III-B 1-тip &gt0,440 &lt1,010 &lt15 &gt 2,0 Supravesical abduction of urine. A great number of patients 98 (80,3 %) concerned an average and senior age-grade that has been caused by serotinal diagnostics of UV and its complications.

ТОШКЕНТ ПЕДИАТРИЯ ТИББИЁТ ИНСТИТУТИ bУЗУРИДАГИ
ФАН ДОКТОРИ ИЛМИЙ ДАРАЖАСИНИ БЕРУВЧИ
16.07.2013.Tib.18.01 РАJАМЛИ ИЛМИЙ КЕНГАШ
ТОШКЕНТ ВРАЧЛАР МАЛАКАСИНИ ОШИРИШ ИНСТИТУТИ
НУРМАТОВ ЁДГОРМИРЗА ХАТАММИРЗАЕВИЧ
БОЛАЛАРДА УРЕТРА КЛАПАНИНИ ЖАРРОbЛИК ДАВОЛАШ
ВА ТАШХИСИНИ ОПТИМАЛЛАШТИРИШ
14.00.35 – Болалар хирургияси
(тиббиёт фанлари)







ДОКТОРЛИК ДИССЕРТАЦИЯСИ АВТОРЕФЕРАТИ
Тошкент – 2016 йил
УДК: 616.62-007.2-053.2-07-089


Докторлик диссертацияси автореферати мундарижаси
Оглавление автореферата докторской диссертации
Content of the abstract of doctoral dissertation


Нурматов Ёдгормирза Хатаммирзаевич
Болаларда уретра клапанини жарроcлик даволаш ва ташхисини оптималлаштириш

3


Нурматов Ёдгормирза Хатаммирзаевич
Оптимизация диагностики и хирургического лечения клапана уретры у детей


27


Nurmatov Yodgormirza Hatammirzaevich
Optimization of diagnostics and surgical treatment of urethral valve at children ...


51


Эълон Kилинган ишлар рйхати
Список опубликованных работ
List of published works ..



75




















ТОШКЕНТ ПЕДИАТРИЯ ТИББИЁТ ИНСТИТУТИ bУЗУРИДАГИ
ФАН ДОКТОРИ ИЛМИЙ ДАРАЖАСИНИ БЕРУВЧИ
16.07.2013.Tib.18.01 РАJАМЛИ ИЛМИЙ КЕНГАШ ___________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
ТОШКЕНТ ВРАЧЛАР МАЛАКАСИНИ ОШИРИШ ИНСТИТУТИ
НУРМАТОВ ЁДГОРМИРЗА ХАТАММИРЗАЕВИЧ
БОЛАЛАРДА УРЕТРА КЛАПАНИНИ ЖАРРОbЛИК ДАВОЛАШ
ВА ТАШХИСИНИ ОПТИМАЛЛАШТИРИШ
14.00.35 – Болалар хирургияси
(тиббиёт фанлари)







ДОКТОРЛИК ДИССЕРТАЦИЯСИ АВТОРЕФЕРАТИ
Тошкент – 2016 йил
Докторлик диссертацияси мавзуси ѕзбекистон Республикаси Вазирлар Маcкамаси cузуридаги Олий аттестация комиссиясида 30.09.2014/Б2014.5.Tib 523 раKами билан рйхатга олинган.
Докторлик диссертацияси Тошкент врачлар малакасини ошириш институтида бажарилган.
Диссертация автореферати уч тилда (збек, рус, инглиз) Илмий кенгаш веб-саcифасига
(www. tashpmi.uz) ва “ZiyoNet” Ахборот-таълим порталига ([ Cкачайте файл, чтобы посмотреть ссылку ]) жойлаштирилган.



Илмий Бекназаров Жуманазар Бекназарович,
маслаcатчи: тиббиёт фанлари доктори, профессор.

Расмий Гельд Вадим Георгиевич,
оппонентлар: тиббиёт фанлари доктори, профессор
Эргашев Насриддин Шамсиддинович,
тиббиёт фанлари доктори, профессор
Ахмедов Юсуф Маcмудович,
тиббиёт фанлари доктори, профессор.

Етакчи ташкилот: Россия Федерацияси тиббиёт фанлари академияси “Болалар саломатлиги илмий маркази” Федерал Давлат бюджет илмий муассасаси, Москва.

Диссертация cимояси Тошкент педиатрия тиббиёт институти cузуридаги 16.07.2013.Tib.18.01 раKамли Илмий кенгашнинг «____»____________2016 й. соат___даги мажлисида блиб тади (Манзил: 100140, Тошкент ш., Юнусобод тумани, БоCишамол кчаси, 223 уй. Тел./факс: +99871- 262-33-14, e-mail: [email protected]).
Докторлик диссертацияси билан Тошкент педиатрия тиббиёт институти Ахборот-ресурс марказида танишиш мумкин (07 раKами билан рйхатга олинган), (Манзил: 100140, Тошкент ш., Юнусобод тумани, БоCишамол кчаси 223 уй. Тел./факс: +99871-262-33-14).
Диссертация автореферати 2016 йил «___»___________да тарKатилди.
(2016 йил _____________ даги № ____ раKамли реестр баённомаси).

А.В. Алимов,
Фан доктори илмий даражасини берувчи
илмий кенгаш раиси т.ф.д., профессор
Э.А.Шамансурова,
Фан доктори илмий даражасини берувчи
илмий кенгаш илмий котиби т.ф.д., профессор
Н.Ш. Эргашев,
Фан доктори илмий даражасини берувчи
илмий кенгаш Kошидаги илмий семинар раиси т.ф.д., профессор
КИРИШ (Докторлик диссертацияси аннотацияси)

Диссертация мавзусининг долзарблиги ва зарурати. Жаcон соCлиKни саKлаш ташкилотининг болаларда учрайдиган туCма нуKсонларни эрта аниKлаш бйича тказган тадKиKотлари сийдик йлларидаги барча туCма нуKсонларнинг 8,3% ини уретра клапани ташкил этишини крсатади. Уретра клапанлари туCма нуKсонларнинг энг оCир турларидан cисобланиб, хусусан, у уродинамиканинг бузилиши, пиелонефрит ривожланиши cамда 48–70% cолларда буйракнинг сурункали хасталигига олиб келадиган инфравезикал тсиK блиб, уларни эрта ташхислаш ва даволаш тактикаси болалар хирургиясининг долзарб муаммоси блиб KолмоKда.
ѕзбекистонда сийдик йллари туCма нуKсонларини даволашни самарадор усуллари жадал суръатларда ишлаб чиKилаётгани cамда уларни етарли даражада кенг Kлланиши хасталикни эрта аниKлаш бйича болалар жарроcлари зиммасига муайян ишларни белгиламоKда.
Жаcон СоCлиKни СаKлаш Ташкилоти (ЖССТ) маълумотларига кра, болаларда уретра клапанини эрта аниKлашга тегишли тиббий-ташкилий тадбирларнинг амалга оширилиши ва даволаш соcасида эришилган муайян ютуKларга Kарамай, ушбу муаммо бутун дунё миKёсида долзарблигича KолмоKда.
Бугунги кунда уретра клапани касаллиги ва унинг асоратларини эрта ташхислаб даволашда фойдаланилаётган текшириш усулларини кенг спекторлари мавжуд блишига Kарамай, энг самарали ва Kулай усулларини аниKлаш cамда уларни биргаликда Kллаш усулларини излаш муcим муаммолардан бири саналади. Турли ёшдаги беморларда уретра клапанини эрта ташхислаш самарасини ошириш ташхис Kйиш ва жарроcлик даволаш сифатини ошириш cамда амалиётга янги замонавий ёндашувни ишлаб чиKиш алоcида аcамият касб этади. Бу борада мазкур касалликни эрта даврида аниKлаш ва жарроcлик усулининг янада самарали усулларини ишлаб чиKиш таKозо этилади.
Уретра клапанини даволашда янгича ёндашувни ишлаб чиKиш ва уни клиник-методологик асослаш бйича амалга оширилаётган тадKиKотларда Kатор муаммоларнинг, жумладан, Kуйидагиларнинг илмий ечимини асослашга алоcида эътибор Kаратиш зарур: Kуйи сийдик йллари фаолияти бузилиш аломатларини эрта баcолаш усулларини такомиллаштириш; уретра клапани клиник cолатларини ва асоратли шаклларини даволаш тактикасини белгиловчи мезонлар тизимини ишлаб чиKиш; уретра клапанини даволашда каминвазив, содда ва Kулай усулларда даволашга самарали ёндошишни асослаш.
Мазкур диссертация тадKиKоти ѕзбекистон Республикаси Президентининг 2009 йил 13 апрелдаги ПJ-1096-сон Jарори билан тасдиKланган “Она ва бола саломатлигини саKлаш, соCлом авлодни шакллантириш бйича Kшимча чора-тадбирлар тCрисида”, 2014 йил 1 августдаги ПJ-2221-сон Jарори билан тасдиKланган “2014–2018 йилларда ѕзбекистонда аcолининг репродуктив саломатлигини янада мустаcкамлаш, оналар, болалар ва смирлар соCлиCини муcофаза Kилиш борасида” Давлат дастурлари билан белгиланган вазифаларни муайян даражада cал этишга хизмат Kилади.
ТадKиKотнинг республика фан ва технологиялари ривожланиши устувор йналишларига боCлиKлиги. Мазкур диссертация республика фан ва технологиялари ривожланишининг №6 «Тиббиёт ва фармакология» устувор йналишларига мувофиK ДИТД-9 «Инсон касалликлари профилактикаси, ташхиси, даволаш ва реабилитацияси янги технологияларини ишлаб чиKиш» доирасига мос равишда бажарилган.
Диссертация мавзуси бйича хорижий илмий тадKиKотлар шарcи.
Уретра клапаниниг клиник белгиларини эрта ташхислаш ва жарроcлик йли билан даволаш соcасида дунёнинг илCор тиббий марказлари ва олий таълим муассасалари, жумладан, Division of Pediatric Urology, Children's Hospital Washington (PUC), Klinik fьr Kinderchirurgie, Deutschland, Department of Paediatric Urology London (DPU), The Hospital for Sick Children, Division of Nephrology, Canada (DNC), академик Ю.Е.Вельтишев номли педиатрия илмий-тадKиKот клиник институти (Россия) ва Тошкент педиатрия тиббиёт институти томонидан олиб борилмоKда.
Жаcонда уретра клапани ва унинг асоратларини cомиладор аёлларда cомила ва чаKалоKларда эрта аниKлашда Kатор илмий натижалар, жумладан, Kуйидаги натижалар олинган: клиник, биокимёвий ва функционал усулларга асосланган крсатмалари ишлаб чиKилган cамда эрта ташхислаш самарадорлиги асосланган Division of Pediatric Urology, University of Minnesota, (DPU, АJШ); уретра клапанини эндоскопик усулларда бартараф этиш билан бирга уретра клапанини бартараф этишда Мохан вальвулотоми ва бошKа каминвазив усулларда комплекс даволаш самарадорлигини ошириш ва даволаш муддатини тезлаштириш усуллари ишлаб чиKилган (Department of Pediatric Surgery, Amrita Institute of Medical Sciences and Research centre, Kochi), (DPS) (India); cомилада антенатал даврда УК ни эрта ташхислаш ва даволаш тактикасини аниKлаш, келажакда буйрак фаолиятидаги салбий оKибатларнинг эрта олдини олиш усуллари ишлаб чиKилган (Klinik fьr Kinderchirurgie, Deutschland).
Бугунги кунда болаларда уретра клапанини эрта ташхислаш самарадорлигини ошириш, даволашнинг мос усулини танлаш бйича дунёнинг илмий марказларида Kуйидаги йналишларда устувор илмий-тадKиKотлар амалга оширилмоKда: касалликни эрта босKичларда аниKлашда cомиладор аёлларда скрининг текширувларни Kллаш; даволашни тизимли жиcатдан мукаммаллаштириш; уретра клапани асоратларини самарали даволаш усулларини ишлаб чиKиш; касалликларни даволаш комплекс ёндашувларини мукаммаллаштириш.
Муаммонинг рганилганлик даражаси. Адабиёт маълумотлари бйича ва болаларда сийдикни тута олмаслик муаммолари бйича ХалKаро жамиятнинг (ICCS) 2012 йил cамда American Association of Paediatric Urologists (AAPU), 2014 йил маълумотларига кра, уретра клапани болалардаги Kуйи сийдик йллари обструкциясининг кенг тарKалган сабабларидан блиб, cанузгача болалар ва чаKалоKларда буйраклар ишининг 58-60% бузилишига, айрим cолларда уретра клапани асоратларидан лим крсаткичи cанузгача 10% дан 44% гача KолмоKда.
Адабиётларда уретра клапанини бартараф этишнинг бир неча усуллари таклиф этилган: перинеал, супрапубик, ретропубик, трансвезикал, уретра ичидан бартараф этиш [Peters C.A., Bauers S.B., 1990; Valdivia J.G., et al., 1990; Doletskii S.I., et al., 1991]. УзоK ваKт ичида УКни асосий даволаш усули хирургик – “очиK” усул блган. Уларни бажариш жуда мураккаб ва шикастли блиб, кп cолларда муаллифлар цистостомия, уретеростомия, нефростомия орKали уринар тизимда босимни камайтириш билан чегараланишган [Кузовлева Г.И., 2009; Цыгина Е.Н., cаммуал., 2010; Смирнов И.Е., 2011; Fernбndez-Pineda M.A., et al., 2008].
Резектоскоп каби асбоблар ишлаб чиKилгандан кейин муваффаKият рй берди. Резектоскоп ёрдамида УКнинг трансуретрал резекцияси (ТУР) тказилган ва cозир cам болаларда УКни бартараф этишнинг асосий усули блиб келмоKда [Nakamura S., et al., 2011; Nasir A.A., et al., 2011; Oktar T., et al., 2013], аммо асоратлардан холи эмас. Шу сабабли болаларда УКни бартараф этиш учун металлдан ясалган турли илмоKлар, Багби стилети, Мохан типидаги вaльвулотомлар ихтиро килинган [Sudarsanan B., et al., 2009; Ikuerowo S.O., et al., 2009; Saxena A.K., et al., 2010; Yadav R., et al., 2013].
ЧаKалоKлардаги УКнинг трансуретрал резекциясида уретранинг ятроген яллиCланиши тез-тез Kайд этилган, сабаби эса сийдик канали ташKи тешигининг кичиклиги ва торлигидир. УКни трансуретрал резекциясидан снг кичик ёшдаги болаларда 9 %, чаKалоKларда эса 50 %гача уретранинг стриктураси аниKланган [Гельдт В.Г., Кузовлева Г.И., 2006; Soliman S.M., 2009; Hosseini S.M., et al., 2011; Pfalzgraf D., et al., 2012; Oktar T., et al., 2013].
Айрим cолларда УКни бутунлай олиб ташлаш учун трансуретрал резекция ва фульгурация 8 мартагача такрорланган, 12-56 % гача УК з рнида Kолаверган [Geavlete P., et al., 2005; Kajbafzadeh A.M., et al., 2007; Sudarsanan B., et al., 2009; Smeulders N., et al., 2011; Sarhan O.M., et al., 2011; Oktar T., et al., 2013; Shirazi M., et al., 2014].
Россия Федерацияси “Болалар саломатлиги илмий маркази“ мутахассислари УКни кеч аниKлаш ва даволаш тактикасини ноадекват олиб бориш салбий оKибатларга олиб келишини илмий асослашган (Смирнов И.Е., 2011; Зоркин С.Н., ва cамм., 2011). Уретра клапанини эрта ташхислаш ва янги даволаш услларини ишлаб чиKишда ѕзбекистон болалар жарроcлари cам катта cисса Kшганлар (Бекназаров Ж.Б., 2000; Салимов Ш.Т., 2004; Алиев М.М., 2011). Шу сабабли мазкур ишда биз уретра клапани билан хасталанган беморларни эрта ташхислаш мезонларини ва жарроcлик даволашда янгича ёндашувни ишлаб чиKиш заруриятига урCу берамиз.
Диссертация мавзусининг диссертация бажарилаётган олий таълим муассасасининг илмий-тадKиKот ишлари билан боCлиKлиги. Диссертация илмий-тадKиKот иши Тошкент врачлар малакасини ошириш институтининг илмий-тадKиKот ишлар режасига мувофиK №000811 «Болаларда уретра клапанини жарроcлик даволаш ва ташхисотини оптималлаштириш» мавзуси бйича бажарилган (2010-2015 йй.).
ТадKиKотнинг маKсади болаларда уретра клапанини ташхислаш ва жарроcлик усулини оптималлаштириш асосида даволаш самарадорлигини ошириш бйича таклиф ва тавсиялар ишлаб чиKишдан иборат.
Белгиланган маKсадга эришиш учун Kуйидаги тадKиKот вазифалари Kйилган:
болаларда сийиш акти бузилиши аломатларини баcолашда I-PSS халKаро саволномасини мослаштирган cолда Kллаш имкониятини рганиш cамда уни соCлом ва Kуйи сийдик йллари фаолияти бузилиш аломатлари (JСЙФБА) бор болалар билан Kиёсий таKKослаш самарадорлигини аниKлаш ва эрта даврдаги ташхислаш алгоритмини ишлаб чиKиш;
шахсий конструкцияга асосланган клапанни олиб ташлайдиган асбобни Kллаш орKали УК ни жарроcлик йли билан даволашнинг янги каминвазив усулини ихтиро Kилиш ва амалиётга жорий этиш;
буйрак фаолиятининг функционал издан чиKиш даражаси ва юKори сийдик йлларининг иккиламчи згаришлар cолатига боCлиK cолда УК блган беморлардаги уродинамик текширувларнинг ташхисловчи аcамиятини баcолаш;
уродинамик крсаткичларга асосланиб, математик таcлил ёрдамида оператив даволаш натижаларини аниKлаш. УКнинг трансуретрал резекция cамда таклиф этилган усуллар ртасидаги Kиёсий таcлилини тказиш;
болаларда УКнинг асоратли шаклларини бартараф этишда операция усулларини аниKловчи мезонларга асосланиб, даволаш тактикасининг самарадорлигини баcолаш;
болаларда УКни олиб ташлашнинг таклиф этилган усулини Kллашни асослаш, уни бажариш учун крсатмалар ва Kллаш мумкин блмаган cолатларни аниKлаш.
ТадKиKот объекти болалар шифохоналарига сийиш акти бузилиши белгилари билан шошилинч ва режали равишда мурожаат этган 1162 нафар бола, улардан уретра клапани билан хасталанган 122 нафар бемор тадKиKот объекти сифатида танланган.
ТадKиKот предмети. Уретра клапани ва унинг асоратларини сийиш актининг бузилишига нисбатан эрта ташхислаш ва жарроcлик даволашни такомиллаштириш.
ТадKиKот усуллари. ТадKиKотда клиник, биокимёвий, инструментал (ультратовушли, рентгенологик ва уродинамик) ва статистик усуллар асосида математик моделлардан фойдаланилган.
ТадKиKотнинг илмий янгилиги Kуйидагилардан иборат:
болаларда уретра клапани блган cолларда комплекс уродинамик текширув натижалари cамда Kуйи сийдик йллари фаолияти бузилишини аниKловчи катталарга млжалланган халKаро (IPSS) сровномасининг болаларга мослаштирилган вариантига асосан илк бор Kуйи сийдик йлларининг функционал фаолияти баcоланган ва болаларда уретра клапанини ташхислашда Kиёсий ёндашув ишлаб чиKилган;
илк бор уретра клапанини ташхислашда Kуйи пешоб йллари уродинамикасида обструктив ва нообструктив бузилишлари фарK Kилиниб, шу згаришлар cамда KовуK девори Kалинлиги, детрузор мускул таранглиги, уретра соф кесими, KолдиK сийдик cажми, сийиш акти тезлиги, KовуK ички босими, уретра ичи Kаршилиги каби сифатий крсаткичлар билан биргаликда даволаш натижалари ва буйрак фаолияти Kандай блишини белгиловчи асосий мезон бла олиши асосланган;
уретра клапани билан анъанавий жарроcлик усулида даволангандан снг KониKарсиз натижаларни намоён этган беморларда Kуйи сийдик йллари функциясида кузатилган салбий натижалар, хусусий конструкцияга асосланган металл вальвулотом ёрдамида патогенетик асосланган ретроград везикоэндопункцион вальвулотомияни (РВЭПВ) Kллашга асос блган;
болаларнинг ёши нечада блишига Kарамасдан бажариш имконини берувчи РВЭПВ амалиётидан кейинги эрта ва кечки даврлардаги уродинамик крсаткичларнинг ижобий згариши, обструкцияни бартараф этувчи бошKа усулларга нисбатан, уретра ички юзасидан клапанни бутунлай бартараф этгани туфайли уретра шиллиK Kавати анатомик бутунлиги тлалигича тикланиши далилланган;
инфравезикал обструкциянинг Kандай даражада намоён этишига ва юKори сийдик йлларидаги фукнционал згаришларга таяниб, уретра клапанининг асоратли шаклларини хирургик муолажага тайёрлаш cамда оператив даволашдан снгги эрта ва кечки натижаларини прогнозлаш ишлаб чиKилган ва асосланган;
уродинамик текширувларга асосланган амалиётга татбиK Kилинган ташхисот дастурига мувофиK, уретра клапанининг турли клиник кечишига Kиёсий ёндашилгани туфайли хасталик намоён блгунига Kадар сийдик йллари функциясида салбий згаришлар блган болалар гуруcи cамда эрта оператив давони тказишга муcтож беморлар гуруcи аниKланган.
ТадKиKотнинг амалий аcамияти. Сийиш акти бузилишининг эрта даврларини ташхислашда болаларга мослаштирилган cалKаро I-PSS сровномаси самарадорлигининг юKорилиги уни клиник амалиётга татбиK Kилиш имконини берган;
уретра клапани блган беморларда даволаш самарадорлигини назорат Kилиш учун болаларга мослаштирилган cалKаро I-PSS сровномасини Kллаш содда ва cаммабоп методологик Kлланма экани асосланган;
болалар хирургияси амалиёти учун уретра клапани блган беморларни эрта ташхислаш тизимли алгоритми таклиф этилиб, синовдан тказилган ва татбиK этилган;
тадKиKот натижалари касалликнинг клиник даври ва юKори сийдик йлларидаги асоратларини инобатга олган cолда янада маKбул шароитларда операция тактикасини танлашга дифференциал ёндашишга имкон берган;
тадKиKот натижалари болаларда уретра клапани бартараф этилганда самарали ташхислаш ва даволашга янгича ёндашиш тактикаси cамда беморлар реабилитацияси бйича амалий маслаcатлар ишлаб чиKилган.
ТадKиKот натижаларининг ишончлилиги. Математик моделлаштиришни Kллаш орKали тадKиKотнинг объектив клиник, лаборатор, инструментал, уродинамик ва статистик усулларига асосланилган.
ТадKиKот натижаларининг назарий ва амалий аcамияти. Олинган натижаларнинг назарий аcамияти шундан иборатки, келтирилган илмий мазмун, хулоса ва таклифлар болаларда уретра клапанини эрта ташхислаш ва жарроcлик йли билан даволаш жараёнига салмоKли cисса блиб Kшилган.
болаларда уретра клапанини эрта ташхислаш ва даволашда жарроcлик тактикасининг моcияти жиcатидан янги алгоритм ишлаб чиKилган.
РВЭПВ – янги операция усули Kлланилганда номаKбул асоратларнинг ишончли даражада камайиши аниKланди. РВЭПВ усули кам инвазив блиб оператив аралишиш техникасини соддалаштиради, шу билан бирга у даволашнинг госпитал муддатини камайтиришга имкон берган, амалиёт ваKтида ва ундан снгги хавфни cамда операциядан кейинги асоратларни камайтирган.
ТадKиKот натижаларининг жорий Kилиниши. Болаларда уретра клапанини эрта аниKлаш ва жарроcлик усулларида даволаш бйича олинган натижалар соCлиKни саKлаш амалиёти, жумладан, ФарCона вилояти урология маркази ва Наманган вилояти болалар кп тармоKли тиббиёт марказларида татбиK этилган (СоCлиKни саKлаш вазирлигининг 2014 йил 16 декабрдаги №8 Н-д/28-сон маълумоти). Илмий натижаларнинг жорий Kилиниши уретра клапани билан хасталанган беморларни диагностик баcолаш усулларини 28%га оптималлаштириш ва беморларнинг стационарда ётиш муддатларини 25%га KисKартириш имконини берган.
ТадKиKот натижаларининг апробацияси. Диссертация иши натижалари 11 та илмий-амалий анжуман ва конгрессларда, жумладан, 8 та халKаро конгрессларда, “Европа фан ва технологиялари” V халKаро илмий-амалий конференциясида (Германия, 2013); “Фан, технология ва олий таълим” IV халKаро илмий-амалий конференциясида (Канада, 2013); “Глобал фан ва инновациялар” I халKаро илмий-амалий конференциясида (АJШ, 2013); “Инновацион технологиялар жараёнлари” 75-халKаро илмий-амалий конференциясида (Буюк Британия, 2014); “Келажакнинг энг янги технологияси” халKаро илмий-амалий конференциясида (Швеция, 2014); “Фан ва таълимда замонавий тенденциялар” халKаро илмий конференциясида (Польша, 2014); “АJШ ва Европада амалий фан ва технологиялар” V Америка илмий-амалий конференциясида (АJШ, 2014); Х халKаро урологлари илмий-амалий конференцияларида (Россия, 2010) cамда 11 республика конференцияларида: ѕзбекистон урологлари жамиятининг I пленумида (Тошкент, 2008); ѕзбекистон Фанлар академиясининг ИKтисодиёт институти cамда UNFPA (БМТнинг Аcолишунослик фонди) илмий-амалий конференциясида (Тошкент, 2009); “Ёш математиклар–2009 янги теоремалари” Республика илмий-амалий конференциясида (Наманган, 2009); “Болалар ва смирларга ёрдам крсатишнинг тиббий ташкилий жиcатлари” Республика илмий-амалий конференциясида (Тошкент, 2011); МинтаKалараро болалар жарроcлари cамда анестезиолог-реаниматологлари кчма илмий-амалий конференцияларида (апрель, 2011, Jарши ш., май, 2011, Бухоро ш., май, 2011, Урганч ш., июнь, 2011, Андижон ш.); ѕзбекистон Республикаси болалар жарроcларининг 2-съездида (Тошкент, 2011); “Шошилинч тиббий ёрдам крсатишни ташкиллашнинг долзарб муаммолари” Х илмий-амалий конференциясида (Наманган, 2012); “Статистика ва унинг Kлланиши” Республика илмий-амалий конференциясида (Тошкент, 2013) апробациядан тган. Диссертация иши натижалари ТошВМОИ факультетлараро хирургия кенгаши ва хирургия бйича муаммолар комиссиясининг апробация мажлисида, Илмий кенгаш Kошидаги илмий семинар йиCилишида баён этилган.
ТадKиKот натижаларининг эълон Kилиниши. Диссертация мавзуси бйича жами 40 та илмий иш (15 та маKола, 22 та маъруза тезислари), шулардан 4 та маKола хорижий журналларда ва 8 та тезис халKаро конференциялар тпламларида чоп этилган.
Диссертациянинг cажми ва тузилиши. Диссертация кириш, 5 та боб, муcокама, хулоса, амалий тавсиялар, фойдаланилган адабиётлар рйхати, 200 саcифадан иборат матн, 2 илова, 87 та жадвал, 46 та расм ва 42 та формуладан иборат.

ДИССЕРТАЦИЯНИНГ АСОСИЙ МАЗМУНИ

Кириш Kисмида мавзунинг долзарблиги ва рганилганлик даражаси, тадKиKот маKсади ва вазифалари, cимояга олиб чиKилаётган асосий cолатлар, натижаларнинг соCлиKни саKлаш тизими учун илмий янгилиги ва амалий аcамияти, диссертация иши апробацияси, диссертация тузилиши ва cажми, олинган тадKиKот натижаларини амалиётга татбиK этишнинг йналишлари келтирилган.
Диссертациянинг биринчи бобида «Болаларда сийдик чиKарув тизимидаги турли дисфункциялар ва уретра клапанининг юKори сийдик йлларидаги асоратлари cамда уларни даволаш усулларининг Kиёсий таcлили» cаKидаги замонавий адабиётлар таcлили келтирилган. Буйраклар ва Kуйи сийдик йлларидаги патологик згаришларни эрта ташхислашда замонавий функционал текшириш усулларининг роли ва текширувлар натижалари бйича уродинамика крсаткичлари cусусиятларига баcо берилган. Хасталикни жарроcлик усулларида даволашда кузатилган асоратлар, KониKарсиз натижалар ва камчиликлар таcлил этилган. Келгусида изланишлар талаб этувчи мунозарали масалалар келтирилган.
Диссертациянинг иккинчи бобида «Jуйи сийдик йллари фаолиятида бузилиш аломатлари бор бемор болаларда текшириш ва даволаш усуллари таcлиллари» баён этилиб, тадKиKот иши даври ичида 1162 нафар болалар текширилган, улардан болалар учун мослаштирилган I-PSS сровномасини ишлаб чиKишда 220, JСЙФБАнинг учраш сонини аниKлашда 820 нафар бола иштирок этган. Болалар учун I-PSS cалKаро сровномасини мослаштириш усуллари, имкониятлари тавсифланган ва асосланган.
Уретра клапани блганлардан ташкил топган даволаш гуруcида 122 нафар бола бор эди. Беморларнинг ёши 3 ойликдан то 18 ёшгача эди. УК блган 3 ёшгача болалар 22 нафарни (18 %) ташкил этди, УКнинг 3–7 ёшлиларда 35 (28,7 %), 7–12 ёш болаларда 44 (36,1 %), 12–17 ёшлиларда 21 нафар (17,2 %) болада намоён блган.
УК блган 65 (53,2 %) нафар болада ЮСЙда асоратлари кузатилмади. Болаларнинг 57 (46,7 %) нафарида уретерогидронефроз ва СБЕ Kайд этилди. Болалар учун мослаштирилган сровнома ёрдамида JСЙФБАнинг учрашини аниKлашда кичик ёшдаги болаларнинг сровномадаги маълумотлари ота-оналарнинг фарзандлари cаKидаги жавобларидан иборат блади (1-жадвал).
1-жадвал.
Болалар учун мослаштирилган пастки сийдик йллари фаолиятининг бузилиш аломатлари крсаткичларини баcолаш бйича сровнома

Клиник аломатлар
ЙK
5 cолатдан
1 тадан кам
Ярим cолатдан кам
Тахминан ярим cолларда
Ярим cолатлар-дан кп

Деярли доим

1. Охирги ой мобайнида фарзандингизда сийишидан
снг KовуCининг тла бшамаслик cоллари учрадими?
0
1
2
3
4
5

2. Охирги ой мобайнида фарзандингизда охирги сийишидан снг 2 соатдан кам ваKт мобайнида яна сийишга Kистов содир блганми?
0
1
2
3
4
5

3. Охирги ой мобайнида фарзандингизнинг тхтаб-тхтаб сийишини кузатганмисиз?
0
1
2
3
4
5

4. Охирги ой мобайнида фарзандингизда сийишга Kистовни ушлаб туришга Kийинчилик блганми?
0
1
2
3
4
5

5. Охирги ой мобайнида фарзандингизда сийиш оKимининг сусайишини пайKаганмисиз?
0
1
2
3
4
5

6. Охирги ой мобайнида фарзандингизда сийишни бошлашдан олдин
кучанишини кузатганмисиз ?
0
1
2
3
4
5


йK
1 маcал
2 маcал
3 маcал
4 маcал
5 ва ундан кп

7. Охирги ой мобайнида фарзандингиз тунда неча маротаба сийгани турди ёки сийдикни тутолмаслик cоллари содир блдими?

0
1
2
3
4
5

JСЙФБА йиCинди баллари (1+2+3+4+5+6+7) ___________
Обструкция аломатлари баллари (1+3+5=6) _________
Тлдириш аломатлари баллари (2+4+7) ________

Уретранинг клапанли обструкцияси блган болаларни комплекс текширишлар анамнезни йиCиш, cомиладорлик даврининг бориши, шикоятлар таcлили, умумий крик, касалликни динамик тишини рганиш, сийиш кундалигини ёзиб бориш ва уродинамик текшириш усуллари бйича маълумотларни баcолаш бйича олиб борилди.
Сровномани тлдириш учун болалардан батафсил оCзаки тушунтириш ва визуал крсатишлар талаб Kилинади. I-PSS сровномасини болаларга мослаштириш учун сровноманинг банди шундай ифода этилганки, ота-оналар фарзандларидан уларнинг сийиш ритми шакллангани cаKида зарур маълумотларни олишлари мумкин. Бугунги кунда рус ва збек тилларида халKаро I-PSS сровномасининг ишонарли шакли мавжуд (Акилов Ф.А. 2012).
Даволаш усулига кра, беморлар 3 гуруcга ажратилди. Биринчи гуруcни УК эндоскопик йл билан бартараф этилган 25 нафар бола ташкил этди. Иккинчи гуруcда 44 нафар бемор блиб, уларда УК ни бартараф этиш учун полиэтиленли вальвулатоми (ПВ)дан фойдаланилди. Учинчи асосий гуруcдаги 53 нафар болада УК биз таклиф этган металл вальвулатом (МВ) ёрдамида бартараф этилган. УКнинг эндоуретрал резекцияси 17 (68,0%) cолда “совуK” кескич билан амалга оширилди, 8 (32,0%) cолда УК электркескич ёрдамида бартараф этилди. УКни бартараф этиш учун «KARL STORZ» (Германия) фирмасининг резектоскопидан фойдаланилди.
Трансуретрал резекцияга учраган 25 боладан 24 нафари кундузги ва кечки энурездан азоб чекишган. Клапан бартараф этилгандан снг 21 (87,5%) беморда энурез з-зидан йKолган. 17 нафар (68%) болада дизурия Kайд этилмади. 3 (12%) беморда натижа кринмади, буни детрузордаги Kайтмас згаришлар ва касалликнинг узоK муддат давом этиши билан изоcланди. Ретроград везикоэндопунктуацион вальвулатомия болаларда уретра клапанини олиб ташлашнинг янги усули блиб, унинг моcияти ва технологияси асосида проф. Ж.Б.Бекназаров таклиф этган (2000) везикоэндопункция усули ётади.
Клапанни олиб ташловчи полиэтилен ва металл вальвулатомни Kллаш техникаси. bимояловчи катетерли KовуK игнаси ёрдамида KовуK катетерланади, бунда игнанинг ткир учи cимояловчи катетер ичида жойлашиши лозим. bимояловчи катетер KовуKKа киритилгач, унинг уретра учи рта йл бйича пастга босилади ва орKага тортилади. Бунда cимоя катетери учи Kов усти соcасидаги тери орKали аниK пайпасланади. bимояловчи катетернинг cолатини згартирмаган cолда KовуK игнаси катетер ичидан олдга сурилади, бунда KовуK игнаси мушак ва апоневрозни тешиб, Kов соcа териси устига чиKади (1-расм).







1-расм. JовуK игнали cимояловчи катетер.
Снгра KовуK игнаси яна бир неча сантиметр олдинга сурилиб, игна Kов усти соcасида ушлаб турилган cолда cимояловчи катетер олиб ташланади. bимояловчи катетер олиб ташланганидан снг KовуK игнасининг тешиги орKали 0,4 мм леска тказилади ва унинг учлари боCланади. Иккинчи 0,3 мм лескали cалKа дренажли cалKали катетернинг ингичка Kисми билан боCлангач, KовуK игнаси Kов усти соcаси томонидан тортилади. JовуK игнасини аста-секин тортиш пайтида жароcатдан лескада боCланган биринчи cалKа ташKарига чиKади. Шундай Kилиб, биринчи леска 0,4 мм, иккинчиси эса 0,3 мм Kалинликда блади, лескадаги иккинчи cалKа cеч Kандай Kийинчиликсиз тери устига чиKарилади. Иккинчи cалKа эcтиёткорлик билан аста-секин тортиб олинади, кейин дренаж катетернинг олдин ингичка, снг Kалин Kисми билан тери устига чиKади. Дренаж катетернинг “йCон” Kисми олиб чиKилгандан снг KовуK игнаси олиб ташланади.
Жарроcликнинг кейинги босKичида Kориннинг олдинги деворлари ва KовуK деворлари орасида йлак шакллантирилади. Жарроcликнинг бу Kисми ретроград везикоэндопункцияли вальвулатомиянинг асосий босKичи cисобланади, чунки шаклланган йлакнинг кенглиги полиэтилен ёки металл вальвулатомнинг клапанни ушлаб турувчи Kисми диаметрига мос келиши шарт. “Москит” типидаги KисKич ёрдамида йлакни шакллантириш учун cалKали дренажли катетернинг ингичка Kисми Kисиб олинади. Кейин cалKали дренажли катетернинг уретра Kисми уретра томонидан тортилади, KисKич учи эса KовуKнинг оралиKдаги масофа ичига киритилади, снг эcтиёткорлик билан ташKарига тортиб олинади.
JисKич учи Kов усти соcасининг териси устига чиKарилганда, у «Бильрот» KисKичи билан алмаштириб олинади ва бу жараён бир неча марта такрорланади. Бу cолда Kориннинг олдинги деворларида ва KовуK деворларида унга мос лчамдаги йлак шаклланади. Снг биринчи 0,3 мм ли леска клапанни олиб ташловчи ПВнинг учи билан боCлаб олинади.
Уретра клапанни бартараф этувчи полиэтилен вальвулатом.
Полиэтилен вальвулатом 3 Kисмдан иборат (2-расм):
1. JовуKнинг олд деворлари орKали ташKарига чиKарувчи вальвулатомнинг олд Kисми. 2. Вальвулатомнинг клапанни бартараф этувчи Kисми.
3. Вальвулатомнинг орKа (уретра) Kисми.



2-расм. Полиэтилен вальвулатомнинг умумий крниши.

УК ни бартараф этиш учун ПВнинг ингичка Kисми cалKали дренажли катетернинг cалKали Kисми билан боCлаб олинади ва охиргиси уретра томонидан тортилади. ПВ тортиб олиш пайтида унинг клапанни бартараф Kилувчи Kисми клапанга таKалади, бу cолатда аниK тсиK сезилади.
Бу йналишда ПВ эcтиёткорлик билан, маълум куч билан уретра тарафдан тортилади, бу орKали клапан уретра деворларидан узиб олинади. Бундай тортиб олиш жараёни бир неча марта такрорланади.
ПВнинг клапанни бартараф этувчи Kисми уретрадан тсиKсиз тганидан снг катетер яна Kайта тортиб олинади. bалKали катетернинг дренажли Kисми KовуKда пайдо блганда, KовуK бшлиCи фурацилин билан тлдирилади ва KовуK ювилади. Бундай ювиш жараёни то тоза суюKлик чиKKунча бир неча марта такрорланади. Снг KовуKKа дренаж катетер рнатилади. Операциядан снг тери жароcатига 2 та чок тикилади ва стерилланган салфетка билан беркитилади. Одатда катетер 3–5 кундан снг KовуKдан олиб ташланади.
Уретра клапанини олиб ташловчи металл вальвулатом. УКни ПВ билан олиб ташлаганда уретра шиллиK пардасининг Kисман шикастланиши ва жароcатланиши эcтимолдан холи эмас. Шунинг учун cам МВ ихтиро Kилинди (фойдали модел учун патент FAP № 00642, 13. 07. 2011й. “Уретра клапанини олиб ташлаш учун асбоб”). Асбоб 2 Kисмдан иборат:
Клапанни ушлаб турувчи Kисм билан таъминланган даста.
Клапанни кесувчи Kисм билан таъминланган даста (3-расм).



3-расм. Металл вальвулатомнинг умумий криниши.

Шуни айтиб тиш жоизки, асбобнинг клапанни олиб ташловчи ишчи Kисми вальвулатомнинг даста диаметрига боCлиK cолда 3 та вариантда тайёрланади (лчов бирлиги Шареер бйича): а) №5-7; б) №8-10; в) №12-14, булар эса чаKалоKларда, эрта даврдаги болаларда ва катта ёшдаги болаларда уретра клапанини олиб ташлаш учун ишлатилади.
Металл вальвулатом ёрдамида уретра клапанини олиб ташлаш техникаси. Бунинг учун cосил блган йлак ва уретрада cалKали дренажли катетер жойида 0,8 мм ли леска Kолдирилади. Бу леска клапанни олиб ташловчи вальвулатомнинг дастаси канали ичидан тказилади ва у йлак орKали KовуKKа, кейин эса уретранинг орKа Kисмига киритилади.
Агарда УК мавжуд блса маълум тсиK сезилади. Вальвулатомнинг клапанни олиб ташловчи Kисмини расмда крсатилган cолда ушлаб, уретра томонидан кесувчи вальвулатом дастасининг канали орKали леска тказилади. Вальвулатомнинг клапанни кесувчи Kисми уретранинг ташKи тешигидан киритилади ва аста-секин унинг клапанни ушлаб турувчи Kисмга етиб боради. Бу cолда леска таранг тортилган блиши керак, бу эса вальвулатомнинг клапанни кесувчи ва клапанни ушлаб турувчи Kисмларининг аниK бир-бирига мос келишини таъминлайди. Вальвулатомнинг клапанни кесувчи Kисми клапанни ушлаб турувчи Kисмига кирганда, клапан айлана бйича бутунлай кесилади (4-расм).









4-расм. МВ ёрдамида уретра клапанини бартараф этиш боскичлари.

Зарур блса, муолажа такрорланади, кейин мослама KовуKдан чиKарилади. Бу босKичлардан снг клапанни олиб ташловчи вальвулатом чиKарилади ва уретра йлида KовуKни бшатиш учун cалKали катетер Kолдирилади. Шундай Kилиб, уретра клапанини ПВ ва МВ ёрдамида бартараф этиш техникаси содда cисобланиб, мураккаб кникма ва cаракатларни талаб этмайди.
Статистик ишлов бериш ва уларнинг раKамли график тасвирлари «Pentium-4» компьютерида математик модель ва статистик таcлил Kилиш усулларини самарали Kллашни таъминловчи стандарт ва махсус ишлаб чиKилган дастурий воситаларидан («Excel-2007», «Statgrafics full», «Statistica 11.3»), фойдаланган cолда амалга оширилди. Олинган натижалар р(0,05 блганда, статистик аcамиятга молик, деб cисобланди.
Диссертациянинг учинчи бобида «Болалар учун мослаштирилган халKаро I-PSS сровномасининг ташхислаш самарадорлиги» ёритилган. ТадKиKотнинг ушбу боби, вазифасига кра, болалар учун мослаштирилган I-PSS сровномаси ёрдамида сийиш акти бузилиши блган беморларни соCлом болалардан ажратиш имкониятини аниKлашдир.
Олинган маълумотлар мустаKил равишда болалар учун мослаштирилган I-PSS сровномаси болалар томонидан тлдирилган натижалар билан солиштирилди. Иккинчи бобда таъкидлангандек, 1 ёшдан 12 ёшгача блган болаларда эрта ташхислашни тказиш учун I-PSS сровномасидаги саволларга жавобларни ота-оналардан олиш керак.
ТадKиKотнинг бу Kисмида Kамраб олинган болалар ёш аломатларига кра 3 тоифага (кичик гуруcга) ажратилди: 9 ёшдан 11 ёшгача, 12 ёшдан 14 ёшгача ва 15 ёшдан 18 ёшгача. Ёши 9–11 гача блган гуруcда I-PSS стандарт шаклида сезувчанлик, зига хослик ва айниKса, салбий натижаларни башорат Kилишнинг паст даражадалиги cамда мос равишда 0,6, 0,6 ва 0,43 га тенглиги маълум блди. Аммо, катта ёшдаги болаларда Kлланилган I-PSS стандарт шакли юKори сезувчанлик ва зига хосликни намоён этди (2-жадвал).
2-жадвал.
Болаларга мослаштирилган халKаро I-PSS сровномасининг ёш тоифасига кра ташхис самарадорлигини аниKлаш натижалари

Баcолаш крсаткичлари
Беморларнинг ёши
Статистика Kиймати
95%ли ишончлилик  даражаси




Пастки чегара 
ЮKори чегара

Сезувчанлик
9 -11ёш (n=30)
0,60
0,46
0,72


12 -14 ёш (n=30)
0,80
0,65
0,88


15 -17 ёш (n=30)
0,81
0,67
0,82

ѕзига хослиги
9 -11ёш (n=30)
0,60
0,31
0,84


12 -14 ёш (n=30)
0,80
0,65
0,88


15 -17 ёш (n=30)
0,89
0,57
0,99

Ижобий натижанинг намоёнлиги
9 -11ёш (n=30)
0,75
0,57
0,90


12 -14 ёш (n=30)
0,89
0,72
0,98


15 -17 ёш (n=30)
0,94
0,78
0,99

Салбий
натижанинг намоёнлиги
9 -11ёш (n=30)
0,43
0,22
0,60


12 -14 ёш (n=30)
0,67
0,42
0,80


15 -17 ёш (n=30)
0,67
0,42
0,74


ХалKаро I-PSS-сровномаси стандарт шаклининг сезувчанлиги ва зига хослиги таcлилини тказиш натижасида ROC-эгри чизиCи таcлили ёрдамида Kуйидаги натижалар олинди (3-жадвал).
3-жадвал.
ROC-эгри чизиCи таcлили ёрдамда I-PSS стандарт шаклининг
сезувчанлиги ва зига хослигини баcолаш натижалари

Ёшга оид
гуруcлар
ROC -эгри чизиCи намоёнлиги
95% ли ишончлилик  даражаси



Пастки чегара 
ЮKори чегара

9 -11ёш (n=30)
0,59
0,42
0,76

12 -14 ёш (n=30)
0,74
0,57
0,91

15 -17 ёш (n=30)
0,8
0,66
0,96


ROC-эгри чизиKлари ёрдамида сезувчанлик ва зига хослик таcлил Kилинганда олинган натижалар болалар учун мослаштирилган I-PSS сровномасининг юKори сезувчанлиги ва зига хослигини намоён Kилди.
Болалар учун мослаштирилган I-PSS сровномаси JСЙФБА блган беморларга нисбатан таKKослаш учун Kулай, ишончли восита. Шу билан бирга, у зининг ташхисловчи хусусиятларига кра, катта ёшли беморлар учун Kлланадиган сровномадан Kолишмайди. ФаKат 1 ёшдан 12 ёшгача JСЙФБА блган хасталарни эрта ташхислаш маKсадида болаларга мослаштирилган I-PSS сровномасининг саволларига жавобларни айнан ота-оналар орKали олиш зарур. 12 ёшдан 18 ёшгача блган болаларнинг болаларга мослаштирилган I-PSS саволномаси тCрисида маълумотга эгаликлари катта ёшлиларникидан фарK Kилмади.
Диссертациянинг тртинчи бобида «Болаларда уретра клапанини олиб ташлашнинг жарроcлик усуллари самарадорлигини солиштирма баcолаш» тказилган. Солиштирма баcолаш жараёнини тказиш маKсадида турли жарроcлик усулида даволанган беморлар 3 гуруcга ажратилди. Кплчовли статистик таcлилларни Kллаб: чизиKли ва ночизиKли тенгламалар асосида, жарроcлик йли билан даволашдан олдинги ва кейинги УКга боCлиK cолдаги ИВТнинг уродинамик крсаткичлари математик моделларга асосланиб таcлил Kилинди. Болалар учун мослаштирилган JСЙФБА сровномасининг баллар йиCиндиси даволашдан олдин 1-гуруc беморларда 10-35 балл орасида блиб, ртача 22,34±2,63 ни ташкил этган. Иккинчи гуруc беморларда –11-35 балл орасида ва ртача 22,32±2,17 сонлари Kайд этилди. Учинчи гуруcдаги беморларда 10-35 балл орасида блиб, ртача 23,12±1,88 ни ташкил этди.
Болаларда УК жарроcлик йли билан бартараф этилгандан кейин биринчи гуруcда баллар йиCиндиси 1-6 орасида ва ртача 5,62±0,30 ни ташкил этди. Иккинчи гуруcда 2-7 балл, ртача 6,89±0,66 блди. Учинчи гуруcда эса 2-7 балл, ртача 6,58±0,46 ни ташкил этди. Демак, баллар йиCиндиси ртача крсаткичининг камайиши биринчи гуруcда 74,8 %ни, иккинчи гуруcда 69,1 %ни, учинчи гуруcда эса 71,5 %ни крсатди. JСЙФБА крсаткичларига кра, даволаш натижаларини солиштирганда cамма гуруcлар орасида аниK статистик фарK аниKланмади (Р>0.05).
УК эндоскопик йл билан бартараф этилгандан кейин 2 нафар (8 %) беморда уретранинг чандиKли торайгани cамда клапаннинг Kолдирилган Kисмидан юKори тарафи кенгайгани кузатилди.
УК ни ПВ йли билан бартараф этишда cалKали дренажли катетер уретра орKали KовуK ичида ртача 5,7±0,46 кун ичида Kолдирилади. Катетер олиб ташлангандан кейин уретрадан ажралма чиKиши 5 нафар (9,1%) беморда, дизурия cодисаси 3 нафар (6,8%) болада Kайд этилди. УК ни Kайта олиб ташлаш 1 нафар (2,3%) беморда бажарилди.
УК ни МВ йли билан бартараф этиш ваKтида cалKали дренажли катетер уретра орKали KовуK ичида ртача 4,2±0,12 кунга Kолдирилди. Катетер олиб ташлангандан кейин уретрадан ажралма чиKиши 3 нафар (5,6%) беморда, дизурия cодисаси 2 нафар (3,8%) болада кузатилди. Биронта cолда cам УКни Kайта бартараф этишга cожат блмади.
Шуни таъкидлаш лозимки, операциядан кейинги даврда cамма операция Kилинган болаларда сийишдан снг KовуK cажми кичрайиши кузатилди (4-жадвал). Ёшга оид болаларнинг cамма гуруcида, операция турига боCлиK блмаган cолда, сийиш тезлиги статистик аниKликда кпайган, KолдиK сийдикнинг миKдори камайган, кичик ёшдаги болаларда уретранинг орKа Kисми кесими ишонарли кичрайган, бундан ташKари, сийиш тезлиги кпайган (Р( 0,001).
Математик моделлаш ёрдамида уретра клапанини жарроcлик йли билан даволашдан снг уродинамик крсаткичларини Kиёсий баcолаш.
Жарроcлик йли билан даволашдан олдин ва кейин блган регрессия (чизиKли ва чизиKлимас) тенгламасининг мумкин блган турли хилларини Kллаган cолда, ИВТнинг клиник аломатларини таcлил Kилиб, уродинамик крсаткичлар коэффициентлари аниKланди. Улар: уретра ичи Kаршилиги, KовуK ички босими, сийиш оKимининг тезлиги ва уларга асосан математик моделлар яратилди. Уродинамик крсаткичлар коэффициентининг математик модели Kуйидагича cисобланади (1-формула).

y = a0 + a1x1 + a2x2 + a3x3 + a4x4 + a5x5+ a6x6+ a7x7, (1)

Бу формулада, y – уродинамик крсаткичлар коэффициенти; x1 – KовуK деворларининг Kалинлиги; x2 – детрузордаги мушаклар таранглиги; x3 – уретранинг кндаланг кесими; x4 – KолдиK сийдик cажми; x5 – сийиш актининг ртача тезлиги; x6 – KовуK ички босими; x7 – уретра ичи Kаршилиги, a0 , a1, , a7 – згармас сонлар. a0 , a1, , a7 коэффициентларини аниKлаш учун математик статистиканинг энг кичик квадратлар усулидан фойдаланилди.
Математик моделлар коэффициентларининг ишончлилиги Фишер статистикаси ёрдамида текширилди ва улар p=0,95 га эcтимоллиги билан аcамиятга эга Kийматдир (4-жадвал).
4 -жадвал.
УКни турли жарроcлик усулларида бартараф этгунча ва снг сийиш актининг уродинамик крсаткичлари (n=122)

Уродинамик крсаткичлар
I гуруc
n=25 бола

II гуруc
n=44 бола
II гуруc (n=44)
III гуруc
n=53 бола
III гуруc (n=53)


операциягача
операциядан снг
операциягача
операциядан снг
операциягача
операциядан снг

JовуK макс. сиCими (мл)
162,7±37,2*
147,5±31,91*
164,68±32,57
169,02±26,93
190,2±34,99*
180,6±16,4**

JовуK девори Kалинлиги (см)
0,62±0,08*
0,54±0,05**
0,57±0,04
0,51±0,03
0,59±0,07*
0,50±0,04**

Уретра кнда-ланг кесими
0,30±0,04*
0,47±0,04*
0,30±0,02
0,47±0,02
0,31±0,03*
0,50±0,03**

Уретра ичи каршилиги
0,28±0,07*
0,11±0,06*
0,27±0,04
0,08±0,02
0,22±0,06*
0,05±0,02**

JолдиK сийдик cажми (мл)
45,11±19,40*
11,19±7,19*
40,7±11,74
9,1±1,58
40,48±12,4*
8,93±2,28**

Сийиш актининг ртача тезлиги; (мл/с)
6,98±0,88*
13,42±0,81**
8,17±1,78
12,67±0,96*
7,52±0,74*
16,36±0,60**

Детрузор мушаклар таранглиги
197,32±20,42*
254,38±19,14*
224,19±30,06
276,71±15,08*
216,99 ±20,42
258,61±17,60*

Изоc: * р < 0,05 – даволаш самарадорлигининг аcамиятлилик даражаси
** р < 0,01 – даволаш самарадорлигининг аcамиятлилик даражаси.
ЮKоридаги математик моделлар натижаларига асосланиб, шуни таъкидлаш лозимки, болаларда уретра клапанини бартараф этишда ПВ ва МВ дан фойдаланиш яхши натижаларни крсатди.
Болаларда уретра клапанининг асоратсиз шаклини даволашдаги яKин ва кечки натижалар. Оператив даволанган беморлар стационардан жавоб берилгандан кейин диспансер назоратига олинди. Операциядан 5-6 ойдан снг улар Kайта текширувга чаKирилди. УКнинг асоратсиз шакли блган 65 боладан 56 нафари (86,2%) келди. Барча болаларнинг 16 (88,8%) нафари УК эндоскопик усул, 18 (85,7%) нафар бемор ПВ усули билан, 22 (84,6%) нафари эса МВ ёрдамида операция Kилинган. Текширув давомида cамма беморларда сийдик ва Kоннинг умумий таcлили, УТТ, Гольдберг усулида сийдик оKимининг тезлиги аниKланди.
Эндоскопик электрорезекция усули билан операция Kилинган болаларда сийдик оKимининг тхтаб-тхтаб чиKиши (6,6%), кечаси ва кундузги сийдик тутолмаслик ва цистит аломатларининг зрайиши (5,5 %) кузатилди.
Операциянинг кечки даврида УК эндоскопик электрорезекция усули билан бартараф этилгандан снг беморларда KолдиK сийдик cажми 5,9±2,31мл блган (Р>0,05). ПВ ёрдамида операция Kилинган 18 нафар болада кечаси ва кундузи сийдикни тутолмаслик cолати (11,2%), циститнинг зрайиши (16,6%), тхтаб-тхтаб сийиш (11,1 %) Kайд этилиб, KолдиK сийдик миKдори 9,1±1,61мл блди (Р>0,05).
УК МВ ёрдамида олиб ташланганда 22 боланинг 1 нафарида (4,5 %) циститнинг зрайиши, 2 нафар (9%) беморда энурез аниKланди. JолдиK сийдик миKдори меъёрий крсаткичлардан ошмади.
Уродинамик крсаткичларнинг сифат згаришларини аниKлаш учун сийдик cажмини сийиш оKимининг максимал тезлигига боCлиKлигини икки координатали текисликка киритиб, урофлоуметрик мониторинг тказилди. Регрессион анализ натижаларини солиштириш учун Е.Л.Вишневский (cаммуал., 2004) шаблонидан фойдаланилди (5-расм).











Изоc:
– УК ни МВ да даволашдан снг,
– УК ни эндоскопик усулда даволашдан снг,
– УК ни ПВ да даволашдан снг.
5-расм. Болаларда уретра клапани турли усулларда бартараф этилгандан снг “cажм-тезлик” крсаткичининг таKсимланиши.

Урофлоуметрик мониторинг натижаларининг таcлили УК бор болаларда KовуKнинг сийиш актидаги фаолиятини аниKлаб берди. Регрессия чизиCининг шаклланишида сийиш оKими тезлигининг пасайиши сийиш актининг “меъёрий” сатcидан Kуйида блиши “обструктив” шакл деб юритилди. Агар «cажм/тезлик» крсаткичи ва регрессия чизиCи “меъёрий” сатcдан юKорида блса, KовуKнинг сийдикдан бшалиши “интилувчи” шакл деб юритилди. УК нинг барча усулларда бартараф этишдан снг регрессия чизиCи юKорига интилувчи сатcда намоён блди.
УК беморларда Kандай усулда бартараф этилгандан Kатъи назар, амалиётдан снгги кечки натижаларда «обструктив» шаклдаги сийиш тури кузатилмади.
ЮKорида таъкидлаб тилган математик cисоблашлар ва моделлар хулосаларига асосланиб биз шундай хулоса Kиламизки, болаларада УК ни оператив даволашда МВ усули оптимал усулдир.
Диссертациянинг бешинчи бобида «Болаларда уретра клапанининг асоратли шаклларини даволаш» ёритилган. Болаларда уретра клапанининг асоратли шаклларини даволаш жараёни, ИВТ ифодалилиги, ЮСЙ асоратларининг мавжудлиги ва оCирлиги даражаларига боCлиK cолда Kиёсий ёндашишни талаб этади.
Даволаш тактикасини аниKлаш учун беморлар гуруcларга ажратилди. Болаларнинг жисмоний ривожланиши центил шкалалари бйича даражаси, Kоннинг биохимик крсаткичлари ва УТТ маълумотларига асосланиб болаларда УКнинг асоратли турларини даволаш тактикасини белгиловчи мезонлар ишлаб чиKилди ва улар 3 гуруcга блинди (5-жадвал).
5-жадвал
ЮСЙ фаолияти бузилишининг босKичларига кра болаларда УК асоратли шаклларини даволаш тактикасини белгиловчи мезонлар

СБЕ босKичлари
Ривожла-ниш
даражаси
Jондаги креатинин миKдори
ммоль/л
Сийдик-нинг мак-симал зичлиги
КФТ
мл/мин/
1,73 м2
Сийдик найи диа-метри
(см)
Болаларда УК ни бартараф этишда бажарилган операция турлари

I
3 тип
0,105-0,176
>1,018,

· 60
< 2,0
Бир босKичда бажариш

II
2тип
0,177-0,351
<1,018
30-59
< 2,0


III-A
1-2 тип
0,352-0,440

·1,010
15-29

· 2,0
УКни бартараф этиш билан бирга сийдик тизимини суправезикал дренажлаш дренажлаш дренажлаш

III-Б
1-тип
>0,440
<1,010
<15
> 2,0
Сийдик тизимини
суправезикал дренажлаш


Кпчилик болалар (98-80,3%) рта ва катта ёшдаги гуруcларга тааллуKли блиб, обструкция даражаси Kанчалик оCир блса, ЮСЙда шунчалик асорати кпроK экани аниKланди. Шунинг учун СБЕ ва уретерогидронефроз (УГН) блган беморлар, кичик гуруcдан кра, рта ва катта ёшдаги гуруcларда кпроK блди.
Касалликнинг компенсация даври ЮСЙдаги згаришлар йKлиги билан ифодаланди. Уретранинг тказиш фаолиятини тиклаш билан клапаннинг бир босKичда бартараф этиш 65 та (53,3 %) беморда бажарилди. 15та (12,3%) беморда субкомпенсация босKичида сийдик найи ва косача-жомча тизими дилатацияси, KовуK-сийдик найи рефлюкси (JСНР) ёки сийдик найи терминал соcасининг стенози кринишида ифодаланди(6-жадвал).
6-жадвал
Болаларда УК асоратли шаклларининг сийдик йлларида уродинамика бузилиши босKичлари бйича бажарилган операцияларнинг таKсимланиши(n=122).
Уроди-намика боскич-лари
Оператив даволаш турлари
Жами
(%)


УКни бир
босKичда бартараф этиш
УК бартараф этиб + ЮСЙда коррек-цияловчи опера-циялар тказиш
УКни бартараф этиш ва
ЮСЙни дренажлаш
УК ва унинг асоратларини босKичма-босKич даволаш


I
56 (44,3%)
9(7,4%)
-
-
65(53,3%)

II
4(3,3%)
11(9%)
-
-
15(12,3%)

III
5(4,1%)
21(17,2%)
6(4,9%)
10(8,2%)
42(34,4%)

Итого
65(53,3%)
41(36,6%)
6(4,9%)
10(8,2%)
122(100%)


Декомпенсация босKичида блган 42 нафар (34,4%) беморда чуKур патологик згаришлар, яъни KолдиK азот ва мочевина крсаткичларининг юKорилиги Kайд этилди. Хасталикнинг декомпенсация даврида ЮСЙ дилатацияси яKKол ифодаланган, сийдик найлари эгилган – бурмалар cосил Kилган, уларнинг функционал фаоллиги пасайган (6-расм).








А Б


6-расм. А. МЦУГ да ва МСКТ текширувларида УК
асоратланган турининг криниши.
УКнинг ЮСЙга асоратланган шакли субкомпенсация босKичида УКни бартараф этиш билан бир ваKтда ЮСЙ да реконструктив-пластик операцияни бажариш, декомпенсация босKичида даволашни босKичма-босKич амалга ошириш даволаш натижалари самарадорлигини таъминлади. УКнинг KовуK ва юKори сийдик йлларига асоратланган шаклларини даволаш тактикасини белгилашда KовуK-сийдик йли рефлюкси даражаси, СБЕ босKичлари ва пиелонефрит фаоллиги крсаткичлари асосида бажарилди.
УК асоратланган шаклларининг суб- ва декомпенсация босKичлари JСНР нинг I ва II даражалари билан бирга келганда, фаKат УК бартараф этилиб, ЮСЙда реконструктив амалиётлар бажарилмади ва комплекс консерватив даволаш муолажалари тказилди, бунда кп cолларда JСНР бартараф этилиши кузатилди.
УК асоратланган шаклларини суб- ва декомпенсация босKичларининг JСНР нинг III ва IV даражалари билан бирга келганда, УК бартараф этилиб, ЮСЙ да реконструктив амалиётлар бажарилди cамда комплекс консерватив даволаш муолажалари тказилди. Уретеровезикал сегментда патологияси (стеноз) бор беморларда олдин УК бартараф этилиб, Kуйи сийдик йлларида уродинамика тикланагандан снг ЮСЙ да коррекцияловчи амалиётлар бажарилди. УК асоратланган СБЕ нинг III-A босKичида УКни бартараф этиш билан бирга сийдик тизимини суправезикал дренажлаш ва III-Б босKичида бемор cолати яхшилангунга Kадар фаKат сийдик тизимини суправезикал дренажлаш амалиёти бажарилди.
Даволашнинг кечки натижаларини баcолаш учун Е.Н.Черкашина (2011) маълумотларига таянилди. Баллар шкаласи 0 дан (Kийматсиз) 3 баллгача (ифодали даража) белгиланди ва олинган баллар жамланди. Яхши деб 0-2 баллгача блган йиCинди Kабул Kилинди, KониKарли – 3 дан > 5 баллгача, KониKарсиз – 6 ва ундан кп баллар йиCиндиси ифодаланди. Клиник даврларга кра, кечки натижаларнинг таKсимланиши 7-жадвалда з аксини топган.
7-жадвал.
УКнинг асоратли шакллари билан даволанган болаларни даволашнинг кечки натижалари (n=38)

Хасталик
босKичлари
Яхши
(0 -2 балл)
JониKарли
(3-5 балл)
JониKарсиз
(6-9 балл)
Жами

Субкомпенсация босKичи
8 (72,7%)
2 (18,2%)
1 (9,1%)


11 (28,9%)

11(73,3%)11(73,3%)

Декомпенсация босKичи
21(77,8)
4 (14,8%)
2 (7,4%)
27 (71,1%)

Жами
29 (76,3%)
6 (15,8%)
3 (7,9%)
38 (100%)


Таcлиллар шуни крсатдики, олинган кечки натижалар бевосита касалликнинг кечиш даражаси, оCирлиги ва асоратларнинг мавжудлигига боCлиKдир. II гуруcдаги беморлардан олинган яхши натижаларнинг сони 8 cолатни (72,7%) ташкил этди ва бу III гуруcдаги беморлардан – 21 нафар (77,8%) анча баландлигидан (р<0,05) далолатдир.
Шундай Kилиб, болаларда УК асоратли шаклларини даволашда оператив даволаш тактикасини белгиловчи мезонларга асосланиб, тизимли жиcатдан комплекс мукаммаллаштириш ва эрта бажарилиши даволаш натижасининг ижобий блишига омил блди.
ТадKиKотимиз негизида болаларда уретра клапанини эрта ташхислаш ва жарроcлик даволаш тактикасининг алгоритми ишлаб чиKилди (7-расм).





































7-расм. Болаларда уретра клапанини ташхислаш ва жарроcлик даволаш алгоритми.
ХУЛОСАЛАР

1. Болалар учун мослаштирилган халKаро I-PSS сровномасининг рус ва збек тилларидаги шакллари Kулай, ишончли ва JСЙФБА блган болаларни киёсий таKKослаш учун ишончли услубий Kлланма саналади.
2. Болалар учун мослаштирилган халKаро I-PSS сровномасининг 4 ва ундан кпроK баллар йиCиндисига тенг блган Kиймати болаларда сийиш актидаги салбий згаришларнинг эрта даврдаги аломатларини збек тилига хос шаклида 93,5% гача сезувчанлик, 85 % – зига хослиги, рус тилидаги шаклида эса – 90 % гача сезувчанлик ва 80 % – зига хослигида ташхислаш имконини беради.
3. Болалар учун мослаштирилган халKаро I-PSS сровномасини Kллаш натижасига кра, умумсоматик фаолиятнинг бузилиши сабабли стационарга мурожаат этган болалар орасида сийиш акти бузилишининг учраш сони 28,4% ни ташкил этади.
4. УКнинг мавжудлигини аниKлаш учун Kшимча инструментал уродинамик текширишлар тказиш зарур. Болаларда УКдаги патологик згаришлар даражаси касаллик ташхисланмаган даврининг давом этиш ваKтига тCри пропорционалдир.
5. Болаларда УКни бартараф этиш учун металл вальвулотомнинг Kлланиши ТУР усулига муKобил, у физиологик ва деярли бошKа усуллардан Kолишмайди, бу эса операциядан кейинги кузатувлар даврида сийиш актининг яхши профилометрик крсаткичлари билан тасдиKланди.
6. Болаларда УКнинг cамма турлари, хасталик кечишининг барча босKичлари, ЮСЙ функционал крсаткичлари хусусиятлари ва буйрак фаолиятининг пасайиши даражаси Kандай блишидан Kатъи назар, уни бартараф этишда металл вальвулатомни Kллаш асосий восита блиб Kолади.
7. МВ ва ПВ ёрдамида УК бартараф этилгандан кейин уретра кндаланг кесимининг катталашгани, сийиш актининг тезлиги, уретра ичи Kаршилик коэффициентининг пасайиши, KовуK ички босимининг меъёрлашиши худди УКни ТУР усулида бартараф этишдаги каби кузатилди. Бу эса УКни оператив усулда бартараф этишда МВ ва ПВнинг Kлланилишини асосли деб cисоблаш имконини беради.
8. УКнинг ЮСЙ нинг асоратланган шакли субкомпенсация босKичида УКни бартараф этиш билан бир ваKтда ЮСЙ да реконструктив-пластик операцияни бажариш, декомпенсация босKичида даволашни босKичма-босKич амалга ошириш даволаш натижалари самарадорлигини таъминлайди.
9. УК бартараф этилгандан снг 92% cолларда болаларда уродинамика яхшиланиб, сийиш актининг мустаKил тикланиши ва пиелонефрит ремиссияси кузатилди. Даволашнинг кечки даврларида беморларнинг 76,3%ида яхши, 15,7%ида KониKарли, 7,8 %ида эса СБЕ ва кплаб аъзолар фаолиятининг оCир бузилиши cисобига KониKарсиз натижалар олинди.

НАУЧНЫЙ СОВЕТ 16.07.2013.Tib 18.01 при ТАШКЕНТСКОМ ПЕДИАТРИЧЕСКОМ МЕДИЦИНСКОМ ИНСТИТУТЕ по
ПРИСУЖДЕНИЮ УЧЕНОЙ СТЕПЕНИ ДОКТОРА НАУК
ТАШКЕНТСКИЙ ИНСТИТУТ УСОВЕРШЕНСТВОВАНИЯ ВРАЧЕЙ
НУРМАТОВ ЁДГОРМИРЗА ХАТАММИРЗАЕВИЧ
ОПТИМИЗАЦИЯ ДИАГНОСТИКИ И ХИРУРГИЧЕСКОГО
ЛЕЧЕНИЯ КЛАПАНА УРЕТРЫ У ДЕТЕЙ
14.00.35 – Детская хирургия
(медицинские науки)






АВТОРЕФЕРАТ ДОКТОРСКОЙ ДИССЕРТАЦИИ
Ташкент – 2016 год

Тема докторской диссертации зарегистрирована в Высшей аттестационной комиссии при Кабинете Министров Республики Узбекистан за № 0.09.2014/Б2014.5.Tib 523.
Докторская диссертация выполнена в Ташкентском институте усовершенствования врачей.
Автореферат диссертации на трех языках (узбекский, русский, английский) размещен на веб-странице Научного Совета (www.tashpmi.uz.) и информационно-образовательном портале «ZiyoNet» (www.ziyonet.uz).


Научный Бекназаров Жуманазар Бекназарович,
консультант: доктор медицинских наук, профессор
Официальные Гельд Вадим Георгиевич, оппоненты: доктор медицинских наук, профессор
Эргашев Насриддин Шамсиддинович,
доктор медицинских наук, профессор
Ахмедов Юсуф Махмудович , доктор медицинских наук, профессор

Ведущая организация: Федеральное государственное бюджетное научное учреждение «Научный центр здоровья детей», Российская Федерация, Москва.
Защита состоится «_____» ___________2016 г. в ___ час. на заседании Научного совета 16.07.2013. Tib.18.01 при Ташкентском педиатрическом медицинском институте (Адрес: 100140, г.Ташкент, Юнусабадский район, ул. Богишамол, 223. (Тел./факс: +99871-262-33-14; e-mail: [email protected]).
Докторская диссертация зарегистрирована в Информационно-ресурсном центре Ташкентского педиатрического медицинского института за №07, с которой можно ознакомиться в ИРЦ 100140, г. Ташкент, Юнусабадский район, ул. Богишамол, 223. (Тел./факс: +99871-262-33-14).

Автореферат диссертации разослан «_____» _________2016 года
(протокол рассылки №___ от ___________ 2016 года).


А.В. Алимов,
Председатель научного совета по присуждению
учёной степени доктора наук, д.м.н., профессор
Э.А. Шамансурова,
Ученый секретарь научного совета по присуждению
учёной степени доктора наук, д.м.н., профессор
Н.Ш. Эргашев,
Председатель научного семинара при научном совете
по присуждению учёной степени доктора наук, д.м.н., профессор
Введение (аннотация докторской диссертации)

Актуальность и востребованность темы диссертации. Проведенные Всемирной организацией здравоохранения исследования по раннему выявлению врожденных дефектов, у детей показали, что клапаны уретры составляют 8,3% от всех врожденных аномалий мочевыводящих путей. Клапаны уретры являются одним из наиболее тяжелых видов врожденной патологии, в частности, инфравезикальной обструкции, приводящей к нарушению уродинамики, развитию пиелонефрита, а в 48-70% случаев - к хронической болезни почек, что оставляет вопросы их ранней диагностики и тактики лечения актуальной проблемой детской хирургии.
В Узбекистане на детских хирургов возложена задача по разработке эффективных методов лечения врожденной патологии мочевыводящих путей, а также их достаточное и широкое применение при раннем выявлении заболевания.
По данным Всемирной организации здравоохранения (ВОЗ), несмотря на очевидные достижения в осуществлении медико-организационных мероприятий по раннему выявлению и лечению клапана уретры у детей, эта проблема остается актуальной во всем мире.
На сегодняшний день, несмотря на наличие широкого спектра используемых при раннем диагностировании и лечении методов заболеваний клапана уретры и его осложнений, определение самых эффективных и удобных методов, а также поиск методов их совместного применения, считается одной из важных проблем. Особое значение имеет ранняя диагностика и повышение эффективности хирургического лечения клапана уретры у больных разного возраста.
При разработке и обосновании нового подхода в лечении клапана уретры, в частности, при обосновании научного решения, необходимо уделить особое внимание ряду следующих проблем: усовершенствование методов раннего выявления признаков нарушения деятельности нижних мочевыводящих путей; разработка определяющих критериев и выбор тактики лечения при различных клинических состояниях клапана уретры, в том числе и осложненных форм; обоснование эффективных подходов в лечении клапана уретры с помощью малоинвазивных, простых и удобных методов лечения.
Данное диссертационное исследование в определенной степени направлено на реализацию задач, сформулированных в Постановлении Президента Республики Узбекистан № ПП-1096 от 13 апреля 2009 г. «О дополнительных мерах по охране здоровья матери и ребенка, формированию здорового поколения», в Государственной программе по дальнейшему укреплению репродуктивного здоровья населения Узбекистана, защите здоровья матерей, детей и подростков на 2014-2018 гг., утвержденной Постановлением Президента Республики Узбекистан № ПП-2221 от 1 августа 2014 г.
Соответствие исследования приоритетным направлениям развития науки и технологий Республики Узбекистан. Настоящая работа выполнена в соответствии с развитием науки и технологий Республики Узбекистан по приоритетному направлению №6 «Медицина и фармакология» ГНТП-9 «Разработка новых технологий профилактики, диагностики, лечения и реабилитации заболеваний человека».
Обзор международных научных исследований по теме диссертации.
Исследования, направленные на раннюю диагностику и хирургическое лечение клапана уретры, проводятся в ведущих центрах мира, в частности: Division of Pediatric Urology, Children's Hospital, Washington (США), Klinik fьr Kinderchirurgie (Германия), Department of Paediatric Urology (Великобритания), The Hospital for Sick Children, Division of Nephrology, Toronto (Канада), НИКИ педиатрии имени академика Ю.Е.Вельтищева (Россия), Ташкентский педиатрический медицинский институт.
При раннем выявлении клапана уретры и его осложнений у плода и новорожденных были получены следующие научные результаты: разработаны клинические, биохимические и функциональные показатели, ранней диагностики (Division of Pediatric Urology, University of Minnesota, США); была показана эффективность комплексного лечения вальвулотомом Мохана и другими малоинвазивными способами совместно с эндоскопическими методами удаления клапана уретры и разработкой методов ускорения сроков лечения (Department of Pediatric Surgery, Amrita Institute of Medical Sciences and Research centre, Kochi, (DPS), Индия); разработаны методы ранней диагностики и тактики лечения КУ в антенатальный период беременности, предотвращены отрицательные последствия функционального состояния почек в будущем (Klinik fьr Kinderchirurgie, Германия).
В настоящее время в мировых научных центрах с целью повышения эффективности ранней диагностики клапана уретры у детей, выбора соответствующих методов лечения проводятся широкие научные исследования по следующим направлениям: применение скриннинга беременных женщин на ранних этапах; усовершенствование системного лечения; разработка методов эффективного лечения осложнений клапана уретры; усовершенствование комплексного подхода в лечении болезни.
Степень изученности проблемы. По данным Международного общества по проблемам недержания мочи у детей (ICCS), 2012 и American Association of Pediatric Urologists (AAPU), 2014 клапаны уретры, являясь широко распространенной причиной обструкции нижних мочевыводящих путей у детей, до сих пор остаются причиной нарушения деятельности почек у 58–60% новорожденных и детей, а показатель смертности от осложнений клапана уретры остается на уровне 10–44%.
В литературе предложено несколько методов удаления клапана уретры: перинеальный, супрапубический, ретропубический, трансвезикальный, уретротомный, удаление изнутри уретры [Peters C.A., Bauers S.B., 1990; Valdivia J.G., et al., 1990; Doletskii S.I., et al., 1991]. Долгое время основным методом хирургического лечения КУ был «открытый» метод. Его применение было сложным и травматичным, в большинстве случаев авторы ограничивались уменьшением давления в уринарной системе путем цистостомии, уретеростомии, нефростомии [Кузовлева Г.И., 2009; Цыгина Е.Н., с соавт., 2010; Смирнов И.Е., 2011; Fernбndez-Pineda M.A., et al., 2008].
Несомненно, что успех в лечении КУ наступил вместе с развитием эндоскопической хирургии, разработкой и конструированием таких новых инструментов, как резектоскоп, с помощью которого проводится трансуретральная резекция (ТУР) КУ у детей [Nakamura S., et al., 2011; Nasir A.A., et al., 2011; Oktar T., et al., 2013].
Для устранения КУ у детей сконструированы различные металлические крючки, стилет Багби, вaльвулотомы типа Мохана [Sudarsanan et al., 2009; Ikuerowo S.O., et al., 2009; Saxena A.K., et al., 2010; Yadav R., et al., 2013]. После удаления КУ вальвулотомом Мохана в 35% случаев наблюдалось развитие стойкой инфекции ВМП, острой и хронической почечной недостаточности в 5% и 15% соответственно, а стриктуры уретры – в 9% случаев [Shittu O.B., Asinobi A.O., 2004; Saxena A.K., et al., 2010].
При первичной трансуретральной резекции КУ у новорожденных нередко наблюдались ятрогенные повреждения уретры из-за малых размеров и узости наружного отверстия мочеиспускательного канала. После трансуретральной резекции КУ у детей раннего возраста сужение уретры развивалось в 9% случаев, у новорожденных - до 50% [Гельдт В.Г., Кузовлева Г.И., 2006; Soliman S.M., 2009; Hosseini S.M., et al., 2011; Pfalzgraf D., et al., 2012; Oktar T., et al., 2013].
Иногда для окончательного удаления КУ дети подвергались трансуретральной резекции и фульгурации до 8 раз, но в 12-56% случаев клапан сохранялся [Geavlete P., et al., 2005; Kajbafzadeh A.M., et al., 2007; Sudarsanan B., et al., 2009; Smeulders N., et al., 2011; Sarhan O.M., et al., 2011; Oktar T., et al., 2013; Shirazi M., et al., 2014].
По мнению специалистов «Научного центра здоровья детей» Российской Федерации поздняя диагностика и неадекватность выбора метода оперативного лечения являются основными причинами, которые впоследствии определяют неудовлетворительные результаты хирургического лечения КУ у детей (Смирнов И.Е. с соавт., 2011; Зоркин С.Н. с соавт., 2011). Детские хирурги Узбекистана также внесли большой вклад в разработку новых методов ранней диагностики и лечения клапана уретры (Бекназаров Ж.Б., 2000; Салимов Ш.Т., 2004; Алиев М.М., 2011). В данной работе мы делаем акцент на необходимость разработки критериев ранней диагностики и нового подхода в хирургическом лечении больных, страдающих клапаном уретры.
Связь диссертационного исследования с планами научно-исследовательских работ. Диссертационная работа выполнена в соответствии с планом научно-исследовательской работы Ташкентского института усовершенствования врачей по теме №000811 «Оптимизация хирургического лечения и диагностики клапана уретры у детей» (2010-2015 гг.).
Цель исследования состоит в разработке предложений и рекомендаций по повышению эффективности лечения клапана уретры у детей на основе оптимизации диагностики и хирургического лечения.
Задачи исследования:
адаптировать для детей международный вопросник I-PSS по бальной оценке симптомов нарушения функции нижнего мочевого тракта и определить его эффективность в дифференцировании больных с СРНМТ от здоровых детей. На основании его разработать алгоритм ранней диагностики клапанов уретры у детей:
разработать и внедрить новый способ малоинвазивного хирургического лечения КУ с применением клапан-удаляющего инструмента собственной конструкции;
оценить диагностическую значимость уродинамических исследований у пациентов с КУ, в зависимости от характера вторичных функциональных изменений верхних мочевыводящих путей (ВМП), степени нарушения функции почек;
проанализировать результаты оперативного вмешательства, провести сравнительную оценку ТУР способа удаления КУ предложенным нами методом, а также оценить эффективность уродинамических показателей с использованием математического анализа;
разработать оперативную тактику лечения и провести оценку её эффективности на основании критериев, определяющих показания к тем или способом операции при устранении осложненных форм КУ у детей;
обосновать применение рекомендуемого нами метода удаления КУ у детей, доказать эффективность его использования на ранних этапах выполнения хирургического вмешательства, а также определить показания и противопоказания к его выполнению.
Объектом исследования были 1162 детей с нарушениями мочеиспускания, обратившихся в экстренном и плановом порядке в детские медицинские учреждения, у 122 из которых были клапаны уретры.
Предмет исследования. Нарушение акта мочеиспускания при клапанах уретры и их осложнений у детей, оптимизация ранней диагностики и тактики хирургического лечения.
Методы исследования. Клинические, биохимические, инструментальные (ультразвуковые, рентгенологические, уродинамические) и статистические методы исследования с применением математических моделей.
Научная новизна диссертационного исследования заключается в следующем:
впервые дана оценка функциональному состоянию нижних мочевыводящих путей, разработан дифференцированный подход к диагностике клапана уретры у детей на основании результатов комбинированных уродинамических исследований детей с клапанами уретры и адаптации для детей международного вопросника симптомов нарушения мочеиспускания у взрослых (I-PSS);
впервые в диагностике клапана уретры у детей проведено различие обструктивных и необструктивных нарушений уродинамики нижних мочевыводящих путей, при этом основным критерием определения результатов лечения и деятельности почек явились эти изменения в единстве с такими качественными показателями, как толщина стенки мочевого пузыря, мышечное напряжение детрузора, живое сечение уретры, объём остаточной мочи, скорость мочеиспускания, внутрипузырное давление, уретральное сопротивление;
наблюдавшиеся у больных неудовлетворительные результаты по функциональному состоянию нижних мочевыводящих путей лечения клапана уретры традиционным хирургическим методом стали основанием для использования патогенетически основанной ретроградной везикоэндопункционной вальвулотомии (РВЭПВ) с помощью металлического вальвулотома особой конструкции;
доказано, что после РВЭПВ в результате полного удаления клапана уретры восстанавливается анатомическая слизистая оболочка уретры, в отличие от всех остальных способов устранения обструкции, наблюдаются положительные изменения уродинамических параметров в ближайшем и отдаленном послеоперационном периоде у детей независимо от возраста;
на основании оценки выраженности инфравезикальных обструкций и функциональных изменений верхних мочевыводящих путей разработаны и обоснованы показания к хирургическому лечению осложненных форм клапана уретры у детей, а также критерии прогноза в ближайшем и отдаленном периоде после оперативного лечения;
в соответствии с внедренной в практику диагностической программой, основанной, на уродинамических исследованиях и дифференцированному подходу к больным с различными клиническими вариантами клапана уретры была определена группа детей с отрицательными изменениями в функции мочевыводящих путей, а также группа больных, нуждающихся в проведении раннего оперативного лечения.
Практические результаты исследования:
высокая диагностическая эффективность адаптированных для детей версий международного вопросника I-PSS позволяют использовать их в клинической практике с целью ранней диагностики нарушений мочеиспускания у детей при КУ;
для практической детской хирургии предложен, апробирован и внедрен алгоритм ранней диагностики детей с КУ. Он является простым и доступным методологическим пособием контроля лечения больных с КУ;
результаты исследования позволили в более благоприятных условиях дифференцированно подходить к выбору тактики хирургического вмешательства при КУ у детей с учетом клинической стадии и осложнений основного заболевания на ВМП;
результаты исследования позволили разработать оптимальную диагностическую, лечебную тактику и практические рекомендации по реабилитации больных после устранения КУ у детей.
Достоверность полученных результатов обоснована результатами клинических, лабораторных, инструментальных, уродинамических и статистических исследований с применением методов математического моделирования.
Теоретическая и практическая значимость результатов исследования. Теоретическая значимость полученных результатов исследования заключается в том, что сформулированные научные положения, выводы и предложения вносят значительный вклад в раннюю диагностику и хирургическое лечение КУ у детей. Разработан принципиально новый алгоритм ранней диагностики и тактики лечения КУ у детей.
Установлено, что применение нового способа оперативного вмешательства РВЭПВ - сопровождается достоверным снижением нежелательных осложнений.
Метод РВЭПВ малоинвазивен, упрощает технику оперативного вмешательства и, тем самым, позволяет сократить сроки стационарного периода лечения, снижает риск интра- и послеоперационных осложнений.
Внедрение результатов исследования. Результаты, полученные, при ранней диагностике и хирургическом методе лечения клапана уретры у детей нашли применение в практике здравоохранения, в частности, в Ферганском областном центре урологии и детском многопрофильном медицинском центре Наманганской области (Заключение Министерства здравоохранения №8 Н-д/28). Внедрение научных результатов позволяет на 28% оптимизировать методы диагностической оценки больных, страдающих клапаном уретры, и на 25% сократить срок стационарного пребывания больных.
Апробация работы. Результаты работы доложены на 11 научно-практических конференциях и конгрессах, в том числе на 8 международных конференциях, в частности: V Международной научно-практической конференции «Европейская наука и технологии» (Германия 2013); IV Международной научно-практической конференции «Наука, технология и высшее образование»  (Канада 2013); I Международной научно-практической конференции «Глобальная наука и инновации» (США 2013); 75-ой Международной научно-практической конференции «Инновационные технологии в образовании» (Великобритания, 2014); Международной научно-практической конференции «Новейшая технология будущего» (Швеция, 2014); Международной научной конференции «Современные тенденции в науке и образовании» (Польша, 2014); V Американской научно-практической конференции «Прикладные науки и технологии в США и Европе» (США, 2014); Х международной научно- практической конференции урологов (Россия, 2010). Также на 11 республиканских конференциях: I пленуме Общества Урологов Узбекистана (Ташкент, 2008); Научно-практической конференции, проводившейся Институтом Экономики Академии наук Республики Узбекистан и UNFPA (Фонд ООН по народонаселению, Ташкент, 2009); Республиканской научно-практической конференции «Новые теоремы молодых математиков – 2009» (Наманган, 2009); Республиканской научно-практической конференции «Медико-организационные аспекты оказания помощи детям и подросткам» (Ташкент, 2011); Межрегиональной научно-практической выездной конференции детских хирургов и анестезиологов-реаниматологов (апрель 2011, г. Карши и г. Бухара; май 2011, г. Ургенч; июнь 2011, г. Андижан); II съезде детских хирургов Республики Узбекистан (Ташкент, 2011); Х научно-практической конференции «Актуальные проблемы организации экстренной медицинской помощи» (Наманган, 2012); Республиканской научно-практической конференции «Статистика и её применение» (Ташкент, 2013); Совместном заседании факультетского хирургического Совета и проблемной комиссии по хирургии ТашИУВ (март, 2015); Научном семинаре при научном совете ТашПМИ.
Опубликованность результатов. По теме диссертации опубликовано 40 работ (15 статей, 22 тезисов), из них 4 статьи – в журналах зарубежных стран, 8 тезисов – в сборниках международных конференций.
Структура и объем диссертации. Диссертация, изложенная на 200 страницах компьютерного набора, состоит из введения, пяти глав собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций, списка используемой литературы, 2 приложений. Работа иллюстрирована 87 таблицами, 48 рисунками и 42 формулами.


Основное содержание диссертации

Во введении приведены актуальность и степень изученности темы, цель и задачи исследования, основные положения, выносимые на защиту, научная новизна и практическая значимость для системы здравоохранения, апробация диссертационной работы, структура и объем работы, направления внедрения в практику полученных результатов исследования.
В первой главе диссертации приведены «Различные дисфункции мочеиспускательной системы у детей и осложнений клапана уретры на верхних мочевыводящих путях, а также сравнительный анализ методов их лечения» приведен анализ современной литературы. Описана роль современных методов функциональной проверки в ранней диагностике патологических изменений почек и нижних мочевыводящих путей, дана оценка особенностей уродинамических показателей по результатам проверки. Проанализированы сопровождающие лечение хирургическими методами осложнения, неудовлетворительные результаты и недостатки. Приведены дискуссионные вопросы, требующие дальнейшего исследования.
Во второй главе диссертации «Анализ методов исследования и лечения детей с нарушением деятельности нижних мочевыводящих путей у детей» даны результаты проведенного в период исследовательской работы обследования 1162 детей c симптомами расстройств нижних мочевыводящих путей (СРНМТ). 220 детей участвовали в разработке адаптированного для детей вопросника I-PSS, 820 детей - в определении встречаемости СРНМТ. Лечебную группу составили 122 ребенка с клапанами уретры.
При исследовании диагностической эффективности стандартной версии вопросника I-PSS были отобраны дети в возрасте от 3 мес. до 18 лет: до 3-х лет было 22 (18%), 3-7 лет 35 (28,7%), 7-12 лет –44 (36,1%), 12-17 лет – 21 (17,2%). У 65 детей с КУ(53,2%) осложнений на ВМП не наблюдалось, у 57 детей(46,7%) отмечались признаки уретерогидронефроза и ХПН.
В исследовании СРНМТ и в разработке адаптированного для детей вопросника I-PSS участвовали 1099 детей Наманганской области, которые обратились к поликлиническим врачам за медицинской консультацией и помощью.
Комплексное обследование детей с клапанными обструкциями уретры включало следующие данные: анамнез, характер течения беременности, анализ жалоб, заполнение адаптированного для детей вопросника I-PSS, результаты общего осмотра, изучение динамики течения заболевания, регистрация дневника спонтанных мочеиспусканий и оценка результатов инструментальных и уродинамических методов исследования.
На сегодняшний день уже имеются валидированные для взрослых пациентов русская и узбекская версии вопросника I-PSS (Акилов Ф.А., и др. 2012).
В зависимости от способа лечения больные были распределены на три группы.
Первую группу составили 25 детей, у которых удаление КУ производилось методом трансуретральной резекции (ТУР).
Вторую группу составили 44 больных, которыми при удалении КУ был использован полиэтиленовый вальвулотом (ПВ).
В третью – основную группу вошло 53 ребенка, которым КУ был ликвидирован с помощью предложенного нами металлического вальвулотома (МВ).
Эндоуретральная резекция КУ в 17 случаях (68,0%) проведена «холодным» ножом, в 8 случаях (32,0%) рассечение КУ выполнено электроножом. Для рассечения КУ мы использовали уретротом фирмы «KARL STORZ» (Германия).
Из 25 детей, подвергнутых трансуретральной резекции клапана, 24 (96%) страдали ночным и дневным энурезом. После рассечения клапана энурез самоликвидировался у 21 больного (87,5%). Дизурия купировалась у 17 детей (68%). Эффект отсутствовал у 3 больных (12%), что объясняется большой длительностью заболевания и необратимыми изменениями детрузора.
Адаптация вопросника I-PSS для детей заключалась в приспособлении формулировок пунктов вопросника, к лексике опрашиваемых таким образом, чтобы иметь максимальную возможность получения от родителей необходимой информации о том, как сформирован ритм микций у исследуемого ребенка (табл. 1).
Таблица 1
Адаптированная для детей русская версия шкалы суммарной оценки показателей симптомов расстройств нижнего мочевого тракта
Клинические симптомы
Нет
Реже, чем 1 раз из 5 случаев
Менее, чем в половине случаев
Примерно в половине случаев
Более
половины случаев
Почти всегда

1. В течение последнего месяца как часто у Вашего ребенка были случаи неполного опорожнения мочевого пузыря после мочеиспускания?
0
1
2
3
4
5

2. В течение последнего месяца как часто у Вашего ребенка отмечалось мочеиспускание чаще, чем через 2 часа после последнего мочеиспускания?
0
1
2
3
4
5

3. В течение последнего месяца как часто у Вашего ребенка имелось прерывистое мочеиспускание?
0
1
2
3
4
5

4. В течение последнего месяца как часто Вашему ребенку было трудно временно воздержаться от мочеиспускания?
0
1
2
3
4
5

5. В течение последнего месяца как часто Вашему ребенку приходилось натуживаться, чтобы начать мочеиспускание? мочеиспусканием?
0
1
2
3
4
5

6. В течение последнего месяца как часто Вашему ребенку приходилось прилагать усилия, чтобы начать мочеиспускание?
0
1
2
3
4
5


Нет
1 раз
2 раза
3 раза
4 раза
5 или более

7. В течение последнего месяца как часто Вашему ребенку приходилось вставать ночью с постели, чтобы помочиться, или происходило недержание мочи?
0
1
2
3
4
5


Суммарный балл СРНМТ (1+2+3+4+5+6+7)________
Балл симптомов обструкции (1+3+5=6) _________
Балл симптомов наполнения (2+4+7) ________


Ретроградная везикоэндопункционная вальвулотомия - новый способ удаления клапана уретры у детей. В основу нашей разработки положен везикоэндопункционный метод, предложенный проф. Ж.Б. Бекназаровым (2000). Приводим описание технологии.
Техника выполнения везикоэндопункции - использование клапан- удаляющего полиэтиленового(ПВ) и металлического вальвулотомов (МВ).
Мочевой пузырь катетеризируется мочепузырной иглой с защитным катетером, при этом острый конец иглы находится внутри защитного катетера. В процессе введения защитного катетера в мочевой пузырь его уретральный конец опускается вниз по средней линии и продвигается в полость мочевого пузыря.
Во время продвижения металлического защитного катетера его уретральный конец надавливается вниз и оказывается над симфизом, что отчетливо пальпируется через кожу надлобковой области. Далее, не изменяя положения защитного катетера, мочепузырная игла продвигается внутри катетера и, прокалывая мышцы и апоневроз, оказывается над поверхностью кожи в надлобковой области (рис. 1).








Рис. 1. Защитный катетер с мочепузырной иглой.
Затем мочепузырная игла продвигается вперед еще на несколько сантиметров, игла удерживается в надлобковой области и удаляется защитный катетер. Далее необходимо сформировать туннель на передней стенке мочевого пузыря и надлобковой области. После удаления защитного катетера через отверстие мочепузырной иглы проводится леска 0,4мм, концы которой завязываются. Вторая петля на леске 0,3мм перевязывается с тонкой частью петлевого дренажного катетера. Мочепузырная игла со стороны надлобковой области подтягивается кверху. При постепенном подтягивании мочепузырной иглы, через рану выводится наружу первая петля, сделанная на леске. Так как первая леска – 0,4мм, а вторая – 0,3мм, вторая петля на леске выводится на кожу без каких-либо затруднений. Вторая петля медленно подтягивается вверх после чего, она выводиться на поверхность кожи, сначала «тонкой», затем «толстой» частью дренажного катетера. После выведения «толстой» части дренажного катетера, мочепузырная игла удаляется.
Следующим этапом операции создается туннель между передней брюшной стенкой и стенкой мочевого пузыря. Данная часть операции является основным этапом ретроградной везикоэндопункционной вальвулотомии, т.к. ширина сформированного туннеля должна соответствовать диаметру клапан-удерживающей части ПВ или МВ. Для создания туннеля зажимом типа «Москит» зажимается «тонкая» часть петлевого дренажного катетера. Далее, уретральная часть петлевого дренажного катетера подтягивается со стороны уретры, а кончик зажима вводится в просвет мочевого пузыря и затем постепенно, захватывающими движениями, выводится наружу.
Когда кончик зажима выходит на кожу надлобковой области, он заменяется зажимом типа «Бильрот», и эта процедура повторяется несколько раз. При этом в передней брюшной стенке и стенке мочевого пузыря образуется туннель соответствующего размера. Затем первая леска (0,3мм) связывается с кончиком клапан-удаляющего ПВ.
Клапан-удаляющий полиэтиленовый вальвулотом.
Вальвулотом состоит из трех частей (рис. 2).
1. Передняя (пузырная) часть вальвулотома, которая выводит его через переднюю стенку мочевого пузыря наружу;
2. Клапан-удаляющая часть вальвулотома;
3. Задняя (уретральная) часть вальвулотома.



Рис. 2. Общий вид полиэтиленового вальвулотома.

Для удаления КУ «тонкая» (пузырная) часть ПВ завязывается петлевой частью петлевого дренажного катетера, последний подтягивается со стороны уретры. При подтягивании вальвулотома его клапан-удаляющая часть упирается в клапан, при этом ощущается явное препятствие. Катетер подтягивается в этом направлении осторожно, но с определенной силой. При этом клапан отрывается от стенки уретры. Подобное подтягивание повторяется несколько раз.
После удаления клапана, при беспрепятственном прохождении клапан удаляющей части ПВ через уретру, катетер подтягивается обратно. Когда дренажная часть петлевого катетера оказывается в уретральной части мочевого пузыря, полость мочевого пузыря заполняется и промывается фурациллином. Далее в мочевой пузырь устанавливается катетер для дренирования. После оперативного вмешательства на кожную рану накладываются два кожных шва, рана обрабатывается и закрывается стерильной салфеткой, катетер из мочевого пузыря удаляется через 3-5 дней.
Металлический клапан-удаляющий вальвулотом.
Нами также был разработан клапан-удаляющий МВ (патент на полезную модель № FAP 00642 от 13. 07. 2011 г. «Устройство для удаления клапана уретры»).



Инструмент состоит из двух частей:
1. Рукоятка, снабженная клапан-удерживающей частью;
2. Рукоятка, снабженная клапан-режущей частью.
Рабочая часть клапан-удаляющего инструмента изготавливается в трех вариантах в зависимости от размеров диаметра рукоятки (размеры по Шарреру): а) №5-7; б) №8-10; в) №12-14, для удаления КУ у новорожденных, детей раннего возраста и старшего возраста соответственно (рис 3.).



Рис. 3. Общий вид металлического вальваулотома.
Техника удаления клапана уретры металлическим вальвулотомом. Для этого в образованном туннеле и уретре вместо петлевого дренажного катетера оставляется леска диаметром 0,8мм. Эта леска проводится через канал рукоятки клапан-удаляющего вальвулотома, последний свободно вводится через туннель в мочевой пузырь, а затем в заднюю часть уретры. При наличии КУ оператор ощущает определенное препятствие. Удерживая клапан удаляющую часть вальвулотома со стороны уретры через канал рукоятки вальвулотома проводится леска, рабочая часть которой снабжена клапан-режущей частью.
Клапан-режущая часть вальвулотома вводится через наружное отверстие уретры и постепенно доходит до клапан-удерживающей части. Леска при этом должна быть в натянутом положении, что обеспечивает точное совпадение клапан-режущей и удерживающей частей вальвулотома. Когда клапан-режущая часть вальвулотома входит внутрь клапан-удерживающей части, клапан полностью отсекается по окружности (рис 4).








Рис 4. Удаление клапана уретры МВ.
При необходимости процедуру повторяют, затем инструмент вынимается из мочевого пузыря. После этих манипуляций клапан-удаляющий вальвулотом выводится, а в просвете уретры оставляется петлевой катетер для дренирования мочевого пузыря. Таким образом, техника выполнения удаления КУ полиэтиленовым вальвулотомом и МВ проста и не требует сложных навыков и манипуляций.
Статистическая обработка результатов исследования и их цифровое графическое изображение проводилась на компьютере «Pentium-4» с использованием стандартных и специально разработанных программных средств («Excel-2007», «Statgrafics full», «Statistica 11.3»), обеспечивающих эффективное применение методов построения математических моделей и статистического анализа. Полученные результаты считались статистически значимыми при р( 0,05.
Третья глава диссертации имеет название «Диагностическая эффективность адаптированного для детей международного вопросника I-PSS». Задачей данной главы исследования было определение возможности дифференцировать детей с нарушениями функции мочеиспускания и здоровых при помощи адаптированного для детей вопросника I-PSS.
Дети, включенные в данную часть исследования, были разделены на три возрастные категории (подгруппы): от 9 до 11 лет, от 12 до 14 лет и от 15 до 18 лет. У детей в возрасте от 1 года до 12 лет для ранней диагностики СРНМТ ответы на вопросы вопросника I-PSS необходимо получать через родителей.
В возрастной группе от 9 до 11 лет чувствительность, специфичность и особенно прогноз отрицательного результата стандартной версии I-PSS оказались низкими и ровнялись 0,6, 0,6 и 0,43 соответственно. У детей старшего возраста использованная стандартная версия вопросника I-PSS продемонстрировала высокую чувствительность и специфичность (табл. 2).
Таблица 2.
Диагностическая эффективность вопросника I-PSS по возрастным категориям
Параметр оценки
Возраст больных
Статистическое значение
95%-ный доверительный 
интервал




Нижняя
граница 
Верхняя
граница

Чувствительность
9 до 11 лет (n=30)
0,60
0,46
0,72


12 до 14 лет (n=30)
0,80
0,65
0,88


15 до 17 лет (n=30)
0,81
0,67
0,82

Специфичность
9 до 11 лет (n=30)
0,60
0,31
0,84


12 до 14 лет (n=30)
0,80
0,65
0,88


15 до 17 лет (n=30)
0,89
0,57
0,99

Прогноз
положительного результата
9 до 11 лет (n=30)
0,75
0,57
0,90


12 до 14 лет (n=30)
0,89
0,72
0,98


15 до 17 лет (n=30)
0,94
0,78
0,99

Прогноз
отрицательного результата
9 до 11 лет (n=30)
0,43
0,22
0,60


12 до 14 лет (n=30)
0,67
0,42
0,80


15 до 17 лет (n=30)
0,67
0,42
0,74

Адаптированные для детей версии вопросника I-PSS являются удобными, надежными и валидными инструментами для дифференциации больных детей с СРНМТ и не уступают по своим диагностическим характеристикам прототипу, используемому у взрослых пациентов.
Аналогичные результаты получены при анализе чувствительности и специфичности при помощи ROC-кривых, которые также показали высокую чувствительность и специфичность адаптированных для детей узбекской и русской версий вопросника I-PSS (табл. 3).
Таблица 3.
Результаты оценки чувствительности и специфичности стандартной версии I-PSS в различных возрастных группах при помощи анализа ROC-кривых

Возрастная группа
Площадь под
ROC-кривой
95%-ный доверительный интервал



Нижняя граница
Верхняя граница

9-11 лет (n=30)
0,59
0,42
0,76

12-14 лет (n=30)
0,74
0,57
0,91

15-17 лет (n=30)
0,8
0,66
0,96


У детей, начиная с возраста 12 лет, адаптированный вопросник показал высокую диагностическую эффективность, хорошую разграничительную способность больных и здоровых детей, а также высокую чувствительность и специфичность. Это свидетельствует о том, что адаптированный вопросник I-PSS у детей в возрасте от 12 до 18 лет является удобным, надежным и валидным инструментом для дифференциации больных детей с СРНМТ и не уступает по своим диагностическим характеристикам и информативности прототипу, используемому у взрослых пациентов.
В четвертой главе диссертации проведена «Сравнительная оценка эффективности оперативных методов удаления клапанов уретры у детей». В целях проведения сравнительной оценки больные, излеченные различными хирургическими методами, были поделены на 3 группы. Использованы возможные виды уравнений множественной регрессии (линейные и нелинейные). На основании математических моделей проанализированы уродинамические показатели ИВО, обусловленные КУ до и после оперативного лечения.
Сумма баллов адаптированной для детей анкеты СРНМТ до лечения у больных первой подгруппы колебалась от 10 до 35, в среднем 22,34±2,63. Во второй подгруппе – от 11 до 35 (в среднем 22,32±2,17). В третьей подгруппе от 10 до 35 (в среднем 23,12±1,88 балла).
После хирургического лечения КУ у детей сумма баллов в первой подгруппе колебалась от 1 до 6 (в среднем 5,62 ±0,30), во второй подгруппе - от 2 до 7 (в среднем 6,89 ±0,66), а в третьей подгруппе – от 2 до 7 и в среднем составила 6,58 ±0,46 балла.
Анализ результатов опроса показал, что средний показатель суммы баллов симптомов по шкале СРНМТ в первой подгруппе снизился на 74,8%, во второй и в третьей подгруппах – на 69,1% и 71,5% соответственно.
Таким образом, при хирургическом лечении пациентов с КУ практически в равной мере отмечалось уменьшение выраженности как обструктивных, так и ирритативных симптомов данного заболевания во всех подгруппах. При сравнении результатов лечения по показателям СРНМТ между всеми подгруппами статистически достоверных различий не было.
После выполнения эндоскопического удаления КУ у 2 больных (8%) наблюдались осложнения в виде рубцового сужения уретры и утолщения оставленной части клапана.
Во время удаления КУ ПВ петлевой дренирующий катетер оставлялся в мочевом пузыре в среднем на 5,7±0,46 дней. После удаления катетера серозные выделения из уретры были отмечены у 5 больных (9,1%), явления дизурии у 3 (6,8%), к повторному удалению КУ пришлось прибегнуть в 1 случае (2,3%).
При удалении КУ МВ петлевой дренирующий катетер оставлялся в мочевом пузыре в среднем на 4,2±0,12 дня. После удаления катетера серозные выделения из уретры отмечены были у 3 больных (5,6%), явления дизурии у 2 (3,8%). Ни в одном случае необходимости в повторном удалении клапана не возникло.
Во всех возрастных группах, независимо от типа операции, скорость мочеиспускания статистически достоверно увеличилась. Кроме того, в динамике наблюдения уменьшается      количество остаточной мочи, сокращается диаметр задней части уретры, увеличивается скорость мочеиспускания у детей (Р(0,001).
Сравнительная оценка уродинамических показателей после хирургического лечения КУ путем математического моделирования.
Анализ результатов уродинамических показателей урофлоуметрического мониторинга позволил установить закономерности опорожнения мочевого пузыря у детей с КУ. Для построения математической модели нами были проанализированы клинические симптомы ИВО, обусловленные КУ, до и после оперативного лечения.
Математическая модель коэффициентов уродинамических показателей определялась следующим образом (формула 1).

y = a0 + a1x1 + a2x2 + a3x3 + a4x4 + a5x5+ a6x6+ a7x7 (1)

где y - критерии уродинамических показателей; x1 - толщина стенки мочевого пузыря; x2 - мышечное напряжение детрузора; x3 - живое сечение уретры; x4 - объём остаточной мочи; x5 - скорость мочеиспускания; x6 - внутрипузырное давление; x7 - уретральное сопротивление; a0 , a1, , a7 - постоянные числа. Для определения коэффициентов a0 , a1, ,a7 использовали метод наименьших квадратов математической статистики.
Достоверность коэффициентов математических моделей проверена с помощью методов статистики Фишера, и они являются значимыми с вероятностью p=0,95.
На основании вышеизложенных математических расчетов и моделей при оперативном лечении КУ у детей мы пришли к заключению, что удаление КУ с применением МВ и ПВ являются альтернативными методами оперативного лечения у детей.
На основании полученных данных можно сделать вывод, что по всем полученным основным показателям оперативное удаление КУ МВ является эффективным методом.
Необходимо подчеркнуть, что в отдаленном послеоперационном периоде у всех оперированных детей отмечено уменьшение объема мочевого пузыря после его опорожнения (табл.4).

Таблица 4.
Уродинамические показатели мочеиспускания до и после устранения КУ у детей при различных хирургических способах (n=122)
Показатели исследования
I группа (n=25)
II группа (n=44)
III группа (n=53)


до операции
после операции
до операции
после операции
до операции
после операции

Макс. объём МП (мл)
162,7±37,2*
147,5±31,91*
164,68±32,57
169,02±26,93
190,2±34,99*
180,6±16,4**

Толщина стенки МП (см)
0,62±0,08*
0,54±0,05**
0,57±0,04
0,51±0,03
0,59±0,07*
0,50±0,04**

Живое сечение уретры
0,30±0,04*
0,47±0,04*
0,30±0,02
0,47±0,02
0,31±0,03*
0,50±0,03**

Коэффициент уретрального сопротивления
0,28±0,07*
0,11±0,06*
0,27±0,04
0,08±0,02
0,22±0,06*
0,05±0,02**

Объём ост. мочи (мл)
45,11±19,40*
11,19±7,19*
40,7±11,74
9,1±1,58
40,48±12,4*
8,93±2,28**

Скорость мочеиспускания (мл/с)
6,98±0,88*
13,42±0,81**
8,17±1,78
12,67±0,96*
7,52±0,74*
15,36±0,60

Мышечное напряжение детрузора
197,32±20,42*
254,38±19,14*
224,19±30,06
276,71±15,08*
216,99 ±20,42
258,61±17,60*


Примечание: * р < 0,05 - уровень значимости; ** р < 0,01 - уровень значимости.
Ближайшие и отдаленные результаты лечения детей с неосложненными формами клапана уретры. Оперированные больные после выписки из стационара были взяты на диспансерный учет и находились на амбулаторном наблюдении. Через 5-6 месяцев после операции они вызваны на повторное обследование. Из 65 детей явились 56 детей (86,2%) с неосложненными формами КУ. Из них 16 больных (88,8%) были после эндоскопического удаления КУ, 18 (85,7%) – после удаления КУ полиэтиленовым и 22 (84,6%) – после операции МВ. Всем больным были выполнены: общий анализ мочи и крови, УЗИ, определена скорость тока мочи по Гольдбергу.
При обследовании детей, оперированных способом эндоскопической электрорезекции, были выявлены прерывистая струя мочи (в 6,6% случаев), ночное или дневное недержание мочи и обострения цистита (в 5,5%), объем остаточной мочи составил 5,9±2,31мл (Р>0.05). У 18 детей, оперированных с применением ПВ, дневное и ночное недержание мочи наблюдалось у 2 (11,2%), обострения цистита у 3 (16,6%), прерывистая струя мочи у 2 (11,1%), количество остаточной мочи было 9,1±1,61мл (Р>0.05). При удалении КУ МВ у 1 из 22 детей (4,5%) отмечалось обострение цистита и у 2 больных (9%) установлен энурез. Объем остаточной мочи не превышал нормальные показатели, как и в предыдущих группах.
Для более качественного измерения изменений уродинамических показателей проводили урофлоуметрический мониторинг, включая оценку взаимосвязи объема и максимальной скорости потока мочи, которую вносили на двухкоординатную плоскость.
После применения всех трех оперативных методов удаления КУ кривая регрессия представляла собой восходящую линию, но после удаления КУ МВ восходящая линия кривой регрессия была более выражена, что означает более оптимальный результат лечения КУ (рис. 5).











– удаление КУ металлическим вальвулатомом
– удаление КУ эндоскопическим путем
– удаление КУ полиэтиленовым вальвулатомом

Рис.5. Распределение парных значений “объем-скорость” у детей после ликвидации КУ различными хирургическими способами.

Анализ результатов урофлоуметрического мониторинга позволил нам установить закономерности опорожнения мочевого пузыря у детей с КУ.
Для сравнения результатов регрессионного анализа использовали шаблон Вишневского Е.Л. (2004). При формировании линии регрессии ниже зоны «нормального» мочеиспускания, т.е. при наличии снижения скоростных характеристик потока мочи, мочеиспускание трактовалось как имеющее тенденцию к «обструктивному». Если распределение парных значений «объём/скорость» и линия регрессии располагались выше границы «нормального» мочеиспускания, то характер опорожнения мочевого пузыря считался «стремительным». При эндоскопической электрорезекции и при удалении с помощью ПВ кривые регрессии соответствовали «необструктивному» и «сомнительному» типам мочеиспускания соответственно. После применения МВ кривая регрессия представляла собой восходящую линию и практически не отличалась от линии, полученной для детей, которым КУ был удален способом эндоскопической электрорезекции.
На основании вышеизложенного можно сделать вывод, что в отдаленном периоде после операции эндоскопической резекции и удаления КУ ПВ, МВ результаты лечения в большинстве случаев были хорошими. На основании анализа полученных клинико-лабораторных данных и результатов математического моделирования, сопоставления результатов разных способов операции по ликвидации КУ, также можно сделать вывод, что при оперативном лечении КУ у детей более оптимальным способом лечения является удаление клапанов МВ.
В пятой главе диссертации рассмотрено «Лечение осложненных форм клапана уретры у детей». Лечение детей с осложненными формами КУ требует дифференцированного подхода в зависимости от выраженности инфравезикальной обструкции, наличия и тяжести осложнений в ВМП.
Для определения тактики лечения больные были разделены на группы.
Исходя из степени физического развития детей, определенного по центильной шкале, биохимических показателей крови и данных УЗИ были разработаны критерии, определяющие тактику лечения осложненных форм КУ у детей, на основе которых они были разделены на 3 группы (табл. 5).

Таблица 5.
Критерии, определяющие показания к методам операции при устранении осложненных форм КУ у детей по стадиям ХПН

Стадии ХПН
Центиль-ный коридор
Креатинин крови,
ммоль/л
Макси-мальная плотность мочи
СКФ / мл/мин/
1,73 м2
Диаметр мочеточ-
ника (см)
Типы
операции

I
3 тип
0,105-0,176
>1,018,

· 60
< 2,0
Одномоментное удаление КУ

II
2 тип
0,177-0,351
<1,018
30-59
< 2,0


III-A
1-2 тип
0,352-0,440

·1,010
15-29

· 2,0
Удаление КУ с суправезикаль-ным отведением мочи

III-Б
1-тип
>0,440
<1,010
<15
> 2,0
Суправезикальное отведение мочи


По нашим данным большинство пациентов с осложнениями КУ – 98 (80,3%) относились к средней и старшей возрастной группе. Известно, что чем тяжелее степень обструкции и позднее диагностика, тем больше осложнений на ВМП. Поэтому в средней и старшей возрастной группе пациентов с УГН и ХБП было значительно больше.
Тактика лечения больных с КУ определялась стадией заболевания. Компенсированная стадия заболевания установлена нами у 65 больных (53,3%). Одномоментное разрушение клапана с восстановлением проходимости уретры было выполнено у 15 пациентов (12,3%) в субкомпенсированной стадии патологии (табл. 6).
Таблица 6.
Распределение проводимых операций осложненных форм КУ по стадиям ХНУ мочевых путей у детей (n=122)

Cта-дии ХНУ
Виды оперативних вмешательств
Всего
в (%)


Одномомент-ное удаление клапана
Удаление КУ+ операции на ВМП
Удаление КУ и дренирование ВМП
Поэтапное
лечение КУ


I
56 (44,3%)
9 (7,4%)
-
-
65 (53,3%)

II
4 (3,3%)
11(9%)
-
-
15 (12,3%)

III
5 (4,1%)
21(17,2%)
6 (4,9%)
10 (8,2%)
42 (34,4%)

Итогооо
65 (53,3%)
41(36,6%)
6 (4,9%)
10 (8,2%)
122 (100%)


Наиболее низкие показатели ЧЛС, изменения УВС в виде пузырно-мочеточникового рефлюкса (ПМР) или стеноза терминального отдела мочеточника были констатированы у 42 больных (34,4%) с декомпенсированной стадией патологии (рис.6).











А Б

Рис. 6. Результаты исследования осложнений КУ
при А.- МЦУГ; Б.- МСКТ.

При лечении КУ на стадии субкомпенсации осложненной формы КУ на ВМП одновременно с удалением КУ выполнялась реконструктивно-пластическая операция на ВМП, на стадии декомпенсации осуществлялось поэтапное лечение, что обеспечивало эффективность результатов лечения. Определение тактики лечения осложненных форм на верхних и нижних мочевыводящих путях выполнялись на основе показателей степени рефлюкса нижних мочевыводящих путей, стадией хронической почечной недостаточности, и активности пиелонефрита.
При I и II степенях ПМР на стадии суб- и декомпенсации осложненной формы КУ выполнялось только удаление КУ, реконструктивные операции на ВМП не выполнялись и проводилось консервативное лечение, в большинстве таких случаев наблюдалось устранение ПМР.
При III и IV степенях ПМР на стадиях суб- и декомпенсации осложненной формы КУ выполнялось удаление КУ, производились реконструктивные операции на ВМП, а также проводилось консервативное лечение. У больных с патологией уретеровезикального сегмента (стеноз) после удаления КУ и восстановления уродинамики нижних мочевыводящих путей проводились реконструктивные операции на ВМП.
На III-А стадии хронической почечной недостаточности, осложненной КУ, суправезикальное дренирование мочевой системы выполнялось вместе с удалением КУ, а на III-Б этапе до улучшения обшего состояния больного выполнялось только суправезикальное дренирование мочевой системы.
Отдаленные результаты лечения мы оценивали критериями эффективности по Черкашиной Е.Н. (2011). Критерии оценивались в баллах в зависимости от степени выраженности клинических симптомов. Хорошими считали результаты по сумме баллов от 0 до 2, удовлетворительные - 3-5 и неудовлетворительные - 6-9 баллов. Распределение отдаленных результатов по клиническим стадиям отражено в баллах (таб. 7).

Таблица 7.
Отдаленные результаты лечения детей с осложненными формами КУ
(n=38)

Группы
Хорошие
(0 -2 балла)
Удовлетвори-
тельные
(3-5 баллов)
Неудовлетво-
рительные
(6-9 баллов)
Всего

Стадия субкомпенсации
8 (72,7%)
2 (18,2%)
1 (9,1%)
11 (28,9%)

Стадия декомпенсации
21(77,8)
4 (14,9%)
2 (7,4%)
27 (71,1%)

Всего
29 (76,3%)
6 (15,7%)
3 (7,8%)
38 (100%)


Анализ данных таблицы показал, что отдаленные результаты напрямую зависят от степени, тяжести течения заболевания и наличия осложнений.
В стадии субкомпенсации хорошие результаты отмечены в 72,7% случаев, в стадии декомпенсации - в 77,8% (достоверность р<0,05).
Таким образом, системная комплексная оптимизация на основании критериев болезни и ранее выполнение лечения при осложненных формах КУ дает основание для положительного прогноза результатов лечения.
По результатам исследований нами разработан алгоритм диагностики и тактики лечения клапана уретры у детей (рис. 7).





































Рис.7. Алгоритм диагностики и хирургического лечения детей с клапанами уретры.


Заключение

1. Адаптированный для детей международный вопросник I-PSS, в русской и узбекской версиях, является удобным, надежным и валидным методологическим пособием для дифференциации больных детей с СРНМТ.
2. Значение суммы баллов адаптированных для детей версий вопросника I-PSS равное 4 и выше позволяет диагностировать ранние симптомы нарушения мочеиспускания у детей в узбекской версии с чувствительностью 93,5% и специфичностью 85%, в русской версии – с чувствительностью 90% и специфичностью 80%.
3. По результатам применения адаптированных для детей версий вопросника I-PSS частота встречаемости нарушений мочеиспускания среди детей, обратившихся в стационар по поводу общих соматических расстройств, составляет 28,4%.
4. Для уточнения наличия КУ необходимо проводить дополнительные инструментальные уродинамические исследования. Степень патологических изменений при КУ у детей прямо пропорциональна длительности не диагностированного периода заболевания.
5. Применение металлического вальвулотома при иссечении КУ у детей, может быть альтернативным методом ТУР, метод физиологичен и практически не уступает эндовизуальному, что подтверждается хорошими профилометрическими параметрами акта мочеиспускания в послеоперационном периоде наблюдения.
6. Показанием к применению металлического вальвулотома являются все формы КУ, независимо от возраста больного, стадии заболевания и характера функциональных показателей ВМП, степени нарушения функции почек.
7. После удаления КУ с применением МВ и ПВ наблюдается увеличение живого сечения уретры и скорости мочеиспускания, снижение коэффициента уретрального сопротивления и нормализация внутрипузырного давления мочеиспускания, как и при удалении КУ путем ТУР, что позволяет считать применение МВ и ПВ при хирургическом лечении КУ обоснованным.
8. На основании разработанных критериев, определяющих показания к методам операции, при устранении осложненных форм КУ у детей по стадиям ХПН в субкомпенсированной стадии заболевания после удаления КУ необходимо выполнять реконструктивно-пластические операции на ВМП в один этап, а в декомпенсированной стадии проводить поэтапное лечение.
9. В большинстве случаев (92%) после удаления КУ наблюдалось восстановление самостоятельного мочеиспускания, улучшение уродинамики и ремиссия пиелонефрита. У больных с КУ, у которых заболевание осложнилось ХПН, в отдаленном послеоперационном периоде хорошие результаты лечения отмечены у 76,3% детей, удовлетворительные - у 15,7%, неудовлетворительные - у 7,8% пациентов.

SCIENTIFIC COUNCIL 16.07.2013.Tib.18.01 AT THE TASHKENT PEDIATRIC MEDICAL INSTITUTE ON AWARD OF SCIENTIFIC DEGREE OF DOCTOR OF SCIENCES
TASHKENT INSTITUTE OF POSTGRADUATE MEDICAL EDUCATION
NURMATOV YODGORMIRZA HATAMMIRZAEVICH
OPTIMIZATION OF DIAGNOSTICS AND SURGICAL TREATMENT OF URETHRAL VALVE AT CHILDREN
14.00.35 - Child's Surgery
(medical sciences)






ABSTRACT OF DOCTORAL DISSERTATION
Tashkent – 2016 year
The subject of doctoral dissertation is registered in the Supreme Attestation Commission at the Cabinet Ministers of the Republic of Uzbekistan under № 30.09.2014/Б2014.5.Tib 523
Doctoral dissertation is carried out in Tashkent Institute of postgraduate medical education.
Abstract of dissertation in three languages (Uzbek, Russian, English) is placed on the web page of Scientific council (www.tashpmi.uz) and Information-educational portal «ZiyoNet» (www.ziyonet.uz).
Scientific Beknazarov Jumanazar Beknazarovich,
consultant: Doctor of Medical Sciences, Professor
Official Geld Vadim Georgievich,
opponents: Doctor of Medical Sciences, Professor
Ergashev Nasriddin Shamsiddinovich
Doctor of Medical Sciences, Professor
Axmedov Yusuf Mahmudovich Doctor of Medical Sciences, Professor
Leading organization: Federal State Budget Scientific Institution “Scientific Center of Children’s Health” of Russian Federation, Moscow.


Defense will take place «_____»________________ 2016, at ____hours at the meeting of Scientific Council 16.07.2013.Tib.18.01 at the Tashkent pediatric medical institute (Address: 100140, Tashkent, Bogishamol str., 223. Phone/Fax: (99871) 262-33-14, e-mail: [email protected]).
Doctoral dissertation is registered in the Information Resource Centre of the Tashkent pediatric medical institute №07, Which can be found in the IRC (100140, Tashkent, Bogishamol str., 223. Phone/Fax: (99871) 262-33-14, e-mail: [email protected]).

Abstract of dissertation sent out on «____»_________________ 2016 year
(mailing report _______on ____________ 2016 year)



A.V.Alimov,
Chairman of Scientific Council on award of scientific degree of doctor of sciences,
Doctor of Medical Sciences, Professor
E.A.Shamansurova,
Scientific secretary of scientific council on conferment of scientific degree of doctor of sciences,
Doctor of Medical Sciences, Professor

N.Sh.Ergashev,
Chairman of scientific seminar under scientific
council on conferment of scientific degree of doctor
of sciences, Doctor of Medical Sciences, Professor

Introduction (annotation of the doctoral dissertation)

The researches of the World Health Organization on the early revealing of the congenital pathology at children’s age show that urethral valve make up 8,3% among all the urethra track pathology. Urethral valve, considered to be the most serious types of congenital types, in particular, are an infravesical obstruction leading to the disorder of urodynamics, development of pyelonephritis and in 48-70% of cases bringing to chronic illnesses of kidneys and their early diagnosing and tactics of treatment stays an actual problem of surgery at children’s age.
In Uzbekistan a fast development of the effective methods of treatment of urethra tracks congenital pathology and their wide use note certain works for the children’s surgeons on the early revealing of disease.
According to the World Health Organization statements, despite the goals reached in the sphere of the development of medical-organizational measures on early revealing of urethral valve and their treatment it still remains an actual problem throughout the world.
Today, despite the existence of the wide spectrum of checking methods used on diagnosing and treating urethral valve and its complications the studies of the most productive and convenient ways and the search of the ways of their joint usage are considered one of the main problems. The development of productiveness of the early diagnosing of urethra valve at different age patients and the development of surgery treatment quality together with the development of new modern approach require a special attention. This requires revealing of the disease at an early period and the development of the more effective surgery methods.
In the teaching on the development of new approaches to the urethra valve treatment and its clinic-methodological substantiation it is very important to pay a special attention to a number of problems as: improvement of the early rating methods of urethra track function symptoms; the development of ratings defining urethra valve clinic condition and the treatment of its complicated types; to prove the effective approach to minimally invasive, simple and convenient ways in treatment of urethral valve.
This dissertation work will serve to maintain the tasks pulled out in the State Programs confirmed by the Resolution N 1096 P.K of the President of Uzbekistan on “the additional measures for mother and child health support and the formation of healthy generation” in April 13, 2009 and the Resolution N ПП-2221 P.K on “the further improvement of the reproductive condition of the population of Uzbekistan and on mothers’, children’s and teenager’s health support in 2014-2018” in August 1, 2014.
Conformity of research priority directions development of science and technologies of the Republic of Uzbekistan. The present work has been done in accordance with the development of science and technologies in the Republic of Uzbekistan in the priority directions of “Medicine and Pharmacology” SSTP-9 “Groundwork of new technologies of prevention, diagnosing, treatment and rehabilitation of human diseases”.
Review of international scientific researches on the subject of dissertation. The researches aimed at diagnostics of clinico-morphological characteristics and surgical treatment of urethral valve are conducted in the leading centers of the world, particularly: in Division of Pediatric Urology, Children’s Hospital, Washington (USA), Klinik fur Kinderchirurgie (Germany); Department of Pediatric Urology (Great Britain); The Hospital for Sick Children, Division of Nephrology, Toronto (Canada); Scientific Research and Clinical Institute of Pediatrics named after academician Y.E. Veltishev (Russia) and in Tashkent Pediatrical Medical Institute.
Throughout the world a number of scientific results were received on the early revealing of urethral valve and its complications of pregnant women, foetus and infants including the following: the indicators based on clinical, biochemical and functional methods were developed and also the effectiveness of early diagnosing ( Devision of Pediatric Urology, University of Mennesota, USA); the improvement of the effectiveness of integrated treatment with valvulotom of Moham and with other low invasive means together with the endoscopic methods of removal of urethral and the development of methods to speed up the treatment period ( Department of Pediatric Surgery, Amrita Institute of medical science and Research centre, Kochi (DPS), India ) were increased; methods of early diagnosing and treatment tactics of urethral valve during antenatal pregnancy period and those of prevention from negative consequences in the function of kidney in the future were developed ( Klinik fur Kinderchirurgie Germany).
At present times in the world scientific centres wide scientific researches in the sphere of improving of effectiveness of early diagnostics of urethral valve of children and the selection of the appropriate method of treatment are held in the following directions: the adoption of screening of pregnant women to determine the disease in early stage; improvement of system treatment; development of methods of the effective treatment of urethral valve complications; improvement of complex approach in the treatment of disease.
Degree of study of problem. According to the data of literature and the data of International society on the problems of enuresis of children ( ICCS) 2012, and American Association of Pediatric Urologists (AAPI) 2014, urethral valves being widespread cause of obstruction of lower urinary track of children still remain to be the cause of distraction of kidney function of 58-60% of infants and children, in some cases a fatal outcome from urethral valve complications remains on the level from 10 to 44%.
Several methods of removal of urethral valve are proposed in literature: perineal, suprapubic, retropubic, transvesical, urethrotomic, removal of urethra from inside (Peters C.A, Bauers S.B, 1990; Valdivia J.G, et al, 1990; Doletskiy S.I, et al 1991).
For a long time the main method of surgical treatment of urethra valve was the “open” method. Its performance was rather complicated and traumatic. In most cases the authors limited themselves to reduction of pressure in urinary system by means of cystostomy, ureterostomy, nephrostomy. (Kuzovleva G.I., 2009; Tsigina E.N., with co-authorship, 2010; Smirnov I.E., 2011; Fernandez-Pineda M.A., et al, 2008). The success came after the creation of new instruments like resectoscope with the help of which transurethral resection (TUR) of urethral valve was conducted and it is the main method of removal of urethral valve of children (UV) (Nakamura S., et al., 2011; Nasir A.A., et al., 2011; Oktar T., et al., 2013) but yet, accompanied with complications. For this reason various hooks made of metal, Bagby stylet, valvulotome of mohan type are created to remove urethral valve of children (Sudarsanan B., et al., 2009; Ikuerowo S.O., et al., 2009; Saxena A.K., et al ., 2010; Yadov R., et al., 2013).
After removal of urethral valve with valvulotome of Mohan researches observed the development of persistant infection in urinary tracks in 35% of cases acute and chronic kidney failure in 5% and 15% accordingly, and stricture of urethra in 9% of cases. (Shittu O.B., Asinobi A.O., 2004; Saxena A.K., et al., 2010).
Iatrogenic damages of urethra of infants were observed quite often in the primary transurethral resection of urethral valve because of small size and narrowness of opening of urinary track. After transurethral resection of urethral valve of children the stricture of urethra developed in 9% of cases, and of infants up to 50% of cases. (Geldt V.G., Kuzovleva G.I., 2006; Soliman S.M., 2009; Hosseini S.M., et al., 2011; Pfalzgraf D., et al., 2012; Oktar T., et al., 2013)
In some cases for ultimate removal of urethral valve children underwent transurethral resection and fulguration up to 8 times, but in 12-56% of cases the valve remained. (Gearlete P., et al., 2005; Kajbafzadeh A.M., et al., 2007; Sudarsanan B., et al., 2009; Smeulders A., et al., 2011; Sarhan O.M., et al., 2011; Oktar T., et al., 2013; Shirazi M., et al., 2014).
Specialists of “Children’s Health Scientific Centre” of Russian Federation scientifically proved that late diagnostics and in adequacy of treatment tactics bring to unsatisfactory results. (Smirnov I.E., 2011; Zorkin S.N., Hamm., 2011).
Children’s surgers of Uzbekistan made a large contribution to the development of new methods of treatment of urethral valve and early diagnosing of this disease. (Beknazarov J.B., 2000; Salimov Sh.T., 2004; Aliyev M.M., 2011).
For this reason in this work we mainly draw attention to the importance of early diagnosing of people with urethra valve disease and the development of new approach to the surgery treatment.
Connection of dissertational research with the plans of scientific-research works. The scientific-research dissertation has been built up according to the plan of scientific-research works of Tashkent Institute of development of doctors’ qualification on the theme № 000811 “Optimization of diagnostics and surgical treatment of urethral valve of children” (2010-2015).
Purpose of the research: is the development of offers and recommendations on rising the effectiveness of urethra valve treatment of children on the bases of optimization of diagnostics and surgical treatment.
For achievement of the purpose of work the following research problems are put:
To study possibility of application of international questionnaire I-PSS at an assessment of symptoms of urination disorder at children. To adapt for children the questionnaire according to symptoms of the lower urinary tract (I-PSS) and to define its ability to differentiate patients with SIUT from healthy children.
To define diagnostic efficacy of the version of questionnaire I-PSS adapted for children in revealing of urination disorders of children. To develop algorithm of early diagnostics of urethral valves of children with application of the adapted version of questionnaire I-PSS.
To invent and introduce a new mean of less-invasive surgical treatment of UV with application the valve of the deleting instrument of own design.
To estimate the diagnostic importance of urodynamic researches of patients with UV, depending on character of secondary functional changes of the top urinary paths (TUP), degrees of a damage of nephrose functions.
To analyse results of an operative measure, to organize the relative characteristic between TUR - way of excision of UV and a method offered by us, according to the results of urodynamical indicators with use of the mathematical analysis.
To develop operative tactics of treatment, and an assessment of its efficacy on the basis of the criteria, defining indications to operation methods at elimination of complicated forms of UV at children.
To prove application of a method of UV excision recommended by us for children, to prove efficacy of its use at early stages of performance of a surgical intervention, and also to define indications and contraindications to its realization.
Object of research were 1162 children with urination disorders, addressed in emergency and in the planned order in children's surgical clinics from which 122 were with urethral valves.
Subject of researches - disorder of urination process.
Research methods: In the course of research methods standard clinical, biochemical, radiological, urodynamic, computer-tomographic and statistical with application by mathematical models are applied.
Scientific novelty of dissertational research:
For the first time functional condition of lower urinary tract was evaluated, differentiated approach to diagnostics of UV of children on the basis of results of combined urodynamic researches of children with UV and adaptation of international questionnaire of symptoms of urethral tracts disorder of grown-ups (I-PSS) for children was worked out:
For the first time in diagnostics of UV of children the obstructive and non-obstructive disorders of urodynamics of lower urethral tracts were distinguished, at that the main criteria of determining results of treatment and kidney functioning were these changes with such qualitative indices as wall thickness of urinary bladder, muscular tension of detrusor, effective cross-section of urethra, the volume of residual urine, the rate of urination, intravesical pressure, urethral resistance ;
Unsatisfactory results of treatment of UV by traditional surgical method observed in patients in functioning of lower urethral tracts were reasons for use of pathogenetically based retrograde vesicoendopunctional valvulotomy by means of metallic valvulatome of special construction;
It was proved that after RVEPV as a result of complete removal of urethral valve, the anatomic mucous membrane of the urethral valve is restored unlike all other ways of obstruction removal, positive changes of urodynamic parameters in the near and distant postoperational period with the children of any age is observed;
On the basis of appraisal of expression of intravesical obstruction and functional changes of upper urinary tract the prognostication to surgical treatment of complicated forms of urethral valve of children was worked out and substantiated as well as criteria of prognosis for the near and distant period of postoperative treatment;
In accordance with the diagnostic program introduced into practice and based on urodynamic researches and owing to comparative approach to observation of disease and different clinical cases of UV the group of children with negative changes in functioning of urethral tracts and the group of patients who are in need of early operative treatment were determined.
Practical results of research consist in the following:
High diagnostic efficacy of the versions of international questionnaire I-PSS adapted for children help to use them in clinical, practice for the purpose of early diagnostics of urination disorders. Adapted for children the international questionnaire I-PSS in the Uzbek and Russian versions is the simple and accessible methodological guide-book for control of treatment of patients with UV.
For practical children's surgery the algorithm of early diagnostics of patients with UV is offered, approved and introduced.
The results of investigation have allowed in more congenial conditions, differentially to approach to a choice of tactics of a surgical intervention at UV at children taking into account a clinical stage and basic disease complications on TUT.
The results of investigation have allowed developing optimum diagnostic, medical tactics and practical references on aftertreatment of patients after elimination of UV at children.
Reliability of the obtained results is proved on results of clinical, laboratory, instrumental, urodynamic and statistical methods of researches with application of the mathematical analysis.
Theoretical and practical value of results of research. The theoretical importance of the received findings of investigation consists that the formulated scientific positions, conclusions and offers lead the appreciable contribution to early diagnostics and surgical treatment of the urethral valve of children. Essentially new algorithm of early diagnostics and tactics of treatment of UV at children is developed. It is established that application of a new mean of an operative measure - RVEPV, is accompanied by authentic decreasing of undesirable complications. Method RVEPV is less invasive - simplifies technique of operative measure, thereby allows to reduce terms of the hospital period of treatment, the risk of intra - and postoperative complications decreases.
Implementation of research results. The results received in early diagnostics and surgical method of treatment of urethral valve of children are used in practice in health protection, in particular, in Fergana regional centre of Urology and children’s multiple-discipline medical centre of Namangan region (Conclusion of the Ministry of Health №8 Н-д/28). Implementation of scientific results allows optimizing up to 28% the methods of diagnostic appraisal of patients suffering from urethral valve and up to 25% reduction the term of staying in stationery.
Approbation of work: The substantive positions stated in the dissertation, are presented at 11 scientifically-practical conferences and the congresses, including on 9 international congresses, in particular, at V International scientifically-practical conference «European science and technologies», (Germany, 2013); on IV-international scientifically-practical conference, «Science, technology and higher education» (Canada, 2013), on IV international scientifically - practical conference, «Global science and innovations» (USA, 2013), at 75th International scientifically-practical conference «Problems of interpersonal interactions and relations of educational technology in public relations» (UK, 2014), at the international scientifically-practical conference «Newest technology of the future» (Sweden, 2014), at the international scientific conference «Modern lines in science and education» (Poland, 2014), at the V American scientifically-practical conference «Applied sciences and technologies in the USA and Europe» (USA 2014), at the third X international distant scientific conference «Innovations in medicine» (Russia, 2010); and 11 republican conferences: in I plenum of the Society of Urologists of Uzbekistan (Tashkent, 2008); at the scientifically-practical conference organized by Institute of Economy of Academy of Sciences of Republic Uzbekistan and UNFPA (Fund of the United Nations in the field of the population, Tashkent, 2009); Republican scientifically-practical conference «Medical-organizational aspects rendering aid to children and teenagers», (Tashkent, 2011); Inter-regional scientifically-practical exit conference of children's surgeons and anaesthesiologists-resuscitants (April 2011, Karshi and Bukhara; May 2011, Urgench; June 2011, Andizhan); at II congress of children's surgeons of the Republic Uzbekistan (Tashkent, 2011); on the Х scientifically-practical conference «Actual problems of the organisation of emergency medical aid» (Namangan, 2012); at Republican scientifically-practical conference «Statistics and its application». (Tashkent, 2013). The results of dissertational work were approved in interfaculty surgical council of Tashkent Postgraduate Medical Institute.
Publication of results. On a dissertation theme 40 scientific works, including 15 scientific articles, from them 9 in foreign magazines are published, 1 patent for the invention is received.
Structure and volume of dissertation. Dissertational work consists of the introduction, five chapters, conclusion, summary, practical references, the list of references, contains 200 pages of a computer printing, includes 87 tables, 46 drawings and 42 formulas.

Main content of dissertation

In the introduction: given the urgency and extent of knowledge of the theme, purpose and objectives of the study , the main provisions for the defense , scientific novelty and practical significance for the health system , approbation of the dissertation , the structure and volume of work , the introduction of the practice directions of research results obtained .
In the first chapter of the dissertation “Various urinary system disfunctions in children and urethral valve complications in the upper urinary tract, as well as a comparative analysis of the methods of their treatment” analyses of modern literature were given. There is described the role of modern methods of functional testing in the early diagnosis of pathological changes in the kidney and the lower urinary tract, assessed features of urodynamic indices on the results of examination.The complications accompanying treatment by surgery, unsatisfactory results and disadvantages were analysed. There are controversial issues that require further research.
In the second chapter of the dissertation “Analysis of the methods of investigation of symptoms and treatment of lower urinary tract activity in children” there are given the results of the research work in the period of the survey with 1162 children with symptoms of disorder of lower urinary tract (SOLUT ). 220 children participated in the development of adaptive for children questionnaire I-PSS, 820 children - in determining occurrence of SOLUT. Therapeutic group consisted of 122 children with urethral valves.
In research of diagnostic effectiveness of standard version of I-PSS questionnaire the children of the age from 3 months to 18 years were chosen: children who are till 3 years with UV have compounded 22 (18 %), 3-7 years 35 (28,7%), 7-12 year-44 (36,1%), 12-17 years-21 (17,2%). 65 (53,2 %) children with UV complications of upper urinary tracts were not observed, and 57 children (46,7%) with UV had symptoms of ureterohydronephrosis and chronic kidney failure were observed.
Complex inspection of children with valval obstructions of urethra included following directions: the anamnesis collecting, pregnancy flow, the analysis of complaints, the general survey, studying of dynamics of flow of disease, registration of a diary of spontaneous emictions and an assessment of the data of urodynamical research methods.
Depending on means of treatment patients have been distributed on three groups. The first group was compounded by 25 children at whom excision of UV was effected by an endoscopic method.
The second group was compounded by 44 patients to whom for UV excision the polyethylene valvulotome (PV) has been used. The third, basic group included 53 children at whom UV was liquidated by means of the metal valvulotome offered by us (MV).
Endourethral resection of UV with the help of urethrotome was conducted with 25 boys with UV of I and III types. From them in 17 (68,0%) cases an endovisual resection of UV is executed by a "cold" knife, in 8 (32,0 %) cases - resection is executed by an electroknife .
For dissection of UV we used urethrotome of firm «KARL STORZ» (Germany). By results of diagnostic urethroscopy we defined future intra-operative tactics that helped to avoid iatrogenia at the further manipulations.
For today already there are valid Russian and Uzbek versions of questionnaire I-PSS (Akilov F.A. and others, 2012).
Adaptation of questionnaire I-PSS for children consisted in adjustment of formulation of points of the questionnaire for vocabulary of the interviewed so that to provide maximum possibility for receiving necessary information from the parents on how the rhythm of mictions at the child is generated(table 1).

Table 1
The Russian version of a scale of a total assessment of indicators of disorders symptoms of the inferior urinary tract adapted for children.

Clinical signs
Absence
Rarely, than 1 time from 5 cases
Less than in half of cases

Approximately in half of cases
More
half of cases
Almost always


1. How often within last month at your child incomplete emptying of urine bladder after an urination do you observe?

0
1
2
3
4
5

2. How often within last month your child urinates more often, than in 2 hours after last urination do you observe?
0
1
2
3
4
5

3. How often within last month at your child there was an intermittent urination?
0
1
2
3
4
5

4. How often within last month your child feels difficultly temporarily to abstain from urination?

0
1
2
3
4
5

5. How often within last month it was necessary to your child to make efforts for urination?

0
1
2
3
4
5

6. How often within last month it was necessary to your child to strain for urination?

0
1
2
3
4
5


no
1 time
2 times
3 times
4 times
5 or more

7. How often within last month your child had to stand up in the night from bed to urinate, or there was an urine incontinence?
0
1
2
3
4
5


Sum score SIUT (1+2+3+4+5+6+7)
Obstruction symptoms score (1+3+5=6) _________
Filling symptoms score(2+4+7) ________
__


From 25 children subjected to a transurethral resection of the valve, 24 were suffered with night and diurnal uracrasia. After dissection of the valve an uracrasia was self-liquidated at 21 (87,5 %) patients. The dysuria has disappeared at 17 (68 %) children. The effect was absent at 3 (12 %) patients that speaks about the big duration of disease and irreciprocal changes of detrusore.
Retrograde vesicoendopunctional valvulotomy - a new mean of excision of the valve of urethra at children, essence and the technology description. In a basis of our working out it is put vesicoendopunctional method offered by prof. Z.B.Beknazarov (2000). For realisation of this problem were necessary a vesical needle with a protective catheter and a loopback draining catheter.
Technics of performance of vesicoendopunction and using of valve-removing polyethylene and metal valvulotome.
The bladder is catheterized by a vesical needle with a protective catheter, thus the acute extremity of a needle should be in a protective catheter. In the course of introduction of a protective catheter its urethral extremity alights to a bladder downwards on an average line and moves ahead in a bladder lumen. During progression of a metal protective catheter its urethral extremity is pressed from top to bottom and it appears over a symphysis that is distinctly palpated through a skin of suprapubic area. Further, without variating position of a protective catheter, the vesical needle moves ahead in a catheter and, piercing muscles and апоневроз, it appears over a skin surface in suprapubic area (fig. 1).








Fig. 1. The general view of a polyethylene valvulotome.

After that the vesical needle moves ahead on some centimeters, then keeping a needle in suprapubic area the protective catheter is removed. Further it is necessary to generate the tunnel on anterior side of a bladder and suprapubic area. After removal of a protective catheter through a foramen of a vesical needle the scaffold is moved in in diameter 0,4mm which endings are fastened. The second scaffold loop in diameter 0,3mm is bonded with a thin part of a loopback drainage catheter. The vesical needle from suprapubic area is tightened up. At gradual pulling up of a vesical needle, through a wound the first loop made on a scaffold is moved outside. As the first scaffold in the thickness - 0,4mm, and the second - 0,3mm, the second loop on a scaffold is moved out to a skin without any difficulties. The second loop carefully also is slowly tightened upwards then, it moves out on a skin surface, at first thin, then a thick part of a drainage catheter. After moving out of a "thick" part of a drainage catheter, the vesical needle is moved out too.
The following stage of operation frames the tunnel between a forward abdominal wall and a bladder side. The given part of operation is the basic stage retrograde vesicoendopunctional valvulotomies because the width of the generated tunnel should correspond to diameter the valve of a keeping a part of polyethylene or MV. For construction of the tunnel by a clamp of "Mosquito" type the thin part of a loopback drainage catheter is cliped. Further, the urethral part of a loopback drainage catheter is tightened from urethra, and the clamp end is introduced into a lumen of a bladder and then by carefully fascinating efforts is moved outside.
When the clamp end leaves on a skin of suprapubic area, it is changed with a clamp "Billroth" and this procedure repeats several times. Thus in anterior abdominal wall and a bladder side the tunnel of the conforming dimension is formed. Then the first scaffold (0,3 mm) contacts with end the valve deleting PV.
Valve-removing polyethylene valvulotome.
The valvulotome consists of three parts: (fig. 2).
1. The anterior (vesical) part of a valvulotome which moves it through anterior side of a bladder outside.
2. The valve- deleting part of a valvulotome.
3. The posterior (urethral) part of a valvulotome.


Fig. 2. The polyethylene valvulotome.

For UV excision the thin part (vesical) of PV is fastened by a loopback part of a loopback drainage catheter and last is tightened from urethra. At pulling up of a valvulotome the valve-deleting part forced against the valve, thus the operator feels an obvious interrupting.
The catheter is tightened in this direction carefully, but with certain force. Thus the valve is lacerated or removed off urethra side. Similar pulling up repeats some times.
After valve destruction, at unobstructed transit the valve -deleting part of a polyethylene catheter through urethra, a catheter is tightened anatropicly. When the drainage part of a loopback catheter appears in urethral part of a bladder, the bladder lumen is filled with furacyllin. The tunnel foramen on a skin of suprapubic area is occluded by a gauze globule thus introduced solution under pressure streams outside, flushing a bladder. Such washing out repeats several times - up to pure washing waters. Further in a bladder the catheter for the further drainage is established.
After an operative measure on a dermal wound two dermal seams are imposed, the wound is treated and occluded by a sterile napkin; a catheter from a bladder usually is removed out in 3-5 days.
The metal valve-deleting valvulotome. At excision UV-PV particulate damage and a traumatising of a mucous urethra is not excluded. Therefore by us MV is developed and patented (the patent for beneficial model № FAP 00642 from 13. 07. 2011. «Devices for excision of the valve of urethra»).
The instrument consists of two parts:
1. The Handle, supplied with the valve-keeping part.
2. The Handle, supplied the valve-cutting part.
It is necessary to specify that the working part the valve of the deleting instrument is made in three variants depending on the dimensions of diameter of the handle of a valvulotome, (unit of millimetre): №5-7; №8-10; №12-14, for excision of the valve of urethra at newborns, children of early age and elder age accordingly (fig. 3).










Fig. 3. Metal valvulotome.

Technics of excision of the valve of urethra by metal valvulotome
For this purpose in the formed tunnel and urethra, together a loopback drainage catheter the scaffold in diameter 0,8 mm is moved in. This scaffold is moved through the canal of the handle of the valve-deleting valvulotome, last is freely introduced through the tunnel into a bladder, and then in posterior part of urethra.
In the presence of UV as the operator the certain interrupting is felt. Keeping the valve-deleting part of a valvulotome in the position specified in a picture position from an urethra through the canal of the handle of a valvulotome the scaffold which working part is supplied the valve-cutting part is moved in.
The valve-cutting part of valvulotome is introduced through an outside foramen of urethra and gradually reaches to the valve of its keeping part. The scaffold thus due to be in the tense position that provides exact coincidence the valve of cutting and keeping parts of a valvulotome. When the valve-cutting part of a valvulotome enters inside the valve of a keeping part, the valve is completely cut on a circle (fig. 4).









Fig. 4. Excision of the valve of urethra by MV.

If necessary procedure is repeated then the instrument is taken out from a bladder. After these manipulations a valve-deleting valvulotome is moved out and in urethra lumen of the loopback catheter for a bladder drainage is left.
Thus, the technics of performance of excision of the valve of urethra by polyethylene and NV is simple and does not demand complex skills and manipulations.Statistical processing, working out of the revealed results and their digital graphic representation were made on the computer «Pentium-4» with use standard («Excel-2007», «Statgrafics full», «Statistica 11.3») and specially developed software providing effective application of methods of a mathematical model and the statistical analysis.
The third chapter of the dissertation is named “Diagnostic effectiveness of adaptation for the children of international questionnaire I-PSS”. The aim of the chapters’s research was to identify the chance to differentiate children with malfunction urination and healthy with the help of adaptation for the children from questionnaire I-PSS.
Problem of the given section of the research was definition of possibility of standard questionnaire I-PSS to differentiate healthy children from children with emiction disorders. The analysis of selection and expression of objective signs of disorder of function of emiction among sick children and children of the control group is for this purpose affected, the obtained data has compared to results independent filling with children of standard questionnaire I-PSS. As was noted in the 2nd chapter, children included in the given part of research, have been parted on three age categories (subgroups): from 9 till 11 years, from 12 till 14 years and from 15 till 18 years.
As objective signs of disorder of emiction function in our research have been accepted, a diary of emictions which reflected a number of emictions, maximum and the minimum volumes of excreted urine, and also presence of a residual urine which defined by means of US and the average rate of urine defined with the help uroflowmetry.
In an age-grade from 9 till 11 years sensitivity, specificity and especially prognosis of a negative result of standard version IPSS have appeared as low and were levelled accordingly 0,6, 0,6 and 0,43. However at children of the elder age the used standard version IPSS has shown high sensitivity and specificity (table 2).
Table 2
Diagnostic efficacy of questionnaire I-PSS in an age category

Assessment parametre

Age of patients

Value of statistics

95 %-s' confidence interval





Inferior border
Top border

Sensitivity

9 till 11 years
0,60
0,46
0,72


12 till 14 years
0,80
0,65
0,88


15 till 17 years
0,81
0,67
0,82

Specificity

9 till 11 years
0,60
0,31
0,84


12 till 14 years
0,80
0,65
0,88


15 till 17 years
0,89
0,57
0,99

Forecast of
positive result
9 till 11 years
0,75
0,57
0,90


12 till 14 years
0,89
0,72
0,98


15 till 17 years
0,94
0,78
0,99

Forecast of
negative result
9 till 11 years
0,43
0,22
0,60


12 till 14 years
0,67
0,42
0,80


15 till 17 years
0,67
0,42
0,74

Similar results have been received at the analysis of sensitivity and specificity of standard version IPSS in various age-grades by means of the analysis of ROC-curves (table 3).
Table 3
Results of an assessment of sensitivity and specificity of standard version IPSS in various age-grades by means of the analysis of ROC-curves

Age-grade

The area under
ROC - curve

95% - s’



Inferior border
Top border

9-11 years
0,59
0,42
0,76

12-14 years
0,74
0,57
0,91

15-17 years
0,8
0,66
0,96


Similar results are received at the analysis of sensitivity and specificity by means of ROC-curves which also has shown high sensitivity and specificity of version I-PSS.
Adapted for children, both Russian, and Uzbek versions of questionnaire I-PSS are convenient, reliable and valid instruments for differentiation of sick children with SIUT and does not concede under the diagnostic characteristics to a prototype used at adult patients. For early diagnostics of SIUT at children at the age from 1 year till 12 years answers to questions of questionnaire I-PSS are necessary for receiving from parents. At children from 12 till 18 years informacy of questionnaire I-PSS does not differ from adults.
Since the specified age (12 years) the questionnaire has shown high diagnostic efficacy, good differentiating ability of sick and healthy children, and also has shown high sensitivity and specificity. It testifies that the adapted questionnaire is the convenient, reliable and valid instrument for differentiation of sick children with SIUT and does not concede under the diagnostic characteristics to a prototype used at adult patients.
In the fourth chapter the relative assessment of «efficacy of operative methods excision of the valve of urethra of children is made». According to comparative esteem the sick, cured with various surgical approaches, were devided into 3 groups. There were used possible types of equalization multipic regression (linear and nonlinear). On the basic of mathematic models were analysed urodynamic indication IVO conditioned UV before and after operative treatment.
The score adapted for children questionnaires SIUT before treatment at patients of the first subgroup fluctuated from 10 to 35, and has on the average compounded 22,34±2,63, in a subgroup fluctuated from 11 to 35, and has on the average compounded 22,32±2,17, and in the third subgroup fluctuated from 10 to 35, and has on the average compounded 23,12±1,88. After surgical treatment of UV at children the score in the first subgroup fluctuated from 1 to 6, on the average - 5,62 ±0,30, in the second subgroup fluctuated from 2 to 7, on the average - 6,89 ±0,66, and in the third subgroup fluctuated from 2 to 7, has on the average compounded 6,58 ±0,46.
The analysis of results of poll has shown decreasing of average index of a score of symptoms on scale SIUT as in the first subgroup on 74,8 %, in-second, and in the third subgroups accordingly on 69,1 % and 71,5 %.
Thus statistically significant decreasing of a score as irritative, and obstructive symptoms (Р <0,05) became perceptible.
Thus, at surgical treatment of patients with UV expression reduction as obstructive and irritative symptoms of the given disease at all subgroups equally were observed. At comparison of results of treatment on indicators of SIUT between all subgroups of statistically authentic differences is not present (P> 0,05).
At the relative characteristic of methods of surgical treatment at UV at children and definition of an optimum operative measure of treatment the important factor is time spent for performance of operation.
Еndoscopic excision of UV at 2 (8 %) patients in unitary instances were observed various complications in the form of cicatrical narrowing of urethra and the thickening of left part of the valve.
During process of excision of UV by PV the loopback draining catheter was left in a bladder at the cut off loopback part. A tube in an urethra was left on the average on 5,7±0,46 days. After catheter excision serous excretions from urethra have been noted at 5 (9,1 %) patients, the phenomena of a dysuria at 3 (6,8 %), were necessary to make the repeated excision of UV also in 1 (2,3 %) case. At excision of UV by MV, the loopback draining catheter was left in a bladder - at the cut off loopback part, on the average on 4,2±0,12 day. After catheter excision serous excretions from an urethra have been noted at 3 (5,6 %) patients, the phenomenon of a dysuria at 2 (3,8 %), disorders of emiction were not present. No case was required to repeat excision of the valve. On the basis of received data we can make a conclusion that operative excision of UV by PV is effective method according to all received main indices.
It is necessary to emphasize that in remote postoperational period the volume of urinary bladder of all children after surgery decreased after its emptying.
In all age groups, regardless of the type of operation, the rate of urination statistically reliably increased. Besides, in dynamics of observation the quantity of residual urine decreases, the diameter of back part of urethra contracts, the rate of urination of children increases. (Р(0,001).
Relative assessment of urodynamical indicators after surgical treatment of the valve of urethra by mathematical modelling.
Analysis of results of urodynamic indices of uroflowmetric monitoring allowed to establish regularity of bladder emptying of children with UV. For construction of mathematical model we analyzed clinical symptoms of IVO, caused by UV, before and after operative treatment.
The mathematical model of quotient of urethral resistance is defined as follows (the formula 1).

y = a0 + a1x1 + a2x2 + a3x3 + a4x4 + a5x5+ a6x6+ a7x7 (1)

Where, y - quotient of urethral resistance;x1 - The maximum volume of a bladder; x2 - A thickness of a wall of a bladder; x3 - Residual urine volume; x4 - Rate of an emiction (average); x5 - Alive section of urethra; x6 - A muscular strain of detrusor, x7 - Coefficient of urethral resistance , a0 , a1, , a7 - constant numbers.
For definition of quotients a0, a1., a7 - used methods of least squares of mathematical statistics.
Reliability of quotients of mathematical models is checked by means of statistic of Fisher, and they are significant with probability p=0, 95
On the basis of above-stated mathematical calculations and models in operative treatment of UV of children, we made a conclusion that removal of UV by MV and PV is alternative method of operative treatment of children (table 4).
Table 4
Urodynamic indicators of urination before and after removal of urethral valve of children by different surgical methods (n=122)
Indicators of the research
I group (n=25)
II group (n=44)
III group (n=53)


before operation
after operation
before operation
after operation
before operation
after operation

Maximum amount of urinary bladder (ml)
162,7±37,2*
147,5±31,91*
174,68±32,57
169,02±26,93
190,2±34,99*
180,6±16,4**

Wall thickness of urinary bladder (sm)
0,62±0,08*
0,50±0,05**
0,59±0,04
0,54±0,03
0,59±0,07*
0,51±0,04**

Clear section of urethra
0,30±0,04*
0,50±0,03**
0,30±0,02
0,48±0,02
0,31±0,03*
0,49±0,04*

Coefficient of urethral resistance
0,28±0,07*
0,05±0,02**
0,27±0,04
0,07±0,02
0,22±0,06*
0,06±0,06*

Amount of remainder of urine (ml)
45,11±19,40*
8,93±2,28**
40,7±11,74
10,19±1,19*
40,48±12,4*
9,1±1,58

Speed of urination (ml/s)
6,98±0,88*
13,42±0,81**
8,17±1,78
12,67±0,96*
7,52±0,74*
15,92±0,60**

Muscle tension of detrusor
197,32±20,42*
254,38±19,14*
224,19±30,06
276,71±15,08*
216,99 ±20,42
258,61±17,60*


Note: * р < 0,05 – level of significance ; ** р < 0,01 - level of significance.
Alive section of urethra is enlarged, and the quotient of urethral resistance statistically does not differ at UV excision by MV in comparison with excision by PV or an endoscopic way.
Urethral resistance at emiction after UV excision by MV also decreases, as well as at excision by a polyethylene and endoscopic way.
Rate of an emiction at UV excision by MV also is increased, as well as at PV and an endoscopic tract. Intravesical pressure of emiction after UV excision by MV practically also is normalised, than at PV and an endoscopic way.
The nearest and long-term results of treatment of children with uncomplicated forms of the valve of urethra. The operated patients after discharging from a hospital were are taken on the dispensary registration, and behind them the outpatient observation was organized. In 5-6 months after operation, all of them have been caused on repeated inspection. 56 (86,2 %) children from 65 with uncomplicated forms of UV have come. 16 (88,8%) from the general number of children with uncomplicated forms UV of the given group, have been operated by a mean of endoscopic excision of UV, 18 (85,7%) patients - after excision of UV by polyethylene and 22 (84,6%) patients have been subjected to MV operation. By all patient at inspection have been executed: the general analysis of urine and a blood, US, defined rate of a current of urine under the formula of Goldberg.
At careful inspection of children operated with a mean of an endoscopic electroresection, have been revealed: an intermittent stream of urine (6,6 %), the complicated emiction (6,6 %), a night or diurnal incontience of urine, a cystitis exacerbation (5,5 %).
In the remote period of operation excision of UV by a mean of an endoscopic electroresection at 8 surveyed patients those or other symptoms demanding performance of additional medical procedures were observed. At this group of patients the residual urine volume was 5,9±2,31 ml that did not raise normal indicators (1,8±0,2 ml). At 44 children operated with application of PV, similar complications also, were observed often enough. So, daily and the night diuresis (14,2 %), cystitis exacerbations (14,2 %), an intermittent stream of urine (9,5 %), Quantity of a residual urine also exceeded normal indicators, i.e. 9,1±1,61 ml.
Almost same results have been received at application for excision of UV by MV. From 26 children, at 1 (3,8 %) cystitis exacerbation was observed, and at 1 (3,8 %) patient the uracrasia at the expense of NDUB is established. The volume of residual urine did not exceed normal indicators.
On the basis of the analysis of the received clinic-laboratory data and results of mathematical modelling, comparison of different means of operation on liquidation UV, also it is possible to draw a conclusion that in the early and remote postoperative period on physiological parametres of emiction indicators were observed practically identical.
To measure the qualitative changes in urodynamic parameters were performed urofloumetrical monitoring, including the assessment of the relationship of volume and maximum urinary flow rate, it was added in two coordinate planes. To compare the results of regression analysis was used pattern EL Vishnevsky et al. (2004). Analysis of the results of monitoring of urofloumetric allowed establishing regularities emptying of the bladder in children with KU. In forming the regression line below the zone of "normal" urination, ie in the presence of reducing the speed characteristics of the urine flow, urinating interpreted as having a tendency to "obstructive".If the distribution of paired values "volume / speed" and the regression line is located above the "normal" urination, the nature of bladder emptying was considered "rapid". After the application of all three operational methods for removing KU regression curve was a rising line (fig. 5).
Among patients after removal of UV regardless of the method of operation, in the late postoperative period, "obstructive" and "dubious" type of urination were observed. According to the analysis of the clinical and laboratory data and mathematical modeling, comparison of different methods of operation to eliminate UV early and the late postoperative period of physiological parameters of urination parameters were observed almost identical. Based on the above mathematical calculation models in the surgical treatment of UV of children we came to the conclusion that a more optimal way to treat children with UV is removal of UV with metallic valvulotome.











– after treatment of UV by MV method.
– after treatment of UV by endoscopic method,
– after treatment of UV by PV method,

Fig. 5. The distribution of the paired values "volume-speed" in children after the elimination of KU different surgical techniques.

Analysis of results of uroflowmetric monitoring allowed to establish regularities of bladder emptying of children with UV.
For comparison of results of regression analysis the template of E.L. Vishnyovskiy was used (2004). In forming the line of regression lower the zone of “normal” urination, i.e. if there is decrease of rapid characteristics of urine flow, urination was interpreted as tending to “obstructive”. If the distribution of the paired values "volume-speed" and the line of regression were located higher the zone of “normal” urination, then the character of bladder emptying was considered “rapid”. In endoscopic electroresection and PV curve of resection correspond to “nonobstructive” and “questionable” types of urination. After application of MV curve of regression represented ascending line and practically didn’t differ from the line registered in the children who had UV removed by the method of endoscopic electroresection.
On the basis of above-stated we can make a conclusion that in distant period after operation of endoscopic resection and removal of UV by PV and MV the results of treatment in most cases were good. On the basis of analysis of received clinic laboratorial data and results, comparison of different methods of UV removal operation we can also make a conclusion that in operative treatment of children’s UV the removal of UV by MV is more optimal method of treatment.
In the fifth chapter of the dissertation “Treatment of complicated forms of urethral valve of children” was examined. The treatment of the children with complicated form UV demands differentiate approach depending on pronounced infraversical obstruction, existence and difficulties of complications in UUT.
The received results of examinations allowed us to divide all children with complicated forms of UV into 3 groups depending on disorder of function of kidney and degree of dilatation according to ultrasonography (table 5).
Table 5
The criteria defining the indications to methods of operation at elimination of complicated forms UV at children on stages URH.

Stages of CRI
Centhil corridor
Creatinine of a blood,
mmol/l
Maximum density of urine

GFS / ml/min/
1,73 m2
Urether’s diameter (cm)
Operation types

I
3 тip
0,105-0,176
>1,018,

· 60
< 2,0
Single-step excisions of UV

II
2 тip
0,177-0,351
<1,018
30-59
< 2,0


III-A
1-2 тip
0,352-0,440

·1,010
15-29

· 2,0
Excisions of UV with supravesical urine abduction


III-B
1-тip
>0,440
<1,010
<15
> 2,0
Supravesical abduction of urine



A great number of patients 98 (80,3 %) concerned an average and senior age-grade that has been caused by serotinal diagnostics of UV and its complications. Besides, it is known that the harder obstruction degree, the more complications on TUT. Tactics of treatment of patients depended on gravity of disease, presence of complications, age of the child and functional features of a bladder.
At definition of indications, a choice of surgical tactics and technics of operations we were guided by the data about stages of flow of pathological process on age. Sectioning of patients on stages of indemnification TUT we considered expedient for definition of a choice of medical tactics and a method of operative correction of urinary tracts. On centhile scales defined backlog degree in physical development that mattered in definition of tactics of treatment of the child.
The compensated stage of disease was characterized by absence of changes from TUT. Single-step destruction of the valve with restoration of passableness of urethra have executed at 65 (53,3%) patients. At 15 (12,3%) patients with subcompensated the stage was characterized by a dilatation of ureters and PCS, changes UVS in the form of BUR or a stenosis of terminal department of ureter (table 6.).

Table 6
Allocation of the performed operations of complicated forms of UV on stages CUD of urinary tracts at children
CUD stages
Types of operations
Total in (%)


Simultaneous excision of the valve
UV deletion+operation on IUT
UV deletion+ derivation of IUT
Stage-by-stage treatment of UV


I
56 (44,3%)
9(7,4%)
-
-
65(53,3%)

II
4(3,3%)
11(9%)
-
-
15(12,3%)

III
5(4,1%)
21(17,2%)
6(4,9%)
10(8,2%)
42(34,4%)

Total
65(53,3%)
41(36,6%)
6(4,9%)
10(8,2%)
122(100%)


The lowest indicators have been ascertained at patients with decompensated
stage of urinary system pathology (42 (34,4 %) patients). Disorder of nitrogen-excretory function of nephroses was expressed in rising of indicators of a filtrate nitrogen and urea (fig. 6).











А B
Fig. 6 . Results of research of complications UV under (А., МSUG – B, МSКТ).

Removal of urethral valve on the subcompensation stage of complicated form of urethral valve at one time with the reconstructive-plastic operation on the upper urinary track together with the step-by-step treatment of urethral valve on its decompensation stage provided desirable results in treatment.
Treatment tactics of complicated forms of upper urinary tracks were assessed according to the stage of urinary bladder track reflux, the stages of chronical kidney failure and the indicators of pielonephritis activity.
When sub- and decompensation stages of complicated forms of urethral valve came together with the I and II stages of urinary bladder track reflux only UV was removed reconstructive operation on the upper urinary track was not fulfilled and the complex conservative manipulations were fulfilled. Here in many cases removal of urinary bladder track reflux was observed.
When sub-and decompensation stages of complicated forms of UV came together with the III and the IV stages of UBTR the UV was removed, reconstructive operation on the upper urinary track was fulfilled and complex conservative treatment manipulations were done.
In the ureterovesical segment the urethral valve of the patients who have got pathology UV was removed first and after the urodynamix in lower urinary track was restored the corrective manipulations in the upper urinary track were fulfilled.
On the III-A stage of UV complicated chronical kidney failure (CKF) together with the removal of UV supravesical draining of urinary track was held and on stage III -B only supravezical draining was held until the patients condition got better.
For an assessment of long-term results of treatment we used criteria of an assessment of efficacy after treatment of UV of children according to the data of Cherkashina E.N. (2011). Criteria value in points depending on a degree of manifestation was appropriated (table 7).
Table 7
Long-term results of treatment of children with complicated forms of UV.

Groups
Good
(0 -2 балла)
Admissible
(3-5 баллов)
Poor (6-9 баллов)
Total

Subcompensation stage
8 (72,7%)
2 (18,2%)
1 (9,1%)


11 (28,9%)

11(73,3%)

Decompensation stage
21(77,8)
4 (14,9%)
2 (7,4%)
27 (71,1%)

Total
29 (76,3%)
6 (15,7%)
3 (7,8%)
38 (100%)


The table analysis has shown that the received long-term results directly depend on degree, gravity of flow of disease and presence of complications. Quantity of the received good results in II group of patients 8 (72,7 %) and in III 21 (77,8 %) with authenticity (р <0,05). According to our data the application of MV of our own construction in surgical removal of complicated forms of UV yield more favorable results in the nearest and distant periods.
Thus, UV of children, based on the criteria determining the tactics of operative and complicated forms, the positive results of the implementation of structural improvement of complex theoretical and early treatment were caused.
Conducted researches let us work out algorithm of diagnostics and tactics of treatment of urethral valve (fig. 7).









































Fig. 7. Algorithm of the diagnosis and surgical treatment of children with urethral valves.

Conclusions

1. The international questionnaire I-PSS adapted for children, in Russian and Uzbek versions, are convenient, reliable and valid methodological book for differentiation of sick children with SIUT.
2. Value of a score adapted for children of versions of questionnaire I-PSS equal 4 and more allows to diagnose early symptoms of emiction disorder of children in the Uzbek version with sensitivity of 93,5% and specificity of 85%, in the Russian version - with sensitivity of 90 % and specificity of 80%.
3. By results of application of the versions of questionnaire I-PSS adapted for children the frequency of occurrence of emiction disorder among children who have addressed in a hospital concerning somatic disorders, compounds 28,4%.
4. For specification of presence of UV it is necessary to organize additional tool urodynamical researches. Degree of pathological changes at UV at children is directly proportional to duration of not diagnosed period of disease.
5. Application of a metal valvulotome at excising UV at children can be an alternative method of TUR, the method is physiologic and practically not inferior to endovisual and it is confirmed by good prophylometric parameters of emiction in the postoperative period of observation.
6. The indication to application of metal valvulatome is all forms of UV, irrespective of the age of patients, stage of disease, character of functional indicators of TUT and degree of a damage of function of kidney.
7. After excision of UV with application of MV and PV the augmentation of alive section of an urethra and rate of emiction, decreasing of quotient of urethral resistance and normalization of intravesical pressure of emiction are observed as well as at excision of UV by way of TUR that helps to consider application of MV and PV at surgical treatment of UV as proved.
8. On the basis of developed criteria for determining the indications for methods of operation while eliminating complicated forms of UV of children on stages of CRF in subcompensated stage of the disease after removal of UV it is necessary to carry out reconstructive plastic surgery on external urinary tracts and step-by-step treatment in decompensated stages.
9. In most cases (92%) after removal of UV the restoration of self-urination, improvement of urodynamics and remission of pyelonephritis were observed. In the long-term postoperative period good results were obtained in 76,3% of patients with UV complicated by CRF, satisfactory in 15,7%, and unsatisfactory in 7,8%.

ЭЪЛОН JИЛИНГАН ИШЛАР РѕЙХАТИ
СПИСОК ОПУБЛИКОВАННЫХ РАБОТ
LIST OF PUBLISHED WORKS

I блим (I часть; part I)

1. Бекназаров Ж.Б., Нурматов Ё.Х., Холмуродов М.К. Математическое моделирование оптимизации диагностики и хирургического лечения клапана уретры у детей. //Хирургия Узбекистана. – Ташкент, 2011. -№1. – С. 11-13.(14.00.00, № 9).
2. Бекназаров Ж.Б., Холмуродов М.К., Нурматов Ё.Х. Новый способ хирургического лечения клапана уретры у детей. //Доктор ахборотномаси. – СамарKанд, 2011. – №3. –С. 59-62. (14.00.00, 1.07.2011 № 15).
3. Бекназаров Ж.Б., Холмуродов М.К., Нурматов Ё.Х. Математическое моделирование и прогнозирования отдалённых результатов хирургического лечения клапана уретры у детей. //Уральский медицинский журнал. – Россия, 2011. – №4. (82) – С.124-128.(14.00.00, № 175).
4. Бекназаров Ж.Б., Акилов Х.А., Нурматов Ё.Х., Хаккулов Э. Б. Клинико-диагностические аспекты и раннее выявление врожденных клапанных обструкций уретры у детей. //Журнал теоретической и клинической медицины. – Ташкент, 2012. – №1. – С. 59-62. (14.00.00, № 3).
5. Бекназаров Ж.Б., Нурматов Ё.Х., Хаккулов Э.Б. Урофлоуметрический мониторинг и его роль в оценке хирургического лечения клапана уретры у детей. //Доктор ахборотномаси. – СамарKанд, 2012. – №3. – С. 33-36. (14.00.00, 1.07.2011 № 15).
6. Бекназаров Ж.Б., Нурматов Ё.Х., Хаккулов Э.Б. Отдаленные результаты после операции удаления клапана уретры у детей. // Доктор ахборотномаси. – СамарKанд, 2012. – №3. –С. 36-39. (14.00.00, 1.07.2011 № 15).
7. Акилов Х.А., Бекназаров Ж.Б., Нурматов Ё.Х., Хаккулов Э.Б. Сравнительный анализ осложнений при различных способах устранения клапана уретры у детей. //Вестник экстренной медицины. – Ташкент, 2012. – №4. –С. 26-29.(14.00.00, № 11).
8. Habibullo A. Akilov, Zhumanazar B. Beknazarov, Mamathon K. Kholmurodov, Yodgor Mirzo H. Nurmatov, Erkin B. Hakkulov. Urofloumetric Monitoring and its Role in Evaluating the Results of Surgical Triatment in Children with Uretral Valves. //International Journal of Biomedicine. – Brooklin, New York , USA, 2012. – Volume 2 Issue 4 December 288-290. (№5.Global IF – 0,394).
9. Бекназаров Ж.Б., Нурматов Ё.Х., Хаккулов Э.Б. Вторичный уретерогидронефроз в отдаленном периоде после устранения клапанов задней уретры у детей. //Доктор ахборотномаси. – СамарKанд, 2012. – №4. –С. 30-34. (14.00.00, 1.07.2011 № 15).
10. Бекназаров Ж.Б., Нурматов Ё.Х., Хаккулов Э.Б. Диагностика мегауретера и пузырно-мочеточникового рефлюкса при клапанах уретры у детей. //Доктор ахборотномаси. – СамарKанд, 2012. – №4. –С. 34-37. (14.00.00, 1.07.2011 № 15).
11. Бекназаров Ж.Б., Акилов Х.А., Нурматов Ё.Х., Хаккулов Э.Б., Пайзиев Х.М. Уродинамические исследования функции нижних мочевых путей при хирургическом лечении клапана уретры у детей. //Педиатрии. – Ташкент, 2013. – №1-2. –С. 68-70. (14.00.00, № 16).
12. Акилов Х.А., Бекназаров Ж.Б., Нурматов Ё.Х., Хаккулов Э.Б., Пайзиев Х.М. Ретроградная везикоэндопункционная вальватомия как новый метод удаления клапана уретры у детей. //Педиатрии. – Ташкент, 2013. – №1-2. –С. 88-92. (14.00.00, № 16).
13.Zhumanazar B. Beknazarov, Yodgor Mirzo H. Nurmatov, Mamathon K. Kholmurodov, New Мethod of Urethral Valve Surgery in Children //International Journal of Biomedicine. – Brooklin, New York, USA, 2013. – Volume 3 Issue 2 100-103. (№5.Global IF – 0,394).
14. Акилов Х.А., Бекназаров Ж.Б., Нурматов Ё.Х., Абдиризаев А.А. Оценка диагностической эффективности вопросника I-PSS в диагностике симптомов нарушения мочеиспускания у детей. //Тиббиётда янги кун. – Тошкент, 2014. – №4.(8) –С. 87-91.(14.00.00, 30.12.2013 № 13).

II блим (II часть; part II)


15. Бекназаров Ж.Б., Нурматов Ё.Х., Хаккулов Э.Б. Устройства для удаления клапана уретры. – Патент РУз на полезную модель № FAP 00642 от 13. 07. 2011.г.
16. Акилов Х.А., Бекназаров Ж.Б., Хаккулов Э.Б., Нурматов Ё.Х. Диагностика и лечение клапана уретры у детей. – Методические рекомендации. – Ташкент, 2012. – 28 с.
17. Акилов Х.А. Бекназаров Ж.Б., Хаккулов Э.Б., Нурматов Ё.Х. Болаларда уретра клапанини ташхислаш ва жарроcлик усулида даволаш. – Услубий Kлланма. – Тошкент, 2012. - 28 б.
18. Бекназаров Ж.Б., Нурматов Ё.Х., Болаларда уретра тсиCини жаррохлик йли билан даволашнинг янги усули. //Тиббиётда янги кун. – Тошкент, 2013. – №1.(1) –С. 50-54.
19. Бекназаров Ж.Б., Нурматов Ё.Х, Холмуродов М.К. Математическое моделирование и прогнозирования уродинамических показателей. //Материалы республиканской научно-практической конференции, «Статистика и её применения». Ташкент, 2013. -С. 261-265.
20. Beknazarov J.B., Holmurodov M.K., Nurmatov Y.H. Die Retrospektive Analyse Der Fernen Ergebnisse Der Chirurgischen Behandlung Der Klappe Der Urethra Bei Den Kindern. В 5 й Международной научно-практической конференции «Европейская наука и технологии», (Германия, г. Мюнхен, 2013г.). - С.189-195.
21. Nurmatov Yo. Н., Beknazarov Z.B., Kholmurodov M.K. Urodynamic criteria and uroflowmetric monitoring in the evaluation of a new method of surgical treatment of urethral valves in children. Материалы IV Международной научно-практической конференции «Наука, технология и высшее образование»,  ( Канада, г. Вествуд 2013г.). - С. 522-528.
22. Beknazarov J.B., Holmurodov M.K., Nurmatov Yo.H. Application of methods of mathematical modeling for predicting the effectiveness of a nev method of surgical treatment of urethral valves in children. Материалы I Международной научно-практической конференции «Глобальная наука и инновации» (США, г. Чикаго 2013). - С.301-310.
23. Beknazarov J.B., Nurmatov Yo.H., Holmurodov M.K. Program of training of mathematical modeling in medicine - evidence based medicine and the effective predicting results of treating patients. Материалы 75-ой Международной научно-практической конференция «Problems of interpersonal interactions and relations of educational technology in public relations», (Великобритания, г. Лондон 2014). - С.19-25.
24. Nurmatov Yo. Н., Beknazarov Z.B., Kholmurodov M.K. Mathematical modeling and forecasting coefficient urethral resistance in the new surgical treatment of urethral valves in children. Материалы Международной научно-практической конференции «Economy, technology, education and prospects for 2014» (Швеция, г. Линкёпинг). - С. 1-8.
25. Nurmatov Yo. Н., Beknazarov Z.B., Kholmurodov M.K. Predicting the efficacy results of new surgical technique urethral valves in children using mathematical modeling to the definition of the rate of urination. Материалы Международной научно-практической конференции «Современные тенденции в науке и образовании» (Польша, г. Ольштын 2014). - С. 85-92.
26. Beknazarov J.B., Nurmatov Yo.H., Holmurodov M.K. Mathematical modeling and urodynamic monitoring the rate of urination effective forecasting new method of surgical treatment of urethral valves in children. Материалы V Американской конференции «Прикладные науки и технологии в США и Европе» (США, г. Нью-Йорк 2014). - С. 35-42.
27. Бекназаров Ж.Б., Мамажанов А.М., Нурматов Ё.Х. Клинические течение клапана задней и передней уретры у детей. //Сборник трудов 1- пленума Научного Общества Урологов Узбекистана. – Ташкент, 2008. – С.324-325.
28. Бекназаров Ж.Б., Мамажанов А.М., Нурматов Ё.Х. Везикоэндопункционное ретроградное удаление клапана задней части уретры у детей. //Сборник трудов 1-пленума Научного Общества Урологов Узбекистана. – Ташкент, 2008. – С.326-328.
29. А.Раcмонов, М. Холмуродов, Ё. Нурматов, А. Набиев, Д. Болтабаева. Наманган вилоятида тиббий-демографик муcит ва аcолининг репродуктив саломатлигини мустаcкамлашда болаларда уретра клапани туCма нуKсонини эрта ташхислаш ва даволаш. //Социально-демографические процессы в современном Узбекистане: Материалы Республиканской научно- практической конференции посвященной 15-летию Международной Конференции по народонаселению и развитию (Каир, 1994) – Ташкент. 2009. – С. 275-278.
30. Бекназаров Ж.Б., Нурматов Ё.Х., Холмуродов М.К. Математическое моделирование и прогнозирование коэффициента уретрального сопротивления при клапанах уретры у детей. //«Ёш математикларнинг янги теоремалари-2009» Республика илмий анжуманининг материаллари. – Наманган, 2009. – С. 15-16.
31. Бекназаров Ж.Б., Нурматов Ё.Х. Холмуродов М.К. Математическое моделирование и прогнозирование скорости мочеиспускания при клапанах уретры у детей. //Материалы третьей международной дистанционной научной конференции «Инновации в медицине». – Курск, 2010. – С. 22-23.
32. Бекназаров Ж.Б.,Нурматов Ё.Х., Хотамов Х.Н. Раннее первичное удаление клапана при лечении задних клапанов уретры. //«Медико- организационные аспекты оказания помощи детям и подросткам». Материалы Республиканской научно-практической конференции. – Ташкент. 2011. – С. 144-145.
33. Бекназаров Ж.Б., Нурматов Ё.Х., Хотамов Х.Н. Пузырно-мочеточниковый рефлюкс в сочетании с клапанами задней части уретры. //«Медико-организационные аспекты оказания помощи детям и подросткам». Материалы Республиканской научно-практической конференции. – Ташкент. 2011. – С. 145-146.
34. Нурматов Ё.Х. Болаларда уретра клапани тугма нуксонини эрта ташхислаш ва даволашда Наманган вилоятида тиббий-демографик мухит. //«Медико-организационные аспекты оказания помощи детям и подросткам». Материалы Республиканской научно-практической конференции. – Ташкент. 2011. – С. 145-146.
35. Бекназаров Ж.Б., Нурматов Ё.Х. Прогностическая значимость повторных микционных цистографий для выявления остатков эндоскопически рассеченного клапана задней уретры. //Актуальные вопросы детской хирургии, анестезиологии и реаниматологии. Материалы II-съезда детских хирургов Республики Узбекистан. – Ташкент. 2011. – С.131-132.
36. Бекназаров Ж.Б., Нурматов Ё.Х. Поражения верхних мочевых путей при клапанах задней уретры. //Актуальные вопросы детской хирургии, анестезиологии и реаниматологии. Материалы II-съезда детских хирургов Республики Узбекистан. – Ташкент. 2011. – С. 132-133.
37. Бекназаров Ж.Б., Нурматов Ё.Х. Новый способ хирургического лечения клапана уретры у детей. // Актуальные вопросы детской хирургии, анестезиологии и реаниматологии. Материалы II-съезда детских хирургов Республики Узбекистан. – Ташкент. 2011. – С. 133-135.
38. Нурматов Ё.Х., Бекназаров Ж.Б., Хаккулов Э.Б. Соотношение диаметра уретры на цистоуретрограмме сравнительный метод оценки успешного удаления клапанов задней части уретры. //Актуальные вопросы детской хирургии, анестезиологии и реаниматологии. Материалы II-съезда детских хирургов Республики Узбекистан. – Ташкент. 2011. –С. 152-153.
39. Бекназаров Ж.Б., Нурматов Ё.Х, Холмуродов М.К. Математическое моделирование и прогнозирование уродинамических показателей до и после оперативного лечения при клапанах уретры у детей. //«Актуальные проблемы науки и практики медицины»: Сборник научных трудов, посвященный 60-летию организации кафедры урологии и нефрологии Ташкентского института усовершенствования врачей. – Ташкент, 2011. – С. 52-53.
40. Акилов Х.А. Бекназаров Ж.Б., Хаккулов Э.Б., Нурматов Ё.Х. Болаларда инфравезикал тсиK туCма нуKсонларини эрта диагностикаси ва даволаш, юKори сийдик йлларидаги асоратларини олдини олиш. //«Актуальные проблемы организации экстренной медицинской помощи», материалы 10-научно-практической конференции. – Наманган. 2012. – С. 215-216.


Автореферат «Педиатрия» журнали тахририятида тахрирдан тказилди (04.03.2016 йил).




































Босишга рухсат этилди: 11.03.2016.
Бичими 60х841/16. Ризограф босма усули. Times гарнитураси.
Шартли босма табоCи:4,75. Адади 100. Буюртма № 09.
Баcоси келишилган нархда.

«ѕзР Фанлар Академияси Асосий кутубхонаси» босмахонасида чоп этилган.
Босмахона манзили: 100170, Тошкент ш., Зиёлилар кчаси, 13-уй.










13PAGE \* MERGEFORMAT142815

13PAGE \* MERGEFORMAT142915

13PAGE \* MERGEFORMAT148015

13PAGE \* MERGEFORMAT148115


Симфиз

Jорин пардаси

Болалар учун мослаштирилган JСЙФБА сровномасини тлдириш.
2. Сийдикнинг умумий таcлили.
3. Буйрак ва сийдик йлларини УТТ.


Бактериурия, Лейкоцитурия


JолдиK сийдик миKдори 10 мл дан кам (УТТда)


Антибактериал терапия кенг доирадаги дори воситалари билан.

1. Симптоматик даво
2. Антихолинергик дори воситалари билан.


Инфравезикал обструкция


Уретрацистоскопия ва уродинамик текширувлар: урофлоуметрия, ретроград цистометрия.


JовуK бйни диссенергияси


Уретра клапани


Гипперактив KовуK + детрузор KисKариш фаолиятини пасайиши билан билан

Миорелаксантлар
·-Адреноблокаторлар
·-Адреномиметиклар


Оператив
даво

1. Симптоматик даво
2. Антихолинергик дори воситалари сийиш акти мониторинги билан

УК ни бир босKичда бартараф этиш


УК ни бартараф этиш + ЮСЙ да коррекцияловчи операцияларни бажариш


БосKичли даволаш:
1. ЮСЙ ни дренажлаш,
2. Асоратларни бартараф этиш


JолдиK сийдик миKдори 10 мл дан кп (УТТда)


Микцион цистоуретраграфия, экскретор урография


Сийиш акти бузилиши бйича шикоят Kилиш


Симфиз




Брюшина

Детрузорно-шеечная диссенергия


Клапан уретры


Гиперактивный мочевой пузырь со снижением сокращения детрузора

Миорелаксанты.
·-Адреноблокаторы.

·-Адреномиметики.

Оперативное лечение

1.Поведенческая терапия. 2.Антихолинергические препараты


Одномоментное удаление КУ


Удаления КУ+ корригирующие операции на ВМП


Поэтапное лечение:
1. Дренирование ВМП,
2. Устранения осложнений КУ на ВМП.


Жалобы на нарушения мочеиспускания


1. Заполнение адаптированного для детей вопросника СРНМТ
2. Общий анализ мочи.
3. УЗИ почек и мочевыводящих путей.


Бактериурия, Лейкоцитурия


Объем остаточной мочи более 10 мл (УЗИ)


Объем остаточной мочи менее 10 мл (УЗИ)

Антибактериальная терапия препаратами широкого спектра действия.

Микционная цистоуретраграфия, экскреторная урография

1. Поведенческая терапия. 2.Антихолинергические препараты с мониторингом мочи

Инфравезикальная обструкция


Визуализация и уродинамические исследования: урофлоуметрия, уретрацистоскопия, цистометрия и др.


Symphysis




Peritoneum

Muscle relaxants.
·-blockers.
·-Adrenomimetica.

Surgical treatment

1. Behavioral therapy.
2. Antiholinergical drugs

Simultaneous removal of UV

Removal of UV + corrective surgery of upper urinary tract. ppery tract ofncey bladderore and after removal of urethral valve of children by different surgical methods


Stepwise treatment: 1.Drainage of upper urinary tract. 2. Removal of UV + corrective surgery of upper urinary tract. ppery tract ofncey bladderore and after removal of urethral valve of children by different surgical methods

1. To fill a questionnaire SIUT adapted for children.
2. Whole analysis of urine.
3. USE of kidney and bladder.


Bacteriuria, leukocyturia


The amount of residual urine more than 10 ml (USE)

The amount of residual urine less than 10 ml (USE)

Antibiotic therapy with preparations of wide spectrum of action.

Voiding cystourethrography, excretory urography

1. Behavioral therapy. 2.Antiholinergical preparations with monitoring of urine.

Infravesical obstruction

Visualization and urodynamic studies: urethrocystoscopical, and cystometry and etc.

Cervical-detrusor dyssynergia

Urethral valves

The combination of overactive bladder with reduced contractility of the detrusor

Complaints of urination disorder



      Рисунок 60Рисунок 4Рисунок 3Рисунок 1 Заголовок 1 Заголовок 2ЯЗаголовок 3,Заголовок 3 Знак2 Знак,Заголовок 3 Знак1 Знак Знак,Заголовок 3 Знак Знак Знак Знак,Заголовок 3 Знак1 Знак Знак Знак Знак,Заголовок 3 Знак Знак Знак Знак Знак Знак,Заголовок 3 Знак1 Знак Знак Знак Знак Знак Знак1 Заголовок 4 Заголовок 5 Заголовок 615

Приложенные файлы

  • doc 7004796
    Размер файла: 3 MB Загрузок: 0

Добавить комментарий