Принципы лечения ПН: Увеличение пассажа мочи Ликвидация застоя мочи Интенсивное выведение микробов и их токсинов Санация Происходит стаз, агрегация, а затем и лизис, высвобождается связанный со стромой эритроцитов кровяной тромбопластин.



МИНИСТЕРСТВО ВЫСШЕГО И СРЕДНЕСПЕЦИАЛЬНОГО ОБРАЗОВАНИЯ РЕСПУБЛИКИ УЗБЕКИСТАН
МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ РЕСПУБЛИКИ УЗБЕКИСТАН
ТАШКЕНТСКАЯ МЕДИЦИНСКАЯ АКАДЕМИЯ
«УТВЕРЖДАЮ»
Проректор по учебной работе
Профессор ТЕШАЕВ О.Р.
____________________________
«_____»______________ 2013 г.

Кафедра: АКУШЕРСТВА И ГИНЕКОЛОГИИ 4-5 КУРСОВ

Предмет: Акушерство
Учебно – методическое пособие для преподавателей и студентов 4 –го курса медико – профилактического факультета медицинских ВУЗов
( НОВЫЕ ПЕДАГОГИЧЕСКИЕ ТЕХНОЛОГИИ
по темам практических занятий)



Ташкент–2013

Составители:
Бабаджанова Г.С.- профессор кафедры акушерства и гинекологии ТМА
Нигматова Г.М. – доцент кафедры акушеоства и гинекологии ТМА, к.м.н.
Аюпова Д.А.- к.м.н.- асс. кафедры акушерства и гинекологии ТМА
Ходжаева Д.Н. - к.м.н . асс. кафедры акушерства и гинекологии ТМА
Муминова З.А. - к.м.н . асс. кафедры акушерства и гинекологии ТМА



Рецензенты:
Расуль-Заде Ю.Г. - зав.каф.акушерства и гинекологии медико-педагогического и стоматологического факультетов ТМА, д.м.н., профессор
2. Каримова Ф.Д. – зав. кафедрой акушерства и гинекологии ТашИУВ, д.м.н., профессор










Учебное пособие утверждено:
на заседании ЦМК ТМА, протокол № от 2013г










Практическое занятие № 1
МОДЕЛЬ УЧЕБНОЙ ТЕХНОЛОГИИ НА ЗАНЯТИИ
Тема: Организация и структура работы акушерско-гинекологического стационара. Принципы безопасного материнства. Современные представления о профилактике внутрибольничной инфекции. Клиническая анатомия женских половых органов. Родовые пути, плод как объект родов
Технология преподавания (Практическое занятие)
Время: 180 минуты
Количество студентов: 12

Форма и вид практического занятия
Практическое занятие

Содержание практического занятия
1. Введение.
2. Теоретическая часть
3.Аналитическая часть
- органайзеры
-Тесты
4. Практическая часть.

Цель занятия:
-рассмотреть принципы организации работы акушерского стационара;
-изучить санитарно-эпидемиологический режим в родильных комплексах (структура родильного комплекса, особенности работы);
-ознакомить с работой отделений;
-ознакомить с медицинской документацией (история родов,партограмма, обменная карта);
-рассмотреть принципы безопасного материнства;
-изучить современные представления о профилактике внутрибольничной инфекции;
-изучить схему сбора анамнеза у беременных, рожениц и родильниц;
-обсудить клиническую анатомию женских половых органов с акушерской точки зрения (анатомические единицы образующие родовой канал, отделы костного таза, плоскости и размеры плоскостей малого таза, угол наклона и проводная ось таза, отличие таза женского от мужского);
-изучить особенности плода с акушерской точки зрения (размеры головки плода, плечиков и ягодичек доношенного плода);
-изучить акушерскую терминологию, характер расположения плода в матке и варианты различных расположений

Студент должен знать:


-принципы организации работы акушерского стационара;
-основы санитарно-эпидемиологического режима в родильных комплексах;
-принципы работы приёмного, физиологического, обсервационного, детского отделений;
-принципы безопасного материнства;
-современные представления о профилактике внутриутробной инфекции;
-клиническую анатомию женских половых органов;
-структурные составляющие родовые пути;
-особенности нормального членорасположения плода;
-размеры туловища, головки плода.


Ожидаемые результаты.
Студент должен уметь:

Проводить физио-психопрофилактическую подготовку беременной к родам, проводить наружный осмотр беременной матки методом Леопольда-Левицкого, диагностировать ранние и поздние сроки беременности, собирать анамнез у беременной женщины, проводить осмотр беременной, в том числе наружных половых органов, пальпировать части плода и определять приблизительную массу плода

Педагогические задачи:
Обучение студентов основам акушерства и гинекологии на базе знания, полученных ими на предыдущих курсах, принципам обследования беременных и рожениц, гинекологических больных, методам профилактики и первой помощи, диагностики, неотложных состояний, наиболее часто встречающихся в акушерской и гинекологической практике.

Итоги учебного процесса:
Изучение данной темы необходимо для того, чтобы студенты могли ориентироваться при дальнейшем изучении курса по акушерству и гинекологии, без знания данной темы они не могут освоить дальнейший курс акушерства и гинекологии.








Методы преподавания
Мозговой штурм, лекция, техника пинборда , методы практики, работа с документацией

Виды преподавания
Работа в малых группах,(Мозговой штурм), индивидуально

Оснащение
Доска-стенд, видеофильмы, графики, диаграммы, рисунки, схемы, памятки, оценочные листы, тексты, контрольные вопросы, тесты, ситуационные задачи.

Условия проведения занятия
Кабинеты, оснащенные для работы в группах

Мониторинг и оценка
Устный опрос: блиц опрос, письменный опрос: решение тестов.


ТЕХНОЛОГИЧЕСКАЯ КАРТА ПРАКТИЧЕСКОГО ЗАНЯТИЯ

Этапы и время работы
Деятельность


преподаватель
студент

1-этап.
Введение
(35 минут)
15 минут
Название темы, доводит цель и ожидаемые результаты занятия. Даёт основные понятия: этиологии, патогенеза, клиники, диагностики, лечения и профилактики изучаемой патологии. Знакомит с планом занятия.
Слушает и записывает.



5 минут
Даёт список литературы
Слушает и записывает



10 минут

Задаёт наводящие вопросы для подготовки студентов к мозговому штурму. Оглашает план практического занятия и действия по организации практического занятия.

Отвечают на вопросы и слушают


5 минут
Объявляет критерии оценки работы студентов на практическом занятии.
Слушают

2-этап.
Основная часть
(120 минут)
30 минут
2.1. Для повышения активности знаний студентов проводит блиц опрос.
Отвечают на вопросы


30 минут



2.2. Организовывает обсуждение материалов кейса, правила работы, анализировать ситуацию, уделяет внимание для решения поставленной проблемы.
Обсуждают и задают разъясняющие вопросы

30 минут




2.3. Учит самостоятельному проведению анализа ситуации, выделению проблемы, нахождению путей её решения.
Обсуждают материалы кейса, задают вопросы

15 минут




2.4.Индивидуально решают тесты


Самостоятельно заполняют оценочные листы, решают проблему

20 минут


2.5.Показывают студентам наглядные пособия (слайды , презентации, видеоролики, видеофильмы и др.).

Обсуждают результаты тестов совместно со студентами группы, задают вопросы

3-этап.
Итоговый
(20 минут)
10 минут

3.1. Итог: Подводит итоги занятия.

Слушают

5 минут
3.2. Выделяют активных студентов и объявляет итоги занятия ( по оценочным листам).
Проводят самооценку.

5 минут
3.3. Задаёт задание и вопросы для самостоятельной работы.

Задают вопросы, записывают задания


1. Введение
1.1 Место проведения занятия, оснащение
Центр практических навыков; муляж органов малого таза, кукла муляж плода, женский таз:
гинекологический тренажер: имитатор родов;стандартные модели беременности;классические модели родов;муляж «ZОЕ»; наборы слайдов по темам дисциплины;методы работы в малых группах: метод инцидента, «круглого стола», разрешения проблем, «ручка на середине стола», «пчелиный рой» и др.; обучение и контроль практическим навыкам по системе OСКЭ (объективный структурированный клинический экзамен), видеодвойка,ТВ; персональный компьютер (Pentium-III); комплект видео- и кинофильмов с демонстрацией типичных акушерских и гинекологических манипуляций и операций, учебные компьютерные программы; деловые игры и ситуационные задачи; комплект тестовых заданий, иллюстрации анатомии женских половых органов (связочный аппарат и мышцы тазового дна, кровоснабжение, иннервация и т.д.); раздаточный материал по данной теме.
1.2. Мотивация
Обучение студентов основам акушерства и гинекологии на базе знания, полученных ими на предыдущих курсах, принципам обследования беременных и рожениц, гинекологических больных, методам профилактики и первой помощи, диагностики, неотложных состояний, наиболее часто встречающихся в акушерской и гинекологической практике.
Изучение данной темы необходимо для того, чтобы студенты могли ориентироваться при дальнейшем изучении курса по акушерству и гинекологии, без знания данной темы они не могут освоить дальнейший курс акушерства и гинекологии.

1.3. Межпредметные и внутрипредметные связи
Для успешного изучения дисциплины студенты должны иметь хороший уровень знаний по следующим предметам: нормальная и топографическая анатомия, физиология, патофизиология, гистология, патологическая анатомия, микробиология с эпидемиологией, терапия и хирургия, анестезиология и реаниматология, дерматовенерология, детские болезни. Полученные в ходе занятия знания будут использованы при прохождении ими циклов по терапии, хирургии, патологическому акушерству, гинекологии, гигиены, педиатрии и др.

2. ТЕОРЕТИЧЕСКАЯ ЧАСТЬ
2.1. КРАТКОЕ СОДЕРЖАНИЕ ЗАНЯТИЯ
Предмет акушерства и гинекологии
Гинекология – это наука о женщине, о женском организме. Название происходит от сочетания греческих слов: gyne- женщина, logos- наука. Гинекология состоит из двух крупных частей: акушерства и собственно гинекологии.
Акушерство (от французского слова - ассаucher man рожать, роды.) изучает состояние всего женского организма в период зачатия, беременности, родов и послеродового периода.
Главное задача акушерства - это профилактика перехода физиологического состояния беременности в патологию. Гинекология в узком смысле изучает женский половой аппарат, его физиологию и патологию вне беременности.
Тип акушерско-гинекологических учреждений, их основные задачи. Организация работы акушерского стационара. Санитарно-эпидемиологический режим в родильных комплексах (структура родильного комплекса, особенности работы). Санитарно-просветительная работа. Знакомство с работой отделений.
Организация специализированных отделений для лечения беременных с различными заболеваниями, перинатальных центров для выхаживания недоношенных детей, областных родильных домов, специализированных санаториев и домов отдыха для беременных, усиление работы по санитарному просвещению и санитарному воспитанию населения в области охраны материнства и детства, организация сельских врачебных пунктов, профилактика заболеваемости среди подростков, подготовка девушек к семейной жизни и многие другие проблемы репродуктивного здоровья.
Структура родильных комплексов и организация работы в них строится по единому принципу в соответствии с международными стандартами на основании приказов Минздрава РУз.
В составе родильного комплекса имеются следующие структурные подразделения: стационар, лечебно – диагностические подразделения и административно – хозяйственная часть.
Родильный стационар в своей структуре имеет:
приёмно – смотровое отделение;
отделение патологии беременности (30-35% от общего числа акушерских коек);
I акушерское отделение (25-30% от общего числа акушерских коек);
II акушерское отделение (25-30% от общего числа акушерских коек);
отделение реанимации и интенсивной терапии беременных, рожениц и родильниц;
отделение реанимации и интенсивной терапии новорожденных;
гинекологическое отделение (15-20% от общего числа коек акушерского комплекса);
стерилизационное и лабораторное отделения.
Приёмно–смотровое отделение состоит из приёмной части, смотровой и санитарного пропускника. Здесь акушер-гинеколог или акушерка собирает анамнез, проводит объективное обследование. Оценивает состояние беременной, производит измерение температуры тела, осмотр кожных покровов, зева, сосчитывает пульс, измеряет артериальное давление на обеих руках и знакомятся с обменной картой беременной.
Отделение патологии беременности предназначено для оказания квалифицированной медицинской помощи беременным, как с акушерской, так и с экстрагенитальной патологией.
Акушерское отделение I и II идентичные и предназначены для принятия родов и ведения послеродового периода.
В отделение реанимации и интенсивной терапии беременных, рожениц и родильниц и отделение реанимации и интенсивной терапии новорожденных оказывается экстренная помощь и интенсивная терапия.
Гинекологическое отделение предназначено для оказания квалифицированной медицинской помощи беременным до 20 нед. беременности и небеременным женщинам с воспалительными заболеваниями половых органов, бесплодием и др.
Строгое соблюдение всех правил асептики и антисептики имеет исключительно важное значение в акушерской практике.
Программа «Безопасное материнство»
Инициатива «Безопасное материнство» началась в 1987 г. Это международная программа, которая направлена на медработников, оказывающих медицинскую помощь женщинам во время беременности, родов и после родов. Эта инициатива была предпринята с целью стимулирования усилий медицинского сообщества для снижения материнской смертности в два раза до 2000 г.
Было решено продолжить эту инициативу, но под другим названием – «Обеспечение безопасного материнства», потому что не было достигнуто показателей, которые планировались в программе.
Безопасное материнство означает не только профилактику заболевания и смертности , оно также предполагает заботу о матери и ребенке. В это понятие входит физическое, умственное и социальное благополучие женщины до родов, во время и после родов, что должно обеспечить рождение ребенка и здоровое детство, которая соответствует Конституции ВОЗ(1948г) , которая определяет здоровье, как «состояние полного физического, умственного и социального благополучия, а не только отсутствие болезни и немощи»
Принципы «Безопасного материнства»
Обеспечение антенатального ухода для каждой беременной женщины является главной ответственностью семьи, в которой живет эта женщина. Женщина нуждается в поддержке своей семьи и общества во время беременности, родов, послеродового периода, а также во время лактации, особенно, если у нее имеются трудности. Для обеспечения такого ухода семье необходима информация, навыки и мотивация, чтобы обеспечить внедрение и поддержание любой новой практики. Такой подход нуждается также в социальной и финансовой поддержке общества. Более того, ему необходима поддержка от системы здравоохранения путем организации надлежащих, деликатных и дружественных служб, которые предоставляют полный набор услуг материнского и перинатального ухода, принимая во внимание физические, эмоциональные и психосоциальные потребности женщин и новорожденных.
Целевые мероприятия для матерей и детей
Медработники могут предвидеть, избежать или решить множество неожиданных, а иногда и опасных проблем, которые могут произойти во время родов, таким образом, снижая уровень материнской смертности до очень низких показателей. Однако медработники также нуждаются в поддержке, которую можно обеспечить только в больнице, когда они видят, что их знаний и имеющегося оборудования недостаточно для устранения осложнений при родах. Все женщины нуждаются в уходе первичного уровня, а специализированная помощь необходима только в отдельных случаях. В тоже время, эти два вида ухода (первичная и специализированная помощь) должны работать вместе, одновременно обеспечивая эффективные комплексные услуги. Во многих странах послеродовый уход предоставляется даже реже, чем уход во время родов. Это чрезвычайно важная сфера, где существует много возможностей для улучшения ситуации.
СОВРЕМЕННЫЕ ПРЕДСТАВЛЕНИЯ О ПРОФИЛАКТИКЕ ВНУТРИБОЛЬНИЧНОЙ ИНФЕКЦИИ
Внутрибольничные инфекции можно также классифицировать как эндемические или эпидемические. Больше распространены эндемические инфекции. Для эпидемических инфекций характерны вспышки, которые определяются как необычное повышение частоты случаев инфицирования.
Внутрибольничные инфекции распространены по всему миру, как в развитых странах, так и в странах с ограниченными ресурсами. Инфицирование в лечебных учреждениях – это одна из главных причин смертности и повышения уровня заболеваемости у пациентов, находящихся на стационарном лечении. Это серьезная проблема, как для самих пациентов, так и для системы здравоохранения в целом.
Внутрибольничные инфекции: источники и передача
Бактерии, вызывающие внутрибольничные инфекции, могут передаваться различными путями:
Постоянная или транзитная флора пациентов (эндогенная инфекция). Бактерии, присутствующие в нормальной флоре, вызывают инфекцию, потому что выходят за пределы естественной среды обитания (например, мочевыводящих путей), вследствие повреждения тканей (рана) или неправильного назначения антибиотиков, провоцирующего избыточный рост числа бактерий. Например, Грам-отрицательные бактерии из пищеварительного тракта часто становятся причиной инфицирования хирургических ран после хирургических операций, проводимых на брюшной полости, или инфицирования мочевыделительного тракта у катетеризированных пациентов.
Флора, полученная от другого пациента или медицинского работника (экзогенная перекрестная инфекция). Бактерии передаются от пациента к пациенту:
Путем прямого контакта (руки, разбрызгивания слюны или других телесных жидкостей),
Воздушно-капельным путем (капли влаги или пыль, переносящие бактерии от инфицированного пациента),
Через медицинских работников, инфицированных в процесссе ухода за пациентами (руки, нос, горло, одежда), которые становятся временными или постоянными носителями инфекции, впоследствии передавая бактерии другим пациентам в ходе прямого контакта при уходе,
Через предметы, зараженые пациентом (включая оборудование), руки персонала, посетителей или другие предметы окружающей среды (т.е. вода, другие жидкости или пища).
Флора, полученная из окружающей среды лечебного учреждения (эндемическая или эпидемическая экзогенная инфекция окружающей среды).
Несколько типов микроорганизмов хорошо выживают в окружающей среде лечебного учреждения:
В воде, влажных местах и иногда на стерильных продуктах или дезинфектантах (Pseudomonas, Acinetobacter, Mycobacterium)
На белье, оборудовании и предметах ухода. Правильная уборка обычно ограничивает риск выживания бактерий, поскольку для жизнедеятельности большинства микроорганизмов требуется влажность или высокая температура, а также питательные вещества
В пище
В тонкодисперсной пыли и капельках мокроты, выделяемой во время речи и кашля (если размер бактерии меньше, чем 10
·м в диаметре, она сохраняется в воздухе несколько часов и может попадать в дыхательные пути подобно мелкодисперсной пыли)
Внутрибольничные инфекции: источники и передача
Люди являются главным источником, главным переносчиком и реципиентом микроорганизмов, становясь новым источником инфекции.
Внутрибольничные инфекции: профилактика. Профилактика внутрибольничных инфекций требует интегрированной программы и ее мониторинга, включающей следующие ключевые компоненты:
Ограничение передачи микроорганизмов от пациента пациенту в процессе ухода за ними:
- Мытье рук и использование перчаток;
- Соблюдение правил асептики;
- Изоляционные меры;
- Стерилизация и дезинфекция;
- Стирка белья
Контроль наличия инфекции в окружающей среде
Защита пациентов: рациональное использование антимикробных препаратов, питание, вакцинация
Внутрибольничные инфекции: профилактика
За инфекционный контроль ответственны все медицинские работники врачи, медицинские сестры, терапевты, фармацевты, технический персонал и другие
Гигиена рук: важность. Все бактерии, которые могут быть обнаружены на руках, можно разделить на две категории: транзиторные и резидентные.
Резидентная флора, та, которая населяет более глубокие слои кожи, труднее поддается удалению. Помимо этого, существует меньшая вероятность того, что резидентная флора (например, стафилококковые инфекции и дифтериеподобные бактерии) приведет к возникновению внутрибольничных инфекций.
Транзиторная флора, та, которая населяет верхние слои кожи, легче удаляется посредством рутинного мытья рук. Медицинские работники часто приобретают ее во время непосредственного контакта с пациентами или зараженными поверхностями, находящимися в непосредственной близости от пациента.
Руки медицинского персонала является основным компонентом в передаче внутрибольничных инфекций. Передача внутрибольничных инфекций может быть сведена к минимуму посредством соблюдения надлежащей гигиены рук.
Техника мытья рук. Руки необходимо дезинфицировать перед непосредственным контактом с пациентом и после любого действия или контакта, которое может инфицировать руки, в том числе после снятия перчаток. В то же время, моющие средства и гели на спиртовой основе представляют практичную альтернативу мылу и воде, спирт сам по себе не является очищающим средством.
Грязные или потенциально Контами-
нированные микроорганизмами руки нужно тщательно вымыть с мылом и теплой водой, а затем вытереть насухо. Подготовка рук повышает эффективность дезинфицирования.
Недостаточное высушивание может привести к повторному инфицированию рук, которые только что были вымыты. Влажные поверхности более эффективно способствуют переносу микроорганизмов, чем сухие; кроме того, если не вытереть руки насухо, кожа более подвержена повреждениям. Для вытирания рук нужно использовать одноразовые бумажные полотенца высокого качества. Полотенца должны находиться возле умывальников в настенных контейнерах.
Ограничение посещений родственниками. Эффективность практики ограничения посещений не доказана. Многие медицинские учреждения обосновывают запрет или ограничение посещений возможностью инфицирования, несмотря на то, что исследования, проводимые в параллельных и ретроспективных контрольных группах, не выявили отрицательного влияния посещений на уровень бактериальной контаминации новорожденных.
Использование масок и шапочек. От ношения шапочек и масок нужно отказаться, а фартуки и халаты носить только тем, кто не хочет запачкать свою собственную одежду при контакте с ребенком.
Медицинский персонал должен использовать специальные или стерильные медицинские халаты, когда возможно выделение крови или других биологических жидкостей, а также в случае проведения инвазивных манипуляций или процедур
Защита пациента: медицинский персонал надевает маски в операционной комнате, при контакте с пациентами с угнетенным иммунитетом, при процедурах, связанных с проникновением в полости тела. В этих случаях достаточно использования хирургической маски.
Защита медицинского персонала: медицинские работники должны носить маски во время контактов с пациентами с инфекциями, передающимися воздушно-капельным путем, или во время проведения бронхоскопии или других подобных осмотров. В этом случае рекомендуется высокоэффективная маска.
Пациенты с инфекциями, передающимися воздушно-капельным путем, должны носить хирургические маски при нахождении за пределами изолятора.
Ультрафиолетовое излучение. В качестве дополнительной меры очищения воздуха, ультрафиолетовое излучение (УФИ) эффективно для снижения передачи переносимых по воздуху бактерий и вирусных инфекций в больницах (палаты и коридоры), военных казармах, школьных помещениях, но оно оказывает минимальное инактивирующее воздействие на грибковые споры. В учреждениях здравоохранения используются УФ-лампы двух типов – с направленным и ненаправленным излучением.
Регулярное обслуживание системы УФ-излучения очень важно. Обычно такое обслуживание состоит в очищении ламп от пыли и замены старых ламп по мере необходимости. Трубки УФ-излучения следует заменять и чистить согласно инструкции производителя.
Персонал медицинских учреждений, использующих системы УФ-дезинфекции помещений, должен проходить обучение по следующим вопросам:
базовые принципы работы УФ-систем (механизм и ограничения).
потенциальная опасность чрезмерного УФ-облучения.
потенциальная светочувствительность, связанная с определенными медицинскими состояниями или использованием определенных медикаментов.
важность обслуживания и ведения записей.
Пациентов и посетителей медицинских учреждений, где используются УФ-системы, следует проинформировать о целях их использования и предупредить о потенциальных опасностях и мерах предосторожности.
Применение дезинфектантов. Эффективность рутинного применения дезинфектантов не доказана.
Доказано, что бактериальная контаминация поверхности пола возвращается к исходному уровню через 2 часа после мытья, вне зависимости от того, проводилось оно с применением дезинфектанта или без него.
Вместо распыления дезинфектантов рекомендуется использовать тщательное мытье и механическую уборку.
Строение женского таза. Половые и возрастные различия таза. Таз с акушерской точки зрения (размеры, плоскости, наклонение). Наружные половые органы, строение, функции. Внутренние половые органы (матка, трубы, яичники), строение и функция. Топография тазовых органов женщины. Мышцы, связки, клетчатка, брюшина, кровеносная, лимфатическая системы, иннервация половых органов.
Женская половая система состоит из внутренних половых органов, расположенных в полости малого таза, и наружных половых органов, находящиеся вне костного таза. К внутренним половым органам относится: матка, яичники, маточные трубы и влагалище. Наружные половые органы включают: лобок, большие и малые половые губы, преддверие влагалища и клитор.
Влагалище – vagina, colpos, трубчатый, мышечно - эластический орган, имеет складчатость, ее стенки образуют своды передний, задний, правый, левый. Матка - uterus имеет грушевидную форму, состоит из трех частей (тело, перешеек, шейка), вес 50-100,0 длина 8 см, имеет три слоя: слизистый - endometrium, мышечный - myometrium, серозный - perimetrium. С боков от матки располагаются маточные трубы (tubae uterinae). Яичники - ovaria парная женская половая железа, размерами 4X2X2 см, вес 6-8 г, состоит из коркового (расположены фолликулы) и мозгового слоев. II. Таз - pelvis костный канал, скрепленный сочленениями, внутри которого располагаются половые и соседние в ними органы. Таз в акушерстве имеет большое значение, т. к. он является родовым каналом и по нему продвигается плод.
Таз состоит из четырех костей: двух безымянных, крестца и копчика. Безымянная кость состоит из трех костей: повздошной (os ileum), седалищной (os ischii), лонной (os pubis), которые соединяются в области вертложной впадины (acetabulum). Подвздошная кость это верхний отдел безымянной кости - заканчивается гребнем повздошной кости (crista iliaca). Она спереди и сзади заканчивается двумя выступами - передневерхняя повздошная ость- spina iliaca nor superior, передненижней - spina itlaca anrerior posterior, задневерхней повздошной остью spina iliaca inferior superior и задненижней подвздошной остью spina iliaca posterior inferior. Нa внутренней поверхности повздошной кости, в области перехода крыла в тело располагается гребневидный выступ, дугообразная, безымянная линия llnia innominata, идушая к крестцу и к верхнему краю лонной дуги.
Седалищная кость имеет тело, образующее вертлужную впадину и две ветви: верхнюю и нижнюю, верхняя ветвь идет от тела книзу и заканчивается седалищным бугром tuber ischii. На задней нижней ветви этой кости имеется выступ spina ischii, нижняя ветвь идет кпереди и кверху и соединяется с нижней ветвью лонной кости. Лонная кости, имеет треугольную форму и состоит из тела и двух ветвей: верхней и нижней. Тело составляет часть вертлужной впадины, ветви соединяются друг с другом лонным сочленением симфизом (symphisis). Крестцовая кость состоит из 5-6 позвонков, соединенных в одну. Передняя поверхность вогнута, задняя выпуклая. На месте соединения I крестцового и V поясничного позвонка образуется выступ крестцовый мыс (promontorium). Вeрхушка соединяется с копчиком посредством подвижного сустава.
Таз женский от мужского имеет отличия глубина, тонкость, емкость. Таз имеет важное значение в родах и является проводным путем, по которому во время родов продвигается плод. Различают большой и малый таз границами между ними является спереди верхний край симфиза, с боков - безымянные линии,
промонториум.
Большой таз граничит спереди - брюшная стенка, сзади-позвоночный столб, с боков крылья повздошных костей..
Размеры большого таза.
1.distantio spinarum 2526 см расстояние между отдаленными точками spina iliaca anterior superior.
2.distantio cristarum 28 29 см, отдаленные точки гребней повздошных костей.
3. distant о trochanterica 31 32 см отдаленные точки trochanter major.
4. Conjugata externa 20-21 см, от верхнего угла поясничного ромба и верхне-наружного края симфиза.
5. Conjugata lateralis боковая коньюгата от spina iliaca anterior superior до spina iliaca posterior superior той же стороны равен 14 15 см.
6. Conjugata obliqva - от spina iliaca anterior superior до spina iliaca posterior superior противоположной стороны равен 17 18 см.
В малом тазу различают 4 плоскости.
1. Плоскость входа в малый таз.
Границы: спереди верхний край лонного сочленения, с боков linea innominata, сзади мыс promontorium.
Размеры: прямой называется истинной коньюгатой conjugata vera расстояние от верхневнутреннего края лонной дуги до мыса = 11 см, поперечный отдаленные точки linea innominata 13 см, косые правый и левый равны 12 см, расстояние от крестцово-подвздошного сочленения до повздошнолонного бугра.
2. Плоскость широкой части.
Границы: спереди середина лонного сочленения, сзади сочленение 2-го и 3-го крестцовых позвонков, с боков внутренняя пластинка fossa acetabulum Размеры: прямой от середины лонного сочленения до сочленения 2-го и 3-го крестцового позвонка - 12,5 см, поперечный отдаленные центры вертлужных впадин -12,5 см.
3. Плоскость узкой части.
Границы: спереди нижний край лонной дуги, с боков ости седалищных костей, сзади крестцово-копчиковое сочленение.
Размеры: прямой от нижнего края лонной дуги до крестцово-копчикового сочленения - 11,5 см
поперечный отдаленные точки внутренней поверхности седалищных бугров tuber ischia 11,0 см.
4. Плоскость выхода из малого таза.
Границы: спереди нижний край лонного сочленения, сзади копчик, с боков седалищные бугры. Размеры: прямой от нижнего края симфиза до верхушки копчика 9,5 см поперечный отдаленные точки седалищных бугров 11 см. При проведении линии через центры всех прямых размеров образуется проводная ось таза, имеющая форму рыболовного крючка.
При обследовании женщин следует производить следующие измерения:
Размеров большого таза.
Размеров выхода малого таза.
Окружность лучезапястного сустава индекс Соловьева 14- 16 см.
Высота лона = 4 - 5 см.
Диагональной коньюгаты = 13 см,
Наружной коныогаты = 20 - 21 см.
Ромб Михаэлиса - продольный размер -11см, поперечный-10,5-11 см.
Лонного угла равен 90 100°.
Окружность таза = 80 90 см.
10. Угол наклонения таза отношение плоскости входа в малый таз к горизонтальной плоскости.
Тазовое дно. Выход из костного таза закрыт плотной мышечно-фасциальной пластинкой, которая называется тазовым дном. Система этих мышц и фасций называется diaphragma pelvis. Передние отделы диафрагмы фиксированы к лонным костям, задние к копчику при помощи lig. sacrotuberosita, по бокамк fascia obturatoria. Тазовое дно состоит из трех слоев.
1. Наружный слой из следующих мышц.
а) m. sphincter ani externus
б) m. bulbocaver nosus (constrictor cunni)
в) m transversus perinei superficialis
г) m. ischio cavernosus
Слой, образующий тазовую диафрагму, состоит в основном из фасциальной ткани, в толще которой заключены m. transversus perinei profundus
Глубокий мышечный слой, который закрывает снизу таз. Это m. levator ani, состоящий из m. pubococcygeus, т. ileiococcygeus, т. ischiococcygeus. Края т. pubococcugens с обеих сторон обхватывают rectum и образуют hiatus genitalia, через который кроме rectum проходит спереди влагалище и мочеиспускательный канал. Во время родов тазовое дно претерпевает большие изменения, участвует в изгнании плода, образуя канал, иногда повреждается.
Плод как объект родов
При изучении плода, как объекта родов, в первую очередь следует обратить внимание на его головку, как наиболее крупную часть, на швы и роднички, на их значение в родах. Следует знать основные акушерские понятия: членорасположение, позиция, вид, предлежащая часть, проводная точка, вставление. Головка зрелого плода состоит из 2-х неравных частей черепной и лицевой. Череп образован из лобных os frontalis, теменных os parietalis, височных os temporalis и затылочных os occipitalis костей, которые соединены между собой при помощи швов и родничков.
На головке имеются следующие швы: лобный шов- sutura frontalis между лобными костями; стреловидный или сагитальный sutura sagitalis между теменными костями; венечный sutura coronaria между теменными и лобными костями; лямбдовидный (sutura lambdoi-dea) между теменными и затылочными костями. Роднички на головке следующие:
а) большой родничок - fonticulus major расположен между задними частями лобных и передними частями обеих теменных костей, представляет собой соединительнотканную пластинку ромбовидной формы.
б)малый родничок fonticulus minor имеет треугольную форму, находится между задними частями обеих теменных и затылочной костей. Роднички соединяют стреловидный шов.
в)боковые роднички fonticulus lateralia
Швы и роднички во время родов смещаются и заходят друг на друга, сжимаясь в одном направлении, увеличиваются в другом, что называют конфигурацией. По ним врач распознает положение головки в малом тазу и следит за механизмом родов. На головке различают следующие размеры и соответствующие им окружности.
1.Прямой d. frontoocclpitalls: от переносицы до наиболее выступающей точки затылка- 12 см, окружность-circumferentia frontooccipitalis 34см.
Большой косой - d. mentooccipitalis - от подбородка до затылка- 13 см окружность circ. mentooccipltalis - 42 см
Малый косой - d. suboccipito-bregmaticus от подзатылочной ямки до середины большого родничка-9,5см, окружность- circ. suboccipito-bregmaticus - 32 см.
Вертикальный d. sublingva bregmaticus от середины большого родничка до подзатылочной кости = 9,5 см, окружность circ. sublingva-bregmaticus 32 33 см.
Большой поперечный d. biparietalis отдаленные точки теменных бугров = 9,5 см.
Малый поперечный d. bifemporalis между висками =8 см.
На плоде определяют поперечный размер плечевого пояса = 12 см, окружность 35-36 см, поперечный размер ягодичек – 9-9,5 см, окружность 27-18 см, измеряют рост новорожденного, в среднем 50-53 см, массу- в среднем 3500,0.
Антенатальный уход обеспечивается выявлением беременных в ранних сроках (до12 недель) и постановкой их на диспансерный учет, количеством посещений и проведенных профилактических мероприятий.
ВОП обеспечивает минимум 7 плановых дородовых посещений для консультирования и обследования каждой беременной женщины при физиологическом течении беременности в сроках: до 12 нед., в 16 нед., в 24 нед., в 30 нед., в 34 нед., в 36 недель и в 38-40 недель беременности.
Опрос беременной производится по определенному плану. Тщательно и правильно собранный анамнез играет важную роль в выявлении состояний угрожающих здоровью женщины и ее ребенка, заболеваний и так называемых факторов риска. Для этого необходимо уточнить социальные, бытовые, производственные условия, генетические факторы (родственный брак и его последствия, мертворождения), профессиональные вредности и привычки и т. д.
1. Следует обратить внимание на возраст женщины. У юных первобеременных моложе 18 лет и старше 30 лет, а также у пожилых женщин часто возникают осложнения беременности и родов по сравнению с женщинами среднего репродуктивного возраста.
Перенесенные заболевания как рахит, туберкулез костей, остеомиелит, детские инфекционные заболевания, гинекологические заболевания, заболевания внутренних органов и систем, а также наследственные заболевания (психические, болезни крови), венерические заболевания, как гонорея, сифилис, СПИД и др., вредные привычки (курение), тяжелый физический труд и вредные факторы производства (вибрация, шум, химикаты, лучи, могут иметь влияние на лечение и исход беременности и родов.
Менструальная функция во многом определяет состояние здоровья женщин. Следует выяснить время установления менархе, длительность, тип менструации, нарушение ее цикличности в связи с половой жизнью. Важно уточнить дату последней менструации.
Половая жизнь: с какого возраста, применение противозачаточных средств.
Акушерский анамнез включает данные о детородной функции. Надо выяснить количество беременностей и родов, течение и исход предыдущих беременностей, родов, гемотрансфузии, оперативные вмешательства при родах, течение послеродового периода, судьбу рожденных детей (живые, мертворожденные, умершие).
Следует обратить внимание на течение настоящей беременности, наличие отеков, рвоты, головных болей, болей в животе, одышку, слюнотечение и т. д., обращение к врачу, посещение женской консультации, методы лечения этих состояний.
Объективные методы обследования.
1. Осмотр: кожные покровы, видимые слизистые, телосложение, рост, вес, мышцы, особенности брюшного пресса подкожно-жировой слой, рубцы беременности, отеки, варикозно расширенные вены и др.
2. Исследование состояний сердечно-сосудистой, дыхательной, пищеварительной, мочевыделительной и других систем по общепринятой методике, включая исследования крови, мочи, и других биохимических, аппаратных методов исследования по показаниям.
Специальное акушерское обследование состоит из наружного и внутреннего акушерского исследования.
Измерение и пальпация живота. Наружные акушерские методы обследования беременных следующие:
Осмотр
Измерение таза
Акушерские наружные приемы
Выслушивание сердцебиения плода.
Осмотр дает врачу возможность получить данные, которые могут повлиять на дальнейшее ведение беременности и родов. Так, маленький рост или слишком крупные размеры женщины, отвислый или остроконечный живот дают основание предполагать у нее наличие узкого таза. На изменение формы таза указывает строение скелета, симметричность, искривления позвоночника, кифоз, сколиоз и др. Изменение формы поясничного ромба указывает на деформацию таза. При осмотре обращают внимание на цвет кожных покровов, отеки, форму живота, молочные железы, степень развития, пигментация ареол, формы сосков, чувствительность их, выделение молозива. После осмотра производится измерение окружности живота и высоты стояния дна матки сантиметровой лентой для определения срока беременности. Затем приступают к определению размеров большого таза, размеры выхода, угол наклонения таза, индекс Соловьева.
Пальпация это основной метод наружного акушерского обследования. Оно производится в положении на спине с ногами согнутыми в тазобедренных и коленных суставах, тем самым снижая напряжение мышц брюшной стенки. Начинают пальпацию живота с определения состояния эластичности брюшной стенки. (расхождение мышц, грыжи). Затем определяют величину матки, функциональное ее состояние (тонус). Установление наличия беременности чрезвычайно важно, поскольку определяет своевременную адекватную тактику ведения пациенток. Определение факта беременности имеет большое значение не только у женщин репродуктивного возраста, но и у пациенток климактерического периода, у девочек до наступления менархе, когда при нерегулярных менструациях или при их отсутствии не исключается возможность наступления беременности.
Ранняя диагностика беременности очень важна не только для акушеров-гинекологов, но и для врачей различных специальностей, так как гормональные, физиологические и анатомические изменения, сопровождающие беременность, могут существенно влиять на течение экстрагенитальных заболеваний
Диагностика беременности, особенно в ранние сроки, иногда представляет определенные трудности. Некоторые эндокринные заболевания, стрессы, а также прием фармакологических препаратов могут имитировать состояние беременности, вводя в заблуждение и женщину, и врача.
В связи с беременностью происходит перестройка функций всех органов и систем женщины, что сказывается на ее самочувствии (субъективный характер) и сопровождается объективно определяемыми изменениями.
Наиболее характерные признаки беременности могут быть по значимости для диагностики разделены на три группы: сомнительные, вероятные и достоверные.
Наиболее достоверным и применяемым широко методом диагностики беременности является экспресс или лабораторная диагностика наличия хорионического гонадотропина (ХГ) в моче женщины.
Предположительные (сомнительные) признаки беременности. К этим признакам относятся различного рода субъективные ощущения.
Тошнота, рвота, особенно по утрам, изменение аппетита (отвращение к мясу, рыбе и др.).
Изменение обонятельных ощущений (отвращение к духам, табачному дыму и др.).
Нарушения функции нервной системы: недомогание, раздражительность, сонливость, неустойчивость настроения, головокружение и др.
Пигментация кожи на лице, по белой линии живота, в области сосков, появление полос беременности Учащение мочеиспускания.
Увеличение объема живота, ощущение нагрубания молочных желез.
Вероятные признаки беременности. К данной группе относят объективные признаки, определяемые в половых органах, молочных железах, положительные биологические иммунологические тесты на беременность.
Прекращение менструаций (аменорея) у здоровой женщины репродуктивного возраста.
Увеличение молочных желез, их напряженность, появление молозива из открывающихся на соске молочных ходов при надавливании на молочные железы (у первобеременных).
Синюшность (цианоз) слизистой оболочки влагалища и шейки матки. Изменение величины, формы и консистенции матки. Из признаков, указывающих на изменение формы и консистенции матки в связи с беременностью, важнейшими являются следующие:
1. Увеличение матки. Определяется, начиная с 56-й недели беременности: матка увеличивается в переднезаднем размере (становится шарообразной), позднее и в поперечном размере. К концу 2-го месяца беременности размеры матки соответствуют размерам гусиного яйца, в конце 3-го дно матки находится на уровне или несколько выше симфиза.
2. Симптом Горвица Гегара. Беременная матка при исследовании мягкая, размягчение особенно выражено в области перешейка. Пальцы обеих рук при двуручном исследовании соприкасаются в области перешейка почти без сопротивления. Признак характерен для ранних сроков беременности и четко определяется через 68 нед от начала последней менструации.
3. Признак Снегирева. Для беременной матки характерна изменчивость консистенции. Мягкая беременная матка под влиянием механического раздражения во время двуручного исследования уплотняется и сокращается. После прекращения раздражения матка вновь приобретает мягкую консистенцию.
4. Признак Пискачека. Для ранних сроков беременности характерна асимметрия матки, обусловленная куполообразным выпячиванием правого или левого ее угла, что соответствует месту имплантации плодного яйца. По мере роста плодного яйца эта асимметрия постепенно исчезает
5. Признак Губарева и Гауса. Указывает на легкую подвижность шейки матки в ранние сроки беременности, что связано со значительным размягчением перешейка.
6. Признак Гентера. Вследствие размягчения перешейка в ранние сроки беременности возникают перегиб матки кпереди и гребневидное утолщение на передней поверхности матки по средней линии. Однако это утолщение определяется не всегда
Вероятные признаки беременности выявляют следующим образом:
а) путем пальпации молочных желез и выдавливания молозива;
б) при осмотре наружных половых органов и слизистой оболочки входа во влагалище;
в) при исследовании с помощью зеркал;
г) путем влагалищного и двуручного влагалищно-абдоминального
исследования.
Осмотр наружных половых органов производят в стерильных резиновых перчатках на гинекологическом кресле или кушетке; женщина лежит на спине, ноги согнуты в тазобедренных и коленных суставах и разведены; под крестец подкладывают валик. Наружные половые органы обрабатывают одним из антисептических растворов. Большие и малые половые губы разводят II и I пальцами левой руки и осматривают слизистую оболочки входа по влагалище.
Исследования с помощью зеркал.
После осмотра наружных половых органов и слизистой оболочки входа по влагалище приступают к исследованию с помощью влагалищных зеркал. Данный метод исследования позволяет выявить цианоз шейки матки и слизистой оболочки влагалища, а также заболевания шейки матки и влагалища. Можно пользоваться створчатыми и ложкообразными зеркалами. Створчатое зеркало вводят до свода влагалища в сомкнутом виде, затем створки раскрывают, и шейка матки становится доступной для осмотра. Стенки влагалища осматривают при постепенном выведении зеркала из влагалища. После осмотра шейки матки и стенок влагалища зеркала извлекают и приступают к влагалищному исследованию.
Влагалищное (пальцевое) исследование беременной. Пальцами левой руки раздвигают большие и малые половые губы; пальцы правой руки (II и III) вводят во влагалище, I палец отводится кверху, IV и V прижаты к ладони, упираясь в промежность. Исследуется состояние мышц тазового дна, стенок влагалища (складчатость, растяжимость, разрыхление), сводов влагалища, шейки матки (длина, форма, консистенция) и наружного зева шейки матки (закрыт, открыт, форма круглая или щелевидная).
Двуручное (бимануальное) исследование беременной.
После пальпации шейки матки приступают к двуручному исследованию. Пальцами левой руки бережно надавливают на брюшную стенку по направлению к полости малого таза навстречу пальцам правой руки, находящимся в переднем своде влагалища. Сближая пальцы обеих исследующих рук, пальпируют тело матки и определяют ее положение, форму, величину и консистенцию, после чего приступают к исследованию маточных труб и яичников. Для этого пальцы обеих рук постепенно перемещают от угла матки к боковым стенкам таза. Для определения вместимости и формы таза исследуют внутреннюю поверхность костей таза, крестцовой впадины, боковых стенок таза и симфиза.
Достоверные, или несомненные, признаки беременности это признаки, появляющиеся во второй половине беременности и свидетельствующие о наличии плода в полости матки.
1.Пальпирующиеся части плода. Во второй половине беременности при пальпации живота определяются головка, спинка и мелкие части (конечности) плода; чем больше срок беременности, тем лучше прощупываются части плода.
2.Ясно слышимые сердечные тоны плода. С помощью акушерского стетоскопа сердечные тоны плода выслушиваются с начала второй половине беременности в виде ритмичных ударов, повторяющихся 120140 раз в минуту. Иногда удаётся уловить сердцебиение плода с 1819 нед беременности. Регистрация сердечных сокращений плода возможна и в более ранние сроки с помощью эхокардиографии (через 48 дней после первого дня последней менструации) и эхографии (с 56 нед беременности).
3.Движения плода, ощущаемые врачом при обследовании беременной. Движения плода обычно определяются во второй половине беременности. (Сами беременные ощущают движение плода первородящие с 20-й недели, а повторнородящие с 18-ой недели, но эти ощущения к достоверным признакам беременности не относятся, так как они могут быть ошибочными – женщина может принять за движения плода перистальтику кишечника.)
Наиболее достоверную информацию при диагностике беременности получают при ультразвуковом исследовании (УЗИ). При трансабдоминальном сканировании наличие беременности можно установить с 4-5 нед, а при трансвагинальной эхографии - на 1-1.5 нед. раньше . в ранний сроки диагноз беременности устанавливают на основание определения в полости матки плодного яйца, желточного мешка, эмбриона и его сердечных сокращений , в более позднее сроки- благодаря визуализации плода (или плодов при многоплодной беременности) .
Распознавания беременности требует всестороннего обследования пациентки: лишь тщательно собрав анамнез, выслушав субъективное жалобы, произведя осмотр и пальпацию живота, молочных желез, исследование наружных и внутренних половых органов, врач может на основании всей суммы предположительных и вероятных признаков поставить диагноз беременности. Кроме того, в сомнительных случаях наличии беременности уточняют при УЗИ ( достоверный признак) .
Диагноз беременности является точным даже при наличии только одного достоверного признака.
После установления факта наличия беременности необходимо провести тщательное обследование пациентки.
Измерение. При обследовании беременной, помимо определения ее роста, строения таза (его размеров и формы), необходимо измерять окружность живота и высоту стояния дна матки. При этом пользуются тазомером и сантиметровой лентой.
Измерение живота. Определяют сантиметровой лентой наибольшую его окружность на уровне пупка (в конце беременности она обычно равна 90100 см). Окружность живота больше 100 см обычно наблюдается при многоводии, многоплодии, крупном плоде, поперечном положении плода и ожирении.
Затем измеряют высоту стояния дна матки над лонным сочленением. В последние 23 нед беременности эта высота равна} 3637 см, а к началу родов, когда дно матки опускается, 3435 см.
Высоту стояния дна матки над лонным сочленением можно определить и таэомером, с помощью которого может быть также определен и размер головки плода.
При обследовании беременной, помимо определения ее роста, строения таза (его размеров и формы), необходимо измерять окружность живота и высоту стояния дна матки. При этом пользуются сантиметровой лентой. Измерение высоты стояния дна матки при помощи сантиметровой ленты и отметки его динамики на гравидограмме – это простой и дешевый метод наблюдения за плодом в дородовом уходе. Этот метод позволяет определить слишком маленький или слишком большой для гестационного возраста плод, однако не всегда указывает на патологию.

Пальпация живота является одним из основных методов акушерского исследования. Он производится и в положении беременной на спине с ногами, согнутыми н тазобедренных и коленных суставах. Этим устраняется напряжение брюшной стенки и облегчается прошупывание органов брюшной полости, особенно матки и расположенного в ней плода. Врач садится справа от беременной лицом к ней.
Пальпацию живота начинают с определения состояния и эластичности брюшной стенки, состояния прямых мышц живота (нет ли их расхождения, грыжевых выпячиваний и пр.). Анатомическое и особенно функционально состояние брюшной стенки играет большую роль в нормальном течении родов.
Затем переходят к определению величины матки, ее функциональной: состояния (тонус, напряжение при исследовании и пр.) и положения плода в полости матки.
Выяснение положения плода в полости матки имеет исключительное значение для ведения беременности и родов. При исследовании беременных и рожениц определяют членорасположение, положение, позицию, вид, предлежание плода.
Членорасположение плода ( habitus) отношение его конечностей к головке и туловищу. При типичном нормальном членорасположении туловище согнуто, головка наклонена к грудной клетке, ножки согнуты в тазобедренных и коленных суставах и прижаты к животу, ручки скрещены на грудной клетке. При нормальном сгибательном типе членорасположения плод имеет форму овоида, длина которого при доношенной беременности равна в среднем 2526 см. Широкая часть овоида (тазовый конец плода) располагается в дне матки, узкая часть (затылок) обращена ко входу в малый таз. Движения плода приводят к кратковременному изменению положения конечностей, но не нарушают характерного членорасположения. Нарушение типичного членорасположения (разгибание головки др.) встречается в 12 % родов и затрудняет их течение.
Положение плода (citus ) отношение продольной оси плода к продольной оси (длиннику) матки.
Различают следующие положения:
продольное (citus longitudinalis) продольная ось плода и продольная ось матки совпадают, ось плода линия, проходящая от затылка до ягодиц;
поперечное (citus transverses) продольная ось плода пересекает продольную ось матки под прямым углом;
А косое (citus obliquus) продольная ось плода образует с продольной осью матки острый угол.
Продольное положение плода является нормальным, оно бывает в 99,5 % всех родов. Поперечное и косое положения патологические, встречаются в 0,5 % родов. При поперечном и косом положениях возникают непреодолимые препятствия для рождения плода.
Позиция плода (positio) отношение спинки, плода к правой или левой стороне матки. Различают две позиции: первую и вторую. При первой позиции спинка плода обращена к левой стороны матки, при второй - к правой. Первая позиция встречается чаще, чем вторая. Что объясняется поворотам матки левой стороной кпереди. Спинка плода не всегда обращена вправо или влево, она обычно несколько повернута кпереди или кзади, поэтому различают вид позиции.
Вид позиции (visus) - отношение спинки плода к передней или задней стенке матки. Если спинка обращена кпереди, говорят о переднем виде позиции, если кзади - о заднем виде.
Предлежание плода (praesentatio) - отношение крупной части плода (головки или ягодиц) ко входу в малый таз. Если над входом в таз матери находится головка плода - предлежание головное, если тазовый конец - предлежание тазовое. Головное предлежание встречается 96 % родов, тазовое - в 3,5 %. При поперечных и косых положениях плода позиция определяется не по спинке, а по головке: головка слева - первая позиция, справа - вторая позиция.
Предлежащей частью (pars praevia) называется та часть плода, которая расположена у входа в малый таз и первой проходит через родовой путь.
При головном предлежании ко входу в малый таз могут быть обращены затылок (затылочное предлежание), темя (переднелобное), лоб (лобное). личико (лицевое предлежание) плода. Типичным является затылочное предлежание (сгибательный тип). При переднеголовном, лобном и лицевом предлежаниях головка находится в различной степени разгибания. Разгибательный тип предлежания встречается в 1 % всех продольных положении плода.
При тазовом предлежании ко входу в таз матери могут быть обращены ягодицы плода (чистое ягодичное предлежание), ножки плода (ножное предлежание), ягодицы вместе с ножками (смешанное ягодично-ножное предлежание).
При пальпации живота пользуются так называемыми наружными приемами акушерского исследования (приемы Леопольда). Леопольд (1891 ) ввел, пальпацию живота и предложил типичные приемы пальпации, получившие всеобщее признание.
Первый прием наружного акушерского исследования Цель его - определить высоту стояния дна матки и часть плода, находящуюся в ее дне. Методика исследования. Ладонные поверхности обеих рук располагают на матке таким образом, чтобы они плотно охватывали се дно с прилегающими областями углов матки, а пальцы были обращены ногтевыми фалангами друг к другу. Чаше всего в конце беременности (в 96 % случаев) а дне матки определяются ягодицы. Обычно отличить их от головки нетрудно по менее выраженной округлости и сферичности, меньшей плотности и менее гладкой поверхности Первый наружный прием акушерского исследования даёт возможность судить о сроке беременности (по высоте стояния дна матки), о положении плода (если одна из крупных его частей в дне матки - значит, имеется продольное положение) и о предлежании (если в дне матки ягодицы - значит предлежащей частью является головка).
Второй прием наружного акушерского исследования Цель его - определить позицию плода, о которой судят по месту нахождения спинки и мелких частей плода (ручек, ножек). Методика исследования. Руки спускают со дна матки на правую и левую ее стороны до уровня пупка и ниже. Бережно надавливая ладонями и пальцами обеих рук на боковые стенки матки, определяют, в какую сторону обращены спинка и мелкие части плода. Спинка при этом распознается по ее широкой и изогнутой поверхности. При надавливании на крупную часть, находящуюся в дне матки, в сторону лона туловище плода сгибается, вследствие чего спинка становится более доступной для исследования. Мелкие части плода определяются с противоположной стороны в виде мелких, подвижных бугров. У многорожавших женщин вследствие дряблости брюшной стенки и мускулатуры матки мелкие части плода прощупываются легче. Иногда их движение видно на глаз. Пальпаторно обнаруживаемая флюктуация в матке при больших размерах живота свидетельствует о многоводии.
По тому, в какую сторону обращена спинка плода, распознается его позиция: спинка влево - первая позиция, спинка вправо - вторая позиция. Если при этом исследовании удалось ощутить движение мелких частей плода, можно считать, что плод жив.
Третий прием наружного акушерского исследования. Цель его - определить характер предлежащей части и ее отношение к малому тазу. Методика исследования. Одной, обычно правой, рукой охватывают предлежащую часть, после чего осторожно производят движения этой рукой вправо и влево. Этот прием позволяет определить, характер предлежащей части (головка или ягодицы), отношение предлежащей части ко входу в малый таз (если она подвижна, то находится над входом в таз, если же неподвижна, то во входе в таз или в более глубоких отделах малого таза).
Четвертый, прием наружного акушерского исследования. Цель его определить предлежащую часть (головка или ягодицы), место нахождения предлежащей части (над входом в малый таз, во входе или глубже, где именно), в каком положении находится предлежащая головка (в согнутом или разогнутом). Методика исследования. Исследующий становится лицом к ногам беременной или роженицы и кладет руки плашмя по обе стороны нижнего отдела матки. Пальцами обеих рук обращенными к входу в таз, он осторожно и медленно проникает между предлежащей частью и боковыми отделами входа в таз и пальпирует доступные участки предлежащей части. В случае, если предлежащая часть подвижна над входом в таз, пальцы обеих рук почти целиком могут быть подведены под нее, особенно у многорожавших женщин. При этом определяется также наличие или отсутствие симптома баллотирования, характерного для головки. Для этого кисти обеих исследующих рук плотно прижимают ладонными поверхностями к боковым отделам головки; затем правой рукой производят толчок в области правой половины головки. При этом головка отталкивается влево и передает толчок противоположной левой руке (простое баллотирование). После этого, быстро возвращаясь в исходное положение, головка сообщает иногда толчок правой руке (двойное баллотирование). При головном предлежании следует стремиться получить представление о размерах головки и плотности костей черепа, о месте нахождения затылка, лба и подбородка, а также об их отношении друг к другу (характер предле-жания). С помощью четвертого приема можно определить наличие или отсутствие угла между затылком и спинкой плода (чем выше подбородок при фиксированной во входе головке, тем яснее выражено сгибание и тем более сглажен угол между затылком и спинкой, и наоборот, чем ниже расположен подбородок, тем сильнее разогнута головка), позицию и вид плода по тому, куда обращены затылок, лоб, подбородок. При головном предлежании необходимо также определить, в какой полости таза расположена головка своим большим сегментом.
Степень вставления головки плода в малый таз рекомендуется определять следующим образом. Проникнув при четвертом наружном приеме акушерского исследования пальцами обеих рук возможно глубже в таз м надавливая на головку, производят скользящее по ней движение в направлении к себе, при высоком стоянии головки плода, когда она подвижна над входом, можно при наружном исследовании подвести под нес пальцы обеих рук и даже отодвинуть ее от входа. Если при этом пальцы рук расходятся, головка находится во входе в малый таз малым сегментом. Если скользящие по головки кисти рук сходятся, то головка либо расположена большим сегментом во входе, либо прошла через вход и опустилась в более глубокие отделы (плоскости) таза Если же головка плода настолько глубоко проникает в полость малого таза, что полностью выполняет ее, то обычно прощупать головку наружными приемами уже не удается.
Аускультация. Выслушивание живота беременной и роженицы производится обычно акушерским стетоскопом. Акушерский стетоскоп отличается от обычного широкой воронкой, которая прикладывается к обнаженному животу женщины.
При аускультации живота определяются сердечные тоны плода. Кроме того, можно уловить другие звуки, исходящие из организма матери; биение брюшной аорты, совпадающие с пульсом женщины; "дующие" маточные шумы, которые возникают в крупных кровеносных сосудах, проходящих в боковых стенках матки (совпадают с пульсом женщины); неритмичные кишечные шумы.
К звуковым явлениям, исходящим от плода, относятся сердечные тоны плода шум сосудов пуповины, глухие неритмичные толчкообразные движения плода. Аускультацию производят главным образом для определения сердечных тонов плода, которые служат достоверным признаком беременности. Путем выслушивания сердечных тонов также выясняют состояние плода, что имеет особо важное значение во время родов.
Сердечные тоны плода прослушиваются стетоскопом сначала второй половины беременности (реже с 18-20 нед) и с каждым месяцем становятся отчетливее. Сердечные тоны плода прослушиваются в той стороне живота, куда обращена спинка плода, ближе к головке. Только при предлежаниях сердцебиение плода отчетливее выслушивается со стороны его грудной клетки. Это связано с тем, что при лицевом предлежании головка максимально разогнута и грудка прилегает к стенке матки ближе, чем спинка
При затылочном предлежании сердцебиение хорошо прослушивается слева при первой позиции, справа при второй. При тазовом предлежании сердцебиение выслушивается на уровне или выше пупка. При поперечных положениях сердцебиение прослушивается на уровне пупка ближе к головке плода. При многоплодной беременности сердцебиение плодов обычно выслушивается отчетливо в разных отделах матки.
Во время родов при опускании головки плода в полость таза и ее рождении сердцебиение лучше прослушивается ближе к симфизу, почти по средней линии живота.
Самым достоверным методом определения жизни и смерти плода является УЗИ. оценка жизнедеятельности эмбриона в ранее сроки основывается на регистрации его сердечной деятельности и двигательной активности, определение сердечной деятельности эмбриона (пульсации сердца) возможно с 3-4 нед.
Сердечную деятельность плода в ранних сроках удается выслушать у 100 % - после 8-й недели беременности.
Используют и другие методы определения характера сердечных тонов плода: фонокардиография и кардиотокография Для определения срока родов к первому дню последней менструации прибавляют 280 дней, т.е. 10 акушерских, или 9 календарных месяцев. Обычно расчет срока родов производят проще: от даты первого дня последней менструации отсчитывают назад три календарных месяца и прибавляют 7 дней. Например, если последняя менструация началась 2 октября, то, отсчитав назад 3 месяца ( 2 сентября , 2 августа и 2 июня) и прибавив 7 дней, определяют ожидаемую дату родов- 9 июля; если последнее менструация началась 20 мая, то предполагаемый срок родов 27 февраля и.т.д.
Предлагаемый срок родов можно вычислить по овуляции: от первого дня ожидавшейся, но не наступавшей менструации отсчитывают назад 14-16 дней и к найденной дате прибавляют 273-274 дня.
При определении срока родов учитывают так же время первого шевеления плода к дате первого шевеления прибавляют 5 акушерских месяцев у повторнобеременных и получают предполагаемый срок родов. Однако, следует помнить, что этот признак имеет лишь вспомогательное значения .
Подготовка к родам
Обеспечение конфиденциальности и партнерской поддержки в родах возможны только в индивидуальном родильном зале.
Индивидуальное помещение для родов предупреждает перекрестное инфицирование. С началом родов каждая женщина поступает в палату, где и родится ребенок. Поэтому нет необходимости использовать предродовые палаты.
Помещение для родов должно быть чистым, и не обязательно стерильным. После каждых родов кровать и пол должны быть вымыты с мылом или другим подходящим моющим средством.
Помещение для родов должно быть хорошо освещенным, чтобы было удобно наблюдать за ребенком.
Помещение для родов должно быть подготовлено для партнерских родов. Обстановка должна как можно больше напоминать домашнюю и обеспечивать чувство комфорта (например, шторы, плакаты или украшения на стенах, музыка, пластиковые цветы и т.п.).
Также необходимо иметь стулья для родственников.
На каждых родах должен присутствовать квалифицированный медперсонал, владеющий необходимыми навыками в особенности акушерка.
Оснащение, необходимое для каждых родов.
В каждом помещении для родов должны быть в наличии базовое оборудование и необходимые медикаменты.
Часы с секундной стрелкой необходимы для того, чтобы точно заметить время рождения ребенка и время начала реанимации, если она проводится. В помещении для родов должно быть как можно приспособлений, которые дают возможность матери самой выбрать позицию для родов (напр., надувной мяч для расслабления, шведская стенка или турник, на котором женщина может повиснуть, и т.д.)
Чистый стол с источником лучистого тепла является обязательным условием для оказания помощи ребенку в теплых условиях. Также обязательны детские шапочка, носочки, теплые пеленки, одеяло и электронный или ртутный термометр для измерения температуры ребенка.
Теплые полотенца для обсушивания ребенка, теплые пеленки (в случае отсутствия шапочки ими можно покрыть голову ребенка), оснащение для отсасывания слизи (катетер или груша), набор для пережатия/пересечения пуповины, необходимые медикаменты (препараты для реанимации, витамин K, мазь для обработки глаз), а также оборудование для реанимации (мешок и маски разных размеров) должны быть подготовлены заранее и быть в наличие для каждых родов. Некоторое оборудование, например, инкубатор или кроватка с подогревом, необязательны в каждом родильном зале, но должны находиться неподалеку.
2.2. НОВЫЕ ПЕДАГОГИЧЕСКИЕ ТЕХНОЛОГИИ
Интерактивные игры
ИСПОЛЬЗОВАНИЕ МЕТОДА «ПАУТИНА»
Шаги:
1.Предварительно студентам дается время для подготовки вопросов по пройденному занятию.
2.Участники сидят по кругу.
3.Одному из участников дается моток ниток и он задает свой подготовленный вопрос(на который сам должен знать полный ответ), удерживая конец нити и перебрасывая моток любому студенту.
4.Студент, получивший моток, отвечает на вопрос (при этом участник, задавший его, комментирует ответ) и передает эстафету вопроса дальше. Участники продолжают задавать вопросы и отвечать на них, пока все не окажутся в паутине.
5.Как только все студенты закончат задавать вопросы, студент, державший моток, возвращает его участнику, от которого получил вопрос, при этом задавая свой вопрос и т.д., до полного «разматывания» клубка.
Примечание: Предупредить студентов, что следует быть внимательными к каждому ответу, поскольку они не знают, кому бросят моток.
ИСПОЛЬЗОВАНИЕ МЕТОДА «ГОРЯЧАЯ КАРТОШКА»
Шаги:
1.Предварительно педагог подготавливает вопросы по тематике (минимум по 2-3 вопроса на каждого студента).
2. Участники сидят по кругу.
3. Педагог отворачивается, и участники начинают быстро передавать друг другу по очереди инсценированную «горячую картошку», чтобы она не смогла обжечь руки.
4. В это время педагог поворачивается и говорит: «СТОП!».
5. После этого у кого оказывается «горячая картошка», отвечает на вопрос педагога, а остальные участники могут дополнять.
6. После того как участник ответит на вопрос, педагог опять отворачивается и участники продолжают быстро передавать друг другу дальше по очереди инсценированную «горячую картошку», до тех пор, пока педагог не повернётся и не скажет: «СТОП!».
7. Таким образом, игра длится до тех пор, пока участники не ответят на все вопросы.
Критерии оценки
Максимальный балл 20-17,2
17-14,2 балл
14-11 балл
10,8-7,4 балл
7,2 балл

Отл
хор
удов
неудов
плохо

100%-86%
85%-71%
70-55%
54%-37%
36% и менее


2.3. ВОПРОСЫ ДЛЯ САМОСТОЯТЕЛЬНОЙ РАБОТЫ
1.Какие отделения существуют в акушерских комплексах?
2.По каким критериям решают вопрос о госпитализации?
3.Какую роль выполняет отделение патологии беременности?
4.Перечень выполняемых работ в приёмном отделении.
5.Какие особенности акушерства диктуют строгое соблюдение санитарно-эпидемиологического режима?
6. Что входит в понятие внутрибольничная инфекция, нозокамиальная инфекция?
7.Что входит в понятие «родовые пути»?
8.Что входит в понятие «мягкие родовые пути»?
9.Кости и сочленения таза.
10.На какие 2 отдела делится таз?
11.Размеры нормального таза.
12.Костные границы пояснично-крестцового ромба.
13.Формы пояснично-крестцового ромба у женщины с нормальными размерами таза.
14.Чему равен угол наклонения таза?
15.Что такое истинная конъюгата?
16.Указать границы плоскости широкой, узкой части малого таза.
17.Указать размеры плоскости широкой, узкой части полости и выхода малого таза.
18. Какие признаки беременности являются сомнительными, вероятными и достоверными?
19.Укажите симптомы, связанные с изменениями в ЖКТ.
20.Какие участки являются наиболее выраженной пигментации при беременности?
21.Что такое «полосы беременных» или стрии?
22. К какой группе признаков беременности относится прекращение месячных?
23.В чём заключается признак Гегара?
24.В чем заключается признак Пискачека?
25.В чём заключается признак Снегирёва?
26.Укажите методы обнаружения сердцебиения плода.
27.С какого срока беременная ощущает движения плода?
Критерии оценки
100%-86%
85%-71%
70-55%
54%-37%
36% и менее

10-8,6 отл
8,5-7,1-хор
7-5,5-удов
5,4-3,7-неудов
3,6 и менее



3. АНАЛИТИЧЕСКАЯ ЧАСТЬ:
3.1. Кластер, органайзеры, концептуальные таблицы
Правила составления кластера:
1. Запишите все появившиеся идеи на заданную тему. Не обсуждайте качество идеи, только записывайте их.
2. Не обращайте внимания на орфографические ошибки.
3. Не останавливайте записывать идеи до окончания отведенного времени. При отсутствии идей проводите зарисовки на бумаге.
Каждая группа оцениваут другую. При выполнении каждого задания – 15 баллов
Группа

Полный ответ (5)
Наглядность
(5)
Соблюдение регламента (2,5)
Активность группы
(2,5)
Итоговый балл

1.






2.






13 EMBED PowerPoint.Slide.8 1415
Критерии оценки
Максимальный балл 15-12,9
12,75-10,65 балл
10,5-8,25 балл
8,1-5,55 балл
5,4-балл

100%-86%
85%-71%
70-55%
54%-37%
36% и менее


3.1.3. СИТУАЦИОННЫЕ ЗАДАЧИ И КОМПЛЕКС ТЕСТОВ
1. В поликлинику обратилась женщина 23 лет с жалобами на тошноту. Последняя менструация 5 недель назад. Диагноз? Дополнительные методы диагностики?
Ответ: Беременность. Анализ на ХГ, УЗИ матки
2. В женскую консультацию обратилась первобеременная с жалобами на слабое шевеление плода. Дно матки между пупком и мечевидным отростком. Сердцебиение плода глухое ритмичное, на ногах отеки. Срок беременности 35-36 недель. Прибавка в весе 10 кг.
Какой метод исследования наиболее информативен в данной ситуации?
Ответ: УЗИ - исследование.
3. При наружном акушерском исследовании беременной дно матки расположено на середине расстояния между пупком и мечевидным отростком. ОЖ – 95 см, ВДМ – 34 см. Положение плода продольное, II позиция, предлежат ягодички плода над входом в малый таз.
Где выслушивается сердцебиение плода?
Ответ: Справа выше пупка.
4. При наружном акушерском исследовании беременной дно матки расположено на середине расстояния между пупком и мечевидным отростком. ОЖ – 92 см, ВДМ – 31 см. Положение плода продольное, I позиция, предлежит головка плода над входом в малый таз. Сердцебиение плода ясное, ритмичное, 140 ударов в минуту слева ниже пупка .
Каков предположительный срок беременности? Предполагаемый вес плода?
Ответ: 32 недели. 2800,0 ±200,0*
5. Роженица находится в родах 12 часов. Влагалищное исследование :
Открытие маточное зева полное, плодного пузыря нет. Предлежит головка , занимает верхнюю половину крестцовой впадины и лона. Стреловидный шов в левом косом размере таза, малый родничок справа спереди , большой – слева кзади .
Какое положение, вид, позиция?
Ответ: продольное положение, I позиция, передний вид.
Критерии оценки:
Максимальный
балл 15-12,9
12,8-10,65 балл
10,5-8,25 балл
8,1-5,55 балл
5,4-балл

15-12,9 отл
12,8-10,65 хор
10,5-8,25 удов
8,1-5,55 неудов
5,4 и менее-плохо


100%-86%
85%-71%
70-55%
54%-37%
36% и менее


4. ПРАКТИЧЕСКАЯ ЧАСТЬ
4.1. ТЕМА ПРАКТИЧЕСКОГО НАВЫКА:
1. НАРУЖНЫЙ АКУШЕРСКИЙ ОСМОТР ПО МЕТОДУ
ЛЕОПОЛЬДА - ЛЕВИЦКОГО
Цель: Наружный акушерский осмотр по методу Леопольда -Левицкого
Выполняемые этапы(ступени):




Мероприятия
Не выполнил
(0 баллов)
Полностью
прравильно
выполнил
(20 баллов)

1.
Врач объясняет беременной, что будет делать. Укладываем беременную на кушетку, на спину Врач подходит с правой стороны к беременной
0
20

2.
1 приём – обе ладони руки кладёт плашмя на живот беременной и определяет высоту стояния дна матки, а так же находящую там часть плода
0
20

3.
2 приём - обе ладони руки кладёт по бокам живота и определяет вид и позицию плода
0
20

4.
3 приём – врач кладёт правую руку на нижний сегмент матки, производит «балотирование», тем самым, определяя предлежащую часть плода
0
20

5.
4 приём – врач встаёт лицом к ногам беременной, ладони рук кладёт на предлежащую часть плода, и определяет степень вставления головки плода в полость таза. Если пальцы рук между предлежащей частью плода и входом в таз не соприкасаются между собой, то она вошла в полость таза. А если соприкасаются, то предлежащая часть ещё не вошла в полость таза.
0
20

Всего

0
100


2. ОПРЕДЕЛЕНИЕ ВНУТРИУТРОБНОГО ВЕСА ПЛОДА.
Цель: Определение внутриутробного веса плода.
Выполняемые этапы (ступени):

Мероприятия
Не выполнил
(0 баллов)
Полностью
правильно
выполнил
(20 баллов)

1.
Врач объясняет беременной, что будет делать
0
20

2.
Укладываем беременную на кушетку, на спину
0
20

3.
Врач встаёт лицом к ней
0
20

4.
С помощью сантиметровой ленты врач измеряет окружность живота и высоту стояния дна матки
0
20

5.
Полученные две величины умножаем друг на друга.
100х32=3200 гр.
0
20

Всего

0
100



3.АУСКУЛЬТАЦИЯ ПЛОДА
Цель: определение сердцебиение плода
Показания: Беременность
Выполняемые этапы (шаги):

Шаги
Полный ответ
Неполный ответ
Нет ответа

1.
Аускультация плода производится стетоскопом, который прикладывается к животу женщины.
20
10
0

2.
При затылочных положениях сердцебиение выслушивается ниже пупка, при тазовых – выше пупка, при поперечных положениях – на уровне пупка ближе к головке.
20
10
0

3.
При 1 позиции сердцебиение выслушивается слева, при 2 – справа, при потуга – над лобком.
20
10
0

4.
При аускультации стетоскоп должен располагаться строго перпендикулярно, т.е. под прямым углом к предполагаемой спинке плода, широкая воронка плотно прикладывается к животу беременной, а к другому концу – ухо врача. При выслушивании не следует трубку придерживать рукой, так как при этом нарушается проводимость звука по стетоскопу.
20
10
0

5.
В норме сердцебиение 120-160 ударов минуту, ритмичное, ясное.
20
10
0

Критерии оценки
Максимальный балл 40-34,4
34-28,4 балл
28-22 балл
21,6-14,8 балл
14,4 балл

отл
хор
удов
неудов
плох


100%-86%
85%-71%
70-55%
54%-37%
36% ва ундан кам

5. ВИДЫ КОНТРОЛЯ ЗНАНИЙ И ПРАКТИЧЕСКОГО НАВЫКА
-Активное участие в дебатах
- Итоги письменного и устного ответов
- Кейс-стади, органайзеры
- тесты и решение ситуационных задач
- Выполнение практического навыка
5.1. Критерии оценки знаний и выполнение практических навыков студентов

Оценка
отл
хор
удов
неудов
плохо


Освоение в %
100%-86%
85%-71%
70-55%
54%-37%
36% и менее

1.
1.1.
Теоретическая часть:
Новые пед. технологии

20-17,2 балл


17-14,2 балл


14-11 балл


10,8-7,4 балл


7,2 балл

1.2.
Контрольные вопросы для самостоятельной работы
10-8,6 балл
8,5-7,1балл
7-5,5 балл
5,4-3,7балл
3,6 балл


2
2.1.
Заключительная часть:
Кейс-стади

15-12,9 балл

12,75-10,65 балл

10,5-8,25 балл

8,1-5,55 балл

5,4 балл

2.2.
Тест
15-12,9 балл
12,75-10,65 балл
10,5-8,25 балл
8,1-5,55 балл
5,4 балл

3.
Практические навыки
40-34,4 балл
34-28,4
балл
28-22
балл
21,6-14,8 балл
14,4 балл

5.2. Критерии оценки знаний студентов по предмету «Акушерство»

Успеваемость
в %
Оценка
Уровень знаний студента

1
96-100%
Отлично
«5»
Полный правильный ответ на вопросы по этиологии, патогенезу, классификации, клиники, диагностики, лечении и профилактики данного заболевания. Подводит итого и принимает решения, творчески мыслит, самостоятельно анализирует, Ситуационные задачи решает правильно, с творческим подходом, с полным обоснованием ответа. Активно, творчески участвует в интерактивных играх, правильно принимает обоснованные решения и подводит итоги, анализирует.

2
91-95%
Отлично
«5»
Полный правильный ответ на вопросы по этиологии, патогенезу, классификации, клиники, диагностики, лечении и профилактики данного заболевания. Творчески мыслит, самостоятельно анализирует, Ситуационные задачи решает правильно, с творческим подходом, с полным обоснованием ответа. Активно, творчески участвует в интерактивных играх, правильно принимает решения.

3
86-90%
Отлично
«5»
Поставленные вопросы по этиологии, патогенезу, классификации, клиники, диагностики, лечении и профилактики данного заболевания освещены полностью, но есть 1-2 неточности в ответе. Самостоятельно анализирует, Неточности при решении ситуационных задач, но при правильном подходе. Активно участвует в интерактивных играх, работает с кейсом. принимает правильные решения.

4
81-85%
Хорошо
«4»
Поставленные вопросы по этиологии, патогенезу, классификации, клиники, диагностики, лечении и профилактики данного заболевания освещены полностью, но есть 2-3 неточности, ошибки. Применяет на практике, понимает суть вопроса, рассказывает уверенно, имеет точные представления. Ситуационные задачи решены правильно, но обоснование ответа недостаточно полно. Активно участвует в интерактивных играх, правильно принимает решения, работает с кейсом.

5
76-80%
Хорошо
«4»
Правильное, но неполное освещение вопроса. Студент знает этиологию, патогенезу, классификации, клинику данного заболевания, но не полностью разбирается диагностики, лечении и профилактики данного заболевания. Понимает суть вопроса, рассказывает уверенно. Имеет точные представления. Активно участвует в интерактивных играх, работает с кейсом.. На ситуационные задачи дает неполные решения.

6
71-75%
Хорошо
«4»
Правильное, но неполное освещение вопроса. Студент знает этиологию, патогенез данного заболевания, но не полностью разбирается диагностики, лечении и профилактики данного заболевания. Понимает суть вопроса, рассказывает уверенно, имеет точные представления. На ситуационные задачи дает неполные решения, работает с кейсом..

7
66-70%
Удовлетворительно
«3»
Правильный ответ на половину поставленных вопросов. Студент знает этиологию заболевания, но не полностью перечисляет классификации, клинику данного заболевания, путается в лечении и профилактики. Понимает суть вопроса, рассказывает уверенно, имеет точные представления только по отдельным вопросам темы. Ситуационные задачи решены верно, но нет обоснования ответа.

8
61-65%
Удовлетворительно
«3»
Правильный ответ на половину поставленных вопросов. Ошибки в этиологии, патогенезе, плохо разбирается и путается в лечении и профилактики данного заболевания. Рассказывает неуверенно, имеет точные представления только по отдельным вопросам темы. Допускает ошибки при решении ситуационных задач.

9
55-60%
Удовлетворительно
«3»
Ответ с ошибками на половину поставленных вопросов. Студент делает ошибки в этиологии данного заболевания, плохо разбирается и путается в других вопросах касающейся данной болезни. Рассказывает неуверенно имеет частичное представления по теме. Ситуационные задачи решены неверно.

10
50-54%
Неудовлетворительно «2»
Правильный ответ на 1/3 поставленных вопросов. Студент не знает этиологию данного заболевания, плохо разбирается и путается в других вопросах касающейся данной болезни. Ситуационные задачи решены неверно при правильном подходе.

11
46-49%
Неудовлетворительно «2»
Правильный ответ на 1/4 поставленных вопросов. Студент не знает этиологию данного заболевания, плохо разбирается и путается в других вопросах касающейся данной болезни. Ситуационные задачи решены неверно при правильном подходе.

12
41-45%
Неудовлетворительно «2»
Освещение 1/5 поставленных вопросов с ошибками. Студент не знает этиологию данного заболевания, практически не разбирается и в других вопросах касающейся данной болезни. Дает неполные и частично неправильные ответы на вопросы по классификации, клиники данного заболевания. Ситуационные задачи решены неверно при правильном подходе.

13
36-40%
Неудовлетворительно «2»
Освещение 1/10 части вопросов при неверном подходе. Не знает этиологию данного заболевания, плохо разбирается и путается в других вопросах касающейся данной болезни. Дает неполные и частично неправильные ответы на вопросы по классификации, клиники данного заболевания. Ситуационные задачи решены неверно при правильном подходе.

14
31-35%
Неудовлетворительно «2»
На вопросы не дает ответов. Не знает и не разбирается в других вопросах касающейся данной болезни.


6.Рекомендуемая литература
Основная
1. Айламазян Э.К. «Акушерство» - С.Пб., 2002.
2. Жаббарова Ю.К. , Аюпова Ф.М. – Акушерлик , Тошкент , 2009 й.
3. Чернуха Е.А. «Родовой блок» – М., 1991.
4. Серов В.Н., Стрижаков А.Н., Маркин С.А. «Руководство по практическому акушерству», 1997.
5. Нисвандер К., Эванс А. «Акушерство» Справочник Калифорнийского университета. (Перевод с англ.) // М., 1999.
Дополнительная
6.Абрамченко В.В. Активное ведение родов. / Руководство. - С.Пб., 1999.
7.Айламазян Э.К. Неотложная помощь при экстремальных состояниях в акушерской практике. //М., 1985.
8.Ариас Ф. «Беременность и роды высокого риска» (пер. с англ.) // М., 1987.
9.Справочник по акушерству и гинекологии/Под редакц. Савельевой, 2006.
10.Учебное пособие по освоению практических навыков хирургического профиля/Под редакцией проф. Аталиева А.Е.,проф. Бабаджанова Б.Д. Тошкент 2003. С102-115
11.Алгоритмы диагностики и лечения заболеваний хирургического профиля /Под редакцией академика Каримова Ш.И.Ташкент 2003. С 39-64
12.Учебное пособие по хирургическим дисциплинам для студентов медицинских институтов/ Под редакцией академика Каримова Ш.И.Ташкент -2003 Часть II Акушерство и гинекология.С 64-190
ИНТЕРНЕТ РЕСУРСЫ: 13 LI
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·–
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·–
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·–
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·–
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·–
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·Практическое занятие № 2
МОДЕЛЬ УЧЕБНОЙ ТЕХНОЛОГИИ НА ЗАНЯТИИ
Тема: Роды. Периоды родов. Партнерские роды. Ведение партограммы и ее значение в профилактике осложнений во время родов. Активное ведение 3 периода родов. Оценка состояния новорожденных по шкале Апгар. Международные критерии живорожденности (МКЖ). Биомеханизм родов при переднем виде затылочного предлежания. Первичная обработка новорожденного



Технология преподавания (Практическое занятие)
Время: 180 минуты
Количество студентов: 12

Форма и вид практического занятия
Практическое занятие

Содержание практического занятия
1. Введение.
2. Теоретическая часть
3.Аналитическая часть
- органайзеры
-Тесты
4. Практическая часть.

Цель занятия:
-изучить критерии начала родов, предвестники родов;
-подробно изучить характерные особенности трех периодов родов;
-объяснить понятие о схватках и потугах;
-объяснить понятие о нижнем маточном сегменте, контракционном кольце, внутреннем поясе прилегания;
-научить определять раскрытие шейки матки;
-проанализировать роль плодного пузыря в родах;
-рассмотреть методы определения состояния плода в родах (КТГ,УЗИ,доплерометрия,метод Залинга и т.д.);
-обсудить особенности ведения родов (каждый период в отдельности);
-изучить варианты затылочного предлежания;
-рассмотреть моменты биомеханизма родов при затылочном предлежании плода;

Студент должен знать:

-нормальную анатомию женских половых ораганов;
-причины наступления родовой деятельности;
-роль плода в развитии родовой деятельности;
-признаки начала родов;
-периоды родов и их характеристики;
-моменты биомеханизмов родов при переднем виде затылочного предлежания

Ожидаемые результаты.
Студент должен уметь:

Продемонстрировать на тазе и кукле все моменты биомеханизмов родов при переднем и заднем видах затылочного предлежания,определить с помощью приемов Леопольда-Левицкого положение, позицию, вид и предлежание плода,определять готовность шейки матки к родам,определять целостность плодного пузыря,определить на фантоме, в какой плоскости таза находится головка плода,показать активное ведение третьего периода родов.

Педагогические задачи:
Обучение студентов основам акушерства и гинекологии на базе знания, полученных ими на предыдущих курсах, принципам обследования беременных и рожениц, гинекологических больных, методам профилактики и первой помощи, диагностики, неотложных состояний, наиболее часто встречающихся в акушерской и гинекологической практике.

Итоги учебного процесса:
Изучение данной темы необходимо для того, чтобы студенты могли ориентироваться при дальнейшем изучении курса по акушерству и гинекологии, без знания данной темы они не могут освоить дальнейший курс акушерства и гинекологии.








Методы преподавания
Мозговой штурм, лекция, техника пинборда , методы практики, работа с документацией

Виды преподавания
Работа в малых группах,(Мозговой штурм), индивидуально

Оснащение
Доска-стенд, видеофильмы, графики, диаграммы, рисунки, схемы, памятки, оценочные листы, тексты, контрольные вопросы, тесты, ситуационные задачи.

Условия проведения занятия
Кабинеты, оснащенные для работы в группах

Мониторинг и оценка
Устный опрос: блиц опрос, письменный опрос: решение тестов.


ТЕХНОЛОГИЧЕСКАЯ КАРТА ПРАКТИЧЕСКОГО ЗАНЯТИЯ
Этапы и время работы
Деятельность


преподаватель
студент

1-этап.
Введение
(35 минут)
15 минут
Название темы, доводит цель и ожидаемые результаты занятия. Даёт основные понятия: этиологии, патогенеза, клиники, диагностики, лечения и профилактики изучаемой патологии. Знакомит с планом занятия.
Слушает и записывает.



5 минут
Даёт список литературы
Слушает и записывает



10 минут

Задаёт наводящие вопросы для подготовки студентов к мозговому штурму. Оглашает план практического занятия и действия по организации практического занятия.

Отвечают на вопросы и слушают


5 минут
Объявляет критерии оценки работы студентов на практическом занятии.
Слушают

2-этап.
Основная часть
(120 минут)
30 минут
2.1. Для повышения активности знаний студентов проводит блиц опрос.
Отвечают на вопросы


30 минут



2.2. Организовывает обсуждение материалов кейса, правила работы, анализировать ситуацию, уделяет внимание для решения поставленной проблемы.
Обсуждают и задают разъясняющие вопросы

30 минут




2.3. Учит самостоятельному проведению анализа ситуации, выделению проблемы, нахождению путей её решения.
Обсуждают материалы кейса, задают вопросы

15 минут




2.4.Индивидуально решают тесты


Самостоятельно заполняют оценочные листы, решают проблему

20 минут


2.5.Показывают студентам наглядные пособия (слайды , презентации, видеоролики, видеофильмы и др.).

Обсуждают результаты тестов совместно со студентами группы, задают вопросы

3-этап.
Итоговый
(20 минут)
10 минут

3.1. Итог: Подводит итоги занятия.

Слушают

5 минут
3.2. Выделяют активных студентов и объявляет итоги занятия ( по оценочным листам).
Проводят самооценку.

5 минут
3.3. Задаёт задание и вопросы для самостоятельной работы.

Задают вопросы, записывают задания


1. Введение
1.1 Место проведения занятия, оснащение
Центр практических навыков; муляж органов малого таза, кукла муляж плода, женский таз:
гинекологический тренажер: имитатор родов;стандартные модели беременности;классические модели родов;муляж «ZОЕ»; наборы слайдов по темам дисциплины;методы работы в малых группах: метод инцидента, «круглого стола», разрешения проблем, «ручка на середине стола», «пчелиный рой» и др.; обучение и контроль практическим навыкам по системе OСКЭ (объективный структурированный клинический экзамен), видеодвойка,ТВ; персональный компьютер (Pentium-III); комплект видео- и кинофильмов с демонстрацией типичных акушерских и гинекологических манипуляций и операций, учебные компьютерные программы; деловые игры и ситуационные задачи; комплект тестовых заданий, иллюстрации анатомии женских половых органов (связочный аппарат и мышцы тазового дна, кровоснабжение, иннервация и т.д.); раздаточный материал по данной теме.
1.2. Мотивация
Ведение родов в современных условиях подчинено принципам управления родовым актом с позицией прогнозирования вероятных осложнений для матери и плода в целях снижения материнской и перинатальной смертности.Кроме того,следует обратить внимание на дифференцированное родоразрещение в зависимости от степени риска родов и выбора оптимальных сроков,методов и уровня родовспомогательного учреждения.
1.3.Межпредметные и внутрипредметные связи
При подготовке к занятию студент должен будет знать анатомию женских половых органов, строение и размеры головки плода, строение и размеры женского таза, биохимические процессы, происходящие в организме женщины в период подготовки к родам.
Проверка базовых знаний по анатомии человека. Полученные знания студент может использовать на уроках по гинекологии,реанимации,хирургии и гигиены,терапии..

2. ТЕОРЕТИЧЕСКАЯ ЧАСТЬ
2.1. КРАТКОЕ СОДЕРЖАНИЕ ЗАНЯТИЯ
Родами называется сложный биологический процесс, задачей которого является изгнание плодного яйца из матки через естественные родовые пути после достижения плодом зрелости. Теория и причины родов до настоящего времени окончательно не известны. Различные вещества влияют на развитие родовой деятельности
Окситоцин вызывает роды, поэтому эндогенный окситоцин возможно вызывает роды, но его уровень во время беременности фиксирован и повышается во II периоде родов. Кортизол – у адреналэктомированных и гипофизэктомированных животных, а также при перевязке портальной системы гипофиза у плодов происходит удлинение беременности . Введение кортизола беременным баранам вызывает роды , введение АКТГ в плод овцы – вызывает преждевременные роды. У человека наблюдается удлинение (пролонгирование ) беременности до 42-45 недель при анэнцефалии плода – нет гипофиза и гипоталамуса и роды не наступают. Недостаточность прогестерона (Р ) (снижение) способствует удалению содержимого матки у беременных крольчих. У человека не отмечено снижение прогестерона при преждевременных родах. Вероятно, снижение Р в плаценте наблюдается прямо перед началом родов, что способствует синтезу простагландинов .
Простагландины – триггеры родов, назначение простагландинов вагинально вызывает контракцию матки. Простагландины выделяются при манипуляции с шейкой матки и разрыве плодного пузыря, абсолютный прекурсор выработки простагландинов – decidua vera. Происходит увеличение арахидоновой кислоты в амниотической жидкости. Эстерифицированная форма арахидоновой кислоты, высвобождающаяся из фетальных оболочек активируется фосфолипазой (за счет снижения прогестерона), высвобожденная арахидоновая кислота под влиянием простагландин -синтетазы превращается в простагландины
Под действием простагландинов происходит подготовка шейки матки к родам : - размягчение, - укорочение, - проходимость канала шейки матки,
- расположение шейки в центре полости таза, - истончение нижнего сегмента матки до 0,5 см .
Беременность считается доношенной, а роды срочными от 38 до 42 недель гестации (266-280-294 дней ) при условии отсутствия признаков переношенности плода (в 41-42 недели ) при минимальной массе для доношенного ребенка 2500 г и росте 47 см. Наступлению родов предшествует появление так называемых предвестников родов. Предвестники родов – это признаки близкого наступления родов, появляются за 7-10 дней до родов и проявляются опущением дна матки вследствие прижатия предлежащей части плода ко входу в малый таз и уменьшения объема околоплодных вод за счет физиологического маловодия, отхождением «слизистой пробки», отсутствием увеличения массы тела беременной, повышением тонуса матки (горделивая походка беременной). Происходит образование пояса соприкосновения между предлежащей головкой плода и нижним сегментом матки, околоплодные воды при этом делятся на передние и задние. За 12 часов до родов (в среднем 6 часов) развивается прелиминарный период, который непосредственно предшествует началу родовой деятельности. Протекает для беременной почти незаметно: отмечаются нерегулярные безболезненные сокращения матки, которые постепенно становятся более сильными и продолжительными и наконец переходят в схватки.
Прелиминарный период соответствует времени формирования родовой доминанты, сопровождается биологическим «дозреванием» шейки матки . В норме прелиминарный период не вызывает нарушения у женщины процессов сна и бодрствования , безболезненный.
При патологическом прелиминарном периоде: болезненные, нерегулярные сокращения матки приводят к нарушению сна, усталости беременной и развитию аномалий родовой деятельности
Родовой акт делится на три периода, длится в среднем около 18 часов:
I период – период раскрытия шейки матки, II период – период изгнания плода , III период – последовый период.
I ПЕРИОД РОДОВ – это та часть родового акта, которая начинается с появления регулярных схваток и заканчивается полным раскрытием шейки матки.
Схватки – это непроизвольные ритмичные сокращения мышц матки . Регулярная родовая деятельность считается тогда , когда схватки через 10-15 мин , продолжительностью (min) 30-35 сек . Схватки характеризуются продолжительностью (от минимальной 30-35 сек в начале I периода до 90 сек во II периоде родов ), силой Р =20-50 мм рт . ст ., частотой (от интервала 10-15 мин до 2-3 мин в конце II периода ) и болезненностью : боль при сокращениях объясняется : 1. Гипоксией сокращенного эндометрия .
2. Сжатием нервных ганглиев шейки матки и нижнего сегмента матки .
3. Расширением шейки матки при ее дилятации .
4. Растяжением брюшины , покрывающей тело матки .
В I периоде родов схватки имеют: фаза замедления, фаза максимального подъема, фаза расслабления. При этом происходит раскрытие шейки матки и продвижение головки плода.
Сокращения в матке распространяются от правого трубного угла (водитель ритма), на дно и левый трубный угол, тело матки и нижний сегмент (тройной нисходящий градиент). В мышце матки происходят процессы : ретракции, контракции, дистракции: растяжение шейки матки и нижнего сегмента .
Помимо раскрытия шейки матки, обусловленного сократительной деятельностью матки, передние околоплодные воды во время схватки направляются в нижний полюс плодного пузыря и выпячивают его в виде клина («гидравлического») по направлению к шейке матки, происходит процесс сглаживания шейки матки и ее раскрытия. Эти процессы имеют свои особенности у I-родящей и II-родящей женщины .
I-родящая – сначала сглаживание, а затем раскрытие ,
II-родящая – одновременно сглаживание и раскрытие .
В I периоде выделяют фазы: латентная и активная фазы. Темп раскрытия шейки матки : у I-родящих и II-родящих женщин .
I - 1,1-1,3 см (1 см /час . в среднем )
II – 1,5-1,8 см (2 см /час . в среднем )
Общая продолжительность I периода – 8-16 часов . У I-родящих – 12 ч ., у II-родящих на 1/2 меньше (7 ч .).


Рекомендации ВОЗ по ведению родов
Присутствие при родах родственников по выбору женщины и свободное посещение в послеродовом периоде
Здоровый новорожденный находится с матерью
Рутинное бритье лобка и применение клизмы перед родами не обоснованы
Женщинам не следует предлагать литотомическую позицию для родов как единственно возможную
Отказ от рутинной эпизиотомии
Отказ от рутинного применения обезболивающих препаратов при родах
Безопасные роды, согласно ВОЗ, это:
Чистые
Проводимые подготовленным человеком
Доступность квалифицированной акушерской помощи в случае высокого риска осложнений или их возникновения
Партнерские роды
У женщин, которые получали постоянную поддержку партнёра (15 исследований, 12791 женщин):
Более высокая вероятность вагинальных родов
Восприятие процесса родов было более позитивным
Реже ощущали себя не вовлеченными в процесс принятия решений
Постоянная поддержка партнёра сопровождалась снижением:
Частоты использования медикаментозного обезболивания
Частоты оперативных вагинальных родов
Частоты операций кесарева
Постоянная поддержка во время родов была более эффективной, если предоставлялась:
Кем-либо помимо медицинского персонала
С момента начала родов
Позиции матери в первом периоде родов
Вертикальные позиции и свободное передвижение приводят к:
- Укорочению продолжительности родов
- Реже применяется обезболивание
- Реже возникает необходимость в стимуляции родовой деятельности
Реже наблюдаются нарушения сердечного ритма плода
Ведение I периода родов.
1. Анамнез (акушерский , гинекологический ).
2. Наружный акушерский осмотр .
3. Влагалищный осмотр при поступлении и далее по показаниям при нормальном течении родов (вид, позиция, предлежание).
4. Выслушивание сердцебиения, АД, пульс, состояние женщины, характер выделений из половых путей, характер продвижения передней части плода.
5. Высота стояния физиологического контракционного кольца, характер родовой деятельности.
6. Все это врач проводит каждые 4 часа (осмотр в предродовой ), с записью в партограмме.
Акушерка . Наблюдение в течение всего родового акта: состояние женщины, характер родовой деятельности . Каждый час - АД , пульс, каждые 30 мин - сердцебиение плода, характер выделений из половых путей . Изменения в состоянии женщины и плода - вызов врача. Показания для внеочередного влагалищного осмотра:
1. Изменение (ухудшение) состояния роженицы (повышение АД, судороги, нарушение зрения, головная боль, боль в животе).
2. Изменения (нарушения ) характера родовой деятельности .
3. Ухудшение внутриутробного состояния плода (сердцебиение 100 или 180), дисстресс плода – мониторное наблюдение .
4. Кровянистые выделения из половых путей .
5. Предполагается назначение наркотических аналгетиков (не менее, чем за 2 часа до родов).
В течении родового акта для предотвращения гемоконцентрации рекомендуется внутривенная инфузия 0,5-1,0 литра солевого раствора, обеспечивает быстрый доступ к вене в ургентной ситуации, важно при проведении анестезии, профилактика снижения АД
Рекомендуется мало есть во время родов (профилактика рвоты), назначение антацидов – при поступлении и через 3 часа после поступления .
В настоящее время роды ведутся по партограмме
Партограмма - это способ графического отображения процесса родов:
- Прогрессирования родов:
Раскрытие шейки матки
Продвижение головки плода
Родовая деятельность
- Состояния плода
- Состояния матери
Основные принципы ведения партограммы
Партограмма используется для ведения в основном первого периода родов
Однако, во втором периоде родов следует продолжить запись показателей состояния матери и плода, а также маточных сокращений
Партограмму начинают заполнять при наличии
Одного и более сокращения матки за 10 минут продолжительностью 20 сек или больше в латентной фазе
Два и более сокращения матки за 10 минут продолжительностью 20 сек или больше в активной фазе
Отсутствии осложнений, требующих неотложных помощи и/или родоразрешения
Партограмма заполняется во время родов, а не после их окончания
II ПЕРИОД РОДОВ .
После полного раскрытия маточного зева (10-12 см) в норме происходит излитие околоплодных вод. Контракционное кольцо располагается на 10 см выше лона (середина между лоном и пупком)- признак Шатца -Унтербергера. После излития вод родовая деятельность замедляется, матка адаптируется к новым условиям. Начинается период изгнания, который заканчивается рождением плода. Характерным для II периода родов является появление потуг – синхронных с маткой произвольных (рефлекторных) сокращений мышц брюшного пресса, диафрагмы и тазового дна. Потуги продолжаются от 50 до 90 секунд с интервалом 2-3 минуты. Продолжительность II периода у I-родящих до 2 часов (50 мин), у II-родящих до 50 мин (20 мин). Учитывая, что ширина лонного сочленения 2 см, темп продвижения головки плода по родовым путям у I-родящей – 1 см /час, у II-родящей – 2 см /час. В процессе родового акта головка плода постепенно опускается в полость таза и изменяет свое положение относительно плоскостей таза, которые мы определяем 3 и 4 приемами наружного и влагалищным исследованиями:
1. Головка над входом или прижата ко входу в малый таз: p.v. таз свободен, определяется безымянная линия, мыс и лонное сочленение, стреловидный шов находится в поперечном размере плоскости входа в малый таз, большой родничок и малый на одном уровне.
2. Головка малым сегментом во входе в малый таз - головка неподвижна, наибольший ее сегмент расположен выше плоскости входа. При влагалищном исследовании к мысу можно подойти, таз - свободен, стреловидный шов в слегка косом размере.
3. Головка большим сегментом во входе в малый таз - головка большей своей окружностью находится в плоскости входа в малый таз, определяются pr.mostoideus, шейная борозда на 1 поперечный палец над лоном. Головка при p.v. - верхнюю треть лона, мыс достигается согнутым пальцем, малый родничек ниже большого, стреловидный шов в косом размере таза .
4. Головка в широкой части полости таза, занимает 2/3 лона, I, II, III крестцовые позвонки, определяются седалищные ости, стреловидный шов в косом размере.
5. Головка в узкой части полости таза - сверху головка не определяется, головка плода заполняет все лоно, весь крестец до крестцово -копчикового сочленения, стреловидный шов в косом, но уже близко к прямому.
6. Головка в выходе из малого таза – все заполнено головкой, ости не достигаются, стреловидный шов в прямом размере. 95% родов идет в переднем виде затылочного предлежания. Совокупность движений, которые совершает плод в процессе продвижения по родовым путям, называется биомеханизмом родов.
Биомеханизм родов .
1. Плод идет своим малым косым размером от подзатылочной ямки до переднего угла большого родничка – d=9,5 см , окр . – 32 см .
2. Проводная точка – малый родничок .
3. I момент – сгибание .
II момент – внутренний поворот головки с правильной ротацией затылком к симфизу ,
III момент – образование I точки фиксации – подзатылочная ямка (у плода ) и нижний край симфиза у женщины ,
IV момент – разгибание головки вокруг точки фиксации и ее рождение ,
V момент – наружный поворот головки и внутренний поворот плечиков ,
VI момент - образование 2-ой точки фиксации – переднее плечико плода (верхняя треть ) и нижний край симфиза у матери ,
VII момент – боковое сгибание туловища вокруг 2-ой точки фиксации , рождение заднего плечика , затем переднего и всего туловища.
Ведение II периода родов
-Выжидательное ведение пассивной фазы второго периода родов целесообразно при удовлетворительном прогрессе родовой деятельности
-Чем дольше период активных потуг, тем выше риск послеродового кровотечения, внутриматочной инфекции и перинатальной заболеваемости
Ведение II периода родов : тужиться можно разрешать только когда головка опустилась в полость таза, т .к . давление на головку со стороны костного канала 10 кг (риск травмы, головка не сконфигурирована), риск кровоизлияний в головной и спинной мозг . Клинические признаки того, что головка опустилась на тазовое дно :
1. Головка не определяется под лоном при использовании акушерских приемов .
2. Положительный симптом Пискачека (через большую половую губу 1 фаланга определяет предлежащую головку).
3. При потуге зияет половая щель и анус .
С появлением этих клинических признаков женщина переводится в родовой зал . Во II периоде родов : оценивают состояние женщины (АД , пульс, самочувствие) и мониторинг состояния плода после каждой потуги (сердцебиение) или через каждые 3 минуты, т .к . 30-50% плодов с фетальным дисстресс синдромом и умирающих в течение родов не показывают предшествующих признаков страдания. Головка плода сначала врезывается – появляется во время потуги и исчезает во влагалище после ее прекращения , затем образуется I точка фиксации (по биомеханизму родов) и головка прорезывается, т.е. не исчезает во влагалище вне потуги. С этого момента начинают оказывать акушерское пособие. Акушерскими пособиями в родах при головном предлежании называется совокупность последовательных манипуляций в конце II периода родов, направленных на содействие физиологическому механизму родов и предупреждение травматизма матери.
Акушерка должна надеть стерильные халат, маску, шапочку, руки обработать как для полостной операции и надеть стерильные перчатки; наружные половые органы и внутреннюю поверхность бедер женщины тщательно обрабатывают дезинфицирующим раствором, осушают стерильным ватным тампоном (последовательность: лобок, бедра, вульва, анус), обрабатывают антисептиком (йодонат). Задний проход прикрывают салфеткой или пеленкой .
Женщина лежит на спине, головной конец приподнят, ноги согнуты, разведены и упираются в кровать, руки женщины находятся на поручнях, что облегчает потуги. Акушерское пособие может оказываться в положении женщины на боку с разведенными бедрами. Прием родов в затылочном предлежании осуществляет акушерка. Врач в течение всего периода изгнания следит за сердцебиением плода, родовой деятельностью. Он делает назначения медикаментозных средств, выполняет оперативные вмешательства (эпизио - и перинеотомия). Все патологические роды, в том числе при тазовых предлежаниях принимает врач, он производит наложение акушерских щипцов, вакуум-экстрацию плода и др . К оказанию акушерского пособия приступают с момента прорезывания головки, т .е . когда головка по окончании потуги не уходит обратно в половую щель.
Акушерское пособие включает пять моментов :
1. Первый момент акушерского пособия заключается в предупреждении преждевременного разгибания головки. Это необходимо
для того, чтобы головка рождалась в согнутом положении, своей наименьшей окружностью (32 см), проходящией по малому косому
размеру (9,5 см). Для осуществления 1 момента акушерка кладет ладонь левой руки на лобок так, чтобы ладонные поверхности сомкнутных пальцев располагались на головке плода и препятствовали ее разгибанию
2. Искусственный заем тканей из зоны меньшего натяжения в большее – бережно растягивают ткани вульвы правой рукой (снимают) с головки и направляют ткани в сторону промежности (задней стенки) для уменьшения ее напряжения .
3. Третий момент акушерского пособия – регулирование потуг – цель: обеспечить медленное продвижение головки по родовым путям, чтобы последние успели адаптироваться к размерам рождающейся головки. Если этого не будет, произойдет разрыв тканей промежности.
1, 2 и 3 моменты пособия осуществляют до тех пор, пока головка не приблизится теменными буграми к половой щели .
4. Четвертый момент акушерского пособия – выведение головки плода вне потуги. Женщину просят не тужиться , предлагают глубоко и часто дышать открытым ртом . При таком дыхании тужиться невозможно. В этот момент акушерка осторожно снимает правой рукой ткани промежности с личика плода кзади и левой рукой медленно разгибает головку, если возникнет необходимость в потуге, женщину просят потужиться. Далее акушерка ждет, когда во время потуги произойдет наружный поворот головки и внутренний поворот плечиков и затем приступает к оказанию пятого момента акушерского пособия .
5. Пятый момент акушерского пособия – выведение плечиков и туловища. Головку плода захватывают обеими руками и слегка оттягивают кзади до появления под лоном верхней трети переднего плечика (точка фиксации). После этого левой рукой захватывают головку так, чтобы ладонь находилась на задней щеке плода, приподнимая головку кпереди, правой рукой осторожно сдвигают промежность с заднего плечика, рождается заднее плечико. Затем плод захватывают сзади за аксилярные ямки и выводят туловище в направлении по оси родового канала на живот матери .
После рождения плода начинается III период (последовый) родов , который заканчивается рождением последа: плаценты с оболочкой и пуповиной (secundina). Плацента не обладает способностью сокращаться, а плацентарная площадка вместе со всей маткой с началом последовых схваток начинает сокращаться и значительно уменьшается в размерах. Это приводит к нарушению связи между плацентой и стенкой матки. Плацента может отделяться двумя способами:
1. От центра – образуется ретроплацентарная гематома, которая способствует дальнейшему отделению плаценты. Этот способ получил название центрального (по Шульце). При центральном отделении плаценты наружного кровотечения нет, и ретроплацентарная гематома рождается вместе с последом, плодовыми оболочками вывернутыми наружу, а материнской во внутрь.
2. Если отделение плаценты начинается с края (по Дункан), то ретроплацентарная гематома не образуется, а с каждой схваткой увеличивается площадь отслойки плаценты. При краевом отделении с самого начала появляются кровянистые выделения из половых путей и послед рождается материнской поверхностью наружу.
Последовый период продолжается в среднем 10-15 мин, при отсутствии кровотечения можно ждать до 30 мин. Кровопотеря в третьем периоде составляет в среднем 250 мл, максимально допустимая кровопотеря до 400 мл, что составляет 0,5% от массы тела женщины. В отдельных случаях может произойти задержка отделившегося последа в матке. Поэтому необходимо знать признаки, указывающие на то, что плацента отделилась от матки и находится в шейке или во влагалище.
Выжидательное ведение третьего периода родов
Бдительное наблюдение
Без использования утеротонических препаратов
Без потягивания за пуповину или надавливания на матку
Ожидание самостоятельного рождения плаценты или использование дополнительного груза, или стимуляции сосков
На сегоднящней день принято активное ведение третьего периода родов:
Введение окситоцина (10 МЕ в/м) или другого препарата, вызывающего сокращения матки, в первую минуту после рождения ребенка
Рождение плаценты путём контролируемой тракции за пуповину
Массаж матки после рождения плаценты
Преимущества активного ведения третьего периода родов по сравнению с выжидательным
Уменьшение общей кровопотери
Снижение случаев послеродовой кровопотери объемом свыше 500 мл
Снижение случаев послеродовой кровопотери объемом свыше 1000 мл
Уменьшение общей продолжительности третьего периода родов
Уменьшение случаев низкого уровня гемоглобина у родильниц, необходимости в послеродовом переливании крови и терапевтическом введении окситоцина
Признаки отделения плаценты :
1. Признак Шредера – матка после рождения плода находится на уровне пупка, отклоняется вправо и вверх
2. Признак Альфельда – плацента опускается в нижний сегмент или влагалище и удлиняется пуповина.
3. Признак Кюстнера -Чукалова – не связана с маткой и не втягивается в родовые пути при надавливании ребром ладони над лоном.
4. Признак Довженко – втягивание пуповины при глубоком дыхании.
5. Признак Штрассмана – колебательное движение крови в плаценте при покалачивании по матке при неотделившейся плаценте передаются в пуповину.
6. Признак Клейна - при натуживании или надавливании на дно матки пуповина выходит и не возвращается обратно в половую щель при прекращении давления.
Для того, чтобы определить, что плацента отделилась, достаточно использовать 2-3 признака. Если плацента отделилась, то сразу же приступают к ее выделению. Прежде чем выделить послед, необходимо опорожнить мочевой пузырь, затем предлагают женщине потужиться. Под действием брюшного давления отделившаяся плацента обычно легко рождается. Если этот способ оказался безуспешным, то прибегают к выделению последа наружными приемами.
Способы выделения отделившегося последа :
1. Способ Абуладзе – производят бережный массаж матки, чтобы она сократилась. Затем обеими руками захватывают брюшную стенку в продольную складку и предлагают женщине потужиться. Отделившийся послед при этом легко рождается благодаря значительному повышению внутрибрюшинного давления .
2. Способ Гентера – дно матки выводят на среднюю линию , врач становится сбоку от роженицы лицом к ее нога , кисти рук сжаты в кулаки, кладут тыльными поверхностями основных фаланг на дно матки в области трубных углов и постепенно надавливают на дно матки в направлении книзу и кнутри. При этом способе выделения последа женщина не должна тужиться.
3. Способ Креде -Лазаревича – как наиболее травматичный и болезненный, к нему прибегают после безуспешного проведения первых двух способов. Техника выполнения следующая: матку выводят в среднее положение, легким массажем стараются заставить ее сократиться и затем дно матки охватывают рукой так, чтобы большой палец находился на передней стенке матки, ладонь в дне, оставшиеся 4 пальца по задней поверхности матки. После этого производят выжимание последа. Послед обычно рождается
целиком, но иногда оболочки задерживаются в матке. В этом случае родившуюся плаценту берут в руки и медленно вращают в одном направлении. При этом происходит скручивание оболочек , что способствует их отслоению от стенок матки и выведению наружу без обрыва . Существует другой способ (сп . Гентера ), после рождения последа роженице предлагают опереться на ступни и поднять таз. При этом плацента свисает вниз и своей тяжестью способствует отслоению и выведению оболочек.
После рождения плаценты начинается ранний послеродовой период , который длится 24 часа . Послед после рождения осматривают (целость оболочек и материнской поверхности), тщательно осматривают края плаценты, затем осматривают оболочки – для этого переворачивают послед плодовой оболочкой, обращая внимание на целость сосудов, т .к . наличие добавочных сосудов говорит о добавочной дольке, которая осталась в полости матки. В этом случае необходимо произвести ручное обследование полости матки, т .к . может возникнуть кровотечение в раннем или позднем послеродовом периоде. Осмотр родовых путей: шейка, промежность, матка.
Первичная оценка функционального состояния новорожденного проводится по шкале Вирджинии Апгар (США), предложенной в 1953 году. В России принята двухкратная оценка по шкале Апгар: на 1 и 5 минутах после рождения всех новорожденных независимо от срока беременности и массы тела при рождении. Основными показателями жизнедеятельности являются: сердцебиение, дыхание, мышечный тонус, активность рефлекторных ответов и цвет кожных покровов, которые оценивают 0, 1, 2 балла. Здоровый новорожденный имеет оценку 8-10 баллов. Прогностическое значение шкала имеет в группе доношенных детей. Клинические симптомы, указанные в шкале Апгар зависят от многих факторов, прежде всего от степени зрелости, метаболических изменений и тяжести асфиксии.
Зрелость новорожденного определяют по совокупности клинических, функциональных и биохимических параметров. В каждый возрастной период, начиная с зиготы, особенности адаптации плода, новорожденного и младенца соответствуют его календарному возрасту в совокупности со средой, окружающей его и взаимодействующей с ним. Состояние центральной нервной системы является информативной характеристикой зрелости. При исследовании ребенка оценивают позу, положение, спонтанную моторику лица, эмоциональные реакции, врожденные безусловные рефлексы и активность сосания. По клиническим признакам зрелость новорожденного определяют с помощью оценочных таблиц по сумме балов каждого признака.
КРИТЕРИИ ЖИВОРОЖДЕННОСТИ И МЕРТВОРОЖДЕННОСТИ, РЕКОМЕНДОВАННЫЕ ВОЗ.
Роды - полное изгнание или извлечение (экстракция) мертвого или живого плода от матери весом более 500 грамм, независимо от срока беременности, либо при сроке 22 недели и выше.
Живорождение - полное изгнание или извлечение продукта зачатия из организма матери вне зависимости от продолжительности беременности, причем плод после такого отделения дышит или проявляет один из других признаков жизни, такие, как сердцебиение, пульсация пуповины или явные произвольные движения мускулатуры, независимо от того, перерезана ли пуповина и отделилась ли плацента.
Мертворождение (мертворожденный плод) смерть продукта зачатия до его полного изгнания или извлечения из организма матери вне зависимости от продолжительности беременности, а также отсутствие после такого отделения признаков жизни (сердцебиение, дыхание, пульсация пуповины или явные произвольные движения мускулатуры).
В зависимости от времени наступления летального исхода различают антенатальную и интранатальную смерть плода и постнатальную смерть новорожденного:
1) антенатальная смерть - наступившая до начала родов;
2) интранатальная смерть наступившая в течение родового акта;
3) постнатальная смерть - наступает после рождения живого младенца.
Перинатальный период начинается с 22-й полной недели (154- ro дня) внутриутробной жизни плода (в это время в норме масса тела плода составляет 500 г) и заканчивается спустя семь полных дней после рождения.
Неонатальный период (период новорожденности) начинается от момента рождения заканчивается через 28 полных дней после рождения.
Неонатальная смертность - смертность среди новорожденных в первые полные 28 дней жизни, различают раннюю неонатальную смертность (т.е. смертность в течение первых 7 дней жизни) и позднюю неонатальную смертность (т.е. смертность, имеющую место в период после 7 полных дней жизни до 28 полных дней жизни). Раннюю неонатальную смертность разделяют по следующим категориям:
- менее часа;
- от 1 до 23 часов;
- от 24 до 167 часов.
В зависимости от продолжительности срока беременности различают роды:
1) преждевременные (недоношенные) - роды при сроке беременности менее 37 полных недель (259 дней);
2) срочные (доношенные) - роды при сроке беременности от 37 полных недель до менее чем 42 полных недель (259-293 дня);
3) запоздалые (переношенные) - роды при сроке беременности в 42 полные недели или более (294 дня и более).
Новорожденный - первичный туалет: обработка глаз, отсечение пуповины и обработка пупочного остатка, обработка кожи новорожденного, антропометрия . Проведение вторичной обработки пуповины и вторичной профилактики бленореи осуществляют в специально отведенном месте для новорожденных детей на подогретом пеленальном столе и, только, при условии переодевания акушерки в стерильный халат и подготовки ее рук с соблюдением правил асептики и антисептики. Скобу на пуповинный остаток не накладывают, а заменяют лигатурой при условии: толстой и сочной пуповины, резус-отрицательной принадлежности крови матери, маловесным новорожденным и детям в тяжелом состоянии. Проводят первичную обработку кожных покровов, взвешивание, измерение длины, окружности головы, окружности груди и пеленание.
2.2. НОВЫЕ ПЕДАГОГИЧЕСКИЕ ТЕХНОЛОГИИ
Интерактивные игры
«БУМ!!
Цель: Развлечение, концентрация.
Средства: Стулья.
Примерное время: 10 минут.
Шаги:
Все участники садятся в круг Они должны считать громко вслух по очереди. Каждый, чье число кратно трем (3-6-9-12 и т.д.) или заканчивается на цифру 3 (13-23-33 и т.д.) должен сказать «БУМ» вместо номера. Следующий игрок должен продолжить нормальный счет. Пример: первый человек говорит «раз», следующий говорит «два», игрок, который должен был сказать «три», вместо этого говорит «БУМ!», следующий «четыре» и т.д.
Игрок, который забыл сказать «БУМ!» или допустил ошибку в числе, следующим за «БУМ!», выбывает из игры.
Числа должны называться быстро, если игрок слишком долго думает (более 5 секунд), он также выбывает из игры.
Оставшиеся два игрока считаются победителями.
Примечание: Игру можно усложнить, используя кратность большим числам или комбинируя кратность трем и кратность пяти.
Затем перейдите к использованию поговорок, характерных для каждой страны:
Цели: Развлечение, концентрация.
Средства: Флипкарты, фломастеры, конверты, стулья.
Примерное время: 10 минут.
Шаги:
В начале недели в качестве разминки разделите участников на группы по три-четыре человека. Попросите каждую группу записать по несколько поговорок, часто употребляемых в их стране. Через 5-7 минут предложите участникам зачитать их поговорки. Во время чтения преподаватель должен следить за тем, чтобы вся группа понимала каждую поговорку. Сохраните этот перечень для другой разминке на этой неделе. Запишите каждую поговорку на отдельном листе бумаги и положите в отдельный конверт.
Через несколько дней (на третий или четвертый день недели) разделите участников на две группы и расположите их в противоположных концах комнаты.
Попросите одного представителя от каждой группы выйти на середину комнаты и вручите по конверту с поговоркой. Представители должны прочитать (молча) поговорку из своего конверта и возвратится к своим группам.
Представитель каждой группы должен молча нарисовать картинку, описывающую полученную поговорку. Рисунки не должны содержать слов или даже части слов.
Каждая группа должна попытаться угадать поговорку, нарисованную ее представителем. Группа, первой отгадавшая представленную ей поговорку получает одно очко.
После того, как одна группа разгадала свою поговорку, обе группы снова посылают своих новых представителей на середину комнаты за конвертами с поговорками, и игра продолжается в том же порядке.
Мероприятие должно продолжаться около 10 минут или пока все поговорки не будут отгаданы. Побеждает группа с большим числом очков.

ИСПОЛЬЗОВАНИЕ МЕТОДА «ПАУТИНА»
Шаги:
1.Предварительно студентам дается время для подготовки вопросов по пройденному занятию.
2.Участники сидят по кругу.
3.Одному из участников дается моток ниток,и он задает свой подготовленный вопрос(на который сам должен знать польный ответ),удерживая конец нити и перебрасивая моток любому студенту.
4.Студент,получивщий моток,отвечает на вопрос(при этом участник,задавщий его,комментирует ответ) и передает эстафету вопроса дальще.Участники продолжают задавать вопросы и отвечать на них,пока все не окажутся в паутине.
5.Как только все студенты закончат задавать вопросы,студент,державщий моток,возвращает его участнику,от которого получил вопрос,при этом задавая свой вопрос и т.д.,до полного «разматывания»клубка.
Примечание: Предупредить студентов,что следует быть внимательными к каждому ответу,поскольку они не знают,кому бросят моток.
Критерии оценки
Максимальный балл 20-17,2
17-14,2 балл
14-11 балл
10,8-7,4 балл
7,2 балл

Отл
хор
удов
неудов
плохо

100%-86%
85%-71%
70-55%
54%-37%
36% и менее


2.3. Вопросы для самостоятельной работы
1.Плоскости малого таза, их размеры?
2.Размеры головки плода.
3.Проводная линия таза.
4.Проводная, или ведущая, точка.
5.Определение биомеханизма родов.
6.Биомеханизм родов при переднем виде затылочного предлежания.
7.Что такое периоды родов?
8.Что такое контракция, ретракция и дистракция миометрия?
9.Особенности раскрытия шейки матки у первородящих и повторнородящих.
10.Что такое пояс внутреннего соприкосновения?
11.Что такое передние и задние околоплодные воды?
12.Назовите основные методы обезболивания родов.
13.Перечислите основные параметры, характеризующие потуги.
14.Укажите среднюю продолжительность II периода родов у первородящих и повторнородящих.
15.Укажите способы определения положения головки в малом тазу во II периоде родов.
16.Перечислите принципы ручного пособия при рождении плода.
17.Признаки отделения последа
18.Способы отделения последа
19.Оценка состояния новорожденного по Апгар
20.Физиологическая кровопотеря в родах.
Критерии оценки
100%-86%
85%-71%
70-55%
54%-37%
36% и менее

10-8,6 отл
8,5-7,1-хор
7-5,5-удов
5,4-3,7-неудов
3,6 и менее


3. АНАЛИТИЧЕСКАЯ ЧАСТЬ:
3.1. Кластер, органайзеры, концептуальные таблицы

Правила составления кластера:
1. Запишите все появившиеся идеи на заданную тему. Не обсуждайте качество идеи, только записывайте их.
2. Не обращайте внимания на орфографические ошибки.
3. Не останавливайте записывать идеи до окончания отведенного времени. При отсутствии идей проводите зарисовки на бумаге.
Каждая группа оцениваут другую. При выполнении каждого задания – 15 баллов
Группа

Полный ответ (5)
Наглядность
(5)
Соблюдение регламента (2,5)
Активность группы
(2,5)
Итоговый балл

1.






2.






Критерии оценки
Максимальный балл 15-12,9
12,75-10,65 балл
10,5-8,25 балл
8,1-5,55 балл
5,4-балл

100%-86%
85%-71%
70-55%
54%-37%
36% и менее


13 EMBED PowerPoint.Slide.8 1415
3.1.3. СИТУАЦИОННЫЕ ЗАДАЧИ И КОМПЛЕКС ТЕСТОВ
1.Первородящая 23 лет поступила в родильный дом со схватками через 5 – 6 минут по 30 сек в удовлетворительном состоянии . Пульс 82 удара в минуту, АД – 120/80 мм рт ст . Размеры таза: 25 – 28 – 30 – 20 , ОЖ – 98 см , ВДМ – 35 см .Сердцебиение пледа ясное , ритмичное , 136 ударов в минуту .
Каков диагноз?
Как вести роды?
Ответ: Бер.I 40 нед. роды I. I период родов, через естественные родовые пути
2.Роженица находится в родах 12 часов . Влагалищное исследование :
Открытие маточное зева полное, плодного пузыря нет . Предлежит головка , занимает верхнюю половину крестцовой впадины и лона . Стреловидный шов в левом косом размере таза , малый родничок справа спереди , большой – слева кзади .
Какое положение, вид , позиция ?
Ответ:продольное, I позиция, передний вид
3.Повторнородящая 30 лет находится в родах 8 часов. Потуги через 2 – 3 минуты по 50 – 60 секунд . Сердцебиение плода ясное , ритмичное , 130 ударов в минуту . Во время потуг врезываются ягодицы плода .
Диагноз?
Какова акушерская тактика
Ответ: ягодичное предлежание плода. II период родов, ручное пособие по Цовьянову
4.В 11.00 часов поступила первородящая женщина, 29 лет с жалобами на боли в пояснице и внизу живота, регулярные, через 4-5 мин. по 25 - 30 сек., средней силы и интенсивности. Околоплодные воды отошли в 10.00 – светлые.
Вагинально: при поступлении – раскрытие шейки матки 5 см.
Диагноз?
Какой период родов?
Какая фаза?
Ответ:Бер I 40 нед,Роды I, I период родов, активная фаза.
5. Поступила женщина 30 лет с 38 недельным сроком беременности. После осмотра ее вы записали в истории болезни следующие сведения: живот увеличен за счет беременной матки . ОЖ-89см, высота дна матки-35см. На дне матки пальпируется объемная мягкая часть плода, в правой половине-обширная равномерная площадка, в левой-мелкие части, в нижнем сегменте матки-округлая, плотная часть плода с четкими контурами, подвижная над входом в малый таз. Сердцебиение плода ясное, ритмичное, 140 уд/мин, выслушивается справа ниже пупка.
Диагноз?
Предлежащaя часть?
Положение и позиция плода?
Ответ:Бер I 38нед,Роды I, I период родов,головное предлежание, продольное, II позиция, задний вид.
6. В 9.00 часов поступила женщина 30 лет с 39 недельным сроком беременности. Жалобы на боли в пояснице и внизу живота, регулярные, через 10 -12 минут по 20 - 25 сек., средней силы и интенсивности. Околоплодные воды не отходили. После осмотра ее вы записали в истории болезни следующие сведения: живот увеличен за счет беременной матки . ОЖ-89см, высота дна матки - 35см. На дне матки пальпируется объемная мягкая часть плода, в правой половине - обширная равномерная площадка, в левой - мелкие части, в нижнем сегменте матки - округлая, плотная часть плода с четкими контурами, подвижная над входом в малый таз. Сердцебиение плода ясное, ритмичное, 140 уд/мин, выслушивается справа ниже пупка.
Вагинально: при поступлении – раскрытие шейки матки 1 см.
13.00 - раскрытие шейки матки 3 см
17.00 - раскрытие шейки матки 6 см
20.00 - раскрытие шейки матки 10 см
Диагноз?
Какой период родов?
Предлежащая часть, положение и позиция плода?
Предполагаемый вес плода?
Ответ:Бер I 39нед начало I периода родов, продольное, головка, II позиция, 3100,0±200,0.
6.3.Практическая часть
Критерии оценки:
Максимальный балл 15-12,9
12,8-10,65 балл
10,5-8,25 балл
8,1-5,55 балл
5,4-балл

15-12,9 отл
12,8-10,65 хор
10,5-8,25 удов
8,1-5,55 неудов
5,4 и менее-плохо


100%-86%
85%-71%
70-55%
54%-37%
36% и менее

4. ПРАКТИЧЕСКАЯ ЧАСТЬ
4.1. ТЕМА ПРАКТИЧЕСКОГО НАВЫКА:
1. ОПРЕДЕЛЕНИЕ СРОКОВ РОДОВ
Цель: Определение сроков родов
Выполняемые этапы(ступени):

Мероприятия
Не выполнил
(0 баллов)
Полностью
правильно
выполнил
(20 баллов)

1.
По первому дню последней менструации (по Негеле): от этой даты отсчитывают назад 3 календарных месяцев и прибавляют 7 дня
0
20

2.
По овуляции: к первому дню последней менструации прибавляют 14 дней (срок предполагаемой овуляции и зачатия) и затем прибавляют 280±7 дней.
0
20

3.
По первому шевелению плода: к дате первого шевеления плода у первобеременных прибавляют 20 недель, у повторнобеременных – 22-23 недель
0
20

4.
По дате первой явки к врачу: в раннем сроке беременности к этой дате прибавляют к установленному сроку гестации недостающие недели до 40 и получают дату родов
0
20

5.
По объективным данным: на момент осмотра устанавливают срок беременности и, прибавляя недостающие недели до 40, определяют дату родов
0
20

Всего

0
100


2. НАРУЖНЫЙ АКУШЕРСКИЙ ОСМОТР ПО МЕТОДУ
ЛЕОПОЛЬДА - ЛЕВИЦКОГО
Цель: Наружный акушерский осмотр по методу Леопольда -Левицкого
Выполняемые этапы(ступени):


Мероприятия
Не выполнил
(0 баллов)
Полностью
прравильно
выполнил
(20 баллов)

1.
Врач объясняет беременной, что будет делать. Укладываем беременную на кушетку, на спину Врач подходит с правой стороны к беременной
0
20

2.
1 приём – обе ладони руки кладёт плашмя на живот беременной и определяет высоту стояния дна матки, а так же находящую там часть плода
0
20

3.
2 приём - обе ладони руки кладёт по бокам живота и определяет вид и позицию плода
0
20

4.
3 приём – врач кладёт правую руку на нижний сегмент матки, производит «балотирование», тем самым, определяя предлежащую часть плода
0
20

5.
4 приём – врач встаёт лицом к ногам беременной, ладони рук кладёт на предлежащую часть плода, и определяет степень вставления головки плода в полость таза. Если пальцы рук между предлежащей частью плода и входом в таз не соприкасаются между собой, то она вошла в полость таза. А если соприкасаются, то предлежащая часть ещё не вошла в полость таза.
0
20

Всего

0
100

3. ОПРЕДЕЛЕНИЕ ВНУТРИУТРОБНОГО ВЕСА ПЛОДА.
Цель: Определение внутриутробного веса плода.
Выполняемые этапы (ступени):




Мероприятия
Не выполнил
(0 баллов)
Полностью
правильно
выполнил
(20 баллов)

1.
Врач объясняет беременной, что будет делать
0
20

2.
Укладываем беременную на кушетку, на спину
0
20

3.
Врач встаёт лицом к ней
0
20

4.
С помощью сантиметровой ленты врач измеряет окружность живота и высоту стояния дна матки
0
20

5.
Полученные две величины умножаем друг на друга.
100х32=3200 гр.
0
20

Всего

0
100

4 .АУСКУЛЬТАЦИЯ ПЛОДА
Цель: определение сердцебиение плода
Показания: Беременность
Выполняемые этапы (шаги):

Шаги
Полный ответ
Неполный ответ
Нет ответа

1.
Аускультация плода производится стетоскопом, который прикладывается к животу женщины.
20
10
0

2.
При затылочных положениях сердцебиение выслушивается ниже пупка, при тазовых – выше пупка, при поперечных положениях – на уровне пупка ближе к головке.
20
10
0

3.
При 1 позиции сердцебиение выслушивается слева, при 2 – справа, при потуга – над лобком.
20
10
0

4.
При аускультации стетоскоп должен располагаться строго перпендикулярно, т.е. под прямым углом к предполагаемой спинке плода, широкая воронка плотно прикладывается к животу беременной, а к другому концу – ухо врача. При выслушивании не следует трубку придерживать рукой, так как при этом нарушается проводимость звука по стетоскопу.
20
10
0

5.
В норме сердцебиение 120-160 ударов минуту, ритмичное, ясное.
20
10
0



Максимальный балл 40-34,4
34-28,4 балл
28-22 балл
21,6-14,8 балл
14,4 балл

отл
хор
удов
неудов
плох


100%-86%
85%-71%
70-55%
54%-37%
36% ва ундан кам


5. ВИДЫ КОНТРОЛЯ ЗНАНИЙ И ПРАКТИЧЕСКОГО НАВЫКА
-Активное участие в дебатах
- Итоги письменного и устного ответов
- Кейс-стади, органайзеры
- тесты и решение ситуационных задач
- Выполнение практического навыка

5.1. Критерии оценки знаний и выполнение практических навыков студентов

Оценка
отл
хор
удов
неудов
плохо


Освоение в %
100%-86%
85%-71%
70-55%
54%-37%
36% и менее

1.
1.1.
Теоретическая часть:
Новые пед. технологии

20-17,2 балл


17-14,2 балл


14-11 балл


10,8-7,4 балл


7,2 балл

1.2.
Контрольные вопросы для самостоятельной работы
10-8,6 балл
8,5-7,1балл
7-5,5 балл
5,4-3,7балл
3,6 балл


2
2.1.
Заключительная часть:
Кейс-стади

15-12,9 балл

12,75-10,65 балл

10,5-8,25 балл

8,1-5,55 балл

5,4 балл

2.2.
Тест
15-12,9 балл
12,75-10,65 балл
10,5-8,25 балл
8,1-5,55 балл
5,4 балл

3.
Практические навыки
40-34,4 балл
34-28,4
балл
28-22
балл
21,6-14,8 балл
14,4 балл


5.2. Критерии оценки знаний студентов по предмету «Акушерство»

Успеваемость
в %
Оценка
Уровень знаний студента

1
96-100%
Отлично
«5»
Полный правильный ответ на вопросы по этиологии, патогенезу, классификации, клиники, диагностики, лечении и профилактики данного заболевания. Подводит итого и принимает решения, творчески мыслит, самостоятельно анализирует, Ситуационные задачи решает правильно, с творческим подходом, с полным обоснованием ответа. Активно, творчески участвует в интерактивных играх, правильно принимает обоснованные решения и подводит итоги, анализирует.

2
91-95%
Отлично
«5»
Полный правильный ответ на вопросы по этиологии, патогенезу, классификации, клиники, диагностики, лечении и профилактики данного заболевания. Творчески мыслит, самостоятельно анализирует, Ситуационные задачи решает правильно, с творческим подходом, с полным обоснованием ответа. Активно, творчески участвует в интерактивных играх, правильно принимает решения.

3
86-90%
Отлично
«5»
Поставленные вопросы по этиологии, патогенезу, классификации, клиники, диагностики, лечении и профилактики данного заболевания освещены полностью, но есть 1-2 неточности в ответе. Самостоятельно анализирует, Неточности при решении ситуационных задач, но при правильном подходе. Активно участвует в интерактивных играх, принимает правильные решения.

4
81-85%
Хорошо
«4»
Поставленные вопросы по этиологии, патогенезу, классификации, клиники, диагностики, лечении и профилактики данного заболевания освещены полностью, но есть 2-3 неточности, ошибки. Применяет на практике, понимает суть вопроса, рассказывает уверенно, имеет точные представления. Ситуационные задачи решены правильно, но обоснование ответа недостаточно полно. Активно участвует в интерактивных играх, правильно принимает решения.

5
76-80%
Хорошо
«4»
Правильное, но неполное освещение вопроса. Студент знает этиологию, патогенезу, классификации, клинику данного заболевания, но не полностью разбирается диагностики, лечении и профилактики данного заболевания. Понимает суть вопроса, рассказывает уверенно. Имеет точные представления. Активно участвует в интерактивных играх. На ситуационные задачи дает неполные решения.

6
71-75%
Хорошо
«4»
Правильное, но неполное освещение вопроса. Студент знает этиологию, патогенез данного заболевания, но не полностью разбирается диагностики, лечении и профилактики данного заболевания. Понимает суть вопроса, рассказывает уверенно, имеет точные представления. На ситуационные задачи дает неполные решения.

7
66-70%
Удовлетворительно
«3»
Правильный ответ на половину поставленных вопросов. Студент знает этиологию заболевания, но не полностью перечисляет классификации, клинику данного заболевания, путается в лечении и профилактики. Понимает суть вопроса, рассказывает уверенно, имеет точные представления только по отдельным вопросам темы. Ситуационные задачи решены верно, но нет обоснования ответа.

8
61-65%
Удовлетворительно
«3»
Правильный ответ на половину поставленных вопросов. Ошибки в этиологии, патогенезе, плохо разбирается и путается в лечении и профилактики данного заболевания. Рассказывает неуверенно, имеет точные представления только по отдельным вопросам темы. Допускает ошибки при решении ситуационных задач.

9
55-60%
Удовлетворительно
«3»
Ответ с ошибками на половину поставленных вопросов. Студент делает ошибки в этиологии данного заболевания, плохо разбирается и путается в других вопросах касающейся данной болезни. Рассказывает неуверенно имеет частичное представления по теме. Ситуационные задачи решены неверно.

10
50-54%
Неудовлетворительно «2»
Правильный ответ на 1/3 поставленных вопросов. Студент не знает этиологию данного заболевания, плохо разбирается и путается в других вопросах касающейся данной болезни. Ситуационные задачи решены неверно при правильном подходе.

11
46-49%
Неудовлетворительно «2»
Правильный ответ на 1/4 поставленных вопросов. Студент не знает этиологию данного заболевания, плохо разбирается и путается в других вопросах касающейся данной болезни. Ситуационные задачи решены неверно при правильном подходе.

12
41-45%
Неудовлетворительно «2»
Освещение 1/5 поставленных вопросов с ошибками. Студент не знает этиологию данного заболевания, практически не разбирается и в других вопросах касающейся данной болезни. Дает неполные и частично неправильные ответы на вопросы по классификации, клиники данного заболевания. Ситуационные задачи решены неверно при правильном подходе.

13
36-40%
Неудовлетворительно «2»
Освещение 1/10 части вопросов при неверном подходе. Не знает этиологию данного заболевания, плохо разбирается и путается в других вопросах касающейся данной болезни. Дает неполные и частично неправильные ответы на вопросы по классификации, клиники данного заболевания. Ситуационные задачи решены неверно при правильном подходе.

14
31-35%
Неудовлетворительно «2»
На вопросы не дает ответов. Не знает и не разбирается в других вопросах касающейся данной болезни.


6.Рекомендуемая литература
Основная
1. Жаббарова Ю.К. , Аюпова Ф.М. – Акушерлик , Тошкент , 2009 й.
2. Бодяжина В.И., Жмакин К.Н., Кирющенков А.П. «Акушерство» – М., 1995.
3. Айламазян Э.К. «Акушерство» - С.Пб., 2002.
4. Чернуха Е.А. «Родовой блок» – М., 1991.
Дополнительная
5. Ариас Ф. «Беременность и роды высокого риска» (пер. с англ.) // М., 1987.
6. Нисвандер К., Эванс А. «Акушерство» Справочник Калифорнийского университета. (Перевод с англ.) // М., 1999.
7. Кулаков В.И. и соавт. «Руководство по безопасному материнству», 1998.
8. Серов В.Н., Стрижаков А.Н., Маркин С.А. «Руководство по практическому акушерству», 1997.
9. Абрамченко В.В. Активное ведение родов. / Руководство. - С.Пб., 1999.
12.Учебное пособие по освоению практических навыков хирургического профиля/Под редакцией проф. Аталиева А.Е.,проф. Бабаджанова Б.Д. Тошкент 2003. С102-115
13.Алгоритмы диагностики и лечения заболеваний хирургического профиля /Под редакцией академика Каримова Ш.И.Ташкент 2003. С 39-64
14.Учебное пособие по хирургическим дисциплинам для студентов медицинских институтов/ Под редакцией академика Каримова Ш.И.Ташкент -2003 Часть II Акушерство и гинекология.С 64-190
ИНТЕРНЕТ РЕСУРСЫ: [ Cкачайте файл, чтобы посмотреть ссылку ], [ Cкачайте файл, чтобы посмотреть ссылку ], [ Cкачайте файл, чтобы посмотреть ссылку ], [ Cкачайте файл, чтобы посмотреть ссылку ], [ Cкачайте файл, чтобы посмотреть ссылку ]

Практическое занятие № 3
МОДЕЛЬ УЧЕБНОЙ ТЕХНОЛОГИИ НА ЗАНЯТИИ
Тема: Ранние токсикозы, классификация, диагностика, принципы лечения. Гипертензивные состояния при беременности. Определение и классификации, патофизиология, признаки и симптомы, методы диагностики. Преэклампсия, проблемы для матери и плода, диагностика, лечение. Акушерская тактика. Неотложная помощь при тяжелой преэклампсии.

Технология преподавания (Практическое занятие)
Время: 180 минуты
Количество студентов: 12

Форма и вид практического занятия
Практическое занятие

Содержание практического занятия
1. Введение.
2. Теоретическая часть
3.Аналитическая часть
- органайзеры
-Тесты
4. Практическая часть.

Цель занятия:
-дать определение ГСБ;
-рассмотреть теории патогенеза ГСБ;
-изучить патогенетические особенности развития ГСБ
-осветить классификацию ГСБ;
-рассмотреть клинические проявления ГСБ;
-рассмотреть методы диагностики ГСБ;
-изучить особенности клинико-лабораторных данных при ГСБ;
-изучить принципы ведения беременности и родов при ГСБ;
-осветить принципы лечения тяжелых форм ГСБ.
-изучить методы профилактики и послеродовой реабилитации.


Студент должен знать:

-объяснить понятие тошнота и рвота беременных;
-рассмотреть классификацию ранних токсикозов:
-обсудить клинику и диагностические особенности различных форм ранних токсикозов;
-обсудить лечебную тактику различных форм ранних токсикозов:
-обсудить показания к прерыванию беременности при тяжелых формах ранних токсикозов.
-проанализировать профилактические мероприятия при ранних токсикозах.
-часто встречающиеся формы токсикозов (слюнотечение, рвота беременных),
-а также редкие формы токсикозов(хорея беременных, остеомаляция, дерматозы, острая желтая дистрофия печени),
-определение понятий гипертензионных состояний во время беременности ,
-классификацию, патогенез, клинику, диагностику, дифференциальную диагностику,
-терапию во время беременности, в родах, послеродовом периоде,
-влияние на показатель материнской и перинатальной заболеваемости и смертности,
-значение клинических и лабораторных методов исследования (анализы крови, мочи, гемостазиограмма, УЗД, кардиомониторное исследование и др.),
-фармакологические препараты, применяемые в терапии гипертензионных состояний ,
- основные принципы интенсивной терапии и оказания экстренной медицинской помощи при тяжелых формах заболевания, а также принципы ведения родов при данной патологии.


Ожидаемые результаты
Студент должен уметь:

Собрать анамнез, произвести осмотр беременной, оценить данные лабораторных и дополнительных исследований, поставить диагноз и оценить степень тяжести раннего токсикоза и степень тяжести гипертензивного синдрома, преэклампсии, знать тактику ведения беременной в условиях семейной поликлиники и стационаре, назначить лечение.

Педагогические задачи:
Тошнота и рвота беременных – это своеобразные осложнения физиологического течения беременности, носящие характер более или менее глубокого расстройства всех видов обмена веществ и нейрогуморальных корреляций с явлениями общей аутоинтоксикации организма, но с преимущественным функциональным, а в тяжелых случаях и анатомическим повреждением отдельных органов и систем беременной женщины.
Гипертензионные состояния во время беременности на сегодняшний день продолжают оставаться весьма актуальной проблемой. Актуальность трактуется массой грозных осложнений, таких как кровотечения, занимающих одно из первых мест в структуре материнской и перинатальной смертности. Своевременная диагностика и коррекция является одно их первостепенных этапов лечебной помощи, которая возложена на врача первого звена.

Итоги учебного процесса:
Гипертонические расстройства у беременных являются главным фактором материнской заболеваемости и смертности. Осложнения гипертонических расстройств у беременных постоянно значатся в ряду главных причин материнской смертности практически во всех развитых странах мира. Ранняя диагностика, своевременная коррекция данного состояния является приоритетным направлением врачебной помощи, не только акушерского направления, но и ряда смежных специальностей, таких как реаниматология, гематология, терапия, урология, офтальмология и др. Важность изучения данной патологии в расширенном масштабе, совместно со смежными специальностями объясняется вовлечением в патологический процесс всех жизненно важных органов беременной, а также даже благополучный исход беременности требует дальнейшей реабилитационной терапии в условиях семейной поликлинике. Так, например, после перенесенной тяжелой преэклампсии женщины находятся на диспансерном учете у терапевта и уролога до 1 года. Учитывая актуальность проблемы, возникает необходимость обучения студентов этио-патогенетическим основам данной патологии, классификации, методам ранней диагностики гипертензионных состояний во время беременности. Обучить навыкам оказания первой помощи при тяжелых формах заболевания, обучить основным принципам интенсивной терапии заболевания и реабилитации.
Полученные знания студент может использовать на уроках по анестезиологии- реаниматологии, терапии, урологии, педиатрии


Методы преподавания
Мозговой штурм, лекция, техника пинборда , методы практики, работа с документацией

Виды преподавания
Работа в малых группах,(Мозговой штурм), индивидуально

Оснащение
Доска-стенд, видеофильмы, графики, диаграммы, рисунки, схемы, памятки, оценочные листы, тексты, контрольные вопросы, тесты, ситуационные задачи.

Условия проведения занятия
Кабинеты оснащенные для работы в группах

Мониторинг и оценка
Устный опрос: блиц опрос, письменный опрос: решение тестов.


ТЕХНОЛОГИЧЕСКАЯ КАРТА ПРАКТИЧЕСКОГО ЗАНЯТИЯ
Этапы и время работы
Деятельность


преподаватель
студент

1-этап.
Введение
(35 минут)
15 минут
Название темы, доводит цель и ожидаемые результаты занятия. Даёт основные понятия : этиологии, патогенеза, клиники, диагностики, лечения и профилактики изучаемой патологии. Знакомит с планом занятия.
Слушает и записывает.





5 минут
Даёт список литературы
Слушает и записывает



10 минут

Задаёт наводящие вопросы для подготовки студентов к мозговому штурму. Оглашает план практического занятия и действия по организации практического занятия.

Отвечают на вопросы и слушают



5 минут
Объявляет критерии оценки работы студентов на практическом занятии.
Слушают

2-этап.
Основная часть
(125 минут)
30 минут
2.1. Для повышения активности знаний студентов проводит блиц опрос.
Отвечают на вопросы


30 минут



2.2. Организовывает обсуждение материалов кейса, правила работы, анализировать ситуацию, уделяет внимание для решения поставленной проблемы.
Обсуждают и задают разъясняющие вопросы

30 минут




2.3. Учит самостоятельному проведению анализа ситуации, выделению проблемы, нахождению путей её решения.
Обсуждают материалы кейса, задают вопросы

15 минут




2.4.Индивидуально решают тесты


Самостоятельно заполняют оценочные листы, решают проблему

20 минут


2.5.Показывают студентам наглядные пособия (слайды , презентации, видеоролики, видеофильмы и др.).

Обсуждают результаты тестов совместно со студентами группы, задают вопросы

3-этап.
Итоговый
(20 минут)
10 минут

3.1. Итог: Подводит итоги занятия.

Слушают

5 минут
3.2. Выделяют активных студентов и объявляет итоги занятия ( по оценочным листам).
Проводят самооценку.

5 минут
3.3. Задаёт задание и вопросы для самостоятельной работы.

Задают вопросы, записывают задания


1. ВВЕДЕНИЕ
1.1 МЕСТО ПРОВЕДЕНИЯ ЗАНЯТИЯ, ОСНАЩЕНИЕ
Муляж органов малого таза, женский таз, кукла плода;гинекологический тренажер: имитатор родов; стандартные модели беременности; классические модели родов; муляж «ZОЕ»; наборы слайдов по темам дисциплины; методы работы в малых группах: метод инцидента, «круглого стола», разрешения проблем, «ручка на середине стола», «пчелиный рой» и др.; обучение и контроль практическим навыкам по системе ОСКЭ (объективный структурированный клинический экзамен).персональный компьютер (Pentium-III); комплект видеожурналов “VJOG” (США), освещающих современные достижения в диагностике и лечении акушерских и гинекологических патологий; комплект видео и кинофильмов с демонстрацией типичных акушерских и гинекологических манипуляций и операций. комплект тестовых заданий. раздаточный материал, включающий таблицы классификации гипертензивных состояний, схемы лечения, перечень гипотензивных средств и к ним анотации, показания к оперативному родоразрешению, пошаговые инструкции оказания первой помощи при тяжелых формах преэклампсии и эклампсии, варианты развернутых анализов крови и мочи. Слайдоскоп, слайды, прототип истории болезни беременной с данной патологией.
1.2. МОТИВАЦИЯ
Тошнота и рвота беременных – это своеобразные осложнения физиологического течения беременности, носящие характер более или менее глубокого расстройства всех видов обмена веществ и нейрогуморальных корреляций с явлениями общей аутоинтоксикации организма, но с преимущественным функциональным, а в тяжелых случаях и анатомическим повреждением отдельных органов и систем беременной женщины.
Гипертензионные состояния во время беременности на сегодняшний день продолжают оставаться весьма актуальной проблемой. Актуальность трактуется массой грозных осложнений, таких как кровотечения, занимающих одно из первых мест в структуре материнской и перинатальной смертности. Своевременная диагностика и коррекция является одно их первостепенных этапов лечебной помощи, которая возложена на врача первого звена.
1.3. МЕЖПРЕДМЕТНЫЕ И ВНУТРИПРЕДМЕТНЫЕ СВЯЗИ
Гипертонические расстройства у беременных являются главным фактором материнской заболеваемости и смертности. Осложнения гипертонических расстройств у беременных постоянно значатся в ряду главных причин материнской смертности практически во всех развитых странах мира. Ранняя диагностика, своевременная коррекция данного состояния является приоритетным направлением врачебной помощи, не только акушерского направления, но и ряда смежных специальностей, таких как реаниматология, гематология, терапия, урология, офтальмология и др. Важность изучения данной патологии в расширенном масштабе, совместно со смежными специальностями объясняется вовлечением в патологический процесс всех жизненно важных органов беременной, а также даже благополучный исход беременности требует дальнейшей реабилитационной терапии в условиях семейной поликлинике. Так, например, после перенесенной тяжелой преэклампсии женщины находятся на диспансерном учете у терапевта и уролога до 1 года. Учитывая актуальность проблемы, возникает необходимость обучения студентов этио-патогенетическим основам данной патологии, классификации, методам ранней диагностики гипертензионных состояний во время беременности. Обучить навыкам оказания первой помощи при тяжелых формах заболевания, обучить основным принципам интенсивной терапии заболевания и реабилитации.
Полученные знания студент может использовать на уроках по анестезиологии- реаниматологии, терапии, урологии, педиатрии.
2. ТЕОРЕТИЧЕСКАЯ ЧАСТЬ
2.1. КРАТКОЕ СОДЕРЖАНИЕ ЗАНЯТИЯ
К токсикозам беременных относятся патологические состояния, которые проявляются только во время беременности и, как правило, исчезают после ее окончания.Осложнения, связанные с беременностью, могут проявляться в ранние сроки беременности, чаще в первые 3 мес, тогда их называют токсикозами.
Для большинства форм токсикозов характерны диспепсические расстройства и нарушения всех видов обмена. К токсикозам относятся рвота беременных (легкая форма, умеренная, чрезмерная) и слюнотечение (птиализм). Помимо перечисленных, реже встречаются такие формы токсикоза, как дермопатия (дерматоз), тетания, бронхиальная астма, гепатопатия (желтуха беременных), остеомаляция беременных и др.
Несмотря на многочисленные исследования, этиология токсикозов до настоящего времени не уточнена. Большинство исследователей отмечают полиэтиологичность этого осложнения беременности.
Рвота беременных
Среди токсикозов особое внимание уделили изучению этиологии рвоты беременных, в связи с чем появились различные теории.. Рвоту беременных связывали с отравлением организма токсичными продуктами обмена веществ. Полагали также, что она может быть результатом сенсибилизации материнского организма антигенами плода при гистонесовместимости. Возникновение рвоты объясняли также психогенными факторами (отрицательные эмоции, страх перед родами) или проявлением истерических реакций. Наиболее признанной является нервно-рефлекторная теория, согласно которой важную роль в развитии заболевания играют нарушения взаимоотношения деятельности ЦНС и внутренних органов. При этом существенное значение имеет преобладание возбуждения в подкорковых структурах ЦНС (ретикулярной формации, центрах регуляции продолговатого мозга). В указанных областях располагаются рвотный центр и хеморецепторная триггерная зона, регулирующие рвотный акт. Рядом с ними находятся дыхательный, вазомоторный, слюноотделительный центры, ядра обонятельной системы мозга. Тесное расположение указанных центров обусловливает предшествующие рвотному акту ощущения тошноты и ряд сопутствующих вегетативных расстройств: усиление саливации, углубление дыхания, тахикардия, бледность кожного покроим вследствие спазма периферических сосудов.
Преобладание возбуждения в подкорковых структурах мозга с возникновением ответной вегетативной реакции связывают с патологическими процессами в половых органах (перенесенные воспалительные заболевания, интоксикации), нарушающими рецепторный аппарат матки, возможно также его повреждение плодным яйцом. Указанное наблюдается, скорее всего, при нарушении физиологических взаимосвязей материнского организма и трофобласта в ранние сроки гестации.
Вегетативные расстройства в начале беременности одновременно могут быть обусловлены гормональными нарушениями, в частности увеличением уровня хориального гонадотропина (ХГ) в организме. Доказательством этого является тот факт, что при многоплодии и пузырном заносе, когда выделяется большое количество ХГ, рвота беременных наблюдается особенно часто.
К факторам, предрасполагающим к развитию токсикозов, относятся хронические заболевания желудочно-кишечного тракта, печени, астенический синдром.
В патогенезе рвоты беременных определяющим звеном является нарушение нейроэндокринной регуляции всех видов обмена вследствие частичного (или полного) голодания и обезвоживания. При прогрессировании заболевания постепенно нарушаются водно-солевой (гипокалиемия), углеводный, жировой и белковый обмен в организме матери на фоне нарастающего обезвоживания, истощения и уменьшения массы тела. Вследствие голодания первоначально расходуются запасы гликогена в печени и других тканях. Затем происходит уменьшение эндогенных ресурсов углеводов, активизируются катаболические реакции, в частности повышаются жировой и белковый обмен. Па фоне угнетения активности ферментных систем тканевого дыхания энергетические потребности организма матери удовлетворяются за счет анаэробного распада глюкозы и аминокислот. В этих условиях
·-окисление жирных кислот невозможно, в результате чего в организме накапливаются недоокисленные метаболиты жирового обмена кетоновые тела (ацетон, ацетоуксусная и [5-оксимасляная кислоты), которые выделяются с мочой. Помимо этого, кетоз поддерживается за счет усиленного анаэробного распада кетогенных аминокислот. На этом фоне развивается кетонурия, выраженность которой соответствует тяжести метаболических нарушений в организме беременной, у которой наблюдается рвота, понижается оксигенация артериальной крови, происходит сдвиг КОС в сторону ацидоза.
Изменения в органах беременной первоначально имеют функциональный характер, а затем, по мере нарастания обезвоживания, катаболических реакций, интоксикации недоокисленными продуктами, переходят в дистрофические процессы в печени, почках и других органах. Первоначально нарушаются белковообразовательная, антитоксическая, пигментная и другие функции печени, выделительная функция почек, в последующем дистрофи¬ческие изменения наблюдаются в ЦНС, легких, сердце.
Клиническая картина.
Рвота беременных часто (в 5060 % случаев) наблюдается как физиологический признак беременности, а в 810 % проявляется как осложнение беременности токсикоз. При нормальной беременности тошнота И рвота могут быть не более 23 раз в сутки но утрам, чаше натощак, но это не нарушает общего состояния женщины, поэтому лечения не требуется. Как правило, но окончании процесса плацентации к 1213 нед. тошнота и рвота прекращаются.
К токсикозам относят рвоту, которая наблюдается несколько раз вдень независимо от приема пищи, сопровождается снижением аппетита, изменением вкусовых и обонятельных ощущении, чувством слабости, иногда уменьшением массы тела. Различают рвоту беременных легкой, средней степени и чрезмерную. Степень тяжести рвоты определяется сочетанием рвоты с нарушениями, происходящими в организме (обменные процессы, функции важнейших органов и систем).
Легкая рвота мало чем отличается от таковой при неосложненной беременности, но наблюдается до 45 раз и лень, сопровождается почти постоянным ощущением тошноты. Несмотря на рвоту, часть пищи удерживается и значительного похудания беременных не наблюдается. Уменьшение массы села составляет 13 кг (до 5 % от исходной массы). Общее состояние остается удовлетворительным, но могут отмечаться апатия и снижение работоспособности. Гемодинамические показатели (пульс, артериальное давление) у большинства беременных остаются в пределах нормы. Иногда регистрируется умеренная тахикардия (8090 уд/мин). Изменения в морфологическом составе крови отсутствуют. Диурез не изменяется. Ацетонурия отсутствует. Легкая рвота быстро поддается лечению пли проходит самостоятельно, поэтому специального лечения не требуется, но у 1015 % беременных она усиливается и может переходить в следующую стадию.
Умеренная рвота (средней тяжести) выражается в учащении рвоты до 10 раз в сутки и более, ухудшении общего состояния и метаболизма с развитием кетоацидоза. Рвота нередко сопровождается слюнотечением, вследствие чего происходит дополнительная существенная потеря жидкости и питательных веществ. В результате этого происходят обезвоживание и уменьшение массы тела до 35 кг (6 % от исходной массы) вплоть до истощения. Общее состояние беременных ухудшается, возникают значительная слабость и апатия. Кожа бледная, сухая, язык обложен беловатым налетом, суховат. Температура тела субфебрпльная (не выше 37,5 "С), характерны тахикардия (до 100 уд/мин) и гипотензия. При исследовании крови может быть выявлена легкая анемия, при анализе КОС метаболический ацидоз. Диурез снижен, в моче может быть ацетон. Нередко наблюдается запор. Прогноз, как правило, благоприятный, но при подобном состоянии беременной требуется лечение.
Чрезмерная рвота встречается редко. Для чрезмерной рвоты характерно нарушение функций жизненно важных органов и систем, вплоть до развития в них дистрофических изменений вследствие выраженной интоксикации и обезвоживания. Рвота наблюдается до 20 раз в сутки, сопровождается обильным слюнотечением и постоянной тошнотой. Пища и жидкость не удерживаются. Общее состояние при этом тяжелое. Отмечаются адинамия, упадок сил, головная боль, головокружение, масса тела быстро уменьшается (до 23 кг в неделю, свыше 10 % от исходной массы тела). Слой подкожной жировой клетчатки исчезает, кожа становится сухой и дряблой, язык и губы сухие, изо рта отмечается запах ацетона, температура тела субфебрильная, но может повышаться до 38'°С, возникают выраженная тахикардия, гипотензия. Резко снижается диурез.
В крови повышается уровень остаточного азота, мочевины, билирубина, гематокрита, отмечается лейкоцитоз, одновременно уменьшается содержание альбуминов, холестерина, калия, хлоридов. В моче определяются протеин и цилиндрурия, уробилин, желчные пигменты, эритроциты и лейкоциты, реакция на ацетон резко положительная.
Прогноз чрезмерной рвоты не всегда благоприятный. Признаками угрожающего состояния, определяющими показания к экстренному прерыванию беременности, являются нарастание слабости, адинамия, эйфория или бред, тахикардия до 110120 уд/мин, гипотензия до 9080 мм рт. ст., желтушность кожи и склер, боли в правом подреберье, снижение диуреза до 300400 мл в сутки, гипербилирубннемия и пределах 100 мкмоль/л, повышение уровня остаточного азота, мочевины, протеинурия, цилиндрурия.
Диагностика.
Установить диагноз рвоты беременных не сложно. Для выяснения степени тяжести рвоты беременных, помимо проведения клинического обследования больной, общего анализа крови и мочи, необходимо определение в динамике следующих показателей: в крови содержания билирубина, остаточного азота и мочевины, гематокрита, электролитов (калий, натрий, хлориды), общего белка и белковых фракций, трансаминаз, показателей КОС, глюкозы, протромбина, в моче уровня ацетона, уробилина, желчных пигментов, белка. При значительной дегидратации и сгущении крови могут отмечаться ложнонормальные показатели содержания гемоглобина, эритроцитов, белка. При этом степень обезвоживания определяют по уровню гематокрита. Значение его выше 40 % свидетельствует о выраженном обезвоживании.
Лечение.
Лечение больных, у которых наблюдается легкая форма рвоты, можно проводить амбулаторно. при рвоте средней тяжести и тяжелой в стационаре Большое значение необходимо придавать аисте В связи со снижением аппетита рекомендуют разнообразную пищу по желанию. Она должна быть легкоусвояемой, содержать большое количество витаминов. Ее следует принимать в охлажденном виде, небольшими порциями каждые 23 ч в положении лежа. Показана минеральная щелочная вода в небольших объемах 5- б раз в день.
Медикаментозное лечение при рвоте беременных должно быть комплексным: 1) препараты, регулирующие функцию ЦНС и блокирующие рвотный рефлекс; 2) инфузионные средства для регидратации, дезинтоксикации и парентерального питания; 3) препараты, предназначенные для нормализации метаболизма,
Для нормализации функции ЦНС немаловажное значение имеют правильно организованный лечебно-охранительный режим, устранение отрицательных эмоций. При госпитализации больную необходимо поместить в отдельную палату, чтобы исключить рефлекторную рвоту.
В начале лечения, учитывая небольшой срок гестации, для исключения отрицательного влияния па плодное яйцо целесообразно назначать немедикаментозные средства. Для нормализации функционального состояния коры головного мозга и устранения вегетативной дисфункции показаны центральная электроаналгезия, иглоукалывания, психо- и гипнотерапия. Этих немедикаментозных методов лечения может быть достаточно при лечении больных с легкой формой рвоты беременных, а при средней и тяжелой степени они позволяют ограничить объем лекарственной терапии.
В отсутствии эффекта используют средства, непосредственно блокирующие рвотный рефлекс: препараты, воздействующие на различные нейромедиаторные системы продолговатого мозга: атропин, антигистаминпые препараты (пипольфен, дипразин, тавегил), блокаторы дофаминовых рецепторов (нейролептики галоперидол, дроперидол, производное фенотиазина торекан), а также прямые антагонисты дофамина (реглан, церукал). Наиболее эффективны в клиническом отношении следующие комбинации: 1) дроперидол (] мл внутримышечно), атропин (0,5 мл 0,1 % раствора внутримышечно), тавегил (I мл внутримышечно); 2) церукал, реглан (2 мл внутримышечно), атропин (0,5 мл 0,1 % раствора внутримышечно). При гипотензии, возникающей как следствие применения этих препаратов и самого заболевания, целесообразно введение 0,1 % раствора мезатона.
Инфузионная терапия при рвоте включает использование кристаллоидов, коллоидов и средств для парентерального питания. Кристаллоиды предназначены для регидратации. Из кристаллоидов используют комплексные солевые растворы РингераЛокка, трисоль, хлосоль. Объем вводимых кристаллоидов должен составлять до 50 % от общего объема инфузии. Из коллоидов для дезинтоксикации целесообразно использовать гемодез и реополиглюкин. Объем коллоидных растворов должен составлять 1015 % от объема инфузии. Для парентерального питания применяют растворы глюкозы и аминокислот (альвезин, гидролизин). С целью лучшего усвоения глюкозы целесообразно вводить инсулин в небольших дозах. Объем вводимых препаратов для парентерального питания должен составлять не менее 1540 % от общего объема инфузии.
Общий объем инфузионной терапии составляет 13 л в зависимости от тяжести токсикоза и массы тела пациентки. Критериями достаточности инфузионной терапии являются уменьшение обезвоживания и увеличение тургора кожи, нормализация величины гематокрита, увеличение диуреза.
На фоне инфузионной терапии назначают препараты, нормализующие метаболизм. С этой целью используют кофакторы биоэнергетического обмена: кокарбоксилазу (0,1 г), рибофлавин-мононуклеотид (1 мл 1 % раствора внутримышечно); витамин С (до 5 мл 5 % раствора). Для стимуляции анаболических реакций в тканях назначают спленин (2 мл внутримышечно), леридоксальфосфат (по 2 мл внутримышечно), рибоксин (0,2 г 3 раза в день), фолиевую кислоту (по 0,001 г 3 раза в день).
Комплексную терапию продолжают до стойкого прекращения рвоты, нормализации общего состояния, постепенного увеличения массы тела. Лечение рвоты беременных легкой и средней степени почти всегда бывает эффективным. Чрезмерная рвота беременных в отсутствие эффекта от комплексной терапии в течение 3 суп является показанием к прерыванию беременности.
Слюнотечение
Слюнотечение (ptiyalism) заключается в повышенной саливации и потере значительного количества жидкости до I л в сутки. Оно может быть самостоятельным проявлением токсикоза или сопровождать рвоту беременных. В развитии слюнотечения имеют значение не только изменения в ЦНС, но и местные нарушения в слюнных железах и протоках под влиянием гормональной перестройки. Известно, что эстрогены оказывают активирующее воздействие на эпителиальный покров полости рта, вызывая секрецию слюны. При выраженном слюнотечении понижается аппетит, ухудшается самочувствие, возникает мацерация кожи и слизистой оболочки губ больная худеет, нарушается сон; вследствие значительной потери жидкости появляются признаки обезвоживания.
Л е ч е н и е.
При слюнотечении проводят в основном то же лечение что и при рвоте (режим, психотерапия, физиотерапевтические процедуры, инфузии и др.). Рекомендуется лечение в стационаре, где создаются условия для соблюдения лечебно-охранительного режима, назначают средства, регулирующие функцию нервной системы, метаболизма, при обезвоживании инфузионные препараты. Одновременно рекомендуется полоскание рта настоем шалфея, ромашки, ментола. При сильном слюнотечении можно применять атропин по 0,0005 г 2 раза в день. Для предупреждения мацерации кожу лица смазывают вазелином. Слюнотечение обычно поддается лечению, и после выздоровления беременность развивается нормально.
Преэклампсия представляет собой наиболее грозное осложнение беременности, которое не только нарушает соматическое и репродуктивное здоровье женщины, но и порой угрожает ее жизни. Частота преэклапсии в среднем колеблется от 2 до 14%. По данным ВОЗ (1994), ежегодно в мире погибает 65000 (12%) женщин от гипертензивных нарушений, связанных с беременностью. Согласно определению ВОЗ (1994), преэклампсия – это осложнение беременности, которое характеризуется полиорганной функциональной недостаточностью и проявляется триадой основных симптомов: гипертензия, отеки, протеинурия, реже судорогами и комой.
До недавнего времени в акушерстве существовал термин "гестоз", или "поздний гестоз", или "ОПГ-гестоз", обозначавший аббревиатурой ОПГ триаду симптомов. Еще ранее это осложнение беременности называли "нефропатия" или "поздний токсикоз", подчеркивая один из самых основных и ранних синдромов этого осложнения – нефротический.
ВОЗ в 1994 г. была принята МКБ Х пересмотра, в которой четко и однозначно определено название данной патологии – преэклампсия.
Преэклампсия – это не заболевание, т.к. она никогда не возникает вне беременности, а является осложнением, которое обусловлено нарушением структуры, микроциркуляции и функции плаценты. После прекращения беременности симптомы преэклампсии, как правило, идут на убыль и в последствии исчезают. Однако нарушенные функции многих органов и систем в организме женщины, перенесшей преэклампсию, приходят в свое нормальное состояние очень длительное время, а в некоторых, особо тяжелых случаях, уже не могут восстановиться и приводят к инвалидизации женщин. Все это требует более внимательного и тщательного подхода к ведению беременных, рожениц и родильниц, а также вызывает необходимость разработки специальных программ по реабилитации женщин, перенесших преэклампсию.
Преэклампсия чаще развивается у женщин, страдающих различными соматическими заболеваниями, у первородящих, особенно среди юных (до 18-ти лет), у беременных и рожениц старше 30 лет. Данное осложнение развивается при перерастяжении матки (многоплодие, многоводие, крупном плоде), а также у женщин с признаками изогемоконфликта между матерью и плодом, при артериальной гипертензии, пузырном заносе, ожирении и недостаточном питании, а также на фоне хронических урогенитальных инфекций. Имеются данные о развитии так называемой фамильной преэклампсии, т.е. частого возникновения ее среди сестер и дочерей женщин, перенесших эту патологию.
Причины и механизм развития преэклампсии:
Природа преэклампсии до сих пор продолжает оставаться неясной.
В последние годы большинство исследователей связывают развитие преэклампсии с морфологическими, функциональными, биохимическими и иммунологическими изменениями в плаценте.
В связи с повышением проницаемости сосудистой стенки, вызванным, с одной стороны, спазмом артериальных сосудов, а с другой стороны поражением эндотелия сосудов иммунными комплексами, которые вырабатываются в организме матери в ответ на развитие плода, жидкая часть крови «уходит» из сосудистого русла в тканевые пространства. Клинически это проявляется в повышении гидрофильности тканей, появлении отеков в области рыхлой клетчатки (лодыжки, голени, кисти рук, передняя брюшная стенка) вплоть до общего отека (анасарка).
Прогрессирующая преэклампсия сопровождается снижением ОЦК и ОЦП. в связи с поражением эндотелия нефронов повышается проницаемость клубочков почек для белка, что проявляется протеинурией и протеинемией. Снижается онкотическое давление крови, что способствует еще большему переходу жидкой части крови из сосудов в ткани. Нарушаются реологические свойства крови, повышаются ее коагуляционные свойства. Наблюдающееся при этом «возбуждение» тромбоцитов приводит к их адгезии и склонности к повышенному тромбообразованию. Развивается хронический ДВС-синдром. В почках, печени, легких, головном мозге образуются участки ишемических и, геморрагических микроинсультов.
Ишемическая почка в большом количестве продуцирует ренин, который, соединяясь с белками плазмы, превращается в сильный прессорный амин - ангиотензин II, высокая концентрация которого, а также других прессорных факторов, выбывает длительную и жестокую периферическую вазоконстрикцию и артериальную гипертензию, что замыкает порочный круг патогенеза преэклампсии.
В условиях глубокого нарушения микроциркуляции, хронической тканевой гипоксии страдает печень, в которой нарушаются основные ее функции: белково-образовательная (гипопротеинемия), нарушается синтез и депонирование гликогена, начинает преобладать анаэробный гликолиз; дезинтоксикационная (повышается количество азотистых шлаков, развивается печеночная недостаточность); нарушается липидный обмен, обмен холестерина (гиперлипидемия, гиперхолестеринемия); активируется перекисное окисление липидов, снижается антиоксидантная защита; повышается активность трансаминаз, щелочной фосфатазы.
В легких в связи с развитием хронического ДВС-синдрома в сосудах образуются рыхлые тромбы, на сосудистых стенках откладываются иммунные комплексы, нити фибрина, при этом повышается проницаемость капилляров и альвеолярных мембран. Возникает та или иная степень дыхательной недостаточности, а в тяжелых случаях отек легких.
Особо тяжелые и грозные осложнения возникают в головном мозге. На фоне выраженного сосудистого спазма и токсического поражения эндотелия сосудов мозга недоокисленными продуктами белкового, углеводного и липидного обмена, повреждения сосудистой стенки иммунными комплексами, здесь развивается периваскулярный и перициллюлярный отек, который клинически проявляется энцефалопатией различной степени тяжести вплоть до эклампсии (отека мозга) или кровоизлияния в мозг.
В плаценте развиваются тяжелые дистрофические и некробиотические процессы, ишемические и геморрагические инфаркты, откладываются соли извести, в фибриноид замуровываются ворсины и межворсинчатые пространства. Ослабляется связь плаценты с базальной мембраной миометрия. При этом развивается фетоплацентарная недостаточность, у плода внутриутробная гипоксия, которая при прогрессировании преэклампсии может привести к антенатальной гибели; часто наблюдается задержка внутриутробного развития и гипотрофия плода. Очень часто на фоне вышеописанных изменений возникает преждевременная частичная или тотальная отслойка плаценты, сопровождающаяся нарушением коагуляционных свойств крови вплоть до геморрагического и гиповолемического шока.
Детальный анализ литературы и результатов собственного практического наблюдения показал, что главным проявлением гестоза является гипертензия.
Однако, само по себе повышенное давление не является диагностическим критерием артериальной гипертензии у беременных, т.к. не дает информации о выздоровлении, поражении органов мишеней или адекватности диагностики и лечения
В связи с этим, необходима более совершенная классификация артериальных гипертензии у беременных, которая позволит разработать дифференцированную тактику ведения беременности, лечения и родоразрешения.
Классификация гипертензивных состояний во время беременности предложенная ВОЗ (МКБ-10), является более приближенной, к оценке истинного состояния больной. Если в использованных ранее классификациях диагноз - преэклампсия появляется значительно позже, после отеков, гестоза легкой, средней, тяжелой форм, то согласно классификации ВОЗ уже во II половине, когда к гипертензии присоединяется протеинурия, выставляется диагноз - преэклампсия. Постановка диагноза преэклампсии, требует единственного эффективного метода лечения - родоразрешения на фоне коррекции АД и седативных средств, что уменьшает риск развития энцефалопатии и кровоизлияния в мозг. Своевременная постановка диагноза резко сокращает сроки и тактику консервативного лечения гестоза. В связи с вышеуказанным, наиболее рациональным является переход на новую классификацию ВОЗ, которая используется во всех родовспомогательных учреждениях Европейского сообщества (18 стран).
Классификация гипертензивных состояний (США, 1990 г).
Гипертензия не являющаяся специфичной для беременности (хроническая АГ):
Первичная эссенциальная гипертензия (ГБ).
Вторичная симптоматическая гипертензия (почечная, эндокринная, болезнь надпочечников, сердечно-сосудистые заболевания).
Переходящая гестационная (транзиторная) гипертензия.
Специфичная для беременных гипертензия (преэклампсия и эклампсия, эклампсия наслоившаяся на ранее существовавшую гипертензию).
Классификация гипертензивных состояний во время беременности.
I. Артериальная гипертензия индуцированная беременностью
I.A. Артериальная гипертензия без протеинурии - гипертензия беременности (гестационная гипертензия)
I.B.Артериальная гипертензия с протеинурией - преэклампсия
II. Хроническая артериальная гипертензия, предшествующая беременности
III. Хроническая артериальная гипертензия с наслоившейся преэклампсией или эклампсией
Гипертензия индуцированная беременностью (ГИБ) - это повышение АД после 20 недель.
Повышение АД во время беременности считается адаптивной реакцией организма, возникающей в ответ на неадекватность перфузии различных отделов сосудистого русла беременной, жизненно важных органов
Критерии ГИБ:
Повышение диастолического АД выше 90 мм.рт.ст.
Повышение систолического АД выше 140 мм.рт.ст. (условно)
Об истинном повышении АД можно судить на основании минимум 2-х кратного измерения АД в течение 4 часов
Факторы риска на развитие ГИБ:
1. Беременность
2. Признаки, указывающие на недостаточное увеличение внутрисосудистого объема (повышение Hb выше 130 г/л, повышение гематокрита 40 и более)
3. Отсутствие физиологического снижения диастолического АД во втором триместре (ниже 75 мм.рт.ст.)
4. Повышение систолического АД на 30 мм рт.ст. от исходного, но не достигающее 140 мм рт.ст
5. Повышение диастолического АД на 15 мм рт.ст. от исходного, но не достигающее 90 мм рт.ст.
6. Внутриутробная задержка роста плода
К группе высокого риска на развитие ГИБ относятся женщины, имеющие:
- хроническую артериальную гипертензию
- хроническое заболевание почек
- сахарный диабет
- возраст < 16 и >35 лет
- тяжелая преэклампсия при предыдущих родах
- многоплодная беременность
АГ индуцированная беременностью без протеинурии (гестационная артериальная гипертензия)
Если преэклампсия не подтверждается, то:
1.Рекомендуется постельный режим в положении на левом боку на 1-2 часа после каждого приема пищи
2. Гипотензивная терапия показана только в тех случаях, когда диастолическое АД превышает 110 мм рт.ст. и начинает реально угрожать матери (угрожающий уровень АД выше 160/110 или среднее АД (САД) выше 125 мм рт.ст.)
3. При гипотензивной терапии не следует снижать АД до низких цифр, достаточно снижение до безопасного уровня 90-100 мм.рт.ст.
САД = АД сист.+2 АД диаст.
3
в норме не должно превышать 85 мм.рт.ст.
АГ индуцированная беременностью с протеинурией -преэклампсия
-это артериальная гипертензия + протеинурия во II половине беременности (после 20 нед.)
Основными клиническими проявлениями преэклампсии являются три основных симптома: гипертензия , протеинурия, отеки
Диагностические критерии
По рекомендации ВОЗ преэклампсию подразделяют на 2 формы: легкую и тяжелую
Легкая преэклампсия - это дважды отмеченный подъем диастолического давления свыше 90 до 110 мм рт.ст.в течение 4 часов с протеинурией свыше 0,3 г/л до 1 г/л
Тяжелая преэклампсия - это подъем диастолического давления свыше 110 мм рт.ст. + протеинурия выше 1 г/л, или к легкой преэклампсии присоединяется любой из признаков угрожающей эклампсии
Признаки угрожающей эклампсии
Внезапное изменение эмоционального состояния
Внезапное и очень высокое АД
Гиперрефлексия
Острая головная боль (часто усиливающаяся, не купирующаяся обычными анальгетиками)
Нарушение зрения (улучшение или ухудшение зрения)
Олигурия (< 400 мл мочи за 24 часа)
Признаки угрожающей эклампсии (продолжение)
Боли в подложечной области или в правом верхнем квадранте
Желтушность кожных покровов
Внезапные отеки, особенно в области поясницы и лица
Повышение ферментов печени в крови
Тромбоцитопения
Изменения в свертывающей системе
Признаки отека легких
Формы тяжелой преэклампсии, угрожающие жизни беременной:
Эклампсия тяжелая форма преэклампсии с внезапным появлением судорог и потерей сознания, обусловленных отеком головного мозга.
HELLP-синдром представляет собой тяжелую, угрожающую жизни форму течения преэклампсии с типичным сочетанием лабораторных показателей: микроангиопатическая гемолитическая анемия; повышение уровня ферментов печени в крови; тромбоцитопения.
Острый жировой гепатоз беременных (ОЖГБ) сравнительно редкое, но самое грозное проявление тяжелой преэклампсии, при котором происходит диффузное жировое перерождение гепатоцитов без реакций воспаления и некроза. Очень быстро развивается острая печеночная и почечная недостаточность, ДВС-синдром. Материнская смертность достигает 70-90%.
Нарушения общего и репродуктивного здоровья, возникающие при тяжелой преэклампсии, эклампсии, НЕLLР-синдроме и ОЖГБ:
отек мозга
кровоизлияние в мозг;
ДВС-синдром;
гепатаргия;
острая почечная недостаточность;
гипотоническое или коагулопатическое маточное кровотечение;
эндометрит и другие гнойно-воспалительные осложнения;
анте- и интранатальная гибель плода;
преждевременные роды;
преждевременная отслойка нормально расположенной плаценты;
потеря репродуктивного органа (гистерэктомия как результат борьбы с гипотоническим или коагулопатическим кровотечением).
Клиническая диагностика преэклампсии
Измерение артериального давления. Для преэклампсии характерно: АД сист. > 140 мм рт. ст. или + 30 мм рт. ст. от исходного; АД диаст. 2: 90 мм рт. ст. или + 15 мм рт. ст. от исходного при двукратном измерении с интервалом 2 часа.
Исследование мочи: Протеипурией считается наличие белка в моче >0,3 г/л в любой пробе или >0,033 г/л в суточной моче. Проба с кипячением,. В случае наличия белка и солей при кипячении мочи в верхней части пробирки появляется затуманивание как облачко «преципитации». При добавлении 2-3 капель 2-3% уксусной кислоты или 20% сульфосалициловой кислоты при наличии белка верхняя часть становится еще более мутной, при отсутствии белка помутневшая моча станет прозрачной.
Отеки:
отеки на ногах встречаются более чем у 40% беременных при физиологическом течении беременности;
отеки рук и лица признак преэклампсии;
генерализованные отеки (след при надавливании сохраняется спустя 12 часов постельного режима или прибавка массы тела 2000 г за 1 неделю).
Лабораторные исследования.
Общий анализ крови с обязательным определением гематокрита и количества тромбоцитов.
Биохимический анализ крови:
протеинограмма;
электролитный состав плазмы крови;
мочевина, креатинин; билирубин;
печеночные ферменты (АЛТ, ACT, щелочная фосфатаза).
Коагулограмма крови,
Общий анализ мочи.
Посев мочи на флору и чувствительность к антибиотикам.
ЭКГ.
Электроэнцефалограмма по показаниям.
Принципы лечения преэклампсии и эклампсии:
Гипотензивная терапия (дибазол, папаверин, эуфиллин, коринфар, клофелин, ганглиоблокаторы)
Магнезиальная терапия. Сернокислая магнезия обладает легким наркотическим и транквилизирующим действием, диуретическим, гипотензивным, противосудорожным, спазмолитическим эффектом, снижает внутричерепное давление
Схема применения сульфата магния при тяжелой преэклампсии и эклампсии
Нагрузочная доза:
25% раствор MgSO4 4 г (16 мл) в течении 5 минут внутривенно
Затем сразу 40 мл 25% раствора MgSO4 по 20 мл (по5 г) в каждую ягодицу в/м с 1 мл 2% лидокаина в одном шприце
Если судороги повторились через 15 минут, введите 2 г (8мл) 25% MgSO4 в/в в течении 5 минут
Если приступ продолжается, то вводится диазепам 10мг вв в течение 2 минут
Поддерживающая доза:
5 г (по 10 мл 25%) MgSO4 + 1 мл 2% лидокаина в/м каждые 4 часа в разные ягодицы
Продолжите лечение сульфатом магния в течении 24 часов после родов или последней судороги, в зависимости от того, что произойдет последним.
Перед повторным введением убедитесь что:
-частота дыхания не менее 16 в минуту
-присутствуют коленные рефлексы
-мочеотделение не менее 30 мл в час на протяжении последних 4 часов
Если вышеуказанные симптомы патологичны отмените или отложите введение MgSO4 и введите антидот – глюконат кальция 10 мл 10% раствора в/в медленно до восстановления дыхания, для снятия побочных эффектов сульфата магния.
При отсутствии сульфата магния может быть использован диазепам.
Существует риск неонатального угнетения дыхания, т.к. диазепам свободно проходит через плаценту. Однократное введение диазепама для снятия судорог редко вызывает угнетение дыхания у новорожденного. Длительное и продолжительное внутривенное его применение повышает риск развития угнетения дыхания у новорожденных.
Схема использования диазепама
Используйте диазепам только в случае отсутствия сульфата магния
Нагрузочная доза: 10 мг в/в медленно в течении 2 минут
Если судороги возобновились, повторите нагрузочную дозу
Поддерживающая доза: 40 мг в 500 мл физ. раствора в/в капельно для поддержания женщины в седации, но оставляя её в сознании.
Угнетение дыхания матери может произойти, если доза превысит 30 мг за 1 час:
-проведите ИВЛ -не используйте более 100 мг диазепама в течении 24 часов
Антигипертензивные средства:
Гидралазин (апрессин), Лабетолол (атеналол), Нифедипин (коринфар)
Начните антгипертензивные средства, если диастолическое давление 110 мм рт.ст.
Поддерживайте диастолическое давление на уровне 90-100 мм рт.ст. с целью предотвращения кровоизлияния в мозг
Схема применения антигипертензивных препаратов
Гидралазин по 5 мг в/в медленно каждые 5 минут, пока АД не снизится. Повторяйте каждый час при необходимости или вводите 12,5 мг в/м каждые 2 часа при необходимости
Если гидралазин отсутствует – лабеталол 10 мг в/в:
-если реакция неадекватная (ДАД>110 мм рт.ст.) спустя 10 минут введите 20 мг лабеталола в/в;
-увеличьте дозу до 40 мг и затем до 80 мг, если АД не снижается в течении 10 минут после введения каждой дозы
ИЛИ 5 мг нифедипина под язык: -если АД не снижается спустя 10 минут дайте дополнительно 5 мг нифедипина под язык
Акушерская тактика при гипертензивных состояниях
Тактика ведения беременности, решение вопроса о допустимости и пролонгирования ее при различных вариантах артериальной гипертензии.
(. Беременность на фоне хронической артериальной гипертензии – гипертонической болезни – допустима при легкой и средней степени тяжести течения в условиях тщательного мониторинга всех показателей гемодинамики ( эхокардиография), уровня внутричерепного давления, отсутствия осложняющих обстоятельств, таких как другие экстрагенитальные заболевания (тяжелая анемия, пиелонефрит, эндокринные заболевания и др.) и, самое важное, при наличии чувствительности к гипотензивным препаратам 1ряда (антагонистам кальция, адреноблокаторам, диуретикам).
При резистентности к проводимой терапии, либо при наслоении преэклампсии, беременность должна быть прервана, не зависимо от срока беременности.
((. Беременность на фоне вторичной симптоматической гипертензии: ренопаренхиматозной, реноваскулярной, ренотрансплотанционной – категорически противопоказана, а в случае наступления подлежит немедленному прерыванию.
(((. Эндокринная гипертензия:
Акромегалия
Гиперпаратиреоз
Гипер и гипотиреоз
Первичный гиперренинизм
Дезоксикортикостерон продуцирующие опухоли
Эндотелин продуцирующие опухоли – беременность категорически запрещается и в случае возникновения прерывается в любом сроке.
Артериальные гипертензии при поражении коркового слоя надпочечников:
При наличии синдрома Кушинга, вопрос о допустимости или пролонгировании беременности зависит от стадии заболевания. Разрешается при легком течении и медикаментозно контролируемом состоянии. При феохромоцитоме, поражении мозгового вещества надпочечников адреногенитальном синдроме – беременность категорически противопоказана.
Гипертензия вызванная сердечно-сосудистыми заболеваниями (ССЗ):
Коарктация аорты
Синдром гиперкинеза сердца
Недостаточность аортального клапана
Стеноз аорты
Тяжелая брадикардия
Незаращение артериального протока – беременность категорически запрещена.
Транзиторная гестационная гипертензия возникает в последнем триместре беременности и обычно особо тяжелых осложнений не вызывает. Ведение беременности и родов согласно акушерской ситуации.
Гипертензия специфичная для беременности: преэклампсия легкая форма подлежит лечению в течении 7-10 дней.
Преэклампсия тяжелая форма – подготовка и прерывание беременности в течении 24 часов.
Эклампсия: подготовка к родоразрешению в течении 12 часов.
Первичная оценка и ведение эклампсии:
Позовите на помощь - мобилизуйте персонал
Быстро оцените дыхание и состояние сознания
Проверьте проходимость дыхательных путей, измерьте артериальное давление и пульс
Уложите женщину на левый бок
Защитите от травм, но не сдерживайте ее активно
Начните в/в инфузию иглой большого калибра (№16)
Дайте кислород со скоростью 4 л в минуту
Тактика ведения беременности при преэклампсии
При выявлении клинических признаков преэклампсии необходима госпитализация в реанимационные отделения акушерских комплексов.
В стационаре уточняется акушерская ситуация, с учетом клинико-диагностических исследований и вырабатывается тактика ведения, проводится комплексная интенсивная терапия легкой формы преэклампсии. При положительном эффекте от проводимого лечения беременности пролонгируется до срока жизнеспособности плода или до элективных родов, которые целесообразно индуцировать в 36-37 нед.
В связи с возможной необходимостью индуцирования родов, целесообразно, уже при поступлении в стационар у беременных с легкой степенью преэклампсии начать подготовку родовых путей на любом сроке беременности.
В стационаре на всех этапах ведения пациенток с преэклампсии необходим тщательный контроль за состоянием гемодинамики, дыхания, функции почек, печени, динамикой биохимических показателей женщины и состоянием плода. Ежедневно определяют массу тела, АД, уровень белка в моче, креатинина сыворотки крови, количество тромбоцитов.
При тяжелых формах, все манипуляции, влагалищные исследования, инъекции проводятся на фоне анестезии.
Следует всегда помнить, что заболевание, зачастую, не поддается лечению и рецидивирует. Часто его прогрессирование наблюдается и в условиях стационара на фоне проводимой терапии. Попытки выписать из стационара при этой патологии приводят к повторной госпитализации, но уже с более тяжелой формой преэклампсии, а иногда и с необратимыми изменениями.
Родоразрешение является основным этио-патогенетическим методом лечения преэклампсии. Вместе с тем, оно является дополнительной нагрузкой и беременную необходимо подготовить к нему, применяя интенсивную терапию.
Показаниями к досрочному родоразрешению при преэклампсии является:
Отсутствие эффекта от лечения:
При преэклампсии легкой степени в течение 10 суток
При преэклампсии тяжелой степени в течение 24 часов
Эклампсия, эклампсическая кома, острая почечно-печеночная недостаточность, кровоизлияние в мозг, анурия, HELLP-синдром, отслойка сетчатки и кровоизлияние сетчатки, амавроз.
Дополнительное показание к родоразрешению: фетоплацентарная недостаточность (внутриутробная гипоксия и гипотрофия плода) с подготовкой к операции – до 2 –х часов.
Вагинальные роды предпочтительней, чем кесарево сечение, так как при преэклампсии 1 и 2 степени дополнительная хирургическая травма вызывает множество физиологических нарушений, усугубляя тяжесть состояния больного.
При биологической готовности организма к родам («зрелость шейки матки») метод выбора – родовозбуждение путем амниотомии с последующим внутривенным капельным введением окситоцина, простагландина или их сочетания. При незрелой шейке матки родовозбуждение лучше начинать с простагландинов.
Для профилактики эмболии околоплодными водами и тетанического сокращения матки за 30 минут до окситоцина рекомендуется ввести 10 мг промедола и 25 мг дипразина.
В случае отсутствия эффекта от проводимого родовозбуждения решить вопрос об абдоминальном родоразрешении. При этом требуется тщательно оценить состояние матери, плода, эффективность интенсивной терапии. Необходимое условие проведение операции является наличие достаточного количества крови, плазмозаменителя.
При абдоминальном родоразрешении целесообразен кюретаж – для удаления источника спазмогенных субстанций и обязательно полное возмещение кровопотери.
Показания к кесареву сечению:
Ухудшение состояния женщины или нарастание признаков угрожающей эклампсии
эклампсия
Неконтролируемая гипертензия
ЗВУРП или ухудшение состояния плода (по данным УЗИ и КТГ)
подозрение на кровоизлияние в мозг
кровоизлияние в сетчатку
амавроз
ОПН
ОППН
HELLP-синдром
ОЖГБ
акушерская ситуация (ПОНРП, КУТ, травма матки)
Основная задача при ведении рожениц: адекватное обезболивание и эффективная гипотензивная терапия для обеспечения лечебно-охранительного режима и безопасного уровня артериального давления.
Гипотензивная терапия проводится под постоянным контролем АД и осуществляется введением препаратов, применяемых при беременности. Высокое АД, угроза прогрессирования преэклампсии является показанием к проведению управляемой относительной нормотонии, осуществляемой под контролем анестезиолога. Инфузионную терапию в родах необходимо ограничить до 500-800 мл.
Лечение хронической гипоксии плода в родах включает в себя внутривенные инъекции сигетина 2-3 мл в 20 мл 40% раствора глюкозы, 5 мл 5% р-ра аскорбиновой кислоты, эуфиллина 2,4% - 10мл, кокарбоксилазы 100 мг, периодическе ингаляции увлажненным кислородом.
В родах показана ранняя амниотомия (раскрытие шейки на 3-4 см).
При невозможности обеспечить безопасный уровень АД, показано выключение потуг (акушерские щипцы извлечения плода за тазовый конец). Операция вакуум – экстрация плода при преэклампсии не применяется, так как не обеспечивает исключения потуг. При мертвом плоде показана плодоразрушающая операция.
С целью профилактики кровотечения в раннем послеродовом периоде третий период ведётся активно. Патологическая кровопотеря у родильниц с преэклампсией должна быть полностью восполнена кровезаменителями и плазмозаменителями.
Помощь в послеродовом периоде:
Анальгезия. Парентеральное введение промедола является предпочтительным для пациенток после кесарева сечения и для тех, у кого имело место родоразрешение, требующее последующего обезболивания.
Антигипертензивный режим. Начатый в дородовой период, должен быть продолжен в послеродовом периоде. Однако после того как другие признаки преэклампсии разрешатся, гипертензия может сохраняться дни и недели, поэтому антигипертензивная терапия может потребоваться на длительное время.
Мониторинг. Пациентку следует продолжать наблюдать в отделении реанимации и интенсивной терапии, по меньшей мере, 24 часа после родов. Состояние пациенток часто ухудшается в первые 24 часа после родов, на 3 и 6 сутки. Отсутствие объективных и субъективных симптомов тяжелой преэклампсии, увеличение диуреза, нормализация АД все это является признаками, указывающими на разрешение преэклампсии.
Реабилитация женщин, перенесших преэклампсию
Результаты исследований показали, что у 70% женщин имеется склонность к рецидивированию при последующих беременностях, у 80%, перенесших преэклампсию или эклампсию, спустя несколько месяцев после родов отмечаются нарушения со стороны ЦНС, у 20% гипертония, у 15% патология почек, у 25% нарушение зрения.
Это диктует необходимость реабилитационных мероприятий, которые в соответствии с реализуемыми задачами, осуществляются поэтапно:
I этап – проводится после родов в стационаре. Продолжительность – до 3 недель.
Задача этого этапа устранение остаточных явлений преэклампсии и эклампсии: нормализации функционального состояния ЦНС, сердечно-сосудистой системы, белкового, водно-электролитного баланса. При средних и тяжелых формах преэклампсии – уточнение характера сопутствующей патологии и ее лечение. Важным на этом этапе является подбор оптимального метода контрацепции.,
II этап – проводится в течении года в поликлинике и специализированных лечебных учреждениях.
Задачи этого этапа – диагностика и лечение как заболеваний, развившихся в следствии преэклампсии, так и сопутствующей патологии. Необходимо для каждой больной разработать конкретную программу восстановительных мероприятий с учетом возраста, социального статуса, тяжести перенесенной преэклампсии, имевшейся ранее и возникшей после нее патологии, модуса планирования семьи с обеспечением эффективной контрацепции.
III этап – проводится в поликлинике и специализированных учреждений.
Задачи этого этапа:
обеспечение интергенетического интервала между родами не менее 3 лет
проведение комплексного обследования, консультаций смежных специалистов, за год до планируемого зачатия, для решения о возможности или не возможности планирования беременности, разработки и реализации индивидуальной программы комплексной рациональной и полноценной подготовки к ней
женщины, перенесшие преэклампсию или эклампсию, но не планирующие беременность или имеющие противопоказания к ней, должны находиться под наблюдением участкового терапевта, гинеколога и смежных специалистов.
Программа реабилитации женщин, перенесших тяжелую и средней тяжести преэклампсию
Длительность диспансерного наблюдения 1 год.
Явка в лечебной группе не реже 2 раз в месяц, в диагностической через 3, 6, 9, 12 месяцев.
Объем и сроки обследования. При отсутствии жалоб:
общий анализ мочи через 3, 6, 9, 12 месяцев;
общий анализ крови через 3 месяца;
фтальмоскопия при взятии на учет и по показаниям;
ЭКГ при взятии на учет и по показаниям;
измерение АД при лике к специалисту любого профиля. При появлении жалоб (головная боль, раздражительность, мочевой синдром, повышение АД):
обследование в стационаре;
проба Нечипоренко;
активные лейкоциты;
проба Зимницкого;
креатинин крови, мочевина, общий белок; пробы Реберга;
экскреторная урография;
обзорная рентгенограмма почек;
консультация нефролога, уролога, кардиолога по показаниям. При возникновении острой инфекции верхних дыхательных путей (обострение хронической инфекции) контроль анализа мочи, АД. При тяжелой степени преэклампсии, эклампсии:
консультация эндокринолога, невропатолога, окулиста через 3, 12 месяцев;
биохимические анализы для изучения функции печени, протромбиновый индекс, общий белок, билирубин, холестерин.
Профилактическая терапия. При выявлении повышения АД, лабильности, асимметрии его, положительных тестах с нагрузкой, астено-невротических синдромах:
курсы электроанальгезии № 5-6, общая дарсонвализация № 4-5, индуктотермия на околопочечную область № 4-5;
седативные средства;
улучшение микроциркуляции (папаверин, папазол, но-шпа, эуфиллин);
при появлении протеинурии обследование у нефролога. При тяжелой преэклампсии с целью профилактики диффузной гипоамнезии:
амиполон, пирацетам в течение 1,5-2 месяцев;
липотропные средства, желчегонные, витамины группы В.
Основные меры профилактики в условиях СВП и семейной поликлиники.
I.Выявление женщин вне и при беременности, имеющих следующие факторы повышенного риска развития преэклампсии:
Возраст моложе 18 лет и старше 35 лет.
Первая беременность в раннем возрасте.
Наследственные факторы – дочери женщин с преэклампсией заболевают в 8 раз чаще.
Изосерологическая несовместимость крови матери и плода по АВО и резус системам.
Частые аборты или самопроизвольные выкидыши в анамнезе.
Неполноценное, недостаточное, несбалансированное питание, низкое социальное положение.
Тяжелое преэклампсия в анемнезе
Стрессы, психоэмоциональный дискомфорт, «тревоги, страхи беременной»
Анемия
Нарушение регуляции сосудистого тонуса: гипертоническая болезнь, артериальные гипертензии (наследственная отягощенность по артериальной гипертонии), сосудистая гипотензия.
Заболевания сердца
Заболевания почек
Эндокринная патология: сахарный диабет, ожирение, диэнцефальный гипоталамический синдром, гипотериоз, синдром Киари-Фроммеля, микроаденома гипофиза.
Заболевания печени и желчных путей.
Хронические и острые заболевания бронхов и легких.
Энцефалопатия с нарушением процессов микроциркуляции мозга
Многоплодие и многоводие
Пузырный занос
Снижение васкуляризации матки, уменьшение кровоснабжения миометрия, постепенное прогнозирование недостаточности маточно-плацентарного кровотока при гипоплазии, инфантилизме, миоматозном изменении матки, пороках и аномалиях ее развития, а так же при атрофических и дистрофических изменениях миометрия после аборта, выскабливаний, воспалительных процессов.
II. Проведение у женщин групп повышенного риска комплексного обследования, консультаций смежных специалистов, до и в динамике беременности, для решения вопросов оздоровления, контрацепции, возможности планирования беременности, рациональной и полноценной подготовки к ней возможность ее пролонгирования.
III. Интенсивное динамическое наблюдение за беременными при наличии риска развития преэклампсии. Посещение женконсультации 1 раз в 7-10 дней с первых месяцев беременности.
IV. Комплексная профилактика преэклампсии и превентивная терапия в группах риска в 14-16 недель (период интенсивного роста плода), 20-30 недель, 26-29 недель, 32-35 недель.
ликвидация устранимых факторов риска (очагов инфекции, анемии, стрессов), лечение экстрагенитальной и генитальной патологии, соблюдение режима отдыха
V. При наличии в анамнезе преэклампсии или эклампси необходимо проведение реабилитационных мероприятий после родов и оздоровление перед наступлением следующей беременности. Интервал между родами не менее 3 лет.
VI. Проведение программы по репродуктивному здоровью и контрацепции среди женщин с риском на развитие преэклампсии.

2.2. НОВЫЕ ПЕДАГОГИЧЕСКИЕ ТЕХНОЛОГИИ
Интерактивные игры :
ИСПОЛЬЗОВАНИЕ МЕТОДА «ПАУТИНА»
Шаги:
1.Предварительно студентам дается время для подготовки вопросов по пройденному занятию.
2.Участники сидят по кругу.
3.Одному из участников дается моток ниток, и он задает свой подготовленный вопрос(на который сам должен знать полный ответ),удерживая конец нити и перебрасывая моток любому студенту.
4.Студент,получивщий моток, отвечает на вопрос(при этом участник, задавший его, комментирует ответ) и передает эстафету вопроса дальше. Участники продолжают задавать вопросы и отвечать на них, пока все не окажутся в паутине.
5.Как только все студенты закончат задавать вопросы, студент державший моток, возвращает его участнику, от которого получил вопрос, при этом задавая свой вопрос и т.д., до полного «разматывания» клубка.
Примечание: Предупредить студентов, что следует быть внимательными к каждому ответу, поскольку они не знают, кому бросят моток.
ИСПОЛЬЗОВАНИЕ МЕТОДА «ЧЁРНЫЙ ЯЩИК»
Метод предусматривает совместную деятельность и активное участие в занятиях каждого студента, преподаватель работает со всей группой.
Каждый студент достает из « чёрного ящика» неизвестный препарат, краткая аннатация которого написана на карточках.( Варианты аннотаций прилагаются). Студенты должны определить этот препарат, подробно обосновав свой ответ.
На обдумывание студенту даётся 3 минуты. Затем ответы обсуждаются, даётся дополнение по фармакодинамике, фармакокинетике препарата.
Данная методика способствует развитию речи студента, формирования основ критического мышления, т.к. в этом случае студент учится отстаивать своё мнение,
анализировать ответы согруппников- участников этого конкурса.
Варианты аннотаций:
1.Определить препарат: Препарат, относящийся к группе седативных средств, является препаратом выбора при гипертензивных состояниях во время беременности. Обладает антиконвульсантным действием на ЦНС, в больших дозах может оказывать угнетающее действие на нервно- мышечную передачу, понижать возбудимость дыхательного центра и снижать АД. Антагонистом данного препарата является - кальций глюконат.
( Магния сульфат 25%- 5,10,20 мл)
2.Определить препарат: Препарат, относящийся к группе транквилизаторов, обладает мощной противосудорожной активностью, эффективен в малых дозах, применяется при тяжёлых формах гипертензивных состояний у беременных. Также обладает антиаритмическим свойством и понижает ночную секрецию желудочного сока.
(Диазепам- син. седуксен, реланиум, сибазон таб 5мг; 0,5% раствор 2мл)
3. Определить препарат: Препарат, относящийся к группе бета селективных - адреноблокаторов, применяется при тяжёлых формах гипертензивных состояний у беременных как вспомогательный гипотензивный препарат. Угнетает возбудимость миокарда, понижает АД. ( Атеналол – таб. 50, 100 мг)
4. Определить препарат: Препарат, относящийся к группе антагонистов ионов кальция, применяется при тяжёлых формах гипертензивных состояний у беременных как вспомогательный гипотензивный препарат. Обладает коронарорасширяющим действием, уменьшает потребность миокарда в кислороде, не угнетает проводимость в миокарде, сильнее снижает диастолическое АД. ( Коринфар – таб. 10 мг)
Критерии оценки
Максимальный балл 20-17,2
17-14,2 балл
14-11 балл
10,8-7,4 балл
7,2 балл

Отл
хор
удов
неудов
плохо

100%-86%
85%-71%
70-55%
54%-37%
36% и менее


2.3. Вопросы для самостоятельной работы
1. Определение понятия гипертензивных состояний при беременности ?
2. Основные патогенетические звенья развития гипертензивных состояний при беременности.
3. Классификация . гипертензивных состояний при беременности
4. Клинические проявления различных форм гипертензивных состояний при беременности.
5. Способы диагностики и дифференциальной диагностики.
6. Принципы терапии легкой преэклампсии
7. Принципы терапии тяжелой преэклампсии .
8. Оказание первой помощи и принципы интенсивной терапии при эклампсии.
9. Способы подготовки к родам и особенности ведения родов при тяжелой преэклампсии
10. Осложнения гипертензивных состояний при беременности.
Критерии оценки
100%-86%
85%-71%
70-55%
54%-37%
36% и менее

10-8,6 отл
8,5-7,1-хор
7-5,5-удов
5,4-3,7-неудов
3,6 и менее



3. АНАЛИТИЧЕСКАЯ ЧАСТЬ:
3.1. Кластер, органайзеры, концептуальные таблицы
Правила составления кластера:
1. Запишите все появившиеся идеи на заданную тему. Не обсуждайте качество идеи, только записывайте их.
2. Не обращайте внимания на орфографические ошибки.
3. Не останавливайте записывать идеи до окончания отведенного времени. При отсутствии идей проводите зарисовки на бумаге.
Каждая группа оцениваут другую. При выполнении каждого задания – 15 баллов
13 EMBED PowerPoint.Slide.8 1415

Группа

Полный ответ (5)
Наглядность
(5)
Соблюдение регламента (2,5)
Активность группы
(2,5)
Итоговый балл

1.






2.







Критерии оценки
100%-86%
85%-71%
70-55%
54%-37%
36% и менее

10-8,6 отл
8,5-7,1-хор
7-5,5-удов
5,4-3,7-неудов
3,6 и менее



3.1.3. СИТУАЦИОННЫЕ ЗАДАЧИ И КОМПЛЕКС ТЕСТОВ
1.В отделение поступила беременная Д. 24 лет с жалобами на тошноту, рвоту 3-5 раз в сутки, чаще после приема пищи, снижение аппетита, раздражительность. За последнюю неделю снижение массы тела на 1 кг. Срок беременности 6-7 недель. Общее состояние при поступлении удовлетворительное. Температура тема нормальная. Кожные покровы и слизистые обычной окраски и влажности. Пульс 90 уд. в мин. Артериальное давление 120/70 мм рт.ст. Анализ крови и мочи без патологических изменений:
Диагноз?
Ответ. Ранний токсикоз беременной
2.В отделение доставлена машиной скорой помощи беременная Т. 21 года. Беременность 7-8 нед. Жалобы на постоянную тошноту, рвоту 15-16 раз и чаще в сутки, пищу не удерживает. Слабость, апатия. За 10 дней снижение массы тела на 3,5 кг. Состояние больной средней тяжести, истощена, изо рта запах ацетона. Температура субфебрильная, кожа желтушная, сухая. Пульс 110 уд., слабого наполнения и напряжения. Артериальное давление 90/60 мм рт. ст. Тоны сердца приглушены. Язык обложен белым налетом, сухой. Живот мягкий, безболезненный. Диурез снижен до 400 мл в сутки. В крови повышение остаточного азота, мочевины, билирубина, снижение содержания альбуминов, холестерина, калия, хлоридов. В анализе мочи протеино- и цилиндрурия, реакция на ацетон резко положительная.
Диагноз.
Ответ: Ранний токсикоз беременной. Рвота беременной тяжелой степени.
3. Поступила беременная 21 год, срок 7 – 8 недель. Жалобы на зуд по всему телу, бессонница, раздражительность. Лабораторные данные без изменений.
I. Диагноз:
Ответ: Дерматозы беременных
II. Дополнительные методы диагностики:
Ответ: УЗИ
4.Поступила беременная 22 лет. Срок – 10 недель. Диагноз – ранний токсикоз, синдром тошноты и рвоты. Рвота 12 – 15 раз в сутки, резкое похудание.
I. Тактика врача:
Ответ Прерывание беременности
II. Показания для прерывания беременности (исключить лишнее):
Ответ : рвота 1 – 5 раз в сутки, гипертензия.
5. В поликлинику обратилась женщина 23 лет с жалобами на слюнотечение. Последняя менструация 5 недель назад.
I.Диагноз:
Ответ: Птиализм
II. Дополнительные методы диагностики:
Ответ: Анализ на ХГ, УЗИ матки
6. Поступила беременная женщина 27 лет с признаками тяжёлой интоксикации: тахикардия 110 – 120 уд. в мин., А/Д 80/40 мм.рт.ст., кожа и слизистые оболочки сухие, язык обложен. Из анамнеза: последняя менструация 6 недель назад, неукратимая рвота, резкое похудание. Установлен диагноз – чрезмерная рвота беременных.
I.Особенности анализа крови:
Ответ: Гипо-, диспротеинемия. Креатининемия.
II. Дифференциальный диагноз:
А. Пищевая токсикоинфекция
Б. Пиелонефрит
В. Инфаркт миокарда
Г. Гипотоническая болезнь
Д. Холецистит
7. У беременной 20 лет срок 7 – 8 недель появились судороги мышц верхних конечностей.
I.Предположительный диагноз:
Ответ: Тетания беременных.
II. Методы лечения:
Ответ: Паратиреоидин, кальций, витамин Д.
8.У беременной со сроком 6 – 7 недель обнаружено: частота рвоты 7 – 8 раз в сутки, потеря массы тела 3 кг. за 2 недели, ЧСС 90 уд. в мин., А/Д 100/70 мм.рт.ст., периодически ацетонурия.
I. Диагноз:
Ответ: Рвота беременных средней степени тяжести
II. Методы физиотерапии:
Ответ: Электросон, рефлексотерапия
9. Обратилась женщина с жалобами на тошноту, рвоту 5 – 6 раз в сутки,головокружение, диурез 700 – 800 мл. в сутки, на УЗИ беременность 7 – 8 недель.
I. Ваш диагноз:
Ответ: Ранний токсикоз
II. Тактика:
Ответ: Госпитализация с проведением комплексной терапии
Ситуационные задачи по гипертензивным синдромам:
1. В родильный дом доставлена машиной "скорой помощи" первобеременная 24 года. Беременность недоношенная 35недель. В течение 2 часов отмечает, боли в эпигастральной области, тошноту, головную боль. При осмотре наблюдаются фибриллярные подергивания мимических мышц, АД 160/110 мм рт. ст. Пастозность лица и поясничной области. При влагалищном исследовании обнаружена "незрелая" шейка матки, головное предлежание.
Диагноз? Ваша тактика.
Ответ: Диагноз: Беременность1 35недель. Гипертензивный синдром беременных осложнённый эклампсией.
Тактика: Госпитализировать в отделение интенсивной терапии. Уложите женщину на левый бок. Начните магнезиальную терапию. Подготовьте оборудование для оказания реанимационных мероприятий (кислород, маска и т.д.). Подготовьте к родоразрешению в пределах 12 часов. Выбор метода родоразрешения операция кесарево сечение ( учитывая тяжёлое состояние беременной и незрелость родовых путей).
2. В родильный дом поступила первобеременная 20 лет со сроком беременности 38 нед. Отмечает прибавку в весе 2 кг за последние 2 недели, отмечаются отёки верхних и нижних конечностей, повышение АД до 140/90 мм рт.ст. При обследовании обнаружено: в анализе мочи содержание белка 0,99 г/л. После 4 часов наблюдения АД остаётся повышенным 150/95. Частота сердечных сокращений плода 145 уд/мин. При влагалищном исследовании обнаружена "зрелая" шейка матки, головное предлежание.
Диагноз? Ваша тактика.
Ответ: Диагноз: Беременность1 38недель. Преэклампсия лёгкой степени.
Тактика: Госпитализировать в отделение патологии беременных. Уложите женщину на левый бок. Начните магнезиальную терапию. В ближайшее время учитывая доношенный срок беременности подготовить больную к родоразрешению через естественные родовые пути с максимальным использованием анальгезирующих средств.
3. В родильный дом поступила повторнобеременная 26 лет со сроком беременности 28 недель. Отмечает повышение АД до 140/90 мм рт.ст. в течении недели. При обследовании обнаружено: в анализе мочи содержание белка аbs. После 4 часов наблюдения АД остаётся повышенным 140/90. В анамнезе имеется отягощенный наследственный фон- у матери гипертоническая болезнь, пациентка указывает, что после первых родов неоднократно стала отмечать транзиторное повышение АД.
Диагноз? Ваша тактика.
Ответ: Диагноз: Беременность 2 28недель. Гипертензия индуцированная беременностью.
Тактика: Госпитализировать в отделение патологии беременных. Уложите женщину на левый бок. Начните магнезиальную терапию, подберите один из гипотензивных препаратов длительного применения. В динамике обследуйте клинические анализы. Проведите дополнительное допплерометрическое обследование для оценки состояния и развития плода.
4. В родильный дом доставлена машиной "скорой помощи" первобеременная 27 лет. Беременность доношенная 40недель. В течение 3 часов отмечает заложенность носа, мелькание «мушек» перед глазами, головную боль, тошноту. При осмотре отмечается повышение АД 160/110 мм рт. ст., пастозность лица и поясничной области. В анализе мочи содержание белка 2г/л. Отмечается отставание в развитии плода, внутриутробная гипоксия плода. При влагалищном исследовании обнаружена "незрелая" шейка матки, ягодичное предлежание.
Диагноз? Ваша тактика.
Ответ: Диагноз: Беременность1 40недель. Ягодичное предлежание плода. Преэклампсия тяжёлой ст.
Тактика: Госпитализировать в отделение интенсивной терапии. Уложите женщину на левый бок. Начните магнезиальную терапию. Подготовьте к родоразрешению в пределах 24 часов. Выбор метода родоразрешения операция кесарево сечение ( учитывая тяжёлое состояние беременной, внутриутробную гипоксию и гипотрофию плода, незрелость родовых путей).
5. На улице у беременной произошел приступ клонико- тонических судорог.
Ваш предварительный диагноз? Ваша тактика?
Ответ: Диагноз: Эклампсия
Тактика: Вызовите скорую медицинскую помощь, свяжитесь с ближайшим акушерским родильным домом. Перенесите беременную в безопасное место, уложите на ровную поверхность, удалите рядом находящиеся осколки стекла, камни ( если они имеются). Ослабьте стягивающие элементы одежды. После окончания приступа, поверните беременную на левый бок, удалите бинтом или носовым платком из полости рта возможные рвотные массы или пену. Дождитесь медицинской помощи.
Критерии оценки:
Максимальный балл 15-12,9
12,8-10,65 балл
10,5-8,25 балл
8,1-5,55 балл
5,4-балл

15-12,9 отл
12,8-10,65 хор
10,5-8,25 удов
8,1-5,55 неудов
5,4 и менее-плохо


100%-86%
85%-71%
70-55%
54%-37%
36% и менее

4. ПРАКТИЧЕСКАЯ ЧАСТЬ
4.1. ТЕМА ПРАКТИЧЕСКОГО НАВЫКА:
Назовите сколько миллилитров составляет нагрузочная доза внутривенного и внутримышечного введения и максимальная суточная доза сульфата магния при тяжелой преэклампсии. Рассчитайте сколько грамм сухого вещества сульфата магния содержится в данных дозах. У Вас в наличии имеются ампулы 25%- 10 мл сульфата магния.
Цель: Формирование у студента фармакологических знаний, умения ориентировки и расчёта доз базисного препарата сульфата магния при лечении тяжёлых форм преэклампсии и эклампсии.
Выполняемые этапы(ступени):

Мероприятия
Не выполнил
(0 баллов)
Полностью
правильно
выполнил
(20 баллов)

1.
Нагрузочная доза сульфата магния для внутривенного введения составляет 16 мл вводится в течении 5 минут медленно.

0
20

2.
Затем продолжается введение нагрузочной дозы сульфата магния внутримышечно 40 мл в каждую ягодицу по 20 мл с 1 мл 2% лидокаина в одном шприце.

0
20

3.
Максимальная суточная доза сульфата магния при тяжелой преэклампсии составляет 96 мл.
0
20

4.
В 10мл 25% раствора сульфата магния содержится 2,5г сухого вещества, а в 1мл 0,25г сухого вещества.
0
20

5.
В нагрузочной дозе сульфата магния для внутривенного введения составляющей 16 мл содержится 4 г сухого вещества (16мл* 0,25г=4г) , а в дозе для внутримышечно введения 40 мл – 10г сухого вещества ( 40мл* 0,25г= 10г).
Максимальная суточная доза сульфата магния 96мл содержит 24г (96мл*0,25г=24г).

0
20

Всего

0
100


Критерии оценки
Максимальный балл 40-34,4
34-28,4 балл
28-22 балл
21,6-14,8 балл
14,4 балл

отл
хор
удов
неудов
плохо


100%-86%
85%-71%
70-55%
54%-37%
36% и менее

5. ВИДЫ КОНТРОЛЯ ЗНАНИЙ И ПРАКТИЧЕСКОГО НАВЫКА
-Активное участие в дебатах
- Итоги письменного и устного ответов
- Кейс-стади, органайзеры
- тесты и решение ситуационных задач
- Выполнение практического навыка

5.1. Критерии оценки знаний и выполнение практических навыков студентов

Оценка
отл
хор
удов
неудов
плохо


Освоение в %
100%-86%
85%-71%
70-55%
54%-37%
36% и менее

1.
1.1.
Теоретическая часть:
Новые пед. технологии

20-17,2 балл


17-14,2 балл


14-11 балл


10,8-7,4 балл


7,2 балл

1.2.
Контрольные вопросы для самостоятельной работы
10-8,6 балл
8,5-7,1балл
7-5,5 балл
5,4-3,7балл
3,6 балл


2
2.1.
Заключительная часть:
Кейс-стади

15-12,9 балл

12,75-10,65 балл

10,5-8,25 балл

8,1-5,55 балл

5,4 балл

2.2.
Тест
15-12,9 балл
12,75-10,65 балл
10,5-8,25 балл
8,1-5,55 балл
5,4 балл

3.
Практические навыки
40-34,4 балл
34-28,4
балл
28-22
балл
21,6-14,8 балл
14,4 балл


5.2. Критерии оценки знаний студентов по предмету «Акушерство»
.№
Успеваемость
в %
Оценка
Уровень знаний студента

1
96-100%
Отлично
«5»
Полный правильный ответ на вопросы по этиологии, патогенезу, классификации, клиники, диагностики, лечении и профилактики данного заболевания. Подводит итого и принимает решения, творчески мыслит, самостоятельно анализирует, Ситуационные задачи решает правильно, с творческим подходом, с полным обоснованием ответа. Активно, творчески участвует в интерактивных играх, правильно принимает обоснованные решения и подводит итоги, анализирует, работает с кейсом.

2
91-95%
Отлично
«5»
Полный правильный ответ на вопросы по этиологии, патогенезу, классификации, клиники, диагностики, лечении и профилактики данного заболевания. Творчески мыслит, самостоятельно анализирует, Ситуационные задачи решает правильно, с творческим подходом, с полным обоснованием ответа. Активно, творчески участвует в интерактивных играх, правильно принимает решения. работает с кейсом

3
86-90%
Отлично
«5»
Поставленные вопросы по этиологии, патогенезу, классификации, клиники, диагностики, лечении и профилактики данного заболевания освещены полностью, но есть 1-2 неточности в ответе. Самостоятельно анализирует, Неточности при решении ситуационных задач, но при правильном подходе. Активно участвует в интерактивных играх, принимает правильные решения. работает с кейсом

4
81-85%
Хорошо
«4»
Поставленные вопросы по этиологии, патогенезу, классификации, клиники, диагностики, лечении и профилактики данного заболевания освещены полностью, но есть 2-3 неточности, ошибки. Применяет на практике, понимает суть вопроса, рассказывает уверенно, имеет точные представления. Ситуационные задачи решены правильно, но обоснование ответа недостаточно полно. Активно участвует в интерактивных играх, правильно принимает решения. работает с кейсом, но ответ не полный

5
76-80%
Хорошо
«4»
Правильное, но неполное освещение вопроса. Студент знает этиологию, патогенезу, классификации, клинику данного заболевания, но не полностью разбирается диагностики, лечении и профилактики данного заболевания. Понимает суть вопроса, рассказывает уверенно. Имеет точные представления. Активно участвует в интерактивных играх. На ситуационные задачи дает неполные решения.

6
71-75%
Хорошо
«4»
Правильное, но неполное освещение вопроса. Студент знает этиологию, патогенез данного заболевания, но не полностью разбирается диагностики, лечении и профилактики данного заболевания. Понимает суть вопроса, рассказывает уверенно, имеет точные представления. На ситуационные задачи дает неполные решения. История болезни, партограмму заполняет с 3-4 грамматической ошибкой, 3-4 ошибки в описание.

7
66-70%
Удовлетворительно
«3»
Правильный ответ на половину поставленных вопросов. Студент знает этиологию заболевания, но не полностью перечисляет классификации, клинику данного заболевания, путается в лечении и профилактики. Понимает суть вопроса, рассказывает уверенно, имеет точные представления только по отдельным вопросам темы. Ситуационные задачи решены верно, но нет обоснования ответа. История болезни, партограмму заполняет с 3-4 грамматической ошибкой, 3-4 ошибки в описание.

8
61-65%
Удовлетворительно
«3»
Правильный ответ на половину поставленных вопросов. Ошибки в этиологии, патогенезе, плохо разбирается и путается в лечении и профилактики данного заболевания. Рассказывает неуверенно, имеет точные представления только по отдельным вопросам темы. Допускает ошибки при решении ситуационных задач. История болезни и партограмму заполняет с ошибками.

9
55-60%
Удовлетворительно
«3»
Ответ с ошибками на половину поставленных вопросов. Студент делает ошибки в этиологии данного заболевания, плохо разбирается и путается в других вопросах касающейся данной болезни. Рассказывает неуверенно имеет частичное представления по теме. Ситуационные задачи решены неверно. История болезни и партограмму заполняет с ошибками.

10
50-54%
Неудовлетворительно «2»
Правильный ответ на 1/3 поставленных вопросов. Студент не знает этиологию данного заболевания, плохо разбирается и путается в других вопросах касающейся данной болезни. Ситуационные задачи решены неверно при правильном подходе. История болезни и партограмму заполняет с ошибками.

11
46-49%
Неудовлетворительно «2»
Правильный ответ на 1/4 поставленных вопросов. Студент не знает этиологию данного заболевания, плохо разбирается и путается в других вопросах касающейся данной болезни. Ситуационные задачи решены неверно при правильном подходе.

12
41-45%
Неудовлетворительно «2»
Освещение 1/5 поставленных вопросов с ошибками. Студент не знает этиологию данного заболевания, практически не разбирается и в других вопросах касающейся данной болезни. Дает неполные и частично неправильные ответы на вопросы по классификации, клиники данного заболевания. Ситуационные задачи решены неверно при правильном подходе, Не умеет заполнять и описать органайзер по теме при работе с кейсом .

13
36-40%
Неудовлетворительно «2»
Освещение 1/10 части вопросов при неверном подходе. Не знает этиологию данного заболевания, плохо разбирается и путается в других вопросах касающейся данной болезни. Дает неполные и частично неправильные ответы на вопросы по классификации, клиники данного заболевания. Ситуационные задачи решены неверно при правильном подходе. Не умеет заполнять и описать органайзер по теме при работе с кейсом

14
31-35%
Неудовлетворительно «2»
На вопросы не дает ответов. Не знает и не разбирается в других вопросах касающейся данной болезни. Не умеет заполнять и описать органайзер по теме при работе с кейсом


6. Рекомендуемая литература
Основная
Айламазян Э.К. «Акушерство» - С.Пб., 2002.
Бодяжина В.И., Жмакин К.Н., Кирющенков А.П. «Акушерство» – М., 1995.
Савельева Г.М. . «Акушерство» - С.Пб., 2000г
Клиническое руководство по ведению больных с гипертензивным синдромом при беременности. Ташкент, 2007 г
Приказ МЗ РУз № 425 « О внедрении современных технологий по повышению эффективности оказания помощи беременным в учреждениях первичной медико-санитарной помощи Республики Узбекистан»
Дополнительная
1. Абрамченко В.В. Активное ведение родов. / Руководство. - С.Пб., 1999.
2. Айламазян Э.К. Неотложная помощь при экстремальных состояниях в акушерской практике. //М., 1985.
3. Ариас Ф. «Беременность и роды высокого риска» (пер. с англ.) // М., 1987.
4. Ветров В.В. Гестоз и эфферентная терапия. - СПб. - 2000. - 102 с.
5. Кулаков В.И. и соавт. «Руководство по безопасному материнству», 1998.
6. Милованов А.П. «Патология системы мать-плацента-плод: Руководство для врачей» // М., 1999.
7. Михайлов В.Г. Лабораторные показатели и их клинико-диагностическое значение. // Т., 1996.
8.Нисвандер К., Эванс А. «Акушерство» Справочник Калифорнийского университета. (Перевод с англ.) // М., 1999.
9. Серов В.Н., Стрижаков А.Н., Маркин С.А. «Руководство по практическому акушерству», 1997.
10.Учебное пособие по освоению практических навыков хирургического профиля/Под редакцией проф. Аталиева А.Е.,проф. Бабаджанова Б.Д. Тошкент 2003. С102-115
11.Алгоритмы диагностики и лечения заболеваний хирургического профиля /Под редакцией академика Каримова Ш.И.Ташкент 2003. С 39-64
12.Учебное пособие по хирургическим дисциплинам для студентов медицинских институтов/ Под редакцией академика Каримова Ш.И.Ташкент -2003 Часть II Акушерство и гинекология.С 64-190
13..Практические навыки по акушерству и гинекологии/ Метод.пособие//Ташкент 2008.
ИНТЕРНЕТ РЕСУРСЫ: [ Cкачайте файл, чтобы посмотреть ссылку ], [ Cкачайте файл, чтобы посмотреть ссылку ], [ Cкачайте файл, чтобы посмотреть ссылку ], 13 LI
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·–
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·–
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·–
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·–
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·–
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·medserv.com/" 14www.dir.rusmedserv.com15/index [ Cкачайте файл, чтобы посмотреть ссылку ], [ Cкачайте файл, чтобы посмотреть ссылку ]

Практическое занятие № 4
МОДЕЛЬ УЧЕБНОЙ ТЕХНОЛОГИИ НА ЗАНЯТИИ
Тема: Течение беременности, родов и послеродового периода при заболеваниях почек и анемии. Бессимптомная бактериурия. Влияние вредных производственных факторов на развитие плода Урогенитальная инфекция у беременных, диагностика, лечение. ВИЧ инфекция и беременность. Вертикальная трансмиссия инфекции от матери к плоду. Лечение и профилактика.

Технология преподавания (Практическое занятие)
Время: 180 минуты
Количество студентов: 12

Форма и вид практического занятия
Практическое занятие

Содержание практического занятия
1. Введение.
2. Теоретическая часть
3.Аналитическая часть
- органайзеры
-Тесты
4. Практическая часть.

Цель занятия:
рассмотреть классификацию анемии;
изучить этиологию железодефицитной анемии;
проанализировать влияние анемии на плод, течение беременности, родов и послеродового периода;
изучить принципы лечения беременных с анемией и тактику ведения беременности и родов у женщин с анемией;
-.изучить принципы профилактики анемии у женщин фертильного возраста;
-.рассмотреть классификацию патологии почек;
-.проанализировать влияние патологии почек на плод, течение беременности, родов и послеродового периода;
- изучить принципы лечения беременных с анемией и тактику ведения беременности и родов у женщин с анемией;
- рассмотреть принципы профилактики осложнений при беременности и послеродового периода при патологии почек.
- Получить представление о масштабах распространенности вертикальной передачи ВИЧ-инфекции
-дать определение трансмиссии ВИЧ-инфекции от матери к плоду;
-рассмотреть пути передачи ВИЧ от матери к ребенку в эффективный перинатальный уход;
- Узнать о риске передачи ВИЧ-инфекции от матери к ребенку.
- рассмотреть принципы антенатальный уход ВИЧ-позитивной беременной, назначение антиретровирусных препаратов;
- рассмотреть принципы профилактики ВИЧ-инфекции.-этиологию и патогенез ВИЧ-инфекции ;клинику, принципы диагностики и лечения ВИЧ инфекции;
-о профилактике передачи ВИЧ инфекции от матери к ребенку ( ППМР);
- о профилактике инфицирования на рабочем месте

Студент долже н знать:

- особенности строения мочеполовой системы женщин и влияние на них развитие беременности;
- классификация заболеваний почек и анемии;
-методы клинических и лабораторных исследований (анализы крови, мочи, пробу Нечипоренко, Зимницкого, гемостазиограмма, УЗД, кардиомониторное исследование и др.), фармакологические препараты, применяемые в терапии заболевания почек и анемии;
-освоить этапы ведения беременности, родов и послеродового периода.
-Понимать, что обеспечение мероприятий, направленных на профилактику вертикальной передачи (ПВП) ВИЧ-инфекции, должны стать неотъемлемой частью рутинного дородового ухода, ведения родов и послеродового периода.
-Понимать, что уход за ВИЧ-позитивными женщинами и их детьми должен осуществляться с уважением и соблюдением конфиденциальности.
-Ознакомиться со специфическими особенностями дородового ухода за ВИЧ-позитивными женщинами, направленного на ПВП.
-Ознакомиться с основными приемами ведения ВИЧ-позитивных женщин при поступлении в родильный дом.
-Узнать, каковы особенности специального ухода за ВИЧ-позитивными женщинами и новорожденными, направленного на ПВП в раннем послеродовом периоде.
-Ознакомиться с основными режимами вскармливания детей, рожденных от ВИЧ-позитивных матерей, направленными на ПВП ВИЧ новорожденным


Ожидаемые результаты Студент должен уметь:


-обследовать беременную с заболеваниями почек и анемией, по данным лабораторных исследований и по клиническим проявлениям;
-оценить активность патологического процесса, знать возможные осложнения во время беременности и родов;
-уметь назначить обследование и лечение при данных патологиях;
- правильно выбрать тактику родоразрешения.
Основные приемы ведения ВИЧ-позитивных женщин при поступлении в родильный дом, основными режимами вскармливания детей, рожденных от ВИЧ-позитивных матерей, знать основные режимы вскармливания детей, рожденных от ВИЧ-позитивных матерей, направленными на ПВП ВИЧ новорожденным


Педагогические задачи:
Одними из самых распространённых соматических заболеваний, встречающиеся во время беременности, являются анемия и пиелонефрит. Анемия является краевой патологией Центральной Азии, её встречаемость в некоторых регионах доходит до 78%, зачастую анемия является осложнением хронических заболеваний почек. Непосредственная связь этих заболеваний просматривается во взаимосвязанных процессах выработки эритропоэтина почками. Актуальность данных патологий трактуется большим количеством грозных осложнений, таких как невынашивание беременности, кровотечения, инфицирование плода, занимающих одно из первых мест в структуре материнской и перинатальной смертности. Своевременная диагностика и коррекция является одно их первостепенных этапов лечебной помощи, которая возложена на врача первого звена.
Темп распространения эпидемии ВИЧ-инфекции в Восточной Европе – один из самых быстрых в мире. Меры профилактики вертикальной передачи (ПВП) ВИЧ-инфекции от матери к плоду должны быть интегрированы в рутинный перинатальный уход, и, таким образом, должно быть предотвращено создание «вертикальной программы профилактики передачи ВИЧ-инфекции от матери к ребенку». Добровольное обследование на ВИЧ-инфекцию и консультирование должны широко предлагаться, так как они являются точкой отсчета в ПВП ВИЧ-инфекции от матери к ребенку (дородовой уход и акушерские программы). При оказании надлежащего ухода во время дородового периода, родов и в послеродовом периоде, риск передачи ВИЧ-инфекции от матери к ребенку может быть снижен с уровня более чем 40% до уровня менее чем 2%.
Итоги учебного процесса:
Преподавание данной темы базируется на знаниях студентами основ анатомии, топографической анатомии, гистологии, нормальной и патологической физиологии, эндокринологии и микробиологии.
Полученные в ходе занятия будут использованы при прохождении ими эндокринологии, терапии, хирургии, патологического акушерства, гинекологии, гематологии, гигиены, педиатрии. Важность изучения данной патологии в расширенном масштабе, совместно со смежными специальностями, объясняется вовлечением в патологический процесс всех жизненно важных органов беременной, а также даже благополучный исход беременности требует дальнейшей реабилитационной терапии в условиях семейной поликлинике.








Методы преподавания
Мозговой штурм, лекция, техника пинборда , методы практики, работа с документацией

Виды преподавания
Работа в малых группах,(Мозговой штурм), индивидуально

Оснащение
Доска-стенд, видеофильмы, графики, диаграммы, рисунки, схемы, памятки, оценочные листы, тексты, контрольные вопросы, тесты, ситуационные задачи.

Условия проведения занятия
Кабинеты оснащенные для работы в группах

Мониторинг и оценка
Устный опрос: блиц опрос, письменный опрос: решение тестов.


ТЕХНОЛОГИЧЕСКАЯ КАРТА ПРАКТИЧЕСКОГО ЗАНЯТИЯ
Этапы и время работы
Деятельность


преподаватель
студент

1-этап.
Введение
(35 минут)
15 минут
Название темы, доводит цель и ожидаемые результаты занятия. Даёт основные понятия : этиологии, патогенеза, клиники, диагностики, лечения и профилактики изучаемой патологии. Знакомит с планом занятия.
Слушает и записывает.





5 минут
Даёт список литературы
Слушает и записывает



10 минут

Задаёт наводящие вопросы для подготовки студентов к мозговому штурму. Оглашает план практического занятия и действия по организации практического занятия.

Отвечают на вопросы и слушают



5 минут
Объявляет критерии оценки работы студентов на практическом занятии.
Слушают

2-этап.
Основная часть
(125 минут)
30 минут
2.1. Для повышения активности знаний студентов проводит блиц опрос.
Отвечают на вопросы


30 минут



2.2. Организовывает обсуждение материалов кейса, правила работы, анализировать ситуацию, уделяет внимание для решения поставленной проблемы.
Обсуждают и задают разъясняющие вопросы

30 минут




2.3. Учит самостоятельному проведению анализа ситуации, выделению проблемы, нахождению путей её решения.
Обсуждают материалы кейса, задают вопросы

15 минут




2.4.Индивидуально решают тесты


Самостоятельно заполняют оценочные листы, решают проблему

20 минут


2.5.Показывают студентам наглядные пособия (слайды , презентации, видеоролики, видеофильмы и др.).

Обсуждают результаты тестов совместно со студентами группы, задают вопросы

3-этап.
Итоговый
(20 минут)
10 минут

3.1. Итог: Подводит итоги занятия.

Слушают

5 минут
3.2. Выделяют активных студентов и объявляет итоги занятия ( по оценочным листам).
Проводят самооценку.

5 минут
3.3. Задаёт задание и вопросы для самостоятельной работы.

Задают вопросы, записывают задания


1. Введение
1.1 Место проведения занятия, оснащение
Муляж органов малого таза, женский таз, кукла плода;гинекологический тренажер: имитатор родов; стандартные модели беременности; классические модели родов; муляж «ZОЕ»; наборы слайдов по темам дисциплины; методы работы в малых группах: метод инцидента, «круглого стола», разрешения проблем, «ручка на середине стола», «пчелиный рой» и др.; обучение и контроль практическим навыкам по системе ОСКЭ (объективный структурированный клинический экзамен).персональный компьютер (Pentium-III); комплект видеожурналов “VJOG” (США), освещающих современные достижения в диагностике и лечении акушерских и гинекологических патологий; комплект видео и кинофильмов с демонстрацией типичных акушерских и гинекологических манипуляций и операций. комплект тестовых заданий. раздаточный материал, включающий таблицы классификации гипертензивных состояний, схемы лечения, перечень гипотензивных средств и к ним анотации, показания к оперативному родоразрешению, пошаговые инструкции оказания первой помощи при тяжелых формах преэклампсии и эклампсии, варианты развернутых анализов крови и мочи. Слайдоскоп, слайды, прототип истории болезни беременной с данной патологией.
1.2. Мотивация
Одними из самых распространённых соматических заболеваний, встречающиеся во время беременности, являются анемия и пиелонефрит. Анемия является краевой патологией Центральной Азии, её встречаемость в некоторых регионах доходит до 78%, зачастую анемия является осложнением хронических заболеваний почек. Непосредственная связь этих заболеваний просматривается во взаимосвязанных процессах выработки эритропоэтина почками. Актуальность данных патологий трактуется большим количеством грозных осложнений, таких как невынашивание беременности, кровотечения, инфицирование плода, занимающих одно из первых мест в структуре материнской и перинатальной смертности. Своевременная диагностика и коррекция является одно их первостепенных этапов лечебной помощи, которая возложена на врача первого звена.
Темп распространения эпидемии ВИЧ-инфекции в Восточной Европе – один из самых быстрых в мире. Меры профилактики вертикальной передачи (ПВП) ВИЧ-инфекции от матери к плоду должны быть интегрированы в рутинный перинатальный уход, и, таким образом, должно быть предотвращено создание «вертикальной программы профилактики передачи ВИЧ-инфекции от матери к ребенку». Добровольное обследование на ВИЧ-инфекцию и консультирование должны широко предлагаться, так как они являются точкой отсчета в ПВП ВИЧ-инфекции от матери к ребенку (дородовой уход и акушерские программы). При оказании надлежащего ухода во время дородового периода, родов и в послеродовом периоде, риск передачи ВИЧ-инфекции от матери к ребенку может быть снижен с уровня более чем 40% до уровня менее чем 2%.

1.3. МЕЖПРЕДМЕТНЫЕ И ВНУТРИПРЕДМЕТНЫЕ СВЯЗИ
Преподавание данной темы базируется на знаниях студентами основ анатомии, топографической анатомии, гистологии, нормальной и патологической физиологии, эндокринологии и микробиологии.
Полученные в ходе занятия будут использованы при прохождении ими эндокринологии, терапии, хирургии, патологического акушерства, гинекологии, гематологии, гигиены, педиатрии. Важность изучения данной патологии в расширенном масштабе, совместно со смежными специальностями, объясняется вовлечением в патологический процесс всех жизненно важных органов беременной, а также даже благополучный исход беременности требует дальнейшей реабилитационной терапии в условиях семейной поликлинике.

2. ТЕОРЕТИЧЕСКАЯ ЧАСТЬ
2.1. КРАТКОЕ СОДЕРЖАНИЕ ЗАНЯТИЯ
Беременность и бессимптомная бактериурия
Бессимптомная бактериурия- бактериурия, количественно соответствующая истинной (более 100000 бактерий в 1 мл мочи) минимум в двух пробах при отсутствии клинической картины инфекции.
Бессимптомную бактериурию выявляют у 6% (2-11%) беременных в зависимости от их социально-экономического положения.
Этиология
В основном при бессимптомном бактериурии обнаруживают Esherichia coli.
Реже выделяют других представителей семейства Еnterobacteriaceae а также Staphilococcus epidermidis, Staphilococcus saprophiticus.
Диагностика
К обязательным методам обследования при диспансерном наблюдении, которые следует проводить ежемесячно всем беременным, относят клинический и биохимический анализы крови и мочи, бактериологическое исследование мочи, УЗИ почек и плода. Проведение курсов антибактериальной терапии способствует снижению риска развития гнойных форм острого пиелонефрита , гипотрофии плода и преждевременных родов, которые отмечают более чем у 30% беременных с нелеченной бактериурией.
Клиническая картина
Бессимптомная бактериурия не имеет существенного клинического значения. В подавляющем больщинстве случаев бактериурию у беременных можно диагностировать при первом визите к врачу в ранние сроки беременности , лищь в 1% случаев бактериурия развивается в более поздние сроки.
Осложнения гестации:
-угроза прерывания беременности;
-анемия беременных;
-гипертензивные состояния беременноси;
-угроза преждевременных родов;
-плацентарная недостаточность;
-ЗВРП;
-гибель плода.
Лечение
Основные препараты для лечения бессимптомной бактерурии при беременности:
Амоксициллин по 250-500мг 3 раза в сутки в течение 3 суток.
Амоксициллин – клавулановая кислота по 375-625 мг 2-3 раза в сутки.
Канефрон Н по 1таблетки 2 раза в сутки в течение 14 дней.
Заболевания почек при беременности занимают второе место после сердечно-сосудистых заболеваний. Среди инфекционных на втором месте после ОРЗ. Наиболее часто встречается пиелонефрит (20%), гломерулонефрит (0,1 – 0,2%), мочекаменная болезнь (0,1- 0,2%). Во время беременности пиелонефрит встречается у 48% женщин, в послеродовом периоде 35%, в родах 17%.
Возникновению пиелонефрита (ПН) способствуют гормональные изменения, свойственные беременности, сдавление мочеточников растущей маткой, наличие очагов инфекции в организме (ангина, кариозные зубы, фурункулез и др.). Под влиянием прогестерона, продуцируемого плацентой, наблюдается расслабление гладкой мускулатуры кишечника, мочевого пузыря и мочеточников. Наблюдается склонность к запорам и значительное замедление пассажа мочи. Отмечаются расширение, удлинение, искривление мочеточников с перегибами и петлеобразованием, увеличение полости лоханок. Нарушается уродинамика верхних мочевыводящих путей и кровообращение в почках. В этих условиях создается благоприятный фон для распространения инфекции восходящим путем из уретры, мочевого пузыря по субэпителиальному слою ткани в почечные лоханки. Известно распространение инфекции лимфогенным и гематогенным путем из очага воспаления в миндалинах, зубах, половых органах, желчном пузыре и пр. Всякое препятствие оттоку мочи усугубляет развитие инфекции мочевых путей - камни, аномалии развития, перегибы мочеточника и т.д. К развитию гестационного ПН предрасполагают благоприятные условия для активации латентно протекающей инфекции в почках: нарушения уродинамики верхних мочевых путей и гемодинамики в почках ухудшают выведение из почек инфекционных агентов, попавших в нее гематогенно. В то же время дизурия, нарушение функции мочевого пузыря, увеличение его объема в результате снижения тонуса, ухудшает эвакуацию мочи из верхних мочевых путей, что способствует ее задержке и развитию воспаления в почках. Патологический процесс развивается в интерстициальной ткани почки и завершается ее склерозированием, сдавливанием почечных канальцев, при этом рано нарушается концентрационная способность почек. На этом фоне может развиться почечная гипертензия, которая наблюдается у 20% беременных с ПН. При злокачественном течении артериальной гипертензии развивается сморщенная почка и хроническая почечная недостаточность. Инфицирование стенки мочеточника нарушает его перистальтику, приводит к стазу мочи. Инфекция в почечных лоханках способствует образованию камней, травмирующих эпителий мочевыводящих путей. Образуется порочный круг - на фоне беременности снижается эвакуация мочи, способствуя развитию инфекции, а инфекция мочевых путей усугубляет стаз и тяжесть патологического процесса.
Возбудителями ПН у беременных часто являются условно-патогенные микроорганизмы.
Кишечная палочка высевается у 36-88% беременных и вызывает склероз почечных лоханок, околопочечной клетчатки и капсулы почек. Протей (5-20%) своими ферментами расщепляет белки и мочевину с образованием аммиака и других веществ, которые повреждают клетки эпителия почек и мочеточников. Эта инфекция вызывает образование камней и имеет рецидивирующее течение. Из мочи беременных высевают также клебсиеллу, энтерококк и др. Однако чаще всего возбудителями ПН являются грамотрицательные микроорганизмы - стрептококки групп D и B, стафилококки и микрококки. Воспаление в почках могут вызывать также Candida, Myсoplasma hominis, Ureаplasma urealyticum, Trichomonas vaginalis, анаэробные бактерии. Как правило, при свежем процессе находят, одного возбудителя, а при длительно существующем - несколько.
Сроки возникновения пиелонефрита.
При беременности на 23-28 неделе (максимальный подъем кортикостероидов).
На 32-34 неделе, когда матка достигает максимума в размерах
39-40 недель - головка прижата к входу в малый таз.
После родов - 2-5 сутки, 10-12 сутки.
Клиническая картина:
Различают острый и хронический ПН. Появление или обострение ПН чаще происходит в 22-28 недель беременности, когда резко возрастают уровни половых и кортикостероидных гормонов. Этот период является критическим для беременных, больных ПН.
Острый ПН: начинается с повышения температуры до 38-40o С, озноба, головной боли, боли в конечностях. Выраженные признаки интоксикации сопровождаются болями в пояснице, усиливающимися при дыхании, иррадиацией по ходу мочеточников, в паховую область, бедро, половые губы. Симптом Пастернацкого положительный. При присоединении цистита появляется учащенное болезненное мочеиспускание. В ряде случаев отмечается повышение температуры до субфебрильных цифр без озноба. Боль в пояснице появляется только на 2-3 день, сначала двусторонняя, затем - с одной стороны, чаще справа. Это связывают со сдавлением мочеточника правой яичниковой веной, варикозно расширяющейся во время беременности. Она находится в одном тесном соединительнотканном футляре с мочеточником. Выделяют интерстициальную, серозную и гнойную формы ПН. Последняя подразделяется на апостематозный нефрит, карбункул и абсцесс почки. Если развивается гнойный ПН, интоксикация сопровождается тахикардией (до 120-140 уд/мин), головной болью, слабостью, адинамией, иктеричностью склер, тошнотой, рвотой. В 25% наблюдений присоединяются симптомы бактериально-токсического шока с падением артериального давления, резкой бледностью, акроцианозом, спутанностью сознания. При тяжелом течении ПН появляются признаки почечно-печеночной недостаточности с азотемией, выраженной желтухой. При распространении процесса на паранефральную клетчатку появляется симптом напряжения мышц передней брюшной стенки, болезненность в подреберье и напряжение мышц поясничной области.
Дифференциальный диагноз. С острым аппендицитом, острым холециститом, колитом, почечной или печеночной коликой, общие инфекционные заболевания.
Со стороны акушерства: угроза преждевременных родов, преждевременная отслойка нормальной расположенной плаценты, эмболия околоплодными водами, хорионамнионит, эндометрит, миометроэндометрит, аднексит.
Хронический ПН :начинается, как правило, в детстве. Длительный период ремиссии способствует несерьезному отношению к заболеванию. Обострения бывают связаны с гормональными сдвигами (пубертатный период, замужество, беременность, роды). Вне обострения больные чувствуют себя хорошо, иногда появляются неотчетливые жалобы на недомогание, головную боль, тупую боль в пояснице. У 5-10% беременных встречается бессимптомная бактериурия без каких-либо признаков воспаления мочевыводящих путей ни в настоящем, ни до беременности. У 40% женщин она переходит в клинически выраженный ПН. Иногда бессимптомная бактериурия расценивается как предстадия ПН.
Пиелонефрит неблагоприятно влияет на течение беременности и состояние плода. Преэклампсия присоединяется не менее чем у 40% больных ПН, особенно хроническим. Невынашивание у них достигает 30% за счет преждевременных родов. Перинатальная смертность составляет 25-50%. У новорожденных находят признаки внутриутробного инфицирования, они более подвержены послеродовым гнойно-септическим заболеваниям. Некоторые дети рождаются с врожденным везикулезом, однако ни у одного из новорожденных не выявлен врожденный ПН. При наличии почечной гипертензии гораздо чаще возникают осложнения беременности, незрелость детей и перинатальная смертность.
Лабораторная диагностика:
Кровь. При остром процессе высокий лейкоцитоз со сдвигом влево, ускорение СОЭ, снижение гемоглобина. В биохимическом анализе крови - гипоальбуминемия. В тяжелых случаях повышены креатинин и мочевина. При хроническом процесс - снижение гемоглобина, так как почки участвуют в эритрпоэзе, так как вырабатыают гуморальный фактор - эритропоэтин. На фоне невысокого лейкоцитоза и повышенной СОЭ.
Моча. Проба Зимницкого - гипопротенурия, никтурия. Общий анализ мочи - щелочная реакция, осадок мочи - лейкоцитоурия ( верхняя граница нормы - 6-8 в поле зрения), отсутствие цилиндров, лейкоцитурия (пиурия). Редко при закупокре мочеточников с одной стороны могут отсутствовать выделение гноя и моча не содержит лейкоциты.
Проба Нечипоренко, Аддиса-Каковского, Амбурже - количественное определение форменных элементов. Проба Нечипоренко - норма для беременных: лейкоциты 4000, цилиндры 100, эритроциты 2000.
Исследование мочи на бактериурию проводится только в бактериологической лаборатории. Бактериурия истинная - выделение возбудителя в монокультуре ( то есть одного) в количестве 0.1 млн и более клеток в нескольких анализах мочи. Бактериологическое исследование позволяет выявить выделение возбудителя, степень бактериурии, позволяет провести антидиаграмму. Метод трудоемкий, поэтому существуют и другие более легкие ориентировочные методы: бактериоскопия - микроскопия мазка осадка мочи. Если 10 бактерий в полез зрения - то соответствует 0.1 млн/мл. При фазово-контрастной микроскопии - 1 микроб соответствует 0.1 млн/мл.; химические экспресс-методы: точность 80-85%. Нужны для отбора пациентов для более точного исследования: нитрит-тесты, ТТХ-тест, каталазу-тест. Эти вещества маркируют биохимический состав, изменяя свой цвет.
При лабораторном исследовании можно выявить значительную бактериурию , которая не сопровождается клиническими проявлениями - это так называемая бессимптомная бактериурия - значимая бактериурия при отсутствии клинических проявлений пиелонефрита и при отсутствии других лабораторных изменений ( не изменена проба Зимницкого и др.). бессимптомная бактериурия может быть расценена как стадия перехода острого пиелонефрита в хронический или завершение или начало острого процесса.
Но может существовать долго - большинство считают ее в таком случае проявлением хронического пиелонефрита. Бессимптомную бактериурию следует считать одной из фор пиелонефрита до тех пор пока это диагноз не будет достоверно отвергнут (различные пробы вплоть до биопсии почек).
УЗИ. При рутинном исследовании беременной наравне с УЗИ матки, плаценты и т.п. всегда производят осмотр почек. Признаки поражения - изменение толщины чашено-лоханочной системы, расширение ЧЛС.
Ведение беременности и родов:
В зависимости от формы ПН выделено 3 степени риска по возникновению осложнений во время беременности и родов.
1 степень риска - неосложненный пиелонефрит, возникший во время беременности впервые.
2 степень риска - хронический пиелонефрит возникший до беременности.
3 степень риска - хронический пиелонефрит до беременности с азотемией, гипертонией.
Пиелонефрит единственной почки.
При 1-2 ст. Можно разрешить беременность, при этом женщина должна находится на диспансерном учете у уролога-нефролога и акушера-гинеколога, а также проходить регулярный контроль мочи: каждые 2 недели общий анализ мочи, а в период с 22-28 недель ежедневно.
При 3 ст. Беременность противопоказана так как состояние почек угрожает здоровью и жизни женщины и плода.
Госпитализация показана: при возникновении осложнений беременности; при обострении ПН на любом сроке беременности - в специализированный стационар; в критические сроки (22-28 нед) для обследования и определения функционального состояния почек; при выявлении гипоксии или гипотрофии плода. Наиболее благоприятный исход беременности наблюдается при остром ПН, возникшем во время беременности с хорошим эффектом от лечения. При возникновении показаний для урологической операции сначала проводят операцию, а потом решают вопрос о сохранении беременности. Прерывание беременности не улучшает течения гнойного процесса в почке. Лечение должно быть направлено на восстановление функции почек. Особое внимание надо уделять профилактике осложнений беременности у женщин, страдающих ПН, следить за динамикой [ Cкачайте файл, чтобы посмотреть ссылку ]
Каждая группа оценивает другую. При выполнении каждого задания – 15 баллов
Группа

Полный ответ (5)
Наглядность
(5)
Соблюдение регламента (2,5)
Активность группы
(2,5)
Итоговый балл

1.






2.








Критерии оценки
Максимальный балл 15-12,9
12,75-10,65 балл
10,5-8,25 балл
8,1-5,55 балл
5,4-балл

100%-86%
85%-71%
70-55%
54%-37%
36% и менее


3.1.3. СИТУАЦИОННЫЕ ЗАДАЧИ И КОМПЛЕКС ТЕСТОВ

1. Первобеременная 27 лет, срок беременности 28-29 недель обратилась в СВП с жалобами на боли в пояснице больше справа, озноб, повышение температуры до 38-39
· . Матка в нормотонусе, положение плода продольное, предлежит головка, сердцебиение плода ясное ритмичное 145 уд. в мин. Выделений из половых путей нет. Симптом Пастернацкого положительный справа. Отеков нет. А/Д 120/80. В моче большое количество лейкоцитов. Диагноз? Тактика врача СВП.
Ответ: Диагноз: Беременность1 28-29 недель. Острый пиелонефрит
Тактика: Срочно госпитализировать в стационар.
2. Повторнобеременная 30 лет, срок беременности 32 недели доставлена машиной скорой помощи в стационар с жалобами на боли в пояснице больше слева, озноб, повышение температуры до 38
·, дизурические явления, отёки лица и рук, считает себя больной в течении 3 дней, в анамнезе хронический пиелонефрит. Матка в нормотонусе, положение плода продольное, предлежит головка, сердцебиение плода приглушенное ритмичное 155 уд. в мин. Выделений из половых путей нет. Симптом Пастернацкого резко положительный слева, слабо положительный справа. А/Д 120/80. Анализ крови: гемоглобин 92 г/л, в моче большое количество лейкоцитов. Диагноз? Ваша тактика. Какие возможнве осложнения?
Ответ: Диагноз: Беременность2 32 недели. Хронический пиелонефрит в стадии обострения. Анемия 1 ст.
Тактика: Срочно госпитализировать в отделение интенсивной терапии. Начать терапию включающую: антибиотики группы пенициллина или цефалоспорины, уросептики, спазмолитики, десенсебилизирующую и дезинтоксикационную терапию, а также параллельное лечение анемии парентеральными препаратами.
Возможные осложнения: сепсис, почечная недостаточность, внутриутробное инфицирование, фето-плацентарная недостаточность, гипоксия плода, прерывание беременности.
3.В родильный зал поступила повторнородящая 38 недель в первом периоде родов. Из анамнеза в течении 2х дней дома отмечала боли в пояснице области, повышение температуры до 37,5
·, дизурические явления, появление отёков лица по утрам, в анамнезе хронический пиелонефрит. Матка в нормотонусе, положение плода продольное, предлежит головка, сердцебиение плода приглушенное ритмичное 150 уд. в мин. Выделений из половых путей нет. На момент осмотра температура тела 37
·Симптом Пастернацкого положительный с 2х сторон. А/Д 110/70. в моче большое количество лейкоцитов, белка нет. Диагноз? Ваша тактика. Какие возможные осложнения в родах и послеродовом периоде?
Ответ: Диагноз: Беременность2 38 недели. Роды 2 1 период родов. Хронический пиелонефрит в стадии обострения.
Тактика: Роды вести консервативно, на фоне антибактериальной терапии, спазмолитиков, десенсебилизирующей и дезинтоксикационной терапии, а также вести мониторинг за состоянием плода .
Возможные осложнения: септический шок, почечная недостаточность, внутриутробное инфицирование, ПОНРП, гипоксия плода. В раннем послеродовом периоде кровотечение. В позднем послеродовом периоде субинволюция матки, эндометрит, сепсис.
4. Первобеременная 20 лет, срок беременности 28 недель обратилась в СВП с жалобами на повышенную утомляемость, слабость, головокружение, мельканию «мушек» перед глазами, сонливость днем и бессоннице ночью, снижению работоспособности, раздражительности, плаксивости. При осмотре отмечается бледность кожных покровов, легкая желтизна рук и носогубного треугольника, одышка, тахикардия, иногда аритмии, систолический шум на верхушке сердца и в точке проекции легочной артерии, глухость тонов сердца. А/Д 100/60мм рт ст пульс 78-88 уд/ мин. Т 36,6. Анализ крови: гемоглобин 70г/л. Диагноз? Тактика врача СВП. Какие возможные акушерские осложнения?
Ответ: Диагноз: Беременность1 28 недель. Анемия тяж степени.
Тактика: Срочно госпитализировать в стационар. В стационаре- дообследовать, уточнить причины и вид анемии, вести беременную совместно с гематологом. В терапию включаются ферропрепараты парантерального введения, витаминотерапия, антиоксидантная и антигипоксическая терапия.
Возможные акушерские осложнения: фето-плацентарная недостаточность, ПОНРП, внутриутробная гипоксия плода и гипотрофия, прерывание беременности.
5. Первобеременная 22 лет, срок беременности 19 недель обратилась в СВП с жалобами на слабость, головокружение, снижению работоспособности. При осмотре состояние удовлетворительное, отмечается бледность кожных покровов, А/Д 110/70мм рт ст пульс 76 уд/ мин. Т 36,6. Анализ крови: гемоглобин 98г/л. Диагноз? Тактика врача СВП.
Ответ: Диагноз: Беременность1 19 недель. Анемия 1ст.
Тактика: Возможно амбулаторное лечение. Необходимо рекомендовать ферропрепараты перорального введения, витаминотерапия, диета, соблюдать режим дня, снижение рабочих нагрузок.

Ситуационные задачи:
1. Наталья, 24 года, узнала о том, что она ВИЧ-позитивна, на 12 неделе беременности. Она решила сохранить ребенка и с 28 недель получала АРВ-терапию.
Наталия замужем, и ее муж находился в родильном доме во время операции.
Новорожденный, которого назвали Сергей, появился на свет сегодня утром в результате проведения запланированной операции кесарева сечения.
Состояние Натальи после операции хорошее, но она беспокоится о будущем сына. Она не знает, как ей следует кормить младенца.
Какой метод вскармливания Вы ей предложите?
Ответ: Если покупка молочных смесей не вызовет в этой семье значительных финансовых затруднений, то искусственное вскармливание.
2. Роженица М, Беременность 1, 38 недель, роды 1, ВИЧ-позитивна поступает в родильное отделение со схватками через 6-7 минут по 20-25 секунд. Воды не изливались. При вагинальном обследовании: шейка матки укорочена до 1 см, мягкая, цервикальный канал раскрыт на 4 см, плодные оболчки целые.
Какой метод родоразрешения Вы рекомендовали бы?
Ответ: Элективное кесарево сечение, так как позволяет снизить риск передачи ВИЧ-инфекции на 50%
3.Роженица С., беременность 3, 39-40 недель, роды 2 поступает в родильное отделение с активными схватками через 5-6 минут по 25-30 секунд, разрыв плодных оболочек произошел более чем 4 часа назад.
Какой метод родоразрешения Вы рекомендовали бы?
Позволить родам продолжаться и настаивать на осуществлении безопасных практик родоразрешения, сводящих к минимуму контакт плода с материнскими биологическими жидкостями (кровью, влагалищными выделениями и др.)
Критерии оценки:
Максимальный балл 15-12,9
12,8-10,65 балл
10,5-8,25 балл
8,1-5,55 балл
5,4-балл

15-12,9 отл
12,8-10,65 хор
10,5-8,25 удов
8,1-5,55 неудов
5,4 и менее-плохо


100%-86%
85%-71%
70-55%
54%-37%
36% и менее


4. ПРАКТИЧЕСКАЯ ЧАСТЬ
4.1. ТЕМА ПРАКТИЧЕСКОГО НАВЫКА:
1. Определение внутриутробного веса плода.
Цел: Формирование у студента навыка определения приблизительного веса плода
Выполняемые этапы(ступени):

Мероприятия
Не выполнил
(0 баллов)
Полностью
Правильно
Выполнил
(20 баллов)

1.
Для выполнения данного навыка необходимы: кушетка для осмотра беременной, сантиметровая лента.
0
20

2.
Беременной объясняется суть данной манипуляции
0
20

3.
Беременная укладывается на кушетку в положении «на спине»
0
20

4.
Сантиметровой лентой на уровне пупка определяется окружность живота (например: 96см).
Сантиметровой лентой от уровня лона до уровня дна матки определяется высота матки (например: 37см)
0
20

5.
Две полученные величины перемножаются и определяется приблизительный вес плода в граммах +/- 100-200гр, в зависимости от толщины передней брюшной стенки. (например: 96* 37см= 3360гр)
0
20

Всего

0
100


2. Ключевые вмешательства по ПВП ВИЧ в акушерском стационаре

Цель: отработать этапы ПВП ВИЧ
Выполняемые этапы(ступени):

Мероприятия
Не выполнил
(0 баллов)
Полностью
Правильно
Выполнил
(20 баллов)

1.
Оценка ВИЧ-статуса матери; если он неизвестен, проведите экспресс-тест на ВИЧ после консультирования

0
20

2.
Выбор метода родоразрешения (рекомендуется элективное кесарево сечение, безопасные практики ведения родов)

0
20

3.
Применение АРВ-препаратов в ходе родов/кесарева сечения

0
20

4.
Безопасные практики вскармливания младенца

0
20

5.
Специализированный уход за новорожденными от ВИЧ-позитивных матерей

0
20

Всего

0
100

Критерии оценки
Максимальный балл 40-34,4
34-28,4 балл
28-22 балл
21,6-14,8 балл
14,4 балл

отл
хор
удов
неудов
плох


100%-86%
85%-71%
70-55%
54%-37%
36% ва ундан кам

5. ВИДЫ КОНТРОЛЯ ЗНАНИЙ И ПРАКТИЧЕСКОГО НАВЫКА
-Активное участие в дебатах
- Итоги письменного и устного ответов
- Кейс-стади, органайзеры
- тесты и решение ситуационных задач
- Выполнение практического навыка
5.1. Критерии оценки знаний и выполнение практических навыков студентов

Оценка
отл
хор
удов
неудов
плохо


Освоение в %
100%-86%
85%-71%
70-55%
54%-37%
36% и менее

1.
1.1.
Теоретическая часть:
Новые пед. технологии

20-17,2 балл


17-14,2 балл


14-11 балл


10,8-7,4 балл


7,2 балл

1.2.
Контрольные вопросы для самостоятельной работы
10-8,6 балл
8,5-7,1балл
7-5,5 балл
5,4-3,7балл
3,6 балл


2
2.1.
Заключительная часть:
Кейс-стади

15-12,9 балл

12,75-10,65 балл

10,5-8,25 балл

8,1-5,55 балл

5,4 балл

2.2.
Тест
15-12,9 балл
12,75-10,65 балл
10,5-8,25 балл
8,1-5,55 балл
5,4 балл

3.
Практические навыки
40-34,4 балл
34-28,4
балл
28-22
балл
21,6-14,8 балл
14,4 балл


5.2. Критерии оценки знаний студентов по предмету «Акушерство»

Успеваемость
в %
Оценка
Уровень знаний студента

1
96-100%
Отлично
«5»
Полный правильный ответ на вопросы по этиологии, патогенезу, классификации, клиники, диагностики, лечении и профилактики данного заболевания. Подводит итого и принимает решения, творчески мыслит, самостоятельно анализирует, Ситуационные задачи решает правильно, с творческим подходом, с полным обоснованием ответа. Активно, творчески участвует в интерактивных играх, правильно принимает обоснованные решения и подводит итоги, анализирует. Работает с кейсом.

2
91-95%
Отлично
«5»
Полный правильный ответ на вопросы по этиологии, патогенезу, классификации, клиники, диагностики, лечении и профилактики данного заболевания. Творчески мыслит, самостоятельно анализирует, Ситуационные задачи решает правильно, с творческим подходом, с полным обоснованием ответа. Активно, творчески участвует в интерактивных играх, правильно принимает решения. Работает с кейсом.

3
86-90%
Отлично
«5»
Поставленные вопросы по этиологии, патогенезу, классификации, клиники, диагностики, лечении и профилактики данного заболевания освещены полностью, но есть 1-2 неточности в ответе. Самостоятельно анализирует, Неточности при решении ситуационных задач, но при правильном подходе. Активно участвует в интерактивных играх, принимает правильные решения. Работает с кейсом.

4
81-85%
Хорошо
«4»
Поставленные вопросы по этиологии, патогенезу, классификации, клиники, диагностики, лечении и профилактики данного заболевания освещены полностью, но есть 2-3 неточности, ошибки. Применяет на практике, понимает суть вопроса, рассказывает уверенно, имеет точные представления. Ситуационные задачи решены правильно, но обоснование ответа недостаточно полно. Активно участвует в интерактивных играх, правильно принимает решения. Работает с кейсом.

5
76-80%
Хорошо
«4»
Правильное, но неполное освещение вопроса. Студент знает этиологию, патогенезу, классификации, клинику данного заболевания, но не полностью разбирается диагностики, лечении и профилактики данного заболевания. Понимает суть вопроса, рассказывает уверенно. Имеет точные представления. Активно участвует в интерактивных играх. На ситуационные задачи дает неполные решения. Работает с кейсом.

6
71-75%
Хорошо
«4»
Правильное, но неполное освещение вопроса. Студент знает этиологию, патогенез данного заболевания, но не полностью разбирается диагностики, лечении и профилактики данного заболевания. Понимает суть вопроса, рассказывает уверенно, имеет точные представления. На ситуационные задачи дает неполные решения. Ошибки при работе с кейсом.

7
66-70%
Удовлетворительно
«3»
Правильный ответ на половину поставленных вопросов. Студент знает этиологию заболевания, но не полностью перечисляет классификации, клинику данного заболевания, путается в лечении и профилактики. Понимает суть вопроса, рассказывает уверенно, имеет точные представления только по отдельным вопросам темы. Ситуационные задачи решены верно, но нет обоснования ответа. Ошибки при работе с кейсом.

8
61-65%
Удовлетворительно
«3»
Правильный ответ на половину поставленных вопросов. Ошибки в этиологии, патогенезе, плохо разбирается и путается в лечении и профилактики данного заболевания. Рассказывает неуверенно, имеет точные представления только по отдельным вопросам темы. Допускает ошибки при решении ситуационных задач. Ошибки при работе с кейсом.

9
55-60%
Удовлетворительно
«3»
Ответ с ошибками на половину поставленных вопросов. Студент делает ошибки в этиологии данного заболевания, плохо разбирается и путается в других вопросах касающейся данной болезни. Рассказывает неуверенно имеет частичное представления по теме. Ситуационные задачи решены неверно. Ошибки при работе с кейсом.

10
50-54%
Неудовлетворительно «2»
Правильный ответ на 1/3 поставленных вопросов. Студент не знает этиологию данного заболевания, плохо разбирается и путается в других вопросах касающейся данной болезни. Ситуационные задачи решены неверно при правильном подходе. Ошибки при работе с кейсом.

11
46-49%
Неудовлетворительно «2»
Правильный ответ на 1/4 поставленных вопросов. Студент не знает этиологию данного заболевания, плохо разбирается и путается в других вопросах касающейся данной болезни. Ситуационные задачи решены неверно при правильном подходе. Ошибки при работе с кейсом.

12
41-45%
Неудовлетворительно «2»
Освещение 1/5 поставленных вопросов с ошибками. Студент не знает этиологию данного заболевания, практически не разбирается и в других вопросах касающейся данной болезни. Дает неполные и частично неправильные ответы на вопросы по классификации, клиники данного заболевания. Ситуационные задачи решены неверно при правильном подходе. Ошибки при работе с кейсом.

13
36-40%
Неудовлетворительно «2»
Освещение 1/10 части вопросов при неверном подходе. Не знает этиологию данного заболевания, плохо разбирается и путается в других вопросах касающейся данной болезни. Дает неполные и частично неправильные ответы на вопросы по классификации, клиники данного заболевания. Ситуационные задачи решены неверно при правильном подходе. Ошибки при работе с кейсом.

14
31-35%
Неудовлетворительно «2»
На вопросы не дает ответов. Не знает и не разбирается в других вопросах касающейся данной болезни. Не умеет работать с органайзером. Ошибки при работе с кейсом.

6. Рекомендуемая литература
Основная
1. Приказ МЗ РУз № 425 « О внедрении современных технологий по повышению эффективности оказания помощи беременным в учреждениях первичной медико-санитарной помощи Республики Узбекистан»
2. Айламазян Э.К. «Акушерство» - С.Пб., 2002.
3. Савельева Г.М. . «Акушерство» - С.Пб., 2000г
4. Джаббарова Ю.К. Профилактика и лечение железодефицитной анемиии у беременных. // Т., 1990.
5. Мордухович А.С., Джаббарова Ю.К., Пахомова Ж.Е. Взаимоотношения матери и плода при железодефицитной анемии. // Т., 1991.
6. Беременность и роды у женщин с заболеваниями сердца: Учеб.-метод. пособие / БелМАПО; Бел.гос.мед.ун-т; Сост. С.Л. Воскресенский, Т.Д. Тябут, А.Г. Мрочек, А.Н. Барсуков. – Минск, 2004. – 66 с.
Дополнительная
7. Нисвандер К., Эванс А. «Акушерство» Справочник Калифорнийского университета. (Перевод с англ.) // М., 1999.
8. С.Н.Калинина. Роль Канефрона в лечении острого серозного пиелонефрита и в профилактике его гнойных осложнений
9. Ю.А. Пытель , А.В. Амосов. Растительный препарат Канефрон в урологической практике. Лечащий врач, 6 1999, 38-9
10. Активность эритропоэтина у беременных с анемией и привычным невынашиванием / В.А. Бурлев, В.М. Сидельникова, Е.Н. Коноводова и др. // Пробл. репродукции. – 2001. – Т.7, № 4. – С. 44–47.
11.Герасимович Г.И. Пиелонефрит беременных // Здравоохранение. – 2000. – № 4. – С. 30–34.
12.Диагностика болезней внутренних органов: В 4 т. / Под ред. А.Н. Окорокова. – М.: Мед. лит., 2001. – Т. 24.Диагностика болезней системы крови. – 512 с.
ИНТЕРНЕТ РЕСУРСЫ: [ Cкачайте файл, чтобы посмотреть ссылку ], [ Cкачайте файл, чтобы посмотреть ссылку ]
3.1.3. СИТУАЦИОННЫЕ ЗАДАЧИ И КОМПЛЕКС ТЕСТОВ
1.Повторнородящая 30 лет находится в родах 8 часов. Потуги через 2 – 3 минуты по 50 – 60 секунд. Сердцебиение плода ясное, ритмичное , 130 ударов в минуту. Во время потуг врезываются ягодицы плода.
I. Диагноз?
Ответ : ягодичное предлежание плода. II период родов.
II. Какова акушерская тактика?
Ответ: ручное пособие по Цовьянову
2. Роды протекают в ножном предложении, ведутся по Цовьянову.
Плод родился до нижних углов лопаток, после чего дальнейшее рождение плода прекратилось. Сердцебиение плода ясное, ритмичное , 132 удара в минуту.
Какова дальнейшая тактика врача?
Ответ: применение метода Морисо-Левре-Лашапелль
3. Роженица во II периоде родов. АД – 180/120 мм рт столба , имеются отеки на нижних конечностях и передней брюшной стенке . Появилось подергивание мимической мускулатуры лица
Каким методом рациональнее родоразрешить женщину?
Ответ: экстренное кесарево сечение.
4.Повторнородящая 25 лет поступила в больницу с выпавшей пуповиной. Околоплодные воды отошли по дороге в больницу, схватки начались 5 часов назад. Беременность 3, протекала без осложнений, доношенная. Первая беременность 3 года тому назад закончилась нормальными срочными родами. Ребенок жив, вторая беременность – год тому назад. Размеры таза: 26- 29 – 33 – 20. Продольное положение плода, первая позиция, тазовое предлежание. Серцебиение плода 100 уд. в мин, ритмичное, глухое.
Влагалищное исследование: открытие полное, плодного пузыря нет, во влагалище прощупывается ножка плода и выпавшая пульсирующая петля пуповины. Ягодицы прижаты к входу в таз.
I. Диагноз?
Ответ: Ножное предлежание. Выпадение петель пуповины.
II. Дальнейшая тактика:
Ответ:кесарево сечение
5. Роженица 30 лет, третья беременность, вторые срочные роды. Размеры таза 6 26 – 29 – 31 – 20 см. Положение плода продольное, головка плода в дне матки. Предполагаемая масса плода 3400 г. Серцебиение плода 132 уд. В 1 мин. Схватки по 30-35 с, через 3-4 мин. Продолжительность родов 6 ч.
При влагалищном исследовании установлено 6 шейка укорочена, края её тонкие, растяжимые, открытие зева на 5 см, предлежат ягодицы и стопы ног над входом в малый таз, межвертикальная линия находится в левом косом размере плоскости входа в малый таз. Плодный пузырь цел. Диагональная конъюгата 13 см.
1.Диагноз.
2. План ведения родов.
3.Возможные осложнения.
Критерии оценки:
Максимальный балл 15-12,9
12,8-10,65 балл
10,5-8,25 балл
8,1-5,55 балл
5,4-балл

15-12,9 отл
12,8-10,65 хор
10,5-8,25 удов
8,1-5,55 неудов
5,4 и менее-плохо


100%-86%
85%-71%
70-55%
54%-37%
36% и менее


4. ПРАКТИЧЕСКАЯ ЧАСТЬ
4.1. ТЕМА ПРАКТИЧЕСКОГО НАВЫКА:
1. МЕТОДИКА НАРУЖНЫХ ПРИЕМОВ АКУШЕРСКОГО ИССЛЕДОВАНИЯ ЛЕОПОЛЬДА-ЛЕВИЦКОГО
Цель: определение положения,позиции и вида предлежания плода
Выполняемые этапы(ступени):

Мероприятия
Не выполнил
(0 баллов)
Полностью
Правильно
Выполнил
(20 баллов)

1.
Беременная укладывается на кушетку в положение на спине с вытянутыми ногами. Врач садится рядом справа то женщины.
0
20

2.
1 прием – ладонные поверхности обехи рук располагают плотно на дно матки таким образом, что ногтевые фаланги обращены друг к другу. Этим приемом определяют высоту стояния дна матки и часть плода, находящуюся в ее дне.
0
20

3.
2-й прием – руки спускают со дна матку на правую и левую ее стороны до уровня пупка и ниже. Бережно надавливают ладонями и пальцами обеих рук на боковые стенки матки, определяют в какую сторону обращены спинка плода и мелкие части, т.е. позицию плода. При 1 позиции спинка обращена в левую сторону матки, при 2 позиции - в правую
0
20

4.
3-й прием – правой рукой охватывают предлежащую часть плода, после чего осторожно производят движение этой рукой вправо и влево. Этот прием позволяет определить что предлежащее часть плода.
0
20

5.
4-й прием – исследующей становится лицом к ногам беременной и кладет руки плашмя по обе стороны нижнего отдела матки. Пальцами обеих рук, обращенными ко входу в таз, осторожно и медленно проникают между предлежащей частью и боковые отделами входа в таз и пальпируют доступные участки предлежащей части. Этим приемом определяют предлежащую часть и ее отношение к тазу.
0
20

Всего

0
100

2. АУСКУЛЬТАЦИЯ ПЛОДА
Цель: оценка состояния плода
Выполняемые этапы(ступени):

Мероприятия
Не выполнил
(0 баллов)
Полностью
Правильно
Выполнил
(20 баллов)

1.
Аускультация плода производится стетоскопом, который прикладывается к животу женщины.
0
20

2.
При затылочных положениях сердцебиение выслушивается ниже пупка, при тазовых – выше пупка, при поперечных положениях – на уровне пупка ближе к головке.
0
20

3.
При 1 позиции сердцебиение выслушивается слева, при 2 – справа, при потуга – над лобком.
0
20

4.
При аускультации стетоскоп должен располагаться строго перпендикулярно, т.е. под прямым углом к предполагаемой спинке плода, широкая воронка плотно прикладывается к животу беременной, а к другому концу – ухо врача. При выслушивании не следует трубку придерживать рукой, так как при этом нарушается проводимость звука по стетоскопу.
0
20

5.
В норме сердцебиение 120-160 ударов минуту, ритмичное, ясное.
0
20

Всего

0
100


3.Определение внутриутробного веса плода.
Цель: определение внутриутробного веса плода
Выполняемые этапы(ступени):

Мероприятия
Не выполнил
(0 баллов)
Полностью
правильно
выполнил
(20 баллов)

1.
При обследовании беременной женщины определяется окружность живота и высота стояния дна матки с помощью сантиметровой ленты.
0
20

2.
Женщину укладывают на кушетку в положении лежа на спине, врач стоит сбоку лицом к её животу
0
20

3.
Сантиметровой лентой опоясывается туловище женщины спереди на уровне пупка, а сзади – на середину поясничной области и определяют длину окружности живота, которая в конце беременности достигает 100 см.
0
20

4.
Высота стояния дна матки измеряется путем прикладывания начала сантиметровой ленты одной рукой к середине верхнего края лонного сочленения до верхней границы дна матки, которое определяется ребром ладони другой руки. В конце беременности в норме она равна 32 см.
0
20

5.
Длину окружности живота умножают на высоту стояния матки и определяется предполагаемый вес плода 100 х 32 = 3200 гр.

0
20

Всего

0
100

Критерии оценки
Максимальный балл 40-34,4
34-28,4 балл
28-22 балл
21,6-14,8 балл
14,4 балл

отл
хор
удов
неудов
плох


100%-86%
85%-71%
70-55%
54%-37%
36% ва ундан кам

5. ВИДЫ КОНТРОЛЯ ЗНАНИЙ И ПРАКТИЧЕСКОГО НАВЫКА
-Активное участие в дебатах
- Итоги письменного и устного ответов
- Кейс-стади, органайзеры
- тесты и решение ситуационных задач
- Выполнение практического навыка

5.1. Критерии оценки знаний и выполнение практических навыков студентов

Оценка
отл
хор
удов
неудов
плохо


Освоение в %
100%-86%
85%-71%
70-55%
54%-37%
36% и менее

1.
1.1.
Теоретическая часть:
Новые пед. технологии

20-17,2 балл


17-14,2 балл


14-11 балл


10,8-7,4 балл


7,2 балл

1.2.
Контрольные вопросы для самостоятельной работы
10-8,6 балл
8,5-7,1балл
7-5,5 балл
5,4-3,7балл
3,6 балл


2
2.1.
Заключительная часть:
Кейс-стади

15-12,9 балл

12,75-10,65 балл

10,5-8,25 балл

8,1-5,55 балл

5,4 балл

2.2.
Тест
15-12,9 балл
12,75-10,65 балл
10,5-8,25 балл
8,1-5,55 балл
5,4 балл

3.
Практические навыки
40-34,4 балл
34-28,4
балл
28-22
балл
21,6-14,8 балл
14,4 балл


5.2. Критерии оценки знаний студентов по предмету «Акушерство»

Успеваемость
в %
Оценка
Уровень знаний студента

1
96-100%
Отлично
«5»
Полный правильный ответ на вопросы по этиологии, патогенезу, классификации, клиники, диагностики, лечении и профилактики данного заболевания. Подводит итого и принимает решения, творчески мыслит, самостоятельно анализирует, Ситуационные задачи решает правильно, с творческим подходом, с полным обоснованием ответа. Активно, творчески участвует в интерактивных играх, правильно принимает обоснованные решения и подводит итоги, анализирует.

2
91-95%
Отлично
«5»
Полный правильный ответ на вопросы по этиологии, патогенезу, классификации, клиники, диагностики, лечении и профилактики данного заболевания. Творчески мыслит, самостоятельно анализирует, Ситуационные задачи решает правильно, с творческим подходом, с полным обоснованием ответа. Активно, творчески участвует в интерактивных играх, правильно принимает решения.

3
86-90%
Отлично
«5»
Поставленные вопросы по этиологии, патогенезу, классификации, клиники, диагностики, лечении и профилактики данного заболевания освещены полностью, но есть 1-2 неточности в ответе. Самостоятельно анализирует, Неточности при решении ситуационных задач, но при правильном подходе. Активно участвует в интерактивных играх, принимает правильные решения.

4
81-85%
Хорошо
«4»
Поставленные вопросы по этиологии, патогенезу, классификации, клиники, диагностики, лечении и профилактики данного заболевания освещены полностью, но есть 2-3 неточности, ошибки. Применяет на практике, понимает суть вопроса, рассказывает уверенно, имеет точные представления. Ситуационные задачи решены правильно, но обоснование ответа недостаточно полно. Активно участвует в интерактивных играх, правильно принимает решения.

5
76-80%
Хорошо
«4»
Правильное, но неполное освещение вопроса. Студент знает этиологию, патогенезу, классификации, клинику данного заболевания, но не полностью разбирается диагностики, лечении и профилактики данного заболевания. Понимает суть вопроса, рассказывает уверенно. Имеет точные представления. Активно участвует в интерактивных играх. На ситуационные задачи дает неполные решения.

6
71-75%
Хорошо
«4»
Правильное, но неполное освещение вопроса. Студент знает этиологию, патогенез данного заболевания, но не полностью разбирается диагностики, лечении и профилактики данного заболевания. Понимает суть вопроса, рассказывает уверенно, имеет точные представления. На ситуационные задачи дает неполные решения.

7
66-70%
Удовлетворительно
«3»
Правильный ответ на половину поставленных вопросов. Студент знает этиологию заболевания, но не полностью перечисляет классификации, клинику данного заболевания, путается в лечении и профилактики. Понимает суть вопроса, рассказывает уверенно, имеет точные представления только по отдельным вопросам темы. Ситуационные задачи решены верно, но нет обоснования ответа.

8
61-65%
Удовлетворительно
«3»
Правильный ответ на половину поставленных вопросов. Ошибки в этиологии, патогенезе, плохо разбирается и путается в лечении и профилактики данного заболевания. Рассказывает неуверенно, имеет точные представления только по отдельным вопросам темы. Допускает ошибки при решении ситуационных задач.

9
55-60%
Удовлетворительно
«3»
Ответ с ошибками на половину поставленных вопросов. Студент делает ошибки в этиологии данного заболевания, плохо разбирается и путается в других вопросах касающейся данной болезни. Рассказывает неуверенно имеет частичное представления по теме. Ситуационные задачи решены неверно.

10
50-54%
Неудовлетворительно «2»
Правильный ответ на 1/3 поставленных вопросов. Студент не знает этиологию данного заболевания, плохо разбирается и путается в других вопросах касающейся данной болезни. Ситуационные задачи решены неверно при правильном подходе.

11
46-49%
Неудовлетворительно «2»
Правильный ответ на 1/4 поставленных вопросов. Студент не знает этиологию данного заболевания, плохо разбирается и путается в других вопросах касающейся данной болезни. Ситуационные задачи решены неверно при правильном подходе.

12
41-45%
Неудовлетворительно «2»
Освещение 1/5 поставленных вопросов с ошибками. Студент не знает этиологию данного заболевания, практически не разбирается и в других вопросах касающейся данной болезни. Дает неполные и частично неправильные ответы на вопросы по классификации, клиники данного заболевания. Ситуационные задачи решены неверно при правильном подходе.

13
36-40%
Неудовлетворительно «2»
Освещение 1/10 части вопросов при неверном подходе. Не знает этиологию данного заболевания, плохо разбирается и путается в других вопросах касающейся данной болезни. Дает неполные и частично неправильные ответы на вопросы по классификации, клиники данного заболевания. Ситуационные задачи решены неверно при правильном подходе.

14
31-35%
Неудовлетворительно «2»
На вопросы не дает ответов. Не знает и не разбирается в других вопросах касающейся данной болезни.


6. Рекомендуемая литература
Основная
1. Бодяжина В.И., Жмакин К.Н., Кирющенков Л.П. «Акушерство» - М.1995.
Айламазян Э.К. «Акушерство» - СПб., 2002.
Бодяжина В.И. «Акушерство» МЛ979.
Савельева Г.М. Акушерство- М., Медицина, 2007.

Дополнительная
1.Чернуха Е.А. «Родовой блок» - М., 1991.
2.Ариас Ф. «Беременность и роды высокого риска» (пер. с англ.) // М.,1987.
3.Нисвандер К., Эванс А. «Акушерство» Справочник Калифорнийского университета. (Перевод с англ.) // М., 1999.
4.Кулаков В.И. и соавт. «Руководство по безопасному материнству»,1998.
5.Серов В.Н.. Стрижаков А.П.. Маркин С.А. «Руководство по практическому акушерству», 1997.
Справочник по акушерству и гинекологии / Под ред. Г.М.Савельевой.1997.
6.Итоги дискуссии по ведению беременности и родов при тазовом предлежании//Акуш. и гин. 1980. № 7. С. 5254.
8.Мирович Д. Ю. О ведении беременности и родов при тазовом предлежании плода//Акуш. и гин. 1980. № 7. С. 4345
12.Чернуха Е. А. Беременность и роды при тазовых предлежаниях//Акуш. и гин. 1980. № 4. С. 52 56.

ИНТЕРНЕТ РЕСУРСЫ: [ Cкачайте файл, чтобы посмотреть ссылку ], [ Cкачайте файл, чтобы посмотреть ссылку ], [ Cкачайте файл, чтобы посмотреть ссылку ], [ Cкачайте файл, чтобы посмотреть ссылку ], [ Cкачайте файл, чтобы посмотреть ссылку ],[ Cкачайте файл, чтобы посмотреть ссылку ],[ Cкачайте файл, чтобы посмотреть ссылку ], [ Cкачайте файл, чтобы посмотреть ссылку ], [ Cкачайте файл, чтобы посмотреть ссылку ], [ Cкачайте файл, чтобы посмотреть ссылку ], [ Cкачайте файл, чтобы посмотреть ссылку ],
[ Cкачайте файл, чтобы посмотреть ссылку ]/index [ Cкачайте файл, чтобы посмотреть ссылку ], [ Cкачайте файл, чтобы посмотреть ссылку ]

Практическое занятие № 6
МОДЕЛЬ УЧЕБНОЙ ТЕХНОЛОГИИ НА ЗАНЯТИИ
Тема: Узкий таз, этиология, виды, классификация, диагностика.
Диспропорция головки плода и таза матери. Дистоция плечиков. Причины возникновения и клинические симптомы функционально узкого таза. Осложнения для матери и плода, их профилактика

Технология преподавания (Практическое занятие)
Время: 180 минуты
Количество студентов: 12

Форма и вид практического занятия
Практическое занятие

Содержание практического занятия
1. Введение.
2. Теоретическая часть
3.Аналитическая часть
- органайзеры
-Тесты
4. Практическая часть.

Цель занятия:
-обсудить понятие об анатомическом узком тазе, формах и степенях сужения;
-дать понятие о клинически узком тазе;
-рассмотреть причины диспропорции головки плода и таза матери;
-рассмотреть на фантоме биомеханизмы родов при различных формах сужения таза и их степенях;
-проанализировать возможные осложнения беременности и родов для матери и ребенка при различных формах узкого таза;
-научить диагностике узкого таза;
-обсудить принципы ведения беременности и родов.

Студент должен знать:

-роль анатомически узкого таза в течение и исходе родов для матери и плода;
-значение наружного и внутреннего акушерского исследования в диагностике различных форм и степеней сужения таза;
-дополнительные методы исследования (ультразвуковая пельвиометрия, рентгенопельвиометрия, кардиомониторинг, УЗ биометрия плода);
-принципы ведения родов и их осложнения при данной патологии.

Ожидаемые результаты Студент должен уметь:

Тщательно собрать анамнез, произвести наружный осмотр беременной, включая антропометрию, оценить данные наружного тазоизмерения и внутреннего акушерского исследования, результаты функциональной оценки состояния плода,вычислить предполагаемую массу плода,выбрать способ родоразрешения.

Педагогические задачи:
Несмотря на значительные снижение в последнее время частота грубо деформированных тазов и резких степеней их сужения,проблема узкого таза не потеряла своей актуальности в связи с процессом акселеряции,увелечением массо-ростовых показателей населения, увеличением смещанных форм узкого таза и массы тела новорожденных.
Рациональное ведение родов при узком тазе до сих относятся к наиболее трудным разделам практического акушерства, так как узкий таз является одной из причин материнского и детского травматизма, материнской и перинатальной смертности.
В связи с этим в родах необходимо тщательное наблюдение за состоянием роженицы и плода, характером родовых сил и особенностями механизма родов.
Необходимость изучения данной темы,ее значимрсть в изучении курса и профессиональная направленность заключается в усовершенствованиии и обновлении знания студентов, будущих ВОП по теме узкий таз.Выявлять группу риска женщин на развитие КУТа в родах и проводить профилактические мероприятия во время беременности и в родах. Помочь студенту овладеть практическими навыками на уровне СВП, СВА и оказать первую помощь на догоспитальном уровне.



Итоги учебного процесса:
Преподование данной темы базируется на знании студентами основ анатомии, топографической анатомии, гистологии, нормальной и патологической физиологии, эндокринологии и микробиологии.
Полученные в ходе занятия знания будут использованы при прохождении ими эндокринологии, терапии, травматологии, хирургии, патологического акушерства, гинекологии, гематологии, гигиены, терапии, педиатрии, травматологии.








Методы преподавания
Мозговой штурм, лекция, техника пинборда , методы практики, работа с документацией

Виды преподавания
Работа в малых группах,(Мозговой штурм), индивидуально

Оснащение
Доска-стенд, видеофильмы, графики, диаграммы, рисунки, схемы, памятки, оценочные листы, тексты, контрольные вопросы, тесты, ситуационные задачи.

Условия проведения занятия
Кабинеты оснащенные для работы в группах

Мониторинг и оценка
Устный опрос: блиц опрос, письменный опрос: решение тестов.



ТЕХНОЛОГИЧЕСКАЯ КАРТА ПРАКТИЧЕСКОГО ЗАНЯТИЯ
Этапы и время работы
Деятельность


преподаватель
студент

1-этап.
Введение
(35 минут)
15 минут
Название темы, доводит цель и ожидаемые результаты занятия. Даёт основные понятия : этиологии, патогенеза, клиники, диагностики, лечения и профилактики изучаемой патологии. Знакомит с планом занятия.
Слушает и записывает.





5 минут
Даёт список литературы
Слушает и записывает



10 минут

Задаёт наводящие вопросы для подготовки студентов к мозговому штурму. Оглашает план практического занятия и действия по организации практического занятия.

Отвечают на вопросы и слушают



5 минут
Объявляет критерии оценки работы студентов на практическом занятии.
Слушают

2-этап.
Основная часть
(125 минут)
30 минут
2.1. Для повышения активности знаний студентов проводит блиц опрос.
Отвечают на вопросы


30 минут



2.2. Организовывает обсуждение материалов кейса, правила работы, анализировать ситуацию, уделяет внимание для решения поставленной проблемы.
Обсуждают и задают разъясняющие вопросы

30 минут




2.3. Учит самостоятельному проведению анализа ситуации, выделению проблемы, нахождению путей её решения.
Обсуждают материалы кейса, задают вопросы

15 минут




2.4.Индивидуально решают тесты


Самостоятельно заполняют оценочные листы, решают проблему

20 минут


2.5.Показывают студентам наглядные пособия (слайды , презентации, видеоролики, видеофильмы и др.).

Обсуждают результаты тестов совместно со студентами группы, задают вопросы

3-этап.
Итоговый
(20 минут)
10 минут

3.1. Итог: Подводит итоги занятия.

Слушают

5 минут
3.2. Выделяют активных студентов и объявляет итоги занятия ( по оценочным листам).
Проводят самооценку.

5 минут
3.3. Задаёт задание и вопросы для самостоятельной работы.

Задают вопросы, записывают задания

1. Введение
1.1 Место проведения занятия, оснащение
Муляж органов малого таза, женский таз, кукла плода;гинекологический тренажер: имитатор родов; стандартные модели беременности; классические модели родов; муляж «ZОЕ»; наборы слайдов по темам дисциплины; методы работы в малых группах: метод инцидента, «круглого стола», разрешения проблем, «ручка на середине стола», «пчелиный рой» и др.; обучение и контроль практическим навыкам по системе ОСКЭ (объективный структурированный клинический экзамен).персональный компьютер (Pentium-III); комплект видеожурналов “VJOG” (США), освещающих современные достижения в диагностике и лечении акушерских и гинекологических патологий; комплект видео и кинофильмов с демонстрацией типичных акушерских и гинекологических манипуляций и операций. комплект тестовых заданий. раздаточный материал, включающий таблицы классификации гипертензивных состояний, схемы лечения, перечень гипотензивных средств и к ним анотации, показания к оперативному родоразрешению, пошаговые инструкции оказания первой помощи при тяжелых формах преэклампсии и эклампсии, варианты развернутых анализов крови и мочи. Слайдоскоп, слайды, прототип истории болезни беременной с данной патологией.
1.2. Мотивация
Несмотря на значительные снижение в последнее время частота грубо деформированных тазов и резких степеней их сужения,проблема узкого таза не потеряла своей актуальности в связи с процессом акселеряции,увелечением массо-ростовых показателей населения,увеличением смещанных форм узкого таза и массы тела новорожденных.
Рациональное ведение родов при узком тазе до сих относятся к наиболее трудным разделам практического акушерства, так как узкий таз является одной из причин материнского и детского травматизма, материнской и перинатальной смертности.
В связи с этим в родах необходимо тщательное наблюдение за состоянием роженицы и плода, характером родовых сил и особенностями механизма родов.
Необходимость изучения данной темы,ее значимрсть в изучении курса и профессиональная направленность заключается в усовершенствованиии и обновлении знания студентов, будущих ВОП по теме узкий таз.Выявлять группу риска женщин на развитие КУТа в родах и проводить профилактические мероприятия во время беременности и в родах. Помочь студенту овладеть практическими навыками на уровне СВП, СВА и оказать первую помощь на догоспитальном уровне.
1.3. МЕЖПРЕДМЕТНЫЕ И ВНУТРИПРЕДМЕТНЫЕ СВЯЗИ
Преподование данной темы базируется на знании студентами основ анатомии, топографической анатомии, гистологии, нормальной и патологической физиологии, эндокринологии и микробиологии.
Полученные в ходе занятия знания будут использованы при прохождении ими эндокринологии, терапии, травматологии, хирургии, патологического акушерства, гинекологии, гематологии, гигиены, терапии, педиатрии, травматологии.

2. ТЕОРЕТИЧЕСКАЯ ЧАСТЬ
2.1. КРАТКОЕ СОДЕРЖАНИЕ ЗАНЯТИЯ
УЗКИЙ ТАЗ В СОВРЕМЕННОМ АКУШЕРСТВЕ.
Несмотря на значительное снижение частоты грубо деформированных тазов и резких степеней его сужения, проблема узкого таза не потеряла своей актуальности. Интерес к этой проблеме диктуется процессом акселерации, увеличением весо-ростовых показателей населения, возрастанием смешанных форм узкского таза, увеличением массы новорожденных.
Роды при узком тазе характеризуются высокой частотой несвоевременного излития околоплодных вод, аномалий родовой деятельности, преждевременной отслойки плаценты, кровотечениями в последовом и раннем послеродовом периодах, тяжелым родовым травматизмом матери и плода, высокими показателями оперативного родоразрешения, а также послеродовых гнойно-воспалительных заболеваний.
Рациональное ведение родов при узком тазе до сих пор относится к наиболее трудным разделам практического акушерства (Калганова Р.И., 1965; Чернуха Е.А. и соавт., 1991 г.; Langnickel D. 1987 и др.).
Определение понятия « анатомически» и « клинически» узкого таза.
При диспропорции головки плода и таза матери часто возникают осложнения в родах, когда головка плода оказывается несоразмерно великой по сравнению с тазовым кольцом, что наблюдается иногда и при нормальных размерах таза. В таких случаях, реже при хорошей родовой деятельности, продвижение головки по родовому каналу может приостановиться - таз оказывается узким, функционально недостаточным. Если головка плода невелика, то даже при значительном сужении таза несоответствия между головкой и тазом может и не быть, и роды совершаются силами природы без всяких осложнений. В таких случаях анатомически суженный таз оказывается функционально достаточным.
Таким образом, возникает необходимость разграничить два понятия: анатомически и клинически (функционально) узкий таз.
Клинически узкий таз (диспропорция головки плода и таза матери )- это несоответствие между головкой плода и тазом матери, независимо от размеров последнего. ( Калганова Р.И., 1965г.)
Частота встречаемости анатомически и возникновения клинически узкого таза.
Частота анатомически узкого таза колеблется от 1,04 до 7,7% (Калганова Р.И., 1965; Чернуха Е.А., 1991; Barton J. et al, 1982; Steer Ch.M., 1983; Langnickel D., 1987 и др.). Такие большие колебания частоты можно объяснить отсутствием единой классификации узких тазов и разными диагностическими возможностями.
Частота возникновения клинически узкого таза при анатомическом сужении таза – 25-30 %, при нормальных размерах таза – 0,3 %.
Анатомический узкий таз – это такой таз, у которого имеется укорочение всех размеров или одного на 2 см и более. За границу узкого таза принимают величину истинной коньюгаты 10 см и менее.
Причины возникновения АУТ многообразны.
- нарушения внутриутробного развития девочки:
- нарушение гормонального баланса в пре– и пубертатном периодах:
- рахит
- тяжелые соматические заболевание в детстве
- травмы
- туберкулёз
- травмы и др.
АУТ принято различать по степени сужения и по форме. В клиническую практику вошло деление на три степени сужения АУТ (по М.С.Малиновскому):
I степень сужения - величина истинной конъюгаты составляет 10–8 см. При таком сужении таза у 80 % женщин роды возможны через естественные родовые пути.
II степень сужения – истинная коньюгата - 8-6 см. Роды через естественные родовые пути возможны у 5-10% женщин при небольших размерах плода и при недоношенном плоде. В основном роды завершаются операцией кесарева сечения, (либо плодоразрешающей операцией).
Ш степень служения – величина истинной коньюгаты составляет 6 см и меньше. Таз при Ш степени сужения называется абсолютно узким тазом. Родоразрешение через естественные родовые пути невозможны даже при помощи плодоразрушающих операциях. Единственным методом родоразрешения является кесарево сечение (абсолютно узкий таз).
При определении степени сужения таза следует учитывать толщину костей, которая определяется по объему запястья (индекс Соловьева). При индексе ровном 14 см и менее, степень сужения будет менее выраженной при одинаковом размере наружной конъюгаты, чем при индексе более 16 см более.
По форме таза различают часто встречающиеся и редко встречающие УТ
Часто встречающиеся:
Общеравномерносуженный таз
Простой плоский таз
Плоскорахитический таз
Поперечносуженный
К редко встречающимся узким тазам относят
Кососмещенный и кососуженный таз
Воронкообразный таз
Спондилолистетический таз
Остеомалятический таз
Таз суженный экзостозами и костными опухолями
Кифотический таз и др. редкие формы
Общеравномерносуженный таз встречается у женщин невысокого роста и характеризуется уменьшением всех размеров таза на 1-2 см и более. Сопровождается уменьшениям высоты крестца при сохраненной его кривизне, выраженным уменьшением лонного угла и высоты симфиза. Обычно уменьшены все наружные размеры.
Особенности биомеханизма родов;
Головка вставляется стреловидным швом в косом размере входа малого таза в состоянии максимального сгибания.
Проводной точкой является малый родничок. Клиновидное вставление головки (ассинклитизм Редерера).
Длительное разгибание головки и смещения её в сторону промежности вследствие резкого сужения лонной дуги.
Клиническое течение родов при общеравномерносуженном тазе характеризуется длительным течением.
Простой плоский таз характеризуется уменьшением всех прямых размеров таза вследствие того, что крестец смещен к симфизу при нормальных поперечных размерах таза.
Особенности биомеханизма родов
Головка вставляется стреловидным швом в поперечном размере таза
Разгибание головки
Пердне-теменное вставление (асинклитизм Негеля).
Среднее и низкое поперечное стояние головки
Плоскорахитический таз характеризуется деформацией верхней части крестца, подвздошные кости отклонены кнаружи, лобковая дуга расширена. Вход в таз удлинен в поперечнике, наиболее сужен прямой размер входа в малый таз. Остальные размеры не изменены или увеличены, полость малого таза расширена. Таз низкий и уплощенный. Крестец уплощен, укорочен, утончен.
Особенности биомеханизма родов
Разгибание головки
Длительное высокое поперечное стояние головки
Асинклитическое вставление головки. Чаще наблюдается переднетеменное вставление (асинклитизм Негеля), когда задняя теменная кость упирается в выступающий кпереди мыс и задерживается на этом месте, а передняя теменная кость постепенно опускается в полость таза. При этом стреловидный шов располагается ближе к мысу. Реже наблюдается заднетеменное вставление (асинклиттизм Литцмана) ; при этом стреловидный шов располагается ближе к симфизу. Это неблагоприятное асинклитическое вставление, роды через естественныйродовые пути невозможны.
Клиническое течение родов характеризуется быстрыми, “штурмовыми родами“ после прохождения головки через суженный вход таза, так как полость таза расширена.
Поперечносуженный таз характеризуется уменьшением поперечных размеров таза на 0,5-1 см и более при нормальном или увеличенном прямом размере. Отмечается уплощение крестца, увеличение его высоты, высокое стояние мыса, уменьшение поперечных размеров выхода таза и поперечника ромба Михаэлиса.
Особенности биомеханизма родов:
Высокое прямое стояние головки
Через все плоскости таза головка проходит стреловидным швом в прямом размере(очень редко).
Роды у женщин с поперечно суженным тазом как правило заканчиваются операцией кесарева сечения.
Диагностика АУТ основывается на изучении анамнеза больной, осмотра тела, измерении таза, данных влагалищного исследования, рентгенографии, рентгенопельвеометрии. Перенесенный рахит, тяжелые бытовые условия, в которых женщина жила в детском возрасте, позднее менархе, туберкулёз костей и пр.- все это может дать указания на возможные изменения в костях таза. Важное значение имеет сведения о течении прежних родов (акушерский анамнез).
Важное значение имеет наружное исследование, осмотр беременной. Следует обратить внимание на рост, деформацию костей, искривление позвоночника, не хромает ли женщина, нет или анкилозов, какая форма ромба Михаэлиса, формы живота (остроконечный у первобеременных, отвислый- у многорожавших).
При АУТ головка плода остается подвижной над входом в малый таз вплоть до родов, высокое стояние дна матки и предлежащей головки, часто наблюдаются неправильные положения и предлежания плода, преждевременное прерывание беременности, осложненное течение беременности (одышка, отеки, гипертезионные состояния).
При влагалищном исследовании необходимо измерить диагональную конъюгату и по ней определить величину истинной конъюгаты.
При измерении таза важно определить высоту симфиза, размеры выхода таза, измерение боковых конъюгат.
В некоторых случаях прибегают к дополнительным методам исследования, как рентгенография, рентгенопельвеометрия, ультразвуковое исследование.
Анатомический узкий таз в 27% оказывается в родах и клинически узким. Течение родов при АУТ зависит от следующих факторов:
1. величины головки плода
2. характера предлежания и вставления головки
3. способности головки плода к конфигурации
4. степени интенсивности родовой деятельности
5. степени сужения таза
В родах часто наблюдается несвоевременное излитие околоплодных вод, слабость родовой деятельности, внутриутробная гипоксия плода, асфиксия новорожденного, родовой травматизм матери и плода. Длительный безводный период обусловливает развитие эндометрита в родах и послеродовых септических осложнений.
Клинический узкий таз (КУТ)
Это такой таз, при котором во время родов возникает несоответствие (диспропорция) между головкой плода и размерами таза.
Диспропорция между головкой плода и размерами таза может возникнуть как при анатомически узком таза (25-27%), так при нормальных размерах таза вследствие крупного плода, плохой способности головки к конфигурации при перенашивании, неправильном вставлении головки (разгибательные, заднетеменное вставления, высокое прямое вставление, лобное предлежание головки, задний вид лицевого) и др. неблагоприятны -0,5%.
Причины возникновения диспропорции головки плода и таза матери
(клинически узкого таза).
Причинами развития клинически узкого таза являются:
Анатомическое сужение таза.
Крупный плод, реже гидроцефалия.
Неправильное вставление головки плода (высокое прямое стояние стреловидного шва, разгибательные предлежания, асинклитическое вставление головки).
К предрасполагающим факторам возникновения клинически узкого таза являются: переношенная беременность; задний вид затылочного предлежания.
Классификация клинически узкого таза.
Р.И. Калганова (1965 г.) предложила классификацию клинически узкого таза в зависимости от степени несоответствия между тазом роженицы и головкой плода и выделила три степени несоответствия:
I степень несоответствия (относительное несоответствие):
1) Особенности вставления головки и механизма родов, свойственные имеющейся форме сужения таза.
2) Хорошая конфигурация головки плода.
II степень несоответствия (значительное несоответствие ):
1) Особенности вставления головки и механизма родов, свойственные имеющейся форме сужения таза.
2) Резко выраженная конфигурация головки плода.
3) Длительное стояние головки в одной плоскости таза.
4) Наличие признака Вастена вровень.
5) Симптомы прижатия мочевого пузыря (затрудненное мочеиспускание, примесь крови в моче).
III степень несоответствия ( абсолютное несоответствие ):
1) Особенности вставления головки, присущие имеющейся форме сужения таза, однако часто возникает механизм вставления головки, несвойственный для данной формы анатомически узкого таза.
2) Выраженная конфигурация головки или отсутствие конфигурационной способности головки, особенно переношенного плода.
3) Положительный признак Вастена.
4) Выраженные симптомы прижатия мочевого пузыря.
5) Преждевременное появление непроизвольных безрезультатных потуг.
6) Отсутствие поступательных движений головки при полном открытии шейки матки и энергичной родовой деятельности, появление признаков гипоксии плода.
7) Симптомы угрожающего разрыва матки.
Симптомы клинического несоответствия
Биомеханизм родов соответствует какому либо АУТ. При возникновении клинического несоответствия между головкой плода и тазом роженицы при нормальных размерах таза механизм вставления головки имеет те же особенности, что и при АУТ. Чаще всего образуется передний асинклитизм или клиновидное вставление головки.
Положительный симптом Вастена, т. е. степень нависания головки над лоном выражен, это является несомненным признаком КУТ.
Вместе с тем следует помнить, что наличие или отсутствие признака Вастена зависит от особенностей вставления головки, при заднем асинклитизме, когда первой вставляется во вход в таз задняя теменная кость, а передняя задерживается над лоном, признак Вастена обязательно будет положительном. При переднем асинклитизме, наоборот, первой вставляется передняя теменная кость. В этом случае признак Вастена не является доказательством благоприятных соотношений между тазом роженицы и головкой плода.
Симптом прижатия мочевого пузыря
Появление признаков перерастяжения нижнего маточного сегмента
Длительное стояние головки при наличии хорошей родовой деятельности
Отсутствие поступательных движений половки при полном раскрытии шейки матки и энергичной родовой деятельности.
Симптом угрожающего разрыва матки (частые и болезненные схватки, высокое стояние ретракционного кольца, болезненность нижнего маточного сегмента при пальпации, отек шейки матки, симптом “рукава”, непроизвольная и непродуктивная потужная деятельность, признаки внутриутробной гипоксии плода, натяжение и болезненность при пальпации круглых маточных связок, изменение формы матки: ”форма песочных часов“).
Если при полном раскрытии шейки матки и хорошей родовой деятельности, отошедших водах нет поступательных движений головки в течении 2 часов у первородящих и 1 часа у повторнородящих следует ставить диагноз абсолютно узкого клинического таза и роды закончить операцией кесарева сечения.
Осложнения родов при КУТ
Несвоевременное излитие околоплодных вод
Слабость родовой деятельности, чаще вторичная
Выпадение пуповины и мелких частей плода
Затяжные роды
Внутриутробная гипоксия и асфиксия плода, внутриутробная гибель плода
Травматизм плода
Угроза разрыва матки и разрыв матки
Мочеполовые и прямокишечно-влагалищные свищи
Эндометрит в родах
Кровотечения в 3 и раннем послеродовом периоде
Ведение беременности при АУТ и КУТ.
Все беременный с АУТ входят в группу риска на перинатальную патологию. Важное значение приобретает для исхода беременности и родов своевременное выявление и взятие на учет всех беременных с узким тазом, проведение общих оздоровительных мероприятий во время беременности, госпитализация на дородовую подготовку, выбор метода родоразрешения в 38 недель беременности.
В группу риска на развитие КУТ относятся женщины с АУТ, крупным плодам, неправильным предлежанием и вставлением головки, гидроцефалией плода. Беременные группы риска на КУТ также госпитализируются за 2-3 недели до родов для полного обследования, дородовой подготовки и выбора тактики ведения родов.
Одним из частых осложнений родов является дородовой и раннее излитие околоплодных вод. Причина несвоевременного разрыва плодного пузыря лежит в несвоевременном вставлении головки. Опасность разрыва плодного пузыря заключается в том, что при этом отходят не только передние воды, но и задние, что является благоприятным моментов выпадения пуповины и мелких частей плода, а также восхождению инфекции из влагалища в матку и развитию эндометрита в родах. Для предупреждения несвоевременного разрыва плодного пузыря роженицу рекомендуется укладывать на боку. При плоских тазах ее укладывают на тот бок, где расположен большой родничок (в дальнейшем он должен опускаться первым), при общеравномерносуженном тазе – на ту же сторону.
С целью сохранения плодного пузыря во время периода раскрытия назначается постельный режим. При этом рекомендуется положение на боку.
В периоде раскрытия следует следить за характером родовой деятельности, состоянием внутриутробного плода, особенностями биомеханизма родов, учитывая риск развития аномалии родовой деятельности, риск на перинатальную патологию и развитие клинического узкого таза. При возникновении отклонения в течение родов (клинический узкий таз, слабость родовой деятельности и др.) необходимо своевременно, не ожидая асфиксии плода, развития эндометрита, родовой травмы плода, поставить вопрос об абдоминальной родоразрешении.
Часто при диспропорции головки плода и таза матери наблюдается неудовлетворительный прогресс родов. Чаще возникает вторичное прекращение раскрытия шейки матки и опускания предлежащей части плода при наличии хороших схваток. Если родовая деятельность продолжается при клинически узком тазе, она может остановиться или затрудниться. Наилучший способ определить соответствие головки плода и таза матери (клинически узкий таз) возможно только во время вагинальных родов.
Если диагноз клинически узкого таза подтвержден, необходимо провести кесарево сечение.
Если плод мертв:
Провести краниотомию.
Если акушер не имеет достаточного опыта в проведении краниотомии, провести кесарево сечение.
Симптомы, подтверждающие запущенный клинически узкий таз (обструктивные роды):
Вторичная остановка раскрытия шейки матки и опускание предлежащей части плода.
Смещение костей черепа плода третьей степени.
Шейка матки плохо прилежит к предлежащей части плода.
Отек шейки матки.
Растяжение нижнего сегмента матки.
Образование ретракционного кольца.
Дистресс матери или плода.
Разрыв неоперированной матки обычно вызван обструктивными родами.
Если плод живой, шейка матки полностью раскрыта и головка плода находится на 0 плоскости или ниже - проведите вакуум-экстракцию.
Если плод живой, но шейка матки раскрыта не полностью, или если головка плода находится слишком высоко для вакуум-экстракции, провести кесарево сечение.
Если плод мертв:
Провести краниотомию.
Если акушер не имеет достаточного опыта в проведении краниотомии, провести кесарево сечение
Период изгнания.
Когда заканчивается период раскрытия при узком тазе головка обычно еще стоит над входом в малый таз. Для того, чтобы начался период изгнания, нужна подготовительная работа по вставлению и конфигурации головки. Чтобы головка соответствующим образом установилась во входе в малый таз, должно пройти определенное время между периодом раскрытия и началом периода изгнания. Этот период родов – самый ответственный при узком тазе, называют периодом конфигурации. В этом периоде решается вопрос о возможности родов через естественные родовые пути при узком тазе, проводится функциональная оценка таза: при отсутствии поступательных движений головки при полном открытии шейки матки, отошедших водах и энергичной родовой деятельности в течение 1-2 часов у повторнородящих и в течении 2 -3 часов у первородящих следует ставить диагноз “клинический узкий таз 3 степени” и закончить роды операцией кесарева сечения. При отсутствии условий для кесарева сечения или мертвом плоде показана плодоразрушающая операция. Чрезмерно длительное выжидание во втором периода родов – периоде конфигурации- нежелательно так как исход родов для плода при этом ухудшается. По данным Р.И.Калгановой , длительность выжидания не должна превышать 2 – 3 часов для первородящих и 1 – 1,5 часов у повторнородящих.
Для диагностики клинического несоответствия таза определяются признак Вастена и Цангемейстера, симптомы сдавления мочевого пузыря. Одним и признаком прижатия мочевого пузыря является отсутствие самостоятельного мочеиспускания, что часто сочетается с трудностью катетеризации, затрудненным мочеиспусканием (мочеиспускание малыми порциями, при котором мочевой пузырь полностью не опорожняется).
При появлении признаков внутриутробной гипоксии плода необходимо применение мер борьбы с гипоксией и ускорение родов.
Слабость родовой деятельности, которая нередко встречается при клиническом узком тазе, ведет к затяжным родам, что в свою очередь опасно, так как способствует развитие асфиксии плода и инфекции. При затянувшихся родах и утомлении роженицы ей необходимо предоставить отдых путем дачи акушерского наркоза, показано систематическое применение методов профилактики внутриутробной гипоксии плода.
Три клинических признака очень важны для диагностики диспропорции головки плода и таза матери. К ним относятся:
- недостаточный прогресс в раскрытии шейки матки;
- замедленное продвижение головки;
- конфигурация головки.
При клиническом несоответствии шейка матки при полном открытии не смещается за головку плода, а часто отекает и пассивно свисает во влагалище, создавая ложное впечатление о неполном открытии шейки матки.
При диспропорции таза роженицы и головки плода опасными признаками являются длительное стояние головки в одной плоскости, отечность шейки матки и наружных половых органов, задержка мочеиспускания и появление крови в моче, растяжение нижнего сегмента матки, наличие непроизвольных безрезультатных потуг, повышение температуры тела и учащение пульса, появление признаков острой гипоксии плода. При наличии перечисленных признаков следует немедленно закончить роды. В случае отсутствия условий для родоразрешения через естественные родовые пути производят кесарево сечение. Следует отметить, что при узких тазах расширены показания к операции кесарева сечения в интересах плода у женщин с отягощенных акушерским анамнезом, при тазовом предлежании, крупном плоде, у первородящих старшего возраста и др. Расширение показаний к кесареву сечению при узком тазе позволяет снизить перинатальную смертность, частоту послеродовых септических заболеваний, частоту родового травматизма матери и плода.
Профилактика анатомического узкого таза рассматривается с позиции оздоровления девочек начиная с раннего детского возраста. Важное место имеет профилактика рахита, правильное питание, гигиена школьного возраста, предупреждение других соматических заболевание. В профилактике клинического узкого таза важное место занимает дородовая госпитализация женщин группы риска для проведения дородовой подготовки и своевременного родоразрешения.
Одним из частых осложнений в родах при узком тазе является дистоция плечиков плода (затруднение при рождении плечевого пояса).
Дистоция плечиков может возникать при всех родах, особенно если ожидается крупный плод.
Факторы риска
Первичная дистоция плечиков
Гестационный диабет
Переношенная беременность
Макросомия
Анатомически узкий таз
Крупный плод
ДИАГНОСТИКА:
-головка плода родилась, но остается плотно охваченной вульвой
-подбородок втягивается и опускает промежность
-потягивание за головку не сопровождается рождением плечика, которое цепляется за симфиз
ТАКТИКА ОКАЗАНИЯ ПОМОЩИ:
Исправление дистоции плечиков с использованием HELPERR
H = Help (призыв о помощи)
E = Evaluate for episiotomy(эпизиотомия)
L = Legs (маневр McRoberts)
P = Pressure (сдавления над симфизом)
E = Enter the vagina (введение влагалища)
R =Remove the posterior arm (согнуть руки)
R = Roll the patient (поставить на четвереньки)

H - Help – позовите всех на помощь
E - Проведите достаточно большую эпизиотомию для уменьшения препятствий со стороны мягких тканей
L -В положении женщины на спине сгибаем оба бедра, приведя колени как можно ближе к груди (помогают ассистенты)
P -Надев стерильные перчатки, осуществляем сильное продолжительное потягивание вниз за головку плода для подведения плечика под симфиз. Одновременно ассистент во время потягивания надавливает в надлобковой области вниз для способствования рождения плечика
E -Если плечико не родилось, войти рукой во влагалище и надавить на переднее плечико по направлению к грудине ребенка для вращения плечика и уменьшения в диаметре
R -При необходимости надавливают на заднее плечико по направлению к грудине. Если плечико все еще не родилось, захватите плечевую кость задней руки и согнув её в локте проведите через грудь и выведите её. Это освободит место для другого плеча, которое обычно рождается самостоятельно.
R – Роженицу просят встать на четвереньки при этом увеличивается диаметр таза
Если после всех перечисленных мероприятий плечико не родилось необходимо произвести клейдотомию.
Осложнения
Со стороны матери
Повреждение мягких тканей
Повреждение сфинктера
Послеродовые кровотечения
Разрыв матки
Расхождение симфиза
Со стороны новорожденного
Паралич плечевого сплетения
Перелом ключицы
Перелом плеча
Внутриутробный ацидоз
Гипоксическая энцефалопатия

2.2. НОВЫЕ ПЕДАГОГИЧЕСКИЕ ТЕХНОЛОГИИ
Интерактивные игры :
БУМ!
Цель: Развлечение, концентрация.
Средства: Стулья.
Примерное время: 10 минут.
Шаги:
Все участники садятся в круг они должны считать громко вслух по очереди. Каждый, чье число кратно трем (3-6-9-12 и т.д.) или заканчивается на цифру 3 (13-23-33 и т.д.) должен сказать «БУМ» вместо номера. Следующий игрок должен продолжить нормальный счет. Пример: первый человек говорит «раз», следующий говорит «два», игрок, который должен был сказать «три», вместо этого говорит «БУМ!», следующий «четыре» и т.д.
Игрок, который забыл сказать «БУМ!» или допустил ошибку в числе, следующим за «БУМ!», выбывает из игры.
Числа должны называться быстро, если игрок слишком долго думает (более 5 секунд), он также выбывает из игры.
Оставшиеся два игрока считаются победителями.
Примечание: Игру можно усложнить, используя кратность большим числам или комбинируя кратность трем и кратность пяти.
Затем перейдите к использованию поговорок, характерных для каждой страны:
Использование поговорок, характерных для каждой страны.
Цели: Развлечение, концентрация.
Средства: Флипкарты, фломастеры, конверты, стулья.
Примерное время: 10 минут.
Шаги:
В начале недели в качестве разминки разделите участников на группы по три-четыре человека. Попросите каждую группу записать по несколько поговорок, часто употребляемых в их стране. Через 5-7 минут предложите участникам зачитать их поговорки. Во время чтения преподаватель должен следить за тем, чтобы вся группа понимала каждую поговорку. Сохраните этот перечень для другой разминке на этой неделе. Запишите каждую поговорку на отдельном листе бумаги и положите в отдельный конверт.
Через несколько дней (на третий или четвертый день недели) разделите участников на две группы и расположите их в противоположных концах комнаты.
Попросите одного представителя от каждой группы выйти на середину комнаты и вручите по конверту с поговоркой. Представители должны прочитать (молча) поговорку из своего конверта и возвратится к своим группам.
Представитель каждой группы должен молча нарисовать картинку, описывающую полученную поговорку. Рисунки не должны содержать слов или даже части слов.
Каждая группа должна попытаться угадать поговорку, нарисованную ее представителем. Группа, первой отгадавшая представленную ей поговорку получает одно очко.
После того, как одна группа разгадала свою поговорку, обе группы снова посылают своих новых представителей на середину комнаты за конвертами с поговорками, и игра продолжается в том же порядке.
Мероприятие должно продолжаться около 10 минут или пока все поговорки не будут отгаданы. Побеждает группа с большим числом очков.
ИСПОЛЬЗОВАНИЕ МЕТОДА «ПАУТИНА»
Шаги:
1.Предварительно студентам дается время для подготовки вопросов по пройденному занятию.
2.Участники сидят по кругу.
3.Одному из участников дается моток ниток,и он задает свой подготовленный вопрос(на который сам должен знать польный ответ),удерживая конец нити и перебрасивая моток любому студенту.
4.Студент,получивщий моток,отвечает на вопрос(при этом участник,задавщий его,комментирует ответ) и передает эстафету вопроса дальще.Участники продолжают задавать вопросы и отвечать на них,пока все не окажутся в паутине.
5.Как только все студенты закончат задавать вопросы,студент,державщий моток,возвращает его участнику,от которого получил вопрос,при этом задавая свой вопрос и т.д.,до полного «разматывания»клубка.
Примечание:Предупредить студентов,что следует быть внимательными к каждому ответу,поскольку они не знают,кому бросят моток.
Критерии оценки
Максимальный балл 20-17,2
17-14,2 балл
14-11 балл
10,8-7,4 балл
7,2 балл

Отл
хор
удов
неудов
плохо

100%-86%
85%-71%
70-55%
54%-37%
36% и менее


2.3 Вопросы для самостоятельной работы
1.Определение понятия анатомически и клинически узкого таза?
2.Указать причины формирования узкого таза?
3.Классификация анатомически узких тазов?
4.Указать способы диагностики анатомически узкого таза?
5.Особенности строения и биомеханизма родов при плоских тазах?
6.Особенности строения и биомеханизма родов при поперечносуженном тазе?
6.Особенности строения и биомеханизма родов при общесуженных тазах?
7.Осложнения родов при аномалиях костного таза?
8.Сформулировать принципы ведения родов при узком тазе?
9.Указать причины возникновения и клинические симптомы функционально узкого таза?
10.Назовите степени и признаки клинического несоответствия?
11.Перичислите признаки КУТ I,II,IIIстепени?
12.Что такое признак Вастена и Цангиместера?
Критерии оценки
100%-86%
85%-71%
70-55%
54%-37%
36% и менее

10-8,6 отл
8,5-7,1-хор
7-5,5-удов
5,4-3,7-неудов
3,6 и менее



3. АНАЛИТИЧЕСКАЯ ЧАСТЬ:
3.1. Кластер, органайзеры, концептуальные таблицы
Правила составления кластера:
1. Запишите все появившиеся идеи на заданную тему. Не обсуждайте качество идеи, только записывайте их.
2. Не обращайте внимания на орфографические ошибки.
3. Не останавливайте записывать идеи до окончания отведенного времени. При отсутствии идей проводите зарисовки на бумаге.
Каждая группа оцениваут другую. При выполнении каждого задания – 15 баллов
Группа

Полный ответ (5)
Наглядность
(5)
Соблюдение регламента (2,5)
Активность группы
(2,5)
Итоговый балл

1.






2.






Критерии оценки
Максимальный балл 15-12,9
12,75-10,65 балл
10,5-8,25 балл
8,1-5,55 балл
5,4-балл

100%-86%
85%-71%
70-55%
54%-37%
36% и менее


13 EMBED PowerPoint.Slide.8 1415
3.1.3. СИТУАЦИОННЫЕ ЗАДАЧИ И КОМПЛЕКС ТЕСТОВ
1. Роженица 32 лет. Беременность III, роды III . Размеры таза: 26 – 29 – 31 – 20 см ОЖ – 100 см , ВДМ – 35 см . Положение плода продольное, предлежит головка, в полости малого таза. Сердцебиение плода ясное, ритмичное, 134 удара в минуту, слева ниже пупка. Данные влагалищного исследования: открытие маточного зева полное, плодного пузыря нет. Стреловидный шов в прямом размере, малый родничок под лоном. Родовая опухоль в области малого родничка. Вся крестцовая впадина заполнена головкой, седалищные ости достигаются с трудом.
Где находится головка?
Диагноз ?
Ответ: асинклитическое вставление головки. Высокое прямое стояние головки, во входе в малый таз
2.Через 30 минут после начало 2-го периода родов у повторнородящей появились кровянистые выделения из половых путей. А/Д 120/65 мм.рт.ст, схватки через 2-3 минуты по 50-55 с. Матка плохо расслабляется вне схватки, болезненна при пальпации в нижнем сегменте, размеры таза 262733 18 см. Сердцебиение плода глухое. При кардиотокографии выявлены поздние децелерации до 70 уд/мин. Попытка произвести катетеризацию мочевого пузыря не удалась из-за механического препятствия.
При влагалищном исследовании: открытие маточного зева полное; головка плода прижата ко входу в малый таз, на головке большая родовая опухоль. Сагитальный шов отклонен кпереди, достигаются большой и малый роднички, расположенные на одним уровне.
Наиболее вероятный диагноз?
Тактика врача?
Ответ: плоский таз. Асинклитическое вставление головки. Начавшаяся гипоксия плода, экстренное кесарево сечение.
3.Беременная 16 лет поступила в родильный дом для решения вопроса о методе родоразрешения. Беременность первая, протекала без осложнений. Срок беременности 41 42 недели. При объективном исследовании: предполагаемая масса плода 4200 г, размеры таза 23-26-29-18 см, предлежание головное. При влагалищном исследовании: Шейка матки длиной 2,5 см, плотная, отклонена кзади, наружный зев закрыт.
Диагноз?
План ведения?
Ответ: Бер.I 41-42нед. В16лет. Крупный плод. Общеравномерносуженный таз II степени, кесарево сечение.
4.Роженица находится во втором периоде родов в течении 1ч. Беременность пятая, роды четвёртые, предпологаемая масса плода 4200г. Сердцебиение плода ясное,ритмичное
160уд/мин. Схватки потужного характера через 3 мин по 35-40 с. Размеры таза 25-28-31-20см. При влагалищном исследовании: открытие маточного зева полное, головка плода отталкивается от входа в малый таз. Кости черепа плода плотные, швы и роднички выражены плохо. Мыс недостижим, подтекают воды окрашенные меконием.
Диагноз?
Ваша тактика?
Ответ: Клинически узкий таз, экстренное кесарево сечение.
5.В отделение патологии беременности поступила первобеременная 26 лет. Срок беременности 38 нед. Размеры таза 23-26-29-18 см, диагональная конъюгата 10см.
Данные эхографии:плод в головном предлежании, предпологаемая масса плода 3200 г, плацента 3 степени зрелости в дне матки . При доплерометрии выявлены нарушения кровообращения в системе мать- плацента-плод 2 степени и маловодие.
Диагноз?
Каков план родоразрешения?
Ответ: Бер.I в 26 лет. Общеравномерносуженный таз II степени. Гипоксия плода, Плановое кесарево сечение.
Критерии оценки:
Максимальный балл 15-12,9
12,8-10,65 балл
10,5-8,25 балл
8,1-5,55 балл
5,4-балл

15-12,9 отл
12,8-10,65 хор
10,5-8,25 удов
8,1-5,55 неудов
5,4 и менее-плохо


100%-86%
85%-71%
70-55%
54%-37%
36% и менее


4. ПРАКТИЧЕСКАЯ ЧАСТЬ
4.1. ТЕМА ПРАКТИЧЕСКОГО НАВЫКА:



1. ИЗМЕРЕНИЕ ЖЕНСКОГО ТАЗА
Цел: Определение размеров таза
Выполняемые этапы (ступени):

Мероприятия
Не выполнил
(0 баллов)
Полностью
Правильно
Выполнил
(20 баллов)

1.
Измерение таза производят тазомером.
Distantia spinarum – расстояние между передневерхними остями подвздошных костей и равно 25-26 см. пуговки тазомера прижимают к наружным краям передневерхних остей
0
20

2.
Distantia cristarum – расстояние между наиболее отдаленными точками наружных поверхностей гребешков подвздошных костей; равняется 28-29 см. пуговки тазомера прижимают к гребням подвздошных костей
0
20

3.
Distantia trochanterica – пуговки тазомера накладывают на наиболее выступающую часть вертела обеих бедренных костей; равняется 31-32 см
0
20

4.
Congata externa – наружная коъюгата, измерение производится в положении на боку, нижележащая нога должна быть согнута в тазобедренном и коленном суставах под прямым углом, а верхняя – вытянута. Одну пуговку тазомера прижимают в верхнему углу ромба Михаэлса, другую – прикладывают к середине верхненаружнего края симфиза; равняется 20-21 см
0
20

5.
Косой размер – от spina iliaca anterior superior одной стороны до крестцовоподвздошного сочленения другой стороны – 17-18 см
0
20

Всего

0
100

2. МЕТОДИКА НАРУЖНЫХ ПРИЕМОВ АКУШЕРСКОГО ИССЛЕДОВАНИЯ ЛЕОПОЛЬДА-ЛЕВИЦКОГО
Цель: определение положения,позиции и вида предлежания плода
Выполняемые этапы(ступени):

Мероприятия
Не выполнил
(0 баллов)
Полностью
Правильно
Выполнил
(20 баллов)

1.
Беременная укладывается на кушетку в положение на спине с вытянутыми ногами. Врач садится рядом справа то женщины.
0
20

2.
1 прием – ладонные поверхности обехи рук располагают плотно на дно матки таким образом, что ногтевые фаланги обращены друг к другу. Этим приемом определяют высоту стояния дна матки и часть плода, находящуюся в ее дне.
0
20

3.
2-й прием – руки спускают со дна матку на правую и левую ее стороны до уровня пупка и ниже. Бережно надавливают ладонями и пальцами обеих рук на боковые стенки матки, определяют в какую сторону обращены спинка плода и мелкие части, т.е. позицию плода. При 1 позиции спинка обращена в левую сторону матки, при 2 позиции - в правую
0
20

4.
3-й прием – правой рукой охватывают предлежащую часть плода, после чего осторожно производят движение этой рукой вправо и влево. Этот прием позволяет определить что предлежащее часть плода.
0
20

5.
4-й прием – исследующей становится лицом к ногам беременной и кладет руки плашмя по обе стороны нижнего отдела матки. Пальцами обеих рук, обращенными ко входу в таз, осторожно и медленно проникают между предлежащей частью и боковые отделами входа в таз и пальпируют доступные участки предлежащей части. Этим приемом определяют предлежащую часть и ее отношение к тазу.
0
20

Всего

0
100

3. АУСКУЛЬТАЦИЯ ПЛОДА
Цель: оценка состояния плода
Выполняемые этапы(ступени):

Мероприятия
Не выполнил
(0 баллов)
Полностью
Правильно
Выполнил
(20 баллов)

1.
Аускультация плода производится стетоскопом, который прикладывается к животу женщины.
0
20

2.
При затылочных положениях сердцебиение выслушивается ниже пупка, при тазовых – выше пупка, при поперечных положениях – на уровне пупка ближе к головке.
0
20

3.
При 1 позиции сердцебиение выслушивается слева, при 2 – справа, при потуга – над лобком.
0
20

4.
При аускультации стетоскоп должен располагаться строго перпендикулярно, т.е. под прямым углом к предполагаемой спинке плода, широкая воронка плотно прикладывается к животу беременной, а к другому концу – ухо врача. При выслушивании не следует трубку придерживать рукой, так как при этом нарушается проводимость звука по стетоскопу.
0
20

5.
В норме сердцебиение 120-160 ударов минуту, ритмичное, ясное.
0
20

Всего

0
100



Критерии оценки
Максимальный балл 40-34,4
34-28,4 балл
28-22 балл
21,6-14,8 балл
14,4 балл

отл
хор
удов
неудов
плох


100%-86%
85%-71%
70-55%
54%-37%
36% ва ундан кам

5. ВИДЫ КОНТРОЛЯ ЗНАНИЙ И ПРАКТИЧЕСКОГО НАВЫКА
-Активное участие в дебатах
- Итоги письменного и устного ответов
- Кейс-стади, органайзеры
- тесты и решение ситуационных задач
- Выполнение практического навыка
5.1. Критерии оценки знаний и выполнение практических навыков студентов

Оценка
отл
хор
удов
неудов
плохо


Освоение в %
100%-86%
85%-71%
70-55%
54%-37%
36% и менее

1.
1.1.
Теоретическая часть:
Новые пед. технологии

20-17,2 балл


17-14,2 балл


14-11 балл


10,8-7,4 балл


7,2 балл

1.2.
Контрольные вопросы для самостоятельной работы
10-8,6 балл
8,5-7,1балл
7-5,5 балл
5,4-3,7балл
3,6 балл


2
2.1.
Заключительная часть:
Кейс-стади

15-12,9 балл

12,75-10,65 балл

10,5-8,25 балл

8,1-5,55 балл

5,4 балл

2.2.
Тест
15-12,9 балл
12,75-10,65 балл
10,5-8,25 балл
8,1-5,55 балл
5,4 балл

3.
Практические навыки
40-34,4 балл
34-28,4
балл
28-22
балл
21,6-14,8 балл
14,4 балл



5.2. Критерии оценки знаний студентов по предмету «Акушерство»

Успеваемость
в %
Оценка
Уровень знаний студента

1
96-100%
Отлично
«5»
Полный правильный ответ на вопросы по этиологии, патогенезу, классификации, клиники, диагностики, лечении и профилактики данного заболевания. Подводит итого и принимает решения, творчески мыслит, самостоятельно анализирует, Ситуационные задачи решает правильно, с творческим подходом, с полным обоснованием ответа. Активно, творчески участвует в интерактивных играх, правильно принимает обоснованные решения и подводит итоги, анализирует. Работает с кейсом.

2
91-95%
Отлично
«5»
Полный правильный ответ на вопросы по этиологии, патогенезу, классификации, клиники, диагностики, лечении и профилактики данного заболевания. Творчески мыслит, самостоятельно анализирует, Ситуационные задачи решает правильно, с творческим подходом, с полным обоснованием ответа. Активно, творчески участвует в интерактивных играх, правильно принимает решения. Работает с кейсом.

3
86-90%
Отлично
«5»
Поставленные вопросы по этиологии, патогенезу, классификации, клиники, диагностики, лечении и профилактики данного заболевания освещены полностью, но есть 1-2 неточности в ответе. Самостоятельно анализирует, Неточности при решении ситуационных задач, но при правильном подходе. Активно участвует в интерактивных играх, принимает правильные решения. Работает с кейсом.

4
81-85%
Хорошо
«4»
Поставленные вопросы по этиологии, патогенезу, классификации, клиники, диагностики, лечении и профилактики данного заболевания освещены полностью, но есть 2-3 неточности, ошибки. Применяет на практике, понимает суть вопроса, рассказывает уверенно, имеет точные представления. Ситуационные задачи решены правильно, но обоснование ответа недостаточно полно. Активно участвует в интерактивных играх, правильно принимает решения. Работает с кейсом.

5
76-80%
Хорошо
«4»
Правильное, но неполное освещение вопроса. Студент знает этиологию, патогенезу, классификации, клинику данного заболевания, но не полностью разбирается в диагностике, лечении и профилактики данного заболевания. Понимает суть вопроса, рассказывает уверенно. Имеет точные представления. Активно участвует в интерактивных играх. На ситуационные задачи дает неполные решения. Работает с кейсом.

6
71-75%
Хорошо
«4»
Правильное, но неполное освещение вопроса. Студент знает этиологию, патогенез данного заболевания, но не полностью разбирается диагностики, лечении и профилактики данного заболевания. Понимает суть вопроса, рассказывает уверенно, имеет точные представления. На ситуационные задачи дает неполные решения. Неуверенно работает с кейсом.

7
66-70%
Удовлетворительно
«3»
Правильный ответ на половину поставленных вопросов. Студент знает этиологию заболевания, но не полностью перечисляет классификации, клинику данного заболевания, путается в лечении и профилактики. Понимает суть вопроса, рассказывает уверенно, имеет точные представления только по отдельным вопросам темы. Ситуационные задачи решены верно, но нет обоснования ответа. Неуверенно работает с кейсом.

8
61-65%
Удовлетворительно
«3»
Правильный ответ на половину поставленных вопросов. Ошибки в этиологии, патогенезе, плохо разбирается и путается в лечении и профилактики данного заболевания. Рассказывает неуверенно, имеет точные представления только по отдельным вопросам темы. Допускает ошибки при решении ситуационных задач. Неуверенно работает с кейсом.

9
55-60%
Удовлетворительно
«3»
Ответ с ошибками на половину поставленных вопросов. Студент делает ошибки в этиологии данного заболевания, плохо разбирается и путается в других вопросах касающейся данной болезни. Рассказывает неуверенно, имеет частичное представление по теме. Ситуационные задачи решены неверно.

10
50-54%
Неудовлетворительно «2»
Правильный ответ на 1/3 поставленных вопросов. Студент не знает этиологию данного заболевания, плохо разбирается и путается в других вопросах касающейся данной болезни. Ситуационные задачи решены неверно при правильном подходе. Не умеет работать с кейсом.

11
46-49%
Неудовлетворительно «2»
Правильный ответ на 1/4 поставленных вопросов. Студент не знает этиологию данного заболевания, плохо разбирается и путается в других вопросах касающейся данной болезни. Ситуационные задачи решены неверно при правильном подходе Не умеет работать с кейсом..

12
41-45%
Неудовлетворительно «2»
Освещение 1/5 поставленных вопросов с ошибками. Студент не знает этиологию данного заболевания, практически не разбирается и в других вопросах касающейся данной болезни. Дает неполные и частично неправильные ответы на вопросы по классификации, клиники данного заболевания. Ситуационные задачи решены неверно при правильном подходе.

13
36-40%
Неудовлетворительно «2»
Освещение 1/10 части вопросов при неверном подходе. Не знает этиологию данного заболевания, плохо разбирается и путается в других вопросах касающейся данной болезни. Дает неполные и частично неправильные ответы на вопросы по классификации, клиники данного заболевания. Ситуационные задачи решены неверно при правильном подходе. Не умеет работать с кейсом.

14
31-35%
Неудовлетворительно «2»
На вопросы не дает ответов. Не знает и не разбирается других вопросах касающейся данной болезни. Не умеет работать с кейсом.




6.Рекомендуемая литература
Основная
1. Бодяжина В.И., Жмакин К.Н., Кирющенков А.П. «Акушерство» – М., 1995.
2. Айламазян Э.К. «Акушерство» - С.Пб., 2002.
3. Руководство ВОЗ « Оказание помощи при осложненном течении беременности и родов» (ИВБР), 2000 г.
4. Бахадирова Н.А., Саидкариев Б.К., Буриходжаева Г.Х. - Узкий таз в современном акушерстве / Метод. рекомен., Т., 1997.
6.Серов В.Н., Стрижаков А.Н., Маркин С.А. «Руководство по практическому акушерству», 1997.
Дополнительная
8. Абрамченко В.В., Кинтрая П.Я., Курчишвили В.И., Яхъяева М.Х. – Оперативное родоразрешение в интересах плода. – Ташкент, 1992.
9.Абрамченко В.В. Активное ведение родов. / Руководство. - С.Пб., 1999.
10. Энкин М., Кейрс М., Ренфью М., Дж. Нейлсон. Руководство по эффективной помощи при беременности и родах. (Перевод с англ. под редакц. Э.Энкин) // С-Петербург, 1999.
11. Кулаков В.И. и соавт. «Руководство по безопасному материнству», 1998.
ИНТЕРНЕТ РЕСУРСЫ: [ Cкачайте файл, чтобы посмотреть ссылку ], [ Cкачайте файл, чтобы посмотреть ссылку ], [ Cкачайте файл, чтобы посмотреть ссылку ], [ Cкачайте файл, чтобы посмотреть ссылку ], [ Cкачайте файл, чтобы посмотреть ссылку ],[ Cкачайте файл, чтобы посмотреть ссылку ],[ Cкачайте файл, чтобы посмотреть ссылку ], [ Cкачайте файл, чтобы посмотреть ссылку ], [ Cкачайте файл, чтобы посмотреть ссылку ], [ Cкачайте файл, чтобы посмотреть ссылку ], [ Cкачайте файл, чтобы посмотреть ссылку ],
[ Cкачайте файл, чтобы посмотреть ссылку ]/index [ Cкачайте файл, чтобы посмотреть ссылку ], [ Cкачайте файл, чтобы посмотреть ссылку ]




Практическое занятие № 7
МОДЕЛЬ УЧЕБНОЙ ТЕХНОЛОГИИ НА ЗАНЯТИИ
Тема: КРОВОТЕЧЕНИЯ ВО ВТОРОЙ ПОЛОВИНЕ БЕРЕМЕННОСТИ. ПРЕЖДЕВРЕМЕННАЯ ОТСЛОЙКА НОРМАЛЬНО РАСПОЛОЖЕННОЙ ПЛАЦЕНТЫ. ПРЕДЛЕЖАНИЕ ПЛАЦЕНТЫ.
Технология преподавания (Практическое занятие)
Время: 180 минуты
Количество студентов: 12

Форма и вид практического занятия
Практическое занятие

Содержание практического занятия
1. Введение.
2. Теоретическая часть
3.Аналитическая часть
- органайзеры
-Тесты
4. Практическая часть.

Цель занятия:
-рассмотреть причины вызывающие кровотечения во II половине беременности;
-изучить этиологию и патогенез преждевременной отслойки нормально расположенной плаценты;
-рассмотреть классификацию преждевременной отслойки нормально расположенной плаценты;
-проанализировать особенности клиники и диагностики преждевременной отслойки нормально расположенной плаценты;
-изучить принципы ведения и лечения во время беременности и родов при преждевременной отслойки нормально расположенной плаценты;
-рассмотреть классификацию предлежания плаценты;
-проанализировать особенности клиники и диагностики предлежания плаценты;
-изучить принципы ведения и лечения во время беременности и родов при предлежании плаценты.

Студент должен знать:

-представление об основных причинах кровотечения во II половине беременности;
- о причинах, механизме возникновения ПП и ПОНРП.


Ожидаемые результаты Студент должен уметь:

Выяснит характерные клинические симптомы ПП и ПОНРП,о методах диагностики и дифференциальной диагностики этих состояний,узнает о влиянии этой патологии на плод,о принципах лечения и профилактики.


Педагогические задачи:
Кровотечение из половых путей в III триместре беременности наблюдается примерно у 4% беременных. При обнаружении кровотечения врач должен установить его причину. В первую очередь исключают предлежание и преждевременную отслойку плаценты  акушерские осложнения, наиболее опасные для беременной и плода. С предлежанием и преждевременной отслойкой плаценты связано 50% кровотечений в III триместре беременности. Прогноз во многом зависит от своевременной диагностики этих осложнений.Необходимость изучения данной темы,ее значимрсть в изучении курса и профессиональная направленность заключается в усовершенствованиии и обновлении знания студентов, будущих ВОП по теме кровотечения в первой и второй половине беременности. Выявлять группу риска женщин на кровотечения во второй половине беременности и проводить профилактические мероприятия во время и вне беременности. Помочь студенту овладеть практическими навыками на уровне СВП,СВА и оказать первую помощь на догоспитальном уровне

Итого учебного процесса:
Преподование данной темы базируется на знании студентами основ анатомии,топографической анатомии,гистологии,нормальной и патологической физиологии,эндокринологии и микробиологии..
Полученные в ходе занятия знания будут использованы при прохождении ими эндокринологии, терапии, хирургии, патологической акушерства,гинекологии, акушерстве,гинекологии,гематологии, гигиены,терапии,педиатрии,анестезиологии.








Методы преподавания
Мозговой штурм, лекция, техника пинборда , методы практики, работа с документацией

Виды преподавания
Работа в малых группах,(Мозговой штурм), индивидуально

Оснащение
Доска-стенд, видеофильмы, графики, диаграммы, рисунки, схемы, памятки, оценочные листы, тексты, контрольные вопросы, тесты, ситуационные задачи.

Условия проведения занятия
Кабинеты оснащенные для работы в группах

Мониторинг и оценка
Устный опрос: блиц опрос, письменный опрос: решение тестов.


ТЕХНОЛОГИЧЕСКАЯ КАРТА ПРАКТИЧЕСКОГО ЗАНЯТИЯ
Этапы и время работы
Деятельность


преподаватель
студент

1-этап.
Введение
(35 минут)
15 минут
Название темы, доводит цель и ожидаемые результаты занятия. Даёт основные понятия : этиологии, патогенеза, клиники, диагностики, лечения и профилактики изучаемой патологии. Знакомит с планом занятия.
Слушает и записывает.





5 минут
Даёт список литературы
Слушает и записывает



10 минут

Задаёт наводящие вопросы для подготовки студентов к мозговому штурму. Оглашает план практического занятия и действия по организации практического занятия.

Отвечают на вопросы и слушают



5 минут
Объявляет критерии оценки работы студентов на практическом занятии.
Слушают

2-этап.
Основная часть
(125 минут)
30 минут
2.1. Для повышения активности знаний студентов проводит блиц опрос.
Отвечают на вопросы


30 минут



2.2. Организовывает обсуждение материалов кейса, правила работы, анализировать ситуацию, уделяет внимание для решения поставленной проблемы.
Обсуждают и задают разъясняющие вопросы

30 минут




2.3. Учит самостоятельному проведению анализа ситуации, выделению проблемы, нахождению путей её решения.
Обсуждают материалы кейса, задают вопросы

15 минут




2.4.Индивидуально решают тесты


Самостоятельно заполняют оценочные листы, решают проблему

20 минут


2.5.Показывают студентам наглядные пособия (слайды , презентации, видеоролики, видеофильмы и др.).

Обсуждают результаты тестов совместно со студентами группы, задают вопросы

3-этап.
Итоговый
(20 минут)
10 минут

3.1. Итог: Подводит итоги занятия.

Слушают

5 минут
3.2. Выделяют активных студентов и объявляет итоги занятия ( по оценочным листам).
Проводят самооценку.

5 минут
3.3. Задаёт задание и вопросы для самостоятельной работы.

Задают вопросы, записывают задания


1. Введение
1.1 Место проведения занятия, оснащение
Муляж органов малого таза, женский таз, кукла плода;гинекологический тренажер: имитатор родов; стандартные модели беременности; классические модели родов; муляж «ZОЕ»; наборы слайдов по темам дисциплины; методы работы в малых группах: метод инцидента, «круглого стола», разрешения проблем, «ручка на середине стола», «пчелиный рой» и др.; обучение и контроль практическим навыкам по системе ОСКЭ (объективный структурированный клинический экзамен).персональный компьютер (Pentium-III); комплект видеожурналов “VJOG” (США), освещающих современные достижения в диагностике и лечении акушерских и гинекологических патологий; комплект видео и кинофильмов с демонстрацией типичных акушерских и гинекологических манипуляций и операций. комплект тестовых заданий. раздаточный материал, включающий таблицы классификации гипертензивных состояний, схемы лечения, перечень гипотензивных средств и к ним анотации, показания к оперативному родоразрешению, пошаговые инструкции оказания первой помощи при тяжелых формах преэклампсии и эклампсии, варианты развернутых анализов крови и мочи. Слайдоскоп, слайды, прототип истории болезни беременной с данной патологией.
1.2. Мотивация
Кровотечение из половых путей в III триместре беременности наблюдается примерно у 4% беременных. При обнаружении кровотечения врач должен установить его причину. В первую очередь исключают предлежание и преждевременную отслойку плаценты  акушерские осложнения, наиболее опасные для беременной и плода. С предлежанием и преждевременной отслойкой плаценты связано 50% кровотечений в III триместре беременности. Прогноз во многом зависит от своевременной диагностики этих осложнений.Необходимость изучения данной темы,ее значимрсть в изучении курса и профессиональная направленность заключается в усовершенствованиии и обновлении знания студентов, будущих ВОП по теме кровотечения в первой и второй половине беременности. Выявлять группу риска женщин на кровотечения во второй половине беременности и проводить профилактические мероприятия во время и вне беременности. Помочь студенту овладеть практическими навыками на уровне СВП,СВА и оказать первую помощь на догоспитальном уровне
1.3. МЕЖПРЕДМЕТНЫЕ И ВНУТРИПРЕДМЕТНЫЕ СВЯЗИ
Преподование данной темы базируется на знании студентами основ анатомии,топографической анатомии,гистологии,нормальной и патологической физиологии,эндокринологии и микробиологии..
Полученные в ходе занятия знания будут использованы при прохождении ими эндокринологии, терапии, хирургии, патологической акушерства,гинекологии, акушерстве,гинекологии,гематологии, гигиены,терапии,педиатрии,анестезиологии.

2. ТЕОРЕТИЧЕСКАЯ ЧАСТЬ
2.1. КРАТКОЕ СОДЕРЖАНИЕ ЗАНЯТИЯ
ПРЕДЛЕЖАНИЕ ПЛАЦЕНТЫ
ПП – неправильное ее расположение: вместо тела матки в той или иной степени плацента захватывает нижний сегмент.
Различают 4 степени ПП:
полное (центральное) – плацента полностью прикрывает внутренний зев
частичное (боковое) – плацента на 2/3 перекрывает внутренний зев
краевое – плацента на 1/3 перекрывает внутренний зев
низкое расположение – плацента расположена близко к внутреннему зеву, но ее нижний край не доходит до последнего на 7 см.
ЭТИОЛОГИЯ Материнские факторы (зависят от состояния организма женщины):
А) травмы и заболевания, сопровождающиеся атрофическими и дистрофическими изменениями эндометрия (чаще у повторнородящих)
Б) нарушение кровоснабжения эндометрия вследствие предыдущих оперативных вмешательств в нижнем сегменте матки.
П.П. образуется в результате изменений в самом оплодотворенном яйце
эритробластоз плода (способствует увеличению плаценты)
нарушение нидационной функции трофобласта, а именно запоздалого появления ферментативных процессов в трофобласте, оплодотворенное яйцо не может своевременно привится в области дна матки.
КЛИНИКА Кровотечение во время беременности появляется внезапно, без болевых ощущений, может прекратится вследствие тромбоза , но спустя некоторое время может возникнуть вновь. Кровотечение чаще возникает в начале 3 триместра в результате растяжения и сокращения матки во время беременности или в периоде раскрытия шейки матки. Кровотечение обусловлено отслоением части плаценты – ткань плаценты не способна растягиваться, поэтому при растяжении подлежащей стенки матки часть плаценты отслаивается, межворсистые пространства вскрываются, происходит разрыв маточно-плацентарных сосудов, возникает обильное кровотечение.
анемизация, беременность
ухудшение состояния плода, дистресс плода.
ДИАГНОСТИКА.предраспологающие факторы, неправильное положение плода (тазовое или поперечное)
многоплодная беременность
многорожавшая в возрасте 35 лет
УЗИ – точность метода составляет 90-95%
Окончательный диагноз предлежания плаценты устанавливают при вагинальном осмотре (в стационаре при развернутой операционной) при пальпации плаценты или ее края после прохождения через цервикальный канал. Данное исследование может привести к усилению кровотечения.
Дифференциальную диагностику необходимо проводить:
с механическими травмами половых органов ( ссадина, разрыв слизистой влагалища)
полипами
раком шейки матки
псевдоэрозией шейки матки
ПОНРП
разрыв матки (начинающийся)

ТАКТИКА ВЕДЕНИЯ
Тщательный контроль и наблюдение за беременной оправданы, если плод недоношен. Консервативная тактика допустима при отсутствии родовой деятельности, стабильном состоянии плода и незначительном кровотечении.
Беременная немедленно помещается в стационар. Применяются препараты, снимающие тонус матки, осуществляют заменное переливание крови или эритроцитарной массы небольшими порциями ( по 200 мл) с целью восполнения кровопотери. Вводятся витамины, проводится профилактика гипоксии плода.
Однако, консервативная терапия должна проводится в разумных пределах. Хронические кровопотери опасны тем, что материнский организм потом хуже справляется с последующей острой кровопотерей, даже если она не очень велика. Добавочная кровопотеря может быть роковой для матери и для плода. Поэтому предельной границей нужно считать снижение количества гемоглобина до 8,3 г/л и решать вопрос о неизбежности производства кесарева сечения.
Для правильного выбора метода родоразрешения большое значение имеет точная диагностика предлежания плаценты и ее формы.
При полном или центральном предлежании плаценты родоразрешение проводят только путем кесарева сечения (абсолютное показание). Оперативное родоразрешение проводят также при частичном предлежании плаценты, если кровотечение интенсивное, а родовые пути не подготовлены к родам.
Амниотомия производится при наличии родовой деятельности, при раскрытии маточного зева и при частичном предлежании детского места. Разрыв оболочек прекращает дальнейшую отслойку плаценты, способствует опусканию в малый таз головки плода, которая прижимает отслоившийся участок плаценты и останавливает кровотечение.
При родах через естественные родовые пути показаны ручное обследование полости матки и профилактика гипотонического кровотечения.
Плановое кесарево сечение проводят при массе плода более 2500г, сроке беременности (не менее 37 недель).
Экстренное кесарево сечение проводят, если кровотечение представляет угрозу для жизни женщины, вне зависимости от размеров и гестационного возраста плода.
ОСЛОЖНЕНИЯ:
Некроз гипофиза или повреждение почек как результат массивной кровопотери
сильное послеродовое кровотечение в нижнем сегменте плаценты, а мышечная оболочка слабо выражена
приращение плаценты, так как в нижнем сегменте толщина эндометрия недостаточна для инвазии трофобласта.
Предлежание плаценты
А. Определение и классификация. Предлежанием плаценты называют ее прикрепление в нижнем маточном сегменте, то есть на пути рождающегося плода. Предлежание плаценты повышает риск тяжелого кровотечения, часто угрожающего жизни беременной. Различают три вида предлежания плаценты. По мере развития беременности, сглаживания и раскрытия шейки матки вид предлежания плаценты может меняться.
1. При полном предлежании плаценты внутренний зев полностью закрыт. Разновидностью полного предлежания считают центральное предлежание плаценты, когда ее центр находится над внутренним зевом.
2. При частичном предлежании плаценты закрыта лишь часть внутреннего зева. При этом за внутренним зевом наряду с плацентарной тканью определяются плодные оболочки.
3. При низком расположении плаценты ее край располагается вблизи от внутреннего зева (в пределах 2 см).
Б. Распространенность составляет примерно 1 случай на 200 беременностей. Предлежание плаценты, обнаруженное во II триместре беременности, самостоятельно исчезает к концу беременности более чем в 90% случаев. Это происходит вследствие роста трофобласта по направлению к дну матки.
В. Этиология предлежания плаценты неизвестна. Считается, что основную роль в патогенезе играют изменения эндометрия, связанные с предшествующими родами и абортами, а также нарушение кровоснабжения децидуальной оболочки.
Г. Факторы риска
1. Возраст (у беременных в возрасте 35 лет предлежание плаценты встречается в 3 раза чаще, чем в возрасте 25 лет).
2. Большое количество родов.
3. Рубец на матке.
4. Предлежание плаценты в анамнезе.
5. Курение.
6. Многоплодная беременность.
Д. Клиническая картина
1. Типичный симптом  внезапное безболезненное кровотечение из половых путей. Примерно у одной трети больных кровотечение возникает до 30-й недели беременности, у другой трети  после 36-й. Среди оставшихся случаев кровотечение чаще развивается на 34-й неделе беременности. В большинстве случаев кровотечение самостоятельно прекращается, позже  возобновляется.
2. В каждом четвертом случае предлежания плаценты кровотечение появляется на фоне сокращений матки, без длительного ее напряжения.
3. У одной трети больных наблюдаются неправильное положение и предлежание плода.
4. ДВС-синдром возникает редко.
Е. Диагностика
1. В 95% случаев предлежание плаценты удается диагностировать с помощью УЗИ. Вначале производят абдоминальное УЗИ при полном мочевом пузыре. При подозрении на предлежание плаценты мочевой пузырь опорожняют и повторяют исследование. Затем производят влагалищное УЗИ для уточнения расположения плаценты по отношению к шейке матки, особенно если плацента прикреплена по задней стенке матки.
2. Для подтверждения диагноза можно использовать МРТ.
3. Влагалищное исследование для диагностики предлежания плаценты требуется редко. К нему прибегают в случаях, когда после УЗИ диагноз остается неясным (например, при частичном предлежании плаценты), а у женщины не прекращаются кровянистые выделения из половых путей. В связи с риском массивного кровотечения исследование производят в условиях операционной, при наличии достаточного количества препаратов крови.
Ж. Тактика ведения
1. При сильном кровотечении, угрожающем жизни матери, независимо от срока беременности проводят экстренное родоразрешение путем кесарева сечения.
2. В отсутствие сильного кровотечения и при сроке беременности 36 нед и более после подтверждения зрелости легких плода проводят родоразрешение в плановом порядке. Такое родоразрешение более предпочтительно, чем экстренное.
а. Обычно родоразрешают путем кесарева сечения. При частичном предлежании плаценты и зрелой шейке матки возможны роды через естественные родовые пути.
б. Если плацента располагается по передней стенке матки, при кесаревом сечении может возникнуть сильное кровотечение. В связи с этим делают продольный разрез в области нижнего маточного сегмента с переходом на тело матки.
3. Если легкие плода незрелые или срок беременности менее 36 нед и отсутствует кровотечение, проводят консервативное лечение. Оно включает следующие мероприятия.
а. Ограничение физической активности.
б. Воздержание от половой жизни и спринцеваний.
в. Поддержание гемоглобина на уровне не менее 100 г/л.
г. Введение [ Cкачайте файл, чтобы посмотреть ссылку ] женщинам с Rh-отрицательной кровью.
д. Токолитическая терапия (проводят с осторожностью). Препарат выбора  [ Cкачайте файл, чтобы посмотреть ссылку ].
е. Заготовка препаратов крови.
ж. Амбулаторное лечение возможно в следующих случаях.
1) Беременная осознает тяжесть своего состояния.
2) В домашних условиях возможно соблюдение вышеописанных ограничений.
3) Беременная находится под постоянным присмотром, имеется возможность быстро доставить ее в лечебное учреждение.
з. По достижении 36-й недели беременности регулярно оценивают зрелость легких плода. Родоразрешение проводят сразу после получения положительного результата исследования.
З. Осложнения
1. Геморрагический шок.
2. Осложнения кесарева сечения.
3. Осложнения трансфузионной терапии.
4. При предлежании плаценты может наблюдаться ее приращение. Риск особенно велик при наличии рубца на матке. Приращение плаценты может вызвать массивное кровотечение, при котором возникает необходимость в экстирпации матки.
И. Прогноз. Материнская смертность при предлежании плаценты близка к нулю. Перинатальная смертность не превышает 10%. Основная причина гибели детей  недоношенность. При предлежании плаценты высок риск врожденных пороков.
IV. Другие причины акушерских кровотечений в поздние сроки беременности. Среди нижеперечисленных причин кровотечения главную опасность для жизни матери и особенно плода представляет предлежание сосудов. За кровотечение из половых путей иногда принимают гематурию.
Лечение геморрагического шока
А. Первые мероприятия
1. Регулярно измеряют АД и ЧСС, записывая результаты в медицинскую карту.
2. Для контроля за диурезом устанавливают мочевой катетер. Диурез должен составлять более 30 мл/ч.
3. Если диурез составляет менее 30 мл/ч, требуется инвазивный мониторинг гемодинамики.
а. Если сердечный выброс в пределах нормы, достаточно мониторинга ЦВД.
б. При низком сердечном выбросе и диурезе ниже 30 мл/ч устанавливают катетер СванаГанца (независимо от ЦВД).
в. Проводят ингаляцию кислорода.
Б. Проводят интенсивную инфузионную терапию. Вводят солевые или коллоидные растворы (соотношение объема вводимой жидкости к объему кровопотери равно 3:1). При необходимости вводят препараты крови.
В. При острой кровопотере гематокрит не отражает ее тяжести, потому что его снижение зависит от скорости восстановления плазмопотери (и соответствующего разведения крови).
Г. Дополнительные исследования включают определение содержания натрия, калия и кальция в сыворотке, газов артериальной крови и кислотно-щелочного равновесия.
Кровотечение в III триместере беременности
ПРЕЖДЕВРЕМЕННАЯ ОТСЛОЙКА НОРМАЛЬНО РАСПОЛОЖЕННОЙ ПЛАЦЕНТЫ
П.О.Н.Р.П. – преждевременное (до рождения ребенка) отделение нормально расположенной плаценты от стенок матки.
Частота рассматриваемой патологии колеблется в довольно широких пределах от 0,05 до 0,5%.
К предрасполагающим причинам, вызывающим ПОНРП относятся:
изменение слизистой системы материнского организма. В спиральных артериях возникают тромбы, в межворсинчатом пространстве проявляются отложения фибрина, что приводит к образованию белых и красных инфарктов плаценты. Большое количество этих инфарктов нарушает плацентарное кровообращение и вызывает последующую отслойку плаценты. Такие изменения наблюдаются при тяжелых гестозах 2 половины беременности (45% случаев происходит на фоне преэклампсии) гипертонической болезни, заболеваниях почек, сопровождающихся гипертензией, острых инфекционных заболеваниях
воспаления и дегенеративные изменения в матке и плаценте, вызывающие нарушение связи между ними: хронические воспаления матки, подслизистые узлы миомы матки, перенашивание беременности и др.
чрезмерное растяжение матки, ведущее к истончению ее стенки и увеличению плацентарной площадки ( многоводие, многоплодная беременность, крупный плод).
Более редкие причины:
травма
нервно-психические факторы
При обширном отделении плаценты наблюдается большое кровотечение. Образуется ретроплацентарная гематома, которая увеличивается и смещается вместе с плацентой в сторону амниотической полости и при целом мочевом пузыре повышает внутриматочное давление. Стенки матки растягиваются. Все слои матки пропитываются кровью, которая попадает в околоматочную клетчатку и даже при нарушении целостности серозной оболочки матки. Наружное кровотечение отсутствует, внутреннее будет значительным.
КЛИНИКА:Отслоение небольших участков плаценты (до 1/3 ее площади), клинически может никак не проявится, об этом следует только после рождения последа.
Тяжелая клиническая картина возникает при отслойке более 50% плаценты:
кровотечение (всегда внутреннее, но не всегда наружное)
нарушение гемодинамики – АД, слабый, частый Р, бледность кожных покровов
болевой синдром – локальная в месте отделившейся плаценты, затем распространяется по всей матке – боль сильная, тупая, постоянная
изменение сердечной деятельности плода до внутриутробной гибели
изменение консистенции и конфигурации матки – матка твердая, поверхность ее болезненная, выражено выпячивание матки в области отслоения плаценты.
ДИАГНОСТИКА
на основании симптоматики
УЗИ – визуализация ретроплацентарной гематомы
изменение показателей свертывающей системы крови: тромбоцитопения, гипофибриногенимия, присутствие продуктов распада фибрина.
ТАКТИКА ВЕДЕНИЯ
Зависит от состояния женщины и плода и от степени отслойки плаценты. Независимо от клинического течения, очень быстро может развиться синдром ДВС или гиповолемия вследствие потери крови.
Главная задача лечения – бережное и быстрое родоразрешение.
Этому требованию отвечает абдоминальное кесарево сечение, тем более что чревосечение позволяет своевременно диагностировать маточно-плацентарную апоплексию и своевременно ампутировать матку. В случае развития острой формы ДВС-синдрома чревосечение дает возможность производства экстирпации матки.
При ПОНРП, возникшей в конце первого или второго периода родов, роды могут быть закончены через естественные родовые пути. В этих случаях также остается принцип быстрого опорожнения матки. В зависимости от акушерской ситуации производится родоразрешение с помощью акушерских щипцов, извлечением за ножку или плодоразрушающими операциями.
При раскрытии ш/м на 3-4см производится амниотомия, которая замедляет или прекращает отслойку плаценты. Если отслойка плаценты прогрессирует, показано срочное оперативное родоразрешение даже в случае гибели плода.
Преждевременная отслойка плаценты
А. Определение. Преждевременной отслойкой плаценты называют частичное или полное отделение нормально расположенной плаценты от стенки матки, произошедшее до рождения плода  во время беременности или родов.
Б. Распространенность. Преждевременная отслойка плаценты встречается приблизительно в 1 случае на 100 родов. С этим заболеванием связано 15% случаев смерти плода.
В. Клиническая классификация преждевременной отслойки плаценты
1. Легкая (40% случаев).
а. Объем кровопотери из половых путей не превышает 100 мл. При образовании ретроплацентарной гематомы наружное кровотечение отсутствует.
б. Тонус матки слегка повышен.
в. ЧСС плода в пределах нормы.
г. Состояние беременной удовлетворительное. Основные физиологические параметры и показатели свертывающей системы в пределах нормы.
2. Средней тяжести (45% случаев).
а. Объем кровопотери из половых путей составляет 100500 мл. При образовании ретроплацентарной гематомы наружное кровотечение отсутствует.
б. Тонус матки повышен. Возможна болезненность матки при пальпации.
в. Изменяется характер сердцебиения плода. Отмечаются признаки внутриутробной гипоксии, иногда  отсутствие сердцебиения.
г. У беременной отмечаются тахикардия, ортостатическая гипотония и низкое пульсовое давление.
д. Возможно снижение уровня фибриногена до 150250 мг%.
3. Тяжелая (15% случаев).
а. Объем кровопотери из половых путей превышает 500 мл. При ретроплацентарной гематоме наружное кровотечение может отсутствовать.
б. Матка резко напряжена и болезненна при пальпации.
в. Плод обычно погибает.
г. У беременной развивается геморрагический шок.
д. Часто присоединяется ДВС-синдром.
Г. Этиология и факторы риска. Этиология преждевременной отслойки плаценты неизвестна. Считается, что важную роль в патогенезе этого заболевания играет патология сосудов плаценты. Факторы риска преждевременной отслойки плаценты включают следующее.
1. Преэклампсия и артериальная гипертония.
2. Преждевременная отслойка плаценты в анамнезе (риск рецидива достигает 10%).
3. Большое количество родов.
4. Возраст (с возрастом риск повышается).
5. Травма.
6. Курение.
7. Наркомания, особенно кокаинизм.
8. Употребление алкоголя.
9. Преждевременное излитие околоплодных вод.
10. Быстрое излитие околоплодных вод при многоводии и быстрое рождение первого плода при двойне.
11. Миома матки, особенно при расположении узла в области плацентарной площадки.
Д. Диагностика
1. Диагноз обычно ставят на основании клинических проявлений, которые включают кровотечение из половых путей, боль в животе, напряжение и болезненность матки.
а. Кровотечение из половых путей наблюдается в 80% случаев преждевременной отслойки плаценты, в 20% случаев формируется ретроплацентарная гематома.
б. Боль  частый симптом преждевременной отслойки плаценты. В большинстве случаев она появляется внезапно, постоянна, локализуется внизу живота и в пояснице.
в. Болезненность и напряжение матки обычно наблюдаются в более тяжелых случаях.
г. При образовании ретроплацентарной гематомы матка увеличивается. Это удается выявить при повторном измерении окружности живота и высоты стояния дна матки.
д. Околоплодные воды могут быть окрашены кровью.
е. Может развиться геморрагический шок.
ж. Часто наблюдаются признаки внутриутробной гипоксии.
з. Преждевременная отслойка плаценты может вызвать преждевременные роды.
2. Лабораторные исследования
а. Отмечается протеинурия.
б. Обнаруживают признаки ДВС-синдрома.
1) Отслойка плаценты приводит к массивному высвобождению тканевого тромбопластина.
2) Кровь сначала свертывается в ретроплацентарной гематоме, затем в сосудистом русле. Компенсаторно развивается фибринолиз.
3) Фаза фибринолиза проявляется снижением уровней фибриногена, протромбина, факторов V и VIII и количества тромбоцитов.
4) Повышается содержание ПДФ, которые оказывают противосвертывающее действие.
5) В течение 8 ч после начала отслойки плаценты развивается гипофибриногенемия.
в. Сообщалось, что при преждевременной отслойке плаценты в сыворотке повышается содержание маркера опухолей CA-125.
3. УЗИ
а. В зависимости от локализации выделяют субхорионическую гематому (при отслойке плаценты до 20-й недели беременности), ретроплацентарную гематому (после 20-й недели беременности) и преплацентарную гематому (встречается редко).
б. Наиболее тяжело протекает преждевременная отслойка плаценты с образованием ретроплацентарной гематомы.
в. УЗИ помогает поставить диагноз преждевременной отслойки плаценты примерно в 15% случаев.
Е. Тактика ведения
1. Легкая преждевременная отслойка плаценты
а. При удовлетворительном состоянии беременной и плода проводят тщательное наблюдение. При малейшем ухудшении состояния беременной или плода показано немедленное родоразрешение.
б. Обеспечивают круглосуточный контроль за состоянием плода.
в. Проводят контроль показателей свертывающей системы, при выявлении нарушений незамедлительно начинают их лечение.
г. Если плод незрелый, назначают токолитическую терапию. Препарат выбора  [ Cкачайте файл, чтобы посмотреть ссылку ].
2. Средней тяжести и тяжелая преждевременная отслойка плаценты
а. Проводят тщательный контроль состояния беременной и плода.
б. Лечение шока описано ниже
в. Лечат ДВС-синдром. [ Cкачайте файл, чтобы посмотреть ссылку ] противопоказан. После родоразрешения содержание факторов свертывания обычно нормализуется через 24 ч, а содержание тромбоцитов  в течение 4 сут.
д. Для контроля за диурезом устанавливают мочевой катетер.
Ж. Сроки и методы родоразрешения
1. При легкой преждевременной отслойке плаценты, если состояние беременной стабильное, допускаются самостоятельные роды. В остальных случаях требуется экстренное родоразрешение.
2. Если преждевременная отслойка плаценты произошла в родах, состояние роженицы и плода удовлетворительное, ОЦК восполнен и роды протекают нормально, ускорять их течение не требуется.
3. Для родостимуляции и снижения поступления в кровь тромбопластина производят амниотомию.
4. В некоторых случаях роды стимулируют [ Cкачайте файл, чтобы посмотреть ссылку ].
5. Предпочтительно родоразрешение через естественные родовые пути.
6. Кесарево сечение выполняют в следующих случаях.
а. Внутриутробная гипоксия в отсутствие условий для быстрого родоразрешения через естественные родовые пути.
б. Тяжелая преждевременная отслойка плаценты с угрозой для жизни матери.
в. Незрелость шейки матки.
З. Осложнения
1. Геморрагический шок.
2. ДВС-синдром.
3. Обширное кровоизлияние в стенку матки  матка Кувелера (развивается в 8% случаев).
4. Ишемические некрозы внутренних органов (при гиповолемии): острый канальцевый некроз, некрозы печени, гипофиза, легких, коркового вещества почек и надпочечников.
И. Прогноз. Преждевременную отслойку плаценты относят к тяжелым акушерским осложнениям. Перинатальная смертность достигает 30%.
2.2. НОВЫЕ ПЕДАГОГИЧЕСКИЕ ТЕХНОЛОГИИ
Интерактивные игры :
БУМ!
Цель: Развлечение, концентрация.
Средства: Стулья.
Примерное время: 10 минут.
Шаги:
Все участники садятся в круг Они должны считать громко вслух по очереди. Каждый, чье число кратно трем (3-6-9-12 и т.д.) или заканчивается на цифру 3 (13-23-33 и т.д.) длжен сказать «БУМ» вместо номера. Следующий игрок должен продолжить нормальный счет. Пример: первый человек говорит «раз», следующий говорит «два», игрок, который должен был сказать «три», вместо этого говорит «БУМ!», следующий «четыре» и т.д.
Игрок, который забыл сказать «БУМ!» или допустил ошибку в числе, следующим за «БУМ!», выбывает из игры.
Числа должны называться быстро, если игрок слишком долго думает (более 5 секунд), он также выбывает из игры.
Оставшиеся два игрока считаются победителями.
Примечание: Игру можно усложнить, используя кратность большим числам или комбинируя кратность трем и кратность пяти.
Цели: Развлечение, концентрация.
Средства: Флипкарты, фломастеры, конверты, стулья.
Примерное время: 10 минут.
Шаги:
В начале недели в качестве разминки разделите участников на группы по три-четыре человека. Попросите каждую группу записать по несколько поговорок, часто употребляемых в их стране. Через 5-7 минут предложите участникам зачитать их поговорки. Во время чтения преподаватель должен следить за тем, чтобы вся группа понимала каждую поговорку. Сохраните этот перечень для другой разминке на этой неделе. Запишите каждую поговорку на отдельном листе бумаги и положите в отдельный конверт.
Через несколько дней (на третий или четвертый день недели) разделите участников на две группы и расположите их в противоположных концах комнаты.
Попросите одного представителя от каждой группы выйти на середину комнаты и вручите по конверту с поговоркой. Представители должны прочитать (молча) поговорку из своего конверта и возвратится к своим группам.
Представитель каждой группы должен молча нарисовать картинку, описывающую полученную поговорку. Рисунки не должны содержать слов или даже части слов.
Каждая группа должна попытаться угадать поговорку, нарисованную ее представителем. Группа, первой отгадавшая представленную ей поговорку получает одно очко.
После того, как одна группа разгадала свою поговорку, обе группы снова посылают своих новых представителей на середину комнаты за конвертами с поговорками, и игра продолжается в том же порядке.
Мероприятие должно продолжаться около 10 минут или пока все поговорки не будут отгаданы. Побеждает группа с большим числом очков.
ИСПОЛЬЗОВАНИЕ МЕТОДА «ПАУТИНА»
Шаги:
1.Предварительно студентам дается время для подготовки вопросов по пройденному занятию.
2.Участники сидят по кругу.
3.Одному из участников дается моток ниток,и он задает свой подготовленный вопрос(на который сам должен знать польный ответ),удерживая конец нити и перебрасивая моток любому студенту.
4.Студент,получивщий моток,отвечает на вопрос(при этом участник,задавщий его,комментирует ответ) и передает эстафету вопроса дальще.Участники продолжают задавать вопросы и отвечать на них,пока все не окажутся в паутине.
5.Как только все студенты закончат задавать вопросы,студент,державщий моток,возвращает его участнику,от которого получил вопрос,при этом задавая свой вопрос и т.д.,до полного «разматывания»клубка.
Примечание:Предупредить студентов,что следует быть внимательными к каждому ответу,поскольку они не знают,кому бросят моток.







Критерии оценки
Максимальный балл 20-17,2
17-14,2 балл
14-11 балл
10,8-7,4 балл
7,2 балл

Отл
хор
удов
неудов
плохо

100%-86%
85%-71%
70-55%
54%-37%
36% и менее


2.3. Вопросы для самостоятельной работы
Назовите основные причины кровотечения во II половине беременности?
Где располагается плацента в норме?
Основные этиологические факторы предлежания плаценты.
Основные этиологические факторы ПОНРП.
Когда возникает кровотечение, обусловленное ПОНРП.
Когда в норме происходит отделение плаценты?
Назовите важнейшие признаки предлежания плаценты.
Назовите важнейшие признаки ПОНРП.
Какое кровотечение характерно для предлежания плаценты?
Какое кровотечение наблюдается при ПОНРП?
Какие дополнительные методы исследования помогают диагностике предлежания плаценты?
Какие дополнительные методы помогают диагностировать ПОНРП?
Что пальпируется при вагинальном исследовании при ПП?
Тактика врача при кровотечении во II половине беременности.
Какие методы остановки кровотечения применяют при ПП?
Методы остановки кровотечения вследствие ПОНРП во время беременности.
Какие методы остановки кровотечения можно применять при частичной отслойке плаценты во время родов?
Какие мероприятия рекомендуются при кровотечении в I периоде родов вследствие неполного предлежания плаценты?
Тактика врача при полной ПОНРП.
Тактика врача при центральном предлежании плаценты.
Какие основные причины приводят к ПОНРП?
Какие клинические симптомы характерны для ПОНРП?
Как определяется тяжесть ПОНРП?
Влияние ПОНРП на состояние плода?
Какова клиника ПОНРП при внутреннем кровотечении?
Какова клиника ПОНРП при наружном кровотечении?
К каким осложнениям приводит ПОНРП?
Что вы понимаете под термином « матка Кювелера»?
Какова тактика врача ВОП на догоспитальном этапе при ПОНРП?
Акушерская тактика врача при ПОНРП в стационаре?
В чем заключается профилактика ПОНРП?
Что такое предлежание плаценты?
Какие факторы способствуют предлежанию плаценты?
Какой основной ведущий симптом предлежания плаценты?
Какие виды предлежания плаценты вы знаете?
Что такое полное предлежание плаценты?
Что такое боковое и краевое предлежание плаценты?
Какие современные методы диагностики предлежания плаценты существуют?
Какой основной ведущий симптом предлежания плаценты?
Какие виды предлежания плаценты вы знаете?
Критерии оценки
100%-86%
85%-71%
70-55%
54%-37%
36% и менее

10-8,6 отл
8,5-7,1-хор
7-5,5-удов
5,4-3,7-неудов
3,6 и менее



3. АНАЛИТИЧЕСКАЯ ЧАСТЬ:
3.1. Кластер, органайзеры, концептуальные таблицы
Правила составления кластера:
1. Запишите все появившиеся идеи на заданную тему. Не обсуждайте качество идеи, только записывайте их.
2. Не обращайте внимания на орфографические ошибки.
3. Не останавливайте записывать идеи до окончания отведенного времени. При отсутствии идей проводите зарисовки на бумаге.
13 EMBED PowerPoint.Slide.8 1415
Каждая группа оцениваут другую. При выполнении каждого задания – 15 баллов
Группа

Полный ответ (5)
Наглядность
(5)
Соблюдение регламента (2,5)
Активность группы
(2,5)
Итоговый балл

1.






2.






Критерии оценки
Максимальный балл 15-12,9
12,75-10,65 балл
10,5-8,25 балл
8,1-5,55 балл
5,4-балл

100%-86%
85%-71%
70-55%
54%-37%
36% и менее


3.1.3. СИТУАЦИОННЫЕ ЗАДАЧИ И КОМПЛЕКС ТЕСТОВ
1.Жалобы больной на распирающие боли в животе , головокружение. В анамнезе кесарево сечение в связи с эклампсией . Срок беременности 32-33 недели ,на ногах отеки АД-150/100. Внезапно у беременной появилась резкая боль в животе и перестала чувствовать шевеление плода. При пальпации живота матка плотная, части плода не определяются, сердцебиение плода не прослушивается.
Каков диагноз?
Ответ: преждевременная отслойка нормально расположенной плаценты.
Тактика ведения: кесарево сечение
2. Последняя менструация была 8 месяцев назад. Месяц назад появились отеки на нижних конечностях, повысилось АД до 150/100 мм. рт.ст. В стационаре через 3 дня после поступления возникла боль внизу живота, из половых путей появились незначительные кровянистые выделения. Кожа и видимые слизистые розового цвета. Пульс 80 в минуту АД 160/100 мм. рт.ст. Живот 102см. приглушенное. ВДМ 37см. Матка при пальпации напряжена, болезненна по передней стенке. Родовая деятельность отсутствует, сердцебиение плода глухое.
I. Каков диагноз?
Ответ: преждевременная отслойка нормально расположенной плаценты
II. Тактика ведения: кесарево сечение.
3. Больная 24 лет поступила в стационар в связи с появлением кровянистых из половых путей. Половая жизнь с 19 лет, брак первый. В анамнезе двое беременностей , одна беременность завершилась искусственным абортом , другая самопроизвольным выкидышем. Последняя менструация была 8 месяцев назад. В 6 недель беременности наблюдались симптомы угрожающего аборта.
В течении 2х недель лечилась в стационаре. 2 дня назад появились кровянистые выделения. Матка при пальпации мягкая, напрягается
ВСД-30см.окружность живота 89см. Плод в поперечном положении. Сердцебиение плода ритмичное 136 ударов в минуту.
Каков диагноз?
Ответ: предлежание плаценты
II. Тактика ведения: симптоматическая терапия
4. Беременная 27 лет , доставлена в родильный дом машиной скорой помощи через 30 минут после внезапно начавшегося кровотечения.
Алая жидкая кровь появилась во время акта дефекации . Беременность сроком 37-38 недель Боли и схваток нет. К моменту поступления в роддом кровотечение прекратилось, кровопотеря составила 200мл. В анамнезе первые две беременности искусственно прерваны в ранние сроки , последний аборт осложнился эндометритом. Общее состояние удовлетворительное , пульс 80 в минуту АД 110/70 . Матка правильной овоидной формы
Положение плода продольное предлежит голова высоко над входом в малый таз. Сердцебиение плода ритмичное 140 уд. в минуту.
Диагноз?
Ответ: предлежание плаценты
Тактика ведения: кесарево сечение
5. Роженица поступила в роддом по поводу кровотечения из
половых путей начавшееся 2ч. назад при появлении родовых схваток. К моменту поступления кровопотеря составила 50 мл. Было 5 беременностей из них 2 беременности завершились срочными родами,3 беременности медицинским абортом.При пальпации Матка безболезненна положение плода продольное сердцебиение ритмичное.140 уд. в минуту.
Диагноз?
Ответ: предлежание плаценты
Тактика ведения:кесарево сечение
6. Роженица 32 лет переведена в акушерскую клинику из отделения патологии беременных где находилась в течении 20 дней по поводу повторного кровотечения из половых путей. Два часа назад вместе с начавшимися родовыми схватками появилось незначительное кровотечение. Беременность сроком 36 недель.На 33 неделе беременности во время ночного сна внезапно появилось кровотечение. Беременная была госпитализирована.
Окр живота 100см. ВДМ32см. , положение плода продольное в области дна определяется баллотирующая крупная часть. Сердцебиение плода ритмичное выше пупка. Выделения кровянистые мажущиеся.
Диагноз?
Ответ: предлежание плаценты
7. Роженица 29 лет доставлена в клинику по поводу небольшого кровотечения из половых путей , сильной боли в животе , появившихся через 6 часов от начала регулярных схваток. Роды в срок.Беременная в течении 2х лет страдает гипертонической болезнью. В анамнезе две беременности ,одна закончилась срочными родами, другая медицинским абортом.Живот овальной формы, болезнен при пальпации, в области дна слева, где определяется выпячивание. Положение плода продольное , предлежащая головка во входе в малый таз большим сегментом . По данным влагалищного исследования роженица находится во втором периоде родов.
Диагноз?
Ответ: ПОНРП
Тактика ведения:кесарево сечение
8. Роженица 27 лет на носилках переведена в родильное отделение из отделения патологии беременных, где находилась в течение 20 дней по поводу повторного кровотечения из половых путей. Два часа назад при доношенной беременности одновременно с начавшимися схватками появилось кровомазание , которое приняло вскоре характер кровотечения .
Кровопотеря составила 500 мл. При развернутой операционной произведено влагалищное исследование шейка матки сглажена, открытие зева на 4см., взеве определяется плацентарная ткань.
Диагноз?
Ответ: предлежание плаценты
Тактика ведения:кесарево сечение
1.Жалобы больной на распирающие боли в животе , головокружение. В анамнезе кесарево сечение в связи с эклампсией . Срок беременности 32-33 недели ,на ногах отеки АД-150/100. Внезапно у беременной появилась резкая боль в животе и перестала чувствовать шевеление плода. При пальпации живота матка плотная, части плода не определяются, сердцебиение плода не прослушивается.
Каков диагноз?
Ответ: преждевременная отслойка нормально расположенной плаценты.
Тактика ведения: кесарево сечение
2. Последняя менструация была 8 месяцев назад. Месяц назад появились отеки на нижних конечностях, повысилось АД до 150/100 мм. рт.ст. В стационаре через 3 дня после поступления возникла боль внизу живота, из половых путей появились незначительные кровянистые выделения. Кожа и видимые слизистые розового цвета. Пульс 80 в минуту АД 160/100 мм. рт.ст. Живот 102см. приглушенное. ВДМ 37см. Матка при пальпации напряжена, болезненна по передней стенке. Родовая деятельность отсутствует, сердцебиение плода глухое.
I. Каков диагноз?
Ответ: преждевременная отслойка нормально расположенной плаценты
II. Тактика ведения: кесарево сечение.
3. Больная 24 лет поступила в стационар в связи с появлением кровянистых из половых путей. Половая жизнь с 19 лет, брак первый. В анамнезе двое беременностей , одна беременность завершилась искусственным абортом , другая самопроизвольным выкидышем. Последняя менструация была 8 месяцев назад. В 6 недель беременности наблюдались симптомы угрожающего аборта.
В течении 2х недель лечилась в стационаре. 2 дня назад появились кровянистые выделения. Матка при пальпации мягкая, напрягается
ВСД-30см.окружность живота 89см. Плод в поперечном положении. Сердцебиение плода ритмичное 136 ударов в минуту.
Каков диагноз?
Ответ: предлежание плаценты
II. Тактика ведения: симптоматическая терапия
4. Беременная 27 лет , доставлена в родильный дом машиной скорой помощи через 30 минут после внезапно начавшегося кровотечения.
Алая жидкая кровь появилась во время акта дефекации . Беременность сроком 37-38 недель Боли и схваток нет. К моменту поступления в роддом кровотечение прекратилось, кровопотеря составила 200мл. В анамнезе первые две беременности искусственно прерваны в ранние сроки , последний аборт осложнился эндометритом. Общее состояние удовлетворительное , пульс 80 в минуту АД 110/70 . Матка правильной овоидной формы
Положение плода продольное предлежит голова высоко над входом в малый таз. Сердцебиение плода ритмичное 140 уд. в минуту.
Диагноз?
Ответ: предлежание плаценты
Тактика ведения: кесарево сечение
5. Роженица поступила в роддом по поводу кровотечения из
половых путей начавшееся 2ч. назад при появлении родовых схваток. К моменту поступления кровопотеря составила 50 мл. Было 5 беременностей из них 2 беременности завершились срочными родами,3 беременности медицинским абортом.При пальпации Матка безболезненна положение плода продольное сердцебиение ритмичное.140 уд. в минуту.
Диагноз?
Ответ: предлежание плаценты
Тактика ведения:кесарево сечение
6. Роженица 32 лет переведена в акушерскую клинику из отделения патологии беременных где находилась в течении 20 дней по поводу повторного кровотечения из половых путей. Два часа назад вместе с начавшимися родовыми схватками появилось незначительное кровотечение. Беременность сроком 36 недель.На 33 неделе беременности во время ночного сна внезапно появилось кровотечение. Беременная была госпитализирована.
Окр живота 100см. ВДМ32см. , положение плода продольное в области дна определяется баллотирующая крупная часть. Сердцебиение плода ритмичное выше пупка. Выделения кровянистые мажущиеся.
Диагноз?
Ответ: предлежание плаценты
7. Роженица 29 лет доставлена в клинику по поводу небольшого кровотечения из половых путей , сильной боли в животе , появившихся через 6 часов от начала регулярных схваток. Роды в срок.Беременная в течении 2х лет страдает гипертонической болезнью. В анамнезе две беременности ,одна закончилась срочными родами, другая медицинским абортом.Живот овальной формы, болезнен при пальпации, в области дна слева, где определяется выпячивание. Положение плода продольное , предлежащая головка во входе в малый таз большим сегментом . По данным влагалищного исследования роженица находится во втором периоде родов.
Диагноз?
Ответ: ПОНРП
Тактика ведения:кесарево сечение
8. Роженица 27 лет на носилках переведена в родильное отделение из отделения патологии беременных, где находилась в течение 20 дней по поводу повторного кровотечения из половых путей. Два часа назад при доношенной беременности одновременно с начавшимися схватками появилось кровомазание , которое приняло вскоре характер кровотечения .
Кровопотеря составила 500 мл. При развернутой операционной произведено влагалищное исследование шейка матки сглажена, открытие зева на 4см., взеве определяется плацентарная ткань.
Диагноз?
Ответ: предлежание плаценты
Тактика ведения:кесарево сечение
Критерии оценки:
Максимальный балл 15-12,9
12,8-10,65 балл
10,5-8,25 балл
8,1-5,55 балл
5,4-балл

15-12,9 отл
12,8-10,65 хор
10,5-8,25 удов
8,1-5,55 неудов
5,4 и менее-плохо


100%-86%
85%-71%
70-55%
54%-37%
36% и менее


4. ПРАКТИЧЕСКАЯ ЧАСТЬ
4.1. ТЕМА ПРАКТИЧЕСКОГО НАВЫКА:
Правила гемотрансфузии
Цел: Определение гуппы крови.
Выполняемые этапы(ступени):



Мероприятия
Не выполнил
(0 баллов)
Полностью
Правильно
Выполнил
(20 баллов)

1.
Определите показания к гемотрансфузии,
произведите выбор трансфузионной среды (уточните дату заготовки )
проверьте группу крови донора двумя сериями стандартных сывороток
0
20

2.
проверьте группу крови больного двумя сериями стандартных сывороток,определите совместимость по АВО системе
0
20

3.
определите Rh совместимость в пробирке с желатинолем (t48С 10 мин)
0
20

4.
с началом гемотрансфузии проведите 3х кратную биологическую пробу
0
20

5.
установите время начала и конца гемотрансфузии
проводите термометрию в процессе гемотрансфузии и после нее, заполнение гемотрансфузионного листа
0
20

Всего

0
100

2. МЕТОДИКА НАРУЖНЫХ ПРИЕМОВ АКУШЕРСКОГО ИССЛЕДОВАНИЯ ЛЕОПОЛЬДА-ЛЕВИЦКОГО
Цель: определение положения,позиции и вида предлежания плода
Выполняемые этапы(ступени):

Мероприятия
Не выполнил
(0 баллов)
Полностью
Правильно
Выполнил
(20 баллов)

1.
Беременная укладывается на кушетку в положение на спине с вытянутыми ногами. Врач садится рядом справа то женщины.
0
20

2.
1 прием – ладонные поверхности обехи рук располагают плотно на дно матки таким образом, что ногтевые фаланги обращены друг к другу. Этим приемом определяют высоту стояния дна матки и часть плода, находящуюся в ее дне.
0
20

3.
2-й прием – руки спускают со дна матку на правую и левую ее стороны до уровня пупка и ниже. Бережно надавливают ладонями и пальцами обеих рук на боковые стенки матки, определяют в какую сторону обращены спинка плода и мелкие части, т.е. позицию плода. При 1 позиции спинка обращена в левую сторону матки, при 2 позиции - в правую
0
20

4.
3-й прием – правой рукой охватывают предлежащую часть плода, после чего осторожно производят движение этой рукой вправо и влево. Этот прием позволяет определить что предлежащее часть плода.
0
20

5.
4-й прием – исследующей становится лицом к ногам беременной и кладет руки плашмя по обе стороны нижнего отдела матки. Пальцами обеих рук, обращенными ко входу в таз, осторожно и медленно проникают между предлежащей частью и боковые отделами входа в таз и пальпируют доступные участки предлежащей части. Этим приемом определяют предлежащую часть и ее отношение к тазу.
0
20

Всего

0
100

3. АУСКУЛЬТАЦИЯ ПЛОДА
Цель: оценка состояния плода
Выполняемые этапы(ступени):

Мероприятия
Не выполнил
(0 баллов)
Полностью
Правильно
Выполнил
(20 баллов)

1.
Аускультация плода производится стетоскопом, который прикладывается к животу женщины.
0
20

2.
При затылочных положениях сердцебиение выслушивается ниже пупка, при тазовых – выше пупка, при поперечных положениях – на уровне пупка ближе к головке.
0
20

3.
При 1 позиции сердцебиение выслушивается слева, при 2 – справа, при потуга – над лобком.
0
20

4.
При аускультации стетоскоп должен располагаться строго перпендикулярно, т.е. под прямым углом к предполагаемой спинке плода, широкая воронка плотно прикладывается к животу беременной, а к другому концу – ухо врача. При выслушивании не следует трубку придерживать рукой, так как при этом нарушается проводимость звука по стетоскопу.
0
20

5.
В норме сердцебиение 120-160 ударов минуту, ритмичное, ясное.
0
20

Всего

0
100

Критерии оценки
Максимальный балл 40-34,4
34-28,4 балл
28-22 балл
21,6-14,8 балл
14,4 балл

отл
хор
удов
неудов
плох


100%-86%
85%-71%
70-55%
54%-37%
36% и менее

5. ВИДЫ КОНТРОЛЯ ЗНАНИЙ И ПРАКТИЧЕСКОГО НАВЫКА
-Активное участие в дебатах
- Итоги письменного и устного ответов
- Кейс-стади, органайзеры
- тесты и решение ситуационных задач
- Выполнение практического навыка
5.1. Критерии оценки знаний и выполнение практических навыков студентов

Оценка
отл
хор
удов
неудов
плохо


Освоение в %
100%-86%
85%-71%
70-55%
54%-37%
36% и менее

1.
1.1.
Теоретическая часть:
Новые пед. технологии

20-17,2 балл


17-14,2 балл


14-11 балл


10,8-7,4 балл


7,2 балл

1.2.
Контрольные вопросы для самостоятельной работы
10-8,6 балл
8,5-7,1балл
7-5,5 балл
5,4-3,7балл
3,6 балл


2
2.1.
Заключительная часть:
Кейс-стади

15-12,9 балл

12,75-10,65 балл

10,5-8,25 балл

8,1-5,55 балл

5,4 балл

2.2.
Тест
15-12,9 балл
12,75-10,65 балл
10,5-8,25 балл
8,1-5,55 балл
5,4 балл

3.
Практические навыки
40-34,4 балл
34-28,4
балл
28-22
балл
21,6-14,8 балл
14,4 балл


5.2. Критерии оценки знаний студентов по предмету «Акушерство»


Успеваемость
в %
Оценка
Уровень знаний студента

1
96-100%
Отлично
«5»
Польный правильный ответ на вопросы по этиологии,патогенезу,классификации,клиники,диагностики,лечении и профилактики данного заболевания. Подводит итого и принимает решения,творчески мыслит,самостоятельно анализирует, Ситуационные задачи решает правильно,с творческим подходом,с полным обоснованием ответа. Активно,творчески участвует в интерактивных играх,правильно принимает обоснованные решения и подводит итоги,анализирует. Работает с кейсом.

2
91-95%
Отлично
«5»
Польный правильный ответ на вопросы по этиологии,патогенезу,классификации,клиники,диагностики,лечении и профилактики данного заболевания.Творчески мыслит,самостоятельно анализирует, Ситуационные задачи решает правильно,с творческим подходом,с полным обоснованием ответа. Активно,творчески участвует в интерактивных играх,правильно принимает решения. Работает с кейсом.

3
86-90%
Отлично
«5»
Поставленные вопросы по этиологии, патогенезу,классификации,клиники,диагностики,лечении и профилактики данного заболевания освещены польностью,но есть 1-2 неточности в ответе. Самостоятельно анализирует, Неточности при рещении ситуационных задач,но при правильном подходе.Активно участвует в интерактивных играх, принимает правильные решения. Работает с кейсом.

4
81-85%
Хорошо
«4»
Поставленные вопросы по этиологии, патогенезу,классификации,клиники,диагностики,лечении и профилактики данного заболевания освещены польностью,но есть 2-3 неточности,ошибки.Применяет на практике, понимает суть вопроса,рассказывает уверенно,имеет точные представления. Ситуационные задачи рещены правильно,но обоснование ответа недостаточно полно. Активно участвует в интерактивных играх, павильно принимает решения.

5
76-80%
Хорошо
«4»
Правильное,но неполное освещение вопроса.Студент знает этиологию, патогенезу,классификации,клинику данного заболевания,но не польностью разбирается диагностики,лечении и профилактики данного заболевания.Понимает суть вопроса,рассказывает уверенно. Имеет точные представления.Активно участвует в интерактивных играх.На ситуационные задачи дает непольные рещения.

6
71-75%
Хорошо
«4»
Правильное,но неполное освещение вопроса.Студент знает этиологию, патогенез данного заболевания,но не польностью разбирается диагностики,лечении и профилактики данного заболевания.Понимает суть вопроса,рассказывает уверенно,имеет точные представления. На ситуационные задачи дает непольные рещения.

7
66-70%
Удовлетворительно
«3»
Правильный ответ на половину поставленных вопросов.Студент знает этиологию заболевания,но не польностью перечисляет классификации,клинику данного заболевания,путается в лечении и профилактики. Понимает суть вопроса,рассказывает уверенно,имеет точные представления только по отдельным вопросам темы. Ситуационные задачи рещены верно, но нет обоснования ответа.

8
61-65%
Удовлетворительно
«3»
Правильный ответ на половину поставленных вопросов.Ошибки в этиологии,патогенезе,плохо разбирается и путается в в лечении и профилактики данного заболевания.Рассказывает неуверенно,имеет точные представления только по отдельным вопросам темы. Допускает ошибки при рещении ситуационных задач. Неумело работает с кейсом.

9
55-60%
Удовлетворительно
«3»
Ответ с ошибками на половину поставленных вопросов.Студент делает ошибки в этиологии данного заболевания,плохо разбирается и путается в других вопросах касающейся данной болезни. Рассказывает неуверенно,имеет частичное представления по теме. Ситуационны задачи рещены неверно. Неумело работает с кейсом.

10
50-54%
Неудовлетвори-
тельно «2»
Правильный ответ на 1/3 поставленных вопросов. Студент не знает этиологию данного заболевания,плохо разбирается и путается в других вопросах касающейся данной болезни. Ситуационные задачи решены неверно при правильном подходе. Неверно работает с кейсом.

11
46-49%
Неудовлетвори-
тельно «2»
Правильный ответ на 1/4 поставленных вопросов. Студент не знает этиологию данного заболевания,плохо разбирается и путается в других вопросах касающейся данной болезни. Ситуационные задачи решены неверно при правильном подходе. Неверно работает с кейсом.

12
41-45%
Неудовлетвори-
тельно «2»
Освещение 1/5 поставленных вопросов с ощибками. Студент не знает этиологию данного заболевания, практически не разбирается и в других вопросах касающейся данной болезни. Дает непольные и частично неправильные ответы на вопросы по классификации, клиники данного заболевания. Ситуационные задачи решены неверно при правильном подходе. Неверно работает с кейсом.

13
36-40%
Неудовлетвори-
тельно «2»
Освещение 1/10 части вопросов при неверном подходе.Не знает этиологию данного заболевания, плохо разбирается и путается в других вопросах касающейся данной болезни. Дает непольные и частично неправильные ответы на вопросы по классификации, клиники данного заболевания. Ситуационные задачи решены неверно при правильном подходе. Не умеет работать с кейсом.

14
31-35%
Неудовлетвори-
тельно «2»
На вопрсы не дает ответов.Не знает и не разбирается других вопросах касающейся данной болезни. Не умеет работать с кейсом.


6.Рекомендуемая литература
Основная
1. Бодяжина В.И., Жмакин К.Н., Кирющенков А.П. «Акушерство» – М., 1995.
2. Айламазян Э.К. «Акушерство» - С.Пб., 2002.
3. Бодяжина В.И. «Акушерство» М.1979.
Дополнительная
1. Чернуха Е.А. «Родовой блок» – М., 1991.
2. Ариас Ф. «Беременность и роды высокого риска» (пер. с англ.) // М., 1987.
3. Нисвандер К., Эванс А. «Акушерство» Справочник Калифорнийского университета. (Перевод с англ.) // М., 1999.
4. Кулаков В.И. и соавт. «Руководство по безопасному материнству», 1998.
5. Серов В.Н., Стрижаков А.Н., Маркин С.А. «Руководство по практическому акушерству», 1997.
6. Справочник по акушерству и гинекологии / Под редакц. Г.М. Савельевой, 1997.
Айламазян Э.К. Неотложная помощь при экстремальных состояниях в акушерской практике.-М., 1985.
Айламазян Э.К., Рябцева И.Т. Неотложная помощь при экстремальных состояниях в гинекологии.- С-Петербург, 1992.
Савельева Г.М. Руководство по акушерству и гинекологии.-М., 1996.
Айламазян Э.К. Акушерство. Учебник для студентов медицинских вузов.-С- Петербург, 1997.
1. Bond A. I. et al. Expectant management of abruptio placentae before 35 weeks gestation. Am. J. Perinatol. 6:121, 1989.
2. Cotton D. et al. The conservative aggressive management of placenta previa. Am. J. Obstet. Gynecol. 137:687, 1980.
3. Creasy R. K., Resnick R. Maternal-Fetal Medicine, Principles and Practice. Philadelphia: Saunders, 1994.
4. Crenshaw C., Darnell Jones D., Parker R. T. Placenta previa: A survey of twenty years' experience with improved perinatal survival by expectant therapy and cesarean delivery. Obstet. Gynecol. Surv. 28:461, 1973.
5. Cunningham F. G. et al. Williams Obstetrics. Norwalk, CT: Appleton & Lange, 1993.
6. Gabbe S. G., Niebyl J. R., Simpson J. L. Obstetrics. Normal and Problem Pregnancies. New York: Churchill-Livingstone, 1991.
7. Leerentveld R. A. et al. Accuracy and safety of transvaginal sonographic placental localization. Obstet. Gynecol. 76:759, 1990.
8. Queenan J. T. Management of High Risk Pregnancy. Boston: Blackwell Scientific, 1994.
9. Sabbagha R. E. Diagnostic Ultrasound Applied to Obstetrics and Gynecology. Philadelphia, Lippincott, 1994.
10. Witt B. R. et al. CA125 levels in abruptio placentae. Am. J. Obstet. Gynecol. 164:1225, 1991.
ИНТЕРНЕТ РЕСУРСЫ: [ Cкачайте файл, чтобы посмотреть ссылку ], [ Cкачайте файл, чтобы посмотреть ссылку ], [ Cкачайте файл, чтобы посмотреть ссылку ], [ Cкачайте файл, чтобы посмотреть ссылку ], [ Cкачайте файл, чтобы посмотреть ссылку ],[ Cкачайте файл, чтобы посмотреть ссылку ],[ Cкачайте файл, чтобы посмотреть ссылку ], [ Cкачайте файл, чтобы посмотреть ссылку ],
[ Cкачайте файл, чтобы посмотреть ссылку ], [ Cкачайте файл, чтобы посмотреть ссылку ], [ Cкачайте файл, чтобы посмотреть ссылку ],
[ Cкачайте файл, чтобы посмотреть ссылку ]/index [ Cкачайте файл, чтобы посмотреть ссылку ], [ Cкачайте файл, чтобы посмотреть ссылку ]


Практическое занятие № 8
МОДЕЛЬ УЧЕБНОЙ ТЕХНОЛОГИИ НА ЗАНЯТИИ
Тема: КРОВОТЕЧЕНИЕ В III ПЕРИОДЕ РОДОВ И РАННЕМ ПОСЛЕРОДОВОМ ПЕРИОДЕ
Технология преподавания (Практическое занятие)
Время: 180 минуты
Количество студентов: 12

Форма и вид практического занятия
Практическое занятие

Содержание практического занятия
1. Введение.
2. Теоретическая часть
3.Аналитическая часть
- органайзеры
-Тесты
4. Практическая часть.

Цель занятия:
определить причины кровотечения в последовом и раннем послеродовом периодах;
рассмотреть клинику при задержке плаценты и его частей в полости матки;
проанализировать диагностические моменты при задержке плаценты и его частей в полости матки;
объяснить принципы консервативного и оперативного лечения при задержке плаценты и его частей в полости матки;
рассмотреть принципы профилактики кровотечения при задержке плаценты и его частей в полости матки;
объяснить причины варианты приращения плаценты, клинику, принципы диагностики и лечения;
представить причины кровотечения в послеродовом периоде, дать современную классификацию;
объяснить этиопатогенез гипотонического и атонического кровотечения;
рассмотреть клинику и диагностические особенности при гипотоническом и атоническом кровотечении;
рассмотреть принципы лечения и методы профилактики гипотонического и атонического кровотечения.


Студент должен знать:

причины, клинику, диагностику и лечение кровотечений, связанных с нарушением процесса отделения последа, сократительной способности матки, травматических повреждений мягких родовых путей;
дифференциальную диагностику с другими патологическими состояниями;
последовательность мероприятий при лечении кровотечений;
технику операции ручного отделения плаценты и выделения последа и ручного обследования стенок полости матки;
профилактику кровотечений.
- клинику синдрома ДВС;
методы определения объема крови;
последовательность мероприятий при лечении кровотечений.


Ожидаемые результаты Студент должен уметь:

оценить степень кровопотери, определить группу крови, оказать неотложную помощь при кровотечении, определить свертывающую систему крови.


Педагогические задачи:
Кровотечения в III и раннем послеродовом периоде на сегодняшний день продолжают оставаться весьма актуальной проблемой. Актуальность трактуется массой грозных осложнений, таких как кровотечения, занимающих одно из первых мест в структуре материнской и перинатальной смертности. Своевременная диагностика и коррекция является одно их первостепенных этапов лечебной помощи, которая возложена на врача первого звена. Поэтому предлагается ряд задач для рассмотрения студентами медиками при изучении данной патологии:
-Обсудить классификацию и клинические проявления кровотечения в III и послеродовом периоде
-рассмотреть этиологию патогенетические аспекты кровотечений в III и раннем послеродовом периоде
-проанализировать роль заболеваний девочек и экстрагенитальной патологии в развитии данной патологии
- обучить диагностике данной патологии
-рассмотреть тактику ведения беременности, родов и послеродового периода при данной патологии
-рассмотреть принципы интенсивной терапии и оказания экстренной медицинской помощи при тяжелых формах заболевания


Итоги учебного процесса:
Кровотечения в III и раннем послеродовом периоде являются главным фактором материнской заболеваемости и смертности. Осложнения связанные с кровотечениями постоянно значатся в ряду главных причин материнской смертности практически во всех развитых странах мира. Ранняя диагностика, своевременная коррекция данного состояния является приоритетным направлением врачебной помощи, не только акушерского направления, но и ряда смежных специальностей, таких как реаниматология, гематология, терапия, урология и др. Важность изучения данной патологии в расширенном масштабе, совместно со смежными специальностями объясняется вовлечением в патологический процесс всех жизненно важных органов родильниц, а также даже благополучный исход, требует дальнейшей реабилитационной терапии в условиях семейной поликлинике. Учитывая актуальность проблемы, возникает необходимость обучения студентов этио-патогенетическим основам данной патологии, классификации, методам ранней диагностики и профилактики. Обучить навыкам оказания первой помощи при тяжелых формах заболевания, обучить основным принципам интенсивной терапии заболевания и реабилитации.
Полученные знания студент может использовать на уроках по анестезиологии- реаниматологии, терапии, урологии, педиатрии.
Преподование данной темы базируется на знании студентами основ анатомии, топографической анатомии, гистологии, нормальной и патологической физиологии, эндокринологии и микробиологии..
Полученные в ходе занятия знания будут использованы при прохождении ими эндокринологии, терапии, хирургии, патологической акушерства, гинекологии, акушерстве ,гинекологии, гематологии, гигиены, терапии ,педиатрии.








Методы преподавания
Мозговой штурм, лекция, техника пинборда , методы практики, работа с документацией

Виды преподавания
Работа в малых группах,(Мозговой штурм), индивидуально

Оснащение
Доска-стенд, видеофильмы, графики, диаграммы, рисунки, схемы, памятки, оценочные листы, тексты, контрольные вопросы, тесты, ситуационные задачи.

Условия проведения занятия
Кабинеты оснащенные для работы в группах

Мониторинг и оценка
Устный опрос: блиц опрос, письменный опрос: решение тестов.


ТЕХНОЛОГИЧЕСКАЯ КАРТА ПРАКТИЧЕСКОГО ЗАНЯТИЯ
Этапы и время работы
Деятельность


преподаватель
студент

1-этап.
Введение
(35 минут)
15 минут
Название темы, доводит цель и ожидаемые результаты занятия. Даёт основные понятия : этиологии, патогенеза, клиники, диагностики, лечения и профилактики изучаемой патологии. Знакомит с планом занятия.
Слушает и записывает.





5 минут
Даёт список литературы
Слушает и записывает



10 минут

Задаёт наводящие вопросы для подготовки студентов к мозговому штурму. Оглашает план практического занятия и действия по организации практического занятия.

Отвечают на вопросы и слушают



5 минут
Объявляет критерии оценки работы студентов на практическом занятии.
Слушают

2-этап.
Основная часть
(125 минут)
30 минут
2.1. Для повышения активности знаний студентов проводит блиц опрос.
Отвечают на вопросы


30 минут



2.2. Организовывает обсуждение материалов кейса, правила работы, анализировать ситуацию, уделяет внимание для решения поставленной проблемы.
Обсуждают и задают разъясняющие вопросы

30 минут




2.3. Учит самостоятельному проведению анализа ситуации, выделению проблемы, нахождению путей её решения.
Обсуждают материалы кейса, задают вопросы

15 минут




2.4.Индивидуально решают тесты


Самостоятельно заполняют оценочные листы, решают проблему

20 минут


2.5.Показывают студентам наглядные пособия (слайды , презентации, видеоролики, видеофильмы и др.).

Обсуждают результаты тестов совместно со студентами группы, задают вопросы

3-этап.
Итоговый
(20 минут)
10 минут

3.1. Итог: Подводит итоги занятия.

Слушают

5 минут
3.2. Выделяют активных студентов и объявляет итоги занятия ( по оценочным листам).
Проводят самооценку.

5 минут
3.3. Задаёт задание и вопросы для самостоятельной работы.

Задают вопросы, записывают задания

1. Введение
1.1 Место проведения занятия, оснащение
Муляж органов малого таза, женский таз, кукла плода;гинекологический тренажер: имитатор родов; стандартные модели беременности; классические модели родов; муляж «ZОЕ»; наборы слайдов по темам дисциплины; методы работы в малых группах: метод инцидента, «круглого стола», разрешения проблем, «ручка на середине стола», «пчелиный рой» и др.; обучение и контроль практическим навыкам по системе ОСКЭ (объективный структурированный клинический экзамен).персональный компьютер (Pentium-III); комплект видеожурналов “VJOG” (США), освещающих современные достижения в диагностике и лечении акушерских и гинекологических патологий; комплект видео и кинофильмов с демонстрацией типичных акушерских и гинекологических манипуляций и операций. комплект тестовых заданий. раздаточный материал, включающий таблицы классификации гипертензивных состояний, схемы лечения, перечень гипотензивных средств и к ним анотации, показания к оперативному родоразрешению, пошаговые инструкции оказания первой помощи при тяжелых формах преэклампсии и эклампсии, варианты развернутых анализов крови и мочи. Слайдоскоп, слайды, прототип истории болезни беременной с данной патологией.
1.2. Мотивация
Кровотечения в III и раннем послеродовом периоде на сегодняшний день продолжают оставаться весьма актуальной проблемой. Актуальность трактуется массой грозных осложнений, таких как кровотечения, занимающих одно из первых мест в структуре материнской и перинатальной смертности. Своевременная диагностика и коррекция является одно их первостепенных этапов лечебной помощи, которая возложена на врача первого звена. Поэтому предлагается ряд задач для рассмотрения студентами медиками при изучении данной патологии:
-Обсудить классификацию и клинические проявления кровотечения в III и послеродовом периоде
-рассмотреть этиологию патогенетические аспекты кровотечений в III и раннем послеродовом периоде
-проанализировать роль заболеваний девочек и экстрагенитальной патологии в развитии данной патологии
- обучить диагностике данной патологии
-рассмотреть тактику ведения беременности, родов и послеродового периода при данной патологии
-рассмотреть принципы интенсивной терапии и оказания экстренной медицинской помощи при тяжелых формах заболевания
1.3. МЕЖПРЕДМЕТНЫЕ И ВНУТРИПРЕДМЕТНЫЕ СВЯЗИ
Кровотечения в III и раннем послеродовом периоде являются главным фактором материнской заболеваемости и смертности. Осложнения связанные с кровотечениями постоянно значатся в ряду главных причин материнской смертности практически во всех развитых странах мира. Ранняя диагностика, своевременная коррекция данного состояния является приоритетным направлением врачебной помощи, не только акушерского направления, но и ряда смежных специальностей, таких как реаниматология, гематология, терапия, урология и др. Важность изучения данной патологии в расширенном масштабе, совместно со смежными специальностями объясняется вовлечением в патологический процесс всех жизненно важных органов родильниц, а также даже благополучный исход, требует дальнейшей реабилитационной терапии в условиях семейной поликлинике. Учитывая актуальность проблемы, возникает необходимость обучения студентов этио-патогенетическим основам данной патологии, классификации, методам ранней диагностики и профилактики. Обучить навыкам оказания первой помощи при тяжелых формах заболевания, обучить основным принципам интенсивной терапии заболевания и реабилитации.
Полученные знания студент может использовать на уроках по анестезиологии- реаниматологии, терапии, урологии, педиатрии.
Преподование данной темы базируется на знании студентами основ анатомии, топографической анатомии, гистологии, нормальной и патологической физиологии, эндокринологии и микробиологии..
Полученные в ходе занятия знания будут использованы при прохождении ими эндокринологии, терапии, хирургии, патологической акушерства, гинекологии, акушерстве ,гинекологии, гематологии, гигиены, терапии ,педиатрии.

2. ТЕОРЕТИЧЕСКАЯ ЧАСТЬ
2.1. КРАТКОЕ СОДЕРЖАНИЕ ЗАНЯТИЯ
Вагинальные кровотечения после родоразрешения в зависимости от этиологии подразделяются на 4 большие группы. Для лучшего запоминания они объеденены и отмечены буквой «Т» или ещё называют их правилом «Четырех Т»:
« Четыре Т»:
Ткань (10%)
Тонус (70%)
Травма (20%)
Тромбин (1%)
Наиболее часто во время родов нарушается физиологическое течение третьего и раннего последового периода. Возможно, такие осложнения, как задержка отделения плаценты и кровотечение.
В подавляющей числе случаев при физиологическим течении последового периода отделение плаценты от стенки матки происходит в силу того, что матка после рождения ребенка сильно сокращается. при этом плацентарная площадка не соответствует размером плаценты, а внутриматочной давление резко падает, и наступает постепенное отделение плаценты от стенок матки. при неосложненном течении средний продолжительность 3 периода родов не должна превышать 25-30 мин.
Кровотечение в последовом периоде иногда обусловлено более интимным, чем в норме, прикреплением плаценты к стенке матки. при зтом различают две формы патологического прикрепления плаценты-плотное прикрепление (placenta аdhaerens) и приращение ее (placenta accreta). плотно прикрепление происходит вследствии атрофии губчатого слоя отпадающей оболочки, расположенное между мышечном стенкой матки и плацентой. оно очень редко бывает тоталъньм, чащечастичным, когда отдельные дольки плаценты или значительная часть их имеют патологическое прикрепление 5 ворсины хориона при этом не выходят зa пределы компактного слой эндометрия, который может быть также значительно атрофирован. плотное прикрепление плаценты встречается в среднем в 0,69% случаев.
Приращение плаценты представляет собой такое прикрепление ее к стенке матки, когда между мышечным слоем и ворсинами хориона отсутствует губчатый слой децидуальной оболочки и ворсины достигают мышечного слоя матки и даже проникают в него. приращение плаценты может быть полным и частичным. полное приращение плаценты встречается крайне редко: примерно один раз на 24506 родов (Персианинов Л. С., Расстриги Н.И. , 198з). приращение плаценты наблюдается почти исключительно у повторнородящих. плотного прикрепления и приращения плаценты обусловлены одним и теми же факторами, которые можно разделить на три группы: 1) зависящие от состояния организма беременной и структурно-морфологических изменений эндометрии и миометрии,
2) связанные с ферментативной активностью гиалуронидазы ворсин хориона и защитной ролью децидуальной оболочки матки; 3) обусловленные весьма нередкий сочетанием первых двух факторов. 1-й группе факторов можно отнести глубокие структурно-анатомические изменения отпадающей оболочки, преимущественно дегенеративного и атрофического характера развившиеся вследствие перенесенного ранее эндометрита, у беременных с тяжелым течением позднего токсикоза или хроническими заболеваниями почек, у тех женщин, у которых в прошлом были патологические. Роды и оперативные вмешательства на матке (искусственные аборты, часто осложненные, рубцы на матке после кесарева сечения,миомэктомии) а также при аномалиях расположения плаценты. 2-я группа причин связана с тем, что между ворсинами хориона и децидуальной оболочкой нарушается физиологическое ферментативное равновесие в системе гиалуронавая кислота-гиалуронидаза. При нормально развивающейся беременности децилуальная ткань противостоит инвазии хориона в мышцу матки, при аномалии прикрепления плаценты активность хориона резко возрастает.
Ведущим симптомом аномалии прикрепления плаценты является кровотечение, обычно возникающее в III периоде родов, но око может отсутствовать, если плацента еще не начала отслаиваться и полностью прикреплена к своему ложу. В редких случаях, когда при приращения плаценты ворсины хориона проникают в мышечный и серозный слои натки, наблюдаетсия кровотечение в брюшную полость. которое может начаться задолго до наступления родов.
В случаях отсутствия кровотечения и признаков отделения плаценты в течение 30 мин я безуспешного применения тономоторных средств. С внутривенное введение 1 мл окситацина в растворе глюкозы ) через 10 мин приступают к операции ручного отделения плаценты и выделения последа. К зтой же операции прибегают немедленно в тех случаях, когда кровопотеря превышает 250-300 мл и отсутствуют признаки отделений плаценты.
Распознавание этих двух форм патологического прикрепления плаценты возможно лишь во время операции отделения плаценты от стенки матки. При плолном прикреплении плаценты с некоторым затрудненнем удается отделить ее целиком» В случаях приращений плаценты ручное отделение ее является Лишь диагностическим методом, диктующим необходимость незамедлительного удаления матки. При неполном приращении плаценты, вследствие частичного ее отделения, всегда отмечается кровотечение, в то время как при полном - кровотечения не наблюдается, если не предпринимаются попытки насильственного отделения ее и не нарушается целость межворсинковых пространств. Попытка отделения плаценты как при частичном, так и при полной ее приращении приводит лишь к разрывам плацентарной ткани и травматизации стенки матки, что в еще большей степени усиливает кровотечение.
Большая продолжительность последового периода свыше 40 мин может свидетельствовать о нарушении моторной функции и более интимном прикреплении плаценты. При наущении моторной функции матки, наблюдавшейся в I и II периодах родов, с последней потугой необходимо ввести внутривенно или подкожно препараты тономоторного действия, но не в большом количестве, так как это может спровоцировать парадоксальную или тормозную фазу парабиоза и привести к полному нарушению сократительной деятельности матки.
У всех женщин при кровотечении, начавшейся в III периоде родов, и отсутствии признаков отделения плаценты необходимо немедленно поизвести ручное отделениепри невозможности полного удаления плаценты (частичное ее приращение), следует немедленно, еще до развития тяжелых гемодинамических расстройств, приступить к удалению матки, предварительно (до операции) начав геиотрансфузию.
Необходимо отметить, что и женщин с приращением плаценты может произойти разрыв матки, обусловленный истончением ее стенки.
Грубое обращение с маткой особенно при попытке удалить плаценту по частая в случаях приращения ее, приводящей к массивному кровотечению, может осложниться синдромов ДВС.
Кровотечение, возникшее в первые часы послеродового периода наиболее часто обусловлено нарушением сократительной деятельности матки – гипо - или анатомическим состоянием ее.
Все причины, вызывающие нарушение сократительной деятельности матки, нужно разделить на две основные группы.
1. Состояния или заболевания матери, обусловливающие гопотония или атонию матки (поздний токсикоз беременных, заболевания сердечно-сосудистой системы, печени, почек, дыхательных путей, ЦНС, органов кровообращения, нейрозндокринные расстройства, острые и хронические инфекции и др.).
2. Причины, способствующие анатомической и фукциональной неполноценности матки аномалии прикрепления плаценты, задержка в полости матки частей последа или ущемление его, преждевременная отслойка нормально расположенной плаценты, пороки развития матки, приращение и плотное прикрепление плаценты, воспалительные заболевания матки метроэндометрит). миома матки, многоплодие, крупный плод, изменения деструктивного характера в плаценте. Кроме того, к развитию гипотонии и атонии матки могут предрасполагать и такие дополнительные факторы, как аномалии родовой деятельности, приводящие к длительному или быстрому и стремительному течению родов: несвоевременное излитие околоплодных вод: несвоевременные вмешательства в родах, быстрое извлечение плода при акушерских операциях, необоснованное, чрезмерно активное ведение последового периода, назначение в больших дозах препаратов тономоторного действия; частое использование приемов для определения признаков отделения плаценты; несвоевременное и необоснованное применение (при неотделивыейся плаценте) таких приемов, как метод Абуладзе, Гентера, Лазаревича - Креде; наружный массаж матки; потягивание за пуповину и ДР.
Переход гипотонии матки в атонию происходит обычно вследствие действия ПРИЧИН, вызвавших гипотонию. Различие в генезе этих двух состояний матки заключается лишь в силе и длительности раздражителя , который вызывает при атонии не торможение, а полное прекращение проводимости раздражения в нервных проводниках и узлах матки обеспечивающих ее тономоторную функцию и нормальный метоболизм
Кровотечение на почве гипотонии матки чаще всего наблюдается при задержке в матке последа или его частей, а атония наступает и развивается уже после полного опорожнения матки. Ущемление и задержка выделения последа могут происходить в результате спазма в области трубного угла или внутреннего зева натки. Причиной подобных состояний обычно является неравномерное сокращение матки вследствие ее грубого массажа, несвоевременной попытки выжимание последа Лазеревичу-Креде, потягивания за пуповину. Такие необоснованные действия нарушают Физиологический ритм и силу распространения последовых сокращений маточной мускулатуры, приводят к судорожному сокращению отдельных групп мышц, неравномерному отделению частей плаценты и в конечном итоге - к кровотечению.
Причинами задержки отделившейся плаценты часто является переполненный вследствие паретического состояния мочевой пузырька также слаборазвития мускулатура брюшного пресса и дряблое состояние передней брюшной стенки, перерастяжение матки ( крупный плод, многоплодие, многоводие), преждевременные роды (в связи с нарушением Физиологического отделения плаценты), первичная и вторичная слабость родовой деятельности и переутомление роженицы, быстрое родоразрешение оперативным путем, миомы матки.
В тех случаях, когда происходит ущемление последа в области трубного угла, при пальпации матки (а иногда и при осмотре живота) определяется выпячивание, обособленное перетяжкой от остальной части тела натки. При отделившейся плаценте и ущемлении ее в результате спазма циркуляторной мускулатуры внутреннего зева матки приобретает Форму песочных часов. Если же произошли полное отделение плаценты и задержка ее (без ущемления) в матке, обычно имеются все признаки, свидетельствующие об отделении плаценты.
Кровотечение, возникшее после рождения последа, наиболее часто связано с задержкой частей плаценты, реже-оболочек или части их. Кровь вытекает либо непрерывной струей, либо, что бывает чаще, отдельными порциями. Теряемая кровь обычно темного цвета, о примесью нелких сгустков. Следует помнить, что в ряде случаев внутренний зев может быть закрыт крупным сгустком крови, поэтому наружное кровотечение отсутствует. В таких случаях матка плохо сокращена, отмечается ухудшение общего состояния роженицы, пульс и дыхание учащаются, снижается АД, кожные покровы бледнеют. При наружном массаже матки сгусток может выделиться и кровотечение возобновляется.
Кровотечение на почве задержки частей последа устанавливают путей тщательного осмотра его после рождения. Если осмотр не дает уверенности в целости последа, необходимо немедленно произвести ручное обследование полости натки»
Гипотоническое и атоническое кровотечение в раннем послеродовом периоде может быть следствием продолжения гипотонического кровотечения последового периода, а также неправильного, чрезмерно активного ведения последового периода родов. Обычно оно имеет волнообразный характер? матка при этом дряблая. После наружного массажа и выдавливания сгустков крови матка сравнительно быстро восстанавливает свой тонус. Следует иметь в виду, что при гипотонии матки сгустки крови, находящиеся в ее полости, могут не выделяться, что может создать ложное впечатление об отсутствии кровотечения. Матка в таких случаях увеличивается в размерах, стенки ее напряжены.
Атония матки клинически проявляется непрерывным и профузным кровотечением, причем матка постоянно остается дряблой и не реагирует даже на мощные раздражители. В последовом периоде при атонии матки кровотечения может не быть, если не произошло отделения плаценты, Сила кровотечения зависит от времени появления атонии матки, а также от места прикрепления и размеров самой плаценты. Атония матки, возникшая первично, - явление редкое.
Чем раньше установлен диагноз гипотонии матки, тем быстрее можно востановить ее нормальный тонус, а следовательно, и сократительную функцию. Врач всегда должен помнить, что средства, своевременно примененные, оказываются эффективными при гипотонии, а при атоническом состоянии матки использование их является безрезультатным. В случаях упорного и безуспешного применения консервативных методов остановки кровотечения зачастую теряется монент для своевременного хирургического вмешательства и предпринятая операция оказывается запоздалой.
меры борьбы с гипотоническим и атоническим кровотечением можно разделить на медикаментозные, механические и оперативные,
При обильном кровотечении, а также при отсутствии убедительных признаков отделения плаценты показано срочное ручное удаление последа.
Родившийся или искусственно выделенный послед тщательно осматривают, начиная с материнской стороны. Поверхность плаценты должна быть гладкая, цвет ее серовато-синий, она покрыта тонким слоем децидуалъной оболочки. При наличии дефекта плацентарной ткани этот участок плаценты отличается темно-красном окраской с неровными краями. Осматривая плодовую сторону плаценты, обращают внимание на кровеносные сосуды, которые обычно не заходят за край плаценты» Если сосуды переходят за край плаценты, а оболочки в этом месте оторваны, можно считать, что имелась добавочная долька, которая задержалась в матке. В случаях задержки частей плаценты и большей части оболочек, а также при подозрении на их задержку немедленно производят обследование полости матки и удаление задержавшихся в ней элементов последа и кровяных сгустков. Операция ручного обследования полости матки при своевременном ее выполнении дает недежный гемостатический эффект и предупреждает большие кровопотери. Отсутствие эффекта при ручном обследовании полости матки в большинстве случаев свидетельствует о тон, что операция выпол¬нена с опозданием. Степень нарушения моторной функции матки можно определить при ручном отделении плаценты или ручном обследовании полости матки. При сохраненной моторной Функции сила сокращения ощущается рукой оперирующего, При гипотонии отмечаются слабые сокращения, а при атонии матки сокращения отсутствуют, несмотря на механическое и лекарственное воздействие. При установлении гипотонии катки во время операции производят (осторожно!) массаж матки на кулаке. При производстве внутриматочного вмешательства недопустимо даже малейшее нарушение правил асептики и антисептики» Руки оперирующего подготавливаются так же тщательно, как и к операции чревосечения. До начало операции начинают капельное внутривенное введение кровезамещающих растворов (полиглюкин, рееополиглюкин), а при необходимости - и донорской крови. Перед началом операции обязательно выпускают мочу катетером». Операцию производят под общим наркозом.
В комплексе проводимых мероприятий для остановки гипотонического кровотечения, как правило, используют медикаментозные средства тононоторного действия. С этой целью 1 мл (5 ЕД) окситоцина в 10-20 мл 40% раствора глюкозы медленно вводят внутривенно. При быстром внутривенном введении окситоцина может развиться состояние коллапса. Из препаратов спорыньи в качестве сокращающих средств применяют 0,05% раствор эрготомина гидротартрата в дозировке 0,5 мл внутривенно в 40% растворе глюкозы (вводить очень медленно!) или внутримышечно - 0,5 - 1 мл» Препарат можно вводить, как и окситоцин, в шейку матки. Из других препаратов спорыньи применяется 0,02 % метилэргометрин, в тех же дозировках. Для внутримышечного или подкожного применения используют в дозировке 1 кл 0,05% раствор эрготала. Тономоторное действие оказывает прегнантол, в большей мере влияющий на сокращение нижнего сегмента матки». Препарат вводят подкожно по 1-2 кл 1,2 % раствора. Необходимо помнить, что применение препаратов спорыньи при передозировке может оказать угнетающее действие на сократительную деятельность матки. Уместно, также отметить индивидуальную чувствительность к различным медикаментозным средствам»
Хирургические методы остановки кровотечения основаны на перевязке маточных и яичниковых сосудов или удалении матки. Перевязку сосудов осуществляют следующим образом. После вскрытия брюшной полости матку выводят в рану, рука оперирующего подводится под матку и несколько смещает кпереди листок широкой связки у места вхождения маточной артерии в матку, при этом сосудистый пучок бывает хорошо виден, а пульсирующая артерия легко определяется на ощупь. Моточную артерию перевязывают кетгутом или шелком на уровне внутреннего зева о обеих сторон без рассечения листков брюшины. Другую пару лигатур накладывают с обеих сторон у основания собственных связок яичников. Если перевязка сосудов осуществлена правильно, пульсация маточных артерий в дистальной отделе прекращает, неняется цвет матки (цианоз, затек побледнение за счет ишемии), матка приобретает хороший тонус, прекращается кровотечение. При положительном эффекте перевязки сосудов через 10-15 мин брюшную полость можно закрыть наглухо.
К надвлагалищной ампутации матки следует прибегать При отсутствии эффекта от перевязки сосудов матки, а также в случаях частичного или полного приращения плаценты, диффузного пропитывания матки кровью матка Кувелера) и в том случае, когда матка является причиной нарушения свертывания крови (Репина М.А.1979).
Экстирпацию рекомендуется производить тогда когда атония матки возникает в результате приращения предлежащей плаценты, а также при глубоких разрывах шейки матки и наличии инфекции.
Исход борьбы с кровотечением во многом зависит от последовательности мероприятий и четкой организации оказываемой помощи. У персонала родильного отделения должка быть воспитана постоянная готовность к оказанию срочной помощи таким роженицам. В действиях персонала не должно быть чувства растерянности. Чрезвычайно важным в организации оказания быстрой и эффективной помощи при кровотечениях является четкое распределения обязанностей и взаимозаменяемости членов дежурной бригады. В родиьном отделении следует обязательно проводить и систематически осуществлять тщательный контроль за количеством имеющегося запаса крови, за состоянием систем для переливание ее и растворов, Все необходимые медикаменты и инструменты надо хранить в специально отведенной месте. В каждой дежурной бригаде нужно иметь доноров для забора у них свежей крови.

ЭТАПЫ ОСТАНОВКИ КРОВОТЕЧЕНИЯ
При вагинальном кровотечении в послеродовом периоде следует придерживаться следующего порядка наиболее надежных потому обязательных мероприятий, состоящих из трех этапов:
I ЭТАП:
-выпустить мочу катетером;
-произвести наружный массаж матки;
-ввести утеротонические средства
-осмотр мягких родовых путей на предмет травмы;
-осморт плаценты на предмет задержки её частей;
II ЭТАП:
-катетеризация вен для восполнения кровопотери;
-произвести под общим наркозом ручное обследование полости
матки и ее массаж;
-бимануальное сдавление матки;
-прижатие брюшной аорты
III ЭТАП:
-перевязка трех пар сосудов, наложение швов по Линчу;
-ампутация или экстирпация матки
При проведение этапов остановки кровотечения НЕЛЬЗЯ! ориентироваться на состояние женщины, на временной фактор.
НЕОБХОДИМО ОРИЕНТИРОВАТЬСЯ ТОЛЬКО НА ЭФФЕКТИВНОСТЬ ПРОВОДИМОГО МЕРОПРИЯТИЯ!
Причинами кровотечений в послеродовом периоде могут быть разрывы матки, шейки матки, промежности, влагалища, гематомы наружных половых органов и т.д.
РАЗРЫВЫ ШЕЙКИ МАТКИ
Разрывы шейки матки происходят по данным разных авторов у 3-60% родивших, причем при первых родах в 4 раза чаще, чем при повторных родах. Причины разрывов шейки матки разные, в большинстве случаев имеет место сочетание нескольких причин.
[ Cкачайте файл, чтобы посмотреть картинку ] Изменения шейки матки воспалительного характера, рубцовые изменения.
[ Cкачайте файл, чтобы посмотреть картинку ] Ригидность шейки матки у пожилых первородящих.
[ Cкачайте файл, чтобы посмотреть картинку ] Чрезмерное растяжение шейки матки при крупном плоде, разгибательных предлежаниях головки плода.
[ Cкачайте файл, чтобы посмотреть картинку ] Быстрые и стремительные роды.
[ Cкачайте файл, чтобы посмотреть картинку ] Длительные роды при преждевременном излитии околоплодных вод
[ Cкачайте файл, чтобы посмотреть картинку ] Длительное ущемление шейки матки между головкой плода и костями таза.
[ Cкачайте файл, чтобы посмотреть картинку ] Оперативные роды - щипцы, вакуум-экстракция плода, извлечение плода за тазовый конец, ручное отделение и выделение последа.
[ Cкачайте файл, чтобы посмотреть картинку ] Плодоразрушающие операции.
[ Cкачайте файл, чтобы посмотреть картинку ] Нерациональное ведение II периода родов - ранняя потужная деятельность.
Разрывы шейки матки могут быть самопроизвольными и насильственными. Самопроизвольные разрывы шейки матки возникают без оперативных вмешательств, насильственные - при операциях вследствие осложненного течения родов.
Разрывы шейки матки в зависимости от глубины делят на три степени:
I степень - разрывы шейки матки с одной или с обеих сторон не более 2 см.
II степень - разрывы длиной более 2 см, но не доходящие до сводов влагалища.
III степень - разрывы, доходящие до сводов влагалища и переходящие на них.
Единственным симптомом разрыва шейки матки является кровотечение из влагалища при хорошо сократившейся матке, в основном после рождения плода и последа. Вытекающая кровь имеет алый цвет. Кровотечение может быть незначительным или вообще отсутствовать. При повреждении веточек маточных артерий кровотечение может быть массивным, приводить к образованию гематом в парацервикальной и параметральной клетчатке, геморрагическому шоку.
Для диагностики разрывов шейки матки родильницам необходимо проводить осмотр шейки матки с помощью зеркал сразу после родов.
Обнаруженный разрыв шейки матки зашивают сразу. Это необходимо для остановки кровотечения, профилактики развития послеродового параметрита, часто возникающего при не зашитом разрыве шейки матки. Незашитые разрывы могут проявить себя и в дальнейшей жизни женщины, приводя к истмико-цервикальной недостаточности и недонашиванию беременности, развитию воспалительных и предраковых заболеваний шейки матки.
Обычно, на разрыв шейки накладывают отдельные узловые швы кетгутом через все слои ее стенки со стороны влагалища, начиная от верхнего угла разрыва по направлению к наружному зеву. При этом первый шов с целью гемостаза накладывают несколько выше начала разрыва.
Ведение послеродового периода обычное. Специальный уход за шейкой матки не требуется.
РАЗРЫВЫ ПРОМЕЖНОСТИ
Разрывы промежности являются одним из самых частых осложнений родов, происходят у 7-15% родивших, причем у первородящих в 2-3 раза чаще, чем у повторнородящих.
ЭТИОЛОГИЯ
Этиология разрывов промежности разнообразна. Причинами разрывов могут быть ригидность тканей у первородящих старше 30 лет, рубцы, оставшиеся после предшествующих родов, а также высокая промежность, крупный плод, прорезывание головки большим размером при разгибательных предлежаниях, заднем виде затылочного предлежания, оперативное родоразрешение (акушерские щипцы, вакуум-экстракция, извлечение плода за тазовый конец), анатомически узкий таз, быстрые и стремительные роды, неправильное оказание акушерского пособия (преждевременное разгибание и прорезывание головки плода).
Разрыв промежности может начинаться с задней или боковых стенок влагалища или с задней спайки с переходом на промежность и заднюю стенку влагалища. Травме промежности предшествуют признаки, свидетельствующие об угрозе ее разрыва - значительное выпячивание промежности, ее цианоз вследствие венозного застоя, а затем - отек и блеск тканей и, при нарушении артериального кровотока, бледность кожных покровов. На коже промежности сначала могут появиться трещины, а затем произойдет разрыв. При наличии признаков угрозы разрыва промежности, чтобы избежать травмы, производят или ее срединный разрез - перинеотомию, или ее боковой разрез - эпизиотомию (срединную или латеральную), так как известно, что резаные раны заживают лучше рваных.
КЛИНИКА
По клинической картине разрывы промежности можно разделить на самопроизвольные и насильственные, которые возникают вследствие технических погрешностей при оказании акушерского пособия и родоразрешающих операций.
По глубине повреждения травмы промежности делят на три степени:
I степени - это нарушение целостности кожи и подкожной жировой клетчатки задней спайки.
II степени - нарушены кожа промежности, подкожная жировая клетчатка, мышцы тазового дна, в том числе m.levator ani, задняя или боковые стенки влагалища.
III степени - кроме вышеперечисленных образований происходит разрыв наружного сфинктера прямой кишки, а иногда и передней стенки прямой кишки.
Редко происходит центральный разрыв промежности, в результате чего плод рождается через образовавшееся отверстие, а не через половую щель.
Основным симптомом разрыва промежности является кровотечение. Диагностируют разрывы при осмотре промежности и влагалища сразу после рождения последа.
ЛЕЧЕНИЕ
Лечение разрывов промежности - это восстановление ее целостности путем наложения швов. Зашивание разрывов производят сразу после осмотра шейки матки и стенок влагалища при помощи зеркал в малой операционной. Разрывы I и II степени можно зашивать под местной инфильтрационной или ишиоректальной анестезией 0,5-0,25% раствором новокаина, при разрывах III степени показано общее обезболивание.
Зашивание разрывов промежности I и II степени начинают наложением отдельного кетгутового шва на верхний угол раны стенки влагалища, затем отдельными кетгутовыми швами соединяют разорванные мышцы тазового дна, потом накладывают отдельные узловые или непрерывный кетгутовый шов на разрыв влагалища, отдельные узловые кетгутовые швы на подкожную жировую клетчатку промежности и отдельные узловые шелковые швы или косметический шов кетгутом на кожу промежности.
В послеоперационном периоде поверхность швов должна содержаться в чистоте. Область швов обтирают стерильными тампонами и обрабатывают раствором перманганата калия или настойкой йода. Туалет промежности проводят после каждого акта мочеиспускания или дефекации. На 5 день после операции родильнице дают выпить солевое слабительное и на 6 день после стула снимают шелковые швы с кожи промежности.
При разрывах промежности III степени сначала зашивают стенку прямой кишки отдельными узловыми швами (тонкий шелк, кетгут, викрил), после смены инструментов и перевязочного материала, перчаток, накладывают погружные отдельные кетгутовые швы на сфинктер прямой кишки, а затем восстанавливают целостность промежности в том же порядке, что и при разрывах I-II степени.
При разрывах промежности III степени в послеоперационном периоде родильница в течение 5 дней получает жидкую пищу (бульон, сырое яйцо, чай, соки) и вазелиновое масло. На 6 день после родов ей дают выпить слабительное и на 7 день снимают швы.
Вместе с промежностью нередко происходят разрывы малых и больших половых губ, тканей преддверья влагалища, которые могут сопровождаться кровотечением, особенно в области клитора. Все эти разрывы должны быть зашиты отдельными узловыми кетгутовыми швами. При наложении швов в области клитора возможно сильное кровотечение. Если разрыв расположен в области наружного отверстия уретры, то его зашивание надо производить после введения металлического катетера в мочевой пузырь.
РАЗРЫВЫ ВЛАГАЛИЩА
Разрывы влагалища часто бывают продолжением разрывов промежности, но могут возникать самостоятельно. Разрывы влагалища могут быть самопроизвольными и насильственными. Первые возникают у женщин с недоразвитым коротким или узким влагалищем при быстрых родах или при клинически узком тазе и, обычно, являются продолжением разрывов других отделов родового канала. Большинство тяжелых повреждений влагалища являются насильственными. Насильственные повреждения влагалища возникают вследствие акушерских операций (акушерские щипцы, вакуум-экстракция плода).
Разрывы влагалища могут располагаться в нижней, средней и верхней его трети. Повреждения могут быть поверхностными или проникать в клетчатку малого таза и даже в брюшную полость, вызывая образование гематом, массивное кровотечение, геморрагичекий шок.
Каждый разрыв влагалищной стенки сопровождается кровотечением. Поэтому стенки влагалища должны быть осмотрены при помощи зеркал даже при незначительном кровотечении.
Зашивание разрывов производят отдельными кетгутовыми швами. Глубокие разрывы влагалища, проникающие в околовлагалищную клетчатку, зашивать технически очень сложно, требуется хорошее знание анатомии, общее обезболивание.
При глубоких или множественных разрывах в послеоперационном периоде необходимо назначить антибактериальную терапию и влагалищные ванночки с дезинфицирующими растворами.
Нераспознанные повреждения влагалища заживают самостоятельно, но иногда они также могут инфицироваться, осложняя течение послеродового периода. При глубоких разрывах в будущем может возникнуть обезображивающее сужение влагалища, требующее сложного оперативного лечения.
Синдром диссеминированного внутрисосудистого свертывания крови (ДВС)
Тяжелые формы преэклампсии, преждевременная отслойка нормально расположенной плаценты, геморрагический шок, эмболия околоплодными водами, сепсис, заболевания сердечно-сосудистой системы, почек, печени, резус-конфликт, переливание несовместимой крови, неразвивающаяся беременность и др. Выше перечисленные состояния приводят к гипоксии тканей и метаболическому ацидозу, что в свою очередь вызывает активацию кровяного и тканевого тромбопластина.
Механизм развития ДВС-синдрома
I фаза. Образование активного тромбопластина - самая продолжительная фаза гемостаза. В ней принимают участие факторы плазменные. (XII, XI, IX, VIII, X, IV, V) и факторы тромбоцитарные (3, 1).
II фаза. Переход протромбина в тромбин. Происходит при действии активного тромбопластина и участии ионов кальция (фактор IV).
III фаза. Образование фибрин-полимера. Тромбин (при участии ионов кальция (фактор IV) и фактора тромбоцитов (4) переводит фибриноген в фибрин-мономер, который при действии VIII фактора плазмы и тромбоцитарного фактора 2 превращается в нерастворимые нити фибрина-полимера.
Изменение прокоагулянтов в звене гемостаза, активация тромбоцитарного звена приводят к агрегации тромбоцитов с выделением биологически активных веществ: кининов, простагландинов, катехоламинов и др. Они влияют на сосудистую систему.
При замедленном течении крови через разветвления мелких сосудов происходит ее расслоение на плазму и эритроциты, заполняющие разные капилляры. Теряя плазму, эритроциты теряют способность к передвижению и скапливаются в виде медленно циркулирующих, а затем нециркулирующих образований. Происходит стаз, агрегация, а затем и лизис, высвобождается связанный со стромой эритроцитов кровяной тромбопластин. Поступление в кровоток тромбопластина вызывает процесс внутрисосудистого свертывания крови. Выпадающие при этом нити фибрина опутывают глыбки эритроцитов, образуя "сладжи" - комочки, оседающие в капиллярах и еще больше нарушающие однородность структуры крови. Важную роль в развитии "сладж"-феномена играют два взаимосвязанных явления - снижение кровотока и увеличение вязкости крови (М.А. Репина, 1986). Происходит нарушение кровоснабжения тканей и органов.
В ответ на активацию системы коагуляции включаются защитные механизмы - фибринолитическая система и клетки ретикулоэндотелиальной системы.
На фоне диссеминированного внутрисосудистого свертывания крови вследствие повышенного потребления прокоагулянтов и усиления фибринолиза развивается повышенная кровоточивость.
Разными авторами предложены различные классификации стадий в течении ДВС-синдрома, хотя в клинической практике синдром ДВС не всегда проявляется в такой четкой форме.
М.С. Мачабели выделяет 4 стадии:
I стадия - гиперкоагуляции, связанная с появлением большого количества активного тромбопластина.
II стадия - коагулопатия потребления, связанная с уменьшением прокоагулянтов из-за включения их в микротромбы. Одновременно активизируется фибринолиз.
III cтадия - резкое снижение в крови всех прокоагулянтов вплоть до развития афибриногенемии на фоне выраженного фибринолиза. Эта стадия характеризуется особенно тяжелыми геморрагиями. Если больная остается жива, то тромбогеморрагический синдром переходит в следующую стадию.
IV стадия - восстановительная. Происходит постепенная нормализация состояния свертывающей системы крови. Нередко в этой стадии выявляются осложнения перенесенного ДВС-синдрома - острая печеночная недостаточность, острая почечная недостаточность, острая дыхательная недостаточность, нарушение мозгового кровообращения.
Федорова З.Д. и др. (1979), Барышев Б.А. (1981) предлагают следующую классификацию течения синдрома ДВС:
I стадия - гиперкоагуляции. Продолжительность этой фазы различна. В ней наблюдают уменьшение времени свертывания крови, снижение фибринолитической и антикоагуляционной активности, укорочение тромбин-теста. Клинически в этой стадии наблюдают гиперемию кожных покровов, чередующуюся с цианозом, мраморность рисунка, особенно на верхних и нижних конечностях, иногда озноб, беспокойство больной, тахикардию.
II стадия - гипокоагуляции. По данным коагулограммы отмечается потребление факторов свертывания, появляются продукты деградации фибриногена и фибрина (ПДФ), уменьшается число тромбоцитов, увеличивается тромбиновое время, несколько уменьшается время лизиса сгустка фибрина, снижается активность антитромбина III. Клинически отмечают усиление кровотечения из родовых путей, раневых поверхностей, появляются кровоизлияния на коже, носовые кровотечения, петехиальные высыпания на боковых поверхностях грудной клетки, бедрах, верхнем веке. Кровь, изливающаяся из матки, содержит рыхлые сгустки, которые быстро лизируются.
III стадия - гипокоагуляции с генерализованной активацией фибринолиза. Коагулограмма: уменьшение числа и ослабление функциональных свойств тромбоцитов, снижение концентрации и активности прокоагулянтов, циркуляция в крови больших количеств продуктов деградации фибриногена и фибрина (ПДФ), резкое повышение фибринолитической активности, дальнейшее увеличение свободного гепарина. Клиника - выделяется жидкая не свертывающаяся кровь, иногда образуются единичные мелкие сгустки, которые быстро лизируются. Наблюдается генерализованная кровоточивость мест инъекций, венесекций, операционного поля, гемотурия, появляются геморрагические выпоты в грудной и брюшной полостях, перикарде.
IV стадия - полное несвертывание крови. Терминальная стадия. Гипокоагуляция крайней степени в сочетании с высокой фибринолитической и антикоагуляционной активностью. Клиническая картина такая же, как и в III стадии, - генерализованная кровоточивость.
Надо сказать, что в эту классическую схему развития синдрома ДВС жизнь вносит свои коррективы и наблюдается множество клинических и лабораторных вариантов синдрома, протекающего индивидуально у каждой больной. Течение синдрома зависит от характера акушерской патологии, вызвавшей кровотечение, сопутствующих соматических заболеваний, особенностей течения беременности и др.
Продолжительность клинических проявлений ДВС-синдрома может достигать 7-9 часов и более. Изменения в системе гемокоагуляции, определяемые с помощью лабораторных методов, сохраняются дольше, чем клинические. Поэтому лабораторная диагностика ДВС-синдрома имеет первостепенное значение: позволяет более точно установить степень или фазу синдрома и выбрать правильное лечение.
Диагноз хронического синдрома ДВС ставят на основании лабораторных исследований системы гемостаза.
В патогенезе преэклампсий беременных определенную роль играет хронический синдром ДВС. Для него характерно: генерализованный спазм артериол, длительная умеренно выраженная гиперкоагуляция. В системе микроциркуляции образуются тромбоцитарные микросвертки ("сладжи"), что при тяжелых гестозах приводит к некрозам и кровоизлияниям в паренхиматозных органах, головном мозге и в плаценте, что приводит к формированию недостаточности плаценты. А при развитии локальной острой формы ДВС - к преждевременной отслойке нормально расположенной плаценты.
Лечение ДВС-синдрома.
Лечение синдрома ДВС индивидуальное. Оно заключает в себе проведение одновременно трех основных мероприятий:
[ Cкачайте файл, чтобы посмотреть картинку ] Ликвидация основной причины, вызвавшей ДВС.
[ Cкачайте файл, чтобы посмотреть картинку ] Нормализация гемодинамики.
[ Cкачайте файл, чтобы посмотреть картинку ] Нормализация свертывания крови.
Для лечения синдрома ДВС при акушерских кровотечениях следует учитывать фазу синдрома, в которую начато лечение, характер акушерской патологии. Его проводят под контролем лабораторной диагностики.
При острых формах ДВС, наряду с мероприятиями по нормализации центральной и периферической гемодинамики, проводят восстановление коагуляционных свойств крови. Для этого необходимо прекратить внутрисосудистое свертывание крови, снизить фибринолитическую активность и восстановить коагуляционные способности крови. Это проводят под контролем коагулограммы. Восстановление коагуляционных свойств крови достигают замещающей терапией - переливание свежезамороженной плазмы, свежезамороженных эритроцитов, "теплой донорской крови", свежецитратной крови, антигемофильной плазмы, фибриногена.
Торможение фибринолитической активности достигают введением ингибиторов животного происхождения - контрикала, трасилола, гордона. Разовая доза контрикала - 2000 ЕД (суточная - 6000 ЕД), трасилола - 2500 ЕД (суточная - 10000 ЕД), гордокса - 100000 ЕД (суточная - 500000 ЕД). Ингибиторы фибринолиза применяют строго под контролем коагулограммы.
Интенсивную терапию продолжают и после устранения синдрома ДВС и направляют на лечение почечной и печеночной недостаточности, легочной недостаточности, восстановление белкового и электролитного баланса, профилактику инфекционных осложнений.
Разбирая ДВС синдром нельзя не остановиться на предшествующем ему состоянию гемоорагическом шоке.
В современном акушерстве термином "геморрагический шок" обозначается состояние, связанное с острым и массивным кровотечением во время беременности, родов и в послеродовом периоде, выражающееся в резком снижении объема циркулирующей крови (ОЦК), сердечного выброса и тканевой перфузии вследствие декомпенсации защитных механизмов и реакций.
К развитию шока обычно приводят геморрагии, превышающие 1500 мл, т.е. потеря более 20% ОЦК или 30 мл крови на 1 кг массы тела. Причиной таких кровотечений у беременных, рожениц и родильниц могут быть преждевременная отслойка нормально расположенной и предлежащей плаценты, шеечная беременность, разрывы матки, нарушения отделения плаценты в III периоде родов, задержка доли плаценты, гипо - и атонические кровотечения в послеродовом периоде.
Кровопотеря, превышающая эти цифры, приводит к значительной гиповолемии, являющейся сильным стрессовым фактором. Для поддержания гемодинамики жизненно важных органов (в первую очередь, мозга и сердца) включаются мощные компенсаторные механизмы: повышается тонус симпатической нервной системы, увеличивается выброс катехоламинов, альдостерона, АКТГ, антидиуретического гормона, глюкокортикоидов, активируется ренинангиотензивная система. За счет этих механизмов происходит учащение сердечной деятельности, задержка выделения жидкости и привлечение ее в кровеносное русло из тканей, спазм периферических сосудов, раскрытие артериовенозных шунтов. Эти приспособительные механизмы, приводящие к централизации кровообращения, временно поддерживают минутный объем сердца и артериальное давление. Однако централизация кровообращения не может обеспечить длительности жизнедеятельности организма женщины, ибо осуществляется за счет нарушения периферического кровотока.
Продолжающаяся кровопотеря ведет к истощению компенсаторных механизмов и углублению микроциркуляторных расстройств за счет выхода жидкой части крови в интерстициальное пространство, сгущение крови, резкого замедления кровотока, с развитием сладж-синдрома, что приводит к глубокой гипоксии тканей с развитием ацидоза и других метаболических нарушений. Ослабление перфузии тканей, накопление вазоактивных метаболитов способствуют стазу крови в системе микроциркуляции и нарушению процессов свертывания с образованием тромбов. Происходит секвестрация крови, приводящая к дальнейшему снижению ОЦК. Резкий дефицит ОЦК нарушает кровоснабжение жизненно важных органов. Снижается коронарный кровоток, развивается сердечная недостаточность. Подобные патофизиологические изменения (в том числе нарушение свертывания крови с развитием синдрома ДВС) свидетельствуют о тяжести геморрагического шока.
Геморрагический шок.
Геморрагический шок – это состояние, связанное с острым наружным или внутренним кровотечением из половых органов женщины, выражающиеся в резком снижении объема циркулирующей крови, сердечного выброса и тканевой перфузии вследствие декомпенсации защитных механизмов или реакцией. Проще можно сказать, что гемморрагический шок – это особая клиническая категория, которая представляет собой совокупность последовательных патологических процессов, возникающих при острой кровопотере.
Выделяют следующие стадии гемморрагического шока:
I ст. – кризис макроциркуляции
IIст. – кризис микроциркуляции
IIIст.- кризис гемостаза
I фаза – происходит централизация кровообращения. Включает в себя следующие звенья:
1) уменьшение емкости сосудистого русла путем вазоконстрикции;
2) перемещение крови из внутренних органов в кровеносное русло;
3) перемещение тканевой жидкости в сосудистое русло;
4) увеличение минутного объема за счет усиленной работы сердца, учащенное дыхание.
I фаза может иметь место в среднем при кровопотере 20% от ОЦК.
Клиника. АД снижается на 20% и более; пульс по 120 уд\мин; сердечный выброс увеличивается; ЦВД < 70 мм вод.ст.; наблюдается I степень дыхательной недостаточности УДД 25 р\мин; рн крови 7,5 – 7,3; сознание ясное; диурез 30-40 мл\ч жажды нет. 1-я фаза продолжается ещё 18-20 часов после того как женщину вывели из гемморрагического шока.
II фаза: 1) нарастает несоответствие между ОЦК объёмом сосудистого русла; происходит децентрализация кровообращения.
2) гипоксия; гипоксемия
3) изменение направленности энергетических процессов в сторону анаэробного гликолиза
4) нарушение проницаемости сосудистой стенки
5) паралич сосудистой стенки
6) застой крови (депонирование крови)
7) выпотевание иоидной части крови в ткани
8) развитие ДВС.
Клиника II фазы.
Общий ОЦК снижается до 40%, АД снижается до 40%, ЦВД – 40 мм. вод. ст. ; пульс 120-140 уд\мин слабый, происходит спазм сосудов.
Рн 7,25 – 7,15; рСО2 60 мм. в. с.; рО2 85-75%. Диурез 10-15 мл\ч. Жажда.
III фаза – декомпенсированный необратимый шок. Кровопотеря – 50% от ОЦК. Дальнейшее нарушение микроциркуляции: капилляростаз, потеря плазмы, агрегация форменных элементов крови, нарастание метаболического ацидоза.
Клиника. Систолическое АД падает ниже критического уровня, пульс учащается до 140 уд\мин и выше. Усиливаются расстройства внешнего дыхания, отмечается крайняя бледность или мраморность кожных покровов, холодный пот, резкое похолодание конечностей, анурия, ступор, потеря сознания. Существенными признаками является повышение показателя гематокрита и снижение объёма плазмы.
Диагностика.
Нельзя оценивать тяжесть шока, базируясь только на цифрах АД или количества теряемой крови при наружном кровотечении. Об адекватности гемодинамики судят по комплексу следующих симптомов и показателей: 1) цвет и температура кожных покровов, особенно конечностей; 2) пульс; 3) величина АД; 4) «шоковый индекс»; 5) почасовый диурез; 6) уровень ЦВД; 7) показатель гематокрита: 8) КОС; 9) надавливание на локоть – при этом остается белый оттенок - это свидетельствует о поражении сосудов.
Цели и основные задачи лечения.
Остановка кровотечения.
Восстановление ОЦК.
Коррекция нарушенных обменных процессов
Борьба с шоком
Порядок действий при массивной кровопотере у родильниц:
Обеспечить адекватную подачу О2 (ИВЛ).
Оценка важнейших жизненных показателей – пульс, АД, ЧДД, на их основе определение степени тяжести кровопотери и ее объем.
Одновременно пунктировать и катетеризировать вену, взять кровь для определения Rh; Hb; Ht; эритроцитов, тромбоцитов, КЩС, общего белка, фибриногена; перелить в течении 30-60 мин 1 л СЗП.
Повторно оценив степень гиповолемии, добавить к переливанию растворы кристаллоидов в объеме 1-2 л до повышения АД и его стабилизации.
При сохранении гипокоагуляции, кровоточивости, продолжить вливание СЗП до 2 литров.
6. Катетеризация мочевого пузыря.
При отсутствии стабилизации гемодинамики пунктировать и катетеризировать центральную вену и начать переливание коллоидных растворов.
При общем объеме кровопотери более 2 л или 30% ОЦК, нестабильности показателей гемодинамических, нарастающей бледности конъюктив начать переливание эритроцитов.
Предельно сократить время транспортировки больной в специализированное лечебное учреждение.
Количество инфузионных растворов, необходимых для выведения из геморрагического шока зависит от объема кровопотери. Учитывая депонирование и инвестирование крови, объем вливаемых жидкостей должен превышать объем предполагаемой кровопотери: при потере крови = 1000мл – в 1,5 р; при потере = 1500 т- в 2р; при более массивной кровопотере в 2,5 р. Чем раньше начинается возмещение кровопотери, тем меньшим количеством жидкости удается достичь стабилизации состояния. Обычно эффект от лечения является благоприятным, если в первые 1-2 ч восполняется около 70% потерянного объема.
При восполнении ОЦК и ликвидации гиповолемии необходимо учитывать количественное соотношение вливаемых сред, объемную скорость и длительность переливания.
Если в течение первых 1-2 часов восполняется 70% потерянного объема крови, то следует надеяться на благоприятный исход.
В процессе терапии критериями эффекта лечения являются окраска кожных покровов и их температура, пульс, артериальное давление, центральное венозное давление (ЦВД), почасовой диурез, показатели гематокрита, КОС крови.
После восстановления ОЦК и остановки кровотечения лечение больной продолжается.
ИНФУЗИОННО-ТРАНСФУЗИОННАЯ ТЕРАПИЯ ПРИ ПАТОЛОГИЧЕСКОЙ
КРОВОПОТЕРЕ
Величина кровопотери
(% от массы тела)
Общий объем переливания
(% от кровопотери)
Кровезаменители и объем гемотрансфузии
(% от кровопотери)

0,6-0,8
80-100
Кровезаменители: рефортан, стабизол, кристаллоидные растворы и их сочетания

0,8-1,0
130-150
Кровезаменители те же, гемотрансфузия 50-60

1,0-1,5
150-180
Кровезаменители те же, допустим рефортан, стабизол в сочетании с другими растворами, альбумин, гемотрансфузия 70-80

1,5-2,0
180-200
Кровезаменители те же, дополнительно – плазма, альбумин, фибриноген, при снижении его концентрации в крови, гемотрансфузия 90-100

Свыше 2,0
Более 250
Кровезаменители те же, показано введение плазмы, альбумина, фибриногена, гемотрансфузия 110-120. Прямое переливание крови

 
В современном акушерстве термином "геморрагический шок" обозначается состояние, связанное с острым и массивным кровотечением во время беременности, родов и в послеродовой периоде, выражающееся в резком снижении объема циркулирующей крови (ОЦК), сердечного выброса и тканевой перфузии вследствие декомпенсации защитных механизмов и реакций.
К развитию шока обычно приводят геморрагии, превышающие 1500 мл, т.е. потеря более 20% ОЦК или 30 мл крови на 1 кг наосы тела* Причиной таких кровотечений у беременных, рожениц и родильниц могут быть преждевременная отслойка нормально расположенной и предлежащей плаценты, шеечная и перешеечной -шеечная беременность, разрывы матки, нарушения отделения плаценты Б III периоде родов, задержка доли плаценты, гипо - и атонические кровотечения в раннем послеродовом периоде.
Кровопотеря, превышающая эти цифры, приводит к значительной гиповолении, являющейся сильным стрессовым Фактором. Для поддержания гемодинамики жизненно важных органов (в первую очередь, мозга и сердца) включаются мощные компенсаторные механизмы: повышается тонус симпатической нервной систены, увеличивается выброс катехоламинов, альдостерона, АКТГ, антидиуретического гормона, глюкоклотикоидов, активируется ренингипертензивная система. За счет этих механизмов происходит учащение сердечной деятельности, задержка выделения жидкости и привлечение ее в кровеносное русло из тканей, спазм периферических сосудов, раскрытие артериовенозных шунтов. Эти приспособительные механизмы, приводящие к централизации кровообращения, временно поддерживают минутный объем сердца и артериальное давление. Однако централизация кровообращения не может обеспечить длительности жизнедеятельности организма женщины, ибо осуществляется за счет нарушения периферического кровотока.
Продолжающаяся кровопотеря ведет к истощению компенсаторных механизмов и углублению микроциркуляторных расстройств за счет выхода жидкой части крови в интерстициальное пространство, сгущение крови, резкого замедления кровотока, с развитием сладж-синдрома, что приводит к глубокой гипоксии тканей с развитием ацидоза и других метаболических нарушений» Ослабление перфузии тканей, накопление вазоактивных метаболитов способствуют сразу крови в системе никроцеркуляции и нарушению процессов свертывания с образованием тромбов. Происходит секвестрация крови, приводящая к дальнейшему снижению ОЦК. Резкий дефицит ОЦК нарушает кровоснабжение жизненно важных органов. Снижается коронарный кровоток, развивается сердечная недостаточность. Подобные патофизиологические изменения (в том числе нарушение свертывания крови с развитием синдрома ДВС) свидетельствуют о тяжести геморрагического шока.

2.2. НОВЫЕ ПЕДАГОГИЧЕСКИЕ ТЕХНОЛОГИИ
Интерактивные игры :
ИСПОЛЬЗОВАНИЕ МЕТОДА «ПАУТИНА»
Шаги:
1.Предварительно студентам дается время для подготовки вопросов по пройденному занятию.
2.Участники сидят по кругу.
3.Одному из участников дается моток ниток, и он задает свой подготовленный вопрос (на который сам должен знать польный ответ), удерживая конец нити и перебрасивая моток любому студенту.
4.Студент, получивщий моток, отвечает на вопрос (при этом участник, задавщий его, комментирует ответ) и передает эстафету вопроса дальще. Участники продолжают задавать вопросы и отвечать на них, пока все не окажутся в паутине.
5.Как только все студенты закончат задавать вопросы, студент, державщий моток, возвращает его участнику, от которого получил вопрос, при этом задавая свой вопрос и т.д. ,до полного «разматывания» клубка.
Примечание: Предупредить студентов, что следует быть внимательными к каждому ответу, поскольку они не знают, кому бросят моток.
ИСПОЛЬЗОВАНИЕ МЕТОДА «ЧЕРНЫЙ ЯЩИК»
Шаги:
Метод предусматривает совместную деятельность и активное участие в занятиях каждого студента, преподаватель работает со всей группой.
Каждый студент достает из «черного ящика» неизвестный препарат, краткая аннотация которого написана на карточках. (Варианты аннотаций прилагаются). Студенты должны определить этот препарат, подробно обосновав свой ответ.
На обдумывание студенту дается 3 минуты. Затем ответы обсуждаются, дается дополнение по фармококинетике препарата.
Данная методика способствует развитие речи студента, формирования основ критического мышления, т.к. в этом случае студент учиться отстаивать свое мнение, анализировать ответы согруппников – участников этого конкурса.

Критерии оценкиМаксимальный балл 20-17,2
17-14,2 балл
14-11 балл
10,8-7,4 балл
7,2 балл

Отл
хор
удов
неудов
плохо

100%-86%
85%-71%
70-55%
54%-37%
36% и менее


Вопросы для самостоятельной работы
1.Основные виды кровотечения в последовом периоде?
2.Назовите виды приращения плаценты.
3.Что такое ложное приращение плаценты?
4.Что такое истинное приращение плаценты?
5.Перечислить виды истинного приращения плаценты.
6.При какой локализации плаценты в матке чаще возникают патологические кровопотери в 3 периоде родов?
7.Что такое гипотония и атония матки?
8.Назовите симптомы гипотонического кровотечения в раннем послеродовом периоде?
9.Характер кровотечения при гипотонии матки.
10. Характер кровотечения при повреждении мягких тканей родовых путей.
11.Какие роженицы угрожаемы по кровотечению в III периоде родов?
12.В чём заключается активное ведение III периода родов?
Критерии оценки
100%-86%
85%-71%
70-55%
54%-37%
36% и менее

10-8,6 отл
8,5-7,1-хор
7-5,5-удов
5,4-3,7-неудов
3,6 и менее


3. АНАЛИТИЧЕСКАЯ ЧАСТЬ:
3.1. Кластер, органайзеры, концептуальные таблицы
Правила составления кластера:
13 EMBED PowerPoint.Slide.8 1415
1. Запишите все появившиеся идеи на заданную тему. Не обсуждайте качество идеи, только записывайте их.
2. Не обращайте внимания на орфографические ошибки.
3. Не останавливайте записывать идеи до окончания отведенного времени. При отсутствии идей проводите зарисовки на бумаге.
Каждая группа оцениваут другую. При выполнении каждого задания – 15 баллов

Группа

Полный ответ (5)
Наглядность
(5)
Соблюдение регламента (2,5)
Активность группы
(2,5)
Итоговый балл

1.






2.






Критерии оценки
Максимальный балл 15-12,9
12,75-10,65 балл
10,5-8,25 балл
8,1-5,55 балл
5,4-балл

100%-86%
85%-71%
70-55%
54%-37%
36% и менее



3.1.3. СИТУАЦИОННЫЕ ЗАДАЧИ И КОМПЛЕКС ТЕСТОВ
1. Роженица 28 лет. вторые роды. Первые роды протекали без осложнений, масса плода 4500,0. Беременность шестая (аборты, осложненные воспалением матки). Послед отделился и выделился самостоятельно через 7 мин после рождения плода, целый. Кровопотеря 350 мл. Через 5 мин кровяные выделения усилились, при наружном массаже матка мягкая, сокращается и вновь расслабляется, кровотечение продолжается.
Ваш диагноз?
Ответ: Гипотония матки, массаж матки на кулаке.
2. Роженица И. З0 лет поступила в роддом в конце П периода родов. В анамнезе 1 роды и 4 искусственных аборта, последний из которых осложнился повторным выскабливанием стенок полости матки по поводу остатков плодного яйца. Данная беременность – шестая. Через час родилась живая доношенная девочка массой 3500, длиной 50см, оценкой по Апгар 8/9 баллов. В Ш периоде родов в связи с начавшимся кровотечением при отсутствии признаков отделения плаценты произвели ручное обследование стенок полости матки, при котором обнаружили частичное истинное вращение плаценты
Диагноз?
Тактика ведения?
Ответ: Приращение плаценты, эктирпация матки.
3. Роженица Л. Поступила в акушерскую клинику с активными схватками. Роды в срок. Имела 4 беременности, первая закончились нормальными родами, остальные абортом. Через 30 минут после поступления родился живой доношенный мальчик 4200 г. В течении 30 минут наблюдения признаков отделения плаценты нет. Кровотечения нет.
Диагноз?
Дальнейшая тактика?
Ответ: Плотное прикрепление плаценты, ампутация матки.
4. Роженица 33 лет поступила в родильное отделение с родовой деятельностью. Через 6 часов произошли роды. Родился живой доношенный мальчик весом 5000 г. Через 15 минут самостоятельно отделился и выделился послед. В послеродовом периоде из половых путей кровянистые выделения продолжаются. Матка плотная.
Диагноз?
Овеет: Разрыв родовых путей, ушивание разрыва.
5. Роженица находится в третьем периоде родов, роды произошли 10 минут назад, родился мальчик массой 3700 г. признак Чукалова - Кюстнера положительный. Из влагалища темные кровянистые выделения в небольшом количестве.
Что делать?
Ответ? Выделить послед наружными приемами.
6. Родильница 30 лет 4- ая беременность. В мед. центре родила доношенного ребенка весом 4.2 кг. После рождения ребенка ей было введено 0.2 мг эргометрина. Плацента выделилась через 5 мин без осложнений, цела.. Однако, после рождения ребенка у нее начинается обильное вагинальное кровотечение. Пульс 88 уд в мин., АД 110/80, ЧД 18 в мин., Матка плотная и хорошо сокращена. Плацента целая . Травмы промежности нет. Обследование влагалища и шейки матки затруднено в силу продолжающегося обильного вагинального кровотечения .
Дальнейшая тактика?
Ответ? Осмотр шейки в зеркалах, ушивание разрыва шейки.
Критерии оценки:
Максимальный балл 15-12,9
12,8-10,65 балл
10,5-8,25 балл
8,1-5,55 балл
5,4-балл

15-12,9 отл
12,8-10,65 хор
10,5-8,25 удов
8,1-5,55 неудов
5,4 и менее-плохо


100%-86%
85%-71%
70-55%
54%-37%
36% и менее


4. ПРАКТИЧЕСКАЯ ЧАСТЬ
4.1. ТЕМА ПРАКТИЧЕСКОГО НАВЫКА:
Прижатие брюшной аорты..
Цель: Остановка кровотечений.
Выполняемые этапы(ступени):

Мероприятия
Не выполнил
(0 баллов)
Полностью
Правильно
Выполнил
(20 баллов)

1.
Показание: гипотоническое послеродовое кровотечение
0
20

2.
Положим сжатый кулак чуть влево и вверх пупка
0
20

3.
Непосредственно через брюшную стенку надавливаем на брюшную аорту
0
20

4.
Другой рукой прощупываем пульс a. femoralis (бедренная артерия)для определения степени прижатия
0
20

5.
Продолжаем прижатие до остановки кровотечения, выслеживая за вагинальным кровотечением и сокращением матки
0
20

Всего

0
100


Критерии оценки
Максимальный балл 40-34,4
34-28,4 балл
28-22 балл
21,6-14,8 балл
14,4 балл

отл
хор
удов
неудов
плох


100%-86%
85%-71%
70-55%
54%-37%
36% ва ундан кам

5. ВИДЫ КОНТРОЛЯ ЗНАНИЙ И ПРАКТИЧЕСКОГО НАВЫКА
-Активное участие в дебатах
- Итоги письменного и устного ответов
- Кейс-стади, органайзеры
- тесты и решение ситуационных задач
- Выполнение практического навыка
5.1. Критерии оценки знаний и выполнение практических навыков студентов

Оценка
отл
хор
удов
неудов
плохо


Освоение в %
100%-86%
85%-71%
70-55%
54%-37%
36% и менее

1.
1.1.
Теоретическая часть:
Новые пед. технологии

20-17,2 балл


17-14,2 балл


14-11 балл


10,8-7,4 балл


7,2 балл

1.2.
Контрольные вопросы для самостоятельной работы
10-8,6 балл
8,5-7,1балл
7-5,5 балл
5,4-3,7балл
3,6 балл


2
2.1.
Заключительная часть:
Кейс-стади

15-12,9 балл

12,75-10,65 балл

10,5-8,25 балл

8,1-5,55 балл

5,4 балл

2.2.
Тест
15-12,9 балл
12,75-10,65 балл
10,5-8,25 балл
8,1-5,55 балл
5,4 балл

3.
Практические навыки
40-34,4 балл
34-28,4
балл
28-22
балл
21,6-14,8 балл
14,4 балл


Критерии оценки знаний студентов по предмету «Акушерство»







Успеваемость
в %
Оценка
Уровень знаний студента

1
96-100%
Отлично
«5»
Польный правильный ответ на вопросы по этиологии,патогенезу,классификации,клиники,диагностики,лечении и профилактики данного заболевания. Подводит итого и принимает решения,творчески мыслит,самостоятельно анализирует, Ситуационные задачи решает правильно,с творческим подходом,с полным обоснованием ответа. Активно,творчески участвует в интерактивных играх,правильно принимает обоснованные решения и подводит итоги, анализирует. Работает с кейсом.

2
91-95%
Отлично
«5»
Польный правильный ответ на вопросы по этиологии,патогенезу,классификации,клиники,диагностики,лечении и профилактики данного заболевания.Творчески мыслит,самостоятельно анализирует, Ситуационные задачи решает правильно,с творческим подходом,с полным обоснованием ответа. Активно,творчески участвует в интерактивных играх,правильно принимает решения. Работает с кейсом.

3
86-90%
Отлично
«5»
Поставленные вопросы по этиологии, патогенезу, классификации, клиники, диагностики, лечении и профилактики данного осложнения в родах освещены польностью, но есть 1-2 неточности в ответе. Самостоятельно анализирует, Неточности при рещении ситуационных задач, но при правильном подходе. Активно участвует в интерактивных играх, принимает правильные решения. Работает с кейсом.

4
81-85%
Хорошо
«4»
Поставленные вопросы по этиологии, патогенезу, классификации, клиники, диагностики, лечении и профилактики данного заболевания освещены польностью, но есть 2-3 ошибки неточности, Применяет на практике, понимает суть вопроса, рассказывает уверенно,имеет точные представления. Ситуационные задачи рещены правильно, но обоснование ответа недостаточно полно. Активно участвует в интерактивных играх, павильно принимает решения. Работает с кейсом.

5
76-80%
Хорошо
«4»
Правильное,но неполное освещение вопроса.Студент знает этиологию, патогенезу,классификации,клинику данного заболевания,но не польностью разбирается диагностики,лечении и профилактики данного заболевания.Понимает суть вопроса,рассказывает уверенно. Имеет точные представления. Активно участвует в интерактивных играх. На ситуационные задачи дает непольные рещения. Работает с кейсом.

6
71-75%
Хорошо
«4»
Правильное,но неполное освещение вопроса. Студент знает этиологию, патогенез данного заболевания,но не польностью разбирается диагностики,лечении и профилактики данного заболевания. Понимает суть вопроса, рассказывает уверенно, имеет точные представления. На ситуационные задачи дает непольные рещения. Работает с кейсом.

7
66-70%
Удовлетворительно
«3»
Правильный ответ на половину поставленных вопросов. Студент знает этиологию заболевания, но не польностью перечисляет классификации, клинику данного заболевания, путается в лечении и профилактики. Понимает суть вопроса, рассказывает уверенно,имеет точные представления только по отдельным вопросам темы. Ситуационные задачи рещены верно,но нет обоснования ответа. Работает с кейсом неуверенно.

8
61-65%
Удовлетворительно
«3»
Правильный ответ на половину поставленных вопросов.Ошибки в этиологии,патогенезе,плохо разбирается и путается в в лечении и профилактики данного заболевания.Рассказывает неуверенно,имеет точные представления только по отдельным вопросам темы. Допускает ошибки при рещении ситуационных задач, при работе с кейсом.

9
55-60%
Удовлетворительно
«3»
Ответ с ошибками на половину поставленных вопросов. Студент делает ошибки в этиологии данного заболевания, плохо разбирается и путается в других вопросах касающейся данной болезни. Рассказывает неуверенно, имеет частичное представление по теме. Ситуационные задачи решены неверно.

10
50-54%
Неудовлетвори-
тельно «2»
Правильный ответ на 1/3 поставленных вопросов. Студент не знает этиологию данного заболевания, плохо разбирается и путается в других вопросах касающейся данной болезни. Ситуационные задачи решены неверно при правильном подходе. Не умеет работать с кейсом.

11
46-49%
Неудовлетвори-
тельно «2»
Правильный ответ на 1/4 поставленных вопросов. Студент не знает этиологию данного заболевания, плохо разбирается и путается в других вопросах касающейся данной болезни. Ситуационные задачи решены неверно при правильном подходе. Не умеет работать с кейсом.

12
41-45%
Неудовлетвори-
тельно «2»
Освещение 1/5 поставленных вопросов с ошибками. Студент не знает этиологию данного заболевания, практически не разбирается и в других вопросах касающейся данной болезни. Дает неполные и частично неправильные ответы на вопросы по классификации, клиники данного заболевания. Ситуационные задачи решены неверно при правильном подходе. Не умеет работать с кейсом.

13
36-40%
Неудовлетвори-
тельно «2»
Освещение 1/10 части вопросов при неверном подходе. Не знает этиологию данного заболевания, плохо разбирается и путается в других вопросах касающейся данной болезни. Дает неполные и частично неправильные ответы на вопросы по классификации, клиники данного заболевания. Ситуационные задачи решены неверно при правильном подходе. Не умеет работать с кейсом.

14
31-35%
Неудовлетвори-
тельно «2»
На вопросы не дает ответов. Не знает и не разбирается других вопросах касающейся данной болезни. Ситуационные задачи решены неверно при правильном подходе. Не умеет работать с кейсом.

6.Рекомендуемая литература
Основная
1. Бодяжина В.И., Жмакин К.Н., Кирющенков А.П. «Акушерство» – М., 1995.
2. Айламазян Э.К. «Акушерство» - С.Пб., 2002.
3. Бодяжина В.И. «Акушерство» М.1979.
Дополнительная
Аничкова З.Я. Кровотечения при беременности, в родах и в последовом периоде, - М.,1978.
Репина М.А. Кровотечения в акушерской практике. М.: Медицина,1986.
3.Серов В.Н., Макацария А.Д. Тромботические и гемморрагические осложнения в акушерстве. М.:Медицина, 1987.
Абрамченко В.В. Активное ведение родов. / Руководство. - С.Пб., 1999.
Кулаков В.И. и соавт. «Руководство по безопасному материнству», 1998.
Серов В.Н., Стрижаков А.Н., Маркин С.А. «Руководство по практическому акушерству», 1997.
Справочник по акушерству и гинекологии / Под редакц. Г.М. Савельевой, 1997.
Айламазян Э.К. Неотложная помощь при экстремальных состояниях в акушерской практике.- // М.,1985.
Даминов Т.О., Гадаев А.Г. Современные методы обучения и контроля знаний в подготовке врача общей практики / Метод. пособие для преподавателей мед.институтов, 2002.
Айламазян Э.К., Абрамченко В.В. Простогландины в акушерско-гинекологической практике. – СПб, 1992
Айламазян Э.К. Неотложная помощь при экстремальных состояниях в акушерской практике. //М., 1985.
Айламазян Э.К., Рябцева И.Т. Неотложная помощь при экстремальных состояниях в гинкеологии. // С-Петербург, 1992.
ИНТЕРНЕТ РЕСУРСЫ: [ Cкачайте файл, чтобы посмотреть ссылку ], [ Cкачайте файл, чтобы посмотреть ссылку ], [ Cкачайте файл, чтобы посмотреть ссылку ], [ Cкачайте файл, чтобы посмотреть ссылку ], [ Cкачайте файл, чтобы посмотреть ссылку ],[ Cкачайте файл, чтобы посмотреть ссылку ],[ Cкачайте файл, чтобы посмотреть ссылку ], [ Cкачайте файл, чтобы посмотреть ссылку ],
[ Cкачайте файл, чтобы посмотреть ссылку ], [ Cкачайте файл, чтобы посмотреть ссылку ], [ Cкачайте файл, чтобы посмотреть ссылку ],
[ Cкачайте файл, чтобы посмотреть ссылку ]/index [ Cкачайте файл, чтобы посмотреть ссылку ], [ Cкачайте файл, чтобы посмотреть ссылку ]




Практическое занятие № 9
МОДЕЛЬ УЧЕБНОЙ ТЕХНОЛОГИИ НА ЗАНЯТИИ
Тема: Физиологический послеродовый период. Физиологический период новорожденности. 10 принципов грудного вскармливания. Совместное пребывание матери и ребенка. Гигиена, диетика, уход.

Технология преподавания (Практическое занятие)
Время: 180 минуты
Количество студентов: 12

Форма и вид практического занятия
Практическое занятие

Содержание практического занятия
1. Введение.
2. Теоретическая часть
3.Аналитическая часть
- органайзеры
-Тесты
4. Практическая часть.

Цель занятия:
-изучить изменения в сердечно-сосудистой, эндокринной, выделительных системах, в половых органах и молочных железах у родильницы в послеродовом периоде;
-изучить клиническое ведение физиологического послеродового периода;
-продемонстрировать методы осмотра родильницы (общий осмотр, состояние молочных желез, темпы инволюции матки);
-обсудить критерии диагностики общего состояния новорожденного по шкале Апгар и Сильверману;
-обсудить принципы грудного вскармливания ребенка;
-сравнить результаты послеродового периода при совместном пребывании матери и ребёнка с течением послеродового периода при раздельном пребывании;
-ознакомить со структурой и принципами работы послеродового отделения

Студент должен знать:

-изменения в сердечно-сосудистой, эндокринной, выделительных системах, в половых органах и молочных железах у родильницы в послеродовом периоде;
-особенности течения и ведения послеродового периода;
-санитарно-гигиенические мероприятия в послеродовом периоде;
-основные принципы грудного вскармливания.


Ожидаемые результаты Студент должен уметь:

Провести дифференциальный диагноз физиологического и осложненного течения послеродового периода,правильно осмотреть родильницу (общий осмотр, состояние молочных желез),определить темпы инволюции матки определние характера лохий,по данным объективного и дополнительных методов обследования (УЗИ, анализ крови, анализ мочи, мазки на влагалищную флору) дать оценку течения послеродового периода.


Педагогические задачи:
Послеродовым, или пуэрперальным, называется период, в течение которого в организме у родильницы происходит обратное развитие (инволюция) тех органов и систем, которые подвергались изменениям в связи с беременностью, родами. Именно в этот период женщина подвержена риску инфекционных, гнойно-септических заболеваний. Основной задачей ведения послеродовгог периода является профилактика этих заболеваний у родильницы и новорожденного. Послеродовой период совпадает с началом формирования новых семейных связей. Болезнь матери или новорожденного может нарушить этот процесс.

Итоги учебного процесса:
Преподование данной темы базируется на знании студентами основ анатомии, топографической анатомии, гистологии, нормальной и патологической физиологии, эндокринологии и микробиологии..
Полученные в ходе занятия знания будут использованы при прохождении ими эндокринологии, терапии, хирургии, патологического акушерства, гинекологии, гигиены, неонатологии и педиатрии.








Методы преподавания
Мозговой штурм, лекция, техника пинборда , методы практики, работа с документацией

Виды преподавания
Работа в малых группах,(Мозговой штурм), индивидуально

Оснащение
Доска-стенд, видеофильмы, графики, диаграммы, рисунки, схемы, памятки, оценочные листы, тексты, контрольные вопросы, тесты, ситуационные задачи.

Условия проведения занятия
Кабинеты оснащенные для работы в группах

Мониторинг и оценка
Устный опрос: блиц опрос, письменный опрос: решение тестов.


ТЕХНОЛОГИЧЕСКАЯ КАРТА ПРАКТИЧЕСКОГО ЗАНЯТИЯ
Этапы и время работы
Деятельность


преподаватель
студент

1-этап.
Введение
(35 минут)
15 минут
Название темы, доводит цель и ожидаемые результаты занятия. Даёт основные понятия : этиологии, патогенеза, клиники, диагностики, лечения и профилактики изучаемой патологии. Знакомит с планом занятия.
Слушает и записывает.





5 минут
Даёт список литературы
Слушает и записывает



10 минут

Задаёт наводящие вопросы для подготовки студентов к мозговому штурму. Оглашает план практического занятия и действия по организации практического занятия.

Отвечают на вопросы и слушают



5 минут
Объявляет критерии оценки работы студентов на практическом занятии.
Слушают

2-этап.
Основная часть
(125 минут)
30 минут
2.1. Для повышения активности знаний студентов проводит блиц опрос.
Отвечают на вопросы


30 минут



2.2. Организовывает обсуждение материалов кейса, правила работы, анализировать ситуацию, уделяет внимание для решения поставленной проблемы.
Обсуждают и задают разъясняющие вопросы

30 минут




2.3. Учит самостоятельному проведению анализа ситуации, выделению проблемы, нахождению путей её решения.
Обсуждают материалы кейса, задают вопросы

15 минут




2.4.Индивидуально решают тесты


Самостоятельно заполняют оценочные листы, решают проблему

20 минут


2.5.Показывают студентам наглядные пособия (слайды , презентации, видеоролики, видеофильмы и др.).

Обсуждают результаты тестов совместно со студентами группы, задают вопросы

3-этап.
Итоговый
(20 минут)
10 минут

3.1. Итог: Подводит итоги занятия.

Слушают

5 минут
3.2. Выделяют активных студентов и объявляет итоги занятия ( по оценочным листам).
Проводят самооценку.

5 минут
3.3. Задаёт задание и вопросы для самостоятельной работы.

Задают вопросы, записывают задания

1. Введение
1.1 Место проведения занятия, оснащение
Муляж органов малого таза, женский таз, кукла плода;гинекологический тренажер: имитатор родов; стандартные модели беременности; классические модели родов; муляж «ZОЕ»; наборы слайдов по темам дисциплины; методы работы в малых группах: метод инцидента, «круглого стола», разрешения проблем, «ручка на середине стола», «пчелиный рой» и др.; обучение и контроль практическим навыкам по системе ОСКЭ (объективный структурированный клинический экзамен).персональный компьютер (Pentium-III); комплект видеожурналов “VJOG” (США), освещающих современные достижения в диагностике и лечении акушерских и гинекологических патологий; комплект видео и кинофильмов с демонстрацией типичных акушерских и гинекологических манипуляций и операций. комплект тестовых заданий. раздаточный материал, включающий таблицы классификации гипертензивных состояний, схемы лечения, перечень гипотензивных средств и к ним анотации, показания к оперативному родоразрешению, пошаговые инструкции оказания первой помощи при тяжелых формах преэклампсии и эклампсии, варианты развернутых анализов крови и мочи. Слайдоскоп, слайды, прототип истории болезни беременной с данной патологией.
1.2. Мотивация
Послеродовым, или пуэрперальным, называется период, в течение которого в организме у родильницы происходит обратное развитие (инволюция) тех органов и систем, которые подвергались изменениям в связи с беременностью, родами. Именно в этот период женщина подвержена риску инфекционных, гнойно-септических заболеваний. Основной задачей ведения послеродовгог периода является профилактика этих заболеваний у родильницы и новорожденного. Послеродовой период совпадает с началом формирования новых семейных связей. Болезнь матери или новорожденного может нарушить этот процесс.
1.3. МЕЖПРЕДМЕТНЫЕ И ВНУТРИПРЕДМЕТНЫЕ СВЯЗИ
Преподование данной темы базируется на знании студентами основ анатомии, топографической анатомии, гистологии, нормальной и патологической физиологии, эндокринологии и микробиологии..
Полученные в ходе занятия знания будут использованы при прохождении ими эндокринологии, терапии, хирургии, патологического акушерства, гинекологии, гигиены, неонатологии и педиатрии.
2. ТЕОРЕТИЧЕСКАЯ ЧАСТЬ
2.1. КРАТКОЕ СОДЕРЖАНИЕ ЗАНЯТИЯ
Послеродовым (пуэрперальным) периодом называют период, начинающийся после рождения последа и продолжающийся 6-8 недель. В течение этого времени происходит обратное развитие (инволюция) всех органов и систем, которые подверглись изменению в связи с беременностью и родами. Исключение составляют молочные железы, функция которых достигает расцвета именно в послеродовой период.
Матка.
Сразу после рождения последа матка начинает сильно сокращаться и уже через несколько минут приобретает округлую форму. Стенка ее становится плотной, зияющие сосуды плацентарной площадки сжимаются. Дно матки располагается на уровне или чуть ниже пупка. Через 2 нед после родов матка располагается уже в пределах малого таза. Размеры ее продолжают уменьшаться и через четыре недели после родов соответствуют размерам небеременной матки. В течение нескольких суток после родов поверхностный слой децидуальной оболочки отторгается и выделяется в виде лохий. Регенерация эндометрия происходит за счет эпителия его желез. Стенки полости матки, за исключением плацентарной площадки, эпителизируются через 710 сут, нормальной толщины эндометрий достигает через 23 нед после родов. Эпителизация плацентарной площадки происходит гораздо медленнее за счет наползания эндометрия с соседних с ней участков к концу 6-й недели после родов. Задержка эпителизации плацентарной площадки может быть причиной маточного кровотечения в позднем послеродовом периоде. Наиболее выраженные инволюционные изменения происходят в половых органах, особенно в матке. Темп инволюционных изменений максимально выражен в первые 8-12 суток. Ближайшие 2-4 часа после родоразрешения выделяют особо и обозначают как ранний послеродовой период. По истечении этого времени начинается поздний послеродовой период.После рождения последа матка значительно уменьшается в размерах из-за резкого сокращения ее мускулатуры. Ее тело имеет почти шаровидную форму, сохраняет большую подвижность за счет понижения тонуса растянутого связочного аппарата. Шейка матки имеет вид тонкостенного мешка с широко зияющим наружным зевом с надорванными краями и свисающего во влагалище. Шеечный канал свободно пропускает в полость матки кисть руки. Вся внутренняя поверхность матки представляет собой обширную раневую поверхность с наиболее выраженными деструктивными изменениями в области плацентарной площадки. Просветы сосудов в области плацентарной площадки сжимаются при сокращении мускулатуры матки, в них образуются тромбы, что способствует остановке кровотечения после родов. В последующие дни инволюция матки происходит очень быстро. Каждые сутки высота стояния дна матки понижается в среднем на 2 см. Нужно учитывать, что темпы инволюции находятся в зависимости от паритета родов, степени ее растяжения во время беременности (крупный плод, многоводие, многоплодие), грудного вскармливания с первых часов послеродового периода, функции соседних органов. За счет сдавления кровеносных и лимфатических сосудов, часть из них облитерируется. Цитоплазма части мышечных клеток подвергается жировому перерождению, а затем жировой дистрофии. Обратное развитие происходит также в межмышечной соединительной ткани. Значительная часть сосудов облитерируется и превращается в соединительно- тканые тяжи.
Процесс заживления внутренней поверхности матки начинается с распада и отторжения обрывков губчатого слоя децидуальной оболочки, сгустков крови, тромбов. В течение первых 3-4 дней полость матки остается стерильной. Этому способствует фагоцитоз и внеклеточный протеолиз. Распадающиеся частицы децидуальной оболочки, сгустки крови и другие отторгающиеся тканевые элементы представляют собой лохии. Эпителизация внутренней поверхности матки происходит параллельно с отторжением децидуальной оболочки и заканчивается к 10 дню послеродового периода (кроме плацентарной площадки). Полностью эндометрий восстанавливается через 6-8 недель после родов. Обычный тонус связочного аппарата матки восстанавливается к концу 3 недели.
2. Шейка матки. Спустя 23 сут после родов восстанавливается тонус шейки матки, внутренний зев остается раскрыт на 23 см. К концу первой недели после родов шейка матки формируется окончательно.
Инволюция шейки матки происходит медленнее. Раньше других отделов сокращается и формируется внутренний зев. Это связано с сокращением циркулярных мышечных волокон. Через 3 суток внутренний зев пропускает один палец. Формирование шеечного канала заканчивается к 10 дню. К этому времени полностью закрывается внутренний зев. Наружный зев смыкается к концу 3 недели и принимает щелевидную форму.
3. Влагалище. В течение трех недель после родов стенки влагалища остаются отечными, просвет его несколько расширен. Отек полностью исчезает к концу послеродового периода.
4. Яичники. У большинства женщин менструации отсутствуют в течение всего периода естественного вскармливания. В отсутствие лактации овуляция происходит в среднем на 10-й неделе после родов , а первая менструация  на 12-й . Менструация может появляться на 79-й неделе после родов, в таких случаях первый менструальный цикл обычно ановуляторный. В яичниках в послеродовом периоде заканчивается регресс желтого тела и начинается созревание фолликулов. Вследствие выделения большого количества пролактина у кормящих женщин менструация отсутствует в течение нескольких месяцев или всего времени кормления грудью. У некормящих женщин менструация восстанавливается через 6-8 недель после родов. Первая менструация после родов, как правило, происходит на фоне ановуляторного цикла: фолликул растет, зреет, но овуляция не происходит, и желтое тело не образуется.В эндометрии происходят процессы пролиферации. Вследствие атрезии фолликула и падения титра эстрогенных гормонов наступает отторжение слизистой оболочки матки - менструация. В дальнейшем овуляторные циклы восстанавливаются. У некоторых женщин овуляция и наступление беременности возможны в течение первых месяцев после родов, даже на фоне кормления грудью.
5. Молочные железы. У беременных под действием эстрогенов, прогестерона, кортизола, пролактина, плацентарного лактогена и инсулина происходит быстрое развитие железистых структур молочных желез. В течение беременности лактацию подавляют стероидные гормоны, синтезируемые плацентой. После родов их уровень быстро снижается и на фоне высокого уровня пролактина начинается лактация. Вначале молочные железы выделяют молозиво, которое отличается от молока более высоким содержанием белка и иммуноглобулинов
Функция молочных желез после родов достигает наивысшего развития. Во время беременности под действием эстрогенов формируются млечные протоки, под влиянием прогестерона происходит пролиферация железистой ткани. Под влиянием пролактина происходит усиленный приток крови к молочным железам и усиленная секреция молока, что ведет к нагрубанию молочных желез, наиболее выраженному на 3-4 сутки послеродового периода. Секреция молока происходит в результате сложных рефлекторных и гормональных воздействий и регулируется нервной системой и лактогенным (пролактин) гормоном аденогипофиза. Стимулирующее действие оказывают гормоны щитовидной железы и надпочечников, а также рефлекторное воздействие при акте сосания. В первые сутки послеродового периода молочные железы секретируют молозиво. Молозиво - густая желтоватая жидкость с щелочной реакцией. Она содержит молозивные тельца, лейкоциты, молочные шарики, эпителиальные клетки из железистых пузырьков и молочных протоков. Молозиво богаче зрелого грудного молока белками, жирами, минеральными веществами. Белки молозива по аминокислотному составу занимают промежуточное положение между белковыми фракциями грудного молока и сыворотки крови, что, очевидно, облегчает адаптацию организма новорожденного в период перехода от плацентарного питания к питанию грудным молоком. В молозиве больше, чем в зрелом грудном молоке, белка, связывающего железо (лактоферрина), который необходим для становления кроветворения новорожденного. В нем высоко содержание иммуноглобулинов, гормонов (особенно кортикостероидов), ферментов. Это очень важно, т.к. в первые дни жизни новорожденного функции ряда органов и систем еще незрелы и иммунитет находится в стадии становления. Переходное молоко, образующееся на 3-4 сутки, на 2-3 неделе приобретает постоянный состав и называется зрелым молоком.
Б. Другие органы
1. Мочевые пути. Мочевой пузырь нередко травмируется во время родов, вследствие чего в раннем послеродовом периоде возможно его перерастяжение и задержка мочи. Это повышает риск инфекции мочевых путей. Послеродовая атония мочевого пузыря усиливается при проводниковой анестезии. Почечный кровоток, СКФ и реабсорбция электролитов, аминокислот и глюкозы в канальцах возвращаются к исходному уровню через 6 нед после родов. Расширение почечных лоханок, чашечек и мочеточников может сохраняться до нескольких месяцев.
2. Сердечно-сосудистая система. При родоразрешении через естественные родовые пути кровопотеря обычно не превышает 500 мл, а при кесаревом сечении  1000 мл. Несмотря на кровопотерю, после родов возрастает ударный объем сердца (вследствие выключения плацентарного кровотока, возврата внесосудистой жидкости в кровоток и увеличения венозного возврата). В связи с тем что ЧСС снижается, сердечный выброс остается прежним или незначительно повышается. Через 2 нед после родов сердечный выброс возвращается к норме.
3. Пищеварительная система. У беременных под влиянием эстрогенов повышается синтез белков в печени, что проявляется повышением уровня сывороточных белков. Через 3 нед после родов он возвращается к норме.
Первые 2-4 часа после нормальных родов родильница находится в родильном зале. Врач-акушер внимательно следит за общим состоянием родильницы, ее пульсом, артериальным давлением, постоянно контролирует состояние матки: определяет ее консистенцию, высоту стояния дна, следит за степенью кровопотери. В раннем послеродовом периоде производит осмотр мягких родовых путей, если есть показания для проведения осмотра. Осматривают наружные половые органы и промежность, вход во влагалище и нижнюю треть влагалища. Осмотр шейки матки и верхних отделов влагалища производят с помощью зеркал. Все обнаруженные разрывы зашивают. При оценке кровопотери в родах учитывают количество крови, выделившейся в последовый и ранний послеродовый периоды. Средняя кровопотеря составляет 250 мл, а максимальная физиологическая - не более 0,5% от массы тела родильницы.
Ведение послеродового периода
А. Ранний послеродовой период. Спустя 2–4 часа родильницу на каталке перевозят в физиологическое послеродовое отделение. Процессы, происходящие в организме родильницы после неосложненных родов, являются физиологическими, поэтому ее следует считать здоровой женщиной. Необходимо учитывать ряд особенностей течения послеродового периода, связанных с лактацией, наличием раневой поверхности на месте плацентарной площадки, снижением защитных сил матери. Поэтому, наряду с врачебным наблюдением, для родильницы необходимо создать особый режим при строгом соблюдении правил асептики и антисептики. В послеродовом отделении необходимо строго соблюдать принцип цикличности заполнения палат. Этот принцип состоит в том, что в одну палату помещают родильниц, родивших в течение одних и тех же суток. Соблюдение цикличности облегчается наличием небольших палат (2-3 местных), а также правильностью их профилизации, т.е. выделением палат родильниц, которые по состоянию здоровья вынуждены задерживаться в родильном доме на более продолжительный срок, чем здоровые родильницы. Необходимо следовать принципам доброжелательного отношения к ребёнку, т.е.совместного пребывания матери и ребенка. Такое пребывание значительно снизило частоту заболеваний родильниц в послеродовом периоде и частоту заболеваний детей. Мать активно участвует в уходе за новорожденным ребенком, что ограничивает контакт ребенка с персоналом акушерского отделения, создает благоприятные условия для заселения организма новорожденного микрофлорой матери, снижает возможность инфицировать новорожденного госпитальными штаммами условно-патогенных микроорганизмов. При таком режиме уже сразу после родов новорожденный ребенок при удовлетворительном состоянии может быть приложен к груди матери. Первый туалет новорожденного и уход за ним в первые сутки осуществляет медицинская сестра отделения и мать. Медицинская сестра обучает последовательности обработки кожных покровов и слизистых оболочек ребенка (глаза, носовые ходы, подмывание), учит пользоваться стерильным материалом и дезинфицирующими средствами. Осмотр культи пуповины и пупочной ранки осуществляет врач-педиатр.
В настоящее время принято активное ведение послеродового периода, заключающееся в раннем вставании, которое способствует улучшению кровообращения, ускорению процессов инволюции в половой системе, нормализации функции мочевого пузыря и кишечника. Ежедневно за родильницами наблюдают врач-акушер и акушерка. Температуру тела измеряют два раза в сутки. Особое внимание уделяют характеру пульса, измеряют АД. Оценивают состояние молочных желез, их форму, состояние сосков, наличие ссадин и трещин (после кормления ребенка), наличие или отсутствиенагрубания. Определяют высоту стояния дна матки, ее поперечник, консистенцию, наличие болезненности. Высоту стояния дна матки измеряют в сантиметрах по отношению к лонному сочленению. В течение первых10 дней оно опускается в среднем на 2 см в сутки. Оценивают характер и количество лохий. Наблюдают за общим состоянием родильницы, оценивают консистенцию, размеры и болезненность матки, а также характер выделений из половых путей. Лучше, чтобы ребенок находился рядом с матерью с самых первых суток жизни.
Б. Поздний послеродовой период
1. Общий уход. Каждые 4 ч определяют основные физиологические показатели родильницы, наблюдают за диурезом, оценивают тонус матки и характер выделений из половых путей. Объясняют, как ухаживать за наружными половыми органами и промежностью, обучают методам естественного вскармливания и уходу за ребенком, при необходимости  подбирают анальгетики.
2. Лабораторные исследования. В первые сутки после родов проводят общий анализ крови с определением лейкоцитарной формулы. При необходимости определяют группу крови и Rh-фактор. У женщин с Rh-отрицательной кровью исследуют кровь на антирезусные антитела. Для выявления родильниц, подлежащих вакцинации, определяют титр антител к вирусу краснухи (если исследование не проводили ранее).
3. Ежедневный врачебный осмотр
а. Матка. О скорости обратных изменений матки судят по высоте стояния ее дна и консистенции. В норме вскоре после родов матка приобретает плотную консистенцию, дно ее располагается ниже пупка. Медленное сокращение матки может сопровождаться значительным кровотечением, иногда кровь скапливается в ее полости. После кесарева сечения особое внимание обращают на болезненность матки при пальпации  ранний симптом эндометрита.
б. Живот. У послеоперационных больных обращают внимание на вздутие живота и наличие перистальтики. В первые сутки после операции перистальтика ослаблена или отсутствует. На 2-е3-и сутки она восстанавливается, и начинают отходить газы. Вздутие живота, задержка газов, отсутствие перистальтики указывают на парез кишечника. Это может быть следствием длительного хирургического вмешательства или ранним признаком инфекционных осложнений. Некоторые авторы советуют начинать прием жидкой пищи после появления кишечных шумов, другие  только после начала отхождения газов. Если прием жидкой пищи не вызывает тошноты или рвоты, женщину переводят на обычный режим питания.
в. Лохии. Обращают внимание на количество, цвет и запах выделений. В первые несколько суток после родов лохии в основном представлены сгустками крови и обрывками некротизированной децидуальной оболочки. Количество выделений обычно такое же, как при менструации. Спустя несколько суток содержание крови в маточном отделяемом уменьшается, характер выделений становится кровянисто-серозным. Через несколько недель выделения становятся скудными и еще больше светлеют. Неприятный запах лохий указывает на инфекцию.
г. Промежность. При осмотре исключают гематому, воспаление и разрывы промежности. Уход включает обмывание наружных половых органов слабым дезинфицирующим раствором и теплые сидячие ванны.По данным зарубежных авторов для местного обезболивания применяют ватные тампоны, смоченные соком гамамелиса вирджинского, и аэрозоль с лидокаином. При разрывах промежности IIIIV степени назначают размягчающие слабительные, например дюфалак. Родильницу выписывают домой только после нормализации стула. При геморрое после затяжного второго периода родов нередко возникает обострение. Для лечения геморроя используют мази и свечи с гидрокартизоном ватные тампоны, смоченные соком гамамелиса вирджинского, и теплые сидячие ванны.
д. Мочевой пузырь. Вследствие травмы в родах или эпидуральной анестезии может развиться атония мочевого пузыря. Мочу выпускают катетером. При необходимости повторной катетеризации устанавливают катетер Фоли на сутки. При выраженном периуретральном отеке или ушивании разрывов в области наружного отверстия мочеиспускательного канала для профилактики задержки мочи можно сразу установить катетер Фоли на сутки.
е. Молочные железы. Обращают внимание на нагрубание молочных желез и проверяют, нет ли признаков воспаления. Приветствуется исключительно грудное вскармливание. В акушерских учереждениях необходимо активно внедрять и поддерживать 10 принципов грудного вскармливания. Проводить занятия, информировать, объяснять среди младшего, среднего, старшего меицинского персоналов, среди врачей, а также среди беременных, рожениц, родильниц по принципам грудного вскармливания. Если родильница по каким-либо причинам отказывается от кормления грудью, для подавления лактации молочные железы туго бинтуют или назначаютбромокриптин, 2,5 мг внутрь 2 раза в сутки в течение 14 сут. После отмены препарата возможна рикошетная лактация. Для ее устранения бромокриптин назначают еще на 7 сут. Побочные эффекты препарата - ортостатическая гипотония, тошнота, рвота и судороги, в редких случаях развивается инсульт .
ж. Легкие. После кесарева сечения может возникнуть пневмония. Профилактика включает дыхательную гимнастику (спиротренажер).
з. Конечности. В послеродовом периоде повышен риск тромбоза глубоких вен ног и тромбофлебита .
Неонатология - раздел педиатрии, изучающий физиологические особенности и болезни детей первого месяца жизни. Развитие неонатологической помощи на современном этапе характеризуется созданием узкоспециализированных служб для семьи, беременных женщин, новорожденных, младенцев и детей раннего возраста, объединенных в перинатальные центры. Этапы медицинской помощи новорожденным детям обеспечены работой акушерской и педиатрических служб.
С момента рождения и перевязки пуповины прекращается лишь одна, пуповинная связь матери с ребенком, начинается дальнейшее развитие его в неонатальном периоде, который продолжается 28 дней. Он делится на ранний (первые 168 часов жизни) и поздний неонатальный период. Функциональное состояние ребенка в первые минуты и часы жизни характеризуется реакциями адаптации органов и систем к новым - внеутробным условиям. Адаптационные особенности функциональных систем плода и новорожденного зависят от организма матери, течения беременности и родов.
Родовой акт является значительной нагрузкой на плод. Три периода родов отличаются друг от друга. Сократительная деятельность матки сопровождается изменением метаболических процессов у роженицы и ухудшением жизнеобеспечения плода. Каждое сокращение матки приводит к уменьшению маточно-плацентарного кровотока. В первом периоде родов в паузах между схватками давление в полости матки 8-10 мм рт.ст. На высоте схватки - 20-50 мм рт.ст. Во втором периоде родов при потугах давление может увеличиваться до 70 мм рт.ст. Кровоток в матке прекращается, формируется кровяное депо, которое обеспечивает питание плода во время схватки. Ухудшение жизнеобеспечения плода проявляется приспособительными реакциями в виде усиления двигательной активности его между схватками и учащением числа сердечных сокращений не более 160 ударов в минуту. В период изгнания может наблюдаться урежение сердцебиения плода до 80-110 ударов в минуту во время потуг и выравнивание частоты через 10- 30 секунд после нее.
Организм матери помогает плоду справиться с родовым стрессом и адаптироваться к внеутробному существованию за счет увеличения продукции кортизола выше уровня ее кортикосвязывающих возможностей плазмы крови, что способствует переходу некоторой концентрации кортизола к плоду.
Период новорожденности, или неонатальный, начинается с момента рождения ребенка, первого вдоха и перевязки пуповины. Первые минуты и дни жизни характеризуются реакциями адаптации систем и органов к новым условиям окружающей среды. Адаптация ребенка протекает благополучно при продолжающейся тесной физической, иммунобиологической и психоэмоциональной связи с мамой.
Время пережатия пуповины небезразлично для ребенка. За счет дополнительного плацентарного объема крови происходит адаптация легочно-сердечной системы, и повышаются запасы железа в организме. В то же время поздняя перевязка пуповины приводит к гиперволемии, гипербилирубинемии и влияет на развитие полового криза. У преждевременно рожденных детей немедленная перевязка пуповины создает дефицит объема циркулирующей крови, риск развития синдрома дыхательных расстройств и болезни гиалиновых мембран.
У доношенных детей целесообразно пережимать пуповину через 1-1,5 минуты после рождения, у недоношенных - через 1,5-2 минуты, т.е. после первого вдоха.
Пережатие пуповины и выключение плацентарного кровотока приводит к перестройке кровообращения у ребенка: повышению давления в большом круге кровообращения. С началом самостоятельного дыхания кровоток через легкие увеличивается в 5-10 раз по сравнению с внутриутробным периодом. Соответственно увеличивается возврат крови в левое предсердие, где, как и в аорте, повышается давление. Высокое давление в левой половине сердца способствует захлопыванию заслонки овального окна (за несколько часов). Закрытие артериального (боталлова) протока происходит вследствие сужения его просвета. Шунтирование крови слева направо (из аорты в легочную артерию) может сохраняться до 4 дней жизни и клинически проявляться шумом.
Легкие плода заполнены жидкостью, которая продуцируется клетками дыхательного эпителия. С момента развития родовой деятельности начинается подготовка к расправлению легких: происходит механическое сдавливание грудной клетки и вытеснение фетальной жидкости. Под воздействием первого вдоха и рефлекторного сокращения дыхательных мышц (в большей степени диафрагмы) в грудной клетке создается отрицательное давление, способствующее засасыванию атмосферного воздуха в дыхательные пути. В механизме расправления легких большое значение имеет сосудистый компонент. Заполнение кровью легочных сосудов приводит к медленному расширению мелких ветвей легочной артерии и заканчивается к 4-5 дням жизни.
Сурфактантная система, выстилающая эпителий бронхов и бронхиол, изменяет в них силу поверхностного натяжения во время вдоха и выдоха. Эта саморегулирующая многокомпонентная система, в которой большое значение имеют дисдилимеры, отличающиеся высоким содержанием ненасыщенных жирных кислот, играет особую роль в расправлении и остаточной функциональной емкости легких.
В первую неделю жизни у новорожденного частота дыхания колеблется от 30 до 60 в минуту и зависит от функционального состояния органов и систем и особенностей метаболизма.
В первую неделю жизни выявляется физиологический ацидоз и снижение напряжения кислорода в крови, изменяются глюкоза и липиды крови. В качестве источников энергии в этот момент используются высокие концентрации неэстерифицированных жирных кислот. Метаболические процессы в жировой ткани протекают активно.
Первичная оценка функционального состояния новорожденного проводится по шкале Вирджинии Апгар (США), предложенной в 1953 году. В России принята двухкратная оценка по шкале Апгар: на 1 и 5 минутах после рождения всех новорожденных независимо от срока беременности и массы тела при рождении. Основными показателями жизнедеятельности являются: сердцебиение, дыхание, мышечный тонус, активность рефлекторных ответов и цвет кожных покровов, которые оценивают 0, 1, 2 балла. Здоровый новорожденный имеет оценку 8-10 баллов. Прогностическое значение шкала имеет в группе доношенных детей. Клинические симптомы, указанные в шкале Апгар зависят от многих факторов, прежде всего от степени зрелости, метаболических изменений и тяжести асфиксии.
Зрелость новорожденного определяют по совокупности клинических, функциональных и биохимических параметров. В каждый возрастной период, начиная с зиготы, особенности адаптации плода, новорожденного и младенца соответствуют его календарному возрасту в совокупности со средой, окружающей его и взаимодействующей с ним. Состояние центральной нервной системы является информативной характеристикой зрелости. При исследовании ребенка оценивают позу, положение, спонтанную моторику лица, эмоциональные реакции, врожденные безусловные рефлексы и активность сосания. По клиническим признакам зрелость новорожденного определяют с помощью оценочных таблиц по сумме балов каждого признака.
ОЦЕНКА ФИЗИЧЕСКОГО РАЗВИТИЯ НОВОРОЖДЕННЫХ
Для оценки физического развития новорожденных используют статистические показатели основных параметров в зависимости от гестационного возраста или перцентильные оценочные таблицы. Параметры физического развития новорожденного, расположенные в интервале М ± 2s (s - среднее квадратичное отклонение) или Р10 - Р90 относятся к нормальным физическим показателям для данного гестационного возраста. Параметры физического развития новорожденных зависят от параметра и возраста его родителей, особенностей питания, условий жизни и порядкового номера беременности у женщины. Имеет значение характеристика пропорциональности телосложения и питания новорожденных.
Доношенный новорожденный - ребенок, родившийся при сроке беременности 37-42 недели. У доношенного новорожденного из-за превалирующего развития мозга голова составляет 1/4 часть тела. Особое значение имеет определение окружности головы при рождении (и в динамике) массы тела, а так же ее формы. К вариантам нормальной формы относят следующие: долихоцефалическая - вытянутая в передне- заднем направлении, брахиоцефалическая - в поперечном, и башенный череп. Кости черепа податливы, могут заходить друг на друга по сагитальному и венечному швам. Особенности отражены в таблице зрелости.
Недоношенный новорожденный - ребенок, родившийся при сроке ниже 37 недель беременности. Родившиеся живыми при сроке гестации 22 - 28 недель и выжившие в первые 168 часов жизни. К нормальным параметрам развития в сроки 28-37 недель относят детей с массой тела от 500,0 до 2500,0 г, длиной 38-47 см, окружностью головы 26-34 см и груди 24-33 см. По статистическим данным разных стран недоношенными рождаются от 6 до 13% детей.
Масса тела не может быть основным критерием недоношенности. Существует понятие "низкая масса тела при рождении" или "маловесные" - это дети с массой менее 2500,0 г при рождении, которые родились в срок.
К переношеннм новорожденным относят детей, родившихся после 294 дней или 42 недель гестации. Частота рождения таких детей от 8 до 12%. У детей наблюдают клинические признаки трофических нарушений: снижение тургора кожи, истончение подкожно-жирового слоя, десквамация, сухость и шелушение кожи, отсутствие смазки, плотные кости черепа, нередко с закрытыми швами.
При сопоставлении гестационного возраста и показателей физического развития выделяют следующие группы:
- новорожденные с крупной массой тела, которая выше средней к данному сроку на 2s или 90 перцентилей и больше;
-с нормальным физическим развитием для данного гестационного возраста;
-с низкой массой тела по отношению к гестационному возрасту или с задержкой внутриутробного развития. Встречаются следующие типы ЗВУР: незрелость или "small for date", диспластический или асимметричный и поздний тип или внутриутробная гипотрофия. Сочетания различных типов ЗВУР могут встречаться у одного ребенка. Патогенез задержки развития и роста у плода многообразен. При отставании лишь массы тела от гестационного возраста плода неблагоприятные факторы, как правило, взаимодействуют в последнем триместре беременности. При отставании в массе и длине тела от гестационного возраста - неблагоприятные условия существования плода наблюдаются в конце первого и начале второго триместра беременности. Нарушение пропорции тела, часто сочетающиеся с дисэсбриогенетическими стигмами и пороками развития, относят к диспластическому типу и наблюдают у детей с хромосомными и геномными нарушениями, а так же при внутриутробных, генерализованных инфекциях. Различные типы ЗВУР встречают у доношенных, недоношенных и переношенных новорожденных.
СОВРЕМЕННЫЕ ПЕРИНАТАЛЬНЫЕ ТЕХНОЛОГИИ
(физиологическая адаптация и формирование здоровья новорожденных)
Физиологическая, иммунобиологическая и психоэмоциональная связь матери и ребенка не прерывается до 1,5 лет его постнатального развития. Физиологическое формирование реакций адаптации новорожденного и последующее развитие младенца возможно только при условии совместного пребывания матери и ребенка в родильном стационаре. Постоянный контакт матери и ребенка, который начинается с рождения: после первичного отсечения пуповинного остатка. Ребенка выкладывают на живот матери и прикладывают к груди. На формирование защитных сил организма ребенка крайне негативно влияет обработка груди дезинфицирующими средствами или обмывания проточной водой с мылом. На ареоле сосков вырабатывается (особенно перед кормлением, когда мама слышит голос своего ребенка) огромное количество биологически активных и защитных факторов (лизоцима, иммуноглобулинов, бифидобактерий и т.д.), которые необходимы для физиологического формирования локальной и общей системы иммунитета, микробиоценоза и пищеварительной функции. Гигиенические мероприятия женщина должна проводить только после кормления ребенка, грудного вскармливания с первых минут жизни и в дальнейшем по требованию ребенка без определенного временного интервала, включая ночь, исключая выпаивание растворами и назначение адаптированных смесей. Необходимо (по возможности) кормить ребенка только молоком его мамы. Сохраняющаяся после родов прямая и обратная иммунобиологическая связь опосредована через лактацию универсальным составом молока мамы, идеально подходящим только ее малышу. Состав меняется по часам и дням жизни новорожденного и идеально обеспечивает адаптацию нутритивных процессов и формирование собственной экологической системы ребенка. Нарушение адаптации новорожденного, как и его заболевание, влияет на изменения качественного состава молока и повышения его иммунологической активности. Несмотря на малый объем молозива, в первые 3 дня после родов при создании условий частого прикладывания новорожденного к груди (по его требованию), не реже 10-12 раз в сутки в период адаптации, обеспечивает его необходимыми калориями и защитными факторами. Частые прикладывания новорожденного к груди отражаются на усилении продукта окситоцина и пролактина в организме матери, снижают риск послеродовых гнойно-септических заболеваний и кровотечений и являются необходимым условием становления лактационной функции.
Ранняя выписки из родильного стационара (на 3-4 день) возможна при условии хирургического отсечения пуповинного остатка (после 12 часов жизни). К 3 дню пребывания родильницы и новорожденного в родильном доме наблюдается повышенная колонизация их госпитальными штаммами бактерий, обладающих высокой устойчивостью к антибактериальным препаратам и дезинфицирующим средствам, вирулентностью и токсигенностью. К 6 дню колонизированы практически все мамы и дети. Это значительно нарушает формирование нормальной эндомикроэкологической системы новорожденного и ослабляет защитные силы матери.
Парафизиологические состояния новорожденных:
первоначальная убыль массы тела, не превышающая 6-8% от массы тела при рождении;
расширение потовых желез;
токсическая эритема;
половой криз;
физиологическая гипербилирубинемия;
транзиторная диарея.
К факторам риска развития синдрома нарушенной адаптации здорового новорожденного (у здоровой матери с физиологическим течением беременности) чаще относят условия, разделяющие мать и ребенка в раннем неонатальном периоде и нарушающие правильное грудное вскармливание. Во всех других случаях изменения функционального состояния новорожденного обусловлено факторами риска со стороны матери и плода.
ПРИНЦИПЫ ГРУДНОГО ВСКАРМЛИВАНИЯ
Основной целью является:
Понимать важность грудного вскармливания
Понимать опасность искусственного вскармливания
Знать основные механизмы продукции и выделения молока
Знать основные свойства грудного молока
Понимать важность контакта «кожа-к-коже» для начала эффективного грудного вскармливания
Уметь консультировать женщину по вопросам первого прикладывания к груди
Знать правильные позиции при грудном вскармливании
Уметь наблюдать за грудным вскармливанием с целью помощи матери
Обучиться навыкам консультирования по вопросам грудного вскармливания
Уметь своевременно распознавать проблемы, связанные с грудным вскармливанием и помогать матери решать их
Преимущества грудного вскармливания
Грудное молоко содержит все жизненно важные вещества, макро- и микроэлементы, необходимые для оптимального физического, психомоторного, интеллектуального, эмоционального и социального
развития ребенка. Грудное вскармливание экономически выгодно и для семьи, и для общества, а также вероятность того, что мать оставит своего ребенка уменьшается.
Незаменимые компоненты грудного молока
Среди антиинфекционных белков, содержащихся в грудном молоке, наиболее важными являются: железосвязывающий лактоферрин, угнетающий рост и размножение бактерий; лизоцим, также уничтожающий бактерии; а также антитела - иммуноглобулин А.
Другим важным антиинфекционным фактором является бифидум-фактор, который способствует росту лактобацилл, который ингибирует размножение патогенных бактерий. Грудное молоко также содержит антивирусные факторы.
Ребенок, находящийся на исключительно грудном вскармливании, получает 0,5 г секреторного Ig А в день. Секреторный IgА (из грудного молока) защищает ребенка от болезнетворных микроорганизмов, таких как кишечная палочка, а также защищает от проникновения антигенов.
Совместное пребывание матери с ребенком
Совместное пребывание это такой вид организации пребывания в акушерском стационаре, при котором мать может быть с ребенком все время, беспрерывно.
Совместное пребывание способствует тепловой защите, грудному вскармливанию, сопротивлению инфекциям и становлению родственных уз. Мать должна ухаживать за ребенком и касаться его; это способствует профилактике перекрестного инфицирования. Мать и ребенок должны быть вместе с момента рождения. Так начнется становление контакта между матерью и ребенком. Кроме того, при совместном пребывании ребенок обсеменяется материнской флорой, он находится в тепле и получает эмоциональную поддержку.
Помощь родственников матери очень важна и нужна, особенно в случаях оперативного родоразрешения (после кесарева сечения), когда мать еще не очень хорошо себя чувствует.
Персонал роддома не должен заменять мать в уходе за ребенком. Медицинские работники могут помогать, консультировать, выслушивать мать и отвечать на ее вопросы, но им не следует заменять мать в уходе за ребенком.
Скажите матери, что она может брать ребенка к себе в кровать во время кормления (если ей так удобнее) - нет риска травмировать или инфицировать ребенка.

2.2. НОВЫЕ ПЕДАГОГИЧЕСКИЕ ТЕХНОЛОГИИ
Интерактивные игры :


Деловая игра «ПАУТИНА»
Шаги:
1.Предварительно студентам дается время для подготовки вопросов по пройденному занятию.
2.Участники сидят по кругу.
3.Одному из участников дается моток ниток,и он задает свой подготовленный вопрос(на который сам должен знать польный ответ), удерживая конец нити и перебрасывая моток любому студенту.
4.Студент,получивщий моток, отвечает на вопрос (при этом участник, задавший его, комментирует ответ) и передает эстафету вопроса дальше. Участники продолжают задавать вопросы и отвечать на них, пока все не окажутся в паутине.
5.Как только все студенты закончат задавать вопросы, студент, державший моток, возвращает его участнику, от которого получил вопрос, при этом задавая свой вопрос и т.д., до полного «разматывания» клубка.
Примечание: Предупредить студентов,что следует быть внимательными к каждому ответу, поскольку они не знают, кому бросят моток.
Критерии оценки
Максимальный балл 20-17,2
17-14,2 балл
14-11 балл
10,8-7,4 балл
7,2 балл

Отл
хор
удов
неудов
плохо

100%-86%
85%-71%
70-55%
54%-37%
36% и менее


2.3. Вопросы для самостоятельной работы
1. Что такое послеродовый период?
2. Как называют женщину после родов?
3. Сколько времени продолжается послеродовый период?
4. Как подразделяют послеродовый период по срокам?
5. Как вести ранний послеродовый период?
6. Что должен сделать врач, прежде чем перевести женщину в послеродовое отделение?
7. Как идет обратное развитие матки?
8. Как идет инволюция шейки матки?
9. Когда заканчивается эпителизация внутренней поверхности матки?
10. Что такое "лохии"?
11. Как изменяется функция молочных желез?
12. Каков состав женского молока?
13. Как регулируется процесс лактации? Эксклюзивное грудное вскармливание.
14. Какова клиника нормального послеродового периода?
15. Функции каких органов нарушены в послеродовом периоде и как с этим бороться?
16. Что такое "субинволюция матки" и каковы лечебные мероприятия при этом?
17. Какие мероприятия проводят при нагрубании молочных желез?
18. Как осуществляют уход за родильницей, на промежность которой наложены швы?
19. Каков режим родильницы?
20. Какова диета родильницы?
21. В чем заключается уход за родильницей?
22. Правила гигиены при кормлении новорожденного.
23. Какова продолжительность периода новорожденности?
24. Что такое шкала Апгар?
25. Признаки зрелости новорожденного.
26. Что необходимо для 2-х моментной обработки новорожденного?
27. Какую оценку по шкале Апгар имеет здоровый новорожденный?
28. Значение первого крика новорожденного.
29. Причины и продолжительность желтухи новорожденных.
30. Как производится обработка глаз новорожденных? Выпишите необходимый для этого препарат.
31. Правила первичной обработки новорожденного.
32. Что необходимо для вторичной обработки новорожденного?
33. Как производится обработка остатка пуповины?
34.Правила вторичной обработки новорожденного.
35. Особенности кожи новорожденных.
36. Особенности сердечно-сосудистой системы новорожденных.
37.Чем объясняют половой криз у новорожденных?

Критерии оценки
100%-86%
85%-71%
70-55%
54%-37%
36% и менее

10-8,6 отл
8,5-7,1-хор
7-5,5-удов
5,4-3,7-неудов
3,6 и менее


3. АНАЛИТИЧЕСКАЯ ЧАСТЬ:
3.1. Кластер, органайзеры, концептуальные таблицы
Правила составления кластера:
1. Запишите все появившиеся идеи на заданную тему. Не обсуждайте качество идеи, только записывайте их.
2. Не обращайте внимания на орфографические ошибки.
3. Не останавливайте записывать идеи до окончания отведенного времени. При отсутствии идей проводите зарисовки на бумаге.
Каждая группа оцениваут другую. При выполнении каждого задания – 15 баллов
Группа

Полный ответ (5)
Наглядность
(5)
Соблюдение регламента (2,5)
Активность группы
(2,5)
Итоговый балл

1.






2.






Критерии оценки
Максимальный балл 15-12,9
12,75-10,65 балл
10,5-8,25 балл
8,1-5,55 балл
5,4-балл

100%-86%
85%-71%
70-55%
54%-37%
36% и менее


13 EMBED PowerPoint.Slide.8 1415
3.1.3. СИТУАЦИОННЫЕ ЗАДАЧИ И КОМПЛЕКС ТЕСТОВ
1. Через 1 минуту после рождения при осмотре новорожденного выявлено: акроцианоз, крик громкий, сердцебиение 146 ударов в минуту, тонус мышц несколько снижен, рефлексы живые.
Оцените состояние новорожденного по шкале Апгар.
Ответ: По шкале Апгар 8 баллов
2. Через минуту после рождения при осмотре новорожденного выявлено: акроцианоз кожных покровов, крик слабый, сердцебиение 140 ударов в минуту, мышечный тонус и рефлексы снижены. Масса плода 2400 г, длина новорожденного 45 см, на коже выраженный пушковый покров и обильная сыровидная смазка, низкое расположение пупочного кольца и ушных раковин, большие половые губы не прикрывают малые.
Оцените состояние новорожденного.
Ответ: данный новорожденный родился с признаками недоношенности. С оценкой по шкале Апгар на 6 баллов
3. Женщина А., послеродовый период 2-е сутки. Общее состояние удовлетворительное, температура тела 36,6°. Ps 68 уд. в 1 минуту. Со стороны внутренних органов патологии не выявлено. Молочные железы слегка увеличены, соски чистые, без покраснений и трещин. Матка плотная, ВДМ на уровне пупка, безболезненна при пальпации. Выделения - лохии, кровянистые, в умеренном количестве. Мочеиспускание свободное б/б. Стул был.
Поставьте диагноз.
В первые сутки послеродового периода, что вырабатывается молочными железами и его состав.
Где должна находится ВДМ на 2-е сутки после родов.?
Ответ: Послеродовый период 2-е сутки. В первые сутки послеродового периода вырабатывается молозиво. Молозиво - густая желтоватая жидкость с щелочной реакцией. Она содержит молозивные тельца, лейкоциты, молочные шарики, эпителиальные клетки из железистых пузырьков и молочных протоков. Молозиво богаче зрелого грудного молока белками, жирами, минеральными веществами. Белки молозива по аминокислотному составу занимают промежуточное положение между белковыми фракциями грудного молока и сыворотки крови, что, очевидно, облегчает адаптацию организма новорожденного в период перехода от плацентарного питания к питанию грудным молоком. В молозиве больше, чем в зрелом грудном молоке, белка, связывающего железо (лактоферрина), который необходим для становления кроветворения новорожденного. В нем высоко содержание иммуноглобулинов, гормонов (особенно кортикостероидов), ферментов. Это очень важно, т.к. в первые дни жизни новорожденного функции ряда органов и систем еще незрелы и иммунитет находится в стадии становления.На 2-е сутки ВДМ должна находиться на 2 поперечных пальца ниже пупка.
4.Женщина В. Послеродовый период 5-е сутки. Общее состояние удовлетворительное, температура тела 36,8°. Ps 64 уд./ мин..Со стороны внутренних органов патологии не выявлено. Отмечается легкое нагрубание молочных желез, соски чистые, трещин и покраснения нет. Матка плотная, б/б, ВДМ- на середине между пупком и лоном . Выделения светлые-желтоватые, с примесью крови, незначительные. Мочеиспускание свободное , б/б, один раз в день. Стул регулярный.
Поставьте диагноз.
Как изменяется характер лохий в послеродовом периоде?
Что вырабатывается молочными железами на 5-е сутки послеродового периода, состав.?
Что вы можете сказать о мочевыделительной системе у этой женщины?
Ответ: Послеродовый период 5-е сутки. В первые несколько суток после родов лохии в основном представлены сгустками крови и обрывками некротизированной децидуальной оболочки. Количество выделений обычно такое же, как при менструации. Спустя несколько суток содержание крови в маточном отделяемом уменьшается, характер выделений становится кровянисто-серозным. Через несколько недель выделения становятся скудными и еще больше светлеют. Неприятный запах лохий указывает на инфекцию. На 5 –е сутки вырабатываетя переходное молоко. Вследствие травмы в родах или эпидуральной анестезии может развиться атония мочевого пузыря. Мочу можно выпустить катетером.
5. Роженица 38 лет. В анамнезе 6 родов, 3 выкидыша. Последние роды осложнились гипотоническим кровотечением. При поступлении Hb-70 г/л, Ps- 88 уд/мин. АД 100/60 мм рт ст. Через 30 минут после поступления произошли роды.
Какие осложнения в послеродовом периоде можно предполагать у данной женщины? Дайте рекомендации по грудному вскармливанию.
Ответ: В послеродовом периоде может быть гипотоническое или атоническое кровотечение, геморрагический шок, ДВС- синдром. Рекомендуется грудное вскармливание, принимать антианемическое, общеукрепляющее лечение.


Критерии оценки:
Максимальный балл 15-12,9
12,8-10,65 балл
10,5-8,25 балл
8,1-5,55 балл
5,4-балл

15-12,9 отл
12,8-10,65 хор
10,5-8,25 удов
8,1-5,55 неудов
5,4 и менее-плохо


100%-86%
85%-71%
70-55%
54%-37%
36% и менее


4. ПРАКТИЧЕСКАЯ ЧАСТЬ
4.1. ТЕМА ПРАКТИЧЕСКОГО НАВЫКА:
Оценка состояния новорожденного по шкале Апгар.
Цель:Определить состояние новорожденного
Выполняемые этапы(ступени):

Мероприятия
Не выполнил
(0 баллов)
Полностью
правильно
выполнил
(20 баллов)

1.

Оценка проводится в первую минуту и через 5 минут после рождения по пяти признакам: сердечный ритм, дыхательная активность, рефлекторная возбудимость, мышечный тонус, окраска кожи.
Каждый признак оценивается по трехбалльной системе: 0, 1, 2. Всё складывается и определяется состояние новорожденного
0
20

2.
Здоровые новорожденные имеют по этой шкале оценку 10-7 баллов.
0
20

3.
Дети рожденные в легкой асфиксии, получают оценку 6-5 баллов
0
20

4.
Дети с проявлениями асфиксии средней тяжести 4-5 баллов
0
20

5
При тяжелой асфиксии – оценка 1-3 баллов.
При клинической смерти – оценка 0
0
20


Всего

0
100


Критерии оценки
Максимальный балл 40-34,4
34-28,4 балл
28-22 балл
21,6-14,8 балл
14,4 балл

отл
хор
удов
неудов
плох


100%-86%
85%-71%
70-55%
54%-37%
36% ва ундан кам


5. ВИДЫ КОНТРОЛЯ ЗНАНИЙ И ПРАКТИЧЕСКОГО НАВЫКА
-Активное участие в дебатах
- Итоги письменного и устного ответов
- Кейс-стади, органайзеры
- тесты и решение ситуационных задач
- Выполнение практического навыка
5.1. Критерии оценки знаний и выполнение практических навыков студентов

Оценка
отл
хор
удов
неудов
плохо


Освоение в %
100%-86%
85%-71%
70-55%
54%-37%
36% и менее

1.
1.1.
Теоретическая часть:
Новые пед. технологии

20-17,2 балл


17-14,2 балл


14-11 балл


10,8-7,4 балл


7,2 балл

1.2.
Контрольные вопросы для самостоятельной работы
10-8,6 балл
8,5-7,1балл
7-5,5 балл
5,4-3,7балл
3,6 балл


2
2.1.
Заключительная часть:
Кейс-стади

15-12,9 балл

12,75-10,65 балл

10,5-8,25 балл

8,1-5,55 балл

5,4 балл

2.2.
Тест
15-12,9 балл
12,75-10,65 балл
10,5-8,25 балл
8,1-5,55 балл
5,4 балл

3.
Практические навыки
40-34,4 балл
34-28,4
балл
28-22
балл
21,6-14,8 балл
14,4 балл

5.2 Критерии оценки знаний студентов по предмету «Акушерство»

Успеваемость
в %
Оценка
Уровень знаний студента

1
96-100%
Отлично
«5»
Полный правильный ответ на вопросы по этиологии, патогенезу, классификации, клиники, диагностики, лечении и профилактики данного заболевания. Подводит итого и принимает решения, творчески мыслит, самостоятельно анализирует, Ситуационные задачи решает правильно, с творческим подходом, с полным обоснованием ответа. Активно, творчески участвует в интерактивных играх, правильно принимает обоснованные решения и подводит итоги, анализирует.

2
91-95%
Отлично
«5»
Полный правильный ответ на вопросы по этиологии, патогенезу, классификации, клиники, диагностики, лечении и профилактики данного заболевания. Творчески мыслит, самостоятельно анализирует, Ситуационные задачи решает правильно, с творческим подходом, с полным обоснованием ответа. Активно, творчески участвует в интерактивных играх, правильно принимает решения.

3
86-90%
Отлично
«5»
Поставленные вопросы по этиологии, патогенезу, классификации, клиники, диагностики, лечении и профилактики данного заболевания освещены полностью, но есть 1-2 неточности в ответе. Самостоятельно анализирует, Неточности при решении ситуационных задач, но при правильном подходе. Активно участвует в интерактивных играх, принимает правильные решения.

4
81-85%
Хорошо
«4»
Поставленные вопросы по этиологии, патогенезу, классификации, клиники, диагностики, лечении и профилактики данного заболевания освещены полностью, но есть 2-3 неточности, ошибки. Применяет на практике, понимает суть вопроса, рассказывает уверенно, имеет точные представления. Ситуационные задачи решены правильно, но обоснование ответа недостаточно полно. Активно участвует в интерактивных играх, правильно принимает решения.

5
76-80%
Хорошо
«4»
Правильное, но неполное освещение вопроса. Студент знает этиологию, патогенезу, классификации, клинику данного заболевания, но не полностью разбирается диагностики, лечении и профилактики данного заболевания. Понимает суть вопроса, рассказывает уверенно. Имеет точные представления. Активно участвует в интерактивных играх. На ситуационные задачи дает неполные решения.

6
71-75%
Хорошо
«4»
Правильное, но неполное освещение вопроса. Студент знает этиологию, патогенез данного заболевания, но не полностью разбирается диагностики, лечении и профилактики данного заболевания. Понимает суть вопроса, рассказывает уверенно, имеет точные представления. На ситуационные задачи дает неполные решения.

7
66-70%
Удовлетворительно
«3»
Правильный ответ на половину поставленных вопросов. Студент знает этиологию заболевания, но не полностью перечисляет классификации, клинику данного заболевания, путается в лечении и профилактики. Понимает суть вопроса, рассказывает уверенно, имеет точные представления только по отдельным вопросам темы. Ситуационные задачи решены верно, но нет обоснования ответа. История болезни, партограмму заполняет с 3-4 грамматической ошибкой, 3-4 ошибки в описание.

8
61-65%
Удовлетворительно
«3»
Правильный ответ на половину поставленных вопросов. Ошибки в этиологии, патогенезе, плохо разбирается и путается в лечении и профилактики данного заболевания. Рассказывает неуверенно, имеет точные представления только по отдельным вопросам темы. Допускает ошибки при решении ситуационных задач.

9
55-60%
Удовлетворительно
«3»
Ответ с ошибками на половину поставленных вопросов. Студент делает ошибки в этиологии данного заболевания, плохо разбирается и путается в других вопросах касающейся данной болезни. Рассказывает неуверенно имеет частичное представления по теме. Ситуационные задачи решены неверно.

10
50-54%
Неудовлетворительно «2»
Правильный ответ на 1/3 поставленных вопросов. Студент не знает этиологию данного заболевания, плохо разбирается и путается в других вопросах касающейся данной болезни. Ситуационные задачи решены неверно при правильном подходе.

11
46-49%
Неудовлетворительно «2»
Правильный ответ на 1/4 поставленных вопросов. Студент не знает этиологию данного заболевания, плохо разбирается и путается в других вопросах касающейся данной болезни. Ситуационные задачи решены неверно при правильном подходе.

12
41-45%
Неудовлетворительно «2»
Освещение 1/5 поставленных вопросов с ошибками. Студент не знает этиологию данного заболевания, практически не разбирается и в других вопросах касающейся данной болезни. Дает неполные и частично неправильные ответы на вопросы по классификации, клиники данного заболевания. Ситуационные задачи решены неверно при правильном подходе.

13
36-40%
Неудовлетворительно «2»
Освещение 1/10 части вопросов при неверном подходе. Не знает этиологию данного заболевания, плохо разбирается и путается в других вопросах касающейся данной болезни. Дает неполные и частично неправильные ответы на вопросы по классификации, клиники данного заболевания. Ситуационные задачи решены неверно при правильном подходе.

14
31-35%
Неудовлетворительно «2»
На вопросы не дает ответов. Не знает и не разбирается в других вопросах касающейся данной болезни.


6.Рекомендуемая литература
Основная
1. Жаббарова Ю.К. , Аюпова Ф.М. – Акушерлик , Тошкент , 2009 й.
2. Айламазян Э.К. «Акушерство» - С.Пб., 2002.
3. Приказ МЗ РУз № 283 (500) «О реорганизации работы родильных комплексов по повышению эффективной перинатальной помощи и профилактике внутрибольничных инфекций»
4. Чернуха Е.А. «Родовой блок» – М., 1991.
5. Кадырова А.А. , Каттаходжаева М.Х. - Акушерлик амалиети, Тошкент, 2000 й.
Дополнительная
6. Нисвандер К., Эванс А. «Акушерство» Справочник Калифорнийского университета. (Перевод с англ.) // М., 1999.
8. Кулаков В.И. и соавт. «Руководство по безопасному материнству», 1998.
11. Справочник по акушерству и гинекологии / Под редакц. Г.М. Савельевой, 2007.
12.Учебное пособие по освоению практических навыков хирургического профиля/Под редакцией проф. Аталиева А.Е.,проф. Бабаджанова Б.Д. Тошкент 2003. С102-115
13.Алгоритмы диагностики и лечения заболеваний хирургического профиля /Под редакцией академика Каримова Ш.И.Ташкент 2003. С 39-64
14.Учебное пособие по хирургическим дисциплинам для студентов медицинских институтов/ Под редакцией академика Каримова Ш.И.Ташкент -2003 Часть II Акушерство и гинекология.С 64-190
17.Практические навыки по акушерству и гинекологии/ Метод.пособие//Ташкент 2008
ИНТЕРНЕТ РЕСУРСЫ: [ Cкачайте файл, чтобы посмотреть ссылку ], [ Cкачайте файл, чтобы посмотреть ссылку ], [ Cкачайте файл, чтобы посмотреть ссылку ], [ Cкачайте файл, чтобы посмотреть ссылку ], [ Cкачайте файл, чтобы посмотреть ссылку ],[ Cкачайте файл, чтобы посмотреть ссылку ],[ Cкачайте файл, чтобы посмотреть ссылку ], [ Cкачайте файл, чтобы посмотреть ссылку ],
[ Cкачайте файл, чтобы посмотреть ссылку ], [ Cкачайте файл, чтобы посмотреть ссылку ], [ Cкачайте файл, чтобы посмотреть ссылку ],
[ Cкачайте файл, чтобы посмотреть ссылку ]/index [ Cкачайте файл, чтобы посмотреть ссылку ], [ Cкачайте файл, чтобы посмотреть ссылку ]


Практическое занятие №10
МОДЕЛЬ УЧЕБНОЙ ТЕХНОЛОГИИ НА ЗАНЯТИИ
Тема: Высокая температура после родоразрешения. Инфекции в послеродовом периоде. Современные представления. Классификация, пути распространения инфекции. Современные представления о возбудителях инфекции. Диагностика. Принципы лечения. Акушерский перитонит, причины, диагностика, лечение. Профилактика. Группы повышенного риска, профилактика в амбулаторных условиях.

Технология преподавания (Практическое занятие)
Время: 180 минуты
Количество студентов: 12

Форма и вид практического занятия
Практическое занятие

Содержание практического занятия
1. Введение.
2. Теоретическая часть
3.Аналитическая часть
- органайзеры
-Тесты
4. Практическая часть.

Цель занятия:
-дать определение и классификацию послеродовых гнойно-септических заболеваний;
-рассмотреть этиологию и патогенез развития послеродовых гнойно-септических заболеваний;
-рассмотреть принципы современного лечения послеродовых гнойно-септических заболеваний.
-дать определение и классификацию акушерского перитонита;
-рассмотреть этиологию и патогенез развития акушерского перитонита;
-рассмотреть принципы современного лечения акушерского перитонита;

Студент должен знать:

-этиологию и патогенез инфекционных осложнений послеродового периода и лактационного мастита;
-классификацию послеродовых септических заболеваний;
-этапы развития послеродовых воспалительных заболеваний;
-клинику, принципы диагностики и лечения послеродовых септических заболеваний.
.

Ожидаемые результаты Студент должен уметь:

Определение высоты стояния дна матки, анализировать характер лохий осмотр молочных желёз, пальпация органов малого таза через переднюю брюшную стенку, проводить первичный туалет новорожденного брать мазки и посевы из влагалища.


Педагогические задачи:
Послеродовые гнойно-септические заболевание развиваются в 4-6% случаев, этот показатель выще после кесарева сечения. Проблема послеродовых гнойно-воспалительных заболеваний непосредственно связана с инфицированием беременных и внутриутробной инфекцией плода. Следовательно,профилактика гнойно-воспалительных заболеваний остаётся одной из центральных проблем в акушерстве и нуждается в постоянном изучении и совершенствовании

Итого учебного процесса:
Преподование данной темы базируется на знании студентами основ анатомии, топографической анатомии, гистологии, нормальной и патологической физиологии, эндокринологии и микробиологии.
Полученные в ходе занятия знания будут использованы при прохождении ими терапии, хирургии, патологического акушерства, гинекологии, гематологии, гигиены, терапии, педиатрии.








Методы преподавания
Мозговой штурм, лекция, техника пинборда , методы практики, работа с документацией

Виды преподавания
Работа в малых группах,(Мозговой штурм), индивидуально

Оснащение
Доска-стенд, видеофильмы, графики, диаграммы, рисунки, схемы, памятки, оценочные листы, тексты, контрольные вопросы, тесты, ситуационные задачи.

Условия проведения занятия
Кабинеты оснащенные для работы в группах

Мониторинг и оценка
Устный опрос: блиц опрос, письменный опрос: решение тестов.


ТЕХНОЛОГИЧЕСКАЯ КАРТА ПРАКТИЧЕСКОГО ЗАНЯТИЯ
Этапы и время работы
Деятельность


преподаватель
студент

1-этап.
Введение
(35 минут)
15 минут
Название темы, доводит цель и ожидаемые результаты занятия. Даёт основные понятия : этиологии, патогенеза, клиники, диагностики, лечения и профилактики изучаемой патологии. Знакомит с планом занятия.
Слушает и записывает.





5 минут
Даёт список литературы
Слушает и записывает



10 минут

Задаёт наводящие вопросы для подготовки студентов к мозговому штурму. Оглашает план практического занятия и действия по организации практического занятия.

Отвечают на вопросы и слушают



5 минут
Объявляет критерии оценки работы студентов на практическом занятии.
Слушают

2-этап.
Основная часть
(125 минут)
30 минут
2.1. Для повышения активности знаний студентов проводит блиц опрос.
Отвечают на вопросы


30 минут



2.2. Организовывает обсуждение материалов кейса, правила работы, анализировать ситуацию, уделяет внимание для решения поставленной проблемы.
Обсуждают и задают разъясняющие вопросы

30 минут




2.3. Учит самостоятельному проведению анализа ситуации, выделению проблемы, нахождению путей её решения.
Обсуждают материалы кейса, задают вопросы

15 минут




2.4.Индивидуально решают тесты


Самостоятельно заполняют оценочные листы, решают проблему

20 минут


2.5.Показывают студентам наглядные пособия (слайды , презентации, видеоролики, видеофильмы и др.).

Обсуждают результаты тестов совместно со студентами группы, задают вопросы

3-этап.
Итоговый
(20 минут)
10 минут

3.1. Итог: Подводит итоги занятия.

Слушают

5 минут
3.2. Выделяют активных студентов и объявляет итоги занятия ( по оценочным листам).
Проводят самооценку.

5 минут
3.3. Задаёт задание и вопросы для самостоятельной работы.

Задают вопросы, записывают задания


1. Введение
1.1 Место проведения занятия, оснащение
Муляж органов малого таза, женский таз, кукла плода;гинекологический тренажер: имитатор родов; стандартные модели беременности; классические модели родов; муляж «ZОЕ»; наборы слайдов по темам дисциплины; методы работы в малых группах: метод инцидента, «круглого стола», разрешения проблем, «ручка на середине стола», «пчелиный рой» и др.; обучение и контроль практическим навыкам по системе ОСКЭ (объективный структурированный клинический экзамен).персональный компьютер (Pentium-III); комплект видеожурналов “VJOG” (США), освещающих современные достижения в диагностике и лечении акушерских и гинекологических патологий; комплект видео и кинофильмов с демонстрацией типичных акушерских и гинекологических манипуляций и операций. комплект тестовых заданий. раздаточный материал, включающий таблицы классификации гипертензивных состояний, схемы лечения, перечень гипотензивных средств и к ним анотации, показания к оперативному родоразрешению, пошаговые инструкции оказания первой помощи при тяжелых формах преэклампсии и эклампсии, варианты развернутых анализов крови и мочи. Слайдоскоп, слайды, прототип истории болезни беременной с данной патологией.
1.2. Мотивация
Послеродовые гнойно-септические заболевание развиваются в 4-6% случаев, этот показатель выще после кесарева сечения. Проблема послеродовых гнойно-воспалительных заболеваний непосредственно связана с инфицированием беременных и внутриутробной инфекцией плода. Следовательно,профилактика гнойно-воспалительных заболеваний остаётся одной из центральных проблем в акушерстве и нуждается в постоянном изучении и совершенствовании
1.3. МЕЖПРЕДМЕТНЫЕ И ВНУТРИПРЕДМЕТНЫЕ СВЯЗИ
Преподование данной темы базируется на знании студентами основ анатомии, топографической анатомии, гистологии, нормальной и патологической физиологии, эндокринологии и микробиологии.
Полученные в ходе занятия знания будут использованы при прохождении ими терапии, хирургии, патологического акушерства, гинекологии, гематологии, гигиены, терапии, педиатрии.
2. ТЕОРЕТИЧЕСКАЯ ЧАСТЬ
2.1. КРАТКОЕ СОДЕРЖАНИЕ ЗАНЯТИЯ
Возбудителями до- и послеродовой инфекции могут быть микроорганизмы. Многие из них представляют собой обычную флору половых путей женщины. Возбудителями послеродовой инфекции могут быть также и патогенные организмы, передающиеся половым путем (гонококки и хламидии).
ПОСЛЕРОДОВОЙ ЭНДОМЕТРИТ
Послеродовой эндометрит чаще протекает в легкой форме и заканчивается выздоровлением; лишь у каждой 4-й родильницы он имеет тяжелое течение, при этом наблюдается гнойно-резорбтивная лихорадка и, кроме того, существует реальная угроза генерализации инфекции.
Для легкой формы заболевания характерны относительно позднее начало (на 5-12-е сутки послеродового периода), повышение температуры до 38-38 градусов С, отсутствие озноба, умеренно увеличенная СОЭ (30-55 мм/ч), лейкоцитоз в пределах 9-12. 10^9 на л, незначительный нейтрофильный сдвиг формулы белой крови. Общее самочувствие больных существенно не меняется, сон и аппетит остаются хорошими, головных болей нет. Матка несколько увеличена, лохии длительное время остаются кровяными. Содержание общего белка крови, остаточного азота не изменяется. Для установления степени тяжести состояние больной, необходимо непрерывное наблюдение за дыханием, гемодинамикой, мочеотделением, динамикой лабораторных данных на Фоне комплексного лечения в течение 24 ч. При легкой фрме заболевания состояние больной за сутки существенно не ухудшается.
При тяжелой форме быстрого улучшения за сутки, как правило, не происходит, даже возможна отрицательная динамика процесса. Тяжелый эндометрит начинается на 2-3-е сутки после родов; у каждой 4-й больной он развивается на фоне хориоамнионита. Как правило, определяется болезненность матки, лохии становятся гнойными, с ихорозным запахом.
Тяжелый эндометрит, как правило, сочетается с другими гнойно-септическими заболеваниями.
В последние годы все чаще клиническая картина заболевания не отражает тяжести состояния родильницы. Время появления первых симптомов колеблется от 1 до 7-х суток после родов. Причем клинические данные и результаты лабораторных тестов свидетельствует о легкой форме течения. При этом варианте довольно быстро наступает генерализация инфекции, так как применяемые методы лечения ( в основном формально назначаемые) не оказывают должного эффекта.
Снижение иммунной реактивности у беременных является благоприятным фоном для развития гнойно-септических осложнений в родах и послеродовом периоде. С другой стороны, сам очаг воспаления, как известно, служит не только резервуаром микробов и токсинов, но и источником сенсибилизации организма. Главное, чтобы наличие стертой формы эндометрита не служило основанием к проведению "щадящей" терапии.
Эндометрит после кесарева сечения всегда протекает в тяжелой форме. Больную беспокоят головные боли, слабость, нарушения сна, аппетита, боли в низу живота. Характерна тахикардия (ЧСС более 110 уд/мин)температура тела превышает 39оС. У 3 из 4 больных бывает озноб с дополнительным повышением температуры тела. Количество лейкоцитов колеблется от 14 до 30. 10^/л, у всех больных отмечается нейтрофильный сдвиг формулы белой крови. Анемия развивается у каждой 3-й больной.
Эндометрит после кесарева сечения всегда протекает с признаками интоксикации и парезом кишечника. Чаще всего они отмечаются у больных, перенесших во время операции обильное кровотечение, потерю жидкости и электролитов. У больных после операции определяются признаки гиповолемии, гипопротеинемии и гипокалиемии. Клиническая картина характеризуется слабостью, головной болью, сухостью во рту, вздутием кишечника, сниженным диурезом. Определяется выраженный лейкоцитоз, нейтрофильный сдвиг формулы белой крови, токсическая зернистость лейкоцитов.
На фоне профилактического введения антибиотиков, инфузионно-трансфузионной терапии и других методов воздействия клиническая картина эндометрита после кесарева сечения меняется. Уменьшаются проявления воспаления (не определяется выраженный лейкоцитоз, нет сдвига лейкоцитарной формулы, нет гектических подъемов температуры, озноба). Отсутствуют явные локальные признаки воспаления, не определяется болезненность матки, увеличение ее размеров при бимануальном исследовании.
СПЕЦИФИЧЕСКИЕ КОМПОНЕНТЫ ИНТЕНСИВНОЙ ТЕРАПИИ ЭНДОМЕТРИТА. В первую очередь необходимо сосредоточить усилия для воздействия на очаг инфекции - матку. Для этого нужна точная и ранняя диагностика, одним из вариантов которой является ультразвуковое исследование. Оно позволяет установить степень инволюции матки, наличие остатков плодного яйца в ее полости, стенок матки.
При выявлении содержимого в полости матки ( примерно у 70% родильниц) предпочтительнее произвести вакуум-аспирацию, что является более безопасным вмешательством, чем выскабливание кюреткой. Аспирацию следует производить в условиях общего обезболивания в сочетании с компонентами интенсивной терапии (атибактериальная, инфузионно-трансфузионная, детоксикационная и т.д.). Возможен и кюретаж с соблюдением определенных предосторожностей.
При отсутствии значительного количества содержимого в полости матки ограничиваются расширением цервикального канала под наркозом) для создания надежного оттока, для уменьшения всасывания продуктов распада и токсинов показано промывание полости матки растворами антисептиков и антибиотиков.
Наш опыт свидетельствует о том, что лучше применять охлажденные растворы; длительность перфузии раствора с температурой +12 градусов С без нейровегетативной защиты организма от гипотермии не должна превышать 30 мин. При длительном промывании полости матки необходимо использовать двухпросветный катетер. Перфузионное давление не должно превышать 20 см вод.ст., обычная температура раствора -+12 - 15 градусов С.
Активное воздействие на матку при эндометрите позволяет существенно уменьшить интоксикацию, предупредить генерализацию инфекции, сохранить натку. Однако, при запущенном эндометрите (при состоянии родильницы, которое расценивается как среднетяжелое и крайне тяжелое) необходимо также проведение комплекса общих компонентов интенсивной терапии.
ОБЩИЕ КОМПОНЕНТЫ ИНТЕНСИВНОЙ ТЕРАПИИ ЭНДОМЕТРИТА. АНТИБАКТЕРИАЛЬНАЯ ТЕРАПИЯ. В повседневной работе используют принцип раннего назначения антибиотиков широкого спектра действия.
Для антибактериальной терапии одновременно назначают комбинацию не менее двух антибиотиков в максимальных дозах с учетов чувствительности микрофлоры, выделяемой из крови и раны, иногда в сочетании с диоксидином, раствором фурациллина, метронидазолом. В комбинацию антибиотиков включают цефтриаксон 1.0 2 раза в сутки,абактал 400мг в/в на 5-10% растворе глюкозы, цефамезин по 3,0 г в сутки,эфлоран 100мл в/в капельно.
ИММУНОЗАМЕСТИТЕЛЬНАЯ И СТИМУЛИРУЮШАЯ ТЕРАПИЙ. При снижении иммунной защиты организма применение даже самых активных антибиотиков может оказаться безрезультатным. Назначают иммуномодулин, тимоген, человеческий глобулин, интерферон, антистафилоккоковый гамма глобулин, антистафилоккоковую плазму.
ПРОТИВОВОСПАЛИТЕЛЬНАЯ ТЕРАПИЯ. К противовоспалительным относятся стероидные (глюкокортикоиды и их аналоги) и нестероидные средства. Для первых характерно универсальное, быстропроявляющееся противовоспалительное и иммунодепрессивное действие.
Почти все нестероидные противовоспалительные препараты тормозят образование простагландинов, синергично действующих о другими медиаторами воспаления, что уменьшает влияние брадикинина, гистамина, серотонина и др.
К особенностям акушерской тактики при эндометрите следует отнести следующее.
1. После установления диагноза выскабливание или вакуумаспирацию полости матки необходимо проводить только на фоне общей анестезии и продолжающейся интенсивной терапии.
2. Эффективность описанной комплексной интенсивной терапии должна оцениваться не позже чем через 1 сут от начала лечения. При уменьшении объема матки, стабилизации клинико-лабораторных показателей и улучшении самочувствии больной следует считать воздействие на первичный очаг достаточный. В случае неэффективности комплексной терапии даже на фоне удовлетворительного самочувствия больной, но сохраняющихся клинико-лабораторных признаков воспалительной реакции следует ставить вопрос гистерэктомии - чем позже производят удаление матки, тем хуже прогноз и больше риск развития сепсиса и инфекционно-токсического шока.
ПОСЛЕРОДОВАЯ ЯЗВА (гнойно-воспалительный процесс на промежности, вульве, влагалище, шейке матки). В отличие от послеродового эндометрита при послеродовой язве вероятность генерализации процесса значительно меньше, но она не исключена. Больные с послеродовой язвой являются источником заражения для здоровых родильниц.
При наличии воспалительного инфильтрата в области швов и промежности рану следует раскрыть и обеспечить свободный отток раневого отделяемого. При нагноении необходимо дренирование гнойных полостей и тщательное промывание их антисептическими жидкостями. При гнойном пропитывании и некрозе тканей последние должны быть иссечены. Для стимуляции формирования полноценных грануляций рекомендуется назначение протеолитических ферментов (трипсин и химотрипсин) и проведение гипербарической оксигенации. Для этого 10-20 мг препарата разводят в 25-50 ил 0,25% раствора новокаина. Пропитанные раствором марлевые тампоны вводят в рану. Протеолитические ферменты на 1/3 уменьшают время заживления послеродовой язвы и позволяют раньше наложить отсроченные вторичные швы.
Антибактериальная и инфузионная терапия при послеродовой язве показаны при явлениях интоксикации и лихорадки. Принципы комплексной терапии такие же, как при лечении послеродового эндометрита.
ИНФЕКЦИЯ ОПЕРАЦИОННОЙ РАНЫ ПОСЛЕ КЕСАРЕВА СЕЧЕНИЯ. Клиническая картина при инфицировании операционной раны характеризуется как местными, так и общими симптомами. У больных появляются слабость, снижение аппетита, болезненность в области операционной раны, температура тела изымается до 38-38, 5 градусов С. Определяются инфильтрация операционной раны покраснение кожных покровов и болезненность. Увеличивается содержание лейкоцитов, повышается С0Э. У каждой 7-й больной имеется невыраженный парез кишечника, может быть однократная рвота, перистальтика кишечника сохраняется.
При нагноении тканей операционной раны швы снимают и обеспечивают отток раневого отделяемого; гнойные полости следует дренировать. При ревизии раны нужно исключить эвентрацию, так как она является признаком перитонита и диктует необходимость производства экстирпации матки с маточными трубами.
При лечении нагноения операционной раны руководствуются известными принципами хирургии (Кузин М.К., Костиченок Б.М., 1981): иссечение тканей, обеспечения оттока, подавление воспаления и отека, активное промывание и физическая антисептика). Показано лечение антибиотиками, общеукрепляющая, инфузионная терапия, назначение протеолитических ферментов. Лечение проводят по общим принципам.
АКУШЕРСКИЙ ПЕРИТОНИТ
Акушерский перитонит - одно из наиболее грозных осложнений послеродового периода. Источником инфекции большинстве случаев является матка (хориамнионит в родах, послеродовой эндометрит, расхождение швов на матке после кесарева сечения). Важная роль матки в качестве входных ворот инфекции определяется наличием в ней сгустков крови и остатков плодного яйца, являющихся прекрасной средой для роста микроорганизмов. Кроме того, беременная матка обладает большой поверхностью для резорбции бактериальных и тканевых токсинов, а особенности ее кровообращения содействуют массивному поступлению бактериальной флоры и токсинов в кровеносное русло. Инфекция при перитоните развивается на фоне аллергизации женщины во время беременности и изменения ее гормонального гомеостаза (прежде всего ятрогенного), а также вторичного иммунодефицита. Акушерский перитонит нередко имеет вялое, стертое течение, особенно после кесарева сечения, при котором отсутствует повреждение целостности кишечника или других органов желудочно-кишечного тракта
Ведущее значение в генезе патофизиологических реакций организма при перитоните принадлежит интоксикации, обусловленной бактериальными токсинами, тканевыми протеазами, биогенными аминами (гистамин, серотонин, кинин), а также гиповолемии ("без возвратной" потери жидкости из кровяносного русла, депонирование и секвестрации крови в сосудах брюшной и частично грудной полости), параличу (парезу) желудочно-кишечного тракта.
Характер и тяжесть изменений при перитоните определяются различным сочетанием таких факторов, как вид, вирулентность, количество проникших в брюшную полость микробов, распространенность продолжительность патологического процесса, состояние иммунной системы организма
В большинстве случаев при перитоните обнаруживают смешанную микробную флору- Однако ведущее значение имеет кишечная палочка, а также стафилококк, синегнойная палочка и вульгарный протей.
Токсины белковой природы (полипептиды, тканевые протеазы, бактерии и продукты их жизнедеятельности), токсины - кристаллоиды (аммиак), биогенные амины (гистамин,серотонин, гепарин), всасываясь в кровь, вызывают глубокие изменения в организме.
Они проявляются нарушением метаболических процессов в тканях и их распадом, катаболизмом, оказывают патологическое воздействие на нервный аппарат кишечника и центральную нервную систему, миокард, печень, почки и другие органы,что способствует дальнейшему угнетению обменных процессов в тканях, нарушению функции сердечно-сосудистой системы деятельности аппарата дыхания, системы гемостаза.
Результатом токсического действия всех этих продуктов является циркуляторная гипоксия, которая сопровождается нарушением окислительно-восстановительных процессов, преобладанием анаэробной фазы с накоплением недоокисленных продуктов обмена С полипептиды, близкие по строению к индолсодержащим аминам, молочная кислота.
Прогрессирование интоксикации при перитоните способствует истощению обезвреживающей функции печени, наступающему вследствие различных причин (действие токсинов, нарушение кровообращения, гипоксия и др.). Нередко печеночная недостаточность сочетается с почечной.
При перитоните имеется тенденция к усиленному выделению калия, который перемещается в зону патологического процесса непосредственно из клеток» Одновременно калий высвобождается в результате разрушения клеточных элементов» В экссудате брюшной полости отмечается значительное повышение содержания калия (до 10 ммоль/л). Истинный дефицит калия (снижение его концентрации в эритроцитах) сопровождается общей адинамией, парезом желудочно-кишечного тракта, брадиаритмией, нарушением внутрисердечной проводимости и сократительной способности миокарда. В терминальной стадии перитонита при развитии олигоурии и почечной недостаточности экскреция калия почками нарушается, что приводит к прогрессирующей гиперкалиемии, хотя концентрация калия в эритроцитах остается низкой.
Особое место в патогенезе перитонита занимает парез (паралич) кишечника. Перерастяжение кишечных петель жидкостью и газами приводит к нарушению двигательной, секреторной, всасывательной функции кишечника, расстройству межуточного обмена и обезвоживанию. В связи с нарастанием паралитической секреции в просвет тонкой кишки поступают и там секвестрируются значительные объемы жидкости, содержащей большое количество белка и электролитов, в том числе и ионов калия. Давление в просвете кишки повышается, возникает ее перерастяжение и нарушение внутристеночного кровотока, ишемия стенки, еще более увеличивается парез. Стенка кишечника становится проходимой для микроорганизмов и токсинов.
Высокое стояние диафрагмы, уменьшение ее подвижности ухудшают вентиляцию легких (базальные ателектазы) и деятельность сердца. Иммобилизация мышц брюшного пресса приводит к нарушению механизма кашля. Респираторные нарушения и уже имеющаяся гипоксия усугубляются нарастающим болевым синдромом, гиповентиляцией и выраженному веноартериальныму шунтированию. Возникающая гипопротеинемия ведет к интерстициалъному отеку легких, снижению их эластичности и повышению работы дыхания.
Массивные потери жидкости, усугубляющиеся высокой лихорадкой обильной перспирацией, рвотой, обусловливают вначале снижение объема циркулирующей к