояние больной
улучшилось, вернулось сознание, она была отключена от
Рис. 6. Гранулирующая рана тыла
кисти, лучезапястного сустава и
предплечья после ожога
Рис. 7. Гранулирующие раны
закрыты комбинированными
аутотрансплантатами
Рис. 8. Комбинированные
трансплантаты жизнеспособны, на
дермальном компоненте видны
островки начавшейся эпителизации (8-е
сутки после операции)
Рис. 9. Полная эпителизация дермальных компонентов
(18-е сутки после операции)
островки
эпителизации
Рис. 10. Гранулирующие раны закрыты комбинированными
аутотрансплантатами
Рис. 11. Полное приживление трансплантатов, на оставшихся
дермальных лоскутах видны островки эпителизации (15-е
сутки после операции)
ПРАКтиКА ОКАЗАНиЯ НеОтлОЖНОй МеДиЦиНСКОй ПОМОЩи
Zhurnal im. N.V.
Sklifosovskoγo
EOTLOZ
NAYA
MEDITSINSKAYA
POMOS
HC
— 4’ 2016
аппарата искусственного дыхания. К 22.05.2010 кожный
покров на грудной клетке и животе полностью восстанов
лен (рис. 12), донорские раны заэпителизировались полно
стью. Больная переведена на амбулаторное лечение.
из приведенных примеров видно, что применен-
ная тактика послеоперационного ведения больных,
направленная на создание оптимальных условий для
адекватного пищевого режима в дерме позволила не
только улучшить степень приживления транспланта-
тов, но и привести к активизации пролиферативных
процессов.
АКлюЧеНие
таким образом, результаты проведенной работы
убедительно показали, что основной причиной пло-
хого приживления и последующей длительной эпи-
телизации дермального аутологичного трансплантата
является его пищевая недостаточность на клеточном
уровне, что вызывает необходимость применения в
послеоперационном периоде местной питательной
поддержки в виде смеси аминокислот, углеводов и
антибактериального препарата с обязательным созда-
нием влажной среды с помощью различных пленоч-
ных покрытий.
из-за малочисленности клинических наблюдений
мы не претендуем на категоричность и закончен
ность выводов. Многие освещаемые в статье разделы
нуждаются в дальнейших исследованиях. и если эти
исследования найдут продолжение среди специалис-
Рис. 12. Полное восстановление утраченного кожного
покрова (24-е сутки после операции)
тов-комбустиологов, специалистов по клеточным тех-
нологиям и других профессий, мы будем считать, что
наша задача выполнена.
В настоящее время мы продолжаем поиск эффек-
тивных средств и методов, направленных на создание
оптимальных условий для активной клеточной проли-
ферации в дермальном аутологичном трансплантате
и надеемся, что эти исследования в недалеком буду-
щем помогут дермальному аутотранплантату занять
достойное место среди других методов оперативного
восстановления утраченных в результате ожога кож-
ных покровов.
литеРАтУРА
1.
Смирнов С.В., Хватов В.Б.
инновационные технологии местного лечения
ожогов в Нии СП им. Н.В. Склифосовского // Новая экономика. инно-
вационный портрет России. – М.: Центр Стратегического Партнерства,
2009. – С. 388–390.
2.
Арьев т.Я.
термические поражения. – л.: Медицина, 1966. – 704 с.
3.
Братусь В.Д
. Хирургическое лечение термических ожогов. – Киев: Гос.
мед. изд-во УССР, 1963. – 384 с.
4.
Гинзбург Р.л
. Гомо- и аутопластическое закрытие ожоговой раны // Кож-
ная пластика в травматологии и ортопедии. – Горький, 1966. – С. 83–85.
5.
réγnier M., Desβas C., Bailly C., Darmon M
. Differentiation of normal and
tumoral human kerationχytes χultured on dermis: reχonstruχtion of either
normal or tumoral arχhiteχture // In. Vitro Cell. Dev. Biol. – 1988. – Vol. 24,
N. 7. – Р. 625–632.
6.
ПРАКтиКА ОКАЗАНиЯ НеОтлОЖНОй МеДиЦиНСКОй ПОМОЩи
Журнал им. Н.В. Склифосовского
НеОтлОЖНАЯ МеДиЦиНСКАЯ ПОМОЩЬ — 4’ 2016
логинов л.П., титова Г.П., Борисов В.С.
Применение дермального аутотрансплантата при лечении глубоких
ожогов
// Журнал им. Н.В.
Склифосовского Неотложная медицинская помощь.
– 2016.
– №
– С.
Поступила 02.06.2016
Контактная информация:
логинов лев Петрович
к.м.н., научный сотрудник отделения острых
термических поражений
Нии СП им. Н.В. Склифосовского ДЗ г. Москвы
e-mail: [email protected]
rEN
1. Smirnov S.V., Khvatov V.B. Innovative teχhnoloγies for the loχal treatment
of βurns in the N.V. Sklifosovsky researχh Institute for Emerγenχy Mediχine.
КлиНиЧеСКие НАБлюДеНиЯ
Zhurnal im. N.V.
Sklifosovskoγo
EOTLOZ
NAYA
MEDITSINSKAYA
POMOS
HC
— 4’ 2016
СлУ
КРОВ
Оте
ЧеН
З
ОСт
Ры
Х
ЗВ
КУлЬти
КОй
В.П. Земляной, С.е. Климов, Б.В. Сигуа, А.А. Козобин, М.Г. Козловская
ФГБОУ ВО «Северо-Западный государственный медицинский университет им. и.и. Мечникова» МЗ РФ, Санкт-Петербург,
Российская Федерация
CAS
NG
FROM
ACUT
ULC
INTE
V.P. Zemlyanoy, S.E. Klimov, B.V. Siγua, A.A. Kozoβin, M.G. Kozlovskaya
North-Western State Mediχal University named after I.I. Meχhnikov, St.-Petersβurγ, russian Federation
Проблема диагностики и лечения желудочно-кишечных кровотечений из неустановленных ис
точников остается одной из сложнейших в ургентной хирургии за счет высокой частоты осложне
ний и уровня летальности, достигающей 80%. Доступные методы эндоскопической диагностики
в 10−15% наблюдений не позволяют уточнить источник кровотечения. Представлено клиничес
кое наблюдение пациента с кишечным кровотечением тяжелой степени кровопотери из острых
язв культи тонкой кишки.
Ключевые слова:
острые язвы тонкой кишки, кишечное кровотечение.
The diaγnosis and manaγement of γastrointestinal βleedinγ from unknown sourχes is one of the
most dif�χult proβlems in emerγenχy surγery as it is assoχiated with a hiγh level of morβidity and
mortality, whiχh may reaχh 80%. Availaβle methods of endosχopiχ diaγnostiχ in 10-15% χases of
these disease don’t identify the sourχe of βleedinγ. We report the χliniχal oβservation of a patient
with intestinal βleedinγ of a hiγh severity from aχute ulχers of small intestinal stump.
Keywords:
aχute ulχers of the small intestine, intestinal βleedinγ.
Одной из самых сложных проблем современной
ургентной хирургии является диагностика и лечение
желудочно-кишечных кровотечений (ЖКК) из неуста-
новленных источников. Несмотря на то, что в структу-
ре ЖКК данный вид кровотечений составляет не более
10−15%, они характеризуются высокой частотой ослож-
нений и высоким уровнем летальности [1, 2]. При этом
следует отметить, что в 15% наблюдений источник
кровотечения локализуется ниже связки трейтца
— в
тонкой кишке — в 1%, в ободочной и прямой кишке
— в
14% наблюдений. При ЖКК с неустановленным до
операции источником летальность может достигать
80% [2, 3].
Кровотечение из тонкой кишки может быть обус-
ловлено целым рядом патологических состояний:
сосудистые заболевания (ангиоэктазии, ангиодиспла-
зии и др.) до 80% всех случаев, опухоли тонкой кишки
являются второй по частоте причиной — до 10%,
эрозивно-язвенные поражения слизистой оболочки
тонкой кишки, в том числе при болезни Крона, — до
5,0%, а также более редкие причины (дивертикул
Меккеля, рефрактерная целиакия, аорто-энтеральная
фистула) — не чаще 0,5–5,0% всех случаев [1–6].
В доступной литературе нам не удалось найти слу-
чаев образования острых язв тонкой кишки, осложнен-
ных кровотечением с тяжелой степенью кровопотери,
и при этом не связанных со специфическим воспали-
тельным процессом. Большинство авторов объясняют
образование острых язв в тонкой кишке длительным
нарушением режима питания, частым приемом алко-
голя и даже с резким повышением содержания соляной
кислоты в желудочном соке [1]. иногда острые язвы
тонкой кишки возникают после операций на желудке и
других органах брюшной полости, а также после травм,
в том числе и живота. Вероятно, имеют значение мощ-
ные нервно-рефлекторные влияния, и тут возможно
проведение ассоциативных связей со стрессовыми
язвами желудка, однако эти вопросы являются сферой
интересов патофизиологов, и им еще предстоит уточ-
нение всех факторов этиологии образования острых
язв в тонкой кишке. К особенностям патогенеза язв
тонкой кишки можно отнести их склонность к быст-
рому разрушению стенки органа, что обусловливает
такие осложнения, как прободение и/или массивные
кровотечения [2, 3].
— артериальное давление
ЖКК — желудочно-кишечное кровотечение
ФЭГДС
— фиброэзофагогастродуоденоскопия
Er — эритроциты
HCT
— гематокрит
Hγ — гемоглобин
Leu — лейкоциты
— пульс
Zemlyanoy V.P., Klimov S.E., Siγua B.V., et al. rare χase of βleedinγ from aχute ulχers of the small intestinal
stump.
Sklifosovsky Journal of Emergency Medical Care
–86. (In russian)
КлиНиЧеСКие НАБлюДеНиЯ
Журнал им. Н.В. Склифосовского
НеОтлОЖНАЯ МеДиЦиНСКАЯ ПОМОЩЬ — 4’ 2016
Земляной В.П., Климов С.е., Сигуа Б.В. и др.
Редкий случай кровотечения из острых язв культи тонкой
// Журнал им. Н.В.
Склифосовского Неотложная медицинская помощь.
– 2016.
– №
– С.
Другой важной причиной развития острых язв
может явиться технический дефект формирования
тонко-тонкокишечного анастомоза. так, при форми-
ровании анастомозов по типу «бок в бок» следует
учитывать, что ширина анастомоза должна соответс-
твовать диаметру отводящей петли [7]. Продольный
разрез, длина которого значительно превышает диа-
метр кишки, не является фактором улучшения пассажа
кишечного содержимого, а наоборот, может являться
причиной развития так называемого «синдрома сле-
пой петли» вследствие нарушения пассажа кишечного
содержимого. В слепых концах кишок развиваются
застойные явления и скопление кишечного содержи-
мого, что приводит к их значительному удлинению,
воспалительным явлениям, а также изъязвлению сли-
зистой [7, 8].
Существует множество методов исследования тон-
кой кишки, таких как зондовая энтерография, ангио-
графия, радиоизотопная сцинтиграфия, средства
непрямой визуализации — магнитно-резонансная
энтерография, спиральная компьютерная томография
с контрастированием, позитронно-эмиссионная ком-
пьютерная томография, а также мини-инвазивные
методы — видео-капсульная и баллонно-ассистирован-
ная энтероскопия [1, 9]. Все предложенные выше мето-
дики, безусловно, улучшили диагностику заболеваний
тонкой кишки, но в экстренных случаях возможности
многих диагностических методов ограничены, так как
зачастую на обнаружение и распознавание источни-
ка кровотечения отводится минимальное количество
времени. Но при этом необходимо учитывать, что
диагностическая ценность эксплоративной лапарото-
мии при выявлении источника кровотечения также не
превышает 31,0−65,0% [1, 10].
Отсутствие общепринятой диагностической
доктрины при желудочно-кишечных кровотечениях с
неустановленным источником и существующие раз-
ногласия по лечению данной категории пациентов
во многом обусловливают неудовлетворительные
результаты. На сегодняшний день решение о выпол-
нении экстренного оперативного вмешательства при-
нимается индивидуально. В первую очередь ориенти-
руются на клиническую картину, а также исходят из
доступных в стационаре методов диагностики. Объем
оперативного вмешательства, как правило, определя-
ется интраоперационно.
Ниже приводим клиническое наблюдение из собс-
твенной практики.
Больной Д., 22 лет, доставлен в елизаветинскую боль
ницу в состоянии шока 15.04.2012 в 14:40, через 5 ч от
начала заболевания с клинической картиной кишечного
кровотечения. Заболевание проявилось слабостью, голо
вокружением, меленой. Диспептических явлений не было.
В 2000 г. перенес аппендэктомию. В 2002 г. оперирован по
поводу спаечной кишечной непроходимости, была произ
ведена резекция тонкой кишки. При поступлении: состо
яние тяжелое, кожные покровы бледные, АД=130/80 мм
рт.ст., Ps=100 уд/мин.
Per rectum
: сфинктер в тонусе. Ампула
прямой кишки заполнена жидкими каловыми массами
черно-красного цвета. В анализе крови
Hγ 75 г/л, Er
/л, HCT 0,232, Leu 10,1·10
/л. Экстренная ФЭГДС
(15.04.2012): без патологических изменений.
На фоне проводимой инфузионной, гемостатичес
кой, противоязвенной терапии произведена подготовка и
выполнена экстренная колоноскопия. Во всех отделах тол
стой кишки малоизмененная кровь. толстая кишка осмот
рена на всем протяжении, до купола слепой кишки, осмот
рено также 15,0 см подвздошной кишки. Подвздошная
кишка заполнена кровью, слизистая на доступных осмотру
участках розовая, не отечная, без дефектов. Заключение:
тонкокишечное кровотечение.
Учитывая клинические, лабораторные данные и резуль
таты эндоскопии, выставлены показания к экстренному
оперативному вмешательству. 15.04.2012 произведена
лапаротомия. В брюшной полости выраженный спаеч
ный процесс, произведено рассечение спаек. В 50,0 см
от илеоцекального угла обнаружен широкий (до 10,0 см)
энтеро-энтероанастомоз, сформированный по типу «бок
в бок». Заглушенные концы кишки длинные, до 7,0 см.
В области анастомоза слизистая кишки рыхлая, отечная.
Проксимальнее зоны анастомоза кишка спавшаяся, а
дистальнее подвздошная и вся толстая кишка содержат
значительное количество крови. Других возможных источ
ников кровотечения не обнаружено. Произведена резек
ция области энтеро-энтероанастомоза, отступя 10,0
см
дистальнее и 30,0 см проксимальнее, с последующим
формированием энтеро-энтероанастомоза по типу «конец
в конец».
Диагноз после операции: «Острые язвы культи тонкой
кишки и межкишечного анастомоза, осложненные крово
течением с тяжелой степенью кровопотери».
Препарат (рис. 1): резецированный участок тонкой
кишки с анастомозом, заглушенные участки кишки длиной
до 7,0 см. На разрезе: в области анастомоза и заглушен
ного участка отводящей кишки определяются язвенные
инфильтраты с дефектами, покрытыми гемосидерином.
Рис. 1. Удаленный участок тонкой кишки с межкишечным
анастомозом и язвами в культе тонкой кишки
Гистологическое заключение: участок тонкой кишки с
межкишечным анастомозом: изъязвления и острые язвы,
диффузная лимфоцитарная инфильтрация и расстройства
кровообращения в области анастомоза. Края резекции
обычного строения.
Послеоперационное течение осложнилось проявлени
ями спаечной болезни, которые разрешились консерва
тивными мероприятиями. Больной выписан на 21-е сут в
удовлетворительном состоянии под наблюдение хирурга
по месту жительства.
Приведенный клинический случай свидетельствует
о значительных трудностях дооперационной диагнос-
тики тонкокишечных кровотечений и выбора хирур-
гической тактики у больных с неустановленным до
операции источником кишечного кровотечения.
КлиНиЧеСКие НАБлюДеНиЯ
Zhurnal im. N.V.
Sklifosovskoγo
EOTLOZ
NAYA
MEDITSINSKAYA
POMOS
HC
— 4’ 2016
итеРАтУРА
1.
иванова е.В.
Современные методы энтероскопии в диагностике и
лечении заболеваний тощей и подвздошной кишки: дис. … д-ра
мед. наук. – М., 2013. – 243 с.
2.
Малков и.С.
избранные разделы неотложной абдоминальной
хирургии. – Казань: изд-во КГтУ, 2013. – 405 с.
3.
Парфенов А.и.
Энтерология. Рук-во для врачей. – 2-е изд, перераб.
и доп. – М.: МиА., 2009. – 880 с.
4.
Шелыгин ю.А., Ачкасов С.и., Брехов е.и. и др.
Клинические рекомен-
дации по диагностике и лечению взрослых больных ангиодиспла-
зий кишечника. – М., 2013. – 13 с.
5.
Assche G., Dignass A., Panes J.
The seχond European evidenχe-βased
χonsensus on the diaγnosis and manaγement of Crohn’s disease:
definitions and diaγnosis // J. Crohn’s Colitis. – 2010. – Vol. 4, N. 1.
7–27.
6.
Bollinger E., Raines D., Saitta P.
Distriβution of βleedinγ γastrointestinal
anγioeχtasias in a Western population // World J Gastroenterol. –
2012. – Vol. 18, N. 43. – P. 6235–6239.
Плечев В.В., тимербулатов В.М., Шилов и.С. и др.
Новый способ
формирования межкишечного анастомоза // Креативная хирургия
и онкология. – 2011. – №1. – С. 69–74.
8.
Гусев О.А., Галкин Р.А., Колиниченко О.А.
Прецизионное форми-
рование анастомозов при операциях на желудке и кишечнике //
Хирургия. – 1997. – № 8. – С. 37–39.
9.
Alexander J.A., Leighton J.A.
Capsule endosχopy and βalloonassisted
endosχopy: χompetinγ or χomplementary teχhnoloγies in the evaluation
of small βowel disease? // Curr. Opin. Gastroenterol. – 2009. – Vol. 25.
Р. 433–437.
10.
Gayer C., Chino А., Luχas С., et al.
Aχute lower γastrointestinal βleedinγ
in 1, 112 patients admitted to an urβan emerγenχy mediχal χenter //
Surγery. – 2009. – Vol. 146, N. 4. – P. 600–606.
Поступила 07.04.2016
Контактная информация:
Сигуа Бадри Валериевич,
д.м.н., доцент кафедры факультетской хирургии
им. и.и. Грекова СЗГМУ им. и. и. Мечникова
e-mail: dr.siγ[email protected]γmail.χom
rEN
1.
Ivanova E.V.
КлиНиЧеСКие НАБлюДеНиЯ
Журнал им. Н.В. Склифосовского
НеОтлОЖНАЯ МеДиЦиНСКАЯ ПОМОЩЬ — 4’ 2016
Унгуряну С., Шипитко Н., Гладун Н., лепадату К.
лапароскопическое лечение гигантской параэзофа
геальной грыжи с использованием двухсторонней сетки с силиконовым покрытием
// Журнал им.
Склифосовского Неотложная медицинская помощь.
– 2016.
– №
– С.
87–91.
ОСКОПи
еСКОе
ЧеН
Г
иГАН
тСКОй
ЗОФАГ
еАлЬ
ГР
иСПОлЬ
ЗОВАН
ДВУХ
СтО
РО
СилиКО
НОВ
С. Унгуряну, Н. Шипитко, Н. Гладун, К. лепадату
Государственный университ медицины и фармации им. Николае тестемицану, Республика Молдова
APAROSCOPIC
EM
T
NT
PARA
SOPHAG
HERN
A SILICO
COAT
ED
IFACIAL
ME
S. Unγuryanu, N. Shipitko, N. Gladun, C. Lepadatu
State Mediχal University of Mediχine and Pharmaχy n.a. Niχolae Testemitanu, the repuβliχ of Moldova
Параэзофагеальные грыжи встречаются относительно редко. В последнее время частота этого
заболевания увеличилась, так что сегодня параэзофагеальные грыжи составляют 5–10% от всех
хиатальных грыж. Всем пациентам с параэзофагеальными грыжами показано хирургическое ле
чение из-за возможных осложнений: ущемление, перфорация, кровотечение.
КлиНиЧеСКий СлУЧАй
Пациент мужского пола, 44 года, с гигантской параэзофагеальной грыжей с характерной симп
томатикой. Диагноз был подтвержден параклиническими и инструментальными методами ис
следования. Было выполнено лапароскопическое лечение хиатальной грыжи с использованием
полипропиленовой сетки с силиконовым покрытием. Постоперационный период протекал без
осложнений.
ЗАКлюЧеНие
лапароскопическая техника с успехом может быть использована при лечении параэзофагеаль
ных грыж больших размеров. Опыт нашей клиники показал, что лечение подобных грыж лапа
роскопическим методом является надежным и безопасным при избирательном подходе к выбо
ру больных. В случаях, когда размер хиатального отверстия больше 5 см, рекомендуется для его
пластического закрытия использовать сетку, чтобы уменьшить частоту рецидивов грыжи.
Ключевые слова:
грыжа пищеводного отверстия диафрагмы, параэзофагеальная грыжа, лапароскопическая опе
рация, хирургическая сетка.
BACKGrOU
ND
Paraesophaγeal hernias are relatively unχommon. The inχidenχe of this disease has inχreased re
χently, and esophaγeal hernias now aχχount for 5–10% of all hiatus hernias. Surγiχal treatment is
reχommended for all patients with this disease βeχause of hiγh risk of χompliχations: stranγulation
or perforation.
EPO
rT
A 44-year-old male patient with a γiant and symptomatiχ paraesophaγeal hernia. The diaγnosis
was χon�rmed βy instrumental examination. We performed laparosχopiχ repair usinγ siliχone-χoated
polypropylene βifaχial mesh. The postoperative period was uneventful.
CON
The laparosχopiχ approaχh may βe suχχessfully used as a therapeutiχ option in the treatment for
hiatal hernias. Our χliniχal experienχe showed, that the teχhnique appeared to βe valid and safe. In
χases of larγe hiatal hernia with a defeχt γreater than 5 χm, it is reχommended to apply the mesh in
order to minimize the reχurrenχe rate.
Keywords:
hernia of esophaγeal hiatus, paraesophaγeal hernia, laparosχopiχ surγery, surγiχal mesh.
Согласно статистическим данным, у 10–15% насе-
ления выявляются хиатальные грыжи, из которых 90%
составляют скользящие грыжи пищеводного отверстия
диафрагмы (тип I) [1].
Скользящая (аксиальная) грыжа пищеводного
отверстия диафрагмы — это результат проксималь-
ной миграции желудка (тип I) из-за слабости связоч-
ного аппарата (пищеводно-диафрагмальная связка),
который позволяет перемещение пищеводно-желу
дочного соединения, дна желудка, а иногда не только
кардиального отдела, но и дна желудка в грудную
клетку. Для скользящих грыж характерна дисфункция
нижнего пищеводного сфинктера (НПС) — гипотония
НПС, которая клинически проявляется гастро-эзофа-
КлиНиЧеСКие НАБлюДеНиЯ
Zhurnal im. N.V.
Sklifosovskoγo
EOTLOZ
NAYA
MEDITSINSKAYA
POMOS
HC
— 4’ 2016
геальным рефлюксом. Скользящие грыжи пищеводно-
го отверстия диафрагмы редко требуют оперативного
лечения, при них нет риска развития таких осложне-
ний, как ущемление или перфорация.
При параэзофагеальных грыжах (II тип) пищевод-
но-желудочное соединение сохраняет нормальную
анатомическую позицию, а дно желудка с грыжевым
мешком мигрирует в грудную клетку рядом с пищево-
дом. В средостение может смещаться не только дно, но
и антральный отдел желудка, почти весь и практически
весь желудок (антральная, субтотальная и тотальная
желудочные грыжи); толстая кишка (кишечная параэ-
зофагеальная грыжа), а также (в редких случаях) желу-
док вместе с поперечно-ободочной кишкой и большим
сальником. В патологически перемещенном и дефор-
мированном желудке может развиваться хроническая
язва (иногда — гигантских размеров), грозящая как
развитием острых осложнений, так и перерождением
в рак. Причиной подобных перемещений желудка
обычно служит общее пищеводно-аортальное отвер-
стие диафрагмы. Более 50% параэзофагеальных грыж
протекают асимптоматично или со слабовыраженной
симптоматикой [2, 3]. Характерными клиническими
симптомами хиатальной грыжи II типа являются загру-
динная боль и посталиментарный синдром (ощуще-
ние переполненного желудка, тошнота, периодическая
рвота, дискомфорт за грудиной, одышка). Симптомы
гастроэзофагеального рефлюкса не характерны для
хиатальной грыжи II типа. Приблизительно в 20%
случаев хиатальные грыжи II типа больших разме-
ров с признаками ущемления и угрозой перфорации
являются показаниями к срочному хирургическому
вмешательству. тем не менее, пациенты с неосложнен-
ной параэзофагеальной грыжей и с маловыраженной
симптоматикой должны быть подвергнуты плановому
хирургическому вмешательству во избежание тяжелых
осложнений, таких, как ущемление, перфорация, кро-
вотечение.
В настоящее время хирургическое лечение пара-
эзофагеальных грыж является единственным ради
кальным методом лечения. традиционные опера
ции при параэзофагеальной грыже производят через
левостороннюю торакотомию или срединную лапаро-
томию. Мини-инвазивная хирургия является «золотым
стандартом» в лечении скользящих грыж пищеводного
отверстия диафрагмы в последние десятилетия [4, 5].
Нелеченые случаи скользящих хиатальных грыж с кли-
никой гастроэзофагеального рефлюкса являются одним
из главных факторов развития пищевода Барретта и
аденокарциномы пищевода [6]. лапароскопическое
лечение следует тем же хирургическим принципам,
что и традиционное оперативное вмешательство.
Рецидивы хиатальных грыж и специфические ослож-
нения, связанные с фундопликацией, нуждаются в
повторных хирургических вмешательствах в 15%
наблюдений. В случае гигантских хиатальных грыж с
диаметром пищеводного отверстия диафрагмы боль-
ше 5 см необходимо использовать хирургическую сетку
для пластики хиатального отверстия. использование
синтетического материала потенциально уменьшает
частоту рецидивов после оперативных вмешательств
[7–9]. Отделение общей хирургии Республиканской
клинической больницы практикует лапароскопичес-
кое лечение хиатальных грыж с 2003 г., за это время
были оперированы более 200 пациентов с хиатальны-
ми грыжами I типа с клиникой гастроэзофагеально-
го рефлюкса и 15 пациентов с параэзофагеальными
грыжами (II тип). С использованием хирургической
сетки были оперированы 14 больных с хиатальными
грыжами больших размеров, 6 из которых с параэзо-
фагеальными грыжами.
Мы описываем клинический случай лапароскопи-
ческого лечения гиганской параэзофагеальной грыжи
с использованием двухсторонней сетки с силико
новым покрытием, имеющий хорошие отдаленные
результаты.
Рис. 1. Спиральная компьютерная томография. Объемное
полостное образование, расположенное в заднем
средостении (фронтальный и поперечный вид)
Рис. 2. Рентгеноскопия желудка с помощью сернокислого
бария. Параэзофагеальная хиатальная грыжа, II тип. Более
1/3 желудка расположено над диафрагмой
Unγuryanu S., Shipitko N., Gladun N., Lepadatu C. Laparosχopiχ manaγement of γiant paraesophaγeal
hernia with a
siliχone-χoated βifaχial mesh.
Sklifosovsky Journal of Emergency Medical Care
–91.
russian)
КлиНиЧеСКие НАБлюДеНиЯ
Журнал им. Н.В. Склифосовского
НеОтлОЖНАЯ МеДиЦиНСКАЯ ПОМОЩЬ — 4’ 2016
Унгуряну С., Шипитко Н., Гладун Н., лепадату К.
лапароскопическое лечение гигантской параэзофа
геальной грыжи с использованием двухсторонней сетки с силиконовым покрытием
// Журнал им.
Склифосовского Неотложная медицинская помощь.
– 2016.
– №
– С.
87–91.
Клинический случай.
Пациент Б.А., 44 лет, с большой симптоматической гры
жей II типа, предъявляет следующие жалобы: загрудинные
боли, чувство переполненного желудка, дискомфорт за
грудиной и одышку после еды. По словам пациента, все
эти симптомы появились 2 года назад. В течение 2 лет
больной периодически принимал симптоматическое кон
сервативное лечение без значительных улучшений. На
компьютерной томографии грудной клетки было выявлено
объемное полостное образование размерами 130x80 мм
с пузырьками воздуха, расположенное в заднем средос
тении (рис. 1).
При рентгеноконтрастном исследовании желудка с
использованием бариевой взвеси была обнаружена гига
нтская хиатальная грыжа II типа, более 2/3 желудка, распо
ложено над диафрагмой, без признаков гастроэзофагеаль
ного рефлюкса (рис. 2).
Фиброэзофагогастроскопия выявила зияющую кардию
и рефлюкс-эзофагит 1-й степени (без клинических сим
птомов рефлюкса), более 1/3 желудка, расположено над
диафрагмой (рис. 3).
28 марта 2015 г. было произведено хирургическое вме
шательство лапароскопическим путем в плановом порядке.
Операция была выполнена под эндотрахеальным нарко
зом с полной мышечной релаксацией. Положение больно
го на спине с разведенными нижними конечностями с опу
щенным ножным концом — позиция
anti-Trendelenburg
20°
(французская техника). После введения троакаров было
произведено обследование брюшной полости и обнаруже
на большая параэзофагеальная грыжа, более 2/3 желудка,
расположеннная над диафрагмой. Выполнены мобили
зация пищеводно-желудочного соединения, низведение
желудка и иссечение грыжевого мешка во избежание
рецидива грыжи. Следующий этап операции заключался
в комбинированной крурорафии (передняя и задняя) с
целью уменьшить хиатальное отверстие до нормальных
размеров. Двухсторонняя сетка с силиконовым покрытием
была установлена вокруг пищевода и фиксирована к диа
фрагме несколькими отдельными швами (рис. 4).
лапароскопическая операция завершилась полной
фундопликацией (метод
Nissen–Rossetti
360°) и гастро
пексией. Постоперационный период протекал без ослож
нений и пациент выписан через 3 сут. такой типичный
постоперационный симптом — дисфагия, появился после
операции, но в очень легкой форме, и разрешился в тече
ние 2 недель консервативно. Через месяц после операции
рентгенологическое исследование с бариевой взвесью
выявило анатомическую позицию ПЖС под диафрагмой.
Контрольное исследование через год после операции не
выявило никаких поздних осложнений (рис. 5).
иСКУССиЯ
Клинический опыт отделения общей хирургии
Республиканской клинической больницы сравним с
опытом большинства других клиник, отчеты из кото-
рых опубликованы в различных научных журналах.
Все наши пациенты с параэзофагеальными грыжа-
ми предъявляли классические жалобы, которые отра-
жались на качестве жизни и были подвергнуты хирур-
гическому вмешательству с целью предупреждения
серьезных осложнений. лапароскопическая хирургия
стала золотым стандартом в лечении гастроэзофа
геальной рефлюксной болезни и хиатальных грыж
любых размеров с хорошими отдаленными результа-
тами. При лечении гигантских хиатальных грыж с диа-
метром хиатального отверстия более 5 см рекомен-
дуется использовать для его пластики хирургическую
сетку. Согласно статистическим данным, использо
вание сетки является более надежным методом опе-
ративного лечения, отличаясь минимальным риском
рецидива [9–11].
Рис. 3. Фиброгастродуоденоскопия – более 1/3 желудка
расположено над диафрагмой
Рис. 4. лапароскопическое установление хирургической
сетки
Рис. 5. Рентгеноскопия желудка с помощью сернокислого
бария — анатомическое положение желудка через месяц
после операции
КлиНиЧеСКие НАБлюДеНиЯ
Zhurnal im. N.V.
Sklifosovskoγo
EOTLOZ
NAYA
MEDITSINSKAYA
POMOS
HC
— 4’ 2016
Dr. Frantzides
представил результаты проспектив-
ного рандомизированного исследования, сравнивая
простое ушивание хиатальной грыжи с ушиванием
χ использованием политетрафторэтилена (
) при
больших хиатальных грыжах с диаметром хиатального
отверстия больше 8 см. Число рецидивов значитель-
но уменьшилось после использования хирургической
сетки (20%
0%;
<0,001), после 40-месячного периода
наблюдения [12]. Главная проблема при использовании
хирургической сетки при лечении хиатальных грыж
это риск развития локальных осложнений (фиброз,
эрозии, перфорация). тем не менее, частота ослож-
нений, связанных с использованием сетки, при хиа-
тальных грыжах составляет менее 2% (по последним
данным за 10 лет) [14]. Существует несколько типов
протезов для лечения хиатальных грыж: полипропи-
лен, политетрафторэтилен (
),
, aлодерма,
small intestinal submucosa
), полигликолевая кислота:
триметиленкарбонатная сетка, биологические сетки
Strattice
Permacol
) [15, 16].
В 2008 г.
W.L. Gore
(компания
«GORE-Tex»
) изобрел
«BIO-A tissue reinforcement»
, сетку из рассасывающего
материала, которая служит матрицей для клеток [16].
Преимуществом этой сетки является эффект мини-
мизации присутствия инородного тела, позволяющий
избежать таких осложнений, как эрозии и инфици-
рование. Существуют статьи о полном инкорпориро-
вании матрицы биологической сетки
Strattice
при
больших хиатальных грыжах. Синтетические сетки
могут провоцировать реакцию организма на чуже
родное тело, которая проявляется в виде вялотекущей
инфекции либо в отторжении синтетического матери-
ала. Рассасывающиеся сетки хорошо воспринимаются
организмом без иммунологических реакций или реак-
ций отторжения [17].
В некоторых научных публикациях затронута тема
выбора хирургического пособия, и в частности дока-
зывается, что лапароскопическое лечение хиатальных
грыж связано с высоким уровнем рецидивов — до
42%. Авторы демонстрируют преимущество открытого
доступа по сравнению с мини-инвазивной техникой
[14, 18, 19]. Ряд авторов считает, что использование
протезов является нерациональным, так как вызывает
множество осложнений и высокую частоту рецидивов
[20, 21].
Однако, начиная с 2010 г., в нашей клинике лапа-
роскопическим путем с использованием синтети
ческого материала были оперированы 14 больных с
хиатальными грыжами, 6 из которых с параэзофаге-
альными грыжами. Мы использовали двухсторонние
полипропиленовые сетки с силиконовым покрытием.
Во всех наблюдениях был достигнут хороший резуль-
тат, без осложнений. В описанном выше клиническом
случае с пациентом
. использование сетки с силико-
новым покрытием для пластики гигантской параэзо-
фагеальной грыжи привело к хорошим результатам,
подтвержденным клиническими и инструментальны-
ми методами исследования.
ЗАКлюЧеНие
лапароскопическая техника хирургического вме-
шательства может с успехом использоваться при лече-
нии хиатальных параэзофагеальных грыж больших
размеров. Опыт нашей клиники показал, что лечение
подобных гиганских грыж лапароскопическим мето-
дом является надежным и безопасным при изби
рательном подходе к отбору больных. При больших
хиатальных параэзофагениальных грыжах с разме
рами пищеводного отверстия диафрагмы более 5 см
рекомендуется использовать синтетический материал
с целью уменьшения частоты рецидивов. Во избежа-
ние нежелательных осложнений следует использовать
хирургическую сетку с антиадгезионным покрытием.
литеРАтУРА
1.
Chory E.T.
Laparosχopiχ Surγiχal Treatment of Paraesophaγeal Hiatus
Hernia // J. Lanχast. Gen. Hospital. – 2007. – Vol. 2, N. 2.
2.
КлиНиЧеСКие НАБлюДеНиЯ
Журнал им. Н.В. Склифосовского
НеОтлОЖНАЯ МеДиЦиНСКАЯ ПОМОЩЬ — 4’ 2016
Унгуряну С., Шипитко Н., Гладун Н., лепадату К.
лапароскопическое лечение гигантской параэзофа
геальной грыжи с использованием двухсторонней сетки с силиконовым покрытием
// Журнал им.
Склифосовского Неотложная медицинская помощь.
– 2016.
– №
– С.
87–91.
Поступила 13.09.2016
Контактная информация:
Шипитко Наталья,
доцент кафедры Хирургии № 4 Государственного
Университета Медицины и Фармации
им. Николае тестемицану Республики Молдова
e-mail: nsipitχ[email protected]γmail.χom
rEN
1. Chory E.T. Laparosχopiχ Surγiχal Treatment of Paraesophaγeal Hiatus
Hernia.
J Lancast Gen Hospital
. 2007;2(2).
2.
Berselli M., Livraγhi L., Latham L., et al. Laparosχopiχ repair of
voluminous symptomatiχ hiatal hernia usinγ aβsorβaβle synthetiχ
mesh.
Minim Invasive Ther Allied Technol
. 2015;24(6):372–376.
3. Bland K.I., Sarr M.G., Buχhler M.V., et al.
stomach. Handbooks in General Surgery.
Sprinγer, 2010. 303 p.
4. Landreneau r.J., Del Pino M., Santos r. Manaγement of paraesophaγeal
hernias.
Surg Clin North Am
. 2005;85(3):411–432.
5. Seely A.J., Sundaresan r.S., Finley r.J. Prinχiples of laparosχopiχ surγery
of the γastroesophaγeal junχtion.
J Am Coll Surg
. 2005;200(1):77–87.
6. DeMeester S.r. Laparosχopiχ paraesophaγeal hernia repair: χritiχal
steps and adjunχt teχhniques to minimize reχurrenχe.
Surg Laparosc
Endosc Percutan Tech
. 2013;23(5):429–435.
Pasχarenχo O.D., Boeriu A., Moχan S., et al. Barrett’s esophaγus and
intestinal metaplasia of γastriχ χardia: prevalenχe, χliniχal, endosχopiχ
and histoloγiχal features.
J Gastrointestin Liver Dis
. 2014;23(1):19–25.
8. Marano S., Zullino A., Mattaχχhione S., et al. An unexpeχted χase of γiant
hiatal hernia and review of literature GHH: χase report and literature
review.
Ann Ital Chir
. 2013;84(ePuβ).pii: S2239253X13020756.
9. Memon M.A., Memon B., Yunus r.M., Khan S. Suture χruroplasty versus
prosthetiχ hiatal herniorrhaphy for larγe hiatal hernia: a meta-analysis
and systematiχ review of randomized χontrolled trials.
Ann Surg
2016;263(2):258–266.
10. Linke G.r., Gehriγ T., Hoγγ L.V., et al. Laparosχopiχ mesh-auγmented
hiatoplasty without fundopliχation as a method to treat larγe hiatal
Surg Today.
2014;44(5):820–826.
11.
Petersen L.F., MχChesney S.L., Daly S.C., et al. Permanent mesh
results in lonγ-term symptom improvement and patient satisfaχtion
without inχreasinγ adverse outχomes in hiatal hernia repair.
Am J Surg.
2014;207(3):445–448.
12. Johnson J.M., Carβonell A.M., Carmody B.J., et al. Laparosχopiχ mesh
hiatoplasty for paraesophaγeal hernias and fundopliχations: a χritiχal
analysis of the availaβle literature.
. 2006;20(3):362–366.
13. Granderath F.A., Carlson M.A., Champion J.K., et al. Prosthetiχ χlosure
of the esophaγeal hiatus in larγe hiatal hernia repair and laparosχopiχ
antireflux surγery.
. 2006;20(3):367–379.
14.
Frantzides C.T., Madan A.K., Carlson M.A., Stavropoulos G.P. A
prospeχtive, randomized trial of laparosχopiχ polytetrafluoroethylene
(PTFE) patχh repair vs simple χruroplasty for larγe hiatal hernia.
Arch
. 2002;137(6):649–652.
15. Tam V., Winγer D.G., Nason K.S. A systematiχ review and meta-analysis
of mesh vs suture χruroplasty in laparosχopiχ larγe hiatal hernia repair.
Am J Surg
. 2016;211(1):226–238.
16. Tarγarona E.M., Balaγué C., Martinez C., et al. The massive hiatal
hernia: dealinγ with the defeχt.
Semin Laparosc Surg
. 2004;11(3):161–
17.
Massullo J.M., Sinγh T.P., Dunniχan W.J., Binetti B.r. Preliminary study
of hiatal hernia repair usinγ polyγlyχoliχ aχid: trimethylene χarβonate
mesh.
. 2012;16(1):55–59.
18.
Antonino A., Giorγio r., Giuseppe F., et al. Hiatal hernia repair
with γore βio-a tissue reinforχement: our experienχe.
Case Rep Surg
19. Freedman B.E. Full inχorporation of Strattiχe™ reχonstruχtive Tissue
Matrix in a reinforχed hiatal hernia repair: a χase report.
J Med Case Rep
2012;6(1):234.
20.
rathore M.A., Andraβi S.I., Bhatti M.I., et al. Meta-analysis of
reχurrenχe after laparosχopiχ repair of paraesophaγeal hernia.
2007;11(4):456–460.
21. Furnée E., Hazeβroek E. Mesh in laparosχopiχ larγe hiatal hernia repair:
a systematiχ review of the literature.
. 2013;27(11):3998–
3400.
reχeived on 13.09.2016
Contacts:
Natalia Shipitko,
Assoχiate Professor at the Department of Surγery no. 4, State
Mediχal University of Mediχine and Pharmaχy n.a. Niχolae
Testemitanu, the repuβliχ of Moldova
e-mail: nsipitχ[email protected]γmail.χom
юБилейНые ДАты
Zhurnal im. N.V.
Sklifosovskoγo
EOTLOZ
NAYA
MEDITSINSKAYA
POMOS
HC
— 4’ 2016
Редакция журнала им. Н.В. Склифосовского
«Неотложная медицинская помощь» поздравляет
сотрудников Нии скорой помощи им. и.и. Джанелидзе
с 85-летием со дня основания института!
итогом многолетней деятельности Нии скорой
помощи им. и.и. Джанелидзе, связанной с именами
крупнейших ученых — его основателя и.и. Джанелидзе,
А.А. Заварзина, В.Г. Гаршина, В.Г. Шора, и.Р. Петрова
и др., явилось приобретение уникального опыта в
области диагностики и лечения острых хирургических
заболеваний желудочно-кишечного тракта, а также
неотложной онкологии, сепсиса и травматического
шока. Создание в институте первых в стране ожого-
вого центра и отделения сочетанной травмы привело
к глубоким научным исследованиям в этих областях
медицины. Большое внимание в институте уделяется
также неотложной хирургии, кардиологии и реани-
матологии, финансовым и правовым вопросам неот-
ложной медицины. Несомненны заслуги института в
совершенствовании организации скорой помощи. Все
это принесло ему большую известность в России и за
ее пределами.
Последнее десятилетие характеризуется тес
ным сотрудничеством между Нии скорой помощи
им. Н.В. Склифосовского и Нии скорой помощи им.
и.и. Джанелидзе. Оно касается осуществления в тече-
ние многих лет координации научных исследований
по скорой помощи в Российской Федерации в рам-
ках научного совета РАМН по скорой помощи, а на
сегодняшний момент — совместной подготовки еже-
годных научных сборников «Научные достижения в
области скорой медицинской помощи в Российской
Федерации», активного научного и организационного
участия в подготовке съездов и других научных фору-
мов, проводимых под эгидой Российского общества
скорой помощи и Научно-практического общества
врачей неотложной медицины в Санкт-Петербурге и в
Москве. Эта совместная работа очень важна для улуч-
шения оказания экстренной медицинской помощи
больным и пострадавшим.
Сотрудники редакции от всей души желают кол-
лективу Нии скорой помощи им. и.и. Джанелидзе
здоровья, благополучия и новых достижений в их бла-
городном деле!
НАУ
иСС
леДО
АтелЬСКО
иН
СтитУтА СКО
Ой ПОМОЩи
.
и.и
Д
Зе
юБилейНые ДАты
Журнал им. Н.В. Склифосовского
НеОтлОЖНАЯ МеДиЦиНСКАЯ ПОМОЩЬ — 4’ 2016
18 октября свое 80-летие отмечает выдающий
ся ученый, основоположник отечественной нейро
рентгенологии академик РАН Валерий Николаевич
Корниенко.
Диплом о высшем медицинском образовании
Корниенко получил в Ростове-на-Дону, а свой
первый профессиональный опыт (в должности врача-
травматолога) — уже в Мурманске в 1959–1962 гг.
Ординатуру по нейрохирургии Валерий Николаевич
проходил в Москве. Далее последовала аспиранту
ра и успешная защита кандидатской диссертации
«тотальная церебральная ангиография». так был
сделан окончательный выбор научных интересов:
В.Н. Корниенко всецело посвятил себя зарождавшей-
ся тогда нейрорентгенологии. В 1977 г. он защитил
докторскую диссертацию на тему «Функциональная
церебральная ангиография».
Возглавив в 1979 г. отделение рентгенохирурги-
ческих методов диагностики и лечения Нии нейро-
хирургии им. акад. Н.Н. Бурденко (в этой должности
В.Н. Корниенко продолжает работать по настоящее
время), он стал разрабатывать новые подходы в иссле-
довании головного и спинного мозга человека, в том
числе использование в клинической практике таких
высокотехнологичных методов, как рентгеновская
компьютерная и магнитно-резонансная томография.
их применение позволило более глубоко диагностиро-
вать нейроонкологические, сосудистые заболевания,
травматические поражения центральной нервной сис-
темы, а также проводить дифференциальную доопера-
ционную диагностику и послеоперационную оценку
состояния больных.
Работы Валерия Николаевича по созданию алго-
ритмов обследования на современных диагностичес-
ких комплексах больных с черепно-мозговой травмой,
посттравматическими осложнениями, острыми внут-
ричерепными кровоизлияниями нетравматического
генеза и их последствиями приобрели особое значение.
Эти исследования и внедрение в практику их результа-
тов принесли В.Н. Корниенко Государственную пре-
мию РФ (1995).
Большую известность и распространение получили
разработки В.Н. Корниенко по освоению и внедрению
метода катетеризационной ангиографии сосудов голо-
вного мозга. Некоторые из этих исследований дали
начало новым научным направлениям: функциональ-
ная церебральная ангиография — физиологии и пато-
физиологии мозгового кровообращения, неинвазив-
ные и малоинвазивные методы диагностики сосудов
голо
вного мозга и шеи легли в основу диффузионного
и перфузионного картирования.
Работы Валерия Николаевича носят не только при-
кладной, но и фундаментальный характер: так, его
исследования метаболических процессов мозга стали
востребованы в изучении функций мозга и организа-
ции сознания.
Важность проведенных В.Н. Корниенко исследо-
ваний подтверждает избрание его членом-коррес
пондентом РАМН в 2000 г. и действительным членом
(академиком) РАМН в 2005 г.
Профессор В.Н. Корниенко — автор более 670 науч-
ных публикаций, в числе которых 22 монографии,
главы в книгах и 4 изобретения. Научные труды
Валерия Николаевича отмечены двумя премиями
им. акад. Н.Н. Бурденко (1988, 2010). В.Н. Корниенко
удостоен орденами «Знак Почета», «За заслуги перед
Отечеством» II степени и медали «В память 850-летия
Москвы». Кроме этого, в составе коллектива авторов
ему присуждена премия Правительства РФ (2007) и
присвоено звание «Заслуженный деятель науки РФ».
В США профессор В.Н. Корниенко избран Почетным
членом двух нейрорадиологических обществ.
В.Н. Корниенко создана школа отечественных ней-
рорентгенологов — за знаниями в Нии нейрохирургии
им. акад. Н.Н. Бурденко стремятся врачи из всех реги-
онов страны.
В 2012 г. Валерий Николаевич стал соучредителем
и президентом новой профессиональной организа
ции — Национального общества нейрорадиологов.
Академик В.Н. Корниенко занят во многих редак-
ционных коллегиях ведущих медицинских журналов,
посвященных проблемам инструментальной диагнос-
Редакция журнала им. Н.В. Склифосовского
«Неотложная медицинская помощь» поздравляет
Валерия Николаевича со знаменательной датой, жела-
ет ему крепкого здоровья, благополучия и еще многих
лет успешного творческого пути!
ВАле
иЯ НиКОлАе
ВиЧ
академика РАН,
заслуженного деятеля науки РФ,
профессора
юБилейНые ДАты
Zhurnal im. N.V.
Sklifosovskoγo
EOTLOZ
NAYA
MEDITSINSKAYA
POMOS
HC
— 4’ 2016
ВАле
иЯ
леКСА
НДРОВиЧА
САНДР
иКО
ВА
академика РАН,
заслуженного деятеля науки РФ
В 24 октября этого года свой 75-летный юбилей
встретил известный ученый-физиолог, уникальный
врач-диагност и талантливый администратор акаде-
мик РАН Валерий Александрович Сандриков.
В.А. Сандриков родился в Казахстане, в Сары-
Агачского районе южно-Казахстанской области. В
1967 году окончил лечебный факультет 1-го Московс-
кого медицинского института имени и.М. Сеченова.
В 1969 году на конкурсной основе он был принят на
работу в отдел клинической физиологии Нии клини-
ческой и экспериментальной хирургии, который в то
время возглавлял академик Б.В.
Петровский (позже
ФГНБУ «РНЦХ им. академика Б.В. Петровского»). и
вот уже почти полвека Валерий Александрович пре-
дан этому учреждению: в 1988–1993 гг. руководил
отделом клинической физиологии, инструментальной
и лучевой диагностики, в последующие годы успеш-
но работал в должности заместителя директора по
научной работе, а в 2015 году вновь вернулся к заве-
дованию отделом инструментальной и лучевой диа-
гностики. Валерий Александрович умело совмещает
не только научную, клиническую и административную
деятельность, но и педагогическую. В 1999 г. он возгла-
вил кафедру функциональной и ультразвуковой диа-
гностики института профессионального образования
(иПО) Первого Московского медицинского универси-
тета им. и.М. Сеченова.
В.А. Сандриков признан ведущим специалистом
в области клинической физиологии в кардиологии и
ангиологии. Коллеги особенно ценят его вклад в раз-
витие инвазивной и неинвазивной диагностики забо-
леваний сердечно-сосудистой системы, транспланто-
логии и органов дыхания, а также разработку новых
диагностических методик оценки функции сердца.
В 1981 году В.А. Сандриковым была защищена
докторская диссертация; а звание профессора по
специальности «Кардиология» ему было присвоено в
1991 году. В 2004 году он был избран членом-коррес-
пондентом РАМН, а в 2007 г. — действительным чле-
ном РАМН по отделению медико-биологических наук;
с 2013 г. В.А. Сандриков носит звание академика РАН.
Более 560 научных работ (из которых 12 моно-
графий, 4 авторских свидетельства на изобретение и
2 патента) свидетельствуют о высокой научной актив-
ности Валерия Александровича. Под его руководством
защищено 18 докторских и 65 кандидатских диссер-
Академик В.А. Сандриков — верный продолжатель
традиций клинической физиологии, им создана школа
специалистов по современным методам диагностики,
где он и его коллеги делятся своим колоссальным и
уникальным профессиональным опытом.
В.А. Сандриков ведет обширную научно-обществен-
ную деятельность. Он член Международного комите-
та по эхокардиографии (США), Российского кардио-
логического общества, Ученого и Диссертационного
советов РНЦХ им. акад. Б.В.
Петровского, Ученого
совета ГУН ВНиииМт МЗ РФ и Научно-технического
совета по реализации мероприятий в области разви-
тия химической, медицинской и фармацевтической
промышленности, а также биотехнологического ком-
плекса России.
В.А. Сандриков активно сотрудничает с ведущими
профильными журналами — «Ультразвуковая и фун-
кциональная диагностика», «Ангиология и сосудистая
хирургия», «Функциональная диагностика». и мы осо-
бенно благодарны Валерию Александровичу, что и для
нашего издания он продолжает находить время, вот
уже в течение 5 лет являясь членом его редакционного
совета.
Заслуги академика В.А. Сандрикова не остались без
внимания государства. В 1980 году он был удостоен
Государственной премии СССР, а в 2003 и 2013 годах
премий Правительства РФ. Валерию Александровичу
присвоено звание заслуженного деятеля науки и тех-
ники РФ и заслуженного деятеля науки Республики
Бурятии. Он награжден орденами «За заслуги перед
Отечеством» IV степени и Почета, Почетной грамо-
той Президента РФ, Дипломом Президиума РАМН
им. В.В.
Парина и Дипломом премии РАМН им.
А.А. Богомольца. В.А. Сандриков также является почет-
ным профессором ФГБНУ «Российский научный центр
хирургии им. акад. Б.В. Петровского» и Почетным
членом Российской ассоциации специалистов ультра-
звуковой диагностики в медицине.
К своему 75-летию Валерий Александрович
подошел полным сил, оптимизма и готовнос
ти для реализации новых планов. От имени редак-
ции журнала им. Н.В.
Склифосовского «Неотложная
медицинская помощь» и сотрудников Нии СП им.
Н.В. Склифосовского желаем юбиляру крепкого здоро-
вья, творческого долголетия и новых возможностей в
осуществлении задуманного!
ДОКАЗАтелЬНАЯ МеДиЦиНА
Журнал им. Н.В. Склифосовского
НеОтлОЖНАЯ МеДиЦиНСКАЯ ПОМОЩЬ — 4’ 2016
Предпосылки к проведению исследования
Острое повышение артериального давления (АД)
как ответная реакция на развитие внутричерепного
кровоизлиянии (ВЧК) отмечается часто и может быть
связано с распространением гематомы и увеличе
нием смертности. В исследовании
INTERACT
(The
second Intensive Blood Pressure Reduction in Acute Cerebral
Hemorrhage Trial)
, включавшем больных со спонтанным
ВЧК, у которых уровень систолического артериального
давления (САД) в течение 6 ч после развития клини-
ческих проявлений был в диапазоне от 150 до 220 мм
рт.ст. Смертность и частота развития инвалидности у
больных, рандомизированно распределенных в груп-
пу интенсивного снижения САД до целевого уровня
менее 140 мм рт.ст. в течение 1 ч, была статистически
незначимо ниже по сравнению с группой больных,
распределенных в группу тактики лечения, соответс-
твующей клиническим рекомендациям, при котором
целевой уровень САД составлял менее 180 мм рт.ст., с
возможностью применения различных антигипертен-
зивных препаратов — АГП (абсолютное различие 3,6%;
=0,06).
исследование
ATACH
-2 было разработано для оцен-
ки эффективности быстрого снижения САД у больных
с ВЧК в более ранние сроки после развития клиничес-
ких проявлений по сравнению с ранее выполненны-
ми исследованиями. исследование основывалось на
данных о том, что распространение гематомы, а также
смертность и частота развития инвалидности могут
быть снижены при очень раннем и более интенсивном
снижении уровня САД у больных с высоким риском
развития таких исходов вследствие высокого уровня
САД (от 170 до 200 мм рт.ст. и более) в момент обраще-
ния за медицинской помощью.
Цель исследования
Оценить относительную эффективность примене-
ния более интенсивного режима антигипертензивной
терапии по сравнению с менее интенсивным у боль-
ных со спонтанным внутричерепным супратентори-
альным кровоизлиянием в течение первых 4,5 ч после
развития его клинических проявлений с продолжени-
ем исследуемой терапии в течение последующих 24 ч.
Структура исследования
Международное многоцентровое рандомизиро
ванное открытое исследование; продолжительность
наблюдения 3 мес после выписки из стационара.
Больные
В исследование включали больных 18 лет и старше
со спонтанным внутричерепным супратенториаль
ным кровоизлиянием при оценке по шкале
Coma Scale (GCS)
5 баллов и более (диапазон оценки
по шкале от 3 до 15 баллов; более низкой оценке
по шкале соответствует более тяжелое состояние) в
момент доставки в отделение неотложной помощи и
при объеме внутрипаренхиматозной гематомы менее
ЭФФеКтиВНОСтЬ
иНтеНСиВНОГО
АНтиГиПеРтеНЗиВНОй
теРАПии
СРАВНеНию
СтАНДАРтНыМ
У
БОлЬНыХ
С
ОСтРыМ
ВНУтРиЧеРеПНыМ
КРОВОиЗлиЯНиеМ
РеЗУлЬтАты
МНОГОЦеНтРОВОГО
РАНДОМиЗиРОВАННОГО
ОтКРытОГО
иССлеДОВАНиЯ
ATACH
Er
EMOrrHAGE
Tr
EATMENT
Er
EMOrrHAGE
II
источник:
Qureshi A.I., Palesχh Y.Y., Barsan W.G., et al.
Intensive Blood-Pressure Lowerinγ in Patients with Aχute
Cereβral Hemorrhaγe // N. Enγl. J. Med. – 2016. – Vol. 375. – P. 1033–1043.
60 см
по данным первой компьютерной томографии
(Кт), если антигипертензивная терапия у них могла
быть начата в течение 4,5 ч после развития клиничес-
ких проявлений. Для включения в исследование требо-
валось, чтобы в период между развитием клинических
проявлений и началом внутривенного введения АГП
хотя бы одно значение САД достигало 180 мм рт.ст.
или более. терапия могла начинаться до рандомиза-
ции с целью снижения САД менее 180 мм рт.ст., что
соответствует рекомендациям Американской ассоци-
ации специалистов по лечению инсульта, но больные
не могли быть включены в исследование, если САД
снижалось до уровня менее 140 мм рт.ст. до рандоми-
зации. Подробно исходные характеристики больных,
включенных в исследование, представлены в таблице.
Вмешательство
Вначале предполагалось включение больных в
исследование в течение первых 3 ч после развития
клинических проявлений, но затем продолжитель
ность этого периода была увеличена до 4,5 ч. такое
увеличение основывалось на получении новых дан-
ных, позволявших предполагать, что частота распро-
странения гематомы, снижение которой было основ-
ной целью снижения САД, будет одинакова у больных,
которые обращаются за медицинской помощью в
течение 0–3 ч и в период от 3 до 4,5 ч после разви-
тия клинических проявлений. Кроме того, результаты
предварительного исследования подтверждали воз
можность уменьшения распространения гематомы и
снижения смертности или развития инвалидности в
случае снижения САД в течение 4,5 ч после развития
клинических проявлений ВЧК.
таким образом, начало внутривенного введения
АГП в соответствии с протоколом исследования и ран-
домизация должны были быть в течение 4,5 ч после
развития клинических проявлений ВЧК.
Рандомизация выполнялась централизованно
с помощью сайта, расположенного в интернете, с
использованием алгоритма минимизации в сочетании
с методом несимметричной монеты для обеспечения
равномерного распределения больных в группы опре-
деленной тактики в разных исследовательских цент-
рах, с разной оценкой по шкале
, разного возраста
(больные были разделены по возрасту на 7 страт),
а также в зависимости от наличия или отсутствия
внутрижелудочкового кровоизлияния при включении
в исследование. Члены независимого комитета под-
тверждали клинические исходы, включенные в пока-
затели безопасности, а также оценивали степень соб-
людения протокола исследования в исследовательских
центрах с помощью обзора кратких отчетов о получен-
ных данных и записей в медицинской документации,
которые предоставлялись в отсутствие идентифициру-
ющей информации.
ДОКАЗАтелЬНАЯ МеДиЦиНА
Zhurnal im. N.V.
Sklifosovskoγo
EOTLOZ
NAYA
MEDITSINSKAYA
POMOS
HC
— 4’ 2016
Цель терапии состояла в снижении и поддержании
минимального уровня САД в течение каждого часа в
диапазоне от 140 до 179 мм рт.ст. в группе стандар-
тного режима терапии (СРт) и в диапазоне от 110 до
139 мм рт.ст. в группе интенсивного режима терапии
(иРт) в течение 24 ч после рандомизации. До рандо-
мизации допускалось внутривенное введение АГП,
включая никардипин, с целью снижения САД менее
180 мм рт.ст., но больные не включались в иссле-
дование, если САД было ниже 140 мм рт.ст. После
рандомизации никардипин, вводимый внутривенно,
считался АГП первого ряда и его введение начинали
с дозы 5 мг/ч, а затем при необходимости увеличи-
вали скорость введения на 2,5 мг/ч каждые 15 мин до
достижения максимальной скорости введения 15 мг/ч.
если уровень САД оставался выше целевого, несмотря
на применение никардипина в максимальной дозе
в течение 30 мин, применяли второй заранее опре-
деленный АГП лабеталол, который также вводили
внутривенно. В странах, где лабеталол был недосту-
пен, в таких случаях внутривенно вводили дилтиазем
или урапидил. Дополнительную терапию проводили
на основании наилучших имеющихся доказательств
и в соответствии с клиническими рекомендациями
Американской ассоциации специалистов по лечению
инсульта и рекомендациями европейских экспертов
по лечению ВЧК.
В ходе выполнения исследования оценивали пре-
имущества или отсутствие таковых при снижении
САД. терапия считалась неуспешной, если в течение
2 ч после рандомизации в группе иРт не достигался
целевой уровень САД менее 140 мм рт.ст., а в группе
СРт уровень САД был менее 180 мм рт.ст. Кроме того,
терапия считалась неуспешной, если минимальный
уровень САД в течение каждого часа был выше верхней
границы целевого диапазона для 2 последовательных
часов в течение периода от 2 до 24 ч после рандоми-
зации. Не предпринимались попытки для того, чтобы
скрыть от больных или лечащих врачей информацию
о результатах распределения больных в группу опре-
деленной тактики.
Через 24 ч после начала применения АГП выполня-
ли Кт головы без использования какого-либо контрас-
тного вещества. изображение, полученное при исход-
ной Кт и Кт, выполненной через 24 ч после начала
антигипертензивной терапии, отправляли в основной
центр анализа изображений. Специалист анализиро-
вал изображения в отсутствие информации о резуль-
татах распределения больных в группы определенной
тактики, а также информации о времени получе
ния изображения, с помощью которого определялась
локализации кровоизлияния, наличие или отсутствие
крови в желудочках и объем паренхиматозной гемато-
мы. Граница гематомы определялась с помощью ком-
пьютерной программы для обработки изображений с
использованием пороговой плотности в каждом срезе
с последующей ручной коррекцией, которая выпол-
нялась в отсутствие информации о результатах рас-
пределения больных в группу определенной тактики.
С помощь компьютерного анализа получали данные
об общем объеме гематомы путем суммирования всех
объемов (произведение площади и толщины срезов)
для всех срезов, содержащих гематому. О развитии
тяжелых нежелательных явлений (НЯ) сообщали сис-
тематически, вплоть до 3 мес после рандомизации. О
развитии нетяжелых НЯ также сообщали системати-
чески вплоть до 7-х сут и до выписки из стационара (в
зависимости от того, что наступит раньше).
Наблюдение за больными после выписки из ста-
ционара включало телефонный контакт через 1 мес и
обследование во время посещения исследовательского
центра через 3 мес. С помощью интервью по телефону
персонал исследовательского центра получал инфор-
мацию о развитии тяжелых НЯ и смерти. Данные,
получаемые при посещении больным исследователь-
ского центра через 3 мес после выписки, включали
оценку по модифицированной шкале Ранкина — мШР,
с помощью которой определяют степень инвалид
ности или зависимости от посторонней помощи в
повседневной жизни — шкала от 0 (отсутствие огра-
ничений) до 6 (смерть); оценку качества жизни с
помощью опросника
(European Quality of Life–5
Dimensions)
; а также получение данных о развитии
тяжелых НЯ и о результатах физического и неврологи-
ческого исследования. Оценка выполнялась квалифи-
цированным исследователем, который не участвовал в
рандомизации, лечении, а также ведении больного во
время пребывания в стационаре.
Критерии оценки/Клинические исходы
Основной показатель: доля больных, у которых
отмечались такие неблагоприятные исходы как раз-
витие инвалидности, соответствующей средней или
тяжелой степени, или смерть (оценка по мШР от 4 до
6 баллов; далее такая оценка будет обозначаться как
«смерть или развитие инвалидности») через 3 мес
после рандомизации. Дополнительные показатели:
оценка качества жизни по шкале
и визуальной
аналоговой шкале через 3 мес после рандомизации, а
также доля больных с увеличением объема гематомы
на 33% и более по данным Кт, выполненной через 24 ч
после рандомизации, по сравнению с ее объемом по
данным первой Кт.
Оценка качества жизни
с помощью ути-
литарного индекса (диапазон оценки по шкале от
−0,109, которая соответствует наименее благоприят-
ному состоянию здоровья, до 1, которая соответству-
ет наиболее благоприятному состоянию здоровья; в
случае смерти оценка составляет 0), была выведена
с использованием предложенного
J.W. Shaw
метода
взвешивания значений, полученных с помощью оцен-
ки ответов на 5 вопросов о способности к передвиже-
нию, способности к самообслуживанию, боли или ощу-
щениях дискомфорта, тревоги и депрессии. Оценку
по визуальной аналоговой шкале
получали
на основании указаний больными восприятия своего
состояния здоровья на шкале с диапазоном значений
от 0 (значение 0 соответствовало смерти как наихуд-
шему состоянию здоровья) до 100 (наилучшее состо-
яние здоровья). Показатели безопасности включали:
1) данные об ухудшении неврологических симптомов,
которые оценивали как снижение оценки по шкале
на 2 балла или более по сравнению с исходной
оценкой или увеличение оценки по шкале
Institutes of Health Stroke Scale
(диапазон оценки по
шкале от 2 до 42 баллов; более высокой оценке по
шкале соответствует более тяжелый инсульт), которое
не было обусловлено применением седативных или
снотворных средств, а продолжительность которого
было не менее 8 ч в течение 24 ч после рандомизации;
2) частоту развития тяжелых НЯ в течение 72 ч после
рандомизации, которые, по мнению исследователя,
ДОКАЗАтелЬНАЯ МеДиЦиНА
Журнал им. Н.В. Склифосовского
НеОтлОЖНАЯ МеДиЦиНСКАЯ ПОМОЩЬ — 4’ 2016
были связаны с применением исследуемой терапии;
3) смертность в течение 3 мес после рандомизации.
Результаты
Первый больной был включен в исследование в мае
2011 г., а последний — в сентябре 2015 г. исследование
выполнялось в 100 исследовательских центрах, рас-
положенных в США, Японии, Китае, на тайване, в
южной Корее и Германии. В целом были обследованы
8532 больных, из которых 1000 были рандомизиро-
ваны: по 500 больных в группу иРт и группу СРт.
Средний возраст включенных в исследование больных
достигал 61,9 года; 38% женщины; 56,2% представи-
тели монголоидной расы. Средний уровень САД при
включении в исследование составлял 200,6±27 мм
рт.
ст. исходные демографические и клинические данные
больных, включенных в исследование, были сходными
в обеих группах.
Средняя продолжительность периода между разви-
тием клинических проявлений ВЧК и рандомизацией
в группе иРт достигала 182,2±57,2 мин, а в группе
СРт — 184,7±56,7 мин. Средний уровень минималь-
ного САД в течение первых 2 ч после рандомизации
в группе иРт составлял 128,9±16 мм рт.ст., а в группе
СРт — 141,1±14,8 мм рт.ст.
В группе иРт и группе СРт основная цель терапии
не была достигнута у 12,2% и 0,8% больных соответс-
твенно (
<0,001), а дополнительная цель лечения не
была достигнута у 15,6% и 1,4% больных соответствен-
но (
<0,001). Среди умерших больных частота стой-
кого прекращения применения исследуемой терапии
в группе иРт и группе СРт отмечалась в 61% и 75%
случаев соответственно.
При оценке основного показателя у 961 больно-
го такие неблагоприятные клинические исходы, как
смерть или развитие инвалидности в группе иРт
и группе СРт отмечались у 38,7% и 37,7% больных
соответственно. Результаты анализа основного пока-
зателя, при котором использовали метод множест-
венного восстановления данных для 39 больных, у
которых были пропущены данные об исходах, и кото-
рый выполняли с учетом возраста, исходной оценки
по шкале
и наличия или отсутствия внутрижелу-
дочкового кровоизлияния, свидетельствовали о том,
что ОР=1,04 (при 95% Ди от 0,85 до 1,27). По резуль-
татам запланированного анализа чувствительности,
при котором подставляли данные, соответствующие
наименее благоприятному исходу, ОР=1,04 (при 95%
Ди от 0,85 до 1,26). Не было отмечено статистически
значимых различий между группами по порядково-
му распределению оценки по мШР через 3 мес. По
данным вторичного регрессионного логистического
анализа пропорциональных шансов, общее ОШ=1,07
=0,56) в отсутствие нарушения допущения о пропор-
циональности шансов. Результаты анализа основного
показателя в подгруппах больных с определенными
характеристиками свидетельствовали об отсутствии
статистически значимых различий. Кроме того, ни
показатели, оцениваемые по шкале
, ни доля
больных в процентах, у которых отмечалось увели-
чение объема гематомы, статистически значимо не
различались между группами.
Не отмечалось статистически значимых различий
между группами по смертности в течение 3 мес или
по выраженности ухудшения неврологических симп-
томов через 24 ч после рандомизации. Частота разви-
тия НЯ, связанных с исследуемой терапией, в течение
72 ч после рандомизации в группе иРт и группе СРт
составляла 1,6% и 1,2% соответственно. Однако число
больных, у которых в течение 3 мес после рандомиза-
ции развились любые тяжелые НЯ, была выше в группе
иРт по сравнению с группой
(такие НЯ развились
у 25,6% и 20% больных соответственно; стандартизо-
ванный ОР=1,30 при 95% Ди от 1,00 до 1,69;
Частота развития НЯ, обусловленных поражением
почек, в течение 7 сут после рандомизации статисти-
чески значимо чаще отмечалась в группе иРт по срав-
нению с группой СРт (такие НЯ развились у 9% и 4%
больных соответственно;
=0,002). Не было отмечено
статистически значимых различий между группами по
частоте развития любых других НЯ.
лечение больных с ВЧК с целью достижения целе-
вого уровня САД от 110 до 139 мм рт.ст. не приводит к
снижению смертности и частоты развития инвалид-
ности по сравнению с лечением до целевого уровня
САД от 140 до 179 мм рт.ст.
ДОКАЗАтелЬНАЯ МеДиЦиНА
Zhurnal im. N.V.
Sklifosovskoγo
EOTLOZ
NAYA
MEDITSINSKAYA
POMOS
HC
— 4’ 2016
МПлАНтАЦиЯ
КАРДиОВеРтеРА
ДеФиБРиллЯтОРА
У
БОлЬНыХ
С
СиСтОлиЧеСКОй
ДиСФУНКЦией
леВОГО
ЖелУДОЧКА
НеиШеМиЧеСКОй
ПРиРОДы
РАНДОМиЗиРОВАННОе
иССлеДОВАНие
DANISH
A DAN
rANDOMIZED
, C
, M
ULTICENTE
r S
TUDY
FFICACY
MPLANTABLE
Ar
DIOVE
r D
ILLATO
ATIENTS
YSTOLIC
rT
rE
Or
TALITY
источник:
Koβer L., Thune J.J., Nielsen J.C., et al.
Defiβrillator Implantation in Patients with Nonisχhemiχ Systoliχ
Heart Failure // N. Enγl. J. Med. – 2016. – Vol. 375. – P. 1221–1230.
Предпосылки к проведению исследования
В соответствии χ современными клиническими
рекомендациями, у больных с сердечной недоста
точностью (СН) и сниженной фракцией выброса (ФВ)
левого желудочка (лЖ) профилактическая установ
ка имплантируемого кардиовертера-дефибриллятора
(иКД) относится к рекомендациям I класса. Однако
имеются гораздо более убедительные доказательства
эффективности такой тактики при СН у больных с
ишемической болезнью сердца (иБС) по сравнению с
СН, вызванной другими причинами. В течение послед-
них 20 лет были получены данные о том, что установка
иКД сопровождается существенным снижением часто-
ты внезапной смерти и общей смертности у больных с
иБС. У больных с СН, не имеющих иБС, в ходе выпол-
нения одного исследования отмечалась связь между
установкой иКД и снижением смертности, обусловлен-
ной аритмиями, но не было ни одного исследования,
результаты которого убедительно подтверждали бы
влияние такого вмешательства на общую смертность.
Результаты исследования
COMPANION (Comparison of
Medical Therapy, Pacing, and Defibrillation in Heart Failure)
включавшего 1520 больных с СН, соответствующей
или определенному функциональному классу (ФК) по
классификации
NYHA (New York Heart Association)
, кото
рых распределяли в группу применения оптимальной
лекарственной терапии, группу имплантации устройс-
тва для ресинхронизирующей терапии и внутрисер-
дечной кардиоверсии-дефибрилляции (РСт–ВСД) или
группу имплантации комбинированного устройства
для ресинхронизирующей терапии и внутрисердеч-
ной кардиоверсии-дефибрилляции (РСт–ВСД), сви
детельствовали о статистически значимом снижении
общей смертности в группе РСт–ВСД, но применение
устройства для РСт-ВСД не имело преимуществ перед
изолированным применением РСт. Было выполнено
только одно рандомизированное клиническое иссле-
дование (РКи)
SCD-HeFT (Sudden Cardiac Death in Heart
Failure Trial)
, включавшее больных χ сердечной недо-
статочностью со сниженной систолической функцией
левого желудочка (СНснСФлЖ), в ходе выполнения
которого отмечалось статистически значимое преиму-
щество установки иКД. В это исследование был вклю-
чен 2521 больной, и 50% из них были со СНснСФлЖ.
Следует, однако, отметить, что положительный эффект
установки иКД был подтвержден только у больных с
СН, относящихся ко II ФК по классификации NYHA, и
в исследовании не было больных, у которых применя-
лась РСт. Кроме того, с момента окончания исследо-
SCD-HeFT
изменилась лекарственная терапия
больных с СН.
Цель исследования
Проверить гипотезу об эффективности установки
иКД у больных с клиническими проявлениями хрони-
ческой СН, сниженной ФВ лЖ и повышенной концент-
рацией натрийуретического пептида в крови, которые
находятся в стабильном состоянии, как при наличии
потребности в РСт, так и в ее отсутствие.
Структура исследования
Предпринятое по инициативе исследователей мно-
гоцентровое рандомизированное открытое контроли-
руемое исследование, выполненное во всех центрах
Дании, в которых устанавливают иКД.
Больные
В исследование включали больных с клиническими
проявлениями СНснСФлЖ (ФВ лЖ 35% и менее), соот-
ветствующей II или III ФК по классификации
или IV ФК по классификации в случае предполагаемой
РСт, у которых был повышенный уровень
-концевого
предшественника мозгового натрийуретического пеп-
тида в крови. ФВ лЖ и определенная концентрация
-концевого предшественника мозгового натрийуре-
тического пептида в крови, которые были критериями
включения в исследование, должны были оценивать-
ся после увеличения доз ингибиторов ангиотензин-
превращающего фермента (АПФ) и
-блокаторов до
целевых, которые должны были по возможности соот-
ветствовать целевым дозам, указанным в клинических
рекомендациях. Неишемическая природа СН обычно
подтверждалась данными коронарографии, несмот
ря на то, что нормальные результаты компьютерной
томографической (Кт) ангиографии или оценки пер-
фузии миокарда с помощью радиоизотопных методов
также считались приемлемыми. Допускалось вклю
чение больных, у которых имелось поражение в виде
1 или 2 стенозированных коронарных артерий, если
выраженность коронарной болезни сердца считалась
недостаточной для развития систолической дисфунк-
ции лЖ. Больные с имплантированным ранее стандар-
тным электрокардиостимулятором могли включаться
в исследование, если они хотели поменять устройство
или усовершенствовать его. В исследование не вклю-
чали больных с фибрилляцией предсердий, у которых
ЧСС превышала 100 уд/мин, и больных с почечной
недостаточностью, у которых проводился гемодиализ.
Вмешательство
Больных в соотношении 1:1 распределяли в группу
установки иКД (группа иКД) или группу стандартной
тактики лечения (группа сравнения). Рандомизацию
выполняли с помощью компьютерной программы,
расположенной в интернете, с использованием пере-
мещенных блоков по 2–6 больных в каждом блоке, и
стратификацией с учетом исследовательского центра
и предполагаемой имплантации устройства для РСт.
Решение об имплантации устройства для РСт должно
было быть принято до рандомизации. Установку иКД
(или устройства для РСт или устройства, совмещаю-
щего функции иКД и РСт) предполагалось выполнять
не позднее, чем через 4 нед после рандомизации. Все
больные должны были посещать исследовательский
центр через 2 мес после рандомизации, а затем каждые
6 мес до окончания исследования. Программирование
ДОКАЗАтелЬНАЯ МеДиЦиНА
Журнал им. Н.В. Склифосовского
НеОтлОЖНАЯ МеДиЦиНСКАЯ ПОМОЩЬ — 4’ 2016
устройства и наблюдение за работой иКД выполняли в
соответствии со стандартной клинической практикой.
Критерии оценки/Клинические исходы
Основной показатель: общая смертность.
Дополнительные показатели: частота внезапной смер-
ти от осложнений сердечно-сосудистых заболеваний
(ССЗ); частота остановки кровообращения с успешной
реанимацией или развития устойчивой желудочковой
тахикардии (Жт); изменение качества жизни (резуль-
таты оценки качества жизни не представлены в дан-
ном отчете о результатах исследования). При оценке
частоты развития внезапной смерти от осложнений
заболевания сердца (ВСОЗС), вероятно, в некоторых
случаях учитывали случаи смерти от осложнений сосу-
дистых заболеваний, так как при подтверждении кли-
нических исходов стала очевидной невозможность во
многих случаях разделения ВСОЗС и внезапной смер-
ти от осложнений сосудистых заболеваний. В то же
время, поскольку термин «внезапная смерть от ослож-
нений заболевания сердца» был включен в протокол
исследования и описание неблагоприятных исходов,
такой термин был сохранен. Частоту развития инфек-
ции, связанной с имплантированным устройством,
оценивали с помощью запланированного показателя
безопасности; другие исходы оценивались на осно-
вании сообщений об их развитии. Члены комитета
по классификации клинических исходов с помощью
заранее определенных критериев подтверждали все
клинические исходы, которые предполагалось оцени-
вать в ходе выполнения исследования, в отсутствие
информации о результатах распределения больных в
группу определенной тактики.
Результаты
С 7 февраля 2008 г. по 30 июня 2014 г. в целом в
5 центрах в исследование были включены 1116 боль-
ных: в группе иКД и группу сравнения 556 и 560 боль-
ных соответственно. В целом группы существенно не
различались по основным характеристикам. В обеих
группах у 58% больных было имплантировано уст-
ройство для РСт. У большинства больных применялись
доступные в период выполнения исследования лекарс-
твенные средства для лечения СН в целевых дозах,
соответствующих клиническим рекомендациям, а у
больных с блокадой левой ножки пучка Гиса и уширен-
ным комплексом
(продолжительность
150 мс
и более) в 93% случаев применялась РСт.
В группе иКД у 4 больных потребовались 2 попыт-
ки имплантации устройства, а 14 больным иКД не
был установлен (1 больной умер до имплантации, у
2 больных была неуспешная попытка имплантации
и 11 больных отказались от продолжения участия в
исследовании до попытки имплантации). Медиана
продолжительности периода между рандомизацией
и установкой иКД достигала 31 сут (межквартильный
диапазон — МКД от 19 до 43 сут). В группе контроля
иКД был установлен в целом у 27 больных (у 24 боль-
ных в связи с эпизодом аритмии и у 3 больных по тре-
бованию лечащего врача). В ходе выполнения иссле-
дования в группе иКД батарея иКД была заменена у
85 (15,3%) больных, а у 30 больных устройство было
извлечено и стойко деактивировано в связи с развити-
ем инфекции или по требованию.
Данные о частоте развития всех неблагоприятных
исходов были получены до 30 июня 2016 г. Медиана
продолжительности наблюдения составляла 67,6 мес
(МКД — от 49 до 85 мес), и ни для одного больного не
были пропущены данные о развитии клинического
исхода, включенного в основной показатель.
В группе иКД и группе сравнения умерли от любой
причины 120 больных и 131 больной соответственно,
то есть основной показатель достигал 21,6% и 23,4%
соответственно, что отвечало частоте развития такого
исхода в группе иКД и группе сравнения: 4,4 и 5 слу-
чаев на 100 человеко-лет соответственно. Отношение
риска смерти от любой причины в группе иКД по
сравнению с группой сравнения составляло 0,87 (при
95% Ди от 0,68 до 1,12;
=0,28). По данным провер-
ки пропорциональности риска с помощью остатков
Шенфельда, значение
составляло 0,054.
Смертность от осложнений ССЗ в группе иКД и
группе сравнения достигала 13,8% и 17% соответствен-
но (отношение риска 0,77 при 95% Ди от 0,57 до 1,05;
=0,10). Частота ВСОЗС в группе иКД и группе срав-
нения составляла 4,3% и 8,2% соответственно (отно-
шение риска 0,50 при 95% Ди от 0,31 до 0,82;
=0,005).
Группы статистически значимо не различались по
частоте развития клинических исходов, включенных в
комбинированный показатель частоты остановки кро-
вообращения с успешной реанимацией или развития
устойчивой Жт. В группе иКД у 17,4% больных отмеча-
лось прекращение Жт за счет антитахикардитической
стимуляции и у 11,5% обоснованный разряд иКД в
связи с развитием фибрилляции желудочков или Жт с
высокой частотой ритма.
Результаты анализа в подгруппах свидетельс
твовали о сходном эффекте вмешательства во всех
подгруппах больных в зависимости от определенных
характеристик, за исключением возраста; для этой
характеристики было установлено статистически зна-
чимое взаимодействие с эффективностью вмешатель-
ства (для
=0,009 взаимодействия). Общая смертность
была статистически значимо ниже у больных моложе
68 лет по сравнению с больными 68 лет или старше
(отношение риска 0,64 при 95% Ди от 0,45 до 0,90;
=0,01). Эффект установки иКД не зависел от имп-
лантации устройства для РСт (
=0,73 для взаимодейс-
инфекции имплантированного устройства в груп-
пе иКД и группе сравнения отмечались у 4,9% и 3,6%
больных соответственно (
=0,29). У больных, которым
не имплантировали устройства для РСт, риск разви-
тия инфекции устройства был выше в группе иКД по
сравнению с группой сравнения (у 5,1% и 0,8% боль-
ных соответственно; отношение риска 6,35 при 95% от
1,38 до 58,87;
=0,006). Необоснованный разряд иКД
в группе иКД отмечался у 33 больных (5,9%); причем
28 таких разрядов было обусловлено фибрилляцией
предсердий, 4 разряда вследствие повышенной чувс-
твительности устройства и 1 разряд был обусловлен
суправентрикулярной аритмией, отличной от фиб
рилляции предсердий. У 1 больного иКД был деак-
тивирован в связи с несколькими необоснованными
разрядами. Другие осложнения в период имплантации
устройства были нечастыми и развивались в обеих
группах, так как у большого числа больных в группе
сравнения было установлено устройство для РСт.
Профилактическая установка иКД у больных с
клиническими проявлениями СНснСФлЖ, которая не
обусловлена коронарной болезнью сердца, не сопро-
вождалась статистически значимым снижением общей
смертности по сравнению со стандартным лечением.
ДОКАЗАтелЬНАЯ МеДиЦиНА
Zhurnal im. N.V.
Sklifosovskoγo
EOTLOZ
NAYA
MEDITSINSKAYA
POMOS
HC
— 4’ 2016
ОМеГА
КиСлОт
В
тилОВОГО
ФиРА
НА РеМОДелиРОВАНие
леВОГО
ЖелУДОЧКА
ПОСле
ПеРеНеСеННОГО
иНФАРКтА
МиОКАРДА
РеЗУлЬтАты
РАНДОМиЗиРОВАННОГО
КлиНиЧеСКОГО
иССлеДОВАНиЯ
EMODEL
3 A
ICULA
r A
YOCA
CTION
источник:
Heydari B., Aβdullah S., Pottala J.V., et al.
Effeχt of Omeγa-3 Aχid Ethyl Esterson Left Ventriχular
remodelinγ After Aχute Myoχardial Infarχtion: The OMEGA-rEMODEL randomized Cliniχal Trial // Cirχulation.
2016. – Vol. 134. – P. 378–391.
Предпосылки к проведению исследования
Доклинические данные о положительном влиянии
применения омега-3 жирных кислот (О-3ЖК), источ-
ником которых служил рыбий жир, на сердечно-сосу-
дистую систему, проверяли в ходе выполнения круп-
ных клинических исследований, включавших больных
острым инфарктом миокарда (ОиМ). Результаты
открытого рандомизированного клинического иссле-
дования (РКи)
GISSI (Gruppo Italiano per lo Studio della
Sopravvivenza nell’Infarto Miocardico)
Prevenzione
включавшего 11 324 больных, которых распределяли в
группу приема О-3ЖК по 1 г в день или группу плаце-
бо, свидетельствовали о снижении смертности на 20%
при использовании О-3ЖК. Однако с усовершенство-
ванием подходов к лечению больных ОиМ сообщения
о преимуществах применения О-3ЖК становились
противоречивыми. известно, что выполнение изобра-
жений с помощью магнитно-резонансной томографии
(МРт) сердца позволяет получить серию количествен-
ных данных о структуре левого желудочка (лЖ) и его
функции, а также о размере инфаркта и распростра-
нении внеклеточного матрикса в неинфарцированном
миокарде.
Цель исследования
Проверить гипотезу о том, что применение О-3ЖК
по 4 г в день в дополнение к оптимальной стандартной
лекарственной терапии в течение 6 мес приводит к
замедлению негативного ремоделирования лЖ у боль-
ных, перенесших инфаркт миокарда (иМ).
Структура исследования
Проспективное многоцентровое двойное слепое
плацебо-контролируемое исследование; продолжи
тельность наблюдения 6 мес.
Больные
исследование выполнялось в 3 медицинских цен-
трах с возможностью оказания высокоспециализиро-
ванной медицинской помощи, которые расположены
в Бостоне, штат Массачусетс, США. В исследование
включали больных старше 21 года, которых госпи-
тализировали в связи с развитием острого инфаркта
миокарда (ОиМ), диагностированного на основании:
1) клинических проявлений, соответствующих ост
рому коронарному синдрому; 2)
результатов серии
тестов на тропонин т (или I), которые соответствуют
острому повреждению миокарда и при концентрации
таких биомаркеров в крови более 0,5 нг/мл и 3) нали-
чия гемодинамически значимого стеноза коронарных
артерий по данным ангиографии. Больных включа-
ли в исследование в период между июнем 2008 г. и
августом 2012 г. Критерии исключения: иМ, обуслов-
ленный вмешательством на сердце; предполагаемая
продолжительность жизни менее 1 года; наличие кли-
нических показаний к терапии О-3ЖК; развивающая-
ся беременность и наличие абсолютных противопока-
заний к выполнению МРт. Всем больным применяли
стандартную лекарственную терапию, назначенную
по усмотрению лечащего кардиолога. Протокол иссле-
дования был одобрен экспертным советом в каждом
исследовательском центре и все больные подписывали
информированное согласие.
Вмешательство
исследование финансировалось только
Национальным институтом здоровья США, а компа-
Glaxo Smith Kline
Research Triangle Park
, Северная
Каролина, США) предоставляла исследуемые препара-
ты (О-3ЖК или плацебо). Фармацевты, принимающие
участие в исследовании, в каждом центре распреде-
ляли больных в соотношении 1:1 в группу приема О-
3ЖК или плацебо с использованием блоковой схемы
рандомизации 2х2 для возраста (старше 70 лет) и
передней локализации иМ с применением двойного
слепого метода. Блоковая рандомизация выполнялась
участвующими в исследовании фармацевтами с помо-
щью кодов, генерируемых компьютерной программой.
Больные посещали исследовательский центр до начала
применения исследуемого препарата через 14–28 сут
после перенесенного иМ, а также после заверше
ния терапии через 6 мес после иМ. При посещении
исследовательского центра получали информацию о
факторах риска (ФР) развития коронарной болезни
сердца (КБС), а также о подробных характеристиках
перенесенного иМ, нежелательных явлениях. Кроме
того, больные заполняли стандартизованные анкеты
об образе жизни и пищевых привычках. Больным
выполняли МРт сердца и брали образцы крови. Все
процедуры исследования в исследовательском центре
выполнялись врачом, участвующим в исследовании,
или в его присутствии.
Во время посещения исследовательского центра
до начала приема исследуемого препарата включен-
ным в исследование больным выдавался исследуемый
препарат и больных инструктировали принимать его
по 4 капсулы в день (каждая капсула содержала 1 г
препарата) во время еды. исследуемым препаратом
была либо
Lovaza
, содержащая эйкозапентаеновую
кислоту — ЭПК (около 465 мг) в форме этилового эфира
и докозагексаеновую кислоту — ДГК (около 375 мг;
Glaxo Smith Kline
) или плацебо, содержащее кукуруз-
ное масло (600 мг линолевой кислоты в отсутствие
О-3ЖК и менее 0,05% трансжирных кислот). Всех боль-
ных консультировали по поводу образа жизни, вклю-
чая стандартные рекомендации по поводу пищевого
рациона, которые приняты для больных, перенесших
иМ, но в отсутствие специфических рекомендаций по
поводу употребления О-3ЖК с пищей. Всем больным
ДОКАЗАтелЬНАЯ МеДиЦиНА
Журнал им. Н.В. Склифосовского
НеОтлОЖНАЯ МеДиЦиНСКАЯ ПОМОЩЬ — 4’ 2016
рекомендовали воздерживаться употреблять продукты
рыбьего жира, продаваемые без рецепта.
Протокол МРт сердца включал оценку функции
сердца с помощью записи изображения, а также кар-
тирование миокарда с помощью т2-взвешенного МРт
изображения как без использования контраста, так и
после контрастирования, а также анализ изображения
с оценкой позднего усиления сигнала гадолинием. т1-
взвешенное изображение анализировали с помощью
градиент-эхо последовательности (размещение по
3 коротким осям, с центрированием в середине желу-
дочка) до введения гадолиния и через 5, 15 и 25 мин
после внутривенного введения гадолиния
(Magnevist,
Bracco)
. изображения анализировали с помощью спе-
циального пакета программ (
, Роли,
штат Северная Каролина, США) в отсутствие инфор-
мации о клинических данных, времени выполнения
МРт сердца и результатах распределения больных в
группу определенной тактики. Общий размер инфарк-
та измеряли как массу инфарцированного миокарда (в
граммах) и как процент от общей массы лЖ (по дан-
ным изображений, полученных после усиления гадо-
линием). изображения лЖ, полученные по короткой
оси сердца после усиления гадолинием и получения
т1-взвешенного изображения, анализировали по сег-
ментам в соответствии с 16-сегментарной моделью,
предложенной экспертами Американской ассоциации
кардиологов.
В образцах крови измеряли уровень жирных кислот
в эритроцитах и определяли концентрацию следующих
биомаркеров: биомаркеров воспаления (
-реактивный
белок, миолопероксидаза, связанная с липопротеином
фосфолипаза А2, фибриноген), активации нервных и
гормональных систем (
-концевой предшественник
мозгового натрийуретического пептида, цистатин
и фиброза миокарда (
2 — стимулирующий фак
тор роста, экспрессирующийся геном 2, галектин-3).
Содержание жирных кислот в эритроцитах, которое
имеет связь с уровнем О-3ЖК в миокарде и не зависит
от недавнего употребления их с пищей, оценивали с
помощью газовой хроматографии с использованием
пламенно-ионизационного детектора. индекс омега-3
рассчитывали путем суммирования количества ЭПК и
ДГК и выражали в виде процента от общего содержа-
ния жирных кислот в эритроцитах.
Критерии оценки/Клинические исходы
Основной показатель: выраженность обратного
ремоделирования лЖ, которая оценивалось с помощью
изменения индекса конечного систолического объема
левого желудочка (иКСОлЖ, в мл на 1 м
площади
поверхности тела) по данным МРт сердца через 6 мес
после начала приема терапии. Дополнительные пока-
затели: 1) выраженность фиброза миокарда, которую
оценивали с помощью объема внеклеточной фракции
миокарда в отдаленных от ОиМ участках миокарда;
2) общий размер инфаркта; 3) фракция выброса левого
желудочка (ФВлЖ). Кроме того, в начале исследования
планировали оценивать частоту внезапной смерти в
ходе наблюдения, но затем от такого показателя было
решено отказаться по рекомендации членов комитета
по наблюдению за данными и безопасностью в связи
с предположением о низкой частоте развития такого
исхода.
Результаты
В целом у 91% больных был достигнут кровоток в
коронарной артерии, кровоснабжающей зону инфар-
кта, который соответствовал 3 баллам по классифика-
TIMI (Thrombolysis in Myocardial Infarction)
, и у всех
больных была достигнута высокая степень соблюдения
предписанного режима терапии, рекомендованной для
больных, перенесших иМ. Медиана размера инфаркта
(13 г и 11% от общей массы лЖ) была сходной в обеих
группах.
У больных, принимавших О-3ЖК, отмечалось
существенное увеличение уровней ЭПК и ДГК в эрит-
роцитах, а также индекса омега-3 в дополнение к сни-
жению уровня арахидоновой кислоты по сравнению
с группой плацебо (
<0,0001 для всех сравнений). В
наибольшей степени прием О-3ЖК влиял на уровень
ЭПК в эритроцитах и индекс омега-3, которые увели-
чивались на 256 и 81% соответственно.
Прием О-3ЖК приводил к снижению иКСОлЖ
в среднем на 5,4%, в то время как в группе плацебо
иКСОлЖ увеличивался на 1,2% (
=0,0068). В группе
О-3ЖК регрессирование фиброза миокарда в неин-
фарцированных участках уменьшалось в среднем на
2,1%, в то время как в группе плацебо отмечалось
увеличение выраженности такого фиброза на 3,4%
=0,026). Между группой О-3ЖК и группой плацебо
отмечались различия по степени увеличения ФВлЖ,
которые достигали пограничного уровня статисти
ческой значимости (ФВлЖ увеличивалась на 4,8±11,3
и 2,1±12,2% соответственно;
=0,073). Несмотря на
то, что в обеих группах отмечалось уменьшение зоны
инфаркта, различие между группой О-3ЖК и группой
плацебо по степени уменьшения зоны инфаркта не
было статистически значимым (зона инфаркта умень-
шалась на 8,8±39,9% и 1,9±57,7%;
=0,27). По сравнению
с применением плацебо прием О-3ЖК сопровождался
снижением иКСОлЖ на 5,8% (при 95% Ди от –10,3%
до –1,1%;
=0,017) по данным анализа, выполненно-
го исходя из допущения, что все больные получили
назначенное лечение, и на 6,6% (при 95% Ди от –11,3
до –1,8%;
=0,007) по данным анализа в зависимости
от реально применявшегося лечения. Кроме того, при-
менение О-3ЖК сопровождалось статистически зна-
чимым снижением выраженности фиброза миокарда
в неинфарцированных участках миокарда.
Наиболее частым побочным эффектом в ходе
выполнения данного исследования была тошнота,
которая в группах О-3ЖК и плацебо отмечалась у 5,9
и 5,4% больных соответственно (
=0,11). О привкусе
рыбы во рту в группах О-3ЖК и плацебо сообщили 4,8
и 1,1% больных соответственно (
=0,04). Ни у одного
больного не развилось кровотечение, связанное с при-
менением исследуемого препарата.
Применение О-3ЖК у больных, перенесших иМ, в
дополнение к рекомендуемой стандартной терапии,
сопровождается уменьшением выраженности нега
тивного ремоделирования лЖ, фиброза неинфарциро-
ванного миокарда и снижением концентрации в крови
биомаркеров системного воспаления.
НеКРОлОГ
Zhurnal im. N.V.
Sklifosovskoγo
EOTLOZ
NAYA
MEDITSINSKAYA
POMOS
HC
— 4’ 2016
Редакция журнала с прискорбием сообщает, что
3 октября 2016 года на 92-м году после тяжелой и про-
должительной болезни ушел из жизни крупный ученый,
организатор отечественной медицинской науки и обра-
зования, талантливейший хирург и педагог, академик РАН
юрий Михайлович лопухин.
Уроженец Семипалатинской губернии, ю.М. лопухин
воспитывался в семье учителей. Окончив в 1946 году 2-й
Московский медицинский институт, он поступил в аспи-
рантуру на кафедре оперативной хирургии названного
института и после успешной защиты диссертации уже в
1949 году начал преподавательскую деятельность. В 2-м
Московском медицинском институте им. Н.и. Пирогова
ю.М. лопухин прошел большой трудовой путь от ассис-
тента до профессора кафедры. А уже в 1965 г. он стал рек-
тором этого института.
За 19 лет руководства ю.М. лопухиным институт
превратился в один из крупнейших медицинских вузов
страны: до неузнаваемости изменилась его материаль-
но-техническая база, были построены уникальный ком-
плекс учебно-научных зданий, общежитие, библиотека,
спортивный городок, существенно изменилась система
подготовки медицинских кадров, подготовлены новые
учебные планы, разработаны целевые научные програм-
мы. Созданная ю.М. лопухиным современная научная и
учебная базы позволили реформировать учебный процесс
и поднять на более высокий уровень научно-исследо-
вательскую работу вуза. По инициативе ю.М. лопухина
в 1981 году был создан Научно-исследовательский инс-
титут физико-химической медицины, который юрий
Михайлович возглавлял вплоть до 2006 г. (в последующие
годы занимал должность Почетного директора институ-
та).
Свою научную деятельность юрий Михайлович связал
сразу с несколькими направлениями, в которых ему прина-
длежат выдающиеся достижения: трансплантация органов
и тканей, эфферентные методы в медицине, первичные и
вторичные иммунодефицитные состояния, диагностика и
лечение атеросклероза, а также экспериментальная хирур-
гия и топографическая анатомия. ю.М. лопухин — осно-
воположник такого направления эфферентной медицины,
как сорбционные способы детоксикации организма, кото-
рые в том числе успешно используются для экстренного
очищения крови от токсичных веществ у больных, нахо-
дящихся в критических состояниях (острые отравления и
эндотоксикозы различной этиологии). Под руководством
юрий Михайлович лопухин
(28.10.1924 — 03.10.2016)
ю.М. лопухина также разрабатывался и внедрялся в прак-
тики метод электрохимической детоксикации организма.
Он являлся Президентом Российской ассоциации специ-
алистов по эфферентным и физико-химическим методам
в медицине. Кроме этого, ю.М. лопухин — один из осно-
вателей и ярких пропагандистов отечественной биомеди-
цинской этики. Он — первый и бессменный председатель
комитетов по биомедицинской этике Минздрава России
и РАМН.
После себя юрий Михайлович оставил более 50 изоб-
ретений и 600 научных работ и статей, среди которых
14 монографий, несколько учебников, а также атлас и
практикум по оперативной хирургии. Под его руководс-
твом подготовлены 51 кандидатская и 12 докторских
диссертаций.
Заслуги юрия Михайловича не остались не замечен-
ными в научном сообществе, и в 1971 году ю.М. лопухин
был избран действительным членом (академиком) АМН
СССР. В 1979 году ему присвоено звание заслуженного
деятеля науки РСФСР. В 1983
году он стал почетным
доктором лейпцигского университета.
Руководство страны также отметило плодотворный
труд юрия Михайловича. Академик ю.М.
дважды лауреат Государственных премий СССР за раз-
работку и внедрение в клиническую практику пересад-
ки почек (1971) и сорбционных методов детоксикации
(1979), лауреат Государственной премии РСФСР (1989),
а также Премий Правительства РФ (1996 и 2002), пре-
мии АМН СССР им. С.и. Спасокукоцкого (1977), премии
РАМН им. А.Н. Бакулева и В.Н. Шевкуненко. Он награжден
орденами «За заслуги перед Отечеством» II и III степе-
ни, Дружбы Народов, ленина, Октябрьской Революции,
тремя орденами трудового Красного Знамени и орденом
«Знак Почета», также орденами Болгарии и Вьетнама и
медалями, Почетной грамотой Президента Российской
Федерации.
В памяти коллег и учеников юрий Михайлович оста-
нется великим труженником и подвижником, человеком
необыкновенного таланта и высочайшего интеллекта,
вселявшим в окружающих энергию и оптимизм, и всего
себя отдавшим служению людям.
Редакция журнала им. Н.В. Склифосовского
«Неотложная медицинская помощь» скорбит о потере
академика ю.М. лопухина и выражает глубокие соболез-
нования его близким и коллегам.
СтРАНиЦА БиБлиОГРАФА
Журнал им. Н.В. Склифосовского
НеОтлОЖНАЯ МеДиЦиНСКАЯ ПОМОЩЬ — 4’ 2016
Коллектив Научной медицинской библиотеки Нии
СП им. Н.В. Склифосовского представляет читателям
журнала обзор монографий, методических материалов
и тезисов докладов, наиболее значимых для практику-
ющего врача материалов конференций, опубликован-
ных в последние годы.
СтОРиЯ
1.
Кондаков, е.Н. Эскизы истории отечественной
нейрохирургии (
Ad narrandum, non ad probandum
) /
е.Н. Кондаков. – 2-е изд., перераб. и доп. – СПб.:
Синтез бук, 2013. – 445 с.: ил.
Вышедшая десять лет назад, в 2006 году, первая
книга получила широкое признание среди нейрохирургов
страны и позднее была изменена и расширена автором.
Читателям журнала предлагается познакомиться со
вторым, значительно переработанным и дополненным
ее вариантом, отражающим все этапы развития оте
чественной нейрохирургии. В легкодоступной повест
вовательной форме автор — нейрохирург с большим
стажем, с глубоким уважением рассказывает о специа
листах, стоявших у истоков профессии, не ограничива
ясь только учеными из Москвы и Санкт-Петербурга, а о
многих врачах из самых разных областей России.
иРУРГиЯ
2. Руководство по рентгеноэндоваскуляр
ной хирургии сердца и сосудов: в 3 т. / под ред.
л.А. Бокерия, Б.Г. Алекяна. – 2-е изд. – М.: Н
ЦСС
им. А.Н. Бакулева, 2013. – т. 1. – 598 с.: ил.; т
. 2.
650 с.: ил.; т. 3. – 648 с.: ил.
Несомненно, что состоящее из трех томов практи
ческое руководство имеет высокую востребованность у
специалистов, поскольку его первый вариант давно стал
библиографической редкостью. Второе, переработанное
и дополненное издание руководства, подробно освещает
наименее изученные и актуальные вопросы лечения боль
ных с сердечно-сосудистой патологией.
Каждый из томов посвящен практическим аспектам
интервенционных методов лечения заболеваний сердца
и сосудов с детальным описанием возможных доступов,
используемых для выполнения эндоваскулярных вмеша
тельств, технических особенностей современного обо
рудования и инструментария, необходимого для про
ведения ангиопластики, факторов риска возможных
осложнений и методов их профилактики.
Разделы, отражающие опыт использования рентге
ноэндоваскулярных методов лечения и профилактики
массивной тромбоэмболии легочной артерии, вызовут
особый интерес у врачей службы неотложной помощи.
3. Новые технологии в скорой и неотложной
медицинской помощи: материалы науч.-практ.
конф., г. Суздаль, 21–22 апреля 2016 г. – М.: Нии
СП им. Н.В. Склифосовского, 2016. – 148 с. – (труды
ин-та, т. 236).
Выездное заседание общества врачей неотложной
медицины стало мастер-классом по внедрению высо
котехнологичной помощи в экстренной медицине. В
центре внимания был опыт оказания скорой медицин-
ской помощи больным и пострадавшим, в том числе при
массовых поступлениях, с применением новых диагнос
тических и лечебных технологий, принятых в крупных
Обсуждалось и наглядно демонстрировалось совре
менное оборудование, тактические и технологические
особенности диагностических и лечебных манипуляций
для адекватного ведения больных с острыми хирурги
ческими заболеваниями и травмами различной лока
лизации. Врачи самых разных специальностей особо
подчеркнули, что условия для реализации новых техно
логий должны быть обеспечены в любом медицинском
учреждении.
рансплантология: учебник для вузов /
под ред. М.Ш. Хубутия. – М.: Г
ЭОтА
Медиа, 2016.
320 с.: ил.
Впервые в нашей стране вышел учебник для програм
мы высшего профессионального образования по специ
альности «лечебное дело», подготовленный при участии
ведущих трансплантологов, среди которых специалисты
из всех основных учреждений, занимающихся пересадкой
органов.
Подробно освещены вопросы истории и основные
достижения этого направления медицинской науки:
тактика и техника проведения пересадки различных
органов, показания к трансплантации, особенности
формирования листа ожидания, проблемы преодоления
тканевой несовместимости, острого и хронического
отторжения трансплантата, создание искусственных
органов. Отдельные главы подробно рассматривают
такие важные аспекты, как правовое регулирование
донорства органов в России и за рубежом, психологи
«Приобретение любого познания всегда полезно для ума,
ибо он сможет отвергнуть бесполезное и сохранить
полезное»
леонардо Да Винчи
СтРАНиЦА БиБлиОГРАФА
Zhurnal im. N.V.
Sklifosovskoγo
EOTLOZ
NAYA
MEDITSINSKAYA
POMOS
HC
— 4’ 2016
ческие проблемы реципиентов и особенности работы с
родственниками потенциальных доноров.
Несмотря на то, что основной читательской ауди
торией являются студенты вузов, данное издание пред
ставляет большой интерес для врачей всех специальнос
тей и самого разного клинического опыта, поскольку в
нем рассматривается целый спектр научных проблем,
среди которых биологические и клинические аспекты
органной, тканевой и клеточной трансплантации.
НеСтеЗиОлОГиЯ
и
РеАНиМАтОлОГиЯ
5.
Морган, Дж.Э
Клиническая анестезиология:
в 3 кн. / Дж.Э
Морган, М.С
Михаил, М.Д
ж.
пер. с англ. А.М
Цейтлина. – 4-е изд., испр. – М.:
БиНОМ, 2013–2014. – Кн. 1. – 2013. – 400 с.: ил.;
Кн. 2. – 2014. – 408 с.: ил.; Кн. 3. – 2014. – 352 с.: ил.
Все главы нового, соответствующего 4-му изданию
на языке оригинала, издания «Клинической анестезиоло
гии», представленного отечественному читателю, под
верглись значительным изменениям и дополнены новым
материалом, отражающим последние достижения в
специальности.
Каждая из трех книг представляет материал веду
щих зарубежных клиник в области анестезиологии, спе
циалисты которых обсуждают безопасность выпол
нения оперативных вмешательств, ведение больных в
самых разных клинических ситуациях в пред- и послеопе
рационном периоде.
Врачу, оказывающему помощь больным и пострадав
шим в ургентных условиях, особенно полезными будут
разделы, отражающие мировой опыт в области сер
дечно-легочной реанимации, вопросы обезболивания при
травмах и техники выполнения блокад периферических
нервов для купирования болевого синдрома. также будут
интересны и описания клинических ситуаций и алго
ритмов интенсивной терапии при них, приведенные в
третьей книге.
еВРОлОГиЯ
и
НейРОХиРУРГиЯ
6.
ицевая и головная боль.
линико-луче
вая диагностика и хирургическое лечение /
В.В. Щедренок, Н.В. топольская, т.В. Захматова [и
др.]; под ред. В.В. Щедренка. – СПб.: изд-во лОиРО
2013. – 416 с.: ил.
Головные и лицевые боли испытывают, по разным
данным, от 25 до 40% населения. Помимо того, что боли
данной локализации могут быть обусловлены различны
ми диаметрально противоположными причинами, они
также могут служить одним из проявлений серьезных
органических поражений головного мозга.
Монография коллектива врачей из РНиНи им.
А.л. Поленова и елизаветинской больницы из Санкт-
Петербурга на основании более чем тридцатилетнего
опыта представляет собственные алгоритмы лучевой
диагностики и хирургического лечения наиболее часто
встречающихся в клинической практике болевых синд
7.
Михайловский, М.В. Хирургия деформаций
позвоночника / М.В. Михайловский, Н.Г. Фомичев.
2-е изд, испр. и доп. – Новосибирск:
Redactio
2011. – 592 с.: ил.
Во втором издании руководства, посвященном авто
рами памяти Я.л. Цивьяна, обобщен опыт Новосибирской
школы вертеброхирургов по лечению различных врож
денных и приобретенных аномалий и деформаций позво
ночника с глубоким анализом их этиологии и патогенеза.
Подробно описаны методики диагностики, оператив
ного лечения и их анестезиологического сопровождения.
Каждая глава начинается подробным историческим
экскурсом.
Написанное красивым языком с прекрасными иллюс
трациями, это вышедшее ограниченным тиражом изда
ние, к сожалению, оформлено в мягкий переплет, ломаю
щийся уже при первом прочтении.
8. Нейрохирургия. европейское руководство: в
2 т. / под ред. Х.Б. лумента, К. ди Россо, й. Хаасе,
Моэй; пер. с англ. под ред. Д.А. Гуляева. – М.:
изд-во Панфилова; БиНОМ
лаборатория знаний,
2013. – т. 1. – 392 с.: ил.; т. 2. – 360 с.: ил.
Впервые в переводе на русский язык вышло уникаль
ное, прекрасно иллюстрированное руководство по всем
аспектам современной нейрохирургии, подготовленное
при участии ведущих специалистов европы. Каждая
глава содержит подробное описание диагностических
мероприятий и методов оперативного лечения. Особое
внимание уделено предотвращению типичных и редких
осложнений, а также сравнительному анализу резуль
татов нейрохирургических вмешательств в зависимос
ти от методик и техники манипуляций.
В первом томе описываются основы обучения нейро
хирургическим манипуляциям и техника вмешательств
на головном мозге как при заболеваниях, так и при
Второй том посвящен вмешательствам на спинном
мозге при самой разной патологии и вопросам нейромо
дуляции и интенсивной терапии в нейрохирургии.
изначально данное руководство было предназначено
для обучения студентов, но, как подчеркивают сами
авторы, в процессе написания и обобщения материала,
издание представляет реальный интерес для практику
ющих врачей всех специальностей, особенно работающих
в области оказания неотложной помощи населению.
еРАПиЯ
9. Внутрибольничные инфекции в стациона
рах различного профиля, профилактика, лечение
осложнений: прогр., тез. докл., ХII науч.-практ.
конф., каталог участников выставки г.
осква,
2–3 апр. 2014 г. – М., 2014. – 125 χ.
В центре внимания участников конференции пробле
мы инфекционной безопасности, диагностики и класси
фикации возбудителей внутрибольничных заболеваний.
Особое внимание уделялось профилактике послеопера
ционных осложнений, выбору методов обеззаражива
ния различных помещений и поверхностей, поэтому
материалы конференции будут полезны врачам многих
специальностей, в том числе и тем, кто работает на
госпитальном этапе неотложной помощи.
10. Гриппи,
М.А
атофизиология легких /
М.А. Гриппи; пер. с англ. под ред. ю.В. Наточина.
2-е изд., испр. – М.: БиНОМ, 2014. – 304 с.: ил.
(Сер.: Патофизиология).
Впервые монография, представляющая собой цикл
лекций по физиологии и патофизиологии дыхания для
студентов университета Пенсильвании, увидела свет
на русском языке в 2005 году. и сразу стала настольной
книгой практикующего врача, т.к. является по сути
кратким, но полноценным руководством.
Во втором издании представлены сведения о газо
обмене и транспорте газов в организме, особенностях
легочного кровообращения в норме и при различных пато
логических состояниях. Для специалиста, работающего
в экстренной медицине, большой интерес представляют
СтРАНиЦА БиБлиОГРАФА
Журнал им. Н.В. Склифосовского
НеОтлОЖНАЯ МеДиЦиНСКАЯ ПОМОЩЬ — 4’ 2016
главы, рассматривающие концепции вентиляционно-
перфузионных отношений, причины и механизмы раз
вития кардиогенного и некардиогенного отека легких,
механизмы гуморальной и нервной регуляции дыхания,
патофизиология дыхательной недостаточности.
и как пишет сам автор, данная книга — «это не
подробный утомительный обзор всех вопросов пульмо
нологии или патофизиологии. Прежде всего в ней содер
жатся сведения, имеющие несомненную практическую
ценность».
НАтОМиЯ
ПАтОлОГиЧеСКАЯ
АНАтОМиЯ
11. Черепные нервы. Функция и дисфункция /
л.
илсон-
аувелс,
П.А
тюарт,
Э.Д
ж.
кессон,
Ш.Д. Спейси; пер. с англ. под ред. А.А
Скоромца.
М.: изд-во Панфилова; БиНОМ
лаборатория зна
ний, 2013. – 272 с.: ил.
Атлас-монография, созданный американскими уче
ными на основе многолетнего педагогического и прак
тического опыта, отражает все аспекты анатомии,
физиологии и патологии черепных нервов. издание,
включающее более 200 цветных рисунков и схем, выпол
ненных профессиональными иллюстраторами медицин
ской литературы, обладает единственным серьезным
недостатком: малопригодный для атласа мягкий пере
Наглядные примеры клинических проявлений наруше
ния функций черепных нервов, которыми сопровождает
ся каждый раздел, помогут врачу в подготовке лекций и
занятий для обучения среднего персонала.
иАГНОСтиКА
12. Манджони, С
Секреты клинической диа
гностики / С
Манджони; пер. с англ. под ред.
А.В. Струтынского, ю.П. Гапоненкова. – 2-е изд.
М.: БиНОМ, 2014. – 864 с.: ил.
«Выделить пациента с необычным внешним видом
часто способен даже нетренированный взгляд» — пишет
автор, но он же и опровергает себя, говоря о необходи
мости тренировать свое клиническое мышление и вни
мание. Монография Сальваторе Манджони, переведен
ная на все европейские и большинство азиатских языков
и выдержавшая несколько изданий, стала настольной
книгой по клинической диагностике для врачей разных
специальностей. А врачу, работающему в области ока
зания неотложной помощи, такая книга, где подробно,
с описанием множества примеров, рассказывается о
физикальном исследовании, может помочь в дифферен
циальной диагностике и выборе адекватной тактики
ведения больных и пострадавших в самых разных ситу
ациях. и особенно тогда, когда рядом нет высокотехно
логичной диагностической аппаратуры, а есть только
собственный опыт и необходимость немедленно при
нять то или иное решение.
13. Салтыков, А.Б. Функциональные системы в
медицине / А.Б. Салтыков. – М.: МиА, 2013. – 208 с.:
Адресованная специалистам, работающим в облас
ти фундаментальных медико-биологических дисциплин
и преподавателям вузов, монография, тем не менее,
будет полезна и врачу неотложной медицины, посколь
ку в ней анализируется роль теории функциональных
систем в появлении адаптивных нейронных сетей, коль
цевой зависимости психосоматических расстройств,
современной трактовки нозологического подхода в диа
гностике соматических заболеваний.
Автор акцентирует свое внимание на возможностях
дальнейшего использования данной теории в качестве
эффективного инструмента для развития клинического
мышления, что особенно важно в современном мире,
когда многие врачи чрезмерно надеются на данные
инструментальных исследований, не пытаясь проана
лизировать клинические проявления конкретного инди
видуума.
РАВМАтОлОГиЯ
14. Надеев, Ал.А
Эндопротезы тазобедренно
го сустава в России. Философия построения. Обзор
имплантатов. Рациональный выбор / Ал.А. Надеев,
С.В. иванников. – М.: БиНОМ
лаборатория зна
ний, 2014. – 177 с.: ил.
Книга ведущих травматологов из ПМГМУ им.
Сеченова всесторонне анализирует весь спектр
имплантатов различных производителей, разрешен
ных к использованию в отечественном здравоохране
нии и применяемых в хирургии тазобедренного суста
ва. Отдельная глава дает обоснованные рекомендации
по предотвращению нозокомиальных инфекций, часто
возникающих при эндопротезировании крупных суста
вов. Монография может реально помочь практическому
врачу в рациональном выборе эндопротеза в зависимос
ти от клинической ситуации.
15. травма: в 3 т. / под ред. Д.В. Феличано,
К.л. М
аттокса,
Э.е
ура; пер. с англ. под ред.
л.А. Я
кимова, Н.
атвеева. –
зд-во
Панфилова; БиНОМ
лаборатория знаний, 2013–
2014. – т. 1. – 2013. – 520 с.: ил.; т. 2. – 2013. – 736 с.:
ил.; т. 3. – 2014. – 576 с.: ил.
В трех томах многоаспектного руководства, выпол
ненного при участии большого международного коллек
тива экспертов, дан анализ многолетнего опыта кли
нических испытаний и научных исследований в области
травматологии и неотложной медицины.
Данные, представленные в издании, дают самое сов
ременное представление обо всех направлениях травма
тологии с приоритетом к практической деятельности.
Первый том предваряет небольшой исторический экс
курс, анализ эпидемиологической ситуации и вопросов
профилактики травматизма. Отдельный раздел рас
сматривает балльную оценку тяжести повреждений
и методы лечения травм на догоспитальном этапе, а
также вопросы оказания помощи при массовых катас
трофах и авариях. В этом же томе подробно описаны
реанимационные мероприятия, лечение шока и крово
Второй том посвящен методам оперативного и
консервативного лечения пациентов со специфическими
повреждениями отдельных органов и систем.
В третьем томе рассматриваются особенности
ведения травматологических больных при интоксика
ции различными агентами, в том числе алкоголем и
наркотиками, боевыми отравляющими веществами,
при ожогах, отморожениях. Даны подробные рекоменда
ции по профилактике и лечению возможных осложнений,
включая ятрогенные, и применению методов послеопе
рационной интенсивной терапии.
ОКСиКОлОГиЯ
16. Клиника, диагностика, лечение, судебно-
медицинская экспертиза отравлений алкоголем
и его суррогатами: пособие для врачей / под ред.
е.ю. Бонитенко. – СПб.:
Би-СПб., 2013. – 656 с.
СтРАНиЦА БиБлиОГРАФА
Zhurnal im. N.V.
Sklifosovskoγo
EOTLOZ
NAYA
MEDITSINSKAYA
POMOS
HC
— 4’ 2016
Контактная информация:
лукьянова евгения евгеньевна,
к.п.н., заведующая научно-медицинской библиотекой
Нии СП им. Н.В. Склифосовского ДЗ г. Москвы
e-mail: evγevγ[email protected]
Разработанное в рамках федеральной целевой про
граммы «Национальная система химической и биоло
гической безопасности Российской Федерации (2009–
гг.)» при участии ведущих учреждений страны,
данное пособие предназначено, в первую очередь, для
подготовки и практической деятельности врачей экс
тренной и скорой медицинской помощи.
Подробно изложен собственный клинический опыт
диагностики, в том числе судебно-медицинской, и лече
ния острых отравлений алкоголем и его суррогатами, с
глубоким анализом современных литературных данных.
В отдельной главе описаны случаи массового отравления
суррогатами алкоголя. Авторами определены перспек
тивные направления для разработки новых схем ведения
пострадавших с такими интоксикациями.
иНеКОлОГиЯ
17.
титмушш, Э. Шейка матки: цитологический
атлас / Э
титмушш, К
Адамс; пер. с англ. под ред.
Кондрикова. – М.: Практическая медицина,
2014. – 251 с.: ил.
Выявление, диагностика и лечение фоновых и пред
раковых заболеваний шейки матки является одной из
важных проблем гинекологии, конечной целью которой
является снижение женской заболеваемости и смерт
ности. Перевод на русский язык второго издания бога
то иллюстрированного атласа, отражающего самые
современные диагностические алгоритмы различных
нозологических форм патологии этой анатомической
области и ряд технических аспектов ее цитологической
диагностики, дает наглядную возможность клиницисту
рассматривать все физиологические изменения шейки
матки в течение менструального цикла, в период бере
менности, послеродовом периоде, пре- и постменопаузе.
Отдельные главы подробно описывают особенности
микрофлоры, инфекционные и паразитарные поражения
шейки матки, ятрогенные изменения при различных
вмешательствах, а также дифференциальную диагнос
тику доброкачественных и злокачественных трансфор
маций эпителия.
В последние годы авторы монографий все чаще
предостерегают читателей от «слепого следования»
их рекомендациям ввиду скорости изменений в сов-
ременном информационном пространстве и посто-
янно происходящих изменений даже в тех областях
медицины, которые традиционно считались непоко-
лебимыми. Поэтому коллектив научной медицинской
библиотеки Нии СП им. Н.В. Склифосовского видит
своей задачей информирование читателей журнала,
в первую очередь, об изданиях, могущих оказаться
полезными врачу-практику и, во вторую – рассказыва-
ющих о принципиальных изменениях, происходящих
в различных областях медицинской науки и смежных
Журнал им. Н.В. Склифосовского
НеОтлОЖНАЯ МеДиЦиНСКАЯ ПОМОЩЬ — 4’ 2016
ПР
АКти
В I
КВАР
тАле
2017 г.
13–15 января
Вайколоа-Виллидж,
ASPN Annual Meetinγ 2017. Собрание Американского общества по восстановлению
периферических нервов.
Venue:
Hilton Waikoloa Villaγe, Waikoloa, Hawaii, 69-425 Waikoloa
Beaχh Dr., Waikoloa Villaγe, HI 96738. E-mail UrL: http://peripheralnerve.orγ/meetinγ/
15–17 января
тель-Авив,
иЗРАилЬ
10th International Conferenχe on Aχute Cardiaχ Care.
Venue:
David Interχontinental Hotel,
12 Kaufman Street, Tel-Aviv. E-mail UrL: http://isas.χo.il/χardiaχ-χare2017/
18–22 января
Орландо,
FPMA Sχienχe & Manaγement Symposium (SAM) 2017. Симпозиум по вопросам орто
педии.
Venue:
Hilton Orlando, 6001 Destination Parkway, Orlando, Florida 32819. E-mail UrL:
http://fpma.χom/
2–4 февраля
Дюссельдорф,
19th Internationalen Endoskopie Symposium Düsseldorf.
Venue:
Maritim Hotel Düsseldorf,
Maritim-Platz 1, 40474 Düsseldorf, Germany. E-mail UrL: http://www.endo-duesseldorf.χom/
13–16 февраля
Смоленск,
РОССиЯ
Научно-практический семинар «Актуальные аспекты определения чувствитель
ности к антибактериальным препаратам».
Место проведения:
Смоленск, Россия. E-
mail UrL: http://www.antiβiotiχ.ru/
13–17 февраля
Сарасота,
Cardioloγy for Primary Care and Hospital Mediχine.
Venue:
Hyatt reγenχy Sarasota,
Sarasota, Florida, United States. E-mail UrL: https://www.ameriχanmediχalseminars.χom/live-
χme-χourses/semla-3120170213.html
16–19 февраля
ENDO 2017 World Conγress of GI Endosχopy. The future in foχus.
Venue:
Hyderaβad
International Convention Center (HICC), Hyderaβad, India. E-mail UrL: http://endo-2017.orγ/
17 февраля
Санкт-Петербург,
РОССиЯ
Научно-практическая конференция с международным участием «Возможности
прототипирования и аддитивных технологий в травматологии и ортопедии.
Осмысление первых результатов».
Место проведения:
ул. Академика Байкова, д. 8.
Организаторы: ФГБУ «РНиитО им. Р.Р. Вредена» Минздрава России (Санкт-Петербург),
«Ассоциация специалистов по 3
печати в медицине» (Нижний Новгород). E-mail UrL:
http://altaastra.χom/
17–18 февраля
Санкт-Петербург,
РОССиЯ
Второй Всероссийский конгресс по травматологии с международным участием
«Медицинская помощь при травмах: новое в организации и технологиях».
Отель «Парк инн βy radisson Пулковская», пл. Победы, д. 1. E-mail UrL: http://
χonγress-ph.ru/event/travma17
20–24 февраля
Сарасота,
Neuroloγy Updates for Primary Care.
Venue:
Hyatt reγenχy Sarasota, Sarasota, Florida,
United States. E-mail UrL: https://www.ameriχanmediχalseminars.χom/live-χme-χourses/
22–25 февраля
Монреаль,
КАНАДА
17-я ежегодная научная конференция Канадского общества вертебрологов. 17th
Annual Sχientifiχ Conferenχe of the Canadian Spine Soχiety.
Venue:
le Westin, Montreal,
270 Saint-Antoine West, Montreal Queβeχ H2Y 0A3. E-mail UrL: http://spineχanada.χa/
χonferenχes-events/χonferenχe2017/
1–5 марта
АВСтРиЯ
европейский конгресс по радиологии — ECr 2017.
Venue:
Austria Center Vienna, Bruno-
Kreisky-Platz 1, 1220 Vienna, Austria. E-mail UrL: http://www.myesr.orγ/χms/weβsite.php?id=/
en/eχr_2017.htm
15–17 марта
Красноярск,
РОССиЯ
пециализированная выставка-форум медицинской техники и технологий
«енисейМедика 2017».
Место проведения:
МВДЦ «Сибирь», ул. Авиаторов, д. 19. E-
mail UrL: http://www.krasfair.ru/news/meditsinskiy-forum-eniseymedika-2017-priγlashaet-
vmeste-otmetit-25-letniy-yuβiley/
21–23 марта
РОССиЯ
XXII Всероссийская научно-практическая конференция с международным участи
ем «теория и практика клинической лабораторной диагностики».
Место проведения:
65–66 км МКАД, МВЦ «Крокус Экспо», 3-й павильон, 4-й этаж, Конгресс-центр, зал 20. E-
mail UrL: http://www.mediexpo.ru/χalendar/forums/laβ-2017/index/
21–24 марта
Брюссель,
37th International symposium on intensive χare and emerγenχy mediχine. 37-й
Международный симпозиум по интенсивной терапии и неотложной медицине.
Venue:
Square – Brussels Meetinγ Center, Glass Entranχe, rue Mont des Arts, 1000 Brussels,
Belγium. E-mail UrL: http://www.intensive.orγ/
27–31 марта
Сарасота,
Emerγenχy Mediχine An Evidenχe-Based Approaχh to Adult Care.
Venue:
Hyatt reγenχy
Sarasota, Sarasota, Florida, United States. E-mail UrL: https://www.ameriχanmediχalseminars.
χom/live-χme-χourses/semla-3120170327.html
Zhurnal im. N.V.
Sklifosovskoγo
EOTLOZ
NAYA
MEDITSINSKAYA
POMOS
HC
— 4’ 2016
28–30 марта
РОССиЯ
еждународный форум в сфере фармацевтики и биотехнологий и выставка
фармацевтических ингредиентов, производства и дистрибуции лекарственных
средств «IPhEB&CPhI russia 2017».
Место проведения:
ВДНХ (ВВЦ), 75 Павильон, зал
А.
E-mail UrL: http://ipheβ.ru/
29–31 марта
Париж,
ФРАНЦиЯ
Выставка инноваций в области лабораторных исследований и биотехнологий
«Forum Laβo & Bioteχh 2017».
Venue:
Paris Expo Porte de Versailles, Hall 4, Paris, Franχe.
E-mail UrL: http://www.forumlaβo.χom/
30–31 марта
Казань,
РОССиЯ
IV
риволжская конференция по антимикробной терапии.
Место проведения:
Казань, Россия. E-mail UrL: http://www.antiβiotiχ.ru/
30 марта–2 апреля
Санкт-Петербург,
Зеленогорск,
РОССиЯ
Школа неврологов Санкт-Петербурга и СЗФО
РФ «
инновации в клинической невро
Место проведения:
Зеленогорск, Приморское шоссе, д. 570, санаторий «Северная
Ривьера». E-mail UrL: http://neurosχhspβ.ru/
Рукопись
Направляется в редакцию в электронном варианте через
форму на сайте
. Загружаемый в систему файл
со статьей должен быть представлен в формате
Microsoft Word
(иметь расширение *.
, *.
docx
, *.
Объем полного текста рукописи, в том числе таблицы и
список литературы, для оригинальных исследований не дол
жен превышать 25 000 знаков, для лекций и обзоров — 60 000.
В случае, когда превышающий нормативы объем статьи, по
мнению автора, оправдан и не может быть уменьшен, решение
о публикации принимается на заседании редколлегии по реко
мендации рецензента.
текст должен быть напечатан шрифтом
Times New Roman
иметь размер 12
и одинарный межстрочный интервал.
Отступы с каждой стороны страницы — 2 см. Выделения в
тексте можно проводить только курсивом или полужирным
начертанием букв. Повторяющиеся пробелы и лишние разры
вы строк исключаются.
Файл с текстом статьи, загружаемый в форму для подачи
рукописей, должен содержать всю информацию для публи
кации (в том числе рисунки и таблицы). Структура рукописи
должна быть следующей:
Русскоязычная аннотация
Название статьи.
Должно быть информативным и доста
точно кратким (аббревиатуры не допускаются).
вторы статьи.
При написании авторов статьи фамилию
следует указывать после инициалов (А.В. иванов, В.Г. Петров,
Сидоров). В случае, если в авторском списке представлено
более 4 имен, обязательно указание вклада в данную работу
каждого из авторов. если авторство приписывают группе
авторов, все члены группы должны отвечать всем критериям
и требованиям для авторов (например: разработка концепции
и дизайна или анализ и интерпретация данных; обоснование
рукописи или проверка критически важного интеллектуаль
ного содержания, окончательное утверждение для публикации
рукописи), фамилии располагаются в порядке уменьшения
размера вклада соавторов. Для ответственного за связь с
редакцией автора указывается контактная информация (поч
товый и электронный адреса и доступный номер телефона,
место работы, должность, научная степень и звание).
Название учреждения.
Необходимо привести полное
официальное название учреждения (без сокращений). если в
написании рукописи принимали участие авторы из разных
учреждений, необходимо соотнести названия учреждений и
ФиО авторов путем добавления цифровых индексов в верх
нем регистре перед названиями учреждений и фамилиями
соответствующих авторов. Фамилии первого автора должно
соответствовать название учреждения, упоминаемого также
Резюме статьи
должно быть (если работа оригинальная)
структурированным: актуальность, цель, материалы и методы,
результаты, выводы. Резюме должно полностью соответство
вать содержанию работы. Объем текста резюме должен быть в
пределах 300
слов. текст резюме не должен содержать аббреви
атур и сокращений, за исключением единиц измерения.
Ключевые слова. Необходимо указать ключевые слова — от
3 до 10, способствующих индексированию статьи в поисковых
системах. Ключевые слова должны по значению и количеству
соответствовать друг другу на русском и английском языках.
нглоязычная аннотация
Artiχle title.
Англоязычное название при соблюдении пра
вил английского языка по смыслу должно полностью соответс
твовать русскоязычному.
Author names.
ФиО авторов необходимо писать так же,
как в ранее опубликованных зарубежных работах. Авторам,
публикующимся впервые, следует воспользоваться стандар
том транслитерации BGN/PCGN (см. ниже).
Необходимо указывать официальное англо
язычное название учреждения. Наиболее полный список
названий учреждений и их официальной англоязычной вер
сии можно найти на сайте РУНЭБ eLiβrary.ru
Aβstraχt.
Англоязычная версия резюме статьи должна по
смыслу и структуре полностью соответствовать русскоязыч
Keywords.
Для выбора ключевых слов на английском языке
следует использовать тезаурус Национальной медицинской
библиотеки США —
Medical Subject Headings (MeSH)
олный текст
(на русском, английском или обоих язы
ках), подписанный всеми соавторами, должен быть структу
рированным по разделам. Структура полного текста рукописи,
посвященной описанию результатов оригинального иссле
дования, должна соответствовать общепринятому шаблону и
содержать разделы: введение (актуальность), цель и задачи,
материалы и методы, результаты, обсуждение (дискуссия),
заключение, выводы.
— последовательное представление этапов кли
нических, лабораторных и экспериментальных исследований,
необходимых для достижения цели.
Введение.
Раздел раскрывает актуальность исследования
на основании литературных данных, освещает состояние воп
роса со ссылками на наиболее значимые публикации. В конце
введения формулируется его цель.
ель исследования
— отражает необходимость решения
актуального вопроса, вытекающую из содержания введения.
атериал и методы.
Раздел посвящен информации о
включенных в исследование больных (приводятся количест
венные и качественные характеристики больных/обследован
ных) или экспериментальных животных/ устройствах, дизайне
исследования, использованных клинических, лабораторных,
инструментальных, экспериментальных и прочих методи
ках, включая методы статистической обработки данных. При
упоминании аппаратуры и лекарств в скобках указываются
фирма и страна-производитель. В журнале используются меж
дународные непатентованные названия (МНН) лекарств и пре
паратов. торговые (патентованные) названия, под которыми
препараты выпускаются различными фирмами, приводятся в
разделе «Материал и методы» с указанием фирмы-изготови
теля и их международного непатентованного (генерического)
Результаты
— основная часть рукописи. Результаты сле
дует излагать в тексте в логической последовательности, они
также могут быть представлены в виде таблиц и иллюстра
ций. Не допускается дублирование результатов: в тексте не
следует повторять все данные из таблиц и рисунков, надо
упоминать или комментировать только наиболее важные из
них; в рисунках не следует дублировать данные, приведен
ные в таблицах. Подписи к рисункам и описание деталей на
них под соответствующей нумерацией представляются на
отдельной странице. Величины измерений должны соответс
твовать Международной системе единиц (Си). используемые
сокращения, кроме общеупотребительных, должны быть обя
зательно расшифрованы и вынесены в список, размещаемый
перед разделом «Введение».
Обозначения химических элементов и соединений, кроме
случаев, когда в написании химических формул имеется объ
ективная необходимость, приводятся в тексте словесно.
латинские названия микроорганизмов приводятся в соот
ветствии с современной классификацией, курсивом. При пер
вом упоминании название микроорганизма дается полно
стью — род и вид (например,
Escherichia coli
Staphylococcus
АВ
илА ДлЯ А
РОВ
При направлении статьи в редакцию рекомендуем руководствоваться следующими правилами, составленными с учетом
«единых требований к рукописям, предоставляемым в биомедицинские журналы»
(Uniform Requirements for Manuscripts Submitted
to Biomedical Journals)
, разработанных Международным комитетом редакторов медицинских журналов
(International Committee of
Medical Journal Editors)
Streptomyces lividans
), при повторном упоминании родо
вое название сокращается до одной буквы (
E.coli
Названия генетических элементов даются в трехбуквен
ном обозначении латинского алфавита строчными буквами,
курсивом (
языке. Фамилии иностранных авторов даются в оригинальной
Ссылки на иностранные источники должны содержать
электронный адрес размещения (
) и цифровой иденти
фикатор объекта (
), которые определяются на сайтах (http://
www.nχβi.nih.γov/entrez/query.fχγi?dβ=PuβMed) и (http://www.
χrossref.orγ/γuestquery/), соответственно.
За достоверность представляемых библиографических
данных авторы несут ответственность, вплоть до отказа в
праве на публикацию.
1.
Утешев Н.С., лебедев А.Г., Ярцев П.А.
К вопросу об ущемлен-
ной грыже // Анализ летальности при ущемленных грыжах по
материалам стационаров г. Москвы. – М., 1998. – С. 14–17.
2.
Гиляревский С.Р., Косолапов Д.А., иванов П.А. и др.
Алгоритм
ведения больных с предполагаемым закрытым повреждени-
ем сердца // Журнал им. Н.В. Склифосовского «Неотложная
медицинская помощь». – 2013. – № 1. – С. 55–61.
3.
Бабунашвили А.М., иванов В.А., Бирюков С.А
. Эндо
протезирование (стентирование) венечных артерий серд
ца. – М.: АСВ, 2001. – 704 с.: ил.
4. Применение антиоксиданта «Мексидол» у больных с остры-
ми нарушениями мозгового кровообращения: метод. реко-
мендации / РГМУ; Сост.: А.и. Федин [и др.]. – М., 2001. – 16 с.
5.
лукьянов М.М., Голиков А.П.
Гипертонические кризы: основ-
ные положения диагностики, лечения и профилактики. Режим
доступа: http://medi.ru/doχ/a798707.htm.
Кроме русскоязычного списка источников необходимо
сформировать аналогичный список в латинице — referenχes
(романские источники остаются без изменений, все кирилли-
ческие — транслитерируются в стандарте
BGN/PCGN
States Board on Geographic Names / Permanent Committee on
Geographical Names for British Official Use)
. Для транслитерации
текста в соответствии со стандартом BGN можно воспользо-
ваться ссылкой http://translit.net/ru/βγn/).
1. Uteshev N.S., Leβedev A.G., Yartsev P.A. On the Proβlem
of a Stranγulated Hernia. In:
Analysis of mortality in the strangu
lated hernia based on hospitals in Moscow. Moscow
; 1998. 14–17. (In
2. Gilarevsky S.r., Kosolapov D.A., Ivanov P.A., et al. Alγorithm
of manaγement of patients with suspeχted βlunt χardiaχ trauma.
Sklifosovsky Journal of Emergency Medical Care
. 2013;1:55–61.
3. Baβunashvili A.M., Ivanov V.A., Biryukov S.A.
Arthroplasty
(stenting) of coronary arteries
. Mosχow: ASV Puβl., 2001. 704 p.
4. Fedin A.I., rumyantseva S.A., Mironova O.P., Evseev V.N.,
eds.
Use of antioxidant Meksidol in patients with acute disorders of
cerebral circulation
. Mosχow: rGMU Puβl., 2001. 16 p.
5. Luk’yanov M.M., Golikov A.P.
Hypertensive crises: the main
provisions of the diagnosis, treatment and prevention
. Availaβle at:
http://medi.ru/doχ/a798707.htm. (Aχχessed April 28 2014).
таблицы следует помещать в текст статьи, они долж-
ны иметь нумерованный заголовок и четко обозначенные
графы, удобные и понятные для чтения. Данные таблицы
должны соответствовать цифрам в тексте, однако не должны
дублировать представленную в нем информацию. Ссылки на
таблицы в тексте обязательны. В таблицах должны быть четко
указаны размерность показателей и статистическая форма
представления данных (
; перцентили и
т.д.). Пояснительные примечания при необходимости приво-
дятся под таблицей. Сокращения должны быть перечислены в
сноске также под таблицей в алфавитном порядке.
Рисунки (графики, диаграммы, схемы, чертежи и другие
иллюстрации, рисованные средствами
MS Office
) должны
быть контрастными и четкими. Каждый рисунок должен быть
помещен в текст и сопровождаться нумерованной подрису-
ночной подписью. Ниже приводится объяснение значения
всех кривых, букв, цифр и других условных обозначений.
Фотографии, отпечатки с экранов мониторов (скрин
шоты) и другие нерисованные иллюстрации необходимо
загружать отдельно в специальном разделе формы для пода-
чи статьи в виде файлов формата *.
, *.
, *.
(*.
и
docx
— в случае, если на изображение нанесены дополни-
тельные пометки). Разрешение изображения должно быть
более 300
. Файлам изображений необходимо присвоить
название, соответствующее номеру рисунка в тексте. В опи-
сании файла следует отдельно привести подрисуночную под-
пись, которая должна соответствовать названию фотографии,
помещаемой в текст.
Места размещения таблиц и иллюстраций указываются
на полях текста.
Рис. 1. Фиксация двенадцатиперстной кишки к парие-
тальной брюшине
В подписях к микрофотографиям указывается увеличе-
ние (окуляр, объектив) и метод окраски или импрегнации
материала. Ссылки на иллюстрации в тексте обязательны.
оответствие нормам этики.
Для публикации резуль-
татов оригинальной работы, являющейся проспективным
исследованием, необходимо указать, подписывали ли участ-
ники исследования (волонтеры) информированное согла
сие. В случае проведения исследований с участием живот-
ных — соответствовал ли протокол исследования этическим
принципам и нормам проведения биомедицинских иссле-
дований с участием животных. В обоих случаях необходимо
указать, был ли протокол исследования одобрен этическим
комитетом (с приведением названия соответствующей орга-
низации, ее расположения, номера протокола и даты заседа-
ния комитета).
опроводительные документы.
При подаче рукописи
в редакцию журнала необходимо дополнительно загрузить
файлы, содержащие сканированные изображения заполнен-
ных и заверенных сопроводительных документов (в формате
). К сопроводительным документам относится сопрово-
дительное письмо (направление в печать и заключение экс-
пертной комиссии или аналогичные им документы) с места
работы автора с печатью и подписью руководителя орга-
низации и других уполномоченных лиц, а также последняя
страница текста статьи с подписями всех соавторов. Кроме
того, здесь же приводится информация о том, что рукопись не
находится на рассмотрении в другом издании, не была ранее
опубликована и содержит полное раскрытие конфликта инте-
ресов (если конфликты интересов нет, то пишется «Конфликт
интересов не заявляется»). В случае, если рукопись является
частью диссертационной работы, то необходимо указать на
это и на предположительные сроки защиты.
Заполнение online формы
Для успешной индексации статей в отечественных и меж-
дународных базах данных при подаче рукописи в редакцию
через online форму необходимо отдельно подробно ввести
все ее метаданные. Некоторые метаданные должны быть
введены отдельно на русском и английском языках: название
учреждения, в котором работают авторы рукописи, подроб-
ная информация о месте работы и занимаемой должности,
название статьи, аннотация статьи, ключевые слова, назва-
ние спонсирующей организации.
Авторы.
ФиО авторов заполняется только на английском
языке. Необходимо полностью заполнить анкетные данные
всех авторов. Адрес электронной почты автора, указанного
как контактное лицо для переписки, будет опубликован для
связи с коллективом авторов в тексте статьи, и будет в сво-
бодном виде доступен пользователям сети интернет и под-
писчикам печатной версии журнала.
Название статьи.
Должно быть полностью продублиро-
вано на английском языке.
Аннотация статьи.
Должна полностью совпадать с тек-
стом в файле рукописи как на английском, так и на русском
индексация статьи.
Ключевые слова. Необходимо ука-
зать ключевые слова — от 3 до 10, способствующих индек-
сированию статьи в поисковых системах. Ключевые слова
должны быть попарно переведены на английский язык. Для
выбора ключевых слов на английском языке следует исполь-
зовать тезаурус Национальной медицинской библиотеки
США
Medical Subject Headings (MeSH)
Необходимо указать язык, на котором написан
полный текст рукописи. В случае, когда автор публикует ста-
тью на двух языках, необходимо указать двойную индекса-
цию по языку (например, [
Список литературы.
Пристатейный список литературы
должен быть оформлен в соответствии с приведенными
выше правилами оформления пристатейных списков лите-
ратуры, разработанными в соответствии с рекомендациями
и
Scopus
(стандарт
U.S. National Information Standards
Organization NISO Z
39.29-2005 [
Дополнительные данные в виде отдельных файлов нужно
отправить в редакцию вместе со статьей сразу после загруз-
ки основного файла рукописи. К дополнительным файлам
относятся сопроводительные документы, файлы изображе-
ний, исходные данные (если авторы желают представить их
редакции для ознакомления или по просьбе рецензентов),
видео- и аудиоматериалы, которые целесообразно опублико-
вать вместе со статьей в электронном журнале. Перед отправ-
кой следует внести описание каждого отправляемого файла.
если информация из дополнительного файла должна быть
опубликована в тексте статьи, необходимо дать файлу соот-
ветствующее название (так, описание файла изображения
должно содержать нумерованную подрисуночную подпись,
например: Рис. 2. Дивертикул Меккеля с инородным телом
(рыбья кость)).
Завершение отправки статьи.
После загрузки всех
дополнительных материалов необходимо проверить список
отправляемых файлов и завершить процесс отправки статьи.
После завершения процедуры отправки в течение 7 суток на
указанный авторами при подаче рукописи адрес электронной
почты придет оповещение о получении статьи редакцией
(отсутствие письма является свидетельством того, что руко-
пись редакцией не получена). Автор может в любой момент
связаться с редакцией (редактором или рецензентами), а
также отследить этап обработки своей рукописи через лич-
ный кабинет на сайте журнала.
Редакция имеет право вносить литературную и научную
правку и изменять дизайн иллюстративного материала, не
искажая смысла представленной информации.
Ранее опубликованные работы не принимаются, за
исключением тех, основные положения которых содержались
в тезисах докладов, опубликованных в материалах научных
Все статьи, принятые к рассмотрению, рецензируются.
Статья направляется рецензентам без указания фамилий
авторов. Замечания, требующие внесения исправлений в
текст статьи, пересылаются автору редакцией.
Редакция не несет ответственности за достоверность
информации, приводимой авторами.
Плата за публикацию рукописей, а также гонорары не
предусмотрены.
При полной или частичной перепечатке материалов ссыл-
ка на журнал им. Н.В. Склифосовского «Неотложная медицин-
ская помощь» обязательна.
Статьи, не соответствующие указанным требованиям, к
рассмотрению не принимаются. Датой поступления руко-
писи считается день получения редакцией окончательного
Контактные данные редакции:
129090, г. Москва, Б. Сухаревская пл., д. 3, корп. 1,
каб.
1020,
weβ-сайт:
http://www.jnmp.ru/
тел. для справок: +7 (495) 620–11–00
Уважаемые коллеги!
насыщенная деятельность которой широко отражается
в нашем издании (анонсы и отчеты о мероприятиях,
проводимых под эгидой общества, информация о его
новых проектах и планах), предлагаем Вам стать ее
Для этого Вам необходимо заполнить заявление
на имя председателя регионального подразделения
общества (в документе необходимо указать полную
контактную информацию о себе, в том числе адрес для
почтовых отправлений) и внести ежегодный членский
взнос, используя приведенные ниже реквизиты.
если Вы хотите стать нашим постоянным под
писчиком, предлагаем Вам сделать это через ката-
лог ОАО
Агентства «Роспечать» «Газеты. Журналы»
(индекс 70012). Стоимость одного номера составляет
500 р. также Вы можете обратиться напрямую в редак-
цию журнала по адресу:
129090, г. Москва, Б. Сухаревская пл., д. 3, корп. 1, к.
1020,
[email protected], тел. +7 (495) 620–11–00.
если, помимо получения всех номеров журнала, Вы
желаете принимать активное участие в работе межре-
гиональной общественной организации «Научно-прак-
тическое общество врачей неотложной медицины»,
Подробную информацию о МОО «НПО ВНМ» и контакты региональных отделений Вы можете найти на сайтах
нашего общества WWW.NEOTLMED.rU или Нии скорой помощи им. Н.В. Склифосовского WWW.SKLIFOS.rU, а
также получить ее по электронной почте [email protected] или по телефону +7 (495) 625–77–97.
резиденту МОО «Научно-практическое
общество врачей неотложной медицины»,
акад. РАН Хубутия М.Ш.
Я, ____________________________________________________________________________________________
прошу Вас принять меня в члены МОО «Научно-практическое общество врачей
неотложной медицины» (подтвердить мое членство в МОО «Научно-практическое
общество врачей неотложной медицины») с «_____» «____________________» 20____ г.
Обязуюсь соблюдать Устав Межрегиональной общественной организации «Научно-
практическое общество врачей неотложной медицины».
«______» «_________________» 20 ____ г.
Сведения о члене МОО «Научно-практическое общество врачей неотложной медицины»:
ФиО: ________________________________________________________________________________________
Дата рождения: ____________________________________________________________________________
Место работы: _____________________________________________________________________________
Должность, звание, ученая степень: _____________________________________________________
Контактные данные:
Адрес: ______________________________________________________________________________________
тел.: _________________________________________________________________________________________
Факс: ________________________________________________________________________________________
е-mail: ______________________________________________________________________________________
12–13 октября 2017 года состоится
Всероссийская конференция
«Оказание скорой и неотложной медицинской помощи на современном этапе.
Достижения и перспективы»
Уважаемые коллеги!
Приглашаем Вас принять участие в конференции.
На конференцию будут приглашены ведущие специалисты России и СНГ.
Место проведения:
РФ, Республика татарстан, Казань, 420061, ул. Н. ершова, д. 1А, отель «Корстон Казань».
При участии:
1. ГАУЗ ГКБ № 7 г. Казани
2. КГМА — филиал ФГБОУ ДПО РМАНПО Минздрава России в Казани
3. ГБУЗ «Нии СП им. Н.В. Склифосовского ДЗМ»
4. ГБУ «Санкт-Петербургский Нии СП им. и.и. Джанелидзе»
5. ГБОУ ВПО «Первый СПб ГМУ им. акад. и.П. Павлова» МЗ РФ
6. ФГБОУ ДПО РМАНПО Минздрава России
7. МГМСУ им. А.и. евдокимова МЗ РФ
8. МОО «Научно-практическое общество врачей неотложной медицины»
9. МОО «Общество трансплантологов»
В рамках конференции планируются:
— пленарные заседания;
— секционные заседания;
— круглый стол по вопросам органного донорства и развития трансплантационных программ в регионах;
— мастер-классы;
— сателлитные симпозиумы компаний-партнеров;
— заседание Пленума Правлений МОО «Научно-практическое общество врачей неотложной медицины» и
МОО «Общество трансплантологов»;
— выставка продукции фармацевтических компаний и медицинского оборудования.
Сфера интересов:
— множественная и сочетанная травма при ДтП;
— острое нарушение мозгового кровообращения, коронарный синдром;
— острые отравления;
— портальная гипертензия;
— развитие трансплантационных программ на базе многопрофильных научно-практических центров;
— проблемы органного донорства;
— подготовка научных и врачебных кадров.
Регистрация участников доступна
до 5 октября 2017 г.
на сайте конференции, где также будет отра
жаться текущая информация о мероприятии.
тезисы представлять до
15 августа 2017 г.
только в электронном виде с размещением на сайте кон
требования к оформлению тезисов: текст (не более 2 стр.) должен быть выполнен в программе
MSWord
А4,
поля по 2,5 см, шрифт
Times New Roman
, кегль 14 (заголовок — кегль 16), междустрочный интервал – полуторный.
Необходимо указать: фамилии, инициалы авторов, официальное название организации и город, под текстом
тезисов — действующие контактные телефоны (рабочий, мобильный) для оперативной связи. В обязательном
порядке прилагается сканированная страница с подписями всех соавторов. От одного автора принимаются не
более 3 работ, в которых он является первым автором.
Участие в конференции бесплатное.
Организатор конференции: ООО
игнеско», тел.: 8 (831) 412–93–92, 216–23–73,
[email protected]
Сайт конференции:
www.smpkazan.ru
МиНиСтеРСтВО ЗДРАВООХРАНеНиЯ РФ
Министерство здравоохранения Республики татарстан
Межрегиональная общественная организация
«Научно-практическое общество врачей неотложной медицины»
Межрегиональная общественная организация
«Общество трансплантологов»
ГБУЗ «Нии скорой помощи им. Н.В. Склифосовского ДЗМ»
Межрегиональная общественная организация
«ОБЩеСтВО тРАНСПлАНтОлОГОВ»
17 мая 2017 года
7-я Научно-практическая конференция
«Московская трансплантология: жизнь после трансплантации»
Уважаемые коллеги!
Приглашаем Вас и Ваших коллег принять участие в конференции.
На конференцию будут приглашены ведущие специалисты России и СНГ.
Место проведения:
г. Москва, ул. Большая Садовая, д. 5, гостинично-офисный комплекс «Пекин».
Организатор
— МОО «Общество трансплантологов».
При участии:
ГБУЗ «Нии скорой помощи им. Н.В. Склифосовского ДЗМ».
Сфера научных интересов:
— диагностика и лечение ближайших и отдаленных осложнений после трансплантации органов
(гемостаз, инфекция, криз отторжения);
— коррекция ближайших и отдаленных осложнений после трансплантации органов с помощью
эфферентных методов лечения (искусственная почка, искусственная печень, ЭКМО);
— современные схемы иммуносупрессивной терапии, роль дженериков;
— продолжительность и качество жизни пациентов после трансплантации органов;
— органное донорство.
В рамках конференции планируются:
— пленарные заседания;
— сателлитные симпозиумы компаний-партнеров;
— выставка продукции фармацевтических компаний и медицинского оборудования.
тезисы представлять только в электронном виде до
28 февраля 2017 года
на E-mail:
требования к оформлению тезисов: текст (не более 2 стр.) должен быть выполнен в программе
MSWord
А4, поля по 2,5 см, шрифт
Times New Roman
, кегль 14 (заголовок — кегль 16), междустрочный
интервал — полуторный. Необходимо указать: фамилии, инициалы авторов, официальное название
организации и город, под текстом тезисов — действующие контактные телефоны (рабочий, мобиль-
ный) для оперативной связи. В обязательном порядке прилагается сканированная страница с подпи-
сями всех соавторов. От одного автора принимаются не более 3 работ, в которых он является первым
автором.
Авторам тезисов будет дополнительно направлена электронная информация о включении их работ
в материалы конференции.
Зарегистрированным участникам будут вручены портфели и сертификаты участника конферен-
ции, предложен кофе-брейк.
Будет проведена церемония награждения за лучшие статьи в журнале «трансплантология» за
2016–2017 гг.
Регистрация участников будет доступна
с 16 января по 12 мая 2017 года
на сайте МОО
Общество трансплантологов»
www.transplantoloγ.orγ
, а также
www.sklifos.ru
www.neotlmed.ru
, где также будет отражаться текущая информация о мероприятии.
По всем вопросам обращайтесь в Оргкомитет конференции:
тел.: +7 (495) 625–41–75, +7 (495) 621–39–77, +7 (495) 621–01–83

Приложенные файлы

  • pdf 7062887
    Размер файла: 3 MB Загрузок: 0

Добавить комментарий