последнее время наблюдается снижение заболеваемости и. смертности населения от туберкулеза. осуществляли по срокам послеоперационного периода.


Чтобы посмотреть этот PDF файл с форматированием и разметкой, скачайте файл и откройте на своем компьютере.
20 отрицательная – 13 чел. (52%), сомнительная - 3 чел. (12%), положительная - 9 чел. (36%), в том числе гиперергическая - 3 чел. (33,3%). Эффективность диагностики латентной туберкулезно й инфекции у детей и подростков выше при сочетанном применении кожных иммунологических тестов (проба Манту с 2 ТЕ ППД - Л и проба с АТР) в комплексе с другими индивидуализация комплексной диагностики туберкулезной и нфекции у детей и подростков для совершенствование работы наблюдения за контингентами из групп риска. ♦ ♦ ♦ ♦ ♦ ♦ ♦ ♦ ♦ ♦ ♦ ♦ ♦ ♦ ♦ ♦ УДК 616.24 - 002.5 - 084 ХИМИОПРОФИЛАКТИКА ТУБЕРКУЛЕЗА В КОМПЛЕКСНОМ ЛЕЧЕНИИ БОЛЬНЫХ ОПУХОЛЯМИ ПАНКРЕАТОДОУДЕНАЛЬНОЙ ЗОНЫ С СОЧЕТАННЫМ ПОСТТУБЕРКУЛЕЗНЫМ ПНЕВМОСКЛЕРОЗОМ Бильчинко И.О., Эльгали А.И. ФГБОУ ВО Тверской ГМУ Минздрава России, г. Тверь, Россия Е - mail: aseev - [email protected] Тел . +79106485205 Summary Анализу подвергнуты результаты лечения 63 больных раком поджелудочной железы, большого сосочка двенадцатипёрстной кишки, дистального отдела общего желчного протока и хроническим туморозным панкреатитом. исследова ние легких у 13 человек позволило выявить посттуберкулезный пневмосклероз, МБТ « - ». Ранее эти больные не состояли на учете в противотуберкулезном диспансере, лечение не получали. Ввиду скоротечности течения панкреатодоуденальной зоны, отсутствие а ктивного туберкулеза легких, в качестве первого этапа лечения всем больным 21 выполнена гастропанкреатодуоденальная резекция. В структуре осложнений преобладала пневмония (30,2%) и диарея (12,7%). Частота несостоятельности панкреатикогастроанастамоза составил а 3,2%, гепатикоеюноанастомоза - 6,4%; летальность - 7,9%. После травматичной операции у больных с посттуберкулезным пневмосклерозом возможна активация туберкулеза. Поэтому в послеоперационном периоде проведена химиопрофилактика туберкулеза фтизопирамом в тече ние 2 месяцев. Активации туберкулеза не наблюдали ни в одном случае. Наличие посттуберкулезного пневмосклероза не является противопоказанием для хирургического лечения опухолей панкреатодоуденальной зоны , но требует проведения химиопрофилактики туберкулеза в послеоперационном периоде. Актуальность Заболеваемость и смертность населения от рака поджелудочной железы (ПЖ) и органов периампулярной зоны в Тульской области в целом соответствует общероссийскому уровню. Рак ПЖ ежегодно диагностируют приблизительно у 10 человек мужского и женского пола на 100 тыс. населения. При численности населения в Тульской области 1,7 млн. человек. Также известно, что относительное число больных раком большого сосочка двенадцати пёрстной кишки (БСДПК), общего желчного протока (ОП П) и двенадцатипёрстной кишки (ДПК) вместе составляют порядка половины числа больных раком ПЖ, примерно 85 человек. Таким образом, ежегодно рак органов панкреатодуоденальной зоны может быть диагностирован у 255 жителей региона. Основным методом лечения опу холей этой локализации является хирургический - гастропанкреатодуоденальная резекция (ГПДР). Рентгенологическое исследование легких в дооперационном периоде позволяет оценивать не только наличие/отсутствие метастазов, но и выявлять другие изменения в легоч ной ткани, в том числе посттуберкулезный пневмосклероз. В Тульской области, так же как и во всей Российской Федерации, в последнее время наблюдается снижение заболеваемости и смертности населения от туберкулеза. Тем не менее, в силу 22 недисциплинированности части населения в прохождении профилактической ФЛГ, отголоски эпидемического неблагополучия конца прошлого тысячелетия могут быть выявлены в процессе дооперационного обследования. Оценка активности процесса в легких, выбор тактики лечения сочетанной патоло гии являются важными элементами работы с такими пациентами. Материалы и методы Проведен анализ непосредственных и отдалённых результатов хирургического и комбинированного лечения больных раком головки ПЖ и органов периампулярной зоны в Тульской области за 2004 - 2014 гг. Среди оперированных мужчин было 32, женщин - 31. В группе больных раком БСДПК 77,8% составили женщины. Возраст варьировал от 36 до 69 лет (средний возраст - 54,7±8,4 года). Возраст оперированных больных экзокринным раком головки ПЖ составил 37 - 6 8 лет (средний возраст - 55,1±7,6 года), что достоверно не отличается от возрастных показателей оперированных больных хроническим псевдотуморозным панкреатитом – 50,6±10,6 года и раком БСДПК – 59,5±6,1 лет. За указанный период ГПДР выполнена у 63 больных в двух вариантах: расширенная модифицированная и стандартная. Расширенную модифицированную ГПДР выполняют по поводу морфологически верифицированного рака головки ПЖ только с 2005г., в остальных случаях выполняли стандартную ГПДР. В рамках дооперационного обс ледования всем больным проведена ФЛГ. При обнаружении изменений в легких проводили дообследование в объеме: рентгенография и/или компьютерная томография, троекратно люминесцентная бактериоскопия мокроты, определение ДНК микобактерий методом ПЦР, посев на ж идкие питательные среды BACTEC . Для минимизации риска активации туберкулеза в послеоперационном периоде проведена химиопрофилактика фтизопирамом в течение 2 месяцев. Результаты и их обсуждение 23 Из 63 человек у 13 был посттуберкулезный пневмосклероз верхушеч ной локализации, из них у 6 (46,2%) был рак головки ПЖ, у 3 (23,0%) верифицирован рак дистального отдела ОЖП, у 2 (15,4%) - рак БСДПК и у 2 (15,4%) - хронический панкреатит (табл.1). Следует отметить, что суммарно у 7 (11,1%) больных ГПДР выполнена по пово ду хронического псевдотуморозного панкреатита с преимущественным поражением головки ПЖ. Показанием к операции у этих больных считали невозможность исключить рак головки ПЖ на дооперационном этапе. Таблица 1. Характер заболевания и частота посттуберкулезног о пневмосклероза Новообразование Число больных Абс (%) Число больных с постуберкулезном пневмосклерозом Абс (% в подгруппе) Рак головки ПЖ 41 (65,1) 6 (46,2) Рак БСДПК 10 (15,9) 2 (20,0) Рак дистального отдела ОЖП 5(7,9) 3 (60,0) Хронический панкреати т 7 (11,1) 2 (28,6) Итого 63 (100,0%) 13 (20,6%) Наиболее часто ГПДР выполняли по поводу рака головки ПЖ. У 40 (97,6%) больных раком головки ПЖ гистогенетическая структура опухоли соответствовала протоковому раку. В структуре протокового рака наиболее ч асто выявили протоковую аденокарциному, - реже муцинозную карциному и в 1 наблюдении – недиференцированный рак. У одной больной, 41 год, опухоль головки ПЖ имела структуру нейроэндокринного рака. Рак БСДПК, дистального отдела ОЖП и ДПК был представлен адено карциномой различной степени дифференцировки. Дооперационное ФЛГ - обследование в большей степени было ориентировано на оценку распространенности 24 опухолевого процесса (наличие/отсутствие метастазов). Однако, при этом выявляли другие изменения в легких, прежд е всего, посттуберкулезный пневмосклероз. При обнаружении изменений в легких проводили дообследование в объеме рентгенографии и/или компьютерной томографии. Обнаружен тяжистый пневмосклероз в S 1 - 2 справа – 5 человек, S 6 справа – 2 человека, S 1 - 2 слева – 3, двусторонние изменения – у 3 пациентов. Свежие очаговые или инфильтративные изменения не выявлены ни в одном случае. Троекратная люминесцентная бактериоскопия мокроты, определение ДНК микобактерий методом ПЦР, посев на жидкие питательные среды BACTEC не п озволили обнаружить микобактерии или их компоненты. Изучение анамнеза не выявило значимых заболеваний легких в прошлом, но все 13 пациентов имели вредную привычку табакокурения. Суммарно посттуберкулезный пневмосклероз выявлен у 20,6% обследованных, что зн ачительно больше, чем в популяции. Это наводит на мысль о существовании общих предшественников развития опухолей панкреатодуоденальной зоны и туберкулеза легких (возможно, действие компонентов табачного дыма). Учитывая скоротечность течения опухолей панкре атодоуденальной зоны, отсутствие активного туберкулеза легких, в качестве первого этапа лечения сочетанной патологии всем больным выполнена ГПДР. Химиопрофилактика, направленная на предупреждение активации туберкулеза после травматичной операции, была отло жена до послеоперационного периода. ГПДР с резекцией верхней брыжеечной и воротной вены произведена у 7 (11,1%) больных: у 6 больных раком головки ПЖ и у 1 больного раком дистального отдела ОЖП. Показанием к резекции магистральных венозных сосудов считал и подозрение на их инвазию по результатам обследования и данным, полученным при мобилизации панкреатодуоденального комплекса. Циркулярная резекция верхней брыжеечной и воротной вены выполнена у 6 больных, пристеночная (продольная) - у 1 больного. Протяжённо сть циркулярной 25 резекции составила 1 - 4 см, пристеночной (продольной) резекции - 3,5см. Пластику сосудов осуществляли формированием сосудистого анастамоза конец в конец у 4 больных, с применением имплантации синтетического сосудистого протеза Gortex - у 2 чело век. Пристеночная резекция правой стенки начального отдела воротной вены потребовала ушивания дефекта в сосуде непрерывным швом. У всех больных, перенёсших резекцию магистральных венозных сосудов, развились осложнения, что достоверно превосходит уровень ос ложнений среди больных, которым резекцию сосудов не выполняли. У 2 больных послеоперационный период осложнился тромбозом сосудов в зоне пластики. Кровообращение в кишке и печени было компенсировано без хирургического вмешательства. Никто из больных, перенё сших резекцию сосудов, не умер. Осложнения в послеоперационном периоде развивались у 35 (55,6%) пациентов. В раннем послеоперационном периоде от осложнений умерло 7 (11.1%) больных. Причина летальных исходов: массивная тромбоэмболия лёгочной артерии (ТЭЛА) у 4 больных, как правило, из бассейна нижней полой вены, пневмония – у 2 больных, желчный перитонит – у 1 пациента. При развитии клинической картины ТЭЛА лучевые методики верификации диагноза не использовали, тромболизис не осуществляли по срокам послеопе рационного периода. Для минимизации риска активации туберкулеза в послеоперационном периоде проведена химиопрофилактика фтизопирамом в течение 2 месяцев. Переносимость препаратов была удовлетворительная, необходимость в корригирующей терапии не возникла. Г лавным критерием эффективности лечения онкологических больных является выживаемость (табл. 2). При раке головки ПЖ большинство больных умерли в течение первого года после операции, пятилетней выживаемости не достиг ни один человек, средняя продолжительност ь жизни после операции составила 8 месяцев. Рак ОЖП характеризовался продолжительностью жизни после операции 9 26 месяцев, при этом более 1 года прожили 2 человека. Относительно благоприятной оказалась ситуация у пациентов с раком большого дуоденального сосоч ка, пятилетняя выживаемость составила 50%. Таблица 2 Выживаемость больных после ГПДР Заболевание Выживаемость n (%) Медиана, (мес.) 1 год 2 года 3 года 5 лет Рак головки ПЖ (41 чел.) 10 (24,4 %) 5 (12,2 %) 2 (4,8 %) __ 8,4±5,9 Рак БСДПК (10 чел.) 8 (80, 0 %) 6 (60,0 %) 5 (50,0 %) 5 (50,0 %) 25,3±20,4 Рак ОЖП (5 чел.) 2 (40,0 %) __ __ __ 9,1±6,3 Заключение Таким образом, посттуберкулезный пневмосклероз выявлен у 20,6% больных опухолями панкреатодоуденальной зоны , что наводит на мысль о существовании общих п редшественников развития опухолей этой локализации и туберкулеза легких, недисциплинированности части населения в прохождении профилактической ФЛГ. У больных с посттуберкулезными изменениями, их наличие не является противопоказанием для хирургического лече ния опухолей панкреатодоуденальной зоны , но требует проведения химиопрофилактики туберкулеза в послеоперационном периоде. ГПДР - травматичное вмешательство с высоким риском развития ТЭЛА, поэтому необходимо использование всех факторов профилактики эмболиче ских осложнений: бинтование нижних конечностей эластичным бинтом, снятие бинтовых повязок не ранее пятого дня после операции по мере активизации больных, применение низкомолекулярных гепаринов (при манипуляциях на магистральных сосудах интраоперационно, у всех больных в раннем послеоперационном периоде), максимально ранняя активизиция 27 больных и широкое использование ЛФК. При возникновении клинических проявлений ТЭЛА показано проведение в экстренном порядке спиральной КТ грудной клетки с контрастированием ил и ангиопульмонографии с последующей открытой эмболэктомией из легочной артерии в виду противопоказаний к тромболизису после травматического оперативного вмешательства. ♦ ♦ ♦ ♦ ♦ ♦ ♦ ♦ ♦ ♦ ♦ ♦ ♦ ♦ ♦ ♦ УДК[612.017. + 616. - 002.5.] ФУНЦИОНАЛЬНАЯ ДИАГНО СТИКА НАРУШЕНИЙ ВЕГЕТАТИВНОЙ НЕРВНОЙ ДЕЯТЕЛЬНОСТИ У БОЛЬН ЫХ ТУБЕРКУЛЕЗОМ ЛЕГКИХ Браженко О.Н. , Лощакова А.И. , Браженко Н.А. Первый Санкт - Петербургский государственный медицинский университет имени академика И.П. Павлова, г.Санкт - Петербург , Россия Е - mail : spbmubrazhenko @ mail . ru Тел : +7(812)9111801876 Введение Скрытое влияние туберкулезной интоксикации на функциональное состояние вегетативной нервной системы (ВНС), как и явное, изменяет гомеостаз, качество жизни, эффек тивность лечения и исход туберкулеза. Оно выявляется исследованием вегетативного тонуса (ВТ), вегетативной реактивности сосудистой стенки (ВР) и вегетативного обеспечения (ВО) организма. Методы и материалы В проведенном исследовании ВТ изучался по оценка ф ункции желудочных желез беззондовым методом (десмоидная методика Сали в модифиации Matzke ), ВР – по результатам внутрикожной адреналиновой пробы и ВО – по исследованию рефлексов положения тела (орто - клино - статическая проба). ВР сосудов кожи оценивалась по результатам внутрикожной адреналиновой пробы. После введения раствора адреналина в разведении 1:1000 у обследуе - мых больных анализировались время появления участка побледнения кожи (мин), площадь

Приложенные файлы

  • pdf 5446023
    Размер файла: 203 kB Загрузок: 0

Добавить комментарий