Actovegini 5,0.


Паспортные данные
Ф. И. О.: М. В. И.; Пол: мужской
Семеное положение: Женат
Дата рождения: 6.09. 1938;
Место проживания: г. Чебоксары, ул., д N;
Образование: высшее;
Место работы: пенсионер;
Поступил: 23 марта 2012
Кем направлен: БУ« Республиканская клиническая больница»;
Диагноз направившего учреждения: Аденома предстательной железы;
Диагноз клинический: Аденома предстательной железы.
Жалобы
Больной предъявляет жалобы на: частое безболезненное мочеиспускание; за ночь просыпается из-за позывов 4-5 раз, днем мочится каждые 1- 1,5 часа. После акта мочеиспускания остается желание помочиться.
Анамнез заболевания
Считает себя больным с 2007 года, когда впервые стал просыпаться по ночам, появилось более частое, по сравнению с прежними годами, мочеиспускание днем. Частота мочеиспускания постепенно увеличивалась. Больной раньше не лечился, за помощью в медицинские организации не обращался. После первого же обращения к врачу, был напрвлен в урологическое отделение «РКБ» для обследования и лечения.
Анамнез жизни
Младенчество, детство, юность:
Родился 6.09. 1938 года в городе Мурманске, в полной семье. По счету был вторым ребенком (был старший брат, умер в детстве во время войны, предположительно от пневмонии). Возраст матери на момент родов- 34 года, отца- 40лет. Когда начал ходить, говорить- не знает. Пошел в школу в 1946 году( 7 лет, 6 сентября исполнилось 8); учился хорошо. В умственном и в физическом развитии от сверстников не отставал. Закончил 10 классов, поступил в техучилище; С 1958 по 1961 гг. служил в армии, в войсках связи в западной Украине.
Трудовой анамнез:
После окончания службы переехал в Ашхабат, затем в Ташкент, где поступил в Геологический институт по специальности электрификация. Женился. Родилась дочь(1964). В связи с землятресением в Ташкенте в 1966 году перехал в Чебоксары, устроился на работу в ТЭЦ-1. Продолжил обучение в Чебоксарах, закончил в 1974, работал в машиностроительном заводе; продолжил в Чувашэнерго работать дежурным инженером диспетчером электросей. На пенсии с 2009 года.
Жилищно- бытовые условия: В черте города Чебоксары живет в частном доме, благоустроенном, вместе с женой.
Вредные привычки: не курит, алкоголь по праздникам, наркотики и другие психотропные вещества не употребляет.
Перенесенные заболевания: краснуха, ветряная оспа, корь, перелом грудины и ребер(в дестве, не помнит когда), воспаление легких в 2006 году. ОРЗ раз в 2 года.
Перенесенные операции: в 2010 Лапаротомия. Резекция правой почки.
Венерические заболевания, гепатиты, туберкулез в анамнезе - отрицает.
Наследственность: не отягощена.
Аллергические реакции на продукты питания, лекарственные препараты, укусы насекомых отрицает.
Компоненты крови, кровезамещающие жидкости не переливались.
Объективное обследование
Общий осмотр:
Рост- 169 см, вес- 65 кг.
Общее состояние удовлетворительное, сознание ясное, положение активное.
Выражение лица спокойное. Телосложение нормостеническое.
Кожные покровы и слизистые:
Кожа дряблая, сухая, тургор тканей снижен. Кожа физиологичной окраски. Слабо выражена подкожно-жировая клетчатка, легко собирается в складку. Толщина кожной сладки на уровне пупка равна 1 см. Слизистая глаз розовая, влажная. Склеры не изменены. Язык влажный, чистый.
Лимфатические узлы
Затылочные, околоушные, подчелюстные, подбородочные, над- и подключичные, локтевые, бедренные, подколенные лимфатические узлы не пальпируются. Подмышечные пальпируются в виде округлым мягких безболезненных узелков размерами 0,5- 0,7 см.Костно-суставная система
Кости черепа, таза, верхних и нижних конечностей не имеют видимых деформаций; грудная клетка деформирована по типу груди спожника, деформированы ребра с VI по VIII; безболезненны при пальпации и перкуссии, очагов размягчения в костях не найдено. Пассивные движения в суставах в полном объеме.
Мышечная система
Мышцы слабые. Тонус сохранен. Пальпация отдельных мышц безболезненна.
Органы дыхания
Дыхание через нос свободное, отделяемого нет. Дыхание ритмичное, частота дыхательных движений - 18/мин, тип дыхания брюшной. Форма грудной клетки –« грудь сапожника». Обе половины симметрично участвуют в акте дыхания. Над- и подключичные ямки сглажены.
Пальпаторно резистентность грудной клетки нормальная, участков болезненности не выявлено, голосовое дрожание усилено.
Перкуторно:
При сравнительной перкуссии над правым и левым легочными полями определяется коробочный звук.
Топографическая перкуссия:
высота стояния верхушек легких:
справа слева
спереди
4 см 4 см
над ключицей
сзади на уровне линии, проведенной через остистый отросток VII шейного позвонка
поля Кренига: справа- 6 см слева- 5,5 смнижняя граница легких:
линии
среднеключичная правого
VI ребро левого
-
передняя подмышечная VII межреберьеVII ребро
средняя подмышечная VIII межреберьеVIIIмежреберьезадняя подмышечная IX межреберьеIXмежреберьеподлопаточная X ребро X ребро
околопозвоночная остистый отросток отросток XI груд. позвонка. остистый отросток XI груд. позвонка.
Подвижность нижнего края легких:
среднеключичная 3,5 см-
средняя подмышечная
лопаточная 5 см
4 см5,5
4 смАускультация: над правым и левым легочными полями выслушивается жесткое дыхание.
Сердечно-сосудистая система
Пальпация лучевой артерии: пульс симметричный, ритм правильный, равномерный. Частота - 68 уд/мин, дефицита нет, наполнение, напряжение нормальные. АД = 120/80 мм.рт.ст.
Осмотр и пальпация: видимой пульсации в области сердца и в надчревной области не выявлено. Верхушечный толчок пальпируется в пятом межреберье на 1 см кнутри от среднеключичной линии.
Перкуссия:
границы относительной тупости сердца:
- правая- 1,5 см кнаружи от правого края грудины в IV межреберье;
- левая- 1 см кнутри от левой среднеключичной линии в V межреберье;
- верхняя- на 1 см кнаружи от левой парастернальной линии на уровне III ребра;
границы абсолютной тупости сердца:
- правая- левый край грудины в IV межреберье;
- левая- 1,5 см кнутри от левой среднеключичной линии в V межреберье;
- верхняя- на 1 см кнаружи от левой парастернальной линии на уровне III межреберья;.
Аускультация: Тоны сердца ясные, ритмичные.
Пищеварительная система
Полость рта: Язык влажный, чистый. Зубы желтовато-коричневого цвета, определяются признаки кариеса. На верхней челюсти пластмассовый протез.
Исследование живота: Живот обычной формы, симметричный. Видимой перистальтики нет.
Поверхностная пальпация: Передняя брюшная стенка мягкая, податливая, безболезненная, брюшной пресс развит слабо.
Глубокая пальпация:
- сигмовидной кишки- гладкий плотноватый цилиндр, безболезненный, неувеличенный, хорошо смещается, урчания не обнаружено ;
- слепой кишки- умеренно напряженный цилиндр с закругленным дном, безболезненный, неувеличенный, слабо смещается, при надавливании урчит;
- восходящей и нисходящей ободочной кишки- плотноватые продольные цилиндры, безболезненные, неувеличенные, слабо смещаются в стороны;
- поперечной ободочной кишки- поперечно расположенный цилиндр умеренной плотности, безболезненный, неувеличенный, легко смещается вверх и вниз;
- большой кривизны желудка- поперечно расположенный плотноватый валик, умеренно болезненный при пальпации, неувеличенный;
- привратника- косо расположенный плотный округлый валик, безболезненный, неувеличенный;
- нижнепереднего края печени- острый, мягкий, ровный, нечувствительный, из-под края реберной дуги не выступает. При пальпации определяется болезненность в проекции желчного пузыря.

Перкуссия печени по Курлову:
1-ый размер- 11 см; 2-ой размер- 9 см; 3-ий размер- 7 см.
Стул регулярный (1-2 раза в день). Кал оформленный, обычно коричневого цвета.
Селезенка не пальпируется.
Нервная система
Больной правильно ориентирован в пространстве, времени и собственной личности. Восприятие не нарушено. Внимание не ослаблено. Память сохранена. Интеллект нормальный. Мышление не нарушено. Настроение подавленное, поведение адекватное.
Мочеполовая система
Перкуссия: Симптом поколачивания Пастернацкого отрицательный с обеих сторон.
Мочевой пузырь определяется перкуторно в виде тупости и пальпаторно в виде тугоэластического шаровидного образования над лобком, безболезненный, не увеличен.
Предварительный диагноз.
На основании:
- жалоб на частое безболезненное мочеиспускание; за ночь просыпается из за позывов 4-5 раз, днем мочится каждые 1- 1,5 часа. После акта мочеиспускания остается желание помочиться;
- анамнеза заболевания: Считает себя больным с 2007 года, когда впервые стал просыпаться по ночам, появилось более частое, по сравнению с прежними годами, мочеиспускание днем.
Установлен предположительный диагноз - Аденома предстательной железы.
План обследования:
Анализ крови клинический
Кровь на ПСА
3. Анализ мочи клинический
4. Биохимический анализ крови
5. Кровь на сахар
6. ТР УЗИ простаты
7. ЭКГ

Данные лабораторного обследования
Общий анализ крови:
Показатели Значение
Гемоглобин 131 г/л
Эритроциты 4,49*1012 /л
Цветной показатель 0,9
Лейкоциты 5,0*109/л
СОЭ 16 мм/ч
Палочкоядерные2%
Сегментоядерные 74%
Эозинофилы 1%
Базофилы -
Лимфоциты 18%
Моноциты 12%
Биохимический анализ крови:
Показатели Значение
Общий белок 71,4 г/л
Альбумин 42,2 г/л
Мочевина 3,7 ммоль/л
Мочевая кислота 417 мкмоль/л
АсАТ28 ЕдАлАТ49 ЕдБилирубин: общий 12,0 мкмоль/л
прямой 3,9 мкмоль/л
Na 145 ммоль/л
K 3,6 ммоль/л
Ca 2,06 ммоль/л
Креатинин67 мкмоль/л
Сахар крови натощак: 4,6 ммоль/л
Общий анализ мочи:
Показатели Значение
Цвет Солом/желт.
Плотность 1019
Реакция Кислая
Белок Отр.
Глюкоза -
Ураты-
Лейкоциты 3-4
Эритроциты 1-2
Эпител. Клетки -
Коагулограмма:
АЧТВ 33,9 сек
Тромбиновое время 17,9 сек
Протромбиновый индекс 98%
Протромбиновое время 10 сек
Фибриноген 4,49 г/л
УЗИ с применением трансректального датчика:
Простата: длина 4,4 см; толщина 2,1 см; ширина 4,9 см.
Описание: Контуры четкие, ровные. Структура неоднородная. По ходу простатической части уретры определяются мелкие кальцификаты диаметром до 1 мм.
В переходной зоне слева мелкие кальцификаты и аденоматозный узелок диаметром 9-10 мм, справа узелок 7 мм и киста диаметром 4 мм.
Семенные пузырьки размерами до 3,9х1,0 см.
Объем остаточной мочи 35 мл.
Заключение: Ультразвуковые признаки доброкачественной гиперплазии предстательной железы, хр. простатит.
ЭКГ: Ритм синусовый. Отклонение ЭОС влево. Нарушение внутрижелудочковой проводимости. Зарегистрированы частые предсердные экстрасистолы.
Анализ крови на ПСА: ПСА общ. = 2,26 нг/мл.
Дифференциальный диагноз:
Дифференциальную диагностику аденомы простаты проводят с заболеваниями, которые сопровождаются аналогичными расстройствами мочеиспускания.
В первую очередь, необходимо исключить рак простаты.
С этой целью в качестве скринингового метода проводится определение уровня простатспецифического антигена в крови. У больного уровень ПСА составляет 2,26 нг/мг, что соответствует норме.
Проводить дифференциальный диагноз приходится и с другими заболеваниями, имеющими сходную клиническую картину. Например, с мочекаменной болезнью, сопровождающейся наличием камней в мочевом пузыре. В данном случае, особенно при инфравезикальной обструкции, пациентов беспокоят дизурические проявления в виде иррадиирующих в головку полового члена болей, резей во время мочеиспускания, прерывистость струи мочи, дискомфорт в надлобковой области.
Камни могут локализоваться и в уретре, в основном мигрируя туда из вышележащих отделов мочевыводящих путей. Такие больные предъявляют жалобы на дизурию (ослабление струи мочи), а иногда и на острую задержку мочеиспускания.
У данного больного отсутствует болевой синдром, нет признаков мочекаменной болезни.
Необходимо исключать и такую патологию, как нейрогенный мочевой пузырь, возникающий на фоне травмы спинного мозга, инсульта, рассеянного склероза, сахарного диабета, болезни Паркинсона.
У больного не наблюдается каких-либо патологий нервной системы.
Клинический диагноз: Аденома предстательной железы.
На основании:
- жалоб на частое безболезненное мочеиспускание; за ночь просыпается из за позывов 4-5 раз, днем мочится каждые 1- 1,5 часа. После акта мочеиспускания остается желание помочиться;
- анамнеза заболевания: Считает себя больным с 2007 года, когда впервые стал просыпаться по ночам, появилось более частое, по сравнению с прежними годами, мочеиспускание днем.
- данных объективного обследования: УЗИ (заключение: Ультразвуковые признаки доброкачественной гиперплазии предстательной железы, хр. простатит).-Анализ крови на ПСА: ПСА общ. = 2,26 нг/мл.
- дифференциального диагноза.
Лечение.
Режим полупостельный.
2) Rp.: Tab. “Penestren” 5,0
S. по 1 т. в 10:00
3)Rp.: Tab. “Artezin” 2,0
S. по 1 т. в 22:00
4) Rp.: Sol. “Prostacori” 1,0
S. в/м 1,0 мл в 10:00
5) Rp.: Sol. Natrii Cloridi 0,9% - 200,0
Sol. Cytoflavini 10,0 М. S. в/в 1 р/день в 10:00
6) Rp.: Sol. Actovegini 5,0 Sol. Natrii Cloridi 0,9% - 200,0
M. S. 1 р/день в 10:20
7) Rp.: Sol. Pyracetami 5,0 S. в/м 1,0 мл в 10:00
Дневники курации.
27. 03. 2012
Общее состояние удовлетворительное. Жалобы на частое мочеиспускание в течение дня и ночью.
Температура = 36.7 Пульс: 68 уд./мин. А. Д.: 130/90 мм. рт. ст.
Дыхание свободное, через нос. ЧДД: 17 в минуту. Перкуторно- ясный легочный звук. Дыхание жесткое.
Кожные покровы и слизистые чистые, физиологической окраски.
Язык влажный; живот мягкий, безболезненный. Стул регулярный, кал оформленный.

28. 03. 2012
Общее состояние удовлетворительное. Жалобы на частое мочеиспускание в течение дня и ночью.
Температура = 36.8
Пульс: 72 уд./мин.
А. Д.: 120/80 мм. рт. ст.
Дыхание свободное, через нос. ЧДД: 18 в минуту. Перкуторно- ясный легочный звук. Дыхание жесткое.
Кожные покровы и слизистые чистые, физиологической окраски.
Язык влажный; живот мягкий, безболезненный. Стул регулярный, кал оформленный.
30.03.2012
Общее состояние удовлетворительное. Жалобы на частое мочеиспускание в течение дня и ночью.
Температура = 36.7
Пульс: 70 уд./мин.
А. Д.: 120/80 мм. рт. ст.
Дыхание свободное, через нос. ЧДД: 16 в минуту. Перкуторно- ясный легочный звук. Дыхание жесткое.
Кожные покровы и слизистые чистые, физиологической окраски.
Язык влажный; живот мягкий, безболезненный. Стул регулярный, кал оформленный.
Эпикриз.
Больной М. В. И. поступил в отделение урологии РКБ 23 марта 2012 в плановом порядке по направлению « Республиканская клиническая больница» для обследования и лечения. При поступлении предъявил жалобы на частое мочеиспускание в течение дня (каждые 1-1,5 часа ); ночью (4-5 раз за ночь).
Считает себя больным с 2007 года, когда впервые стал просыпаться по ночам, появилось более частое, по сравнению с прежними годами, мочеиспускание днем. Частота мочеиспускания постепенно увеличивалась. Больной раньше не лечился, за помощью в медицинские организации не обращался.
Лаборатоное исследование дало следующие результаты:
УЗИ с применением трансректального датчика:
Простата: длина 4,4 см; толщина 2,1 см; ширина 4,9 см.
Описание: Контуры четкие, ровные. Структура неоднородная. По ходу простатической части уретры определяются мелкие кальцификаты диаметром до 1 мм.
В переходной зоне слева мелкие кальцификаты и аденоматозный узелок диаметром 9-10 мм, справа узелок 7 мм и киста диаметром 4 мм.
Семенные пузырьки размерами до 3,9х1,0 см.
Объем остаточной мочи 35 мл.
Заключение: Ультразвуковые признаки доброкачественной гиперплазии предстательной железы, хр. простатит.
Анализ крови на ПСА: ПСА общ. = 2,26 нг/мл.
На основании жалоб больного, анамнеза заболевания, данных объективного и инструментального обследования и соответствующего дифференциального диагноза был поставлен диагноз - доброкачественная гиперплазия предстательной железы.
Больной остается на стационарном лечении. Подготавливается к выписке с улучшением в результате обследования.
Литература
Урология: Учебник / Под ред. Н.А. Лопаткина. --- М.: Медицина, 1982.
Островерхов Г.Е., Бомаш Ю.М., Лубоцкий Д.Н. Оперативная
хирургия и топографическая анатомия. --- Курск: АП ``Курск'', 1995.
Струков А.И., Серов В.В. Патологическая анатомия: Учебник. --- М.:
Медицина, 1993
Машковский М.Д. Лекарственные средства. В двух частях. --- М.:
Медицина,2000.
Справочник практического врача / Под ред. А.И. Воробь "ева --- М.:
Медицина, 1992. --- В 2 томах. Т. 1.

Приложенные файлы

  • docx 7011473
    Размер файла: 39 kB Загрузок: 0

Добавить комментарий