последнее время наблюдается снижение заболеваемости и. смертности населения от туберкулеза. осуществляли по срокам послеоперационного периода.


Чтобы посмотреть этот PDF файл с форматированием и разметкой, скачайте его и откройте на своем компьютере.
20

отрицательная


13 чел. (52%), сомнительная
-

3 чел. (12%),
положительная
-

9 чел. (36%), в том числе гиперергическая
-

3
чел. (33,3%).


Эффективность диагностики латентной туберкулезно
й
инфекции у детей и подростков выше при сочетанном
применении кожных иммунологических тестов (проба Манту с 2
ТЕ ППД
-
Л и проба с АТР) в комплексе с другими
индивидуализация комплексной диагностики туберкулезной
и
нфекции у детей и подростков для совершенствование работы
наблюдения за контингентами из групп риска.




♦ ♦ ♦ ♦ ♦ ♦ ♦ ♦ ♦ ♦ ♦ ♦ ♦ ♦ ♦ ♦

УДК 616.24
-
002.5
-
084

ХИМИОПРОФИЛАКТИКА ТУБЕРКУЛЕЗА В КОМПЛЕКСНОМ
ЛЕЧЕНИИ БОЛЬНЫХ ОПУХОЛЯМИ ПАНКРЕАТОДОУДЕНАЛЬНОЙ
ЗОНЫ С

СОЧЕТАННЫМ ПОСТТУБЕРКУЛЕЗНЫМ
ПНЕВМОСКЛЕРОЗОМ

Бильчинко И.О., Эльгали А.И.

ФГБОУ ВО Тверской ГМУ Минздрава России,
г. Тверь,
Россия

Е
-
mail: aseev
-
[email protected]
Тел
.
+79106485205


Summary

Анализу

подвергнуты результаты лечения 63 больных
раком поджелудочной железы, большого сосочка
двенадцатипёрстной кишки, дистального отдела общего
желчного протока и хроническим туморозным панкреатитом.
исследова
ние легких у 13 человек позволило выявить
посттуберкулезный пневмосклероз, МБТ «
-
». Ранее эти больные
не состояли на учете в противотуберкулезном диспансере,
лечение не получали. Ввиду скоротечности течения

панкреатодоуденальной зоны, отсутствие а
ктивного туберкулеза
легких, в качестве первого этапа лечения

всем больным
21

выполнена гастропанкреатодуоденальная резекция. В структуре
осложнений преобладала пневмония (30,2%) и диарея (12,7%).
Частота несостоятельности панкреатикогастроанастамоза
составил
а 3,2%, гепатикоеюноанастомоза
-
6,4%; летальность
-
7,9%. После травматичной операции у больных с
посттуберкулезным пневмосклерозом возможна активация
туберкулеза. Поэтому в послеоперационном периоде проведена
химиопрофилактика туберкулеза фтизопирамом в тече
ние 2
месяцев. Активации туберкулеза не наблюдали ни в одном
случае. Наличие посттуберкулезного пневмосклероза не
является противопоказанием для хирургического лечения

опухолей панкреатодоуденальной зоны
, но требует проведения
химиопрофилактики туберкулеза

в послеоперационном периоде.

Актуальность

Заболеваемость и смертность населения от рака
поджелудочной железы (ПЖ) и органов периампулярной зоны в
Тульской области в целом соответствует общероссийскому
уровню. Рак ПЖ ежегодно диагностируют приблизительно у

10
человек мужского и женского пола на 100 тыс. населения. При
численности населения в Тульской области 1,7 млн. человек.
Также известно, что относительное число больных раком
большого сосочка двенадцати пёрстной кишки (БСДПК),
общего желчного протока (ОП
П) и двенадцатипёрстной кишки
(ДПК) вместе составляют порядка половины числа больных
раком ПЖ, примерно 85 человек. Таким образом, ежегодно рак
органов панкреатодуоденальной зоны может быть
диагностирован у 255 жителей региона. Основным методом
лечения опу
холей этой локализации является хирургический
-

гастропанкреатодуоденальная резекция (ГПДР).
Рентгенологическое исследование легких в дооперационном
периоде позволяет оценивать не только наличие/отсутствие
метастазов, но и выявлять другие изменения в легоч
ной ткани, в
том числе посттуберкулезный пневмосклероз. В Тульской
области, так же как и во всей Российской Федерации, в
последнее время наблюдается снижение заболеваемости и
смертности населения от туберкулеза. Тем не менее, в силу
22

недисциплинированности
части населения в прохождении
профилактической ФЛГ, отголоски эпидемического
неблагополучия конца прошлого тысячелетия могут быть
выявлены в процессе дооперационного обследования. Оценка
активности процесса в легких, выбор тактики лечения
сочетанной патоло
гии являются важными элементами работы с
такими пациентами.

Материалы и методы

Проведен анализ непосредственных и отдалённых
результатов хирургического и комбинированного лечения
больных раком головки ПЖ и органов периампулярной зоны в
Тульской области за
2004
-
2014 гг. Среди оперированных
мужчин было 32, женщин
-
31. В группе больных раком БСДПК
77,8% составили женщины. Возраст варьировал от 36 до 69 лет
(средний возраст
-
54,7±8,4 года). Возраст оперированных
больных экзокринным раком головки ПЖ составил 37
-
6
8 лет
(средний возраст
-

55,1±7,6 года), что достоверно не отличается
от возрастных показателей оперированных больных
хроническим псевдотуморозным панкреатитом


50,6±10,6 года
и раком БСДПК


59,5±6,1 лет. За указанный период ГПДР
выполнена у 63 больных в
двух вариантах: расширенная
модифицированная и стандартная. Расширенную
модифицированную ГПДР выполняют по поводу
морфологически верифицированного рака головки ПЖ только с
2005г., в остальных случаях выполняли стандартную ГПДР. В
рамках дооперационного обс
ледования всем больным проведена
ФЛГ. При обнаружении изменений в легких проводили
дообследование в объеме: рентгенография и/или компьютерная
томография, троекратно люминесцентная бактериоскопия
мокроты, определение ДНК микобактерий методом ПЦР, посев
на ж
идкие питательные среды
BACTEC
. Для минимизации
риска активации туберкулеза в послеоперационном периоде
проведена химиопрофилактика фтизопирамом в течение 2
месяцев.

Результаты и их обсуждение

23

Из 63 человек у 13 был посттуберкулезный
пневмосклероз верхушеч
ной локализации, из них у 6 (46,2%)
был рак головки ПЖ, у 3 (23,0%) верифицирован рак
дистального отдела ОЖП, у 2 (15,4%)
-

рак БСДПК и у 2 (15,4%)
-

хронический панкреатит (табл.1).

Следует отметить, что суммарно у 7 (11,1%) больных
ГПДР выполнена по пово
ду хронического псевдотуморозного
панкреатита с преимущественным поражением головки ПЖ.
Показанием к операции у этих больных считали невозможность
исключить рак головки ПЖ на дооперационном этапе.

Таблица 1. Характер заболевания и частота посттуберкулезног
о
пневмосклероза

Новообразование

Число больных

Абс (%)

Число больных с
постуберкулезном
пневмосклерозом

Абс (% в подгруппе)

Рак головки ПЖ

41 (65,1)

6 (46,2)

Рак БСДПК

10 (15,9)

2 (20,0)

Рак дистального
отдела ОЖП

5(7,9)

3 (60,0)

Хронический
панкреати
т

7 (11,1)

2 (28,6)

Итого

63 (100,0%)

13 (20,6%)


Наиболее часто ГПДР выполняли по поводу рака головки
ПЖ. У 40 (97,6%) больных раком головки ПЖ
гистогенетическая структура опухоли соответствовала
протоковому раку. В структуре протокового рака наиболее ч
асто
выявили протоковую аденокарциному,
-

реже муцинозную
карциному и в 1 наблюдении


недиференцированный рак. У
одной больной, 41 год, опухоль головки ПЖ имела структуру
нейроэндокринного рака. Рак БСДПК, дистального отдела ОЖП
и ДПК был представлен адено
карциномой различной степени
дифференцировки.

Дооперационное ФЛГ
-
обследование в большей степени
было ориентировано на оценку распространенности
24

опухолевого процесса (наличие/отсутствие метастазов). Однако,
при этом выявляли другие изменения в легких, прежд
е всего,
посттуберкулезный пневмосклероз. При обнаружении
изменений в легких проводили дообследование в объеме
рентгенографии и/или компьютерной томографии. Обнаружен
тяжистый пневмосклероз в
S
1
-
2 справа


5 человек,
S
6 справа


2 человека,
S
1
-
2 слева


3,

двусторонние изменения


у 3
пациентов. Свежие очаговые или инфильтративные изменения
не выявлены ни в одном случае. Троекратная люминесцентная
бактериоскопия мокроты, определение ДНК микобактерий
методом ПЦР, посев на жидкие питательные среды
BACTEC

не
п
озволили обнаружить микобактерии или их компоненты.
Изучение анамнеза не выявило значимых заболеваний легких в
прошлом, но все 13 пациентов имели вредную привычку
табакокурения. Суммарно посттуберкулезный пневмосклероз
выявлен у 20,6% обследованных, что зн
ачительно больше, чем в
популяции. Это наводит на мысль о существовании общих
предшественников развития опухолей панкреатодуоденальной
зоны и туберкулеза легких (возможно, действие компонентов
табачного дыма).

Учитывая скоротечность течения

опухолей
панкре
атодоуденальной зоны, отсутствие активного туберкулеза
легких, в качестве первого этапа лечения

сочетанной патологии
всем больным выполнена ГПДР. Химиопрофилактика,
направленная на предупреждение активации туберкулеза после
травматичной операции, была отло
жена до послеоперационного
периода.

ГПДР с резекцией верхней брыжеечной и воротной вены
произведена у 7

(11,1%) больных: у 6 больных раком головки
ПЖ и у 1 больного раком дистального отдела ОЖП. Показанием
к резекции магистральных венозных сосудов считал
и
подозрение на их инвазию по результатам обследования и
данным, полученным при мобилизации панкреатодуоденального
комплекса. Циркулярная резекция верхней брыжеечной и
воротной вены выполнена у 6 больных, пристеночная
(продольная)
-

у 1 больного. Протяжённо
сть циркулярной
25

резекции составила 1
-
4 см, пристеночной (продольной)
резекции
-
3,5см. Пластику сосудов осуществляли
формированием сосудистого анастамоза конец в конец у 4
больных, с применением имплантации синтетического
сосудистого протеза
Gortex
-

у 2 чело
век. Пристеночная резекция
правой стенки начального отдела воротной вены потребовала
ушивания дефекта в сосуде непрерывным швом. У всех
больных, перенёсших резекцию магистральных венозных
сосудов, развились осложнения, что достоверно превосходит
уровень ос
ложнений среди больных, которым резекцию сосудов
не выполняли. У 2 больных послеоперационный период
осложнился тромбозом сосудов в зоне пластики.
Кровообращение в кишке и печени было компенсировано без
хирургического вмешательства. Никто из больных, перенё
сших
резекцию сосудов, не умер.

Осложнения в послеоперационном периоде развивались у
35 (55,6%) пациентов. В раннем послеоперационном периоде от
осложнений умерло 7 (11.1%) больных. Причина летальных
исходов: массивная тромбоэмболия лёгочной артерии (ТЭЛА)

у
4 больных, как правило, из бассейна нижней полой вены,
пневмония


у 2 больных, желчный перитонит


у 1 пациента.
При развитии клинической картины ТЭЛА лучевые методики
верификации диагноза не использовали, тромболизис не
осуществляли по срокам послеопе
рационного периода. Для
минимизации риска активации туберкулеза в
послеоперационном периоде проведена химиопрофилактика
фтизопирамом в течение 2 месяцев. Переносимость препаратов
была удовлетворительная, необходимость в корригирующей
терапии не возникла.

Г
лавным критерием эффективности лечения
онкологических больных является выживаемость (табл. 2). При
раке головки ПЖ большинство больных умерли в течение
первого года после операции, пятилетней выживаемости не
достиг ни один человек, средняя продолжительност
ь жизни
после операции составила 8 месяцев. Рак ОЖП
характеризовался продолжительностью жизни после операции 9
26

месяцев, при этом более 1 года прожили 2 человека.
Относительно благоприятной оказалась ситуация у пациентов с
раком большого дуоденального сосоч
ка, пятилетняя
выживаемость составила 50%.


Таблица 2

Выживаемость больных после ГПДР

Заболевание

Выживаемость
n
(%)

Медиана,
(мес.)

1 год

2 года

3 года

5 лет

Рак головки
ПЖ

(41 чел.)

10
(24,4
%)

5
(12,2
%)

2 (4,8
%)

__

8,4±5,9

Рак БСДПК

(10 чел.)

8
(80,
0
%)

6
(60,0
%)

5
(50,0
%)

5 (50,0
%)

25,3±20,4

Рак ОЖП

(5 чел.)

2
(40,0
%)

__

__

__

9,1±6,3


Заключение

Таким образом, посттуберкулезный пневмосклероз
выявлен у 20,6% больных опухолями
панкреатодоуденальной
зоны
, что наводит на мысль о существовании общих
п
редшественников развития опухолей этой локализации и
туберкулеза легких, недисциплинированности части населения в
прохождении профилактической ФЛГ. У больных с
посттуберкулезными изменениями, их наличие не является
противопоказанием для хирургического лече
ния

опухолей
панкреатодоуденальной зоны
, но требует проведения
химиопрофилактики туберкулеза в послеоперационном периоде.
ГПДР
-

травматичное вмешательство с высоким риском
развития ТЭЛА, поэтому необходимо использование всех
факторов профилактики эмболиче
ских осложнений: бинтование
нижних конечностей эластичным бинтом, снятие бинтовых
повязок не ранее пятого дня после операции по мере
активизации больных, применение низкомолекулярных
гепаринов (при манипуляциях на магистральных сосудах
интраоперационно, у
всех больных в раннем
послеоперационном периоде), максимально ранняя активизиция
27

больных и широкое использование ЛФК. При возникновении
клинических проявлений ТЭЛА показано проведение в
экстренном порядке спиральной КТ грудной клетки с
контрастированием ил
и ангиопульмонографии с последующей
открытой эмболэктомией из легочной артерии в виду
противопоказаний к тромболизису после травматического
оперативного вмешательства.




♦ ♦ ♦ ♦ ♦ ♦ ♦ ♦ ♦ ♦ ♦ ♦ ♦ ♦ ♦ ♦

УДК[612.017. + 616.
-
002.5.]

ФУНЦИОНАЛЬНАЯ ДИАГНО
СТИКА

НАРУШЕНИЙ
ВЕГЕТАТИВНОЙ НЕРВНОЙ

ДЕЯТЕЛЬНОСТИ У БОЛЬН
ЫХ
ТУБЕРКУЛЕЗОМ ЛЕГКИХ

Браженко

О.Н.
, Лощакова

А.И.
, Браженко
Н.А.

Первый Санкт
-
Петербургский государственный медицинский университет
имени академика
И.П. Павлова, г.Санкт
-
Петербург
, Россия

Е
-
mail
:
spbmubrazhenko
@
mail
.
ru

Тел
: +7(812)9111801876


Введение

Скрытое влияние туберкулезной интоксикации
на
функциональное состояние вегетативной нервной системы
(ВНС), как и явное, изменяет гомеостаз, качество жизни,
эффек
тивность лечения и исход туберкулеза. Оно выявляется
исследованием вегетативного тонуса (ВТ), вегетативной
реактивности сосудистой стенки (ВР) и вегетативного
обеспечения (ВО) организма.

Методы и материалы

В проведенном исследовании ВТ изучался по оценка
ф
ункции желудочных желез беззондовым методом (десмоидная
методика Сали в модифиации
Matzke
), ВР


по результатам
внутрикожной адреналиновой пробы и ВО


по исследованию
рефлексов положения тела (орто
-
клино
-
статическая проба).

ВР
сосудов кожи оценивалась по
результатам внутрикожной
адреналиновой пробы. После введения раствора адреналина в
разведении 1:1000 у обследуе
-
мых больных анализировались
время появления участка побледнения кожи (мин), площадь

Приложенные файлы

  • pdf 5446023
    Размер файла: 203 kB Загрузок: 0

Добавить комментарий