Ультразвуковое исследование проведено на приборах “ALOKA SSD-4000” производства ALOKA и “Logiq Pro 500” производства General Electric Medical Systems с использованием


Чтобы посмотреть этот PDF файл с форматированием и разметкой, скачайте его и откройте на своем компьютере.
нйз
LVII
Эцкоме
акад. РАМН, засл. деят. науки РФ,
Э. К. Айламазян
(гл. редактор);
засл. деят. науки РФ,
М. А. Репина
(зам. гл. редактора);
(зам. гл. редактора);
д-р мед. наук
В. Ф. Беженарь
(отв. секретарь);
Т. В. Беляева
акад. РАМН, проф.
Ю. А. Гуркин
И. И. Евсюкова
чл.-корр. РАМН
В. И. Краснопольский
акад. РАМН, проф.
Г. Т. Сухих
засл. деят. науки РФ, проф.
В. В. Потин
акад. РАМН, проф.
Г. М. Савельева
Г. А. Савицкий
М. А. Тарасова
Абашин В. Г.
(С.-Петербург)
Аржанова О. Н.
(С.-Петербург)
Баранов А. Н.
(Архангельск)
Гайдуков С. Н.
(С.-Петербург)
(Москва)
Константинова Н. Н.
(С.-Петербург)
Костючек Д. Ф.
(С.-Петербург)
Ниаури Д. А.
(С.-Петербург)
Новиков Б. Н.
(С.-Петербург)
Павлова Н. Г.
(С.-Петербург)
Радзинский В. Е.
(Москва)
(С.-Петербург)
Сельков С. А.
(С.-Петербург)
Сафронова М. М.
(С.-Петербург)
(Москва)
Урманчеева А. Ф.
(С.-Петербург)
Родин В
. Г.
(ген. директор)
Родина А. В.
(ведущий редактор)
Прохорова В. С.
(перевод)
Ларионова О. Е.
(корректор)
Яковлева С. С.
(верстка)
Россия, 1;:
172, Санкт-Петербург,
Автовская ул., 19, офис 7А
тел.: +9
факс: +9 (:12) 9:6-;9-71
jvvr:11yyy.lqyf.tw
Журнал зарегистрирован Государственным
комитетом РФ по печати
№ 0185:9 от 21 июля 1;;9 г.
Распространяется по подписке
Печатная версия (бумажная) Ф индекс издания по
каталогу
агентства МРоспечатьН
Подписка на электронную версию Ф
jvvr:11yyy.gnkdtcty.tw;
Подписка на бумажную версию в Интернет Ф
jvvr:11yyy.ugvdqqm.tw
Формат 80 х ;0
. Усл.-печ. л. 21.
Тираж 900 экз. Цена свободная.
Оригинал-макет изготовлен ООО МИздательство Н-ЛН.
Отпечатано ООО МСветлицаН.
Вибтаига ЭймрйЯъфаЮй гипгсглйЭбигъ кймжаЯб Э кбнйЮаиава
кйвЯигр мбзйклйгвЭйжчицр ЭцегЯцуад
81
КлйЯоесгъ пбенйлйЭ лймнб г ЭбвйбенгЭицр ЭафамнЭ клг
мгиЯлйза вбЯалбег лймнб кжйЯб
82
Кйебвбнажг лаклйЯоенгЭицр кйналч о баифги, вбиънцр
Э йнЯажчицр йнлбмжър клйзцужаииймнг Ебвбрмнбиб
9.
Клаибнбжчибъ ожчнлбвЭоейЭбъ ЯгбЮиймнгеб ежбммгтамейд
шемнлйпгг зйтаЭйЮй ковцлъ Э 19 иаЯажч аалазаииймнг:
ежгигтамегд мжотбд г йавйл жгналбнолц
95
Дйлзйибжчибъ иаЯймнбнйтиймнч ъгтигейЭ г клгЭцтийа
иаЭцибугЭбига аалазаииймнг
1..
Псаиеб шппаенгЭиймнг ейзкжаемийд налбкгг моаежгигтамегр
пйлз кбкгжжйзбЭгломийд гипаесгг уадег збнег о кбсгаинйе
лаклйЯоенгЭийЮй Эйвлбмнб
1.5
Фдлдтчйа Б, Д,, НаЮдубЮа А, И,, БбйшжкЮду А, Н,, НкжкзкЮнжде Б, Д,
Mycoplasma genitalium
ебе ЭйваоЯгнажч гипаесгд олйЮаигнбжчийЮй
нлбенб: кбнйЮаиав, ежгигеб, ЯгбЮиймнгеб г жатаига
111
Иблоуаигъ кгнбигъ о аалазаиицр — мймнйъига клйажазц
101
Афа лбв й «ЭйЯгнажа лгнзб± г «игмрйЯъфад Эйжиа мйелбфаигъ±
згйзанлгъ Э збнеа лйббщфад баифгиц
105
КйЭаЯаитамега шзйсгйибжчица йнежйиаигъ о аалазаиицр
баифги, ЭаЯофга е лбвЭгнгщ кймжалйЯйЭцр иаЭлйнгтамегр
лбммнлйдмнЭ
118
ÈÇ ÈÑÒÎÐÈÈ ÌÅÄÈ
Albert D
derlein (186.”1920), Пн ЭбЮгибжчийд кбжйтег Яй жотаЭйд
налбкгг
126
Е гмнйлгг ЭйвигеийЭаигъ Э Лйммгг ЭлбтааийЮй беоуалмейЮй
йалбвйЭбигъ (XVIII Эае)
150
ÍÀÓ
ВбмаЯбига ПафамнЭб беоуалйЭ-ЮгиаейжйЮйЭ Мбиен-КаналаолЮб
г МаЭалй-ВбкбЯийЮй лаЮгйиб ЛП йн 19 маинъалъ 0..7 ЮйЯб
16.
ÑÏÐÀ
КлбЭгжб Яжъ бЭнйлйЭ (гвЯбнажчмегд ЯйЮйЭйл)
160
Кйжгнгеб болибжб
165
ОКИ LVII ДЧЛПНЖ
0-0..8
ТЖАИ-ЕПЛЛАМКПИЕАИНО ЛПММГДМЕПД »Е»ЕАЗГГ ЗАЕГСГИМЕГР И»ОЕ,
Акушеры-гинекологи Санкт-Петербурга и Северо-Запада
России сердечно поздравляют Вас Х выдающегося ученого,
прекрасного акушера-гинеколога, врача-хирурга и блестящего
педагога с Юбилеем!
Ваша многогранная научная и практическая деятельность в
области акушерства и гинекологии охватывает огромный спектр
современных проблем медицины, связанных с репродуктологией
и охраной здоровья матери и ребенка, отличается широтой инте
ресов, научной новизной и клинической направленностью. Это
нашло отражение в многочисленных трудах и фундаментальных
монографиях, востребованных специалистами и по достоинству
отмеченных Академией медицинских наук и Правительством.
Несомненно, Вы являетесь признанным лидером в эндоско
пической, гнойной и урогинекологии. Обладая истинным та
лантом и будучи выдающимся клиницистом, вы стали осново
положником научной школы хирургов акушеров-гинекологов.
Мы с признательностью отмечаем Ваше творческое сотруд
ничество с петербургскими акушерами-гинекологами, НИИ
акушерства и гинекологии им. Д. О. Отта РАМН, кафедрой
акушерства и гинекологии им. А. Я. Крассовского Военно-ме
дицинской академии. Ваши достойные последователи и сорат
Х профессор С. Н. Буянова, профессор Л.
Логутова,
профессор М. В. Федорова, профессор А. А. Попов и дру
Х успешно развивают возникшие добрые отношения,
способствующие радости и удовольствию общения, дружес
ким отношениям, взаимному научному обогащению.
Ваше научное имя, интеллигентность, такт, приветливый
характер, доступность и стремление оказать необходимую по
мощь и поддержку привлекают к вам многих учеников и кол
лег и стали основой искреннего и глубокого уважения.
Как руководитель авторитетного в России института, Вы,
Владислав Иванович, сохранили в его стенах дух доброты и
милосердия, развили высокое профессиональное мастерство
сотрудников, благодаря чему институт являет собой пример
служения Женщине.
От всей души желаем Вам доброго здоровья, дерзновений и
новых творческих достижений в медицине и Вашем благород
ном труде Врача, Ученого и Учителя.
Правление Общества акушеров-гинекологов
Санкт-Петербурга и Северо-Западного Региона России
Редколлегия МЖурнала акушерства и женских болезнейН
ОКИ LVII ДЧЛПНЖ
0-0..8
ÀÊÒÓÀËÜÍÛÅ
ÇÄÐÀÂÎÎÕÐÀÍÅÍÈß
КЛГЗАИАИГА ППЖГАБПД ЕГМЖПНЦ ЕЖа
КЛППГЖ»ЕНГЕГ ЕАПАЕНПБ В»Л»ФАИГа
ИАЛБИПД НЛОАЕГ О КЖПЕ»
НИИ акушерства и гинекологии
им. Д. О. Отта РАМН, Санкт-Петербург;
ГУЗ МДиагностический центр
(медико-генетический)Н, Санкт-Петербург
Дефекты заращения нервной трубки
(ДЗНТ) Х врожденные пороки развития
центральной нервной системы плода.
Их частота колеблется от 0,2 до 2,0
на 1000 новорожденных. Около 5 %
выкидышей связаны с ДЗНТ. При
ДЗНТ наблюдается резкое повышение
уровня альфа-фетопротеина в крови,
что выявляется при биохимическом
скрининге во втором триместре
беременности. ДЗНТ можно обнаружить
при ультразвуковом скрининге с 10Ф16
недель. Одной из причин ДЗНТ является
генетически обусловленное нарушение
обмена фолиевой кислоты (ФК),
котором можно судить по повышенному
уровню гомоцистеина. ВОЗ рекомендует
применение профилактической дозы
фолиевой кислоты 600 мкг1сут всем
женщинам, планирующим беременность,
за 2Ф5 месяца до зачатия и в течение
первого триместра беременности.
При наличии генетических дефектов
фолатного обмена рекомендуемая доза ФК
составляет :00 мкг1сут. Опыт ряда стран
показывает, что применение фолиевой
кислоты снижает число ДЗНТ и
других
фолатзависимых пороков у плода,
таких как врожденные пороки сердца,
редукции конечностей, хромосомные
синдромы. В США, Англии, в частности,
это число снижено на 50
% по сравнению
с годами, когда ФК не применяли.
Наиболее адекватным препаратом
при планировании беременности и
на ранних сроках беременности с
целью профилактики ДЗНТ и других
фолатзависимых пороков является
МФолиберН с рекомендуемой дозой
фолиевой кислоты 600 мкг
витамина В
Х 2 мкг.
■ Ключевые слова:
беременность; плод;
дефекты заращения нервной трубки;
профилактика; фолиевая кислота
В работе рассматриваются клинико-генетические, диагнос
тические и профилактические проблемы, касающиеся дефек
тов заращения нервной трубки
(ДЗНТ)
и возможных путей
профилактики этих врожденных пороков развития
Поэтому изложение комплекса указанных вопросов весьма
актуально и будет способствовать расширению представлений
практического врача по данной проблеме.
К ДЗНТ относятся следующие ВПР центральной нервной
системы: анэнцефалия, энцефалоцеле и urkpc dkhkfc Х непол
ное закрытие позвоночного канала (от лат. urkpc Х ость, хре
бет; dkhkfwu Х разделенный надвое, расщепленный).
Наиболее тяжелым ДЗНТ является анэнцефалия, при ко
торой не закладывается зачаток будущего головного мозга.
У плода отсутствует свод черепа и большая часть головного
мозга, лицевая часть черепа развита правильно. Пораженные
плоды погибают в периоде внутриутробного развития или в
первые же часы после родов.
Локализация дефекта в головном отделе носит название эн
цефалоцеле. Так же, как и urkpc dkhkfc, энцефалоцеле ведет к
образованию грыж, которые чаще всего расположены в заты
лочной области.
При urkpc dkhkfc наблюдаются дефекты задних отделов поз
воночника в виде аплазии дужек. Самым безобидным дефек
том является urkpc dkhkfc qeewnvc (лат. qeewnvwu Х скрытый),
при которой не происходит срастания одной или нескольких
позвоночных дуг, и не задействованы оболочки или ткани
мозга. Urkpc dkhkfc qeewnvc относится к врожденным аномали
ям позвоночника, а не к ВПР нервной системы. К. Л. Дрейер
]9] считает, что несращение дужек позвонков в пояснично-
крестцовом отделе можно рассматривать как вариант нормы,
так как оно не отражается на качестве жизни человека и не
требует коррекции.
При urkpc dkhkfc crgtvc (лат. crgtvwu Х открытый) поз
воночный канал имеет связь с внешней средой, и у плода
могут формироваться спинно-мозговые грыжи, в состав
которых входят оболочки мозга (менингоцеле) или, в боль
шинстве случаев, и сам спинной мозг (миеломенингоцеле).
В спинном мозге, оказавшемся в грыжевом мешке, может
скапливаться спинно-мозговая жидкость, что приводит
к образованию кистозной полости Х гидроменингоцеле
(рис.
1). Указанные и более редкие ДЗНТ достаточно полно
описаны в литературе.
КТУАЛ
ПРОБЛ
ЗДРАВОО
РАН
ОКИ LVII ДЧЛПНЖ
0-0..8
ДЗНТ являются одними из наиболее частых
пороков развития плода (после пороков серд
ца). Распространение ДЗНТ колеблется от 0,2
до 2,0 на 1000 новорожденных. Наибольшая
частота ДЗНТ отмечается в некоторых райо
нах Китая (до 10 на 1000 новорожденных) ]2:].
Е
вропе наибольшая частота ДЗНТ встречается
в Ирландии (1,16 на 1000 новорожденных) ]25].
Самая низкая частота ДЗНТ наблюдается в се
веро-западных районах США Х 0,21Ф0,05 на
1000 новорожденных ]2;]. Отметим, что среди
жителей городов, где больше тератогенное воз
действие, частота ДЗНТ на треть выше, чем сре
ди жителей сельской местности ]25]. По данным
А. Н. Прыткова ]16], в Москве ДЗНТ в среднем
встречаются в 0,96 случаев на 1000 новорож
денных. Частота анэнцефалий составляет 0,55
и urkpc dkhkfc 0,61 на 1000 новорожденных. При
анализе частоты появления ДЗНТ необходимо
учитывать, что часть таких плодов Мне дожи
ваетН до установления диагноза и подвергается
самопроизвольному выкидышу. Около 5
% вы
кидышей имеют ДЗНТ ]2;]. Ранее нами было
показано, что анэнцефалия чаще формируется
у зародышей, зачатых в весеннее время года, а
urkpc dkhkfc Х осенью. Также было показано, что
у родителей плодов с ДЗНТ (в анализ входили ;9
плодов с анэнцефалией и 80 со urkpc dkhkfc) сред
ний возраст составлял: у матерей
Х 27,5 лет, у
отцов Х 2: лет ]12].
ДЗНТ развиваются вследствие нарушений
образования и дифференцировки зачатков не
рвной системы, которые у 5-х недельного за
родыша представлены так называемой нервной
пластинкой (рис.
2). В норме в результате
сложных процессов дифференцировки клеток,
их миграции и адгезии происходит замыкание
нервной пластинки в нервную трубку, из кото
рой формируется центральная нервная система.
Однако под влиянием различных повреждаю
щих факторов как экзагенной, так и эндогенной
природы, не происходит смыкания пластинки
в отдельных ее частях, что и приводит к ДЗНТ
]1, 29]. В зависимости от срока беременности
механизм и характер развития пороков у заро
дыша различен. В
частности, анэнцефалия фор
мируется в 5,5 недели, а urkpc dkhkfc в 5,9Ф6,0
недели ]18].
ДЗНТ могут проявляться в виде изолирован
ного порока развития, но могут быть и частью
какого-либо моногенного или хромосомного
синдрома. Так, в случае моногенного синдро
ма МеккеляФГрубера основными признаками
являются затылочная черепно-мозговая грыжа,
полидактилия и поликистоз почек. Это наследс
твенное заболевание с аутосомно-рецессивным
типом наследования. Риск повторения заболева
ния у братьев и сестер больного (сибсов) состав
ляет 27
%, поэтому важно в период внутриут
робного развития провести дифференциальную
диагностику между изолированным ДЗНТ и дан
Схематическое изображение закрытия нервной труб
ки. Фронтальный срез эмбриона человека в 1:Ф2:
удожник Ю. В. Глазунова.
1 Х эктодерма, 2 Х энтодерма, 5 Х нервная плас
тинка, 6 Х хорда, 7 Х нервные гребни, 8 Х нервная
трубка
Рис. 1.
Больной В., 19 лет. Менингомиелоцеле. Наблюдение
В. Г. Вахарловского и В. Н. Сапего, 2009 год
КТУАЛ
ПРОБЛ
ЗДРАВОО
РАН
ОКИ LVII ДЧЛПНЖ
0-0..8
ным тяжелым генетическим синдромом. В пер
вом случае риск повторения составляет 2Ф7
%,
во втором
Важно также отметить, что большинство
ДЗНТ приводят больных к летальному исходу
в первые дни или месяцы жизни или являют
ся причиной тяжелой инвалидизации. В боль
шинстве развитых стран в структуре детской
смертности одна из четырех детских смертей
связана с ДЗНТ.
Таким образом, важнейшими методами про
филактики тяжелых форм ДЗНТ являются свое
временное их выявление и прерывание бере
менности по медико-генетическим показаниям
в адекватные сроки. Вопрос о корригируемости
обсуждаемых ВПР у плода и о тактике ведения
беременной в каждом конкретном случае решает
ся на консилиуме с участием врача-генетика, спе
циалиста УЗ-диагностики, акушера-гинеколога и
непременно хирурга-неонатолога.
Группа риска беременных по наличию ДЗНТ
у плода формируется посредством ультразвуко
вого сканирования, начиная с 10-й недели бере
менности или по результатам биохимического
скрининга альфа-фетопротеина
(АФП)
Х эмб
рионального белка-маркера в сыворотке крови
матери при сроке беременности 17Ф1: недель
]15]. При ДЗНТ и дефектах заращения передней
брюшной стенки, а также при омфалоцеле у пло
да уровень АФП в сыворотке крови матери по
вышен в 6Ф7 и более раз ]6, 15].
Использование ультразвукового исследова
(УЗИ)
позволяет визуализировать наиболее
важные структуры головного мозга плода во
второй половине K триместра беременности, что
делает возможным диагностику грубых форм
ДЗНТ уже на ранних сроках. Проведение в со
ответствии с существующими методическими
рекомендациями ]15] трехкратного ультразвуко
вого обследования беременных в 10Ф16, 1:Ф26 и
52Ф56 недели позволяет выявить, по нашим дан
ным, грубые ВПР центральной нервной системы
почти в 100
Первый случай раннего выявления анэн
цефалии Х на сроке 11 недель беременности
опубликован M. Mgppgfy gv cn. ]26]. Для ультра
звуковой картины данного ВПР характерно от
сутствие костей свода черепа (рис. 5), при этом
головной мозг может не визуализироваться
или уже на ранних сроках беременности мозг
подвергается лизису, что регистрируется при
динамическом ультразвуковом наблюдении.
Первой отечественной публикацией о ранней
диагностике цефалоцеле в 11 недель бере
менности является сообщение И.
М.
Басист
и И.
Романовской ]5]. Цефалоцеле обычно
представлено кистозным образованием, приле
жащим к голове плода. При этом оно может со
держать мозговые структуры, а в костях черепа
определяться дефект (рис. 6). В большинстве
случаев urkpc dkhkfc диагностируется при про
ведении УЗИ во KK триместре беременности. В
литературе имеются сообщения о диагности
ке urkpc dkhkfc и в K триместре беременности.
В частности, J. Dnccu gv cn. ]1;] нашли этот
ВПР у плода при сроке беременности ; недель.
Данный порок развития может проявляться на
личием дефектов и деформаций позвоночника
различной протяженности в любом отделе, что
видно при УЗИ.
ДЗНТ является мультифакторной патологией,
и причиной ее возникновения у плода являют
ся сочетание как экзогенных, так и эндогенных
Сагиттальное сечение головы плода в 22 недели.
области затылка плода определяется объемное об
разование Х энцефалоцеле (стрелка)
Сагиттальное сечение головы и туловища. Кости сво
да черепа, структуры головного мозга плода не опре
деляются (стрелка)
КТУАЛ
ПРОБЛ
ЗДРАВОО
РАН
ОКИ LVII ДЧЛПНЖ
0-0..8
Упрощенная схема обмена метионина и гомоцистеина.
OVJHT Х метилентетрагидрофолатредуктаза,
OVT Х метионинсинтетаза,
OVTT Х метионинсинтетаза-редуктаза,
DJOV Х бетаин-гомоцистеин-метилтрансфераза

R
MTRR

\r

\r
\r
факторов. Патологическое влияние на развитие
нервной трубки может оказывать и цитомегало
вирусная инфекция. Дефекты в шейно-грудном
отделе позвоночника у плода чаще возникают в
том случае, если беременная страдает сахарным
диабетом K типа. При применении вальпроевой
кислоты беременной у плода могут наблюдаться
поражения пояснично-крестцовой области поз
воночника ]12]. Гипертермия на ранних сроках
беременности может быть причиной развития
анэнцефалии ]29]. Как возможную причину по
явления ДЗНТ некоторые авторы рассматривают
пониженный в крови плода уровень цинка ]2:].
Давно отмечена и наследственная предрасполо
женность к ДЗНТ. Так, у ближайших родствен
ников (родных сестер и братьев) женщины, у
плода которой наблюдался ДЗНТ, риск повторе
ния патологии в 70 раз выше, чем в популяции
]2;]. Возможно, в данном случае наблюдается
семейный дефицит фолатов в крови либо имеют
место скрытые дефекты генов, участвующих в
морфогенезе ЦНС.
Ведущим экзогенным фактором, влияющим
на формирование ДЗНТ, является дефицит
фолатов у матери ]8]. Фолиевая кислота
относится к витаминам группы В. В организ
ме человека и животных она не синтезируется
и поступает с пищей, в основном с овощами и
черным хлебом. Оптимальный состав микро
флоры кишечника способствует всасыванию
этого витамина.
Дефицит ФК алиментарного происхождения
резко возрастает при наличии неблагоприятных
полиморфных вариантов гена
, продукт
которого фермент метилентетрагидрофолатре
дуктаза
превращает ФК в метабо
лически активные формы ]2]. Мутации в генах
фолатного цикла способствуют развитию дефи
цита метаболически активных форм ФК, блоки
руют превращение гомоцистеина в метионин,
вызывают накопление в организме гомоцистеи
на, то есть гипергомоцистеинемию (рис. 7) ]1:].
Последняя сопровождается выраженным токси
ческим эффектом, главным образом, вследствие
нарушения процессов метилирования, которые
являются одним из универсальных механизмов
регуляции функции генов, необходимы для нор
мального синтеза ДНК, РНК и белков, важных
для пролиферации клеток, обеспечения процес
сов нормального морфогенеза органов и тканей
зародыша.
Таким образом, нарушение синтеза нуклеи
новых кислот, прямой цитотоксический эффект
гипергомоцистеинемии на быстро пролифери
рующие клетки нервной пластинки и форми
рующейся нервной трубки могут быть непос
редственной причиной формирования ДЗНТ у
плода ]29].
В гене
известно несколько поли
морфных сайтов (однонуклеотидных замен), в
результате которых синтезируются ферменты
МТГФР, отличающиеся по своим свойствам и
метаболической активности ]2]. В частности,
в результате одного из таких полиморфизмов
(замена цитозина (С) на тимин (Т) в 899-й
позиции гена) в белковом продукте происхо
дит замена аминокислоты валина на аланин.
Возникает термолабильный вариант OVJHT,
который обладает сниженной в сравнении с
нормой каталитической активностью. Так,
уровень гомоцистеина при гетерозиготном
Т1С генотипе на 27
% выше, чем при нор
мальном гомозиготном С1
С генотипе.
сли
неблагоприятный полиморфизм получен от
обоих родителей (генотип Т1Т), то уровень
активности OVJHT на 70Ф80
% ниже актив
ности фермента OVJHT без дефектов (С1С)
]19]. Полиморфизм гена
обнаружива
ет существенные популяционные и этничес
кие особенности. Так, гомозиготы по мутации
(Т1Т) составляют до 17
% всех европеоидов в
вропе или в Америке. Причем в
вропе также
наблюдаются изменения частоты гомозигот по
мутации: так, для русских она составляет :
%,
тогда как у испанцев Х 16
Недостаток метионина может быть следс
твием мутации (полиморфизма) гена
, ко
дирующего синтез зависимой от витамина В
метионинсинтетазы. Наличие I-аллеля в пози
ции 88 гена
ведет к недостаточному ме
тилированию и накоплению гомоцистеина, что
является одной из причин формирования ДЗНТ
]1]. Частота Мфункционально ослабленногоН
КТУАЛ
ПРОБЛ
ЗДРАВОО
РАН
ОКИ LVII ДЧЛПНЖ
0-0..8
генотипа I1I достигает 29
% в популяции
Северо-Западного региона России ]:].
Дефект фермента бетаин-гомоцистеин-ме
тилтрансферазы (ген
) также приводит к
развитию гипергомоцистеинемии. Данный по
лиморфизм особенно часто встречается у жен
щин, у которых, несмотря на прием дополни
тельных доз фолиевой кислоты, беременность
осложняется развитием ДЗНТ у плода ]27].
ще один полиморфизм, определенные ва
рианты которого приводят к изменению фолат
ного обмена, находится в гене, кодирующем
транскобаламин
. Функцией этого бел
ка является транспорт витамина В
в клетки.
Дефект ТС вызывает дефицит витамина В
и
нарушает работу метионинсинтетазы, следстви
ем чего являются дефицит метионина, гиперго
моцистеинемия и, соответственно, увеличение
риска ДЗНТ.
В настоящее время реально проведение ис
следования содержания гомоцистеина в сыво
ротке крови женщины, а также определение не
благоприятных генетических полиморфизмов,
ведущих к формированию ДЗНТ у плода. На
основании данных исследований может быть
сформирована группа женщин повышенного
риска данной патологии.
Отметим, что для взрослого человека ми
нимальная потребность в ФК составляет 200
мкг1день ]17]. По данным многих авторов до
полнительное применение беременными ФК
значительно снижает риск развития ДЗНТ, час
тоту пороков сердца и хромосомных болезней
у плода ]11, 28, 2;, 50]. Согласно рекоменда
циям ВОЗ, суточная потребность ФК для бере
менных варьирует от 600 до :00 мкг1день. Так
как половина всех беременностей является не
запланированной, по данным Американского
института Здоровья, ФК рекомендуется при
нимать всем женщинам детородного возраста
в дозе 600 мкг1день постоянно. Женщинам,
имевшим детей с ДЗНТ, а также их родствен
никам, рекомендуется начинать прием ФК 6 мг
в сутки за 5 месяца до беременности. Это спо
собствует уменьшению риска развития ДЗНТ
почти на 90
Дозы ФК более 6 мг в сутки могут обладать
токсическим эффектом. Так, О. И. Карпов и
А. А. Зайцев указывают, что применение тако
го количества ФК (более 6 мг в сутки) может
вызывать снижение уровня нейромедиаторов в
центральной нервной системе ];]. Последнее
же может способствовать нарушению функ
ции экстрапирамидных подкорковых структур
головного мозга и вызывать паркинсоноподоб
ные симптомы.
В США уже несколько лет производится
промышленное обогащение ФК муки, исполь
зуемой для выпечки хлеба. Благодаря этому с
1;;0 по 2001 годы частота ДЗНТ в США снизи
лась на 1;
% ]21]. Отметим, что в Республике
Башкортостан (Россия) с 2001 года ряд хлебо
булочных и макаронных изделий также начали
обогащать витаминами группы В, включая и
ФК ]11]. С целью профилактики ДЗНТ неко
торые авторы рекомендует также применять
во время беременности витамин В
не менее,
чем 2 мкг1день ]20, 22]. Женщинам, планирую
щим беременность, или беременным на ранних
сроках также рекомендуется исследование на
наличие кишечного дисбактериоза, а при под
тверждении диагноза проводить санацию.
Таким образом, для эффективной профи
лактики ДЗНТ у плода женщине за 2Ф5 меся
ца до планирования зачатия следует рекомен
довать применение ФК в дозе 600 мкг1день.
Предварительно каждой женщине, планирую
щей ребенка, целесообразно провести генети
ческое тестирование для исключения наследс
твенной предрасположенности к нарушениям
обмена ФК (гены
и
). При на
личии функционально неблагоприятных вари
антов этих генов суточная доза ФК у женщин
групп высокого генетического риска должна
быть увеличена до :00 мкг1день. ФК необхо
димо принимать в течение не менее 10 недель
беременности, особенно первые 6 недели.
Также полезно применение витамина В
в дозе
Отметим, что до недавнего времени ФК вы
пускалась в виде таблеток в дозе 0,001 г (1000
мкг). В дозе 600 мкг она входит в состав многих
таблетированных комплексов. В таком виде ФК
неприемлема для многих беременных, имею
щих аллергию к различным составным частям
комплексных витаминных препаратов. В насто
ящее время имеется фармакологический препа
рат МФолиберН (Kvcnhctoceq, Италия), который
содержит в 1 таблетке только ФК в дозе 600 мкг
и витамин В
Х 2 мкг. Прием данного препара
та показан как при планировании беременнос
ти, так и на ее ранних сроках.
Таким образом, в настоящее время детально
разработана и апробирована во многих странах
мира с хорошим конечным результатом профи
лактика ДЗНТ, врожденных пороков сердца, а
также хромосомных болезней у плода путем
коррекции обмена ФК до и во время беремен
ности женщины с учетом ее индивидуальных
генетических особенностей. Широкое приме
нение профилактики ДЗНТ и других ВПР с по
мощью препаратов ФК, с учетом генетических
КТУАЛ
ПРОБЛ
ЗДРАВОО
РАН
ОКИ LVII ДЧЛПНЖ
0-0..8
особенностей беременной, заслуживает вни
мания врачей, имеющих отношение к репро
дукции человека, и должно быть юридически
закреплено соответствующими законодатель
ными актами.
1, Ассоциация
Баранов В. С.
Басист И. М
Вахарловский В. Г
Воронин Д. В.
Доброхотова Ю. Э.

Дрейер К. Л.
8, Исследование
Карпов И. И
Козлова С. Н
Мурзабаева С. Ш
10, О
11, Пренатальная
Прытков А. Н.
Спиричев В. Б.
Шарф М. Я
17, A
Dguvqt V. J.
Creation
of
genomic
methylation
patterns
Bestor
T,
H,,
Dnccu J.-I. M
0., Homocysteine
01, Impact
00, Importance
01, International
Mgppgfy M.
05, Neural
06, Prevention
07, Rengasamy
08, Serum
ИССЛ
ДОВАНИЯ
ОКИ LVII ДЧЛПНЖ
0-0..8
Ujwtvnghh F. D
Znqvqiqtc L.
Pgwtcn vwdg fghgevu (PVFu) eqortkug c itqwr qh
eqpigpkvcn egpvtcn pgtxqwu uyuvgo cpqocnkgu. Vjg kpekfgpeg qh
PVFu xctkgu htqo 0,2 vq 2,0 rgt 1000 pgqpcvgu. Cdqwv 5
qh gctny rtgipcpey nquugu ctg fwg vq PVFu. Jkij ngxgnu qh
ocvgtpcn dnqqf ugtwo cnhc-hgvqrtqvgkp qp KK vtkoguvgt ku cuuq
ekcvgf ykvj PVFu. PVFu okijv dg fkcipqugf dy wnvtcuqpqi
tcrjy ukpeg 10Ф16 yggmu qh rtgipcpey. Vjg igpgvke fghgevu
kp hqncvg ogvcdqnkuo eqwnf dg eqpukfgtgf cu qpg qh vjg oc
lqt ecwug qh PVFu. Ceeqtfkpi vq YJQ tgeqoogpfcvkqp 600
oei hqnke cekf (HC) ujqwnf dg eqpuwogf fckny dy cnn yqogp
oqpvju dghqtg eqpegrvkqp cpf dy cnn rtgipcpv vjtqwijqwv
vjg hktuv vtkoguvgt qh rtgipcpey. Vjg HC fckny fqucig ujqwnf
dg gngxcvgf vq :00 oei hqt vjg yqogp ykvj igpgvke fghgev qh
HC ogvcdqnkuo. Vjg rgtkeqpegrvkqpcn wucig qh HC tgfwegu
vjg kpekfgpeg qh PVFu cpf qvjgt hqncvg-tgncvgf eqpigpkvcn
cpqocnkgu (eqpigpkvcn jgctv fkuqtfgtu, qorjcnqegng cpf gxgp
ejtqoquqocn cpqocnkgu) dy 50
%. ЦHqnkdgtЧ ku vjg oquv cr
rtqrtkcvg ftwi hqt rtqrjyncevkeu qh PVF cpf qvjgt hqncvg-tg
Mgy yqtfu:
rtgipcpey; hgvwu; pgwtcn vwdg fghgevu; rtqrjy
ИССЛ
ДОВАНИЯ
ОКИ LVII ДЧЛПНЖ
0-0..8
■ Изучена распространенность упо
требления женщинами алкоголя до и во
время беременности, а также ее взаимо
связь с различными социально-демогра
фическими детерминантами. Показано,
что распространенность употребления
алкоголя до беременности выше среди
женщин, имеющих более высокий со
циально-экономический статус, в то же
время не найдено связи между социаль
но-экономическим статусом и распро
страненностью употребления алкоголя
среди женщин во время беременности.
Ключевые слова:
социально-
демографические детерминанты;
распространенность; употребление
алкоголя; женщины; беременность; Россия
Распространенность употребления алкоголя небеременны
ми женщинами репродуктивного возраста находится в России
в диапазоне от ;0 до почти 100
% ]1, 2], что существенно выше,
чем в США и ряде стран Западной
вропы, где данный пока
затель колеблется от 67 до :;
% ]5, 9, ;]. Распространенность
употребления алкоголя российскими беременными женщина
ми по разным оценкам равна 28, 80 и даже :6
% ]1, 2, 11], что
также существенно больше по сравнению с аналогичным по
казателем в западных странах, где его колебания составляют
11,0Ф58
Известно, что алкоголь является потенциальным терато
геном ]18] и даже его незначительный объем не может быть
признан безопасным, поэтому единственно приемлемыми яв
ляются рекомендации о полном прекращении употребления
алкоголя с наступлением беременности ]6, 20]. Широко извес
тно, в частности, такое серьезное последствие употребления
алкоголя беременной женщиной, как фетальный алкогольный
синдром ]8]. Высокая медико-социальная значимость различ
ной патологии, вызываемой алкоголем, при его употреблении
во время беременности, очевидна, поэтому в настоящее время
весьма актуальна разработка действенных мер профилактики,
направленных на прекращение употребления алкоголя бере
менными женщинами. Выявление групп риска, в которых на
иболее вероятно употребление алкоголя, несомненно, может
способствовать повышению эффективности таких профилак
тических мероприятий ]1:].
В настоящее время в исследованиях, проводившихся в эко
номически развитых странах, показано, в частности, что к
употреблению алкоголя больше склонны, как это может быть
ни парадоксально, женщины, имеющие более высокое социаль
но-экономическое положение ]9, :, ;, 17]. Такая зависимость
отмечена как у небеременных женщин репродуктивного возрас
та, так и у беременных женщин. Особенности российского об
щества могут оказывать существенное влияние на эту и другие
детерминанты распространенности употребления алкоголя бе
ременными и небеременными женщинами. Эти обстоятельства
ставят под сомнение правомочность простой экстраполяции на
Россию данных, полученных ранее в других странах. К насто
ящему времени в России уже получены отдельные сведения по
рассматриваемой проблеме ]11], однако очевидно, что сейчас
необходимы новые научные работы в этом направлении.
Основная цель нашего исследования Х изучение распро
страненности употребления алкоголя российскими женщинами
до и во время беременности и ее связи с социально-демографи
ческими факторами.
Л»МКЛПМНЛ»ИАИИПМНЧ ОКПНЛААЖАИГа
БАИФГИ»ЗГ »ЖЕПДПЖа ЕП Г БП БЛАЗа
Санкт-Петербургская государственная
педиатрическая медицинская академия:
кафедра акушерства и гинекологии;
Родильный дом № ;, Санкт-Петербург
ИССЛ
ДОВАНИЯ
ОКИ LVII ДЧЛПНЖ
0-0..8
Данное исследование проводилось в Санкт-
Петербурге, административном центре Северо-
Западного округа Российской Федерации. В
исследовании приняли участие 290 женщин,
встававших на учет по беременности с февраля
по август 2009 года в городских женских кон
сультациях. Средний (Og) срок беременности на
момент заполнения женщинами анкет составил
11 недель (S
? ;Ф16)
. Возраст женщин ко
лебался от 19 до 61 года и в среднем (Og) состав
лял 29,0 лет (S
? 26Ф51). Использовалась
специально разработанная анкета, в которой от
ражались сведения об употреблении спиртных
напитков и социально-демографических факто
рах. На основе данных о содержании этилового
спирта в различных типах алкогольных напитков
рассчитывался объем чистого спирта, потребля
емого женщиной в указанный отрезок времени.
Социально-экономический статус определялся
на основе следующих социально-экономических
факторов: семейное положение, уровень образо
вания, занятость, жилищные условия (тип жилья
и степень скученности). Степень скученности
оценивалась следующим образом: условия счи
тались нескученными, если на одну комнату
приходилось не более 1 человека; умеренно ску
ченными, если на 1 комнату приходилось более
1, но не более 1,7 человек и очень скученными,
если на 1 комнату приходилось более полутора
человек
Для расчетов использовался пакет прикладных
программ UVCVKUVKEC 8.0 (производства ком
пании UvcvUqhv Kpe., США). Уровень значимости
(α) принимался равным 0,07. Взаимосвязь между
качественными признаками оценивалась при по
мощи критерия
и-квадрат Пирсона (Rgctuqp)
сравнение качественных признаков в парных на
блюдениях проводилось при помощи критерия
Мак-Немара (OePgoct). Анализ соответствия
распределения признака нормальному распре
делению осуществлялся с помощью критерия
ШапироФУилка (UjcrktqФYknm).
Нами установлено, что до беременности алко
голь употребляли :2,6
% женщин, во время бере
менности Х 15,9
%. Из употреблявших алкоголь
до беременности, :2,;
% женщин с наступлением
беременности прекратили употребление алкого
ля. Использование критерия Мак-Немара показа
ло, что доля женщин, употребляющих алкоголь,
высокозначимо (р < 0,001) уменьшается с на
ступлением беременности. Среди женщин, упот
реблявших алкоголь до беременности, среднее
количество (Og) выпиваемого алкоголя (здесь и
далее Х в пересчете на чистый спирт) составило
:5 мл в месяц (S
? 62Ф160), среди употреб
лявших во время беременности Х 55 мл в месяц
В таблице 1 представлена характеристика об
следованных женщин по социально-демографи
ческим факторам. В таблице 2 представлены дан
ные, отражающие социально-демографическую
характеристику женщин по отношению к распро
страненности употребления алкоголя как до, так
и во время беременности (для анализа использо
вался критерий
и-квадрат).
Было выделено 5 возрастные группы: ≤
27
лет,
27Ф2; лет и ≥ 2; лет, составляющие соответс
твенно 28,;; 5;,; и 55,2
%. Выявлено, что до
беременности существует связь между возрас
том и распространенностью употребления ал
коголя (р
0,006). Сравнение возрастных групп
≤ 27 лет и
≥ 2; лет (доля употреблявших алко
голь Х 91,9 и 9:,5
% соответственно) показало
отсутствие между ними различий (р ? 0,606) и
данные группы были объединены; сравнение
объединенной группы с группой 27Ф2; лет (доля
употреблявших алкоголь Х ;2,9
%) показало су
ществование достоверных различий (р ? 0,008)
Таким образом, по сравнению с остальными воз
растными группами, до беременности наиболее
были склонны употреблять алкоголь женщины
в возрасте 27Ф2;
лет. Во время беременности не
было отмечено различий в распространенности
употребления алкоголя между женщинами раз
ных возрастов. Связи между семейным положе
нием и уровнем образования с одной стороны и
распространенностью употребления алкоголя с
другой не установлено. Не работали 29,1
% бе
ременных женщин (в данную группу включа
лись как домохозяйки, так и учащиеся1студен
тки). До беременности :8,5
% из работающих
женщин употребляли алкоголь, что достоверно
(р ? 0,01;) больше, чем распространенность
Og Х медиана и S
Х интерквартильный интервал, применяются для описания количественных признаков, имеющих
распределение отличное от нормального или для описания порядковых признаков.
В качестве критериев степеней скученности нами были приняты широко распространенные во всем мире стандарты Бюро
переписи населения США, W. U. Egpuwu Dwtgcw ]12].
Там, где в таблицах 2 × 2 абсолютные частоты были менее 10, применялась поправка на непрерывность Йетса ([cvgu); при
множественных сравнениях применялась поправка Бонферрони (Dqphgttqpk).
С учетом поправки Бонферрони (Dqphgttqpk).
ИССЛ
ДОВАНИЯ
ОКИ LVII ДЧЛПНЖ
0-0..8
Общая социально-демографическая характеристика женщин
арактеристика
Семейное положение
В официальном браке
Вне официального брака
Образование
Полное среднее или ниже
Среднее профессиональное
Неполное высшее и полное высшее
Занятость
Не работает
Работает
Тип жилья
Коммунальная квартира или общежитие
Отдельная квартира или отдельный дом
Скученность
Отсутствует
Умеренная
Высокая
Данная беременность
Запланированная
Незапланированная
Социально-демографическая характеристика женщин по отношению к распространенности употребления алкоголя
до и во время беременности
арактеристика
Употребляли алкоголь
до беременности, %
Употребляли алкоголь во
время беременности, %
Семейное положение:
В официальном браке
Вне официального брака
Образование:
Полное среднее или ниже
Среднее профессиональное
11,6
Неполное высшее и полное высшее
Занятость:
Не работает
Работает
Тип жилья:
Коммунальная квартира или общежитие
Отдельная квартира или отдельный дом
Скученность:
Отсутствует
Умеренная
Высокая
Данная беременность:
0,11;
Запланированная
Незапланированная
119
ИССЛ
ДОВАНИЯ
ОКИ LVII ДЧЛПНЖ
0-0..8
употребления алкоголя среди не работающих
женщин (92,6
%); во время беременности связь
между распространенностью употребления ал
коголя и занятостью отсутствовала. Среди жен
щин, имеющих отдельное жилье, употребляли
алкоголь до беременности Х :6,:
%, что досто
верно (р ? 0,061) больше доли употреблявших
алкоголь женщин из числа живущих в комму
нальной квартире или в общежитии (88,9
%); во
время беременности связь с распространеннос
тью употребления алкоголя отсутствовала. Как
свидетельствуют приведенные данные, связи
между распространенностью употребления ал
коголя и скученностью выявлено не было.
Таким образом, до беременности отмечалась
положительная связь между распространеннос
тью употребления женщинами алкоголя и их со
циально-экономическим статусом. Вместе с тем
во время беременности ни один из социально-
экономических факторов не был связан с распро
страненностью употребления алкоголя.
В половине случаев (70,2
%) беременность
была желанной и запланированной, в половине
%) случаев Х желанной, но незапланиро
ванной; нежеланных беременностей отмечено не
было. Связи между планированием беременности
и распространенностью употребления алкоголя
отмечено также не было.
Различные исследования, выполненные в
России, показывают схожую распространенность
употребления алкоголя женщинами до беремен
ности. В Санкт-Петербурге (1;;;Ф2000
годы)
и Московской области (Балашиха, Ногинск,
Мытищи, Раменское, 2007 год) на употребление
алкоголя до беременности указали ;:,7 и ;0,1
опрошенных беременных женщин соответствен
но ]1, 2]. Схожие результаты были получены и в
нашей работе (:2,6
%). Аналогичный показатель,
полученный в других странах, колеблется от 67,2 и
6;,7
% (США, 1;::; Испания, 1;;:Ф2002) до :;,2
и 9;
% (Норвегия, 2000Ф2001; Франция, 2002) со
ответственно ]5, ;, 15, 21].
В различных странах, в частности в России
и США, распространенность употребления ал
коголя до беременности, на которую указывают
беременные женщины, приблизительно соот
ветствует распространенности употребления
алкоголя среди небеременных женщин фертиль
ного возраста. Так, в США доля употребляю
щих алкоголь небеременных женщин репро
дуктивного возраста колебалась от 70 до 77,1
(1;;1Ф1;;;, 2001Ф2005 годы) ]9, 1;], а в России
(Санкт-Петербург, 1;;;Ф2000 годы) этот показа
тель составлял ;9,9
Исследования, посвященные распространен
ности употребления алкоголя во время бере
менности в России, показывают контрастирую
щие результаты. Так, по данным исследования в
Московской области (2007 год) алкоголь во время
беременности употребляли :6,5
% женщин ]1],
а по данным исследования в Архангельской об
ласти (Северодвинск, 1;;; год) только 28
% жен
щин, что приблизительно в 5 раза меньше ]11].
Данный показатель по Санкт-Петербургу (1;;;Ф
2000 год) составил 80
% ]2], что, в свою очередь,
приблизительно в 6 раза меньше данных, полу
ченных в нашем исследовании (15,9
%). Одной
из основных причин таких отличий может быть
тот факт, что в исследованиях в Московской об
ласти (2007 год) и в Санкт-Петербурге (1;;; год)
информация собиралась при помощи интервью
ирования, а в Архангельской области (1;;; год)
и в нашем исследовании Х при помощи анке
тирования, так как известно, что при интервью
ировании показатели распространенности пот
ребления алкоголя получаются в целом выше,
чем при анкетировании ]7, 16]. Относительно
более высокая распространенность потребления
алкоголя в небольших городах Московской и
Архангельской областей
может отражать реаль
но существующие различия популяций в малых и
больших городах России. Кроме того, в качестве
других возможных причин можно указать такие,
как различия в формулировке вопросов, влияние
срока беременности на процент женщин потреб
ляющих алкоголь, различия в репрезентативнос
ти изучаемых выборок, время проведения опроса
(до или после родов), место проведения опроса
(в условиях медицинского учреждения или в до
машних условиях) и др. Найденный нами пока
затель распространенности употребления алко
голя во время беременности вполне сопоставим
с аналогичными показателями, полученными в
других странах ]5, 9, 10, 15, 1;, 21], при этом,
несмотря на особенности сбора информации,
принципиальных различий в результатах зару
бежных исследований не наблюдалось.
По данным исследований, проведенных в
различных странах, доля женщин, прекратив
ших употреблять алкоголь с наступлением бере
менности, колеблется от 76 до :0
% ]15, 19, 21].
Аналогичный показатель, полученный в нашем
исследовании, приходится на верхнюю границу
этого диапазона, что, с одной стороны, отража
Численность населения Балашихи, Ногинска, Мытищ, Раменского приблизительно :0Ф1:0 тысяч человек1город;
Северодвинска Х 200 тысяч человек.
ИССЛ
ДОВАНИЯ
ОКИ LVII ДЧЛПНЖ
0-0..8
ет относительно высокий уровень потребления
алкоголя среди небеременных женщин фертиль
ного возраста в России, с другой Х может го
ворить о существовании у российских женщин
выраженной мотивации прекратить употребле
ние алкоголя в связи с наступлением беремен
ности. Вместе с тем, по данным проводившегося
в Московской области исследования (2007 год),
доля женщин, прекративших потреблять алко
голь с наступлением беременности, колеблется
от 8,7
% в начале беременности до 6:,1
% в кон
це беременности ]1]. Это объясняется большим
процентом женщин, продолживших, согласно
данному исследованию, употреблять алкоголь
во время беременности.
Анализ снижения распространенности упо
требления женщинами алкоголя с наступлением
беременности убедительно говорит о статисти
ческой значимости этого снижения и в России, и в
других странах ]1, 5, 15, 21], что подтверждается,
в частности, и нашими данными.
По данным литературы с повышением соци
ально-экономического статуса распространен
ность употребления алкоголя увеличивается, так
в США (1;;7Ф1;;;, 2001Ф2005 годы) употребле
ние алкоголя было более распространено среди
небеременных женщин репродуктивного воз
раста, принадлежащих к белой расе, имеющих
более высокий уровень образования, имеющих
работу, не состоящих в официальном браке и
имеющих более высокий уровень дохода ]9, 1;].
Данное исследование показывает, что, если не
брать во внимание семейное положение, уровень
социально-экономического статуса прямо про
порционально связан с долей женщин репродук
тивного возраста, потребляющих алкоголь. Это
согласуется с нашим исследованием, где была
выявлена положительная связь между социаль
но-экономическим статусом и схожим показате
лем Х распространенностью употребления ал
коголя у женщин до беременности. Вместе с тем,
если в нашем исследовании не было обнаружено
связи между такими факторами, как образование
и семейное положение с одной стороны и рас
пространенностью употребления алкоголя до
беременности с другой, то в США такая связь
с распространенностью употребления алкоголя
небеременными женщинами фертильного воз
раста отмечалась. На основании этих данных
можно сделать вывод о том, что, если рассматри
вать распространенность употребления алкоголя
до беременности и распространенность упо
требления алкоголя небеременными женщинами
репродуктивного возраста как один показатель,
значимость одних и тех же социально-экономи
ческих факторов как детерминант такого пока
зателя в России, скорее всего, отлична от тако
вой в США. Тем не менее, при этом сохраняется
общая для обеих стран тенденция к увеличению
распространенности употребления алкоголя сре
ди небеременных женщин с повышением уровня
социально-экономического статуса.
Многие исследования свидетельствуют о
том, что распространенность потребления ал
коголя во время беременности также положи
тельно коррелирует с уровнем социально-эко
номического статуса. Об этом свидетельствуют
данные, полученные как в США в 1;;7Ф1;;;
годах и в 2001Ф2005 годах ]9, 1;], так и в других
странах ]:, 17]. Вместе с тем в нашем исследо
вании распространенность употребления алко
голя во время беременности не была ассоции
рована ни с одним из социально-экономических
факторов. Наши данные согласуются с резуль
татами проводившегося в Архангельской облас
ти (1;;; год) исследования, где также не было
выявлено социально-экономических факторов,
ассоциированных с распространенностью упо
требления алкоголя во время беременности
]11]. Данное обстоятельство можно объяснить
тем, что высокая мотивация, обусловленная
наступившей беременностью, заставляет рос
ких женщин прекратить употребление ал
коголя вне зависимости от их социально-эко
номического статуса, что нивелирует отличия
между социальными группами, существовав
шие до беременности.
Возраст, по данным из США (1;;7Ф1;;;,
2001Ф2005 годы) и других экономически раз
витых стран, не связан с распространенностью
употребления алкоголя небеременными женщи
нами репродуктивного возраста и положительно
связан с распространенностью употребления ал
коголя беременными женщинами ]9, :, 17, 1;].
Наши результаты не согласуются с этими данны
ми, вместе с тем они согласуются с ранее прово
дившимся в России (Архангельская область, 1;;;
год) исследованием, где также не было найдено
статистически значимой связи между возрастом и
распространенностью потребления алкоголя сре
ди беременных женщин ]11].
Учитывая данные нашего исследования, мож
но сделать заключение о том, что в настоящий
момент в России существенное внимание необхо
димо уделять профилактике употребления алко
голя среди небеременных женщин репродуктив
ного возраста, особенно среди женщин в возрасте
27Ф2; лет, а также женщин, имеющих высокий
социально-экономический статус; кроме того, це
лесообразно направить усилия на воспитание у
женщин более ответственного отношения к пла
нированию беременности.
ИССЛ
ДОВАНИЯ
ОКИ LVII ДЧЛПНЖ
0-0..8
1, Alcohol
consumption
patterns
among
pregnant
women
in
the
0, Alcohol
Cnxkm C.
2, American
5, Assessment
Ecnjqwp H.
7, Centers
Eqwpugnn C. O.
Hnqyf T. N
Hnypp J. C
Itlkdqxumk C.
Housing
conditions,
perceived
stress,
smoking,
Grjibovski
A,,
Bygren
L,
O,,
Svartbo
B,,
Magnus
P,
--
Acta,
Jcdkd T. T.
Jqwgv V.
Mqrrgu N. N
Nqfgyklemz G.
Tcpfcnn E. N.
17, Spontaneous
Uvtcvvqp M.
lia
F,
C,
Vuck L.
0., U,
01, Weekday
Vjgtg ycu kpxguvkicvgf vjg rtgxcngpeg qh cneqjqn
eqpuworvkqp dy yqogp dghqtg ( fwtkpi rtgipcpey cpf kvu tgnc
vkqp ykvj fkhhgtgpv uqekqfgoqitcrjke fgvgtokpcpvu. Kv ycu ujqyp
vjcv vjg rtgxcngpeg qh cneqjqn eqpuworvkqp dghqtg rtgipcpey ycu
jkijgt coqpi yqogp jcxkpi jkijgt uqekq-geqpqoke uvcvwu, cv vjg
ucog vkog vjgtg ycu hqwpf pq tgncvkqp dgvyggp uqekq-geqpqoke
uvcvwu cpf vjg rtgxcngpeg qh cneqjqn eqpuworvkqp dy yqogp fwt
Mgy yqtfu:
uqekqfgoqitcrjke fgvgtokpcpvu, rtgxcngpeg, cneq
ИССЛ
ДОВАНИЯ
ОКИ LVII ДЧЛПНЖ
0-0..8
ДПЛЗПИ»ЖЧИ»а В»ЗАМНГНАЖЧИ»а
НАЛ»КГа М БИОНЛГЗ»НПТИЦЗ
КЛГЗАИАИГАЗ ЖАБПИПЛДАМНЛАЖ»
О БАИФГИ М ДАИГН»ЖЧИЦЗ
З, Г, алзйжгимебъ,
НИИ акушерства и гинекологии
им. Д. О. Отта РАМН, Санкт-Петербург
■ В статье представлены результаты
исследования переносимости и
эффективности комбинированного
внутриматочного применения
левоноргестрела с трансдермальным
введением 19з-эстрадиола в
циклическом и непрерывном режимах
у женщин в пери- и постменопаузе
с климактерическим синдромом
и генитальным эндометриозом.
Обсуждаются целесообразность
назначения различных схем
гормональной заместительной терапии
в пери- и постменопаузе,
с учетом анамнестических данных,
сопутствующей гинекологической
и экстрагенитальной патологии;
основные побочные эффекты ВМС
ММиренаН. Проанализирована динамика
симптомов генитального эндометриоза
и климактерического синдрома на фоне
лечения и преимущества применения
ВМС ММиренаН в комбинации с
минимальными дозами эстрогенов
по сравнению с другими методами
лечения. Результаты исследования
показывают, что применение
гормонвыделяющей внутриматочной
системы является эффективным
и безопасным компонентом
гормональной заместительной
терапии у женщин с генитальным
эндометриозом. Обеспечивая
длительный антипролиферативный
эффект на эндометрий, левоноргестрел-
выделяющая система позволяет
использовать эстрогены
трансдермально в минимальной дозе
и продолжительности для исключения
рецидива эндометриоза и купирования
симптомов климактерического
синдрома.
Ключевые слова:
генитальный
эндометриоз; гормональная заместительная
терапия; левоноргестрел-выделяющая
внутриматочная система; трансдермальная
форма 19з-эстрадиола
Генитальный эндометриоз Х эстрогензависимое заболе
вание, имеющее высокую частоту встречаемости (не менее
70Ф80
%) среди женщин репродуктивного возраста и обычно
подвергающееся регрессу после менопаузы. В то же время
в постменопаузе эндометриоз выявляется у 2Ф6
% женщин,
что свидетельствует о потенциальной возможности его пер
систенции даже в условиях значительной гипоэстрогенемии
]28]. Этот факт необходимо учитывать, определяя тактику
гормональной заместительной терапии
(ГЗТ)
в пери- и пос
тменопаузе у женщин с генитальным эндометриозом в анам
незе. По данным литературы, частота рецидива эндометри
оза на фоне ГЗТ после экстирпации матки и билатеральной
овариоэктомии составляет около 0,7
% в год, а у женщин,
имевших значительное поражение брюшины эндометриозом,
достигает ;,1
% ]16]. В связи с этим значительное поражение
брюшины и недостаточный объем оперативного вмешательс
тва рассматриваются, наряду с возрастом и гормональной ак
тивностью яичников, как основные факторы риска рецидива
эндометриоза на фоне ГЗТ ]16, 20].
Известно, что фактически все эндометриоидные очаги
имеют рецепторы к эстрогенам. Концентрация эстрадиола
в крови в пределах 60Ф100 пмоль1л приводит к регрессии
эндометриоза, но при этом увеличивается риск деминера
лизации кости. При концентрации эстрадиола свыше 200
пмоль1л или более имеется протективное влияние на тра
бекулярную ткань, однако может произойти стимуляция
пролиферации эндометриоидных очагов ]2:]. Эти данные
определяют представление о терапевтическом окне ГЗТ, в
котором применение эстрогенов не вызывает реактивации
очагов эндометриоза ]2:].
На сегодняшний день не существует единой тактики ГЗТ
у пациенток с эндометриозом в анамнезе. Основными реко
мендациями являются: ограничение монотерапии эстроге
нами, преимущественное использование комбинированной
ГЗТ с гестагенами, даже после перенесенной гистерэктомии
]19] и прекращение терапии при подозрении на рецидив за
болевания ]16].
Данные литературы о применении ГЗТ в пери- и пост
менопаузе у женщин с сочетанием наружного и внутрен
него эндометриоза крайне немногочисленны и противоре
чивы. Большинство исследований носят ретроспективный
характер и основываются на анализе различных методов
диагностики и терапии ]16, 20]. Не разработаны режимы
комбинированного применения внутриматочной левонор
гестрел-выделяющей системы
(ЛНГ ВМС)
и эстрогенов у
данной категории больных.
ИССЛ
ДОВАНИЯ
ОКИ LVII ДЧЛПНЖ
0-0..8
Оценка переносимости и эффективности
комбинированного внутриматочного примене
ния левоноргестрела
с трансдермаль
ным введением 19з-эстрадиола в циклическом
и непрерывном режимах у женщин в пери- и
постменопаузе с климактерическим синдромом
и генитальным эндометриозом.
В группу наблюдения были включены :5
пациентки в возрасте от 6: до 77 лет (средний
возраст составил 70,8
1,8). Из них 5: женщин
%) находились в перименопаузаль
ном периоде и 67 больных (76,2
7,6
%)
Х в
постменопаузе.
Критериями включения в группу явились:
Наличие аденомиоза, подтвержденного гис
тероскопией, в сочетании или без наруж
ного генитального эндометриоза
в
анамнезе.
Климактерический синдром различной сте
пени тяжести.
Критериями исключения были:
Гормонально зависимые онкологические за-
болевания.
Тромбоэмболические заболевания.
Сахарный диабет K типа.
Клинически значимые нарушения лабора
торных показателей свертывающей системы
Некомпенсированные заболевания щитовид
ной железы.
9.
Не поддающаяся терапии артериальная
гипертензия.
Все пациентки имели аденомиоз, подтверж
денный гистероскопией. У 68 (77,6
%) жен
щин в анамнезе во время лапароскопического
обследования или чревосечения был выявлен
НГЭ различной степени распространенности.
большинства больных течение НГЭ носило ре
цидивирующий характер. Так, у 57 (98,1
женщин по поводу НГЭ оперативные вмешатель
ства выполнялись повторно, из них у ; пациенток
%) Х трижды; у 2 (6,5
%) Х че
тыре раза. Большинство женщин получили неод
нократные курсы гормональной терапии с при
менением прогестагенов, антигонадотропинов и
агонистов гонадотропин-рилизинг гормона. У
%) больных в анамнезе была железис
тая и железисто-кистозная гиперплазия эндомет
рия, у 9
%) женщин
Х железистые и
железисто-фиброзные полипы эндометрия. У
женщин (78,7
%) гиперпластические про
цессы носили рецидивирующий характер. У
больных (51,5
%) наблюдалась миома матки
небольших размеров (размеры узлов не более 5
см) с интрамуральной и интрамурально-субсеро
зной локализацией узлов (табл. 1).
Климактерический синдром легкой степени
наблюдался у 56 (61
7,6
%), средней степени
тяжести Х у 61 (6;,6
%) и тяжелой степе
%) женщин.
Индекс массы тела у 69 больных (78,9
7,6
%)
находился в пределах нормы, 1 пациентка име
ла дефицит массы тела и 57 (62,1
%) Х из
быток массы тела. Заболевания желудочно-ки
шечного тракта (хронический гастродуоденит,
желчнокаменная болезнь, дискинезия желче
выводящих путей) отмечены у 62 (70,8
7,5
%)
женщин. У 5 пациенток (5,8
%) при уль
тразвуковом исследовании обнаружены геман
гиомы печени, максимальный диаметр которых
составил 5,5 см. У 27 (50,1
7,0
%) женщин
была выявлена гипертоническая болезнь K сте
пени, у 11 (15,2
5,9
%) Х гипертоническая
болезнь KK степени, по поводу которой все па
циентки получали базовую гипотензивную те
рапию. У ; (10,:
5,6
%) женщин отмечалась
вегетососудистая дистония по гипертоническо
му типу. 18 (1;,5
%) больных, вошедших
в исследуемую группу, наблюдались у флебо
лога по поводу варикозной болезни нижних ко
нечностей, которая не требовала оперативного
вмешательства.
Перед назначением ГЗТ всем пациенткам
проводилось стандартное обследование: физи
кальный осмотр, измерение веса, роста, арте
риального давления, УЗИ органов малого таза
(трансвагинально), маммография, мазки на
онкоцитологию, выполнялись биохимический
анализ крови и коагулограмма.
С учетом анамнестических (наличие НГЭ и
гиперпластических процессов в эндометрии) и
клинических данных (аденомиоза, проявлений
климактерического синдрома) для ГЗТ в наблю
даемой группе применена гормоновыделяющая
внутриматочная система ММиренаН в сочетании
с трансдермальным введением 19-з эстрадио
ла в виде препарата МДивигельН в минималь
ной дозировке (0,7 г) ежедневно. Известно, что
внутриматочное применение ЛНГ эффективно
для терапии аденомиоза и снижения пролифе
ративной активности эндометрия при исполь
зовании эстрогенов ]7]. Трансдермальный путь
введения эстрогенов оптимален у данной груп
пы в связи с высокой частотой соматической
патологии (заболевания желудочно-кишечного
тракта более чем у половины пациенток, гипер
тоническая болезнь у 78
%, избыток массы тела
более чем у трети больных).
ИССЛ
ДОВАНИЯ
ОКИ LVII ДЧЛПНЖ
0-0..8
Использованы циклический и непрерыв
ный режим введения эстрогенов. При цик
лическом режиме эстрогены применялись в
течение 16 или 21 дня с последующим пере
рывом (соответс
твенно 16- или 9-дневным) на
фоне постоянного внутриматочного действия
ЛНГ. Непрерывное использование эстрогенов
обеспечивало монофазную комбинированную
терапию. В наблюдаемой группе 5: женщин
%) получали трансдермальную те
рапию 19-з эстрадиолом в циклическом режи
ме, 67 больных (76,2
7,7
%) Х непрерывно.
У всех женщин в качестве гестагенного компо
нента ГЗТ применялась ВМС ММиренаН.
Выбор длительности назначения эстроге
нов (16 или 21 день) у женщин в перименопа
узе зависел от клинических данных (наличие
проявлений эндометриоза и выраженности
климактерического синдрома) и гинекологи
ческого анамнеза (степень распространенности
НГЭ в анамнезе, длительность терапии и чис
ло рецидивов заболевания). Большинство жен
щин (2;), имеющих НГЭ в анамнезе, получали
з эстрадиол 0,7 мг по 16 дней на фоне ВМС
ММиренаН. У ; пациенток эстрогены применя
лись 21 день с последующим 9-дневным пере
рывом. ; (25,9
8,:
%) женщин, получавших
19з-эстрадиол в циклическом режиме, через
1,7Ф5 года были переведены на непрерывную
схему терапии.
Через месяц терапии все пациентки, имев
шие легкую и среднюю степени тяжести кли
мактерического синдрома, отметили значитель
ное уменьшение нейровегетативных симптомов
(табл. 2). Из : пациенток, которые обратились
с климактерическим синдромом тяжелой сте
пени, на фоне проводимой терапии нейровеге
тативные проявления уменьшились до легкой
Характеристика обследованных пациенток до начала гормональной заместительной терапии
Показатели
Перименопауза (p ? 5:)
Постменопауза (p ? 67)
арактеристика менструального цикла
регулярный
нерегулярный
мажущие кровянистые выделения до и после
менструации
Гинекологические заболевания
аденомиоз
НГЭ в анамнезе
гиперплазия эндометрия в анамнезе
рецидивирующая гиперплазия в анамнезе
полипы эндометрия (железистые и железисто-
фиброзные) в анамнезе
миома матки
Гормональная терапия НГЭ в анамнезе ,
прогестагены
антигонадотропины
агонисты ГнРГ
Оперативное лечение НГЭ в анамнезе
однократно
дважды
трижды
более трех раз
Соматические заболевания
хронические заболевания ЖКТ
гемангиома печени
вегетососудистая дистония
гипертоническая болезнь K ст.
гипертоническая болезнь KK ст.
варикозная болезнь вен нижних конечностей
избыток массы тела
, Х применялись повторные курсы гормональной терапии различными препаратами
ИССЛ
ДОВАНИЯ
ОКИ LVII ДЧЛПНЖ
0-0..8
степени у 7 (82,7
%) больных, до сред
ней степени тяжести Х у 5 (59,7
%) жен
щин. У 6 (10,:
7,1
%) пациенток, не имевших
в анамнезе НГЭ и миомы матки, доза дивигеля
в связи с недостаточной эффективностью те
рапии была увеличена до 1,0 г ежедневно. На
фоне коррекции дозы эстрогенного компонента
у 5 (97
%) больных проявления климак
терического синдрома были купированы полно
стью, у 1 женщины нейровегетативные симпто
мы уменьшились до легкой степени.
Период наблюдения за женщинами, исполь
зовавшими для ГЗТ ВМС ММиренуН в сочета
нии с дивигелем, колебался от 1 года до 7,7
лет.
Все пациентки отмечали хорошую переноси
мость, эффективность терапии и отсутствие
симптомов, требующих ее отмены.
Наиболее частым побочным эффектом при
использовании ЛНГ ВМС является наличие не
регулярных мажущих кровянистых выделений
разной длительности. Атрофия желез эндомет
рия под влиянием ЛНГ, высвобождающегося
за сутки в дозе 20 мкг, сопровождается у боль
шинства женщин нерегулярными, скудными
кровянистыми выделениями и не менее чем у
% в течение первых 12 месяцев примене
Х аменореей ]1, 15, 21, 22]. В различных
исследованиях продемонстрирована высокая
эффективность ЛНГ ВМС для лечения женщин,
страдающих меноррагиями ]1, :, 10, 25], имею
щих НГЭ и аденомиоз ]5, 29]. Клинически ло
кальный эффект ЛНГ на эндометрий проявляет
ся гипоменореей или аменореей, значительным
уменьшением болевого синдрома и выражен
ности меноррагии. Согласно литературным ис
точникам, при использовании ЛНГ-выделяю
щей системы наиболее значимые улучшения в
симптоматике, оценивающие в количественном
отношении кровопотерю на основании анало
говых и вербальных шкал, происходят в тече
ние первых 12 месяцев терапии ]12]. В после
дующем практически не отмечается значимых
изменений ]12].
Всем женщинам перед началом ГЗТ прове
дено консультирование, что повысило прием
лемость терапии. Пациенткам объяснено, что
циклический режим введения эстрогенов в
сочетании с ВМС ММиренаН не создает усло
вий для регулярного отторжения эндометрия
и соответственно Х регулярных кровянистых
Мажущие кровянистые выделения име
ли большинство пациенток, обследованных
в перименопаузе. В течение первых 5 меся
цев терапии мажущие нерегулярные выделе
ния наблюдались у 55 (:8,:
7,7
%) женщин,
через 8 месяцев Х у 25 (80,7
%), через
год
Х сохранились у : (21,0
8,8
%) больных.
Аменорея через год отмечалась только у 9,;
%
больных, что значительно меньше, чем в ли
тературных сообщениях (табл. 5). Так, по дан
ным различных исследований, число больных
с аменореей на фоне первых 12 месяцев при
менения ММиреныН составляет в среднем около
% ]7, 12]. Полученные нами результа
ты могут быть объяснены тем, что аденомиоз,
который наблюдался у всех женщин, наиболее
часто проявляется мажущими кровянистыми
выделениями. Следует отметить, что с увели
чением длительности терапии количество те
ряемой крови уменьшалось, что согласуется с
литературными обзорами.
Динамика проявлений климактерического синдрома в зависимости от степени тяжести на фоне гормональной
заместительной терапии у больных с генитальным эндометриозом
Выраженность климактерического
синдрома
До ГЗТ
Через 1 месяц ГЗТ
Через 8 месяцев ГЗТ
пациенток
пациенток
пациенток
Легкая степень
Средняя степень
Тяжелая степень
Характеристика кровянистых выделений до и на фоне гормональной заместительной терапии в перименопаузе
До ГЗТ,
5 месяца,
8 месяцев,
; месяцев,
1 год,
Гиперполименорея
Межменструальные кровянистые выделения
ИССЛ
ДОВАНИЯ
ОКИ LVII ДЧЛПНЖ
0-0..8
Поскольку уровень прогестагена в крови
при внутриматочном использовании ЛНГ ниже,
чем при применении оральных прогестагенов,
системные побочные эффекты являются менее
выраженными ]2, 8], что является дополни
тельным преимуществом использования дан
ного метода. Жалобы на незначительную при
бавку массы тела на фоне ГЗТ отметили лишь
женщин (;,8
5,2
%) от общей группы, 1 Х в
перименопаузе, 9 Х в постменопаузе. Других
значимых системных побочных эффектов не
наблюдалось.
Кроме того, при использовании ЛНГ выделя
ющей внутриматочной системы в качестве гес
тагенного компонента ГЗТ, нет необходимости
в ежедневном применении таблетированных
средств, что решает проблему их МзабыванияН.
Также отсутствует необходимость в дополни
тельной контрацепции, что может быть акту
альным у женщин в перименопаузе.
На фоне проводимой ГЗТ не было случаев
рецидива генитального эндометриоза. Размеры
матки, миоматозных узлов, толщина эндомет
рия оценивались на основании интравагиналь
ного ультразвукового исследования в динамике
через 1Ф5 месяца, а в дальнейшем каждые 8 ме
сяцев. В течение длительного периода наблю
дения (минимальный период составил 1,2 года,
максимальный Х до 7,5 лет) ни у одной паци
ентки с миомой матки на фоне ГЗТ не было вы
явлено роста миоматозных узлов, который бы
потребовал отмены терапии.
ГЗТ с минимальной дозой эстрогенов в цик
лическом режиме на фоне постоянного воз
твия ЛНГ безопасна с точки зрения риска
рецидива генитального эндометриоза у женщин
в перименопаузе. В образцах эндометрия, взя
тых у женщин, применяющих систему с ЛНГ,
наблюдается картина атрофии эндометриаль
ных желез и децидуализации стромы ]21, 2;] и
снижение содержания маркера пролиферации
MK89 ]1;]. Подобные изменения сохраняются
и в случаях использования ЛНГ ВМС в соче
тании с эстрогензаместительной терапией ]1].
Доказано, что внутриматочное введение ЛНГ
вызывает изменения в системе инсулинопо
добного фактора роста
Х супрессию
ИПФР-1 и повышение секреции децидуализи
рованными стромальными клетками глобулина,
связывающего ИПФР как среди женщин реп
родуктивного возраста, так и в менопаузе ]18,
1:, 26, 27]. Этот механизм является одним из
основных, вызывающих подавление роста эн
дометрия, когда система применяется изолиро
ванно или в комбинации с эстрогензаместитель
ной терапией ]1:]. Отмечено, что применение
ММиреныН приводит к уменьшению ангиогене
за посредством снижения экспрессии в железах
и строме эндометрия эндотелиального фактора
роста (XGIH) ]6, ;].
Патогенетические механизмы, с помощью
которых внутриматочная гормоновыделяющая
система влияет на генитальный эндометриоз,
остаются неизвестными. На основании резуль
татов повторных лапароскопий показано умень
шение степени распространенности эндометри
оза уже через 8 месяцев применения ЛНГ ВМС
]11]. Существуют предположения, касающиеся
как системного, так и местного действия ЛНГ
]15, 17]. Имеются данные, что уровень ЛНГ в
перитонеальной жидкости, полученной во вре
мя повторной лапароскопии у больных с эндо
метриозом на фоне ММиреныН составляет 215
от уровня в сыворотке крови ]11]. По мнению
Y. Mwrmgt, уменьшение объема перитонеаль
ной жидкости в сочетании с низкой концен
трацией макрофагов и маркеров воспаления,
могут являться одним из факторов, с помощью
которого внутриматочная система оказывает
влияние на выраженность тазовых болей ]9].
Представленные результаты доказывают поло
жительное влияние длительного использования
данного вида терапии у женщин с симптомами
эндометриоза.
Полученные данные показывают, что замес
тительная гормональная терапия, включающая
применение эстрогенов трансдермально и ЛНГ
внутриматочно является эффективным и безо
пасным методом лечения климактерического
синдрома в пери- и постменопаузе у женщин
с генитальным эндометриозом. ЛНГ ВМС вы
зывает в нормальном и эктопическом эндомет
рии выраженный пролонгированный антипро
лиферативный эффект, который сохраняется
при применении минимальных доз эстрогенов
трансдермально в циклическом (длительностью
16 или 21 день ежемесячно) или непрерывном
режимах. Доза эстрогенов и режим применения
определяются особенностями течения эндомет
риоза и динамикой клинических проявлений
климактерического синдрома.
Cpfgtuqp M.
Fw O.
ИССЛ
ДОВАНИЯ
ОКИ LVII ДЧЛПНЖ
0-0..8
Hgfgng N.
Hague S
In vivo
angiogenesis
and
progestogens
Hague
S,,
Jcorvqp P. T. G
regimen
for
HRT
in
perimenopausal
women
Hampton
N,
R,
E,,
Jwtm R. L.
levonorgestrel-re-
leasing
intrauterine
system
Van
de
Hurk
P,
J,,
O’Brien
P,
M,
S,
--
Mwrmgt Y
Diedritch
K,
--
Hum,
Reprod,
1998,
Vol,
2,
Ncjvggpocmk R.
Ncqci-Hgtpcpfgz L. D.
Ngvjcdy C. G
Nqemjcv H. D.
Nqemjcv H. D.
lu
J,
O,,
Konje
J,
C,
--
Human
Reproduction,
0..5,
Vol,
0.,
Nwwmckpgp V
Ocvqttcu T.
Rcmctkpgp R.
Rgmqpgp H
17, Royal
Twvcpgp G. O
Salmi
A,,
Nyman
T,
--
Mol,
Hum,
Reprod,
1997,
Vol,
1,
Ucnok C.
Uguvk H.
Uknxgtdgti U. I.
Ukxkp K.
devices:
five
year
randomised
study
Sivin
I,,
El-Maghoub
S,,
Uvgyctv C
Stewart
A,,
Cummins
C,,
Jordan
R,
--
Br,
J,
Obstet,
Gynaecol,
Uwjqpgp U.
Uwxcpvq-Nwwmmqpgp Е.
proges-
Vcynqt C. C.
Xgtugnngpk R. C
Zcmctkc H.
ИССЛ
ДОВАНИЯ
Zjw R.
NGXQPQTIGUVTGN Х TGNGCUKPI KPVTCWVGTKPG
Vjg ghhkecey cpf ceegrvcdknkvy qh ngxqpqtiguvtgn
tgngcukpi kpvtcwvgtkpg uyuvgo wukpi eqodkpgf vtcpufgtocn cr
rnkecvkqp qh 19з-guvtcfkqn kp eyenke cpf eqpvkpwqwu tgikogpu kp
rgtk- cpf rquvogpqrcwucn yqogp ykvj igpkvcn gpfqogvtkquku ctg
tguwnvgf kp vjg ctvkeng. Vjgtg ctg cp gzrgfkgpey qh fkhhgtgpv JTV
uejgogЩu wukpi kp rgtk- cpf rquvogpqrcwug, eqpukfgtkpi vjg
cpcopguku, eqpeqokvcpv iypgeqnqikecn cpf gzvtc iypgeqnqikecn
fkugcugu cpf ockp ukfg-ghhgevu qh vjg vtgcvogpv ctg fkuewuugf. Yg
cpcnyzgf vjg fypcokeu qh igpkvcn gpfqogvtkquku cpf enkocevgtke
uyorvqou fwtkpi vjg vtgcvogpv ykvj kpvtcwvgtkpg uyuvgo ЦOktg
pcЧ eqodkpgf vjg okpkocn fqugu qh guvtqigpu cpf ujqygf vjg cf
xcpvcigu qh vjg ogvjqf. Cfcrvcvkqp qh ngxqpqtiguvtgn-tgngcukpi
kpvtcwvgtkpg uyuvgo ku cp ghhgevkxg cpf ucxg eqorqpgpv qh jqt
oqpg tgrncegogpv vjgtcry kp yqogp ykvj igpkvcn gpfqogvtkquku.
Vjg nqpi cpvkrtqnkhgtcvkxg ghhgev qh vjg uyuvgo qp gpfqogvtkwo
cnnqyu vjg gornqyogpv qh guvtqigpu kp okpkocn fqugu fwtkpi vjg
ujqtv rgtkqf kp qtfgt vq gnkokpcvg vjg fkugcugЩu tgncrug cpf vq
Mgy yqtfu:
igpkvcn gpfqogvtkquku; jqtoqpcn tgrncegogpv
vjgtcry; ngxqpqtiguvtgn-tgngcukpi kpvtcwvgtkpg uyuvgo (NPi-KWU);
ИССЛ
ДОВАНИЯ
ОКИ LVII ДЧЛПНЖ
0-0..8
»БНПИПЗИ»а ЛАДОЖаСГа МАЛЕАТИПДП
ЛГНЗ» О ЕАБОУАЕ М Л»ВЖГТИЦЗ НАЗКПЗ
З, И, аеоуаией, », », АйжйЭб,
Кабардино-Балкарский государственный
университет, Нальчик
■ С целью изучения автономной
регуляции сердечного ритма у девушек
с различным темпом полового развития
нами было проведено обследование
1005 девочек KФKK группы здоровья в
возрасте :Ф19 лет. Для определения
полового созревания использовался
метод Таннера (1;8;) с применением
характеристики степеней развития
вторичных половых признаков,
предложенной Л. Г. Тумиловичем,
Г.
Сальниковым и Г. Н. Дзюба (1;97)
];]. По результатам исследования
разработан метод определения темпов
развития вторичных половых признаков.
Изучение автономной регуляции
сердечного ритма у девочек проводилось
на основе анализа вариабельности
сердечного ритма (статистический
анализ, вариационная пульсометрия по
Р. М. Баевскому). Выявлены особенности
функционального состояния автономной
нервной системы у девушек с различным
темпом полового созревания.
Ключевые слова:
половое развитие;
вариабельность сердечного ритма;
автономная регуляция; девушки
В настоящее время не вызывает сомнения, что состояние
репродуктивной функции женщины во многом определя
ется ее развитием в детском и подростковом возрасте. При
этом установлено, что неблагоприятные факторы, вне зави
симости от их природы, вызывают нарушения функции реп
родуктивной системы. Раннее выявление этих нарушений и
своевременная коррекция является управляемым фактором
сохранения репродуктивного здоровья. Точность диагности
ки этих отклонений возможна лишь при условии знания зако
номерностей роста и развития организма в период полового
созревания ]10, 11].
При изучении различных аспектов нормы и патологии по
лового созревания, учитывая опыт отечественных и зарубеж
ных исследователей, в первую очередь необходимо обращать
внимание на явные отклонения в половом развитии: прежде-
ременное половое созревание (увеличение молочных желез
или лобкового и подмышечного оволосения до : лет, менархе
до ;Ф10 лет), позднее половое развитие (отсутствие каких-
либо признаков пубертата в 15 лет и отсутствие менархе в
17 лет и старше), выявление которых затрудняется в связи с
отсутствием единой схемы оценки полового созревания ]12,
В связи с этим в последнее десятилетие особое значение
приобретает разработка научно обоснованных мероприятий
по донозологической диагностике, своевременной коррекции
и профилактике нарушений репродуктивного здоровья ]5].
Поскольку одним из основных донозологических критери
ев соматического неблагополучия является изменение статуса
автономной нервной системы
, то знание ее функцио
нального состояния в период активации нейроэндокринной
системы будет способствовать раннему выявлению возмож
ных отклонений в становлении репродуктивной системы и
своевременному предупреждению развития серьезных ослож
нений. Этому препятствует отсутствие четкого представления
о том, как осуществляется автономная регуляция сердечного
ритма у девушек-подростков, нет и единого подхода в изуче
нии ее особенностей в зависимости от уровня полового созре
вания. Данные литературных источников свидетельствуют о
том, что организм подростков отличается незавершенностью
морфологического и функционального формирования АНС,
что приводит к значительным колебаниям вегетативного ба
ланса в различные возрастные периоды. Это способствует
формированию у них различного рода вегетативных дисфунк
ций, которые могут проявляться как ваготонией, так и симпа
тикотонией ]6, 9].
Актуальность и недостаточная изученность данной про
блемы послужила предпосылкой для настоящего исследо
ИССЛ
ДОВАНИЯ
ОКИ LVII ДЧЛПНЖ
0-0..8
вания. В
связи с этим целью нашей работы яви
лось изучение автономной регуляции сердечного
ритма у девушек с различным темпом полового
созревания.
Было проведено обследование 1005 девочек
KФKK группы здоровья в возрасте :Ф19 лет, из них
в : лет было 109 детей; в ; лет Х 10:; 10
116; 11 лет Х 110; 12 лет Х :;; 15 лет
Х ;6;
16 лет Х 108; 17 лет Х 10:; 18 лет Х 102;
школьниц.
Половое развитие учащихся определяли по
методу Таннера (1;8;). Но поскольку в данном
методе 6-я степень оволосения лобка описыва
ется как оволосение, распространяющееся на
белую линию живота, что не свойственно жен
скому типу оволосения и является симптомом
гиперандрогении, а формирование молочных
желез 7-й степени происходит у многих жен
щин только после родов, то мы посчитали более
целесообразным использовать метод Таннера с
применением характеристики степеней разви
тия вторичных половых признаков, предложен
ной Л.
Г.
Тумиловичем, Г.
П.
Сальниковым и
Г.
Дзюба (1;97) ];], согласно которой разви
тие лобкового оволосения оценивается по трем
степеням, развитие молочных желез по четырем.
Были использованы следующие показатели:
Х развитие молочных желез, Р и Ах
Х раз
витие оволосения на лобке и в подмышечных
впадинах, М Х становление менструальной
функции. В каждом показателе выделялось не
сколько стадий развития.
Для изучения состояния АНС нами проведен
анализ вариабельности сердечного ритма по дан
ным кардиоинтервалографии
. Аппаратное
обеспечение методики было представлено ком
пьютерным кардиоанализатором МАнкар-151Н,
предназначенным для мониторинга, записи и об
работки ЭКГ-сигналов с программным обеспече
нием анализа вариабельности сердечного ритма.
При исследовании применялись стандартизиро
ванные условия съема КИГ ]1].
Оценку функционального состояния АНС
проводили методами статистического анализа
вариабельности сердечного ритма и вариаци
онной пульсометрии по Р. М. Баевскому. Для
этого были использованы следующие показате
ли: математическое ожидание
, мс
, среднее
квадратическое отклонение
(СКО
, мс
, коэффи
циент вариации
, %
, мода
(Мо
, мс
, ампли
туда моды (
АМо
%), вариационный размах
, индекс напряжения
, усл. ед.
, вегета
тивный показатель ритма
, усл. ед.
, ин
декс вегетативного равновесия
, усл.
ед.
показатель адекватности процессов регуляции
(ПАПР
, усл. ед.
Статистическая обработка результатов осу
ществлялась с применением пакета прикладных
программ UVCVKUVKEC 8.0 (UvcvUqhv, WUC)
Dcuku Uvcvkuvkeu cpf Vcdngu (Fguetkrvkxg uvcvkuvkeu
Cfxcpegf), Pqprctcogvtke Uvcvkuvkeu (Eqorctkpi
Все выборочные ряды данных проверялись
на нормальность по критерию ШапироФУилка
с уровнем статистической значимости (р) ме
0,07. Поскольку не было показателей, которые
бы во всех группах подчинялись закону нормаль
ного распределения, то для их описания приме
няли медиану
(Ме)
и интерквартильный размах
Для сравнения независимых групп в силу не
нормальности распределения использовали непа
раметрический критерий МаннаФУитни. Нулевую
гипотезу об отсутствии различий отклоняли при
уровне статистической значимости менее пяти
сотых (р < 0,07).
Изучая особенности полового развития де
вочек :Ф19 лет, мы столкнулись с трудностями,
связанными со значительными индивидуальны
ми колебаниями сроков появления тех или иных
признаков полового созревания и сочетания их
в единой формуле. Данные литературных источ
ников не давали четкой информации о том, как
правильно интерпретировать полученные данные
о половом развитии и определять у девочек темп
полового созревания. Это обосновало необходи
мость выделения возрастных границ, в рамках ко
торых возможно появление вторичных половых
признаков различных степеней.
С этой целью по полученным данным был вы
числен средний возраст созревания вторичных
половых признаков в отдельности по стадиям
(табл. 1).
Школьницы, у которых созревание полового
признака происходило в указанные возрастные
нормы, были включены в группу со своевремен
ным темпом развития определенного признака.
При более раннем появлении показателя поло
вой формулы констатировалось опережение в
развитии данной стадии вторичного полового
признака, а в случае более позднего развития
ее отставание. Особое внимание было уделено
темпам становления менструальной функции.
связи с тем, что стадия не регулярного менс
труального цикла не является обязательным ком
понентом становления менструальной функции,
для определения темпов полового развития нами
учитывались лишь сроки появления менархе и
ИССЛ
ДОВАНИЯ
ОКИ LVII ДЧЛПНЖ
0-0..8
возраста, когда уже наблюдалось становление
менструального цикла.
Далее индивидуально у каждой девочки вы
числяли количество признаков, имеющих возрас
тное отставание и (или) опережение в развитии, а
также их своевременное появление. В итоге нами
были выделены : групп. Первую группу состави
ли учащиеся, у которых все показатели половой
формулы имели своевременное развитие и укла
дывались в вышеуказанные возрастные диапазо
ны, то есть они имели МоптимальноеН половое
развитие. Таких школьниц было 766 (76 %). Во
вторую группу с МлегкимН отставанием вошли
подростки с отставанием в развитии по одному
признаку полового созревания. Их количество
составило 17: (18 %). ;5 девочки (; %) имели
опережение по одному признаку, в связи с чем
они были включены в третью группу с МлегкимН
опережением.
:0 девушек (: %) с отставанием и 56 (5 %) с
опережением в развитии по двум признакам были
отнесены в 6-ю и 7-ю группы соответственно. Это
группы с МумереннымН отставанием и опереже
нием в появлении вторичных половых признаков.
Отставание по 5 признакам полового развития
имели 21 (2 %), а опережение 57 (6 %) школьниц.
Они составили 8-ю и 9-ю группы с Мвыражен
нымН отставанием и опережением.
При сочетании у подростка отставания и опе
режения по каким-либо признакам половой фор
мулы констатировалось МдисгармоничноеН поло
вое развитие, которое имели 5: подростков (6 %).
Эти девочки вошли в восьмую группу.
После распределения всех обследованных уча
щихся по группам полового созревания нами был
проведен анализ вариабельности сердечного ритма
в каждом возрасте в восьми выделенных группах.
Достоверных различий в исследуемых пока
зателях не было получено между школьницами
с МоптимальнымН половым развитием и с Млег
кимН отставанием или опережением по одному
половому признаку. Также уровня статистичес
кой значимости не достигли различия в группах с
МумереннымН и МвыраженнымН отставанием или
опережением в половом развитии.
Таким образом, на основе особенностей авто
номной регуляции по показателям вариабельнос
ти сердечного ритма, были сформированы четыре
группы:
с оптимальным половым развитием (1-я груп
Х школьницы со своевременным развити
ем вторичных половых признаков и с отста
ванием и опережением в развитии по одному
половому признаку;
с отставанием в развитии (2-я группа) Х под
ростки с отставанием в половом развитии по
двум и трем признакам;
с опережением (5-я группа) Х учащиеся с
опережением в половом развитии по двум и
трем признакам;
с дисгармоничным созреванием вторичных
половых признаков (6-я группа) (табл. 2).
Девочки с отставанием в развитии вторичных
половых признаков встречались в возрасте 11Ф18
лет, а с опережением и с дисгармоничным поло
вым созреванием в 11Ф17 лет. При этом наиболь
шее количество школьниц с отставанием в поло
вом развитии приходилось на возраст 11Ф12 лет,
с опережением Х на 11 и 15 лет, с дисгармонич
Х на 15 лет.
Средний возраст созревания вторичных половых признаков у девушек
Вторичные половые
Средний возраст (М)
Среднеквадратическое отклонение (σ)
11 лет 7 месяцев
1 год 8 месяцев
15 лет 1 месяц
1 год 7 месяцев
16 лет : месяцев
1 год 7 месяцев
17 лет 11 месяцев
11 месяцев
11 лет 6 месяца
: месяцев
12 лет 8 месяцев
1 год
16 лет 11 месяцев
1 год 6 месяца
12 лет ; месяцев
1 год 2 месяца
15 лет 11 месяцев
1 год
17 лет ; месяцев
1 год 2 месяца
15 лет : месяцев
11 месяцев
16 лет : месяцев
1 год 7 месяцев
17 лет 8 месяцев
1 год 1 месяц
ИССЛ
ДОВАНИЯ
ОКИ LVII ДЧЛПНЖ
0-0..8
То есть 11Ф15 лет Х это возраст наиболее
интенсивного созревания показателей половой
формулы, когда расширены возможные вари
ации появления вторичных половых призна-
ков.
Далее, чтобы выявить особенности возрастной
динамики состояния АНС у девушек :Ф19 лет,
мы провели статистический анализ показателей
вариабельности сердечного ритма у школьниц с
оптимальным половым развитием.
У подростков : и ;, 11 и 12, 12 и 15, 15 и 16,
17Ф18, 18 и 19 лет достоверных различий
0,07) в автономной регуляции сердечного
ритма не было. В связи с этим обследованные де
вочки были объединены в 7 возрастных подгрупп:
лет, 10
лет, 11Ф16 лет и 17Ф19 лет (табл. 5).
В возрасте 10 лет относительно группы
школьниц :Ф; лет выявлены достоверно мень
шие значения АМо, ВПР, ИВР, ПАПР, ИН и
большие величины М, Мо, ВР. При этом причи
Распределение обследованных девочек по группам полового развития
Возраст в годах
обследованных
Оптимальное
половое развитие
Отставание
в половом развитии
Опережение
в половом развитии
Дисгармоничное
половое развитие
116
116
110
Показатели вариабельности сердечного ритма у девушек с оптимальным половым развитием
Показатели
(p ? 116)
11Ф16 лет
СКО, мс
Мо, мс
АМо, %
ВР, мс
ВПР, усл. ед.
ИВР, усл. ед.
ПАПР, усл. ед.
ИН, усл. ед.
достоверные различия параметров по сравнению с предыдущей возрастной группой: , Х р < 0,07; ,, Х р < 0,01;
ИССЛ
ДОВАНИЯ
ОКИ LVII ДЧЛПНЖ
0-0..8
ной достоверного падения ИВР, ВПР, ПАПР и
ИН явилось статистически значимое уменьше
ние АМо и увеличение Мо, ВР. Выявленные из
менения характеризуют ваготонический сдвиг
автономной регуляции сердечного ритма как
за счет повышения парасимпатических влия
ний, так и в результате падения симпатической
активности.
По сравнению с учащимися 10 лет у девушек
11Ф16 лет получены достоверно меньшие значе
ния показателей СКО, ВР, КВ и большие АМо,
ИН, ВПР и ИВР, что говорит об усилении влияния
надсегментарных церебральных симпатико-адре
наловых систем и высших вегетативных подкор
ковых нервных центров.
У девушек 17Ф19 лет относительно группы
школьниц 11Ф16 лет статистически значимо боль
шими были параметры М и Мо и меньшими ВПР
и ПАПР. То есть в данной возрастной подгруппе
отмечалась стабилизация регуляторных систем
организма.
Поскольку достаточные выборки детей с отста
ванием, опережением и дисгармоничным поло
вым развитием встречались в возрасте 11Ф
лет,
дальнейшее исследование вариабельности сер
дечного ритма в зависимости от темпа полового
развития было проведено именно в данной воз
растной группе (табл. 6).
У учащихся 11Ф16 лет с отставанием в раз
витии вторичных половых признаков отно
сительно девочек с оптимальным половым
созреванием получены достоверно большие
значения СКО, ВР, КВ и меньшие величины
АМо, ИВР, ИН.
Соответственно у школьниц с отставанием в
половом развитии автономная регуляция сердеч
ного ритма осуществлялась с преобладанием ак
тивности парасимпатического кардиоингибитор
ного центра продолговатого мозга.
Для девушек 11Ф16 лет с опережением в
развитии вторичных половых признаков по
сравнению с подростками того же возраста,
имеющими оптимальное половое созревание,
были выявлены достоверно большие значе
ния АМо и меньшие величины Мо, ВР, кото
рые привели к повышению ВПР, ИВР, ПАПР
и ИН. Все это свидетельствовало о смещении
вагосимпатического баланса у таких подрост-
ков в сторону преобладания активности сим
патического звена АНС, причина которого в
Показатели вариабельности сердечного ритма у девочек 11Ф16 лет в зависимости от темпа полового развития
(Ме; 27Ф97 %)
Показатели
Оптимальное половое
Отставание в половом
Опережение в половом
Дисгармоничное половое
СКО, мс
Мо, мс
АМо, %
ВР, мс
ВПР, усл. ед.
ИВР, усл. ед.
ПАПР, усл. ед.
ИН, усл. ед.
70,1Ф115,2
достоверные различия параметров относительно группы с оптимальным половым развитием: , Х р < 0,07;
ИССЛ
ДОВАНИЯ
ОКИ LVII ДЧЛПНЖ
0-0..8
основном была связана с падением активнос
ти сегментарных парасимпатических центров
У девочек 11Ф16 лет с дисгармоничным поло
вым развитием достоверных различий в автоном
ной регуляции сердечного ритма относительно
школьниц с оптимальным созреванием вторичных
половых признаков выявить не удалось.
В ходе изучения данных литературных источ
ников было выявлено отсутствие единого под
хода в оценке полового развития и определения
темпа полового созревания. Разными авторами
предлагается своя, отличная от других, мето
дика. Так, например, в работах Казина
Э.
М.,
Мирзахановой Р. М., Тарасовой О. Л. (2002) ]7]
в группу с замедленным темпом вошли девоч
ки, у которых степень выраженности вторичных
половых признаков была меньше среднепопуля
ционных возрастных критериев, в группу с ус
коренным темпом вошли девочки со степенью
выраженности вторичных половых признаков
выше среднепопуляционных, оставшиеся под
ростки сформировали группу со своевременным
темпом. Бейтуганова А. З. (2000) в каждом воз
расте определяла степень выраженности вторич
ных половых признаков раздельно по каждому
признаку в процентах от общего числа обследо
ванных ]2]. Типичная для возраста формула по
лового развития определялась с учетом того, что
степень выраженности признака включается при
выявлении его не менее чем у 27 % девочек од
ной возрастной группы. На основании получен
ных формул вычислялся балл полового развития
для возраста. При отставании (опережении) на
1 балл констатировалось умеренное отстава
ние (опережение), на 2 балла Х значительное
отставание (опережение), на 5 балла Х резкое
отставание (опережение). Все вышеперечислен
ные методы имели свои недостатки и создавали
трудности, которые в основном были связаны со
значительными индивидуальными колебаниями
сроков появления тех или иных признаков поло
вого созревания и сочетания их в единой форму
ле, в связи с чем использование данных методик
не представлялось возможным. Это явилось ос
нованием для разработки нового метода опреде
ления темпа полового созревания и установления
типичных для возраста формул полового разви
тия. В основе разработанного нами метода лежит
выделение возрастных границ, в рамках которых
возможно появление вторичных половых призна
ков различных степеней.
С применением данного метода нами было
получено : групп полового созревания: Мопти
мальноеН половое развитие (1-я группа), Млег
коеН отставание (2-я группа), МлегкоеН опере
жение (5-я группа), МумеренноеН отставание
(6-я группа) и опережение (7-я группа), Мвыра
женноеН отставание (8-я группа) и опережение
(9-я группа), МдисгармоничноеН половое раз
витие (:-я группа).
Дальнейшее изучение вариабельности сер
дечного ритма у девочек в выделенных группах
показало отсутствие сдвигов в автономной ре
гуляции сердечного ритма у девочек с Млегким
отставаниемН и с Млегким опережениемН отно
сительно школьниц с МоптимальнымН половым
развитием; у подростков с Мвыраженным от
ставаниемН относительно тех, кто имел Муме
ренное отставаниеН; у девочек с Мвыраженным
опережениемН относительно учащихся с Муме
ренным опережениемН. Следовательно, нали
чие незначительных отклонений от темпов по
лового развития, проявляющихся отставанием
либо опережением появления одного показателя
половой формулы не является основанием для
констатации имеющегося нарушения в половом
созревании, а, скорее всего, связано с индиви
дуальными колебаниями появления вторичных
половых признаков.
Это, в свою очередь, обосновало необхо
димость формирования четырех групп: с оп
тимальным половым развитием (1-я группа),
с отставанием в развитии (2-я группа), с опе
режением (5-я группа) и с дисгармоничным
созреванием вторичных половых признаков
(6-я группа). Девочки, входящие во 2Ф6-ю груп
пы относительно школьниц из первой группы
имеют отклонение от полового развития по
двум и более показателям половой формулы и
имеют отличия в особенностях функционирова
ния нейроэндокринной системы. Отражением
этого являются полученные различия в авто
номной регуляции сердечного ритма, проявля
ющиеся тем, что у школьниц с опережением в
развитии вторичных половых признаков авто
номная регуляция сердечного ритма осущест
вляется с преобладанием активности симпати
ческого кардиостимулирующего центра АНС.
Тогда как у девушек с отставанием в развитии
показателей половой формулы относительно
подростков с оптимальным половым развитием
доминирует активность парасимпатического
кардиоингибиторного центра продолговатого
Отсутствие достоверных различий показате
лей вариабельности сердечного ритма в группе
девушек с дисгармоничным половым созрева
нием по сравнению с оптимально развиваю
щимися подростками связано с тем, что у них
ИССЛ
ДОВАНИЯ
ОКИ LVII ДЧЛПНЖ
0-0..8
имеется сочетание опережения и отставания в
формировании вторичных половых признаков.
Это сопровождается разнонаправленными из
менениями автономного тонуса Х повышением
симпатических влияний при опережении и ваго
тоническим сдвигом при отставании в половом
В изученных литературных источниках от
сутствовало подобное деление на группы поло
вого развития, в соответствии с этим не было
представлено и таких данных о состоянии АНС
у девушек с различным уровнем полового раз
вития ]7, 8]. В связи с этим предложенный нами
метод определения темпа появления вторичных
половых признаков и установления типичных
для возраста формул полового созревания с
выявленными особенностями автономной ре
гуляции сердечного ритма у девушек в зависи
мости от темпа полового развития представляет
интерес для врачей-педиатров и детских гине
кологов, поскольку позволяет интерпретиро
вать полученные данные о половом созревании
девочек и своевременно выявлять возможные
отклонения.
Наличие незначительных отклонений от
темпов полового развития, проявляющихся
отставанием либо опережением появления
одного показателя половой формулы, не
является основанием для констатации име
ющегося нарушения в половом созревании,
а связано с индивидуальными колебания
ми появления вторичных половых призна-
ков.
Относительно школьниц с оптимальным по
ловым созреванием у подростков с опереже
нием в развитии вторичных половых призна
ков автономная регуляция сердечного ритма
осуществляется с преобладанием активнос
ти симпатического отдела АНС, у девушек с
отставанием
Х доминирует вагусная актив
ность.
Отсутствие достоверных различий показа
телей вариабельности сердечного ритма в
группе девушек с дисгармоничным поло
вым созреванием по сравнению с оптималь
но развивающимися подростками связано
с тем, что у них имеется сочетание опере
жения и отставания в формировании вто
ричных половых признаков. Это сопровож
дается разнонаправленными изменениями
автономного тонуса Х повышением симпа
тических влияний при опережении и вагото
ническим сдвигом при отставании в поло
вом развитии.
Бабунц И. В.
Бейтуганова А. З.
Богданова Е. А
Вейн А. М.
Казин Э. М.
Колодийчук Е. В
Курочкин А. А.
Реброва О. Ю
Тумилович Л. Г
1., Формирование
Htkfocp J. N.
Mqtco M. C.
Pgknuqp L. R.
Tqugphkgnf C. I
Uckmk E. N
Workplace
policy
on
hazards
to
reproductive
health
ИССЛ
ДОВАНИЯ
ОКИ LVII ДЧЛПНЖ
0-0..8
■ Uwoocty:
Ykvj cp cko vq kpxguvkicvg vjg cwvqpqoqwu tgiwnc
vkqp qh vjg ectfkce tjyvjo qh iktnu ykvj c fkhhgtgpv tcvg qh rwdgu
egpeg, yg jcxg gzcokpgf 1005 iktnu qh KФKK jgcnvj itqwr cv vjg
cig qh :Ф19. Vq fghkpg vjg rwdguegpeg VcppgtЩu ogvjqf (1;8;)
ycu wugf ykvj cp crrny qh fgxgnqrogpv fgitggu ejctcevgtkuvkeu
qh ugeqpfcty ugz kpfkecvkqpu rtqrqugf dy N. I. Vwoknqxkej, I.
R. Ucnpkmqx cpf I. O. Fzwdc (1;97). Vjg ogvjqf qh fghkpkvkqp
qh ugeqpfcty ugz kpfkecvkqpu jcu dggp yqtmgf qwv. Vjg kpxguvkic
vkqp qh cwvqpqoqwu tgiwncvkqp qh vjg ectfkce tjyvjo qh iktnu ykvj
c fkhhgtgpv tcvg qh rwdguegpeg ycu dcugf qp vjg ectfkce tjyvjo
xctkcvkqpu ogvjqf (uvcvkuvke cpcnyuku, xctkcvkqp rwnug ogcuwtg qh
Dcgxumy). Vjg rgewnkctkvkgu qh vjg cwvqpqoqwu pgtxqwu uyuvgo
hwpevkqpkpi qh iktnu ykvj c fkhhgtgpv tcvg qh rwdguegpeg ygtg gz
■ Mgy yqtfu:
rwdguegpeg; cwvqpqoqwu tgiwncvkqp; ectfkce
ИССЛ
ДОВАНИЯ
ОКИ LVII ДЧЛПНЖ
0-0..8
Кемеровская государственная медицинская
академия
ШППАЕНГБИПМНЧ БИОНЛГЕПМНИПДП
ББАЕАИГа »ИНГАГПНГЕПБ КЛГ ЖАТАИГГ
ДИПДИЦР БПМК»ЖГНАЖЧИЦР В»АПЖАБ»ИГД
■ В настоящей работе представлен
анализ результатов комплексной терапии
:9 молодых женщин с осложненными
формами острых воспалительных
заболеваний органов малого таза с
использованием внутрикостного введения
антибиотиков. Проведена оценка
эффективности внутрикостного введения
антибиотиков в сравнении
с традиционными методами.
■ Ключевые слова:
сальпингоофорит;
внутрикостное введение антибиотиков
Воспалительные заболевания органов малого таза
(ВЗОМТ)
продолжают занимать лидирующее положение в структуре ги
некологической заболеваемости и являются наиболее частой
причиной нарушения репродуктивного здоровья женщин, со
здавая тем самым основные медицинские, социальные и эко
номические проблемы во всем мире ]2, 10, 12]. Каждое десяти
летие вносит свои изменения в этиологические и клинические
аспекты данной патологии. Увеличение частоты ВЗОМТ в
последние годы непосредственно связано с повышением ус
тойчивости патогенной микрофлоры к антибактериальным
препаратам и снижением эффективности действия последних.
Традиционный подход к ведению больных с ВЗОМТ, рекомен
дованный 20 лет назад, широко применяется во многих стацио
нарах и сегодня. Стартовыми препаратами антибактериальной
терапии в этом случае являются комбинации пенициллинов
с аминогликозидами либо цефалоспорины 1-го поколения.
Подобная схема лечения обеспечивает клинический эффект у
% больных. В то же время риску развития угрожающих
жизни осложнений (образование абсцессов, прогрессирование
пельвиоперитонита) с тяжелыми медицинскими, социальны
ми и экономическими последствиями подвергаются 10Ф50
женщин, у которых указанная терапия оказывается неэффек
тивной ]7]. Для предупреждения подобных осложнений необ
ходима более МагрессивнаяН терапия ]11]. Поэтому наиболее
важная роль при лечении ВЗОМТ в современное время прида
ется рациональной антибактериальной терапии ]8]. Лечебный
эффект применяемых антибиотиков зависит не только от вы
сокой активности применяемого препарата и чувствительнос
ти к нему микроорганизма, но и от длительности сохранения
его терапевтической концентрации в очаге воспаления. К со
жалению, традиционные способы введения антибиотиков не
создают в нем достаточно высоких и длительно действующих
концентраций ]5]. Кроме того, введенный внутримышечно
или внутривенно препарат не проникает в необходимом ко
личестве в лимфатическую систему и особенно в ближайшие
от патологического очага сосуды и лимфатические узлы, что
значительно уменьшает эффективность терапии. Отсутствие у
многих больных с ВЗОМТ ожидаемого эффекта от проведения
антибактериальной терапии, даже в случае чувствительности
микрофлоры к применяемым препаратам, заставляет искать
альтернативные пути их применения. Речь идет о таких спосо
бах введения лекарственных средств, с помощью которых они
не только подводятся к очагу поражения, но и создают высокие
и длительно действующие их концентрации в крови и лимфе.
ороший клинический эффект достигается при применении
эндолимфатических, лимфотропных и лимфостимулирующих
методов терапии, которые позволяют активно вмешиваться в
течение воспалительного процесса и способствуют усилению
барьерной функции лимфатических узлов, благодаря чему
ИССЛ
ДОВАНИЯ
ОКИ LVII ДЧЛПНЖ
0-0..8
создается препятствие на пути распространения
инфекции ]5]. Наибольший антибактериальный
эффект при лимфогенном использовании, как
показывают экспериментальные исследования,
достигается с помощью эндолимфатического или
лимфотропного введения антибиотиков, прина
длежащих к группам цефалоспоринов, аминогли
козидов и пенициллинов ];]. Одним из способов,
позволяющих ввести антибиотики в очаг воспа
ления и в регионарные лимфатические узлы при
заболеваниях органов малого таза, является их
инфузия в крыло подвздошной кости ]9]. Данный
метод хорошо зарекомендовал себя при лечении
воспалительных заболеваний органов брюшной
полости ]1], однако он не получил должного ши
рокого распространения в гинекологии. Поэтому
целью настоящей работы явилась оценка эффек
тивности внутрикостного введения антибиотиков
при терапии тяжелых форм ВЗОМТ у женщин.
Лечение с использованием внутрикостного
введения антибактериальных препаратов было
проведено :9 пациенткам с тяжело протекающи
ми ВЗОМТ. В частности, 6: больным с воспали
тельными заболеваниями придатков матки и вов
лечением в патологический процесс брюшины
малого таза, 16 Х с гнойным сальпингитом, 12 Х
с острым метроэндометритом в сочетании с двух
сторонним сальпингоофоритом, 9 Х с тубоова
риальными гнойными образованиями и 8
Х с
разлитым перитонитом в послеоперационном пе
риоде. Средний возраст больных данной группы
составил (O
o) 26,:
0,: лет. Средняя продол
жительность от начала заболевания до поступле
ния в стационар составила 5,7
0,6 дня. При этом
в первые трое суток от начала заболевания пос
тупило большинство (90,2
%) больных. Наиболее
часто (в 58,:
% случаев) заболевание развивалось
сразу же после менструации, а наиболее частой
причиной (26,8
%) развития деструктивных форм
ВЗОМТ было длительное использование внут
риматочной контрацепции
. Средняя про
должительность использования ВМК в случаях,
осложнившихся развитием ВЗОМТ, составила
0,6 лет. Основные причины, способствую
щие дебюту ВЗОМТ у больных данной группы,
представлены на рисунке 1.
Состояние при поступлении у 89 (99,0
%)
больных было расценено как средней степени тя
жести, у : (;,2
%) Х оно было тяжелым и только
у 12 (15,:
%) Худовлетворительным. У
всех :9
женщин наблюдалась выраженная температур
ная реакция, средние показатели которой соста
вили Х 5:,0 ± 0,1 °С. Частота пульса составила
;0,6
1,6 уд. в мин. Все пациентки предъявляли
жалобы на интенсивные боли в нижних отделах
живота, а у 86 (95,8
%) были положительными
перитонеальные симптомы. При проведении вла
галищного исследования у большинства (6;,6
%)
пациенток матку и придатки во время первого ос
мотра пальпировать не удалось из-за напряжения
передней брюшной стенки и резкой болезненнос
ти при пальпации, у 19 (1;,7
%) Х определялись
болезненные тубоовариальные образования и у 29
(51,1
%)
Х придатки были инфильтрированы, без
четких контуров и резко болезненны. При прове
дении бактериоскопического и бактериологичес
кого исследований наиболее часто в составе мик
робных ассоциаций присутствовали стафилококки
(58,:
%), анаэробная флора встречалась в 1:,7
случаев, у 16,:
% больных этой группы определя
лась кишечная палочка, у 11,1
Х стрептококки,
у 9,6
% Х коринебактерии и в 5,9
% Х синегной
ная палочка и протей реттгери. В ; случаях заболе
вание развилось на фоне бактериального вагиноза,
а в 6 Х вагинального кандидоза.
По данным УЗИ наиболее часто (89,:
%) у боль
ных данной группы определялись осложненные
формы ВЗОМТ (пиосальпинкс, пиовар, тубоова
риальные образования), расширенные маточные
трубы с повышенным уровнем звукопроводимости
визуализировались у 1; (21,:
%) женщин, призна
ки сальпингоофорита в виде увеличения объема
яичников, гипоэхогенной их структуры, нечеткос
ти наружных контуров и наличия в них кистозных
включений выявлены у 98 (:9,6
%), свободная
жидкость в малом тазу определялась у 59 (62,7
%),
а у 9 (:,0
%) были констатированы признаки эн
дометрита. Практически у всех больных данной
группы констатирована болезненность при прове
дении трансвагинального УЗИ.
Всем пациенткам, помимо общепринятых ла
бораторных методов исследований, были прове
дены цитохимические методы Х определение ак
тивности щелочной фосфатазы нейтрофильных
Причины, способствовавшие развитию заболевания
ИССЛ
ДОВАНИЯ
ОКИ LVII ДЧЛПНЖ
0-0..8
лейкоцитов
по Mcrnqy, кислой фосфата
зы лимфоцитов
(КФЛ)
по Iqnfdgti и Dctmc и гли
когена лимфоцитов
(ГЛ)
с помощью RCU-реакции
по OeOcpwu ]:], а также сукцинатдегидрогеназы
лимфоцитов
(СДГЛ)
по методу Р. П. Нарциссова.
Кроме того, с помощью иммуноферментного на
бора DKQUGTX Qxcty-Cpvkdqfy-GNKUC (Германия),
определялось содержание антиовариальных анти
(АОА)
в сыворотке крови. Анализ был осно
ван на непрямом твердофазном иммунофермент
ном анализе. Содержание АОА контролировалось
дважды: при поступлении пациентки в стационар
и к моменту клинического выздоровления.
Всем пациенткам была проведена комплексная
противовоспалительная терапия, включающая
назначение антибактериальных и десенсибили
зирующих препаратов, а также проведение ин
фузионной терапии. При этом всем :9 больным в
комплекс лечения было включено внутрикостное
введение антибиотиков. Антибиотик вводился во
внутреннюю губу гребня крыла подвздошной кос
ти поочередно с обеих сторон, либо со стороны
преимущественной локализации воспалительного
процесса. Количество внутрикостных инъекций
(2Ф6) и интервалы между ними (от одного до двух
дней) определялись общим состоянием больных
и темпом исчезновения воспалительного процес
са. Среднее количество внутрикостных инъекций
одной пациентке составило Х 2,:
Необходимо отметить, что успех внутрикостно
го введения лекарственных препаратов во многом
зависит от иглы, с помощью которой производится
костная пункция. К настоящему времени предло
жено большое количество игл для костных пунк
ций, но большинство из них сложны по устройству
либо не совсем удобны для применения. Наиболее
удобной, по нашему мнению, является видоизме
ненная игла ЦИТО для внутрикостной анестезии
(рис. 2), которая совмещает удобную для введения
в кость конструкцию с прочным стилетом неболь
шого диаметра, который, однако, вполне достато
чен для введения лекарственного раствора ]6].
Пятнадцати молодым, не рожавшим паци
енткам, у которых в области придатков опреде
лялись гнойные воспалительные образования,
было дополнительно к этому проведено пункци
онное дренирование гнойных полостей через за
дний свод влагалища под контролем ультразву
кового сканирования. При этом было удалено от
50 до :0 мл гноя и проведено промывание полос
ти раствором хлоргекседина. При проведении
бактериологического исследования полученного
гнойного содержимого была выделена кишечная
палочка. У трех больных потребовалось повтор
ное проведение пункции придаткового образова
ния через 1Ф2 дня.
Учитывая полимикробную этиологию воспа
лительного процесса, тяжелое течение ВЗОМТ,
необходимость быстрейшего купирования па
тологического процесса, 55 больным молодого
возраста (21,9
5,0 лет), с нереализованной реп
родуктивной функцией, было применено внутри
костное введение сульперазона (цефоперазон 1 г
+ сульбактам 1 г), ингибиторозащищенного цефа
лоспорина широкого спектра действия, обладаю
щего, в том числе, и антианаэробной активностью.
Основным критерием назначения данной комби
нации было тяжелое течение ВЗОМТ у молодых
женщин. Из других антибиотиков для внутри
костного введения в 17 случаях (19,2
%) исполь
зовался клафоран, в 16 случаях (18,1
%) приме
нялся гентамицин, в 12 (15,:
%) Х цефазолин, в ;
%) Х ампиокс, в 5 (5,6
%) Х ампициллин и
еще в 1 (1,1
%) Х оксациллин. В качестве второго
этапа антибактериальной терапии использовал
ся препарат, обладающий противохламидийным
действием. С этой целью применялся фромилид
по 700 мг 2 раза в день в течение 9 дней.
Контрольную группу составили 50 пациенток
с гнойными ВЗОМТ аналогичного возраста, кото
рым проводилась традиционная консервативная те
рапия, без использования лимфогенных методик.
Статистическая обработка полученных резуль
татов проводилась с использованием пакета при
кладных программ МUvcvkuvkec hqt Ykpfqyu
8.0Н, ис
пользуя модель МDcuke Uvcvkuvke1VcdnguН по каждому
признаку в сравниваемых группах. Определялись:
средняя арифметическая величина (М), ошибка
средней арифметической (o) и стандартное откло
нение (δ). Достоверность разности между двумя
средними показателями оценивалась с помощью
параметрического v-критерия Стьюдента. Нулевая
гипотеза отвергалась при р < 0,07.
Видоизмененная игла ЦИТО
ИССЛ
ДОВАНИЯ
ОКИ LVII ДЧЛПНЖ
0-0..8
У всех больных при поступлении в стаци
онар были констатированы характерные изме
нения показателей анализов крови. Средние
показатели составили: количество лейкоцитов Х
11,6 ± 0,8 × 10
1л; э Х 0,9 ± 0,5 %, п Х 8,1 ± 0,8 %,
с Х 92,7 ± 1,0 %, л Х 16,; ± 0,; %, м Х 7,2 ± 0,7 %;
СОЭ Х 21,8 ± 1,6 мм1час. Абсолютное количест-
во лимфоцитов равнялось Х 16;2,0
;8,1. Нв кро
ви составил Х 118,1 ± 1,8 г1л. ЛИИ Х 6,9
Показатели активности ЩФН составили
0,1 усл. ед., а количество положительно ре
агирующих гранулоцитов Х ;;,5
0,2
%, то есть
из популяции практически исчезли неактивные
нейтрофилы. Активность КФЛ составила (O
o)
0,05 усл. ед., а процент положительно реаги-
рующих лимфоцитов Х 57,5
0,7
%. Содержание
гликогена в лимфоцитах равнялось
Х 0,8
0,06
усл. ед. и 25,0
%. Активность СДГЛ, напро
тив, имела тенденцию к снижению в сравнении с
контрольными показателями до 1:1,5
6,8 усл. ед.
и 85:,0
26,7 гранул, однако разница указанных
показателей не имела статистической значимости
Среднее содержание АОА у обследован
ных пациенток превышало нормальные по
казатели (P
1мл) и составило (М
Комплексная терапия с использованием внутри
костного введения антибиотиков довольно быстро
приводила к улучшению общего состояния больных,
уменьшению явлений интоксикации. После первого
внутрикостного вливания лекарственного раство
ра все женщины отмечали значительное уменьше
ние или полное исчезновение болевого синдрома.
После первой внутрикостной инъекции количес
тво лейкоцитов достоверно (р < 0,0001) уменьша
лось до 8,1
0,5 × 10
1л, а СОЭ до 11,:
1,2 мм1час
? 0,000001). Изменения претерпевала и форму
ла крови, средние значения которой составили:
э Х 8,5
1,1
%, п Х 1,7
0,2
%, с Х 70,5
5,5
%,
л Х 55,9
%, м Х 11,5
%. Абсолютное ко
личество лимфоцитов составило Х 18:1,:
96,;,
однако данный показатель не имел статистически
значимой разницы с исходным (р ? 0,1282). При
этом ЛИИ достоверно уменьшался до 1,1
0,2
(р < 0,00001). На 7-е сутки лечения у всех больных
нормализовалась температурная реакция. По завер
шении внутрикостных вливаний состояние у всех
расценивалось как удовлетворительное.
К 10-му дню лечения показатели активности
ЩФН снижались до 1,7
0,2 усл. ед. (р ? 0,0001) и
до :9,5
% положительно реагирующих грану
лоцитов (р ? 0,000005). Полученные показатели не
имели статистически значимой разницы с контро
лем (р ? 0,7526 и р ? 0,:;77). Показатели активнос-
ти КФЛ уменьшались до 0,6
0,1 усл.
ед. (р ?
0,0009) и до 50,9
% положительно реагиру
ющих лимфоцитов, однако данный показатель не
имел статистически значимой разницы с исходным
(р ? 0,0;:9). Полученные показатели активности
КФЛ не имели статистически значимой разницы и
с контролем (р ? 0,:6:0 и р ? 0,1881). Содержание
ГЛ также уменьшалось к 10-му дню лечения до
0,5
0,01 усл. ед. (р ? 0,000002) и до 16,0
1,1
положительно реагирующих клеток (р ? 0,00001),
что не имело достоверной разницы с контрольными
показателями (р ? 0,0:18 и р ? 0,6297). Показатели
активности СДГЛ имели тенденцию к увеличению
до 1;9,2
10,: усл. ед. и 962,2
96,5 гранул, одна
ко полученные показатели не имели статистичес
ки достоверной разницы с исходными (р ? 0,1886
и р
0,1890). В то же время они соответствовали
контрольным (р ? 0,668: и р ? 0,7150). Таким об
разом, можно констатировать, что после заверше
ния внутрикостных инъекций антибиотиков цито
химические показатели крови нормализовались.
Указанные показатели оставались нормальными и
к моменту клинического выздоровления.
Содержание АОА достоверно (р < 0,0001) умень
шалось по сравнению с исходными данными (рис. 5)
и к моменту клинического выздоровления соответс
твовало нормальным показателям (8,2
Клиническое выздоровление наступило у всех
:9 больных, при этом средняя продолжительность
лечения составила 16,0
0,7 дня. Каких-либо ос
ложнений, связанных с внутрикостным введени
ем антибиотиков, ни у одной из пациенток зафик
сировано не было.
На протяжении последующего года после про
веденного стационарного лечения все :9 пациенток
чувствовали себя удовлетворительно, они не предъ
являли никаких жалоб и считали себя практически
здоровыми. У :1 женщины полностью восстановил
Изменение содержания антиовариальных антител
при применении внутрикостного введения антибио
тиков
ИССЛ
ДОВАНИЯ
ОКИ LVII ДЧЛПНЖ
0-0..8
ся менструальный цикл, и у ; из них наступила бере
менность. Для сравнения были прослежены отдален
ные результаты лечения 50 пациенток с гнойными
формами ВЗОМТ, которым проводилась традици
онная консервативная терапия. Клиническое выздо
ровление также наступило у всех 50. В то же время
содержание ГЛ у больных данной группы остава
лось значительно выше, чем в контроле (0,6
0,05
усл. ед., р ? 0,01:2), и наблюдалось увеличение ко
личества положительно реагирующих лимфоцитов
до 20,6
1,9
%, что было статистически достоверно
выше, чем в контроле (р
0,0192). Было также конс
татировано статистически значимое (р
0,0029) уве-
личение содержания АОА, по сравнению с исходны
ми показателями до 16,5
мл. При этом у паци
енток с выраженными анатомическими изменениями
в области придатков содержание АОА к моменту кли
нического выздоровления достигало 18,:Ф19,6
Е
мл.
Указанные обстоятельства требовали продолжения
терапевтических мероприятий с использованием ме
тодов эфферентной терапии (плазмаферез) и после
выписки пациенток из стационара.
Несмотря на проведение реабилитационных
мероприятий, повторные эпизоды заболевания в
течение года были зарегистрированы у 8 больных,
а 6 потребовалось проведение повторных курсов
стационарного лечения. Отметили наступление бе
ременности в течение указанного срока 2 женщи
ны, тогда как 5 обследовались и лечились по поводу
бесплодия. При этом 16 из пациенток контрольной
группы не считали себя здоровыми и отмечали дис
комфортные явления после проведенной терапии.
Целесообразность внутрикостного введения ан
тибиотиков в комплексной терапии тяжелых ВЗОМТ
заключается в быстром терапевтическом эффекте
при малом числе повторных инъекций. Данный спо
соб введения лекарственных препаратов позволяет
создать высокие и длительно действующие концент
рации антибиотика в очаге воспаления и в окружаю
щих его тканях, в крови и в лимфе. Все это не только
препятствует распространению патологического про
цесса, но и приводит к его регрессу, что сопровож
дается полным или почти полным выздоровлением.
Данный способ введения антибиотиков может быть
рекомендован к применению в комплексной терапии
осложненных форм ВЗОМТ у молодых женщин, не
реализовавших свою репродуктивную функцию.
Атясов Н. И.
0, Влияние
Зубарев П. Н.
Кулавский В. А.
5, Лечение
6, Рациональная
Уткин Е. В
Хейхоу Ф. Г. Дж.
9, Экспериментально-клинические
Dctgvv U. C
11, Predictors
Uyggv T. N.
■ Uwoocty:
Kp vjg rtgugpv yqtm vjg cpcnyuku qh tguwnvu qh eqo
rngz vjgtcry :9 yqwpi yqogp ykvj vjg eqornkecvgf hqtou qh
cewvg rgnxke kphncoocvkty fkugcugu ykvj wug kpvtcquugqwu kpvtq
fwevkqp qh cpvkdkqvkeu ku uwdokvvgf. Vjg guvkocvkqp qh ghhkekgpey
qh kpvtcquugqwu kpvtqfwevkqp qh cpvkdkqvkeu kp eqorctkuqp ykvj
■ Mgy yqtfu:
ucnrkpiqqrjqtkvku; kpvtcquugqwu kpvtqfwevkqp qh
ИССЛ
ДОВАНИЯ
ОКИ LVII ДЧЛПНЖ
0-0..8
Научный центр акушерства, гинекологии
и перинатологии, Москва
»ОНПГЗЗОИИ»а ПБ»ЛГ»ЖЧИ»а
ИАЕПМН»НПТИПМНЧ БПМК»ЖГНАЖЧИПДП
■ Проведено клинико-лабораторное
обоснование факторов риска
развития аутоиммунной овариальной
недостаточности у 759 женщин
репродуктивного возраста с
хроническими воспалительными
заболеваниями органов малого
таза (ХВЗОТ): 27; (1-я группа) с
выявленными циркулирующими
антиовариальными антителами,
29: (2-я группа) Х серонегативные
обследуемые по данному признаку.
Выявлены прогностически значимые
анамнестические, этиопатогенетические,
клинико-иммунологические факторы
риска развития аутоиммунной
овариальной недостаточности:
длительное течение ХВЗОТ, преобладание
в микробном пейзаже микст-форм
инфицирования (
, условных патогенов:
),
гиперактивация провоспалительного
цитокинового каскада, образование
антиовариальных антител и, как
следствие, усиление атретических
процессов фолликулов и снижение уровня
эстрадиола.
■ Ключевые слова:
антиовариальные
антитела; хронические воспалительные
заболевания органов малого таза
Лидирующее положение в структуре гинекологической за
болеваемости занимают хронические воспалительные заболе
вания органов малого таза
]8, 9, 12]. За последнее
десятилетие в мире зафиксирован рост числа пациенток с дан
ной нозологией в возрасте 20Ф26 лет в 1,6 раза и в 27Ф2;
в 1,: раз ]:]. Среди всех больных с
ВЗОТ, пациентки в воз
расте до 27 лет составляют 90 % ]7]. Последствия перенесен
ного воспалительного процесса достаточно серьезны: от 10
до 7; % пациенток страдают бесплодием, 26Ф50 % отмечают
выраженный тазовый болевой синдром, хроническая ановуля
ция, как следствие
В последнее время определена значительная роль в аспек
тах патогенеза
ВЗОТ развитию аутоиммунных процессов
]1, ;, 10]. Аутоиммунные сдвиги проявляются выработкой
специфических аутоантител к тканям яичника ]2, 5, 20]. На
сегодняшний день аутоиммунный оофорит является одним
из основных факторов, способствующих возникновению пер
вично-яичниковой недостаточности и бесплодия после пере
несенного воспалительного процесса придатков матки ]6, 17,
22]. Антиовариальные антитела и гистологические признаки
аутоиммунного оофорита определяются у 1;,2Ф51,7 % жен
щин с нормогонадотропной недостаточностью яичников ]5, ;,
19]. Однако до настоящего времени данная редко диагности
руемая патология не учитывается при проведении лечебных и
реабилитационных мероприятий ]1, 15, 21].
Цель исследования:
провести клинико-лабораторное
обоснование факторов риска развития аутоиммунного оофо
рита у женщин репродуктивного возраста с
ВЗОТ.
В исследование было включено 759 пациенток репродук
тивного возраста, страдавших
ВЗОТ. Пациентки были разде
лены по признаку наличия или отсутствия в сыворотке крови
циркулирующих антиовариальных антител. Первую группу
сформировали 27; обследуемых с идентифицированными
циркулирующими антиовариальными антителами
(АОА)
включая к zqpcg rgnnwekfcе яйцеклетки
; вторую, контроль
ную Х 29: серонегативных пациенток (циркулирующие анти
овариальные антитела) (ИФА, Dkquqt, Igtocpy).
Идентификация инфектов микробного пейзажа репро
дуктивных путей проводилась методом ПЦР-анализа вла
галищной жидкости (
Vtkejqoqpcu xcikpcnku, Ejncokfkc
vtcejqocvku, Wtgcrncuoc wtgcnkvkewo, Oyeqrncuoc jqokpku,
Oyeqrncuoc igpkvcnkwo, Pgkuugtkc iqpqttjqcgc, Igtrgu ukorngz
xktwu vyrg K, Igtrgu ukorngz xktwu vyrg KK, Ictfpgtgnnc xcikpcnku
Eерологический скрининг выполнен методом иммунофермен
тного анализа
(ИФА)
Ejncokfkc vtcejqocvku
KiI1KiO,
ukorngz xktwu vyrg KK
Vtkejqoqpcu xcikpcnku
. Оценка видового и
количественного состава условных ассоциантов вагинального
содержимого: облигатных и факультативных анаэробов, мик
ИССЛ
ДОВАНИЯ
ОКИ LVII ДЧЛПНЖ
0-0..8
роаэрофилов, грибов и трихомонад осуществля
лась культуральным методом.
Исследование общей популяции Т-лимфоци
тов и их субпопуляций, В-лимфоцитов с моно
клональными антителами EF5, EF6, EF:, EF16,
EF18 проводилась методом проточной цито-
флюорометрии. Определение содержания KiC,
KiO, KiI, KiG, интерферона (KH-α, и); интерлейки
нов (KN-1, -6, -8, -10, -12); фактора некроза опу
холи (VPH-α); антикардиолипиновых антител;
антител к ДНК нативной и денатурированной в
сыворотке проводилось методом ИФА.
У обследуемых женщин проводились гормо
нальные исследования сывороточного содержа
ния ФСГ, ЛГ, пролактина, эстрадиола, прогес
терона, тестестерона, кортизола, ТТГ, Т5, Т6,
антител к микросомальной фракции щитовидной
железы (ИФА).
Статистическую обработку данных проводили
с применением критерия СтьюдентаФФишера.
Уровень антиовариальных антител в 1-й группе
составил 28,5 ± 6,9 Gf1on (норма до 10 Gf1on), ан
титела к блестящей оболочке яйцеклетки (Zr) вы
явлены у 51 обследуемой (11,;8 %). Во 2-й группе
содержание АОА-антител 7,8 ± 2,; Gf1on (r < 0,07).
При разделении обследуемых пациенток по при
знаку наличия или отсутствия в сыворотке крови
циркулирующих антиовариальных антител нами
проведен анализ клинико-иммунологических фак
торов риска, прогностически значимых для фор
мирования аутоиммунного оофорита при
ВЗОТ.
Средняя продолжительность
ВЗОТ в 1-й кли
нической группе (:,5 ± 1,9 лет) достоверно выше,
чем во 2-й (6,1 ± 2,1 лет), р < 0,07. Причем число
пациенток с длительностью
ВЗОТ менее 7 лет
у АQА-негативных обследуемых значительно
превышает данный показатель Х соответственно
92,2 %, и АОА-позитивных Х 17,:8 %, р < 0,01.
Исходя из приведенных данных, установлена за
висимость между появлением антиовариальных
антител и длительностью
ВЗОТ у пациенток
обследуемых групп.
У 706 (;5,:7 %) обследуемых пациенток вы
явлены микст-формы ИППП. В 1-й клинической
группе достоверно выше (более чем на 50 %) ко
личество пациенток с микст-формами ИППП (5 и
более инфектов). Вероятно, полиморфизм антиге
нов при микст-формах инфицирования является
фактором риска формирования аутоиммунного
компонента поражения овариальной ткани при
ВЗОТ.
Однако, анализируя их составляющие, по дан
ным таблицы 1, в клинических группах выявлены
достоверные различия: в 1-й клинической группе у
168 (78,1 %) пациенток была диагностирована го-
норея в сочетании с хламидийным инфицирова-
нием у 126 (69,9 %), что достоверно превышает
данные нозологические формы во 2-й группе (7;
%) и 66 (17,9 %) соответственно; р < 0,007).
Однако наиболее значимые различия между
обследуемыми группами Х в частоте идентифи
кации осложненных форм хламидиоза и гонореи
и корреляция между формированием у обследу
емых пациентов клинической триады синдрома
Рейтера и образованием циркулирующих анти-
овариальных антител. В группе АОА-позитивной
почти в 2 раза чаще наблюдались пациентки с
данной симптоматикой (1-я Х 158 (72,5 %), 2
Результаты исследований условно-патогенных
ассоциантов микробного пейзажа у пациенток
обследуемых групп отражены в таблице 2. При
анализе условно-патогенного микробного пей
зажа обследованных пациенток, серопозитив
ных с антигеном яичника выявлено достоверное
превалирование:
различных ти
пов (1-я группа Х 1;; (98,:5 %), 2-я группа Х
89 (26,10
%); r < 0,007),
Pgkuugtkc urr
(1-я груп
па Х 6; (1:,;2 %), 2-я группа Х 5 (1,0: %);
r < 0,007),
Gpvgtоdcevgtkcegcg
(1-я группа Х 6;
(1:,;2 %), 2-я группа Х 9 (2,72 %); r < 0,07).
Поскольку при данном исследовании четко
определились группы условно-патогенных мик
роорганизмов, имеющих значение для формиро
вания аутоиммунного овариального синдрома,
вероятно, это связано с особенностями инфек
Этиологическая структура ИППП в обследуемых группах
1-я группа
2-я группа
Синдром Рейтера
Гонорея
Трихомониаз
Уреамикоплазмоз
Гонорея + хламидиоз
ИССЛ
ДОВАНИЯ
ОКИ LVII ДЧЛПНЖ
0-0..8
та с точки зрения антигенной и токсической
активности.
Практически неотъемлемой частью микробно
го пейзажа у пациенток клинических групп явля
ется трихомонадная инфекция. По нашим данным
трихомониаз диагностирован в ::,6 %, являясь у
обследуемой категории пациенток самой распро
страненной формой ИППП, причем без досто
верных статистических различий в клинических
группах.
При сравнении провоспалительных ци
токинов в указанных группах выявлено до
стоверное различие содержания KN-1 (1-я
группа Х 1075,61
пкг1мл; 2-я группа Х
З8:,:2 ± 0,10 пкг1мл; r < 0,07), VPH-α (1-я
группа Х 1270,0 ± 6,90 пкг1мл; 2-я груп
па Х 1;8,::
пкг1мл; р < 0,07), KH-и (1-я
группа
Х 122,59 ± 0,;1 пкг1мл; 2-я группа Х
7;,;; ± 1,1 пкг1мл; r < 0,07) (табл. 5).
Проведена сравнительная оценка гормонопро
дуцирующей функции яичников и особенностей
менструального цикла (табл. 6). В группе серо
позитивных к овариальным антигенам пациенток
нами установлено снижение уровня эстрадиола
в периферической крови (16-й день менструаль
ного цикла) по сравнению со 2-й исследуемой
группой (87,95 ± 2,6 пг1мл и 125,9 ± 5,9 пг1мл
соответственно, r < 0,07). При анализе влияния
длительности
ВЗОТ на уровень исследованных
гормонов четко определена обратно пропорцио
нальная зависимость между сроком заболевания
и сывороточной концентрацией предовуляторно
го эстрадиола и уровнем кортизола (r < 0,07).
У АОА-позитивных пациенток пониженный
уровень эстрадиола, вероятно, обусловил прева
лирование гипоменструальных форм нарушений
цикла. В 1-й клинической группе НМФ диагнос
тированы у 25; женщин, что составило ;1,; %
(доминировали опсоменорея Х 116 (69,67 %),
гипоменструальный синдром Х 72 (20,00 %)), во
2-й соответственно НМФ у 179 обследованных
(78,61 %), спаниоменорея у :1 (2:,;8 %), опсоме
Этиологическая структура условно-патогенной микрофлоры при ХВЗОТ в обследуемых клинических группах
Результаты микробиологических
исследований
Клинические группы
1-я группа
2-я группа
Количество микроорганизмов
Микроорганизмы
@ 10 КО
< 5 КО
@ 10 КО
< 5 КО
Eqtypgdcevgtkwo wnegtqwu
Eqtypgdcevgtkwo tgpcng
Uvtgrvqeqeewu urr.
Gpvgtqeqeewu urr.
Gpvgtqeqeewu hcgecnku, G.eqnk,
Rtqvgwu urr.
Дрожжеподобные грибы
Облигатные анаэробы
Rtqrkqpkdcev. аupgu
Условно-патогенная м1флора
Ictfgpgnnc-xcikpcnku
ИССЛ
ДОВАНИЯ
ОКИ LVII ДЧЛПНЖ
0-0..8
норея у 58 (;,0 %), гипоменструальный синдром
Исследования показателей клеточного им
мунитета установили снижение общего числа
лимфоцитов (EF5+) (1-я группа Х 60,2 ± 1,1 %;
2-я группа Х 8;,: ± 2,6 %; r < 0,07). Процентное
содержание Т-хелперов1индукторов (EF6+) было
также снижено по сравнению со 2-й клинической
группой (1-я группа Х 50,8 ± 1,6 %; 2-я группа Х
6;,8 ± 1,; %; r < 0,07). В то же время количество
Т-супрессоров (EF:+) уменьшалось незначитель
но и достоверно от контрольных данных не отли
чалось. Было показано, что у женщин с иденти
фицированными антиовариальными антителами
коэффициент соотношения EF61EF: значительно
ниже, чем у обследуемых пациенток АОА-серо
негативных, кроме снижения Т-хелперов незна
чительно снизился также уровень натуральных
киллеров (EF18+) (1-я группа Х :,5
%; 2-я
группа Х 10,: ± 1,1 %; r < 0,07).
В обследуемых клинических группах прове
ден анализ маркеров аутоиммунных процессов:
содержание в сыворотке обследуемых антител
к микросомальной фракции щитовидной желе
, антиспермальных антител
(АСА)
антифосфолипидных антител
(АФА)
, антител
к ДНК (АДНК). В группе серопозитивных жен
щин эти показатели достоверно выше (АФА в 1-й
группе
Х 61 %; во 2-й группе Х 11 %; АСА в 1-й
группе
Х 76 %; во 2-й группе Х 16 %; АДНК в 1-й
группе Х 61 %; во 2-й группе Х ; %; А-ТПО в 1
группе Х 81 %; во 2-й группе Х 8 %; r < 0,007).
В более чем 70 % серопозитивность к антигенам
яичника сочетается с повышенным уровнем ан
тиспермальных антител, что объясняет снижение
репродуктивного потенциала пациенток.
Анализ исходов анамнестических беремен
ностей показал, что в 61,0; % (165) имели мес
то различные формы гестационных потерь.
Eопоставляя данный показатель в клинических
Интерлейкиновый статус в обследуемых клинических группах
Цитокины, пкг1мл
Клинические группы
1-я группа
2-я группа
Интерлейкин-1
Интерлейкин-6
Интерлейкин-8
Интерлейкин-10
Интерлейкин-12
92,02 ± 1,11
Концентрация гонадотропных и некоторых стероидных овариальных гормонов в периферической крови пациенток
клинических групп в овуляторный период менструального цикла
Гормоны
1-я группа
2-я группа
Норма
ФСГ, мкМ
ЛГ, мкМ
Пролактин, мМ
Эстрадиол, пк1мл
Прогестерон, нг1мл
Кортизол, нг1мл
728,: ± 11,2 ,
Тестестерон, нг1мл
ИССЛ
ДОВАНИЯ
ОКИ LVII ДЧЛПНЖ
0-0..8
группах, мы отметили тенденцию к его повыше
нию у АQА-серопозитивных пациенток (1-я груп
па Х :0 (65,92
%), 2-я группа Х 85 (5:,1:
Однако в структуре гестационных потерь досто
верными были различия лишь в количестве нераз
вивающихся беременностей и самопроизвольных
прерываниях беременности на ранних сроках: 1-я
группа Х 29 (16,97 %), 2-я группа Х 10 (8,08 %),
Длительность бесплодия у 525 (80,17 %) об
следуемых пациенток в клинических группах со
ставляла 8,07 ± 1,9 лет. В 1-й клинической группе
9,59 ± 0,5; лет, во 2-й Х 6 ,95 ± 0,:1 года, р < 0,07,
что, вероятно, связано с более продолжитель
ным течением
ВЗОТ у АОА-серопозитивных
пациенток.
Таким образом, в результате данных исследо
ваний был определен ряд анамнестических и кли
нико-лабораторных данных, позволяющих оце
нить степень риска формирования овариальной
недостаточности при
ВЗОТ. Анализируя струк
туру ИППП у обследуемых пациенток нами вы
явлено, что микст-инфекционные формы (гоно
рейно-хламидийные с клиническими признаками
синдрома Рейтера) и при длительности
более 7 лет являются значимыми прогностичес
кими факторами, приводящими к формированию
циркулирующих антиовариальных антител.
Из условно-патогенных микроорганизмов,
по результатам наших исследований, были зна
чимыми для изменения ауторезистентности ор
ганизма факультативные анаэробы семейства
, важнейшим
иммунопатогенным фактором которых, вероятно,
является поликлональная активация В-клеток ли
пидными и липополисахаридными антигенными
фракциями данных микроорганизмов ]1, 11, 18].
Оценивая лабораторные исследования в совокуп
ности с анамнестическими и фоновыми данны
ми, клиницист получает возможность определить
необходимость проведения специальных тестов,
отражающих состояние аутоиммунитета паци
ентки при
ВЗОТ. Помимо идентификации спе
цифических антиовариальных антител, как было
описано в наших предыдущих работах ]11, 16]
(патент на изобретение 251257;), прогностичес
ки важными являются сывороточное содержание
KN-1, VPH-α, эстрадиола.
Неоднократно многими исследователями под
черкивалась роль активированных макрофагов,
продуцирующих VPH-α и KN-1, которые воздей-
ствуют на процессы изменения ауторезистентнос
ти при формировании аутоиммунной патологии.
А также стимулируют пролиферацию основных
клеток соединительной ткани, способствуя фиб
рообразованию ]1, 10].
Таким образом, анализ проведенных исследо
ваний позволил нам провести клинико-лабора
торное обоснование прогностически значимых
факторов развития аутоиммунной овариальной
недостаточности у пациенток репродуктивного
возраста с
ВЗОТ и своевременно расширить
спектр диагностических тестов и лечебно-профи
лактические аспекты терапии и реабилитации.
Буянова С. Н
Вербицкий М. Ш
Гзгзян C. O
Иоселиани Т. Г.
Козлова В. И.
Краснопольский В. И.
ную
систему
женщин
Краснопольский
В,
И,,
Серова
В,
А,,
Кулаков В. И.
Макаров О. В.
тельных
заболеваний
органов
малого
таза
Макаров
О,
В,,
Ниаури Д. А.
1., Патогенез
Серов В. Н.
ИССЛ
ДОВАНИЯ
ОКИ LVII ДЧЛПНЖ
0-0..8
Серов В. Н.
Смагина Е. Е.
Царегородцева М. В
Beal A
16, Comparison
Eqwnco E. D
Fcogyqqf O. F.
Jciigtvy E. N.
0., Ovarian
01, Ovarian
Vqogt [.
■ Uwoocty:
Vq kpxguvkicvg enkpkeq-koowpqnqikecn hqtocvkqp
ogejcpkuou qh cwvqkoowpg qqrjqtkvku fwtkpi vjg ejtqpke kp
hncoocvqty fkugcugu qh rgnxke qticpu 759 yqogp qh tgrtq
fwevkxg cig: 27; (K itqwr) ykvj vjg fkueqxgtgf ektewncvqty
cpvkqxcty cpvkdqfkgu, 29: (KK eqpvtqn itqwr) Х ugtqpgicvkxg
kpxguvkicvgf dy vjg ikxgp ukip. Gvkqrcvjke hcevqtu qh fgxgnqr
ogpv qh cwvqkoowpg qxctkcp fghkekgpey qh vjg kphncoocvqty
pguv ygtg fkurncygf: eqpvkpwqwu eqwtug qh vjg ejtqpke kphnco
ocvqty fkugcugu qh rgnxke qticpu, rtgfqokpcpeg qh vjg okzgf-
hqtou kp vjg oketqdg xkgy (Ejncokfkc vtcejqocvku, Pgkuugtkc
iqpqttjqgc; htqo vjg itqwr qh eqpfkvkqpcn rcvjqigpu: Eqty
pgdcevgtkegcg, Gpvgtqdcevgtkegcg). Nqpi cpvkigpke kphnwgpeg
qh vjg ikxgp kphgevkqwu qticpkuou tgcnkzgu vjg cevkxcvkqp qh
rtqkphncoocvqty eyvqmkpg ecuecfg. Rjyukqnqikecn oqfwnc
vkqp qh qxwncvkqp fwg vq vjg ejcpig qh vjg igpgtcn uyuvgocvke
kphncoocvqty, nqecn qxctkcp koowpqnqikecn hcevqtu fwtkpi
vjg ejtqpke kphncoocvqty fkugcugu qh rgnxke qticpu cpf vjg
kphnwgpeg qh ektewncvkpi cpvkqxcty cpvkdqfkgu, fghqtou vq vjg
uvtgpivjgpkpi qh cvtkvke rtqeguugu qh hqnnkengu. Cu а tguwnv cw
vqkoowpg qxctkcp fghkekgpey qh vjg kphncoocvqty pguv ykvj
vjg urgekhke fgetgcug qh guvtqigpjqtoqpgrtqfwevkxg qxctkcp
hwpevkqp ku hqtogf.
Vcmkpi kpvq ceeqwpv vjg tgxgcngf gvkqrcvjqigpgvke kphnco-
ocvqty etkvgtkc qh vjg fgxgnqrogpv qh cwvqkoowpg fkuqtfgtu,
vjg uejgog qh rcvjqigpguku qh cwvqkoowpg qqrjqtkvku jcu
dggp yqtmgf qwv. Curgevu qh vjku uejgog cnnqy vq rtqipqug
cpf yqtm qwv ogvjqfu qh gctny fgvgevkqp cpf eqttgevkqp qh
qxctkcp hwpevkqp.
■ Mgy yqtfu:
cpvkqxcty cpvkdqfkgu, vjg ejtqpke kphncoocvqty
ИССЛ
ДОВАНИЯ
ОКИ LVII ДЧЛПНЖ
0-0..8
Санкт-Петербургская медицинская
академия последипломного образования
ЕГППАЛАИСГЛПБ»ИИЦД КПЕРПЕ
Е НАЛ»КГГ КЛАЕЗАИМНЛО»ЖЧИПДП МГИЕЛПЗ»
ЗПИПП»ВИЦЗГ ЕПЗАГИГЛПБ»ИИЦЗГ
■ Монофазные низкодозированные
комбинированные контрацептивы
клинически эффективны при
предменструальном синдроме.
Выбор монофазного комбинированного
контрацептива для терапии ПМС
зависит от клинической формы и
степени выраженности симптомов ПМС,
состава препарата, перорального или
альтернативного способа применения
контрацептива.
■ Ключевые слова:
предменструальный
синдром; монофазные комбинированные
контрацептивы
Комбинированные контрацептивы
для лечения пред
менструального синдрома
используются практически
с момента их появления на фармацевтическом рынке ]11, 12].
Предпочтение отдают монофазным КК, которые применяют
для терапии ПМС в обычном или продленном контрацептив
ных режимах ]15, 18, 21, 28, 2:, 50].
В специальной литературе опубликованы результаты ис
следования эффективности купирования симптомов ПМС
такими препаратами, как ММарвелонН и МРегулонН ]:, ;],
МЖанинН ]17], МЯринаН ]6, 16, 1:, 1;, 2;]. В исследованиях ]1,
22, 27] показано положительное влияние влагалищного кольца
МНоваРингН на течение ПМС.
Известно, что не существует единой клинической формы
ПМС, так как его симптоматика очень вариабельна и включа
ет в различных сочетаниях психоэмоциональные, вегетосо
судистые, обменно-эндокринные и трофические проявления
]8]. Некоторые авторы описывают порядка 100Ф170, даже 200
симптомов, относящихся к данной патологии ]7, 9, 10, 17, 20].
Преобладание тех или иных симптомов ПМС в лютеиновую
фазу менструального цикла определяет клиническую форму
предменструального синдрома, что необходимо учитывать
при выборе варианта терапии ПМС в каждом конкретном
Спектр монофазных комбинированных контрацептивов
в настоящее время очень широк. Вероятно, терапевтическая
эффективность КК в отношении симптомов ПМС будет за
висеть не только от клинической формы синдрома, но и от
особенностей фармакологических эффектов КК. Последние,
в свою очередь, определяются дозой стероидных гормонов
в составе контрацептива, прежде всего этинилэстрадиола
(17Ф20Ф
мкг1сут), качеством прогестагена (селек
тивность, метаболическая нейтральность, дополнительные
фармакологические свойства), вариантом введения гормо
нальных ингредиентов в организм (оральный или влагалищ
ный). В этой связи интересным представляется изучение
особенностей терапевтической эффективности в отношении
ПМС комбинированных контрацептивов, отличающихся по
выше перечисленным фармакологическим характеристи
кам. Ранее в публикациях мы не вeтречали исследований, в
которых бы предпринимались попытки дифференцировать
возможности терапии ПМС различными комбинированными
контрацептивами.
Цель исследования:
уточнить особенности клинической
эффективности монофазных комбинированных контрацеп
тивов при терапии ПМС: влагалищного кольца, орального
монофазного микродозированного КК с прогестагеном KKK
поколения и орального монофазного низкодозированного КК
с дроспиреноном.
ИССЛ
ДОВАНИЯ
ОКИ LVII ДЧЛПНЖ
0-0..8
Критерии включения: возраст от 1: до 60 лет,
наличие симптомов ПМС легкой и средней степе
ни тяжести, отсутствие органической патологии
центральной нервной системы
и психичес
ких заболеваний; отсутствие использования гор
мональной контрацепции в течение последних 5
месяцев до включения в исследование, отсутствие
планов на беременность в течение времени иссле
дования, заинтересованность в надежной контра
цепции. Критерии исключения: наличие противо
показаний для использования гормональных КК.
Оценку клинической формы и степени тяжести
ПМС проводили на основе шкалы МОценка фор
мы и тяжести ПМСН (модифицированная шкала
Королевой Г. П.) ]5] после наблюдения за пациен
тками в течение двух менструальных циклов (ка
лендарь предменструальных симптомов). Форму
ПМС определяли по преобладанию симптомов
какой-либо группы: а) нервно-психическая (психо
эмоциональная); б) вегетососудистая; в) обменно-
эндокринная; г) трофическая; д) смешанная форма.
В группу психоэмоциональных симптомов ПМС
включали раздражительность, слабость (астению),
депрессию, агрессивность, плаксивость, наруше
ние сна; к вегетососудистым проявлениям ПМС
относили головную боль, головокружение, тахикар
дию, парестезии, тошноту, потливость; обменно-эн
докринные симптомы составляли прибавка массы
тела, нагрубание молочных желез, отеки, прили
вы, полиурия, метеоризм, боли в животе, акне; в
трофические симптомы ПМС включали боли в
суставах, сыпь, изменения аппетита, повышенную
чувствительность к запахам. Каждый симптом имел
оценку от 0 до 5 баллов в зависимости от наличия
и степени выраженности. Выделяли следующие
степени тяжести ПМС: 6Ф21 балл Х легкая сте
пень, 22Ф
балл
Х средняя степень, 72 балла и бо
лее
Х тяжелая степень ПМС. В исследование были
включены пациентки с легкой и средней степенью
тяжести синдрома, так как пациентки с тяжелым те
чением ПМС требуют комплексной терапии с учас
тием смежных специалистов.
Группу наблюдения составила 181 женщи
на с симптомами ПМС, которые были разделены
на три группы. В 1-й группе (p ? 92) для тера
пии симптомов ПМС использовали монофазный
ультрамикродозированный КК Х влагалищное
кольцо М17 мкг этинилэстрадиола и 120 мкг это
ногестрела1сутН; во 2-й группе (p ? 7:)
Х мо
нофазный микродозированный оральный КК с
прогестагеном KKK поколения Х М20 мкг этинилэст
радиола и 170 мкг дезогестрела1сутН; в 5
й группе
(p ? 51)
Х монофазный низкодозированный ораль
ный КК с дроспиреноном
Х М50 мкг этинилэстра
диола и 5000 мкг дроспиренона1сутН. Применение
препаратов происходило в обычном циклическом
21-дневном режиме.
Применение указанных выше монофазных КК
для исследования лечебных эффектов при ПМС
было одобрено Этическим комитетом Санкт-
Петербургской медицинской академии последип
ломного образования (20.07.2007).
Длительность лечения составила 12 месяцев.
Динамическое наблюдение для оценки лечеб
ной эффективности в отношении проявлений ПМС
включало заполнение календаря предменструаль
ных симптомов, а также шкалы МОценка формы и тя
жести ПМСН через 5, 8 и 12 месяцев наблюдения.
Полученные данные были обработаны мето
дами описательной статистики и представлены
в виде среднего ± стандартного отклонения. Для
оценки абсолютной динамики показателей внут
ри группы использовали критерий Стьюдента. За
уровень статистической достоверности принима
ли р < 0,07. Для сравнительной оценки динамики
показателей внутри группы и между группами
использовали показатели относительного изме
нения частоты встречаемости симптомов ПМС
после нормирования исходных параметров соот
ветственно внутри и между группами.
Средний возраст пациенток с ПМС составил
29,6 ± 5,9 лет и был сопоставим в группах (29,2 ±
1,:; 29,7 ± 5,2; 29,7 ± 7,; лет соответственно).
Средний возраст менархе составил 15,0 ± 0,;
лет и не отличался во всех группах исследования
(12,: ± 0,2; 12,7 ± 1,2 и 15,8 ± 1,5 лет соответс
твенно). Большинство пациенток имели регуляр
ный менструальный цикл длительностью 2:Ф50
На наличие воспалительных заболеваний при-
датков матки в анамнезе указывали от 12,7
(1-я группа) до 52,5
% (5-я группа) женщин. Ги-
некологические заболевания половых органов в
анамнезе отрицали от 51,;
% (25) (1-я группа) па-
циенток до 7:,1
% (1:) (5-я группа) женщин. По
данным гинекологического анамнеза эктопия
шейки матки имела место у каждой второй па
циентки: 77,8
% (60); 68,8
% (29) и 6:,6
% (17)
соответственно.
Пациентки имели в прошлом от 1 до ; беремен
ностей (в среднем на одну женщину Х 2,0
0,: бе
ременностей). У каждой 2-й женщины в анамнезе
были срочные роды: 77,8
% (60); 6:,5
% (2:) и 6:,6
%
(17) соответственно (1Ф2 родов). Количество родов
на одну женщину в среднем составляло 0,:
0,5.
Искусственный аборт (1Ф9 абортов) имели в анам
незе 62,2
% (8:) из всех пациенток: в группах со
ответственно 76,2
% (5;); 65,1
% (27) и 15,0
% (6)
(в среднем на одну женщину Х 1,5 ± 0,8 искусст
ИССЛ
ДОВАНИЯ
ОКИ LVII ДЧЛПНЖ
0-0..8
Динамика степени тяжести предменструального синдрома в процессе лечения комбинированными контрацептивами
Степень тяжести
Исх. показатели
Через 5 месяца
Через 8 месяцев
Через 12 месяцев
Кол-во
Кол-во
Кол-во
Кол-во
1-я группа Х М
17 мкг ЭЭ и 120 мкг этоногестрела1сутН
Легкая ст. тяжести
Средняя ст. тяжести
Нет симптомов ПМС
25,8 ± 7,0 ,,
Ср. балл:
Легкая ст. тяжести
Средняя ст. тяжести
2-я группа Х М
20 мкг ЭЭ и 170 мкг дезогестрела1сутН
Легкая ст. тяжести
Средняя ст. тяжести
15,: ± 6,7 ,,
Нет симптомов ПМС
26,1 ± 7,8 ,,
Ср. балл:
Легкая ст. тяжести
Средняя ст. тяжести
5-я группа Х М
50 мкг ЭЭ и 5000 мкг дроспиренона1сутН
Легкая ст. тяжести
Средняя ст. тяжести
Нет симптомов ПМС
Ср. балл:
Легкая ст. тяжести
11,1 ± 5,6
Средняя ст. тяжести
, Х r < 0,07; ,, Х r < 0,01 (относительно исходных показателей)
венных абортов). Самопроизвольные выкидыши по
данным анамнеза были у 11,:
% (1;) из всех паци
енток: 11,1
% (:); 10,5
% (8) и 18,1
% (7) соответс
твенно. Из 181 женщины у 58,0
% (7:) пациенток не
было беременностей в анамнезе: 2;,2
% (21); 58,2
% (18) соответственно.
В структуре экстрагенитальных заболеваний
по данным анамнеза среди всех 181 пациенток
наиболее часто отмечали вегетососудистую (ней
роциркуляторную) дистонию (16,5
% Х 25), дис
кинезию желчевыводящих путей (19,6
% Х 2:),
хронический гастродуоденит (1:,8
% Х 50).
% (15) женщин в анамнезе было сотрясение
головного мозга; у 98,6
% (125) женщин Х пере
несенные детские инфекции.
По большинству клинико-анамнестических
показателей группы были сравнимы.
Длительность течения ПМС у пациенток к
началу исследования в среднем составила :,2 ±
5,0 лет (от 1 до 26 лет) и была сопоставима во
всех группах (9,1 ± 1,7; ;,5 ± 1,1 и :,5 ± 8,5 лет
соответственно).
В группах наблюдения преобладали обменно-
эндокринная клиническая форма ПМС: в 1-й груп
пе Х 29 (59,7
%) пациенток, во 2-й группе Х 27
%) и в 5-й группе Х 17 (6:,5;
%) женщин, а
также смешанная клиническая форма ПМС: в 1-й
группе Х 21 (2;,2
%) пациенток, во 2-й группе
21 (58,2
%) и в 5-й группе Х 15 (61,;
%) женщин.
На третьем месте по частоте была нервно-психи
ческая (психоэмоциональная) клиническая форма
ПМС: в 1-й группе Х ; (12,7
%), во 2-й группе
; (17,7
%) и в 5-й группе Х 5 (;,9
%) пациенток.
Вегетососудистую (в 1-й группе Х ; (12,7
%) па
циенток и во 2-й группе
Х 5 (7,2
%) женщины) и
трофическую (1 (1,5;
%) женщина в 1-й группе)
клинические формы ПМС отмечали редко.
Во всех трех группах несколько чаще ре
гистрировали легкую степень тяжести ПМС
%); 59 (85,:
%) и 25 (96,2
%) соответс
твенно), чем среднюю (51(65,1
%); 21 (58,2
%) и :
%) соответственно).
У всех пациенток отмечали существенный
положительный эффект от лечения КК: за 12 ме
сяцев симптомы ПМС прошли более чем у по
ловины пациенток (у 66 (81,1
%); 55 (78,;
%) и
1: (7:,1
%) женщин в группах соответственно)
(табл. 1).
ИССЛ
ДОВАНИЯ
ОКИ LVII ДЧЛПНЖ
0-0..8
Через 5 месяца лечения количество женщин с
ПМС средней степени тяжести достоверно умень
шилось во всех группах (r < 0,07); через 8 меся
цев
Х пациенток со средней степенью тяжести
ПМС не осталось. Число женщин с легкой степенью
тяжести предменструального синдрома через 12 ме
сяцев наблюдения было достоверно меньше исход
ных показателей во всех группах (r
< 0,07) (табл. 1).
Динамика симптомов ПМС в процессе лечения
монофазными комбинированными контрацепти
вами в разных группах представлена в табл. 2Ф6.
Наибольший клинический эффект КК был отме
чен в отношении обменно-эндокринных симптомов
ПМС во всех группах. Через 12 месяцев лечения
относительное уменьшение обменно-эндокринных
симптомов ПМС в целом по сравнению с началь
ными показателями было сходным в трех группах
и составило :7, :; и :1
% соответственно. В то же
время ослабление обменно-эндокринных симпто
мов ПМС было несколько более медленным в 5-й
группе пациенток по сравнению с 1-й и 2-й группа
ми женщин. Относительная динамика обменно-эн
докринных симптомов ПМС в целом по сравнению
с исходными показателями в группах наблюдения
соответственно составила: через 5 месяца Х 75, 70
%; через 8 месяцев
Динамика частоты встречаемости симптомов предменструального синдрома в процессе использования
контрацептивного влагалищного кольца (p ? 92)
Симптомы ПМС
Исходные,
Через 5 месяца,
Через 8 месяцев,
Через 12 месяцев,
Раздражительность
Слабость
Депрессия
Агрессивность
Плаксивость
Головная боль
Головокружение
Тахикардия
11,1 ± 5,9 (:)
Кардиалгия
Тошнота
Потливость
Прибавка массы тела
Нагрубание молочных желез
Полиурия
17,5 ± 6,2 ,, (11)
11,1 ± 5,9 ,, (:)
Метеоризм
Боли в животе
Боли в суставах
Изменение аппетита
, Х r < 0,07; ,, Х r < 0,01 (относительно исходных показателей)
Динамика обменно-эндокринных симптомов ПМС при использовании монофазных комбинированных контрацепти
вов (исходное p Х 100 %)
ИССЛ
ДОВАНИЯ
ОКИ LVII ДЧЛПНЖ
0-0..8
Достоверное уменьшение частоты обменно-
эндокринных симптомов ПМС в 1-й и 2-й груп
пах женщин наблюдали к трем месяцам лечения
(табл.
5), в 5-й группе пациенток Х через 8 ме
сяцев применения КК (табл. 6).
В отношении таких симптомов ПМС, как при
ливы, метеоризм, максимально быстрый терапев
тический эффект был у женщин, применявших
влагалищный КК.
Ослабление вегетососудистых симптомов
ПМС в целом было сравнимым в первые 5 ме
сяца применения различных монофазных КК.
При продолжении лечения более выраженный
терапевтический эффект в отношении веге
тососудистых проявлений ПМС был отмечен
в 5
й группе пациенток. Относительная дина
мика вегетососудистых симптомов ПМС в це
лом по сравнению с исходными показателями в
группах наблюдения соответственно составила:
через 5 месяца Х 5;, 5: и 60
%; через 8 меся
цев
Х 67, 71 и 91
%; через 12 месяцев Х 82, 88
Динамика симптомов предменструального синдрома в процессе использования КОК М20мкг ЭЭ + 170мкг ДЗГН (p ? 7:)
Симптомы ПМС
Исходные
Через 5 месяца
Через 8 месяцев
Через 12 месяцев
Раздражительность
Слабость
Депрессия
Агрессивность
Плаксивость
Головная боль
1;,0 ± 7,2 , (11)
Парестезии
Головокружение
Тахикардия
Тошнота
1;,0 ± 7,2 (11)
Потливость
Прибавка массы тела
Нагрубание молочных желез
Полиурия
Метеоризм
Боли в животе
Изменение аппетита
, Х r < 0,07; ,, Х r < 0,01 (относительно исходных показателей)
Динамика вегетососудистых симптомов ПМС при использовании монофазных комбинированных контрацептивов (ис
ходное p Х 100 %)
ИССЛ
ДОВАНИЯ
ОКИ LVII ДЧЛПНЖ
0-0..8
Клинический эффект монофазных КК в от
ношении нервно-психических симптомов ПМС
был наименее выраженным у всех женщин. В
й и 2
й группах пациенток незначительное ос
лабление психоэмоциональных симптомов ПМС
наблюдали в первые 5 месяца лечения, далее
улучшение было минимальным. В 5-й группе
женщин ослабление нервно-психических прояв
лений ПМС было существенным и наблюдалось
в течение 8 месяцев применения КК без дальней
шей динамики. Относительное уменьшение не
рвно-психических симптомов ПМС в целом по
сравнению с исходными показателями в каждой
группе соответственно составило: через 5 меся
ца Х 1;, 17 и 66
%; через 8 месяцев
Х 21, 22 и
%; через 12 месяцев
В 1-й (Мвлагалищное кольцоН) группе женщин
наблюдали достоверное уменьшение частоты
предменструальных агрессивности и плаксивости
через 5 месяца лечения (r < 0,07). Уменьшение дру
гих нервно-психических симптомов ПМС не было
достоверным (табл. 2). Во 2-й (КОК М20 мкг ЭЭ +
170 мкг ДЗГН) группе пациенток отмечали только
достоверное уменьшение частоты плаксивости в
предменструальный период (r < 0,07) к трем ме
сяцам лечения; уменьшение частоты других не
рвно-психических симптомов ПМС в этой груп
пе было незначительным и не было достоверным
(табл. 5). В 5-й (КОК М50 мкг ЭЭ + 5000 мкг ДРПН)
группе исследования к трем месяцам лечения по
сравнению с исходными показателями достоверно
уменьшилась частота предменструальной раздра
жительности, астении (слабости), нарушений сна
(r < 0,07), агрессивности (r < 0,01); ослабление
депрессии не было достоверным в течение всего
времени наблюдения (табл. 6).
Во всех трех группах пациенток за 12 месяцев
лечения ПМС монофазными комбинированными
контрацептивами не выявили достоверных изме
нений индекса массы тела, биохимических пока
зателей крови и липидного спектра крови ]1, 2].
Все пациентки закончили участие в исследова
нии полностью. Не было нарушений использова
ния КК, не наступило ни одной беременности.
В основе действия гормональных КК лежит
подавление овуляции, что является одним из ос
новных патогенетических подходов к лечению
такого циклического патологического состояния,
как ПМС.
Результаты исследования показывают, что мо
нофазные КК клинически эффективны при пред
менструальном синдроме. Через 12 месяцев лече
ния (КК применяли в обычном контрацептивном
режиме) симптомы ПМС прошли более чем у
половины пациенток (у ;7 (7;
%) из 181 участ
ницы исследования). Через 8 месяцев примене
ния монофазных КК не осталось пациенток со
средней степенью тяжести ПМС. Сохранявшиеся
некоторые симптомы ПМС были легкой степени
выраженности.
Наибольший терапевтический эффект наблю
дали в отношении обменно-эндокринных симпто
мов ПМС, и этот эффект в целом был сопоставим
через 12 месяцев лечения различными монофаз
ными КК (относительное уменьшение частоты об
менно-эндокринных симптомов ПМС на :1Ф
по сравнению с исходными показателями). В то
же время более быструю динамику уменьшения
частоты обменно-эндокринных симптомов ПМС
(уже в первые 5 месяца лечения) регистрировали
при применении влагалищного кольца и орально
го микродозированного монофазного КК с дезо
гестрелом, чем в группе пациенток, применявших
КОК с дроспиреноном.
Наибольшая динамика со стороны обменно-
эндокринных симптомов ПМС связана, видимо,
с тем, что эти проявления предменструального
синдрома в большей степени, чем другие, зави
сят от колебаний половых стероидов во время ес
тественного менструального цикла. Подавление
Динамика нервно-психических симптомов ПМС при использовании монофазных комбинированных контрацептивов
(исходное p Х 100 %)
ИССЛ
ДОВАНИЯ
ОКИ LVII ДЧЛПНЖ
0-0..8
Динамика частоты встречаемости симптомов ПМС в процессе использования КОК М50 мкг ЭЭ + 5000 мкг ДРПН (p ? 51)
Симптомы ПМС
Исходные данные,
Через 5 месяца,
Через 8 месяцев,
Через 12 месяцев,
Раздражительность
57,7 ± :,8 ,,, (11)
Слабость
Депрессия
57,7 ± :,7 (11)
Агрессивность
Плаксивость
Нарушение сна
57,7 ± :,8 (11)
Головная боль
Парестезии
Головокружение
Тахикардия
Кардиалгия
Тошнота
Потливость
57,7 ± :,8 (11)
Прибавка массы тела
Нагрубание молочных желез
57,7 ± :,8 ,,, (11)
Жажда
Полиурия
Метеоризм
Боли в животе
57,7 ± :,8 , (11)
Боли в суставах
Изменение аппетита
Повышенная чувствительность к запахам
, Х r < 0,07; ,, Х r < 0,01; ,,, Х r < 0,001 (относительно исходных показателей)
овуляции, циклических процессов в организме
женщины в целом, создание МмонотонногоН по
сравнению с физиологическим менструальным
циклом эстроген-гестагенного влияния при низ
ких дозах вводимых стероидных гормонов при
применении монофазных КК приводят к мини
мизации или исчезновению большинства про
явлений ПМС из группы обменно-эндокринных
симптомов.
Более выраженная скорость уменьшения час
тоты обменно-эндокринных симптомов ПМС у
пациенток, применявших влагалищное кольцо
(М17 мкг ЭЭ и 120 мкг этоногестрелаН) и КОК
М20 мкг ЭЭ + 170 мкг ДЗГН, вероятно, связана с
наименьшей дозой этинилэстрадиола в составе
данных КК и с меньшей гормональной нагруз
кой на организм в целом (особенно в случае
ультрамикродозированного монофазного ком
бинированного влагалищного контрацептива). В
случае применения влагалищного кольца имеет
дополнительное положительное значение на
личие постоянных минимальных концентраций
этинилэстрадиола в плазме крови, наименьшей
средней концентрации в течение 21-дневного
применения, наибольшей стабильности концен
трации ЭЭ ]26].
Терапия вегетососудистых симптомов пред
менструального синдрома является несколько
более сложной задачей. Вегетососудистые прояв
ления ПМС зависят и от изменений содержания
половых стероидов во время естественного менс
труального цикла, и от функционирования ренин-
ангиотензин-альдостероновой системы
(РААС)
С одной стороны, отсутствие физиологических
циклических изменений концентрации эстрадио
ла в крови вследствие подавления циклических
ИССЛ
ДОВАНИЯ
ОКИ LVII ДЧЛПНЖ
0-0..8
процессов при использовании КК снижает учас
тие РААС в генезе вегетососудистых проявлений
и приводит к уменьшению данной составляющей
полисимптомного ПМС. С другой стороны, воз
можное активирующее влияние этинилэстрадио
ла, поступающего извне в составе КК, на синтез
ангиотензиногена в печени и секрецию альдосте
рона надпочечниками (данные эффекты являют
ся дозозависимыми) может быть препятствием к
существенному уменьшению вегетососудистой
симптоматики ПМС.
В нашем исследовании отмечали уменьшение
частоты вегетососудистых проявлений ПМС во
всех группах наблюдения. Нивелирование одной
из составляющих патогенеза вегетососудистых
симптомов предменструальном синдроме приве
ло к улучшению со стороны этой группы симпто
мов по сравнению с исходными показателями.
Уменьшение вегетососудистых симптомов
ПМС в целом было сравнимым в группах в первые
5 месяца лечения (в относительном выражении
на 5:Ф60
%) за счет сходного контрацептивного
механизма действия КК. В дальнейшем эффек
тивность КОК с дроспиреном была более выра
женной, чем у других КК: относительное умень
шение вегетососудистой симптоматики ПМС
в 5-й группе на :8
% через 12 месяцев лечения
превышало аналогичный лечебный эффект при
применении других монофазных КК в 1-й и 2-й
группах (соответс
твенно на 82 и 88
%). Более вы
раженный терапевтический эффект в отношении
вегетососудистых проявлений ПМС у пациенток
5-й группы связан с наличием в составе КОК М50
мкг ЭЭ + 5000 мкг ДПРН прогестагена дроспире
нона, конкурентно взаимодействующего с рецеп
торами альдостерона в почках, что нивелирует с
течением времени возможные проявления сти
мулирующего воздействия 50 мкг ЭЭ в составе
данного контрацептива на РААС и существенно
улучшает терапевтический эффект в отношении
вегетососудистых симптомов.
Терапия психоэмоциональных симптомов
предменструального синдрома Х наиболее труд
ная задача, особенно в практике акушера-гинеко
лога ]6]. Решение этой проблемы нередко требует
участия смежных специалистов.
Существенная эффективность КОК М50 мкг
ЭЭ + 5000 мкг ДРПН в отношении аффективной
симптоматики ПМС является отличительной осо
бенностью данного контрацептива. В нашем ис
следовании мы наблюдали улучшение со стороны
психоэмоциональной симптоматики ПМС в тече
ние первых 8 месяцев использования этого КОК.
Относительное уменьшение частоты психоэмоци
ональных жалоб по сравнению с исходными пока
зателями составило примерно 80
% к полугодово
му контролю (и далее прогресса не наблюдалось),
что существенно больше, чем при использовании
влагалищного кольца и КОК М20 мкг ЭЭ + 170
мкг
ДЗГН (относительное уменьшение частоты не
рвно-психических симптомов ПМС по сравнению
с исходными данными на 17Ф20
% в первые 5 ме
сяца лечения без дальнейшего прогресса). Менее
других поддавался терапии депрессивный компо
нент психоэмоциональных расстройств.
Существенный терапевтический эффект в от
ношении психоэмоциональных симптомов ПМС
при применении КОК М50 мкг ЭЭ + 5000 мкг ДРПН
наиболее труднообъясним. Мы разделяем мнение
наших коллег в других публикациях ]6], что, ве
роятно, дроспиренон способен взаимодейство
вать с рецепторами метаболитов прогестерона,
снижение уровня которых создает в центральной
нервной системе характерный Мпредменструаль
ный срывН ]19, 25]. Антиандрогенная активность
дроспиренона (конкурентное взаимодействие с
ферментом 7α-редуктазой и уменьшение превра
щения тестостерона в самый сильный перифе
рический андроген дигидротестостерон) также
может вносить свой вклад в уменьшение аффек
тивной симптоматики ПМС, в частности таких
симптомов как агрессивность и раздражитель
ность ]29]. В некоторых исследованиях выявле
но увеличение концентрации серотонина в крови
при применении КОК с дроспиреном ]15, 16].
Комбинированные монофазные контрацептивы
клинически эффективны при предменструаль
ном синдроме средней и легкой степени тяжес
Наибольшая лечебная терапевтическая эффек
тивность комбинированных монофазных кон
трацептивов, независимо от дозы этинилэст
радиола, типа прогестагена и пути попадания
стероидных гормонов в организм, наблюдает
ся через 12 месяцев лечения в отношении об
менно-эндокринных симптомов ПМС.
При обменно-эндокринной клинической фор
ме ПМС легкой и средней степени тяжести
предпочтение следует отдавать комбинирован
ному ультрамикродозированному монофаз
ному влагалищному контрацептиву и комби
нированным микродозированным оральным
контрацептивам с прогестагенами третьего по
коления (в нашем исследовании КОК М20
ЭЭ + 170 мкг ДЗГН) ввиду более быстрой ди
намики наступления терапевтического эффек
та и минимизации гормонального влияния на
организм женщины.
При вегетососудистой клинической форме ПМС
легкой степени тяжести предпочтение следует
ИССЛ
ДОВАНИЯ
ОКИ LVII ДЧЛПНЖ
0-0..8
отдавать комбинированному ультрамикродози
рованному монофазному влагалищному конт
рацептиву и комбинированным микродозиро
ванным оральным контрацептивам с прогеста
генами третьего поколения (в нашем исследо
вании КОК М20 мкг ЭЭ + 170 мкг ДЗГН) ввиду
равнозначной терапевтической эффективности
и минимизации гормонального влияния на ор
ганизм женщины; при вегетососудистой клини
ческой форме ПМС средней степени тяжести
препаратом выбора является комбинированный
низкодозированный монофазный контрацептив
с дроспиреноном в связи с выраженной тера
певтической эффективностью.
При нервно-психической клинической форме
ПМС легкой и средней степени тяжести пре
паратом выбора является комбинированный
низкодозированный монофазный контрацеп
тив с дроспиреноном.
Длительность лечения ПМС комбинирован
ными монофазными контрацептивами должна
быть не менее 8 месяцев; в отношении ряда
симптомов максимальный терапевтический
эффект наступает через 12 месяцев лечения.
Аганезова Н. В
Аганезова Н. В
Королева Г. П
Кузнецова И. В
Кузнецова М. Н
Линде В. А.
Марторано Дж.
Межевитинова Е. А
Межевитинова Е. А
Новотны П. П.
Прилепская В. Н
Тарасова М. А.
Тарасова М. А.
Тарасова М. А.
Татарчук Т. Ф
Cdtcjco U.
17, Adrenalin
Dqtgpuvgkp L.
Dtqyp E.
Ecorcipg F. O.
Eqhhgg C. N.
00, Effects
on
cycle
control
and
bodyweight
of
the
combined
ceptive
containing
1.mcg
ethinyl
estradiol
and
mg
drospirenone
Milsom
I,,
Lete
I,,
Bjertnaes
A,
[et
al,]
--
Human
Reproduction,
0..6,
Vol,
01,
9,
Htggocp G. Y.
ИССЛ
ДОВАНИЯ
ОКИ LVII ДЧЛПНЖ
0-0..8
Jgwxgn O.
Alnabawy
A,,
Kaptein
M,
--
Contraception,
0..5,
Ngvg Ncuc K.
06, Oral
07, Pituitary-adrenal
Uwncm R. L
Vcpggrcpkejumwn U
Wiegratz I,
■ Uwoocty:
Oqpqrjcug nqy fqug eqodkpgf eqpvtcegrvkxgu
ctg cp ghhgevkxg ogvjqf qh vjg vtgcvogpv qh rtgogpuvtwcn uyp
ftqog (ROU). Vjg ejqkeg qh oqpqrjcug eqodkpgf eqpvtcegr
vkxg ku fgrgpf qp vjg enkpkecn uyorvqou cpf vjg fgitgg qh gz
rtguukqp qh ROU, vjg eqorqukvkqp qh eqodkpgf eqpvtcegrvkxg,
■ Mgy yqtfu:
rtgogpuvtwcn uypftqog (ROU); oqpqrjcug
ИССЛ
ДОВАНИЯ
ОКИ LVII ДЧЛПНЖ
0-0..8
Военно-медицинская академия, кафедра
акушерства и гинекологии
им. А. Я. Крассовского, Санкт-Петербург;
Санкт-Петербургская государственная
медицинская академия им. И. И. Мечникова:
кафедра хирургических болезней;
Северо-Западный центр лазерной
медицины, Санкт-Петербург
ШППАЕНГБИПМНЧ КЛГЗАИАИГа
БЦМПЕПШИАЛДАНГТАМЕПДП Ж»ВАЛ»
Б ЕПЗКЖАЕМИПЗ ЖАТАИГГ ППИПБЦР Г
КЛАЕЛ»ЕПБЦР КЛПСАММПБ УАДЕГ З»НЕГ О
■ Проблема рака шейки матки,
уносящего ежедневно 19 жизней женщин
в России, является в настоящее время
одной из актуальных в гинекологии и
онкологии. Доказанным этиологическим
фактором является вирус папилломы
человека, в своем развитии на
начальных этапах приводящий
к возникновению предраковых
изменений эпителия шейки матки.
Своевременное и качественное
лечение этих изменений является
эффективной профилактикой рака
шейки матки, особенно у женщин
репродуктивного возраста. Применение
высокоэнергетического лазера является
перспективным направлением в
комплексном лечении фоновых и
предраковых процессов шейки матки
у женщин репродуктивного возраста,
эффективность которого
составляет 96,8 %.
■ Ключевые слова:
фоновые; предраковые
процессы; папилломавирусная
инфекция; высокоэнергетический лазер;
лазеродеструкция
В настоящее время рак шейки матки занимает одно из веду
щих мест среди всех злокачественных новообразований женс
ких половых органов ]8, 29].
жегодно в мире впервые выяв
ляется около 670 тысяч больных, почти половина из которых
умирают в течение первого года. Это связано как с поздним
диагностированием заболевания, так и с нарастанием случаев
рака шейки матки среди женщин в возрасте моложе 50 лет ]7,
В последние годы стала очевидной связь между фоновыми,
предраковыми процессами шейки матки, способными прогрес
сировать в инвазивный рак, и папилломавирусной инфекцией
. Выявляемость папилломавирусов при данных пато
логических состояниях превышает ;0
% случаев и связана с
повышенной тропностью клеток многослойного плоского и
метапластического эпителия к ПВИ ]1, 5, 12, 27, 2:]. При этом
наиболее агрессивными считаются папилломавирусы 18, 1:, 51,
67 и 78-го типов, обнаруживаемые в ;7Ф100
% преинвазивных
и инвазивных форм рака шейки матки ]8, 16, 25, 28]. Известно,
что частота возникновения злокачественных опухолей шейки
матки у женщин, инфицированных папилломавирусами Мвы
сокого рискаН, возрастает в среднем в 50 раз по сравнению с
незараженной частью населения, поэтому данный контингент
больных требует пристального внимания ];, 21]. В то же время
распространенность ПВИ на сегодняшний день расценивается
как значительная, что обусловлено ее высокой контагиознос
тью, ранним началом половой жизни, промискуитетом. Так, до
:0
% сексуально активного населения в течение жизни имеют
контакт с ПВИ ]5, 9, 10, 1;]. Наибольшему риску заражения при
этом подвержены подростки Х ДНК папилломавирусов опре
делялось у данного контингента пациентов в 15Ф
% случаев,
что связано с незрелостью эпителия шейки матки и отсутствием
специфического иммунитета ]5, ;, 1;, 22].
Предсказать течение инфекционного процесса, в соответс
твии с данными литературы, не представляется возможным ];,
17, 20]. Согласно последним исследованиям, признаки началь
ных предраковых изменений слизистой шейки матки наблю
даются у 17Ф70
% женщин, страдающих ПВИ ];, 15, 26]. При
этом, по данным одних авторов, спонтанный регресс предра
ковых состояний шейки матки, вплоть до полного исчезнове
ния ПВИ, возможен в 80Ф;0
% случаев ]9, 11, 19]. В соответс
твии с другими публикациями только 50
% всех предраковых
состояний шейки матки способны к полному регрессу, в 61
ИССЛ
ДОВАНИЯ
ОКИ LVII ДЧЛПНЖ
0-0..8
случаев изменения не наблюдаются, в 27
% от
мечается прогрессирование заболевания вплоть
до развития Ec
kp ukvw
(10
%) и инвазивного рака
%) ]8, 12]. Таким образом, на сегодняшний
день ПВИ рассматривается как условно патоген
ная, поскольку носительство папилломавирусов
свидетельствует не о злокачественном процессе
как таковом, а о многократно возрастающем рис
ке возникновения последнего ];].
Все вышеизложенное объясняет противоре
чивость подходов к лечению фоновых и предра
ковых процессов шейки матки, обусловленных
ПВИ ]6, 10, 1;]. Так, по мнению некоторых авто
ров, возможно продолжительное систематическое
наблюдение пациентов ]:]. Тогда как, по мнению
других исследователей, необходимость удаления
первичных очагов поражения на слизистой шейки
матки на сегодняшний день является практически
доказанной. При этом главными факторами, оп
ределяющими эффективность лечения, являются
агрессивность, локализация и степень распро
странения ПВИ, а также наличие сопутствую
щего инфекционно-воспалительного процесса.
Контроль эффективности лечения рекомендовано
проводить через 5Ф8 месяцев после удаления пер
вичных очагов поражения на слизистой шейки
матки при обязательном использовании пациен
тами барьерных методов контрацепции на протя
жении всего срока наблюдения ]2, 5].
Частота рецидивов ПВИ на сегодняшний день
остается достаточно высокой и, по данным ряда
авторов, может достигать 27Ф70
% случаев. При
этом наиболее эффективным предполагается при
менение высокоэнергетического лазера на фоне
проведения системной противовирусной терапии
Цель исследования:
определение эффектив
ности применения высокоэнергетического лазера
в комплексном лечении фоновых и предраковых
процессов шейки матки у женщин репродуктив
ного возраста.
В проспективное клиническое исследование
вошли 86: больных в возрасте от 1: до 6: лет с
фоновыми и предраковыми процессами шейки
матки, проходивших лечение высокоэнергетичес
ким лазером МАткус-17Н на базе Северо-Западного
центра лазерной медицины Санкт-Петербурга с
2000 по 2007 год.
Критерием отбора больных был морфологи
чески верифицированный диагноз фоновых и
предраковых состояний шейки матки. Все необ
ходимые данные были получены при детальном
изучении историй болезни и результатов обсле
дования, описания гистологических заключений,
протоколов операций, а также при динамическом
наблюдении пациентов через 5, 8 и 12 месяцев.
До и после лечения высокоэнергетическим
лазером МАткус-17Н всем женщинам было вы
полнено комплексное обследование, включаю
щее в себя расширенную кольпоскопию, мазки на
флору и онкоцитологию, биопсию шейки матки,
определение папилломавирусной и других гени
тальных инфекций методом полимеразной цеп
ной реакции. Оценено влияние исследованных
факторов на прогноз заболевания и корреляция с
некоторыми клиническими данными.
Средний возраст пациенток, направленных
на лечение в Северо-Западный центр лазерной
медицины Санкт-Петербурга, составил 29,5: ±
11,70 лет.
В результате первичного обследования фоно
вые процессы шейки матки диагностированы в
821 (;7,:
%) случае. При этом эктопия была выяв
лена у 821 больной (100
%), плоские кондиломы
и лейкоплакии Х у 6:: (9:,8
%), полипы церви
кального канала Х у 108 (19,1
Предопухолевые состояния шейки матки воз
никли у 29 (6,2
%) женщин. При этом EKP K ус
тановлена в 16 (71,:
%) случаях, EKP KK Х в 8
%) случаях, а EKP KKK Х в 9 (27,;
%) случаях
Уреамикоплазменная и хламидийная инфек
ции были диагностированы у 786 (:9
%) пациен
ток; ПВИ Х у 71: (:1,6
%) пациенток, 15 (2
%) из
которых не имели каких-либо клинико-морфоло
гических изменений слизистой шейки матки. При
этом высоко- и среднеонкогенные вирусы папил
ломы человека выявлены в 161 (21,:
%) случае:
Распределение больных предопухолевыми состояни
ями шейки матки
Распределение больных фоновыми процессами шей
ки матки
ИССЛ
ДОВАНИЯ
ОКИ LVII ДЧЛПНЖ
0-0..8
при латентных формах инфекции Х в 5 (25,1
при наличии плоских кондилом и лейкоплакий
в 117 (25,7
%), при предопухолевых состояниях
шейки матки Х в 25 (:7,1
%). Сочетание инфек
ций отмечено в 779 (:7,;
Всем пациенткам проводилось комплексное этап
ное лечение. На первом этапе, с учетом этиологии и
чувствительности возбудителя, применялись анти
бактериальные, противовирусные, иммунокорриги
рующие препараты и антисептики местного дейст-
вия. На втором этапе, на фоне продолжающейся
иммуномодулирующей терапии, была выполнена
лазеродеструкция шейки матки с использованием
высокоэнергетического полупроводникового ла
зерного аппарата (выходная мощность от : до 17
Вт). Процедура выполнялась на 7Ф; день менстру
ального цикла в амбулаторных условиях и в 860
(;:,9
%) случаях не требовала местной анестезии.
Длительность лазеродеструкции шейки матки со
ставила в среднем 2 минуты 5: секунд.
Контроль эффективности лазеродеструкции
шейки матки проводился через 5, 8 и 12 месяцев с
момента выполнения процедуры. Полный регресс
фоновых и предраковых процессов шейки мат
ки в виде полной ее эпителизации с отсутствием
признаков ПВИ отмечался в 6:5 (96,8
%) случаях
и составил в среднем 97 и 57
% соответственно.
Динамическое снижение показателей к 8 и 12 ме
сяцам наблюдения было обусловлено, по нашим
наблюдениям, отказом пациенток от барьерных
методов контрацепции. Вялотекущая эпителизация
шейки матки наблюдалась у :6 (12,;
%) женщин и
была обусловлена сочетанием ПВИ с бактериаль
ным вагинозом, рецидивирующим уреамикоплаз
мозом и хламидиозом в 67 (75,8
%), 2; (56,7
%) и
(11,;
%) случаях соответственно. В данной груп
пе пациенток для достижения желаемого результата
потребовалось повторение комплексного этапного
лечения. Полная эпителизация шейки матки с со
хранением признаков ПВИ отмечалась в :1 (12,7
%)
наблюдении и потребовала выполнения повторной
лазеродеструкции шейки матки (табл. 1).
При этом рецидивы заболевания практичес
ки в 100
% случаев были обусловлены наличием
высоко- и среднеонкогенных вирусов папилломы
человека (табл. 2).
Проведение повторного комплексного этапно
го лечения или лазеродеструкции шейки матки
было эффективно у подавляющего числа пациен
ток (табл. 5).
Пациенткам, не ответившим на лечение Х
%) человек, было рекомендовано продол
жительное систематическое наблюдение.
Применение высокоэнергетического лазера
является перспективным направлением в ком
плексном лечении фоновых и предраковых
процессов шейки матки у женщин репродук
тивного возраста, эффективность которого со
ставляет 96,8
Частота рецидивирования фоновых и пред
раковых состояний после лазеродеструкции
шейки матки составляет 27,6
% случаев и в
равной степени обусловлена как сочетанием
ПВИ с недолеченными генитальными инфек
Эффективность применения высокоэнергетического лазера в лечении фоновых и предраковых процессов шейки матки
у женщин репродуктивного возраста
Эффективность лечения
Фоновые процессы шейки матки,
821 (;7,: %) человек
Предраковые процессы шейки
матки, 29 (6,2 %) человек
Длительность наблюдения
5 месяца
8 месяцев
12 месяцев
5 месяца
8 месяцев
12 месяцев
Полная эпителизация шейки матки с отсутствием
признаков ПВИ, 6:5 (96,8 %) человека
Вялотекущая эпителизация шейки матки с
сохранением признаков ПВИ, :6 (12,; %) человека
Повторение комплексного
этапного лечения
Повторение комплексно-
го этапного лечения
Полная эпителизация шейки матки с сохранением
признаков ПВИ, :1 (12,7 %) человек
(11,1 %)
Повторная лазеродеструк-
ция шейки матки
Повторная лазероде-
струкция шейки матки
Частота рецидивирования папилломавирусной инфекции шейки матки в зависимости от ее агрессивности
Полная эпителизация шейки
матки с сохранением призна-
ков ПВИ, :1 (12,7 %) чел.
Фоновые процессы шейки матки,
821 (;7,: %) человек
Предраковые процессы шейки матки,
29 (6,2 %) человек
8; (11,1 %)
Частота рецидивирования
в зависимости
от агрессивности ПВИ
Агрессивность ПВИ
Высоко- и средне-
онкогенная ПВИ
Низкоонкогенная ПВИ
Высоко- и средне-
онкогенная ПВИ
Низкоонкогенная ПВИ
ИССЛ
ДОВАНИЯ
ОКИ LVII ДЧЛПНЖ
0-0..8
циями, так и агрессивностью самой ПВИ
% соответственно.
Рецидивы фоновых и предраковых состояний
на фоне полной эпителизации шейки матки
практически в ;9,1Ф100
% случаев были обус
ловлены наличием высоко- и среднеонкоген
ных вирусов папилломы человека.
При EKP KФKKK превалирует инфицированность
высоко- и среднеонкогенными вирусами па
пилломы человека (:7,1
Своевременность диагностики и лечения фо
новых и предраковых процессов с примене
нием высокоэнергетического лазера позволит
снизить риск развития рака шейки матки у
женщин репродуктивного возраста.
Бохман Я. В
Быковская О. В.
Вишневский А. С.
2, Заболевания
5, Злокачественные
6, Краткое
руководство
по
диагностике
стадированию
рака
развитых
развивающихся
странах
Под
ред,
Н,
Н,
Блинова,
М,
М,
Константиновой,
СПб,:
Сотис,
7, Молекулярные
механизмы
патогенеза
папиллома
гия
шейки
матки
генитальные
инфекции
от
теории
практике»
Ред,
В,
Н,
Прилепская,
М,,
0..7,
Роговская И. С.
Хансон К. П.
Cwdqtp M. L.
Dcwgt J. O
dents
as
determined
by
PCR-based
method
Bauer
H,
M,
--
10, Cervical
Htcpeq G. N
Jqnny G. C
15, HPV
Lgpmkpu F.
Diagnosing
humanpapillomaviruses:
recent
Эффективность повторного применения высокоэнергетического лазера в лечении рецидивирующих фоновых и
предраковых процессов шейки матки у женщин репродуктивного возраста
Эффективность лечения
Рецидивировавшие фоновые процес-
сы шейки матки, 16: (:;,9 %) человек
Рецидивировавшие предраковые про-
цессы шейки матки, 19 (10,5 %) человек
Длительность наблюдения
5 месяца
8 месяцев
12 месяцев
5 месяца
8 месяцев
12 месяцев
Полная эпителизация шейки матки
с отсутствием признаков ПВИ,
17: (;7,9 %) человек
Вялотекущая эпителизация шейки
матки с сохранением признаков ПВИ,
2 (1,6 %) человека
Динамическое наблюдение
Динамическое наблюдение
Полная эпителизация шейки матки
с сохранением признаков ПВИ,
7 (5,1 %) человек
ИССЛ
ДОВАНИЯ
ОКИ LVII ДЧЛПНЖ
0-0..8
Mcwhocp T. J.
Rctmkp F. O.
Rgtgz N. C.
0., Risk
Ucukgpk R. F
Uejkhhocp O. J
01, Structural
and
transcriptional
analysis
of
HPV
type
16
sequences
in
cervical
carcinoma
cell
lines
Baker
C,
C,,
Phelps
W,
C,,
Uytlcpgp M
05, The
Xknnc N. N
Ygkfgtrcuu G.
Zwt Jcwugp J.
■ Uwoocty:
vjg rtqdngo qh egtxkecn ecpegt, mknnkpi 19 yqogp
kp Twuukc fckny, ku qpg qh vjg cevwcn kp iypgeqnqiy cpf qpeqnqiy
kp rtgugpv. JRX kphgevkqp ku vjg guvcdnkujgf gvkqnqikecn hcevqt,
yjkej gzrcpukqp kp kpkvkcn uvcigu ngcfu vq fgxgnqrogpv qh nqy
Vkogny cpf swcnkvcvkxg vtgcvogpv vjku cnvgtcvkqpu ku vjg ghhgevkxg
rtgxgpvkqp qh egtxkecn ecpegt, gurgekcnny kp cfwnv yqogp. Wukpi
qh jkij gpgtiy ncugt МCvewu-17Н ku vjg cxckncdng fktgevkqp kp eqo
rngz vtgcvogpv qh egtxkxecn nqy- cpf jkij-itcvg pgqrncukc kp cfwnv
■ Mgy yqtfu:
: nqy- cpf jkij-itcvg egtxkecn pgqrncukc; JRX kp
ИССЛ
ДОВАНИЯ
ОКИ LVII ДЧЛПНЖ
0-0..8
НЛ»ИМЕЛ»ИГ»ЖЧИ»а ШЖАЕНЛПМНГЗОЖаСГа
ДПЖПБИПДП ЗПВД» Б ЕОКГЛПБ»ИГГ
МГЗКНПЗПБ НПЕМГЕПВ» КАЛБПД
КПЖПБГИЦ ААЛАЗАИИПМНГ
Медицинская академия последипломного
образования: кафедра акушерства
и гинекологии № 2, Санкт-Петербург
■ Оценка эффективности ТЭС-терапии
в купировании симптомов токсикоза
первой половины беременности.
Под наблюдением находились 1:7
беременных с симптомами токсикоза
первой половины беременности.
Первую (основную) группу составили
15: беременных, получавших ТЭС-
терапию. В контрольную группу вошли
69 беременных, которые получали
медикаментозное лечение. На фоне
проведения ТЭС-терапии отмечалось
купирование симптомов токсикоза
первой половины беременности в более
короткие сроки, чем в контрольной
группе, значительное улучшение
показателей ацетона в моче. Это
свидетельствует о целесообразности
использования ТЭС-терапии в лечении
раннего токсикоза первой половины
беременности.
■ Ключевые слова:
ранний токсикоз
беременных; тошнота; рвота беременных
Ранний токсикоз Х рвота беременных Х является одной
из актуальных проблем акушерства. Несмотря на многочис
ленные исследования и достижения в купировании этого со
стояния, частота токсикоза первой половины беременности
колеблется от 70 до ;0
%, частота тяжелых форм составляет от
0,1 до 1,:
%. Необходимость в госпитализации и проведении
соответствующей терапии возникает у 16Ф1;
% беременных
Ранний токсикоз представляет собой сложный симптомо
комплекс, развивающийся в первом триместре беременности и
характеризующийся рядом диспепсических расстройств: тош
нотой, рвотой, саливацией, снижением аппетита, нарушением
вкусовых и обонятельных ощущений. В зависимости от выра
женности этих симптомов снижается масса тела и развивают
ся нарушения всех видов обмена веществ, степень изменения
которых определяет тяжесть течения заболевания и приводит
к ухудшению функций ряда органов и систем у беременной.
При раннем токсикозе могут возникнуть осложнения, угрожа
ющие жизни и здоровью матери: острая почечно-печеночная
недостаточность, энцефалопатия Вернике и кровоизлияния в
сетчатку глаза ]6].
После перенесенного раннего токсикоза беременности час
то развиваются вторичные гестационные осложнения: угроза
прерывания беременности, железодефицитная анемия и поз
дний токсикоз. Перенесенный матерью ранний токсикоз ока
зывает неблагоприятное влияние на внутриутробное развитие
плода и новорожденного. Практически у всех беременных при
последующем прогрессировании гестации отмечаются явле
ния хронической гипоксии плода. У 10Ф12
% новорожденных
от матерей с ранним токсикозом отмечаются признаки гипо-
трофии, и у 60
% Х признаки морфологической незрелости.
Все вышеперечисленные факторы отражаются и на последу
ющем развитии таких детей. К концу первого года жизни они
весят меньше, чем дети от практически здоровых матерей, а
также в 2Ф7 раз чаще последних страдают инфекционно-ви
русными заболеваниями, экссудативным диатезом, патологией
Имеются данные о связи раннего токсикоза беременных с
развитием позднего гестоза и задержкой развития плода в бо
лее поздние сроки ]1, 8, :].
В литературе имеются сведения, указывающие на прямую
связь между тяжестью рвоты беременных и уровнем хорио
нического гонадотропина. Уровень хорионического гонадо
тропина быстро нарастает в первом триместре беременности
и имеет максимальное значение на 10Ф12 неделе. Состояния,
при которых уровень
ГЧ повышается особенно сильно (тро
фобластическая болезнь, многоплодная беременность), ассо
циированы с тяжелым ранним токсикозом беременных ]1].
ИССЛ
ДОВАНИЯ
ОКИ LVII ДЧЛПНЖ
0-0..8
Кроме того, существует иммунологическое
обоснование рвоты беременных. В организме
женщин, страдающих токсикозом первой по
ловины беременности, происходит иммуно
логическая перестройка: нарастают антитела
к антигенам тканей плода и внезародышевых
образований, а также к антигенам тканей ма
теринского организма.
сли иммунологическая
атака плодом организма матери не уменьшает
ся, появляются симптомы рвоты беременных
Существует множество методов лечения ток
сикоза первой половины беременности. Однако
большинство из них основаны на использовании
различных медикаментозных препаратов (проти
ворвотные, нейролептики, антигистаминные, ан
тагонисты дофаминовых рецепторов).
В связи с возможным отрицательным влиянием
на плод медикаментозных препаратов возникает
необходимость использовать немедикаментозное
лечение рвоты беременных. Одним из таких ме
тодов лечения является транскраниальная элек
тростимуляция стволовых структур головного
мозга (ТЭС-терапия).
Траснкраниальную электростимуляцию про
водили аппаратом электростимулятор МТрансаир-
01Н стационарный полипрограммный российско
го производства, разработанный в Центре ТЭС в
Институте физиологии имени И. П. Павлова под
руководством проф. В. П. Лебедева.
ТЭС-терапия Х это неинвазивная избира
тельная транскраниальная электростимуляция
защитных (эндорфинэргических и серотонинэр
гических) механизмов головного мозга. ТЭС-
терапия стимулирует выработку з-эндорфина в
мозге, спинно-мозговой жидкости и плазме кро
ви. Регуляция и контроль рвотного акта на уровне
ЦНС осуществляется двумя механизмами: рвот
ным центром, расположенным в ретикулярной
формации продолговатого мозга, и хеморецеп
торной триггерной зоной, локализующейся в не
посредственной близости от рвотного центра Ф на
поверхности продолговатого мозга (в дне KX же
лудочка). Рвота возникает при раздражении дофа
минорецепторов рвотного центра. з-эндорфины
блокируют дофаминорецепторы продолговатого
мозга, тем самым препятствуют возникновению
рвоты.
Кроме того, с помощью методов доказатель
ной медицины показано иммуномодулирующее
влияние ТЭС-терапии ]9].
Цель исследования:
изучить эффективность
лечения токсикоза первой половины беремен
ности при использовании транскраниальной
электростимуляции стволовых структур мозга
(ТЭС-терапия).
Нами было проведено обследование 1:7 бере
менных с токсикозом первой половины беремен
ности. Первая группа (15: женщин) получала в
качестве лечения сеансы транскраниальной элек
тростимуляции стволовых структур головного
Для проведения ТЭС-терапии использовали
аппарат МТрансаир-02Н, генерирующий прямо
угольные импульсы тока частотой 99,7 Гц и дли
тельностью импульса 5,7 мсек. Сила тока не пре
вышала 2 мА. Для лечения применяли сочетание
постоянного и импульсного тока в соотношении
1, а также частотную модуляцию. Сила
тока подбиралась индивидуально, по субъектив
ному ощущению женщин в области наложения
электродов. Воздействие осуществлялось через
электроды, накладываемые с использованием
многослойных фланелевых прокладок на лоб и
сосцевидные отростки. В начале сеанса ТЭС у
пациенток под электродами возникали ощущения
покалывания, МмурашекН, которые в течение се
анса уменьшались и исчезали за счет адаптации
рецепторов кожи. Продолжительность одного се
анса Х 50 минут, сеансы проводились ежедневно
до прекращения основных жалоб, в среднем от 7
до 10 процедур. В тяжелых случаях течения ран
него токсикоза беременных сеансы ТЭС-терапии
проводили по два раза в день.
Вторая группа беременных (69 человек) по
лучала инфузионную терапию для устранения
дегидратации, интоксикации, нормализации
электролитных нарушений. Лекарственные сме
си, вводимые беременным с симптомами ток
сикоза первой половины беременности, состо
яли из следующих компонентов: 7%-й раствор
глюкозы
Х 600 мл, 0,;%-й раствор хлорида
натрия
Х 600 мл, 7%-й раствор витамина С Х
мл, 60%-й раствор глюкозы Х 10 мл, кокар
боксилаза Х 70 мг. На курс лечения приме
нялось от 1 до 7 капельниц в зависимости от
степени тяжести токсикоза. Применялись пре
параты, блокирующие рвотный рефлекс: дофа
минолитики Х метоклопрамид.
Критериями эффективности лечения явля
лись купирование симптомов раннего токси
коза беременных, сокращение сроков лечения,
учитывали исход беременности и состояние
новорожденных.
Возраст обследованных беременных в пер
вой группе колебался от 1: до 66 лет и составил
в среднем Х 27,9 ± 0,55 лет; во второй груп
пе от 1: до 61 года Х в среднем 28,: ± 0,78 лет.
Первобеременных было 79 (61,5 ± 6,2
%) и 20
(62,8 ± 9,2
%) женщин в первой и второй группе
соответственно, то есть большинство пациенток с
ИССЛ
ДОВАНИЯ
ОКИ LVII ДЧЛПНЖ
0-0..8
ранним токсикозом были повторнобеременными:
:1 (7:,9 ± 6,2
%) и 29 (79,6 ± 9,2
%) беременных в
первой и второй группах соответственно.
Значимых различий в сравниваемых группах
по соматической и генитальной патологии выяв
Степень тяжести токсикоза первой половины
беременности определяли в зависимости от выра
женности рвоты: легкая степень Х тошнота и1или
рвота до 7 раз в сутки, средняя степень Х рвота
от 8 до 10 раз в сутки, тяжелая степень Х более
10 раз в сутки.
Такой симптом токсикоза первой половины
беременности, как рвота статистически не разли
чался в сравниваемых группах и встречался у ;6
(8:,1 ± 6,0
%) беременных первой группы и у 57
%) беременных второй группы обследо
ванных. Данные о длительности течения токсико
за первой половины беременности у беременных
основной и контрольной группы представлены в
табл. 1. Статистически достоверной разницы меж
ду сравниваемыми группами выявлено не было.
Тяжелая степень раннего токсикоза (частота рвоты
до 17Ф20 раз в сутки) была отмечена лишь у двух
беременных первой группы. Во второй группе бе
ременных с тяжелой степенью раннего токсикоза
Снижение массы тела беременных до пос
тупления в стационар составляло от 1 до 7 кг за
1Ф2 недели. В первой группе таких беременных
было 11 (:,0 ± 2,5
%), во второй Х 5 (8,6 ± 5,8
Статистически достоверной разницы между груп
пами выявлено не было.
Проявление симптомов раннего токсикоза от
мечалось в сроки от 6,7 до : недель гестации как
в первой, так и во второй группах.
У всех беременных основной и контрольной
групп производили исследование мочи на нали
чие ацетона. У большей части беременных анализ
мочи не выявил наличие ацетона. Полученные
данные представлены в табл. 2. Достоверных раз
личий между сравниваемыми группами получено
Для оценки динамики изменений ацетона в
моче беременных то или иное содержание ацето
на условно обозначали в баллах: 0 Х отсутствие
ацетона; 1 Х 1,7 ммоль1л; 2 Х 5 ммоль1л; 5 Х
9,7 ммоль1л; 6 Х 17 ммоль1л.
Нами было проведено когортное исследова
ние. В исследование были включены беременные
женщины с симптомами раннего токсикоза бере
менных: тошнота, рвота.
Критериями исключения были беремен
ные с артериальной гипертензией, опухоле
выми заболеваниями головного мозга, гипер
тиреозом, так как вышеуказанные состояния
являются противопоказанием для проведения
ТЭС-терапии.
Статистическую обработку полученных ре
зультатов проводили с использованием обще
употребительных методов параметрической
и непараметрической статистики. Для оценки
межгрупповых различий применяли v-крите
рий Стьюдента и статистику МаннаФУитни.
Вычисления выполнялись с использованием
стандартных пакетов прикладного анализа
(Uvcvkuvkec hqt Ykpfqyu x.8.0). Для всех пока
зателей беременных основной и контрольной
группы определяли средние значения (М), а
также стандартную ошибку (o). Различия меж
ду показателями считали достоверными при
Длительность симптомов токсикоза первой половины беременности до поступления на лечение беременных основной
и контрольной группы (дни)
Симптомы
Группы обследованных
Контрольная (p ? 69)
Тошнота
Рвота
Оценка уровня ацетона в обследуемых группах до лечения
Группы
Уровень ацетона в анализе мочи (ммоль1л)
Контрольная (p ? 69)
ИССЛ
ДОВАНИЯ
ОКИ LVII ДЧЛПНЖ
0-0..8
Под действием ТЭС-терапии в основной
группе отмечено купирование тошноты за
5,90 ± 0,19 дней, а в контрольной группе за
8,05 ± 0,28 дней (r < 0,0001). Полученные ре
зультаты отображены в табл. 5. Незначительная
тошнота сохранилась лишь у 11 (:,0 ± 2,5
%) бе
ременных первой группы, а в контрольной груп
пе этот симптом сохранился у : (19,0 ± 7,7
%)
беременных (r < 0,07).
В отношении такого симптома токсикоза первой
половины беременности, как рвота также были по
лучены достоверные различия, представленные в
табл. 5. В контрольной группе рвота сохранилась у
6 (:,7 ± 6,1
%) беременных, в первой группе лишь
%) беременных (r < 0,07).
Повторное исследование на наличие ацетона
проведено после курса лечения. Достоверных
изменений выявлено не было, однако в группе
беременных, получавших сеансы ТЭС-терапии,
отмечено значительное улучшение показате
лей ацетона в динамике до и после лечения. В
основной группе были три беременные, у кото
рых снижение ацетона произошло на 5Ф6 бал-
ла, в контрольной группе таких беременных
не было. Снижение уровня ацетона в моче
на 2 балла в основной группе отмечено у 11
(:,0 ± 2,5
%) беременных, а в контрольной группе
%) беременных (табл. 6).
Прерывания беременности даже при тяжелой
форме раннего токсикоза не потребовалось.
У всех женщин первой группы беременность
пролонгировалась и завершилась рождением
Состояние новорожденных оценивали по
шкале Апгар. В первой группе средняя оцен
ка по Апгар на первой минуте составляла
9,80 ± 0,08 балла, во второй группе 8,;0 ± 0,16 бал-
ла (r < 0,0001). На пятой минуте средняя оцен
ка по шкале Апгар в первой группе составляла
:,80 ± 0,08 балла, в контрольной группе
:,00 ± 0,12 балла (r < 0,0001).
Средняя длина новорожденных в первой груп
пе составляла 71,5 ± 0,22 см, во второй группе
Средняя масса доношенных детей в ос
новной группе составляла 5611 ± 61 грамм,
а в контрольной группе Х 5285 ± :6 грамма
Полученные результаты свидетельствуют о вы
сокой эффективности ТЭС-терапии в купирова
нии симптомов раннего токсикоза беременности.
Данный метод позволяет исключить большинство
фармакологических препаратов из арсенала лече
ния. ТЭС-терапия способствует физиологическому
течению беременности и родов, следовательно,
может быть рекомендована для широкого внедре
ния в женских консультациях и акушерских стаци
онарах. Применение ТЭС-терапии при раннем ток
сикозе первой половины беременности позволяет
ограничить использование большинства фармако
логических средств и позволяет достигнуть жела
емого результата в короткие сроки. Учитывая по
лученные нами результаты, можно рекомендовать
применение ТЭС-терапии для лечения токсикоза
первой половины беременности.
Дьякова Е. П
Сроки купирования симптомов токсикоза первой половины беременности в основной и контрольной группах (дни)
Симптомы
Группы обследованных
Контрольная (p ? 69)
Тошнота
Рвота
,,, Х r < 0,001 по сравнению с контролем
Оценка уровня ацетона в обследуемых группах после лечения
Группы
Уровень ацетона в анализе мочи (ммоль1л)
Контрольная (p ? 69)
ИССЛ
ДОВАНИЯ
ОКИ LVII ДЧЛПНЖ
0-0..8
Кадиева В. А
Кандаурова З. Р
Куликова И. К
Миров И. М.
Сухих Г. Т
7, Транскраниальная
Xwvycxcpkuj V
■ Uwoocty:
Guvkocvg ghhgevkxgpguu VGU-vjgtcry kp vtgcv
ogpv gctny vqzgokc qh rtgipcpey. 1:7 rtgipcpv hgocngu ykvj
uyorvqou gctny vqzgokc qh rtgipcpey ygtg qdugtxgf. C
uvwfy itqwr eqortkugf 15: rtgipcpv hgocngu ykvj VGU
cry. C eqpvtqn itqwr kpenwfgf 69 rtgipcpv hgocngu tgegkxgf
eqpxgpvkqpcn vjgtcry. Vjgtg ycu pqvgf c tgfwevkqp uyor
vqou vjg gctny vqzgokc qh rtgipcpey kp oqtg ujqv rgtkqf
vjcp eqpvtqn itqwr, cpf kortqxgogpv rctcogvgtu qh cegvqpg
kp cpcnyuku qh wtkpg. Kp vjg cwvjqtЩu qrkpkqp, kv ku gzrgfkgpv
■ Mgy yqtfu:
gctny vqzgokc qh rtgipcpey; pcwugc; xqokvkpi
ИССЛ
ДОВАНИЯ
ОКИ LVII ДЧЛПНЖ
0-0..8
МПМНПаИГА ПАНПКЖ»САИН»ЛИПДП
ЕПЗКЖАЕМ» О ЗИПДПЛПБ»БУГР
КЛГ Б»ЛГЕПВИПД АПЖАВИГ
Дагестанский научный центр РАМН,
Махачкала
■ С целью изучения состояния
фетоплацентарного комплекса
обследованы 79 многорожавших с
варикозной болезнью и явлениями
тромбофлебита до и после лечения.
Всем женщинам определены в крови
содержание плацентарного лактогена
и эстриола, а также биофизический
профиль плода с учетом 8 параметров.
В результате проведенных исследований
выяснено, что у многорожавших с
варикозной болезнью и явлениями
тромбофлебита показатели гормонов
плаценты снижены, что демонстрирует
недостаточность функции плаценты.
■ Ключевые слова:
беременность;
варикозная болезнь; фетоплацентарный
комплекс
Течение беременности у женщин с варикозной болезнью
сопровождается снижением тонуса венозной системы,
что, наряду с замедлением кровотока, создает условия для
венозного застоя в нижних конечностях ]8] и органах малого
таза и, в свою очередь, способствует гипоксии тканей. В связи
с этим можно предположить изменения сосудистой системы
плаценты, приводящие к нарушению маточно-плацентарного
кровообращения.
Основной системой, ответственной за формирование усло
вий для нормального развития плода, является фетоплацентар
ный комплекс
. Различные осложнения беременности,
экстрагенитальные заболевания матери довольно часто при
водят к разнообразным изменениям в плаценте, существенно
нарушая ее функцию, что, в свою очередь, отрицательно ска
зывается на состоянии плода, вызывает задержку его роста и
гипоксию ]2]. Однако сведения о функции плаценты, состоя
нии плода и новорожденного у многорожавших
(МРЖ)
с ВБ в
отечественной и зарубежной литературе отсутствуют.
настоящей работы было изучение состояния ФПК у
МРЖ с ВБ, оценка показателей ФПК в динамике лечения.
По мнению многочисленных исследователей ]2] опре
деление плацентарного лактогена
в сыворотке крови
беременных является достоверным методом диагностики
состояния ФПК, так как характеризует гормональную функ
цию плаценты. Ценность определения связана с отсутствием
суточных колебаний, биологический полупериод жизни ПЛ в
организме матери составляет 17Ф50 минут. В связи с этим из
менения концентрации ПЛ в крови матери отражают наруше
ния функции плаценты. Помимо этого существенное значение
имеет наличие небольших индивидуальных колебаний уровня
гормона в крови, что повышает диагностическую ценность
метода. При физиологически протекающей беременности, как
известно, происходит постепенное повышение концентрации
ПЛ, коррелирующее с массой плаценты. После 58Ф59 недель
гестации концентрация ПЛ снижается, что отражает начало
регрессивных изменений в плаценте ]2, 9].
В настоящее время доказано, что содержание специфи
ческого для беременности стероидного гормона эстриола в
плазме крови, имеющего период полураспада : минут, также
является точным и адекватным показателем функционально
го состояния ФПК. Андрогенные предшественники эстриола
вырабатываются в надпочечниках плода, поэтому уровень это
го гормона во время беременности отражает не только статус
плаценты, но и плода. Местом конверсий андрогенов в эст
рогены является синцитиотрофобласт. Гормоны из плаценты
поступают в кровь матери, и этот процесс находится в прямой
зависимости от маточно-плацентарного кровообращения.
В конце беременности количество эстрогенов увеличивает
ся в 1000 раз по сравнению с исходным.
жедневно плацен
ИССЛ
ДОВАНИЯ
ОКИ LVII ДЧЛПНЖ
0-0..8
та продуцирует до 70 мг эстрогенов, при этом на
долю эстриола приходится :0 %.
В исследовании принимали участие 79 МРЖ
беременных с ВБ без явлений тромбофлебита
группа) и 25 МРЖ с ВБ с явлениями тромбо-
флебита (KK
группа). Исследования проводили до
и после лечения тромбофлебита в сроке гестации
59Ф5: недель. Контрольную группу составили 50
относительно здоровых беременных.
Всем обследуемым женщинам определены
в сыворотке крови содержание гормонов фе
топлацентарной системы ПЛ и эстриол радио
иммунным методом конкурентного связывания
гормонов со специфическими к ним антителами.
Осуществляли радиометрическое исследование
надосадочной жидкости, содержащей связанные
с антителами гормоны. Концентрацию гормонов
определяли по стандартной кривой.
Для оценки функционального состояния плода
изучался его биофизический профиль
(БФПП)
сроке 56Ф62 недель. Использовалась методика,
предложенная C. O. Xkpvzkngqu с соавт. (1;:5) ]16]
с учетом 8 параметров: результаты нестрессового
теста
при кардиомониторном наблюдении
и данные, полученные при ультразвуковом иссле
довании двигательной активности плода
(ДАП)
дыхательных движений плода
, тонуса пло
, объема околоплодных вод
и сте
пени зрелости плаценты
. Дополнительно
оценивалась степень зрелости плаценты по мето
дике Р.
C. Itcppwo (1;9;) ]15], различающей 6 ее
степени с учетом изменений в трех зонах: в хори
альной пластине, паренхиме плаценты и в базаль
ном слое. Проводили фетометрию по общепри
нятой методике: бипариетальный диаметр
головки плода, окружность головы
, окруж
ность живота
(ОЖ)
, длина бедренной кости
Данные фетометрии сравнивали с нормативными
биометрическими показателями, разработанными
Н.
В.
Демидовым (1;;0) Х БПД и средний диаметр
живота ];]; А.
Т.
Буниным и М. В. Медведевым
(1;:7) Х ОГ и ОЖ ]5]; А.
Н.
Стрижаковым и
М.
В.
Медведевым (1;:6) Х ДБ ]:]. Производили
расчет массы плода по формуле O. L. Ujgrjctf
(1;:2) ]12]. При несоответствии биометрических
показателей нормативным выделялись асиммет
ричные формы синдрома задержки развития плода
]6].Степень тяжести синдрома определя
лась выраженностью отставания фетометричес
ких показателей: 1-я степень тяжести характери
зовалась уменьшением показателей фетометрии
на две недели; 2-я степень на 5Ф6
недели, а 5-я
степень
Х более чем на 6 недели по сравнению с
нормативными значениями ]7].
Каждый параметр оценивался в 0, 1 или 2 балла.
Оценка 10Ф12 баллов расценивалась как нормаль
ная, оценка :Ф; баллов Х удовлетворительная,
Х сомнительная, 7 и ниже
Х патологическая.
Исследования проводились с использованием
ультразвуковых сканеров Vqujkdc и Cnqmc-UUF
850 (Япония), кардиотокография в режиме НСТ
на аппарате Jgyngvv Rcemctf (ФРГ). Исследование
проводилось натощак или спустя 2 часа после
приема пищи. Учитывался прием матерью пре
паратов, угнетающих нервную систему: снотвор
ных, транквилизаторов. Эхографию проводили до
тех пор, пока каждый из биофизических парамет
ров не удовлетворял нормативным показателям
или в течение 50 минут.
Результаты исследований приведены на следу
ющем рисунке (рис. 1).
У здоровых беременных содержание ПЛ со
ставляет в среднем :,97 ± 0,57 мкг1мл, что зна
чительно превышает таковое у МРЖ с ВБ с яв
лениями тромбофлебита Х 8,67 ± 0,77 мкг1мл
0,07) в аналогичные сроки гестации и де
монстрирует недостаточность гормональной
функции плаценты.
У МРЖ с ВБ без признаков тромбофлебита по
казатели концентрации ПЛ в отличии от женщин
контрольной группы не достоверны.
Исследования, проведенные в динамике ком
плексного лечения тромбофлебита с одновре
менной коррекцией фетоплацентарной недоста
точности, показали, что хотя имелась разница в
исходном содержании ПЛ у МРЖ с ВБ с явле
Содержание ПЛ в сыворотке крови у МРЖ с ВБ и
тромбофлебитом в сроке 59Ф5: недель (до лечения
тромбофлебита)
ИССЛ
ДОВАНИЯ
ОКИ LVII ДЧЛПНЖ
0-0..8
ниями тромбофлебита, она была статистически
недостоверна (Р
0,07). В процессе лечения кон
центрация ПЛ возросла и составила в 59Ф5: не
дель гестации 9,78
Исследования эстриола также проведены у
женщин до и после терапии. Результаты пред
ставлены на рис. 5.
Как видно из приведенных данных содержа
ние эстриола в сыворотке крови МРЖ с ВБ и яв
лениями тромбофлебита снижено по сравнению
со здоровыми (Р < 0,07). У МРЖ с ВБ содержание
эстриола незначительно отличалось от контроль
ной группы.
В динамике лечения тромбофлебита и коррек
ции ФПН происходит улучшение состояния плода
и активизируются процессы синтеза эстрогенов в
плаценте, что выражается в повышении содер
жания эстриола в сыворотке крови. Необходимо
отметить, что после лечения тромбофлебита
содержание эстриола было почти одинаковым
0,07), что свидетельствует об адекватности
проводимой терапии (рис. 6).
Данные гормональных исследований коррели
ровали с клиническими данными.
Многие исследователи ]9] считают, что с большой
достоверностью функциональное состояние цент
ральной нервной системы плода отражает комплекс
его биофизических характеристик Х БФПП, диа
гностическая ценность которого определяется соче
танием в нем маркеров острого нарушения жизнеде
ятельности плода и хронического внутриутробного
страдания. Снижение эстриола на протяжении всей
беременности у МРЖ с ВБ настораживает в плане
прогноза развития новорожденного, поэтому состо
яние плода было обследовано особенно тщательно.
Исследование БФПП проводили в сроке гес
тации 5:Ф60 недель, когда у плода отчетливо
проявляется мускуло-кардиальный рефлекс. Для
анализа отобраны последние исследования, вы
полненные в пределах 1Ф8 дней до родов.
Из данных таблицы видно, что удовлетвори
тельная оценка БФПП в группе МРЖ с ВБ по
лучена в 9;,0 % случаев, в то время как в конт
рольной группе она составила ;9,0 %. 8Ф9 баллов
наблюдалось в 18,2 % случаев основной группы,
против 5,0 % в контрольной группе.
При проведении ультразвуковой фетоплаценто
метрии у МРЖ с ВБ на фоне снижения плацентар
ных гормонов определяется некоторое увеличение
размеров плаценты, что, возможно, указывает на
Содержание ПЛ в сыворотке крови у обследуемых в
сроке 59Ф5: недель (после лечения тромбофлебита)
Содержание эстриола в сыворотке крови у беременных
в сроке 59Ф5: недель (до лечения тромбофлебита)
Содержание эстриола в сыворотке крови у беременных
в сроке 59Ф5: недель (после лечения тромбофлебита)
ИССЛ
ДОВАНИЯ
ОКИ LVII ДЧЛПНЖ
0-0..8
ее значительные компенсаторные возможности ]9].
Толщина плацентарной ткани в третьем триместре
беременности составляла в среднем до 65,2 ± 0,:
мм по сравнению с 5:,7
0,7 в контрольной груп
пе, что, однако, находится в пределах допустимых
колебаний. Имело место быстрое созревание пла
центы. При ультразвуковом сканировании выявлено
маловодие в 1:,0 %, многоводие в 9,8 %, плацента
с кальцинозными включениями в 2,; %, околоплод
ные воды с гиперэхогенной взвесью в 15,9 %.
Полученные данные о частоте много- или ма
ловодия подтверждают литературные данные ]9],
которые считают, что инфекция приводит к воспа
лительным изменениям амниотической оболочки,
что может явиться причиной нарушения процессов
образования и всасывания околоплодных вод.
По данным антенатальной кардиотокографии
частота признаков внутриутробного страдания пло
да и патологии пуповины составила 18,2 % у МРЖ с
ВБ. В ходе оценки маточно-плацентарного кровотока
важную роль играет оценка реологических свойств
крови. Полученные результаты согласуются с лите
ратурными данными о том, что нарушения в системе
гемостаза, что характерно для ВБ, проявляются уже
на доклинической стадии плацентарной недостаточ
ности и выражаются в первичном повреждении со
судистого и тромбоцитарного звена ]1].
С учетом полученных результатов гормональ
ных исследований и БФПП у МРЖ с ВБ определя
ли наличие или отсутствие корреляционной связи
между их показателями и оценкой состояния ново
рожденных по шкале Апгар. В результате досто
верно установлено наличие такой связи (Р @ 0,07).
В основной группе родились 90 детей. В удовлет
ворительном состоянии с оценкой по шкале Апгар
на первой минуте :Ф; баллов родились 77 (9;,0 %)
детей. 11 (18,5 %) детей родились в состоянии
средней тяжести с оценкой по шкале Апгар 8Ф9
баллов и 6 (6,7 %) родились в тяжелом состоянии с
оценкой на первой минуте ниже 7 баллов.
Средняя масса доношенных новорожденных
от МРЖ с ВБ превышала массу здоровых ново
рожденных и составила 5870,00 ± 0,76 г, сред
няя длина 71,5
± 0,9 см. В этой группе 2: (60 %)
детей родились с массой более 5:00,0 г. В конт
рольной группе родилось 50 живых доношенных
детей. Средняя масса новорожденных составила
5657,70 ± 0,72 г и средняя длина 70,9 ± 0,5 см.
Таким образом, при исследовании гормональ
ных показателей фетоплацентарной системы в те
чение беременности у МРЖ с ВБ выявлены сле
дующие особенности.
Наиболее характерным для МРЖ с ВБ и явле
ниями тромбофлебита явилось снижение эстри
ола. Возможно, неблагоприятный фон, обуслов
ленный инфекцией, оказывает отрицательное
влияние на метаболизм плаценты и ее способ
ность к развитию адаптационных реакций, что
подтвердилось изменениями со стороны продук
ции плацентарных гормонов ]11].
Обращает на себя внимание повышение часто
ты рождения детей с низкими баллами по шкале
Апгар. Более вероятной причиной этого следует
считать нарушения в фетоплацентарной системе,
особенно при наличии низкого уровня эстроге
нов во время беременности, что по современным
представлениям является прогностически небла
гоприятным признаком рождения детей в состоя
нии гипоксии ]10].
Таким образом, использование современ
ных методов радиоиммунологического анали
за дает возможность более глубокого иссле
дования фетоплацентарной системы с целью
получения объективной количественной ин
формации о патологических процессах, сопро
вождающих течение беременности, родов, пос
леродового периода, а также состояния плода у
МРЖ с ВБ.
Амирханова М. И
Баграмян Э. Р.
Бунин А. Т
Демидов В. Н
5, Задержка
Оценка БФПП у обследуемых беременных, %
Группа
:Ф; баллов
8Ф9 баллов
7 и менее баллов
МРЖ с ВБ (p ? 270)
Контрольная (p ? 70)
ИССЛ
ДОВАНИЯ
ОКИ LVII ДЧЛПНЖ
0-0..8
Кулаков В. И
Сидельникова В. М
Стрижаков А. Н.
9, Ультразвуковая
Федорова М. В
Цинзерлинг В. А
10, An
ultrasoung
Shephard
M,
J,,
Richard
V,
A,,
Bercovitz
R,
K,
[et
al,]
--
Amer,
J,
Obstet,
Gynec,
1980,
Vol,
120,
1,
Itcppwo R. C
Xkpvzkngqu C. O
The
role
of
antepartum
computerized
fetal
heart
■ Uwoocty:
Fkhhgtgpf elornkecvkqpu qh rtgipcpey, oc
vgtpcn gzvtcigpkvcn fkugcugu tcvjgt qhvgp ngcf vq xctkequwu
ejcpigu kp rncegpvc fkuvwtdkpi kvu hwpevkqp. Uvwfy qh jqt
oqpcn kpfgzgu qh hgvcn-rncegpvcn uyuvgo fwtkpi rtgipcpey
kp yqogp ykvj ocpy ncdqwtu (YON) ykvj xctkequg xgkp
(X) tgxgcngf fgetgcug qh guvtkqn. Rtqdcdny wphcxqwtcdng
dcemitqwpf ecwugf dy kphgevkqp gzgtvu pgicvkxg kphnwgpeg
qh rncegpvcn ogvcdqnkuo cpf rncegpvcn cdknkvy vq fgxgnqr
cfcrvkxg tgcevkqpu vjcv ycu eqphktogf dy ejcpigu kp rnc
egpvcn jqtoqpgu rtqfwevkqp. Vjg wug qh oqfgtp ogvjqfu
qh tcfkqkoowpqnqike cpcnyuku ikxgu wu vjg qrrqtvjwpkvy
vq kpxguvkicvg oqtg fggrny hgvcn-rncegpvcn uyuvgo kp qtfgt
vq igv qdlgevkxg iwcpvkvcvkxg kphqtocvkqp cdqwv rcvjqnqike
rtqeguugu ceeqorcpykpi iguvcvkqp cpf vjg eqpfkvkqp qh
hgvwu kp yqogp yjq jcv ocpk ncdqwtu kp cpcopguku, ykvj
■ Mgy yqtfu:
rtgipcpey; xctkequg xgkpu; hgvcn Х rncegpvcn
ИССЛ
ДОВАНИЯ
ОКИ LVII ДЧЛПНЖ
0-0..8
КЛГЗАИАИГА ЛПИЕПЖАДЕГИ»
Б ЕПЗКЖАЕМИПД НАЛ»КГГ И»ЛОБИПДП
ДАИГН»ЖЧИПДП ШИЕПЗАНЛГПВ»
Ставропольская государственная
медицинская академия: кафедра акушерства
и гинекологии;
НИИ акушерства и гинекологии
им. Д. О. Отта РАМН, Санкт-Петербург
■ В статье представлены
результаты оценки эффективности
противорецидивной терапии
наружного генитального
эндометриоза (НГЭ) с применением
в послеоперационном периоде генно-
инженерного (рекомбинантного)
препарата интерлейкина-2 (рИЛ2)
МРонколейкинаН. Показано, что через
8 месяцев после операции у
больных НГЭ, получавших
лечение ронколейкином основные
иммунологические показатели приходят
к нормальным значениям, в отличие от
больных, получавших агонисты ГнРГ.
На фоне применения ронколейкина
максимальный клинический
эффект в отношении симптомов
НГЭ наступает гораздо раньше, чем
на фоне применения гормональной
терапии. Частота рецидивов НГЭ на
фоне послеоперационного применения
ронколейкина не отличается от таковых
у пациенток, получавших после
операции агонисты ГнРГ. Однако при
этом пациентки не страдают от побочных
эффектов терапии, возникающих при
использовании агонистов ГнРГ. Частота
наступления беременностей у больных
с бесплодием, ассоциированным с НГЭ,
получавших ронколейкин была
в 2 раза выше, чем у пациенток,
получавших гормональную терапию.
■ Ключевые слова:
эндометриоз;
иммунология; лечение
В настоящее время эндометриоз становится одной из ве
дущих проблем гинекологии, занимая по частоте распростра
нения третье место в структуре заболеваний женских поло
вых органов, после воспалительных заболеваний придатков
матки и миомы ]2, 5].
В контексте существующих представлений об эндометрио
зе как о гормонально-зависимом заболевании ведущее место в
его комплексном лечении, наряду с хирургическим удалением
очагов, занимает гормональная терапия. Накопленные за пос
ледние 20 лет данные в отношении эффективности комбини
рованного лечения эндометриоза позволяют утверждать, что
вне зависимости от используемого гормонального препарата
положительный эффект от послеоперационной гормональной
терапии практически у половины больных эндометриозом но
сит временный характер. При этом необходимо отметить, что
все гормональные препараты обладают определенным спек
тром побочных эффектов, выраженных в разной степени но,
тем не менее, оказывающих существенное влияние на качест
во жизни и репродуктивное здоровье больных ]1, 5, ;, 10, 12].
Относительно высокая частота рецидивов эндометриоза,
низкая частота восстановления фертильности и достаточно
тяжелые побочные эффекты гормональной терапии застави
ли ряд исследователей обратиться к разработке качественно
новых методов противорецидивной терапии этого заболева
ния, одним из которых является селективная иммуномодули
рующая терапия с использованием цитокинов и их ансамблей
]6, 7, 9, :, 11]. Полученные нами ранее данные показали важ
ную роль клеточного микроокружения и местного влияния
цитокинов, которые будучи в первую очередь факторами па
ракринной и аутокринной регуляции могут оказывать сущес
твенное влияние на процессы имплантации гетеротопий или
же их регресс. В связи с этим большое значение может иметь
не только системная иммунокоррекция, но и местная имму
номодулирующая терапия. Это предположение подтвержда
ют проведенные нами ранее эксперименты по эффективной
терапии экспериментального эндометриоза у крыс при внут
рибрюшинном введении интерферона и интерлейкина-2 ]8].
Целью настоящей работы была оценка эффективности
генно-инженерного (рекомбинантного) препарата интерлей
Х МРонколейкинаН в комплексном лечении
наружного генитального эндометриоза
при сочетании
внутрибрюшинного и внутривенного способов введения.
В период с 2006 по 200: год были организованы и про
ведены рандомизированные, простые, плацебо-контро
ИССЛ
ДОВАНИЯ
ОКИ LVII ДЧЛПНЖ
0-0..8
лируемые клинические испытания по оценке
эффективности монотерапии рИЛ2 человека
(МРонколейкинН, производство ООО
МБИОТ
ЕХ
Н,
Санкт-Петербург) в профилактике рецидивов
заболевания и восстановлении фертильности
у больных НГЭ после лапароскопической коа
гуляции очагов. Клинические испытания про
водились на базе гинекологического отделения
Ставропольского краевого клинического пери
натального центра и Ставропольского краевого
клинического центра оказания специализиро
ванных видов медицинской помощи. Основную
группу составили 60 больных НГЭ KKФKKK степе
ни распространения по классификации t-CHU
(1;:7), получавшие в качестве противореци
дивной терапии ронколейкин в течение 1 меся
ца. Контрольную группу составили 60 больных
НГЭ KKФKKK степени, у которых после лапароско
пии применялся МБусерелин-депоН (производс
тво ЗАО МФАРМ-СИНТ
ЗН, Москва) в течение
8 месяцев.
Обе группы были сопоставимы по возрасту,
диагнозу, структуре клинических проявлений,
частоте бесплодия, объему оперативного вмеша
тельства, равноценности общего медикаментоз
ного комплекса.
Все больные основной и контрольной группы
были в возрасте от 25 до 57 лет (средний возраст
50,2 ± 2,7 лет). Основными жалобами больных
НГЭ были жалобы на бесплодие Х у 68 (79,7 %)
больных, болевой синдром Х у 99 (;8,2 %) па
циенток, из них на дисменорею у 65 (75,9 %),
тазовую боль, не связанную с менструацией, у
59 (68,5 %), диспареунию у 19 (21,5 %), боль в
крестце у 28 (52,7 %) пациенток. Нарушения
менструального цикла наблюдались у 62 (72,7
%) больных, из них на меноррагии предъявляли
жалобы 2: (57,0 %) больных и мажущие кровя
нистые выделения до и после менструации Х 29
(55,: %) пациенток. Нарушения психоэмоцио
нальной сферы от раздражительности до депрес
сии наблюдались у всех :0 (100,0 %) больных.
Всем исследованным пациенткам обеих групп
проводилось стандартное предоперационное
обследование, включающее общеклинические
методы, ультразвуковое исследование органов
малого таза, иммунологическое исследование,
определение уровня СА127 в периферической
Лапароскопия проводилась по общеприня
той методике, с использованием оборудования
фирмы МMctn UvqtzН (Германия). После визуаль
ной ревизии брюшной полости и исключения
другой патологии, оценивались локализация и
цвет эндометриоидных гетеротопий и степень
распространения НГЭ. Эндометриоидные оча
ги иссекались в пределах здоровых тканей или
коагулировались, проводилась хромосальпин
госкопия и разделение спаек в малом тазу и
брюшной полости в случае их наличия. После
этого пациенткам основной группы в брюшную
полость вводилось 0,7 М
ронколейкина, а пос
ле операции на 2-е, 6-е сутки и в последующем
2 раза в неделю, в течение 5 недель внутривен
но вводился ронколейкин в дозировке 0,7 М
Женщины контрольной группы, после удаления
очагов эндометриоза, получали бусерелин-депо,
по 5,97 мг внутримышечно один раз в месяц в
течение 8 месяцев.
При анализе полученных во время лапаро-
скопии данных было установлено, что чаще все
го встречалось 5Ф6 очага эндометриоза брюши
ны и1или яичников. При этом наиболее часто
очаги эндометриоза локализовались на брюши
не Дугласова пространства Х 82 (99,7 %) слу
чая и крестцово-маточных связках Х 70 (82,7 %)
случаев, несколько реже эндометриоидные
очаги располагались на широких маточных
связках
Х 5: (69,7 %) и значительно реже на
брюшине пузырно-маточного углубления Х 12
(17,0 %). Эндометриоидные кисты яичников
или поверхностные очаги эндометриоза яични
ков выявлялись у 88 (:2,7 %) больных, наличие
красных очагов НГЭ, указывающее на высокую
пролиферативную активность гетеротопий, было
выявлено в 51 (5:,: %) случае, а в 6; (81,5 %)
выявлялись черные очаги или их комбинации с
белыми.
Спаечный процесс в малом тазу во время
первой лапароскопии выявлялся у 70 (82,7 %)
больных НГЭ. Отсутствие проходимости двух
маточных труб при выполнении хромосальпин
госкопии было установлено у 12 (17,0 %) боль
ных, отсутствие проходимости одной маточной
трубы Х у 28 (52,7 %) больных, у остальных
62 (72,7 %) пациенток маточные трубы были
проходимы.
Таким образом, с учетом количества, лока
лизации, размеров очагов эндометриоза, степе
ни выраженности спаечного процесса и прохо
димости маточных труб у 62 (72,7 %) больных
имелась KK степень распространения НГЭ, а у 5:
Основным критерием эффективности лече
ния являлось отсутствие рецидивов НГЭ при
контрольной лапароскопии через 12 месяцев
после завершения иммунотерапии (15 месяцев
после операции) и 12 месяцев после заверше
ния гормональной терапии (1: месяцев после
Дополнительными критериями эффективнос
ти являлись регресс клинических проявлений
ИССЛ
ДОВАНИЯ
ОКИ LVII ДЧЛПНЖ
0-0..8
НГЭ, наступление беременности у больных с
бесплодием в течение 12 месяцев наблюдения
после завершения терапии, снижение уровня
СА127 ниже 57 М
1мл в периферической крови
и коррекция показателей иммунитета после за
вершения лечения.
Иммунологическое обследование 55 больных
основной и 55 контрольной группы осущест
влялось до и через 8 месяцев после операции и
включало в себя определение клеточного состава
и цитокинпродуцирующей активности мононук
леарных клеток периферической крови
kp xkvtq. В качестве нормативных показателей
использовались данные иммунологического об
следования 50 здоровых женщин.
Определение состава субпопуляций МНК вы
полнялось методом проточной цитометрии на
проточном цитометре Dkq Tcf (Dtwvg-JU, США),
с использованием антител, конъюгированных с
флуоресцеинизотиоцианатом и фикоэритрином
(Ecnvci Ncdqtcvqtkgu, США). Определялось отно
сительное и абсолютное количество EF5, EF6,
EF:, EF18, EF1; и EF27 клеток.
Перед культивированием выделение МНК из
периферической крови осуществляли по методу,
описанному C. Dqywo (1;8:). Полученная кле
точная суспензия инкубировалась в течение 26
часов при 59 °С и 100 % влажности в атмосфере
% СО
. После истечения срока культивирова
ния супернатанты очищали центрифугированием
при 600 i в течение 50 мин, собирали в стериль
ные пластиковые пробирки типа МЭппендорфН и
хранили до тестирования при -60 °С, не более 5
месяцев.
Уровень ИЛ: (МВекторБестН, Россия), ИЛ1з,
ИЛ2, ИЛ6, ИЛ8, ФНОα и ИФНи (МПротеиновый
контурН, Россия) в культуральных средах оп
ределяли методом твердофазного иммунофер
ментного анализа на планшетном фотометре
Ncduyuvgou kGOU Tgcfgt OH (Финляндия), со
гласно прилагаемым к наборам методикам.
При анализе данных иммунологического об
следования, выполненного накануне операции,
было установлено, что в периферической крови
больных НГЭ отмечается активация макрофа
гального звена иммунитета, на что указывает
увеличение количества моноцитов в 1,7 раза,
уровня продукции ИЛ1з на 19,5 %, ФНОα на
56,6 %, ИЛ8 в 1,7 раза и ИЛ: в 6,; раза, при од
новременном снижении активности Т-клеточно
го звена иммунитета и
К, подтверждением чего
является снижение относительного количества
EF5, EF6, EF:, EF18 и EF27-лимфоцитов, а
также уровня продукции ИФНи на 59,0 %.
Таким образом, учитывая нарушение актив
ности преимущественно Т-клеточного звена
иммунитета у больных НГЭ, патогенетически
обоснованным подходом в этом случае пред
ставляется использование экзогенного рИЛ2
человека в форме отечественного препарата
МРонколейкинаН.
Статистическую обработку полученных дан
ных проводили с использованием программы
МRtkogt Dkquvcvkuvke 6.05. hqt YkpfqyuН. Для всех
показателей определяли средние значения (М),
а также стандартную ошибку среднего (o). Для
оценки степени достоверности различий между
значениями использовался простой критерий
Стьюдента (v). Различия между показателями
считали достоверными при р ≤ 0,07.
Согласно результатам иммунологического
исследования через 8 месяцев после операции у
женщин, получавших бусерелин-депо не отме
чалось достоверных изменений в составе МНК
по сравнению с показателями до лапароскопии.
У пациенток получавших, ронколейкин, через
8 месяцев от начала лечения относительное и
абсолютное количество всех изучаемых МНК
в периферической крови соответствовало зна
чениям характерным для здоровых женщин,
за исключением незначительно увеличенно
го относительного и абсолютного количества
EF27-лимфоцитов.
При изучении продукции цитокинов МНК пе
риферической крови kp xkvtq было установлено,
что через 8 месяцев после лапароскопии у жен
щин, получавших бусерелин-депо, сохраняется
достоверное увеличение по сравнению с нормой
продукции ИЛ1з на 20,; %, ФНОα на 60,5 %,
ИЛ8 в 1,7 раза, ИЛ: в 6,2 раза, а уровень продук
ции ИФНи остается пониженным на 2:,6
%. В то
же время МНК периферической крови больных,
получавших ронколейкин, через 8 месяцев пос
ле лапароскопии продуцировали нормальное ко
личество всех изучаемых цитокинов, за исклю
чением ИЛ2, уровень продукции которого был
практически в 2 раза выше нормы.
При анализе динамики клинических про
явлений НГЭ было установлено, что на фоне
терапии ронколейкином основное количест
во рецидивов болевого синдрома, нарушений
менструального цикла и психоэмоциональных
нарушений наблюдается в течение 8 месяцев
после завершения цитокинотерапии, после чего
у оставшихся пациенток наступает стойкий
клинический эффект. На фоне приема бусере
лина-депо в течение 8 месяцев у большинства
больных наблюдается период относительного
благополучия в отношении клинических про
явлений заболевания. Однако, после отмены
ИССЛ
ДОВАНИЯ
ОКИ LVII ДЧЛПНЖ
0-0..8
гормонального лечения, в течение 12 меся
цев наблюдения частота рецидивов болево
го синдрома опережает таковую у пациенток,
получавших ронколейкин практически в 2 раза,
а количество рецидивов нарушения менстру
ального цикла и психоэмоциональной сферы
соответствует основной группе (рис. 1Ф2).
Динамика изменения уровня СА127 у боль
ных основной и контрольной групп примерно
соответствовала динамике клинических прояв
лений заболевания. В то же время необходимо
отметить, что в группе, получавшей ронколей
кин, через 12 месяцев после завершения имму
нотерапии повышение уровня СА127 выше 57
1мл было зарегистрировано у 2 больных без
клинических проявлений заболевания, чего не
наблюдалось в группе, получавшей бусерелин-
Через 12 месяцев после операции беремен
ность у больных с бесплодием, получавших рон
колейкин наступила в 19 (90,: %) случаях, а в
группе, получавшей бусерелин-депо, в 7 (22,9 %).
В дальнейшем, за 8 месяцев наблюдения, час
тота наступления беременности была одинако
вой в обеих группах: 5 (12,7 %) в группе, по
лучавшей ронколейкин и 5 (15,8 %) в группе,
получавшей бусерелин-депо. Таким образом,
через 12 месяцев после завершения курса ле
чения жалобы на бесплодие сохранялись у 9
%) из 26 больных с бесплодием, получав
ших ронколейкин и у 15 (7;,1 %) из 22 больных
с бесплодием, пролеченных бусерелином-депо
Из 19 женщин, беременность которых на
ступила на фоне приема ронколейкина, бере
менность доносили 15 (98,7 %), а из : бере
Рис. 1.
Динамика нарушений менструального цикла у больных
НГЭ после лапароскопического удаления очагов эндо
метриоза, с последующим применением ронколейкина
и бусерелина-депо
Динамика уровня СА127 у больных с НГЭ после лапа
роскопического удаления очагов эндометриоза и после
дующего назначения ронколейкина и бусерелина-депо
Динамика нарушений психоэмоционального состояния
у больных НГЭ после лапароскопического удаления
очагов эндометриоза, с последующим применением
ронколейкина и бусерелина-депо
Частота наступления беременности у больных с бес
плодием, ассоциированным с НГЭ, после лапароскопи
ческого удаления очагов эндометриоза, с последующим
применением ронколейкина и бусерелина-депо
ИССЛ
ДОВАНИЯ
ОКИ LVII ДЧЛПНЖ
0-0..8
менных, получавших в послеоперационном
периоде бусерелин-депо Х 8 (97,0 %). Все
они были родоразрешены путем операции ке
сарева сечения, в процессе выполнения кото
рой не было обнаружено очагов эндометриоза
и спаечного процесса в малом тазу, вследст-
вие чего их можно было отнести в группу с
достигнутым эффектом от проводимого лече-
При выполнении диагностической лапарос
копии или кесарева сечения очаги эндометрио
за на брюшине малого таза или яичниках были
обнаружены у 15 больных, получавших ронко
лейкин (50,0 %), и у 17 (59,7 %), получавших
бусерелин-депо. Таким образом, частота реци
дивов НГЭ была примерно одинаковой во всех
группах, вне зависимости от используемого ме
тода лечения.
Однако при выполнении контрольной лапа
роскопии наличие спаечного процесса было вы
явлено у 6 (10,0 %) больных, получавших рон
колейкин, и у 17 (59,7 %) больных, получавших
бусерелин-депо (р < 0,001). Непроходимость
одной маточной трубы была зарегистрирована
у 2 (8,; %) больных, получавших ронколейкин,
и 10 (2;,6 %) пациенток, получавших бусере
лин-депо. Двухсторонняя непроходимость ма
точных труб наблюдалась у 1 (5,6 %) больной,
получавшей ронколейкин, и 7 (16,9 %) больных
контрольной группы.
Полученные данные позволяют утверждать,
что через 8 месяцев после операции у больных
НГЭ, получавших лечение ронколейкином,
основные иммунологические показатели при
ходят к нормальным значениям в отличие от
больных, получавших агонисты ГнРГ. На фоне
применения ронколейкина максимальный кли
нический эффект в отношении симптомов НГЭ
наступает гораздо раньше, чем на фоне при
менения гормональной терапии (6 и ; месяцев
после операции соответственно). Частота реци
дивов НГЭ на фоне послеоперационного при
менения ронколейкина не отличается от тако
вых у пациенток, получавших после операции
агонисты ГнРГ, однако без побочных эффектов
последних. При этом спаечный процесс на фоне
применения ронколейкина выявлялся достовер
но реже. Частота наступления беременностей
у больных с бесплодием, ассоциированным с
НГЭ, получавших ронколейкин была в 2 раза
выше, чем у пациенток, получавших гормо
нальную терапию.
Таким образом, использование ронколей-
кина может являться альтернативным методом
гормональной, противорецидивной терапии
НГЭ, в особенности у молодых пациенток с
нереализованной репродуктивной функци-
Адамян Л. В
Адамян Л. В
Баскаков В. П.
Эндометриоидная
болезнь
Баскаков
В,
П,,
Крамарева Н. Л.
Сельков С. А.
Сельков С. А
7, Системные
Павлов
О,
В,

др,]
--
Ж,
акуш,
жен,
болезн,
Чернова Е. Г
Dgtisxkuv C.
1., Endometriosis:
11, GnRH
Nyqpu V. N.
ИССЛ
ДОВАНИЯ
ОКИ LVII ДЧЛПНЖ
0-0..8
Tguwnvu qh tgeqodkpcpv kpvgtngwmkpg-2 (Tqpmqngw
mkpg) cpvktgewttgpv vtgcvogpv qh gzvgtpcn igpkvcn gpfqogvtkquku
(GIG) fwtkpi rquvuwtikecn vkog ctg tgrtgugpvgf kp vjg tgrqtv.
Dcuke koowpqnqikecn ejctcevgtkuvkeu ctg ujqyp vq tgvwtp vq pqt
ocn xcnwgu chvgt 8 oqpvju chvgt uwtigty kp rcvkgpvu ykvj GIG
tgegkxgf Tqpmqngwmkpg vtgcvogpv kp eqpvtcuv ykvj rcvkgpvu tg
egkxgf iqpcfqvtqrkp tgngcukpi jqtoqpg (ITJ) ciqpkuvu. Oczk
ocn enkpkecn rgthqtocpeg vqyctf vq GIG uyorvqou dgecog
gctnkgt kp vjg ecugu qh Tqpmqngwmkpg wucig kp eqorctkuqp ykvj
ecugu qh ITJ ciqpkuvu wucig. Htgswgpey qh GIG dcemugvu ku vjg
ucog kp dqvj vtgcvogpvu chvgt uwtigty. Jqygxgt, rcvkgpvu jcf
pqv uwhhgt fwg vq cfxgtug ghhgevu qh ITJ- ciqpkuvu vtgcvogpv.
Htgswgpey qh rtgipcpekgu qh rcvkgpvu ykvj GIG cuuqekcvgf kphgt
vknkvy tgegkxgf Tqpmqngwmkpg ycu vykeg jkijgt vjgp qh rcvkgpvu
■ Mgy yqtfu:
ИССЛ
ДОВАНИЯ
ОКИ LVII ДЧЛПНЖ
0-0..8
ЕЖГИГЕП-ЕГ»ДИПМНГТАМЕГА ПМПААИИПМНГ
АПЖЧИЦР АЦМНЛПЛ»МНОФАД ЗГПЗПД З»НЕГ
Астраханская государственная медицинская
академия Росздрава: кафедра акушерства
и гинекологии ФПО
■ В работе проанализированы и
представлены клинико-лабораторные
данные о ;9: пациентках, из которых
28: (29,6 %) Х женщины контрольной
группы, не имевшие опухолей
репродуктивных органов, 69: (6:,: %)
больных миомой матки (ММ)
с медленным и 252 (25,9 %) Х с быстрым
ростом ММ.
Разработан и апробирован новый
способ диагностики быстрорастущей
ММ, в том числе и при сочетании ее
с гиперпластическими процессами
эндометрия, основанный на сравнении
показателей содержания продуктов
перекисного окисления биомолекул
в исследуемых биологических
жидкостях (эндометриальных смывах и
менструальных выделениях) и оценке
морфоструктурных особенностей
последних. Для объективизации оценки
темпов роста опухоли предложена
математическая модель расчета объема
матки.
■ Ключевые слова:
гормонозависимые
опухоли репродуктивных органов; миома
матки; быстрый рост; гиперпластические
процессы эндометрия; эндометриальные
смывы; менструальные выделения;
перекисное окисление липидов (ПОЛ);
малоновый диальдегид (МДА)
Как известно, в структуре гинекологической заболеваемос
ти в РФ миома матки
занимает одно из ведущих мест,
при этом за последние годы отмечен рост частоты ММ в реп
родуктивном возрасте и тенденция к МомоложениюН контин
гентов заболевших ]10, 17, 1;]. Актуальность проблемы роста
заболеваемости ММ у больных репродуктивного возраста рас
сматривается, прежде всего, e позиций сохранения или восста
новления репродуктивной функции, а также участившегося
сочетания ММ с беременностью и гиперпластическими про
цессами эндометрия
В современной литературе выделяют две причины быс
трого роста ММ: истинного, связанного с активизацией
пролиферативных процессов миоэндометрия, и Мложно
гоН, возникающего вследствие воспаления и отека узлов ]5,
10]. При этом быстрорастущая ММ требует повышенной
онкологической настороженности в связи с возможностью
ее сочетания с ГПЭ, предраком и раком эндометрия
опухолями яичников
(ОЯ)
, а также трансформации в лейо
миосаркому ]1, 15]. Выполнение неадекватного объема опе
рации в таких случаях значительно ухудшает прогноз для
больной ]1, 7, 15].
Своевременная и правильная клиническая оценка различ
ных вариантов быстрого роста ММ в ряде случаев помогает
уточнить диагноз и определить адекватную тактику ведения
этих больных. В этой связи весьма актуальным является поиск
критериев, позволяющих максимально точно объективизиро
вать диагноз Х быстрорастущая ММ в сочетании с патологи
ей эндометрия.
Для достижения поставленной цели нами были проана
лизированы клинико-лабораторные данные от ;9: женщин в
возрасте от 26 до 78 лет. Из них в контрольную группу вош
ли 28: (29,6
%) пациенток, у которых отсутствовали опухоли
репродуктивных органов. Остальные были разделены на две
группы: первую, состоящую из 69: (6:,:
%) больных ММ с
медленным темпом роста, и вторую, включавшую 252 (25,9
больных, у которых отмечен быстрый рост ММ (увеличение
размеров матки соответственно ≥ 6 недель беременности в те
чение одного года).
Всем исследуемым пациенткам наряду с традиционным
клинико-лабораторным обследованием проводилось уль
тразвуковое исследование
(УЗИ)
молочных желез и орга
нов малого таза (трансвагинальным датчиком), по показани
Х маммография, забор мазков для онкоцитологического
анализа с экто- и эндоцервикса, аспирата из полости матки и
гистероскопия.
ИССЛ
ДОВАНИЯ
ОКИ LVII ДЧЛПНЖ
0-0..8
Дополнительно к перечисленным методам
обследования был использован разработанный
нами уточняющий способ диагностики быстро
растущей ММ, основанный на сравнительной
оценке объема матки, проведении структур
ного анализа биологических жидкостей
(БЖ)
(эндометриальных смывов или менструальных
выделений), оттекающих непосредственно от
опухолевоизмененного органа. Оценка в этих
БЖ уровня конечных и промежуточных про
дуктов перекисного окисления липидов
(ПОЛ)
в частности малонового диальдегида
обладающего свойством клеточного токси
на, отражало уровень свободнорадикальных
процессов. Определение МДА проводилось
по методике
А. Строева и
. Г. Макарова
Выбор эндометриального секрета в качестве
исследуемого биологического материала обус
ловлен тем, что при применении иммунофлюо
ресцентного и гистохимического исследования
образцов нормального, гиперплазированного и
малигнизированного эндометрия была показана
способность ряда ферментов и их изоформ накап
ливаться в апикальных отделах железистых кле
ток, а затем выделяться в эндометриальную слизь
]1;]. Учитывалось и биологическое своеобразие
эндометрия, испытывающего на себе влияние не
только половых гормонов, но и продуктов ПОЛ и
белков.
В последние годы в клинической медицине
получил широкое распространение метод струк
турного анализа (клиновидной дегидратации)
БЖ, базирующийся на извлечении информации
надмолекулярного уровня при фазовом переходе
БЖ в твердое состояние ]12, 19, 1:].
Для проведения морфоструктурного анали
за на предметное стекло наносили супернатант
эндометриального смыва
или менстру
альных выделений
в количестве 0,2 мл.
Каплю высушивали при комнатной температу
ре, относительной влажности воздуха 80Ф90
и минимальной его подвижности в течение 1:Ф
26 часов. Исследование структурообразующих
элементов дегидратированной капли (фации),
а также их фотографии, проводили при увели
чениях от ×10 до ×180 с помощью стереомик
роскопа МZ-12 фирмы Ngkec и цветной циф
ровой телевизионной камеры Rkzgtc (США).
Морфометрические показатели фаций ЭС оце
нивались с использованием программы Kocig
Vqqn.
Размер матки при миоме Х один из главных
параметров, оцениваемых при постановке диа
гноза и определении тактики лечения. Оценка
его соответственно Мнеделям беременностиН в
процессе диспансерного наблюдения может тол
коваться врачами с учетом их субъективных пред
ставлений, и это, конечно, усложняет диагности
ку быстрорастущей ММ.
Для объективизации оценки размеров мат
ки и темпов роста миомы полученные при УЗИ
параметры были подвергнуты математической
обработке с использованием формулы, пред
ложенной А. Н. Стрижаковым с соавт. (2000) и
Вихляевой (2006) ]5, 16]. За основу рас
чета объема матки взята формула вытянутого
эллипсоида:
? 0,7258 × C × D × E,
где А Х длина тела матки, В Х ее переднезадний
размер, С Х ее ширина.
В связи с наличием узлов ММ расчет объема
исследуемого органа проводился по модифициро
ванной нами формуле (к указанному объему (X
дополнительно суммировался объем отдельных
узлов ММ любой локализации). При этом каж
дый узел ММ условно рассматривался как шар,
максимальный диаметр (F
) каждого из них также
оценивался при УЗИ:
? 0,7258 (F
, где X
Х объем 1, 2, 5, и т. д.
X ? X
+ X
+ X
+ X
и т. д.
Для оценки силы статистической взаимосвязи
между исследуемыми показателями (X Х объ
емом матки и Xk Х объемом миоматозных узлов)
был проведен корреляционно-регрессионный
анализ, определялся коэффициент детерминации
Показатели содержания МДА, а также мор
фоструктурные особенности ЭС или МВ со
поставлялись с результатами эхографического
исследования размеров матки, цитологически
ми анализами аспиратов из полости матки и
патогистологическими заключениями соскобов
эндометрия.
Полученные данные подвергались статис
тической обработке при помощи методов сред
них, относительных величин, корреляционно-
регрессионного анализа (при этом оценивались
взаимосвязи количественных и качественных
признаков). Проводилась выборка и группи
ровка данных, оценка параметров распреде
лений и репрезентативности выборок; вычис
ление относительных и средних величин, их
ошибок; определение достоверности разности
относительных и средних величин по крите
рию v1r Стьюдента. Для оценки силы взаимо
связи качественных показателей рассчитывал
ся тетрахорический коэффициент Пирсона
]6, 18]. Обработка материала проводилась с
использованием современных компьютерных
ИССЛ
ДОВАНИЯ
ОКИ LVII ДЧЛПНЖ
0-0..8
Анализ заполненных анкет показал, что :0
%) больных ММ с быстрым ростом предъяв
ляли жалобы на менометроррагии, 97 (52,5
на тазовые боли, 12 (7,2
%) Х на нарушение
функции смежных органов, у 67 (1;,6
%) зарегис
трировано сочетание симптомов, а у 20 (:,8
жалобы практически отсутствовали.
У 252 (6:,7
%) больных ММ с медленным
ростом преобладали жалобы на менометрор
рагии, 101 (21,1
%) отмечали наличие тазовых
болей, сочетание симптомов было отмечено в
99 (18,1
%), нарушение функции смежных ор
Х в : (1,8
%), отсутствие жалоб Х в 80
Длительность заболевания до 7 лет отмечена
у 7:,6
% больных ММ с медленным и у 97,;
% с
быстрым ростом (r < 0,01). У остальных пациен
ток в обеих исследуемых группах длительность
заболевания была более 8 лет.
Величина размеров матки (соответственно не
делям беременности) колебалась от нормальных
значений в контрольной группе до 9,:
0,95 у
больных ММ с медленным ростом опухоли и до
1,16 в группе с быстрым ростом (r < 0,01).
Операции у пациенток последней группы были
выполнены в ;9,:
% случаев, у больных ММ с
медленным ростом указанный вид лечения соста
вил 96,;
%, остальным проводилась консерватив
ная терапия.
Кроме того, в исследуемых группах больных
проведен анализ количества узлов ММ и особен
ностей их локализации. Так, субмукозное рас
положение узлов зарегистрировано примерно с
одинаковой частотой в обеих группах (r @ 0,07).
При этом множественные узлы ММ выявля
лись в два раза чаще у больных с быстром рос
том
Х в :6 (58,2
%) случаях, по сравнению
с группой пациентов с медленным ростом Х в :1
%, r < 0,01) случае. Преимущественной
локализацией узлов ММ среди пациенток обеих
исследуемых групп являлось дно и тело матки: в
% Х при медленном темпе роста и в
% Х при быстром. Расположение узлов
в области ребер матки чаще отмечалось у больных
ММ с быстрым ростом (r < 0,07). У пациенток
с медленным ростом ММ среднее значение наи-
большего узла оказалось равным 5,70
а в группе больных с быстрым ростом ММ
Важным фактором, определяющим врачебную
тактику у больных ММ, является состояние эн
дометрия. Установлено, что у 81 (28,2;
%) боль
ной с быстрым ростом узлов строение эндомет
рия было нормальным, у 129 (76,96
%) выявлена
железистая гиперплазия
, а у 5 (1,2;
атипическая гиперплазия
, эндометрит
диагностирован у 61 пациентки (19,86
%). Кроме
того, в 1 (0,6
%) случае выявлена карциносарко
ма, у 7 (2,20
%) Х пролиферирующая ММ,
у 59 (17,;
%) Х сочетание ММ с аденомио
зом, а у 111 (69,:
%) Х с ОЯ.
У больных ММ с медленным ростом нормаль
ное строение эндометрия отмечено в 251 (6:,5
случае, ЖГЭ Х в 9; (18,7
%), АГЭ
Х в 6 (0,:
эндометрит диагностирован у :9 (1:,2
Необходимо отметить, что все 25 (6,:
%) случая
РЭ были выявлены у пациенток именно этой
группы.
Продолжительность существования ММ у
больных РЭ в :9,;
% случаев колебалась от 8 до 29
лет, составив в среднем 17,70
0,27 лет. Частота
выявления карциносаркомы и ОЯ в этой группе
соответствовала частоте их выявления у больных
ММ с быстрым ростом: 5 (0,8
%) и 215 (66,8
случаев соответственно. Частота диагностирова
ния пролиферирующей ММ, аденомиоза у боль
ных с медленным ростом оказалась ниже, соста
вив 1 (0,2
%) и 70 (10,68
%) случаев
Полученные данные позволяют рассматривать
ММ как один из существенных факторов риска
развития на протяжении жизни женщины различ
ных (в том числе и первично-множественных)
опухолей репродуктивных органов.
В настоящее время накоплено много фактов,
указывающих на избыточную активацию про
цессов ПОЛ и изменение активности ферментов
антиоксидантной защиты при ряде патологичес
ких состояний ]8, :, 11]. Процесс активации ПОЛ
рассматривается как один из механизмов разви
тия клеточной патологии и основа многих забо
леваний: сердечно-сосудистых, онкологических,
воспалительных и аутоиммунных. Наиболее аг
рессивными по своим повреждающим эффектам
являются конечные и промежуточные продукты
ПОЛ, в частности МДА. Вероятно, резкое возрас
тание количества окисленных белков в условиях
интенсификации свободнорадикальных процес
сов изменяет функции клеток и, прежде всего, ре
цепторного аппарата мембран. Нарушения анти
оксидантной защиты и рост продуктов ПОЛ ведет
к сдвигам в генетическом аппарате, нарушению
регуляции апоптоза и приближению биологи
ческих пределов жизнедеятельности клеток ]11].
Накопление МДА изменяет рецепторный аппарат
органа и способствует интенсификации развития
патологического процесса в тканях в связи с утра
той ими чувствительности к гуморальным влия
ниям. В быстрорастущих узлах ММ наблюдаются
биохимические изменения, свойственные истин
ИССЛ
ДОВАНИЯ
ОКИ LVII ДЧЛПНЖ
0-0..8
ной опухоли: повышена скорость гликолиза как
аэробного, так и анаэробного ]15]. Eуществует
мнение, что развитие и ГПЭ возникает на фоне
интенсификации реакций ПОЛ, проявляющихся
в повышении уровня продуктов липидной перок
сидации ]2]. Определение МДА проводилось од
новременно в сыворотке крови и в ЭС (или МВ),
причем именно в этих БЖ полученные результа
ты оказались наиболее наглядными.
Как видно из представленной таблицы, у па
циенток контрольной группы объем матки прак
тически не отличался от нормальных значений.
Коэффициент детерминации, рассчитанный меж
ду величиной (объемом) миоматозных узлов и
объемом матки, оказался равным 0,99 при мед
ленном росте и 0,87 при истинном быстром росте
ММ, что указывает на наличие сильной и средней
связи между изучаемыми параметрами.
При оценке темпов роста, согласно получен
ным данным, для ММ с медленным ростом сред
негодовое увеличение объема органа не превы
шало 12,7
%, при ММ с МложнымН ростом 16,;
в то время как в группе больных ММ с истинным
быстрым ростом данный показатель превышал
% (r < 0,07). В данном случае критический
уровень значимости (r) определялся по отноше
нию к больным ММ с медленным ростом.
По мере увеличения количества и объема ММ
узлов, а соответственно, и объема матки, нарас
тал уровень МДА в ЭС или МВ. У пациенток с
сохраненным менструальным циклом опреде
ление МДА проводилось как в стадии пролифе
рации, так и в стадии секреции. Из 251 больной
ММ с медленным ростом, имеющих нормальное
строение эндометрия, в фазе пролиферации об
следовано 151(78,9
%), а в фазе секреции Х 100
%). Показатель МДА в фазе пролиферации
оказался равным 0,7
0,02 нмоль, а в фазе секре
0,02 нмоль (r @ 0,07).
Из 82 больных ММ с быстрым ростом и нор
мальным строением эндометрия у 62 (89,9
%) оп
ределение МДА проведено в фазе пролиферации
и у 20 (52,5
%) Х в фазе секреции; показатели
МДА пациенток имели значения 2,90
0,11 нмоль
и 2,80
0,08 нмоль соответственно (r
Таким образом, величины показателей МДА, по
лученные как в фазе пролиферации, так и в фазе
секреции у больных ММ с нормальным строени
ем эндометрия, имели незначительные различия
и не зависели от фазы менструального цикла.
Наиболее показательной оказалась динамика
содержания МДА в ЭС по мере нарастания тяжес
ти патологии эндометрия.
сли у больных ММ с
нормальным строением эндометрия исследуемый
показатель оказался равным 0,60
0,07 нмоль,
то у больных ММ в сочетании с ГПЭ он увели
чился до 1,90
0,25 нмоль (r < 0,01).
ще более
значительный рост рассматриваемого показателя
Объем матки и уровень МДА при быстром и медленном темпе роста миомы матки
Показатели (М ± o)
Исследуемые группы
Контроль
с медленным
ростом (p ? 69:)
Быстрорастущая ММ,
истинный рост
Быстрорастущая ММ,
МложныйН рост
Объем матки, см
периферическая
кровь, нмоль
МДА, ЭС, нмоль
МДА, МВ, нмоль
ИССЛ
ДОВАНИЯ
ОКИ LVII ДЧЛПНЖ
0-0..8
отмечен у пациенток с быстрым ростом ММ в со
четании с АГЭ, где его значения соответствовали
0,:7 нмоль (r < 0,07).
У больных ММ в сочетании с РЭ показатель
МДА отличался вариабельностью, зависел от
глубины инвазии и степени дифференциров
ки опухоли. Так, при K и KK стадии заболевания
) показатель МДА в ЭС находился
в пределах 0,81
0,21 нмоль, при Т
и I
мак
симальное значение показателя МДА оказалось
равным 1,11
0,50 нмоль (r < 0,01). У пациенток
KKK стадии заболевания (Т
) значение
показателя соответствовало 5,02
0,17 нмоль
Анализ структурообразующих элементов, вы
являемых методом клиновидной дегидратации
ЭС, позволил выделить три типа фаций, харак
теризующих состояние эндометрия. Радиальный,
формирующий т. н. МотдельностиН, практичес
ки постоянно регистрировался у женщин кон
трольной группы (в обе фазы менструально
го цикла) и в 6:,6
% случаев у больных ММ с
нормальным строением эндометрия (рис. 1, 2).
Комбинированный определялся у больных ММ в
сочетании с ГПЭ, при нем еще сохранялась ра
диальность, но появлялось умеренное количество
трехлучевых трещин (рис. 5). И, наконец, трех
лучевой, наиболее характерный для пациенток с
АГЭ и РЭ (рис.
7). В исследуемых препаратах
больных РЭ, как правило, по всей площади фа
ций ЭС отмечалось появление сети трехлучевых
трещин.
Таким образом, патогномоничным признаком
нарастания тяжести патологии эндометрия (в том
числе и у больных быстрорастущей ММ) является
Фрагмент фации смыва из полости матки больной
ММ с нормальным строением эндометрия: нали
чие крупных трещин (а), формирующих между со
бой отдельности (б) и единичных трехлучевых тре-
Фрагмент фации смыва из полости матки больной
ММ с ГПЭ: наличие крупных трещин (а), отдельнос
тей (б) и умеренного числа трехлучевых трещин (в)
Фрагмент фации эндометриального смыва больной
атипической гиперплазией эндометрия (а Х единич
ные радиальные трещины, б Х сеть трехлучевых
трещин)
Фация эндометриального смыва при раке эндометрия
(а Х сеть трехлучевых трещин)
Фрагмент фации эндометриального смыва при нор
мальном строении эндометрия (а Х радиальные тре
ИССЛ
ДОВАНИЯ
ОКИ LVII ДЧЛПНЖ
0-0..8
увеличение удельного веса площади трехлучевых
трещин (U
) и уменьшение площади радиальнос
ти (U
). Так, у пациенток контрольной группы
соответствовала 0,60
0,08 мм
, у больных
ММ с нормальным строением эндометрия
0,0: мм
, а у больных ЖГЭ и АГЭ соот
ветственно Х 2,10
0,11 мм
и 5,20
Максимального значения этот показатель дости
гал в группе больных, у которых ММ сочеталась
Для определения силы взаимосвязи между ис
следуемыми показателями U
и U
был рассчи
тан тетрахорический коэффициент Пирсона, ко
торый увеличивался по мере нарастания тяжести
патологии миоэндометрия от 0,5 в контрольной
группе и до 0,: при РЭ.
Представленный диагностический подход,
предусматривающий атравматичный способ за
бора материала, позволяет в условиях женской
консультации, на малых объемах БЖ (с мини
мальными материальными затратами), в короткие
сроки получить объективную информацию о тем
пе роста опухолевоизмененной матки, состоянии
эндометрия и тем самым своевременно составить
оптимальный план лечения. Другой, не менее
важной особенностью подхода, является возмож
ность одновременного проведения цитологичес
кого, биохимического и кристаллографического
методов исследования, что повышает точность
диагностики. Следует заметить, что указанные
параметры должны регулярно, в установленные
соответствующими нормативными документами
сроки, оцениваться при диспансерном наблюде
нии за больной; именно такой подход позволяет
своевременно сделать вывод о медленном или
быстром темпе роста ММ.
Результатом проведенных исследований яви
лись патент на изобретение РФ № 22;085; от
29.12.2008 МСпособ оценки состояния эндомет
рия при новообразованиях женских гениталийН
и положительное решение о выдаче патента на
изобретение № 20091082;6 (008:60) от 1; января
200: года МСпособ диагностики быстрорастущей
миомы маткиН.
Быстрорастущая ММ Х заболевание, снижаю
щее репродуктивные возможности женщины,
и фактор риска развития первично-множест
венных опухолей гормонозависимых органов,
в том числе ГПЭ и РЭ.
Математический анализ размеров матки, по
лученных при УЗИ, позволяет уточнить темп
роста ММ. Так, при среднегодовом приросте
объема матки, не превышающем 12,7
%, как
правило, имеет место медленный рост опу
холи, при увеличении объема до 16,;
% су
ществует вероятность МложногоН роста ММ,
при среднегодовом увеличении объема матки
выше 21,5
% следует ориентироваться на ис
тинный быстрый рост ММ.
Уровень МДА в ЭС (МВ) коррелирует не
только с темпом роста ММ, но и со степенью
выраженности ГПЭ, оценка этого показателя
повышает результативность уточняющей диа
гностики.
Для повышения точности оценки состояния
эндометрия у больных ММ традиционное ци
тологическое исследование аспирата (смыва)
из полости матки следует дополнить струк
турным анализом фаций ЭС (или МВ), позво
ляющим выявить патогномоничные признаки
нарастания тяжести патологии эндометрия, в
частности, увеличение площади трехлучевых
трещин на поверхности исследуемых фаций.
Бохман Я. В.
Брехова И. С
Вихляева Е. М.
Гринхальх Т
5, Злокачественные
Кашулина А. П
Ключаров И. В.
Короткина Р. Н
Кулаков В. И
Миомэктомия
беременность
Кулаков
В,
И,,
Курашвили Ю. Б.
ИССЛ
ДОВАНИЯ
ОКИ LVII ДЧЛПНЖ
0-0..8
Павлюченко И. И.
Потехина Ю. П.
Сидорова И. С.
Стрижаков А. Н
Тихомиров Л. А
Флетчер Р.
Шабалин В. Н.
Шабалин В. Н
Шварёв Е. Г
Cpcuvcfkcfku R. I.
Kp vjg ikxgp yqtm enkpkeq-ncdqtcvqty hkpfkpiu qh
;9: yqogp ctg cpcnyzgf cpf rtgugpvgf. 28: (29,9
%) qh vjgo
ctg rcvkgpvu htqo vjg eqpvtqn itqwr (pqv jcxkpi vwoqtu qh tgrtq
fwevkxg qticpu), 69: (6:,:
%) jcxg jyuvgtqoyqoc ykvj ЦunqyЧ
itqyvj, 252 (25,9
%) ctg rcvkgpvu ykvj swkem itqyvj qh jyu
vgtqoyqoc. Vjg eqorngz qh enkpkecn, wnvtcuqwpf cpf ncdqtcvqty
etkvgtkc ku gncdqtcvgf. Vjku eqorngz cnnqyu vq fkcipqug swkemny
itqykpi jyuvgtqoyqoc, yjkej ku cnuq eqodkpgf ykvj jyrgt
rncuvke rtqeguugu qh gpfqogvtkwo. Vjg ocvjgocvkecn oqfgn qh
ecnewncvkqp qh wvgtwu xqnwog ku uwiiguvgf hqt vjg qdlgevkhkec
vkqp qh vwoqt itqyvj. Vjg eqorctkuqp qh vjg eqpvgpv kpfgzgu qh
rgtqzkfg qzkfcvkqp qh dkqoqngewngu kp vjg kpxguvkicvgf nkswkfu
cpf vjg gxcnwcvkqp qh vjgkt oqtrjquvtwevwtcn rgewnkctkvkgu cnnqy
vq guvkocvg vjg fgitgg qh gxkfgpeg qh rcvjqnqikecn rtqeguugu kp
Vjg qhhgtgf eqorngz crrtqcej cnnqyu vq urgekhy vjg ejctcevgt
kuvkeu qh vjg fkugcug kp yqogp ykvj jyuvgtqoyqoc (vq fkcipqug
kvu swkem itqyvj cpf vjg rtgugpeg qh gpfqogvtkwo rcvjqnqiy),
vq fghkpg vjg ogfkecn vcevkeu (eqpugtxcvkxg qt qrgtcvkxg), vq cr
rtckug vjg rquukdknkvy qh vwoqt chvgt eqorngvkqp qh eqpugtxcvkxg
Mgy yqtfu:
jqtoqpqfgrgpfgpv vwo qtu qh tgrtqfwevkxg qt
icpu; jyuvgtqoyqoc; swkem itqyvj; jyrgtrncuvke rtqeguugu qh
gpfqogvtkwo; gpfqogvtkcn; ycujgu; ogpuvtwcvkqp dnqqf; rgtqz
ИССЛ
ДОВАНИЯ
ОКИ LVII ДЧЛПНЖ
0-0..8
■ Задача исследования состояла в оп
ределении частоты и клинико-морфо
логических особенностей восходящего
инфицирования плода и последа у жен
щин с поздними самопроизвольными
Основной причиной поздних самопро
извольных выкидышей (ПСВ) является
восходящее (влагалище Х шейка мат
Х полость матки) распространение
патогенной микрофлоры, что приводит
к воспалительным процессам в плодных
оболочках, плаценте и пуповине.
К числу ведущих факторов риска разви
тия ПСВ относится нарушение вагиналь
ного биоценоза в виде бактериального
вагиноза или неспецифического бактери
ального кольпита, особенно неблагопри
ятно наличие эндоцервицита.
Ключевые слова:
поздний
самопроизвольный выкидыш;
бактериальный вагиноз; кольпит;
Проблема поздних самопроизвольных выкидышей
является важным разделом невынашивания бере
менности, и поэтому организаторы здравоохранения, аку
шеры-гинекологи и морфологи вынуждены уделять по
вышенное внимание этому вопросу ]1, 2, 7]. Число ПСВ
в России не имеет тенденции к снижению. Так, например,
в Ленинградской области количество случаев этой патоло
гии возросло в последнее десятилетие (более 500 случаев
в год) (рис 1).
В Российской Федерации в настоящее время срок пре
ждевременных родов считается с 2: недель. Всемирная
организация здравоохранения призывает национальные ко
митеты и министерства здравоохранения восточноевропей
ских стран перейти на исчисление родов с 22 недель.
В ближайшие годы готовится решение правительства
России о переходе исчисления родов с 22 недель бере
менности. Поэтому, если не предпринять срочных мер по
снижению числа ПСВ, перинатальная смертность в нашей
стране в среднем увеличится на 50Ф70 % (данные отчетов
детского паталогоанатомического бюро Ленинградской об
ласти за 2007Ф2009 годы).
Цель проведенных нами исследований:
определить
частоту и клинико-морфологические особенности вос
ходящего инфицирования плода и последа у женщин
Для решения поставленных задач проводилось изуче
ние анамнеза, особенностей течения беременности и кли
ники ПСВ у ;: женщин во втором триместре беременнос
ти, в сроках 18Ф29 недель, поступивших на обследование
и лечение в родильный дом № ;, городскую больницу
№ ;, Научно-исследовательский институт скорой помощи
им. И. И. Джанелидзе, акушерско-гинекологические отделе
ния центральных районных больниц Ленинградской облас
ти (Ломоносов и Всеволожск) (рис. 2).
Исследования проводились как в реальном времени, так
и по результатам ретроспективного анализа архивных мате
риалов медицинской документации.
Все больные были разделены на 2 группы: первую
основную (у которых произошел ПСВ) Х ;: женщин и
вторую
Х контрольную Х 91 женщина с угрозой преры
вания беременности во втором триместре беременности,
ВИ»ТАИГА БПМРПЕаФАДП
ГИПГСГЛПБ»ИГа КПМЖАЕ» Б К»НПДАИАВА
КПВЕИГР М»ЗПКЛПГВБПЖЧИЦР
А, Г, ИйЭгейЭ, А, Г, ДжорйЭас,
Санкт-Петербургский научно-
исследовательский институт скорой
помощи им. И. И. Джанелидзе;
Военно-медицинская академия, кафедра
акушерства и гинекологии
им. А. Я. Крассовского, Санкт-Петербург
ИССЛ
ДОВАНИЯ
ОКИ LVII ДЧЛПНЖ
0-0..8
находящихся на стационарном лечении. Все
пациентки при поступлении в стационар были
обследованы с применением клинических, ла
бораторных и инструментальных методов в
соответствии с приказом Министерства здра
воохранения РФ № 525 от 7
декабря 1;;: года
МОб отраслевых стандартах объемов обследо
вания и лечения в акушерстве, гинекологии и
неонаталогииН.
Сведения о каждой беременной женщине
заносили в специально разработанную анкету,
включающую 9: пунктов-вопросов: возраст,
профессия, менструальная и детородная функ
ции, гинекологический и соматический анамне
зы, особенности течения предыдущих и настоя
щей беременностей и др. После статистической
обработки данных анкет исследуемые группы
были сопоставимы.
Объектами исследования явились плоды,
последы (;:) и урогенитальные мазки (18;),
использовались микроскопические, культу
ральные, молекулярно-биологические (ПЦР),
гистологические и статистические (описатель
ная статистика, оценка достоверности разли
чия в двух независимых группах по критерию
Стьюдента) методы исследования.
Главной причиной невынашивания беремен
ности во втором триместре, по клиническим,
микробиологическим, морфологическим дан
ным, была инфекция, выявленная в :6 (:7,9
%)
случаях. Другие причины невынашивания
встречались у 16 (16,5 %) пациенток. При этом
частота восходящего (влагалище, цервикаль
ный канал, полость матки) в основном бактери
ального варианта инфицирования плодных обо
лочек плаценты и плода составила 8; (90,6
%),
а трансплацентарного в основном вирусного
инфицирования
Количество случаев поздних самопроизвольных вы
кидышей в Ленинградской области в последнее деся
Исследуемая группа
Клинические признаки кольпита и бак
териального вагиноза выявлены в исследу
емой группе у :9 (::,: ± 6,; %) женщин, а
в контрольной группе у 52 (67,1 ± 5,2 %)
(р < 0,01), эндоцервициты соответственно
у 81 (82,2 ± 6,2 %) и у ; (12,9 % ± 2,5 %)
Результаты микробиологических мазков из
влагалища и цервикального канала подтверди
ли данные клинических наблюдений, что поз
воляет утверждать что наличие эндоцервицита
является одним из ведущих признаков восхо
дящего инфицирования последа. По данным
микробиологических исследований в исследу
емой группе выявлялись признаки бактериаль
ного вагиноза у 55 (51,9
± 2,: %) пациенток, а
в контрольной у 11 (17,7 ± 2,6 %) (р < 0,01) и
неспецифического бактериального кольпита
соответственно 59 (59,:
5,1
%) и 10 (16,1 ±
Причиной воспалительного процесса во вла
галище служили дрожжеподобные грибы рода
кандида в первой группе в 21 (21,6 ± 2,8
%) слу
чае, во второй Х в 11 (17,7 ± 2,6
%) (р < 0,07).
женщин с ПСВ диагностированы инфекции,
передаваемые половым путем.
ламидийная и
герпетическая инфекции были обнаружены у :
(:,2 %) и 2 (2 %) женщин, трихомонады Х у
8 (8,1
%). В контрольной группе инфекции, пе
редаваемые половым путем, не обнаружены.
исследуемой группе у ряда больных одновре
менно было обнаружено несколько патологи
ческих микроорганизмов. Морфологическими
исследованиями установлено, что основным
признаком восходящего инфицирования пос
леда является экссудативная воспалительная
реакция, которая последовательно развивается
сначала в плодных оболочках (1-я стадия
мембранит), затем в плаценте (2-я стадия Х
плацентит) и далее захватывает пуповину (5-я
стадия) ]5, 6] (рис. 5).
ИССЛ
ДОВАНИЯ
ОКИ LVII ДЧЛПНЖ
0-0..8
Базина М. И.
Невынашивание
беременности
Базина
М,
И,,
Бурдули Г. М.
Глуховец Б. И.
кидышах
Глуховец
Б,
И,,
Глуховец
Н,
Г,,
Тарасов
В,
Н,
--
Глуховец Б. И.
Сидельникова В. М.
■ Uwoocty:
Vjg tgugctej rtqdngo eqpukuvgf kp fghkpkvkqp qh
htgswgpey cpf mnkpkmq-oqtrjqnqikecn hgcvwtgu cuegpfkpi kphge
vkqpu c htwkv cpf последа cv yqogp ykvj ncvg urqpvcpgqwu cdqt
Cu rtkpekrcn ecwug qh ncvg urqpvcpgqwu cdqtvkqpu (RUX) ugtxgu
cuegpfkpi (c wvgtwu xcikpc-pgem Х c wvgtwu ecxkvy) fkuvtkdwvkqp
qh rcvjqigpke oketqhnqtc vjcv ngcfu vq kphncoocvqty rtqeguugu kp
плодных eqxgtu, c rncegpvc cpf cp wodknkecn eqtf.
Kphtkpigogpv eqpegtpu pwodgt qh ngcfkpi tkum hcevqtu qh fg
xgnqrogpv RUX xcikpcn dkqeqgpquku kp vjg hqto qh dcevgtkcn
xcikpqfypkc qt pqpurgekhke dcevgtkcn eqnrkvku, rtgugpeg gpfq
■ Mgy yqtfu:
c ncvg urqpvcpgqwu cdqtvkqp; dcevgtkcn xcikpcn dkq
Отмеченные особенности патогенеза ПСВ
обусловлены возможностью распространения
инфекционных агентов по околоплодным обо
лочкам. При этом механизме восходящего бак
териального инфицирования последа около
плодные воды могут служить инкубационной
средой для микроорганизмов ]5, 6].
По микробиологическим исследованиям пос
леда наиболее частыми возбудителями являются
Gpvgtqdcevgt
Х 56 (56,9 %) случая,
Х 67 (67,; %) случаев,
Uvcrjynqeqeewu cw-
reus
Х 51 (51,8
%) случай, прочие Х 52 (52,9
случая. Патологические микроорганизмы выяв
лялись, как правило, в микробных ассоциациях.
По нашим данным основной причиной ПСВ
служит восходящее (влагалище Х шейка мат
Х полость матки) распространение патоген
ной микрофлоры, что приводит к воспалитель
ным процессам в плодных оболочках, плаценте
К числу ведущих факторов риска разви
тия ПСВ относится нарушение вагинально
го биоценоза в виде бактериального ваги
ноза или неспецифического бактериального
кольпита, особенно неблагоприятно наличие
эндоцервицита.
Стадии воспалительных изменений последа при раз
личных гестационных сроках поздних самопроиз
вольных выкидышей
ИССЛ
ДОВАНИЯ
ОКИ LVII ДЧЛПНЖ
0-0..8
КЛПЕОЕСГа П»ЕНПЛПБ ЛПМН»
Г Б»ВП»ЕНГБИЦР БАФАМНБ КЛГ МГИЕЛПЗА
Б, Г, ПлжйЭ, Б, Б, »Элосебъ,
В, М, ЕлцзуйебжйЭб,
НИИ акушерства и педиатрии Росздрава,
Ростов-на-Дону
Представлены результаты
исследования содержания сосудисто-
эндотелиального фактора роста (СЭФР),
эпидермального фактора роста (ЭФР), их
рецепторов (СЭФР-T1 и ЭФР-T), а также
трансформирующего фактора роста
(ТФР-з), эндотелина, PQ и активности
PQ-синтазы в сыворотке крови в K и KK
триместрах беременности и в плаценте
после срочных родов.
Сопоставлены данные, полученные
при физиологической беременности и
синдроме задержке роста плода (СЗРП).
Обнаружена корреляционная связь
между продукцией отдельных факторов
роста, свидетельствующая об их
координированном действии.
Обсуждаются метаболические и
функциональные последствия
нарушения продукции факторов роста
и вазоактивных соединений и их роль в
Ключевые слова:
факторы роста;
вазоактивные вещества; плацента;
плацентарная недостаточность; синдром
задержки роста плода
Некоторое улучшение демографической ситуации, пока еще
не позволяет говорить о ее значимом прогрессе: во многих ре
гионах России показатели смертности превышают показатели
рождаемости. На протяжении последних десятилетий среди
лидирующих акушерских причин, приводящих к детской за
болеваемости и смертности, важное место занимает синдром
задержки роста
. Частота этой патологии, по данным
литературы, колеблется от 6,7 до 5; % ];, 10]. Патогенетически
СЗРП обусловлен плацентарной недостаточностью и одним из
первичных звеньев в цепи функциональных механизмов фор
мирования этого осложнения беременности являются наруше
ния маточно-плацентарного кровотока и как следствие гемо
динамические изменения в системе мать Х плацента Х плод.
Нарушения кровотока в бассейне маточных артерий, ре
гистрируемые у беременных в различные сроки гестации,
являются факторами, предопределяющими патологические
процессы, происходящие в плаценте на фоне осложненного
течения беременности ]2, 9]. Причем последствия функцио
нально-метаболических повреждений в плаценте могут обна
руживаться даже в отдаленные этапы постнатального онтоге
неза. Сегодня уже не вызывает сомнений, что основная часть
заболеваний в зрелом возрасте связана с изменениями, про
исшедшими именно в течение внутриутробного развития.
Несмотря на кажущуюся простоту определения значимос
ти состояния плаценты для развивающегося плода и впос
ледствие для новорожденного, характери стика механизмов
молекулярного обеспечения ее функций требует специаль
ных глубоких исследований.
Наступление беременности сопряжено с важнейшим био
логическим процессом, получившим название МангиогенезН,
с которым связано нормальное развитие сосудистой сети и
формирование плаценты. Изменения в становлении полно
ценной сосудистой системы, наряду с нарушением процессов
пролиферации трофобласта, его миграции и инвазии, очевид
но, являются универсальными пусковыми механизмами для
большинства отклонений в нормальном течении гестации.
Развитие конкретной патологии, по-видимому, определяется
дальнейшей спецификой клеточно-молекулярных повреж
дений плаценты: ее синцитиотрофобласта, вневорсинчатого
цитотрофобласта, стромы ворсин и эндотелия сосудов.
Современные исследования позволили установить, что сре
ди внутри-клеточных регуляторов, контролирующих рост и раз
витие сосудов, важное место занимают биологически активные
полипептиды Х факторы роста, стимулирующие или ингибиру
ющие ангиогенез, а также другие клеточные процессы, включая
митогенные эффекты. Среди достаточно большого числа факто
ров роста, важную роль в процессах ангиогенеза, дифференци
ИССЛ
ДОВАНИЯ
ОКИ LVII ДЧЛПНЖ
0-0..8
ровки, инвазии, миграции трофобласта, в контроле
за последующим развитием плацентарной ткани и
ее сосудистой сети играют сосудисто-эндотелиаль
ный фактор роста
(СЭФР)
, эпидермальный фактор
роста
(ЭФР)
, трансформирующий фактор роста
(ТФР)
]15, 18, 19]. Причем два последних фактора
роста стимулируют экспрессию гена первого.
Для реализации действия факторов роста, как и
других соединений, обладающих регулирующим
действием, необходимо связывание их со специфи
ческими рецепторами, которые чаще всего пред
ставлены несколькими изомерами (растворимыми
и трансмембранными), обладающими тирозин-ки
назной активностью. Модификация экспрессии и
структурной конформации рецепторов, как и самих
факторов роста, влияет на скорость и направлен
ность регулируемых ими процессов, в том числе на
интенсивность ангиогенеза. Однако характер ангио
генеза, продукция ангиогенных факторов роста и их
рецепторов являются не единственными параметра
ми, определяющими состояние маточно-плацентар
ного и плацентарно-эмбрионального кровообраще
ния. Последние во многом зависят также от свойств
эндотелия и баланса эндотелиальных факторов, кон
тролирующих тонус сосудов, нарушение которого
Х результат неадекватного образования вазоактив
ных веществ. Дисфункция эндотелия, нередко воз
никающая при осложненном течении беременности,
как наиболее ранняя фаза повреждения сосуда, свя
зана прежде всего с нарушением синтеза оксида азо
та (PQ), об ладающего мощным вазодилататорным
действием и вазоконстриктора эндотелина-1.
Исключительная важность вышеуказанных кле
точных биорегуляторов в процессе беременности
и отсутствие достаточных знаний об их роли в
формировании акушерской патологии определили
цель настоящего исследования: изучить динамику
продукции и рецепции ангиогенных факторов рос
та, а также вазоактивных компонентов при физио
логической беременности и СЗРП.
Основу публикации составили итоги обсле
дования 182 женщин, наблюдавшихся в рамках
акушерского мониторинга, алгоритм которого пре
дусматривал использованиg всех современных ме
тодов оценки состояния матери и плода с ранних
сроков гестации до ее завершения ]:]. После рет
роспективного анализа результатов наблюдения
на протяжении всей беременности 105 женщины
были включены в группу с физиологическим тече
нием беременности и 7; Х в группу с СЗРП.
Материалом для исследования служили сыворот
ка крови, взятая у пациенток в первом (10Ф12 недель)
и во втором (17Ф19 недель) триместрах беременнос
ти и экстракты плаценты, полученной после родов.
Содержание СЭФР, ЭФР и ТФР-з определя
ли методом твердофазного иммуноферментного
анализа, используя наборы TBF uyuvgo (WUC).
Содержание рецепторов СЭФР (СЭФР-T1) и
ЭФР (ЭФР-T) Х с помощью наборов Dgpfgt Ogf
Uyuvgo (Cwuvtkc) в соответствии с протоколами ис
следования фирм-разработчиков. Количество эн
дотелина-1 оценивали с использованием наборов
FTI Kpvgtpcvkqpcn, Kpe. Эндогенное содержание ме
таболитов оксида азота (PQ
, PQ
), обозначенное
PОz, определяли с помощью классической реакции
Грисса. Об активности PQ-синтазы судили по уве
личению продукции PQ, используя в качестве суб
страта n-аргинин и НАДФН ]11]. Количественную
оценку образования PQ проводили с помощью
ЭПР-спектроскопии мононитрозильных комп
лексов с двухвалентным железом и диэтилдитио
карбоматом
(ДЭТК)
, обладающим характерными
парамагнитными свойствами. Сигналы ЭПР ре
гистрировали на спектрометре GT-; (Ectn Zgkuu).
Концентрация парамагнитных молекул, ответс
твенных за наблюдаемый спектр (6 линии со сред
ним i-фактором 2,02:), оценивалась по интенсив
ности и ширине наиболее узкой и яркой линии.
Для получения абсолютных значений содержания
комплекса ДЭТКФHgФPQ приготавливали стан
дартный образец известной концентрации таких
же геометрических параметров, как и опытный
Статистическую обработку данных осущест
вляли с использованием лицензионного пакета про
грамм Uvcvkuvkec (версия 7.1, фирмы UvcvUqhv. Kpe.).
Однородность дисперсий проверяли по критерию
Фишера. Для оценки статистической значимости
различий между сравниваемыми показателями
использовали критерий Стьюдента и непарамет
рический критерий Манна-Уитни. Достоверными
считались различия при р < 0,07.
Результаты исследования представлены в табл.
и 2. Как следует из табл. 1, в сыворотке крови об
следованных женщин содержание СЭФР, играю
щего важнейшую роль в процессах ангиогенеза,
плацентации, а также в регуляции сосудистой про
ницаемости, на протяжениии K и в начале KK тримес
тров беременности остается стабильным. В то же
время при беременности, осложненной СЗРП (по
данным ретроспективного анализа), уже в K три
местре отмечается двукратное увеличение уровня
этого фактора роста по сравнению с таковым при
физиологической беременности. Во втором три
местре содержание СЭФР продолжает возрастать:
в 1,; раза по сравнению с K триместром осложнен
ной беременности и в 5,7 раза относительно ана
логичной величины во втором триместре физио
ИССЛ
ДОВАНИЯ
ОКИ LVII ДЧЛПНЖ
0-0..8
логической беременности. Поскольку экспрессия
гена СЭФР активируется гипоксией ]16], можно
полагать, что такое значительное увеличение со
держания СЭФР уже в ранние сроки беременности
обусловлено выраженной гипоксемией, в услови
ях которой развивается плодное яйцо и эмбрион.
Продолжающееся повышение уровня СЭФР в сы
воротке крови при СЗРП во втором триместре сви
детельствует не только о сохранении гипоксемии,
но, и, очевидно, об ее прогрессировании.
Аналогичная, хотя и менее выраженная, на
правленность изменений имеет место и для ЭФР,
занимающего ключевые позиции в регуляции
имплантации, роста и дифференцировки пла
Содержание факторов роста, их рецепторов, эндотелина, PQх и активность PQ-синтазы в сыворотке крови
при физиологической беременности и СЗРП
Содержание факторов роста, их рецепторов, эндотелина, PQх и активность PQ-синтазы в плаценте при
физиологической беременности и СЗРП
Показатель
Течение беременности
Физиологическая беременность
K триместр
KK триместр
K триместр
KK триместр
СЭФР, пкг1мл
ЭФР, пкг1мл
ТФР-з, пкг1мл
116,0 ± 9,0
1:5,: ± 11,:
СЭФР-T1, пкг1мл
2,11 ± 0,60
ЭФР-T, пкг1мл
Эндотелин, пкг1мл
PОz, мкмоль1л
PQ-синтаза, мкмоль1л
Показатель
Течение беременности
Физиологическая беременность
СЭФР, нг1г
ЭФР, нг1г
ТФР-з, нг1г
СЭФР-T1, пкг1мл
ЭФР-T, пкг1мл
Эндотелин-1, нг1г
PОz,ммоль1г
11,:0 ± 0,72
PQ-синтаза, ммоль1г
ИССЛ
ДОВАНИЯ
ОКИ LVII ДЧЛПНЖ
0-0..8
центы. Количество ЭФР в сыворотке крови при
СЗРП достоверно выше, чем при физиологичес
кой беременности в первом триместре на 22 % и
во втором триместре Х на 29 %.
Проведенный корреляционный анализ выявил
прямую зависимость между содержанием ЭФР
и СЭФР в сыворотке крови при СЗРП (t ? 0,87 и
0,8; в K и KK триместрах соответственно), что мо
жет быть связано с возможностью усиления экс
прессии СЭФР под действием ЭФР.
сли рассмат
ривать действие факторов роста на молекулярном
уровне, то, прежде всего, это индукция ДНК, ко
торой предшествует экспрессия целого ряда генов.
Причем реализация указанных эффектов, как из
вестно, обеспечивается не самим фактором роста,
а опосредуется его рецептором, благодаря наличию
у рецепторного белка ферментативной активности,
обеспечивающей действие сигнальных (трансдук
торных) механизмов ]7]. Как показали наши иссле
дования, наряду с изменением содержания факто
ров роста в процессе развития гестации меняется
и продукция их рецепторов (табл.
1). Уровень рас
творимых форм СЭФР-T1 и ЭФР-T в сыворотке
крови женщин с физиологической беременностью
увеличивается к началу второго триместра по срав
нению с первым на 6; и 77 % соответственно. При
СЗРП содержание СЭФР-T1, подобно динамике
СЭФР, в первом триместре превышает аналогич
ную нормальную величину в 2,7 раза, а во втором
триместре еще более выражено
Количество ЭФР-T выше уровня СЭФР-T1 на
порядок. Последнее может быть связано с тем, что
ЭФР-T является рецептором не только ЭФР, но и
ТФР и его экспрессия должна обеспечивать регу
лирующие эффекты двух ростовых факторов. В от
личие от СЭФР-T1 динамика рецептора ЭФР при
осложненной беременности менее значима: увели
чение его уровня относительно такового при фи
зиологической беременности в первом триместре
составило 81 %, во втором триместре Х 70 %.
Изменение содержания ЭФР-T и СЭФР-T1 при
беременности осложненной СЗРП (диагности
рованного, как уже указывалось, по результатам
ретроспективного анализа после ее завершения),
наряду с модификацией продукции соответству
ющих факторов роста, увеличивает возможность
повреждения различных звеньев в общей цепи ан
гио- и митогенных эффектов ЭФР и СЭФР.
Известно, что внутриклеточными сигнальны
ми элементами, в реализации которых участвует
СЭФР-T1 и особенно ЭФР-T, являются метаболи
ты фосфатидилинозитола Х важнейшего мессенд
жера и система гена tcu ]12]. Последняя включает
целый каскад митоген-активируемых протеинки
наз. Один из главных продуктов tcu представляет
собой трансмембранный I белок, связывающий
гуанидиновые нуклеотиды и участвующий в пере
даче внутриклеточных сигналов факторов роста и
других активных соединений к системе вторичных
мессенджеров. В активации системы tcu важное
значение имеет аутофосфорилирование ЭФР-T.
Можно полагать, что при осложненной беремен
ности кроме изменения количества рецепторов
имеет место нарушение их структуры в результате
указанных выше процессов. В связи с вышеизло
женным представляет интерес данные, полученные
сотрудниками института, о том, что интенсивность
процессов фосфорилирования белков различных
субклеточных фракций плаценты под действием
цГМФ-зависимых протеинкиназ при плацентарной
недостаточности и СЗРП значительно отличается от
таковой при физиологической беременности ]5]. В
числе прочих белков рецепторы могут подвергаться
этой посттрансляционной модификации, следстви
ем которой является нарушение связывания лиган
дов (в данном случае соответствующих факторов
роста) и изменение характера рецепции при ослож
ненной гестации. Наряду с СЭФР и ЭФР важную
роль в регуляции гестации на ранних этапах ее раз
вития играет ТФР, нарушение экспрессии которого
может привести даже к потере беременности ]18].
Полученные нами результаты свидетельствуют
о том, что в процессе как физиологической, так и
осложненной беременности происходит некоторое
снижение содержания ТФР-з в сыворотке крови (во
втором триместре по сравнению с первым). При
осложненном течении беременности уже в первом
триместре отмечается повышение сывороточного
уровня ТФР-з (на 79 %), сохраняющееся и в даль
нейшем во втором триместре (на 81 %) относитель
но соответствующих величин при физиологической
беременности. Подобно ЭФР, ТФР также способен
дерепрессировать ген СЭФР и тем самым может
вносить определенный вклад в обнаруженное нами
увеличение продукции последнего.
Установленная динамика содержания факторов
роста в сыворотке крови при СЗРП свидетельству
ет об их взаимозависимости и взаимосвязи при
осуществлении регулирующих эффектов, что под
тверждают и результаты корреляционного анали
за. На наличие корреляции между уровнем СЭФР
и ЭФР указывалось выше. Положительная корре
лятивная связь обнаружена также между уровнем
ЭФР и ТФР-з (t ? 0,90), ТФР-з и СЭФР (t ? 0,96).
Наряду с участием ТФР-з в регуляции ангиоге
неза, имплантации и дифференциации цитотрофоб
ласта, одним из вторичных метаболических эффек
тов этого фактора роста, влияющих на процессы
гемодинамики, является изменение метаболизма
n-аргинина в результате модификации активности
PQ-синтазы и аргиназы ]17]. Влияние ТФР-з на ак
тивность PQ-синтазы приводит к нарушению гене
ИССЛ
ДОВАНИЯ
ОКИ LVII ДЧЛПНЖ
0-0..8
рации PQ, а активация им аргиназы сопровождается
усилением продукции пролина, способствующего
структурным изменениям сосудистой стенки.
Выявленная динамика экспрессии факторов рос
та при СЗРП, очевидно, отражает нарушение про
цессов ангио- и васкулогенеза, роста и дифферен
цировки трофобласта, а также развития эмбриона.
Результаты наших исследований свидетельству
ют о том, что кроме дисбаланса эндогенных регу
ляторов ангиогенеза при беременности, осложнив-
шейся СЗРП, имеет место изменение продукции
соединений, влияющих на тонус сосудов и состо
яние их эндотелия. Так, содержание эндотелина-1
в сыворотке крови при СЗРП в первом триместре
более чем в 5 раза превышает соответствующий
показатель при физиологической гестации. Во KK
триместре увеличение составляет 90 %. Причем
и при физиологической и при оeложнgнной бере
менности уровень эндотелина-1 во втором тримес
тре значительно превышает таковой в K триместре,
что, очевидно, связано с увеличением объема сосу
дистого русла. По этой же причине, по-видимому,
в процессе нормального развития гестации про
исходит нарастание продукции PQ. При беремен
ности, осложнившейся СЗРП, содержание PОz и
активности PQ-синтазы в сыворотке крови также
повышается, хотя и в значительно меньшей степе
ни, чем содержание эндотелина-1.
Различная интенсивность хотя и однонаправ
ленного изменения продукции изученных вазоа
ктивных компонентов (с противоположным вли
янием на тонус сосудов) приводит к усилению
вазоконстрикторной составляющей в их нарушен
ном балансе. Эта ситуация четко прослеживает
ся при анализе коэффициента PQz1эндотелин-1.
сли при физиологической беременности данный
показатель составил 21 и 8,2 соответственно в K и
KK триместрах, то при СЗРП Х 10,9 и 6,7.
Полученные данные, по-видимому, свидетельс
твуют о наличии эндоте-лиальной дисфункции при
развитии СЗРП, сопровождающейся нарушением
гемодинамики и усиливающейся в результате пер
систирующей гипоксемии, в условиях которой раз
вивается плацента и эмбрион. Резюмируя представ
ленные результаты можно утверждать, что основы
будущей акушерской патологии закладываются
уже в ранние сроки беременности и в значительной
степени они обусловлены нарушением процессов,
обеспечивающих адекватную гемодинамику в фун
кциональной системе мать
Х плацента Х плод.
Обнаруженные изменения содержания факто
ров роста и вазоактивных соединений в сыворот
ке крови женщин с СЗРП в K и KK триместрах бе
ременности свидетельствуют о том, что развитие
плаценты происходит в условиях нарушения фор
мирования ее сосудистой системы, а также маточ
но- и фетоплацентарного кровотока. В связи с
вышеизложенным представляло интерес изучить
характер продукции этих компонентов непос
редственно в ткани плаценты, чтобы оценить ее
метаболический МпотенциалН к моменту родов.
Из представленных в таблице 2 данных следует,
что уровень СЭФР, ЭФР, а также их рецепторов в
плаценте, полученной после родов в срок, при СЗРП
ниже аналогичных величин при физиологической
беременности. Можно полагать, что в данной слу
чае имеет место некоторое истощение синтетичес
ких возможностей плаценты, развивающейся на
фоне нарушенного пластического и кислородного
обеспечения. В то же время не столь выраженная
степень изменений, каковую можно было ожидать,
исходя из динамики показателей в сыворотке крови
в двух первых триместрах, позволяет предположить
наличие компенсаторных механизмов в молекуляр
ном обеспечении функций плаценты, направленных
на донашивание беременности. Этот аргумент под
тверждается ранее полученными нами результата
ми о более значительном изменении процессов пла
центарной продукции и рецепции факторов роста
при самопроизвольно прервавшейся беременности
]6]. Лишь для ТФР-з сохраняется двукратное уве
личение его содержания в плаценте относительно
физиологической величины.
Что касается вазоактивных компонентов Х PQ
и эндотелина, продукция которых в плаценте дока
зана экспериментально, то их количество при бере
менности, осложнившейся СЗРП, также отличается
от соответствующих плацентарных показателей при
физиологической беременности. На фоне обнару
женной тенденции к повышению содержания эндо
телина-1 продукция PQ в плаценте при СЗРП досто
верно превышает таковую при нормальной гестации
на 56 %. Коэффициент PQх1эндотелин-1, составляю
щий в плаценте при физиологической беременности
2,;, при СЗРП повышается до 5,7. Сдвиг баланса ва
зотоников в сторону повышения вазодилататора PQ,
очевидно, также имеет компенсаторный характер и
способствует поддержанию плодово-плацентарной
гемодинамики за счет уменьшения спазма сосудов и
усиления кровотока в условиях внутриутробной ги
поксии, имеющей место при плацентарной недоста
точности. Для плаценты, не обладающей иннерваци
онным аппаратом, именно гуморальные медиаторы
являются главными механизмами, регулирующими
ее внутриклеточные процессы. По сравнению с
другими медиаторами несомненное преимущество
PQ состоит в том, что он свободно проходит через
клеточные мембраны и при этом действует не толь
ко как переносчик межклеточного сигнала, но и как
внутриклеточный эффектор. Изменение плацентар
ной продукции PQ, помимо альтерации сосудистого
тонуса, может сопровождаться и другими метаболи
ИССЛ
ДОВАНИЯ
ОКИ LVII ДЧЛПНЖ
0-0..8
ческими эффектами. Являясь кислородным радика
лом, PQ в то же время способен тормозить развитие
радикальных окислительных реакций, связываясь
со свободными и входящими в состав гема иона
ми Hg, а также перехватывая радикалы TQ
• ]1, 8],
что также может иметь компенсаторное значение и
способствовать донашиванию беременности, хотя и
протекающей с осложнениями.
Отклонения в физиологических соотноше
ниях изученных биоактивных компонентов в
плаценте экспериментально подтверждают факт
функционально-метаболических повреждений
этого органа при СЗРП.
Резюмируя полученные нами результаты, мож
но заключить, что изменения в продукции ангио
генных факторов роста и вазоактивных компонен
тов при СЗРП выявляются еще на доклинической
стадии, задолго до клинической манифестации
этого акушерского осложнения и могут служить
его скрининговыми маркерами.
1, Дисфункция
Заманская Т. А.
Ранние
прогностические
диагностические
гемоди-намические
критерии
формирования
акушерской
патологии
Заманская
Т,
А,,
Сагамонова
К,
Ю,,
Палиева
Н,
В,,
Евсеева
З,
П,
--Известия
вузов,
Северо
Кавказского
Крукиер И. И.
Крукиер И. И.
Кульберг А. Я
Меньщикова Е. Б.
Орлов А. В
Орлов В. И
Сидельникова В. М
Стрижаков А. Н
Цапин И
Enctm F. G.
11, Epidermal
growth
factor
and
its
receptor
in
human
implantation
Nycnn H.
Ujgctgt L. F.
16, Transforming
17, Transforming
growth
factor-beta
serum
levels
in
pregnancy
and
pre-eclampsia
Huber
A,,
Hefler
L,,
Tempfer
C,
[et
al,]
--
Acta
НИИ
акушерства
гинекологии
им,
Д,
О,
Отта
РАМН,
Vjg kpxguvkicvkqpcn tguwnvu qh vjg eqpvgpv qh vjg
xcuewnct-gpfqvjgnkwo itqyvj hcevqt (XGIH), vjg grkfgtocn
itqyvj hcevqt (GIH), vjgkt tgegrvqtu (XGIH-T1 cpf GIH-T)
cpf cnuq vjg vtcpuhqtokpi itqyvj hcevqt (VIH-d), gpfqvjgnkp,
qh vjg PQ cpf qh vjg PQ-uypvjcug cevkxkvy kp vjg dnqqf ugtwo
fwtkpi vjg K cpf vjg KK vtkoguvgt qh rtgipcpey cpf kp vjg rnc
egpvc chvgt vjg vgto ncdqt ygtg rtgugpvgf.
Vjg fcvc, qdvckpgf fwtkpi vjg rjyukqnqikecn rtgipcpey cpf hgvcn
itqyvj kpjkdkvkqp uypftqog (HIKU), ygtg eqttgncvgf. Vjg eqt
tgncvkxg dqpf dgvyggp vjg rtqfwevkqp qh ugrctcvg itqyvj hce
Ogvcdqnke cpf hwpevkqpcn eqpugswgpegu qh vjg fkuvwtdcpeg
qh vjg itqyvj hcevqtu rtqfwevkqp cpf xcuqcevkxg eqppgevkqpu
Mgy yqtfu:
itqyvj hcevqtu; xcuqcevkxg uwduvcpegu; rncegpvc;
ИССЛ
ДОВАНИЯ
ОКИ LVII ДЧЛПНЖ
0-0..8
■ Проведено исследование
репродуктивных потерь у работниц
промышленных предприятий
Республики Казахстан: ТОО МФилипп
Моррис КазахстанН (табачное
производство, г. Алматы Алматинской
области); ТОО МКазфосфатН
(производство минеральных удобрений,
г. Тараз Жамбылской области) и ОАО
МУсть-Каменогорский титано-магниевый
комбинатН (титано-магниевое
производство, г. Усть-Каменогорск
Восточно-Казахстанской области).
Контрольной группой являлись
работающие женщины (г. Алматы,
г. Тараза и г. Усть-Каменогорска),
не задействованные в сфере промышлен-
ного производства.
Установлено значительное превышение
показателей плодовых и фето-
инфантильных потерь в группе женщин-
работниц промышленных предприятий
по сравнению с женщинами,
составляющими контрольную группу.
Ключевые слова:
репродуктивные
потери; репродуктивная функция; плодовые
потери; фетоинфантильные потери;
женщины фертильного возраста; женщины-
работницы промышленных предприятий
В соответствии с материалами государственной статисти
ческой отчетности, характеризующими состояние здоровья
населения и промышленное производство, отмечено, что в
Казахстане имеет место напряженное положение с обеспече
нием санитарно-эпидемиологического благополучия страны.
Высокий уровень заболеваний репродуктивной системы
зарегистрирован в регионах, где расположены предприятия
черной, цветной, химической промышленности, нефтегазо
вого комплекса, в зонах радиационного риска. Значительное
влияние на состояние здоровья работающего на промышлен
ных предприятиях населения Казахстана, численность кото
рого на сегодня составляет 119; тысяч человек, оказывают
условия труда и особенно такие факторы, как шум, загрязнен
ность воздуха рабочей зоны и неблагоприятный микроклимат
производственных помещений. При этом 5;9,: тысяч человек
%) работают во вредных и опасных условиях производс
тва ]5, 8, 9].
В последние годы в Казахстане наметилась опасная тен
денция в состоянии здоровья среди женщин, работающих в
отдельных отраслях промышленного производства, отмечает
ся рост репродуктивных потерь. Вредные производственные
факторы при влиянии на организм женщины могут вызвать
поражения гонад, клинически проявляющиеся нарушением
менструальной функции, первичным и вторичным бесплоди
ем, самопроизвольными выкидышами, осложнениями бере
менности и родов, врожденными уродствами ]1, 2].
В связи с этим актуальным является исследование показа
телей репродуктивных потерь у женщин, занятых в отдельных
отраслях промышленного производства.
В качестве объектов исследования выступили промышлен
ные предприятия Республики Казахстан с обоснованной выбо
рочной совокупностью обследованных женщин:
ТОО МФилип Моррис КазахстанН (табачное производство),
располагающееся в Алматинской области с численностью
работающего контингента Х 2780 рабочих;
ТОО МКазфосфатН (производство минеральных удобрений)
с численностью 5700 рабочих, находящееся в Жамбылской
области;
ОАО МУсть-Каменогорский титано-магниевый комбинатН
(титано-магниевое производство) с численностью 6700 рабо
чих, располагающееся в Восточно-Казахстанской области.
Объем выборочной совокупности обоснован в соответ-
ствии с рекомендациями Н. А. Отдельновой (1;:0) ]7]. В
связи с чем, объем выборочной совокупности обследован
ных женщин на избранных промышленных предприятиях
составил: ТОО МФилип Моррис КазахстанН Х :12 женщин;
КПЕ»В»НАЖГ ЛАКЛПЕОЕНГБИЦР КПНАЛЧ
О БАИФГИ, В»ИаНЦР Б ПНЕАЖЧИЦР
ПНЛ»МЖаР КЛПЗЦУЖАИИПМНГ
Центральная городская клиническая
больница, г. Алматы, Казахстан
ИССЛ
ДОВАНИЯ
ОКИ LVII ДЧЛПНЖ
0-0..8
ТОО МКазфосфатН
Х :28 женщин; ОАО МУсть-
Каменогорский титано-магниевый комбинатН Х
:6: женщин, составляющих в совокупности 26:8
женщин.
Контрольной группой явились 2768 женщин, не
работающих в сфере промышленного производс
тва, а работающих в системе образования, здраво
охранения, обслуживания, управления, и именно:
:59 жительниц Алматы (Алматинская область);
:67 жительниц Тараза (Жамбылская область);
:86 горожанок Усть-Каменогорска (Восточно-
Казахстанская область).
диницей исследования избрана женщина фер
тильного возраста (17Ф6; лет) со стажем работы
на промышленном предприятии не менее одного
года (основная группа) или служащая не в сфе
ре промышленного производства, работающая в
системе образования, управления, обслуживания,
здравоохранения (контрольная группа). Работа по
сбору материала выполнялась в 2005Ф2007 годах.
Базой исследования явились лечебно-профи
лактические учреждения (женские консультации,
поликлиники, перинатальные центры, стациона
ры) городов Алматы, Тараза и Усть-Каменогорска,
где проводился сбор материала.
Сбор материала включал: анкетирование по
специально разработанной МАнкете социаль
но-гигиенического и медико-демографическо
го исследования состояния здоровья женщин
фертильного возрастаН, определение уровня
заболеваемости и репродуктивного статуса по
материалам обращаемости и комплексных ме
дицинских осмотров в соответствии с разра
ботанными МСтатистической картой амбула
торно-поликлинической помощи женщины
фертильного возрастаН и МСтатистической кар
той медицинского осмотра женщины фертильно
го возрастаН. Также в соответствии с разработан
ным МПротоколом аттестации рабочего местаН
каждой женщины-работницы промышленного
предприятия определялась категория професси
онального риска. Помимо разработанных статис
тических форм использовались отчетные формы
медицинских учреждений.
Достоверность различий средних величин, вы
явление значимости и зависимости признаков по
лучены путем применения v-критерия Стьюдента.
Оценка полученной величины v проводилась с
помощью таблиц стандартных значений критерия
Стьюдента и критерия статистической надежнос
ти избраны ;7Ф;; %. Для регистрации заболевае
мости по обращаемости и медицинским осмотрам
использована ММеждународная классификация
болезнейН
пересмотра ]6].
В общей структуре всех беременностей роды
в когорте работниц промышленных предприятий
составляют 65,2 %, что значительно меньше по
сравнению с женщинами, составляющими кон
трольную группу Х 88,; %, р
0,07. При этом,
наименьший показатель по числу родов просле
живается у рабочих ОАО МУсть-Каменогорский
титано-магниевый комбинатН
Х 58,7 %, несколь
ко выше показатель отмечен у сотрудниц ТОО
МКазфосфатН Х 67,5
% и ТОО МФилип Моррис
КазахстанН Х 69,9 %, р
< 0,07. Одновременно
с этим, среди жительниц Усть-Каменогорска
показатель числа родов (80,7 %) ниже, чем у
жительниц Алматы (90,9
%) и Тараза (8;,8 %),
Необходимо отметить, что в исследуемой когор
те женщин самый высокий уровень абортов име
ет место у работниц ОАО МУсть-Каменогорский
титано-магниевый комбинатН (82,: %), что на
% выше по сравнению их со своими зем
лячками

Х жительницами Усть-Каменогорска
%), р
0,001. Также наблюдается превы
шение уровня абортов у сотрудниц ТОО МФилип
Моррис КазахстанН (71,7 %) при сопоставлении с
аналогичным показателем у жительниц Алматы
(2;,1 %) на 22,6 %, р < 0,001 и рабочих ТОО
МКазфосфатН (76,1 %) по сравнению с жительни
цами Тараза (50,1 %) на 26 %, р < 0,001.
Число внематочных беременностей в группе
женщин-работниц промышленных предприятий
в среднем составляет 0,9 %, что обусловлено сле
дующими показателями среди женщин-работниц
табачного производства Х 0,: %; производства
минеральных удобрений Х 0,8 % и титано-магни
евого производства Х 0,9 %, r < 0,07.
Анализ репродуктивной функции обследован
ных женщин показывает, что в общей совокуп
ности всех беременностей число беременностей
у работниц промышленных предприятий, рассчи
танный на 1000 женщин фертильного возраста со
ставляет 196,0и, что ниже среднего показателя у
женщин контрольной группы (211,0и), р < 0,01.
Вместе с тем отмечаются специфические особен
ности как в общей структуре всех беременностей,
так и отдельно в каждой из избранных групп.
Показатель числа родов, рассчитанный на
1000 женщин фертильного возраста, в 1,; раза
выше у женщин контрольной группы (161,;и)
при сопоставлении с аналогичным показателем
женщин, работающих на промышленных пред
приятиях (97,1и), р < 0,01. При этом, наиболь
шее число родов зарегистрировано среди житель
ниц Жамбылской области Х Тараза (187,8и).
Аналогичная тенденция прослеживается и у их
землячек, работающих на ТОО МКазфосфатН (:6,9
на 1000 женщин фертильного возраста) при срав
нении с двумя группами женщин, представляю
щих рабочий контингент, р < 0,07. Минимальный
ИССЛ
ДОВАНИЯ
ОКИ LVII ДЧЛПНЖ
0-0..8
показатель численности родов зафиксирован в
группе работающих женщин на промышленных
предприятиях
среди женщин ОАО МУсть-
Каменогорский титано-магниевый комбинатН
(81,2и) и в группе городских жительниц Х у усть-
каменогорских женщин (111,;и). Соотношение
преобладания числа родов у женщин Алматы,
Тараза и Усть-Каменогорска, соответственно, по
отношению к их соотечественницам, работаю
щим на ТОО МФилип Моррис КазахстанН, ТОО
МКазфосфатН и ОАО МУсть-Каменогорский тита
но-магниевый комбинатН, равно 1,;; 2,0 и 1,:.
Одновременно преобладание показателя
абортов, рассчитанного на 1000 женщин фер
тильного возраста, в 1,6 раза больше у женщин-
работниц (;9,7и) при сравнении с группой жен
щин-служащих, составляющих контрольную
группу (8;,1и), р < 0,07. Наибольшее число
абортов в группе работниц отмечено среди жен
щин, работающих на ТОО МУсть-Каменогорский
титано-магниевый комбинатН (107,5и), и среди
женщин, составляющих контрольную группу,
жительниц Усть-Каменогорска (95,0и), р < 0,07.
В то же время минимальное число абортов имеет
место у женщин, работающих на ТОО МФилип
Моррис КазахстанН (:8,2и) среди всех женщин-
работниц промышленных объектов, а среди жен
щин, составляющих контрольную группу, Х у
жительниц Алматы (81,:и), р < 0,07. Однако
общее число абортов (;9,7и) на 2;,1 % боль
ше у работниц промышленных предприятий,
чем у женщин, входящих в контрольную группу
Таким образом, отмечаются значительные
различия в числе беременностей у женщин-ра
ботниц (196,0и) и у женщин, составляющих
контрольную группу (211,0и), именно у жен
щин, проживающих в Восточно-Казахстанской
области Х работниц ОАО МУсть-Каменогорский
титано-магниевый комбинатН (189,9и) и жи
тельниц Усть-Каменогорска (1:6,;и), а также у
женщин-работниц ТОО МКазфосфатН (1:9,1и)
и жительниц Тараза (25:,0и) и женщин, рабо
тающих на ТОО МФилип Моррис КазахстанН
(189,5и), и их соотечественниц Х жительниц
Алматы (211,1и).
Важнейшим критерием репродуктивного здо
ровья женщин фертильного возраста являются
плодовые потери, которые включают рождение
мертвых детей, рождение детей, умерших на
первом году жизни, внематочную беременность
и аборты. Снижение плодовых потерь достига
ется путем внедрения современных перинаталь
ных технологий и наличием профессиональных
кадров. Наряду с этим, известно, что величина
плодовых потерь зависит от ряда факторов меди
ко-биологического, социально-гигиенического,
медико-организационного плана и производс
твенной среды. В связи с обоснованием гипоте
тического воздействия характера промышленной
среды на репродуктивное здоровье женщин нами
проведен анализ плодовых потерь, рассчитанный
на 1000 женщин фертильного возраста в каждой
соответствующей группе.
Анализ плодовых потерь при расчете на 1000
женщин фертильного возраста показывает, что
число плодовых потерь значительно выше (на
%) в группе женщин-работниц промышлен
ных предприятий (105,;и), чем в группе женщин,
входящих в контрольную группу (91,9и), р
Данный факт свидетельствует о нарушениях ре-
продуктивного здоровья под влиянием вредных
факторов производственной среды и проявляется
в виде самопроизвольных выкидышей, мертво
рождений, клинически подтвержденных спонтан
ных абортов, перинатальной смертности, угрозы
прерывания беременности.
В соответствии с материалами нашего исследо
вания, показатель плодовых потерь среди работ
ниц ТОО МФилип Моррис КазахстанН соответст-
вует ;1,5 на 1000 женщин фертильного возраста,
далее по возрастанию данного показателя нахо
дятся сотрудницы ТОО МКазфосфатН (10:,9и) и
работницы ОАО МУсть-Каменогорский титано-
магниевый комбинатН (111,5и).
Необходимо отметить превышение показате
ля плодовых потерь у женщин, работающих на
ТОО МКазфосфатН (10:,9и), при сравнении с дан
ным показателем
их землячек Х жительниц
Тараза (97,0и) на 51,0 %; у работниц ОАО МУсть-
Каменогорский титано-магниевый комбинатН
(111,5и) при сопоставлении с жительницами Усть-
Каменогорска (99,2и) на 50,8 %; в то время как
превышение отмечалось у рабочих ТОО МФилип
Моррис КазахстанН (;1,5и) на 2;,7 % при сравнении
с жительницами Алматы (86,6и), р
0,07. Столь
высокие показатели плодовых потерь у женщин-ра
ботниц промышленных предприятий мы связываем
с тем фактом, что беременность у женщин, которые
работают во вредных условиях промышленного про
изводства, протекает с напряжением жизненно важ
ных систем организма, и провоцирует риск развития
нарушений здоровья у плода и новорожденного.
Для разработки управленческих решений по
профилактике перинатальной и младенческой
смертности нами использован показатель фето-
инфантильных потерь, объединяющий мертво
рождаемость и младенческую смертность, пред
ложенный французскими учеными D. Dnqpfgn,
Сопоставление фетоинфантильных потерь,
полученных нами в результате проведения дан
ИССЛ
ДОВАНИЯ
ОКИ LVII ДЧЛПНЖ
0-0..8
ного исследования, у женщин, составляющих
контрольную группу (1:,0 на 1000 женщин фер
тильного возраста) почти в четыре раза меньше
показателя фетоинфантильных потерь у жен
щин-работниц промышленных предприятий
(88,9 на 1000 женщин фертильного возраста),
что свидетельствует об опасности воздействия
на женскую фертильность и влиянии репроток
сичности промышленной среды на генератив
ную функцию женщин-работниц промышлен
ных предприятий.
Проведенное исследование репродуктивных
потерь среди женщин-работниц промышлен
ных предприятий Республики Казахстан при
сравнении с женщинами контрольных групп
установило значительные особенности в реа
лизации репродуктивной функции в виде абор
тов, в том числе самопроизвольных, и показа
телей внематочной беременности. Полученные
результаты согласуются с существующим мне
нием о поэтапном воздействии вредных факто
ров промышленной среды на репродуктивное
здоровье женщин, вначале проявляющееся в
адаптации к беременности и позднее Х в по
вышении частоты угрозы прерывания беремен
ности, гестозов и нарушений фетоплацентар
ного комплекса.
Высокие показатели плодовых и фетоин
фантильных потерь у женщин, работающих
в табачной промышленности, производстве
минеральных удобрений и титано-магниевом
производстве, по сравнению с женщинами кон
трольной группы, свидетельствуют как об опас
ном влиянии вредных факторов промышленной
среды на женскую фертильность, так и о влия
нии репротоксичности промышленной среды на
репродуктивную функцию женщин-работниц
промышленных предприятий.
Исследование репродуктивной функции об
следованных женщин показывает, что в общей
совокупности всех беременностей число бере
менностей у женщин-работниц промышлен
ных объектов, рассчитанный на 1000 женщин
фертильного возраста составляет 196,0и, что
ниже среднего показателя у женщин контроль
ной группы (211,0и), р < 0,01. Показатель
числа родов, рассчитанный на 1000 женщин
фертильного возраста, в 1,; раза выше у жен
щин контрольной группы (161,;и) при сопос
тавлении с аналогичным показателем женщин,
работающих на промышленных предприятиях
(97,1и), р < 0,01. Отмечается превышение по
казателя абортов, рассчитанное на 1000 жен
щин фертильного возраста, в 1,6 раза больше
имеющее место у женщин-работниц (;9,7и)
при сравнении с группой женщин-служащих,
составляющих контрольную группу (8;,1и),
Исследование плодовых потерь при рас
чете на 1000 женщин фертильного возрас
та показывает, что число плодовых потерь
значительно выше (на 51,0 %) в группе
женщин-работниц промышленных пред
приятий (105,;и), чем в группе женщин,
входящих в контрольную группу (91,9и),
0,01. Сопоставление фетоинфантиль
ных потерь, полученных нами в результате
проведения данного исследования, у жен
щин, составляющих контрольную группу
(1:,0 на 1000 женщин фертильного возрас
та), почти в четыре раза меньше показателя
фетоинфантильных потерь у женщин-ра
ботниц промышленных предприятий (88,9
на 1000 женщин фертильного возраста),
что свидетельствует об опасности воздейс
твия на женскую фертильность и влиянии
репротоксичности промышленной среды на
генеративную функцию женщин-работниц
промышленных предприятий.
Касымова Г. П.
Касымова Г. П.
Кулкыбаев Г. Н
2, Международная
Отдельнова Н. А.
ИССЛ
ДОВАНИЯ
ОКИ LVII ДЧЛПНЖ
0-0..8
Султанбеков З. К.
Султанбеков З. К.
Dnqpfgn D.
Mortality
foetoinfantile,
Evolution,
causes
et
methods
■ Uwoocty:
Vjg uvwfy qh tgrtqfwevkxg nquugu coqpi hgocng
yqtmgtu qh gpvgtrtkugu kp Mczcmjuvcp jcu dggp ecttkgf qwv kp
ЦRjknkr Oqttku MczcmjuvcpЧ Nvf (vqdceeq kpfwuvty Х Cnocvy,
Cnocvkpumcyc qdncuv); ЦMczrjqurjcvЧ Nvf (ejgokecn hgtvknkzgtu
rtqfwevkqp Х Vctcz, Zjcodynumcyc qdncuv) cpf ЦWuv-Mcogpq
iqtum vkvcpkwo-ocipgukwo kpfwuvtyЧ (vkvcpkwo-ocipgukwo kp
Х Wuv-Mcogpqiqtum, Gcuv-Mczcmjuvcp qdncuv). Eqpvtqn
itqwr kpenwfgf hgocng gornqyggu, yjq fkfpЩv yqtm kp kpfwuvtkcn
rtqfwevkqp, dwv kp pqprtqfwevkxg urjgtg (kp Cnocvy, Vctcz cpf
Eqpukfgtcdng gzeggfkpi qh hqgvwu cpf hgvq-kphcpvkng nquugu kp vjg
itqwr qh hgocng yqtmgtu qh kpfwuvtkcn qticpkzcvkqpu kp eqorctk
■ Mgy yqtfu:
tgrtqfwevkxg nquu; tgrtqfwevkxg hwpevkqp; hqgvwu
nquugu; hgvq-kphcpvkng nquugu; yqogp qh hgtvkng cig; hgocng yqtmgtu
ИССЛ
ДОВАНИЯ
ОКИ LVII ДЧЛПНЖ
0-0..8
КЛАИ»Н»ЖЧИ»а ОЖЧНЛ»ВБОЕПБ»а
ЕГ»ДИПМНГЕ» ЕЖ»ММГТАМЕПД ШЕМНЛППГГ
ЗПТАБПДП КОВЦЛа Б 19 ИАЕАЖЧ
ААЛАЗАИИПМНГ: ЕЖГИГТАМЕГД МЖОТ»Д
Г ПАВПЛ ЖГНАЛ»НОЛЦ
ГУЗ МДиагностический центр
(медико-генетический)Н, Санкт-Петербург
■ Экстрофия мочевого пузыря
(ЭМП) Х тяжелый порок развития
мочевой системы, характеризующийся
дефектом передней брюшной стенки,
отсутствием сформированного мочевого
пузыря, низким местом прикрепления
пуповины, расхождением лонных костей,
аномалиями наружных половых органов.
Мы приводим случай пренатальной
диагностики экстрофии мочевого пузыря
плода на сроке 1; недель беременности.
Обзор литературы по теме пренатальной
диагностики этой патологии мочевой
системы прилагается.
■ Ключевые слова:
экстрофия мочевого
комплекс экстрофии мочевого пузыря
эписпадии; пренатальная эхография
Экстрофия мочевого пузыря плода (от греческого Х
gmuvtkrjgkp, выворот наизнанку) Х тяжелый порок развития
мочеполовой системы, характеризующийся дефектом ниж
ней части передней брюшной стенки, отсутствием передней
стенки мочевого пузыря, низкой локализацией пупочного
кольца, аномальным строением наружных половых орга
нов и расхождением лонных костей ]7, 20]. Впервые термин
был использован в 19:0 году французским врачом Htcpeqku
Ejcwuukgt (1968Ф1:2:), а первый клинический случай опуб
ликован в 1:6; году L. OceMcy, L. Uyog ]26].
Экстрофия мочевого пузыря
подразделяется на
классическую
(КЭМП)
и клоакальную. В первом случае име
ется дефект передней брюшной стенки, отсутствие передней
стенки мочевого пузыря с различной степенью выворота ос
тавшейся части через существующий дефект, недоразвитие
мышц Льетодиева треугольника мочевого пузыря и замыка
тельного аппарата устьев мочеточников, недоразвитие сфинк
теров уретры, предстательной железы и семенных пузырьков у
мальчиков, расхождение лонных костей и мальформация (лат.
ocnwu Х плохой, hqtocvkq Х образование, формирование) на
ружных гениталий ]9]. Во втором случае при перечисленных
выше признаках дополнительно определяется атрезия толсто
го кишечника и1или омфалоцеле ]9, :].
Причиной возникновения ЭМП является недостаточная
регрессия клоакальной мембраны ]2]. Степень выраженности
данного патологического процесса Х от головчатой формы
эписпадии у мальчиков и несращения половых губ у девочек
до экстрофии клоаки (вовлечение ободочного, сигмовидного
отделов толстого кишечника и мочевого пузыря с их эвисце
рацией) ]12]. Имеются наблюдения, определяющие мутации
гена Jqzc15 как причину врожденного синдрома, при котором
отмечаются дефекты кистей и стоп в сочетании с аномалиями
влагалища у девочек и гипоспадией у мальчиков, аномалиями
позвоночника и экстрофией мочевого пузыря ]15]. Наблюдение
транслокаций в области хромосомы ;s52-s56.1 у двух пациен
тов с комплексом экстрофии-эписпадии позволяют предполо
жить участие хромосомных поломок этой области генома при
формировании КЭМП ]50]. D. Wvuej gv cn. (2008) обнаружили
при КЭМП у плода женского пола гетерозиготную мутацию в
гене O[J;, хотя в этом случае так же постнатально были об
наружены удвоение влагалища и макротромбоцитопения ]55].
Популяционная частота ЭМП составляет, по данным разных
авторов, Х 1 случай на 50 000Ф70 000 родов, у плодов мужского
пола встречается чаще Х 2,9
Впервые о пренатальной диагностике КЭМП в 1;:8 году
сообщили Oktm R. gv cn. ]28]. В современной литературе имеет
ся 12 сообщений о пренатальной диагностике КЭМП на раз
ИССЛ
ДОВАНИЯ
ОКИ LVII ДЧЛПНЖ
0-0..8
ных сроках. Наиболее ранняя пренатальная диа
гностика КЭМП осуществлена на сроке 16 недель
беременности ]18].
O. Mjcpfgnycn gv cn. (1;;8), O. [czkek gv cn.
(1;;8) и G. J. Ngg, L. [. Ujko (2005) указали следу
ющие наиболее частые эхографические проявле
ния КЭМП ]1:, 25, 52]:
Отсутствие визуализации мочевого пузыря (в
том числе на фоне фармакоэхографии).
Аномальное строение наружных гениталий.
В области краев дефекта передней брюшной
стенки определяется Мнизкая брюшная выпук
лостьН Х тканевая масса1Мdwnikpi ocuuН, кро
воснабжение которой осуществляется ветвями
пупочных артерий.
Низкая локализация пупочного кольца и укоро
чение расстояния между наружными половыми
органами и местом прикрепления пуповины к
передней брюшной стенке.
Альтерация тазовых костей: расхождение лонных
костей, сближение крыльев подвздошных остей.
Возможно сочетание КЭМП с другими врож
денными пороками развития, в том числе с раз
личными генетическими синдромами ]1:, 20].
Дополнительно оценить состояние мочевого пу
зыря плода возможно проведением динамического
мониторинга микционного (лат. okevkq
Х мочеиспус
кание) цикла на фоне нормальных значений амниоти
ческого индекса, а также размеров и структуры почек
плода, позволяющих исключить другую патологию
мочевыделительной системы ]10, 11]. Имеются со
общения о возможности проведения фармакоэхогра
фии: оценка микционного цикла плода на фоне внут
ривенного введения беременной пациентке 20Ф80 мг
фуросемида с последующим 120-минутным монито
рингом мочевого пузыря плода ]2:].
Беременная К., 29 лет, самостоятельно обрати
лась в МГЦ с целью проведения скринирующей
эхографии. Настоящая беременность вторая, пре
дыдущая закончилась срочными родами здоровым
ребенком без осложнений. Соматически женщина
здорова, наследственность не отягощена.
Ультразвуковое исследование проведено на
приборах ЦCNQMC UUF-6000Ч производства
CNQMC и ЦNqiks Rtq 700Ч производства Igpgtcn
Gngevtke Ogfkecn Uyuvgou с использованием муль
тичастотных трансабдоминальных датчиков с ра
бочей частотой 2,0Ф8,0 МГц.
В процессе исследования обнаружен один жи
вой плод, фетометрические показатели которого
соответствовали менструальному сроку
Х 1; не
дель беременности.
Были выявлены следующие эхографические
Область мочевого пузыря. Учитывая, что по
данным М. Л. Чехонацкой и соавт. (2007) ]10],
период наполнения мочевого пузыря плода в
этот гестационный срок приближается к зна
чению 0,06 (±0,01) мл1мин, а частота мочеис
пускания соответственно 5,1 (±0,9) раза в час,
при динамическом 2-кратном осмотре с интер
валом 5 дня определялось отсутствие изобра
жения мочевого пузыря.
Наружные половые органы. В области пениса
определялось образование уплощенной формы,
повышенной эхоплотности, гомогенной струк
туры размерами 6 × 6 × 7 мм (значение 10 про
центиля первого размера Х длины пениса плода
для данного срока беременности Х 6,;9 мм) ]21].
Головка, крайняя плоть и уретра полового члена
плода четко не дифференцировались (рис. 1, 2).
Место вхождения пуповины. Визуально обна
ружено низкое вхождение сосудов пуповины в
переднюю брюшную стенку плода (рис. 2).
Инфраумбиликальная область. Ниже области
прикрепления пуповины в сагиттальном сече
нии определялась тонкая эхонегативная зона,
сообщавшаяся с околоплодными водами, что
свидетельствовало в пользу наличия дефекта
в области нижнего отдела передней брюшной
стенки (нижнесрединный гастрошизис, рис. 2).
В режиме энергетического Доплера в вышеука
занной зоне визуализировалось периодическое
поступательное движение Х выход жидкости
в околоплодные воды, (соответствующее фазе
опорожнения мочевого пузыря при оценке
микционного цикла плода).
На основании эхографических данных у пло
да была заподозрена КЭМП. После проведения
консилиума в составе врача пренатальной ультра
звуковой диагностики, генетика и детского уро
лога, беременность была прервана по решению
беременной.
При исследовании абортуса (рис. 5), пренаталь
но поставленный диагноз подтвержден, при этом в
области нижней части передней брюшной стенки
между пупочным кольцом и лоном выявлен дефект
(рис. 6), размерами до 7,7 мм в диаметре, в стенках
и дне которого находилась внутренняя поверхность
задней стенки мочевого пузыря с впадающими в нее
мочеточниками (рис. 7), уменьшение размеров и
мальформация полового члена с отсутствием край
ней плоти (рис. 6), расхождение лонных костей.
ЭМП, по мнению детских хирургов, является
одним из самых тяжелых страданий человека ]1, 9,
:]. Ретроспективный анализ литературы показыва
ИССЛ
ДОВАНИЯ
ОКИ LVII ДЧЛПНЖ
0-0..8
ет, что, несмотря на предполагаемую теоретичес
кую легкость оценки указанных эхографических
симптомов, правильный пренатальный диагноз
КЭМП был поставлен в 6 случаях из 12 ]25]. В
ряде случаев при наличии тканевых масс в области
наружных половых органов необходимо поэтапно
исключить наличие1отсутствие персистирующего
урахуса, кисты яичника, мезентериальной кисты,
кисты сальника, ретроперитонеальной кисты, ме
М. Л. Чехонацкая и соавт. (2007) провели ультра
звуковую оценку микционного цикла у 108 плодов
с благоприятным постнатальным анамнезом, указав
допустимые физиологические значения скорости
наполнения мочевого пузыря, частоты и эффектив
ности мочеиспускания и объема остаточной мочи
]10]. Кумулятивные данные приведены в таблице.
Эхограмма КЭМП у плода на сроке гестации 1; не
дель. Низкое прикрепление пуповины, микропенис
Эхограмма КЭМП у плода на сроке гестации 1; не
дель: 1 Х низкое прикрепление пуповины; 2 Х де
фект; 5 Х микропенис; 6 Х мошонка
Фенотип абортуса с КЭМП на сроке гестации 21 неделя,
инфраумбиликальный дефект 7,7 мм отмечен стрелкой
Фенотип инфраумбиликального дефекта передней
брюшной стенки плода на сроке гестации 21 неделя
(макросъемка): 1 Х пуповина (низкое прикрепление);
2 Х тканевые массы по краям дефекта; 5 Х фрагмент
стенки мочевого пузыря; 6 Х мальформация пениса
(не дифференцирована головка, отсутствуют крайняя
плоть и уретра)
Вертикальное сечение области дефекта у плода с
КЭМП: 1 Х дефект передней брюшной стенки;
2 Х микропенис; 5 Х мошонка
ИССЛ
ДОВАНИЯ
ОКИ LVII ДЧЛПНЖ
0-0..8
При диагностике КЭМП нам не удалось обна
ружить нормативные значения для измерения рас
стояния между местом прикрепления пуповины и
лоном плода, что подразумевает некоторую степень
субъективизма исследователя при оценке этого кри
терия. Поэтому возможность 5FФ6F реконструкции
эхографического изображения с возможностью со
хранения выбранного МобъемаН для последующего
полипозиционного изучения интересующей области
и проведения операторнезависимой, коллегиальной
экспертной оценки (в том числе Х на удаленном
расстоянии с помощью компьютерной сети), явля
ется существенным дополнением, улучшающим ка
чество пренатального исследования ]19].
отя прогноз для жизни у плода с изолирован
ной КЭМП Х благоприятный, урогенитальные
проблемы могут серьезно повлиять на качество
жизни, затрудняя как соматическую, так и пси
хосоциальную адаптацию пациента ]7, 9, ;, 12].
Экстрофия мочевого пузыря требует сложного мно
гоэтапного хирургического лечения, связанного с
соединением лонных костей и созданием искусст
венного мочевого пузыря с замыкательным аппа
ратом и искусственной уретрой, первый этап кото
рого рекомендуется проводить не позднее 6: часов
после родов ]1, 9, :, 12]. В.
Аверин (2007) оце
нивает результаты хирургической коррекции ЭМП
отведением мочи в кишечник (везикосигмоанасто
моз по Михельсону и уретеросигмоанастомоз) как
неудовлетворительные ]1]. J.
Tgwvvgt gv cn. (2007)
указали в своем пилотном исследовании анамнеза
122 пациентов с КЭМП, что среднее количество
оперативных вмешательств в возрастном периоде
до 6 лет Х одно, с 7 до 20 лет Х четыре и семь у
пациентов старше 20 лет ]50]. Необходимость реа
лизации репродуктивной функции этих пациентов
также требует сложного многоэтапного лечения.
При проведении оценки психологического статуса
и когнитивных (лат. eqipkvkq Х познание) возмож
ностей у 20 пациентов с КЭМП в возрастом пери
оде от 7 до 22 лет при помощи МДиагностического
статистического руководства расстройств психи
киН (FUOOF, xgtukqp KX), нарушения различной
степени были выявлены у всей группы ]2;].
Неблагоприятный прогноз для качества жизни
пациента, страдающего КЭМП, подразумевает
необходимость своевременного выявления дан
ной патологии на ранних сроках беременности
с целью предоставления каждой семье полной
информации о соматическом и психосоциальном
прогнозе будущего ребенка.
Аверин В. И
Ахунзянов А. А.
1, Детская
Ионова С. Г.
Козлова С. И.

Медведев М. В.
Осипов И. Б.
при
экстрофии
мочевого
пузыря
детей:
автореф,
8, Репродуктивная
функция
больных
после
хирургической
Оценка микционного цикла плода ]10]
беременности
Частота мочеиспускания
Объем
остаточной
мочи
Промежутки между
мочеиспусканиями
Эффективность
мочеиспускания
(Xэфф.1Xобщ.
Скорость
наполнения
мочевого пузыря
Раз в сутки
0,70 ± 0,11
0,52 ± 0,11
, Х опорожнение мочевого пузыря начинает происходить в два приема. Данные включены в публикацию с разрешения автора
ИССЛ
ДОВАНИЯ
ОКИ LVII ДЧЛПНЖ
0-0..8
Андрология
Рудько Г. Г.
Мочевыделительная
система
Рудько
Г,
Г,,
Чехонацкая М. Л.
Мочевыделительная
система
плода
при
мики
Чехонацкая
М,
Л,,
Глыбочко
П,
В,,
Демидов
В,
Н,
--
Чехонацкая М. Л.
10, Эхография
акушерстве
гинекологии,
Теория
практика:
11, Abdominal
(AbdB)
Hoxa
genes:
regulation
in
adult
uterus
by
estrogen
and
progesterone
and
repression
in
mullerian
duct
by
the
synthetic
estrogen
diethylstilbestrol
(DES)
Ma
L,,
Benson
G,
12,
Dgp-Ejcko L.
15, Bladder
Dtqpujvckp O
Differential
diagnosis
of
the
nonvisualised
fetal
urinary
bladder
by
transvaginal
sonography
in
the
early
second
trimester
Bronshtain
M,,
Bar-Hava
I,,
Blumenfeld
Z,
--
Obstet,
Fkgvz J. R
18, Early
review
of
the
literature
Khandelwal
M,,
Coyman
R,
C,,
Barahona
O,
Igctjctv L. R
Iqnfuvgkp K.
The
dilemma
of
prenatal
diagnosis
of
bladder
exstrophy:
case
report
and
review
of
the
literature
Goldstein
I,,
Shalev
E,,
Nisman
D,
--
Ultrasound
Obstet,
Lqjpuqp R.
Mwvzpgt F. M
OEIS
complex
(cloacal
exstrophy):
prenatal
diagnosis
in
the
second
trimester
Kutzner
D,
K,,
Wilson
W,
G,,
Ngg G. J.
New
sonographic
finding
for
the
prenatal
diagnosis
of
bladder
exstrophy:
case
report
Lee
E,
H,,
Shim
J,
Y,
--
OceMcy L.
Congenital
exstrophy
of
the
urinary
bladder
MacKay
J,,
Ocjqpgy D. U.
06,
Oktm R.
phy
Mirk
P,,
Calisti
A,,
Fileni
A,
--
J,
Ultrasound
Med,
1986,
07, Prenatal
Cacciari
A,,
Pilu
G,
L,,
Mordenti
M,
[et
al,]
--
J,
Urol,
08, Prenatal
Diagnosis
of
Congenital
Anomalies
eds,
Romero
R,,
Pilu
Tgkpgt Y. I.
exstrophy
Reiner
W,
G,,
Gearhart
J,
P,
--
Urology,
0..6,
Tgwvvgt J.
Subjective
developmental
outcome
in
bladder
11, The
development
of
the
fetal
penis
an
in
utero
sonographic
evaluation
Zalel
Y,,
Pinhas-Hamiel
O,,
Lipitz
S,
[et
al,]
--
10, Three-dimensional
Wvuej D.
Bladder
exstrophy
and
Epstein
type
congenital
macrothrombocytopenia:
evidence
for
common
cause?
Utsch
B,,
DiFeo
A,,
Kujat
A,,
Karle
S,
[et
al,]
--
Am,
J,
Med,
Genet,
Zcqpvz O. T
Zaontz
M,
R,,
Packer
M,
G,
--
Ped,
Clin,
North,
Am,
1997,
Dncffgt gzuvtqrjy ku c xgty tctg eqpigpkvcn cpqocny
ejctcevgtkzgf dy vjg gzvgtkqtkzcvkqp qh vjg xkuegtc qp vjg cdfqokpcn
uwthceg, nqy kpugtvkqp qh vjg wodknkecn eqtf, fkxgtigpv rwdke tcok
cpf cdpqtocn gzvgtkqt igpkvcnkc. Yg tgrqtv c ecug qh rtgpcvcn fkci
pquku qh hgvcn dncffgt gzuvtqrjy. C tgxkgy qh vjg nkvgtcvwtg c uqpq
Mgy yqtfu:
dncffgt gzuvtqrjy; dncffgt gzuvtqrjy cpf grkurc
ИССЛ
ДОВАНИЯ
ОКИ LVII ДЧЛПНЖ
0-0..8
ДПЛЗПИ»ЖЧИ»а ИАЕПМН»НПТИПМНЧ
аГТИГЕПБ Г КЛГБЦТИПА ИАБЦИ»УГБ»ИГА
ААЛАЗАИИПМНГ
НИИ акушерства и гинекологии
им. Д. О. Отта РАМН, Санкт-Петербург
■ В работе представлены данные
обследования женщин с привычным
невынашиванием, выявлены частота и
причины гормональной недостаточности
яичников у женщин с данной патологией.
■ Ключевые слова:
гормональная
недостаточность яичников; привычное
невынашивание беременности
Современные особенности демографической ситуации в
России, характеризующиеся депопуляцией населения, ставят
проблему невынашивания беременности в ряд важнейших ме
дико-социальных задач, требующих всестороннего изучения и
решения. Невынашиванием завершаются не менее чем 17
%, а
по некоторым данным Х 50
% беременностей ]10, 12]. 97
% из
них происходит в первом триместре ]10].
Причины невынашивания беременности разнообразны: ге
нетические, эндокринные, инфекционные, тромбофилические
факторы, патология матки. Частота гормональной недостаточ
ности яичников в структуре невынашивания, по данным раз
ных авторов ]8, 20, 21], значительно варьирует от 7 до 20
В подавляющем большинстве случаев у женщин с невынаши
ванием беременности наблюдается нормогонадотропная недо
статочность яичников, проявляющаяся недостаточностью лю
теиновой фазы
(НЛФ)
или чередованием ановуляции и НЛФ.
НЛФ наблюдается при дефиците массы тела, ожирении,
хроническом воспалении придатков матки, наружном гени
тальном эндометриозе
, синдроме поликистозных яич
ников и может приводить к невынашиванию беременности
НГЭ в структуре гормональной недостаточности выявляет
ся у 6,7
% больных ]2], по другим данным достигая :6,7
% ]1,
;]. Общеизвестна связь НГЭ и бесплодия, тогда как роль НГЭ
в патогенезе невынашивания беременности является спорной.
Так, по данным одних авторов ]11, 15, 18], наличие эндомет
риоза не влияет на исход беременности. Напротив, в других
работах ]5] было показано, что даже после оперативного и
медикаментозного лечения НГЭ частота осложнений беремен
ности (угроза прерывания, самопроизвольный выкидыш) ос
тается по-прежнему высокой. Невынашивание беременности
в анамнезе имеют 21
% больных НГЭ ]16].
ронические воспалительные заболевания придатков мат
ки не менее чем у 27Ф51
% женщин протекают с гормональ
ной недостаточностью яичников ]2, 6]. Дефицит массы тела у
% женщин является причиной нормогонадотропной недо
статочности яичников ]16]. Частота прерывания беременности
в первом триместре беременности у больных ожирением до
стигает 60
% ]17, 19, 22], что в три раза превышает частоту са
мопроизвольных выкидышей у женщин с нормальной массой
тела. По другим данным ]1:], частота самопроизвольных вы
кидышей у женщин с анорексией или булимией не отличается
от показателей здоровых беременных женщин.
Овариальная недостаточность сопутствует различным фор
мам гиперандрогенемии, в том числе врожденной гиперплазии
коры надпочечников. Неклассическая форма гиперплазии коры
надпочечников выявляется у :,6
% больных гормональной не
достаточностью яичников ]2]. Самопроизвольным выкидышем
завершаются беременности у 27
% больных с неклассической
формой гиперплазии коры надпочечников ]7, 1;].
ИССЛ
ДОВАНИЯ
ОКИ LVII ДЧЛПНЖ
0-0..8
Таким образом, представленные данные сви
детельствуют о разнообразии причин и частоты
встречаемости гормональной недостаточности
яичников у женщин с невынашиванием беремен
ности в анамнезе.
Цель исследования состояла в выявлении гор
мональной недостаточности яичников и ее форм
у женщин с привычным невынашиванием бере
менности в анамнезе.
Обследованы женщины, соответствующие
следующим критериям включения:
Возраст от 20 до 5; лет.
Привычное невынашивание в анамнезе (нали
чие двух и более самопроизвольных выкиды
шей в прошлом).
Критериями исключения из исследования
являлись:
Тяжелая экстрагенитальная патология.
Наличие острых или обострение хронических
генитальных или экстрагенитальных воспали
тельных заболеваний.
В исследование включены 72 небеременные
женщины, соответствующие вышеперечислен
ным критериям. Возраст обследованных жен
щин колебался от 26 до 5; лет. Средний возраст
составил 52,0 ± 0,9 года. Возраст менархе у об
следованных женщин варьировал от 11 до 17 лет
года). Продолжительность менстру
ального цикла колебалась от 2: до ;0 дней.
Ультразвуковое исследование органов мало
го таза выполняли на 7Ф9 день менструального
Гормональное обследование проводили на
5Ф7 день (ФСГ, ЛГ, ТТГ, пролактин, эстрадиол) и
20Ф22 день менструального цикла (прогестерон).
Содержание в сыворотке крови ФСГ, ЛГ, ТТГ,
пролактина и прогестерона определяли имму
ноферментным методом с использованием стан
дартных наборов МАлкор-БиоН (Россия), эстради
ол
Х с помощью наборов Cfcnvku (Италия).
По показаниям больным выполняли эндо-
скопическое обследование, включающее лапа
роскопию и1или гистероскопию с использова
нием стандартного комплекта аппаратуры фир
мы Mctn Uvqtz, и гистологическое исследование
эндометрия.
Статистическую обработку полученных ре
зультатов проводили с применением стандартных
пакетов программ прикладного статистическо
го анализа (Uvcvkuvkec 8.0, Oketquqhv Gzegn и др.).
Анализировались среднее арифметическое (O),
ошибка среднего арифметического (o), частота
(O ± o,
%). Вероятность ошибки оценивали по
критерию Стьюдента.
У 68 (::,7 ± 6,6
%) обследованных женщин на
блюдались самопроизвольные выкидыши только
в первом триместре, у 8 (11,7 ± 6,6
%) Х в первом
и во втором триместре беременности. Средний
срок прерывания беременности в первом тримес
тре составил 9,0 ± 0,6 недели, во втором Х 21,1 ±
0,5 недели. Несостоявшийся выкидыш наблюдал
ся у 52 больных (81,7 ± 8,9
%). Во всех случаях
неразвивающиеся беременности были в первом
триместре, и в среднем их срок соответствовал
9,1 ± 0,5 недели. У 11 женщин в анамнезе были
срочные роды, у 12 Х искусственные аборты и у
6 женщин в анамнезе была внематочная (трубная)
беременность. Неудачные попытки ЭКО были у
7 больных.
роническая экстрагенитальная патология
имелась у 17 (2:,: ± 8,5
%) больных: желчнока
менная болезнь и хронический холецистит Х у
2, хронический пиелонефрит Х у 7, хронический
тонзиллит Х у 5, хронический гастрит Х у од
ной, хронический гастродуоденит Х у 2 и хро
нический бронхит Х у 2 больных. У 8 женщин
имелись данные за варикозную болезнь нижних
конечностей. Аномалия Пельгера наблюдалась
у одной больной, у восьми Х дискинезия жел
чевыводящих путей. Миокардиодистрофия без
признаков сердечной недостаточности имелась у
5 женщин.
Патология щитовидной железы обнаружена
у 11 (21,2 ± 7,9
%) больных. Аутоиммунный ти
реоидит был у 9 женщин с привычным невына
шиванием, у одной больной имелся компенсиро
ванный тироксином субклинический гипотиреоз.
Диффузный нетоксический зоб был у 5 больных,
узловой нетоксический зоб Х у одной больной.
Неклассическая форма врожденной гипер
плазии коры надпочечников диагностирована у 2
женщин с привычным невынашиванием.
Индекс массы тела варьировал от 16,7 до 57
(25,5 ± 0,8). Дефицит массы тела имелся у 2 жен
щин, ожирение K и KK степени Х у 12.
По результатам гормонального и ультразву
кового обследования у 2: женщин выявлена
гормональная недостаточность яичников и у 26
женщин Х полноценный овуляторный менстру
альный цикл, что позволило в дальнейшем раз
делить больных на две группы: основную груп
пу (женщины с гормональной недостаточностью
яичников) и группу сравнения. Содержание
прогестерона у больных основной группы со
ставило ;,; ± 1,8
нмоль1л, в группе сравнения
нмоль1л (р < 0,001).
Различий между основной группой и груп
пой сравнения по среднему возрасту и возрасту
менархе не было. Регулярный менструальный
ИССЛ
ДОВАНИЯ
ОКИ LVII ДЧЛПНЖ
0-0..8
цикл имелся у 1; (89,; ± :,:
%) женщин основ
ной группы и у 25 (;7,: ± 6,1
%) женщин группы
сравнения (р < 0,01). Опсоменорея наблюдалась
у 9 больных и у одной больной соответственно.
Олигоменорея имелась у 2 женщин с гормональ
ной недостаточностью яичников. Полименорею
имели 9 больных основной группы и 5 больных
группы сравнения, алгоменорею Х 8 и 5 жен
щины соответственно. Неудачные попытки ЭКО
имелись у одной женщины с гормональной недо
статочностью яичников и у 6 женщин с полноцен
ным овуляторным циклом.
Искусственный аборт в анамнезе был у 7 боль
ных основной группы и 9 больных группы срав
нения, родами завершились беременности у 6 и 9
женщин соответственно. Самопроизвольное пре
рывание беременности только в первом тримест
ре имелось у 27 (:;,5 ± 7,:
%) больных с гормо
нальной недостаточностью яичников и у 21 (:9,7
± 8,:
%) больной с полноценным овуляторным
циклом, самопроизвольный выкидыш во втором
триместре был у 5 больных основной группы и у
5 больных группы сравнения соответственно.
Лактореи не было выявлено ни у одной боль
ной. Гирсутизм легкой степени обнаружен у 5
больных основной группы, в том числе у 2 жен
щин с неклассической формой врожденной ги
перплазии коры надпочечников и у 2 женщин
группы сравнения. Ожирение K и KK степени име
ли ; женщин, дефицит массы тела Х 2 женщины
основной группы.
Различий по содержанию ФСГ, ЛГ, ТТГ и
эстрадиола в крови женщин основной и груп
пы сравнения получено не было (табл. 1).
Содержание пролактина у женщин с гормональ
ной недостаточностью яичников было ниже
(262,1 ± 59,2
мМ
л), чем у женщин группы
У всех больных основной группы выявлена
нормогонадотропная недостаточность яичников.
Уровень прогестерона у 12 (25,1 ± 7,:
%) больных
соответствовал НЛФ (19,8 ± 1,6 нмоль1л), у 18
%) Х ановуляции (5,6 ± 0,; нмоль1л).
Во время диагностической лапароскопии
гинекологическая патология выявлена у 59
%) женщин с невынашиванием. НГЭ
диагностирован у 7;,8 ± 8,;
% больных, хроничес
кий двухсторонний аднексит Х у ;,8 ± 6,1
%, кис
та желтого тела или эндометриоидная киста Х у
7,: ± 5,2
% больных. Миоматозные узлы имелись
у 25,1 ± 7,:
% женщин. У больных с гормональной
недостаточностью яичников гинекологическая
патология, по данным эндоскопического обсле
дования, выявлялась чаще, чем у больных группы
сравнения, что представлено в табл. 2. Среди вы
явленной патологии у больных основной группы
чаще диагностировался НГЭ. Преобладающим по
частоте являлась 2-я степень распространенности
как среди основной группы, так и среди больных
группы сравнения. Обращает на себя внимание,
что распространенные формы НГЭ выявлены
только среди больных с гормональной недоста
точностью яичников. Среди 51 больной с НГЭ у
1; женщин (81,5 ± :,9
%) имелась гормональная
недостаточность яичников. У 11 (79,; ± 11,5
из них, по данным гормонального обследования,
выявлено чередование ановуляции и НЛФ, а у :
(62,1 ± 11,5
%) больных Х НЛФ.
Кисты яичников обнаружены у 5 больных. В
основной группе у одной женщины выявлена эн
дометриоидная киста, у одной Х сочетание кисты
желтого тела и хронического двухстороннего ад
нексита. В группе сравнения киста желтого тела
яичника диагностирована у одной больной.
роническое двухстороннее воспаление при
датков матки подтверждено у 7 женщин с привыч
ным невынашиванием. Только у одной больной
хронический аднексит сочетался с НГЭ, у осталь
ных больных хроническое воспаление придатков
матки явилось изолированной патологией. У 6
женщин с хроническим аднекситом имелась гор
мональная недостаточность яичников.
Результаты гормонального обследования у женщин с невынашиванием
Группы,
Показатели
Женщины с полноценным овуляторным
циклом,
Женщины с гормональной
недостаточностью яичников,
ФСГ, М
ЛГ, М
ТТГ, мМ
Пролактин, мМ
Прогестерон, нмоль1л
Эстрадиол, пмоль1л
ИССЛ
ДОВАНИЯ
ОКИ LVII ДЧЛПНЖ
0-0..8
Миома матки диагностирована у 12 женщин
с невынашиванием беременности: у : женщин с
гормональной недостаточностью яичников и у 6
женщин с полноценным овуляторным циклом.
Субсерозная локализация узлов обнаружена у 7
женщин, у 5 Х субсерозно-интрамуральная, у 6
больных Х интрамуральное расположение миома
тозных узлов и у одной больной Х множественная
миома матки. Наибольший размер миоматозных
узлов не превышал 7 см, во всех случаях призна
ков нарушения питания узлов не было выявлено.
Сочетание НГЭ и миомы матки обнаружено у
; женщин. Миоматозные узлы располагались суб
серозно у 7 больных, у двух Х интрамурально,
у одной Х субсерозно-интрамурально, у одной
больной имелась множественная миома матки.
У 9 женщин с сочетанием миомы матки и НГЭ
диагностирована гормональная недостаточность
яичников. Сочетание НГЭ и субсерозной миомы
матки с аденомиозом наблюдалось у 5 женщин.
У всех этих женщин выявлена гормональная не
достаточность яичников, проявлявшаяся чередо
ванием ановуляции и НЛФ.
Во время диагностической гистероскопии па
тология (внутриматочные синехии, аномалия раз
вития полового аппарата, аденомиоз) выявлена у
28,; ± 8,1
% больных. Аденомиоз выявлен у 10
больных (1;,2 ± 7,7
%) с невынашиванием и на
блюдался чаще у женщин с гормональной недо
статочностью яичников. Обращает на себя вни
мание также более частое сочетание аденомиоза
и НГЭ у женщин с гормональной недостаточнос
тью яичников.
В результате гистологического исследова
ния только у 15 женщин (27,0 ± 8,0
%) с не
вынашиванием обнаружен нормальный, соот
ветствующий фазе цикла эндометрий (табл. 2).
Гиперпластические процессы эндометрия выяв
лены у трети женщин с невынашиванием, из них
у ; диагностирована гиперплазия эндометрия, у
12 женщин Х полип эндометрия.
У женщин с полноценным овуляторным цик
лом чаще наблюдался нормальный, соответству
ющий фазе менструального цикла эндометрий.
Сочетание гиперпластических процессов
эндометрия и НГЭ имелось у : женщин основ
ной группы и у 2 женщин группы сравнения: у
5 женщин при НГЭ 1-й степени, у 6 женщин
степени, у 5 женщин Х 6-й степени распро
страненности. Более частое (р < 0,07) сочетание
гиперпластических процессов эндометрия и эн
дометриоза наблюдалось у женщин основной
группы (2:,8 ± :,7
% против :,5 ± 7,8
Среди женщин основной группы выявлены сле
дующие причины гормональной недостаточности
яичников: дефицит массы тела Х у 2 больных,
ожирение Х у ;, неклассическая форма гиперпла
зии коры надпочечников Х у 2, хронический ад
нексит Х у 6, НГЭ Х у 21 больной. У ; больных
наблюдалось сочетание нескольких факторов.
Таким образом, гормональное и эндоскопичес
кое обследование позволяет выяснить наличие и
форму гормональной недостаточности яичников
у женщин с привычным невынашиванием, что от
крывает перспективы для адекватного лечения и
подготовки к последующей беременности.
Гормональная недостаточность яичников выяв
ляется у 75,: ± 8,;
% женщин с привычным невына
шиванием беременности в анамнезе и проявляется
у 25,1 ± 7,:
% больных НЛФ, у 50,9
Х че-
редованием ановуляции и НЛФ. Основными при
чинами нормогонадотропной недостаточности
яичников у больных с привычным невынашива
нием беременности являются НГЭ (97,0 ± 8,0
%),
ожирение (52,1 ± 8,7
%) и хронический аднексит
Гиперпластические процессы эндометрия (ги
перплазия эндометрия, полип эндометрия) выяв
ляются у 60,6 ± 8,8
% женщин с гормональной
недостаточностью яичников и привычным невы
нашиванием беременности в анамнезе.
Комплексное (гормональное, ультразвуковое
и эндоскопическое) обследование женщин с при
вычным невынашиванием беременности в анам
незе позволяет выявить наличие и форму гормо
нальной недостаточности яичников.
Состояние эндометрия у женщин с невынашиванием (O ± o, %)
Группы
Показатели
Женщины с полноценным
овуляторным циклом,
Женщины с гормональной
недостаточностью яичников,
Нормальный эндометрий, соответствующий фазе цикла
Гиперпластические процессы эндометрия:
Железистая гиперплазия эндометрия
Полип эндометрия
ИССЛ
ДОВАНИЯ
ОКИ LVII ДЧЛПНЖ
0-0..8
Абашова Е. И.
Айламазян Э. К.
Боровкова Л. В.
Каганова М. А.
Комаров Е. К.
Кошелева Н. Г.
Михнина Е. А.
Орлова О. О.
Рулев В. В.
Сидельникова В. М.
11, Endometriosis
10, Estimates
11, Gruppo
12, High
Ncujgp J.
Octeqwz U.
17, Obesity
18, Pregnancy:
19, Reproductive
Uvgrjgpuqp O. F.
Uvtcy-Rgfgtugp D.
American
Journal
of
Obstetrics
and
Gynecology,
1982,
Ycpi L. Z.
Kp yqtm vjg ikxgp kpurgevkqpu qh yqogp ykvj tg
ewttgpv okuecttkcig ctg rtgugpvgf, tgxgcngf htgswgpey cpf vjg
tgcuqpu qh qxcty kpuwhhkekgpey cv yqogp ykvj vjg ikxgp rcvjq-
ИССЛ
ДОВАНИЯ
ОКИ LVII ДЧЛПНЖ
0-0..8
ПСАИЕ» ШППАЕНГБИПМНГ ЕПЗКЖАЕМИПД
НАЛ»КГГ МОАЕЖГИГТАМЕГР ППЛЗ
К»КГЖЖПЗ»БГЛОМИПД ГИПАЕСГГ УАДЕГ
З»НЕГ О К»СГАИНПЕ ЛАКЛПЕОЕНГБИПДП
М, А, МгиЮбаЭмегд,
Многопрофильная хирургическая клиника
им. Н. И. Пирогова, Санкт-Петербург
Обследованы :6 пациентки
репродуктивного возраста с патологией
шейки матки, ассоциированной
с вирусом папилломы человека.
У 65 пациенток с целью лечения
использовали СО2-лазерную
вапоризацию с интравагинальным
системного назначения препарата,
содержащего индол-5-карбинол,
у 61 пациентки лазерную вапоризацию
шейки матки в сочетании
с использованием препарата
α-2-интерферона. Оценены результаты
проведенного лечения на протяжении
1: месяцев.
Ключевые слова:
папилломавирусная
инфекция шейки матки; лечение, индол-5-
карбинол; интерферон; СО
Вирус папилломы человека
обуславливает широкий
спектр эпителиальных пролиферативных повреждений аноге
нитальной области, приводя к появлению остроконечных кон
дилом, дисплазии вульвы, влагалища, шейки матки, и относится
к возбудителям, передающимся половым путем. Описано более
100 типов ВПЧ, около 60 из них участвуют в инфицировании
аногенитальной области. По потенциальной способности при
водить к малигнизации поврежденного эпителия ВПЧ разде
ляют на типы низкого и высокого онкогенного риска ]5Ф7, 9,
10]. ДНК ВПЧ можно обнаружить более чем у ;6
% пациенток
с раком шейки матки, что определяет эту патологию как ассо
циированное с ВПЧ заболевание, связанное с типами высокого
онкогенного риска. Пациентка с наличием цервикальной интра
эпителиальной дисплазии имеет 20-кратный риск развития рака
шейки матки по отношению к популяции, однако более чем у
% пациенток, инфицированных ВПЧ, происходит самопро
извольная элиминация вируса на протяжении 2-летнего наблю
дения ]9]. Сложный цикл репликации, возможность существо
вания инфекции в эписомальной и интегрированной формах,
трудности изучения патогенеза вируса на биологических моде
лях обусловливают отсутствие патогенетической терапии ВПЧ-
инфекции на сегодняшний день ]11].
ВПЧ может приводить к латентной, субклинической и кли
нической формам инфекции ]10]. Патология шейки матки, обус
ловленная ВПЧ, представляет собой субклиническую и асимп
томную форму инфекции в подавляющем большинстве случаев
]5, 9]. Субклиническая папилломавирусная инфекция
шейки матки Х интраэпителиальное поражение, связанное с
внедрением вируса в незрелые делящиеся клетки базального
слоя эпителиального пласта шейки матки ]2], что приводит к
морфологической перестройке эпителиоцита в ответ на эпи
сомальную репликацию вируса. Субклиническая инфекция
шейки матки характеризуется изменениями, выявленными при
кольпоскопии, цитологическом или гистологическом методах
исследования, и обнаружением ДНК ВПЧ. Клиническая инфек
ция Х процесс, видимый невооруженным глазом.
Основное направление в лечении субклинических и клини
ческих форм ПВИ шейки матки Х использование комплексной
терапии. Принцип терапии заключается в хирургическом уда
лении измененной поверхности эпителиального пласта шейки
матки с последующим применением консервативного лечения,
направленного на оставшиеся инфицированные вирусом клет
ки. Энергия высокоинтенсивного лазерного излучения зареко
мендовала себя как наиболее эффективный метод деструктив
ного лечения. По данным разных авторов, эффективность ее
составляет от 9: до ;:
% ]5, 6, 8]. В
качестве терапевтического
компонента используются препараты интерферона, иммуномо
ИССЛ
ДОВАНИЯ
ОКИ LVII ДЧЛПНЖ
0-0..8
дуляторы, противовирусные препараты, эндоген
ные цитокины ]7].
В 2007 году на отечественном фармацевти
ческом рынке появился препарат индинол в кап
сулах по 500 мг производства компании ЗАО
ММираксФармаН, санитарно-эпидемиологическое
заключение № 999.;;.05.;1;.Б. 000069.08.07. от
26.08.2007 г. Индинол Х фитопрепарат, получен
ный из растений семейства крестоцветных, содер
жит высокоочищенный индол-5-карбинол 100 мг.
Механизмы фармакологического действия индол-
5-карбинола: антипролиферативная (антиэстроген
ная) активность, блокада неоангиогенеза, опосре
дованная через ингибирование циклооксигеназы-2,
индукция апоптоза и ингибирование синтеза онко
белка
9 в эпителиальных клетках, инфицирован
ных ВПЧ, что приводит к повышению восприим
чивости клеток к препаратам интерферона или его
индукторов ]1, 9Ф;]. Фармакологическое действие
препарата позволяет ожидать получения лучших
результатов комплексного лечения субклиничес
ких и клинических форм ПВИ шейки матки, что и
послужило поводом для нашего исследования.
Целью исследования
явилась оценка эффек
тивности комплексной терапии субклинических
форм ПВИ шейки матки у пациенток репродук
тивного возраста, основанной на применении
-лазерной вапоризации шейки матки, реком
бинантного α-2-интерферона и препарата, со
держащего индол-5-карбинол. Эффективность
проведенного нами лечения сравнивалась с эф
фективностью комплексной терапии, основанной
на применении СО
-лазерной вапоризации шейки
матки и рекомбинантного α-2-интерферона.
Нами обследованы :6 пациентки репродуктив
ного возраста (средний возраст 2;,01
2,7 лет) с
субклиническими формами ПВИ шейки матки,
обусловленными типами ВПЧ высокого онкоген
ного риска. По характеру проводимого лечения
пациентки были разделены на две группы мето
дом случайного отбора. Проведенное обследова
ние включало расширенную кольпоскопию, цито
логический, морфологический методы (ножевая
биопсия шейки матки с диагностическим выскаб
ливанием цервикального канала) и определение
ДНК 12 типов ВПЧ высокого онкогенного риска
методом полимеразной цепной реакции в реаль
ном времени (18, 1:, 51, 55, 57, 5;, 67, 71, 72, 78,
7:, 7; типы ВПЧ). Пациентки с эндоцервикаль
ными поражениями и цервикальной интраэпи
телиальной неоплазией KKK степени (по данным
морфологического исследования) в исследование
не включались. Оценку полученных результатов
и комплексный системный анализ имеющихся
данных выполняли с использованием методов
описательной статистики, сравнение и оценка
значимости различий в связанных и несвязанных
выборках проводились с использованием пара
метрических критериев (v-критерий Стьюдента).
Основную группу (группа K) составили 65
женщины (средний возраст 2:,71
2,6 лет). В ос
новной группе комплексное лечение ПВИ шейки
матки проводили по следующей схеме. В качест
ве деструктивного метода лечения использовали
-лазер. Через 2 недели от момента деструк
тивного лечения назначали перорально препарат
индинол (по 1 капсуле (500 мг) 6 раза в день) в
течение 6 недель. После курса препарата инди
нол вагинально использовали препарат генферон
в дозе 1 млн
Д 2 раза в день в течение 10
Лазерную вапоризацию проводили на 7Ф9 день
менструального цикла на аппарате МЛанцетН NUV-
20\01 рабочей мощностью СО
-лазера 10,7Ф11,0 Вт
при диаметре режущего пятна 0,7 мм с захватом
2Ф5 мм зоны здоровой ткани по границе, опреде
ляемой ШИК-пробой. Группа сравнения (группа
KK) была представлена 61 пациенткой сопостави
мого возраста (средний возраст 2;,7
группе сравнения применяли СО
-лазер в ка
честве деструктивного метода лечения с после
дующим назначением препарата генферон в дозе
Д 2 раза в день вагинально через 2 недели
после лазерной вапоризации в течение 10 дней.
Все пациентки в течение последующего года ис
пользовали барьерную контрацепцию.
Оценка послеоперационного периода осущест
влялась с интервалом 1, 2, 6 недели при исполь
зовании визуального осмотра и кольпоскопии.
Через 5 месяца результат лечения оценивался по
данным кольпоскопии и цитологического иссле
дования. Через 8, 12, 1: месяцев Х по данным
кольпоскопии, цитологического метода и опреде
ления ДНК ВПЧ 12 типов высокого онкогенного
риска методом ПЦР в реальном времени.
Все обследованные пациентки по данным коль
поскопии имели атипические кольпоскопические
картины (Международная терминология кольпо-
скопических терминов, Рим, 2005). Наиболее ха
рактерные изменения: мозаика, пунктация, аце
тобелый эпителий, йоднегативные зоны (табл.
По данным цитологического исследования (клас
сификация Бетесда, 2005) в 7;,7
% резуль
тат соответствовал NUKN, в 11,;
% JUKN, в
% случаев цитологическое исследова
ние соответствовало норме (табл. 2). Результат
гистологического исследования биоптата шейки
матки у 29,6
6,;
% пациенток соответствовал
норме. У 52,1
% пациенток определялись не
значительные клеточные изменения, у 8,0
2,8
пациенток папилломавирусные изменения.
ИССЛ
ДОВАНИЯ
ОКИ LVII ДЧЛПНЖ
0-0..8
Результаты кольпоскопии у пациенток с субклинической формой ПВИ шейки матки
Кольпоскопические изменения
Число женщин (P ? :6)
Группа K (p ? 65)
Группа KK (p ? 61)
Абс.
Абс.
Ацетобелый эпителий
Йоднегативные зоны
Мозаика
Пунктация
Атипические сосуды
Ороговевающие железы
Кондилома
Подозрение на инвазивную карциному
Полип цервикального канала
Результаты цитологического исследования у пациенток с субклинической формой ПВИ шейки матки
Цитологическое исследование
Число женщин (P ? :6)
Группа K (p ? 65)
Группа KK (p ? 61)
Абс.
Абс.
Норма
11,8 ± 6,;
Цервикальная интраэпителиальная неоплазия
определялась у 56,7
% пациенток:
ЦИН K в 16,5
% , ЦИН KK в 20,2
Частота обнаружения ВПЧ 18 типа составила
% , 1:-го типа ВПЧ 21,6
После деструктивного этапа лечения проводи
ли оценку скорости эпителизации раневой поверх-
ности. Через 2 недели после лазерной вапориза
ции вне зависимости от площади выполненно
го вмешательства отмечены признаки начальной
эпителизации шейки матки у всех пациенток, что
определило сроки назначения адъювантной тера
пии препаратами, содержащими α-2-интерферон и
индол-5-карбинол. Число послеоперационных ос
ложнений в группе K составило 9,0
%, в груп
пе KK 6,;
% , что не имело достоверных раз
личий (р @ 0,07). Послеоперационные осложнения
были связаны с кровотечением из сосудов коагу
лированной поверхности шейки матки. Ни одного
случая воспалительных осложнений не отмечено.
Через 5 месяца оценка результата лечения осу
ществлялась по данным кольпоскопии и цитоло
гического исследования. У ;9,9
2,5
% пациенток
группы K и ;7,1
% пациенток группы KK полу
чены удовлетворительные результаты проведенного
лечения. Через 8 месяцев наблюдения у ;9,9
2,5
пациенток основной группы данные кольпоскопии
и цитологического исследования соответствовали
норме, ДНК ВПЧ обнаружена не была. В группе
сравнения у ;2,9
6,1
% пациенток через 8 месяцев
наблюдения данные кольпоскопии и цитологическо
го исследования соответствовали норме, ДНК ВПЧ
не обнаружена у :9,:
7,1
% пациенток. Через 12
месяцев после проведенного лечения отмечены до
стоверные различия в результатах лечения пациен
ток основной и группы сравнения. По данным коль
поскопии нормальные кольпоскопические картины
определялись у ;7,5
5,2
% пациенток основной
группы, а в группе сравнения у 97,8
% паци
енток (табл. 5). По данным цитологического метода
обследования у всех пациенток основной группы
результаты соответствовали норме. У пациенток
группы сравнения результаты цитологического ис
следования были следующие: норма определялась
в :0,7
% случаев, в 16,8
% изменения со
ответствовали CUEWU, в 6,;
5,6
% NUKN (табл.
6).
ДНК ВПЧ не обнаружена у ;7,7
% пациен
ток основной группы и лишь 6,9
% пациен
ток были ДНК-позитивны. В группе сравнения у
97,8
8,9
% пациенток ДНК ВПЧ не определялась,
у 26,6
% пациенток определена ДНК ВПЧ вы
сокого онкогенного риска (табл. 7). Через 1: меся
ИССЛ
ДОВАНИЯ
ОКИ LVII ДЧЛПНЖ
0-0..8
Оценка результатов лечения пациенток с субклинической формой ПВИ шейки матки по данным кольпоскопии
Срок наблюдения
Группа K (p ? 65)
Группа KK (p ? 61)
Атипическая картина
Атипическая
картина
Абс.
Абс.
Абс.
Абс.
5 месяца
8 месяцев
12 месяцев
1: месяцев
Оценка результатов лечения пациенток с субклинической формой ПВИ шейки матки по данным цитологического
исследования
наблюдения
Норма
Группа K
Группа KK
Группа K
Группа KK
Группа K
Группа KK
Абс.
Абс.
Абс.
Абс.
Абс.
Абс.
5 месяца
8 месяцев
12 месяцев
1: месяцев
Определение ДНК ВПЧ методом ПЦР в реальном времени после проведения комплексного лечения у пациенток
с субклинической формой ПВИ шейки матки
Срок наблюдения
Группа K (p ? 65)
Группа KK (p ? 61)
Абс.
Абс.
Абс.
Абс.
8 месяцев
12 месяцев
1: месяцев
цев наблюдения все пациентки основной группы
по данным всех трех методов оценки результата
лечения не имели признаков рецидива вирусного
процесса. В группе сравнения у :2,;
% паци
енток данные кольпоскопии соответствовали нор
ме, у :7,6
% пациенток цитологическое ис
следование не обнаруживало признаков повторного
вирусного процесса и отсутствовало определение
ДНК ВПЧ по данным ПЦР в реальном времени у
% пациенток.
При обнаружении рецидива вирусного процесса
проводилось повторное лечение, включающее ра
нее описанные хирургический и терапевтический
компоненты или консервативное лечение с исполь
зованием препаратов генферон и индинол в зави
симости от клинической ситуации. Число и срок
проведения повторного лечения после первона
чального курса терапии представлено в таблице
8.
Итоговая эффективность проведенного лечения
нами оценена по отношению числа пациенток без
наличия рецидива вирусного процесса через 1:
месяцев от начала исследования к числу пациен
ток, включенных в обследование. Эффективность
проведенного комплексного лечения у пациенток
основной группы на протяжении 1: месяцев на
блюдения составила ;5,0
5,6
% по отношению к
% в группе сравнения, что имеет значи
мые достоверные отличия (р < 0,01).
Субклиническая форма ПВИ шейки матки в
большинстве случаев связана с присутствием 18-го
типа ВПЧ. При выполнении кольпоскопии у всех
пациенток с субклиническими формами ПВИ оп
ределяются атипические кольпоскопические кар
тины и в 9:,8
% случаев изменения в цитоло
гическом исследовании. У 56,7
7,2
% пациенток с
субклиническими формами ПВИ подтверждается
ИССЛ
ДОВАНИЯ
ОКИ LVII ДЧЛПНЖ
0-0..8
Сроки проведения лечения при возникновении рецидива вирусного процесса у пациенток основной группы
и группы сравнения
наблюдения
Без повторного лечения
Повторный курс
комбинированной терапии
Консервативная терапия
Группа K
Группа KK
Группа K
Группа KK
Группа K
Группа KK
Абс.
Абс.
Абс.
Абс.
Абс.
Абс.
5 месяца
8 месяцев
12 месяцев
1: месяцев
ЦИН по данным гистологического исследования,
что определяет необходимость проведения лечения
у данной категории пациенток. Комплексная тера
пия с использованием препарата α-2-интерферона
через 1: месяцев по данным кольпоскопии эффек
тивна у :2,;
% пациенток, по данным цитоло
гического исследования у :7,6
7,7
% пациенток,
по данным ПЦР в реальном времени у 90,9
9,1
пациенток. У
% пациенток через 1: ме
сяцев после проведенного лечения не требуется
проведения повторного курса ПВИ шейки матки.
Комплексная терапия с применением препаратов,
содержащих индол-5-карбинол и α-2-интерферон,
имеет значимые достоверные различия по отноше
нию к ранее рассматриваемой схеме лечения и яв
ляется значительно эффективнее. Через 1: месяцев
после проведенного лечения данные кольпоскопии,
цитологического исследования не изменены и ДНК
ВПЧ не определяется ни у одной пациентки. Число
пролеченных рецидивов вирусного процесса в груп
пе сравнения составляет 18 случаев (5;,0
9,8
% ),
в основной группе 5 случая (9,0
На основании полученных нами данных мож
но сделать следующие выводы:
Лазерная вапоризация шейки матки является
малотравматичным, высокоэффективным де
структивным методом лечения ВПЧ-ассоци-
ированной патологии шейки матки, характери
зующимся короткими сроками эпителизации
поверхности шейки матки и малым числом
послеоперационных осложнений.
Отсутствие достоверных различий в резуль
татах лечения на протяжении 8 месяцев на
блюдения у пациенток основной группы и
группы сравнения показывает сравнимую и
значительную эффективность примененных
методов лечения на этом временном отрезке
наблюдения. Рецидивы вирусного процесса
на протяжении 8 месяцев наблюдения связа
ны с нерадикально выполненным деструк
тивным этапом лечения, что подтверждается
данными других авторов ]10, 11].
Максимальное число рецидивов вирусного
процесса следует ожидать через 12 месяцев
после проведенного лечения вне зависимости
от его характера. Основной причиной рециди
ва вирусного процесса, по нашему мнению,
является распространение ВПЧ из эпители
альных клеток, не подвергнутых деструктив
ному лечению, хотя невозможно полностью
исключить вероятность реинфекции.
Использование комбинированной схемы ле
чения субклинических форм ПВИ шейки
матки у пациенток репродуктивного возрас
та с применением препаратов, содержащих
индол-5-карбинол и α-2-интерферон, позво
ляет значительно улучшить эффективность
лечения этой патологии. Эффективность ис
пользованной нами схемы составляет ;5
% по
данным наблюдения в течение 1: месяцев по
отношению к комплексной терапии с приме
нением препарата α-2-интерферона, учитывая
рецидивы процесса в течение этого времени,
и позволяет добиться положительного резуль
тата лечения у всех пациенток через 1: месяцев
наблюдения.
Киселев В. И.
Манухин И. Б.
Мелехова Н. Ю.
Роговская С. И.
Семена И. И.
ИССЛ
ДОВАНИЯ
ОКИ LVII ДЧЛПНЖ
0-0..8
6, CO
Fknnpgt L.
Mcnn O. C.
9, N-methoxyindol-1-carbinol
Tkejocp F. F.
Uvcpngy O.
:6 yqogp ykvj rcrknnqocxktwu kphgevkqp
wvgtkpg egtxkz kp vjg cig qh htqo 21 ygctu vknn 67 ygctu ctg
uwtxgygf. Vjg itqwr 1 kpenwfgf 65 yqogp, kp itqwr 2 61
yqogp. Cv rcvkgpvu qh itqwr 1 hqt vtgcvogpv rcrknnqocxktwu
kphgevkqp wvgtkpg egtxkz vjg СО
-ncugt cpf kpfqn-5-ectdkpqn
kp c eqodkpcvkqp vq nqecn crrnkecvkqp kpvgthgtqp-2-α ku wugf.
Cv rcvkgpvu qh itqwr 2 vjg СО
-ncugt cpf nqecn crrnkecvkqp
kpvgthgtqp-2-α ku wugf. Tguwnvu qh vtgcvogpv ctg crrtgekcvgf
Mgy yqtfu:
rcrknnqocxktwu kphgevkqp wvgtkpg egtxkz; vtgcv
ОКИ LVII ДЧЛПНЖ
0-0..8
MYCOPLASMA GENITALIUM
Е»Е БПВАОЕГНАЖЧ ГИПАЕСГД
ОЛПДАИГН»ЖЧИПДП НЛ»ЕН»: К»НПДАИАВ,
ЕЖГИГЕ», ЕГ»ДИПМНГЕ» Г ЖАТАИГА
НИИ акушерства и гинекологии
им. Д. О. Отта РАМН, Санкт-Петербург;
ГУЗ МЛенинградский областной
кожно-венерологический диспансерН,
Санкт-Петербург;
Санкт-Петербургский государственный
медицинский университет
им. акад. И. П. Павлова
■ В данном обзоре рассматриваются
вопросы биологии и патогенеза
, а также
приводится анализ исследований,
доказывающих роль данного
микроорганизма в этиологии
воспалительных заболеваний
урогенитального тракта. Кроме
того, в обзоре обсуждаются аспекты
диагностики и лечения инфекций,
■ Ключевые слова:
; уретрит;
цервицит; диагностика; лечение
Oyeqrncuoc igpkvcnkwo
была описана относи
тельно недавно, в 1;:1 году, когда данный микроорганизм
был выделен от двух мужчин с негонококковым уретритом
Х труднокультивируемые бактерии, поэ
тому данные об этиологической роли этого микроорганизма
в развитии воспалительных заболеваний урогенитального
тракта стали накапливаться только после разработки пер
вых тестов на основе полимеразной цепной реакции
]7, 71]. Применение метода ПЦР позволило получить дока
зательства того, что
Х это возбудитель, пе
редаваемый половым путем, способный индуцировать ряд
заболеваний репродуктивного тракта как у мужчин, так и у
женщин. Спектр этих заболеваний аналогичен спектру за
болеваний, вызываемых двумя другими возбудителями ин
фекций, передаваемых половым путем
Ejncoyfkc
и
Pgkuugtkc iqpqttjqgcg
, и включает уретрит,
цервицит, эндометрит, воспалительные заболевания орга
нов малого таза ]5;].
Целью данной работы
был анализ исследований, изучаю
щих вопросы биологии и патогенеза
и роль дан
ного микроорганизма в этиологии воспалительных заболева
ний урогенитального тракта, а также проблемы диагностики и
лечения инфекций, вызываемых
принадлежит к классу Oqnnkewvgu (букваль
но МмягкокожиеН), в котором наибольший интерес с точ
ки зрения клинической значимости представляет порядок
с единственным семейством
, состоящим из 2 родов Х
и
Wtgcrncuoc
Род
включает более 100 видов, 15 из которых мо
гут заселять различные биотопы человека.
В течение многих лет молликуты относили к вирусам, так
как они способны проходить через фильтры с диаметром пор
0,67 и даже 0,22 мкм. В 1;50-х годах, когда концепция вирусов
была более четко сформулирована, микоплазмы стали отно
сить к бактериям. В 1;70-х годах некоторые виды микоплазм
относили к N-формам бактерий Х бактерий без клеточной
ОКИ LVII ДЧЛПНЖ
0-0..8
стенки, и только в 1;80-х годах микоплазмы заня
ли то место в таксономии, которое они занимают и
сейчас. Проходимость через бактериологические
фильтры и отсутствие клеточной стенки является
одним из ключевых признаков, позволяющих оп
ределять принадлежность новых бактериальных
видов к микоплазмам ]56].
Микоплазмы Х самые маленькие из прока
риот. Полагают, что они произошли от грампо
ложительных бактерий, ближе всех находящихся
к клостридиям, путем дегенеративной эволю
ции, которая привела к редукции генома ]96].
Микоплазмы имеют высокую частоту мутаций,
что может говорить об их постоянной эволюции
Х это самая маленькая из из
вестных на сегодняшний день бактерий; ее геном
составляет 7:0 mdr ]8;]. Определение полной
нуклеотидной последовательности
]8;] и
]18] и последующий
сравнительный анализ 18U рРНК различных
видов микоплазм показал, что
входит в кластер
, и ее ближай
шими родс
твенниками являются
O. kokvcpu
O. rktwo
]96], а также недавно описанный
принадлежит к подвижным ви
дам микоплазм, и, подобно большинству под
вижных бактерий, имеет колбообразную форму и
использует удлиненную терминальную структуру
для прикрепления к поверхности клеток и обес
печения скользящего движения. Скорость ее пере
движения составляет примерно 0,1 мкм1с. За при
крепление к поверхностям окружающих клеток
отвечают белки-адгезины, главным из которых у
является белок OiRc ]60].
Микоплазмы часто рассматривают как оп
тимальных паразитов, так как вызываемые ими
инфекции редко приводят к летальному исходу.
Патогенез
изучался более актив
но, чем патогенез
, однако, так как
и
являются ближай
шими родственниками, некоторые черты патоге
неза могут быть обобщены.
Микоплазмы в основном считаются по
верхностными паразитами клеток слизистых
оболочек.
, как полагают, пре
имущественно инфицирует эпителий урогени
тального тракта. Повреждение тканей, индуци
руемое
, только частично может
быть отнесено на счет микоплазменных токси
нов и вредных метаболитов, таких как перекись
водорода и супероксиды, которые, как известно,
секретируются
]80]. Полагают, что
при инфекции, вызываемой
, ткани
повреждаются в ходе иммунного ответа хозяина
]51], и, предположительно, то же самое происхо
Микоплазмы взаимодействуют с многими
компонентами иммунной системы, индуцируя
активацию макрофагов и продукцию цитокинов.
Некоторые компоненты микоплазменной клетки
могут действовать как суперантигены, и в лите
ратуре описано несколько случаев аутоиммунных
реакций ]7;]. Открытие микоплазменных адгези
нов, ответственных за прикрепление к клеткам
хозяина, значительно способствовало пониманию
механизмов патогенеза. В последние годы интен
сивно изучаются механизмы ухода различных
видов микоплазм от иммунного ответа хозяина,
обусловленные антигенными вариациями поверх
ностных компонентов. Показано, что микоплазмы
способны проникать в клетки хозяина и вызывать
слияние клеток, апоптоз и даже онкогенные эф
фекты ]7;].
Дискуссии о преимущественной локализации
микоплазм Х на поверхности клеток или внут
риклеточно Х ведутся до сих пор. В 1;90
х и
1;:0-х годах большая часть доказательств была
на стороне поверхностной локализации. Однако
уже в 1;:; году с помощью электронной мик
роскопии был выявлен внутриклеточный виру
соподобный инфекционный агент ]5], который
впоследствии оказался штаммом
]95]. Позднее та же группа исследователей обна
ружила еще один новый вид микоплазм, который
оказался способным проникать в эукариотичес
кие клетки посредством специализированных
удлиненных структур, что позволило назвать
данный вид микоплазм
O. rgpgvtcpu
]72]. Кроме
того, это явление позднее было описано и в уро
генитальных клетках от инфицированного па
циента, что позволило предположить его сущес
твование
Получение убедительных доказательств внут
риклеточной персистенции микоплазм могло бы в
какой-то мере объяснить трудности их эрадикации
антибиотиками. Как в клеточных культурах, так и
kp xkxq
, микоплазмы достаточно часто выделяются
после воздействия на них антибиотиками, к кото
рым данный штамм чувствителен
kp xkvtq
С использованием электронной микроскопии
Lgpugp L. gv cn. ]59] описали морфологию штамма
, выделенного в Дании, при
размножении его в культуре клеток Xgtq. Подобно
O. rgpgvtcpu
, по-видимому, прони
кали в клетки посредством специализированных
структур. Внутри клеток микроорганизмы нахо
дились в вакуолях, ограниченных мембранами,
часто рядом с ядром.
Ogtpcwij I. T. gv cn. ]69] использовали штамм
и фибробласты легких человека
ОКИ LVII ДЧЛПНЖ
0-0..8
для изучения кинетики и молекулярных механиз
мов инвазии клеток микоплазмами. Прикрепление
микоплазм к клеткам происходило практически
мгновенно. Через час наблюдалась инвагинация
клеточной мембраны микоплазмами, а через 12
сов значительная часть микоплазм находилась в
вакуолях. Спустя ;8 часов лизис инфицированных
клеток был практически полным.
В работе Fcnnq U. H. gv cn. ]1:] была проде
монстрирована способность
и
длительно Х до 8 месяцев Х пер
систировать внутри клеток Jgr-2 в присутствии
высокой концентрации гентамицина. Так как оба
этих вида чувствительны к гентамицину, и так как
гентамицин не способен проникать через мемб
рану клеток Jgr-2, выжить могут только те ми
коплазмы, которые персистируют внутри клеток.
Авторы отметили, что
, в отличие
от
, в состоянии внутриклеточного
персистирования не поддавались культивирова
нию, хотя персистенция ДНК
регис
трировалась на протяжении всех этих 8 месяцев с
помощью метода ПЦР.
Таким образом,
, по-видимому,
может поддерживать свою жизнеспособность
kp xkvtq
как вне клеток, так и внутри клеток.
Однозначного ответа на вопрос, как обстоит
kp xkxq
, на сегодняшний день не получено.
Однако, из клинического опыта с пациентами,
получавшими множественные курсы высокоак
тивных в отношении микоплазм антибиотиков,
когда после временного улучшения наблюда
лись рецидивы инфекции, представляется логич
ным предполагать, что подобное явление может
иметь место
kp xkxq
, по меньшей мере, у части
пациентов.
Х труднокультивируемый мик
роорганизм, и поэтому проведение эпидемио
логических исследований, доказывающих эти
ологическую роль в развитии урогенитальных
воспалительных заболеваний, стало возмож
ным только с разработкой ПЦР-тестов. В пер
вом клиническом исследовании с применением
ПЦР были проанализированы урогенитальные
и ректальные пробы, а также мазки из зева от
мужчин Х посетителей одной из ИППП-кли
ник в Дании ]71]. ДНК
была обна
ружена в 19 (19 %) урогенитальных пробах и
ни в одном ректальном мазке или мазке из зева,
что свидетельствовало в пользу предположения
о преимущественно урогенитальной локализа
ции инфекции. Далее, ДНК
значи
тельно чаще выявлялась у мужчин с уретритом
(15 из 6:, или 29 %), чем у мужчин без уретрита
(6 из 69, или ; %). Кроме того,
вы
являлась чаще у мужчин с нехламидийным не
гонококковым уретритом (12 из 56, или 57
%),
чем у мужчин с хламидийным негонококко
вым уретритом (1 из 16, или 9 %). Это гово
рило в пользу предположения, что каждый из
этих двух микроорганизмов Х
E. vtcejqocvku
и
Х играет самостоятельную роль в
развитии уретрита. Практически одновременно
с этой работой было опубликовано другое ис
следование, авторы которого пришли к таким
же заключениям ]7].
После этих первых исследований был опуб
ликован целый ряд работ по изучению роли
в развитии уретрита, суммарный
анализ которых был проведен Lgpugp L. ]60]. Всего
в 25 исследования было включено 7677 пациентов.
Распространенность
составила 20,: %
(690 из 2281) среди пациентов с негонококковым
уретритом и 7,; % (126 из 2109) Х среди пациен
тов контрольных групп. Анализ тех исследований,
в которых приводились также данные по хлами
дийной инфекции, показал, что среди пациентов
с негонококковым уретритом распространенность
составила 1;,5 % (567 из 19:8), а
распространенность
E. vtcejqocvku
Х 29,9 % (6;8
из 19:8). К тому же
выявлялась чаще
у пациентов без хламидий, чем у пациентов, ин
фицированных хламидиями. Таким образом, было
подтверждено предположение, сделанное после
первых работ, что
может самостоя
тельно индуцировать уретрит у мужчин.
Значительно меньше исследований было
посвящено изучению этиологической роли
в развитии воспалительных забо
леваний урогенитального тракта у женщин. Уже
в первых работах было показано, что данный
микроорганизм выявляется как в уретральных
мазках от мужчин, так и в цервикальных мазках
от женщин ]76, 77], однако работы по изучению
корреляции между выявлением
и
диагнозом цервицита были проведены спустя
несколько лет ]67, 91]. В недавнем исследова
нии, проведенном в США ]67], было показано,
что
значительно чаще выявлялась
у женщин с цервицитом (11 %), чем у женщин
без цервицита (7 %). Далее, когда из группы
пациенток с цервицитом были исключены па
циентки, инфицированные
E. vtcejqocvku
и1или
P. iqpqttjqgcg
оставалась стро
го ассоциированной с цервицитом, что еще раз
свидетельствовало в пользу предположения, что
может играть независимую роль в
развитии цервицита.
Несколько исследований было проведено с
целью установления роли
в индук
ОКИ LVII ДЧЛПНЖ
0-0..8
ции воспалительных заболеваний органов мало
го таза
]11, 12, 66, 82]. Как известно,
это синдром, вызываемый распро
странением микроорганизмов из нижних в верх-
ние отделы урогенитального тракта. Главная
проблема всех исследований по этиологии
ВЗОМТ Х это установление диагноза ВЗОМТ.
Лапароскопия является Мзолотым стандартомН
диагностики ВЗОМТ, однако она не всегда осу
ществима в повседневной клинической практике,
и различия в методологии установления диагноза
могут быть источником получения противоречи
В исследовании Eqjgp E. T. gv cn. ]11]
была обнаружена у 18 % женщин
с эндометритом, что значительно превышало
частоту выявления у женщин без эндометрита
(2 %). Ukoou K. gv cn. ]82], обследуя 67 женщин
с ВЗОМТ, обнаружили
у ; женщин
(18 %). Ни у одной пациентки контрольной груп
пы микроорганизм не был выявлен. В отношении
возможной роли
в развитии беспло
дия накоплены только косвенные доказательства.
Так, в работе Encwugp J. H. gv cn. ]81] исследовали
сыворотку крови от женщин с бесплодием на ан
титела к
. Среди женщин с трубным
бесплодием 22 % (2; из 152) были серопозитив
ны, тогда как среди женщин контрольной группы
показатель серопозитивности составил только
% (11 из 198). Ряд исследований был посвя
щен изучению возможной роли
в
индукции неблагоприятных исходов беремен
ности ]6:, 79], однако доказательств вовлечения
в эти процессы получено не было.
Также не было выявлено корреляции между об
наружением
и диагнозом бактери
ального вагиноза ]67, 8:].
Несмотря на то, что
Х это патоген
урогенитального тракта, описаны случаи выявле
ния данного возбудителя в экстрагенитальных кли
нических материалах. Так, в 1;::
году Dcugocp L. D.
gv cn. ]9] выделили 6 изолята
из 18
культур
, полученных из зева при
проведении клинического испытания вакцины
против
. Однако Lgpugp L. U. gv
cn.
]58] при анализе ряда проб из респираторного
тракта методом ПЦР не выявили ни одного случая
инфицирования
Nwmk P. gv cn. ]17] при обследовании на гени
тальные микоплазмы : новорожденных детей с
нарушениями дыхания выявили
у
одного ребенка. Клиническая значимость этого
факта, однако, осталась не выясненной, так как
исследование не включало контрольных пациен
тов, а также отсутствовали четкие критерии отбо
ра новорожденных.
Полагают, что
, подобно
, может быть задействована в разви
тии приобретенных половым путем реактивных
артритов (
Х
gcevkxg
tvjtkvku). Vcynqt-Tqdkpuqp F. gv cn. ]2:] пре
доставили непрямые доказательства участия
в индукции этого заболевания:
они обнаружили антитела к
у 7 из
10 пациентов с реактивным артритом, при этом
ни у одного пациента контрольной группы анти
тела к
выявлены не были. Позднее
эта же группа исследователей описала выявле
методом ПЦР в синовиальной
жидкости у двух (из 15) пациентов ]87]. У одно
го из этих пациентов был нехламидийный урет
рит, у другого Х полиартрит. Дальнейшие сви
детельства возможного участия
в
развитии реактивного артрита были получены
Vwnny L. I. gv cn. ]75]. Они выделили
в смеси с
из синовиальной жид
кости. Кроме того, недавно был описан случай
выявления
в моче и мазке из конъ
юнктивы от пациента с конъюнктивитом и не
гонококковым нехламидийным уретритом ]:]. В
течение нескольких предшествующих месяцев
этот пациент отмечал периодически появляю
щиеся дизурию и симптомы конъюнктивита,
которые не проходили после местного лечения
противоаллергическими глазными каплями.
Определение нуклеотидных последовательнос
, полученных из обоих сайтов
инфекции, показало их идентичность. Вопрос
о том, может ли инфицирование
репродуктивного тракта матери явиться причи
ной конъюнктивита у ребенка, в настоящее вре
мя не изучен.
была выделена в куль
туре в 1;:0 году, при этом доказательства рос
та
Х изменение цвета среды Х появились только
через 70 дней ]90]. Впоследствии предпринима
лись неоднократные попытки выделить и размно
жить другие изоляты из урогенитального трак
та, однако до сих пор количество полученных
штаммов исчисляется лишь единицами ]5:, 86].
Х исключительно требовательный
к условиям культивирования микроорганизм, и
поэтому культуральный метод является очень
трудоемким и длительным. Несмотря на то, что
техника культивирования
значи
тельно улучшилась за последние годы, в том чис
ле за счет использования клеточных культур ]5:],
выделение и размножение этого микроорганизма
до сих пор занимает от нескольких недель до не
скольких месяцев ]29, 5:].
ОКИ LVII ДЧЛПНЖ
0-0..8
и ее ближайший родственник
имеют целый ряд общих струк
турных особенностей, и значительное антигенное
сходство между этими двумя видами микоплазм
служит серьезным препятствием для диагности
ческой серологии ]80]. Уже в 1;:2 году, на самых
ранних этапах изучения
, была про
демонстрирована значительная перекрестная ре
активность между
и
в реакциях связывания комплемента, ингибиро
вания метаболизма и непрямой гемагглютинации
]65]. При этом перекрестные реакции наблюда
лись как с антисыворотками от кроликов, имму
низированных
и
, так
и с сыворотками от пациентов, инфицированных
. Позднее методология выявления
специфических анти-
антител пос
тоянно совершенствовалась, и несколько методов
показали свою информативность в эпидемиоло
гических исследованиях ]29, 70, 81], однако ни
один из предложенных тестов к настоящему вре
мени не валидирован для использования с целью
диагностики.
Таким образом, из-за неспособности традици
онных бактериологических методов диагностики,
таких как культуральная и серологическая, обес
печить адекватную идентификацию
предположения об этиологической роли этого
микроорганизма в развитии воспалительных забо
леваний урогенитального тракта оставались недо
казуемыми до разработки первых тестов на основе
ПЦР ]76, 77]. Первые исследования с использова
нием ПЦР для выявления
у мужчин
с негонококковым уретритом были опубликованы
в 1;;5 году ]7, 71]. В дальнейшем применение
метода ПЦР позволило получить доказательства
того, что
Х это возбудитель, пере
даваемый половым путем, способный индуци
ровать ряд заболеваний репродуктивного тракта
как у мужчин, так и у женщин ]5;]. С тех пор, как
были разработаны первые ПЦР-тесты для выяв
ления ДНК
]76, 77], в литературе
было описано еще около 10 ПЦР-диагностикумов
]2, ;, 1;, 20, 22, 26Ф28, 57, 68, 71]. В большинстве
этих ПЦР- систем в качестве мишеней использу
ются консервативные регионы гена адгезии OiRc.
Фрагменты гена 18U рРНК также применяются как
мишени, однако высокая степень гомологии этих
генов у
и
, а также
обилие свойственных гену 18U рРНК вторичных
структур крайне затрудняют поиск эффективной и
специфичной комбинации праймеров.
В 2002 году было опубликовано первое иссле
дование, в котором для анализа ДНК
был применен метод ПЦР в реальном времени
]7:]. Данная технология позволяет регистрировать
накопление специфического продукта амплифика
ции непосредственно в процессе реакции, в режи
ме реального времени, что существенно сокраща
ет время анализа и снижает риск контаминации.
Кроме того, методология ПЦР в реальном време
ни позволяет проводить количественную оцен
ку исследуемой мишени в пробе. Возможности
применения количественного подхода в диагнос
тике инфекции, вызванной
, были
продемонстрированы при оценке эффективности
терапии ]21]. Важные с клинической точки зре
ния данные с использованием количественной
ПЦР в реальном времени были также получены
U. gv cn. ]16, 92]: анализ проб мочи и со
скобов из уретры от мужчин показал, что 2: %
уретральных проб содержали ДНК
в количестве, не превышающем 10 копий гено
ма на реакцию. Таким образом, так как количес
тво возбудителя в урогенитальном тракте может
быть очень низким, для обеспечения адекватной
диагностической чувствительности тесты на
должны обладать очень высокой
аналитической чувствительностью. Сочетание
высокой чувствительности метода ПЦР в реаль
ном времени с высокой специфичностью, обес
печиваемой использованием зонда, позволяет
предполагать, что в будущем, вероятно, он станет
основным методом диагностики инфекций, вызы
ваемых
В качестве альтернативы ПЦР для выявления
недавно был предложен тест на осно
ве метода транскрипционно-опосредованной ам
плификации (vtcpuetkrvkqp-ogfkcvgf cornkhkecvkqp,
VOC; Igp-Rtqdg, Ucp Fkgiq, EC) ]25]. Мишенью
в этом тесте является рибосомная РНК-молекула,
присутствующая в количестве нескольких тысяч
копий на одну клетку, что обеспечивает высокую
чувствительность метода. К тому же, автоматиза
ция большинства этапов технологии VOC позво
ляет одновременно проводить анализ большого
Как правило, для диагностики различных
патогенов урогенитального тракта, таких как
и
P. iqpqttjqgcg
, используют
ся соскобы из цервикального канала и уретры.
Показано, что диагностика ИППП с использова
нием образцов, полученных неинвазивным путем
(моча и вагинальные пробы), является, по мень
шей мере, такой же чувствительной, как и с ис
пользованием цервикальных и уретральных проб
]85]. К тому же неинвазивный способ получения
материала предпочитается пациентами, что зна
чительно облегчает проведение скрининговых
исследований ]52, 78]. Lgpugp L. U. gv cn. ]16] пока
зали, что с использованием проб мочи от мужчин
было выявлено больше случаев инфицирования
ОКИ LVII ДЧЛПНЖ
0-0..8
(так же как и
E. vtcejqocvku
), чем с
использованием соскобов из уретры, что, впрочем,
могло быть обусловлено различиями в объеме дан
ных типов материала. У женщин процент выяв
ления инфекции повышался при одновременном
анализе мочи и соскобов из цервикального канала.
Выбор клинического материала для диагностики
также может зависеть от метода про
боподготовки, используемого в лаборатории.
Таким образом, в настоящее время методы
амплификации нуклеиновых кислот являются
единственным инструментом диагностики ин
фекций, вызываемых
. На сегод
няшний день не предложено ни одного коммер
ческого теста для детекции возбудителя, однако
обнадеживающие результаты были получены с
использованием тестов, разработанных для ис
следовательских целей, и весьма вероятно, что
в обозримом будущем один или несколько из
них будут реализованы в коммерческих тестах
для выявления
. Однако уже сей
час необходимо, чтобы перед внедрением так
называемых Цkp-jqwugЧ (МдомашнихН) ПЦР-диа
гностикумов в рутинную лабораторную прак
тику проводилась их полноценная валидация,
которая включает оценку аналитической чувст-
вительности и специфичности, а также анализ
диагностических характеристик на достаточ
но большом количестве клинических образцов.
Кроме того, лаборатории, предоставляющие ус
луги по выявлению
, должны ак
тивно участвовать в программах внешнего кон
троля качества.
Несмотря на то, что этиологическая роль
в развитии ряда воспалительных
заболеваний урогенитального тракта доказана с
применением действующих в настоящее время
критериев ]88, 89], до сих пор не проведено ни
одного рандомизированного контролируемого
исследования по оптимальному режиму лечения
инфекций, вызываемых
. Значимость
kp xkvtq
чувствительности
к антиби
отикам не может считаться бесспорной, так как
количество выделенных и доступных для тести
рования штаммов слишком мало, и, более того,
многие из циркулирующих штаммов имеют кло
нальное происхождение ]62]. Наконец, опреде
kp xkvtq
чувствительности
к
антибиотикам лабораторными методами сопря
жено с серьезными трудностями стандартизации
процедуры тестирования и интерпретации его
результатов ]55].
В работе Jcppcp R. E. gv cn. ]55], которая на
сегодняшний день считается наиболее информа
тивным исследованием kp xkvtq чувствительности
к антибактериальным препаратам,
было показано, что самыми эффективными препа
ратами в отношении
были макроли
ды (минимальные ингибирующие концентрации
эритромицина Х 0,1 мг1л, азитромицина
0,007
мг1л).
динственной, кроме макролидов,
группой антибиотиков, способных подавить рост
всех исследуемых изолятов
, было
новое поколение фторхинолонов, представлен
ное спарфлоксацином (минимальная ингибирую
щая концентрация 1 мг1л). Важное с клиничес
кой точки зрения заключение состояло также в
том, что тетрациклины были малоэффективны в
отношении
Х рост наименее чувс
твительного штамма подавлялся концентрацией
Во всех клинических исследованиях, оце
нивающих эффективность антибактериальной
терапии инфекций, вызванных
персистенция ДНК микроорганизма почти всег
да была ассоциирована с неудачами терапии,
проявляющимися в персистенции симптомов
заболевания. Так, Jqtpgt R. L. gv cn. ]7] показа
ли, что 9 из 16 (70 %) мужчин, у которых пос
ле лечения доксициклином (200 мг однократно,
затем по 100 мг 15 дней) была выявлена ДНК
, имели симптомы уретрита через
10Ф21 день после лечения. Lqjcppkuuqp I. gv cn.
]61] также выявляли у : из 15 (82 %) мужчин
через 10 дней после лечения тетрациклином
(700
мг 2
раза в день, 10 дней), при этом у 8
из них наблюдалась персистенция симптомов
уретрита. В работах Hcnm N. gv cn. ]2;, 50] 18
циентов с уретритом и положительным тестом
получали тетрациклины (док
сициклин 200 мг однократно, затем по 100 мг
: дней, или лимециклин 500 мг 2
раза в день,
10
дней) и 8 пациентов получали азитромицин
(700 мг однократно, затем по 270 мг 6 дня под
ряд). У всех пациентов, получавших азитроми
цин, тест на
был отрицательным
при контроле излеченности, тогда как у 10 из 18
пациентов (85 %), лечившихся тетрациклинами,
были обнаружены
Противоположные данные были получены
Icodkpk F. gv cn. ]6;], которые лечили 57 паци
ентов с
доксициклином (по 200 мг
дней) и 19 пациентов Х азитромицином (1 г од
нократно). При проведении контроля излеченнос
ти через 2 недели
igpkvcnkwo
были выявлены у
2 пациентов (8 %), получавших доксициклин, и
у 5 пациентов (1: %), получавших азитромицин.
Более высокий показатель эффективности докси
циклина, возможно, был результатом повышения
дозы препарата.
ОКИ LVII ДЧЛПНЖ
0-0..8
Эффект фторхинолонов на эрадикацию
исследовали Ocgfc U. K. gv cn. ]8]: у : из
12 пациентов (88 %), получавших левофлоксацин,
наблюдалась персистенция возбудителя через
2 недели после лечения, однако только у одно
го из этих пациентов персистировали симптомы
уретрита.
Исследований, специфически направленных
на изучение эффективности терапии у женщин,
на сегодняшний день не опубликовано. Однако в
исследовании Hcnm N. gv cn. ]2;] по изучению рас
пространенности
среди пациентов
ИППП клиник в Швеции,
были вы
явлены у 28 женщин. У 10 из 16 женщин (91
получавших тетрациклин, были обнаружены
, тогда как у всех 10 женщин (из 12),
которые лечились азитромицином и которые при
шли на контроль излеченности, результаты теста
были отрицательными.
В Российской Федерации показанием к назначе
нию специфической терапии является: подтверж
денная инфекция любой локализации, вызванная
; выявление
у полового
партнера; отсутствие возможности провести тесты
у больных с клиническими проявлениями воспа
лительных заболеваний на
нижних
отделов мочеполового тракта ]1]. Предлагаются
следующие схемы лечения: джозамицин по 700 мг
5 раза в день в течение 10 дней; доксициклин по
100 мг 2 раза в день в течение 10 дней; азитроми
цин 0,7 или 1,0 г однократно в первый день, затем
по 270 мг в сутки в течение 5 дней подряд ]1].
Необходимость разработки оптимальных схем
лечения инфекций, вызываемых
не вызывает сомнения. Несмотря на однознач
ность мнения о том, что макролиды эффективнее
тетрациклинов, проведение рандомизированных
контролируемых исследований, с достаточно
длительным периодом наблюдения после лече
ния, представляется вопросом первостепенной
важности.
За два десятилетия изучения
накопилось немало доказательств того, что ин
фекции, вызываемые
, отвечают за
значительную (до 27 %) часть случаев негонокок
кового уретрита и слизисто-гнойного цервицита и
могут быть причастны к развитию воспалитель
ных заболеваний верхних отделов урогениталь
ного тракта. Однако на целый ряд вопросов, ка
сающихся патогенеза, клинической значимости в
развитии той или иной патологии, диагностики и
лечения, ответы еще предстоит получить. В этом
до сих пор остается новым
микроорганизмом.
1, К
0, A
Oyeqrncuoc
Eastick
K,,
Leeming
J,
P,,
Caul
E,
O,
[et
al,]
--
Mol,
1, A
2, Adhesion
5, Association
Mycoplasma genitalium
6, Assotiation
Mycoplasma genitalium
Dcugocp L. D.
Dlqtpgnkwu G.
Ecfkgwz P.
Mycoplasma genitalium
1., Chronic
Eqjgp E. T.
Mycoplasma genitalium
Eqjgp E. T
Mycoplasma genitalium
with
laparoscopically
diagnosed
acute
salpingitis
Cohen
C,
R,,
11, Comparison
of
antibiotics
in
the
treatment
of
Mycoplasmal
pneumonia
Shames
J,
M,,
George
R,
B,,
Holliday
W,
B,
[et
al,]
--
Arch,
Intern,
Med,
197.,
Vol,
105,
12, Comparison
Mycoplasma genitalium
sexually
transmitted
disease
clinic
Jensen
J,
S,,
Bjornelius
E,,
15, Comparison
ОКИ LVII ДЧЛПНЖ
0-0..8
16, Complete
pneumoniae
Himmelreich
R,,
Hilbert
H,,
17, Construction
Fcnnq U. H.
Fgiwejk V.
Comparison
of
two
PCR-based
assays
for
detecting
Mycoplasma genitalium
0., Detection
Mycoplasma genitalium
01, Detection
Mycoplasma genitalium
00, Detection
Mycoplasma genitalium
01, Detection
Mycoplasma genitalium
02, Detection
05, Development
Mycoplasma genitalium
06, Development
Mycoplasma genitalium
07, Diagnostic
Mycoplasma genitalium
08, Evidence
Hcnm N.
Mycoplasma genitalium
Hcnm N.
Hgtpcnf I. Y.
Icyfqu E. C
Jcppcp R. E.
12, International
Lgpugp L. U.
Mycoplasma genitalium
Lgpugp L. U.
Mycoplasma genitalium
Lgpugp L. U
Mycoplasma genitalium
cultured
Vero
cells
as
demonstrated
by
electron
microscopy
Lgpugp L. U.
Mycoplasma genitalium
Lgpugp L. U.
Mycoplasma genitalium
Lgpugp L. U.
Mycoplasma genitalium
Lqjcppkuuqp I.
Mqmqvqxke D.
species
Kokotovic
B,,
Friis
N,
F,,
Nkpf M.
ОКИ LVII ДЧЛПНЖ
0-0..8
Nkpf M
Mycoplasma genitalium
Ocpjctv N. G.
Mycoplasma ge-
Ogpc N.
Mycoplasma genitalium
infections
in
asymptomatic
men
and
men
with
urethritis
attending
sexually
transmitted
diseases
tin
D,
M,
--
Clin,
Infect,
Dis,
0..0,
Vol,
15,
Ogtpcwij I. T.
Mycoplasma genitalium
28, Midtrimester
Mycoplasma genitalium
Mycoplasma genitalium
Mycoplasma genitalium
Mycoplasma genitalium
Mycoplasma genitalium
Rcnogt J. O.
Mycoplasma genitalium
55, Polymerase
56, Preference
57, Prevalence
Mycoplasma genitalium
outcome
Oakeshott
P,,
Hay
P,,
Taylor-Robinson
D,
58, Quantitative
Mycoplasma genitalium
Tqvvgo U.
6., Serological
Mycoplasma genitalium
61, Serological
Mycoplasma genitalium
Ukoou K.
Mycoplasma genitalium
61, Systematic
Neisseria gonorrhoeae
Vcynqt-Tqdkpuqp F.
na
N,
F,
--
Genitourin,
Med,
1985,
Vol,
61,
Vcynqt-Tqdkpuqp F.
Mycoplasma genitalium
Vcynqt-Tqdkpuqp F.
Mycoplasma genitalium
Vcynqt-Tqdkpuqp F.
68, The
Mycoplasma genitalium
69, The
Mycoplasma genitalium
Vwnny L. I.
Wpq O.
Mycoplasma genitalium
70, Use
Mycoplasma genitalium
ОКИ LVII ДЧЛПНЖ
0-0..8
71, Virus-like
Yqgug E. T.
Woese
C,
R,,
Maniloff
J,,
Zablen
L,
B,
--
Proc,
Natl,
Acad,
Sci,
USA,
198.,
Vol,
77,
■ Uwoocty:
Kp vjg ctvkeng, uqog tgngxcpv curgevu qh
Oyeqrncuoc
dkqnqiy cpf rcvjqigpguku ctg tgxkgygf, cpf kpxguvk
icvkqpu rtqxkpi c tqng qh vjg oketqqticpkuo kp vjg fgxgnqrogpv
qh kphncoocvqty fkugcugu qh vjg igpkvqwtkpcty vtcev ctg cpcnyugf.
Hwtvjgtoqtg, fkcipquku cpf vtgcvogpv qh kphgevkqpu ecwugf dy
■ Mgy yqtfu:
; wtgvjtkvku; egtxkekvku; fkcipquku;
ОКИ LVII ДЧЛПНЖ
0-0..8
И»ЛОУАИГа КГН»ИГа О ААЛАЗАИИЦР —
МПМНПаИГА КЛПАЖАЗЦ
ГУЗ Родильный дом № 10,
Санкт-Петербург
■ Нерациональное питание как
в количественном (недостаток
или избыток калорийности), так
и в качественном отношении
(несбалансированность рациона по
основным пищевым компонентам)
приводит к нарушению развития плода
и новорожденного, возникновению
осложнений беременности и родов,
увеличению детской заболеваемости и
смертности. Разработка эффективных
мер алиментарной профилактики
заболевания является актуальной
проблемой современной медицины.
Особенно остро возрастает роль питания
в период беременности. Около 80 %
населения находятся в состоянии
так называемой маладаптации.
Единственным рычагом, способным
повысить адаптативные состояния
маладаптации в состояние здоровья
является здоровое, полноценное,
оптимальное питание. Известно, что
здоровое питание обеспечивает не только
правильное развитие внутриутробного
плода, но и важнейшие физиологические
перестройки, связанные с течением
беременности. В доступной литературе
практически отсутствуют сведения об
особенностях взаимосвязи состояния
трофологического статуса беременных
женщин и их фактического питания
с особенностями течения и исходами
беременности.
■ Ключевые слова:
питание;
беременность; гипотрофия; ожирение;
полноценное питание; недостаточное
питание
Питание Х один из важных факторов, влияющих на состо
яние здоровья человека. Главное и преимущественное отличие
пищи от других факторов окружающей среды в том, что в про
цессе метаболических изменений она превращается из вне
шнего во внутренний, становясь источником энергии и струк
туры компонентов организма. Кроме того, вещества пищи
используются для синтеза соединений, участвующих в орга
низации процессов роста и дифференцировки тканей ]2;].
В последнее время резко ухудшилось качество и структура пи
тания населения, наряду с уменьшением потребления населением
высокоценных белков, витаминов и ряда минеральных веществ.
Не снижается загрязнение продуктов питания нитратами, нитри
тами, нитрозаминами и другими ксенобиотиками ]11, 18]. В этих
условиях разработка эффективных мер алиментарной профилак
тики заболевания является актуальной проблемой современной
медицины. Особенно остро возрастает роль питания в период
беременности, так как в этот период жизни женщины активиру
ются многие обменные процессы, а неблагоприятные изменения
влияют как на здоровье матери, так и на будущего ребенка ]9].
В обеспечении здорового питания важнейшим и, к сожалению,
самым слабым звеном является уровень образования как специа
листов, так и всего населения в вопросах культуры питания.
Не случайно в Концепции государственной политики в
области здорового питания, утвержденной правительством
Российской Федерации в 1;;: году, одним из важных приорите
тов записаны Х образование и повышение уровня знаний спе
циалистов и населения в вопросах здорового питания, целью
которой является укрепление здоровья и профилактика забо
леваний, а задачей Х формирование у населения принципов и
навыков здорового питания, так как питание является одним из
важнейших факторов, определяющих здоровье нации ]22].
Правильное питание обеспечивает нормальный рост и разви
тие детей, продление жизни людей, повышает работоспособность
и создает условия для адекватной адаптации их к окружающей
среде ]10, 15]. Современная медицина уделяет большое внимание
вопросам взаимосвязи между здоровьем человека и особенностя
ми его питания. Так, избыточная масса тела и ожирение являются
одними из самых распространенных заболеваний во всем мире.
По данным ВОЗ, в России ожирением страдают 76 % населения,
в Санкт-Петербурге у 91,7 % женщин в возрасте от 1: до 67 лет
наблюдается избыточная масса тела различной степени тяжести,
в Великобритании Х 71 %, в Германии Х 70 %, в Китае Х 17 %.
В 1;;; году по данным EFE (центры по профилактике и борьбе с
заболеваниями, США) Х 81 % женщин имеют избыточную мас
су тела. У женщин некоторых национальностей распространен
ность избыточной массы тела и ожирения еще выше, по данным
за 1;::Ф1;;6 годы, так у негритянок она составляет 88,7 %, у ла
ОКИ LVII ДЧЛПНЖ
0-0..8
тиноамериканок Х 89,8 %, у белых женщин толь
ко
Х 67,7 %. Эпидемия ожирения в США оказалась
одной из наиболее важных причин увеличения за
болеваемости, смертности, расходов на здравоох
ранение ]57, 59, 5:, 61]. По прогнозам экспертов
ВОЗ, при сохранении существующих темпов роста
заболеваемости его уровень к 2010 году возрастет
в среднем еще на :
%, а к 2027 году в мире будет
насчитываться более 500 млн человек с диагнозом
МОжирениеН ]26]. Серьезную проблему вызывает
распространение данной патологии среди женщин
репродуктивного возраста ]6, 17, 25, 51].
По мнению многих авторов, у беременных
с ожирением имеется риск развития преэклам
псии, гипертензии, гестационного диабета, фе
тальной макросомии, развития в послеродовом
периоде центрального ожирения у матери, пост-
операционных инфекций, тромбофлебитов ]2:,
57, 60], а, по мнению Б. И. Медведева и соавт.
(1;;1), у беременных с алиментарно-конститу
циональным ожирением выявлены гипокинети
ческий тип кровообращения, прогрессирующий
по мере нарастания тяжести ожирения, умень
шение резервных возможностей кровообраще
ния, значительное снижение кровенаполнения
сосудов легких при стабильном состоянии сис
темы микроциркуляции ]52]. Почти у 70 % бе
ременных отмечается снижение концентраци
онной способности почек, никтурия, у многих
протеинурия, иногда гематурия, лейкоцитурия
с цилиндрурией. Частота раннего токсикоза со
ставляет 10Ф19 %, угрожающего аборта Х : %.
Самыми частыми осложнениями беременности,
по-прежнему, являются: гестоз Х 27Ф85 %, пере
нашивание беременности Х у 10Ф2; % женщин с
ожирением, преждевременные роды Х у 7Ф10 %,
несвоевременное излитие околоплодных вод у
10Ф60 %, слабость родовой деятельности у 10Ф
57 % женщин ]55, 57Ф59, 60].
Ожирение до беременности увеличивает мате
ринскую смертность. Поэтому необходимо пла
нировать беременность и проходить коррекцию
питания до и во время беременности ]51, 58, 5;].
Согласно данным М. В. Федоровой и соавт.
(1;;0), из экстрагенитальных заболеваний у бере
менных женщин наиболее часто (у каждой пятой)
наблюдается ожирение. Возникновение угрозы са
мопроизвольного выкидыша, преждевременных ро-
дов, синдрома ЗВУР и внутриутробной гипоксии
плода достоверно чаще наблюдается при выражен-
ных степенях нарушения жирового обмена. Пла-
центарная недостаточность выявляется при K степе
ни ожирения у 25,6 %, при KK степени Х у 2;,6
% и
при KKK степени Х у 5;,5 % женщин ]7, 21].
Около 80 % населения находятся в состоянии
так называемой маладаптации. Каждый из нас дол
жен иметь определенный запас прочности, выра
жающийся в уровне адаптативных возможностей
нашего организма.
динственным рычагом, спо
собным повысить адаптативные состояния мала
даптации в состояние здоровья, является здоровое,
полноценное, оптимальное питание ]28].
Проявление недостаточности питания в той
или иной форме (белковая, энергетическая, ви
таминная, минеральная), по данным различных
авторов, составляет от 1:Ф78 %. Наряду с этим,
необходимо отметить, что у лиц с гипотрофией
наиболее часто имеет место ранняя хронизация
и атипичное течение различных заболеваний
внутренних органов ]16, 1:].
Состояние питания матери и недостаточная
прибавка в весе в процессе беременности влияют
на состояние плода. Влияние недостаточности пи
тания на плод у матери может быть связано с не
сколькими факторами, такими как неадекватный
объем циркулирующей крови, низкие запасы пи
тательных веществ у матери, пониженный обмен
между матерью и плодом и изменения развития
плаценты ]:]. Сниженный нутриционный статус
у матери в первом триместре впоследствии может
вызвать преждевременные роды, увеличивает пе
ринатальную смертность, вызывает врожденные
пороки центральной нервной системы ];].
Недостаточность питания в третьем триместре
приводит к рождению маловесных детей, повы
шает риск неонатальной смертности или необхо
димость в долгосрочной терапии недоношенного
новорожденного. Проблема усугубляется тем, что
в процессе недоедания материнский организм бу
дет поддерживать свои запасы скорее, чем снаб
жать плод в соответствии с его нуждами ]5;].
Исследование реального питания беременных,
проводившееся в Санкт-Петербурге в 1;;6 году,
под руководством проф. М. А. Репиной, показало,
что только у 8 из 100 обследованных можно было
говорить о достаточности энергетического обес
печения и основных нутриентов, кроме того, 20 %
женщин имели исходную недостаточность питания
]28]. Каждая пятая женщина получала до 1700 ккал
в сутки и более 70 % Х до 2700 ккал. У всех бе
ременных выявлялась многокомпонентная недоста
точность питания. Наиболее часто у них отмечался
дефицит железа, йода, кальция, цинка, хрома, фоли
евой кислоты, биотина, селена, магния, витаминов
А, Д, витаминов группы В
Х у 50Ф
60
%, витамина
С Х у ;0 %, альфа-линолевой кислоты, клетчатки,
фтора, витамина
, з-каротина, и т. д. ]56].
Изучению влияния питания беременных, а
также течению беременности и развитию но
ворожденных посвящено большое количество
исследований ]2, 5, 12, 19, 1;, 20, 27, 28, 2:, 50,
55] и т. д.
ОКИ LVII ДЧЛПНЖ 0
-0..8
Однако в изученной литературе нам не уда
лось найти сведений об особенностях взаимо
связи состояния трофологического статуса бе
ременных женщин и их фактического питания с
течением и исходом беременности.
Известно, что здоровое питание обеспечивает
не только правильное развитие внутриутробного
плода, но и важнейшие физиологические пере
стройки, связанные с течением беременности.
Развивающийся плод чрезвычайно нуждается в
различных пищевых веществах, или нутриен
тах,
Х белках, жирах, углеводах, что приводит
к повышенному расходованию их организмом
беременной ]1Ф5, 29].
Рациональное питание заключается в том,
чтобы обеспечивать постоянство внутренней
среды организма (гомеостаза) и поддерживать
его жизненные проявления (рост, развитие, де
ятельность различных органов и систем) на вы
соком уровне при разнообразных условиях труда
и быта. Рациональное питание при беременнос
Х необходимое условие для правильного раз
вития плода, нормального течения беременнос
ти, родов и послеродового периода. Правильное
питание Х важный фактор профилактики ане
мии, токсикозов, гипотрофии плода, аномалии
родовых сил и других осложнений беременнос
ти и родов ]8].
Термин Мздоровое питаниеН или Моптималь
ное питаниеН подразумевает не только удов
летворение физиологических потребностей в
пищевых веществах и энергии, но включает про
филактическое действие пищи.
Закладка и развитие различных органов и
систем плода происходит в определенной гене
тически обусловленной последовательности и в
строго определенные временные интервалы. В
формировании различных эмбриональных струк
тур имеются критические периоды, так называ
емые МспуртыН, то есть периоды наиболее быс
трого развития. Критическими они названы еще
потому, что в эти моменты наблюдается переход
зародыша с одного типа обмена веществ, более
примитивного, на другой, более совершенный.
Подобная перестройка чревата нарушениями
развития и даже гибелью плода. В эти периоды
возрастает роль качественной и количественной
полноценности питания ]10, 1:, 56].
Таким образом, беременность представляет
собой особую ситуацию в жизни женщины, ког
да сбалансированное питание остро необходи
мо как для матери, так и для плода, что требует
раннего выявления нарушения фактического пи
тания беременных и проведения дифференци
рованной коррекции на разных этапах течения
беременности.
Айламазян Э. К.
Айламазян Э. К.
1, Акушерство:
Аметов А. С.
Ожирение
сердечно-сосудистые
заболевания
Анастасьева В. Г.
Анохина Г, А,
Воронцов И, М,
Георгиева О. В.
Голдбек Н.
Питание
во
время
беременности
Голдбек
Н,;
пер,
Доценко В. А.
Доценко В. А.
Кошева Н. Г.
Луфт В. М
Луфт В. М
Луценко Н. С.
Маймулов В. Г.
Якубова
И,
Ш,,
Чернякина
Т,
С,
СПб,:
СПбГМА,
0..1,
ОКИ LVII ДЧЛПНЖ
0-0..8
17, Обеспеченность
18, Опыт
многолетнего
исследования
состояния
питания
тербурга
применением
различных
автоматизированных
19, Питание
0., Питание
01, Плацентарная
недостаточность
Савельева
Г,
М,
00, Постановление
Похис К. А.
Прилепская В. Н
Репина М. А.
Репина М. А.
07, Роль
Савельева Г. М
Патогенетическое
обоснование
терапии
Уголев А. М.
Хеннинг Р.
Шехтман М. М.
Шехтман М. М.
Шехтман М. М.
12, Энциклопедия
Kanadys W, M,
16, Maternal
obesity
and
pregnancy
outcome
Michlin
R,
[еt
al,]
--
17, Obesity
18, Overweight,
19, Pregnancy
outcome
in
patients
reguiring
parenteral
nutrition
Uqnvcpk J.
21, The
Kttcvkqpcn pwvtkvkqp dqvj kp vgtou qh swcpvkvy (fghk
ekgpv qt gzeguukxg ecnqtke xcnwg) cpf swcnkvy (wpdcncpegf tcvkqp kp
vgtou qh mgy hqqf eqorqpgpvu) tguwnvu kp fkuqtfgt qh hgvcn fgxgn
qrogpv cpf pgydqtp kphcpv, qh rtgipcpey eqornkecvkqpu cpf dktvj
fkhhkewnvy, kpetgcug qh ejknf oqtdkfkvy cpf oqtvcnkvy. Gncdqtcvkqp
qh ghhkekgpv ogcuwtgu hqt cnkogpvcty fkugcug rtgxgpvkqp ku c vqrkecn
rtqdngo qh eqpvgorqtcty ogfkekpg. Vjg tqng qh pwvtkvkqp fwtkpi vjg
rtgipcpey rgtkqf ku dgeqokpi vjg oquv dwtpkpi qpg. Cdqwv 80 %
qh rqrwncvkqp ku kp vjg uvcvg qh uq ecnngf ocncfcrvcvkqp. Vjg qpny
tgogfy cdng vq gpjcpeg vjg cfcrvkxg uvcvgu qh ocncfcrvcvkqp kp vjg
jgcnvj uvcvwu ku jgcnvjy yjqnguqog, qrvkocn hqqf. Jgcnvjy hqqf ku
mpqyp vq rtqxkfg hqt pqv qpny eqttgev cpvgpcvcn hgvcvkqp, dwv cnuq
hqt guugpvkcn rjyukqnqikecn cnvgtcvkqpu eqppgevgf ykvj vjg rtgipcp
ey. Kp vjg ewttgpvny cxckncdng nkvgtcvwtg qpg ecp jctfny hkpf cpy kp
hqtocvkqp cdqwv vjg urgekhke hgcvwtgu qh kpvgttgncvkqpu dgvyggp vjg
vtqrjqnqikecn uvcvwu qh rtgipcpv yqogp cpf vjgkt cevwcn pwvtkvkqp,
Mgy yqtfu:
pwvtkvkqp; rtgipcpu; qnkiqvtqrjy; jyrgtcfkrquku;
ОКИ LVII ДЧЛПНЖ 0
-0..8
АФА Л»В П «БПЕГНАЖА ЛГНЗ»±
Г «ИГМРПЕаФАД БПЖИА МПЕЛ»ФАИГа±
ЗГПЗАНЛГа Б З»НЕА ЛПБ»ЩФАД
БАИФГИЦ
НИИ акушерства и гинекологии
им. Д. О. Отта РАМН, Санкт-Петербург
■ В статье представлен обзор научных
публикаций, в которых в разных
аспектах анализируется проблема
доказательности представлений о
функционирующем в матке рожающей
женщины специальном образовании
Мводителе ритмаН и его производном
Мнисходящей волне сокращения
миометрияН. Эти представления
лежат в основе концепции Мтройного
нисходящего градиентаН маточной
активности в родах, которая уже на
протяжении полувека продолжает
доминировать в информационном поле
теории родового процесса.
■ Ключевые слова:
водитель ритма Х
пейсмекер; нисходящая волна сокращения;
тройной нисходящий градиент;
биомеханика родовой схватки
Очевидно, что знание основ физиологии родового сокра
щения матки является теоретической основой разработки
практически всех важнейших проблем родовспоможения.
тем не менее как в конце
, так и в начале
І века прихо
дится констатировать, что адекватной сегодняшним запросам
практического акушерства теории родового процесса до сих
пор нет. Элементы стагнации в изучении биомеханики родо
вого сокращения матки человека начали проявляться сразу же
после признания акушерским сообществом научной и прак
тической перспективности гипотезы Tgypqnfu U., Cnxctgz J.,
Ecnfgytq-Dctekc T. ]65Ф67, 70Ф75, 87, 88] о Мтройном ни-
сходящем градиентеН маточной активности в родах. Шло вре
мя и из гипотезы, которая, по мнению многих специалистов
Мне выдерживала никакой критикиН ]76, 7;, 80], эта концепция
трансформировалась ее сторонниками в Мортодоксальную ак
сиомуН, которая продолжает доминировать на страницах всех
новейших в том числе отечественных учебников и руководств
по акушерству ]1, 5Ф7, 51Ф55]. Похоже, что и в новейшей ис
тории родовспоможения продолжает существовать серьезный
пробел, обусловленный отсутствием доказательной теории ро
дового процесса, а ее доминирующие до сих пор популярные
суррогаты продолжают оставаться основными определителя
ми путей развития практического акушерства.
сли судить по
стремительному развитию некоторых, отнюдь не позитивных,
тенденций в практическом акушерстве, то чистый эмпиризм и
все расширяющиеся ятрогенные воздействия на родовой про
цесс в современной клинике во многом связаны именно с от
сутствием адекватной, понятной практическому врачу теории
родовой схватки ]20, 22, 27]. И, тем не менее, отечественная
акушерская элита продолжает рассматривать основные поло
жения концепции Tgypqnfu U., Cnxctgz J., Ecnfgytq-Dctekc T. в
качестве основной теории биомеханики родового сокращения
матки ]1, 5Ф8, 51Ф55]. Более того, многие отечественные ин
терпретаторы положений этой концепции внесли ряд дополне
ний и разъяснений в основное ее содержание, которые, одна
ко, не изменяют сути ее фундаментальных положений и никак
не усиливают ее доказательную базу ]1, 5Ф7, 51Ф55]. В
основе
концепции Tgypqnfu U., Cnxctgz J., Ecnfgytq-Dctekc T., окон
чательный вариант которой был озвучен Ecnfgytq-Dctekc T. в
1;7: году ]75] на всемирном съезде акушеров и гинекологов в
Монреале, лежат два представления: первое, о водителе рит
ма схватки, специализированном образовании, генерирующем
особый вид активности, которая организует столь же специ
фичный вид сокращений миометрия Х нисходящую волну со
кращения Х это второе фундаментальное представление. Вот
на этих двух Минформационных китахН и держится вся концеп
ция тройного нисходящего градиента. Основная, физиологи
ческая часть концепции в устах Ecnfgytq-Dctekc T. ]75] звучала
ОКИ LVII ДЧЛПНЖ
0-0..8
в 1;7: году так: МВолна берет свое начало око
ло маточного конца одной из фаллопиевых труб,
где,
по-видимому
, локализуется синусовый узел
(пейсмекер). Она распространяется по осталь
ному пространству матки со скоростью 2
захватывая весь орган за 17 секунд. Большая
часть волны распространяется книзу (нисходя
щее распространение)Н.
Спустя полвека практически во всех новей
ших руководствах эта часть концепции излага
ется следующим образом: МПервоисточником
возбуждения родовой деятельности (водителем
ритма, пейсмекером) являются более или менее
локализованные группы клеток стенки матки.
Большинство исследователей считают, что води
тели ритма расположены в обеих трубных углах
матки. Отсюда электрическая активность распро
странения во время схватки на нижележащие от
делы матки Х на тело и нижний сегмент со ско
ростью в 2 см1с...Н ]1, 5Ф7, 51Ф55].
Сам по себе тройной нисходящий градиент яв
ляется прямым биомеханическим производным
совместного функционирования водителя ритма и
нисходящей волны сокращения. Несмотря на то,
что в печати периодически появлялись исследо
вания, данные которых противоречили основным
положениям концепции тройного нисходящего
градиента ]8, 9, 10, 15Ф17, 19, 25, 28Ф2:, 55, 76,
7;, 80], последняя оставалась вне официальной
критики. Более того, многие акушеры выражали
свое вполне обоснованное беспокойство по пово
ду того, что практически все, в том числе новей
шая концепция патогенеза аномалий сократитель
ной деятельности матки в родах, прямо связана с
представлениями о патологии пейсмекера и ни-
сходящей волны сокращения миометрия ]:, 17,
Концепция пейсмекера была предложена Kxy и
соавт. в 1;51 году и, несмотря на то, что, судя по
данным литературы, никому не удалось воспро
извести результаты их опытов ]19], ее МпринялН
Tgypqnfu U. ]87, 88], а несколько позже Cnxctgz J. и
Ecnfgytq-Dctekc T. ]65Ф67, 70Ф75]. Более того, пос
ледние дополнили учение о пейсмекере, наделив
его рядом уникальных свойств. Например, пейсме
кер оказывается может свободно мигрировать по
поверхности передней стенки матки и организо
вывать иной порядок сокращения Х восходящую
волну сокращения. Он может дезинтегрироваться
на более мелкие, также передвигающиеся по стен
ке матки пейсмекеры, образуя уже хаотическое
сокращение различных зон миометрия и т. д. ]65Ф
67, 70Ф75]. Поиски пейсмекера, начавшиеся пол
века назад, продолжаются до сих пор. Возможно,
поэтому синусовый узел Ecnfgytq-Dctekc ]75]
периодически без особой доказательности
трансформируется то в зону Мповышенной мио
генной активностиН, то в некое безликое Мфунк-
циональное образованиеН, то в Мгруппу более или
менее локализованных клетокН ]1, 5Ф8, 51Ф55].
Однако отсутствие реальных доказательств су
ществования пейсмекера в рожающей матке че
ловека не является препятствием для построения
сложнейших физиологических конструкций, име
ющих отношение к родовому процессу, в основе
которых лежит учение о пейсмекере. Например,
в обзорной статье Н.
Чернеги и соавт. ]57], в
которой освещается роль амниотического про
лактина в родовом процессе, без каких-либо
сомнений и оговорок декларируется следующее:
МВлияние α-ПРА распределяется посредством
изменения компартмента циклических нуклеоти
дов и простагландинов, что
является основным
моментом образования в миометрии пейсмекер
ного органа
Х водителя ритма, модулирующего
ритмическое сокращение миометрия
...Н. Или, на
пример, Б. Г.
рмошенко и соавт. ]11] в заключе
нии своего обзора, посвященного проблеме орга
низации в родах Мгигантского функционального
синцития миометрияН, пишут: МС началом родов
в миометрии функционируют множество щеле
вых контактов с их бесчисленными каналами по
молекулярным и ультраструктурным характерис
тикам эти образования соответствуют элементам
проводящей системы сердца. Следовательно, есть
основания говорить о проводящей системе матки,
главное отличие которой от проводящей системы
сердца состоит в отсутствии документированно
го пейсмекераН. Эти две цитаты как нельзя лучше
характеризуют парадоксальность ситуации, когда
недоказанность наличия пейсмекера в рожающей
матке человека откровенно игнорируется и одно
временно на основе императивного признания
его существования строятся сложнейшие пато
генетические конструкции, которые, превраща
ясь в разного рода рекомендации, инструкции,
методические указания, определяют тактику по
ведения врачей в родильном зале ]1, 5Ф7, 51Ф55].
При этом нельзя также не обратить внимания на
то, что если Tgypqnfu U., Cnxctgz J., Ecnfgytq-
Dctekc T. ]65Ф67, 70Ф75, 87, 88] в своих работах
не дали четкой биофизической характеристики,
то на практически одновременно возникшей вол
не интереса к изучению электрофизиологии мио
метрия, сигнал пейсмекера стал все чаще и чаще
ассоциироваться с Мэлектрической активностьюН
]8, 10, 18, 1;, 2:, 2;, 50, 56, 58, 61, 62, 69, 6:].
Однако, еще в 1;82 году Octujcnn L. ]82] писала:
Мпейсмекерные потенциалы, посредством кото
ОКИ LVII ДЧЛПНЖ 0
-0..8
рых градуальная деполяризация мембраны ми
оцита генерирует потенциал действия, обнару
жены во всех частях миометрия. Следовательно,
области спонтанной генерации потенциала дей-
не локализованы в специальных частях мат
...Н. Факт обязательной генерации потенциала
действия как проявления электромеханического
сопряжения при сокращении гладких мышц типа,
к которому принадлежит миометрий человека, Х
это хрестоматийный факт физиологии гладких
мышц. Однако, в связи с тем, что подавляющее
большинство электрофизиологических исследо
ваний выполнялось на миометрии животных, ста
ли возникать различные мнения о неодинаковых
параметрах пейсмекерной активности гладкомы
шечных клеток, локализованных в разных сло
ях или отделах миометрия женщины. По этому
поводу недвусмысленно высказался в 1;:6 году
Ictвgnf T. ]79]: МНекоторые разговоры о различ
ной пейсмекерной активности продольных и цир
кулярных мышц имеют отношение к крысам и мы
шамН. А.
Ykmncpf gv cn. ]89] жестко уточнили, что
механизмах электромеханического сопряже
ния в миометрии человека и миометрии наиболее
широко используемой животной модели для элек
трофизиологических исследований
существуют
фундаментальные различия
Н. Т. е. с точки зрения
биомеханики и физиологии сокращения гладко
мышечных клеток миометрия человека есть все
основания рассматривать его как функционально
гомогенное образование ]10, 1:, 1;, 29Ф50, 56,
58, 5:Ф61]. Г. А. Савицкий и соавт. ]29Ф50] и С.
А. Шелковников и соавт. ]5:Ф61] использовали
для изучения спонтанной сократительной актив
ности миометрия человека образцы мышцы объ
емом всего в 10 мм
, что составляло от 1:100 000
до 1:160 000 объема маточной стенки рожающей
женщины. Независимо от того, из какого отдела
матки и из какого слоя миометрия иссекался об
разец мышцы после активации его пейсмекерно
го механизма растяжением возникала спонтанная
сократительная активность. Несмотря на то, что и
компьютерные модели, имитирующие механизмы
регуляции сократительной деятельности матки
человека, МподтверждаютН представления о мио-
генной природе саморегуляции спонтанной со
кратительной активности миометрия ]68, 81, 86],
несмотря на то, что сегодня точно известно, что
все 200 миллиардов миоцитов, локализованных в
разных отделах и слоях миометрия человека, об
ладают собственным пейсмекерным механизмом
]10, 1:, 1;, 29Ф2;, 50, 56, 58, 5:, 5;], несмотря на
то, что все миоциты рожающей матки человека
обладают одинаковыми параметрическими ха
рактеристиками электромеханического сопряже
ния и одинаково и равнонаправленно реагируют
на тономоторные стимулы, несмотря на то, что
так называемая Мпроводящая система маткиН
предназначена не только, а скорее не столько для
проведения окончательно биофизически не иден
тифицированной Мэлектрической активностиН не
существующего пейсмекера, несмотря на все это
пейсмекер как активатор биомеханики родового
сокращения матки человека остается основой до
минирующего взгляда на генерацию нисходящей
волны сокращения ]1, 5Ф7, 51Ф55]. Сегодня наста
ло время для понимания того, что для информа
ционного поля будущей адекватной теории родо
вой схватки человека наконец важно установить,
что управление сократительной активностью 200
миллиардов гладкомышечных клеток миометрия,
находящихся в едином гуморальном пространс
тве и обладающих собственным пейсмекерным
механизмом, зависимы не от деятельности ми
фического водителя ритма, доказательств сущес
твования которого в матке человека до сих пор не
представлено, а от того, как и с помощью каких
механизмов, созданных эволюцией, в рожающей
матке человека синхронизируется индивидуально
пейсмекерная активность каждой гладкомышеч
ной клетки мышечной оболочки матки ]28Ф50].
Это, органически вытекающая из Мпейсмекер
нойН проблемы, вторая, не менее важная проблема
понимания основ биомеханики родовой схватки
человека, к сожалению, находящаяся приблизи
тельно на том же уровне доказательности, что и
первая.
В конце 60-х годов прошлого века Tgypqnfu U.
]87, 88], основываясь на итогах изучения сократи
тельной деятельности матки с помощью многока
нальной наружной гистерографии, сформулиро
вал МправилоН тройного нисходящего градиента,
которое явилось прямым биомеханическим про
изводным выявленной им Мнисходящей волны со
кращенияН миометрия. В первой редакции этого
МправилаН нижний сегмент на фоне сокращения
дна и тела матки активно расслабляется, во вто
рой редакции Х он начал сокращаться, но эти со
кращения были короче и слабее сокращений тела
и особенно дна матки (доминанта дна матки) ]87,
88]. Чуть позже Cnxctgz J., Ecnfgytq-Dctekc T.
]65Ф67, 70Ф75] уже основываясь на данных изме
рения внутримиометрального давления микро
баллонным методом, подтвердили концепцию
Tgypqnfu U. Во время создания окончательного
варианта этой концепции, которая в наше время
чаще всего связывается с именем Ecnfgytq-Dct-
ekc T. ]75], никто из ее авторов не дал четкой био
физической характеристики Мнисходящей волны
сокращенияН. В их трактовке эта волна Х доволь
ОКИ LVII ДЧЛПНЖ
0-0..8
но примитивный механический феномен перис
тальтического типа. Сокращения матки начина
ются с области дна в зоне локализации
действующего пейсмекера и распространяются
вниз по матке со скоростью 2 см1с, последова
тельно вовлекая в сократительный процесс ниже
расположенные участки маточной мускулатуры.
Однако с какими реальными биофизическими,
морфофункциональными, физиологическими или
чисто физическими феноменами связана именно
эта скорость распространения по матке нисходя
щей волны, каков истинный механизм последова
тельного вовлечения в сократительный процесс
все новых и новых ниже расположенных участ
ков миометрия, какова природа дифференциро
ванного по времени и силе МнисходящегоН сокра
щения каждого отдела миометрия ни авторами
самой концепции, ни их многочисленными
последователями на доказательных уровнях не
обсуждалось. Большинство современных соста
вителей учебных руководств допускают, что пей
смекер генерирует особый вид Мэлектрической
активностиН, которая со скоростью 2 см1с распро
страняется по миометрию и организует Мнисходя
щую волну сокращенияН. Действительно, прове
дение возбуждения от клетки к клетке в миометрии
рожающей женщины все еще в основном связы
вается с электрическими явлениями, в частности,
даже с потенциалом действия, который генериру
ет каждая активированная гладкомышечная клет
ка. Функциональной единицей проведения воз
буждения последующих клеток является группа
параллельно лежащих в пучке клеток, имеющих
между собой многочисленные, разнообразные, в
том числе щелевые, контакты ]8, 11, 18, 19, 62, 6:,
79, 7:, 80, 89Ф8;]. Однако до сих пор окончатель
но не определен принцип движения этого Мэлект
рического феноменаН при передаче возбуждения
от клетки к клетке. То ли этот возбуждающий
электрический стимул передается от клетки к
клетке через Мсайты электропроводностиН Х ще
левые контакты, то ли через саму ткань клетки с
участием плотных контактов, осуществляющих
прямую межклеточную механическую связь, то
ли по межклеточной среде. Самое важное это то,
что экспериментально установлено, что скорость
распространения по миометрию человека Мпотен
циала действияН равняется 15,50 см1с. Для того,
чтобы ему МпробежатьН по проводящей системе
матки необходимо всего около 5 секунд ]8, 18, 19,
6:, 80, 89Ф8;].
сли Мэлектрическая активностьН,
генерируемая пейсмекером, распространяется по
матке со скоростью 15,50 см1с, то почему активи
руемая этой Мэлектрической активностьюН сокра
тительная волна распространяется по матке со
скоростью 2 см1сA Ответа на этот вопрос нет.
Так же как нет приемлемого объяснения почему
на Мэлектрическую активностьН различные учас
тки дна, тела и нижнего сегмента матки реагиру
ют дифференцированной продолжительностью
фазы сокращения миоцитов, однако заканчиваю
щейся в одно и то же времяA Немало путаницы в
этот вопрос вносят авторы учебных пособий, реа
билитировавших в последнее время идеи Мреци
прокностиН сократительных отношений как меж
ду различными отделами, так и между различными
слоями миометрия и, более того, между пучками
миометрия, имеющими продольную и циркуляр
ную ориентацию ]1, 5Ф7, 51Ф55]. Согласно этим
представлениям, расположенные на одном уров
не достижения Мэлектрической активностиН одни
участки миометрия могут в ответ на ее воздейс
твие активно сокращаться, а другие столь же ак
тивно расслабляться ]1, 5Ф7, 51Ф55].
Морфологической МбазойН этих представлений
продолжает оставаться работа Fcgnu L. ]77], кото
рая цитируется в каждом из этих учебных посо
бий. Однако в настоящее время практически до
казано, что между гладкомышечными клетками
миометрия человека, локализованными в разных
слоях и участках матки, нет ни морфологических,
ни гистохимических отличий: все они содержат
одинаковое количество сократительных белков,
имеют одинаковую рецепторную систему,
в оди
наковых условиях
одинаково реагируют на тоно
моторные стимулы, обладают одинаковыми, гене
тически детерминированными временными и
силовыми параметрами как спонтанной, так и ин
дицированной сократительной активности ]18,
1:, 1;, 29Ф50, 56, 5:Ф62, 69, 85, 86, 89]. Например,
В. И. Циркин ]56] прямо указывает, что М...физио
логические свойства гладкомышечных клеток мио
метрия не зависят от места их локализации (дно,
тело, нижний сегмент, внутренний и наружный
слои миометрия), а определяются фазой репро
дуктивного цикла.
Мышечная стенка матки функ
ционально гомогенна
Н. Г. А. Савицкий и соавт.
]29Ф50], С. А. Шелковников и соавт. ]5:Ф61] про
вели несколько серий исследований сократитель
ной активности изолированного миометрия рожа
ющих женщин. Изучались временные и силовые
параметры изометрического сокращения образ
цов мышцы при ее удвоенной растяжением длине
(2nq). Продолжительность фазы спонтанного со
кращения оказалась равной для образцов мышцы
из нижнего сегмента 58,1 ± 0,1 с; из наружного
мышечного слоя тела матки Х 57,; ± 1,1 с; из
внутреннего Х 58,1 ± 0,1 с; из наружного мышеч
ного слоя дна матки Х 57,: ± 0,; с; из внутренне
го Х 57,0 ± 1,2 с (р @ 0,7 при сравнении всех
показателей). Продолжительность фазы расслаб
ления составила для образцов из нижнего
ОКИ LVII ДЧЛПНЖ 0
-0..8
сегмента Х 86,6 ± 0,: с; из наружного слоя тела
матки Х 85,: ± 2,1; из внутреннего Х 86,5 ± 0,2 с;
из наружного слоя дна матки Х 86,2 ± 1,7 с, внут
реннего Х 86,: ± 2,1 с (р @ 0,7 при сравнении всех
показателей). Средняя величина изометрического
максимума напряжения при удвоенной длине по
лосок (2nq) составила: для образцов из нижнего
сегмента Х ;,6 ± 1,6 Н1см
; наружного слоя дна
матки Х ;,: ± 1,2 Н1см
; внутреннего Х
; из наружного слоя тела матки Х
;,: ± 0,; Н1см
; внутреннего Х ;,9 ± 1,8 Н1см
0,07 при сравнении всех показателей).
Изометрический максимум сокращений всех взя
тых в опыт полосок миометрия при воздействии
окситоцина (2 × 105 М
1мл) составил в среднем
;,9 ± 0,6 Н1см
; при воздействии электрического
тока (70 X, 0,001 C, 10 мс) Х ;,: ± 1,2 Н1см
, при
калиевой контрактуре (MEn Х 126 мМ) Х
(р @ 0,7 при сравнении всех пока
зателей). Эти исследования, выполненные в усло
виях жесткой стандартизации параметров
каждого опыта, дали основание полагать, что мы
шечная оболочка матки рожающей женщины
функционально гомогенна
с точки
зрения особенностей морфофункционального со
стояния каждой из ее элементарных сократитель
ных единиц. Но сторонники концепции Tgypqnfu
U., Cnxctgz J., Ecnfgytq-Dctekc T. ]1, 5Ф7, 51Ф55]
продолжают утверждать, что дно матки сокраща
ется сильнее и дольше, чем тело, а последнее
сильнее и дольше, чем нижний сегмент. В этой
связи в последнее время усиливается интерес к
обозначению проблемы так называемого функци
онального модуля миометрия Х его основной со
кратительной единицы, которая в конечном счете
и определяет сократительную деятельность мат
ки в родах ]29Ф50, 79, 8:, 8;]. Функциональный
модуль, или функциональная сократительная еди
ница миометрия,
Х это совокупность последова
тельно связанных между собой соединитель
нотканным каркасом клеток,
несущих одинаковую
нагрузку и имеющих точки фиксации, к которым
приложена эта нагрузка
. Функциональный мо
дуль Х это большой цилиндрический или плас
топодобный пучок, шириной 1,7Ф2,7 мм, состоя
щий из совокупности мелких цилиндрических
пучков, упакованных в единую соединитель
нотканную упряжку. Длина функционального мо
дуля по одним представлениям около 7 см ]8:,
8;], по другим Х он МбесконеченН ]2:Ф50].
Каждый из функциональных модулей миометрия
может одновременно локализоваться в разных от
делах и слоях миометрия, неоднократно переходя
из наружного мышечного слоя во внутренний и
обратно. Функциональные модули создают трех
мерную сетчатого типа структуру, которая при
доношенной беременности состоит из растяну
тых по длине гладкомышечных пучков, имеющих
либо косопродольное либо косопоперечное рас
положение в слоях маточной оболочки. К началу
родов в миометрии нет ни строго продольной, ни
строго циркулярной мускулатуры ]2:Ф50].
Исключением является лишь область контракци
онного кольца, в которой функциональные моду
ли, покидая оболочку тела матки, делают полу
кольцо перед тем как продолжиться либо в
оболочке нижнего сегмента, либо МуйтиН в связки
фиксирующего аппарата матки ]2:, 50]. Зона кон
тракционного кольца становится зоной промежу
точной фиксации для переходящих из отдела в
отдел функциональных модулей, что и создает
механическую систему, делящую маточную обо
лочку и ее полость на два самостоятельных отде
сли рассматривать функциональный модуль
как необходимый элемент проводящей системы
матки, то необходимо обсудить ряд все еще неи
зученных аспектов этой проблемы. Например,
[qwpi T., Jguukqp T. ]8;] исследовали биоптаты
из нижнего сегмента матки размером 2 мм × 6 мм
× 10 мм, взятые во время кесарского сечения при
доношенной беременности и размером 17 мм × 17
мм из области дна экстирпированной после ке
сарского сечения матки. Использовав сложную
программу изучения срезов, [qwpi T., Jguukqp T.
]8;] якобы получили данные о наличии в структу
ре миометрия специального образования Х Мсо
единительных мостовН, которые, объединяя все
функциональные модули между собой, создавали
МпутьН для продвижения потенциала действия и
Мкальциевой волныН ]8:]. Г. А. Савицкий и соавт.
]29Ф50] изучали миоархитектонику миометрия
рожающей матки человека на блоках ткани боль
ших размеров (10 × 10
см), которые предвари
тельно были растянуты до состояния, в котором
мышечные элементы этого блока находились
. Авторами исследования была подтверж
дена трехмерная, сетчатого типа структура, с пере
ходом функциональных модулей из слоя в слой. Им
не удалось обнаружить структур, подобных Мсоеди
нительным мостамН, каждый из функциональных
модулей, даже в местах их пересечений, отделялся
друг от друга толстой прослойкой соединительной
ткани.
сли, действительно, многие, но отнюдь не
все миоциты в малых цилиндрических пучках, со
ставляющих основу функциональных модулей,
имеют между собой щелевые контакты, то даже ря
дом расположенные функциональные модули име
ют столь мощные соединительнотканные прослой
ки, которые полностью исключают прямой Мэлек-
трическийН контакт их клеток.
Поскольку до сих пор нет полной ясности в
этом вопросе, то разделяемое большинством
ОКИ LVII ДЧЛПНЖ
0-0..8
специалистов мнение о существующем Мэлек
тропроводном синцитииН в миометрии рожаю
щей матки человека ]5Ф8, 11, 18, 51Ф55, 62, 69,
6:, 79, 7:, 80, 89Ф8;] строится пока в основном
на предположениях, либо на косвенных доказа
тельствах. Однако до сих пор сторонники элект
рической природы передачи возбуждения по со
кратительной волне миометрия так и не смогли
МсогласоватьН противоречия между скоростями
распространения нисходящей волны сокраще
ния и скоростью передачи электрического сигна
ла по проводящей системе миометрия Х 2 см1с
Г. А. Савицкий и соавт. ]29Ф50] используют
представление о прямой механической связи
между миоцитами функционального модуля и
их прямой анатомической связи между собой как
принципиально разные
биомеханические поня
. Только та часть большого цилиндрического
пучка, в котором все анатомически связанные
между собой гладкомышечные клетки находятся
в каждый данный момент
в одинаковой степени
напряжения и функциональная длина которой ог
раничена двумя точками фиксации, в каждый дан
ный момент может рассматриваться как функци
ональный модуль
. Т. е. в пределах анатомической
длины одного большого цилиндрического пучка
могут существовать несколько функциональных
модулей. Например, структура контракционного
кольца, образуя промежуточные точки фиксации,
может разделить один большой цилиндрический
пучок, одновременно локализующийся в области
тела и в нижнем сегменте матки, на два функци
ональных модуля. Например, при использовании
двухканальной внутренней гистерографии по ме
тоду проф. В. В. Абрамченко ]1, 2] многими ав
торами были получены аналогичные результаты,
которые свидетельствовали о том, что динамика
внутриполостного давления в теле и нижнем сег
менте матки имеет свои особенности ]1, 2, 9, ;,
25, 26, 29, 2:]. Самым важным итогом этих ис
следований явилось доказательство того, что при
физиологической родовой схватке давление на ее
пике в нижнем сегменте оказывается более высо
ким, чем давление в полости тела матки, т. е. на
пряжение миометрия моторного сегмента матки
в этот момент ниже, чем напряжение миометрия
нижнего сегмента. Это положение, воспроизве
денное в исследованиях разных авторов ]1, 2, 9,
;, 25, 26, 29, 2:], ставит под сомнение основную
концепцию и нисходящей волны сокращения и в
целом всю концепцию тройного нисходящего гра
диента ]75]. Таким образом, на сегодняшний день
не существует ни анатомических, ни гистологи
ческих, ни физиологических, ни биологических
прямых или косвенных доказательств, подтверж
дающих реальность существования в матке рожа
ющей женщины нисходящей волны сокращения.
Из истории вопроса известно, что наличие
этого феномена в родах установил Tgypqnfu U.
]87, 88], использовав для исследования сократи
тельной деятельности матки многоканальную
наружную гистерографию. Впоследствии кон
цепция нисходящей волны сокращения была под
тверждена Cnxctgz J. и Ecnfgytq-Dctekc T. ]65Ф67,
71Ф75] с помощью определения динамики так
называемого внутримиометрального давления.
Авторская интерпретация итогов этих исследова
ний Tgypqnfu U., Cnxctgz J. и Ecnfgytq-Dctekc T.
]75, 87, 88] помноженная на авторитетность этих
исследовательских групп, внесших существенный
вклад в изучение основ физиологии и патологии
родовой схватки, МпозволилаН акушерскому сооб
ществу открыто игнорировать содержание любых
публикаций, в которых, во-первых, оспаривались
информационные возможности этих методов ис
следования, а во-вторых, Х адекватность автор-
ских интерпретаций их итогов ]12Ф17, 1:, 1;, 25,
26, 28Ф50, 56, 76, 7;]. Сегодня хорошо известно,
что ни наружная многоканальная гистерография,
ни микробаллонный метод измерения внутримио-
метрального давления в силу их чисто физических
особенностей и реальных информационных воз
можностей не могли давать информацию, которая
позволяла бы адекватно оценивать силу и про
должительность сокращения различных участков
миометрия рожающей матки человека ]12Ф17, 25,
26, 29, 2:]. Например, в специальных исследова
ниях ]12, 25] было показано, что на амплитудно-
временные показатели наружной гистерограммы
оказывают существенное влияние следующие
факторы: режим крепления наружного датчика
(степень натяжения крепящей системы), режим
МобнуленияН показаний с датчика, демпферные
свойства передней брюшной стенки в месте стоя
ния датчика, изменение объема, формы и положе
ния матки во время фазы ее сокращения и изме
нения тангенциального напряжения ее мышечной
оболочки. Проведенные исследования, при кото
рых использовались одновременно многоканаль
ная наружная и двухканальная внутренняя гисте
рография ];, 25, 26, 29, 2:] показали, что датчики
наружного гистерографа не адекватно регистри
руют величины МнапряженияН конкретного учас
тка миометрия. Понимая неинформативность ме
тода многоканальной наружной гистерографии,
Ecnfgytq-Dctekc T. ]75] даже не упомянул о нем в
своем выступлении на всемирном съезде акуше
ров в 1;7: году. Но в то же время исследования
]25, 26, 29, 2:, 76, 7;] показали, что микробаллон
ный метод исследования внутримиометрального
давления измерял не величину давления в толще
ОКИ LVII ДЧЛПНЖ 0
-0..8
миометрия, которая при измерении открытым ка
тетером оказывалась равной внутриамниотичес
кому, а измерял внутрибаллонное давление, ве
личина которого прямо определялась величиной
давления жидкости при МрасправленииН баллона
после имплантации и местом его имплантации в
толще миометрия ]25, 29, 2:, 50]. Эксперименты по
моделированию условий эксперимента Cnxctgz J.
и Ecnfgytq-Dctekc T. ]65Ф67, 70Ф75], проведенные
А. Г. Савицким ]25], показали, что имплантиро
вать микробаллон строго в одинаковых условиях
в дне и теле матки практически невозможно, не
говоря уже о его имплантации в толщу нижнего
сегмента, оболочка которого имеет принципиаль
но иное строение, чем оболочка тела матки.
Иными словами, концепция нисходящей волны
сокращения матки в родах и органически выте
кающая из нее концепция тройного нисходящего
градиента маточной активности построены на ос
нове неадекватной оценки информационных воз
можностей методов исследования сократитель
ной деятельности матки в родах, которые были
использованы Tgypqnfu U., Cnxctgz J., Ecnfgytq-
Как показало новейшее время концепция
МпейсмекераН и нисходящей волны сокращения
миометрия не находит своего научного подтверж
дения. Подобного подтверждения не находит
также теория Мэлектрической активностиН, уп
равляющей сократительной деятельностью мат
ки в родах, активно эксплуатирующая материалы
многочисленных и отнюдь неоднозначных иссле
дований по электромеханическому сопряжению
гладкомышечных клеток миометрия ]8, 11, 18,
62, 69, 6:, 80, 82, 89Ф8;]. МПроводящая система
маткиН ]11] аналогичная проводящей системе
сердца остается пока только Мкрасивой гипоте
зойН поскольку и сама сократительная система
матки и система ее управления не имеют ничего
общего ни с сократительной системой миокарда,
ни с системой управления его сократительной
деятельностью. В
настоящее время при оценке
значимости любой гипотезы или концепции, име
ющей отношение к управлению сократительной
деятельности матки человека, нельзя не учиты
вать что:
к началу родов матка человека становится
практически полностью денервированным об
разованием, миометрий которого не имеет ни
двигательной, ни трофической прямой нервной
регуляции. Миометрий женщины в родах не
имеет ни одного признака холинергической
нервной системы и в нем не удается обнару
жить ни проводников, ни нервных окончаний
адренергической системы ]21, 29Ф2;, 56, 59,
функционирующий в родах миометрий нахо
дится фактически только под гуморальным
контролем, поскольку каждый из его сократи
тельных элементов находится в едином гумо
ральном пространстве и обладает практически
одинаковым рецепторным аппаратом;
активация и управление родовой деятельнос
тью матки связаны с активацией и управлени
ем спонтанной сократительной активностью
гладкомышечных клеток, параметры которой
как силовые, так и временные являются внут
ренней, генетически детерминированной сущ
ностью миоцитов;
в основе координации родового сокращения
матки лежит относительно автономная систе
ма саморегуляции сократительной активности
гладкомышечных клеток миометрия ]8, :, 10,
18, 26, 29Ф50, 56, 58, 61, 60, 68Ф6:, 79, 80Ф82,
Известно, что начиная с :-й недели беремен
ности и до начала срочных родов в матке бере
менной женщины параллельно, строго синхрони
зировано протекают два процесса Х растяжения
миоцитов увеличивающимся объемом растущего
плодноамниотического комплекса и гипертрофии
гладкомышечных клеток силового миометрия ]28,
29, 2:, 50]. Основная биологическая задача син-
хронизации этих процессов заключается в том,
что адекватно гипертрофирующаяся гладкомы
шечная клетка увеличивает свою длину на строго
определенную масштабами увеличения внутри
маточного объема величину, что нивелирует ряд
физиологических эффектов растяжения Х пейс
мекерная активность клеток остается подавлен
ной ]28, 29, 2:, 50]. Сокращения матки, начинаю
щиеся приблизительно с 16 недель беременности,
носят МгемодинамическийН характер и индуциру
ются еще одной фундаментальной особенностью
миоцитов миометрия Х его способностью реаги
ровать на импульс дорастяжения сокращением ]8,
28, 2:, 58, 6;, 76]. Эта реакция миоцитов остается
неподавленной в процессе гипертрофии миоцитов
миометрия и с ее помощью возникают одиночные
сокращения фазного типа, освобождающие от пе
реполнения кровью венозные депо матки ]8, 28,
2:, 58, 6;, 76]. Предвестники родов Х это биоме
ханическое проявление начала десинхронизации
процессов гипертрофии миоцита и его растяже
ния ]28, 2:]. Это тем более важно, что вхождение
ОКИ LVII ДЧЛПНЖ
0-0..8
беременной в роды происходит при обязательном
повышении базального тонуса миометрия, резко
усиливающего влияние фактора растяжения на
пейсмекерный механизм миоцита ]8, 9, 18, 22, 2:,
58, 61, 6;, 78, 82]. Одновременно с активацией
пейсмекерного механизма каждой гладкомышеч
ной клетки при повышении базального тонуса
миометрия происходит повышение чувствитель
ности миоцита к импульсу дорастяжения ]22, 2:,
Во второй половине
века в печати перио
дически появлялись сообщения, авторы которых
выдвигали гипотетические соображения о био
механике маточного сокращения, основанные
на представлениях об одновременной активации
функциональных сегментов, субсегментов и даже
элементарных сократительных единиц миомет
рия, в синхронизации сократительной деятель
ности которого растяжению миоцитов придава
лось ведущее значение ]18, 22, 28Ф2:, 78, 81, 82].
Например, Fcpkgn G. и Uctpc U. ]78] полагали,
что при асинхронном сокращении гладкомышеч
ные клетки одних отделов мышцы производят
натяжение соседних клеток, что способству
ет в них генерации электрической активности.
Закономерное проявление электрофизиологичес
ких свойств детерминировано в генном аппарате
клеток и является стандартными реакциями при
определенном состоянии организма. В конце бе
ременности растяжение гладкомышечной клет
ки миометрия человека способствует снижению
мембранного потенциала и увеличению обра
зования простагландинов ]8, 18, 62, 78, 80, 8:].
Быстрое растяжение гладкомышечных клеток
матки вызывает разряд потенциала действия и
последующее сокращение. Растяжение вызывает
деполяризацию клеточной мембраны ]18, 62, 72,
78, 8:]. Исходя из того, что потенциал действия
в основном создается движением ионов Са2+ и,
учитывая, что деформация мембраны вызывает
сдвиг мембранного потенциала и последующее
сокращение, растяжение миометрия можно рас
сматривать
как саморегулирующийся клеточный
механизм
]8, 18, 62, 72, 78, 8:]. При растяжении
длина клеток изменяется и это оказывает влияние
на пассивные эластические волокна (межмемб
ранные мостики и др.) и систему сократительных
белков. Следовательно, длина гладкомышечных
клеток влияет не только на уровень поляриза
ции мембраны, но и на систему сократительных
белковых молекул ]8, 18]. Быстрое растяжение
гладкомышечной клетки, уже находящейся в оп
тимальной степени растяжения, вызывает появле
ние потенциала действия и ее сокращение ]8, 18,
78, 80]. Т. е. в системе параллельно и последова
тельно расположенных гладкомышечных клеток
миометрия, заключенных в соединительноткан
ную упряжку, импульс дорастяжения, какой бы
природы он не был, вызывает адекватную реак
цию всех находящихся между собой в прямой ме
ханической связи клеток, т. е. в системе, которая
гарантирует трансляцию импульса дорастяжения
от клетки к клетке, будет активироваться не по
тенциалом действия перемещающегося от клет
ки к клетке, а импульсом дорастяжения, который
практически мгновенно транслируется по всей
системе ]10, 18, 29, 2:]. Т. е. сокращение гладко
мышечных клеток миометрия человека в ответ на
импульс дорастяжения является обобщенной, ге
нетически детерминированной реакцией, в осно
ве которой лежат механохимические сокращения,
действующие по типу обратной связи ]11, 29, 2:].
Вот почему гладкомышечные клетки миометрия
рожающей матки человека обладают резко выра
женными свойствами рецепторов растяжения со
встроенной в них сократительной системой ]8,
18, 29, 2:, 78]. Таким образом, есть все основа
ния полагать, что так называемая Мэлектрическая
активностьН есть типичный вторичный фено
Х обязательная генетически детерминиро
ванная специфическая реакция, в частности, на
силовую деформацию клеточной мембраны, при
водящую к изменению мембранного потенциала,
деполяризацию мембраны, активирующую мно
гокомпонентную реакцию Мионных насосовН и, в
конечном счете, активирующую сократительные
белки клеток, следовательно, не потенциал дейс
твия, а импульс дорастяжения, транслируемый по
Мпроводящей системе маткиН, т. е. по ее функци
ональным модулям, и является основным факто
ром, вызывающим координированное сокраще
ние всех элементарных сократительных единиц,
находящихся между собой в прямой механичес
кой связи ]29, 2:, 50]. Это положение ни в коей
мере не ставит под сомнение важнейшую роль
щелевых контактов, образующихся в миометрии
накануне родов из коннексина-6З, морфофункци
ональное значение которых в МунификацииН фи
зиологической функции миоцитов еще предстоит
уточнить.
Г. А. Савицким и соавт. ]28Ф50] была проведе
на серия экспериментов на миометрии рожающей
женщины, в которой доказана решающая роль им
пульса дорастяжения как основного активатора и
синхронизатора спонтанной сократительной актив
ности миоцитов во время родовой схватки (рис.).
В перфузионную камеру помещались два об
разца миометрия, иссеченных из одного отдела
и слоя миометрия, каждый из которых согласно
жесткой стандартизации условий опыта обладал
одинаковой длиной и массой. Каждый из образцов
ОКИ LVII ДЧЛПНЖ 0
-0..8
крепился ко дну перфузионной камеры раздельно.
Т. е. обе полости миометрия находились в Мединой
МгуморальнойН средеН, но не имели между собой
прямой механической связи. После синхронного
растяжения обеих полосок до удвоенной перво
начальной длины (2nq) в каждой из них возник
ла спонтанная сократительная активность, ритм
которой определялся собственной пейсмекерной
активностью. Синхронизировать сократитель
ную деятельность полосок, находящихся в одной
электропроводной среде, не удавалось ни введе
нием в перфузат окситоцина (2 × 10-5 М
ни ударами электрического тока (70 X, 0,001 А,
10 мс). Только введение в перфузат КСn (126 мМ)
привело к одновременному развитию калиевой
контрактуры.
Две полоски миометрия, иссеченных каждая
из разных отделов и слоев миометрия, крепились
не ко дну перфузионной камеры как в опыте 1А,
а к концам коромысла. После синхронного растя
жения полосок до 2nq в системе возникла синх
ронная спонтанная сократительная активность.
При этом в каждой из синхронно сокращающих
ся полосок регистрировалась синхронная элект
рическая активность. Коромысло, изготовленное
из диэлектрика, исключало трансляцию этой
электрической активности с полоски на полоску.
Т. е. при отсутствии прямой анатомической связи
между полосками, но при наличии прямой ме
ханической связи между ними, осуществляемой
коромыслом, которое и трансмиссирует импульс
дорастяжения с одной полоски на другую, вос
создана реальная система координации сокраще
ния различных отделов миометрия. Формально,
учитывая малые размеры взятых в опыт образцов
мышц, эту систему правомерно рассматривать
как систему, раскрывающую принципиальные
особенности взаимодействия
оптимально растя
нутых и находящихся между собой в прямой ме
ханической связи элементарных сократительных
единиц
Принципиальное отличие этого опыта от опы
та 1Б состояло в том, что две полоски миометрия,
соединенные механически между собой с помо
щью коромысла особой конструкции, находились
каждая в своей, изолированной перфузионной ка
мере. Большая часть коромысла, изготовленного
из диэлектрика, находилась в атмосфере. В опыт
Схемы изучения сократительной деятельности миометрия в опытах Г. А. Савицкого и соавт. ]29Ф50]
А Х две полоски миометрия находятся в одной перфузионной камере, каждая из них отдельно закреплена ко дну камеры (нет
прямой механической связи);
Б Х две полоски, находящиеся в одной перфузионной камере, закреплены на концах коромысла (есть прямая механическая
связь);
В Х две полоски, находящиеся в разных перфузионных камерах, закреплены на концах коромысла (есть прямая механическая
связь);
Г Х единая полоска с помощью держателей разделена на три механически самостоятельные части (нет прямой механичес
кой связи между вертикальными частями полоски при сохранении анатомического единства и электропроводности
полоски).
А1, Б1, В1, Г1 Х синхронная запись сократительной деятельности каждой из взятых полосок;
1, 2 Х номера полосок миометрия и запись их сократительной деятельности; 5 Х центр коромысла; 6 Х МперемычкаН единой
полоски; 7 Х перфузионная камера; 8 Х коромысло
окситоцин
окситоцин
ОКИ LVII ДЧЛПНЖ
0-0..8
брали образцы мышц, иссеченных из разных от
делов и слоев миометрия. После синхронного
растяжения полосок до 2nq в них возникала аб
солютно синхронная сократительная активность.
Эта схема эксперимента еще раз подтвердила
ведущую роль импульса дорастяжения в актива
ции сократительной деятельности полосок, уже
активированных оптимальной степенью растя
жения. Однако эта схема эксперимента позволила
выявить еще одно, крайне важное для понимания
биомеханики родовой схватки человека, обстоя
тельство. При инактивации пейсмекерной актив
ности одной из полосок, например с помощью
введения в ее перфузионную камеру верапамила,
инактивированная полоска сохраняла механоре
цепторную активность и абсолютно адекватно
реагировала на импульс дорастяжения, посту
павший с другой, активированной введением в
перфузат окситоцина, полоски. При этом пара
метры сократительного ответа инактивированной
верапамилом полоски строго соответствовали
параметрам сократительной активности активи
рованной окситоцином полоски. Эта схема мо
дельного эксперимента, воссоздающая реальную
картину взаимодействия оптимально растянутых,
имеющих между собой прямую механическую
связь элементарных сократительных единиц, сви
детельствует о том, что ни один миоцит, находя
щийся в растянутой мышечной оболочке матки,
находящийся в составе функционального модуля,
имеющего точки фиксации,
не может сокращать
ся сильнее и дольше своего соседа, с которым
имеет прямую механическую связь
В опыте использовалась одна полоска мио
метрия, иссеченная из одного слоя миометрия
в дне или теле матки. Полоска, в виде перевер
нутой буквы П, крепилась ко дну перфузион
ной камеры держалками, которые, не нарушая
анатомическую целостность полоски, делили
ее на три механически независимых части. При
синхронном растяжении вертикально распо
ложенных частей полоски ее горизонтальная
часть не подвергалась растяжению, т. е. сохра
няла свою первоначальную длину. Растяжению
горизонтальной части полоски препятствовали
держалки. В данной схеме опыта, таким обра
зом, при сохранении анатомической целост
ности полоски сохранялась и ее электрическая
проводимость, но при этом нарушалась прямая
механическая связь между всеми тремя отдела
ми одной полоски. При синхронном растяжении
двух вертикально расположенных частей единой
полоски в них возникала сократительная актив
ность, характеризующаяся индивидуальными
ритмологическими особенностями. Т.
е. пейсме
керная активность в одной полоске отличалась
от пейсмекерной активности другой.
Данная схема опыта еще раз подтвердила по
ложение о том, что если между двумя активиро
ванными растяжением участками миометрия нет
прямой механической связи, то даже при сохра
нении между ними прямой анатомической связи
и, следовательно, электрической проводимости,
синхронизация их сократительной деятельности
остается невозможной, но
не в результате отсутс
твия возможности передачи Мэлектрической ак
тивностиН, а в результате отсутствия возможнос
ти прямой трансляции импульса дорастяжения
Таким образом, анализ научных публикаций,
в той или иной степени затрагивающих пробле
мы доказательности основных положений все
еще доминирующей на страницах новейших
руководств концепции Tgypqnfu U., Cnxctgz J.,
Ecnfgytq-Dctekc T. ]65, 66, 67, 70, 71, 72, 75, 87,
88], в частности доказательности проблем Мпейс
мекераН и Мнисходящей волны сокращенияН, дает
основания для следующих выводов:
Как в момент окончательной формулировки
основных положений концепции Мтройного
нисходящего градиентаН ]75], так и полвека
спустя нет никаких объективных доказательств
реальности существования в рожающей матке
человека особого органа (пейсмекера), регули
рующего с помощью генерируемой им Мэлек
трической активностиН сократительную де
ятельность миометрия.
Представление о Мнисходящей волне сокраще
нияН миометрия как биомеханической основе
МправилаН тройного нисходящего градиента
это плод авторской интерпретации итогов изуче
ния особенностей сократительной деятельности
матки с помощью многоканальной наружной
гистерографии ]87, 88] и измерения так называ
емого внутримиометрального давления ]65Ф67,
70Ф75]. Сегодня существуют неопровержимые
доказательства того, что оба этих метода иссле
дования сократительной деятельности матки, в
силу присущих им физических особенностей,
не могли давать адекватную информацию о ре
гионарных особенностях и параметрических
характеристиках сократительной деятельности
конкретных отделов миометрия передней стен
ки матки, в проекции которых локализовался
датчик наружного гистерографа или в толще ко
торого был помещен микробаллон.
Современные представления о функциональной
морфологии рожающей матки человека, о фун
даментальных механических свойствах функци
ональных модулей миометрия и о физиологичес
кой сущности механизмов синхронизации и ко
ординации функционирования сообщества эле
ОКИ LVII ДЧЛПНЖ 0
-0..8
ментарных сократительных единиц миометрия
во время родового сокращения матки находятся
в непреодолимых противоречиях с основными
положениями концепции тройного нисходящего
градиента, в частности, с концепциями Мпейсме
кераН и Мнисходящей волны сокращенияН.
Абрамченко В. В
Абрамченко В. В.
Айламазян Э. К.
2, Акушерство:
5, Акушерство:
Бакшеев Н. С
Сократительная
функция
матки
Бакше-
ев
Н,
С,,
Белов Д. Ю
Воскресенский С. Л
Гендель М. Г.
Дещеревский В. И
Ермошенко Б. Г
Зайцев Л. М
Кременцов Ю. Г
Кременцов Ю. Г.
Лемаринье Н. К.
Орлов Р. С
Петреску В. Д.
Пешиков В. Л
Пешиков В. Л.
ных
пучков
внутреннего
слоя
миометрия
небеременных
Радзинский В. Е.
Ракицкая В. В
Савицкий А. Г
Савицкий А. Г.
Савицкий А. Г.
Савицкий А. Г
Савицкий Г. А
Савицкий Г. А
Савицкий Г. А.
Савицкий Г. А
ких
свойствах
миометрия
Савицкий
Г,
А,,
Савицкий
А,
Г,
--
Савицкий Г. А
Сидорова И. С.
ОКИ LVII ДЧЛПНЖ
0-0..8
Сидорова И. С
Сидорова И. С
Циркин В. И.
Чернега М. Я.
дея-
тельности
Чернега
М,
Я,,
Максимов
Г,
А,,
Яковлев
А,
А,
--
Чириков М. Н
реакции
растянутого
миометрия
на
импульс
зиологии
патологии
репродуктивной
функции
женщин
Чудинов Ю. В.
Шелковников С. А
Шелковников С. А
Шелковников С. А
Шелковников С. А.
Шуба М, Ф,
Cnxctgz J.
Cnxctgz J.
Cnxctgz J.
Cpfgtuqp J.
computer
model
of
uterine
contructions
based
Dgti I
з
Dtcfkpi C
Dtqvcpgm X.
Ecnfgytq-Dctekc T.
Ecnfgytq-Dctekc T
Ecnfgytq-Dctekc T
Ecnfgytq-Dctekc T.
Ekdknu N.
Fcgnu L.
Fcpkgn G
The
generation
and
conduction
of
activity
in
smooth
Icthkgnf T.
Icthkgnf T
01–2.,
Jgpftkemu E.
Lwpi J.
Ngykp F.
Octujcnn L.
Oqtkzcmk P.
Gar-
Pgxgp U
Myosin
detection
in
human
myometrium
with
ОКИ LVII ДЧЛПНЖ 0
-0..8
Tgypqnfu U.
Tgypqnfu U
Ykmncpf W.
[qwpi T.
[qwpi T
Tgxkgy qh uekgpvkhke rwdnkecvkqpu fgfkecvgf vq rtqd
ngou qh gxkfgpeg qh kp-ncdqt hwpevkqpkpi uwdlgev Х rcegocmgt
cpf kvu fgtkxcvg Х fqypyctf-ycxg qh wvgtwu eqpvtcevkqp. Vjgug
rqkpvu qh xkgy hqto vjg dcug qh eqpegrvkqp qh Ц5F fqypyctf itc
fkgpvЧ qh wvgtwu cevkxkvy fwtkpi ncdqt, yjkej cdqwv jcnh qh egpvwty
eqpvkpwgu vq dg c fqokpcpv kp kphqtocvkqpcn hkgnf qh vjgqty qh fg
Mgy yqtfu:
rcegocmgt; fqypyctf-ycxg qh eqpvtcevkqp; 5F
ОКИ LVII ДЧЛПНЖ
0-0..8
КПБАЕАИТАМЕГА ШЗПСГПИ»ЖЧИЦА
ПНЕЖПИАИГа О ААЛАЗАИИЦР БАИФГИ,
БАЕОФГА Е Л»ВБГНГЩ КПМЖАЛПЕПБЦР
ИАБЛПНГТАМЕГР Л»ММНЛПДМНБ
Военно-медицинская академия: кафедра
акушерства и гинекологии
им. А. Я. Крассовского, Санкт-Петербург
■ В статье представлен обзор
литературы, касающийся
эмоциональных и поведенческих
отклонений у беременных женщин,
которые могут вызвать развитие
послеродовых невротических
расстройств. Особое внимание уделяется
психологической готовности женщины
к родам и материнству. Выявление
эмоциональных и поведенческих
отклонений и своевременная
психологическая коррекция
способствуют снижению послеродовых
невротических расстройств, особенно
в первом триместре беременности у
женщин до 21 года.
■ Ключевые слова:
эмоциональные
отклонения; послеродовые невротические
расстройства; психологическая
неготовность к родам и материнству
Эмоциональный стресс во время беременности является
серьезной психологической проблемой для женщины. При
чрезмерной интенсивности, длительности и частой повторя
емости стрессовых факторов происходит истощение адап
тационных резервов организма, что может стать одной из
причин развития послеродовых невротических расстройств.
Одной из важных задач в проблеме развития стресса у бере
менных женщин является изучение психотравмирующих фак
торов, которые вызывают состояние внутреннего напряжения
и дискомфорта. Влияние эмоционального стресса на течение
беременности и родов, а также на состояние новорожденно
го изучены недостаточно. Необходимо дальнейшее изучение
влияния различных психотравмирующих факторов на течение
беременности и родов, а также на состояние матери и ребенка
в послеродовом периоде. В современных условиях психоло
гические и социальные проблемы семьи, ожидающей ребен
ка, демографический кризис в обществе могут выступать в
качестве факторов, провоцирующих развитие невротических
расстройств у женщины во время беременности. Это всегда
сказывается на психологическом состоянии будущего ребенка.
Беременность и роды для женщины являются временем зна
чительных физиологических, психологических и социальных
изменений. Молодые женщины, до 27 лет, как правило, стоят
перед выбором, рожать ребенка или делать профессиональ
ную карьеру. Очень часто у женщин в молодом возрасте этот
внутриличностый конфликт является одной из причин разви
тия невротических расстройств во время беременности. Для
предупреждения развития этих состояний требуется тесное
взаимодействие акушеров и психологов ]1, 5Ф9, 27].
Беременные женщины часто испытывают тревогу из-за
перестройки отношений с близкими родственниками. На дан
ном этапе женщинам особенно необходима поддержка близ
ких людей и квалифицированная помощь специалистов. Во
второй половине беременности женщины часто испытывают
страх перед предстоящими родами. Появляется неуверенность
в себе как в будущей матери. На данном этапе необходимо
проведение занятий, связанных с освоением женщиной роли
матери и повышением чувства ответственности в течение ро
дового процесса. Роды, прошедшие без осложнений, не всегда
оказываются таковыми с психологической точки зрения.
на протяжении беременности женщина в той или иной степени
подвергалась воздействию стресса, то это может во многом из
менить жизнь женщины, ее отношение к себе и ребенку после
родов. Медицинские работники, сопровождающие женщину
на протяжении всей беременности и родов, также оказывают
влияние на ее психологическое состояние. В
связи с этим ме
дицинскому персоналу необходимо уметь взаимодействовать
с беременными женщинами ]9, 27].
ОКИ LVII ДЧЛПНЖ 0
-0..8
Абрамченко В. В. исследовал социально-
психологические характеристики беременных
женщин, проживающих в семьях с различной
степенью социальной защищенности. Объектом
исследования стали две группы женщин. Первая
группа 560 беременных, имеющих различные
параметры социальной незащищенности, вторая
группа контрольная Х 1;82 беременные женщи
ны, не имеющие параметров социальной неза
щищенности. Результаты проведенного исследо
вания показали, что 70
% беременных из первой
группы осознанно планировали беременность. В
контрольной группе 97,7
% беременных планиро
вали беременность ]2].
Одной из причин, обусловивших психологи
ческий дискомфорт женщин в период беремен
ности, была тревога за будущего ребенка. Это
беспокоило 70,7
% женщин в первой группе и
% в контрольной группе. Вторая основная
причина Х это материальное положение. В пер
вой группе материальным положением были не
удовлетворены 70,;
%, в контрольной группе Х
%. Третья причина Х неудовлетворительные
условия проживания. В первой группе условиями
проживания были неудовлетворены 29,9
%, в кон
трольной группе Х 28,1
%. На то, что проблема
взаимоотношений членов семьи была очень зна
чимой во время беременности, указали 21,6
женщин в первой группе и 55,7
% в контрольной
группе. Ухудшением собственного здоровья в пер
вой группе были обеспокоены 6,5
%, в контроль
ной группе Х 11,8
%. Курили вне беременности
% опрошенных женщин в первой группе и
% в контрольной группе. На вопрос об эпи
зодическом употреблении спиртных напитков
во время беременности положительно ответили
% беременных первой группы и 9,2
% бере
менных контрольной группы. В группе социаль
но незащищенных женщин 11,9
% отметили нега
тивное отношение к грудному вскармливанию и
6,7 % негативно отнеслись к совместному пребы
ванию матери и ребенка в палате. В
контрольной
группе эти цифры составили 5,6 и 1,1
% соответс
твенно ]2].
По результатам данного исследования был
сделан вывод о том, что на психологическое со
стояние беременной женщины влияют ее взаимо
отношения с мужем и другими близкими родс
твенниками, состояние материального положения
семьи и тревога за состояние здоровья будущего
ребенка ]2].
Для благоприятного течения беременности и
для дальнейших нормальных взаимоотношений
между матерью и ребенком также очень важным
аспектом является психологическая готовность
женщины стать матерью.
Проблема сохранения здоровья матери и ре
бенка является одной из важнейших проблем
современного общества. Данная проблема пред
ставляет интерес не только для медиков, но и для
психологов. До последнего времени изучалась в
основном медицинская сторона этой проблемы.
Лишь в последние годы стали заниматься изуче
нием психологических аспектов здоровья бере
менных. По мере появления психологических ис
следований в этой области возникла потребность
во внедрении новых терминов. В качестве одно
го из них Н. П. Коваленко предложила термин
Мвнутренняя картина беременностиН. Внутренняя
картина беременности Х это комплекс ощуще
ний, переживаний и представлений женщины,
связанных с формирующимся у нее образом бе
ременности, на основе которого она строит свое
поведение, направленное на адаптацию к своему
состоянию ]7].
Во время беременности у женщины формиру
ется психологическая готовность стать матерью.
В связи с этим Я-концепция беременной женщи
ны претерпевает серьезные изменения. Задача
психологов в этот период состоит в том, чтобы
помочь женщине в формировании эффективной
Я-концепции, где ее составляющие, такие как
воля, чувства и мысли были бы скоординирова
ны, сбалансированы и направлены на формирова
ние позитивного мысленного, эмоционального и
поведенческого аспектов в период формирования
психологической готовности стать матерью. Роль
матери занимает особое место в жизни женщины.
В процессе формирования роли матери изменя
ются приоритеты ценностей, меняется представ
ление о себе и окружающей жизни, меняются сте
реотипы поведения. Каждая женщина по-своему
реализует эту роль. Многое зависит от традиций
семьи, от стремлений и идеалов, приобретенных
в процессе воспитания и обучения, а также от ее
индивидуальных особенностей.
Для успешного выполнения роли матери
необходимо постоянное развитие и самосо
вершенствование личности женщины и до
стижение индивидуальных особенностей,
способностей, позволяющих сформировать со
ответствующий потенциал будущего ребенка.
Самосовершенствование предполагает концен
трацию психической и физической активности
женщины для преодоления собственных недо
статков, для поиска и реализации внутренних ре
зервов ]7].
Роль матери так или иначе зависит от разных
функций, которые выполняет женщина и от со
стояний, в которых она может находиться. Для
обеспечения правильного формирования роли
матери у женщины должна быть сформирована
ОКИ LVII ДЧЛПНЖ
0-0..8
адекватная самооценка, также должен быть сфор
мирован мотивационный компонент.
Материнская ответственность начинает за
рождаться у женщины при первом шевелении
плода. Однако далеко не все женщины в состоя
нии самостоятельно справиться с задачей, выра
ботать в себе ответственность за своего будущего
ребенка. Для того чтобы изменить эту ситуацию,
необходимо профессиональное сопровождение
молодой семьи в период ожидания и рождения
ребенка ]27].
В современной психологии и психотерапии
считается, что отношение женщины к процессу
родов существенным образом влияет на их ус
пешность, субъективное переживание боли во
время схваток, а также отражает ее общее отно
шение к беременности, к будущему ребенку и к
своей новой роли матери. Именно отношение к
ребенку и к своей роли матери обуславливает от
ношение к родам.
Существуют различные мнения по поводу
того, какое отношение к родам принимать за
МоптимальноеН. В литературе описываются раз
личные варианты отношения к родам: Мсладос
тные родыН, Мроды без болиН, Мроды как второе
рождение женщиныН, Мроды как путь самореа
лизацииН, Мроды как активный творческий про
цессН. Однако исследований, в которых были
бы проанализированы настрой женщины на оп
ределенное переживание родов, ее отношение к
родам и их связь с успешностью материнства,
проведено мало. В то же время некоторые авто
ры считают, что наиболее оптимальным вариан
том является отношение к родам, которое можно
выразить формулой: Мроды Х творческая рабо
таН. Большинство специалистов, работающих с
беременными, готовят женщину к родам как к
конечной цели, а не к тому, что роды это хоть
и очень важный, но все-таки начальный этап во
взаимоотношениях матери и ребенка. В резуль
тате такой позиции не дифференцируется отно
шение женщины к самим родам, к ребенку и к
себе как к матери в целом ]1, 7].
В этом случае женщина настроена на дли
тельную работу, готова к переживанию боли,
осознает, что в родах необходима ее актив
ность, однако главным считает не сам процесс,
а его результат Х рождение ребенка. Чаще все
го такое переживание родов в целом соответ-
ствует предварительным ожиданиям женщины.
Именно этот вариант отношения к родам соот
ветствует адекватному стилю переживания бе
ременности и высокому уровню эмоционально
го благополучия ребенка. В этих случаях риск
развития серьезных осложнений значительно
снижается.
Вариантами отрицательного отношения к ро
дам считаются отклоняющиеся от адекватного
стиля переживания беременности и материнского
отношения к родам. Эти варианты могут быть вы
ражены следующими формулами: Мнезаслужен
ное наказаниеН (при эйфорическом настрое на
роды); Мстрашная кара за грехиН (при тревожном
отношении к беременности, низкой самооценке);
Мроды как искупление виныН (при амбивалент
ном отношении к беременности и ребенку); Мне
достаточно суровое наказаниеН (характерно для
женщин, отказывающихся от ребенка); Мкошмар
и позор, которые необходимо забытьН (при на
строе на роды, как способ самореализации); Мря
довое, малозначительное событиеН (при игнори
рующем отношении к беременности и к ребенку).
В этих случаях чаще всего обнаруживается несо
ответствие ожиданий и реальных переживаний
в родах. На практике, как правило, встречаются
различные сочетания данных вариантов отноше
ния женщины к родам. Тем не менее, тенденция
к определенному виду всегда будет присутство
вать. Задача психологов заключается в том, чтобы
вовремя выявить ту или иную модель поведения
женщины для определения правильного направ
ления коррекционной работы ]9].
На психический статус беременных большое
влияние оказывают социально-психологичес
кие и индивидуально-психологические факторы.
Изучение закономерных связей психических и
соматических факторов в формировании тех или
иных психологических состояний у беременных
женщин является одной из главных задач психо
логов, работающих в этой области.
С целью оценки психосоматического стату
са были обследованы ;2 беременные с патоло
гическим прелиминарным периодом. Из них 89
первородящие и 27 повторнородящие женщины.
Возрастная группа женщин была от 1: до 5: лет.
Женщины не имели бытовых и профессиональ
ных вредностей. Экстрагенитальные заболевания
были выявлены более чем у половины обсле
дуемых женщин. Определялся уровень психо
эмоционального напряжения в период третьего
триместра беременности и непосредственно при
развитии патологических прелиминарных схва
ток. Из наиболее часто встречающихся проявле
ний астеновегетативного характера отмечались
раздражительность, апатия, плаксивость, тревога
за предстоящие роды, нарушение сна, повышен
ная утомляемость, снижение памяти и внимания.
Таким образом, можно сделать вывод, что у па
циенток с патологическим прелиминарным пери
одом изначально повышен уровень психоэмоци
онального напряжения и его коррекция является
одним из путей снижения патологии в родах ]9].
ОКИ LVII ДЧЛПНЖ 0
-0..8
Рождение первого ребенка является кризисным
периодом в семейной жизни для обоих супругов.
Появление нового члена семьи влечет за собой
перераспределение обязанностей, изменение лич
ностных ориентаций и предпочтений. Острее вос
принимаются материально-бытовые проблемы,
чаще возникают конфликты между супругами и
их родителями. Молодые родители часто бывают
плохо подготовленными к рождению первенца:
женщины не готовы принять на себя новую роль
матери, а зачастую просто не умеют ухаживать
за новорожденным, а отцы не в состоянии помо
гать своим женам и оказывать морально-психо
логическую поддержку. Как показывает практика
беременные, ожидающие рождение первенца, в
течение первого года после родов нуждаются в
социально-психологической помощи ]27].
В молодых семьях, где возраст женщины не
превышает 27 лет, отмечается наибольшее число
незапланированных беременностей. В возрасте
до 27 лет происходит социальное утверждение
молодых семей: получение образования, овладе
ние профессией, поиск места работы. Девушки
и молодые женщины стремятся завоевать ус
тойчивое социально-экономическое положение,
независимое положение (в том числе и от отца
будущего ребенка) и лишь потом планируют рож
дение ребенка. Незапланированная беременность
при отсутствии психологической готовности к
материнству создает в большинстве случаев кри
зисную ситуацию ]:].
сли беременность является основным пово
дом для вступления в брак или для совместного
проживания, то в этом случае возникает целый
ряд проблем: материальные, жилищные, быто
вые, прекращение учебы, перспектива потери
места работы. Также обостряются такие психо
логические проблемы, как неготовность молодых
супругов к рождению ребенка и сложные взаимо
отношения с родителями ]10, 27].
После рождения ребенка появляются новые
проблемы: вынужденное ограничение женщины
семейными рамками, материальная зависимость
женщины от родителей или от мужа, неопытность
в уходе за ребенком, физическая усталость.
Возникшая при беременности гестационная
доминанта вызывает не только физиологическую
перестройку в организме матери, но и влияет на ее
эмоциональное состояние. В результате беремен
ные становятся более ранимыми, чувствительны
ми к стрессовым воздействиям, у них легче разви
ваются невротические реакции. Особую проблему
представляют ситуации, когда сама беременность
становится психотравмирующим фактором ];].
Особенного внимания заслуживают беремен
ные женщины в несовершеннолетнем возрасте.
Беременность в этот период связана с большим
количеством стрессовых факторов психологи
ческого, социального и физиологического харак
тера, нарушающих формирование гестационной
доминанты и процесс адаптации. Беременность
и роды у таких женщин в условиях их физиоло
гической, психологической и социальной незре
лости достаточно часто протекают с большим
количеством осложнений и представляют значи
тельный риск как для женщины, так и для ре
бенка. Поиск эффективных путей профилактики
медицинских и психологических проблем у бе
ременных женщин является актуальной задачей
данных специалистов. Однако даже самое благо
получное течение беременности и исход родов
не решают всех проблем, поскольку несовершен
нолетние беременные женщины имеют низкий
уровень качества жизни, меньшие социально-
экономические перспективы, а их дети отлича
ются низкими показателями здоровья. Желанная
беременность тоже может сопровождаться рядом
психологических проблем. В ряде случаев жела
ние женщины забеременеть обусловлено стрем
лением исправить нарушенные межличностные
взаимоотношения. Как правило, послеродовой
период у таких женщин сопровождается тяже
лым депрессивным состоянием и вспышками
немотивированной агрессии на окружающих и
даже иногда на своего ребенка. Безусловно, пси
хологическая подготовка беременных женщин к
родам является очень важным этапом, но прово
димые с этой целью занятия должны учитывать
индивидуальные особенности каждой женщины.
Психологическая подготовка должна включать в
себя не только групповые, но и индивидуальные
занятия. Кроме того, зачастую требуется рабо
тать также с членами семьи беременной женщи
ны. Несовершеннолетние женщины нуждаются
в специальных занятиях по особому плану, пос
кольку их базовый уровень знаний по обсуждае
мым вопросам находится еще на низком уровне.
Помимо общей подготовки к родам, психоэмо
циональное состояние юных беременных может
потребовать психокоррекции и психотерапии
(индивидуальной, групповой или семейной).
Также существует проблема нежелания несовер
шеннолетних посещать занятия по подготовке
беременных к родам. Это связано в основном с
низким уровнем мотивации и с негативным пси
хоэмоциональным состоянием несовершенно
летних беременных женщин ]11, 27].
Однако не только подростки неохотно посеща
ют занятия по подготовке беременных к родам и
уходу за ребенком. В результате большинство мо
лодых женщин оказываются неподготовленными
к родам и не владеют элементарными навыками
ОКИ LVII ДЧЛПНЖ
0-0..8
ухода за ребенком. Существующая в настоящее
время практика совместного пребывания матери
и ребенка после родов при всех своих преимущес
твах не лишена недостатков. Женщины оказыва
ются изолированными друг от друга и не имеют
возможности обмениваться опытом друг с другом,
а медицинский персонал в силу нехватки времени
не в состоянии в полном объеме информировать
всех родильниц о гигиеническом режиме, о пове
дении и правилах грудного вскармливания ]11].
Из всех молодых женщин, которые проходи
ли обследование по программе МГармония мате
ринстваН, 70
% молодых первобеременных жен
щин испытывали выраженную тревогу и страх в
связи с предстоящими родами. ;0
% беременных
считают, что занятия по психопрофилактической
подготовке к родам целесообразно проводить в
родильном доме во время предродовой госпита
лизации. ;7
% женщин выразили желание полу
чить индивидуальную консультацию психолога.
Основными принципами программы являются
дифференцированный подход к ведению бере
менности и родов, психопрофилактическая под
готовка женщины к родам и адаптация ее к роли
матери с учетом ее индивидуальных особеннос
тей, мотивации к деторождению, межличностных
взаимоотношений и социально-экономических
условий жизни семьи ]27].
С наступлением беременности многие жен
щины отмечают изменения самочувствия, выра
жающиеся в раздражительности, плаксивости,
повышенной утомляемости, изменении аппетита,
тошноте, сонливости в течение дня. Также у бе
ременных женщин часто появляются тревожные
расстройства. Тревога является фундаменталь
ным эмоциональным состоянием, присущим че
ловеку в ситуации неопределенности и ожидания
с непрогнозируемым исходом. Тревожное состо
яние субъективно характеризуется ощущением
внутреннего напряжения с активацией реакций
вегетативной нервной системы ]12].
Определенный уровень тревоги имеет моби
лизирующую функцию, при котором возникаю
щее возбуждение необходимо для выполнения
тех или иных задач. В данном случае представ
ляют интерес прежде всего тревожные состоя
ния у беременных, достигающие уровня психо
патологических расстройств, имеющие связь с
акушерской патологией и требующие срочной
коррекции ]15].
Для дифференцирования физиологической
тревожной напряженности от тревожных рас
стройств невротического и психотического уров
ней можно рассмотреть несколько примеров, в
которых описываются различные клинические
проявления, характерные для каждого из этих
уровней. На физиологическом уровне чувство тре
воги оценивается как внутренний дискомфорт, не
большое волнение, успешно подавляемое. В дан
ном случае тревожное состояние возникает время
от времени в субъективно значимых ситуациях.
Целесообразная деятельность не нарушена.
В случае невротической тревожности во вре
мя беседы с беременной женщиной заметно, что
она напряжена, насторожена, иногда вздрагивает,
оглядывается. Речь несколько сбивчива, с запоми
нанием или излишней детализацией. Женщина
высказывает мысли об опасности, неприятных
событиях, ожидающих ее или семью в ближай
шем будущем. Отмечается тремор рук, учащается
пульс.
При тревожности психотического уровня от
мечается резкое двигательное возбуждение, мо
жет быть беспорядочное метание, стремление
убежать от ситуации. Иногда, наоборот, возника
ет Мобщая скованностьН или полная обездвижен
ность (крайний вариант), зрачки расширены, кож
ные покровы бледные, холодный пот.
В последние десятилетия было выполнено не-
мало работ по изучению уровня тревоги у бере
менных. Наиболее высокий уровень тревожности
отмечается в первом и в третьем триместрах бере
менности и в послеродовом периоде. Повышение
уровня тревожности в первом триместре связано
с изменениями самочувствия в рамках астеничес
кого состояния в начале беременности (тошнота,
рвота, нарушения сна и аппетита). К факторам,
влияющим на повышение уровня тревожности в
третьем триместре, относится эмоциональное не
гативное переживание будущих матерей в связи
с субъективным ощущением внешней привлека
тельности, изменением формы тела, страхом пе
ред родами, опасениями за исход беременности.
Установлено, что независимо от срока беремен
ности, наиболее интенсивное стрессовое воздей-
ствие оказывают тревожные опасения за здоровье
ребенка, исход беременности в связи с наличием
акушерских осложнений, семейные конфликты,
и материально-бытовое неблагополучие ]16, 17,
Послеродовый период является временем по
вышенного риска развития невротических на
рушений, в первую очередь, эмоциональных.
Появление тревоги наряду с другими невро
тическими симптомами (депрессии, истерии,
неврастении, расстройства ночного сна) фор
мирует клиническую картину неврозов, невроти
ческих реакций, психопатии, психосоматических
расстройств.
Одним из часто встречающихся нарушений в
период беременности являются депрессии. Они
различаются по степени выраженности. К невро
ОКИ LVII ДЧЛПНЖ 0
-0..8
тическому уровню относят реактивные депрессии
и депрессивный невроз.
Симптомы невротической депрессии (печаль,
расстройства сна, снижение аппетита, подавлен
ность, усталость, раздражительность) проходят
быстро. В данном случае эти симптомы вызваны
отрицательными жизненными событиями, не но
сят стойкий длительный характер.
сли депрес
сивные симптомы сильно выражены, длительны
и глубоко переживаемы и возникли без видимых
причин, то это свидетельствует о депрессии пси
хотического уровня. Невротические депрессии
проявляются такими симптомами, как частые
смены настроения с тенденцией к снижению к
вечеру. Часто снижение настроения сочетает
ся с тревогой, с затруднениями засыпания, сон,
как правило, поверхностный. Также отмечаются
трудности при сосредоточении внимания, чувс
тво усталости ]17, 19, 1;].
К наиболее часто встречающимся причинам
развития невротических депрессий на ранних
сроках беременности относятся супружеские
и внутриличностные конфликты, связанные с
сомнениями относительно целесообразности со
хранения беременности, тяжелые утраты, выки
дыши. На более поздних сроках беременности
первостепенное психотравмирующее значение
приобретают преждевременные роды и внутри
утробная гибель плода.
Среди психологических факторов развития
послеродовых невротических депрессий наиболь
шее значение имеют первые роды, предменстру
альный синдром в анамнезе, личностные особен
ности женщин, отделение ребенка от матери.
Высокая частота невротических расстройств
среди первородящих женщин объясняется сле
дующими причинами. Рождение первого ребен
ка несет огромные перемены в жизни женщины,
связанные с целым рядом проблем: ограничением
личной свободы ради ухода за ребенком, впервые
полученный опыт родовых болей, тревога и от
ветственность за жизнь новорожденного, кормле
ние, недосыпание. Большинство женщин нужда
ются в повышенном внимании и поддержке для
адаптации к своей новой роли матери.
Невротические депрессии в послеродовом пе
риоде встречаются у 17Ф20
% рожениц, длятся в
среднем 5Ф6 недели, и лишь у 7
% женщин отме
чаются расстройства настроения длительностью
до года. В отличие от депрессий дородового пе
риода в клинической картине невротических де
прессий послеродового периода наиболее часто
встречаются переживания женщинами собствен
ной ущербности, беспомощности, невозмож
ности справиться с уходом за ребенком, а также
опасения о его здоровье, ипохондрические идеи.
Суицидные мысли не отмечаются. Депрессивное
состояние матерей неблагоприятно влияет на их
взаимоотношения с младенцами. Женщины с де
прессивными расстройствами по сравнению со
здоровыми женщинами чаще испытывают проти
воречие или негативные чувства к детям, что за
трудняет их общение, не позволяет матерям адек
ватно воспринимать новорожденных. Безусловно,
женщины с послеродовыми невротическими
депрессиями нуждаются в психологической по
мощи. Только здоровая мать может обеспечить
чувство безопасности и доверия ребенка к окру
жающему миру ]20].
Послеродовая депрессия чаще всего возника
ет у женщин с такими личностными чертами, как
повышенная тревожность, ранее перенесенная
послеродовая депрессия, а также у женщин, у
которых в анамнезе имеются самопроизвольные
аборты. Семейные дисгармоничные взаимоот
ношения являются одним из важных факторов,
способствующих формированию послеродовых
невротических депрессий. Чаще всего женщины
жалуются на отсутствие сочувствия со стороны
мужа, который Мне разделяет ее заботы и пробле
мыН: МОн не понимает, как мне трудно. Он мне
не помогаетН. Женщины чувствуют себя одино
кими, беспомощными, лишенными поддержки. В
ряде случаев внутриличностный конфликт может
быть причиной семейной неудовлетворенности
женщины. Разрешение этого конфликта требует
психологической коррекции с участием всей се
мьи. Среди причин развития послеродовых не
вротических депрессий также большое значение
имеют неблагоприятные социально-экономичес
кие условия. Причиной развития послеродовой
депрессии у пациенток может стать бессознатель
ное отвержение женской роли или амбивалентное
отношение к материнству. Такое отношение воз
никает в результате воспитания без матери (на
пример, из-за смерти матери, когда девушка еще
не достигает подросткового возраста) или вос
питание доминирующей, авторитарной, эмоцио
нально холодной матерью.
Целью психокоррекции является помощь па
циенткам в осознании своих внутриличностных
проблем и их разрешении. В случае невозмож
ности изменения психотравмирующей ситуации
проводимое психокоррекционное воздействие
позволяет женщинам изменить свое отношение к
стрессорному фактору.
Сталкиваясь с психологическими проблема
ми, акушер, особенно начинающий, как правило,
чувствует себя недостаточно подготовленным.
Однако зачастую врач имеет больше возможнос
тей психологического воздействия на пациентку,
чем он использует ]2:].
ОКИ LVII ДЧЛПНЖ
0-0..8
Первым этапом в работе с беременной является
правильно построенная беседа, которая устанавли
вает с нею доверительные отношения. Предоставляя
женщине время для изложения ее жалоб, пережива
ний или истории болезни, нужно создать атмосферу
для формирования контакта на основе сочувствия,
сопереживания и заинтересованности. Следует
учитывать, что женщины, даже догадываясь о пси
хогенных причинах своего состояния, могут не вы
сказывать их вслух. Часто они полагают, что врачи
интересуются только гинекологическими причина
ми или считают психологические проблемы при
знаками слабости. Возможным опасением пациен
ток может быть страх, что врач не воспринимает
жалобы на душевное состояние всерьез: МДоктор
скажет, что все мои проблемы идут от моей голо
выН. Все же в большинстве случаев пациентки не
склонны связывать наличие акушерской патологии
с психологическими факторами ]1:, 21Ф25].
Необходимо обращать внимание на мотивации
деторождения. Для лечащего врача Мсверхцен
ноеН желание беременной иметь ребенка (Мво что
бы то ни сталоН) с настаиванием на медицинских
вмешательствах может быть указанием на нали
чие внутриличностного конфликта. В этих случа
ях деторождение, как правило, мотивировано не
столько желанием реализовать материнское чувс
тво, сколько потребностью исправить нарушен
ные отношения личности. Такая невротическая
заинтересованность в сохранении беременности
может сама по себе являться причиной угрозы
прерывания беременности или способствовать ей
наряду с другими факторами ]18, 29].
В случае акушерских осложнений желатель
но рассказать пациентке о причинах, лечении и
прогнозе данной патологии. Разъяснение, данное
врачом, снижает уровень тревоги и эмоциональ
ную напряженность, уменьшает масштаб пере
живаний пациентки, делает отношение женщины
к патологии беременности более гармоничным,
препятствует Муходу в болезньН. Такая беседа мо
жет привести к изменению поведенческих и эмо
циональных реакций ]26, 28].
Беременные женщины нуждаются в квали
фицированной помощи не только акушеров, но и
психологов. Роль психологов должна заключать
ся в формировании психологической готовности
беременной к родам. Не менее важно помогать
женщине в формировании психологической готов
ности стать матерью. Особенно это касается пер
вородящих женщин моложе 21 года. Заслуживают
внимания также женщины, которые в прошлом
имели негативный опыт беременности (выкидыш,
внематочная беременность, аборт), а также жен
щины, у которых предыдущие роды проходили
с осложнениями. Эти категории женщин нужда
ются в психологической помощи на протяжении
всей беременности, а также в течение первого года
после родов для предотвращения развития после
родовых невротических расстройств (депрессии,
агрессии, тревожных состояний). В центрах пла
нирования семьи очень важно оказывать психоло
гическую помощь не только самой женщине, но и
ее ближайшим родственникам, что позволит су
щественно повысить ее эффективность.
Абрамченко В. В

Абрамченко В. В.
Абрамченко В. В.
Абрамченко В. В.
Айламазян Э. К.
Айламазян Э. К.
Ананьев В. А.
Ариас Ф
Архангельский А. Е.
Архангельский А. Е
Брехман Г. И.
Брутман В. И.
Волков А. Е.
ности:
материалы
Всероссийской
конф,
Волков
А,
Е,
Гармашева Н. Л
ОКИ LVII ДЧЛПНЖ 0
-0..8
Данилов С. А.
16, Изучение
Каплун И. Б.

Коваленко Н. П.
Коваленко Н. П
Коваленко Н. П
Коваленко Н. П.
Коган И. Ю.
Пророкова В. К.
Прохоров В. Н.
05, Психика
Рыжков В. Д.
Смоленко Л. Ф
Umqdnq I. X.
One
depression
for
two
Skoblo
G,
V,Baz
L,
L,
--
Vjku ctvkeng tgxkgy ewttgpv nkvgtcvwtg tgictf
kpi goqvkqpcn cpf dgjcxkqtcn fgxkcvkqpu kp rtgipcpv yqogp
yjkej ocy ngcf vq fgxgnqrogpv qh rcuv-rctvwo pgwtqvke fku
qtfgtu. Urgekcn cvvgpvkqp ku rckf vq vjg ruyejqnqikecn tgcfkpguu
qh rtgipcpv yqocp vq vjg ncdqt cpf vq vjg ocvgtpkvy. Fgvge
vkqp qh goqvkqpcn cpf dgjcxkqtcn fgxkcvkqpu cpf kv ku vkogny
ruyejqnqikecn eqttgevkqp ocy ckf kp tgfwekpi qh rquv-rctvwo
pgwtqvke fkuqtfgtu, gurgekcnny kp hktuv-dgctkpi yqogp dghqtg
Mgy yqtfu:
goqvkqpcn fgxkcvkqpu; rquv-rctvwo pgwtqvke fku
ОКИ LVII ДЧЛПНЖ
0-0..8
DERLEIN (186.”1920),
ПН Б»ДГИ»ЖЧИПД К»ЖПТЕГ ЕП ЖОТАБПД
Отделение акушерства и гинекологии
Госпиталя Донау, Вена, Австрия;
Военно-медицинская академия, кафедра
акушерства и гинекологии им. А. Я. Крас-
совского, Санкт-Петербург, Россия;
НИИ акушерства и гинекологии
им. Д. О. Отта РАМН, Санкт-Петербург,
Россия
■ В статье, посвященной жизни
и творчеству Альберта Додерлейна
(1:80Ф1;62), отображен его огромный
вклад в оперативную гинекологию,
бактериологию, лучевую терапию рака
матки.
Ключевые слова:
Альберт Додерлейн;
акушерство и гинекология; оперативная
гинекология; микробиология; история
медицины
Достойны славы люди, которые, будучи движимы само
отверженной любовью к страждущим больным, не хоте
ли идти прежним путем, и избрали новые пути в хирур
гии, вопреки своим предшественникам.
Альберт Додерлейн (Cndgtv Ukiowpf Iwuvcx Föfgtngkp)
родился 7 мая 1:80 года в Аугсбурге.
го прадед, Lqjcpp
Ejtkuvqrj Föfgtngkp, был профессором теологии и другом
Фридриха Шиллера и Иоганна Г”те. Отец Альберта, Iwuvcx
Föfgtngkp, известный в те времена военный полковой врач,
умер, когда Альберт был еще ребенком. Строгое воспитание
вне стен родительского дома развило в мальчике сильные
черты характера и самостоятельность. По окончании като
лической гимназии св. Анны в Аугсбурге он направился в
Эрланген к своему деду Людвигу фон Додерлейну (рис. 1),
который был до 1:85 года ректором гимназии и профессо
ром классической филологии в университете. Имея титул
Ocikuvgt gnqswgpvkcg, он считался известнейшим оратором и
владел латынью так же свободно, как и родным языком. Он
всегда был ярким примером для внука, а некоторые черты
его характера, таланты и способности, очевидно, передались
Альберту ]2, 18].
По окончании университета в 1::5 году Альберт Додерлейн
направляется в Мюнхен для сдачи государственного экзаме
го экзаменатором по акушерству был профессор Htcpz
xqp Ykpemgn (1:59Ф1;11), прямым преемником которого стал
Додерлейн спустя 25 года. Успешно сдав экзамен, он возвраща
ется в Эрланген и становится ассистентом у профессора Пауля
Цвайфеля. С этого момента начинаются для А. Додерлейна
годы целеустремленного кропотливого труда, поиска идей и за
мыслов. Поездки в Берлин к профессорам Шредеру, Гуссерову
и Августу Мартину, стажировки в Париже и Лондоне помогли
А. Додерлейну определить основные направления будущих
научных исследований ]2, 6, 18, 19].
Профессор П. Цвайфель, обнаружив большие способности
в ассистенте, забирает его в 1::9 году с собой в Ляйпциг в
качестве старшего врача. Здесь А. Додерлейн продолжает на
чатые в Эрлангене научные исследования, и вскоре появляется
в свет его первая публикация МО встречаемости бактерий в ло
хиях здоровых и больных родильницН (МÜdgt fcu Xqtmqoogp
Альберт Додерлейн (1:80Ф1;62)
ÈÑÒÎÐÈÈ
ИЗ ИСТОРИИ М
ОКИ LVII ДЧЛПНЖ
0-0..8
xqp Urcnvrknzgp kp fgp Nqejkgp fgu Wvgtwu wpf fgt
Xcikpc iguwpfgt wpf mtcpmgt YöejgtkppgpН) ]15].
Эта работа, а также опубликованная вслед за ней
монография МО влагалищном секретеН (рис. 2, 5,
6, 7) ]8] дали огромный толчок дальнейшим бак
териологическим исследованиям в акушерстве и
гинекологии, результаты которых в последующие
годы легли в основу профилактики и лечения пос
леродовых гнойно-воспалительных заболеваний.
Палочкообразные бациллы, обнаруженные им
в содержимом влагалища и лохиях, были замече
ны еще задолго до исследований А. Додерлейна.
Их видели
. Бумм, А. Генер и другие ученые.
Однако выделить эти бактерии из вагинального
МсекретаН и культивировать их впервые удалось
только Альберту Додерлейну. После многочис
ленных попыток получить их рост на различных
Влагалищный секрет здоровой беременной (из моно
графии А. Додерлейна МВлагалищный секрет и его
значение для послеродовой лихорадкиН)
Влагалищный секрет и его значение для послеродо
вой лихорадки. А. Додерлейн. Ляйпциг, 1:;2 год
Рис. 6.
Патологический влагалищный секрет беременной
женщины (из монографии А. Додерлейна МВлага
лищный секрет и его значение для послеродовой
лихорадкиН)
ИЗ ИСТОРИИ М
ОКИ LVII ДЧЛПНЖ
0-0..8
питательных средах А. Додерлейн обнаружил,
что эти бациллы чрезвычайно чувствительны
к содержанию жидкости в среде, и поэтому не
культивировались на обычных твердых агарах,
что безуспешно пытались делать его предшест
венники. Испробовав множество комбинаций пи
тательных сред, А.
Додерлейн, наконец, получил
колонии бактерии в питательном бульоне. Он так
же успешно культивировал их в молочной среде и
в сыворотке крови. В дальнейших исследованиях
А. Додерлейн установил, что в результате жизне
деятельности эти бациллы выделяют молочную
кислоту, которая губительно действует на пато
генную вагинальную флору. А. Додерлейн впер
вые стал определять количество молочной кис
лоты во влагалищной жидкости и ввел понятие
Мкислотности влагалищной средыН ]8]. Значение
этого открытия столь велико, что вагинальным ба
циллам было присвоено его имя
Х Ncevqdceknnwu
Став в 1:;5 году профессором, Альберт
Додерлейн вынужден был оставить место стар
шего врача у П. Цвайфеля. В поисках возможнос
тей дальнейшей деятельности он занялся созда
нием частной клиники. Однако через три года, в
1:;8 году, А. Додерлейн получил приглашение в
Нидерланды, ординариусом акушерства и гинеко
логии Императорского университета в Гронинге,
куда он и переехал в мае 1:;9 года.
ще два меся
ца спустя его приглашают вернуться в Германию,
где после смерти Сексингера на университетской
кафедре в Тюбингене освободилось место про
фессора. Оставить только что возглавленную им
кафедру в Гронинге было для А. Додерлейна, не
сомненно, трудным решением, тем более что пра
вительство прикладывало все возможные усилия
для того, чтобы он остался, поскольку даже за ко
роткий срок руководства ему удалось заслужить к
себе большое уважение. Однако желание трудиться
в Германии оказалось для А. Додерлейна сильнее
страхов перед расставанием. И тем не менее к 500-
летнему юбилею университета в Гронинге в 1;16
году королева Нидерландов Yknjgnokpc присвои
ла Альберту Додерлейну старинный голландский
титул МДоктора акушерского искусстваН (Ft.
ctv.
qduvgvtkecg j. e.) в память о его кратковременной,
но полезной деятельности ]2, 5, 6].
С 1 октября 1:;: года Альберт Додерлейн воз
главил университетскую кафедру в Тюбингене. В
этом университете прошли для него 10 счастли
вых лет.
го высоко ценили и удостаивали раз
личных почестей. Здесь А. Додерлейн активно
разрабатывал и совершенствовал свою оператив
ную технику. За эти годы появились в печати не
сколько публикаций, которые легли в основу его
знаменитого руководства по оперативной гинеко
Когда в 1;09 году Альберта Додерлейна при
гласили на кафедру в Мюнхене, перед ним вновь
возникли довольно сложные проблемы. Клиника
была недостроена и практически не оснащена
оборудованием.
го предшественник, профессор
xqp Ykpemgnu, запланировав расширение клиники,
успел сделать только начальные этапы реконс
трукции. Дальнейшее финансирование строи
тельных работ из-за нехватки денег было прекра
щено. В начале 1;0; года А. Додерлейн обратился
в Прусское министерство с заявлением о том, что
в связи с отсутствием условий для дальнейшей
работы он переезжает в Берлин, чтобы принять
руководство Женской клиникой Ejctkvé. Вскоре
после этого заявления средства для строитель
ства клиники были выделены финансовой пала
той Баварии. Спустя несколько лет, в 1;18 году,
в Мюнхене было воздвигнуто отделанное мрамо
ром и гранитом новое здание клиники, ставшей
не только одной из лучших акушерских клиник
вропы того времени, но и воплотившей в себе
ясный и целеустремленный дух своего создателя
и творца Альберта Додерлейна (рис. 8) ]2, 5].
Завершив строительство клиники, А. Додер-
лейн полностью посвящает себя научным трудам,
практическая значимость которых остается важ
ной и по сей день. Опираясь на результаты бак
териологических исследований ]15], он впервые
вводит в практику обязательное использование
резиновых перчаток при выполнении гинеколо
гических операций, а также при обследовании
рожениц и родильниц. В статье МО хирургичес
ких перчаткахН (1:;:) Альберт Додерлейн писал:
Рис. 7.
Палочки Додерлейна (из монографии А. Додерлейна
МВлагалищный секрет и его значение для послеродо
вой лихорадкиН)
ИЗ ИСТОРИИ М
ОКИ LVII ДЧЛПНЖ
0-0..8
ние перфорационного МкефалотриптораН стали
плодами его многолетних трудов в мюнхенской
клинике ];].
А. Додерлейн выступал сторонником тазорас
ширяющих операций, в частности, производства
пубиотомии при узком тазе. Эту операцию Х рас
сечение лонной кости Х предложил в 1:21 году
Шампион (Ejcorkqp), а в 1:;5 году итальянский
акушер Жигли (N. Ikink) изобрел для выполнения
пубиотомии специальную пилу. А. Додерлейн
в 1;06 году разработал подкожный способ этой
операции ]16], после чего она нашла довольно
широкое применение.
Во время операций А. Додерлейн нередко де
монстрировал феноменальные хирургические
способности. Он оперировал с легкостью и эле
гантностью.
му чужда была малейшая нервоз
ность даже при возникновении критических си
туаций. Он использовал во время операций самый
простой инструментарий; ножницы, пинцеты и
пара зажимов Х это все, что он чаще всего при
менял даже при наиболее сложных вмешательс
твах. Не стремясь к быстроте оперирования, он
умел концентрироваться во времени, поэтому его
операции вне зависимости от степени сложнос
ти никогда не были затянутыми. Абсолютно все,
от начала и до конца, было продумано и ни одно
лишнее движение, ни одно впустую брошенное
слово не нарушали плавный ход операции ]18].
Блестящее оперативное мастерство А. Додер-
лейна особенно проявлялось при операциях по
поводу рака шейки матки. Он одинаково успешно
владел как вагинальной, так и абдоминальной тех
никой расширенной гистерэктомии ]10, 12]. При
этом, надо отдать ему должное, он совершенно
ясно осознал, что даже самая безупречная хирур
гическая техника имеет границы своих возможнос
тей, в особенности у онкологических пациенток.
Именно поэтому с наступлением Мрентгеновской и
лучевой эрыН великий Ммастер клинкаН неожидан
но для многих вкладывает свое МоружиеН в ножны.
Трудность подобного решения может понять лишь
тот, кто представляет психологическую сторону
такого выбора: что значит для лидера оперативной
гинекологии на высоте хирургической карьеры
круто изменить курс своей дальнейшей деятель
ности, отказавшись от того, что сделало его вели
ким. Ведь Мэто все равно, что сжечь своими собс
твенными руками то, на что ты молилсяН.
На этом новом пути А. Додерлейну, к счастью,
суждено было стать первооткрывателем, бросив
шим первые лучи света на неизведанный простор.
Однако, прежде чем появились проблески успеха,
он с мужественным упорством и колоссальной
ответственностью, преодолевая всеобщее со
противление, шаг за шагом продвигался к своей
Университетская клиника женских болезней в Мюн
хене
пасхи мы применяем эти перчатки в родиль
ном зале. Таким образом, ни одна голая рука бо
лее не должна касаться влагалища роженицы. На
каждые роды приходит по 6 практиканта, которые
прикреплены к нашей клинике, и по 6 студента.
Кроме того, роженицу каждый раз обследует
врач-ассистент, главный врач, а также главная
акушерка. При этом каждый из участников прово
дит вагинальное исследование как минимум один
раз, а в ряде случаев Х неоднократно в динами
ке. То есть, каждая роженица подвергается влага
лищному исследованию в родах в среднем от 20
до 50 раз. С тех пор как мы применяем резиновые
перчатки, у нас не было ни одного случая подъема
температуры после родов...Н. В последующем это
нововведение легло в основу профилактики пос
леродовых заболеваний и послеоперационных
гнойно-септических осложнений ]11].
В Мюнхене А. Додерлейн занимается совер
шенствованием техники кесарева сечения, публи
кует несколько научных работ по этой тематике,
разрабатывает технику экстраперитонеального
кесарева сечения ];, 17]. Проблема обезболивания
родов волновала А. Додерлейна еще со времен ас
систентства у П. Цвайфеля. Используя опыт Берта
в Париже (1:9:) и Кликовича в Санкт-Петербурге
(1::1), А. Додерлейн предложил применение
смеси азота и кислорода для устранения болей
во время родов и сам неоднократно осуществлял
анестезирование рожениц ]18]. Он обладал уди
вительным искусством индивидуального ведения
родов. Применение акушерских щипцов в родах
при тазовом предлежании плода, декапитация при
поперечном положении плода, а также изобрете
ИЗ ИСТОРИИ М
ОКИ LVII ДЧЛПНЖ
0-0..8
цели. Результаты его лечения оказались порази
Х вместо 17Ф20%-й послеоперационной
смертности ни одного летального случая после
лучевой терапии! Более того, у 10 % больных,
которые считались неоперабельными, после об
лучения наблюдалась отчетливая регрессия опу
холи. Вместо экстирпации матки Х сохранение
органа, а в ряде случаев излечение карциномы,
возможность беременности и рождения здорово
го ребенка Х вот что противопоставил Альберт
Додерлейн хирургическому обществу.
го 7-лет
няя статистика, насчитывавшая 1500 больных
после лучевой терапии, заставила задуматься
даже самых убежденных операторов ]7, 9, :, 18].
Изучение литературы за 1;15 год по вопросу
о применении рентгеновских лучей в гинеколо
гии показало, что Мв этой области гинекологи все
больше и больше отказываются от чистого эмпи
ризма и постепенно становятся на научную, твер
до обоснованную почву. Большую роль в этом
отношении сыграло усовершенствование техни
ки применения фильтров и тщательное изучение
вопроса о влиянии лучистой энергии на ткани
живого организма. В историю гинекологичес
кой рентгенотерапии вписали свои имена пред
ставители Фрейбургской клиники Mtöpki, Icwuu
и Ngodmg, Dwoo, Föfgtngkp, Ogygt, Jgypgocpp
и др. Благодаря работам этих авторов, многое,
о чем недавно еще можно было только мечтать,
оказалось осуществимымН ]1].
Очень много внимания уделено было рент
генотерапии на конгресе немецких гинекологов
в Jcnng, на котором А. Додерлейн выступил с
программным докладом. На основании много
численных микроскопических исследований он
установил, что М...лучистая энергия действует
специфически на раковую ткань. В различных
стадиях лечения возможно было проследить
постепенное разрушение карциноматозных
клеток вплоть до их полного исчезновения и в
связи с этим Х параллельное улучшение кли
нических симптомов: кровопотеря, выделения
и боли прекращались, общее самочувствие
улучшалось. Об окончательном излечении еще,
конечно, рано говорить, срок наблюдения слиш
ком кратковременный, но в тех случаях, когда
имеется возможность применять достаточное
количество мезотория (несколько сот миллигр.)
и, в особенности, приблизить или даже ввес
ти его в самый раковый очаг, там, по мнению
А. Додерлейна, мыслимо говорить о полном ис
целении. Открытым остается вопрос, возможно
ли лечить мезоторием запущенные раки с ме
тастазами. А. Додерлейн полагал, что и такие
раки будут поддаваться комбинированной тера
На состоявшемся в том же году международ
ном конгрессе в Лондоне А. Додерлейн высказал
уверенность в том, что радиотерапия вытеснит
в будущем оперативную гинекологию. А. До-
дерлейн М...пытался доказать, что лучи мезо
тория
Х своего рода vjgtcrkc ocipc uvgtknkucpu.
Точно так же, как Эрлих под влиянием своих
препаратов замечал постепенную гибель и ис
чезновение трипаносом и в связи с этим парал
лельное улучшение болезненных симптомов,
под влиянием лучистой энергии происходят
изменения в раковой ткани и в связи с этим
улучшения клинических симптомов. Число сто
ронников применения в гинекологии лучистой
энергии быстро росло, и на лондонском конгрес
се один только Pcign позволил себе усомниться
в целесообразности гинекологической рентгено
терапии. Относительно пророчества FöfgtngkpЩc
и MtöpkiЩc, что через некоторое время гинеколо
гия должна будет отказаться от операции в поль
зу лучистой энергии, Pcign привел пословицу:
Мпоживем Х увидимН ]1]. Реакция междуна
родной научной общественности на его труды и
достижения была незамедлительной. Альберта
Додерлейна избирали представителем германс
ких клиник в Международной радиологической
комиссии, поставив перед ним задачу организа
ции применения лучевой терапии рака шейки
матки на международном уровне.
Профессор Альберт Додерлейн обладал уни
кальным ораторским даром, который передался
ему от деда, Людвига фон Додерлейна. Он всег
да восхищал всех своими логически построен
ными и искусно прочитанными лекциями. Стиль
речи и его голос постоянно менялись в зависи
мости от содержания лекции. Когда он приводил
примеры из своего богатого опыта и вспоминал
драматические ошибки из истории оперативно
го акушерства, речь А. Додерлейна приобрета
ла напряженный характер, становилась резкой и
прерывистой. Постоянно усиливая силу и напря
женность своего голоса, он динамично подво
дил слушателей к наивысшей кульминационной
точке, раскрывая при этом первопричину раз
вившегося акушерского осложнения. И, наобо
рот, говоря о выжидательной тактике ведения
родов, голос его становился приглушенным и
как-будто бы парил над залом, оставляя незабы
ваемые впечатления на всю оставшуюся жизнь.
А. Додерлейн обладал удивительным искусст
вом представить развитие акушерской ситуации
пластично, ясно и последовательно, используя
при этом убедительные и остроумные формули
ровки. Заслугой А. Додерлейна является и то, что
он впервые использовал демонстрацию фильмов
во время лекции ]19].
ИЗ ИСТОРИИ М
ОКИ LVII ДЧЛПНЖ
0-0..8
К ученикам и помощникам Альберт Додер-
лейн был всегда очень требовательным.
Заслужить его доверие было непросто. Но тот,
кому это удавалось, находил в своем Мнепри
ступномН шефе самого лучшего отеческого дру
га. Все мелочное и ограниченное было ему чуж
до. От своих ассистентов А. Додерлейн требовал
лишь беспрекословно следовать его примеру.
свою очередь, он старался передать ученикам
весь багаж собственных знаний и колоссальный
опыт предшественников, накопленный многими
поколениями акушеров-гинекологов. Немногих
из многочисленных ассистентов можно по праву
считать его учениками. Среди тех, кто действи
тельно продолжил его дело и впитал в себя весь
колорит его личности Х Ykpvgtpkvz, Jgnngpfcnn,
Ygdgt, Gkugptgkej, Pütpdgti, Uäpigt, G. Zygkhgn.
МЧем мы обязаны своему наставнику, знает
каждый из нас, кто хранит преданность свое
му учителю и кому удалось познать, что значит
покровительство такой сильной и выдающейся
личности, непревзойденного лидера и искусного
педагогаН ]2, 5, 18, 19].
Свое 90-летие Альберт Додерлейн встретил
словами: МЯ не хочу уходить на покой, хочу ра
ботать и дальшеН. И он оставался верен данно
му слову, пока смерть не вырвала перо из его
неутомимых рук. Известие о том, что 19-е изда
ние МРуководства по оперативному акушерствуН
вышло в свет, Альберт Додерлейн получил за три
дня до кончины. Для него эта весть стала послед
ней радостью, а для всех остальных изданный
труд
Х его последним заветом ]19].
Судьба распорядилась так, что город Эрланген,
где жил и творил его дед, Людвиг фон Додерлейн,
талантливый педагог и филолог, образ и пример
которого пронес А. Додерлейн через всю свою
жизнь, стал не только колыбелью профессио
нального восхождения, но и местом, где завер
шился и его жизненный путь. Альберт Додерлейн
скончался в утренние часы 10 декабря 1;62 года
от гипостатической пневмонии. Он похоронен на
мюнхенском МлесномН кладбище.
Финкель С. С
0, Albert
derlein
zum
siebzigsten
Geburtstag
--
Klinische
Cndtgejv Jcpu
Medizinische
Wochenschrift,
191.,
Bd,
77,
Fcxkf O
derlein
ein
kritischer
Blick
ufe
deutscher
Ordinarien
kologie,
0..6,
Bd,
108,
fgtngkp C
kol,
1907,
fgtngkp C.
fgtngkp C
fgtngkp C.
fgtngkp C.
Leitfaden
der
Geburtshilflichen
Operationen
fgtngkp C
fgtngkp C.
fgtngkp C.
ber
vaginale
Uterusextirpation
mit
einem
Vorschlag
einer
neuen
Operationsweise
kol,
19.1,
Bd,61,
fgtngkp C.
ber
das
Vorkommen
von
Spaltpilzen
in
den
Lochien
des
Uterus
und
der
Vagina
derlein
A,
--
fgtngkp C.
Weitere
Erfahrungen
und
Verbesserungen
der
derlein
A,
--
Zbl,
Gynecol,
fgtngkp C
Ocygt. C.
derlein
(zum
7.,
Geburtstag),
Galerie
tpdgtigt-Jcnng N
ИЗ ИСТОРИИ М
ОКИ LVII ДЧЛПНЖ
0-0..8
Е ГМНПЛГГ БПВИГЕИПБАИГа Б ЛПММГГ
БЛ»ТААИПДП »ЕОУАЛМЕПДП ПАЛ»ВПБ»ИГа
267 лет назад, 16 февраля 1985 года, распоряжением
Медицинской канцелярии ];] Мповивальное искусствоН как
учебная дисциплина впервые было включено в преподавание
в лекарских (госпитальных) школах, готовивших в России
лекарей. С этого времени начинается вначале теоретическое
знакомство будущих врачей с основами акушерства, женс
ких и детских болезней, а затем и обучение практическим
навыкам.
Первые в России лекарские (госпитальные, медико-хи
рургические) школы для подготовки лекарей (врачей) и под
лекарей (среднего медперсонала) были учреждены в интере
сах армии Петром K в 1909 году в Москве (ныне Х Главный
клинический военный госпиталь им. Н. Н. Бурденко), а в 1955
году в царствование Анны Иоанновны Х в Петербурге. Этим
указом императрицы (№ 8507 от ; (20) января 1955 года) чис
ленность лекарских учеников в Сухопутном госпитале Санкт-
Петербурга была установлена 20 человек, а их жалование из
казны 26 рубля в год. Поскольку школы были открыты при
петербургских (Сухопутном и Адмиралтейском) госпиталях,
они именовались госпитальными школами. Длительное время
только в них осуществлялась подготовка всех отечественных
врачей, ибо школы были единственными в стране учебными
медицинскими учреждениями. Следует, однако, отметить, что
в это время большинство лекарских учеников в госпиталь
ных школах составляли дети натурализировавшихся в России
иностранцев, поступивших на русскую службу. Отбор учени
ков осуществлялся часто по национальному признаку, а препо
давание в школах велось, как правило, на латыни и немецком
языке ];, 10].
Значительную роль сыграл П. З. Кондоиди в развитии ме
дицинского образования ]1, 6, 9]. Он добился установления в
госпитальных школах профессорских должностей (1962 год),
написал инструкцию, определявшую права и обязанности
первых профессоров. Позднее, благодаря его заботам, в шко
лах были введены должности младших докторов-доцентов
(1975 год). П. З. Кондоиди составил ряд инструкций-програм
для учеников госпитальных школ, учредил 9-летний срок
обучения, противодействовал применению в школах теле
сных наказаний, добился увеличения ассигнований школам.
В этих документах, в частности, содержались требования ак
тивно привлекать учащихся к наблюдению и лечению боль
ных, составлению учащимися подробных историй болезни,
которые приобрели значение экзаменационных документов.
Им были введены обязательные патологоанатомические
вскрытия в госпиталях для установления причин смерти:
жели больной умрет и тело анатомировано будет, тоО
толковать, что найдено будет против натурального, от чего
причинилась болезнь и последовала смертьОН. В инструк
ции (1975 год) содержится такое указание: МКогда случится
Военно-медицинская академия:
кафедра акушерства и гинекологии
им. А. Я. Крассовского, Санкт-Петербург
■ В статье представлены данные о
начале (с 1985 года) и особенностях
преподавания в ZXKKK веке в
России повивального искусства в
госпитальных школах Москвы и
Санкт-Петербурга, готовивших лекарей
главным образом для армии и флота.
Ключевые слова:
история медицины;
госпитальные школы; П. З. Кондоиди;
история акушерства; Н. М. Максимович-
Амбодик
ИЗ ИСТОРИИ М
ОКИ LVII ДЧЛПНЖ
0-0..8
женское мертвое тело, не упуская случая показы
вать подлекарям одним, и притом быть желаю
щим лекарям, частей до генерации подлежащих
и коими разнствуют мужской с женским полом
с благонравную стыдливостьюН. В МИнструкции
об экзаменахН (1967 год), составленной П. З.
Кондоиди, рекомендовалось: МВопросы чинить
велегласно, кратко и ясно, а не всем разом пред
лагать один вопросО в чем же ответ кого будет
не исправен, того поправлять ласковоО доказа
тельноО и только то, что им от профессораО
прежде всего показано и толковано былоО дабы
тем вО конфузию не привестьН ];].
Стремясь увеличить в стране число не инос
транных, а российских врачей, П. З. Кондоиди
заботился о расширении их подготовки в гос
питальных школах: ММедицинская канцелярия
ныне желает и всякое к тому прилежное старание
приложить имеет, чтоб из самих природных рос
сийских достойных людей в медико-хирургию и
в фармацию, воспитав в тех искусствах, произ
вести в лекари и аптекариОН. По его настоянию
состоялся указ Синода (16 марта 1976 года) о
вызове выпускников из всех духовных академий
и семинарий для обучения в госпитальных шко
лах. В 1978 году число учеников увеличилось в
Сухопутном госпитале до 70, а в Адмиралтейском
до 50, что позволило решить проблему комплек
тования школ. Для повышения уровня препода
вания в госпитальных школах П. З. Кондоиди
в 1981 году добился от Синода разрешения на
правлять молодых врачей за границу (с выплатой
двойного жалованья) для совершенствования их
знаний и подготовки к преподавательской рабо
те. В тот же год первые 12 лекарей, окончивших
госпитальные школы, были отправлены за гра
ницу. По возвращении их подвергли экзамену в
Медицинской канцелярии и назначили либо млад
шими докторами в генеральные госпитали, либо
в армию дивизионными докторами. По мнению
А. Я. Чистовича ];], М...посылка молодых людей
в иностранные университеты оказала быструю
и неизмеримую пользу русскому медицинскому
образованию. Благодаря ей скоро госпитальные
школы перестали нуждаться в иностранных учи
телях и на каждый учебный предмет можно стало
найти не одного, а двух или трех преподавателей.
Изменился и взгляд на школы. С расширением
преподавания и с большею обработкой каждого
преподаваемого предмета являлась и не счита
лась уже дерзкою мысль поднять общий уровень
их до той высоты, на которой стояли тогда меди
цинские факультеты в чужих краяхН.
С госпитальными школами, осуществлявшими
в основном подготовку врачей для армии, связаны
истоки отечественного акушерства, гинекологии,
детских болезней. Именно учащимся школ (под
лекарям) с 1985 года было вменено обучение этим
дисциплинам. МНаконец, для полноты образова
ния воспитанников госпитальных школ недоста
вало преподавания акушерства и женских болез
ней. Недостаток этот пополнен распоряжением
Медицинской канцелярии 16 февраля 1985 года,
чтобы из московского и обоих петербургских гос
питалей по 8 подлекарей ходили к докторам бабичь
его дела слушать лекционы и учиться акушерским
операциям. В Москве преподавал эти предметы
доктор Эразмус, а в Петербурге Линдеман. Оба
они потребовали за это прибавки жалования, Мпо
тому что это лишний труд, в инструкции их не
обозначенныйН, и Медицинская канцелярия при
бавила Линдеману 200, а Эразмусу по 100 рублей,
причем вменено им в обязанностьО подлекарям,
кроме акушерства, читать лекционы о женских и
детских болезнях. Эразмус читал акушерские лек
ции в Москве на латинском языке по два раза в
неделю. Руководством для учеников служил учеб
ник Редерера (Gngogpvc ctvku qduvgvtkegcg), который
и был выписан в числе 12 экземпляров, а после
учебник самого Эразмуса. Линдеман читал лек
ции тоже по два раза в неделю; но он вовсе не знал
русского языкаО впоследствии уладили так, что
бы Линдеман читал один год на латинском, а дру
гой на немецком языке, для чего и подбирались
соответственные слушателиН ];].
Основным предметом в госпитальных школах
являлась Ммедичная и хирургическая практикаН,
однако и теории уделялось должное внимание.
Преимущества обучения медицины в России (в
госпитальных школах) в сравнении с Западной
вропой отмечал Д. С. Самойлович, получивший
звание лекаря после окончания госпитальной шко
лы в Петербурге в 198: г., а затем обучавшийся в
Страсбургском и Лейденском университетах. Он
писал: МКто может сказать, что это не самый удоб
ный случай изучить медицину, если у нас каж
дый ученик, поступивший в госпиталь, должен
ежедневно быть у постели больного, пускать им
кровь, делать перевязки, прописывать лекарства
словом, исполнять все то, что предписывается ему
врачом или хирургом, наблюдающим за их изле
чением. Ученик должен тоже, в установленные
часы, ежедневно быть в классах, где ему препода
ются основы теории. Не согласится ли всякий со
мною, что лучше одновременно изучать теорию и
практику, нежели одну теориюН ]7].
За границей система медицинского образо
вания шагнула в то время далеко вперед. При
каждом крупном университете существовали ме
дицинские факультеты. Акушерство обрело са
мостоятельность, и, что важнее всего, уже были
акушерские клиники при родовспомогательных
ИЗ ИСТОРИИ М
ОКИ LVII ДЧЛПНЖ
0-0..8
отделениях Воспитательных домов. Первое по
добное учреждение с отделением родовспоможе
ния было открыто в Страсбурге. С 192: года там
велось теоретическое преподавание акушерства
для студентов университета. Отлаженная систе
ма обучения, изложение современных научных
знаний сделали Страсбург центром европейско
го значения. Став учеником Петербургской гос
питальной школы, Х писал впоследствии Н. М.
Максимович-Амбодик Мсо всевозможным внима
нием и рачением проходил здесь преподаваемые
оной части; потом для достижения вящего во вра
честве познания, получив счастливый для меня
случай, отправился из России в чужие края, где
в продолжение семилетнего моего пребывания,
ежедневно посещая публичные училища ученей
ших мужей, полезным учением своим славные
иностранные университеты украшающих, охот
но прилежал я как всем прочим познаниям, на
степень докторскую возводящим, так и наипаче
повивальному искусству, с особливым рачением,
пользою и успехом, наипаче преподаваемому в
СтрасбургеН ]5].
В деятельности Н. М. Максимовича-
Амбодика, человека разносторонних интересов
и способностей, преподавание акушерства было
основным делом. В отличие от государствен
ной доктрины, по которой проблему улучшения
родовспоможения пытались решить насажде
нием иностранных специалистов, он считал не
обходимым иметь во всех областях медицины
собственных отечественных специалистов. Во
МВрачебном веществословииН (19:;) он писал:
отя врачебная наука повсюду есть единая и
та же самая, однако, кажется, она мнит некото
рое различие в том, что врач и лекарь, единозе
мец, сооттич и друг почитаются для больного и
лучше, и надежнее, и вернее, чем неизвестный
пришелец и иноземец, коему и сложение тела,
и свойства, и род жизни больного неизвестныН.
го педагогическая деятельность в различные
годы была связана с лекарскими (госпитальны
ми) школами при Сухопутном, Адмиралтейском
и Кронштадтском госпиталях, Медико-хирурги
ческим (Врачебным) училищем. Значительный
след оставил Н. М. Максимович-Амбодик в ис
тории Медико-хирургической (Военно-меди
цинской) академии, заложив фундаментальные
основы преподавания акушерства. Известно, что
Мповивальное искусствоН как учебная дисцип
лина было включено в преподавание в госпи
тальных (лекарских) школах уже с 1985 года, но
носило теоретический характер. Возвратившись
в 1998 году из Страсбурга в Петербург и сдав в
Медицинской канцелярии установленные эк
замены на право врачебной практики, Н. М.
Максимович-Амбодик приступил к выполнению
обязанностей преподавателя повивального дела
и младшего доктора в Адмиралтейском госпита
ле в Петербурге. В 19:1 году, после ухода в от
ставку проф. А. Линдемана, его назначили пре
подавателем в Петербургскую бабичью школу, в
которой через год (в 19:2 году) он стал первым
русским профессором Мповивального искусст
ваН. Одновременно он 5 раза в неделю препо
давал на русском языке повивальное искусство
подлекарям и ученикам госпитальных школ, на
базе которых была создана Медико-хирургичес
кая академия в 19;: году.
С 10 июля 19:5 года Н. М. Максимовичу Мбыло
поручено преподавать повивальное искусство и в
петербургских госпиталях подлекарям и учени
кам, один раз в неделю, с жалованием 800 р. в год,
и материю медику не менее двух раз в неделю, за
что прибавлено еще 200 р. жалованияН. Впрочем,
от преподавания этого последнего предмета он в
скором времени отказался и был уволен 1; апре
ля 19:6 г. с тем, чтобы посвятить все свое время
акушерству. 11 января 19:9 г. Амбодик был уволен
и от занятия в госпиталях, чтобы исключительно
оставаться при Мбабичьем делеН ]:].
Преподавание на родном языке особенно ос
ложнялось тем, что научной медицинской тер
минологии в русском языке не существовало.
Исследователи, оценивая эту сторону деятель
ности Н. М. Максимовича-Амбодика, писали:
ММаксимович первым дерзнул передать науку на
языке, как говорили, варварском, Х труд, перед
громадностью коего сломилась не одна уже доб
рая воля, стихла не одна несучая энергия многих
из его предшественниковН. Несомненно, значи
тельно облегчало усвоение анатомической терми
нологии и делало более доступным для изучения
анатомии и физиологии издание им в 19:5 году
МАнатомо-физиологического словаря на российс
ком, латинском, немецком и французском языкахН.
Этот труд содержал терминологию всех областей
медицинских знаний.
го высоко оценил историк
русского врачебного дела Я. А. Чистович, указы
вая, что Н. М. Максимович Модин из первых начал
излагать научные предметы по-русски и должен
был придумывать термины для выражения поня
тий, не имевших еще права гражданства в русском
языкеО Он положил основание русской медицин
ской номенклатуре, и мы пользуемся плодами тру
дов его, не сознавая происхождения ихН ]10].
По мнению В. М. Флоринского (1:8;), приме
нявшиеся для обучения акушерству учебные посо
бия на русском языке были не полными и устарев
шими. Он писал: МСочинение Иоганна Фридриха
Эразмуса, наставника в Московской повивальной
школе (МНаставление, как женщинам в беремен
ИЗ ИСТОРИИ М
ОКИ LVII ДЧЛПНЖ
0-0..8
ности, в родах и после родов себя содержать над
лежитН, Москва, 1982) было слишком коротко
и не заключало в себе полной науки бабичьего
дела. Перевод сочинения И. Горна, сделанный И.
Пагенкампфом (МПовивальная бабка, или досто
верное наставление через вопросы и ответы, ка
ким образом женщин, плодом благославленной,
в родах вспоможение чинить и проч.Н Москва,
1986) был в то время крайне не современенО Так
как в то время на русском языке не было ни одного
сочинения, в котором бы акушерство излагалось
в современном его состоянии, то Максимович-
Амбодик немедленно приступил к составлению
такого руководства и издал его в 19:6 г., под за
главием: МИскусство повивания или наука о баби
чьем деле, на пять частей разделенная и многими
рисунками снабденная и проч.Н Град св. Петра,
19:6, в трех томахН ]:].
В этом руководстве Н. М. Максимович писал,
что Мискусство повивания или наука о бабичьем
деле есть часть медико-хирургической опытно-
действенной наукиН. В первой части руководства
им изложена анатомия и физиология женских по
ловых органов и описан механизм нормальных
родов; во второй Х клиника и терапия патологии
родов и отдельные акушерские операции; в тре
тьей описывается течение беременности, гигие
нические нормы, возможные осложнения; в чет
вертой Х послеродовые заболевания; пятая часть
посвящена уходу за новорожденным и заболева
ниям детей различного возраста. Шестая часть
представляет собой атлас с рисунками и обшир
ными библиографическими данными.
Н. М. Максимович акушерству отводил особое
место, среди других медицинских наук. МО
дваль
есть другая наука, Х писал он, Х которая была бы
столь важной и человеческому роду многополез
ной, как повивальная. Отсюда явствует, сколь бла
городный есть повивальной науки предмет, сколь
знания ея есть нужно всякому, кои посвятив жизнь
свою врачевательству, врачами именоваться жела
ютО А кто сему искусству правильно и порядоч
но обучился, ведает оное так твердо и основатель
но, что в состоянии себя находит, в случае нужды,
без всякой боязни и страха, подавать надлежа
щую помощь женам беременным, родильницам и
рождающимся от них младенцам, тот называется
Акушером, т. е. повивальным лекарем и врачом;
когда ж сие звание относится к женскому действу
ющему лицу, то нарицают ее попросту повиваль
ной бабкойН ]5].
Эта наука, по его мнению, М...заслуживает все
общее уважение всех и каждого благоразумного
гражданина иО показывает способы умножать
блаженство человеческого племени умножением и
приращением числа полезных сочленов общества.
Не менее важные есть и другие причины, застав
ляющие нас правильно и основательно обучаться
этой столь нужной науке. В доказательство этого,
возьмем в пример врача, лекаря или повивальную
бабку, долженствующих решить препорученное
им от правительства дело, касательно беспорочно
го девства (девственности Х авт.), настоящей бе
ременности, многообразных родов, выкидышей,
недоносков, детоубийства через данные родогони
тельные вещи, и прочих женских подробностей и
болезненных припадков, на которые они должны
отвечать по совести, сообразно уставам природы,
и притом скоропостижноО Никто, по истине ни-
кто, не обучаясь основательно искусству повива
ния, о всем этом судить не может, равномерно как
и о том, исправно ли или худо бабки прислужи
вают при родах, когда они как то иногда кажет
ся весьма немилосердно и почти мучительски с
родильницами обходятся, и когда крайняя нужда
заставляет их таким, а не иным образом при родах
поступать единственно в том намерении, чтобы от
смерти спасти двое либо и больше одушествлен
ных существ, попечению бабки препорученных.
Следственно одним ученым бабкам, лекарям и
врачам принадлежит право, как уважать знание,
способность и достоинство тех, которые опреде
ляются к делу столь важного, полезного и притом
столь трудного искусстваН ]5].
Документальных свидетельств о наличии у
Н. М. Максимовича учебных программ и пла
нов не сохранилось, но руководства, созданные
им, доказывают, что преподавание учебного ма
териала отличалось строгой логикой и последо
вательностью. При этом он первый не проводил
резкой границы между акушерством и педиатри
ей, понимая их как единое целое. Огромной его
заслугой является реформирование самой мето
дики обучения. Для наглядности он на занятиях
использовал восковый женский таз и деревянную
куклу (МребенкаН), специально изготовленные по
его моделям. К полезным начинаниям следует от
нести использование им на занятиях акушерских
инструментов, большая часть которых в дальней
шем перешла в акушерский кабинет Медико-хи
рургической академии. Насколько нераздельными
считал Н. М. Максимович теорию с практикой,
видно из следующих слов: МНедостаточно врачу
лекарю или бабке прочесть только какую ни есть о
повивальной науке книгу, не довольно выслушать
только словесные о бабичьем деле наставления, не
довольно и того, чтобы несколько раз присутство
вать при родах но необходимо нужно как чтением
и слушанием о повивальном искусстве наставле
ний, так иО через бабичье рукодейство при родах
используемое, приобрести надлежащие в оном
познания. Умозрение с опытодействием сопряже
ИЗ ИСТОРИИ М
ОКИ LVII ДЧЛПНЖ
0-0..8
но неразрывным союзом, так что одно без другого
есть весьма слабо и бессильно, а иногда вредно
и пагубно быть можетН (МИскусство повиванияН,
го метод преподавания акушерства, остав
шийся в истории под названием МнаглядногоН, на
много опередил уровень преподавания в создан
ных позднее высших медицинских заведениях.
МНыне, Х указывал Н. М. Максимович, Х в
разных иностранных университетах не только
бабки, но лекари и врачи стараются порядочно и
основательно обучаться повивальному искусству,
имея нужные к тому книги на разных европейских
языках сочиненные и напечатанные, и притом с
руководством разумых учителей и искусных учи
тельниц (повивальных бабок Х авт.), ежедневно
пользуясь зрением (наблюдением Х авт.) многих
встречающихся родов, имеют добрый и надеж
ный способ как в умозрении так и опытодействии
оного упражняться в особливых больницах, уч
режденных нарочито для содержания беремен
ных, где заблаговременно повивальному делу на
выкнув, получают хорошую способность, чтобы
подавать нужную помощь беременным, часто от
трудных родов изнемогающим, и предохранять от
явной опасности, коею не только беременные и
роженицы, но и в их утробе носимые младенцы
во время тяжелых и ненатуральных родов угро
жаемы бывают. Поистине достойный подражания
МВ лекарских школах, при госпиталях в
Москве и С.-Петербурге профессора, хотя и пре
подавали студентам повивальное искусство, но
за неимением практики студенты по окончании
курса не могли быть хорошими акушерами. Для
устранения этого неудобства тогдашний директор
Медицинской коллегии барон Алексей Иванович
Васильев, всеподданнейше испрашивал разреше
ния государыни императрицы Марии Федоровны,
чтобы дозволено было нескольким студентам
практически усовершенствоваться в родильных
госпиталях, состоящих при С.-Петербургском и
Московском воспитательных домах. Вследствие
этого ходатайства, 50-го сентября 19;9 года,
Императорское величество Всемилостивейшее
повелела: аиз находящихся при лекарских школах
студентов принять в Воспитательные Дома по два
человека, каких Государственная Медицинская
Коллегия выберет, для обучения практическому
повивальному искусству под управлением состоя
щих при Родильных Госпиталях повивальных до
кторов, и дать им от Воспитательного Дома квар
тиру с отоплением и освещением, предоставляя
прочее их во всем содержание на благоусмотрение
КоллегиибН ]8].
Для сохранения в тайне всего, касавшегося
личности родильниц, присылаемые студенты при
водились к присяге согласно особой инструкции.
МЯ, нижеподписавшийся, приемлю на себя про
извольно, и по единому благонамерению к поль
зе всего общества, звание, сопряженное с самим
действием при Императорском Воспитательном
Доме обучаться повивальному делу, обещаюся и
клянусь перед истинным и ведущем сердце по
мышления человеческие Богом, что долг имею
всегда и во всякое время исполнять тщательно
возложенное на меня служение, вверенную мне
тайну хранить свято, и никому оной, ни под каким
видом, не открывать и быть молчаливым, крот
ким, при том трезвым, несуеверным, послушным,
и к поданию требуемой помощи беременным, ро
дильницам и рождающимся младенцам готовым,
ревностным и усердным. А буде учиню какое-либо
против сей моей должности упущение или безсо
вествое поползновение, то тем самым являюсь
преступником сего моего клятвенного обязатель
ства и за то не только подвергаю себя суду Божию
и законам гражданским со строгим на меня взыс
канием, но и имя мое да явлено будет в народе за
едино с клятвопреступником. В заключение же
сего моего клятвенного обещания, целую снова и
крест Спасителя моего. АминьН ]8].
В историческом очерке МСтолетие Родовспомо-
гательного Заведения Императорского С.-Петер-
бургского Воспитательного домаН сообща
ется о том, что МОвыбранные Медицинской
Коллегией первые два кандидата хирургии
С.-Петербургского Врачебного Училища, Гри-
горий Мостовецкий и Петр Стаховский, приня
ты были в Родильном Госпитале 50 октября19;9
г. на два месяца. Поступив в ведение доктора
Амбодика, они, помимо занятий акушерством
назначаемы были и к другим встречающимся в
Доме надобностям к облегчению состоявших
при нем медиков. По окончании 2-х месячного
срока оба кандидата замещены были двумя кан
дидатами хирургии из Сухопутного Госпиталя, и
это замещение производилось до тех пор, покаО
Медицинская Коллегия не постановила отряжать
впредь в родильные госпитали кандидатов хи
рургии на 6 месяца. Одновременно с увеличени
ем срока занятий, увеличено и число отряжаемых
кандидатов. При С.-Петербургской и Московской
Медико-
ирургической академии состояло их по
15 человек, и Медицинская Коллегия, желая что
бы все они воспользовались практикою, нашла
нужным назначить в родильные госпитали не по
два, а по четыре человека, на что было испро
шено Высочайшее соизволение, последовавшее
1:00 года, февраля 2: дняН.
В. М. Флоринский так писал об этом периоде
деятельности Н. М. Максимовича: МКогда открыто
было акушерское отделение при С.-Петербургском
ИЗ ИСТОРИИ М
ОКИ LVII ДЧЛПНЖ
0-0..8
воспитательном доме и образование бабок пере
ведено было сюда, Максимович-Амбодик занял
здесь место профессора и доктора. В это время
Воспитательный дом начал было служить цент
ром для акушерского образования не только бабок,
но и врачей. Было устроено так, что сюда коман
дировались из генерального сухопутного госпи
таля или врачебного училища, по Высочайшему
повелению, кандидаты хирургии, по двое на из
вестный срок, для изучения акушерства у проф.
Амбодика. Таким образом, 50 декабря 19;9 года
были командированы кандидаты Мостовецкий и
Стаховский, а потом Моисеев и Байцуров. Они
были возвращены с хорошими аттестатами, под
писанными доктором Иосифом Лахманом (1марта
19;: г.). Таким же образом были командированы
в Воспитательный дом из С.-Петербургского ад
миралтейского госпиталя Иван Воскобойников
и из сухопутного госпиталя Петр Капельский.
Эти возвращены с аттестатом директора Николая
Сутгофа, а на их место посланы из сухопутного
госпиталя Прокопий Гладиковский, а из адмирал
тейского Иван Кашинский (1марта 19;: г.). Жаль,
что такой полезный порядок существовал в слиш
ком ограниченных размерах и продолжался очень
недолго. Он прекратился с прекращением службы
Амбодика, принимавшего в этом деле самое жи
вое и теплое участиеН ]:].
МВладея свежими силами, Х писал профессор
В. М. Флоринский (1:89), Х обширными позна
ниями, а главное Х любовью к своему делу, как
к делу близко его касающегося образования, он,
прежде всего, позаботился оставить хорошее ру
ководство, которое было напечатано в 19:6 г. в
Петербурге. Из этого полного и весьма основа
тельного сочинения видно, если сравнивать его
с предшествовавшими учебниками, в какой сте
пени Амбодик изменил характер преподавания и
обновил дряхлеющую в отсталости русскую аку
шерскую школу. Человек талантливый и трудо
любивый, он мог бы, судя по этим задаткам, слу
жить не только представителем и проводником в
массы молодого поколения современной акушер
ской науки, но и быть самостоятельным двигате
лем ее. Я уверен, что Максимович-Амбодик мог
бы положить основание самостоятельной русской
акушерской школе, в смысле научного направле
ния, если бы обстоятельства благоприятствовали
ему напр. так же, как Вильгельму Рихтеру. К не
счастью русского акушерства Амбодику не дано
было ходу, его затерли и подорвали, оставивши
все время на одном теоретическом преподава
нии, не давая возможности вполне пользоваться
богатыми материалами вновь открытого родиль
ного дома и, следовательно, лишая возможности
двигаться вперед и двигать свою науку. Я уве
рен, что если бы на место Моренгейма поруче
но было тогда директорство над родильным до
мом Амбодику, то судьба этого заведения была
бы совершенно другая. Оно выполнило бы тогда
не одну филантропическую, но и научную цель,
давши России массы русских образованных аку
шеров и сделавшись неисчерпаемым источником
самостоятельно-русской практической разработ
ки акушерства, как это естественно произошло
во всех других, одновременно с ним открытых
заведениях, напр. в Вене, Париже, Берлине и пр.
Что Амбодик был горячий патриот и всеми си
лами стремился к развитию акушерской науки в
России, это ясно из многих мест его книги. Что
он был способен воспользоваться практическим
акушерским материалом и при содействии его
приготовить русских деятелей на этом попри
ще как преподавателей, так и практиков, в этом
тоже не может быть сомнения. Ученики его и со
чинения как выражение научной заправки и на
правления, достаточно это свидетельствуют. Так,
один необдуманный шаг, может быть одна свое
корыстная интрига, могут повлиять на судьбу
национального развития науки и остановить ее
движение почти на целое столетие! Со времени
Моренгейма русские акушерские рассадники, за
крытые для русских, естественно не дали нам ни
одного национального представителя этой науки
и не произвели почти ни одной в научном отно
шении замечательной личности!Н.
Историк медицины В. С. Груздев ]1] считал:
МПолучи Амбодик соответствующее его талантам
и энергии положение, стань он, например, во гла
ве учрежденного тогда при Воспитательном доме
родильного отделения, Х нет сомнения, ему уда
лось бы сделать еще больше для развития русско
го акушерства. К сожалению, первому замечатель
ному русскому акушеру суждено было всю жизнь
оставаться простым чернорабочимН (1;08).
Госпитальные (лекарские) школы, а затем
созданные на их основе Медико-хирургические
училища (с 19:8 года) отличались сравнитель
но высоким по тому времени уровнем обучения
медицинским наукам при отчетливо выражен
ной клинической направленности преподавания
]9]. Однако нельзя не упомянуть о том, что в ут
вержденных в 19:8 году в Москве, Петербурге и
Кронштадте Медико-хирургических училищах
МзабылиН внести должность профессора аку
шерства. В связи с этим Медицинская коллегия
вынуждена была 51 марта19:9 года обратиться к
императрице со специальным докладом о внесе
нии изменений в высочайше утвержденные шта
ты ];]. И. Т. Леонов считает, что Мпедагогическая
и научная деятельность Н. М. Максимовича-
Амбодика в С.-Петербургских медицинских
ИЗ ИСТОРИИ М
ОКИ LVII ДЧЛПНЖ
0-0..8
учебных заведениях и, прежде всего, в госпи
тальных хирургических школах и Медико-хи
рургическом училище является убедительным
свидетельством того, что врачебное образование
в нашем городе сформировалось и развивалось
значительно раньше, чем это официально приня
то считать в настоящее времяН. Примечательно,
что с 19:8 года Санкт-Петербургское врачебное
училище получило право возведения в докторс
кую степень (на 8 лет раньше, чем Московский
университет) ]2].
Таким образом, распоряжение Медицинской
канцелярии от 16 февраля 1985 года Х знамена
тельное событие, с которым связано начало подго
товки в России лекарей по акушерству. Предлагаем
этот день считать особым, праздничным, днем
российских акушеров-гинекологов.
Груздев В. С
Краткий
очерк
акушерства
гинекологии
Леонов И. Т.
хирургических
школ
становлении
отечественного
Максимович-Амбодик Н. М
Искусство
повивания,
или
наука
бабичьем
деле
Максимович-Амбодик
Н,
М,
Палкин Б. Н.
Самойлович Д. С
6, Столетие
Сточик А. М
верситета
XVIII
веке
Сточик
А,
М,,
Затравкин
С,
Н,
Флоринский В. М.
Чистович Я. А.
История
первых
медицинских
школ
Чистович Я. А.
ких
учреждений
18
столетия
Чистович
Я,
А,
СПб,,
ОКИ LVII ДЧЛПНЖ
0-0..8
ÍÀÓ
ДГИАЕПЖПДПБ М»ИЕН-КАНАЛАОЛД»
Г МАБАЛП-В»К»ЕИПДП ЛАДГПИ» ЛП
Повестка дня:
1. МЖурнал акушерства и женских болезнейН вчера,
сегодня, завтра.
Доклад профессор Ю. В. Цвелев (фото 1) в докладе,
посвященном 120-летию основания (1::9 год) первого
акушерского журнала России, ярко и впечатляюще от
разил историю создания журнала и его вклад в отечест
венную медицину. Председатель Санкт-Петербургского
акушерско-гинекологического общества и инициатор со
здания его печатного органа Х МЖурнала акушерства и
женских болезнейН Х профессор А. Я. Крассовский (1:;2
год) считал, что МВ этомО сказалась созревшая нужда и
сознание необходимости общения на почве научной разра
ботки материала, всегда имеющегося в запасе в клиниках
и больницах, а также ощущалось желание выйти из рамок
единомышления и вступить на более прочный путь пос
тупательного движения вперед, что возможно только при
взаимном и всестороннем обсуждении научных вопросов
и фактовОН.
Журнал достиг своего расцвета во многом благодаря
роли редактировавших его крупнейших отечественных спе
циалистов Х А. Я. Крассовского, Д. О. Отта, Г.
. Рейна,
А. А. Редлиха и др. В связи с революциями и гражданс
кой войной (1;19Ф1;21 год) издание журнала было при
остановлено. Возобновление издания с 1;22 года Моргана
русской акушерско-гинекологической мыслиН, по словам
Скробанского, произошло благодаря энергии, хлопо
там и воле Д. А. Парышева, Мсумевшего поддержать уга
савшую жизнь общества в самые тяжелые моментыН в годы
революции и Гражданской войны. В 1;58 году МЖурнал
акушерства и женских болезнейН был МслитН с московским
журналом МГинекология и акушерствоН и стал выходить
под названием МАкушерство и гинекологияН.
После 80-летнего перерыва, с 1;;9 года, издание жур
нала было возобновлено, и за последнее десятилетие он
вновь стал востребованным и авторитетным российским
научно-практическим изданием. Как и прежде, МЖурнал
акушерства и женских болезнейН поддерживает и пропа
гандирует перспективные научные направления и дости
жения, способствуя их внедрению в практику и принося
таким образом конкретную помощь акушерам-гинекологам
и пациентам.
2. Избрание почетных членов Общества акушеров-
гинекологов Санкт-Петербурга и Северо-Западного регио
на РФ.
Фото 1.
Выступает профессор Ю. В. Цвелев
Фото 2.
Выступает академик Э. К. Айламазян
НАУЧНАЯ ЖИЗН
ОКИ LVII ДЧЛПНЖ
0-0..8
Фото 5.
Участники заседания
По представлению Президента Общества
академика РАМН Айламазяна Э. К. (фото 2)
почетными членами Общества акушеров-
гинекологов Санкт-Петербурга и Северо-
Западного региона РФ единогласно избраны:
профессор Адамян
А. (Москва), профес
сор Костючек Д. Ф. (Санкт-Петербург), про
фессор Аму Ж. (Франция), профессор Рич
Секретарь Общества
акушеров-гинекологов Санкт-Петербурга
и Северо-Западного региона РФ
СПРАШИВА
ОКИ LVII ДЧЛПНЖ
0-0..8
НАСТОЯЩИЕ ПРАВИЛА ДЛЯ АВТОРОВ
ЯВЛЯЮТСЯ ИЗДАТЕЛЬСКИМ ДОГОВОРОМ
Условия настоящего Договора (далее МДоговорН) являются
публичной офертой в соответствии с п. 2 ст. 659 Граждан
ского
кодекса Российской Федерации. Данный Договор определяет
взаимоотношения между ре
дакцией журнала МЖурнал аку
шерства и женских болезнейН, зарегистрированного Государ-
ственным комитетом Российс
кой Федерации по печати (свиде
тельство о регистрации но
мер № 0185:9 от 21 июля 1;;9
года),
именуемой в дальней
шем МРедакцияН и являющейся струк
турным подразделением ООО МИздательство Н-ЛН, и автором
и1или авторским кол
лективом (или иным правообладателем),
именуемым в даль
нейшем МАвторН, принявшим публичное
предложение (офер
ту) о заключении Договора.
Автор передает Редакции для издания авторский оригинал
или рукопись. Указанный авторский оригинал должен со
ответствовать требованиям, указанным в разделах МПредстав
ление рукописи в журналН, МФормат и структура статейН.
При рассмотрении полученных авторских материалов
Журнал руководствуется М
диными требованиями к руко
писям, представляемым в биомедицинские журналыН (Kpvgtp.
eqookvvgg qh ogfkecn lqwtpcn gfkvqtu. Wpkhqto tgswktgogpvu hqt
ocpwuetkrvu uwdokvvgf vq dkqogfkecn lqwtpcnu 11 Cpp. Kpvgtp.
В Журнале печатаются ранее не опубликованные работы по
профилю Журнала. Множественные и дублирующие публи
кации Х это публикации статьи, материалы которой во мно
гом
совпадают с уже однажды опубликованными. Журнал не рас
сматривает работы, результаты которых по большей части уже
были опубликованы или описаны в статьях, пред
ставленных
или принятых для публикации в другие печат
ные или элект
ронные средства массовой информации. Пред
ставляя статью,
автор всегда должен ставить редакцию в известность обо всех
направлениях этой статьи в печать и о предыдущих публика
циях, которые могут рассматриваться как множественные или
дублирующие публикации той же самой или очень близкой
работы. Автор должен уведомить редакцию о том, содержит
ли статья уже опубликованные материалы. В таком случае в
новой статье должны быть ссыл
ки на предыдущую. Копии
таких материалов должны при
лагаться к представляемой ста
тье, чтобы дать редакции воз
можность принять решение, как
поступить в данной ситуации.
Не принимаются к печати статьи, представляющие собой от
дельные этапы незавершенных исследований, а также ста
с нарушением Правил и норм гуманного обращения с био
объектами исследований.
ПРЕДСТАВЛЕНИЕ РУКОПИСИ В ЖУРНАЛ
Автор передает, а Редакция принимает авторский оригинал.
Подписанная Автором рукопись должна быть отправлена
в адрес редакции (см. ниже) заказным почтовым отправле
нием с уведомлением о вручении и1или зарегистрирована
в Журнале регистрации входящих авторских оригиналов в
НИИ АиГ им. Д. О. Отта. Авторский оригинал представ
ляется в двух экзем
плярах (коллективная рукопись подпи
сывается всеми соав
торами) в конверте из плотной бумаги.
Фотографии, слайды, негативы и рисунки, выполненные на
прозрачной пленке, следует поместить в отдельный конверт
из плотной бумаги. Вместе с авторским оригиналом на бума
ге необходимо пред
ставить электронный вариант на элект
ронном носителе. Автор должен за
писать на носитель конеч
ную версию рукописи и дать файлу название, состоящее из
фамилии первого автора и первых 2Ф5 сокращенных слов из
названия статьи.
ОПРОВОДИТЕЛЬН
К авторскому оригиналу необходимо приложить:
сопроводи
тельное письмо
(направление от учреждения, в ко
тором выпол
нялась работа, подписанное всеми авторами);
экспертное за
ключение о возможности опубликования в от
крытой печати.
Бланки сопроводительных документов можно получить по запро
су на адрес pnBp-n.tw.
Сопроводительное письмо должно содержать:
1) название статьи, которое должно быть кратким, но
информативным;
2) сведения об авторах (публикуются): фамилию и иници
алы
каждого автора с указанием высшей из имеющихся у него уче
ных степеней (званий) и членства в различных обществах;
5) название отдела (отделения) и учреждения, в котором вы
полнялась данная работа;
6) отказы от каких-либо прав, если таковые имеются;
7) информацию о предшествовавших или повторных публи
кациях или о представлении в другой журнал любой части
этой работы;
8) заявление о финансовых или других взаимоотношениях,
которые могут привести к Мконфликту интересовН (см. ниже);
9) заявление о том, что статья прочитана и одобрена всеми
авторами, что все требования к авторству соблюдены
(см. М
диные требования...Н) и что все авторы уверены, что
рукопись отражает действительно проделанную работу;
Л»БГЖ»
ЕЖа
»БНПЛПБ
Утв. приказом Генерального директора
ООО МИздательство Н-ЛН от 01.05.07
СПРАШИВА
ОКИ LVII ДЧЛПНЖ
0-0..8
:) имя, адрес, телефонный номер и g-ockn автора, ответ
ственного за корреспонденцию и за связь с другими автора
ми по вопросам, касающимся переработки, исправления и
окончательного одобрения пробного оттиска;
;) в письме должна быть представлена любая другая инфор
мация, которая может быть полезна редакции, например, к
какому типу публикуемых в данном журнале статей относится
представляемая рукопись (см. рубрикатор Журнала), согла
сен ли автор(ы) оплатить стоимость воспроизведения цвет
ных иллюстраций;
10) к рукописи необходимо прилагать все разрешения на
воспроизведение уже опубликованного материала, исполь
зование иллюстраций или информацию, по которой можно
установить личность людей, представленных на фотографи
ях, а
также на указание фамилий лиц, внесших вклад в дан
ную работу.
Рукопись считается поступившей в Редакцию, если она
представлена комплектно и оформлена в соответствии с
описанными требованиями. Предварительное рассмот
рукописи, не заказанной Редакцией, не является фактом за
ключения между сторонами издательского До
говора.
АВТОРСКОЕ ПРАВО
Редакция отбирает, готовит к публикации и публикует пере
данные Авторами материалы.
Авторское право на конкретную статью принадлежит
торам статьи. Авторский гонорар за публикации ста
тей в Журнале не выплачивается. Автор передает, а
Редакция принимает авторские материалы на следую
1) Редакции передается право на оформление, издание, пере
дачу Журнала с опубликованным материалом Автора для це
лей реферирования статей из него в Реферативном журнале
ВИНИТИ, РНИЦ и Базах данных, распространение Журна
авторских материалов в печатных и электронных издани
ях,
включая размещение на выбранных либо созданных Ре
дакцией
сайтах в сети Интернет в целях доступа к публика
ции в интер
активном режиме любого заинтересованного лица из любого
места и в любое время, а также на распростране
ние Журнала с
опубликованным материалом Автора по под
писке;
2) территория, на которой разрешается использовать авторский
материал, Х Российская Федерация и сеть Интернет;
5) срок действия Договора Х 7 лет. По истечении указан
ного
срока Редакция оставляет за собой, а Автор подтверж
бессрочное право Редакции на продолжение размеще
ния ав
торского материала в сети Интернет;
6) Редакция вправе по своему усмотрению без каких-либо
согласований с Автором заключать договоры и соглашения
с третьими лицами, направленные на дополнительные меры
по защите авторских и издательских прав;
7) Автор гарантирует, что использование Редакцией

доставленного им по настоящему Договору авторского
ма
териала не нарушит прав третьих лиц;
8) Автор оставляет за собой право использовать предостав
ленный по настоящему Договору авторский материал само
стоятельно, передавать права на него по договору третьим
лицам, если это не противоречит настоящему Договору;
9) Редакция предоставляет Автору возможность безвозмез
дного
получения одного авторского экземпляра из вышед
шего ти
ража печатного издания с публикацией материалов Автора
или получения справки с электронными адресами его офи
циальной публикации в сети Интернет;
:) при перепечатке статьи или ее части ссылка на первую
публикацию в Журнале обязательна;
;) Редакция вправе издавать Журнал любым тиражом.
ПОРЯДОК ЗАКЛЮЧЕНИЯ ДОГОВОРА
И ИЗМЕНЕНИЯ ЕГО УСЛОВИЙ
Заключением Договора со стороны Редакции является опуб
ликование рукописи данного Автора в журнале МЖур
нал
акушерства и женских болезнейН, а также1или размеще
его текста в сети Интернет.
Заключением Договора со стороны Автора, т. е. полным и
безоговорочным принятием Автором условий Договора, яв
ляется выполнение Автором нижеследующих действий:
1) осуществление Автором передачи авторского материала и
сопроводительных документов Редакции лично или по кана
лам почтовой связи;
2) доработка Автором материала по предложению Редакции
и1
или рецензента и передача Редакции доработанного
материала;
5) визирование Автором материала1пробного оттиска после
завершения редакционно-издательской подготовки с учетом
графика подготовки. Задержка Автором пробного оттиска
дает Редакции право выпустить произведение в свет без
авторской корректуры или отсрочить опубликование
ру
кописи.
Редакция вправе в одностороннем порядке изменять усло
Договора и корректировать его положения, публикуя уве
домления об изменениях в Журнале (в Правилах для ав
торов
Журнала), а также на сайте Издательства.
ФОРМАТ И СТРУКТУРА СТАТЕЙ
Заглавие
должно быть кратким (не более 120 знаков), точно
отражающим содержание статьи. Под заглавием помещают
ся инициалы и фамилии авторов, затем указываются полное
название учреждения, город.
Резюме
(до 600 знаков) помещают перед текстом статьи.
Резюме не требуется при публикации рецензий, отчетов о
конференциях, информационных писем.
Ключевые слова:
от 5 до 10 ключевых слов или слово-
сочетаний, которые будут способствовать правильному пере-
стному индексированию статьи, помещаются под резюме
с подзаголовком Мключевые словаН. Используйте термины из
списка медицинских предметных заголовков (Ogfkecn Uwdlgev
Jgcfkpiu), приведенного в Kpfgz Ogfkewu (если в этом списке
еще отсутствуют подходящие обозначения для не
давно введен
ных терминов, подберите наиболее близкие из имеющихся).
Далее
Х введение, изложение основного материала, заклю
чение, литература; vkvng, cwvjqtu, uwoocty и mgy yqtfu (англ.).
СПРАШИВА
ОКИ LVII ДЧЛПНЖ
0-0..8
Для ориги
нальных исследований Х введение, методика, ре
зультаты исследования, обсуждение результатов, литература,
uwoocty и mgy yqtfu (англ.).
На отдельных страницах представляются таблицы, рисунки
и подписи к рисункам.
В разделе МметодикаН обязательно указываются сведения о
статистической обработке экспериментального или клини
ческого материала. Не допускаются сокращения слов, кро
принятых комитетом стандартов.
диницы измерения дают
ся в соответствии с Международной системой единиц Х СИ.
Фамилии иностранных авторов, цитируемые в тексте руко
писи, приводятся в оригинальной транскрипции. На поля
следует выносить номера рисунков, таблиц, особые знаки.
Объем рукописей.
Объем рукописи обзора не должен
шать 27 стр. машинописного текста через два ин
тервала, 12 кег
лем (включая таблицы, список литературы,
подписи к рисункам и резюме на английском языке), поля
не менее 27 мм. Нумеруйте страницы последовательно,
начиная с ти
тульной. Объем рукописи статьи экспери
ментального харак
тера не должен превышать 17 стр. ма
шинописного текста; кратких сообщений (писем в редакцию) Х
9 стр.; отчетов о конференциях Х 5 стр.; рецензий на книги Х
5 стр. Используйте колонтитул Х сокращенный заголовок и
нумерация страниц, Х содержащий не более 60 знаков (счи
тая буквы и промежутки), для помещения вверху или внизу
всех страниц статьи в журнале.
Иллюстрации и таблицы.
Число рисунков не должно пре
вышать 7. Фотоснимки должны быть отпечатаны на белой
глянцевой бумаге, присылаются в двух экземплярах, один из
них без надписей и цифр. На обороте рисунков необ
ходимо
указать карандашом фамилии авторов и название статьи.
подписях под рисунками должны быть сделаны объясне
ния
значений всех кривых, букв, цифр и прочих условных обозна
чений на русском языке. Все графы в таблицах должны иметь
заголовки. Сокращения слов в таблицах не допус
каются.
Повторять одни и те же данные в тексте, на рисунках и в табли
цах не следует.
Рисунки, схемы, фотографии должны быть
представлены в расчете на печать в черно-белом виде или
уровнями серого в точечных форматах vkh (500Ф800 frk),
dor, или в векторных форматах Cfqdg Knnwuvtcvqt (ck, gru),
Eqtgn Ftcy (eft).
При оформлении графических материалов
учитывайте размеры печатного поля Журнала. Масштаб 1:1.
Литература.
Список литературы должен представлять полное
библиографическое описание цитируемых работ в соответст-
вии с ГОСТ 9.1-2005. Фамилии и инициалы авторов в при
статейном списке при
водятся в алфавитном порядке, сначала
русского, затем ла
тинского алфавита. Сокращения для обозна
чения тома Х Т., для номера Х №, для страниц Х С. В англо
язычном ва
рианте: том Х Xqn., номер Х P, страницы Х Р.
Использование ссылок на сайты сети Интернет не
допускается.
Для монографий:
если число авторов не превышает четырех,
то печатается первый автор, затем название, косая черта и пере
числяются все четыре автора, область выходных данных отде
ляется символами точка и тире. Например:
Оден
М. Кесарево
сечение: безопасный выход или угроза будущемуA: пер. с англ.
Мишель Оден; пер. с англ. И.
Назарова; ред. В
Маслова.
Х М.:
Междунар. шк. традиц. акушерства, 2008.
с.
сли число авторов превышает четыре, то приводится на
звание книги, затем ставится косая черта и фамилии первых
трех авторов, затем ]и др.], далее выходные данные, отделя
емые символами точка и тире. Например:
Гинекология от пу
бертата до постменопаузы: практическое руководство для
врачей
1 Айламазян
Э. К., Потин
В. В., Тарасова
М. А. ]и др.];
Ред. Э. К.
Айламазян.
Х М.: МЕДпресс-информ, 2006.
Х 66:
с.
Для статей из журналов и сборников работ:
если число
авторов не превышает четырех, то печатается первый ав
тор, полное название статьи (или главы), косая черта, все
четыре автора, две косые черты, стандартное сокращенное
или полное название журнала, год, том, номер или выпуск,
первая и последняя страницы. Например:
Кирющенков
А. П.
Поликистозные яичники
1 Кирющенков
А. П., Совчи
М. Г.
Акуш. и гин.
Х 1;;6.
Х №
Х С.
11Ф16.
сли число авторов
более четырех, то печатается полное название статьи (или
главы), косая черта, первые три автора ]и др.], две косые
черты, стандартное сокращенное или полное название жур
нала, год, том, номер или выпуск, первая и последняя стра
ницы. Например:
Гигантская миома матки, осложненная
илеофеморальным тромбозом и тромбоэмболией легочной
артерии
1 Тихомирова
Н. И., Майорова
О. В., Валетова
В. В.
Статьи, поступившие в редакцию, обязательно рецензируют
сли у рецензента возникают вопросы, то статья с
ком
ментариями рецензента возвращается Автору. Датой
поступ
ления статьи считается дата получения Редакцией
оконча
тельного варианта статьи. Редакция оставляет за со
бой право внесения редакторских изменений в текст, не ис
кажающих смысла статьи (литературная и технологическая
правка). При представлении рукописи в Журнал Авторы
несут от
ветственность за раскрытие своих финансовых и
других кон
фликтных интересов, способных оказать влияние
на их ра
боту. В рукописи должны быть упомянуты все лица
и орга
низации, оказавшие финансовую поддержку (в виде
тов, оборудования, лекарств или всего этого вместе), а
так
же другое финансовое или личное участие.
АВТОРСКИЕ ОРИГИНАЛ
ЖУРНАЛА
Редакция обязуется выдать Автору 1 экз. Журнала
опубликов
анной
рукописью.
Авторы, проживающие
в Санкт-Петербурге,
получают авторский оригинал Жур
нала непосредственно в
Редакции.
Иногородним Авторам
авторский
оригинал Журнала
высылается на адрес автора, ответственного за получение
пробных оттисков и автор
ского оригинала Журнала.
Автовская ул., 19, офис 7А, Санкт-Петербург, 1;:172.
Тел.: (:12) 9:6Ф;9Ф70, факс: (:12) 9:6Ф;9Ф71; g-ockn: pnBp-n.tw
СПРАШИВА
ОКИ LVII ДЧЛПНЖ
0-0..8
КПЖГНГЕ» болибжб «
Э йнийуаигг пйлзглйЭбигъ кйлнпажъ гвЯбигъ г лбвзафаигъ
гипйлзбсгйиицр збналгбжйЭ
Дата введения в действие: 1 февраля 2002 года
Срок действия: постоянно
УТВЕРЖДАЮ
Главный редактор, академик РАМН
Э. К. Айламазян
Настоящая политика определяет правила
фор
мирования портфеля МЖурнала акушерства
и женских болезнейН. Правила формирования
порт
феля МЖурнала акушерства и женских бо
лезнейН должны обеспечивать равноправное
отношение ко всем, кого они затрагивают: ав
торам журналь
ных публикаций, редакционной
коллегии, рецен
зентам, рекламодателям, со
трудникам редакции.
Данная политика принимается в целях обес
печения устойчивого финансового состояния из
дания, строгого соблюдения ценовой политики в
отношении материалов рекламного характера.
Материалом рекламного характера при
знается распространяемая в любой форме, с
помощью лю
бых средств информация о физи
ческом или юриди
ческом лице, товарах, идеях
и начинаниях (рекламная информация), пред
назначенная для неопределен
ного круга лиц,
формирующая или поддерживающая интерес
к этим физическому, юридическому лицу, то
варам, идеям и начинаниям и способствующая
реализации товаров, идей и начинаний.
Глава 1. Ст. 2 Федерального закона МО рекламеН от 16. 08. 1;;7
Материалы рекламного характера могут быть
размещены на страницах издания только на плат
ной
основе в соответствии с действующим на данный
момент прайс-листом.
МЖурнал акушерства и женских болезнейН га
рантирует равные условия всем фирмам-произ
водителям лекарственных препаратов, медицин
ского
оборудования и изделий медицинского назначения
в отношении размещения инфор
мационных мате
риалов на своих страницах.
Генеральный директор ООО МИздательство Н-ЛН
И. Г. Родин
ТОК
ОКИ LVII ДЧЛПНЖ
0-0..8
Ибнок маЭкоч ]]]]]]]]]]]]]]]]]]]]]]]]]]]]]]]]]]]]]]]]]]]
Аамбн акноаЮжд ]]]]]]]]]]]]]]]]]]]]]]]]]]]]]]]]]]]]]]]]]
Жкйоажойче обзбркй ]]]]]]]]]]]]]]]]]]]]]]]]]]]]]]]]]]]]]
ПИДПВЛЗИГ ДНПИЗ ЗА ЕВМЕКАМНКН
Лкзйкб йадибйкЮайдб кмЯайдгатдд ]]]]]]]]]]]]]]]]]]]]]]]
ДПП-ЖЛЛ ]]]]]]]]]]]]]]]]]]]]]]]]]]]]]]]]]]]]]]]]]]]]]]]]
амдадубнжде аамбн ]]]]]]]]]]]]]]]]]]]]]]]]]]]]]]]]]]]]]]
Аамбн акноаЮжд]]]]]]]]]]]]]]]]]]]]]]]]]]]]]]]]]]]]]]]]]]]
БайжкЮнждб мбжЮдгдоч ]]]]]]]]]]]]]]]]]]]]]]]]]]]]]]]]]]]]
Обзбркй, ражн ]]]]]]]]]]]Жкйоажойкб здтк ]]]]]]]]]]]]]]]]]
Д нокдикнош жйдЯ йб Южзъубйч манскач йа лкуокЮпъ акноаЮжп, НлмаЮжд лк обзбркйп: (810) 782-97-51(5.)
Лмд гажагб йа нпиип нЮчфб 1... мпЭ,, Дч лкзпуабоб Ю лкаамкж 0 зъЭчс ибокадубнждс лкнкЭды лк Дафбип ЮчЭкмп,
0, КолмаЮшоб лкалднйке жплкй Ю аамбн мбаажтдд зъЭчи дг лбмбуднзбййчс нлкнкЭкЮ: а) лк ражнп: (810) 782-97-51(5.);
Э) лк щзбжомкййке лкуоб: [email protected],ru; Ю) лк лкуоб: 198150, Найжо-ЛбобмЭпмЯ, пз, АЮокЮнжаы, а, 17, кр 5-А (1 щоав)
Лмд лкноплзбйдд гаыЮжд Даи Эпабо Ю 1-с айбЮйче нмкж Ючнзай гажаг (Ю нзпуаб клзаоч йазквбййчи лзаобвки) дзд нубо йа
клзаоп (Ю нзпуаб клзаоч лк лмбаклзаоб, лкнзб клзаоч нубоа здобмаопма Эпабо Ючнзайа Ю Даф аамбн гажагйке Эайабмкзшъ),
й репродуктивной системе на основе
Иммунохимический метод количественного определения антител к овариальному антигену в сыворотке крови.
Иммунохимический метод количественного определения антител к антигенам стероид-продуцирующих клеток в
Иммунохимический метод количественного определения антител к тестикулярному антигену в сыворотке крови.

Приложенные файлы

  • pdf 7062500
    Размер файла: 3 MB Загрузок: 0

Добавить комментарий