_101 000, Москва, ул. Покровка, д. 22-А, тел. 8 915 368 54 67.

Штамп учреждения__________________________

НАПРАВЛЕНИЕ № от

в научно-консультативное отделение

Московского областного НИИ

акушерства и гинекологии

________________________________________________________________
101 000, Москва, ул. Покровка, д. 22-А, тел. 8 915 368 54 67

1.____________________________________________________________________________
Наименование направившего учреждения

2._______________________________________________________________
Ф.И.О. больной (полностью)

3.____________________________________________________________________________
Год рождения

4.____________________________________________________________________________
Адрес регистрации
_____________________________________________________________________________

5.____________________________________________________________________________
Диагноз при направлении
_____________________________________________________________________________

_____________________________________________________________________________

6. К какому специалисту (нужное подчеркнуть):

а) акушеру: общего профиля, по проблеме сахарного диабета, щитовидной железы, заболеваний крови, заболеваний головного мозга, дыхательной системы, мочевыделительной системы, невынашивания, рубца на матке, инфекции;

б) кардиологу; в) невропатологу; г) флебологу; д) эндокринологу; е) генетику;.

ж) гинекологу: общего профиля, детскому, эндокринологу, хирургу, эндоскописту, заболевания шейки матки, репродуктологу.

7.____________________________________________________________________________
Цель направления
_____________________________________________________________________________

_____________________________________________________________________________
7. Результаты лабораторных и инструментальных методов обследования больной: кл. анализ крови, мочи, биохимия, мазки, RW, ВИЧ, УЗИ, рентгенография, ЭКГ и др.

(ксерокопии прилагаются)








8. Выписка протокола операции (при наличии рубца на матке)

- ксерокопия прилагается














Лечащий врач

подпись расшифровка фамилии





Зав. ж/к

подпись

М.П.




























15

Приложенные файлы

  • doc 4461331
    Размер файла: 43 kB Загрузок: 0

Добавить комментарий