Приложение № 1 к Методическим рекомендациям по организации проверки выполнения требований к транспортным средствам, находящимся в эксплуатации, в случае внесения изменений в их

1
к Методическим рекомендациям по организации
проверки выполнения требований к транспортным
средствам, находящимся в эксплуатации, в случае
внесения изменений в их конструкцию

(Рекомендуемый образец)

ЗАЯВЛЕНИЕ


В Госавтоинспекцию _______________________________________________
(наименование подразделения)
Я, ___________________________________________________________________________,
(фамилия, имя, отчество заявителя)
прошу рассмотреть вопрос о возможности внесения следующих изменений в конструкцию транспортного средства:__________________________________
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
и выдаче документов, подтверждающих его соответствие после внесенных изменений.











СВЕДЕНИЯ О ТРАНСПОРТНОМСРЕДСТВЕ
Заполняется заявителем или из информационных учетов
По результатам осмотра сотрудником

Марка, модель ТС



Тип/категория ТС



Цвет



Регистрационный знак



Идентификационный номер VIN



Кузов (кабина, прицеп) №



Шасси (рама) №



Модель двигателя



соответствует/не соответствует (ненужное зачеркнуть)


__________________________________________________________________________
(дата, время принятия решения) (подпись) (И.О. Фамилия сотрудника)


СВЕДЕНИЯ О СОБСТВЕННИКЕ ТРАНСПОРТНОГО СРЕДСТВА
__________________________________________________________________________________________
(наименование юридического лица или фамилия, имя, отчество (при наличии) физического лица)
Дата регистрации юридического лица или дата рождения физического лица_____________________
Документ, удостоверяющий личность *____________________________________________________
ИНН (для физических лиц при наличии)___________________________________________________
Адрес регистрации юридического лица или адрес места жительства физического лица ___________
______________________________________________________________________________________
(индекс, субъект Российской Федерации, район, населенный пункт, улица, дом, корпус, квартира)
Тел._____________________ Адрес электронной почты (при наличии) ______________________________


ПРЕДСТАВИТЕЛЬ СОБСТВЕННИКА **
_______________________________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество (при наличии))
Документ, удостоверяющий личность ____________________________________________________
(серия, номер, когда, кем выдан)
Адрес места жительства__________________________________________________________
(субъект Российской Федерации, район, населенный пункт, улица, дом, корпус, квартира)
__________________________________________________Телефон_____________________


______________________________________________________________________________
(дата) (подпись) (И.О. Фамилия заявителя)




ПРОВЕРКИ ПО АВТОМАТИЗИРОВАННЫМ УЧЕТАМ









(дата, время проверки)
(подпись)
(И.О. Фамилия сотрудника)



РЕШЕНИЕ О ВОЗМОЖНОСТИ ВНЕСЕНИЯ ИЗМЕНЕНИЙ

Внесение указанных изменений в конструкцию транспортного средства ______________________________________________________________
(возможно или невозможно по причине)
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
Для получения свидетельства о соответствии транспортного средства с внесенными в его конструкцию изменениями требованиям безопасности необходимо ______________________________________
______________________________________________________________
_____________________________________________________________
_____________________________________________________________
_____________________________________________________________




__________________________________________________________________________
(дата, время принятия решения) (подпись) (И.О. Фамилия сотрудника)





Сведения о транспортном средстве после внесения изменений в его конструкцию
Заполняется заявителем или из информационных учетов
По результатам осмотра сотрудником

Марка, модель ТС



Тип/категория ТС



Цвет



Идентификационный номер VIN



Кузов (кабина, прицеп) №



Шасси (рама) №



Модель двигателя



Внесенные изменения
по заявлению-декларации


соответствует/не соответствует (ненужное зачеркнуть)


__________________________________________________________________________
(дата, время принятия решения) (подпись) (И.О. Фамилия сотрудника)






ПРОВЕРКИ ПО АВТОМАТИЗИРОВАННЫМ УЧЕТАМ



_____________________________________________________________________________
(дата, время принятия решения) (подпись) (И.О. Фамилия сотрудника)






ПРИНЯТО ОТ ЗАЯВИТЕЛЯ

заключение предварительной технической экспертизы конструкции транспортного средства


заявление-декларация об объеме и качестве работ по внесению изменений в конструкцию транспортного средства


протокол экспертизы безопасности конструкции транспортного средства после внесенных изменений


Иные документы, представленные заявителем



Проверены представленные документы, сведения о прохождении технического осмотра и реквизиты документа об уплате государственной пошлины


______________________________________________________________________________
(дата, время приема документов) (подпись) (И.О. Фамилия сотрудника)





РЕШЕНИЕ ПО ЗАЯВЛЕНИЮ




__________________________________________________________________________
(дата, время принятия решения) (подпись) (И.О. Фамилия сотрудника)


ВЫДАНО ЗАЯВИТЕЛЮ

Свидетельство о соответствии транспортного средства с внесенными в его конструкцию изменениями требованиям безопасности (серия, №)



______________________________________________________________________________
(дата, время) (подпись заявителя в получении)





*  Данная графа заполняется только для физических лиц.
** Данный блок заполняется в случае, если заявитель не является собственником.














15