1
к Методическим рекомендациям по организации
проверки выполнения требований к транспортным
средствам, находящимся в эксплуатации, в случае
внесения изменений в их конструкцию
(Рекомендуемый образец)
ЗАЯВЛЕНИЕ
В Госавтоинспекцию _______________________________________________
(наименование подразделения)
Я, ___________________________________________________________________________,
(фамилия, имя, отчество заявителя)
прошу рассмотреть вопрос о возможности внесения следующих изменений в конструкцию транспортного средства:__________________________________
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
и выдаче документов, подтверждающих его соответствие после внесенных изменений.
СВЕДЕНИЯ О ТРАНСПОРТНОМСРЕДСТВЕ
Заполняется заявителем или из информационных учетов
По результатам осмотра сотрудником
Марка, модель ТС
Тип/категория ТС
Цвет
Регистрационный знак
Идентификационный номер VIN
Кузов (кабина, прицеп) №
Шасси (рама) №
Модель двигателя
соответствует/не соответствует (ненужное зачеркнуть)
__________________________________________________________________________
(дата, время принятия решения) (подпись) (И.О. Фамилия сотрудника)
СВЕДЕНИЯ О СОБСТВЕННИКЕ ТРАНСПОРТНОГО СРЕДСТВА
__________________________________________________________________________________________
(наименование юридического лица или фамилия, имя, отчество (при наличии) физического лица)
Дата регистрации юридического лица или дата рождения физического лица_____________________
Документ, удостоверяющий личность *____________________________________________________
ИНН (для физических лиц при наличии)___________________________________________________
Адрес регистрации юридического лица или адрес места жительства физического лица ___________
______________________________________________________________________________________
(индекс, субъект Российской Федерации, район, населенный пункт, улица, дом, корпус, квартира)
Тел._____________________ Адрес электронной почты (при наличии) ______________________________
ПРЕДСТАВИТЕЛЬ СОБСТВЕННИКА **
_______________________________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество (при наличии))
Документ, удостоверяющий личность ____________________________________________________
(серия, номер, когда, кем выдан)
Адрес места жительства__________________________________________________________
(субъект Российской Федерации, район, населенный пункт, улица, дом, корпус, квартира)
__________________________________________________Телефон_____________________
______________________________________________________________________________
(дата) (подпись) (И.О. Фамилия заявителя)
ПРОВЕРКИ ПО АВТОМАТИЗИРОВАННЫМ УЧЕТАМ
(дата, время проверки)
(подпись)
(И.О. Фамилия сотрудника)
РЕШЕНИЕ О ВОЗМОЖНОСТИ ВНЕСЕНИЯ ИЗМЕНЕНИЙ
Внесение указанных изменений в конструкцию транспортного средства ______________________________________________________________
(возможно или невозможно по причине)
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
Для получения свидетельства о соответствии транспортного средства с внесенными в его конструкцию изменениями требованиям безопасности необходимо ______________________________________
______________________________________________________________
_____________________________________________________________
_____________________________________________________________
_____________________________________________________________
__________________________________________________________________________
(дата, время принятия решения) (подпись) (И.О. Фамилия сотрудника)
Сведения о транспортном средстве после внесения изменений в его конструкцию
Заполняется заявителем или из информационных учетов
По результатам осмотра сотрудником
Марка, модель ТС
Тип/категория ТС
Цвет
Идентификационный номер VIN
Кузов (кабина, прицеп) №
Шасси (рама) №
Модель двигателя
Внесенные изменения
по заявлению-декларации
соответствует/не соответствует (ненужное зачеркнуть)
__________________________________________________________________________
(дата, время принятия решения) (подпись) (И.О. Фамилия сотрудника)
ПРОВЕРКИ ПО АВТОМАТИЗИРОВАННЫМ УЧЕТАМ
_____________________________________________________________________________
(дата, время принятия решения) (подпись) (И.О. Фамилия сотрудника)
ПРИНЯТО ОТ ЗАЯВИТЕЛЯ
заключение предварительной технической экспертизы конструкции транспортного средства
заявление-декларация об объеме и качестве работ по внесению изменений в конструкцию транспортного средства
протокол экспертизы безопасности конструкции транспортного средства после внесенных изменений
Иные документы, представленные заявителем
Проверены представленные документы, сведения о прохождении технического осмотра и реквизиты документа об уплате государственной пошлины
______________________________________________________________________________
(дата, время приема документов) (подпись) (И.О. Фамилия сотрудника)
РЕШЕНИЕ ПО ЗАЯВЛЕНИЮ
__________________________________________________________________________
(дата, время принятия решения) (подпись) (И.О. Фамилия сотрудника)
ВЫДАНО ЗАЯВИТЕЛЮ
Свидетельство о соответствии транспортного средства с внесенными в его конструкцию изменениями требованиям безопасности (серия, №)
______________________________________________________________________________
(дата, время) (подпись заявителя в получении)
* Данная графа заполняется только для физических лиц.
** Данный блок заполняется в случае, если заявитель не является собственником.
15
к Методическим рекомендациям по организации
проверки выполнения требований к транспортным
средствам, находящимся в эксплуатации, в случае
внесения изменений в их конструкцию
(Рекомендуемый образец)
ЗАЯВЛЕНИЕ
В Госавтоинспекцию _______________________________________________
(наименование подразделения)
Я, ___________________________________________________________________________,
(фамилия, имя, отчество заявителя)
прошу рассмотреть вопрос о возможности внесения следующих изменений в конструкцию транспортного средства:__________________________________
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
и выдаче документов, подтверждающих его соответствие после внесенных изменений.
СВЕДЕНИЯ О ТРАНСПОРТНОМСРЕДСТВЕ
Заполняется заявителем или из информационных учетов
По результатам осмотра сотрудником
Марка, модель ТС
Тип/категория ТС
Цвет
Регистрационный знак
Идентификационный номер VIN
Кузов (кабина, прицеп) №
Шасси (рама) №
Модель двигателя
соответствует/не соответствует (ненужное зачеркнуть)
__________________________________________________________________________
(дата, время принятия решения) (подпись) (И.О. Фамилия сотрудника)
СВЕДЕНИЯ О СОБСТВЕННИКЕ ТРАНСПОРТНОГО СРЕДСТВА
__________________________________________________________________________________________
(наименование юридического лица или фамилия, имя, отчество (при наличии) физического лица)
Дата регистрации юридического лица или дата рождения физического лица_____________________
Документ, удостоверяющий личность *____________________________________________________
ИНН (для физических лиц при наличии)___________________________________________________
Адрес регистрации юридического лица или адрес места жительства физического лица ___________
______________________________________________________________________________________
(индекс, субъект Российской Федерации, район, населенный пункт, улица, дом, корпус, квартира)
Тел._____________________ Адрес электронной почты (при наличии) ______________________________
ПРЕДСТАВИТЕЛЬ СОБСТВЕННИКА **
_______________________________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество (при наличии))
Документ, удостоверяющий личность ____________________________________________________
(серия, номер, когда, кем выдан)
Адрес места жительства__________________________________________________________
(субъект Российской Федерации, район, населенный пункт, улица, дом, корпус, квартира)
__________________________________________________Телефон_____________________
______________________________________________________________________________
(дата) (подпись) (И.О. Фамилия заявителя)
ПРОВЕРКИ ПО АВТОМАТИЗИРОВАННЫМ УЧЕТАМ
(дата, время проверки)
(подпись)
(И.О. Фамилия сотрудника)
РЕШЕНИЕ О ВОЗМОЖНОСТИ ВНЕСЕНИЯ ИЗМЕНЕНИЙ
Внесение указанных изменений в конструкцию транспортного средства ______________________________________________________________
(возможно или невозможно по причине)
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
Для получения свидетельства о соответствии транспортного средства с внесенными в его конструкцию изменениями требованиям безопасности необходимо ______________________________________
______________________________________________________________
_____________________________________________________________
_____________________________________________________________
_____________________________________________________________
__________________________________________________________________________
(дата, время принятия решения) (подпись) (И.О. Фамилия сотрудника)
Сведения о транспортном средстве после внесения изменений в его конструкцию
Заполняется заявителем или из информационных учетов
По результатам осмотра сотрудником
Марка, модель ТС
Тип/категория ТС
Цвет
Идентификационный номер VIN
Кузов (кабина, прицеп) №
Шасси (рама) №
Модель двигателя
Внесенные изменения
по заявлению-декларации
соответствует/не соответствует (ненужное зачеркнуть)
__________________________________________________________________________
(дата, время принятия решения) (подпись) (И.О. Фамилия сотрудника)
ПРОВЕРКИ ПО АВТОМАТИЗИРОВАННЫМ УЧЕТАМ
_____________________________________________________________________________
(дата, время принятия решения) (подпись) (И.О. Фамилия сотрудника)
ПРИНЯТО ОТ ЗАЯВИТЕЛЯ
заключение предварительной технической экспертизы конструкции транспортного средства
заявление-декларация об объеме и качестве работ по внесению изменений в конструкцию транспортного средства
протокол экспертизы безопасности конструкции транспортного средства после внесенных изменений
Иные документы, представленные заявителем
Проверены представленные документы, сведения о прохождении технического осмотра и реквизиты документа об уплате государственной пошлины
______________________________________________________________________________
(дата, время приема документов) (подпись) (И.О. Фамилия сотрудника)
РЕШЕНИЕ ПО ЗАЯВЛЕНИЮ
__________________________________________________________________________
(дата, время принятия решения) (подпись) (И.О. Фамилия сотрудника)
ВЫДАНО ЗАЯВИТЕЛЮ
Свидетельство о соответствии транспортного средства с внесенными в его конструкцию изменениями требованиям безопасности (серия, №)
______________________________________________________________________________
(дата, время) (подпись заявителя в получении)
* Данная графа заполняется только для физических лиц.
** Данный блок заполняется в случае, если заявитель не является собственником.
15