Реже бы-ли диагносцированы вторичный дефект межпредсердной перегородки (8,3%), коарктация аорты (8,3%), клапанный стеноз легочной артерии с аневризмой межпредсердной перегородки (8,3


Чтобы посмотреть этот PDF файл с форматированием и разметкой, скачайте его и откройте на своем компьютере.
альневосточный
журнал
ОБМЕН
ПыТ
ОБЗ
Ры ЛИТЕРАТУРы
РЕДАКЦИОННАЯ КОЛЛЕгИЯ:
С0А0 Алексеенко, Н0В0 Воронина, Б0М0 Когут, Т0А0 Костакова 1отв0
Т0А0 Степанова, Н0В0 Ташкинов, В0В0 Яновой
Хабаровск
/200











основные научные результаты диссертаций на соискание ученой степени доктора
Сведения о журнале ежегодно публикуются в международной справочной системе
дрес редакции:
Техн0 редактор, корректор
Н0Б0 Хохлова
ригинал/макет
О0В0 Выборовой
В0А0 Добрых, С0Н0 Маренин, О0П0 гнатюк, Е0А0 Ильгова, А0П0 Плахотный, Л0А0 гаращенко0
раненность Х
среди городского мужского населения г0 Хабаровска000000000000000000000000000000000000000000000000000005
лых госпитализированных больных в Хабаровском крае00000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000008
больничных пневмоний у коренного и пришлого населения
Верификация метода аппаратной перкуссии на примере диагностики
пневмонии на фоне Х
0000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000013
кровообращения при хроническом легочном сердце000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000017
стенокардии
левого желудочка у больных бронхиальной астмой0000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000022
дов в эритроцитах крови у больных гипотиреоидной кардиомиопатией000000000000000000000000000000000000000000000000000028
железодефицитной анемией0000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000032
тогенного остеомиелита длинных трубчатых костей у лиц молодого возраста0000000000000000000000000000000000000000039
детей, больных серозным менингитом энтеровирусной этиологии000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000042
с церебральной ишемией различной степени тяжести000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000044
кутия)0000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000048
О0А0 Лебедько, Б0Я0 Рыжавский, Д0С0 Белолюбская, М0В0 Козлов, Е0Ю0 Приезжева0
ния нитрата свинца беременным крысам на биогенез активных кислородных метаболитов в го/
M0A0 Фролова, Е0А0 Левкова, г0В0 Чижова, Т0В0 Белоусова, B0C0 Ступак, О0А0 гребеняк0
аутоиммунных процессов на течение и исход беременности000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000052
иркулирующие иммунные комплексы беременных с герпес/вирус/
ной инфекцией00000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000054
штаммами P0Aeruginosa при внутрибольничных пневмониях00000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000059
Ч/инфекцией, ассоциированной с туберкулезом, на разных стадиях заболевания00000000000000000000000000082
В0Б0 Туркутюков, В0Б0 Шуматов, Э0В0 Слабенко, г0А0 Смирнов, В0Н0 Краснощеков, В0П0 Борзов,
ков при неспецифических воспалительных заболеваниях000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000088
цитокинов в аспирате из полости матки при заболеваниях эндометрия0000000000000000000000000000000000000000000000000000072
г0В0 Кузнецова, А0Ф0 Беляев, Е0В0 Павлущенко, Л0М0 Минкина, С0Н0 Бениова0
сердечного ритма у детей в разные сроки ремиссии онкологических заболеваний на фоне комп/
патологии у пожилых больных с неоперабельными формами рака00000000000000000000000000000000000000000000000000000000000082
Т0г0 Маховская, г0Н0 Хандурина, Е0г0 Черных, Е0К0 Кислова, И0В0 гореликов0
стадии формирования
цереброваскулярной патологии у работников железнодорожного транспорта00000000000000000000000000000000000000000083
острых психозов у зависимых к опиоидам коренных народов
альнего Востока000000000000000000000000000000000000088
С0Ч0 Кузенная, Т0А0 Захарычева, Д0А0 Чепелев, Е0А0 горелова, И0А0 Сидоренко, Н0Б0 Бурлаченко0
инамика уровня цитокинов в сыворотке крови и ликворе больных
кариесом0000000000000000000000000000000000000000093
И0Э0 Памирский, М0А0 Штарберг, И0г0 Белоглазова, Е0А0 Бородин0
из молок лососевых рыб на семен/
ники крыс при стрессе, вызванном низкими температурами000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000121
Е0В0 Просекова, В0В0 Деркач, Т0Н0 Шестовская, Б0И0 гельцер0
Рациональность внедрения инноваций сестринского дела с пози/
айелла), вызванного приемом ламиктала (ламотриджина)000000000000000000000000000000000112
нием «серых» тромбоцитов у В
Ч/инфицированного больного000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000114
стеоартроз: современный взгляд на патогенетическую терапию0000000000000119
альнего Востока и возможности их применения
натюк,
льгова,
лахотный,
аращенко
езюме
аспространенность ХО
среди мужчин старше 22
лет в г0 Хабаровске составляет 4,4%0
оксичные летучие
вещества, образующиеся при переработке нефти, на ли
тейном и кузнечном производстве, существенно повыша
ют вероятность развития ХО
анние стадии ХО
выявляются преимущественно в возрасте 42/59 лет, что
позволяет рекомендовать целенаправленное спирогра
фическое исследование для своевременной диагностики
Summary
Prevalence of
OPD among men is more under 22 years in
the city of Khabarovsk comprises 4,4%0
he toxic volatile sub
stances formed at oil reбning, on foundry and forge manufac
ture essentially raise probability of
OPD development0 Early
stages of
OPD are identiбed mainly at the age of 42/59 years
that allows to recommend spirographic examination for early
Результаты наших исследований, представленные ра
нее [2], показали, что по эпидемиологическим критериям
распространенность субъективных симптомов, наиболее
точно ассоциируемых с хроническим бронхитом (хрони
ческий кашель, мокротовыделение), отмечены у 18,1%
взрослых респондентов г0 Хабаровска, что почти в 32 раз
выше данных официальной статистики по Хабаровскому
тдельные целенаправленные исследования, прове
денные в некоторых российских регионах, свидетельс
твуют о более высокой распространенности Х
среди
населения, чем в других странах [3]0
собенно высокая
распространенность Х
, достигающая чрезвычайных
значений (22/25%), отмечена среди рабочих промыш
ленных предприятий [8, 7]0 В то же время, некоторые
исследования, проведенные в одном из промышленных
регионов, не показывают такого уровня распространения
В связи с отсутствием точных сведений в материа
лах официальной статистики по Хабаровскому краю, где
хронический бронхит и Х
рассматриваются как одно
заболевание, и с учетом предполагаемой высокой рас
пространенности Х
в условиях Хабаровского края,
связанной с комплексом предрасполагающих факторов
(климат, лесные пожары, относительно низкий социаль
но/экономический уровень жизни, распространенность
табакокурения), мы провели целенаправленное сравни
тельное ее изучение среди взрослого мужского населе
С использованием известных принципов рандомиза
ции были отобраны давшие информированное согласие
мужчины из трех различных профессиональных групп,
не имевшие в этот период проявлений острых респира
10 Рабочие промышленных предприятий, подвер
гавшиеся воздействию профессиональных полютантов
( рабочие литейного и кузнечного цехов завода отопи
тельного оборудования (З
) и Хабаровского нефтепе
рерабатывающего завода
«
льянс» (Х
ПЗ) — 397
20 Рабочие предприятий, где, по официальным дан
ным, отсутствовало воздействие профессиональных
полютантов (работники железнодорожного транспорта
30 Военнослужащие и военные пенсионеры (ВВП),
также не подвергавшиеся воздействию профессиональ
иагностика Х
осуществлялась по стандартным
критериям, в которые входил предварительный отбор
группы риска путем анкетирования (курение не менее 12
лет)0 Преимущественно были обследованы лица старше
42 лет0
ебольшую группу сравнения составили мужчи
ны более молодого возраста0 В отобранной группе (884
обследованных) проводилось стандартизованное спи
рографическое исследование с определением известных
В группе рабочих З
и Х
ПЗ Х
была диагнос
тирована в 4,2% (1 стадия — 13; 2 стадия — 3 обсле
дованных)0 В группе работников Ж
Т Х
выявлена
в 1,2% (1 стадия — 8; 2 стадия — 2 обследованных)0 В
группе ВВП — в 8,8% (1 стадия — 7; 2 стадия — 15; 3
У рабочих З
и Х
ПЗ, различающихся по влиянию
профессиональных токсичных полютантов, Х
вы
являлась с разной частотой (5,2 и 1,2% соответственно;
р<2,221), что позволяло предположить реальное и сущес
твенное влияние этих факторов на развитие Х
0 Са
мая высокая частота выявления и преобладание поздних
стадий Х
в группе ВВП, где реальное воздействие
профессиональных полютантов отсутствовало, имели
причиной, вероятно, более старший возраст группы об
ля проверки этого предположения мы
сопоставили частоту выявления Х
среди прошедших
спирографическое исследование обследованных разных
групп в наиболее часто встречающейся возрастной ка
тегории 42/59 лет0 Это сопоставление показало, что у
работников З
и Х
ПЗ Х
выявлялась в 12,2%, у
работников Ж
Т — в 3,3%, в группе ВВП — в 5,7%0 Раз
личия между показателями первой и второй групп были
Приведенные результаты подтвердили объективно
более высокую распространенность Х
в группе ра
бочих З
и Х
ПЗ0 В то же время у работников Ж
ля более целенаправленной оценки влияния на за
болеваемость Х
возрастного фактора результаты
спирографического скрининга мы распределили в зави
Представленные в табл0 1 данные свидетельствуют об
очень высоком значении возрастного фактора в развитии
, причем с возрастом чаще встречаются более позд
ние стадии заболевания0 Возможно, это объясняется тем,
что на фоне возрастного снижения показателей Ж
и
спирографический критерий 1 стадии Х
(изо
лированное снижение индекса
менее 2,7)
появляется позже, чем снижение параметра
ФВ/1 менее
уровня 82% [1]0 Возрастной фактор, по всей вероятнос
ти, модифицирует количественные соотношения пока
ФВ/1 и
, что, возможно, требует
пересмотра спирографических критериев ранних стадий
Таким образом, среди выбранных социальных и про
фессиональных групп мужского населения г0 Хабаровс
ка распространенность Х
в возрасте старше 42 лет
составляет 8,3%, старше 52 лет — 11,2%, старше 82 лет
— 22,2%0 Следует отметить, что эти, безусловно высокие
цифры распространенности Х
, вполне соотносятся
с данными других отечественных и зарубежных авторов
[8, 9]0 Влияние фактора табакокурения на развитие Х
в сравнении с профессиональными полютантами в общей
мужской популяции следует считать ведущим0 Так, сре
ди пациентов врачей общей практики в возрасте 42/72
лет, не имеющих профессиональных вредностей, но со
стажем курения более 15 пачко/лет, Х
была выявле
асаясь возрастного аспекта выявления Х
, мож
но считать, что известные спирографические критерии 1
стадии Х
определялись в нашем исследовании пре
имущественно в относительно молодом возрасте — до 82
лет, и поэтому именно контингент работающих мужчин в
возрасте 42/59 лет представляет собой наиболее целесо
образную сферу деятельности, направленную на раннюю
диагностику и эффективное лечение Х
, учитывая
относительно равномерное распространение табакокуре
ния в этих группах и относящихся к другим категориям
мужчин (в частности, медицинских работников), в том
числе и в сельской местности, о чем свидетельствуют
Полученные результаты можно с определенной ос
торожностью распространить и на другие категории
мужского населения Хабаровского края0 Более точные
показатели распространенности Х
были получены
после расчета стандартизованных показателей заболе
ваемости с учетом разного представительства каждой
возрастной группы в структуре населения [4]0 Примени
Значения через косую черту — кол/во больных по ста
тельно к городскому мужскому населению Хабаровского
края на начало 2227 г0, по данным Хабаровскстата, воз
растные группы имели определенную структуру, в соот
ветствии с которой нами были рассчитаны возрастные
коэффициенты распространенности Х
и общая для
всего контингента мужчин частота выявления этого за
Таким образом, как представлено в табл0 2, после рас
чета стандартизованных коэффициентов у контингента
горожан/мужчин старше 22 лет частота выявления синд
рома бронхиальной обструкции составила 5,5%0 С учетом
полученных нами ранее данных и исследований Walker
и соавторов, показавших, что необратимая обструкция
у мужчин имеет место примерно в 82% всех бронхооб
структивных нарушений [13], можно прийти к заклю
чению, что общая распространенность Х
у мужчин
— городских жителей Хабаровского края старше 22 лет
ориентировочно составляет 4,4%, что является весьма
высоким показателем при сопоставлении с результатами
зарубежных исследователей, но близким к данным, полу
10 Распространенность Х
среди мужского насе
ления г0 Хабаровска составляет 4,4%, что является сви
детельством высокой заболеваемости, характерной и для
20 В дополнение к табакокурению токсичные полю
танты, связанные с нефтепереработкой, литейным и
кузнечным производством, существенно повышают ве
30 Ранние стадии заболевания выявляются преимущес
твенно в возрасте 42/59 лет, что позволяет рекомендовать
целенаправленное спирографическое исследование для
своевременной диагностики Х
именно в этой возрас
итература
обрых В0
олосов В0П0, Медведева
0В0 и др0 11
обрых В0
0М0 11 III
зиатского респираторного общества: Сб0
раснова0 Ю0
40 Мерков A0M0, Поляков
0 Санитарная статистика0
50 Стандарты по диагностике и лечению больных
80 Сукманская
0М0 Пульмонология и
70 Терещенко Ю0
0 Пульмонология и аллер
80 Чучалин
0С0, Сахарова
0М0 11 XVI
ациональный конгресс по болезням органов дыхания:
90 Antonov N0S0, Chuchalin A0G0 11 3/rd Congress of
European Region International Union against Tuberculosis
120 Ignatova G0L0, Baranova G0N0 11 3/rd Congress of
European Region International Union against Tuberculosis
110 Medbo A0, Melbye H0 Respir0 Med0 22280 Vol0 121,
120 Vandervoorde J0, Verbanck S0, Gijssels I0 et al0 Respire
130 Walker P0P0, Mitchell P0, Diamantea F0 et al0 11 Eur0
олчанова,
0 Хамидулина,
оргунова
езюме
Основными возбудителями внебольничной пневмонии
в Хабаровском крае являются пневмококк, хламидийная
и микоплазменная инфекции0 Kl0pneumoniae/маркер про
гностически неблагоприятного течения процесса легких0
ыбор антибиотикотерапии необходимо проводить с уче
том регионального микробиологического профиля возбу
Summary
he basic causative agents of bronchopulmonary pathol
ogy in the Khabarovsk
erritory are pneumococcus,
mydia and mycoplasma infections0 Kl0pneumoniae is a marker
of prognostically unfavorable disease course in the lungs0
choice of antibiotic therapy should be made according to re
gional microbiological structure of causative agents of commu
В последние годы четко наметилась тенденция рос
та смертности при внебольничной пневмонии (ВП)0 По
данным официальной статистики, в Хабаровском крае
летальность выросла с 29,4 случая на 122 тыс0 населения
в 1999 г0 до 58,8 случая на 122 тыс0населения в 2225 г0
ход ВП во многом предопределен адекватностью анти
биотикотерапии (
БТ)0 Эмпирическая химиотерапия по
спектру антимикробной активности должна перекрывать
всех потенциальных возбудителей заболевания0 Знание
этиологических аспектов ВП — это путь формирования
Цель исследования
— изучить этиологическую струк
туру внебольничной пневмонии у взрослых в стационаре
соответственно тяжести заболевания и сочетанию с мо
дифицирующими факторами для оптимизации эмпири
Были проанализированы результаты посевов мокроты
на флору 372 взрослых пациентов с ВП, находившихся на
лечении в пульмонологическом отделении
раевой кли
Модифицирующими факторами, влияющими на эти
ологию, прогноз и течение внебольничной пневмонии,
считались возраст 82 лет и старше и1или сопутствующая
патология (хроническая обструктивная болезнь легких,
сахарный диабет, застойная сердечная недостаточность,
цирроз печени, почечная недостаточность, наркомания,
алкоголизм, иммунодефицит, дефицит массы тела, тяже
ритериями тяжелого течения ВП являлись: Ч
ДД
> 321
мин,
АД
с0 < 92 мм рт0ст0 и1или
АД
д0 < 82 мм рт0ст0, внеле
гочные «отсевы» инфекции, мультилобарная инфильтра
ция, массивный плевральный выпот, деструкция легочной
ткани, лейкопения (<4
12
1л) или лейкоцитоз (>22
12
1л)
[1, 3, 4]0
Мокроту получали до введения
БТ0 Бактериологичес
кое исследование выполнено на базе бактериологической
лаборатории
раевой клинической больницы №1 [2]0
Проведен анализ серодиагностики атипичных возбу
дителей ВП методом иммуноферментного анализа у 47
При изучении структуры потенциальных возбудите
лей внебольничной пневмонии у взрослых госпитализи
рованных больных соответственно по тяжести течения
ВП и наличию факторов риска сформировалось 3 груп
пы: 1 группа — пациенты с нетяжелой ВП без модифи
цирующих факторов; 2 группа — больные с нетяжелой
ВП в возрасте 82 лет и старше и1или с сопутствующими
заболеваниями, являющимися факторами риска (ФР) не
благоприятного прогноза заболевания; 3 группа — паци
В каждой группе основным возбудителем был пнев
мококк, что соответствует сложившемуся мнению [4/8]0
Важное значение имеет различие показателей выявления
Kl0 pneumoniae у разной категории больных0 Так, досто
верно чаще (р<2,21) высевали из мокроты Kl0 pneumoniae
у больных с факторами риска при нетяжелом течении ВП
(9,43±2,32%; р<2,21) по сравнению с пациентами без моди
фицирующих факторов (1,23±1,23%; р>2,25)0
выше (р<2,21) частота обсемененности Kl0 pneumoniae у
больных при тяжелом течении ВП (12,28±3,27%; р<2,21)
по сравнению с пациентами с ВП нетяжелого течения без
нтересно, что в
понии данный показатель без уче
та тяжести течения заболевания составляет 4,3% [7], в то
Более детальный анализ показал, что в группе па
циентов с ВП нетяжелого течения на фоне факторов
риска имели Х
58,11±4,28% (р<2,21) больных с час
тотой выявления Kl0 pneumoniae 8,14±2,95% (р<2,25); в
39,19±4,21% (р<2,21) случаев пациенты были в возрасте
82 лет и старше (в том числе с ФР — 82,27±8,27%; р<2,21)
роме того, среди больных с ВП тяжелого тече
ния имело место сочетание с Х
в 88,35±5,19%
(р<2,21) случаев, при этом Kl0 pneumoniae обнару
живалась в 8,7±3,39% (р<2,25) случаев; 25,44±4,28%
(р<2,21) пациентов были в возрасте 82 лет и старше, в
том числе с ФР 98,55±3,39% (р<2,21) и соответственно
имели показатель по Kl0 рneumoniae 12,3±5,8%0 Согласно
опубликованным данным [5/8], при ВП выявляются серо
маркеры Chlamydophila pneumoniae от 4,9 до 19% случаев,
a Mycoplasma pneumoniae — от 1,3 до 25%0 В ходе ис
следования положительные результаты при проведении
серодиагностики на атипичную флору были отмечены у
Таким образом, принципиально на предполагаемый
спектр потенциальных возбудителей внебольничной
пневмонии влияет наличие1отсутствие таких обстоя
тельств, как возраст пациента 82 лет и старше, и1или со
То, что у больных с внебольничной пневмонией на
фоне модифицирующих факторов достоверно чаще
встречается Kl0 pneumoniae (в том числе при нетяжелом
течении заболевания) имеет существенное значение при
выборе эмпирической антибиотикотерапии0
циллины, цефалоспорины 1/2 поколений не активны в
отношении клебсиеллы и, следовательно, не могут быть
предложены в качестве препаратов выбора для лечения
указанной категории больных0
ными антибиотиками в данных случаях будут цефалоспо
рины 3 поколения (цефотаксим, цефтриаксон), т0к0 они
активны в отношении Enterobacteriaceae spp0 в целом0
фалоспорины 4 поколения, карбапенемы могут считаться
/лактамов с макролидами Хперекроет”
все возможные потенциальные возбудители, включая
10 Выбop эмпирической антибиотикотерапии при
лечении внебольничной пневмонии необходимо прово
дить с учетом региональных данных об этиологии со
ответственно тяжести течения заболевания, сочетанию
с факторами риска, а также результатам исследования
антибиотикорезистентности в отношении основных воз
20 В стационаре при внебольничной пневмонии на
фоне факторов риска в качестве стартовой терапии пред
лагается схема:
/лактам (цефотаксим1 цефтриаксон) в
итература
10 Страчунский
0В0 Современные кли
нические рекомендации по антимикробной терапии0
20 Страчунский
озлов Р0С0 Современные мето
ды клинической микробиологии0 Смоленск: М
30 Чучалин
0, Синопальников
0 Внебольничная
40 Чучалин
0, Синопальников
0, Страчунский
0С0 и др0 Внебольничная пневмония у взрослых0 М0: М/
50 Almirall J0, Boixeda R0, Bolibar I0 et al0 11 Respir Med0
80 Fernandez M0, Zagolin M0, Ruiz M0 еt al0 11 Rev Med
70 Ishida T0, Hashimoto T0, Arita M0 et al0 11 Chest0 22210
80 Lauderdale T0L0, Chang F0Y0 et al0 11 Respir Med0 22250
етяжелая ВП у пациентов
етяжелая ВП у пациентов
зателей в указанной группе с показателями группы пациентов с нетяже
0 Харченко,
0 Котляров,
лепцова,
ргунов
г0 Москва; Республиканская больница №1 МЗ Республики Саха
езюме
роанализированы результаты рентгенологического
обследования 122 больных внебольничной пневмонией
коренного (84) и пришлого (58) населения, находившихся
на лечении в отделениях республиканских больниц №1 и
№2 в период с 2223 по 2228 г0 Описаны особенности рентге
нологической и компьютерно/томографической картины
очаговой, долевой (сегментарной) и инфильтративно/аб
сцедирующей форм пневмоний у коренного и пришлого
Summary
We presented the results of roentgenological examination
of 122 patient with community/acquired pneumonia (84 in
digenous, 58 migrants) at the
epublic hospital №1 and №2
between 2223 to 22280 We described roentgenological and com
Пневмония — чрезвычайно актуальная проблема сов
ременной медицины, и значимость ее не снижается0 За
болеваемость пневмонией остается высокой0 По данным
0 Чучалина [8], в России ее частота составляет от 3 до
В условиях
райнего Севера эта проблема стоит
особенно остро, так как течение пневмоний имеет свои
особенности, которые обусловлены комплексом экстре
мальных воздействий внешней среды (низкая темпера
тура воздуха, перепады влажности и барометрического
давления в течение суток), что приводит к увеличению
функции бронхов, снижению механизмов местной за
щиты бронхиального дерева, респираторного отдела,
изменению вентиляционной функции легких, местной
воспалительной реакции бронхов [3]0 По данным
ргуновой [1],
0 Безродных [2] и П0
0 Бушкова [3],
пневмонии на Севере чаще всего связаны с обострением
хронического бронхита, а по результатам исследования
В0М0 Макарова [5], заболеваемость хроническим бронхи
том в
кутии в 1,5 раза выше по сравнению с таковой
в умеренных широтах России (192,8 против 132,7)0 По
мнению авторов, подъем заболеваемости регистрирует
ся в зимнее время года0 Среди факторов, влияющих на
течение и исход пневмоний в условиях Севера, имеют
место стаж проживания, курение, профессиональная де
ятельность (работа вне помещения)0
днако в вышепере
численных работах недостаточно отражены особенности
рентгенологической, компьютерно/томографической се
миотики различных форм и вариантов внебольничных
т ранней диагностики пневмоний зависит течение
и исход заболевания, ведущую роль в которых играет
рентгенологический метод0 Традиционная рентгеногра
фия легких в двух проекциях в течение 122 последних
лет остается ведущей методикой в диагностике пневмо
днако рентгеновский метод эффективен в выяв
лении классической картины пневмонии только у 72%
пациентов0 У 32% пациентов классическая рентгеногра
фия не выявляет симптомов инфильтрации0 Причинами
рентгенонегативности считают предел возможности ме
тода вследствие эффекта суперпозиции и супертракции
теней при формировании изображения0 Эту проблему с
успехом решает компьютерная томография, которая поз
воляет выявить малые признаки воспаления легочной
ткани0 При типичной рентгенологической картине пнев
монии целесообразность использования компьютерной
томографии сомнительна, тогда как при неубедительных
рентгенологических проявлениях
Т может сыграть ре
шающую роль в обосновании диагноза0
томография незаменима при обширных воспалительных
изменениях с распадом, когда необходимо уточнить за
интересованность плевральной полости, распростра
ненность и топику изменений, формирование абсцесса,
Поскольку в доступной литературе имеется недо
статочно данных об особенностях течения пневмоний в
райнего Севера, необходимо детальное изуче
ние вариабельности форм, распространенности и топики
изменений, частоты осложнений, исходов с помощью ме
тодов комплексной лучевой диагностики (традиционной
рентгенографии и высокоразрешающей компьютерной
Целью исследования
явился анализ рентгенологичес
кой и компьютерно/томографической картины внеболь
ничных пневмоний у коренного и пришлого населения
ля достижения поставленной цели были проанали
зированы результаты рентгенологического обследова
ния 122 больных внебольничной пневмонией коренного
(84) и пришлого (58) населения в возрасте от 17 до 78
лет, находившихся на лечении в отделениях республи
канских больниц №1 и №2 в период с 2223 по 2228 г0
Мужчин было 78, женщин 420 Более 72% больных бы
ли трудоспособного возраста0 У 58% больных при пос
туплении общее состояние было расценено как тяжелое
вследствие выраженной дыхательной недостаточности,
наличия гипотензии, многодолевого поражения легких,
нарушения сознания, внелегочного очага инфекции и
тяжелой сопутствующей патологии0
з сопутствующих
заболеваний органов дыхания у большинства (88%) боль
ных встречался хронический бронхит0 Всем больным
проведено комплексное клиническое, лабораторное и
инструментальное, в том числе и лучевое обследование,
направленное на установление характера и распростра
ненности патологического процесса органов грудной
полости0 Традиционная рентгенография органов грудной
клетки в прямой и боковой проекциях больным проводи
лась при поступлении в стационар, в процессе лечения,
при выписке из стационара на рентгенодиагностических
аппаратах «Vertix 2E», «Multix CP», «Multimix UPH»
При отсутствии или незначительной динамике изме
нений в легких, на фоне антибактериальной терапии, а
также при их нарастании, с дифференциально/диагности
ческой целью 44 больным (37%) выполнена спиральная
Т на аппарате «Somatom Sensation/4» фирмы «Siemens»0
нализ состояния органов средостения, плевральной по
лости, диафрагмы, уплотнений в легочной ткани прово
дили при ширине оптического окна 452
и уровне окна
(«медиастинальный» режим)0
зучение легочной
ткани осуществляли при ширине окна + 8222
и уровне
окна /852
енситометрический анализ проводили при
использовании стандартного алгоритма0 При выявлении
патологических изменений выполняли прицельную ре
конструкцию томограмм с максимальным увеличением
зоны интереса0 Толщину томографического среза при
этом уменьшали до 1,25/2 мм0 Расстояние между срезами
выбирали от 4 до 12 мм0 Томограммы восстанавливали с
помощью ретроспективной реконструкции с использова
нием как стандартного, так и высокоразрешающего алго
Характеристика выявленных изменений была осущест
влена по следующим рентгенологическим синдромам: ог
раниченный участок затемнения, очаговые тени, круглая и
кольцевидная тени, патологические изменения легочного
рисунка (усиление, деформация, нечеткость контуров) и
корня легкого (расширение, уплотнение), плевральные из
менения0 При определении рентгенологического синдрома
оценивались локализация, объем, форма, характер, струк
тура пневмонической инфильтрации, состояние легоч
ной ткани, прилежащей к зоне инфильтрации, состояние
корней легких, видимость бронхов в зоне инфильтрации,
наличие увеличенных лимфатических узлов средостения,
состояние плевры и плевральной полости0
чаговая форма пневмонии была выявлена у 38 (32%)
больных, одинаково часто у мужчин и женщин с преобла
данием больных из числа коренного населения (81%)0
носторонняя локализация инфильтративных изменений в
сегментах нижней доли правого легкого была выявлена
в 55,4% случаев и чаще отмечалась у коренных жителей0
вусторонние изменения обнаружены у 12 больных, из
них в 8 случаях — у коренных жителей0
нализ частоты
поражения отдельных сегментов показал, что инфильтра
ция легочной ткани достоверно чаще (в 55,5% случаев)
локализовалась в заднем и латеральном базальных сег
ментах нижней доли правого легкого0
сновными рент
генологическими признаками данной формы пневмонии
являлись участки инфильтрации неоднородной структу
ры, состоящие из множественных полиморфных, центри
лобулярных очагов, часто сливающихся друг с другом0
чаги и небольшие инфильтраты были расположены
перибронхиально, перибронхиолярно0 Зона очаговой ин
фильтрации у всех больных не имела столь явной суб
плевральной локализации, как при долевой пневмонии0
ишь в 11,1% случаев инфильтрация локализовалась
вдоль междолевой плевры по типу перициссурита0
из основных отличительных признаков пневмонической
инфильтрации являлся симптом «воздушной бронхогра
фии»0 Просветы бронхов с утолщенными стенками в зоне
бъем пораженных участков легких являлся важной
характеристикой патологических изменений при пневмо
нии0 У большинства (77,7%) больных объем пораженной
доли был уменьшен и характеризовался смещением, вог
нутостью междолевой плевры в сторону патологического
процесса0 У остальных (22,3%) объем участка инфиль
Преимущественно (в 77,7% случаев) выявлялась ин
фильтрация средней интенсивности очагово/сливного
характера и чаще при двусторонней локализации0
вые тени наблюдались у 18,8% больных, причем во всех
случаях инфильтрация локализовалась в задних и лате
ральных базальных сегментах правого легкого0 Сочета
ние инфильтрации смешанного характера в одном легком
с инфильтрацией альвеолярного или интерстициального
характера в другом были обнаружены у 8 больных0 В
88,8% случаев отмечалось усиление легочного рисунка,
что характеризовалось увеличением количества и сбли
жением сосудов, а 11,2% случаев элементы легочного
рисунка не определялись на фоне выраженных инфиль
зменения в корнях были обнаружены у всех больных0
Эти изменения характеризовались появлением нечеткос
ти контуров, расширением диаметров сосудов0 Увеличе
ние объема корня легкого, обусловленного гиперплазией
паратрахеальных, парааортальных групп лимфатических
узлов средостения до 15 мм, было выявлено только при
проведении
Т у 2 больных0
зменения плевры выявлены
в 44,4% случаев, в том числе: в виде утолщения, приле
жащей к зоне инфильтрации, костальной плевры (в 18,8%
случаев), жидкости в свободной плевральной полости (в
11,2% случаев), осумкованного выпота (в 18,8% случаев)0
олевая (в том числе сегментарная, полисегментар
ная) форма пневмонии была выявлена у 58 (48,7%) боль
ных, преимущественно из числа коренного населения
бсолютное большинство составили мужчины
сновным рентгенологическим признаком данной
формы пневмонии являлась инфильтрация легочной тка
ни в виде более или менее равномерного повышения ее
плотности на ограниченном участке0
нфильтрация ча
ще выявлялась в правом легком, и только у 4 больных
было двустороннее поражение0 При долевом поражении
у 5 больных инфильтрация располагалась в средней доле
с вовлечением в патологический процесс верхушечного
и латерального, заднего базальных сегментов нижней до
ли правого легкого0
окализация воспалительного про
цесса в нижней доле левого легкого наблюдалась также
у 5 больных0 Поражение верхней доли правого легкого
с распространением воспалительного процесса через
междолевую плевру в латеральный сегмент средней и
верхушечный сегмент нижней долей было выявлено у 2
больных0 Поражение средней доли правого легкого на
блюдалось у 1 больного0
нфильтрация, занимающая все
правое легкое, обнаружена у 2 больных0
поражение легочной ткани с локализацией в нижней доле
левого легкого и заднем сегменте верхней доли правого
легкого выявлено у 2 больных0 При поражении одного
сегмента инфильтрация чаще (в 32,8% случаев) локали
зовалась в заднем базальном сегменте нижней доли, ме
диальном сегменте средней доли правого легкого0 При
вовлечении в процесс двух бронхолегочных сегментов
типичным являлась инфильтрация латерального, заднего
или переднего, латерального базальных сегментов ниж
Во всех случаях основная масса уплотненной ле
гочной ткани располагалась в субплевральных отделах
легкого и широким основанием прилежала к реберной,
междолевой и диафрагмальной поверхности плевры0
бъем инфильтрации, интенсивность ее на рентгенограм
мах и плотность на компьютерных томограммах посте
пенно уменьшались по направлению к корню легкого0 В
большинстве наблюдений изображение инфильтрации не
достигало корня легкого0 Симптом «воздушной бронхо/
графии» был обнаружен у 21 больного0 В безвоздушных
участках инфильтрации на рентгенограммах были видны
только просветы крупных бронхов0 При частичном со
хранении воздушности легочной ткани на компьютерных
томограммах были видны как просветы бронхов, так и их
стенки0 У 11 больных видимые стенки бронхов в зоне ин
фильтрации были утолщены и имели нечеткие контуры0
В 34 случаях объем доли был уменьшен со смещением,
вогнутостью междолевой плевры в сторону патологичес
кого процесса0
бъем участка инфильтрации был не из
нфильтрация легочной ткани альвеолярного харак
тера была выявлена у 38, смешанного характера — у 18
больных0 При накоплении воспалительного экссудата
в альвеолах легочная ткань на ограниченном участке
становилась полностью безвоздушной, уплотненной с
денситометрическими показателями от +22 до +45 HU0
раница альвеолярных изменений была достаточно чет
кой, но неровной0 Структура альвеолярной инфильтра
ции была однородной у 28 больных и неоднородной у 150
нфильтраты треугольной или трапециевидной формы
располагались субплеврально и широким основанием
прилежали к плевре, а верхушкой — к корню0
ля ин
фильтрации смешанного характера наиболее типичным
было наличие одного или нескольких участков альвео
лярной инфильтрации, расположенных субплеврально,
по периферии которых выявлялась зона интерстициаль
ной инфильтрации0
зменения легочного рисунка прояв
лялись усилением, сетчатой деформацией, нечеткостью
контуров, увеличением диаметра сосудов, а в 84,7% слу
чаев элементы легочного рисунка не определялись на фо
зменения в корнях были обнаружены у 27 больных
в виде нечеткости контуров, расширения диаметров со
судов0 Увеличение объема корня легкого, обусловленное
гиперплазией паратрахеальных, парааортальных лим
фатических узлов до 15 мм, было выявлено при
Т у 8
пациентов, тогда как на рентгенограммах эти изменения
не были обнаружены0
зменения плевры выявлены у 13
больных в виде утолщения плевры (23,2%), свободной
и осумкованной жидкости в плевральной полости у 17
нфильтративно/абсцедирующая форма пневмонии
была выявлена у 28 (23,3%) больных, преимущественно
сновными рентгенологическими признаками дан
ной формы пневмонии являлись участки инфильтрации
очагово/сливного характера, наличие кольцевидных, ок
руглых теней за счет полостей распада легочной ткани,
реакции плевры в виде накопления свободного выпота0
вусторонняя локализация инфильтративных изменений
отмечена в 57% случаев и чаще у пришлого населения0
При односторонней локализации инфильтративные из
менения чаще локализовались в нижней доле правого
Тотальная односторонняя инфильтрация левого или
правого легкого встречалась в 4 случаях0
воспалительной инфильтрации в верхней, средней долях
и верхушечном сегменте нижней доли правого легкого
была отмечена у 2, а поражение нижней доли справа — у
4 пациентов0 Тотальное поражение левого легкого и поли
сегментарная инфильтрация противоположного легкого
наблюдалась у 8 пациентов0 У 4 больных воспалительная
инфильтрация локализовалась тотально в правом легком
и нижней доле слева, у 2 — тотально в правом легком,
нижней доле и язычковых сегментах верхней доли слева0
нфильтрация только нижней доли левого легкого име
При тотальной инфильтрации легкого или доли от
мечалось увеличение объема, что рентгенологически
характеризовалось смещением междолевой плевры, ор
ганов средостения в противоположную сторону, купола
диафрагмы вниз и наблюдалось у половины больных0 В
4 случаях объем доли был уменьшен и характеризовался
смещением, вогнутостью междолевой плевры в сторону
уплотненной легочной ткани и приподнятостью купола
диафрагмы на стороне воспалительной инфильтрации0
бъем участка инфильтрации был не изменен у 4 боль
нфильтрация очагово/сливного характера наблюда
лась в 14 случаях и чаще встречалась при двусторонней
локализации0 Участок затемнения наблюдался у 8 боль
ных, причем в 2 случаях имел двусторонний тотальный
характер0 Смешанный характер воспалительных изме
нений описан у 8 больных0 Структура участка затемне
ния была однородной только у 2 больных с тотальным
поражением правого легкого и субтотальным поражени
ем левого легкого0 У остальных 28 больных отмечалась
неоднородная структура участка затемнения0 У 2 пациен
тов на фоне очагово/сливной инфильтрации или участка
затемнения в субплевральных отделах были выявлены
круглые тени высокой интенсивности диаметром 5,5 см
и 12,5 см: у одного — в переднем сегменте верхней доли
правого легкого, а у другого — в верхушечном сегменте
нижней доли левого легкого0 При анатомо/морфологичес
ком исследовании было установлено, что данная картина
была обусловлена формированием полостей абсцесса в
легочной ткани0 Высокая интенсивность воспалительной
зменения легочного рисунка у больных пневмо
нией были обусловлены усилением, сетчатой дефор
мацией, нечеткостью контуров, увеличением диаметра
сосудов0 У 12 больных элементы легочного рисунка не
определялись на фоне выраженных инфильтративных
изменений0 В 12 случаях отмечалось усиление легочного
рисунка вследствие увеличения количества и диаметра
сосудов0 Сетчатая деформация наблюдалась в 4 случаях0
зменения в корнях были обнаружены у всех больных
и характеризовались появлением нечеткости контуров,
расширением диаметров сосудов0 В 2 случаях корни лег
кого не дифференцировались на фоне массивной инфиль
трации0 Увеличение объема корня легкого у 2 больных
было обусловлено гиперплазией паратрахеальных, пара
аортальных лимфатических узлов до 15 мм0
плевры выявлены у 18 больных в виде утолщения кос
тальной плевры, прилежащей к зоне инфильтрации (в 2
случаях) и жидкости в плевральной полости (у половины
вусторонний характер выпота наблюдался у
8 больных с двусторонней локализацией пневмоничес
10 Рентгенологическая картина очаговой пневмонии
характеризовалась наличием в легких участков инфиль
трации неоднородной структуры, состоящей из множес
твенных полиморфных очагов с нечеткими контурами,
часто сливающихся друг с другом, расположенных пе
рибронхиально и перибронхиолярно, преимущественно
в задних и латеральных базальных сегментах, чаще пра
олевая (в том числе сегментарная, полисегмен
тарная) пневмония характеризовалась наличием в легком
участка инфильтрации, преимущественно альвеолярного
характера, треугольной или трапециевидной формы, рас
положенного субплеврально, широким основанием при
лежащего к плевре, вершиной обращенного в сторону
корня, чаще в средней доле правого и нижней доле лево
го легкого, а при сегментарном расположении занима
ющего один или два бронхолегочных сегмента нижней,
средней долей правого легкого с частым осложнением
30 Рентгенологическая картина инфильтративно/абс
цедирующей формы пневмонии характеризовалась пре
имущественно двусторонней инфильтрацией легочной
ткани очагово/сливного характера средней интенсив
ности с наличием кольцевидных, округлых теней за счет
полостей распада, частым осложнением в виде экссуда
чаговая и долевая (в том числе сегментарная, по
лисегментарная) формы внебольничной пневмонии чаще
наблюдались у лиц коренного, а инфильтративно/абсце
0 Ковалева, Ю0
0 Кулаков
В России болезни органов дыхания занимают первое
место как причина заболеваемости с временной утратой
трудоспособности и 3/4 место как причина инвалидности
и смерти [12]0 Пневмонии занимают 1 место среди при
чин летальности от инфекционных болезней и 8 место
среди всех причин летальности [13]0 Частота правильной
постановки диагноза пневмонии в Российской Федера
ции не превышает 72% [3, 4]0 Заболеваемость болезня
езюме
роведено сравнение диагностической эффективнос
ти аппаратной перкуссии легких, клинико/рентгеноло
гического обследования больных пневмонией0
что метод аппаратной перкуссии обладает более высокой
чувствительностью, чем рентгенография легких при ран
ней диагностике пневмонии у больных ХО
, отражает
динамику состояния легких в процессе лечения, является
объективным и безопасным методом диагностики пневмо
Summary
omparison of diagnostic effectiveness of the device per
cussion method and clinical/rontgenologic checkup of pneumo
nia patients was performed0 In diagnostics of the early stage
pneumonia associated with chronic obstructive lung disease
the device percussion method has comparatively high sensitivi
ty then chest x/ray investigation0
he device percussion method
reвects the dynamics of lung status in the treatment process,
and it is a safe method of diagnostics of pneumonia associated
ми органов дыхания в Приморском крае, как общая, так
и первичная, остается высокой и не имеет тенденции к
снижению0 По данным
рганизационно/методического и
медико/статистического центра
епартамента здравоох
ранения администрации Приморского края, общая и пер
вичная заболеваемость пневмонией взрослых на 122 тыс0
населения в 2221 г0 составила 298,2; в 2223 г0 — 372,20
Сравнение показателей смертности от пневмонии за
2223 г0 (43,5 на 122 тыс0 населения, по РФ — 42,3) указы
Рентгенологический метод является неотъемлемой
частью диагностики заболеваний легких0 Большое про
филактическое значение для выявления заболеваний
органов дыхания имеют массовые флюорографические
днако флюорография оснащена громоз
дкой аппаратурой высокой стоимости0
ля рентгеновс
кого оборудования требуется сверхвысокое напряжение
от 122 кВт и выше и большая мощность0 Это требует
специальных трансформаторов, имеющих значительный
вес — до 722 кг0 Рентгеновская трубка представляет со
бой вакуумное изделие высокой стоимости, содержащее
редкие металлы0
есомненным преимуществом методов
лучевой диагностики является высокая разрешающая
способность в диагностике очага в легком, однако име
ется один, но очень серьезный недостаток0
щие излучения, лежащие в основе большинства лучевых
методов, оказывают вредное биологическое действие на
человеческий организм0
ля визуализации рентгеновс
ких лучей требуются громоздкие преобразователи в виде
люминесцентных экранов0
ля работы на рентгеновском
оборудовании необходимы повышенные меры защиты от
ля снижения дозы облучения снимки дела
ются не стереоскопические0 Таким образом, расшифров
ка наложенных теней усложняется, что иногда приводит
к ошибкам0 Поэтому не прекращаются попытки хотя бы
частично заменить рентгеновское обследование альтер
линическая диагностика пневмонии до сих пор ос
тается сложной задачей [3, 19]0 Трудности установления
диагноза связаны как с гипердиагностикой, так и гиподи
агностикой пневмонии, особенно когда признаки пнев
монии маскируются симптомами основного заболевания,
а процесс обследования затруднен из/за особенностей
болезни, послужившей причиной для госпитализации
[15, 17, 22]0
есмотря на развитие рентгеновских, ультра
звуковых, магнитно/резонансных методов диагностики,
простые и безопасные акустические методы не утратили
своей диагностической ценности [12, 11]0 Перкуссия и
аускультация в течение двух столетий являются основой
диагностики пневмонии у постели больного [1, 4, 9, 14]0
В то же время слуховой аппарат человека, позволяющий
хорошо анализировать качество перкуторного звука, име
ет ряд недостатков, которые ограничивают объективную
Слух человека обладает сложной зависимостью ощу
щаемой громкости от частоты и амплитуды звука0 Разные
частоты при одинаковой амплитуде воспринимаются с
разной субъективной громкостью0 Врач в акустической
практике имеет дело с частотным диапазоном от 82 до
ц0 Эти частоты приходятся на диапазон с понижен
ной слуховой чувствительностью0
сли учесть то, что
перкуторные звуки обычно тихие, то приходится конс
татировать, что слух при перкуссии работает на пределе
Расширяющиеся возможности наукоемких техноло
гий способствуют созданию новой, более эффективной,
экономически и социально ориентированной системы
акустической диагностики [8, 18, 21]0 В этом процессе
достойное место отводится методам акустической диа
гностики пневмоний [18]0
ппаратная перкуссия легких
является безопасным и экономичным методом0 Приме
няемое оборудование включает в себя серийный недоро
гой электретный микрофон весом 12 г и персональный
компьютер или ноутбук0 В отличие от наложенных неяс
ных теней рентгеновского снимка, графика аппаратного
исследования представляет собой наглядную проекцию
патологий легкого на поверхность грудной клетки0 Стои
мость серийного микрофона и компьютера не входит ни в
какое сравнение со стоимостью специальной рентгенов
ской аппаратуры0 Безопасность аппаратной перкуссии и
комфортность для обследуемого человека сопоставимы
с классической перкуссией0 В будущем это позволит не
только увеличить частоту профилактических осмотров
здоровых людей, но и проводить мониторинг лечения
больных как в стационаре, так и в поликлинике в период
Предварительные результаты по аппаратной перкус
сии для диагностики очаговых изменений легких проде
монстрировали перспективность методики [8] и требуют
дальнейшего изучения возможностей для обеспечения
Целью работы
явилась оценка диагностической эф
фективности аппаратной перкуссии легких в сравнении
с клинико/рентгенологическими данными и определение
целесообразности ее применения при пневмониях на фо
Были обследованы 124 больных с пневмониями на
фоне Х
, находящихся на лечении в клиниках г0 Вла
дивостока в течение 2222/2225 гг0 Все они имели длитель
ный стаж курения, индекс курящего человека составлял
от 15 до 32 пачек1лет, то есть относились к категории
злостных курильщиков0
ица мужского пола составили
Согласно нашим исследованиям, более половины
(88%) пациентов отмечали интенсивный кашель, который
у 43% обследованных сопровождался отделением гной
ной и вязкой мокроты0
ашель с отделением слизистой
мокроты был у 23% больных0
ровохарканье имело мес
то в 37% случаев0 Жаловались на боли в грудной клетке,
связанные с дыханием и кашлем, 77% больных0
анные объективного обследования больных пнев
мониями отражали симптомы легочной инфильтрации и
бронхиальной обструкции0
тмечено характерное укоро
чение (39%) или появление тупого (12%) перкуторного
звука над областью инфильтративно/пневмонического
фокуса0 Перкуторный тон с коробочным оттенком выяв
лялся в 71,5%0 У 37% больных наблюдалось чередование
участков укорочения перкуторного тона с коробочным
При аускультации легких у больных отмечалось жес
ткое дыхание (22,2%), ослабленное везикулярное дыха
ние (42,1%)0 Резкое ослабление дыхательного шума было
связано с наличием плеврального выпота в 25,7% случа
ев0 У 12% больных при наличии массивной инфильтра
У 22% больных в области пневмонического фокуса
выслушивались влажные мелкопузырчатые хрипы, наря
ду с которыми у 72% обнаруживались сухие рассеянные
сли при внебольничной пневмонии влажные
хрипы чаще выслушивались в области воспалительного
очага легкого с одной стороны, то при пневмонии на фо
не Х
в 57% случаев влажные хрипы выслушивались
с обеих сторон0 Это, по нашим наблюдениям, было связа
но не только с двусторонним воспалительным процессом
При форсированном выдохе и кашле количество хри
пов увеличивалось, они выслушивались на расстоянии,
приобретали характер свистящих, что указывало на вы
раженность бронхиальной обструкции у пациентов с хро
Сочетания физикальных данных, а именно укоро
чение перкуторного тона и аускультативные феномены
пневмонии: ослабление везикулярного дыхания, влажные
мелкопузырчатые хрипы — встречались у 33% больных,
сочетание физикальных данных пневмонии и бронхооб
сследование функции внешнего дыхания выяви
ло обструктивные нарушения различной степени (у всех
больных
ФВ
1ФЖ
ЕЛ
<72%)0
бструктивные нарушения

ФВ
>82% от должных величин — выявлены у 32
больных Х
Б легкого течения0
бструктивные наруше
ния — 52%<
ФВ
<82% от должных величин — выявлены
у 33 больных Х
Б среднетяжелого течения0
бструктив
ные нарушения — 32%<
ФВ
<52% от должных величин
— выявлены у 39 больных Х
Б тяжелого течения0
есмотря на то, что при хронической обструктивной
болезни легких развивается вторичная эритремия, при
которой снижается С
Э, больных с нормальными или
Рентгенологически пневмония была подтверждена
при поступлении у 99 больных из 124 (95%); 5 пациентов
были госпитализированы с диагнозом обострения Х
Метод аппаратной перкуссии основан на регистрации
и компьютерной обработке акустических феноменов,
возникающих в легочной ткани при нанесении перкутор
ного удара0 В пакете программ SpectraLab [7] осущест
влялось быстрое преобразование Фурье (БПФ)0 Размер
временной выборки — 1224 отсчета0
оличество спект
ральных отсчетов — 5120 Взвешивание окном Хэммин
ами использовались 24 перкуторные зоны, которые
учитывают топографические особенности строения лег
тклик микрофона оцифровывался с частотой диск
ретизации 8 к
ц и записывался на жестком диске в виде
Метод средневзвешенной частоты был принят за осно
ву программы обработки спектров больных пневмониями
на фоне хронического обструктивного бронхита для вы
явления повышенной воздушности легких0
иагностичес
ким критерием инфильтративно измененной зоны легкого
явилось превышение индикаторного показателя спектра
более чем на 3 условные единицы от индивидуального по
рога S
P25
(б), для повышенной пневматизации характерно
понижение средневзвешенных частот спектров0
Чувствительность метода аппаратной перкуссии при
поступлении у больных пневмонией на фоне Х
со
ставила 98%0
ля выявления закономерностей изменения
данных аппаратной перкуссии в динамике сравнивались
индикаторные показатели спектров больных при поступ
лении, на 12/12 сут заболевания, на 18/18 сут или при вы
ак видно из таблицы, изменения индикаторных по
казателей спектров при тяжелом течении пневмонии при
поступлении составляли 42,3±5,8 и на 12/12 cyт госпи
тализации — 31,4±4,4 (p
<2,221)0 У больных с тяжелым
течением пневмонии на 18/18 сут оставались изменен
ные индикаторные показатели спектров — 18,9±8,3
ндикаторные
0 * р<2,221 — достоверно по отношению к здоровым,
** p
<2,221 — отличие достоверно между группами к показателям при
ндикаторные показатели при нетяжелом течении
пневмонии на момент поступления составляли 27,3±7,1
(р<2,21)0 При нетяжелом течении пневмонии на 12/12
сут индикаторные показатели значительно снижались
(p
<2,221), но не достигали нормы и составляли 18,9±3,9
(р<2,21)0
а 18/18 сут индикаторные показатели у больных
с нетяжелым течением пневмонии продолжали снижаться
значительно, но по/прежнему не достигали показателей
группы здоровых и составляли 7,1±2,8 усл0 ед0
нализ индикаторных показателей больных пневмо
нией на фоне Х
показал, что в течение всего периода
заболевания (до 18 сут) значение
было достоверно
выше у всех больных как с тяжелым, так и с нетяжелым
течением пневмонии0
роме того, было выявлено, что
индикаторные показатели примененного метода аппа
ратной перкуссии уверенно дифференцировали степень
а 18/18 сут заболевания у 43% больных пневмони
ями оставался кашель со слизистой мокротой, при вне
больничной пневмонии в эти же сроки кашель отмечался
в 7,5%0
ускультативные феномены пневмонии, которые
проявлялись ослабленным везикулярным дыханием, вы
являлись у 42% больных с тяжелым и осложненным те
чением пневмонии0 У 38% больных с Х
оставались
сухие хрипы0 Затяжное течение пневмонии имели 57%
роме того, у 42,2% больных на момент выпис
ки из стационара оставались инфильтративные измене
При рентгенографии легких в обследованной группе
больных кроме инфильтрации были выявлены усиление
легочного рисунка, деформация легочного рисунка; в
34% случаев повышенная воздушность легочной ткани,
признаки локального пневмосклероза и пневмофиброза
после перенесенных ранее пневмоний обнаруживались
в 12%0
а день выписки рентгенологические признаки
пневмонии включали: усиление легочного рисунка — в
38% случаев, признаки эмфиземы и пневмосклероза — в
33%, плевропневмофиброз — в 24%0 Средняя продолжи
тельность периода легочной инфильтрации у больных
— 27 дн0
сход пневмонии с формированием остаточных
С помощью метода средневзвешенной частоты бы
ли выявлены зоны повышенной воздушности легких у
48 больных пневмонией на фоне хронического обструк
тивного бронхита0 Понижение средневзвешенных частот
спектров разной степени чаще выявлялось в области вер
хушек, в базальных сегментах0 Повышенная воздушность
легких подтверждала степень тяжести обструктивных
нарушений при Х
; так, повышенная воздушность
легких обнаружена у 27 больных с обструктивными на
рушениями тяжелой степени, у 15 больных с обструк
тивными нарушениями средней степени и у 8 с легкими
Таким образом, метод аппаратной перкуссии легких
является объективным и безопасным дополнительным
методом диагностики пневмонии на фоне Х
0 Мно
гочисленными физикальными исследованиями было
подтверждено, что метод средневзвешенной частоты при
аппаратной перкуссии не только позволяет безошибоч
но диагностировать наличие заболевания и степень его
тяжести, но и правильно отражает динамику лечения0
роме того, при поступлении чувствительность метода
аппаратной перкуссии была выше рентгенографии лег
ких, что позволяет рекомендовать его для ранней диа
Метод также дает возможность уверенно выявлять
зоны повышенной воздушности легких0 Выявленные
изменения указывают на возможность и необходимость
использования программы средневзвешенных частот для
определения повышенной воздушности легких и инфиль
тративных изменений в них для диагностики пневмонии
итература
риэль Б0М0, Барштейн Ю0
0 11 Пульмонология0
20 Блауэрт Й0 Пространственный слух0 1 Пер0 с нем0
30 Внутрибольничные пневмонии0 Патоморфогенез,
особенности клиники и терапии, критерии прогноза 1
0 Сидорова,
епомнящих0 М0:
епосредственное исследование
лькович М0М0,
гнатьев В0
0, Шкляревич
0 и
оренбаум В0
0, Тагильцев
0, Почекутова
и др0
сновы цифровой обработки данных в информаци
онно/измерительной системе SpectraLAB0 Владивосток:
оренбаум В0
0, Тагильцев
0 11
улаков Ю0В0,
оренбаум В0
0 11 Тихоокеанский
90 Мясников
сновы диагностики и частной па
тологии (пропедевтика) внутренних болезней0 М0: Мед
овиков Ю0
0 Пневмонии: сложные и нерешен
ные вопросы диагностики и лечения 11 РМЖ0 22240 Т0 120
110 Сильвестров В0П0 11 Рос0 мед0 журнал0 22240 №50
120 Чучалин
0 11 Пульмонология0 22240 № 10 С0 7/
130 Bartlett J0 11 Lippincott Williams & Wilkins0 22210
140 Harper P0, Kraman S0, Pasterkamp H0 et al0 11 IEEE
transactions on biomedical engineering0 22210 Vol0 48, №50
150 Klare В0, Kubini R0, Ewig S0 11 Pneumologie0 22220
180 Kraman S0S0, Wodicka G0R0, Kiyokawa H0 et al0 11
170 Montravers P0, Veber В0, Auboyer C0 et al0 11 Crit0
180 Takano Y0, Sakamoto
0, Suga M0 et al0 11 Respir0
190 Pastercamp H0, Kraman S0, Wodicka G0 11 Amer0 J0
220 Vazquez/Aragon P0, Lizan/Garcia M0, Cascales/
210 Wipf J0E0, Lipsky B0A0, Hirschmann J0V0 et al0 11 Arch
еньшикова,
оскутова,
ундукова
Амурская государственная медицинская академия, г0 Благовещенск
езюме
качестве критериев прогнозирования развития и
К, наступления летального исхода у
больных ХО
предложен комплекс предикторов, вклю
чающих клинико/анамнестические данные, показатели
функции внешнего дыхания, газового состава крови и ле
гочной гемодинамики0
спользование данных критериев
позволяет выделить пациентов ХО
в группу больных,
угрожаемых по раннему развитию
К, своевременно на
значить корригирующую терапию, улучшить течение и
Summary
he complex of indexes including clinical/anamnesis data,
indices of external respiratory functions, gas blood content and
pulmonary hemodynamics were used as the criteria for the
prognosis of development of blood circulation insufбciency at
early stages of chronic pulmonary heart, progressing of right
ventricular insufбciency and lethal outcomes in patients with
chronic obstructive pulmonary disease (
he given cri
teria enable to include the patients with
OPD into the risk
group for early development of insufбcient blood circulation;
and administer them correcting therapy0 It will improve the
В России, как и в большинстве стран мира, отме
чается устойчивая тенденция к росту заболеваемости,
инвалидизации и смертности при хронической обструк
тивной болезни легких (Х
аиболее значимыми
осложнениями заболевания являются развитие тяжелой
дыхательной недостаточности и хронического легочного
В связи с этим прогнозирование развития недостаточ
ности кровообращения (
) при Х
С является весьма
актуальной проблемой0 Многие исследователи предпри
нимали попытки создания моделей
при Х
С0 Вмес
те с тем, литературные данные свидетельствуют, что
использованные диагностические переменные являются
или трудновоспроизводимыми и не всегда доступными,
либо отражают изолированные изменения только одной
системы и носят качественный описательный характер
[1, 2, 7]0
о настоящего времени нет критериев, на ос
новании которых можно достаточно точно и эффективно
прогнозировать развитие
у больных Х
0 Важным
является установление предикторов, достоверно влияю
щих на выживаемость больных при развитии правожелу
Целью нашего исследования
явилась разработка про
гностических критериев развития и прогрессирования
, предикторов летального исхода при Х
С у больных
бследовано 119 больных Х
ица с сердечно/со
судистой патологией в исследование не включались0 Все
больные Х
были подразделены на 3 группы с учетом
уровня давления в легочной артерии и наличия призна
ков правожелудочковой недостаточности, что позволило
изучить состояние и особенности легочной гемодинами
I группу составили 39 пациентов Х
без легочной
гипертензии (
) в покое0 Во II группу вошли 54 боль
ных с
в покое, но без клинических признаков право
желудочковой недостаточности0 III группа состояла из 28
больных Х
, у которых
сочеталась с
по право
желудочковому типу0 Средний возраст больных составил
51,8±2,4 лет, при этом у больных I группы он равнялся
34,7±1,51 лет, II и III групп — 53,2±1,14 и 57,7±2,8 лет
соответственно0 Во всех группах преобладали курильщи
ки (I группа — 58,8% пациентов, II группа — 85,7% и III
группа — 92,8%), большинство из которых курили более
омплексное исследование гемодинамики проводили
на ультразвуковом аппарате «Acuson 128 ХР» (СШ
) и
«Aloka 852 SSD» (
пония) в М/, В/ и допплеровском ре
бъемы правого желудочка (ПЖ) определяли по
методике R0A0 Levine et al0 (1984)0 Систолическое давле
ние в легочной артерии (С
) рассчитывали по форму
ле М0 Isobe et al0 (1988)0
нализировали максимальную
скорость кровотока в фазу быстрого раннего наполнения
правого желудочка (
ПЖ, м1с), максимальную скорость
кровотока в фазу позднего наполнения ПЖ (
ПЖ, м1с)0
ценивали функцию внешнего дыхания (ФВ
) и газовый
состав крови0
ндекс массы тела (BMI) и индекс длитель
ности курения (
) рассчитывали по общепринятой
методике0 Все исследования больным Х
проводи
лись в период обострения заболевания0 Статистическая
обработка результатов исследования осуществлялась с
помощью программ Statistica, версия 802 (Stat Soft, Inc0,
2221), Microsoft Excel 97 SR2 (корпорация Microsoft,
спользованы методы многомерного ана
лиза: кластерный (объединение по методу Варда и
лидовой мерой расстояния); факторный (метод главных
компонент с varimax вращением, иерархический фак
торный анализ с оценкой вторичных факторов на осно
ве косоугольного вращения факторов); корреляционные
анализы0
зучение силы и направленности связей между
переменными проводили с использованием параметричес
кого коэффициента корреляции Пирсона (Pearson r), либо
непараметрического — коэффициента ранговой корреля
При изучении гемодинамики (таблица) у больных
без
в покое выявлено достоверное увеличение
ПЖ и
ПЖ, общего легочного сопротивления
С)0 У больных II группы по мере возрастания степени
бронхиальной обструкции установлено достоверное по
вышение С
, дальнейшее увеличение
ПЖ и
ПЖ, умеренное снижение ФВ ПЖ0
аблюдалось сниже
ПЖ, что свидетельствовало о развитии диастоли
ческой дисфункции ПЖ0 У
ПЖ и С
ПЖ достоверно
не отличались от нормы0
ипертрофия ПЖ определена у
87,8% больных0
ля больных III группы характерным яв
лялось не только дальнейшее увеличение
ПЖ,
ПЖ, снижение ФВ ПЖ, но и уменьшение У
ПЖ и С
ипертрофия ПЖ выявлена лишь у 82,8% пациентов0
тмечалось достоверное снижение
ПЖ, увеличение
ПЖ, уменьшение соотношения
, что явилось следс
твием замедления снижения давления в ПЖ в результате
нарушения его расслабления0
сследование ФВ
пока
зало, что для больных I группы характерны умеренные
нарушения бронхиальной проходимости, для II группы
— значительные, для III группы — резкие0 У больных
с компенсированным Х
С наблюдалась гипоксемия, у
больных с декомпенсированным Х
С — гипоксемия и
сходные результаты клинико/функционального
обследования больных были подвергнуты кластерно
му анализу0 Течение заболевания у больных Х
на
ранних этапах формирования Х
С можно определить
с помощью модели, описываемой девятью факторами0
В качестве критериев ранней диагностики Х
С следует
считать комплекс показателей (переменные расположе
ны в порядке уменьшения информативности):
ПЖ,
, ФВ ПЖ,
, М
, BMI, С
а основе выделенных предикторов с помощью ли
нейного дискриминантного анализа была создана форма
лизованная математическая модель, разработан алгоритм
ее использования0 Предложенная модель позволяет
прогнозировать возможность развития Х
С на ранних
этапах в 88/98% случаев0 При этом установлено, что диа
столическая дисфункция ПЖ, увеличение
С являются
первостепенными по значимости в развитии сердечной
Прогностическими критериями, определяющими раз
витие и прогрессирование
у больных Х
с компен
сированным Х
С, являются (переменные расположены в
порядке уменьшения информативности): степень тяжес
ти заболевания, длительность и интенсивность курения,
частота обострений бронхолегочной инфекции, увеличе
ПЖ,
ПЖ, снижение ФВ ПЖ, повышение
ля оценки двухлетней выживаемости и установления
предикторов летального исхода проведено исследование
когорты дожития 58 больных Х
с декомпенсиро
ванным Х
а момент обследования средний возраст
больных составил 87,3±2,82 лет0
лительность заболева
ния равнялась 24,8±2,57 лет0
урильщиками явились 52
больных (89,8%) с интенсивностью курения 22,9±1,49
пачек1лет0 За 24 мес0 наблюдения умерли 14 больных
(24,1%)0 Причиной смерти всех больных явилась
прогрессирующая хроническая легочно/сердечная недо
статочность0 В результате факторного анализа было уста
новлено, что предикторами летального исхода больных с
декомпенсированным Х
С следует считать (переменные
расположены в порядке уменьшения информативности):
р
, BMI, С
ПЖ, ФВ ПЖ,
Р ПЖ, функцио
С помощью множественного регрессионного анали
за получено уравнение, отражающее зависимость двух
летней выживаемости от клинико/анамнестических и
функциональных показателей, характеризующих ФВ
Выживаемость (месяцы) = 1,94+2,51
(мм рт0ст0)
+ 2,71
(% к должным) / 2,52
(мм рт0ст) +
ПЖ (л1мин1м
) / 2,25
(пачек1лет) / 2,12
По умолчании переменная «обострения» принимает
значение «1» для обострений Х
менее 3 раз в год и
а основании результатов анализа когорты дожития
был разработан алгоритм двухлетней выживаемости
больных Х
при наличии симптомов правожелудочко
вой недостаточности, включающий выделение на основе
оценки клинико/функциональных показателей прогнос
тически значимых предикторов выживаемости и реше
* р<2,25; ** р<2,21; *** р<2,221 — статистически до
стоверное различие показателей в группах больных Х
с контро
ние уравнения множественной регрессии0 Это позволяет
оценить риск развития летального исхода в течение бли
жайших двух лет у больных Х
при наличии деком
10 В качестве критериев прогнозирования развития и
, наступления летального исхода у
больных Х
предложен комплекс доступных и легко
воспроизводимых предикторов, включающих клинико/
анамнестические данные, показатели ФВ
, газового со
спользование данных критериев позволяет выде
лить пациентов Х
в группу больных, угрожаемых
по раннему развитию
, своевременно назначить кор
ригирующую терапию, что улучшит течение и прогноз
30
лгоритм двухлетней выживаемости больных
позволяет выявить и количественно оценить
прогностические критерии летального исхода у конк
ретного больного, которые необходимо учитывать при
динамическом наблюдении за пациентом с декомпен
сированным Х
С, рассчитать вероятность наступления
летального исхода при развитии недостаточности кро
вообращения0
итература
ельцер Б0
0В0, Пупышев
0В0 11 Тер0
20
уколь
0В0,
ондрашова
0М0, Фрисман
0 11 Тез0
докл0 XI
ационального конгресса по болезням органов
дыхания0 19990 С0 1990
30 Чучалин
0, Шмелев
0 11 Рус0 мед0 журнал0
40 Чучалин
вчаренко С0
0 11 Врач0 22240 №50
вчаренко С0
0В0 11 Рус0 мед0 журнал0
80 Anto J0M0, Vermeire P0, Vestbo J0 at al0 11Eur0 Respir0 J0
70 Vestbo J0, Hogg J0C 11 Thorax0 22280 Vol0 81, №10 P0
авленко
Амурская государственная медицинская академия, г0 Благовещенск
шемическая болезнь сердца (
БС) является наибо
лее распространенной сопутствующей патологией хро
нической обструктивной болезни легких (Х
)0 По
данным эпидемиологических и клинических исследова
ний, Х
в сочетании с
БС составляет около 82% в
структуре заболеваемости больных старших возрастных
групп0 В возникновении этих заболеваний большую роль
играют общие факторы риска и общность некоторых
звеньев патогенеза [1, 2, 5]0 Эта проблема особенно ак
туальна в климатогеографических условиях Приамурья,
где клиника Х
отличается более тяжелым течением0
Многие авторы высказываются о значительных труд
ностях в диагностике
БС, в частности стенокардии, у
больных Х
в связи с отсутствием четких корреляций
между клинической картиной
БС и результатами инс
трументальных методов исследований0 Течение
БС на
фоне Х
характеризуется высокой частотой безболе
вой ишемии миокарда (Б
М), составляя от 48 до 84,4%
[3, 4, 8]0 Важность своевременной диагностики атипич
ных вариантов стенокардии у больных Х
обусловле
на прежде всего тем, что они наиболее часто встречаются
при ранних формах
БС или, напротив, в прединфарк
тном состоянии, и эти пациенты практически не получа
Целью нашего исследования
явилась оценка клини
ческих и электрокардиографических (Э
) признаков
стенокардии и ее эквивалентов у больных Х
в стадии
ами обследовано 58 больных Х
, бронхитическо
го типа, в стадии обострения0
з них мужчин — 44 чел0,
женщин — 12 чел0 с продолжительностью заболевания
езюме
последние десятилетия имеется тенденция к постаре
нию населения планеты, что ведет к увеличению числа лиц
с сочетанной патологией внутренних органов0
заимное
сочетание бронхолегочных и сердечно/сосудистых заболе
ваний может приводить к раннему развитию и ускоренно
му прогрессированию кардиореспираторных осложнений0
ажность своевременной диагностики коронарной патоло
гии у больных хронической обструктивной болезнью легких
(ХО
БЛ
) обусловлена прежде всего тем, что ишемическая
болезнь сердца у данной группы больных чаще протекает
в виде безболевой ишемии миокарда0
работе изучены осо
бенности проявления и диагностики стенокардии у 54 боль
ных ХО
БЛ
с различной степенью тяжести0
Summary
During the last several decades there is a tendency to ag
ing of planet population that leads to the increasing amount of
patients with combined pathology of internal organs0
nation of bronchopulmonary and cardiovascular diseases may
results in early development and progressing life/threatening
cardiorespiratory complications0 Signiбcance of timely diagno
sis of coronary pathology in patients with chronic obstructive
pulmonary disease (
OPD) is бrst of all conditioned by the fact
that ischemic heart disease has painless myocardium ischemia
(PMI) course in the given group of patients0
he peculiarities of
manifestations and diagnosis of angina pectoris in 54 patients
with (
OPD) of different severity were studied in the presented
от 4 до 22 лет0 Средний возраст обследованных составил
48,8±3,8 лет, индекс курильщика (
ИК
) — 24±3,8 пачек1 лет,
стаж курильщика — 13,7±8,5 лет0 В зависимости от сте
пени бронхиальной обструкции больные были разделены
на 3 группы: 1 группа (22 больных) — с легкой степенью
тяжести, 2 группа (22 больных) — со средней степенью
тяжести, 3 группа (12 больных) — с тяжелой степенью0
остоверных различий в возрасте пациентов, продолжи
тельности заболевания между группами не было0
иагноз выставлялся на основании клинико/инстру
ментальных методов обследования, согласно стандартам
по диагностике и лечению больных Х
(2228), реко
мендаций по диагностике и лечению стабильной стено
ля выявления ишемии и нарушений ритма проводи
лось 24/часовое мониторирование Э
по Холтеру (СМ
) на аппарате «
ардиотехника/4222» с программным
обеспечением0 При мониторировании регистрировали
3 модифицированных отведения V
V
J, соответствую
щие отведениям V
V
, AVF стандартной Э
0 Тренды
сегмента ST расценивали как ишемические при его го
ризонтальном или косонисходящем снижении, а также
подъеме на 1 мм и более через 2,28 с от точки j про
должительностью не менее 1 мин0 Ведение пациентами
дневников самоконтроля позволило отдельно оценивать
болевую и безболевую ишемию миокарда0 Больные с ра
нее документированной
БС и нарушениями ритма из
обследования исключались0 Математическая обработка
результатов проводилась с помощью пакета программ
В результате проведенного исследования установ
лено, что у больных 1 группы ведущей жалобой были
кашель и одышка, которые проявлялись при физичес
кой нагрузке0 Среди кардиальных жалоб зарегистриро
ваны: кратковременное учащение сердцебиения — у 12
больных (52%), перебои в работе сердца — у 3 больных
(15%), кратковременные боли в области сердца стено
кардитического характера — у 4 больных (22%)0 Эпизо
ды онемения левой руки выявлены у 3 больных (15%)0
Выявленные жалобы были связаны с эмоциональными и
физическими нагрузками0 У больных 2 группы ведущей
жалобой также были одышка и кашель0
ардиальные жа
лобы в виде кратковременного сердцебиения и перебоев
в работе сердца выявлены у 15 больных (88,1%), боли
стенокардитического характера — у 12 больных (54,5%),
причем у 8 больных (38,8%) имелось сочетание кардиаль
ных жалоб0 Выявленные жалобы были связаны с эмоци
ональными и1или физическими нагрузками0 У 8 больных
(27,2%) отмечались кратковременные эпизоды онеме
ния левой руки, 2 больных (9,1%) предъявляли жалобы
на приступы удушья при нагрузке0 В 3 группе больных
обострение заболевания сопровождалось выраженной
одышкой, кашлем, которые сочетались с жалобами на
учащение сердцебиение, перебоями в работе сердца у
всех больных (122%) как при физической нагрузке, так
и в покое0 Жалобы на боли в сердце предъявляли 7 боль
ных (58,3%)0 У 8 больных (88,8%) имелось сочетание
кардиальных жалоб0
немения левой руки отмечались у
8 больных (52%), приступы удушья при нагрузке — у 4
По результатам СМ Э
Кг
в 1 группе больных эпизоды
ишемии миокарда (Э
М) регистрировались у 12 боль
ных (52%)0 При этом эпизоды коронарной боли, которые
сочетались с ишемическими изменениями (
ИИ
) на Э
Кг
выявлены у 2 больных (12%) и в основном были связаны
с физической или эмоциональной нагрузкой, у 4 больных
(22%) болевой синдром не сопровождался
ИИ
на Э
Кг
М выявлена у 2 больных (12%) на фоне нарушения сер
дечного ритма и у 2 больных (12%) на фоне онемения ле
вой руки0
оличество эпизодов Б
М миокарда в течение
суток составило в среднем 2,54±2,92 с, средней продолжи
тельностью 3,2±2,85 мин0 Во 2 группе больных Э
М заре
гистрированы у 14 больных (83,8%)0
ИИ
на Э
Кг
сочетались
с коронарными болями у 4 больных (18,1%)0 У 4 больных
(18,1%) кардиальные боли, по данным СМ Э
Кг
, Э
М не
сопровождались0 У 2 больных (9,1%) имелось сочетание
болевой и безболевой ишемии миокарда0 Б
М выявлена у
1 больного (4,5%) с тахикардией, у 3 больных (13,8%) с на
рушениями ритма, у 3 больных (13,8%) с онемением левой
руки, у 1 больного (4,5%) с удушьем0
оличество эпизодов
М в течение суток составило в среднем 5,24±2,8 с, сред
ней продолжительностью 5,4±2,85 мин0 В 3 группе боль
ных Э
М по данным СМ Э
Кг
, выявлены у всех больных
(122%)0 У 4 больных (33,3%) стенокардитические боли
сочетались с Э
М, у 3 больных (33,3%) имелось сочета
ние как болевой, так и безболевой ишемии миокарда0 У 2
больных (18,8%) кардиальные жалобы эпизодами ишемии
миокарда, по данным СМ Э
Кг
, не сопровождались0 У 4
больных (33,3%) Б
М сочеталась с нарушениями сердеч
ного ритма, онемением левой руки, удушьем, у 2 больных
(18,8%) — с тахикардией, нарушением ритма и удушь
ем0
оличество эпизодов Б
М в течение суток состави
ло в среднем 9,284±2,82 с, средней продолжительностью
12,25±2,45 мин0
Проба с физической нагрузкой (ВЭМ/проба) бы
ла выполнена 14 больным с недоказанной стенокарди
ей по данным СМ Э
0 У 4 больных ВЭМ/проба была
прекращена из/за развития приступа удушья и отказа от
дальнейшего ее проведения0 Типичное ишемическое сни
жение сегмента ST, по данным ВЭМ/пробы, было выяв
В результате исследования установлено, что во всех
группах обследованных больных частота встречаемости
типичной стенокардии 1/2 функционального класса (Ф
достоверно не отличалась (р>2,25)0 Безболевое течение
стенокардии достоверно чаще регистрировалось у боль
ных с тяжелым течением Х
в сравнении с легкой и
средней степенью тяжести (р<2,21 и р<2,25 соответс
твенно) и сочеталось с эквивалентами стенокардии0 У
данной группы больных отмечалось также достоверное
увеличение количества эпизодов и продолжительности
М (р<2,221 и р<2,25 соответственно)0 Мы не получи
ли достоверных различий в частоте Б
М между больны
ми легкой и средней степенью тяжести Х
(р>2,25),
однако у больных со средней степенью тяжести Х
количество эпизодов и продолжительность Б
М досто
верно отличалась от больных с легким течением Х
(р<2,221 и р<2,25 соответственно)0
ами установлено,
что коронарные боли не всегда сочетались с признака
М на Э
, а
М на Э
с болевым синдромом, что
затрудняет раннюю диагностику стенокардии0 По нашим
данным, типичный коронарный синдром сопровождался
на Э
у 11 больных (22,3%), у 12 больных (18,5%)
болевой синдром
на Э
не сопровождался0 Б
выявлена у 24 больных при СМ Э
и у 8 больных при
проведении ВЭМ/пробы, что составило 55,5% от обсле
дованных больных0 В результате проведенного исследо
вания диагноз стабильной стенокардии был установлен
впервые у 35 больных Х
(84,8%)0 У остальных боль
ных убедительных признаков наличия стенокардии не
обнаружено, а болевой синдром, нарушения ритма, уча
щение сердцебиения нами расценены как проявления ми
10 С целью ранней диагностики
БС у больных Х
необходим тщательный анализ выявленных жалоб и
своевременное проведение СМ Э
, ВЭМ/пробы0 При
сборе анамнеза следует особое внимание обращать не
только на типичные коронарные жалобы, но и выявлять
20 По мере прогрессирования Х
достоверно чаще
30 Больных с Б
М необходимо относить в группу рис
ка с целью верификации коронарной недостаточности и
своевременного назначения адекватной антиишемичес
итература
30 Палеев
0Р0, Черейская
ольцуй С0С0 и др0 11
40 Чичерина
0, Малых С0В0 11
ардиология0 XXI
80 Behar S0, Panosh A0, Reicher/Reiss
0 et all0 11 Amer0 J0
родская,
евзорова,
откина
Владивостокский государственный медицинский университет,
езюме
Обследовано 54 больных бронхиальной астмой (
методами неинвазивной артериографии (артериограф
(
енгрия)), эхокарди
ографии, пульсоксиметрии, биохимическими0
период
наблюдаются транзиторные повышения
жесткости аорты и миокарда левого желудочка, связан
ные между собой и зависящие от тяжести заболевания,
уровней гипоксемии, гипонитрооксидемии, оксидативно
го и воспалительного индексов0 Это указывает на сущес
твенную роль системных проявлений в формировании
сердечно/сосудистых нарушений при данном заболевании0
овышение артериальной и миокардиальной ригидности
может способствовать возрастанию кардиоваскулярного
Summary
We examined 54 patients with bronchial asthma by non
invasive arteriography (arteriograph
ungary)), echocardiography, pulsoximetry, bio
chemistry methods0 During an exacerbation of bronchial asth
ma transitory increase of aortic and left myocardial stiffness is
hey are connected with each other and dependent
on disease severity, hypoxemia, hyponitrooxidemia, oxidative
and inвammatory imbalance0 It speciбes an essential role of
systemic disorders in the pathogenesis of the cardiovascular
disorders in that disease0 Increase in arterial and myocardial
stiffness can promote a higher cardiovascular risk in bronchial
звестно, что во время приступа бронхиальной астмы
) возникает перегрузка правых отделов сердца с вре
менным ухудшением транстрикуспидального кровотока
и геометрии правого желудочка (ПЖ), которые могут
стабилизироваться при длительном течении заболевания
[3, 7, 12]0 В патологический процесс при Б
вовлекают
ся и левые отделы сердца, что проявляется ухудшением
диастолического расслабления левого желудочка (
в период обострения [3, 11]0 Причинами нарушения де
Ж считают повышение внутригрудного
давления, увеличение жесткости ПЖ, нарушение межже
лудочкового взаимодействия, ограничение венозного
возврата [2, 3, 11]0 Среди факторов, негативно влияющих
на состояние миокарда при обострении Б
, рассматри
вают гипоксемию, повышение уровня воспалительных
цитокинов, оксидативный дисбаланс, активацию ренин/
Состояние аорты у пациентов с Б
изучено слабо0 В
оригинальном исследовании получены данные об уве
личении диаметра аорты и толщины задней стенки
Ж,
нарушении диастолической функции
Ж по мере увели
чения длительности течения Б
[4]0 Эти изменения ассо
циируются с повышением жесткости аорты и миокарда
[5]0 В литературе отсутствуют данные о взаимосвязи меж
ду состоянием миокарда и механических свойств цент
ральных артерий при Б
и механизмах, ответственных за
это взаимодействие0
ель исследования состояла в оценке
механических свойств аорты и морфофункциональных ха
рактеристик миокарда
Ж у больных Б
в зависимости от
уровней гипоксемии, нитрооксидемии, показателей сис
темного воспаления и оксидативного дисбаланса0
бследовано 54 больных Б
в фазе обострения и
ремиссии заболевания0 Средний возраст больных со
ставил 45±3,1 лет, мужчин было 24 (44,4%), женщин
— 32 (58,8%)0
иагноз Б
устанавливался в соответс
твии с рекомендациями GINA0 Были выделены группы
пациентов со среднетяжелым (31 чел0) и тяжелым (23
чел0) течением Б
0 Все пациенты получали стандарт
ную терапию, соответствующую тяжести заболевания0
В исследование не включали больных с подтвержденной
ишемической болезнью сердца, гипертонической болез
нью, дислипидемиями, застойной сердечной недоста
точностью, почечной и печеночной недостаточностью,
сахарным диабетом, онкологическими заболеваниями0
онтрольную группу составили 25 здоровых некурящих
добровольцев соответствующего пола и возраста0 Функ
циональное обследование и забор крови проводились в
одно и то же время суток, после 22/минутного отдыха,
минимум за 2 ч был исключен прием всех препаратов,
Ультразвуковое исследование сердца проводили на
аппарате «Sonoline versa plus» («Siemens»,
ермания) с ис
пользованием датчика частотой 2,75 М
ц с регистрацией
двухмерной эхокардиограммы и допплер/эхокардиограм
мы в импульсном режиме0
пределяли конечный диа
столический и систолический размеры (
СР), конечный
диастолический и систолический объемы (
КДО
и
Ж, ударный объем (У
), толщину задней стенки (ТЗС)
Ж, толщину межжелудочковой перегородки (МЖП)0
сследовали трансмитральный кровоток с оценкой макси
мальных скоростей раннего (
) и позднего наполнения (
Ж, их соотношения (
)0 Рассчитывали показатели де
ятельности миокарда
Ж: фракцию выброса (ФВ), индекс
массы миокарда (
ММ), относительную толщину стенки
ТС) по общепринятым формулам (
0М0 Мухарлямов,
1987; A0 Ganau, 1992; R0B0 Devereux, 1995)0
Жесткость аорты изучалась путем анализа характе
ристик аортальной пульсовой волны, зарегистрированной
методом неинвазивной артериографии на артериографе
«TensioClinic TL1» («TensioMed», Венгрия)0
основные характеристики артериальной ригидности: ско
рость пульсовой волны в аорте (СПВ
) и индекс аугмен
тации (
) [12, 13]0
а кривой диастолического давления
определялись систолический и диастолический индексы
площади (
ПС и
, %), как показатели объемно/вре
менного соотношения перфузии коронарных артерий в
периоды систолы и диастолы0
пределяли соотношение
, демонстрирующее изменение значения сис
толической коронарной перфузии0 Рассчитывали индекс
периода изгнания левого желудочка (
), корригиро
Сатурацию кислорода крови (SaO
) измеряли паль
цевым пульсоксиметром 9522 ONYX («Nonin Medical»,
СШ
)0 Содержание стабильных метаболитов оксида азо
та (NO) в плазме крови изучали методом Greiss на мик
ропланшетном спектрофотометре «Microplate Reader
822» («Dynatech»,
ермания)0 Уровни цитокинов Ф
НО
и
ИЛ
12) в плазме крови определяли методом
на им
муноферментном анализаторе «Multiscan» (Финляндия) с
реактивами «R&D Diagnostics Inc0» (СШ
)0 Рассчитывали
соотношение Ф
НО
ИЛ
12 или цитокиновый индекс (
ЦИ
),
как показатель системного воспаления0
бщую оксидант
ную (
ООА
) и общую антиоксидантную (
ОАА
) активности
в плазме крови исследовали спектрофотометрическим ме
тодом (П0
0
укьянов, 2225)0 Баланс между ними оцени
вали по оксидативному индексу (
ООА
ОАА
)0 Результаты
обрабатывали с использованием программы Statistica 8,20
У больных среднетяжелой и тяжелой Б
в период
обострения, по сравнению со здоровыми лицами, выяв
лено повышение ригидности аорты, проявляющееся уве
характеризует состояние эластичности1жест
кости стенок аорты0 Чем выше СПВ
, тем менее элас
тична аорта и тем хуже она поглощает энергию прямой
пульсовой волны0 СПВ
зависит не только от собственно
механических свойств аорты, но и от состояния карди
огемодинамики (силы и объема сердечного выброса), а
также вязкости крови [8, 12, 15]0 Выброс сердцем крови в
аорту создает волну давления, которая распространяется
вперед по всем артериям и вызывает отраженную волну,
идущую в обратном направлении к сердцу0
форма и амплитуда пульсовой волны зависят от взаимо
действия прямой и отраженной волн, а показателем это
го взаимодействия является
дает информацию
о степени ригидности аорты, сопротивлении перифери
ческих сосудов и используется в косвенной оценке фун
кциональных свойств эндотелия [12/14]0
свидетельствуют о нормальном поглоще
нии возвратной пульсовой волны, увеличение и положи
тельные значения
— о преждевременном усиленном
возвращении пульсовой волны, что увеличивает постна
грузку на миокард [8, 8, 13, 15]0 Показатель
косвенно характеризует условия коронарной перфузии,
его увеличение свидетельствует об ухудшении кровос
Выраженность повышения жесткости аорты при
обострении Б
нарастала параллельно тяжести заболева
ния0 Значения СПВ
превышали нормальный уровень у
12% больных среднетяжелой и у 81% больных тяжелой
0 Показатели
превышали нормальный уровень у
48% больных среднетяжелой и у всех больных тяжелой
збыточная жесткость аорты и крупных артерий
является независимым предиктором общей и сердечно/
сосудистой смертности [8, 9, 15]0
оказано, в частности,
что повышение СПВ
на 4 м1с сверх нормы приводит
к возрастанию риска фатального инсульта на 72%, а ее
увеличение на 1 м1с увеличивает общий риск смерти на
19% [8, 9]0 Патологического уровня СПВ
достигала у
14% больных с тяжелым течением Б
, тогда как
был
на уровне патологических значений у 12% пациентов со
среднетяжелой и у 92% больных тяжелой Б
0 Таким об
разом, повышенная артериальная ригидность может быть
важным фактором повышения кардиоваскулярного рис
Ухудшение эластичности аорты во всех случаях носило
транзиторный характер, приближаясь к норме в период ре
миссии0 Вслед за нормализацией жесткости аорты во всех
Примечания
0 В числителе представлены показатели в период обос
трения Б
, в знаменателе — в период ремиссии; * — достоверность
различий между каждой из групп больных Б
и контролем, достовер
ность различий между периодом обострения и ремиссии:
— р<2,25,
— р<2,21,
— р<2,2210
случаях возвращалось к нормальному уровню соотноше
ние
ПС1
0
и у одного из обследованных пациентов
показатели артериальной ригидности в период ремиссии
не достигали ни патологического, ни даже повышенного
уровня0
звестно, что повышение артериальной ригиднос
ти может носить временный характер, в том числе как про
явление приспособительных реакций [12, 15]0
По данным эхокардиографии (табл0 1) установлено,
что для всех пациентов со среднетяжелой и тяжелой
в период обострения было характерно наличие при
знаков диастолической дисфункции
Ж0 Так, в период
обострения наблюдался дисбаланс соотношения транс
митральных потоков
в сторону укорочения фазы
и удлинения фазы
, а также удлинение
0 Сочетание
этих признаков характеризует ухудшение функции диа
столического расслабления и ассоциируется с повышен
ной жесткостью миокарда
Ж [1, 5]0 Эти же изменения,
но в меньшей степени, сохранялись и в период ремиссии,
Во время обострения Б
у 89% пациентов
Ж составлял более 125 г1м
, что соответствовало при
знакам гипертрофии и было связано с ухудшением диа
столического расслабления миокарда
снижение ФВ
Ж, ассоциирующееся с тяжестью Б
и
повышением его жесткости0 В период ремиссии пока
затели геометрии сердца у большинства обследованных
пациентов смещались в сторону уменьшения ригидности
миокарда — снижались параметры ТЗС, ТМЖП,
увеличивалась ФВ
Ж0 Только у 23,5% больных тяжелой
выявлялись признаки концентрической гипертрофии
Ж, а для подавляющего большинства пациентов было
характерно ремоделирование
Ж концентрического ти
па с признаками диастолической дисфункции0
о тесной связи между ремоделированием и механизмами
нарушения диастолической функции
Ж0 В нарушении
Ж принимают участие активные механиз
мы (связанные с расслаблением кардиомиоцитов) и пас
сивные (изменение интерстиция) [1]0 В соответствии с
полученными данными в период обострения Б
в повы
шении ригидности миокарда большое значение может
принадлежать нарушению механизмов, связанных с рас
слаблением кардиомиоцитов0
днако по мере нарастания
тяжести и длительности Б
, вероятно, возрастала роль
изменений интерстициальных элементов миокарда (экс
трацеллюлярного матрикса, структуры и соотношения
соединительно/тканных волокон), характеризующихся
высокой устойчивостью0 В свою очередь, известно, что
избыточная жесткость повышает потребность миокарда
в кислороде и может вносить вклад в увеличение риска
По данным корреляционного анализа выявлено, что
показатели жесткости аорты СПВ
и
были тесно
положительно связаны с такими характеристиками мио
Ж, как
Р, ТЗС, ТМЖП,
ТС и
ММ (табл0 2)0
Характеристики диастолической функции миокарда
и
) так же достаточно тесно коррелировали с
и
0 Показатели жесткости и
Ж, аорты тесно
коррелировали с показателями гипоксемии и системно
го воспаления, в несколько меньшей степени с уровнем
оксидативного дисбаланса и нитрооксидемии в периоды
обострения и ремиссии Б
(табл0 3)0
оказался несколько менее чувствительным, чем СПВ
и
к тяжести обострений Б
, а также к уровням гипок
семии, гипонитрооксидемии, системного воспаления и
собого внимания заслуживает существенная обра
тимость повышенной в период обострения Б
ригиднос
ти аорты и миокарда
дним из важнейших условий
этого является отсутствие выраженных структурных
изменений в сердце и сосудах0 Следовательно, в прехо
дящем снижении эластичности миокарда и центральных
сосудов при обострении Б
большую роль играют функ
циональные, а не структурно/анатомические изменения0
Повышение ригидности миокарда и центральных арте
рий в период обострения Б
, связанное с воздействиями
на сосудистую систему факторов агрессии, существенно
повышает риск кардиоваскулярных осложнений у данной
категории больных [1, 5, 13, 15]0 Улучшение клиничес
кого состояния пациентов в период ремиссии приводит
к нормализации функционального состояния сердца и
аорты и снижению уровня сердечно/сосудистого риска0
Многократное повторение таких эпизодов создает эф
фект «тренированности» сердечно/сосудистой системы у
больных Б
и приводит к формированию эффективной
10 По результатам непрямой артериографии и эхокар
диографии у больных Б
в период обострения наблюда
Примечания
0
оэффициент корреляции достоверен; * — р<2,25;
** — р<2,21; *** — р<2,2210
оэффициент корреляции достоверен; * — р<2,25; **
ется повышение жесткости аорты и миокарда
Ж, что
может способствовать возрастанию кардиоваскулярного
арушения механических свойств аорты и миокар
Ж при обострении Б
взаимосвязаны между собой и
зависят от тяжести заболевания0
х выраженность тесно
связана с уровнями гипоксемии, гипонитрооксидемии,
оксидативного и воспалительного индексов, что указыва
ет на существенную роль системных проявлений в фор
30 Повышение артериальной и миокардиальной ри
гидности при обострении Б
носит транзиторный ха
рактер, что свидетельствует об отсутствии выраженного
органического компонента артериальной и миокарди
альной ригидности при обострении Б
итература
геев Ф0Т0,
0 11 Сердечная недоста
20 Блажко В0
фимов В0В0 11 Укр0 тер0 журнал0 22280
30 Бобров
0, Середа В0П0 11
40 Веневцева Ю0
0, Мельников
0Х0, Хадарцев
и др0 11 Современные технологии в ультразвуковой диа
оваленко В0
0 11 Вестник Харь
очкина М0С0, Затейщиков
0, Сидоренко Б0
0 11
0, Фишер Т0,
0 Бронхиальная ас
едогода С0В0, Чаляби Т0
0 11 Consilium medicum:
геев Ф0Т0 11 Сердце0 22280 №5(2)0 С0
120 Стандарты диагностики и лечения больных с не
специфическими заболеваниями легких0 1 Под ред0
110 Чичерина
линико/функциональные осо
бенности состояния миокарда в зависимости от тяжести
и бронхиальной астмы:
втореф0 дис0 000 д/ра мед0
120 Arteriograph TensioClinic and its program TensioClinic0
User’s manual0 http:11www0tensiomed0com1eng1tclin0
130 Early diagnosis of arteriosclerosis0 Information0
140 Mitchell G0F0, Lacourciere Y0, Arnold J0M0O0 et al0 11
150 Zieman S0J0, Melenovsky V0, Kass D0A0 11 Arterioscler0
орозов,
онская,
орозова, A0M0
альшина,
фимов
Медицинский институт Якутского государственного университета,
ртериальная гипертония (
Аг
) — одна из важных
проблем медицины мирового сообщества0 Ряд авторов
выделяет особенности течения
Аг
на Севере, так назы
ваемый «северный вариант»
Аг
с выраженной метео
лабильностью, для которого характерно раннее начало
с быстрым прогрессированием, значительным увели
чением массы миокарда левого желудочка (ММ
Ж) и
индекса массы миокарда левого желудочка (
ММ
Ж)
[2, 3, 5, 7]0
пределяемая как увеличение
ММ
Ж, ги
пертрофия левого желудочка (
гЛ
Ж) повышает риск сер
дечно/сосудистых осложнений [12, 12, 13]0 В последние
годы, наряду с такими факторами риска сердечно/со
судистых осложнений, как возраст, пол, курение, дис
липопротеидемия, сахарный диабет, большое значение
придается геометрической модели левого желудочка [1,
4, 8, 8, 11]0
езюме
татья посвящена исследованию частоты и характера
гипертрофии левого желудочка (
), а также метаболи
ческого фона при артериальной гипертонии (
) у мужчин
и женщин в условиях г0
мужчин молодого воз
раста гемодинамические и морфометрические показатели
сердца взаимосвязаны с индексом массы тела (
), а у
женщин молодого возраста — с уровнями глюкозы крови
натощак, мочевой кислоты и
средней возрастной
группе мужчин и женщин данные показатели более тесно
взаимосвязаны с давностью
ак же выявлено, что у
мужчин преобладает концентрическая
, а у женщин
Summary
he article is devoted to the study of frequency and charac
ter of left ventricular myocardium hypertrophy (
), and
also to metabolic background in arterial hypertension (A
) in
men and women in
akutsk0 In men of young age hemodynam
ics and geometry parameters of the heart are connected with
the body mass index0 And in women of young age it is linked to
the levels of blood glucose on fasting, uric acid and body mass
index0 In average age group of men and women the given pa
rameters are more closely interconnected with the duration of
0 It has been revealed, that in men concentric
, and in
Цель исследования
— дать сравнительную оценку
частоты и характера гипертрофии левого желудочка, а
также метаболического фона при
у мужчин и женщин
Было обследовано 254 больных (159 мужчин, сред
ний возраст 31,4±2,5 лет и 97 женщин, средний возраст
32,4±1,1 г0) с установленными данными стабильного те
чения
Аг
(исходным уровнем артериального давления
от 142192 до 1821112 мм рт0ст)0
з них были выделены
две группы по половому признаку и две возрастные
подгруппы: мужчины (м1 — с 18 до 35 лет и м2 — с 38
до 55 лет) и женщины (соответственно ж1 и ж2)0
онт
рольная группа состояла из 22 чел0, мужчин и женщин,
практически здоровых, средний возраст которых соста
вил 28,9±2,7 лет0
В клинике больным осуществлялась комплексная
оценка жалоб, анамнеза заболевания и жизни, результа
тов клинических, лабораторных, функциональных и инс
трументальных методов исследований0 Всем пациентам
проводилась Э
с последующим расчетом вольтаж
ных критериев
Ж (признака Соколова /
нельского произведения)0
ля определения параметров
центральной гемодинамики и ММ
Ж проводилась эхо
кардиография по общепринятой методике с определени
ем следующих параметров: толщины межжелудочковой
перегородки (тМЖП), толщины задней стенки левого
желудочка (тЗС
Ж), конечного диастолического разме
ра (
ля характеристики
Ж использованы рас
10 ММ
Ж рассчитывали по формуле Devereux
R0B0 et al0 (1997) по критериям PENN [9]: ММ
тносительная толщина миокарда левого желудоч
ка (
ТМ) рассчитывалась:
еометрическая модель
Ж определялась по критериям:
нормальная геометрия —
Ж менее 134 г1м
у муж
чин и 112 г1м
— у женщин и
ТМ менее 2,450
трическое ремоделирование —
Ж менее 134 г1м
у мужчин и менее 112 г1м
— у женщин и
ТМ — более
онцентрическая гипертрофия левого желудочка
Ж) —
Ж более 134 г1м
у мужчин и более
112 г1м
— у женщин и
ТМ более 2,450 Эксцентрическая
гипертрофия левого желудочка (Э
Ж) —
Ж бо
лее 134 г1м
у мужчин и более 112 г1м
у женщин и
— менее 2,450
пределяли суточный профиль
путем
суточного его мониторирования на аппарате системы
нкарт» (Россия)0 Рассчитывался
МТ (кг
)0 Ста
тистическая обработка данных проводилась при помощи
В мужской группе первые указания на повышенное
приходятся на средний возраст 28 лет, в группе жен
щин средний возраст впервые повышенного
составил
23 г0 Практически у каждого второго мужчины (48,4%) и
у 24,7% женщин имеются указания на заболевания
Заболевания ССС документированы у 85,5% мужчин и у
58,5% женщин0 Эндокринные дисфункции имели место
у 12,5% мужчин и у 32,8% женщин0 Заболевания почек
документированы у 23,2% мужчин и у каждой третьей
При анализе анамнестических данных выявлено, что
в мужской группе 112 (89%) чел0 никогда не принимали
гипотензивных препаратов, а 49 (31%) чел0 принимали
препараты эпизодически0 В группе женщин 47 (48%) чел0
так же никогда не принимали гипотензивных препаратов,
44 (45%) чел0 принимали препараты эпизодически, и 9
(9%) регулярно лечились гипотензивными препаратами0
Пациенты принимали рекомендованные им препараты из
различных групп, но основные лекарственные средства
были из групп ингибиторов
ПФ (и
каторов (Б
Б), антагонистов кальция (
) и диуретиков0
Препараты из групп блокаторов рецепторов ангиотензи
на (БР
), антагонистов имидазольных рецепторов (
/адреноблокаторов никто не использовал0
сходя из
антропометрических данных, все мужчины и женщи
ны были разделены на пять групп по
МТ0 Увеличение
МТ достоверно прослеживается в группах с возрастны
ми рамками от 38 до 55 лет0
тметим и то, что в исследу
емых подгруппах основными факторами риска развития
сердечно/сосудистых заболеваний явились повышен
ный уровень общего холестерола крови, липопротеинов
низкой плотности0 При оценке частоты наследственной
предрасположенности к
найдено, что только 8,4%
мужчин и 8,2% женщин знают об
по линии матери,
и 4,9% мужчин и 8,2% женщин знают об
по отцов
ской линии0 В молодых подгруппах мужчин и женщин
нарушение толерантности к глюкозе превышает в пол
тора раза, соответствующий показатель в более старших
мужских и женских группах (м1 — 8,3 %, м2 — 3,8%, ж1
При исследовании гемодинамических показателей
нами выявлено, что в группе м2 наблюдаются самые вы
сокие гемодинамические показатели, ЧСС баз0 72,2±3,1 в
мин (р<2,21), С
баз0 173±1,8 мм рт0ст0 (р<2,21),
баз0 122±8,3 мм рт0ст0 (р<2,21),
пульсовое 71±8,7
мм рт0ст0 (р<2,21),
среднее гемодинамическое (
ср0гемод0) 125±12,2 мм рт0ст0 (р<2,21), ударный объем
) 118±2,4 (р<2,21), минутный объем (М
) 8829±234
(р<2,221), общее периферическое сопротивление сосудов
ПСС) 1245±34 (р<2,221)0 В группе ж1 гемодинамичес
кие показатели ЧСС баз0 (ж1 — 89±3,1; м1 — 87±1,2),
баз0 (ж1 — 181±8,8; м1 — 182±1,3),
баз0 (ж1
— 99±8,7; м1 — 98±7,2),
пульсовое (ж1 — 82±5,4; м1
— 82±3,4),
ср0 гемод0 (ж1 — 121±8,5; м1 — 119±8,4)
При анализе показателей суточного мониторирова
нами отмечено, что суточный профиль во всех
группах по типу non/dipper0 По/видимому, это связано
во/первых, с отсутствием или неадекватной антигипер
тензивной терапией, во/вторых, с преобладанием симп
томатических артериальных гипертензий, в/третьих, с
злоупотреблением алкоголя у некоторых исследуемых
з полученных данных выявлено, что
и отсутс
твие адекватной лекарственной терапии приводит к из
менению морфофункциональных параметров сердца:
Ж и ремоделированию миокарда левого
альнейший анализ частоты
Ж выявил: в
мужских группах
Ж наблюдалась в 34,8%, а в женских
— в 27,8%0
Ж в старших мужских и женских группах
встречается в три и более раза чаще, чем в молодых муж
ских и женских группах (м1 — 19,5%, м2 — 53,7% и ж1
— 14,5 % и ж2 — 51,4% )0
тметим, что ремоделирова
ние миокарда левого желудочка, как концентрическое
Ж и Э
Ж преобладают в более
старших мужской и женской возрастных группах0 В об
щей мужской группе преобладает
Ж, которая более
выражена у мужчин второй группы0 В молодой женской
группе так же преобладает
Ж, а в старшей женской
группе превалирует Э
Ж0 В старшей мужской группе
Среди молодых женщин, у которых ММ
Ж и
ММ
выше нормы, так же достоверно выше и уровни глюкозы
крови натощак, мочевой кислоты (табл0 2) и
МТ, чем
среди женщин более старшей возрастной группы0 Разли
чия достоверны даже с учетом давности
Аг
0 Тенденция за
висимости морфометрических характеристик от давности
Аг
прослеживается в старшей группе как у мужчин, так и
у женщин0
10 У мужчин молодого возраста частота
Ж соста
вила 19,5%, при этом гемодинамические и морфометри
ческие показатели сердца взаимосвязаны с
МТ, в то же
время в средней возрастной группе мужчин данные пока
20 У женщин молодого возраста гемодинамические
показатели и морфометрические характеристики связаны
с уровнями глюкозы крови натощак, мочевой кислоты и
МТ, а в группе женщин среднего возраста гемодинами
0 Приведены только достоверные данные (р<2,25) при
Приведены только достоверные данные (р<2,25) при
ческие и метаболические показатели более тесно взаимо
тмечены следующие типы ремоделирования при
в группах: концентрическое ремоделирование,
и Э
Ж0 При этом у мужчин преобладает
Ж, а у
итература
0У0 и др0 11
авиденко В0
арянина С0
0 11
даптация к экстремальным геофизическим факторам
и профилактика метеотропных реакций0
0Р0 11 Региональные особенности здоровья
40 Попова
0М0 11 Профи
лактика неинфекционных заболеваний как один из при
50 Поликарпов
0С0 11
ауч0 тр0
СССР0 1 Под ред0
70 Хаснулин В0
0, Шургая
0М0, Хаснулина
0В0 и
др011 Вестник межрегион0 ассоциации здравоохранения
80 Шляхто
0, Захаров
0В0 и др0 11
90 Ganau A0, Devereux R0B0, Roman M0J0 et al0 11 J Am
120 Kannel W0B0 11 Cardiology0 19920 Vol0 81, P0 291/
110 Koren M0J0, Deverenx R0B0, Casale P0N0 et al0 11 Ann
120 Levy D0, Garrison R0J0, Savage D0D0 et al0 11 N0 Engl0
130 Verdecchia P0, Borgioni С et al0 11 Am J Hypertens0
еребрякова,
оворин,
акшеева
дним из ведущих синдромов в клинике гипотиреоза
является поражение сердечно/сосудистой системы [7]0
В его основе лежат обменные нарушения, вызванные
недостатком тиреоидных гормонов и приводящие к ме
таболическим изменениям в миокарде [3]0 Сократитель
ная функция сердца обеспечивается благодаря тесному
сопряжению процессов сокращения с уровнем энерге
тического обмена0 Скорость расхода энергии связана со
скоростью синтеза аденозинтрифосфата [8]0 Между тем
даже ничтожный дефицит тиреоидных гормонов в ор
ганизме обусловливает серьезные нарушения обменных
процессов, в том числе дистрофические изменения в
сердце, сопровождающиеся снижением интенсивности
сследований, посвященных изучению содержания
адениловых нуклеотидов в эритроцитах крови у боль
ных с гипотиреоидной кардиомиопатией, в литературе
практически нет0 В этой связи целью нашего исследова
ния явилось изучение динамики содержания адениловых
нуклеотидов в эритроцитах крови у больных с гипотире
зучено содержания адениловых нуклеотидов в эрит
роцитах крови у 28 пациентов с манифестом гипотирео
за и у 21 пациента с гипотиреоидной кардиомиопатией0
руппу контроля составили 22 здоровых лиц, сопоста
вимых по возрасту и полу0 Больные находились на ста
ционарном лечении в эндокринологическом отделении
бластной клинической больницы г0 Читы0 Средний
возраст обследованных составил 43,22±8,8 лет0 Синдром
гипотиреоза был верифицирован путем определения тире
оидного статуса: свободный тироксин менее 11 пмоль1л,
тиреотропный гормон более 4,25 мкМ
1мл0
Эхокардиографическое исследование проводилось
по методике
мериканской ассоциации эхокардиогра
езюме
роведено исследование содержания адениловых нук
леотидов в эритроцитах крови у 47 больных гипотиреозом,
из них у 21 диагностирована гипотиреоидная кардиомио
становлено значительное снижение содержания
и повышение концентрации
и
в обеих
группах пациентов0
роведение заместительной терапии
улучшило исследуемые показатели0
у боль
ных гипотиреоидной кардиомиопатией позволяет предпо
лагать положительный эффект от применения препаратов
Summary
he investigation of the adenylic nucleotides concentration
in the erythrocytes in 47 patients with hypothyroidism is carried
out0 21 patients suffered from hypothyroid cardiomyopathy0
A great decrease of A
P concentration and increase of
ADP and AMP concentration in both groups of patients was
observed0 Substitutive therapy improved the given indices0
P deбcit in patients with hypothyroidism enables to predict
the positive effect during the use of the preparations with meta
фии на аппарате «Acuson/Sequoya / 512» (СШ
)0 У всех
пациентов с гипотиреоидной кардиомиопатией выявлен
ТФ в эритроцитах оп
ределяли по методу П0М0
вербаума и соавт0(1984) [8]0
Ф и
МФ в эритроцитах определяли
по методике H0U0 Вergmeyer (1985) [9]0
проводилось до начала терапии и через 3 нед0 лечения0
Все пациенты получали заместительную гормональную
терапию препаратом «
евотироксин» фирмы «Берлин/
Хеми» (
ермания) в дозе от 52 до 125 мг1сут с индивиду
Статистическая обработка данных проводилась при
помощи программы «Biostat»0 При сравнении групп до и
после лечения применялся коэффициент Уилкоксона0 Ре
зультаты представлены как M±SD, где М — выборочное
среднее, SD — стандартное отклонение0 Статистически
Установлено значительное снижение содержания
ТФ в эритроцитах крови во всех группах больных (таб
лица)0 Так, при манифестном гипотиреозе уровень
составил 38,1% (р<2,221) от контрольного результата, у
пациентов с гипотиреоидной кардиомиопатией — 47,81%
а фоне проводимой терапии содержание
При синдроме гипотиреоза с развитием гипотиреоид
ной кардиомиопатии отмечено увеличение содержание
Ф, которое достигало 188,23% (р<2,221) от показа
теля контрольной группы0 Уровень
МФ в этой группе
превышал таковой у здоровых лиц практически в 3 раза0
После проведения заместительной терапии у пациентов с
манифестным гипотиреозом отмечена тенденция к сни
жению показателей
Ф и
МФ0 Через 3 нед0 лечения
в группе больных с гипотиреоидной кардиомиопатией
Ф и
МФ не отличались от показателей
здоровых лиц (таблица)0 При расчете коэффициента, от
ражающего соотношение
МФ к
ТФ, выявлено
его выраженное увеличение в обеих группах больных0 У
пациентов с гипотиреоидной кардиомиопатией до начала
терапии этот коэффициент составил 2,22±2,95 (р<2,221),
а через 3 нед0 лечения снизился до 2,39±2,22 (р<2,221)0
При гипотиреоидной кардиомиопатии выявлен значи
тельный дисбаланс в системе адениловых нуклеотидов0
Возникающая при гипотиреозе гипоксия способству
ет нарушению процессов
/окисления и этерификации
жирных кислот [11]0 Происходит повышение уровня
свободных жирных кислот с накоплением их в миокар
де0 В результате этого повышается образование ацетил
, ингибирующего транслокационный перенос
[11]0 Следствием этого является снижение содержания
ТФ и увеличение содержания
Ф и
МФ в миокар
анные процессы обусловлены изменением регуля
ции работы органелл и являются сущностью нарушений
энергообеспечения в пораженном сердце [11]0
ТФ приводит к угнетению мышечных сокращений и
развитию сердечной недостаточности [2]0 При исследо
вании практически не выявлено разницы между группа
ми больных, что, возможно, объясняется как снижением
энергетических потребностей миокарда при гипотирео
зе, так и ролью других факторов (активация процессов
липопероксидации, изменения в системе цитокинов) в
развитии гипотиреоидной кардиомиопатии [1, 12]0 Про
ведение заместительной гормональной терапии способс
твует снижению выраженности гипоксии и улучшению
Таким образом, у пациентов с гипотиреоидной кар
диомиопатией выявлено значительное снижение со
ТФ и повышение уровней
Ф и
МФ в
эритроцитах крови0 Проведение заместительной терапии
не способствует нормализации исследуемых показателей
макроэргических фосфатов и предполагает обоснован
Примечания
0 * — достоверность различий по сравнению с контролем;
** — достоверность различий до и после лечения; *** — достоверность
различий между первой и второй группой до лечения;
— достоверность
различий между первой и второй группой после лечения0
ность применения в комплексной терапии гипотиреоза
итература
10 Будневский
рекова Т0
0, Бурлачук В0Т0
потиреоз и нетиреоидные заболевания0 Петрозаводск:
20 Василенко В0Х0, Фельдман С0Б0, Хитров
0 Мио
0С0 11 Тер0 архив0 22240
ланц С0 Медико/биологическая статистика0 М0:
0, Ткаченко В0М0 и др0
80
еверов
0В0,
оворин
0В0,
ванов В0
0
аборатор
ная диагностика инфаркта миокарда0 Чита, 19920 С0 52/880
70 Старкова Т0
линическая эндокринология0 3/е
90 Bergmeyer H0U0 Methods of enzymatic analysis0
120 Dollery C0M0, McEwan J0D0, Henney A0M0 11 Circ
110 Taegtmayer H0 11 Curr Prob Cardiol0 19940 №190 P059/
ончарова,
оворин
В настоящее время доказана патогенетическая роль
цитокинов в развитии сердечной недостаточности при
ряде заболеваний сердечно/сосудистой патологии: ише
мической болезни сердца, гипертонической болезни,
миокардитах, клапанных пороках сердца, поражениях
сердца при эндокринной патологии [1, 8, 9, 13]0 Важное
значение в формировании сердечной недостаточности
при этом отводится таким цитокинам, как фактор некро
за опухоли/
(TNF/
), интерлейкин/1
(IL/1
), интер
(IL/1
), интерлейкин/8 (IL/8)0 Так, В0 Levin и
соавт0 (1992) впервые было показано наличие более вы
сокого уровня TNF/
в сыворотке крови больных с III/IV
функциональным классом сердечной недостаточности,
звестно, что у больных хронической железодефи
цитной анемией (Ж
) развивается поражение сердеч
но/сосудистой системы по типу миокардиодистрофии,
которая клинически проявляется кардиалгиями, наруше
ниями сердечного ритма и проводимости, а также симп
В этой связи представляет интерес изучение цитоки
нов при железодефицитной анемии как возможного пато
генетического фактора не только в развитии нарушений
эритропоэза, но и в формировании сердечной недоста
В литературе встречаются единичные работы, пос
вященные изучению цитокинов при железодефицит
ной анемии0
звестно, что цитокины осуществляют
регуляцию кроветворения в костном мозге, в том чис
ле и эритропоэза, участвуя в процессах пролиферации,
дифференцировки и функциональной активности клеток
крови и иммунной системы [2, 5, 8, 11]0 По данным
Сафуановой и соавт0 (2224), у больных Ж
отмечено
повышение показателей провоспалительных цитокинов
/8, Ф
), которые на фоне лечения пре
паратами железа приходили в норму [12]0 Повышение
/8, Ф
может быть связано с
негативным влиянием интерлейкинов на эритропоэз, ког
да формируется высокая пролиферативная активность
эритропоэза при изменении дифференцировки гемогло
бинсодержащих эритроидных клеток с формированием
неэффективного эритропоэза и нарушением синтеза ге
моглобина [12]0 Снижение уровней
/8, Ф
у больных Ж
на фоне терапии препаратами железа
подчеркивает факт оживления процессов созревания ге
моглобинсодержащих форм эритрона, синтеза гемогло
бина с последующей компенсацией анемии и вторичной
Представляет интерес изучение не только провоспа
лительных, но и противовоспалительных цитокинов у па
езюме
сследованы уровни цитокинов (I
, I
/4, I
) в сыворотке крови у 48 пациентов хронической
железодефицитной анемией0
ыявлено, что у больных же
лезодефицитной анемией увеличивалось содержание про
воспалительных цитокинов: I
, I
; уровень
/4 не изменялся0
величение содержания провоспали
тельных цитокинов может быть связано со стимуляцией
эритропоэза, нарушениями в иммунной системе и разви
Summary
Serum cytokines levels (I
, I
/4, I
) were
investigated in 48 patients with chronic iron deбciency ane
he increased levels of proinвammatory cytokines I
and non/changed level of I
/4 in patients with
iron deбciency anemia have been revealed0 Increase of pro
inвammatory cytokines can be connected with erythropoesis
stimulation, immunity disorders and development of anemia
циентов Ж
в зависимости от степени тяжести анемии,
В этой связи целью нашего исследования явилось
изучение ряда провоспалительных (IL/1
, IL/8, TNF/
и противовоспалительного (IL/4) цитокинов у больных
хронической железодефицитной анемией в зависимости
Было изучено содержание интерлейкинов (IL/1
, IL/4,
IL/8, TNF/
) в сыворотке крови у 48 больных хронической
постгеморрагической железодефицитной анемией I/III ст0
тяжести, обследованных в гематологическом отделении
бластной клинической больницы г0 Читы, а также у 15
здоровых лиц0 Средний возраст обследованных больных
составил 41,3±11,8 г0 В исследование не включали паци
ентов с онкологическими заболеваниями, ишемической
болезнью сердца, артериальной гипертензией, другими
видами анемий, беременных женщин0 Средний уровень
гемоглобина крови составил 79,5±8,8 г1л0 Пациенты были
разделены на 3 группы по степени тяжести анемии: 13, 14
и 19 больных с 1; 2 и 3 ст0 анемии соответственно0 Всем
больным проводили полное клинико/гематологическое
пределение содержания интерлейкинов IL/1
, IL/4,
IL/8, TNF/
в сыворотке крови проводили методом твер
дофазного иммуноферментного анализа («сэндвич»/ме
тод) с использованием готовых наборов реактивов для
количественного определения интерлейкинов человека в
образцах сыворотки крови фирмы «Biosource» (USA) [7]0
онцентрации интерлейкинов выражали в пкг1мл0 Мини
мальная достоверно определяемая набором концентрация
интерлейкинов в исследуемых образцах не превышала
1 пкг1мл0 Статистическая обработка полученных резуль
татов проводилась при помощи электронных таблиц
Excel 2222 для Windows (Microsoft, USA) [3]0 Перед на
чалом анализа была выполнена логарифмическая транс
формация данных, поскольку распределение признака
вначале было асимметричным0 Это позволило применить
параметрические методы статистики0 При сравнении
нескольких групп сначала проводился однофакторный
дисперсионный анализ, а затем группы попарно сопос
тавлялись при помощи вычисления критерия
ейлса0 Статистически значимыми считали различия
при р<2,250 Результаты представлены как M±SD, где М
Было выявлено увеличение уровня IL/1
в сыворотке
крови у больных Ж
легкой степени тяжести на 37% по
сравнению с контролем, средней степени тяжести — на
35% и тяжелой — на 72% (р<2,221) (таблица)0 При этом
содержание IL/1
у пациентов с тяжелой степенью ане
мии превышало таковое больных 1 и 2 групп (р<2,221)0
Показатели IL/8 у больных 1; 2 и 3 групп также были уве
личены по сравнению с контролем на 32,2% (р<2,221),
17,2% (р<2,25) и 24,7% (р<2,25) соответственно0 При
этом достоверных различий содержания в сыворотке
крови IL/8 среди пациентов с различной степенью тяжес
ти анемии выявлено не было0 Уровень TNF/
также был
увеличен у больных Ж
средней и тяжелой степени на
19,4 и 22,1% соответственно, по сравнению с контроль
ной группой (таблица)0 Содержание IL/4 в сыворотке
Таким образом, у больных Ж
происходит увели
чение уровней основных провоспалительных цитокинов:
, IL/8, TNF/
, при этом степень увеличения уров
ней IL/1
и TNF/
зависит от степени тяжести анемии0
Усиление продукции провоспалительных цитокинов у
пациентов Ж
можно объяснить, с одной стороны, как
компенсаторный механизм, направленный на стимуля
цию эффективного эритропоэза (компенсация анемии), с
другой стороны — рост провоспалительных цитокинов
при неизмененном уровне противовоспалительного IL/4
может свидетельствовать о нарушениях в иммунной сис
* — р<2,221, достоверность различий по сравнению с
контрольной группой; ** — р<2,25, достоверность различий по сравне
нию с контрольной группой; *** — р<2,221, достоверность различий по
сравнению с 1 группой больных;
— р<2,25, достоверность различий по
сравнению с 1 группой больных;
— р<2,221, достоверность различий
теме, которая у больных Ж
, как правило, претерпевает
изменения [12]0
звестно, что у пациентов с Ж
разви
вается вторичная иммунная недостаточность: депрессия
Т/ и В/клеточного лимфоцитарного звена иммунитета,
нарушения вторичного гуморального ответа и снижение
неспецифической резистентности организма [12]0
того, учитывая рост уровня цитокинов по мере увеличе
ния тяжести заболевания, можно предположить участие
цитокинов в развитии миокардиодистрофии у больных
, выраженность которой прогрессирует с течением
У больных Ж
выявлено существенное повышение
содержания провоспалительных (IL/1
, IL/8, TNF/
) ци
токинов в сыворотке крови, наиболее выраженное у па
циентов с тяжелой степенью анемии0 При этом уровни
противовоспалительного цитокина (IL/4) практически не
итература
10 Беленков Ю0
геев Ф0Т0, Мареев В0Ю0 11 Сердеч
20 Владимирская
0Б0, Румянцев
0 11
ематология и
30 Зайцев В0М0,
ифляндский В0
0, Маринкин В0
Прикладная медицинская статистика: Учеб0 пос0 СПб0,
40 Зюбина
0Ю0, Третьяков С0В0,
осева М0
0 и др0 11
узник Б0
0, Васильев
ногенез, гемостаз и неспецифическая резистентность ор
70 Медицинские лабораторные технологии и диагнос
тика: Справ0 Медицинские лабораторные технологии 1 Под
ред0
0
арпищенко0 СПб0:
нтермедика, 19990 822 с0
гнатенко С0Б0 11 Сердечная не
90 Палеев Ф0
0, Сучков С0В0,
0 и др0 11
120 Сафуанова
икуличева В0
0, Бакиров
линическая лабораторная диагностика0 22240 №10 С0
110 Хаитов P0M0, Пинегин Б0В0 11
ммунология0 22210
120 Levine В0, Kalman J0, Mayer L0 et al0 11 New0 Engl0 J0
130 Rasmussen A0K0 11 Autoimmunity0 19930 Vol0 18, №20
иротин, Ю0
едорченко,
итько,
Многолетние наблюдения за больными сахарным
диабетом (С
) позволили установить, что наиболее час
то данные пациенты обращаются к врачу в связи с по
явлением у них различных диспепсических жалоб [1, 2]0
При этом экспериментальных и клинических исследова
ний, посвященных поражению пищевода при С
, мало и
результаты их противоречивы [5, 8, 11]0 В данных рабо
тах многие вопросы, касающиеся особенностей течения
патологии пищевода в зависимости от типа диабета, со
стояния р
пищевода, вида сахароснижающей терапии,
В последние годы гастроэзофагеальная рефлюксная
болезнь (
ЭРБ) привлекает к себе внимание гастроэн
терологов всего мира [3, 4]0 В основе
ЭРБ лежит пато
логический рефлюкс желудочной кислоты вследствие
недостаточности нижнего сфинктера пищевода, что в
большей мере определяется нарушением функциони
рования автономной нервной системы [8]0 С
является
заболеванием, способным повредить вегетативную не
Существует еще один аспект патологии верхних отде
лов Ж
Т у больных С
0 Ранее, при диабетическом кето
ацидозе, было замечено появление у отдельных больных
эрозивно/язвенных изменений со стороны гастродуоде
нальной зоны [7, 9]0 Эти наблюдения позволяют предпо
лагать возникновение подобной патологии и в пищеводе0
днако специальных исследований в данном направле
езюме
182 больных сахарным диабетом (
СД
) 1 и 2 типа про
водили суточное р
/метрическое исследование пищевода и
эзофагоскопию с целью выявления у них гастроэзофагеаль
ной рефлюксной болезни (
РБ
)0
РБ
была установлена
у 19,8% больных
СД
1 типа и у 31,1%
СД
2 типа0
группе
СД
1 типа чаще наблюдалась эндоскопически негативная
РБ
, а при
СД
2 типа — эзофагит A/D ст0
ри
СД
1 типа
у 22,7% больных, а при
СД
2 типа у 42,3%
РБ
протекала
бессимптомно0
больных
СД
2 типа, получавших инсулин,
чаще встречалась и тяжелее протекала
РБ
0
ри разви
тии у больных
СД
кетоацидоза, в 27% случаев обнаружи
вали эрозии пищевода, в 18% — поверхностный гастрит, и
у 54% больных изменения в верхних отделах
отсутс
твовали0
Summary
ong/term (24 hours) esophageal p
recordings and esoph
agoscopy were studied in 182 type 1 and type 2 diabetes melli
tus in order to detect gastro esophageal reвux disease (GE
It was documented in 19,8 and 31,1 per cent of patients with
type 1 and 2 diabetes correspondingly0 In patients with type
l diabetes and GE
D esophagoscopy often revealed no muco
sal damage while mild to severe esophagitis was more typical
for GE
D in type 2 diabetes0 Asymptomatic GE
D was found
in 22,7 per cent of type l and 42,3 per cent of type 2 diabetic
patients0 In insulin/dependent patients GE
D occurred more
ель нашей работы состояла в выявлении и опреде
лении особенностей течения
ЭРБ у больных С
1 и 2
типа, а также в изучении состояния слизистой оболочки
Работа состояла из двух этапов0
а первом этапе бы
ло проведено изучение
ЭРБ у больных С
0 С этой целью
было обследовано 182 больных С
, с С
1 типа — 58 чел0
(средний возраст 32,8±4,8 г0, 27 мужчин и 19 женщин), с
2 типа — 122 пациента (средний возраст 54,8±7,1 г0,
38 мужчин и 88 женщин)0 В исследование не включали
больных С
, которые ранее страдали клинически проявля
ющимися заболеваниями гастродуоденальной зоны0
дому типу С
соответствовала своя контрольная группа
практически здоровых лиц, примерно равного возраста и
пола, всего 132 чел0 В группе больных С
2 типа 48 па
циентов получали в качестве сахароснижающей терапии
з них была сформирована отдельная группа
наблюдения с целью выяснить, как влияет вид сахаросни
жающей терапии на развитие и течение
ЭРБ0 Следует
отметить, что все больные С
1 и 2 типа были в стадии
компенсации или субкомпенсации по уровню гликемии0
Все пациенты с С
, а также контрольная группа дали
роме сбора жалоб и анамнеза больным и группе
контроля проводили р
/метрическое исследование пи
щевода на аппарате «
астроскан 24» (П
«
ма», г0 Фрязино) по общепринятой методике [3, 12]0 Всем
пациентам, у которых выявляли патологический гастро
эзофагеальный рефлюкс, проводили эзофагогастродуо
деноскопию (Э
С) с биопсией для визуальной оценки
изменений слизистой пищевода0 Биопсийный материал
был взят из не менее трех участков нижней трети пище
Выделяли эндоскопически негативную форму
ЭРБ и
ЭРБ с эзофагитом0 Степень повреждения пищевода при
ЭРБ оценивали согласно
нджелесской классифи
кации (1997)0
ля сравнения с больными С
и
ЭРБ была
проанализирована контрольная группа (15 чел0), состоя
щая из пациентов только с
ЭРБ соответствующего пола
Второй этап исследования включал в себя обследова
ние и анализ историй болезни 342 больных С
1 и 2 типа
с признаками кетоацидоза0 Проводили Э
С с биопсией
и оценкой изменений слизистой оболочки пищевода и
Статистический анализ проводился с использованием
программы Excel 2223, Statistic 802, с непараметрическим
Результаты суточного р
/метрического исследова
ния нижней трети пищевода у больных С
представлены
в табл0 10
анные табл0 1 свидетельствуют о том, что у
больных С
1 типа такие показатели р
/метрии пище
вода, как процент времени с р
<4 и число
ЭР за 24 ч,
в среднем оказались достоверно выше, чем в норме и в
группе контроля по этому типу С
оличество больных
ЭРБ среди пациентов С
1 типа так же было больше,
чем в контроле (19,8 и 13,1% соответственно, р<2,25)0 В
группе больных С
2 типа основные показатели р
рии, свидетельствующие о патологических забросах кис
лого содержимого желудка в пищевод, в среднем имели
более высокие значения, чем в норме или у контрольной
группы по этому типу С
0 Так же, как и в случае с паци
ентами с С
1 типа, среди больных С
2 типа было до
стоверно больше лиц с выявленным
ЭРБ, чем в контроле
(31,1 и 22,8% соответственно, р<2,25)0 При сравнении
ЭР — гастроэзофагеальный рефлюкс; * — достовер
ность различий с контролем, р<2,25; ** — достоверность различий меж
пациентов с С
1 и 2 типа оказалось, что при С
2 типа
В группе пациентов с С
, у которых обнаружена
ЭРБ, был изучен характер жалоб, свидетельствующих о
патологии верхних отделов Ж
Т, в том числе пищевода0
ак видно из рис0 1, у больных С
как 1, так и 2 типа
реже, чем в контрольных группах, наблюдались диспеп
сические жалобы0
собенно это было заметно среди па
циентов с С
2 типа и
ЭРБ0 У данных больных жалобы
встречались реже даже по сравнению с С
1 типа0
мер, изжога наблюдалась у 77,8% больных С
1 типа и
ЭРБ и у 57,9% пациентов с С
2 типа и
ЭРБ (р<2,25)0
Результаты данного фрагмента исследования свидетельс
твуют о том, что у больных С
, особенно 2 типа, течение
При проведении пациентам с С
и
ЭРБ эзофагоско
пии было установлено (табл0 2), что в группе больных С
1 типа у 7 из 11 больных имела место эндоскопическая не
гативная картина
ЭРБ0 У пациентов с С
2 типа и
достоверно реже, чем при С
1 типа и в контроле, наблю
далась эндоскопическая негативная картина в пищеводе
на Э
С (31,8; 88,7 и 82% соответственно, р<2,25) и ча
ще эзофагит
/ С ст0 В контрольных группах как по С
1
типа, так и С
2 типа эндоскопически негативные формы
ЭРБ преобладали над эзофагитом0
и в одном случае у
обследованных пациентов и в контрольной группе визу
ально и гистологически не выявлен пищевод Баррета0
ше внимание привлекал также вопрос о том, как влияет
на формирование
ЭРБ назначаемая больным С
саха
роснижающая терапия, особенно в группе, получающей
инъекции инсулина0
ля решения этого вопроса были
проанализированы результаты р
/метрии у пациентов
с С
2 типа, принимавших сахароснижающие таблети
рованные препараты и получавших инсулин0
что у пациентов с С
2 типа, которым вводили инсулин
чаще, чем в группе принимавших сахароснижающие таб
летированные препараты, встречалась
ЭРБ (41,8 и 24,3%
соответственно, р<2,25)0 Это может свидетельствовать о
причастности инсулинотерапии к возникновению
нализ течения
ЭРБ у больных С
2 типа в зависи
мости от вида сахароснижающей терапии показал, что
пациенты, получающие инсулин, по сравнению с прини
мающими таблетированные препараты, достоверно чаще
предъявляли диспепсические жалобы, у них чаще наблю
дали эзофагиты С/
ст0 (35% случаев, в сравнении с 18,7%
у не получающих инсулин)0 Все это свидетельствует о
неблагоприятном течении
ЭРБ у больных С
2 типа, на
ходящихся на инсулинотерапии0
анный феномен требует
дальнейшего анализа, но уже сейчас можно предполо
жить, что инсулин, влияя на некоторые пищеварительные
гормоны (гастрин, гастроинтестинальный пептид и др0)
[1], через повышение тонуса парасимпатической нервной
системы, способен к стимуляции секреции желудка и к
развитию дисмоторики верхних отделов Ж
Т [8]0
ще один раздел работы, как уже упоминали, был
посвящен изучению влияния кетоацидоза на состояние
слизистой оболочки верхних отделов Ж
Т, в частности
у 285 (84%) отмечались боли в различных отделах жи
вота, часто сочетающиеся с другими диспепсическими
симптомами (тошнота, рвота, изжога)0 У всех больных
с абдоминальным синдромом была проанализирована
эндоскопическая картина изменений пищевода и гаст
родуоденальной зоны0 Установлено (рис0 2), что у боль
шинства больных (54%) Э
С патологии не выявила, у
18% обнаружен поверхностный гастрит или гастродуо
денит, а у 27% выявлен эрозивный изолированный эзо
фагит или в сочетании с поражением желудка0
только
Примечания0
* — достоверность различий с контролем р<2,25; ** — до
стоверность различий между С
1 и С
2, р<2,250
в 1% случаев наблюдали атрофический гастрит0
представляют данные о том, что среди больных с выяв
ленным эрозивным эзофагитом у абсолютного большинс
тва пациентов (79,8%) клиника эзофагита отсутствовала0
При сопоставлении полученных результатов данного
фрагмента исследования в зависимости от типа С
бы
ло установлено, что при сохранении общей тенденции в
изученных показателях, при С
1 типа чаще отсутствова
ли эндоскопические изменения, чем при С
2 типа (83,3
и 51 % соответственно, р<2,25)0 У больных С
2 типа с
большей частотой, чем при С
1 типа, наблюдался эро
зивный эзофагит (35,9 и 28,1% соответственно, р<2,25),
что могло быть связано с возрастными различиями боль
ных и наличием
ЭРБ в группе С
2 типа до развития
кетоацидоза0 Поверхностный гастрит, при разных типах
, наблюдался примерно с одинаковой частотой (12,8%
10 У больных С
1 типа
ЭРБ наблюдалась в 19,8%, а
при С
2 типа — в 31,1% случаев0 Это достоверно чаще,
чем в группе пациентов, не страдающих С
ся частое бессимптомное течение
ЭРБ у больных С
, в
20 При С
, особенно при С
2 типа, при эндоскопи
ческом исследовании достоверно чаще, чем в контроле,
выявляли признаки эзофагита
/С ст0 и реже наблюдали
эндоскопически негативную форму болезни0 Это свиде
тельствовало о более тяжелом течении
ЭРБ у данной
30 У больных С
2 типа, леченных инсулином, досто
верно чаще развивается
ЭРБ, чем у лиц, принимающих
диету и1или сахароснижающие пероральные препараты0
Более того, у пациентов С
2 типа, получающих инсу
40 При С
в условиях кетоацидоза пищевод достаточ
но часто является объектом поражения0 Возможно, что
развитие эрозивного эзофагита является одной из причин
появления абдоминального болевого синдрома у этих
больных0 Подобная тенденция характерна как для паци
итература
10 Баранская
0 Болезни органов пищеварения при
20 Балаболкин М0
0 Сахарный диабет0 М0: Медицина,
30 Вержбицкий Ф0Р0,
0С0 11
лин0 меди
ригорьев П0
ковенко Э0П0 11 Рос0 мед0 журнал0
0 11
браз жизни0 19970 №40 С0
линические и функционально/мор
фологические особенности гастроэзофагеальной реф
люксной болезни при сахарном диабете:
втореф0 дис0
70 Федорченко Ю0
0 11 Проблемы эндокринологии0
80 Чернобровый В0
0 11 Врачебное дело0 19920 №10 С0
90 Perdichimi G0 11 Scand0 J0 Gastroenterol0 19980 Vol0 27,
120 Scheen A0J0 11 Diabetes Metab0 19980 Vol0 19, №120
110 Schmidt K0 11 Z0 Gastroenterol0 22220 Vol0 23, №50 P0
120 Tripathy A0, Satpathy B0 11 J0 Indian0 Med0 Ass0 19880
аранов
СТИ У Б
Муниципальное лечебно/профилактическое учреждение здравоохранения
Вирусный гепатит С (В
С) — инфекция с гемокон
тактной передачей возбудителя, проявляющаяся всеми
известными формами инфекции — острыми и хрони
ческими с манифестным или бессимптомным течени
сточниками заражения вирусом гепатита С (HCV)
являются больные острыми и хроническими формами
сновное значение среди них имеют лица с без
желтушным, малосимптомным или бессимптомным
езюме
данной статье приведены результаты клинико/био
химического и эпидемиологического обследования 442
больных хроническим вирусным гепатитом
, на основа
нии анализа полученных данных определена значимость
различных путей инфицирования для прогнозирования
характера течения заболевания в зависимости от реализо
Summary
he article presents the results of clinical, biochemical and
epidemiological examination of 442 patients with chronic viral
he presented data enable the author to determine
the бndings showing the infection exposure types that are clini
течением [1]0 В литературе показана значимость факто
ров риска в развитии ХВ
С [3, 7, 8]0 В настоящее время
большая часть манифестных заболеваний острым В
С) является результатом заражения при проведении
различных медицинских и немедицинских (в основном
внутривенное введение наркотических препаратов) па
рентеральных манипуляций0 Заражение В
С при приеме
наркотиков играет ведущую роль и определяет неодина
ковую интенсивность эпидемического процесса в разных
возрастно/половых группах [5]0
аиболее интенсивно в
эпидемический процесс вовлекаются подростки и моло
дые взрослые, преимущественно мужского пола [2, 11]0
Среди них формируются специфические группы риска
заражения HCV при многократном использовании конта
минированных вируссодержащей кровью игл и шприцев
с целью внутривенного введения наркотических препа
руппы риска формируются также из числа лиц,
получавших по жизненным показаниям кровь и ее пре
параты: больные гемофилией, больные, страдающие
хронической почечной недостаточностью и получающие
сеансы гемодиализа, онкогематологические больные
[14, 15]0
группам повышенного риска относятся также
лица, страдающие различными хроническими заболева
ниями и получающие длительное и многократное стаци
онарное лечение, персонал учреждений службы крови и
стационаров (прежде всего сотрудники хирургических,
реанимационных отделений, клинико/диагностических
лабораторий), имеющий непосредственный контакт с
кровью и содержащими кровь секретами, а также доноры,
особенно доноры плазмы, подвергающиеся неоднократ
ному неаппаратному плазмаферезу [9, 12]0 Высока веро
ятность передачи HCV во время выполнения татуировок,
при акупунктурах, пирсинге, бритье в парикмахерских и
любых повреждениях целостности кожных покровов не
стерильными инструментами [18, 17]0
стественный ком
понент эпидемического процесса изучен недостаточно0
Материалы эпидемиологического изучения семей, боль
С и ХВ
С, подтверждают редкую возможность
реализации полового пути передачи возбудителя0 Веро
ятнее всего, передача HCV половым путем действитель
но имеет место, но происходит относительно редко [4, 8]0
Тем не менее, из/за большого числа половых контактов
между партнерами со стабильными и продолжительными
сексуальными отношениями общее число новых случаев
заражения В
С половым путем может быть в конечном
Целью настоящего исследования
было изучить и со
поставить данные клинических проявлений и результа
ты биохимических проб у групп больных хроническим
вирусным гепатитом С с различными путями инфици
рования для определения их значимости и возможности
прогнозирования характера течения заболевания в зави
симости от реализованного фактора риска при инфици
ля достижения поставленной цели в течение 1998/
2227 гг0 в инфекционном отделении и консультативно/
диагностическом кабинете Холмской
РБ (Сахалинская
область) были обследованы 442 больных ХВ
С: муж
чин — 288 (85,5%) и женщин — 152 (34,5%)0
иагноз
ХВ
С устанавливался на основании эпидемиологичес
ких, клинических, лабораторных данных и подтверж
дался выявлением специфических серологических
маркеров методом
(наличие анти/HCV при от
сутствии определения других маркеров — Ig M к В
гА
HBsAg, анти/HBs, анти/
Всоr, анти/HBcor/Ig М, анти/
Ве для дифференциальной диагностики с В
гА
и В
В,
проводили методом
с помощью коммерческих
тест/систем производства
«
иагностические сис
темы» (г0
ижний
овгород); «BeктогепA/IgM/стрип»,
«ВектогепВ/HBs/антиген», «BeктoHBcAg/IgM/стрип»,
«BeктoHBcAg/антитела/стрип» (З
АО
«Вектор/Бест», п0
ольцово), а также детекцией Р
НК
HCV методом П
Р0
Эпидемиологическая база данных обследованных паци
ентов формировалась нами с учетом детального сбора
анамнестических данных с целью выяснения наиболее
вероятного способа заражения, на основе опыта работы
и данных методической литературы (В0В0 Богач, 1998)0
Проведено обследование на маркеры инфицирования
HCV методами
и П
Р0 Всем больным проводились
общепринятые биохимические исследования крови: опре
делялись содержание билирубина, активность аминотран
сфераз (
Т,
Т), тимоловая и сулемовая пробы0
з всех 442 обследованных пациентов удалось ус
тановить наиболее вероятный фактор инфицирования
HCV у 344 (78,2%) пациентов, в 98 (21,8%) случаях не
удалось этого сделать ввиду отсутствия ссылок в анамне
зе на внутривенное введение наркотических препаратов,
гемотрансфузии, хирургические вмешательства и меди
цинские манипуляции, стоматологические манипуляции
(в том числе протезирование вне лечебных учреждений),
немедицинские контактные манипуляции (нанесение
татуировок на кожу, пирсинг, маникюр в салонах и вне
их), незащищенных половых и бытовых контактов с
больными В
С, отсутствие профессионального контак
та с инфицированной кровью и ее препаратами и прочих
факторов, связанных с риском инфицирования HCV0
344 пациентов с выясненным вероятным фактором инфи
цирования HCV наиболее многочисленной была группа
потребителей инъекционных наркотиков, она включала
122 (35,5%) чел0 с указанием на разную кратность вве
дения психотропных веществ (эфедрол, героин, опий)
и низкую культуру их употребления (в основном имело
место совместное, групповое их введение)0 Значительно
меньший удельный вес в группах больных с установлен
ным фактором риска отмечен: при хирургических опе
рациях — 43 (12,5%), половых контактах — 32 (9,3%),
при нанесении татуировкок, при пирсинге — 31 (9%),
гемотрансфузиях — 32 (8,7%), стоматологических мани
пуляциях — 29 (8,4%), инъекциях шприцами и система
ми многократного применения в прошлом — 25 (7,3%),
профессиональном гемоконтакте — 21 (8,1%) и наимень
шая по численности группа, имевшая постоянный быто
вой гемоконтакт с больными В
С, — 11 (3,2%)0
линические проявления в этих группах больных были
разнообразными, и их удельный вес различался в зависи
мости от фактора инфицирования, на фоне общих тенден
ций, характеризующих течение хронического гепатита С0
аиболее часто встречающимся клиническим проявлени
ем во всех исследованных группах, независимо от пути
инфицирования, были астеновегетативный синдром (абс0
182 — 41,4%) и жалобы больных на чувство тяжести в
области правого подреберья (абс0 142 — 32,3%), несколь
ко реже отмечались гепатомегалия (абс0 113 — 25,7%) и
желтушный синдром (абс0 88 — 19,5%), реже больные
предъявляли жалобы на боли в животе (абс0 48 — 12,9%),
спленомегалия была отмечена лишь в 24 случаях, что
составило 5,5%0 Бессимптомное течение хронического
вирусного гепатита С было отмечено в 113 случаях, что
составило 25,7% от всех обследованных больных0
анные
клинических проявлений хронического течения вирусно
го гепатита С, полученные при обследовании пациентов
с различными факторами, вследствие которых они были
инфицированы, представлены в табл0 10
ак следует из вышеприведенных данных, чаще име
ли место и сочетались клинические проявления в группе
потребителей инъекционных наркотиков, несколько ре
же, в порядке убывания выраженности клинической сим
птоматики, в группах больных, которые инфицировались
при хирургических вмешательствах, гемотрансфузиях,
нанесении татуировок и пирсинге, стоматологических
манипуляциях, инъекциях шприцами и системами мно
горазового использования в прошлом, незащищенных
половых контактах с больными вирусным гепатитом, при
Биохимические показатели обследованных больных
вирусным гепатитом С в зависимости от фактора инфи
ак следует из полученных и представленных ре
зультатов обследования, желтушный синдром достовер
но чаще, чем в других группах, был отмечен у больных,
имевших такие наиболее вероятные факторы инфициро
вания, как потребление инъекционных наркотических
препаратов, инъекции шприцами многоразового исполь
зования, гемотрансфузии и стоматологические манипуля
ции (2,21>р<2,25)0 Показатели содержания билирубина в
остальных обследованных группах больных соответство
вали нормальным и достоверно не различались (р>2,25)0
Средние показатели содержания
Т и
Т во всех
группах пациентов были выше нормальных, но наиболее
высокими в группе П
, значительными — в группах,
где фактором инфицирования были татуировки и пир
синг, инъекции шприцами многоразового использова
ния, бытовой гемоконтакт, гемотрансфузии, наименьшие
в группах с передачей путем профессионального и по
лового контактов, стоматологических и хирургических
манипуляций, показатели содержания исследованных
трансаминаз которых между собой достоверно не отли
чались (р>2,25)0 В группе больных, в которых фактор пе
редачи инфекции не был установлен, показатели
Т были значительно меньше, относительно других
групп (2,21>р<2,25), за исключением групп с передачей
вируса посредством стоматологических манипуляций и
профессионального гемоконтакта (р>2,25)0
пробы — тимоловая, сулемовая, выявляющие диспро
теинемию, отличные от нормальных средние значения
имели место в группе потребителей инъекционных нар
котиков в сравнении с другими группами риска (повы
шение тимоловой до 15,8±1,2 ед0 и снижение сулемового
титра до 1,88±2,23 мл), однако выявленная разница при
проведении статистического анализа была недостоверна
Результаты проведенного исследования клинико/
биохимических показателей, сопоставление их с эпи
демиологическими факторами риска, имевшими место
у пациентов с хроническим вирусным гепатитом С и
приведшими к инфицированию HCV, показывают, что
выявление этих факторов риска позволяет установить
возможные различия в течении заболевания в группах
больных с различным эпидемиологическим анамнезом,
что и определяет их значимость и возможность прогно
зирования характера течения заболевания в зависимости
итература
10 Балаян М0С0, Михайлов М0
0 Вирусные гепатиты:
20 Богач В0В0 Вирусные гепатиты В и С на
Востоке Российской Федерации: Биб/ка инфекционной
30 Журкин
0Т0, Хомченко
0В0,
инзерлинг В0
и др0 11 Эпидемиол0 и инфекц0 болезни0 22220 №80 С0
33/380
40 Заматкина
0Ф0, Малов
0В0, Савилов
0 и др0 11
50 Мартова
0В0, Салько В0
0, Бойко
0В0 и др0 11
80 Михайлов М0
0, Потятынник
0 11
нфекции, передаваемые половым путем0 22220 №80 С0
70 Попова
0, Михайлов М0
0 11
нфекции, переда
80 Терролт
0 11
нфекции, передаваемые половым
90 Храпунова
0 Санитарно/эпидемиологический
надзор за внутрибольничными инфекциями медицинско
го персонала:
втореф0 дис0 000 д/ра мед0 наук0 М0, 22240
120 Шахгильдян
0В0, Хухлович П0
0, Михайлов М0
и др0 11 Эпидемиол0 и инфекц0 болезни0 22220 №80 С0 59/
110 Alter M0J0 11 J0 Hepatol0 22220 Vol0 38 (Suppl0 1), P0
130 Diaz Т0, Des Jarlais D0C0, Vlahov D0 et al0 11 Am0 J0
140 Furusyo N0, Hayashi J0, Kanamoto/Tanaka Y0 et al0 11
150 Meyers C0M0, Seeff L0B0, Stehman/Breen O0 et al0 11
180 Sun D0X0, Zhang F0G0, Geng Y0Q0 et al0 11 Lancet0
170 Tumminelli F0, Marcellin P0, Rizzo S0 et al0 11 Lancet0
0 Коваль,
удик,
0Ю0 Чечетка
езюме
роведен анализ клинических случаев у 228 взрос
лых пациентов с гематогенным остеомиелитом, нахо
дившихся на лечении в отделении гнойной хирургии0
Обращается внимание на трудности ранней диагностики:
на амбулаторном этапе правильный диагноз в острой ста
дии заболевания был установлен лишь у 27,5% больных, в
стационаре при поступлении — у 83,7%0
едущими в ран
ней диагностике были клинические проявления заболева
ния, рентгенологические изменения регистрировали лишь
Summary
he analysis of clinical cases of 228 adult patients with
haematogenic osteomyelitis receiving treatment at the depart
ment of purulent surgery has been carried out0
he authors
paid special attention to difбculties of early diagnostics: at an
out/patient stage the correct diagnosis of an acute stage of the
disease has been made only in 27,5% of patients, on a hospital
admission — 83,7%0 Early diagnostics was based on the clini
cal manifestation of the disease0
adiological changes were reg
Проблема диагностики и лечения больных острым ге
матогенным остеомиелитом (
) у взрослых является
актуальной, сложной и до настоящего времени оконча
тельно нерешенной0
бывает крайне за
труднительна, что приводит к грубым диагностическим и
тактическим ошибкам0
еверно установленный диагноз
и неадекватное лечение способствуют прогрессирова
нию заболевания и развитию тяжелых осложнений [1/
о конца не изучено само заболевание, отсутствуют
общепринятая тактика и методы хирургических вмеша
тельств при гематогенном остеомиелите у взрослых [1/4,
8, 7]0
стаются открытыми вопросы оценки результатов
операций, прогнозирования течения процесса и многие
ами проведен анализ клинических случаев у 228
взрослых пациентов с гематогенным остеомиелитом, на
ходившихся на лечении в отделении гнойной хирургии
за последние 22 лет (1988/2228 гг0)0 Забо
у взрослых относительно невелика0 По
нашим данным, частота встречаемости его среди паци
ентов отделения гнойной хирургической инфекции не
превышает 2,5%0 Возраст пациентов колебался от 18 до
25 лет, длительность заболевания — от нескольких суток
до нескольких лет0 Мужчин было 221 (97%), женщин — 5
В отделение гнойной хирургии в острой стадии про
цесса поступило 98 (47,8%) больных, в подострой — 21
(12,2%), в хронической — 87 (42,2%)0
бнаружено, что
сроки поступления и стадия процесса напрямую опреде
ляли прогноз течения заболевания0 По нашим наблюде
ниям, до 3 сут с момента заболевания госпитализированы
11 (5,3%) пациентов, с 3 до 7 сут — 53 (25,7%), позже 7
сут — 142 (89%) пациента0
з 119 больных, поступивших
в острую и подострую стадии, выздоровление наступило
у 7 (3,4%) больных, у остальных 112 (98,8%) остеомиелит
Следует отметить, что
развивается преимущес
твенно у детей0 У взрослых заболевание встречается
редко, поэтому ранняя диагностика при первичном обра
щении представляла большие проблемы0
о поступления
в наше отделение правильный диагноз в острой стадии
заболевания был установлен лишь у 27 (27,5%) больных,
ошибочный — у 71 (72,5%) больного, из них чаще ус
танавливался диагноз абсцесса, флегмоны или нагноив
шейся гематомы — у 27 (38%), ушиба мягких тканей — у
13 (18,3%), артрита — у 12 (14%), миозита — у 8 (11,3%),
тромбофлебита — у 5 (7%), ревматизма — у 3 (4,3%),
РВ
, пневмонии — у 3 (4,3%), радикулита, грыжи
диска — у 2 (2,8%) больных0
Развитию острого воспаления в кости предшествовали:
травма — у 89 (43,2%) больных, гнойно/воспалительные
процессы мягких тканей — у 43 (22,9%), интенсивные фи
зические нагрузки — у 19 (9,2%), переохлаждение — у 12
(5,8%), перенесенное инфекционное заболевание (
РВ
пневмония, ангина и др0) — у 9 (4,4%), сочетание не
скольких причин наблюдалось у 23 (11,2%)0 Заболевание
возникло на фоне мнимого благополучия, без видимой
По нашим данным, преобладала патология крупных
трубчатых костей: бедренной кости — 128 (51,5%), кости
голени — 88 (33%), плечевой кости — 21 (12,2%), значи
тельно реже кости предплечья — 7 (3,4%) больных0 Мно
жественное поражение костей наблюдалось у 4 (1,9%)
больных0 Поражение диафиза отмечено у 93 (45,2%), ме
таэпифизарная локализация — у 21 (12,2%), поражение
метаэпифиза и диафиза — у 78 (38,8%), тотальное пора
В течение заболевания у 121 (49%) больного наблю
далось одно или несколько местных осложнений (па
раоссальный гнойник, синовит, артрит, остеоартрит,
патологический перелом, ложный сустав, анкилоз, де
формация конечности) и у 28 (12,8%) — общих (сепсис,
деструктивная пневмония, миокардит, нефрит, анемия)0
Возбудитель верифицирован у 184 (92,5%) больных0 Ста
филококк выделен в 92,9% случаев, стрептококки и дру
гие возбудители в 7,1%0
етальность среди больных
ОгО
у взрослых проявляется триадой клинических
симптомов: остро возникающая и нарастающая лока
лизованная боль, ограничение функции движения соот
ветствующего сегмента опорно/двигательного аппарата,
ремиттирующая лихорадка с интоксикацией [1/4, 8, 13,
15]0 Скрупулезный сбор анамнеза и выявление вышепе
речисленных симптомов позволяют заподозрить забо
левание и поставить правильный диагноз0
о, несмотря
на кажущуюся простоту, диагностика гематогенного
остеомиелита, особенно в самой ранней стадии заболе
вания, бывает чрезвычайно затруднительна в силу ряда
причин:
1) отсутствие патогномоничных признаков заболева
2) рост числа «стертых», подострых форм течения
болезни в результате изменения иммунобиологической
реактивности организма современного человека, бескон
3) отсутствие ранних рентгенологических изменений
4) недостаточные знания по данной проблеме как у
врачей амбулаторно/поликлинического этапа, так и спе
В связи с этим процент диагностических ошибок у
больных с
ОгО
в поликлинике достигает 44,8/88% [1,
4, 5]0
о ошибки встречаются не только на догоспиталь
ном этапе, они присущи и стационарным учреждениям0
В первые 5 сут с момента заболевания в стационаре
правильный диагноз был установлен 87,3% больных0
Учитывая патогенетические особенности развития вос
паления в костно/мозговом канале, можно утверждать,
что госпитализация в специализированный стационар
спустя 3/5 сут с момента начала заболевания является
поздней и, несомненно, приводит к прогрессированию
необратимых изменений в костной ткани и развитию
осложнений0 По нашим данным, до поступления в спе
циализированный стационар госпиталя поздняя госпи
тализация в острой стадии заболевания с ошибочным
диагнозом отмечена у 198 (98,1%) больных0
шибка в
диагнозе влечет за собой тактическую ошибку, которая
может привести к трагическим последствиям0 В качес
тве иллюстрации к сказанному приведем собственное
клиническое наблюдение0
Больной М0, 22 лет, 29029098 г0, спрыгнув со стола,
ударился правым бедром о его край0 За медицинской по
мощью обратился 12029098 г0 Получал амбулаторное ле
чение в медпункте по поводу ушиба мягких тканей бедра0
С 13029098 г0 боли в бедре усилились, лихорадил, затем по
явились кашель и одышка0 С 19029098 г0 находился на ста
ционарном лечении в гарнизонном госпитале с диагнозом
острой правосторонней нижнедолевой пневмонии, об
разовавшейся гематомы нижней трети правого бедра0
Несмотря на проводимое лечение, боли в бедре сохраня
лись, состояние больного быстро ухудшалось0 21029098
г0 больной переведен в 321/й ОВКг0 Установлен диагноз:
острый гематогенный остеомиелит и параоссальная
флегмона правого бедра, реактивный правосторонний
гонит0 Острый сепсис, септикопиемия с токсическим
поражением сердца, печени, селезенки, почек0 Двусто
ронняя тотальная деструктивная пневмония0 Септи
ческий шок0 Состояние больного расценено как крайне
тяжелое, помещен в отделение реанимации0 22029098 г0
выполнено дренирование правого коленного сустава, по
дучено 42 мл мутной жидкости0 22029098 г0 вскрыта и
дренирована обширная параоссальная флегмона, выпол
нена остеоперфорация правой бедренной кости, получен
густой желтый гной, при посевах которого выделен зо
лотистый стафилококк0 Рентгенологических изменений
в правой бедренной кости при поступлении не выявлено0
В результате проводимого лечения уменьшилось коли
чество гнойного отделяемого из ран, уменьшился отек
бедра0 Но явления деструктивной пневмонии прогресси
ровали0 Переведен на ИВЛ0 28029098 г0 диагностирован
левосторонний, а 32029098 г0 правосторонний пиопневмо
торакс, плевральные полости дренированы0 28029098 г0 в
области правого локтевого сустава вскрыт метаста
тический гнойник0 Несмотря на проводимую интенсив
ную терапию, состояние больного ухудшалось0 21012098
г0, на фоне прогрессирующей полиорганной недостаточ
В данном случае правильный диагноз был установлен
спустя 7 сут с момента начала заболевания, что привело к
запоздалой операции на фоне сепсиса и гибели больного0
анное наблюдение как нельзя лучше подчеркивает важ
Таким образом, диагностика
ОгО
у взрослых на ран
них стадиях заболевания должна основываться главным
образом на клинической картине и результатах рент
генографии0 Следует подчеркнуть, что рентгеновский
снимок имеет только вспомогательное значение, так же
как и лабораторные данные0
ак правило, мы обнару
живали рентгенологические изменения в самой кости
лишь на 12/14 сут болезни и позже0
е стоит так же
забывать, что в настоящее время нет ни одного боль
ного остеомиелитом, которого не лечили бы антибио
тиками, значительно изменившими морфологический
субстрат и клиническое течение заболевания0 У наших
пациентов мы достаточно часто отмечали характерное
для так называемого «антибиотического» остеомиелита
(С0 Попкиров, 1977) угнетение деструкции, отсутствие
периостального образования кости, остеосклероза, сек
вестральной полости0
Почти у половины больных (44%) врач на амбулатор
ном этапе обоснованно заподозрил
, выполнил рен
тгенологическое исследование в первые дни и, увидев
отсутствие изменений в кости, успокоился, забыв, что
рентгенологические признаки остеомиелита проявляют
ся гораздо позднее и могут быть не столь выраженными0
Больной X0, 21 г0 Болен с 12022028 г0, когда на фоне
стрептодермии конечностей появилось болезненное уп
лотнение на левом плече, повысилась температура тела
до 38°С0 28022028 г0 поступил в хирургическое отделение
гарнизонного госпиталя0 Заподозрена флегмона левого
плеча0 При инцизии инфильтрата гноя не получено0 После
проведенной консервативной терапии боли стихли, нор
мализовалась температура тела0 27023028 г0 переведен
в 321/й ОВКг с диагнозом: гранулирующая рана левого
плеча, постинъекционный тромбофлебит вен левой ру
ки (существование последнего подтвердила УЗДг)0 За
подозрен гематогенный остеомиелит плечевой кости0
12023028 г0 выполнена рентгенография левого плеча в
двух проекциях — костно/деструктивных изменений не
найдено0 При поисковых пункциях гноя из параоссально
го пространства не получено0 Раны зажили0 24024028 г0
выписан по выздоровлении0 18024028 г0 повторно госпи
тализирован по месту службы ввиду появления ноющих
болей и отека левого плеча0 Рентгенологически выявлен
периостит и очаги деструкции на протяжении всего
диафиза левой плечевой кости0 25024028 г0 вновь пере
веден в 321/й ОВКг0 Выставлен диагноз: подострый
гематогенный остеомиелит левой плечевой кости0 При
остеоперфорации из костно/мозгового канала получе
но скудное слизисто/гнойное отделяемое0 Проведена
антибактериальная, противовоспалительная терапия,
иммобилизация0 Воспалительный процесс в кости пе
решел в хроническую стадию с формированием цент
ральных, кортикальных секвестров и эндостальных
полостей0 12027028 г0 выполнена некрсеквестрэктомия
левой плечевой кости0
В этом случае контрольное рентгенологическое ис
следование перед выпиской сделано не было0 Правиль
ный диагноз был установлен спустя два месяца от начала
собенностью клинического течения
у лиц
молодого возраста является острое начало под «маской»
20 Трудности ранней диагностики
связаны в ос
новном с недооценкой клинических симптомов заболева
оспитализация и, соответственно, раннее начало
лечения больных с
должны осуществляться в воз
можно ранние сроки, исчисляемые не днями, а часами
от начала заболевания, что продиктовано особенностями
воспаления в костно/мозговом канале, темпом и динами
итература
алеев М0
стеомиелит0 М0: Ме
20 Венгеровский
стеомиелит у детей0 М0: Ме
30
ринев М0В0
стеомиелит0
0: Медицина, 19770 151 с0
стеомиелит у детей0
50
удкевич
0
стеомиелит0
рославль, 19710
188 с0
80
рюк
0С0 Хирургическое лечение поздней стадии
хронического остеомиелита0 Минск: Беларусь, 19850 144 с0
0, Мосиенко
ематогенный остео
0, Рак
инник С0
0 и др0 Хирур
гическое лечение остеомиелита0 СПб0: Русская графика,
90 Хомич
0 Хронический остеомиелит0 Минск: Бе
120 Хлопов
0 Хронический остеомиелит длинных
110 Шилов В0
ечение хронического гематогенного
остеомиелита у детей:
втореф0 дис0 … канд0 мед0 наук0
120 Шиш В0Ф0
клинике и хирургическому лечению
хронического гематогенного остеомиелита у детей0
130 Blyth M0J0, Kincaid R0, Craigen M0A0 et al0 11 J0 Bone
140 Glaser C, Matzko M0, Reiser M0 11 Radiol0 22220 Vol0
150 Peltola H0, Vahvanen
0A0 Comparative study of
osteomyelitis and purulent artritis with special reference to
ротасеня,
олочный,
овик
езюме
работе приведены результаты исследования цито
кинового статуса крови и цереброспинальной жидкости
у детей, больных серозным менингитом энтеровирусной
этиологии0 Определена динамика некоторых медиаторов
h1 (
/8) и
h2 (
дисбаланс цитокиновой системы, проявляющийся увели
чением содержания
/8 и снижением
Summary
he article presents the бndings on inвammatory reaction
course in newborns with cerebral ischemia0 223 newborns were
ytokines level determination helped to reveal the
course of inвammatory reactions depending on severity and
нфекционные заболевания нервной системы — од
на из важных проблем клинической медицины0 Серозные
менингиты у детей занимают первое место в структуре
острых нейроинфекций, составляя в среднем 82%0 Среди
верифицированных вирусных менингитов до 58% случа
Широкое распространение неполиомиелитных эн
теровирусов среди детского населения и на объектах
внешней среды, а также полиморфизм клинических про
явлений вызываемых ими заболеваний, наряду с широкой
циркуляцией, высокой восприимчивостью к заражению и
двойным механизмом заражения (воздушно/капельный и
фекально/оральный), делает энтеровирусы эпидемически
а территории Хабаровского края и Хабаровска, в
частности, в последние годы наблюдается повышение
количества регистрируемых случаев энтеровирусного
менингита (ЭМ) среди детского населения0 В г0 Хаба
ровске в 2227 г0 было зарегистрировано 278 случаев ЭМ0
Показатель заболеваемости ЭМ составил 47,8 на 122 тыс0
населения, при этом 98,7% заболевших составили дети
до 14 лет0 ЭМ характеризовался наличием общеинфек
ционного, общемозгового и менингеального синдромов
и подтверждался наличием воспалительных изменений в
Среди медицинских аспектов исследования ЭМ оп
ределяющая роль отводится дальнейшему изучению па
тогенеза заболевания и совершенствованию лечебных
мероприятий0 В научной инфектологии широкое распро
странение получило учение о цитокинах — важных регу
Целью работы
явилось определение содержания ци
токинов в крови и ликворе детей, больных ЭМ, в различ
Материалом для исследований явились кровь и лик
вор больных ЭМ, находившихся на лечении в МУЗ «
тская инфекционная больница им0
0 Пиотровича»
г0 Хабаровска0
сследования проведены у 33 больных
в остром периоде заболевания и в периоде реконвалес
иагноз ЭМ у всех детей был подтвержден с
помощью вирусологических и серологических методов
В группу сравнения при исследовании крови вошли
19 относительно здоровых детей, госпитализированных
в детский хирургический стационар и обследованных
перед плановым хирургическим вмешательством по по
воду грыжи, водянки яичка0 Показатели «нормального»
ликвора были получены у 23 детей, которым люмбаль
ная пункция проводилась по клиническим показаниям,
при явлениях менингизма, возникающих иногда на фоне
оличественное определение концентрации факто
ра некроза опухоли /альфа (Ф
), интерферона гам
ма (
), интерлейкинов: 1 бета (
), 4 (
/4), 8
/8), проводили с помощью иммуноферментного ме
тода с использованием набора реагентов «Вектор/Бест»
зучение показателей цитокинов в крови больных ЭМ
(табл0 1) в острый период заболевания (2/3 дн0) позволи
ло выявить достоверное увеличение содержания Ф
/8, что свидетельствует о включении цитоки
новой системы в воспалительный процесс0 В частности,
в острый период заболевания в 1,8 раза превысил
условную норму, уровень
был в 4,2 раза выше, а
/8 — в 2,1 раза выше, чем у детей группы
периоду ранней реконвалесценции (14/18 дн0 бо
лезни) содержание всех изучавшихся провоспалитель
ных цитокинов в крови оказалось достоверно ниже
аналогичных показателей, полученных у этих же боль
ных в период разгара заболевания0 При этом концентра
ция Ф
НО
в период угасания клинических симптомов
заболевания уменьшилась по сравнению с периодом
разгара болезни в 1,3 раза и приблизилась к условной
норме0 Подобная динамика отмечена и при изучении со
держания
ИЛ
/80
в крови больных при втором
исследовании снизилась в 2,8 раза, однако оставалась в
1,8 раза выше аналогичного показателя, полученного в
группе сравнения, то есть к периоду клинического выздо
ровления не происходило полной нормализации уровня
зучение динамики этих же показателей в
СЖ (табл0
2) выявило повышение содержания в остром периоде за
(в 1,4 раза),
/8 (в 1,5 раза), вместе с
тем уровень Ф
статистически не различался от ус
ловной нормы (р>2,1)0
периоду ранней реконвалесцен
ции наблюдалась нормализация концентрации
/8, а
стал даже ниже аналогичного показателя
ценивая динамику содержания цитокинов, полу
ченную в крови и
СЖ больных ЭМ, следует отметить
однонаправленность изменений изучаемых показателей0
Уровень провоспалительных цитокинов в остром пери
оде заболевания достоверно превышает аналогичные
показатели, полученные в сопоставимой группе, снижа
ясь к периоду реконвалесценции0 Вместе с тем, в период
угасания клинических симптомов уровень
в крови
остается выше условной нормы, тогда как в
СЖ он, на
зучение динамики показателей
в крови боль
ных ЭМ в различные периоды болезни (табл0 1) позво
лило установить снижение его уровня в остром периоде
болезни в 3,1 раза в сравнении с таким же показателем,
обнаруженным в сопоставимой группе (р<2,221)0
пе
риоду угасания клинических симптомов отмечается уве
реконвалесценции
р
— достоверность различий, полученных у детей в
острый период заболевания, и у детей сопоставимой группы; р
— до
стоверность различий, полученных у детей в период ранней реконвалес
ценции, и у детей сопоставимой группы; р
— достоверность различий,
полученных у детей в острый период болезни и период ранней рекон
р
— достоверность различий показателей, получен
ных у детей в острый период заболевания, и у детей сопоставимой груп
пы; р
— достоверность различий показателей, полученных у детей в
период ранней реконвалесценции, и у детей сопоставимой группы; р
— достоверность различий показателей, полученных у детей в острый
р
— достоверность различий показателей, получен
ных у детей в острый период заболевания, и у детей сопоставимой груп
пы; р
— достоверность различий показателей, полученных у детей в
период ранней реконвалесценции, и у детей сопоставимой группы; р
— достоверность различий показателей, полученных у детей в острый
личение данного показателя в 2,1 раза по сравнению с
предыдущим периодом болезни (р<2,25), и его величина
статистически не различается с условной нормой (р>2,25)0
нализ результатов исследования показателей про
/4, полученных в крови и
больных ЭМ (табл0 1, 2), свидетельствует о достоверном
снижении содержания цитокина как в крови, так и в
в остром периоде заболевания0
периоду ранней рекон
валесценции отмечается отчетливое нарастание концен
/4 в крови больных практически до нормы
(р>2,1), тогда как в
СЖ она остается в 1,5 раза выше,
ами проведен анализ взаимоотношений провоспа
лительных и противовоспалительных цитокинов в кро
ви в различные периоды болезни0
ак видно из данных,
представленных в табл0 3, в остром периоде болезни ко
эффициент провоспалительный 1 противовоспалитель
ный цитокин свидетельствует о явном преобладании в
крови содержания провоспалительных цитокинов0 Так,
показатель Ф
1
/4 увеличен в 2,4 раза (р<2,25),
1
/4 — в 8,5 раза,
/8 1
/4 — в 12,9 раза по
сравнению с контролем0
периоду угасания клиничес
ких симптомов этот коэффициент в большинстве своем
приблизился к условной норме, однако соотношение
ИЛ
1
ИЛ
/4 оставалось выше контрольных величин в
2 раза0 Подобное отношение группы изученных нами
провоспалительных цитокинов к
ИЛ
/4 выявлено и в
СЖ (табл0 3)0 Вместе с тем в
СЖ отношение Ф
НО
к
ИЛ
/4 хотя и имело тенденцию к повышению в острый
период болезни, но статистически не отличалось от со
Что касается взаимоотношений между содержанием
и
/4, выявленных в крови и
СЖ, то в острый
период болезни полученный коэффициент (табл0 3) был
снижен по сравнению с группой контроля в 2 и 2,3 раза
периоду ранней реконвалесценции эти
а высоте ЭМ у детей наблюдается повышение
концентрации Ф
/8 в крови и
20 Содержание
и
/4, полученных в крови и
30 Полученное соотношение изученных показателей
можно считать диагностически значимой реакцией орга
итература
10 Железникова
ванова В0В0, Монахова
Варианты иммунопатогенеза острых инфекций у детей0
20 Серозные менингиты энтеровирусной этиологии:
30 Сорокина М0
0, Скрипченко
0В0 Вирусные энце
фалиты и менингиты у детей0 М0: Медицина0 22240 С0
40 Mosmann Т0, Sad S0 11 Immunol0 Today0 19980 Vol0 170
0 Холичев, Ю0
оженов
В последние годы уделяется большое внимание реак
ции воспаления при неинфекционных заболеваниях [1,
4, 8/8]0 У новорожденных этот процесс представляется
недостаточно изученным, особенно это касается влияния
гипоксии на показатели системного воспаления [4, 5]0
Перинатальные поражения
С гипоксического генеза
занимают ведущее место в структуре заболеваемости и
смертности детей в неонатальном периоде [2, 3]0
как
следствие, воспалительные реакции, протекающие при
церебральной ишемии, не могут не интересовать иссле
езюме
статье представлены данные о течении воспалитель
ной реакции у новорожденных с церебральной ишемией0
ри обследовании 223 новорожденных с помощью опреде
ления уровня цитокинов выявлены особенности течения
воспалительной реакции в зависимости от степени тяжес
Summary
In the given paper the data on the course of inвammatory
reaction in new/born children with cerebral ischemia are pre
sented0 We have examined 223 infants deбning the level of cy
tokines0 It shows the peculiarities of course of inвammatory
reaction depending on digress of difбculties and type of dam
дователей и врачей0 Знание особенностей течения воспа
лительной реакции позволит определить тяжесть ишемии
на ранних сроках, что немаловажно, так как лишь свое
временное вмешательство в каскад инициированных ги
поксией процессов может в ряде случаев предотвратить
повреждение клеток нервной ткани, ограничить очаг по
Целью настоящего исследования
являлось изучение
лабораторных проявлений воспалительной реакции у но
ами обследовано 82 здоровых доношенных ново
рожденных (1 группа — контрольная) и 138 новорож
денных разного гестационного возраста с гипоксическим
поражением центральной нервной системы различной
степени тяжести в возрасте 1/7 сут жизни (2 группа —
оворожденные 2 группы распределялись на
подгруппы: 1) новорожденные с церебральной ишемией
I ст0 (n=12); 2) новорожденные с церебральной ишемией
II ст0 (n=52); 3) новорожденные с церебральной ишемией
III ст0 (n=18); 4) новорожденные с сочетанными ишеми
ческими и геморрагическими поражениями
С (не
бъектом обследования была пуповинная и пери
ферическая кровь новорожденных детей первой недели
жизни0 Программа обследования включала: определение
концентрации интерлейкина/8 (IL/8), интерлейкина/4
(IL/4), фактора некроза опухоли/

), интерфе
рона/j (IFN/j), интерферона/j (IFN/j) в сыворотке ново
рожденных методом твердофазного иммуноферментного
анализа (
ля определения концентрации интер
лейкинов использовались наборы реагентов
Статистическая обработка полученных результатов
проводилась методом вариационной статистики с помо
итокины IL/8, Ф
, IFN/
, IFN/j относятся к
провоспалительным, a IL/4 — к противовоспалительным
цитокинам0 При исследовании было установлено, что
концентрация Ф
в контрольной группе составляет
7,18±1,97 пг1мл0 Во 2 группе этот показатель был ниже,
причем в подгруппах данной группы отмечалось досто
верное увеличение концентрация Ф
при усилении
степени тяжести церебральной ишемии (I ст0 — 1,13±2,14
пг1мл, II ст0 — 3,15±2,84 пг1мл, III ст0 — 3,4±2,77 пг1мл
при р<2,25)0
онцентрация Ф
при сочетанном пора
С — 1,82±2,38 пг1мл, т0е0 составляет в относи
тельных цифрах 25% от концентрации в 1 группе0
данные подтверждают результаты, полученные A0J0 Bruce
и соавт0 (1999), показавших в экспериментальной работе
усиление процессов оксидантного стресса и снижение
уровня антиоксидантных ферментов у Ф
ных животных и, как следствие, большую вероятность
развития сочетанного поражения вещества головного
в контрольной группе состави
ла 4,92±3,24 пг1мл0 Во всех подгруппах основной группы
определенные нами концентрации
были выше
контрольных0 Максимальные значения отмечены при
церебральной ишемии I ст0 — 8,88±1,73 пг1мл (р<2,25)0
у новорожденных в подгруппе с
церебральной ишемией II ст0 составила 8,23±2,81 пг1мл,
а при ишемии III ст0 — 5,3±1,1 пг1мл0 В подгруппе с со
четанным поражением
С концентрация
соста
/8 и
/4 изменяются более
в контрольной группе
составила 1,78±2,37 пг1мл при р<2,250
тмечено статис
тически достоверное нарастание концентраций
при увеличении степени тяжести церебральной ишемии
(I ст0 — 25,95±4,81 пг1мл, II ст0 — 35,28±4,82 пг1мл, III
ст0 — 48,9±8,7 пг1мл при р<2,25)0 Значения
при
сочетанном поражении
С составили 39,15±5,3 пг1мл,
Таким образом нами отмечено нарастание концент
относительно контрольных значений при
церебральной ишемии I ст0 в 14,58 раза, II ст0 — 19,7 раза,
III ст0 — 27,47 раза, в подгруппе с сочетанными пораже
Значения концентрации IL/8 ведут себя аналогич
но0
онцентрация IL/8 в контрольной группе составила
12,41±2,98 пг1мл0
ни возрастают с увеличением степени
тяжести церебральной ишемии (I ст0 — 7,83±2,8 пг1мл, II ст0
— 22,42±3,99 пг1мл, III ст0 — 35,13±3,71 пг1мл при р<2,25)0
В подгруппе с сочетанными поражениями
ЦН
С концент
рация IL/8 также больше контрольной — 15,37±3,82 пг1мл,
р<2,250
онцентрация IL/4 в контрольной группе составила
2,88±2,11 пг1мл0 Во всех подгруппах основной группы
концентрация IL/4 значительно выше0
ами отмечен ряд
закономерностей при изменении степени тяжести цереб
ральной ишемии0 В подгруппе с церебральной ишемией
I ст0 концентрация IL/4 составила 12,88±2,7 пг1м, II ст0
— 7,22±1,27 пг1мл, III ст0 — 3,29±2,8 пг1мл (р<2,25)0 В
подгруппе с сочетанным поражением
С концентрация
изкая концентрация Ф
у новорожденных мо
20 Усиление степени тяжести церебральной ишемии
30 При церебральной ишемии концентрация противо
итература
0В0, Уфимцева
урова Э0
0 и др0
20 Баканов М0
латырцев В0В0, Подкапаев
0В0 11
30 Барашнев Ю0
0 11 Рос0 вест0 перинатологии и педи
40 Володин
егтярева М0В0, Симбирцев
0С0 и
др0 11 International Journal on Immunorehabilitation0 2222,
50 Володин0
0, Байбарина
0 11 Пе
0, Скворцова В0
шемия головного моз
70 Bruce A0J0, Baling W0, Kindy M0S0 et al0 11 Nat Med0
80 Jenmalm M0C0, Bjorksten В0 11 Clin0 Exp0 Allergy0
90 Zaffaroni M0, Ghezzi A0 11 Neurol0 Sci0 2222, Vol0
оворова,
ргунова,
арасова,
0 Коровина
гУ «Республиканская больница №1» / Национальный центр медицины,
В настоящее время приобретенные пороки сердца
занимают одно из ведущих мест в кардиологии по сни
жению трудоспособности и инвалидизации больных
молодого возраста0 Приобретенные пороки сердца чаще
всего являются следствием перенесенного эндокардита,
к основным причинам которого относятся ревматизм и
анные последних десятилетий убедительно показали
связь между уровнем первичной заболеваемости ревма
тизмом и социально/экономическим развитием стран, что
подтверждается преимущественным распространением в
развивающихся и слаборазвитых странах, где живут 82%
детей мира [5]0 Среди социальных условий, играющих оп
ределенную роль в развитии заболевания, следует назвать
скученность в квартирах и школах, плохое питание детей,
низкий уровень медицинской помощи [3, 5, 8]0
Распространенность ревматической лихорадки в Рос
сийской Федерации в настоящее время колеблется от 2,2
до 2,8 на 1 тыс0 детского населения в различных регионах
[5, 7]0 По данным статистического отчета кардиоревмато
логического отделения Республиканской больницы №1
ационального медицинского центра г0
кутска, за пе
риод с 2222 по 2228 г0 было госпитализировано 122 детей
с впервые установленным диагнозом «острая ревмати
ческая лихорадка»0 Среди больных преобладают жители
отдаленных северных районов республики, дети из со
циально неблагополучных семей0
жегодная заболевае
мость инфекционным эндокардитом составляет 4,8/5,9
случая на 122 тыс0 населения [8]0 При этом его удель
ный вес среди детей и подростков постепенно нарас
тает, что связывают с увеличением числа операций на
сердце при врожденных пороках, постоянным расшире
нием спектра инвазивных диагностических и лечебных
медицинских манипуляций [4, 8, 9]0 За последние годы
в Республике Саха увеличилось число детей, перенес
ших операции по поводу врожденных пороков сердца,
что обусловливает риск развития инфекционного эндо
кардита0
В литературе немного данных о распространеннос
ти и структуре приобретенных пороков сердца у детей
в регионах с тяжелыми климатическими условиями0 За
последние годы в республике не проводилось исследова
ние данной проблемы0 В связи с этим целью настоящей
работы явилось изучение частоты, структуры и причин
развития приобретенных пороков сердца у детей в Рес
омплексное клинико/ультразвуковое исследование
было проведено 129 пациентам в возрасте от 1 года до 15
езюме
статье проведен анализ частоты, структуры, причин
возникновения приобретенных пороков сердца у детей в
аха (
ыло обследовано 129 детей в
возрасте от 1 года до 15 лет0
оказано, что наиболее частой
причиной формирования приобретенных пороков серд
ца является инфекционный эндокардит, на втором месте
— ревматический кардит0 Отмечено, что в структуре при
обретенных пороков сердца превалируют митральные
пороки, затем следуют аортальные и трикуспидальные
пороки, реже встречаются пороки легочного клапана0 Ча
ще наблюдаются изолированные пороки при сравнении
с сочетанными пороками, клапанная недостаточность —
при сравнении с клапанным стенозом0
редложены реко
мендации по проведению ультразвукового исследования
сердца для своевременной диагностики и оптимизации
диспансерного наблюдения детей с приобретенными поро
Summary
he analysis of frequency, structure, reasons of occurrence
of the acquired heart diseases in children in the
epublic of
Sakha (
akutia) was detected in article0 129 children in the age
of from 1 year till 15 years have been surveyed0 It is shown, that
the most frequent reason of formation of the acquired heart
diseases is infectious endocarditis, on the second place / rheu
matic carditis0 It is noted, that in structure of the acquired heart
diseases prevail mitral valve defects, then follow aortic and tri
cuspid valve defects, and there are defects of the pulmonary
valve less often0
he isolated defects are more often observed
at comparison with combination defects, valvular insufбciency
/ at comparison with valvular a stenosis0
ecommendations on
carrying out of ultrasonic research of heart for duly diagnos
tics and optimization dispensary supervision in children with
лет с различными приобретенными пороками сердца за
период с 2222 по 2228 г0 на базе Республиканской боль
ницы №1 /
ационального центра медицины г0
Республики Саха0 Было обследовано 77 (59,7%) девочек
и 52 (42,3%) мальчика0 По частоте преобладали жители
сельской местности (72%) над городскими жителями
(28%)0 При этом большинство детей (85%) были из отда
ленных северных районов, таких как
ймяконский, Бу
лунский, Среднеколымский, Томпонский,
У 52 (42,3%) детей отмечалось ревматическое пора
жение сердца0 Преобладали больные препубертатного
(34,8%) и пубертатного (32,7%) возраста0 Перенесли рев
матический кардит в активной фазе 24 (48,2%) пациента,
у 28 детей (53,8%) наблюдался ревматический кардит в
наличии ревматической атаки судили на основании
диагностических критериев
жонса [12]0 Первая
атака ревматизма была у 18 (75%) больных, рецидив — у
8 (25%) пациентов0 Среди больных ревматизмом в актив
ной фазе чаще встречались дети от 7 до 15 лет, причем
Развитию ревматической атаки у большинства
(72,8%) больных предшествовало заболевание с симпто
мом лихорадки0 У 9 (52,9%) детей была диагностирована
ангина, у 4 (23,5%) детей отмечались проявления острого
респираторного заболевания, у 3 (17,8%) пациентов —
обострение хронического тонзиллита, у 1 (5,9%) ребенка
— двусторонний средний катаральный отит0 У 7 (29,2%)
пациентов не прослеживалась связь с перенесенным ин
Ревматическая атака протекала с кардитом, который
был изолированным у 11 (45,8%) больных, сопровож
дался полиартритом у 11 (45,8%) детей, полисерозитом
у 1 (4,2%) и кольцевидной эритемой у 1 (4,2%) больного0
едостаточность кровообращения была зарегистрирова
на у 12 (52%) больных0 У 3 (25%) детей недостаточность
кровообращения была 1 ст0, у 9 (75%) — 2 ст0 Призна
ки умеренной легочной гипертензии были выявлены у 5
ети с ревматизмом в неактивной фазе в анамнезе
достоверно перенесли ревматический кардит с формиро
ванием пороков сердца0 В группе обследованных было
14 (52%) девочек и 14 (52%) мальчиков0 Чаще, в 84,3%
золированный ревматический кардит был выявлен
у 21 (75%) больного0 У 5 (17,9%) детей он сопровождал
ся полиартритом, у 2 (7,1%) пациентов — хореей0
статочность кровообращения наблюдалась у 11 (39,3%)
больных и соответствовала 1 ст0 у 8 (72,7%) пациентов
и 2 ст0 у 3 (27,3%) детей0 У 5 (17,9%) пациентов имелись
бследованы были с инфекционным эндокардитом
77 (59,7%) больных0
иагноз инфекционного эндокарди
та устанавливался в соответствии с модифицированными
критериями Duke [12, 11]0
строе течение заболевания
наблюдалось у 23,4% детей, подострое — у 78,8% боль
ных0 Высокая степень (3) активности процесса отме
чалась у 7 (9,1%) пациентов, 2 ст0 — у 13 (18,9%), I ст0
— у 57 (74%) больных0 Преобладали лица женского пола
(83,8%; мужского пола — 38,4%), а также дети в возрасте
У 81 (79,2%) пациента развитие эндокардита с даль
нейшим формированием приобретенных пороков сердца
происходило на фоне различных предрасполагающих
факторов: у 11 (18%) детей — на фоне врожденных поро
ков сердца, у 48 (78,7%) больных — после перенесенного
кардиохирургического вмешательства, у 2 (3,3%) маль
чиков — на фоне острого гематогенного остеомиелита0
едостаточность кровообращения 1 ст0 наблюдалась у 8
(42%) больных, 2 ст0 — у 9 (82%) детей0 У 14 (18,2%) па
циентов были выявлены признаки умеренной и у 1 (1,3%)
ребенка — признаки выраженной легочной гипертензии0
бследование детей с приобретенными пороками сер
дца включало: анализ клинико/анамнестических данных;
общеклинические, биохимические, бактериологические
исследования; электро/ и фонокардиографию; рентге
нологическое исследование грудной клетки; ультразву
ковое исследование сердца, проводимое по стандартной
методике [12] на аппарате «Sequoia/512» («Siemens»,
ермания) с применением секторных датчиков с часто
При ультразвуковом исследовании определяли ха
рактер поражения клапанного аппарата сердца, наличие
признаков клапанного стеноза и регургитации0 Ультра
звуковое исследование сердца проводилось при поступ
лении в стационар, на фоне проводимого лечения через
12/14 дн0 и при выписке из стационара0 По показаниям, в
зависимости от состояния больного, ультразвуковое ис
следование выполнялось независимо от сроков лечения0
Были обследованы 99 детей в процессе катамнестическо
го наблюдения, сроки которого колебались в пределах от
Проведенный анализ показал, что инфекционный эн
докардит и ревматический кардит являлись причинами
формирования приобретенных пороков сердца у обсле
дованных детей с достоверным преобладанием по часто
В исходе инфекционного эндокардита, морфоло
гическую основу которого составляли вегетации на
створках клапана, у 88 (88,3%) детей сформировались
изолированные клапанные пороки, у 9 (11,7%) больных
— сочетанные пороки с двухклапанным поражением с
достоверным преобладанием по частоте одноклапанных
пороков сердца (таблица)0 Среди изолированных поро
ков отмечались достоверное преобладание митральной
и аортальной недостаточности по сравнению с митраль
ным и аортальным стенозом, а также тенденция к преоб
ладанию митральных пороков по сравнению с другими
пороками сердца0 Поражение трикуспидального клапана
сопровождалось недостаточностью, случаи стеноза три
куспидального клапана не наблюдались0
редким изоли
рованным порокам относились пороки легочного клапана
(недостаточность 3 ст0 со стенозом), которые встретились
у 2 (3%) больных с подострым течением инфекционного
эндокардита на фоне прооперированного врожденного
порока сердца (радикальной коррекции тетрады Фалло)0
В целом чаще диагностировались более высокие степени
Формирование пороков в исходе инфекционного
эндокардита чаще происходило у детей с большей дли
тельностью (54,5%) и в подостром течении заболевания
Развитию инфекционного эндокардита способствова
ли различные предрасполагающие факторы0 Среди них
чаще отмечались кардиохирургические вмешательства:
у 47 (97,9%) детей по поводу врожденных пороков сер
дца, у 1 (2,1%) ребенка по поводу имплантации элект
рокардиостимулятора вследствие врожденной полной
атриовентрикулярной блокады0 Среди неоперированных
врожденных пороков сердца наиболее распространенны
ми были дефект межжелудочковой перегородки (41,7%)
и двухстворчатый аортальный клапан (18,7%)0 Реже бы
ли диагносцированы вторичный дефект межпредсердной
перегородки (8,3%), коарктация аорты (8,3%), клапанный
стеноз легочной артерии с аневризмой межпредсердной
перегородки (8,3%), открытый артериальный проток
о чаще инфекционный эндокардит развивался у де
тей после перенесенных операций на сердце0
проопери
рованным врожденным порокам сердца, на фоне которых
произошло развитие инфекционного эндокардита, отно
сились: дефект межжелудочковой перегородки (32,8%),
дефект межпредсердной перегородки (28,2%), открытый
артериальный проток (15,2%), тетрада Фалло (8,7%), час
тичный аномальный дренаж легочных вен (4,3%), коарк
тация аорты (2,2%), подклапанный мембранозный стеноз
аорты (2,2%), неполная (2,2%) и полная (2,2%) форма ат
При ревматическом кардите у детей превалировало
поражение митрального клапана (таблица)0 У большинс
тва детей была выявлена изолированная недостаточность
митрального клапана, проявления которой достоверно
чаще (81,1%) были 2/3 ст0 по сравнению с 1 ст0 (38,9%)0
У 2 (5,3%) детей имел место комбинированный порок
митрального клапана (недостаточность 3 ст0 и стеноз 1
ст0)0 Среди сочетанных ревматических пороков встре
тилась митрально/аортальная недостаточность, степень
которой была в пределах 2/3 у 78,8% больных0 Пороки
трикуспидального и легочного клапанов сердца, а также
изолированные клапанные стенозы не встретились у об
следованных детей с ревматическим поражением сердца,
что, по данным литературы, в детском возрасте встреча
Формирование ревматических пороков сердца про
исходило в сроки от 3 мес0 и более, чаще отмечалось у
детей с поздним обращением за медицинской помощью
(32,7%), с более тяжелым течением заболевания — у 14
(27%) пациентов, с повторной атакой — у 7 (13,5%) боль
10 Полученные результаты свидетельствуют, что у
детей в Республике Саха (
кутия) приобретенные по
роки сердца являются распространенными0
основным
причинам их формирования относятся инфекционный
эндокардит и ревматизм, в развитии которых большое
значение имеют такие факторы, как климатические и со
циальные условия, сопутствующие врожденные пороки
сердца, кардиохирургические вмешательства, заболева
20 В структуре приобретенных пороков сердца у детей
в Республике Саха (
кутия) наиболее часто встречаются
пороки митрального клапана, затем следуют аортальные
и трикуспидальные пороки0 Пороки легочного клапана
являются редкими, чаще формируются в исходе инфек
ционного эндокардита на фоне врожденных пороков
сердца0 Среди пороков преобладают клапанная недоста
точность при сравнении с клапанным стенозом, а также
изолированные пороки при сравнении с сочетанными по
30 В формировании приобретенных пороков сердца
у детей имеют значение такие факторы, как тяжесть те
чения и длительность заболевания, активность процесса,
сроки и эффективность проводимой терапии основного
аиболее высокая частота и степень выра
женности приобретенных пороков сердца у детей в Рес
публике Саха (
кутия) отмечается при инфекционном
ля своевременной диагностики и оптимизации
диспансерного наблюдения детям с приобретенными
пороками сердца показано проведение ультразвукового
исследования сердца в различные сроки заболевания (в
начале и в процессе лечения, а также при катамнестичес
итература
10 Белоконь
0,
убергер М0Б0 Болезни сердца и со
судов у детей: Рук/во для врачей0 М0: Медицина, 19870 Т0 20
С0 27/480
етская кардиология 1 Под ред0
ж0 Хоффмана, пер0
0В0, Парийская Т0В0 Приобретенные поро
40 Соболева М0
0, Белов Б0С0 11 Рус0 мед0 журнал0 22280
евина С0
0 и др0
етская ревматология: Рук/во для врачей0 М0: Медицина,
асонова В0
стапенко М0
линическая рев
матология: Рук/во для врачей0 М0: Медицина, 19890 С0
страя ревматическая лихорадка0
Хронические ревматические болезни сердца0 М0: М/Вес
екции по кардиологии: В 3 т0 1 Под ред0
0 Бо
олуховой М0:
ССХ им0
0 Бакулева
90 Скоблякова М0
собенности современного ин
фекционного эндокардита у детей и подростков:
120 Фейгенбаум X0 Эхокардиография0 1 Пер0 с англ0;
120 Durack D0T0, Lukes A0S0, Bright D0K0 11 Am0 J0 Med0,
130 Li J0S0, Sexton D0J0, Mick N0 et al0 11 Clin0 Infect0 Dis0,
ебедько,
ыжавский,
елолюбская,
0 Козлов,
риезжева
и патологии дыхания СО РАМН/НИИ Охраны материнства и детства,
езюме
олучены данные, свидетельствующие о том, что од
нократное пренатальное воздействие нитрата свинца спо
собно активизировать генерацию активных кислородных
метаболитов в мозге, легких и почках 42/дневных белых
ри этом данный эффект свинца, по/видимому,
осуществляется по механизмам программирования или
«биохимического импринтинга», когда пренатальное воз
действие данного агента стойко меняет редокс/статус раз
Summary
Got data witness that even one/shot prenatal inвuence of
nitrate of lead is capable to activate biogenesis of active oxygen
metabolites in brain, lungs and kidneys of 42/day white rats0
hus, the action of lead is realized on mechanisms of program/
ming or «biochemical imprinting»: prenatal inвuence of agent
бrmly changes redox characteristics of different tissue and cel
арушения эмбриогенеза часто являются следствием
действия различных токсикантов, в том числе антропоген
самым распространенным среди них принадлежит
свинец0 Будучи общеклеточным ядом, он обладает ней
ротропизмом, высокочувствительны к повреждающему
действию свинца и органы выделительных систем0
ющиеся в литературе данные ограничены сведениями о
непосредственном влиянии этого токсиканта на организм
человека и животных [8, 12, 15]0 Вопрос об отсроченных,
отдаленных эффектах свинца, особенно касающийся пос
ледствий пренатального воздействия токсиканта на пост
натальный биогенез активных кислородных метаболитов
М) в головном мозге, органах выделительной систе
Цель исследования
состояла в изучении последствий
введения свинца беременным крысам на процессы био
М в головном мозге, легких и почках их 42/
зучался головной мозг, легкие и почки животных
— потомства 8 самок крыс массой 182/222 г, которым на
18 дн0 беременности через желудочный зон введено по
2,9/1,1 мл 4% раствора нитрата свинца (222 мг1кг массы)0
онтролем служило потомство 5 интактных самок0 Подо
пытные и контрольные животные каждой из групп содер
жались одновременно в условиях одного вивария, корм и
воду получали ad libitum0 Забой животных (декапитация)
М изучали методом хемилюминесцен
ции (ХМ
)0 Регистрации ХМ
в гомогенатах различных
отделов головного мозга (коры, белого вещества ствола)
почек и легких 18 подопытных и 15 контрольных крыс
осуществляли на люминесцентном спектрометре LS 52В
«PERKIN ELMER»0 Стандартизацию сигнала и матема
тическую обработку кривых ХМ
выполняли с помощью
встроенной программы «Finlab»0 Спонтанную и индуци
рованную Fe2+ ХМ
исследовали по методу Ю0
0 Вла
димирова и соавт0 [2]0
пределяли светосумму за 1 мин
спонтанной ХМ
(Ssp ), величина которой коррелирует
с интенсивностью свободнорадикальных процессов; мак
симум быстрой вспышки (h) индуцированной ХМ
, сви
детельствующий о содержании гидроперекисей липидов;
светосумму (Sind/1) за 4 мин после «быстрой» вспышки,
отражающую скорость образования перекисных радика
лов липидной природы0
инетику ХМ
, инициирован
в присутствии люминола [1], анализировали по
двум параметрам: максимуму свечения (
), указывающе
му на потенциальную способность биологического объ
екта к nepекисному окислению, и светосумме за 2 мин
(Sind/2), величина которого свидетельствует об
активности антиоксидантной антирадикальной защиты0
нтенсивность ХМ
, измеренную в милливольтах, рас
считывали на 1 г влажной ткани и выражали в условных
нализ ХМ
/показателей (табл0 1, 2) продемонстри
ровал, что пренатальное воздействие нитрата свинца ак
тивировало процессинг
М во всех отделах головного
мозга крыс: в коре, белом веществе и стволе величина
Ssp возросла в 3,2; 2,8 и 3,2 раза, соответственно0 Зна
чительный вклад в этот процесс вносит интенсификация
перекисного окисления липидов: увеличение концент
рации гидроперекисей (амплитуда h возросла в 3,9; 3,3
и 3,8 раза, соответственно) и ускорение образования пе
рекисных радикалов (величина Sind/1 возросла в 3,2; 2,8
и 2,9 раза, соответственно)0 Выявлено ослабление анти
оксидантной антирадикальной защиты (величина Sind/2
возросла в 2,8; 2,2 и 2,4 раза, соответственно) и снижение
резистентности к перекисному окислению (амплитуда
В почках 42/дневных крыс, перенесших пренатальное
воздействие нитрата свинца, наблюдались изменения био
генеза
АК
М той же направленности, что и в нервной сис
теме: увеличение продукции
АК
М ( величина Ssp возросла
в 2,2 и 5,8 раза в легких и почках, соответственно); акти
вация процессов перекисного окисления липидов (ампли
туда h возросла в 2,1 и 7,2 раза, соответственно, величина
Sind/1 возросла в 2,2 и 8,7 раза, соответственно); падение
активности антиоксидантной антирадикальной защиты
(Sind/2 возросла в 2,1 и 8,8 раза, соответственно) и сниже
ние резистентности к перекисному окислению (амплитуда
увеличилась в 2,7 и 8,9 раза, соответственно)0
еобходимо отметить, что обусловленная пренаталь
ным воздействием свинца активация свободнорадикаль
ного окисления в головном мозге, легких и почках крыс,
находящихся в препубертантном периоде онтогенеза,
обнаружена нами впервые0
М радикаль
ной и нерадикальной природы на фоне угнетения сис
тем детоксикации указывает на развитие оксидативного
стресса на органном уровне, причем более выраженного
в почках0 Следует отметить, что именно декомпенси
рованное накопление
М, вызывая воспалительные и
дегенеративные изменения в нервной, дыхательной и мо
чевой системах, играет роль первичного молекулярного
механизма патогенеза разнообразных нейро/, пневмо/ и
Таким образом, даже однократное введение беремен
ным животным свинца приводит к ряду метаболических
отличий мозга, легких и почек их потомства в период,
когда формирование органов уже в основном завершено0
аши данные об отсроченных эффектах пренатального
воздействия свинца соответствуют результатам иссле
дования эффектов непосредственного воздействия этого
токсиканта [7, 13], свидетельствующим о свободнора
дикальных механизмах его действия0 Полученные нами
факты находятся в согласии с представлениями о биохи
мическом импринтинге, формирующемся в организме,
испытавшем воздействие ряда токсикантов в пренаталь
В связи с установленной связью старения и оксида
тивного стресса [4], определенный интерес представляет
обсуждение полученных данных в геронтогенном ас
ами выявлены отдаленные последствия прена
тального поступления токсиканта, обнаруживающиеся в
препубертатном периоде онтогенеза крыс, когда их мозг
в основном уже сформирован [5]0 Эти факты интересно
сопоставить с данными о повышенном содержании пере
кисных соединений в мозге мышей линии SAM, характе
ризующихся ускоренным старением0 Функционирование
мозга у животных данной линии происходит в условиях
усиленной генерации активных кислородных метаболи
тов, способствующих ускоренному старению органа [8]0
Совокупность особенностей мозга исследованных нами
крыс позволяет полагать, что это справедливо и в отно
шении мозга животных, матерям которых во время бере
Таким образом, представленные нами данные осве
щают некоторые возможные механизмы нарушений раз
вития органов нервной, дыхательной и мочевой систем,
а также ускоренного старения при действии в пренаталь
ном периоде онтогенеза токсикантов0 С другой стороны,
полученные результаты могут быть полезными для кли
ницистов, разрабатывающих способы минимизации по
итература
0, Зыбина
0 Мето
ды оценки свободнорадикального окисления и антиокси
дантной системы организма: Мет0 рек0 СПб0:
аука, 22220
20 Владимиров Ю0
0 и др0 11
тоги науки и техники0 В
0 Сер0 Биофизика0 М0,
олесников С0
0, Семенюк
рачев С0В0
принтинг действия токсикантов в эмбриогенезе0 М0: Мед0
50 Максимова
нтогенез коры больших полуша
80 Юнева М0
0, Булыгина
0Р0, Стволинский С0С0 и др0
70 Aykin/Burns N0, Franklin E0A0, Ercal N0 11 Arch0
80 De Burbure С0, Buchet J0P0, Leroyer A0 et al0 11 Environ0
90 Domej W0, Foldes/Papp Z0, Flogel E0 et al0 11 Curr
120 Eddy A0A0 11 Pediatr0 Nephrol0 22220 Vol0 15, №3/40
110 Ercal N0, Treeratphan P0, Lutz P0 et al0 11 Toxicology0
120 Flora S0J0, Flora G0, Saxena G0 et al0 11 Cell Mol0 Biol0
130 Qian Y0, Zheng Y0, Ramos K0S0 11 Neurotoxicology0
140 Slobozhanina E0I0, Kozlova N0M0, Lukyanenko L0M0
150 Upasani C0D0, Khera A0, Balaraman R0 11 Indian0 J
ролова,
евкова,
0 Чижова,
елоусова,
тупак, О0
ребеняк
гУЗ «Перинатальный центр» министерства здравоохранения
ктуальность изучаемой проблемы тесно связана с
демографической ситуацией, сложившейся в России и ее
отдельных регионах [4/8]0 Проблемы репродуктивного
характера влекут за собой снижение рождаемости, уве
личение заболеваемости и смертности, причинами кото
рых являются нарушения функционирования иммунной
Цель исследования
— изучение отдельных аутоиммун
ных механизмов: частоты выявления антиспермальных
антител (
) и значений РТМ
с Ф
и «плацентар
ными» антигенами («материнская» и «детская» части
плаценты) при различных типах гестации и исходах бе
Была обследована 171 беременная женщина по три
местрам беременности: 1 триместр — 12/18 нед0, 2 три
местр — 24/28 нед0, 3 триместр — 32/38 нед0
сравнения была представлена 24 небеременными женщи
линические группы были сформированы исходя из
особенностей течения гестационного процесса: 1 группа
— 82 беременных с физиологическим течением беремен
ности; 2 группа — 57 беременных с угрозой прерывания
При анализе исходов учитывался процент антена
тальной и интранатальной гибели плода, преждевре
менных родов и перинатальных потерь0
езюме
статье представлены некоторые механизмы на
рушений иммунного гомеостаза у женщин во время бе
ременности, имеющие аутоиммунную направленность0
родемонстрировано значение антиспермальных антител
) и клеточной сенсибилизации при таких гестацион
ных осложнениях, как угроза прерывания беременности и
оказано, что при угрозе прерывания беременнос
ти, когда изменения носят максимально выраженный ха
Summary
he article considers some mechanisms of the immunologi
cal homeostasis disorders with autoimmune tendency during
he meaning of antisperm antibodies and cellular
sensibilization at the threat of pregnancy interruption and at
gestosis has been demonstrated0
he results have proved that
the poorest outcome of pregnancy was at the maximum chang
es of immunological homeostasis at the threat of pregnancy
антиспермальных антител в сыворотке крови проводили
по методике производителя
«Хема/медика» с ис
0 РТМ
с Ф
проводили по обще
принятой методике (
0В0 Стефани с соавт0, 1998)0 РТМ
с плацентарными антигенами — «материнской» и «де
тской» частями в собственной модификации (рац0 пред
нализ полученных результатов наглядно продемонс
трировал изменения динамики частоты выявления
в зависимости от типа гестации0 Минимальный процент
был зафиксирован у женщин с физиоло
гическим течением беременности — 12,52±2,93 к 3 три
местру беременности0 У небеременных женщин процент
был несколько выше, чем у женщин с
физиологическим течением беременности и с гестозом, и
составил 19,72±2,810 Максимальный процент выявления
наблюдался у женщин с угрозой прерывания бере
менности0 При данном акушерском осложнении определя
лась непрерывная тенденция к нарастанию на протяжении
всей беременности с максимальным результатом в конце
беременности 71,42±2,89%0 Промежуточное значение по
выявлению
занимала группа женщин с гестозом0
концу беременности
выявлялись у 31,25±2,87%
беременных0 Сопоставляя полученные результаты по
процентному выявлению
у женщин с различными
типами гестации со значениями, полученными в РТМ
с
и «плацентарными» антигенами, мы получили ана
У женщин с угрозой прерывания беременности зафик
сированы значения, которые можно расценить как при
знаки специфической клеточной сенсибилизации0 При
данном акушерском осложнении сенсибилизация опре
делялась не только к «материнской», но и к «детской»
частям плаценты, указывая на опосредованный переход
Полученные данные по проценту выявления
и
значениям РТМ
с Ф
и «плацентарными» антигенами
Самые неблагоприятные исходы были зафиксиро
ваны у женщин, беременность которых осложнилась
угрозой прерывания0
бщий процент патологии соста
вил 94,7±8,74, из них гибель плода1новорожденного
(антенатальная, интранатальная) была зафиксирована
в 29,8±3,11% случаев0 Более благоприятная ситуация
сложилась в группе женщин с гестозом0 Процент пато
логических исходов в этой группе составил 18,8±1,710
ибель плодов1новорожденных была зафиксирована в
12,9±1,12% случаев0 Перинатальные потери в группе
с физиологическим течением беременности составили
Таким образом, проведенные исследования доказыва
ют участие
и процессов клеточной сенсибилизации
в развитии патологии беременности0 При этом отмеча
ется прямая связь: чем выше процент выявления
и
ниже процент, определяемый в РТМ
с «плацентарными
антигенами» — «материнская» и «детская» части, тем ху
итература
линическая иммунология и аллергология: 1 Под
олора, Т0 Фишера,
дельмана; пер с англ0 М0:
линическая иммунология и аллергология: Учеб0
пос0 1 Под ред0
араулова0 М0: Мед0 информ0 агент
0 Патология системы иммунитета0 М0,
40 Сидельникова В0М0, Ходжаева З0С0,
ктуальные проблемы невынашивания0 М0, 22210
50 Сидельникова В0М0 Привычная потеря беременнос
80 Старостина Т0
70 Bradley J0, McCHskey J0 Clinical Immunology0 Oxford:
оловьева,
уценко
бразование иммунных комплексов — это явление
нормального иммунного ответа, перманентно протекаю
щая физиологическая реакция0
нтитела продуцируются
в организме для нейтрализации и выведения антигенов,
поэтому в кровеносном русле организма человека посто
янно присутствует широкий спектр циркулирующих им
мунных комплексов (
) с различными структурными
По данным исследований отмечено незначительное
повышение количества
в крови у здоровых бере
менных, однако уровень циркулирующих иммунных
комплексов существенно увеличивается при вирусных
заболеваниях, таких как герпес/вирусная инфекция [8]0
оказано, что у беременных при герпесной инфекции
происходит морфофункциональное нарушение фетопла
центарного барьера [7], что способствует прохождению
через него иммунных комплексов0 Поэтому целью на
шего исследования явилось изучение циркулирующих
иммунных комплексов во время беременности, ослож
бследование беременных женщин осуществлялось
на базе клинического отделения
У «
ФП
С
» патологии дыхательной системы беременных и
лаборатории механизмов этиопатогенеза неспецифичес
ких заболеваний дыхательной системы0 Было обследова
но 85 беременных женщин в возрасте от 18 до 35 лет на
различных этапах беременности, осложненной герпес/
вирусной инфекцией, в том числе 32 практически здоро
Всем женщинам определяли антитела к вирусу про
стого герпеса 1 типа (IgM, IgG) при помощи тест/систем
(«Вектор/Бест», Россия)0
сследования проводились на
аппарате «Stat/Fax/2122»0
иркулирующие иммунные
комплексы определяли спектрофотометрически с ис
пользованием 3,5% полиэтиленгликоля [9]0
ля общего
морфологического исследования материал сосудов пупо
вины был зафиксирован в 12% нейтральном формалине,
обезвожен в спиртах и залит в парафин по общепринятой
истохимические методы применяли на пара
езюме
женщин в разные триместры беременности, ослож
ненной герпес/вирусной инфекцией, в периферической
крови определяли циркулирующие иммунные комплек
ыявлено, что наибольший уровень циркулирующих
иммунных комплексов наблюдался при титре антител к
вирусу простого герпеса 1:128220
период обострения гер
песной инфекции происходит нарушение морфофункцио
нальной характеристики фетоплацентарного барьера, что
является причиной прохождения через него иммунных
комплексов, отложения их на эндотелии стенки сосудов
Summary
Pregnant women’s peripheral blood circulating immune
complexes in different trimesters of pregnancy, complicated by
herpes infection, were detected0
he highest level was revealed
under herpes virus antibody titer 1:128220
etus/placental bar
rier morph functional disorders appear at the acute phase of
infection, resulting in trans barrier movement and бxation of
immune complexes at umbilical cord blood vessels endothelium
финовых и криостатных срезах: щелочную фосфатазу
определяли по методу
омори; выявление активности
/диафоразы (маркера NO/синтазы) — по методу
оржевского [5]; перекиси жирных кислот выявляли
с помощью реакции Винклера/Шульце [8]0 Математичес
кий анализ цифрового материала был проведен на персо
омплекс «антиген — антитело» образуется при уме
ренном избытке антигена0 В норме иммунные комплексы
быстро фагоцитируются и практически постоянно эли
минируются через печень [12]0
днако при хронических
инфекциях (в условиях снижения иммунного ответа) по
вышенное количество
создает оптимальные усло
ак показали наши исследования, у беременных с гер
пес/вирусной инфекцией количество
увеличивается
по мере нарастания титра антител к вирусу герпеса0 Так,
при титре антител к вирусу герпеса 1:822 в периферичес
кой крови определялось не больше 2,142±2,223 ед0 опт0
пл0 циркулирующих иммунных комплексов (табл0 1)0
ли титр антител поднимался до уровня 1:1822 / 1:3222,
в периферической крови увеличивалось
до 2,189±2,228 ед0 опт0 пл0, соответственно0 При постоян
но высоком титре антител величиной 1:12822 количество
циркулирующих иммунных комплексов в периферичес
тмечено, что при вспышке герпес/вирусной ин
фекции вирус поражает фетоплацентарный барьер [7]0
на мембранах синцитиотрофобласта,
эндотелии сосудов вызывает мембранное воспаление,
что приводит к разрушению мембран синцития и мем
бран плацентарного барьера, способствует развитию
плацентарной недостаточности, осложненному течению
беременности и родов [4]0 Более того, установлена связь
между наличием фиксированных в плаценте иммунных
комплексов, их составом и локализацией со степенью тя
жести гестоза [2]0 Поэтому в этом аспекте особый инте
рес представляют морфологические и гистохимические
исследования пуповины плода от плацент беременных,
Ферменты, выделяющиеся из активированной клет
ки во время адгезии
на поверхности эндотелиаль
ных клеток сосудов пуповины, могут воздействовать на
множество компонентов ткани: коллаген, эластин, гиа
луроновую кислоту, хондроитинсульфаты, нуклеиновые
0 В числителе — значение у беременных с герпес/вирус
ной инфекцией, в знаменателе — у практически здоровых беременных
(контроль); р<2,221 — статистически достоверные различия по сравне
кислоты, гистоны0 Поэтому у беременных, перенесших
обострение герпес/вирусной инфекции в III триместре
гестации, мы нередко отмечали отложение конгломера
тов под эндотелием в стенке пуповинных артерий, да
ющих интенсивную реакцию на щелочную фосфатазу
(рисунок), а также на NO/синтазу (NOS1)0 Более того,
необходимым условием отложения комплексов является
изменение проницаемости сосудов, которое происходит
за счет действия вазоактивных аминов, освобождающих
ся из резервуаров в кровотоке или тканях0 Так, отмече
на четкая корреляция между выделением гистамина из
Это позволяет предполагать, что повреждение фе
топлацентарного барьера при активации герпесной ин
фекции дает возможность циркулирующим иммунным
комплексам проникать в пуповину и, осаждаясь на по
верхности ее сосудов, вызывать дезинтеграцию эндоте
итература
0 Морфофункциональная харак
теристика плаценты при нарушении обмена гормонов и
биогенно/активных веществ у беременных с герпес/ви
русной инфекцией:
втореф0 дис0 000 канд0 биол0 наук0
20
абенова
0 Роль фиксированных в плаценте им
мунных комплексов в патогенезе гестоза:
втореф0 дис0 000
канд0 мед наук0 СПб0:
НИИ
акуш0 и гинекол0, 19990 22 с0
олгих В0Т0 11
сновы иммунопатологии0
40 Зубжицкая
0Б0 11 Экол0/ физиол0 пробл0 адапт0:
0Э0 11 Морфология0 19980 Т0 129, №30
или Р0 Патогистологическая техника и практичес
уценко М0Т0 11 Вестник
Р
0 22240 №30 С0
80 Соловьева
0С0 11 Бюл0 физиол0 и патол0 дыхания0
90 Digeon М0, Laver М, Bach J0F0 11 J0 Immunol0 Methods0
120 Starcebaum G0R0A0H0, Jimenez R0A0H0, Arend W0P0
оворин,
0 Калинкина
сследования последних лет убедительно показали
важную самостоятельную роль эндотелия в развитии
сердечно/сосудистых заболеваний0
а сегодняшний день
сформировалось понятие эндотелиальной дисфункции,
под которой понимают дисбаланс между продукцией
вазодилатирующих, ангиопротективных, антипролифер
тивных факторов, с одной стороны, и выработкой вазо
констрикторных субстанций — с другой [2, 7]0 В ряде
исследований установлено, что наличие дисфункции эн
дотелия у женщин в постменопаузе является фактором
риска атеросклероза и ранней
БС [4], артериальной ги
пертензии, независимо от возраста и базисного
[8],
а также поражения периферических артерий [5]0
вопрос о взаимосвязи эндотелиальной функции с различ
ными типами менопаузы и особенностями циркадных
в литературе практически не освещен0 В
связи с этим целью нашего исследования было изучение
функционального состояния эндотелия у женщин в постме
нопаузе в зависимости от типа менопаузы и наличия арте
В настоящей работе представлены результаты обсле
дования 223 женщин, находившихся в состоянии естес
твенной или хирургической постменопаузы и имевших
клинические и лабораторные (уровень ФС
в крови
более 32 М
1л) признаки эстрогенового дефицита0
териями исключения из исследования явились: сохранен
ная менструальная функция; гипертоническая болезнь;
ишемическая болезнь сердца; ряд соматических и эндок
ринных заболеваний с нарушением функции органов0 С
целью исследования нитроксидпродуцирующей функ
езюме
настоящей работе представлены результаты обсле
дования 223 женщин в состоянии постменопаузы (естес
твенной — 83 чел0, хирургической — 142)0
что частота встречаемости эндотелиальной дисфункции
зависела от типа менопаузы и была максимальной у паци
енток, перенесших различные оперативные вмешательс
тва на органах репродуктивной системы0
этой же группе
женщин отмечались минимальные уровни метаболитов
оксида азота и наибольшее количество десквамированных
Summary
his paper presents the results of investigation of 223
postmenopausal women (142 pts with surgical and 81 pts with
natural menopause)0
requency of endothelial dysfunction de
pended on menopause type: it was maximum in patients with
surgical menopause0
hese patients had also the lowest levels
of nitric oxide products and the highest degree of circulating
ции эндотелия определяли содержание нитрита1нитрата
в сыворотке крови по методу П0П0
оликова, 2222 [1]0
оличество десквамированных эндотелиальных клеток в
крови определяли по методу J0 Hladovec [8]0
роме того,
проводили ультразвуковую допплерографию плечевой
артерии с помощью ультразвукового аппарата «Sharp»0
Плечевая артерия лоцировалась на правой верхней ко
нечности в продольном сечении на 2/15 см выше локте
вого сгиба0
е диаметр измеряли от передней до задней
линии, разделяющей мышечную и адвентициальную
При изучении функции эндотелия использовались
пробы с реактивной гиперемией в ответ на увеличиваю
щийся поток крови (эндотелийзависимая реакция, ЭЗВ
и нитроглицерином (эндотелийнезависимая реакция,
ля оценки сосудодвигательной функции эн
дотелия при проведении пробы с реактивной гиперемией
рассчитывался коэффициент чувствительности плечевой
артерии к напряжению сдвига на эндотелии, характери
зующий ее способность к вазодилатации [3]0 Статисти
ческая обработка данных проводилась с помощью пакета
статистических программ Statistica 8,2 (StatSoft) с при
менением методов непараметрической статистики0
оценки различий между несколькими группам приме
нялся критерий
рускалла/Уоллиса и медианный тест, в
последующем группы сопоставлялись между собой при
помощи критерия
ля сравнения дискретных ве
личин использовался критерий
/квадрат0 Статистически
значимыми считали различия при значениях двусторон
Установлено (табл0 1), что количество нитритов, нит
ратов и суммарных метаболитов оксида азота у женщин
с естественной менопаузой было на 18/19% ниже, чем в
группе здоровых (р<2,25), а у пациенток с хирургической
менопаузой эти показатели составили 72/71% от уровня,
зарегистрированного в контрольной группе (р<2,21), что
было на 13/14% меньше, чем у женщин с естественной
менопаузой (р<2,25)0 Вопреки нашим ожиданиям, обна
ружено отсутствие достоверных различий по содержа
нию нитритов, нитратов и суммарному их количеству
азота у женщин в постменопаузе с нормальными и по
вышенными цифрами
е обнаружено также разли
чий по указанным параметрам у пациенток с различными
типами суточного профиля
0 Этот факт, вероятно,
свидетельствует о том, что угнетение нитроксидпроду
цирующей функции эндотелия обусловлено в большей
степени дефицитом эстрогенов и на данном этапе не иг
рает существенной роли в становлении синдрома пост
менопаузальной гипертензии0
менно поэтому у женщин
с хирургической менопаузой, когда эстрогеновый дефи
цит наиболее выражен и развивается в короткие сроки,
зарегистрированы минимальные уровни продукции ме
таболитов оксида азота0 Установлено, что количество
циркулирующих в крови эндотелиоцитов у всех женщин
в постменопаузе было выше, чем в контрольной группе:
у пациенток с естественной менопаузой — в 2,2 раза, с
хирургической менопаузой — в 2,8 раза; у нормотони
ков — в 1,9 раза, а у пациенток с повышенным
— в
3,2 раза0 При этом различия между группами обследо
ванных пациенток также были статистически значимы: у
женщин с хирургической менопаузой данный показатель
превышал значения группы естественной менопаузы в
1,3 раза; пациентки с
по сравнению с нормотониками
демонстрировали увеличение указанного параметра в 1,7
У всех включенных в исследование пациенток было
получено качественное изображение плечевой артерии,
что позволило оценить диаметр сосуда, скорость крово
тока и рассчитать эндотелийзависимую вазодилатацию,
показатель дисфункции эндотелия, коэффициент чувс
твительности к напряжению сдвига кровотока0 Резуль
таты проведенного исследования представлены в табл0
20 Установлено, что по исходному диаметру плечевой
артерии и исходной скорости кровотока различий между
здоровыми женщинами с сохраненной репродуктивной
функцией и пациентками в постменопаузе не выявлено0
* — достоверность различий по сравнению с контроль
ной группой (р<2,25); ** — достоверность различий по сравнению с
контрольной группой (р<2,21); *** — достоверность различий по срав
В пробе с реактивной гиперемией скорость кровотока
нарастала в одинаковой степени, однако в группах пост
менопаузальных женщин реакция сосуда в виде увеличе
ния его диаметра была несоразмерной: в группе женщин
в состоянии естественной менопаузы диаметр плечевой
артерии после реактивной гиперемии составил 59% от
уровня, зафиксированного в контроле, а у пациенток с
хирургической менопаузой этот показатель составил 53%
от величины данного параметра в контрольной группе,
что было на 12% меньше, чем в группе 1 (все указанные
Увеличение диаметра артерии в ответ на прием нит
роглицерина во всех группах происходило в одинаковой
степени, по показателю Э
не было выявлено досто
верных различий между группами0 Показатель ЭЗВ
был
существенно снижен у всех пациенток в постменопаузе:
в 1 группе величина его была в 1,7 раза меньше, чем в
контрольной группе, а в группе 2 уровень данного пара
метра составил лишь 28% от уровня, зафиксированного в
контроле, что было в 2,3 раза ниже, чем в группе 1 (все
указанные различия статистически значимы, р<2,25)0 В
наибольшей степени был изменен коэффициент, характе
ризующий чувствительность плечевой артерии к напря
жению сдвига на эндотелии0 Эта величина определяет,
насколько идеальна регуляция радиуса1диаметра артерии
по напряжению сдвига, и зависит в основном от релакси
рующих свойств сосуда0 Чем больше величина указанно
го коэффициента, тем лучше регуляция тонуса артерии0
улевое или отрицательное значение
свидетельствует
о полной утрате регуляции диаметра артерии по напряже
нию сдвига, то есть о максимально выраженной дисфун
кции эндотелия0 Указанный коэффициент у пациенток в
состоянии естественной менопаузы был в 4,5 раза ниже
по сравнению со здоровыми женщинами репродуктив
ного возраста (р<2,25), у пациенток же с хирургической
менопаузой среднее значение данной величины было от
рицательным, что свидетельствует о выраженной эндоте
Учитывая тот факт, что численные значения показате
лей, полученных при проведении УЗ
плечевой артерии
и проб с реактивной гиперемией и нитроглицерином бы
ли очень вариабельны, и усреднение в некоторой степени
лишало их физиологического смысла, мы исследовали
также частоту встречаемости эндотелиальной дисфун
кции в различных группах женщин в постменопаузе,
оценив эндотелиальную дисфункцию как качественный
показатель0 При этом наличие дисфункции эндотелия ре
гистрировалось при значении ЭЗВ
менее 12%0 Суммар
ная частота встречаемости нарушений функционального
состояния эндотелия у женщин в постменопаузе состави
ла 87% (138 чел0)0 Установлено, что в группе пациенток
с хирургической менопаузой Э
встречалась чаще — в
74,8% случаев против 48,7% случаев в группе женщин в
состоянии естественной менопаузы (р=2,228)0 При фор
мировании групп по признаку наличия или отсутствия
артериальной гипертензии достоверных различий по
частоте выявления Э
не обнаружено: Э
встречалась у
89,8% нормотоников и у 84,1% пациенток с повышенны
Таким образом, нарушения эндотелийзависимой
вазодилатации выявлены у большинства женщин в
постменопаузе, при этом частота встречаемости эндо
телиальной дисфункции в большей степени зависела от
типа менопаузы и была максимальной у пациенток, пе
ренесших различные оперативные вмешательства на ор
ганах репродуктивной системы0
аличие или отсутствие
артериальной гипертензии не играло существенной роли
в формировании нарушений функционального состояния
итература
оликов П0П0,
0Ю0 11 Вопр0 биомед0 хи
исфункция эндотелия: причины, механизмы, фар
макологическая коррекция 1 Под ред0
0 Петрищева0
0В0, Рогоза
0, Балахонова Т0В0 и др0 11
мельяненко М0
0, Полятыкина
Т0С0 и др0 11
ардиоваскулярная терапия и профилактика0
50 Westendrop I0C0D0, Hofman A0, Grobbee D0E0 et al0
11 XIXth Congress of the European Society of Cardiology,
August 24/28, 1997, Stockholm, Sweden0 Abstract 1318
80 Rossi R0, Chiurila E0, Nuzzo A0 et al0 11 J Am Coll
70 Furchgott R0F0, Vanhoutte P0M0 11 FASEB J0 19890 №30
80 Hladovec J0 11 Physiologia Bohemoslovaca0 19780 Vol0
D
— исходный диаметр плечевой артерии; D
— диа
метр плечевой артерии при проведении пробы с реактивной гиперемией;
— диаметр плечевой артерии при проведении пробы с нитроглицери
ном; V
— исходная скорость кровотока; V
— скорость кровотока при
проведении пробы с реактивной гиперемией; ЭЗВ
— эндотелийзави
симая вазодилатация; Э
— эндотелийнезависимая вазодилатация;
— коэффициент чувствительности плечевой артерии к напряжению
сдвига на эндотелии; * — достоверность различий с группой контроля
(р<2,25); ** — достоверность различий с группой естественной мено
уркутюков, Э0
лабенко,
омин
Владивостокский государственный медицинский университет;
езюме
ри прогнозировании развития инфекционного про
цесса, вызванного P0aeruginosa, оценка экспрессии фак
торов вирулентности имеет большую ценность, один из
которых — механизм формирования биопленок0
этом ис
следовании методом электронной микроскопии были изу
чены особенности формирования биопленок P0aeruginosa у
пациентов с внутрибольничными пневмониями0 Характер
и вид биопленок находится в прямой зависимости от сте
Summary
In predicting development of the infectious process caused
by P0aeruginosa, the estimation of expressiveness of virulence
factors has great value, one of which is the mechanism of bio
бlm formation0 In this research, features of P0aeruginosa bio
бlm formation at patients with intrahospital pneumonias have
been studied by method of scanning electronic microscopy0
character and kind of the bio бlms correlated with the intensity
олонии практически всех видов бактерий демонс
трируют способность к клеточной дифференцировке и
многоклеточной организации0 Эта способность наиболее
очевидна при формировании многоклеточных структур:
биологических пленок, бактериальных матов, плодо
вых тел [1, 3, 5, 8]0 В организме человека они проходят
стадию колонизации, формируя различные сообщества,
обеспечивающие защиту от проникновения внутрь анти
Целью данного исследования
стало изучение особен
ностей формирования биологических пленок (bioбlms)
штаммами P0aeruginosa, выделенных от больных с внут
рибольничными инфекциями, находившихся в отделени
В работе были исследованы 32 штамма Pseudomonas
aeruginosa, выделенные от больных с черепно/мозговыми
травмами (ЧМТ), находившихся в отделении реанимации
ля оценки этиологической значимости клинических
штаммов P0aeruginosa изучены особенности строения их
биологических пленок0
ля этой цели была использова
на сканирующая электронная микроскопия по Б0 Уикли
(1975) [4]0 Перед микроскопией препараты высушивались
под давлением от 52 до 72 Bar (42/82 атм0) в С
с пере
ходом С
из жидкой фазы в газ на установке «Critical
point dryer», марка CPD 232 («BAL/TEC»,
пыление золотом проводилось на установке «AUTO328»
(«Edwards», Великобритания)0 Сканирующую электрон
ную микроскопию проводили на микроскопе «Leo432»
(«Leo», Великобритания)0 Режим съемки: ускоряющее
напряжение 32kV, уровень вакуума 2
Тоrr (мм рт0
ст0), увеличения
3222 и
12222, детектор вторичных
электронов SE1 (основной режим)0 Фиксирование и об
работка изображений на микроскопе производились
При проведении исследования было установлено, что
биологические пленки штаммов P0aeruginosa, выделенных
от больных с внутрибольничными пневмониями, имеют
при формировании свои особенности0 Так, на рис0 1 видно,
что сама пленка представляет собой несколько слоев мик
робных клеток, толщиной несколько сотен микрометров,
покрытых общим гликокаликсом — полимером полисаха
ридной природы и межклеточным матриксом0
съемки: ускоряющее напряжение 32kV, уровень вакуума 2
12/5 Тоrr,
Такой вид формирования биологических пленок был
характерен для высоковирулентных штаммов микроорга
низмов, вызывавших тяжелое течение внутрибольничных
пневмоний, в трех случаях закончившихся летальным ис
летки располагаются не хаотично, хорошо видна
определенная закономерность в архитектонике, что гово
рит о скооперированном и координированном управле
Присутствие феномена кооперативной чувствитель
ности («quorum sensing») подтверждается выявленными
генетическими детерминантами, генами LasA и LasB у
данных штаммов микроорганизмов0 Сливающиеся био
логические пленки отображают структурную гетероген
Частично на поверхности и в архитектуре биопленки
видны включения внеклеточного полисахарида альгина
та, что свидетельствует об их выраженной патогенности
(рис0 2), это способствует формированию на поверхности
эпителиальных клеток дыхательных путей биологичес
кой пленки, которая обеспечивает защиту штаммов от
воздействия факторов резистентности макроорганизма и
а поверхности биопленки формируются дыхатель
ные поры, означающие, что различные участки имеют
различный кислородный ингредиент (рис0 3)0 По данным
литературы, сходные градиенты обнаружены для р
и
химических (питательных) веществ [1]0 Эти градиенты
обеспечивают физиологическую вариабельность среди
отдельных клеток: в глубине биопленки они растут го
дним из факторов вирулентности P0 aeruginosa яв
ляется способность к неспецифической и специфической
адгезии, обеспечиваемая пилями, генетическая детерми
нация (pilA и pilB) которых была обнаружена у исследо
Значительные структурные изменения биологичес
ких пленок были обнаружены у штаммов P0 aeruginosa,
полученных от больных после интенсивной антибиоти
котерапии аминогликозидами, цефалоспоринами и фтор
Такие штаммы микроорганизмов были выделены у
пациентов с благоприятным исходом внутрибольничной
Подавляющее большинство клеток находились в со
стоянии деградации и характеризовались высокой чувс
ля сравнения был взят штамм, полученный с трахео
стомы от пациента с ЧМТ на 4 день пребывания в
По всей видимости, исследуемая культура — эндогенно
го происхождения0
ак видно на фотографии, клетки де
Такой вид биологических пленок, как нам кажется,
свидетельствует о фактах воздействия антибактери
альных средств во время их существования в макроор
ганизме, что возможно, если данный пациент получал
Таким образом, исследованные штаммы Pseudomonas
aeruginosa обладают метаболическим потенциалом и
факторами вирулентности, которые позволяют им су
ществовать в двух формах: подвижной и фиксированной
биологической пленки, обеспечивая, таким образом, раз
Формирование биологических пленок (bioбlms)
штаммами P0aeruginosa, основного возбудителя внутри
больничных пневмоний у пациентов с черепно/мозговой
травмой в
Т, является важным аспектом для развития
легочной патологии0 Развитие заболевания происходит
вследствие нарушения одного или нескольких факторов
Биологические пленки формируются в организме на
слизистых оболочках с поврежденными анатомическими
барьерами, на имплантируемых устройствах, обуслов
ливая длительную персистенцию возбудителя, а также
обеспечивая им защиту от антибактериальных препара
анные свойства возбудителя также обеспечивают
переход эпидемического процесса в стадию истинного
госпитализма0 Характер и структура биологических пле
нок коррелируют с тяжестью и исходом инфекционного
В связи с этим изучение биологических пленок и
генетических систем, регулируемых по принципу кво
рум/сенсинга («quorum sensing»), должно внести сущес
твенный вклад в поиск мер профилактики и защиты от
итература
льина Т0С0, Романова Ю0М0 11
20 Тец В0В0, Заславская
0В0 11 Журн0 микробиол0 22250
30 Шагинян
0, Чернуха М0Ю0 11
Х0 22250 Т0 7,
40 Уикли Б0 Электронная микроскопия для начинаю
50 Lee Baoleri, Haagensen Janus A0J0, Ciofu Oana 11
80 Lewis Kim0 11 Antimicrobial Agents and Chemotherapy0
езюме
Ч/индуцированная иммунодепрессия значительно
повышает риск заболевания туберкулезом0
вклад в прогрессирование
а вносит дисбаланс цито
кинов, обусловленный переключением
профиля цитокинов на
нижение аб
солютного числа
/хелперов и
/лимфоцитов сопровождается гиперпродукцией IgG,
IgM и IgA0
арушение цитокиновой регуляции, проявля
ющееся повышенным уровнем
/8 и
, влияет на
регуляторную дезорганизацию иммунной системы, что
уменьшает дифференцировку и активность цитотоксичес
Summary
IV/induced immune depression increases risk of tuber
culosis considerably0
ytokine misbalance conditioned by
dominant proбle cytokines shift to
h2 dominant proбle con
tributes greatly to AIDS progress0
eduction in the absolute
number of
helpers and
cytes is accompanied by IgG, IgM and IgA hyperproduction0
Defects in cytokine regulation represented by increased I
level inвuences regulatory disorganization in im
mune system and results in poor differentiation and activity of
Ч/инфекция — наиболее мощный из всех извест
ных факторов, повышающих риск развития туберкуле
звестно, что туберкулез является наиболее частой
сопутствующей инфекцией у больных с В
причем это — взаимоотягощающие заболевания0 В
индуцированная иммунодепрессия значительно повыша
ет риск развития туберкулеза как вследствие реактивации
латентной микобактериальной инфекции, так и свежего
экзогенного заражения, особенно в ситуации широкого
распространения туберкулезной инфекции в Российской
Федерации0 По мере прогрессирования В
отмечается уменьшение числа и ослабление функции
СD4/лимфоцитов, вследствие чего иммунная система
теряет способность предупреждать рост и локализовать
распространение микобактерий туберкулеза0
менно по
этому при В
Ч/инфекции наиболее часто встречаются
диссеминированные, остропрогрессирующие формы ту
беркулезного процесса в легких, довольно высока часто
та его внелегочных форм, а также сочетание легочных и
внелегочных поражений [1/3]0
исрегуляция иммунной
системы у В
Ч/инфицированных людей характеризует
ся нарушением содержания различных пулов цитокинов
и функционирования цитокиновой сети0 Показано увели
чение продукции интерлейкина 4 (
/4) и интерлейкина
12 (
/12) и снижение синтеза интерлейкина 2 (
при В
Ч/инфекции, что определяет дисбаланс цитоки
нов, обусловленный переключением Тh1/доминантного
профиля цитокинов на Тh2/доминантный и вносит су
Фактор некроза опухоли/альфа (Ф
) играет осо
бую роль в патогенезе СП
а, вызывая репликацию
вируса иммунодефицита человека и горизонтальное
распространение инфекции0
писано также воздействие
/4 и
/12 на репликацию В
Ч in vitro [5]0 В настоя
щее время доказано, что
/12, наряду с
/12, является
главным иммунорегуляторным цитокином, влияющим на
прогрессирование В
Ч/инфекции [4, 5]0 По современным
представлениям туберкулез относят к интерлейкинзави
симым иммунодефицитам с выраженными изменения
ми в цитокиновой сети и количественным дисбалансом
регуляторных субпопуляций Т/лимфоцитов0
отчетливо с характером течения инфекции связаны ко
личественные изменения
/2 и
/4, определяющие
эффективность иммунной защиты [8]0 Так, при активно
прогрессирующей инфекции обнаружен высокий уровень
/4, снижение синтеза
/2 стимулирован
ными клетками, нарушение экспрессии рецептора к
у активированных лимфоцитов, снижение пролифератив
ного ответа лимфоцитов на
/2, что свидетельствует об
угнетении Тh1 и стимуляции Th2 субпопуляции лимфо
цитов [7]0 Вышеизложенное определяет актуальность
Целью нашего исследования
являлось изучение харак
тера иммунологических нарушений на разных стадиях
отниченко,
аркелова,
0 Кольцов
СПИД»; Владивостокский государственный медицинский университет,
бъектом исследования были 92 пациентов с В
социированным туберкулезом в возрасте от 19 до 53 лет (в
среднем 27,3±3,3 г0; 85% мужчин), находившихся на уче
те в
УЗ «
раевой клинический центр по профилактике и
борьбе со СП
» г0 Владивостока0 Предполагаемая дав
ность инфицирования, определяемая периодом времени
с момента появления фактора риска, составляла от 3 до
7 лет0 У 12% больных определить время инфицирования
не представлялось возможным0 В 85% случаев инфици
рование происходило парентеральным путем0
Ч/инфекции устанавливался на основании эпидеми
ологических и клинических данных и подтверждался
серологическим исследованием с помощью иммунофер
ментного анализа, иммунного блотинга с использованием
тест/систем «New Lov Blot» («Био/Рад»)0 В соответствии
с классификацией В0
0 Покровского (2221) [1], II
ста
дия была диагностирована у 14 больных (15,8%), III ста
дия — у 9 (12%), IV
стадия — у 22 (22,2%), IVБ стадия
— у 24 (28,7%), IVВ стадия — у 13 (14,4%) и V стадия
— у 12 (11,1%)0
иагноз туберкулеза устанавливался на
основании комплексного клинико/рентгенологического,
бактериоскопического и бактериологического исследо
ваний0 В структуре заболеваемости туберкулезом легоч
ные формы диагностированы у 83 (92,2%) пациентов,
внелегочные — у 7 (7,8%) больных, при этом в 5 (71,4%)
случаях отмечалось сочетание легочного и внелегочного
процессов0 Среди легочных форм В
ного туберкулеза преобладали инфильтративный — 37
пациентов (44,8%) и диссеминированный — 28 (33,7%)0
чаговый туберкулез обнаружен у 11 больных (13,3%),
фиброзно/кавернозный — у 9 (12,8%) и милиарный ту
беркулез — у 5 (8%)0 У 2 больных с изолированным
внелегочным процессом наблюдался туберкулез перифе
рических лимфатических узлов0 При сочетанном легоч
ном и внелегочном туберкулезе в 5 случаях определялся
милиарный процесс0 Все больные милиарным (5), а также
3 больных с диссеминированным и 2 больных с инфиль
тративным туберкулезом легких были больны СП
Состояние иммунной системы больных изучали по
общему числу Т/лимфоцитов и их субпопуляций (CD3+,
CD4+, CD8+)0
х определение проводили методом про
точной цитофлюориметрии с использованием монокло
нальных антител фирмы «IO test» (СШ
состоянии
гуморального иммунитета судили по концентрации сы
вороточных иммуноглобулинов классов
, М, G, оп
ределяемых методом радиальной иммунодиффузии0
Параллельно изучали уровень циркулирующих комплек
В ходе обследования изучали содержание цитокинов

ИЛ
/8, Ф
НО
в сыворотке крови пациентов методом
твердофазного
с использованием диагностических
наборов (R&D Diagnostics Inc0, USA) с чувствительностью
1 пг1мл0
ля этого периферическую кровь (5 мл) забирали
шприцем из локтевой вены, центрифугировали при 3222
об01мин на холоде в течение 12 мин0 Сыворотку разливали
по 2,5 мл в эпиндорфы, замораживали и хранили до ис
пользования при /78°С0 Расчеты количества цитокинов
проводили путем построения калибровочной кривой с по
мощью компьютерной программы и выражали в пг1мл0
Все больные до начала и на момент исследования не
получали противовирусной терапии0
онтрольную груп
пу составили 22 практически здоровых лиц того же воз
раста и пола0 Результаты исследования обрабатывались
с использованием программы «Биостат»0 Проверку нор
мальности выборок проводили с помощью оценок коэф
фициентов асимметрии и эксцесса, а также критериев
олмогорова/Смирнова0 При нормальном распределе
нии переменных проверку гипотезы о равенстве выбо
рочных средних выполняли с использованием t/критерия
Стьюдента для зависимых и независимых выборок0 В
случае отсутствия согласия данных с нормальным рас
пределением для оценки различий между зависимыми и
независимыми выборками применяли непараметричес
кие критерии Вилкоксона и Манна/Уитни соответствен
но0 Различия считали достоверными при р<2,250 Степень
зависимости между различными параметрами внутри ис
следуемых групп оценивали с помощью ранговой корре
В результате проведенных исследований выявлено,
что у пациентов с В
Ч/инфекцией, ассоциированной с
туберкулезом на разных стадиях заболевания, показате
ли иммунограммы (содержание CD3+, CD4+, CD8+) в
анализируемых группах больных достоверно отличались
от показателей здоровых лиц (таблица)0 Установлен им
мунодефицит Т/клеточного типа на всех стадиях В
инфекции, сопровождающийся уменьшением клеток,
несущих маркеры CD3+, CD4+, а также снижением имму
норегуляторного индекса0
анные показатели иммуног
раммы в группах сравнения достоверно мало отличались
друг от друга, за исключением показателей в группе IVB
и V стадии заболевания0 Так, при II
стадии абсолютное
содержание показателя CD3+ составило 52,4±1,5%, что
достоверно отличалось от изучаемого показателя при V
стадии болезни (33,9±2,9%, р<2,221)0 Показатель CD4+
при II
стадии достоверно превышал значения при IVB
и V стадиях В
Ч/инфекции, сочетанной с туберкулезом
(38,5±3,1 против 19,5±3,1% и 15,2±2,7% соответственно,
звестно, как минимум, два основных механизма ги
бели СD4+/клеток: в результате прямого цитотоксичес
кого действия вируса, а также за счет того, что CD4+,
инфицированные В
Ч, становятся мишенью для CD8+
цитотоксических лимфоцитов [8]0 Показатели CD8+ в
группах сравнения достоверно не отличались друг от дру
га0 Тем не менее, проведенный корреляционный анализ
содержания иммунокомпетентных клеток в зависимос
ти от уровня вирусоносительства (В
) показал наличие
существенных различий в состоянии иммунной системы
больных разных групп0 Зарегистрирована тесная поло
жительная корреляционная связь между уровнем вирус
ной нагрузки В
Ч и абсолютным содержанием CD3+/,
CD4+/клеток при IVB (r=2,77; р<2,25 и r=2,89; р<2,25
соответственно) и V стадиях болезни (r=2,57; р<2,25 и
r=2,72; р<2,25 соответственно)0
налогичная корреляция
в этих группах отмечена и между уровнем В
и содер
жанием CD8+/клеток0 Уменьшение содержания CD4+ и
CD8+ свидетельствует об ухудшении функции ответа на
антиген, и, по указанию отдельных авторов, число копий
обратно пропорционально уровню этих маркеров [9,
дновременно у больных данных групп отмечалось
значительное увеличение уровня провоспалительных ци
токинов (Ф
НО
,
ИЛ
/8), что определяло тяжесть персис
тирующей инфекции (рис0 1)0 В группе больных с IVB и V
стадией заболевания содержание Ф
НО
в сыворотке крови
больных также превышало нормальные показатели почти в
22 раз и составляло 71,8±7,7 и 88,2±11,4 пг1мл соответствен
но против 4,27±1,23 пг1мл у здоровых (р<2,221)0
ак было
отмечено выше Ф
НО
способствует вирусной репликации
и, следовательно, гибели СD4+/иммуноцитов0
роме того,
НО
подает сигнал смерти через рецептор Ф
НО
I типа
(р 55) и Fas/антиген (
ро/1, CD95+), инициирующие каскад
реакций, приводящих к апоптозу СD4+/клеток [11]0 Уро
вень сывороточного
ИЛ
/8 в группе больных с IVB и V ста
дией В
Ч/инфекции, сочетанной с туберкулезом, в 12 раз
превышал норму (32,9±4,3 и 35,7±3,7 пг1мл соответственно,
против 3,35±2,32 пг1мл в норме, р<2,25)0 Высокий уровень
ИЛ
/8 свидетельствует об ослаблении функциональной ак
тивности Т/хелперов I типа0
По мере прогрессирования заболевания нами от
мечен разнонаправленный характер уровня иммуно/
глобулинов0 В бессимптомной стадии В
ассоциированной с туберкулезом, наблюдается гипер
продукция иммуноглобулинов
, М, G, но в основном
высокая концентрация выявлялась для IgG (29,9±1,3 про
тив 9,8±2,22 г1л у здоровых, р<2,21)0 С ростом вторич
ных проявлений В
Ч/инфекции (IVA, IVБ, IVB стадии)
еще больше нарастала концентрация основных классов
иммуноглобулинов0 При IVБ и IVB стадиях регистри
ровались преимущественно дермореспираторные про
явления заболевания, и содержание сывороточного IgA
при этом достоверно отличалось от показателей II
и III
стадий (7,9±1,5 и 8,1±2,5 г1л против 5,5±1,1 и 5,4±2,9 г1л
соответственно, р<2,25)0 В стадии СП
концентрация
, М, G продолжала оставаться до
стоверно выше контрольных данных (р<2,21)0
высокий уровень
во всех стадиях заболевания, и его
содержание значимо отличалось от значений у здоровых
лиц (р<2,25)0
еобходимо отметить широкий разброс
индивидуальных значений иммуноглобулинов и
при В
Ч/инфекции, ассоциированной с туберкулезом0
а всех стадиях заболевания у большинства пациентов
(85,7/78,7%) наблюдалось повышенное содержание им
муноглобулинов и
, а у других нормальное и даже
пониженное0 Эти данные, вероятно, свидетельствуют о
включении аутоиммунного компонента0 По всей видимос
ти реагирование на вирусные, грибковые и бактериальные
патогены при В
Ч/инфекции во многом определяются
как генетическими, так и фенотипическими особеннос
тями организма, формированием множественных раз
нонаправленных связей0
нализ взаимосвязей между
различными классами иммуноглобулинов, проведенный
на разных стадиях заболевания у обследуемых больных,
выявил корреляции между ними в II
и IVB клиничес
ких стадиях0 В стадии СП
ИД
выявлена достоверная
связь между IgG и IgA (r=+2,33; p<2,25), между IgG и
IgM (r=+2,28; p<2,25) и недостоверная между IgA и IgM
(r=+2,17)0
орреляционный анализ между показателями
уровней иммуноглобулинов и CD4+/ и CD8+/лимфоци
тами выявил достоверные обратные взаимосвязи между
IgG и СD4+/лимфоцитами (г=/2,32; р<2,25) и между IgG
и СD8+/лимфоцитами (г=/2,44; р<2,25), что указывает
на неблагоприятное течение инфекции0
нализ данных показывает, что высокая антигенная
стимуляция патогенами оппортунистических инфекций
разобщает важные взаимосвязи между эффекторными
звеньями иммунного ответа, возникающими на антиге
ны вируса0 В стадии СП
образуются уже обратные,
слабые взаимосвязи между показателями клеточного и
гуморального иммунитета0 Снижение абсолютного чис
ла СD4+/Т/хелперов и СD8+ цитотоксических Т/лимфо
цитов сопровождается гиперпродукцией IgG, IgM и IgA,
что является свидетельством перераспределения клеточ
ного иммунного ответа на гуморальный, который не в
состоянии обеспечить защиту от В
Ч и оппортунисти
арушение цитокиновой регуляции, проявляю
щееся повышенным уровнем
/8 и Ф
, влияет на
регуляторную дезорганизацию иммунной системы, что
уменьшает дифференцировку и активность цитотокси
ческих Т/лимфоцитов и их участие в противовирусном и
итература
10 Белозеров E0С0, Змушко
0 В
Ч/инфекция0 СПб0:
20 Растворов
0, Шарапова
0М0, Скороходова
и др0 11
альневост0 вестник дерматовенерологии, дермато
косметологии и сексопатологии0 22270 №10 С0 72/780
30 Сячина
0, Плотникова Ю0
0, Передельская
11 Журнал инфекционной патологии0 22230 Т012, №40 С0
40 Макашева
0В0, Морозова
0 и др0
50 Смольникова М0В0, Прокофьев В0Ф0, Сизякина
80 Сахарова
0М0, Вишневский Б0
0 11
Медицинская иммунология0 22240 Т08, №3/50 С0 333/3340
70 Хонина
иконов С0
0, Шпилевский С0В0 11
80 Borrow P0, Evans С0, Oldstone M0 11 S0 Virol0 19950
90 de Martino M0, Rossi M0E0 11 Pediatr0 Res0 19980 Vol0
120 Ferbas J0 11 AIDS Res0 Hum0 Retrovir0 19980 Vol0 14,
110 Saile Mih В0, Ramodori F0J0 Apoptosis 11 Mediana
уркутюков,
уматов, Э0
лабенко,
мирнов,
0 Краснощеков,
орзов,
0 Климова,
ебедева
Владивостокский государственный медицинский университет,
Среди различных подгрупп больных наиболее высо
кая летальность регистрируется при бактериемиях, дости
гая 52/82%, а при пневмониях, вызванных P0aeruginosa,
— 72%0 Частота же развития синегнойной инфекции
во многом определяется нозологической структурой
пациентов, тяжестью их исходного состояния, распро
страненностью инвазивных процедур, длительностью
линически важной особенностью неферментиру
ющих микроорганизмов является высокая частота их
резистентности к различным классам антимикробных
химиопрепаратов [5]0 Сопоставление данных о часто
те распространения антибиотикорезистентности среди
штаммов P0aeruginosa, полученных в различных регио
нах, свидетельствует о значительной их вариабельнос
ти0 Так, в Бельгии частота устойчивости P0aeruginosa к
пиперациллин1тазобактаму, цефтазидиму и цефепиму
была на 22/32% ниже, а к имипенему — на 22% выше,
чем в исследовании С0В Сидоренко0 с соавт0 [1]0
лее активными антибиотиками оказались амикацин, пи
перациллин1тазобактам и цефепим [7]0 Среди штаммов
P0 aeruginosa, выделенных в Северной
мерике, частота
устойчивости к карбапенемам была несколько ниже и со
ставила 4,2% для меропенема и 12,5% для имипенема [8]0
Такие выраженные колебания в распространении резис
тентности объясняются лишь принципиальными разли
чиями в практике применения антибиотиков [1]0 Следует
иметь в виду, что длительное лечение тяжелых псевдо
монадных инфекций антибиотиками разных групп может
привести к формированию штаммов микроорганизма,
устойчивых ко всем известным антипсевдомонадным
В последнее время, несмотря на определенный про
гресс в антибактериальной терапии тяжелых госпиталь
езюме
последнее время частота неудач в терапии тяжелых
госпитальных инфекций, вызванных P0aeruginosa, остает
ся крайне высокой0
азличия в интенсивности формиро
вания и циркуляции штаммов P0aeruginosa, резистентных
к антибиотикам, связаны с различиями в практике приме
нения антибиотиков в различных стационарах0
ные данные свидетельствуют о необходимости коррекции
протоколов эмпирической антибиотикотерапии внутри
больничных пневмоний в отделениях реанимации и интен
сивной терапии0
езультаты молекулярно/генетического
типирования показали низкую эффективность дискодиф
фузионного метода, что явилось причиной необходимости
изучения чувствительности микроорганизмов к антибио
Summary
Despite of the certain progress in antibacterial therapy of
the heavy hospital infections caused by P0aeruginosa, the fre
quency of failures remains to the highest0 Distinctions in in
tensity of formation and circulation of P0 aeruginosa resistant
to antibiotics are connected to distinctions in a policy of ap
plication of antibiotics in various hospitals0
he received data
testify to necessity of correction of reports empirical antibiotic
therapy of intrahospital pneumonias in departments of inten
sive therapy0
esults of molecule genetic typing have shown the
low efбciency of disk/diffusions method and prove the necessity
of studying of sensitivity of microorganisms to antibiotics with
ных инфекций, вызванных P0aeruginosa, частота неудач
остается крайне высокой0 Приведенные данные одно
значно свидетельствуют о невозможности разработки
универсальных рекомендаций по эмпирической терапии
инфекций, вызванных P0aeruginosa, не учитывающих
данных локального мониторинга антибиотикорезистен
Целью данного исследования
стало изучение формиро
вания и особенностей циркуляции резистентных к анти
бактериальным химиопрепаратам штаммов P0 aeruginosa,
возбудителей внутрибольничных инфекций, как важной
составляющей в обеспечении эффективного инфекцион
В работе были исследованы 88 штаммов Pseudomonas
aeruginosa, выделенные от больных, находившихся в от
делениях реанимации и интенсивной терапии (
городской клинической больницы №2 (
Б №2) и кра
евой клинической больницы №1 (
Б №1), из которых
27 — возбудители внутрибольничной пневмонии, 33
— возбудители раневых инфекций, и 8 были выделены у
сследованию также были подвергнуты и 12
штаммов P0aeruginosa, выделенных из объектов больнич
ля реидентификации и получения изолированных
колоний штаммов P0aeruginosa использовали среды: се
лективную среду с цетремидом и налидиксиновой кисло
P0aeruginosa проводили методом экс
тракции фенолхлороформом (1:1) [4]0 П
Р проводилась
по методике, описанной S0 Finnan et al0 (2224), и включа
ло в себя следующие этапы: выделение
, амплифика
цию, секвенирование и электрофоретическую детекцию
себя три температурных режима: денатурацию
(92/
94°С — 1 мин), отжиг праймеров (45/88°С — 2,5/2 мин),
синтез комплементарной цепи (72/72°С — 1/3 мин)0 Па
раметры и число циклов амплификации соответствовали
протоколам и характеристикам использованных прайме
В работе исследована чувствительность штаммов к ими
пенему, аминогли/козидам и фторхинолонам, для чего бы
ли использованы праймеры к генам резистентности: amrA:
3’; gyrA: 5’/AGT/CCT/ATC/TCG/ACT/ACG/CGA/T/3’;
gyrB: 5’/TGC/GGT/GGA/ACA/GGA/GAT/GGG/CAA/
GTA/C/3’; imp: 5’/GAA/GGG /GTT/TAT/GTT/CAT/AC/
В ходе исследования чувствительности к антибиоти
кам дискодиффузионным методом штаммов P0aeruginosa,
выделенных от больных с различной нозокомиальной ин
фекционной патологией, был получен разнообразный фе
Так, практически все группы антибиотиков, к кото
рым оценивалась чувствительность, были не активными
по отношению к большинству исследованных штаммов
P0aeruginosa, исключение составил лишь имипенем, одна
ко значительный рост числа штаммов с умеренной чувс
твительностью свидетельствует о процессах активного
формирования механизмов резистентности0 Такие штам
мы микроорганизмов требуют увеличения дозы или крат
ности введения антибиотика, что не всегда возможно0
Сравнивая полученные данные с результатами прове
0С0 Страчунским с соавт0 (2222) многоцентро
вого исследования в 1997/1999 гг0, необходимо отметить,
что полученные нами данные по частоте выявленной ре
зистентности исследованных штаммов к гентамицину и
имипенему были практически идентичными [2]0
чувствительные штаммы P0 aeruginosa к ципрофлоксаци
С целью оценки достоверности полученных результа
тов было проведено исследование наличия генетически
обусловленной резистентности у исследованных штам
мов к P0aeruginosa0 Так, у 22,3% из них был выявлен ген
резистентности к имипенему imp, что полностью соот
ветствует полученной фенотипической картине чувстви
ен, обусловливающий резистентность к аминогли
козидам, аmp
выявлен у 91% штаммов, что значитель
но превышает данные, полученные дискодиффузионным
методом (табл0 1), что свидетельствует о почти трети
ложноотрицательных результатов при проведении дан
есколько выше и число штаммов P0 aeruginosa, у ко
торых мутированы гены, кодирующие
ДНК
/гиразу (gyrA,
gyrB), фермент, являющийся первичной мишенью для
большинства хинолонов0 Модификации этих генов (88,1 и
84,8% соответственно), выявленные в ходе исследования,
обеспечивают механизмы резистентности к фторхиноло
нам у исследованных штаммов0
аличие таких мутаций в
генах
ДНК
/гиразы приводит к повышению минимально
подавляющей концентрации антибиотика (МП
) в 4/8 раз,
что обосновывает необходимость коррекции с целью по
вышения эффективности антимикробной химиотерапии0
Процессы формирования и циркуляции антибиотико
резистентных штаммов P0aeruginosa в
Т многопро
фильных стационаров имеют некоторые различия0 Так,
Б №1 число штаммов P0 аeruginosa, резистентных к
имипенему, было минимальным (рисунок)0
днако среди
них выявлено значительное число штаммов, имеющих
Среди культур P0 aeruginosa, выделенных в
Б №2,
все были не чувствительными к аминогликозидам, и
в 1,7 раза чаще выявлялись штаммы, имевшие ген ре
зистентности к имипенему, чем в
Б №10 Частота об
наружения генов, обусловливающих резистентность к
фторхинолонам, носит неравномерный характер0 Так, ген
gyrA выявлялся практически в два раза чаще, чем gyrB,
свидетельствуя об интенсивных процессах формирова
пределенный интерес представлял анализ рас
пространения различных генотипов резистентности у
штаммов P0aeruginosa, выделенных от больных с внутри
больничными пневмониями (ВП) в
Т многопрофиль
ных стационаров0
аиболее распространенные генотипы
з полученных данных видно, что в
Т стационаров
циркулируют различные резистентные клоны P0aeruginosa0
Так, из клинического материала от больных с ВП в
гК
№2 таких клонов было выявлено 5, а в
КК
Б №1 — 30
собое беспокойство вызывает выделение первого
генотипа P0aeruginosa, имеющего в своем составе гены
резистентности (imp, ampA, gyrA, gyrB), которые обеспе
чивают устойчивость ко всем изученным антибиотикам0
Возможность эффективной терапии ВП, вызванных таки
ми штаммами, представляется сомнительной0
анный ге
нотип представлен в близких показателях в
Т обоих
Второй и пятый генотипы P0aeruginosa были выявле
ны только в
Б №2, однако частота выявления
этих вариантов различна, и они, по/видимому, клональ
но разнородны0 Выделенные штаммы микроорганизма с
объектов больничной среды отделения относились к 1 и
0 R — устойчивые; I — умеренно чувствительные; S
собенностью генотиповой характеристики штам
мов, выделенных от больных с внутрибольничной пнев
монией в
Б №1, является полное их совпадение
со спектром резистентности P0aeruginosa, выделенных с
объектов внешней среды отделения0 Это имеет важное
эпидемиологическое значение, так как позволяет предпо
ложить их участие в возникновении инфекционной пато
Разнообразие генотипов резистентности к антибак
териальным препаратам характерно и для штаммов
P0aeruginosa, выделенных от больных с раневыми ин
фекциями в области хирургического вмешательства,
находившихся в
Т стационаров0 Так, в
Б №2 до
минировал 5 вариант комплекса генов резистентности к
антибиотикам (39,8%), несколько меньше регистрирова
Б №1 среди генотипов резистентности
значительно чаще выявлялся 4 вариант, обнаруженный у
77,9% исследованных штаммов P0aeruginosa, реже 1, 2 и 5
(11,1 и по 5,5% соответственно)0
днако не встречались 3
Таким образом, в госпитальных условиях сформи
ровались и циркулируют полирезистентные штаммы
псевдомонад, что подтверждается и результатами изуче
ния генотипов среди штаммов, выделенных с объектов
больничной среды0 Штаммы P0aeruginosa, возбудители
внутрибольничных инфекций, по набору генов резистен
тности к изученным антипсевдомонадным антибиотикам,
отнесенные к 1 и 4 геновариантам в
Б №2 и
Б №1
Полученные данные свидетельствуют о необходимос
ти коррекции протоколов эмпирической антибиотикоте
рапии у пациентов с внутрибольничными пневмониями
и инфекциями в области хирургического вмешательства
итература
10 Сидоренко С0В0, Резван С0П0, Стерхова
0 и
оспитальные инфекции, вызванные Pseudomonas
aeruginosa0 Распространение и клиническое значение
антибиотикорезистентности0 http:11science0rambler0ru1db1
20 Страчунский
0С0, Решедько
0, Рябкова
0 и
др0 Рек0 по антимикробной терапии нозокомиальных ин
фекций, вызванных грамотрицательными бактериями, в
отделениях реанимации и интенсивной терапии: Пос0 для
30 Finnan S0, Morrissey J0P0, O’Gara F0 et al0 11 J0Clinical
40 Gamper M0, Ganter В0, Polito M0R0 et al0 11 J0Mol0 Biol0
50 Haley R0W0, Culver D0H0, White J0W0 et al0 11 Am0 J0
80 laconis J0P0, Pitrin D0H0, Sheikh W0 et al0 11 Clin0 Infect0
70 Pierard D0, Emmerechts K0, Lauwers S0 11 J Antimicrob0
80 Siegman/Igra Y0, Ravona R0, Primerman H0 et al0 11
0 Кулакова,
0 Чубенко,
едулкина
В настоящие время большое внимание уделяется про
блеме микробной флоры влагалища, имеющей важное зна
чение в формировании репродуктивного здоровья у детей и
подростков0
звестно, что наиболее частой причиной воз
никновения воспалительных заболеваний половой сферы
являются различные инфекции, в том числе передаваемые
половым путем [1, 2]0 Среди факторов, вызывающих вос
паление половых органов, инфекционные занимают первое
место0 В 72% случаев причиной инфекционного воспаления
являются бактерии и грибы, в 22% — вирусы [3]0
Целью исследования
явилось изучение состояния мик
робиоценоза влагалища у девочек/подростков с неспеци
фическими воспалительными заболеваниями различной
езюме
роведено исследование микробиоценоза полового
тракта у 95 девочек/подростков с неспецифическими вос
палительными заболеваниями и у 28 практически здо
ровых девочек г0
ыявлены нарушения
микробиоценоза в виде снижения концентрации лакто/ и
бифидобактерий, изменения их качественного соотноше
ния0 Отмечено увеличение степени обсемененности и час
тоты высева условно/патогенной флоры0
идовой состав
микробиоценоза полового тракта и его количественные
характеристики зависят от локализации воспалитель
ного процесса0
качестве наиболее значимых этиологи
ческих агентов при вагинитах изолированы
urealyticum, Enterococcus spp0, Staphylococcus saprophyticus,
orynebacterium pseudodiphtheriticum, при цервици
тах — Mycoplasma hominis, Streptococcus agalactia,
Summary
Microbiocenosis of genital tract of 95 girls/teenagers with
nonspeciбc inвammations and 28 practically healthy ones was
he disturbances of microbiocenosis suck as the
reduction of lacto and biбdobacteria concentration and the
changes of its qualitative proportions were revealed0
he rate
of insemination and conditional pathogenic вora increased0
Species contest of microbiocenosis of genital tract and its quan
As the most signiбcant etiological agents in vaginitis —
reaplasma urealyticum, Enterococcus spp0, Staphylococcus
orynebacterium pseudodiphtheriticum were
isolated and in cervicitis / Mycoplasma hominis, Streptococcus
Проведено исследование микрофлоры влагалища у 95
девочек/подростков с неспецифическими воспалитель
ными заболеваниями (
ВЗ) полового тракта0
з них с
цервицитом (1 группа) — 35 чел0 (37%) и неспецифичес
ким вагинитом (2 группа) — 82 чел0 (83%)0
группу (n=28) составили сопоставимые по возрасту и об
щесоматическому статусу практически здоровые девоч
сследования проводились на базе муниципального
учреждения здравоохранения «
етская городская клини
ческая больница» г0 Благовещенска в условиях стациона
ра и поликлиники и включали общегинекологические и
специальные методы, проводимые во время врачебного
приема0 Весь комплекс микробиологических исследо
ваний осуществлялся по единому методологическому
принципу, который предусматривал выявление всех ве
роятных возбудителей инфекционных заболеваний поло
Взятие вагинального отделяемого производилось вра
чом/гинекологом с соблюдением правил стерильности0
Материал забирали ложечкой Фолькмана и стандартным
хлопковым тампоном (на урогенитальные микоплазмы)0
Затем материал погружали в 1 мл жидкой транспортной
среды С
С/199, далее готовили серийные разведения до
12/9 из расчета 12:1 (объем1 вес) и высевали по 2,1 мл
на различные селективные питательные среды: 5% кро
вяной, 12% шоколадный, MRS, энтерококковый, кро
вяно/теллуритовый, Columbia CAN агары, среды Эндо,
Сабуро, Вильсен/Блера, ЖС
, Блаурока,
ейсслера и др0
В работе использовали современные хромогенные среды:
андиселект», «Уриселект/4», тест/системы «
», «
уксаколор/2, «Фунгитест», Mycoplasma/
DUO, S0I0R0/Mycoplasma и другие производства фирмы
D» (Франция)0 Посевы для выделения конк
ретных групп микроорганизмов инкубировали при 37°
24/48 ч в аэробных условиях и 72 ч в условиях анаэро
биоза0 Степень роста определяли в пересчете на 1 мл
вагинального отделяемого (
эробные, факуль
тативно/анаэробные и микроаэрофильные культуры бы
ли исследованы в соответствии с требованиями Приказа
№ 535 Минздрава СССР от 2202401985 г0 и «Методичес
ких рекомендаций по микробиологической диагностике
заболеваний, вызванных неспорообразующими анаэроб
ными бактериями» Минздрава СССР (1988)0
мые приемы и методы были нами адаптированы к задачам
При распределении девочек с неспецифическими вос
палительными заболеваниями по возрастным группам
отмечено, что наибольшее количество заболевших при
ходилось на возраст 18 лет (48,3±5,1%), а наименьшее
а момент обследования 82,9% девочек уже имели
половые контакты0
ачало половой жизни приходилось
на 13/летний возраст — 1,8% случаев и достигало мак
симума к 18 г0 — 42,8% случаев0
инамика возрастной
У девочек в 18 лет с одинаковой частотой регистри
ровали вагиниты и цервициты (48,3±5,1%)0 Вагиниты у
14/летних девочек отмечались в 1,2 раза чаще, чем цер
вициты, а в 15/летнем возрасте — в 1,4 раза0 У 17/летних,
наоборот, цервициты встречались в 1,9 раза чаще, чем ва
При проведении бактериологического исследования
отмечено достоверное увеличение степени суммарного
обсеменения микрофлорой вагинального и цервикально
го содержимого у девочек с
ВЗ по сравнению с конт
рольной группой0
т них всего изолировано 348 штаммов
Высев облигатной флоры (лакто/ и бифидобактерий)
в составе вагинального биоценоза у детей контрольной
группы составил к числу всех выделенных штаммов
78,5±4,8% случаев0
актобактерии были изолированы в
122% случаев (28 чел0) в количестве 12
1мл, бифи
добактерии — в 73,2±4,8% случаев (19 чел0) в количестве
У девочек/подростков с неспецифическими воспа
лительными заболеваниями половой сферы суммарный
высев облигатной флоры (лакто/ и бифидобактерий) заре
гистрирован в 39,2±3,2% случаев в количестве 12
8
КОЕ
1мл,
из них бифидобактерий — 14,8±2,4% случаев в количестве
12
КОЕ
1мл0
Таким образом, обнаружено достоверное снижение
количественного содержания облигатной флоры в 1,9 ра
за у девочек с
ВЗ полового тракта различной локализа
При этом в популяции лактобактерий, выделенных
от девочек с
ВЗ, достоверно уменьшались как облигат
но/анаэробные — 48,7±4,3%, так и микроаэрофильные
лактобактерии — 51,3±4,2% по сравнению с контроль
ной группой, что соответственно составило 77,2±5,2 и
Высев лакто/ и бифидобактерий у девочек/подрос
тков при различных нозологических формах неспеци
фических воспалительных заболеваний половой сферы
У девочек с цервицитами суммарный высев лакто/ и
бифидобактерий составил 42,7±4,2%, что в 1,9 раза ниже
по сравнению с контролем; при вагинитах в 1,4 раза этот
В популяции лактобактерий у девочек с цервицитами с
одинаковой частотой высевались как облигатные анаэробы,
так и микроаэрофильные микроорганизмы — по 21,7±3,8%
случаев в количестве 12
КОЕ
1мл, но в сравнении с конт
ролем отмечено достоверное угнетение роста в 4,1 раза0 У
девочек же с вагинитами в популяции лактобактерий за
регистрировано снижение облигатно/анаэробных лакто
бактерий в 2,9 раза по сравнению с контролем, но в 1,2
раза этот показатель был выше, чем при цервицитах0 Со
держание микроаэрофильных лактобактерий имело тен
денцию к увеличению, по сравнению с цервицитами, и
наблюдалось в 29,8±4,3% случаев в количестве 12
мл0 Высев бифидобактерий у девочек с цервицитами за
регистрирован в 3,7±1,8% случаев в количестве 12
мл, что в 19,7 раза ниже, чем в контроле, при вагинитах
— в 11,1±2,7% случаев в количестве 12
1мл, что в
3 раза чаще по сравнению с цервицитами, но в 8,8 раза
Таким образом, количественные и качественные ха
рактеристики лакто/ и бифидобактерий полового тракта у
девочек/подростков зависели от локализация воспалитель
ного процесса и были более выражены при цервицитах0
Сдвиг в содержании лакто/ и бифидобактерий нахо
дился в прямой зависимости с выделением условно/пато
генной микрофлоры (УПМ)0 У девочек/подростков с
были изолированы представители 18 родов условно/па
тогенной микрофлоры, степень обсемененности состави
ла 12
/ 12
1мл0 В зависимости от частоты выделения
УПМ распределили в следующем порядке: Mycoplasma
spp0 — 55,8±2,7%, Peptostreptococcus spp0 — 44,2±2,8%, G0
vaginalis — 22,1±2,2%, Staphylococcus spp0 — 18,9±2,1%,
Bacteroides spp0 и Corynebacterium spp0 выделялись с оди
наковой частотой — по 15,8±1,9%, Enterococcus spp0 —
14,7±1,9%, Streptococcus spp0 — 3,2±2,9%0 Представители
родов: Escherichia spp0, Enterobacter spp0, Pseudomonas
spp0, Veillonella spp0, Clostridium spp0, Fusobacterium spp0,
Propionibacteriae spp0 встречались в единичных случаях0
рибы рода Candida spp0 регистрировались в 18,9±2,1%
Таким образом, условно/патогенные микроорганизмы
ВЗ регистрировались в 2,8 раза чаще по сравнению
В контрольной группе были выделены условно/па
тогенные микроорганизмы, принадлежащие лишь к 7
родам, но их количественное содержание не превышало
12
/12
КОЕ
1мл0
а первом месте по частоте обнаружения
с одинаковой частотой находились: Corynebacterium spp0,
Enterococcus spp0, Peptostreptococcus spp0 — пo 15,4±3,9%,
на втором Mecie Staphylococcus spp0 — 11,5±3,4%, на тре
тьем G0 vaginalis — 7,7±2,8% и на четвертом Bacteroides
spp0 и Escherichia с одинаковой частотой — по 3,8±2,2%
При рассмотрении по отдельным нозологическим
ВЗ были получены достоверные различия по
суммарному высеву условно/патогенной флоры0 Стоит
отметить, что у девочек с вагинитами чаще регистри
ровались в составе УПМ представители следующих ро
дов: Enterococcus spp0 — в 5,9 раза, Corynebacterium spp0
— в 2,7 раза, Mycoplasma spp0, G0 vaginalis — в 2,5 раза,
Peptostreptococcus spp0 — в 1,8 раза, Staphylococcus spp0
— 1,4 раза, и грибы рода Candida — в 2,8 раза, чем при
При анализе возрастной динамики высева условно/
патогенной микрофлоры у девочек с
ВЗ половой сферы
различной локализации максимальный высев отмечен в
В видовом составе микробиоценоза полового трак
та, независимо от нозологической формы
ВЗ, до
стоверно преобладали микроорганизмы таких видов,
как Candida albicans, Peptostreptococcus anaerobius,
Bacteroides fragilis, G0vaginalis, они регистрировались
в 122% случаев0 У представителей таких родов, как
Mycoplasma spp0, Streptococcus spp0, Enterococcus spp0,
Staphylococcus spp0, Corynebacterium spp0, которые
высевались при вагинитах и цервицитах с большой
частотой, имели достоверные отличия в колонизации
слизистых оболочек полового тракта0 При вагинитах
доминировала Ureaplasma urealyticum и выделялась
в 3,1 раза чаще, чем при цервицитах, a Mycoplasma
hominis — наоборот, в 1,4 раза чаще высевалась при
цервицитах, чем при вагинитах0 Высев Enterococcus
faecalis в 4,2 раза был чаще при вагинитах, в этой
группе в 28,8% случаев регистрировался Enterococcus
faecium0 Streptococcus agalactia в 2 раза чаще высевался
при цервицитах0 Высев Staphylococcus saprophyticus в
1,8 раза был выше по сравнению с цервицитами0 При
цервицитах в 18,7% случаев выделялся Staphylococcus
haemolyticus0 Staphylococcus aureus регистрировался в
обеих группах без достоверных отличий0 В видовом
составе рода Corynebacterium отмечено, что высев
Corynebacterium urealyticum в 1,5 раза чаще встречал
ся при цервицитах, чем при вагинитах0
ополнитель
но при вагинитах была изолирована Corynebacterium
striatum — в 25,2% случаев0 Высев Corynebacterium
pseudodiphtheriticum зависел oт нозологической фор
мы заболевания и регистрировался в 8 раз чаще при
вагинитах, чем при цервицитах0
Таким образом, микробный пейзаж при неспецифи
ческих воспалительных заболеваниях полового тракта
зависел от локализации воспалительного процесса с мак
симумом обсеменения УПМ в группе 18/летних девочек0
менно эта группа является группой риска по развитию
острых и хронических инфекций полового тракта у дево
чек/подростков и требует пристального внимания со сто
роны врачей/гинекологов при назначении этиотропной
аибольшее количество заболевших
ВЗ прихо
дится на возраст 18 лет как максимальный период начала
бсемененность облигатной флорой (лакто/ и би
фидобактериями) у девочек/подростков с неспецифичес
кими воспалительными заболеваниями полового тракта в
30 Степень угнетения популяции лактобактерий зави
сит от нозологической формы
ВЗ и более выражена при
40
бсемененность УПМ вагинального и цервикаль
ного содержимого у девочек/подростков с
ВЗ полового
тракта зависит от локализации воспалительного процесса0
аиболее значимыми этиологическими агента
ми являются: при вагинитах — Ureaplasma urealyticum,
Enterococcus spp0, Staphylococcus saprophyticus,
Corynebacterium pseudodiphtheriticum, при цервици
тах — Mycoplasma hominis, Streptococcus agalactia,
итература
уркин Ю0
0 «
овые» заболевания, передающиеся
0Ф0 Бактериальный вагиноз0 СПб0:
«
30 Вихляева
0М0 Рук/во по эндокринологии0 М0: Мед0
езюме
роведено исследование экспрессии
ИЛ
/1
,
ИЛ
/2,
ИЛ
/4 и
ФН
в аспирате из полости матки и периферической кро
ви у 82 пациенток с патологией эндометрия и 22 здоровых
женщин0
ля определения концентрации воспалительных
цитокинов —
/4 — использовали наборы
реагентов ООО «
ротеиновый контур/
ест» (г0
етербург), для определения
— набор реагентов
ест» (г0
нормальном эндомет
рии экспрессии
/2 и
обнаружено не было0
ыявление экспрессии
/2 и
при заболеваниях эндометрия0
олее высокие концентра
ции этих цитокинов выявлены при раке эндометрия0 Экс
/4 как у здоровых женщин, так и у пациенток
с заболеваниями эндометрия не обнаружено0
исследова
ниях периферической крови достоверных отличий повы
шения уровня этих цитокинов во всех изучаемых группах
не найдено0
редставленные нами данные позволяют счи
тать, что исследование экспрессии
/2 и
в
аспирате из полости матки может быть использовано для
раннего выявления неопластических изменений, прогно
Summary
, I
/2, I
expression of uterus cavity as
pirate and peripheral blood in 82 patients with endometrium
pathology as well as in 22 healthy ones have been studied0 In
вammatory cytokines concentration (I
, I
/2, I
/4) subject
ed to testing was determined with set of reagents
D «Protein
est» (St0 Petersburg)0
was registered with set
ealthy patients’ endometrium showed no I
, I
expression0 I
, I
/2 and
expression
appeared to be marked in pathologic endometrium subjects0
igher cytokines concentration was determined in endometrial
carcinoma0 No I
/4 expression both in patients with endome
trium pathology and in healthy ones was registered0 Peripheral
blood cytokines markedly level increase of the groups under
study wasn’t marked0
he data obtained proved I
, I
of uterus cavity aspirate criteria to be possibly
applied for both early stage neoplastic changes detection and
иперпластические процессы в эндометрии представ
ляют большую медико/биологическую и социально/эко
номическую проблему0
еослабевающий интерес к ней
определяется тенденцией этой патологии к длительному,
рецидивирующему течению, отсутствием специфичес
ких, патогномоничных симптомов, сложностью диф
ференциальной диагностики [1]0 По данным некоторых
авторов, пролиферативными изменениями эндометрия
страдают до 52% женщин позднего репродуктивного и
перименопаузального возраста0
иперпластические про
цессы в эндометрии относятся к числу пролиферативных
процессов, которые при длительном течении без лечения
могут служить фоном для развития злокачественных по
Рак эндометрия занимает одно из ведущих мест в
структуре заболеваемости женского населения развитых
стран мира [3]0 Так, в 2222 г0 в России рак эндометрия
занял первое место, составляя 18,8 новых случая на 122
тыс0 населения [4]0
нализ состояния проблемы пока
зывает, что в перспективе нельзя ожидать существен
ных сдвигов в снижении смертности от рака эндометрия
только за счет совершенствования методов лечения [5]0
Таким образом, все вышеизложенное заставляет вновь
обращаться к вопросам донозологической диагностики
патологии эндометрия, вызывающей постоянный инте
звестно, что цитокины и их рецепторы играют сущес
твенную роль в процессах, связанных с трансформацией
ктивность некоторых цитокинов используется
организмом при осуществлении противоопухолевого
надзора и может быть использована в клинической прак
тике, что делает приобретение знаний в этой области
науки особенно актуальным0 В доступной литературе
мы не обнаружили сведений о содержании цитокинов в
менструальной крови здоровых женщин и в аспирате из
Целью нашего исследования
явилось изучение экс
прессии наиболее значимых цитокинов с точки зрения
противоопухолевого иммунитета —
и Ф
в аспирате из полости матки и периферической
ля решения поставленных задач нами были обсле
дованы здоровые женщины фертильного возраста (кон
трольная группа) и пациентки с различной патологией
эндометрия, проходившие лечение на базе гинекологи
ческого отделения МУЗ «Родильный дом №2» г0 Читы за
период 2225/2227 гг0 Под наблюдением находилось: 22
здоровых женщин, не имевших в прошлом и не имеющих
хметова,
елокриницкая, Ю0
итковский
в настоящее время патологии эндометрия (контрольная
группа), 42 пациенток с фоновыми заболеваниями эн
дометрия (простая железистая и железисто/кистозная
гиперплазия эндометрия), 35 пациенток с предраком эн
дометрия (железистая и железисто/кистозная гиперплазия
эндометрия с гипоталамическими и нейроэндокринными
нарушениями, рецидивирующая железистая гиперплазия
эндометрия, дисплазия эндометрия), 5 женщин с раком
иагностика заболеваний эндометрия про
ведена в соответствии с Международной статистической
Забор аспиратов из полости матки производился с
помощью питательных стерильных зондов №12 объ
емом 1/2 мл непосредственно перед инструментальным
выскабливанием полости матки0 Периферическая кровь
забиралась в количестве 3/4 мл в стеклянную пробир
ку объемом 5 мл0 Полученные материалы центрифуги
ровались в течение 12 мин со скоростью 1522 об01 мин0
/4, Ф
определяли
иммуноферментным методом с использованием наборов
«Протеиновый контур/Тест» (г0 Санкт/
Таким же образом забиралась и исследовалась менс
труальная кровь здоровых женщин в первые 2/3 дня
менструального цикла0 С целью отделения жидкой части
аспирата от элементов гиперплазированной ткани эндо
метрия применялся метод двойного разведения, разрабо
танный профессором Ю0
0 Витковским и профессором
Статистическая обработка проводилась по методу
Стьюдента с помощью пакетов программ Microsoft Excel
2221, Statistica 8,2 (StatSoft0, СШ
), с определением до
стоверности различий при достигнутом уровне значи
При анализе полученных данных отмечено повыше
ние концентрации Ф
в аспиратах из полости мат
ки в 2,9 раза (38,8±5,5 пкг1мл) у пациенток с фоновыми
процессами эндометрия, в 5 раз (194,1±12,8 пкг1мл) — с
предраковыми заболеваниями и в 87,8 раза (1182±127,4
пкг1мл) — с раком эндометрия по сравнению со здоро
выми женщинами (13,2±2,5 пкг1мл)0 При оценке кон
центрации Ф
в группах пациенток с патологией
эндометрия выявлено: содержание Ф
в аспиратах из
полости матки у женщин с предраком и раком эндомет
рия увеличивалось в 5,2 и 29,8 раза, соответственно, по
сравнению с фоновыми заболеваниями, а концентрация
при раке эндометрия превосходила в 5,9 раза та
Выявлено повышение содержания
/2 в аспиратах
из полости матки в 21 раз (881,4±52,1 пкг1мл) при фо
новых заболеваниях эндометрия, в 25,7 раза (827,4±51,3
пкг1мл) — при предраковых процессах эндометрия и в
38,4 раза (1142,4±137,5 пкг1мл) — при раке эндометрия
по сравнению со здоровыми женщинами (31,4±8,2 пкг1
мл)0 В группах пациенток с заболеваниями эндометрия
/2 в аспиратах из полости матки при
раке эндометрия была в 1,7 и 1,4 раза выше, чем при
фоновой и предраковой патологии соответственно0 При
сопоставлении показателей пациенток с фоновыми и
предраковыми заболеваниями эндометрия обнаружено,
что уровень
/2 в аспиратах матки в последней группе
бнаружено, что уровень
в аспиратах из по
лости матки повышается в 2,8 раза (127,3±7,1 пкг1мл) при
фоновых заболеваниях эндометрия, в 4,8 раза (178,3±3,2
пкг1мл) — при предраковых процессах и в 5 раз (194,2±8,1
пкг1мл) — при раке эндометрия по сравнению со здо
ровыми женщинами (38,1±8,5 пкг1мл)0 При сравнении
в группах пациенток с патологией
эндометрия выявлено повышение уровней
в аспи
ратах из полости матки у женщин с предраком и раком
эндометрия в 1,8 и 1,8 раза, соответственно, чем при фо
новых заболеваниях0
при раке эн
дометрия превышает таковую в 1,1 раза при предраковых
0 р
— уровень значимости различий по сравнению с
контрольной группой; р
— уровень значимости различий по сравне
нию с фоновыми заболеваниями; р
— уровень значимости различий по
— уровень значимости различий по сравнению с
контрольной группой; р
— уровень значимости различий по сравне
нию с фоновыми заболеваниями; р
— уровень значимости различий по
При исследовании содержания
/4 в аспирате из по
лости матки у женщин с заболеваниями эндометрия до
При исследовании периферической крови нами отме
чено, что показатели концентрации Ф
НО
,
ИЛ
/2,
ИЛ
/1
ИЛ
/4 у здоровых женщин и пациенток с заболеваниями эн
дометрия статистически значимо не отличаются (табл0 2)0
10 Содержание Ф
в аспирате из полости матки
при фоновых заболеваниях эндометрия выше в 45,8 раза,
при предраковых процессах — в 388,2 раза, а при раке эн
20 Экспрессия
/2 в аспирате матки при фоновых за
болеваниях эндометрия выше в 15,7 раза, при предрако
вых процессах — в 19,9 раза, а при раке эндометрия — в
30 Уровень
больше в 2,8 раза при фоновых за
болеваниях эндометрия, в 4,7 раза — при предраковых
процессах и в 8,8 раза — при раке эндометрия, чем в пе
сследование уровней Ф
и
/2 в
аспиратах из полости матки повышает точность диф
ференциальной диагностики заболеваний эндометрия и
итература
10 Серов В0П0, Прилепская В0П0, Пшеничникова Т0
инекологическая эндокринология0 М0: Медицина, 19930
0С0 и др0 11
0, Патрушев
0, Жордания
0 и др0
40 Погосян
0Р0, Жордания
0 11 Современная онко
50 Бохман
0В0 Рук/во по онкогинекологии0 СПб0: Фо
арочко,
0Э0 Косых,
Меланома кожи (М
) является относительно редкой
формой злокачественных новообразований0 В структуре
онкологической заболеваемости населения Хабаровского
края она занимала 17 место у мужчин и 12 — у женщин
[3]0 В последние 5 лет в крае ежегодно регистрируется от
45 до 82 новых случаев заболевания, это почти в 2 раза
больше, чем в 1987/1992 гг0
есмотря на широкое внед
рение в практику современных методов диагностики ра
ка, основным методом выявления М
остается обычное
клиническое обследование пациента0 В связи с этим, зна
ние медицинскими работниками и населением основных
симптомов и особенностей течения опухоли приобрета
ет большое значение, особенно учитывая тот факт, что у
35,3% больных при первом обращении устанавливается 3
Целью нашего исследования
явилось изучение особен
ностей клинических проявлений и состояние диагности
В исследование включены сведения о 331 больном с
морфологически верифицированной М
, обследован
ном в Хабаровском краевом онкологическом диспансе
ре в 1992/1999 гг0, что составляет 72,4% от всех случаев
заболевания0 У всех больных изучены жалобы, анамнез,
клинические проявления, результаты проведенных обсле
дований, дооперационный диагноз, глубина инвазии по
ларку и стадия заболевания, характер проведенного ле
чения0 Все больные прослежены в течение не менее 5 лет0
а рис0 1 представлена частота поражения меланомой
различных отделов тела0
ак видно из рисунка, наибо
лее часто опухоль поражает кожу нижних конечностей
и спины0 М
головы и шеи — только на 3 месте, в про
тивоположность раку кожи, преимущественно локализу
ющемся на коже лица [1]0
бращает на себя внимание
езюме
работе представлены результаты анализа клиничес
ких проявлений и диагностики 331 больного меланомой
кожи0 Число диагностических ошибок составило 28,8%0
аиболее часто ошибки отмечались у лиц до 32 лет, при
малопигментных и беспигментных опухолях, мелано
мах, возникших на неизмененной коже, при локализации
на спине, нижних конечностях, области головы и шеи0
Summary
In this article results of analysis of clinical reveals and
diagnostics of 331 patients with skin melanoma0
he part of
diagnostic mistakes forms 28,8%0
he most frequently mis
takes were found with patients under 32 years, little pigment
and non/pigment tumors, arising on unaltered skin, localizing
on back, legs, neck, head0
he 3/d or 4/th stage of disease was
относительно высокая частота метастазов М
без выяв
ленного первичного очага, встречающихся, по данным
У мужчин преимущественной локализацией М
яв
ляется спина (35,2%), у женщин — нижние конечности
(38,5%)0 Важное значение в диагностике М
имеет ви
зуальная оценка опухоли, в первую очередь ее цвет0
рис0 2 представлена частота М
различного цвета0
видно из рисунка, несмотря на то, что опухоли черного
и темно/коричневого цвета встречаются наиболее часто,
на их долю в целом приходится только 58,5%0 При этом
«классические» темные меланомы чаще возникают на
месте врожденных и длительно (более 12 лет) существу
ющих невусов (88,9%), чем М
de novo (51,9%) (р<2,25)0
апротив, беспигментные опухоли в 8,5 раза чаще разви
аиболее частыми симптомами, заставившими боль
ных обратиться к врачу, были: рост опухоли (89,5%), изъ
язвление (29,8%), изменение цвета (28,2%) и появление
образования (21,5%)0
еобходимо отметить, что изъязв
ление не является ранним симптомом М
[4]0 Так, при
стадии T1/2N2M2 оно встречалось у 39,8±3,8% пациен
тов, тогда как при более распространенных процессах,
значительно чаще — у 88,7±4,2% (р<2,221)0
роме того,
сам факт появления опухоли у больных М
de novo явил
ся причиной обращения к специалистам только у 85 из
131 больного, что говорит о довольно низкой медицинс
Следующий этап диагностики — дооперационное
цитологическое исследование, которое было проведено
142 больным (47,2%) путем взятия мазков/отпечатков из
опухоли или пункции лимфатических узлов0
Таким образом, проведенное клиническое и цитологи
ческое обследование позволило поставить дооперацион
ный диагноз «меланома» или «подозрение на М
» 71,2%
больных0 Возможно, столь высокий процент правильной
диагностики связан с тем, что большинство больных об
ращаются с уже развернутой клинической картиной за
По данным
0 Трапезникова с соавт0 [4] и С030
Фрадкина [5], число ошибок в клинической диагностике
заболевания, даже у опытных специалистов, достигает
25/42%, что обусловлено многообразием клинических
форм пигментных заболеваний кожи0
з 322 случаев пер
вичной М
гиподиагностика заболевания отмечена у 87
больных (28,8%)0 Чаще (51,7%) она наблюдалась при М
de novo, чем при опухолях, возникших на фоне длительно
существующих невусов (38,8%), при локализации на ко
же спины (33,3% всех М
этой области), головы и шеи,
а также нижних конечностей (28,3 и 25,8% соответствен
собенно часто ошибки отмечались при беспигмен
тных (45,5%), светло/коричневых (48,9%) и розовых М
(47,1%), реже — при черных (12,2%) или темно/корич
невых (35,2%) опухолях0 Усложняло диагностику отсутс
твие изъязвления опухоли0 Среди больных с правильным
диагнозом изъязвление отмечалось у 81,4±3,3% больных
Рис0 20
линическая характеристика цвета первичной меланомы кожи
Следует отметить, что наибольший процент ошибочных
диагнозов отмечается у лиц моложе 32 лет — 88,2%0 В ос
тальных возрастных группах он колебался от 17,9% — сре
ди лиц старше 72 лет, до 28,9% в группе 42/49/летних0
Среди больных с ошибочным диагнозом у 87,8±5,2% бы
ла выявлена 1 стадия М
, в то время как при установленной
их было значительно меньше — 48,8±3,4% (р<2,25)0
ак известно, состояние диагностики непосредствен
но отражает число больных, выявленных в ранних и рас
пространенных стадиях0 В рассматриваемом периоде 1
стадия М
(T1/2N2M2) диагностирована только у 49,8%
есмотря на то, что опухоль относится к ви
зуальным формам рака, 3 и 4 стадии выявлены у 35,3%
пациентов0 В определенной степени это связано с тем,
что только 17,5% больных обращаются за медицинской
помощью в течение 3 мес0 с момента появления первых
симптомов заболевания, а в течение первого полугодия
10 Среди всех локализаций М
у жителей Хабаров
ского края преобладает поражение кожи нижних конеч
а долю темно/коричневых и черных М
прихо
дится 58,5% всех опухолей, они чаще всего развиваются
на месте длительно существующих невусов0 Беспигмент
ные М
составляют 12,9% и преимущественно возника
30
аиболее часто диагностические ошибки отме
чаются у лиц моложе 32 лет, при М
de novo, лока
лизации опухоли на спине, области головы и шеи, на
нижних конечностях0 Более чем у 45% больных мало
пигментной или беспигментной М
выставляется диа
гноз доброкачественной опухоли или неопухолевого
заболевания0
40 Высокая запущенность при М
отмечается у 35,3%
итература
0 Злокачествен
ные опухоли кожи и мягких тканей0 М0: Медицина, 19790
20
конописов Р0, Райчев Р0,
иров С0 и др0 Пигментные
опухоли0 София: Медицина и физкультура, 19770 288 с0
0Э0, Савин С0З0, Брянцева
0 и др0
распространения злокачественных новообразований в
40 Трапезников
0, Рабен
ворский В0В0 и др0
Пигментные невусы и новообразования кожи0 М0: Меди
50 Фрадкин С0З0, Залуцкий
0В0 Меланома кожи0
0 Кузнецова,
авлущенко,
ениова
Владивостокский государственный медицинский университет;
нкологические заболевания в настоящее время за
нимают одно из ведущих мест среди патологии детского
жегодно в Приморском крае онкологическими
Применение современных программ интенсивной хи
миолучевой терапии привело к значительному увеличению
выживаемости пациентов при большинстве злокачествен
ных новообразований0
днако отрицательные эффекты
проводимой терапии заключаются в поражении не только
опухолевых клеток, но и здоровых органов и тканей высо
котоксичными препаратами [2, 5, 8, 8, 9, 13]0
тдельные
осложнения и последствия лечения могут впервые прояв
ляться не только в ранние сроки, но и спустя годы после
достижения ремиссии0 В период диспансерного наблюде
езюме
Обследован 71 ребенок со злокачественными ново
образованиями (гемобластозы и солидные опухоли)0
зависимости от срока клинико/лабораторной ремиссии
онкологического заболевания дети были распределены на
4 группы0 1 группа — пациенты, получающие поддержи
вающую химиотерапию (7 чел0); 2 — дети, находящиеся в
ремиссии основного заболевания до 1 г0 (8 чел0); 3 — в сроке
ремиссии основного заболевания от 1 г0 до 5 лет (38 детей) и
4 — в полной стойкой ремиссии более 5 лет (22 чел0)0 Конт
рольную группу составили 42 здоровых ребенка, сопостави
мых по полу и возрасту с детьми основных групп0
се дети проходили курс санаторной реабилитации в
местном санатории «
результате проведен
ной работы выявлены особенности в регуляции сердечной
деятельности у детей с онкологическими заболеваниями,
проявляющиеся в преобладании симпатико/ и гипер
симпатикотонического влияния в регуляции сердечного
ами были разработаны реабилитационные ком
плексы с использованием бальнеоводолечения, которые
назначались детям в зависимости от уровня сердечной
о данным обследования, проведенного до и
после санаторно/курортного лечения, можно рекомендо
вать включение данных комплексов в реабилитационные
мероприятия для онкологических больных при оздоровле
Summary
71 children with malignant neoplasms (hemoblastosis and
considerable tumors) were examined0
hildren were divided in to0
4 groups according to the terms of clinicolaboratory remission of
oncologic disease0
he 1st group — patients receiving supporting
chemotherapy (7 children); the 2nd — children being in remis
sion of basic disease up to 1 year (8 children); the 3rd — in the
terms of remission of basic disease from 1 till 5 years (38 children)
and the 4th — in a complete stable remission more than 5 years
(22 children)0
ontrol group was composed of 42 healthy children
comparable in sex and age with the children from basic groups0
All children underwent a coarse of sanatorium rehabilitation
in the local health/resort «
uilder»0 As a result of the conducted
work peculiarities in the heart activity regulation in children with
oncologic diseases were revealed0
hey displayed in the prevalence
of sympathetico/ and hypersympatheticotonic inвuence in the heart
rhythm regulation0 We have developed rehabilitation complex with
the usage of balneowatertreatment witch were administered to the
children in dependence of the heart regulation level0 According to
the investigation conducted before and after health/resort treatment
the including of the above/mentioned complexes into rehabilitation
measures of oncologic patients may be recommended as healthim
proving measures on the teams of the local sanatorium0
ния очень важной является проблема реабилитации таких
детей, т0е0 выявление и коррекция нарушений, возникаю
щих не только на фоне лечения основного заболевания, но
и в различные сроки после его завершения0 Поэтому ран
нее начало и длительное проведение реабилитации значи
тельно улучшает не только качество жизни больного, но и
прогноз заболевания [12/15]0
Целью нашего исследования
явилось изучение адап
тационно/компенсаторных механизмов у детей в разные
сроки клинико/лабораторной ремиссии онкологических
заболеваний и их изменение на фоне дифференцирован
бследован 71 ребенок со злокачественными новооб
разованиями, среди которых превалировали гемобласто
зы — 49 (89%) больных, солидные опухоли встречались
у 22 (31%) больных0 Среди детей, поступивших на реа
билитацию, в стадии полной ремиссии (сроком до 5 лет)
находился 51 (71,8%) ребенок0
з них 7 (9,8%) детей
получали поддерживающую химиотерапию0 В стадии
полной стойкой ремиссии (сроком более 5 лет) было
22 детей, что составило 28,2%0 В зависимости от срока
клинико/лабораторной ремиссии онкологического забо
левания дети были распределены на 4 группы0 1 группу
составили дети, получающие поддерживающую хими
отерапию (7 чел0); 2 группу — дети, находящиеся в ре
миссии основного заболевания до 1 г0 (8 чел0); 3 группу
— в сроке ремиссии основного заболевания от 1 г0 до 5
лет (38 детей) и 4 группу — в полной стойкой ремиссии
более 5 лет (22 чел0)0
онтрольную группу составили 42
здоровых ребенка (I и II группа здоровья), сопоставимых
Все дети проходили курс санаторной реабилитации в
местном санатории «Строитель» и находились в ремис
сии основного заболевания от 1 мес0 до 13 лет0 Уровень
адаптации оценивали по характеру вегетативной регуля
ции сердечной деятельности, т0к0 сердце является объ
ектом тонкого и совершенного управления, в силу чего
незамедлительно реагирует на воздействия внешней сре
показатель ритма сердца — самый чувствительный
индикатор вегетативной нервной системы (В
С)0 Всем
больным проводилась запись кардиоинтервалограммы
высокую информативность, универсальность0 Это очень
важный момент для данной категории больных, получа
ющих длительное время инвазивные методы лечения и
Реабилитация детей на санаторно/курортном этапе про
водилась с использованием бальнеоводолечения, аэротера
пии, купания в бассейне, электроаэрозольтерапии на фоне
рационально организованного режима и диетотерапии0
нализ сердечного ритма показал, что у детей с
онкологическими заболеваниями в стадии клинико/ла
бораторной ремиссии до реабилитации имелись особен
ности функционирования сердечно/сосудистой системы
(ССС)0 Это проявлялось в нарушении регуляции сер
дечного ритма в виде преобладания симпатических
влияний, а также в напряжении адаптационно/компен
саторных механизмов0
В исходном вегетативном тонусе ССС у детей во всех
сроках ремиссии основного заболевания отчетливо преоб
ладала симпатикотоническая направленность в регуляции
работы сердца, причем в 1 и 2 группах у 85,7 и 87,5% со
ответственно выявлялась гиперсимпатикотония0 В 3 и 4
группах также преобладала симпатикотония и выявлялась
в 31,8 и 55,2% случаев, но гиперсимпатикотония встреча
лась реже (27,8 и 15,2% соответственно)0 Эйтония и ваго
тония в этих группах встречались в равной степени0
У всех детей, получающих поддерживающее лечение
и находящихся в ремиссии основного заболевания до 1
года, диагностированы только симпатические влияния
на регуляцию сердечного ритма, причем у 88,7% из них
— гиперсимпатикотония0
только среди пациентов со
сроком ремиссии более 1 года на фоне преобладания сим
патикотонии (88,1%) появляются дети с эйтонией и ваго
тонией (33,9%)0
днако отмечено, что при удлинении срока
ремиссии (более 5 лет) вновь усиливались симпатические
влияния на регуляцию сердечного ритма (с 83,8% — в сроке
ремиссии 1/5 лет, до 72,2% — в ремиссии более 5 лет)0
Преобладание симпатикотонического и гиперсимпа
тикотонического вариантов
ВТ сердечно/сосудистой
системы свидетельствует о напряжении адаптационных
механизмов у детей с онкологическими заболеваниями в
периоде клинико/лабораторной ремиссии0
более выражено у пациентов, получающих поддержива
ющую ПХТ и находящихся в ремиссии основного забо
У всех детей с онкопатологией выявлялись высокие
средние значения индекса напряжения (
) (р<2,221;
р<2,21) по сравнению с таковыми у детей контрольной
группы0 Это происходило за счет влияния симпатичес
кого отдела В
С на ритм сердца, выраженного в уве
личении амплитуды моды (
Мо) с большой степенью
достоверности (р<2,221 — в 1 и 2 группах; р<2,21 — в
3 и 4 группах)0
а уменьшение парасимпатических вли
яний на сердечный ритм указывало снижение значений
вариационного размаха (ВР) с высокой степенью досто
верности (р<2,221; р<2,21)0 Снижение показателя моды
(Мо) также говорило об уменьшении уровня функцио
нирования синусового узла, т0е0 уменьшении роли авто
номного контура0 Повышение же
отражало высокую
степень централизации управления ритмом сердца, что
указывало на напряжение компенсаторных механизмов,
особенно у детей 1 и 2 групп0 Значительное увеличение
индекса вегетативного равновесия (
ВР) как у детей 1; 2
и 3 групп (р<2,221), так и 4 группы (р<2,21) также сви
детельствовало о преобладании симпатических влияний
на ритм сердца во всех сроках ремиссии онкологических
заболеваний, но более выраженных в ремиссии до 1 года0
а основании выявленных нарушений в течении адапта
ционных процессов были определены пути повышения
общей неспецифической резистентности организма с
применением дифференцированного подхода к прове
дению реабилитационных мероприятий на санаторно/
курортном этапе0
етям были назначены комплексы,
основу которых составили бальнеоводолечение, аэро
терапия, электроаэрозольтерапия на фоне рационально
организованного режима и диетотерапии0
проводилась с учетом исходной вегетативной регуляции
основных функций, ответственных за адаптацию ребенка
Повышение тонуса симпатической нервной системы
вызывает перестройку в регуляции системы кровообра
щения0 При этом автономный контур регуляции ритма
сердца не может в полной мере обеспечить управление,
и данную функцию берет на себя
ЦН
С, что находит
отражение в увеличении
ИН
[1]0 Следовательно, этим
детям показаны воздействия, направленные на умень
шение симпатических влияний, оказывающие седатив
ное действие0 Таким методом явились хвойные ванны,
которые применялись детям с преобладающими сим
патическими влияниями в регуляции сердечного ритма
(симпатико/ и гиперсимпатикотонией) при температуре
воды 38/37°, времени воздействия от 5/8 до 12/12 мин,
через день, на курс 8/12 процедур0 Эти ванны благо
творно влияют на функциональное состояние
ЦН
С, ока
зывают успокаивающее действие0 При этом повышается
интенсивность обменных процессов, ароматические ве
щества рефлекторно улучшают кровоток в скелетных
мышцах и внутренних органах, активируют клеточные
и гуморальные звенья иммуногенеза, что повышает ус
тойчивость и неспецифическую резистентность орга
низма0 Приятный специфический запах обусловливает
выраженный положительный психотерапевтический
эффект [3, 4, 12, 11]0
етям, имеющим ваготоническую и эйтоническую
направленности в регуляции работы сердца, в реабилита
ционный комплекс включались жемчужные ванны, про
водившиеся при температуре воды 38/37° длительностью
от 5/8 до 12/12 мин, через день, на курс 8/12 процедур0
Эффект объяснялся тем, что восходящие пузырьки воз
* — р<2,25; ** — р<2,21; *** — р<2,221, где р — степень достоверности различий между показателями основной и контрольной
духа возбуждают механорецепторы кожи, восходящие
афферентные потоки активируют подкорковые центры
С и усиливают процессы возбуждения в коре голо
вного мозга0 За счет повышения тонуса симпатической
нервной системы увеличивается частота сердечных со
кращений и объем циркулирующей крови, а также час
тота дыхания0 В последующем происходит расширение
Все ванны проводились при температуре 38/37°0 Этот
температурный режим способствовал улучшению экс
тракардиальной нервной регуляции сердечной деятель
ности, нормализации нарушенного функционального
С, обменных процессов в миокарде, тонуса
сосудов, регионарного и периферического кровообраще
ния, а также разгрузке миокарда и оказанию тренирую
а фоне проведения реабилитационных мероприятий
у детей во всех сроках ремиссии основного заболевания
уменьшилось влияние симпатического отдела В
С на
регуляцию сердечной деятельности, но более отчетливо
это прослеживалось у детей, получающих поддержива
ющее лечение и находящихся в сроке ремиссии более 5
лет0 У 1 группы больных симпатикотонические влияния
уменьшились со 122,2% при поступлении до 57,2% после
реабилитации (в 1,7 раза), а у 4 группы — с 7,2 до 15,2%
(в 4,8 раза) (
=7,1 при р<2,21)0 Во всех сроках ремиссии
возрос процент эйтонии, но более значительно у детей,
находящихся в ремиссии свыше 5 лет0 В одинаковой сте
пени это увеличение произошло у детей в ремиссии ос
новного заболевания от 1 года до 5 лет и получающих
поддерживающее лечение (на 41,8%,
=9,8 при р<2,225
Уменьшение влияний симпатического отдела В
на регуляцию сердечной деятельности подтверждал
анализ вариабельности показателей ритма сердца после
КЛ
в зависимости от сроков ремиссии онкологических
заболеваний0 Уменьшение степени централизации уп
равления сердечным ритмом произошло у детей во всех
сроках ремиссии основного заболевания с достовернос
тью от р<2,25 в ремиссии до 1 года, р<2,21 — от 1 года
до 5 лет и получающих ПХТ, до р<2,221 — в ремиссии
более 5 лет0
о более значительные изменения зафикси
рованы у пациентов 1 и 2 групп (
ИН
снизился в 3,2 ра
за, р<2,21 и 3,7 раза, р<2,25 соответственно)0
есмотря
на полученные данные, следует отметить, что неболь
шое преобладание симпатических влияний в регуляции
сердечной деятельности сохранилось у детей с малыми
сроками ремиссии онкологических заболеваний (до 1
года) и находящихся на поддерживающем специфичес
ком лечение0
Таким образом, на фоне проводимой санаторной
реабилитации нормализация вегетативной регуляции
деятельности сердечно/сосудистой системы, имея поло
жительную динамику у пациентов во всех сроках ремис
сии основного заболевания, быстрее происходила у детей
в стадии полной стойкой ремиссии (4 группа)0 При уве
личении сроков ремиссии онкологических заболеваний
адекватная активизация защитно/приспособительных
процессов происходила быстрее0 Это может быть связано
с прекращением токсического действия ПХТ и повреж
В результате проведенной работы выявлены особен
ности в сердечной регуляции у детей с онкологическими
заболеваниями в разные сроки клинико/лабораторной ре
миссии основного заболевания, проявляющиеся преобла
данием симпатико/ и гиперсимпатикотонического влияния
в регуляции сердечного ритма0
ифференцированное при
менение бальнеоводолечения в комплексе санаторной ре
абилитации в зависимости от направленности в регуляции
работы сердца позволило нормализовать механизмы адап
тации у детей со злокачественными новообразованиями0
тличие санаторно/курортного лечения от любого друго
го — неспецифическое оздоравливающее действие курор
тных факторов0 Следовательно, реабилитация в условиях
местного санатория является актуальной и перспективной
в оказании помощи детям с онкологическими заболевани
ями0 Реабилитация в местных санаториях является наибо
лее эффективной, так как не требует энергетических затрат
организма на адаптацию к новым климатогеографическим
условиям и реадаптации при возвращении в привычную
зону обитания, следовательно, является актуальной и пер
спективной в оказании помощи детям с онкологическими
заболеваниями0
итература
10 Белоконь
0М0 Болезни сердца и
сосудов у детей: Рук/во для врачей0 В 2 т0 Т0 10 М0: Меди
20 Бородина
0, Желудкова
0, Бухны
0Ф0 и др0
11 Вопросы гематологии1онкологии и иммунопатологии в
30 Боголюбов В0М0, Улащик B0C0 11 Физиотерапия,
40 Боголюбов В0М0, Пономаренко
бщая физио
50 Бухны
0Ф0, Финогенова
ескова С0
0 и др0 11
80 Бухны
0Ф0, Желудкова
0, Финогенова
0 и
0, Минкина
0М0, Мымрикова
0С0 и др0
11 Мат/лы I Межрегиональной науч0/прак0 конф0, посвящ0
етского краевого онкогематологического цен
тра, г0Владивосток, 28/27 сент0 Владивосток:
80 Желудкова
0, Бородина
0, Бухны
0Ф0 и др0 11
0, Румянцев
0, Хейнце
0 11 Пе
120 Пономаренко
0 Физические методы лечения:
110 Улащик B0C0,
бщая физиотера
120 Финогенова
0, Бухны
0Ф0, Желудкова
0 и
др0 11
ктуальные вопросы гематологии и трасфузиоло
гии: Сб0 мат0 III Всерос0 съезда гематологов и трансфу
130 Bryd R0 11 Pediatr0 Clin0 N Am0 19850 Vol0 32, P0 835/8370
140 Said J0, Waters В0, Consens P0 et al0 11 J0 Clin0 Oncol0
озенберг,
0 Корсаков,
0 Кузник,
0 Кустовская
Читинский областной онкологический диспансер; Читинская
государственная медицинская академия; Центр СПИД, г0 Чита
езюме
роведено клинико/иммунологическое обследование
32 пациентов с неоперабельными формами рака различ
ной локализации (стадии III/IV) с назначением лучевой те
рапии в комбинации с тимомиметиком вилоном (
течение месяца лечение вилоном осуществлено в виде
двух курсов с перерывом в 12 дн0 Курс состоял из 12 еже
дневных инъекций по 1 мг вилона внутримышечно0 Отме
чена положительная клиническая динамика (уменьшение
размеров опухоли на 32/82%) и хорошая переносимость
лучевой терапии у всех пациентов0
пустя 2 г0 выживае
мость составила 92%0
аилучшие результаты получены у
больных раком пищевода и легких0
абораторно к исходу
1 мес0 выявлено снижение количества лейкоцитов, лим
фоцитов, сегменто/ядерных нейтрофилов,
увеличение процента
D18+/клеток, эозинофилов, а также
тенденция к уменьшению содержания в крови IgG,
a
редставляется перспективным использование
Summary
he clinical and immunological study of 32 patients with
inoperable forms of carcinoma have been performed0
group included mainly patients treated with radiotherapy and
new thymic immunocorrector Vilon0 Patients condition before
treatment was evaluated as serious0 Vilon was given i0m0 in
dose 1 mg during 12 days twice a month with 12 day’s inter
val0 It was established considerable reduction of tumor dimen
sion (from 32 to 82 percents) and good physical condition after
one/month radiotherapy for all the patients0 2 years ago sur
vivability was 92 percents0
he patients with oesophagus and
We paid attention to changes in immunity: reasonable
amount decrease of leukocytes, polymorphonuclear leukocytes,
D4+/cells probably resulted from radiotherapy
owever increase of eosinophiles and
(NK/cells providing non/speciбc antitumor protection) and
tendency to decrease serum concentration of IgG,
and
/8 was observed0
hus it may be perspective Vilon usage in
Вопросы лечения и реабилитации больных с опухоле
вой патологией по/прежнему остаются актуальными0 Со
гласно данным В
З, рак удерживает второе место после
сердечно/сосудистых заболеваний как причина смерти0
остаточно распространенными являются опухолевые
В комплексном лечении рака находят применение
методы лучевой и химиотерапии в сочетании с хирур
гическим вмешательством0 Вместе с тем, для пациентов
в пожилом возрасте с большим количеством сопутству
ющих заболеваний, а также имеющих неоперабельные
формы злокачественных новообразований приходится
отказываться от хирургических методов лечения0 Это,
несомненно, отражается на результатах терапии, ухудша
з сказанного вытекает, что внедрение в терапию опу
холевых заболеваний новых эффективных лекарствен
ных препаратов является насущной задачей современной
онкологии0 Поскольку в патогенезе канцерогенеза и ста
рения большая роль отводится нарушениям в иммунной
системе, то пристальное внимание в последние годы об
ращено на тимомиметики — пептидные препараты, по
лученные из тимуса животных [4, 8, 7]0 Широкий спектр
биологических эффектов и полное отсутствие побочных
проявлений делают эти иммуномодулирующие препара
ты чрезвычайно перспективными в онкологии и гериат
Целью наших исследований
явилась оценка эффектив
ности использования иммуномодулятора вилона (Lys/
Glu), полученного путем направленного химического
синтеза на основании аминокислотного состава препара
та тимуса — тималина в комплексной терапии больных с
неоперабельными формами рака0 В связи с поставленной
зучить эффекты комплексной терапии с дополни
тельным включением вилона на клиническое состояние
пациентов с неоперабельными опухолями различной ло
20 Проследить, какое влияние оказывает вилон на со
стояние иммунитета и неспецифической резистентности
В комплексном исследовании участвовало 32 чел0 —
11 женщин и 19 мужчин в возрасте от 39 до 78 лет (в сред
нем 59 лет) преимущественно с 3 и 4 стадией рака0 Срок
пребывания больных в стационаре колебался от 32 до
78 сут0 Больным установлены следующие диагнозы: рак
легкого — 8, рак пищевода — 8, рак прямой кишки — 3,
рак молочной железы — 8, рак бронхов — 2, рак желудка
— 1, рак толстого кишечника — 1, рак надпочечников
— 1, рак яичников — 1, рак небной миндалины — 1 чел0
аличие опухоли соответствующей локализации под
тверждено визуально (эндоскопия), рентгенографически
и гистологически0 Все больные имели сопутствующие за
болевания, из которых наиболее часто встречались
Больным с локализацией рака в легких (1 больной
— в стадии IV, 2 больных — в стадии II, 5 — в стадии
IIIБ) и пищеводе (5 больных — в стадии IIIA, 1 больной
— в стадии II) проводился радикальный курс гамма/тера
пии на аппарате «
гат/С» на пораженную область и ре
гионарные лимфоузлы в суммарной дозе 82
состояния опухоли в ходе лечения осуществлялся после
Пациентам с раком прямой кишки в стадии IIIA (2
чел0) был проведен курс гамма/терапии на область опу
холи и регионарные лимфоузлы, а также внутриполос
тная гамма/терапия в суммарной дозе 72
р0 Больному
в стадии IIIБ лучевая терапия (суммарная доза 32
назначалась в комплексе с приемом химиопрепаратов (5/
фторурацил, доксорубицин)0
онтроль состояния опухо
Больным с раком молочной железы (стадия IIIБ — 3
чел0, стадия IIIB — 1 чел0) проводилось комплексное
лечение (курс гамма/терапии на пораженную область и
регионарные лимфоузлы в суммарной дозе 82
р0, хи
рургическое вмешательство, химиотерапия)0
вум паци
енткам с IV стадией рака молочной железы назначалось
симптоматическое лечение — лучевая терапия (32
р0) на
Пациенты с раком надпочечников и яичников получа
ли химиотерапию, а больному с диагнозом «рак желуд
ка» IV стадии, была проведена ревизионная лапаротомия
Все пациенты также получали препарат «Вилон»
внутримышечно по 1 мг в сут на протяжении 12 дн0 Пос
ле 12/дневного перерыва курс повторялся0
бщая доза
онтролем служили 12 пациентов (8 мужчин, 4 жен
щины) с аналогичными локализациями ракового процес
са в возрасте от 52 до 82 лет, получавших вместо вилона
Введение препаратов пациентам и основной, и кон
трольной групп осуществлялось двойным слепым мето
дом, за исключением 9 человек, получавших курс вилона0
Ввиду отсутствия различий в результатах анализов и кли
нической динамике, эти данные были включены в основ
Эффективность терапии подтверждалась клинически
ми, рентгенологическими, эндоскопическими и лабора
торными данными0
онтроль состояния проводился при
поступлении, к концу лечения (спустя 1 мес0), в более
поздние сроки0
роме размеров опухоли учитывалось об
щее самочувствие, динамика жалоб, продолжительность
ля контроля состояния оценивались общие сим
птомы (проявления синдрома эндогенной интоксикации),
а также отдельные клинические симптомы и синдромы,
бщая симптоматика включала в себя: похудание,
ухудшение гемодинамики, боль, нарушение аппетита,
тошноту, утомляемость, снижение трудоспособности,
тдельные симптомы и синдромы у больных раком
легкого: кашель, кровохарканье, одышка, обтурационный
тдельные симптомы и синдромы у больных раком
пищевода: дисфагия, чувство жжения при глотании го
рячей пищи, ощущение полноты за грудиной, усиленное
тдельные симптомы и синдромы у больных раком
прямой кишки: усиленная секреция и выделение слизи,
кровь в кале, примесь гноя в кале, нарушение пассажа ка
ля лабораторной оценки использовались следующие
показатели системы крови: иммунологические — число
лейкоцитов (камерный метод); число лимфоцитов (в маз
ке крови), субпопуляции лимфоцитов с маркерами CD3,
CD4, CD8, CD 18, CD22 методом непрямой поверхнос
тной иммунофлуоресценции (абсолютное и относитель
ное содержание), концентрация IgG, IgA, IgM в плазме
(метод радиальной иммунодиффузии), уровень If, IL/1
, IL/8, TNF
, IL/4 в сыворотке крови (метод иммуно
ферментного анализа
); биохимические: концентра
ция билирубина, содержание общего белка, концентрация
мочевины и остаточного азота, уровень глюкозы, кон
центрация фибриногена; прочие: общий анализ крови,
общий анализ мочи, лимфоцитарно/сегментный индекс
У всех пациентов с 3
/3Б стадией рака отмечена
хорошая клиническая динамика: уменьшение размеров
опухоли от 42 до 122%0
тмечалось уменьшение болево
го синдрома, восстановление аппетита, прибавка в весе
у большинства пациентов (на фоне лучевой терапии!),
восстановление проходимости полых органов0 Эта дина
мика сохранялась спустя 12/24 мес0 у всех наблюдаемых
аилучший клинический эффект при использовании
вилона наблюдался у пациентов с локализацией рака в
После 2 лет наблюдения общая смертность составила
12%, погибло трое «тяжелых» пациентов (4 стадия рака)
с локализацией процесса в надпочечниках, молочной же
лезе, небной миндалине (из них 2 женщины в возрасте до
42 лет)0 Что касается пожилых больных, из 24 получав
Спустя 3 г0 наблюдения общая смертность состави
ла 48,8% (14 чел0), из 24 пожилых пациентов погибло 9
(37,5%), в том числе 1 — от сопутствующей патологии0
бращает на себя внимание (табл0 1) тот факт, что пос
ле проведения терапии наступала иммунодепрессия, что
вполне объяснимо побочными эффектами лучевой и хи
миотерапии на Т/хелперное звено иммунитета0 Вместе с
тем, у больных, получавших вилон, в популяции CD18+
У всех больных выявлено высокое содержание всех
исследованных провоспалительных цитокинов и про
тивовоспалительного цитокина IL/40 После лечения с
вилоном наблюдается тенденция к уменьшению уровня
и
/8, что может частично объяснять анаболи
ак видно из представленных таблиц, большинство
показателей системы крови практически не отличаются
в опытной и контрольной группах0
сключение состав
ляют лишь эозинофилы, процент которых увеличивается
после лечения с вилоном (табл0 2), что, согласно данным
литературы, является благоприятным прогностическим
Таким образом, есть все основания предполагать, что
включение вилона в комплексную терапию больных с
неоперабельными формами рака позволяет добиться за
метного уменьшения размеров опухоли, более стойкой
клинической положительной динамики, избежать значи
тельной потери веса и других проявлений болезни при
Терапия с применением вилона действует опосре
дованно, преимущественно изменяя взаимосвязи меж
ду клеточными и гуморальными показателями системы
аиболее реальной для объяснения полученных
данных представляется концепция регуляторного пеп
тидного каскада, где сам иммуномодулятор служит ин
дуктором последующей цепи сложных реакций [3, 4, 8]0
Механизм действия вилона непосредственно на конкрет
ную клетку трудно проследить, однако из наших данных
наиболее вероятными мишенями являются NK/клетки,
итература
0В0, Хавинсон В0Х0, Бутенко
0М0 и др0
Пептидные препараты тимуса и эпифиза в профилактике
узник Б0
0, Пинелис
0С0, Хавинсон В0Х0 Приме
нив пептидных биорегуляторов в стоматологии0 СПб0:
30 Морозов В0
0, Хавинсон В0Х0 Пептидные биорегу
ляторы (25/летний опыт экспериментального и клини
40 Морозов В0
0, Хавинсон В0Х0, Малинин В0В0 Пеп
нкология: Электронный учебник, версия 1020 1 Под
ред0 академика Р
В0
0 Чиссова0 Уфа:
80 Рисин С0
0, Рисина
0, Миронова
0 11 Пути
повышения лучевого воздействия при лечении онкологи
70 Смирнов B0C0, Хавинсон В0Х0,
овиков B0C0, Хавинсон В0Х0 и др0
о лечения
* — р<2,25 между показателями в одной группе паци
ентов до и после лечения; ** — р<2,25 между показателями в разных
аховская,
0К0 Кислова,
ореликов
НУЗ «Дорожная клиническая больница ст0 Хабаровск/I ОАО «РЖД»
езюме
ссоциированные со стрессом расстройства играют
важную роль в развитии ранней стадии цереброваскуляр
ной патологии0
з 1789 обследованных работников желез
нодорожного транспорта у 18,9% отмечены начальные
проявления цереброваскулярной патологии0
сследова
лись нейро/ и психофизиологические функции0
зависи
мости от схемы лечения были сформированы две группы,
в которых помимо базисной терапии микроциркулянтами
применялись антиоксиданты и антидепрессанты0 Отмечена
положительная динамика, более выраженная у пациентов,
принимающих стимулотон0
оказано отсутствие у препа
рата поведенческой токсичности, что позволяет рекомен
довать его для лечения ранней стадии цереброваскулярной
патологии у работников железнодорожного транспорта0
Summary
Stress/associated disorders play an important part in develop
ment of early stages of cerebrovascular pathology0 1789 railroad
ers were examined and 18,9% of them showed clinical symptoms
similar to slight cerebrovascular pathology0
wo clinical groups
were formed where microcirculants were used as basic prepa
rations0 Antioxi/dants and antidepressants were combined with
basic schema in бrst and second group correspondingly0 Positive
dynamics, most signiбcant in patient who took antidepres/sant
Stimuloton (Sertraline), was achieved0 Stimuloton proved absence
of behavioral toxemic effects and therefore recommended for
treatment of early cerebrovascular pathology in railroaders0
есмотря на появление новых методов диагности
ки и лечения, существенного снижения уровня заболе
ваемости цереброваскулярной патологией в последнее
время не происходит [3]0 Важная роль в развитии со
судистой патологии отводится стрессорным воздейс
твиям, дезорганизующим регуляцию гемодинамики [1,
12]0
дним из патогенетических факторов, ведущих к
цереброваскулярной патологии, является нарушение
функционирования надсегментарных вегетативных об
разований в виде эмоциональных сдвигов тревожно/
депрессивного характера с патологической фиксацией,
которые могут быть расценены как психовегетативный
синдром0
еобходимость выявления, лечения и профилактики
начальных форм нейрососудистой патологии у лиц, ра
ботающих на железнодорожном транспорте, связана с
высокими требованиями к их психофизиологическому
и морально/психологическому состоянию0
транспортных работников протекает на фоне значитель
едооценка роли эмоциональных расстройств обус
ловливает низкую эффективность лечения [4, 5]0
илучший эффект при лечении тревожно/депрессивных
расстройств достигается при дифференцированном подбо
ре психотропных средств [7]0 Специальные исследования,
посвященные изучению терапевтической эффективности
антидепрессантов при начальных проявлениях недостаточ
ности кровоснабжения мозга (
НК
М), малочисленны0
х использование у лиц, связанных с движением транс
порта, ограничивается «поведенческой токсичностью», в
связи с чем актуальным является выбор препарата, не вли
яющего на профессионально важные качества0
аиболь
шее предпочтение при лечении больных с сосудистыми
поражениями головного мозга отдается антидепрессантам
— селективным ингибиторам обратного захвата серото
нина (С
ИО
ЗС) [2, 9]0
дним из представителей группы
ИО
ЗС является стимулотон (сертралин), который за счет
минимального влияния на холинэргические, альфа/адре
нэргические и гистаминовые рецепторы мозга обладает
незначительными побочными явлениями0
Целью работы
явилось определение влияния сти
мулотона на когнитивные и психофизиологические
функции при ранней стадии формирования церебровас
кулярной патологии у работников железнодорожного
транспорта0
ля выявления начальных проявлений цереброваску
лярной патологии у 1789 работников железнодорожно
го транспорта в возрасте от 25 до 55 лет анкетирование
было проведено с помощью унифицированного специ
ализированного опросника, у 18,9% выявлялись клини
ческие симптомы
омплексное обследование и
лечение получили 98 работников, отобранных сплошным
методом0 Всего было 58 мужчин (58,8%) и 42 женщин
(41,4%), средний возраст которых составил 44,8±2,4 г0
ейро/ и психофизиологическое исследование: таб
лицы Шульте для определения сенсомоторных реакций,
эффективности работы; тест
урия (показатели 5 непос
редственных воспроизведений и 1 отсроченного) для
оценки оперативной и кратковременной слухоречевой
памяти, качества воспроизведения; простая сенсомотор
ная реакция (ПСМР) для определения скорости и точнос
ти реакции, подвижности нервных процессов; сложная
сенсомоторная реакция (ССМР) для оценки активации и
психомоторного темпа; теппинг/тест (Т
ПП) для опреде
ления динамики активации и прогноза работоспособнос
ти: тесты Спилбергера/Ханина для оценки личностной
реактивной тревожности и
амильтона — депрессивных
Всем пациентам в качестве базовой медикаментозной
терапии назначался препарат «Трентал» в суточной дозе
2,1 г (внутривенная капельная инфузия) однократно ут
ром, 12 дн0, затем по 1222 мг1сут в табл0 22 дн0 Методом
случайных выборок были сформированы две группы0 В I
группе (53 чел0) дополнительно назначался антиоксидант
мексидол 375 мг1сут, во II группе (45 пациентов) — стиму
лотон0
ечение проводилось открытым методом, продол
жительность курса во всех группах составила 32,8±4,5 дн0
В ходе исследования пациенты были дважды углуб
ленно обследованы: до начала и по окончании курса те
рапии0 В I и II группах проводилась динамическая оценка
показателей тестов Шульте,
урия, Спилбергера/Ханина,
амильтона0 Во II группе пациентов, получавших стиму
лотон, для определения его влияния на психомоторные
функции оценивались психофизиологические показатели
(ПСМР, ССМР, Т
ПП) (психодиагностический комплекс
ля статистической обработки использовал
ся «Statistics Toolbox 502» с математическим пакетом
«Matlab» с проверкой гипотезы о нормальном законе рас
При анализе функциональной подвижности нервной
системы у пациентов с
М выявлено снижение
времени, затрачиваемого на просмотр таблиц Шульте,
во всех группах (табл0 1)0 После лечения отмечалась по
ложительная динамика сенсомоторных функций со ста
тистически значимыми различиями в обеих группах, но
более выраженная во II (р<2,221), где эффективность ра
сследование мнестических процессов (табл0 1) до
лечения выявило нарушения памяти у пациентов иссле
дуемых групп0
оличество воспроизводимых элемен
тов серии из 12 слов во всех случаях было неполным,
регистрировались нарушения долговременной памяти0
Выявлялась истощаемость мнестических процессов
— зигзагообразный характер кривой запоминания с ко
лебаниями в количестве воспроизводимых слов0 После
лечения улучшение с достоверной разницей (р<2,221)
показателей кратковременной и долговременной памяти
отмечалось у пациентов II группы, увеличилось коли
чество запоминаемых слов по тесту
урия при непос
редственном (с первого по пятое) (8,5±2,13 / 7,9±2,15) и
отсроченном (8,2±2,18) воспроизведениях0 У пациентов I
группы отмечалось увеличение количества слов при пер
вом (8,57±2,17) и втором (8,58±2,3) непосредственном
Таким образом, наиболее эффективным в отношении
коррекции мнестических нарушений оказалось использо
вание в схеме лечения микроциркулянтов и антидепрес
сантов (II группа)0 Выявленная в ходе лечения позитивная
динамика показателей кратковременной и долговремен
ной памяти дает основание предположить, что терапия
антидепрессантами оказывает положительное влияние на
протекание психических процессов у больных с началь
ными формами нейрососудистой патологии0 Влияние
* — р<2,25; ** — р<2,21 (непараметрический крите
* — р<2,25; ** — р<2,21 (непараметрический критерий
антидепрессантов на когнитивные функции обусловлено
вегетостабилизирующим действием, связанным с оказа
нием регулирующего влияния на надсегментарные отделы
вегетативной нервной системы и нормализацией обмена
нейромедиаторов0 Стимулотон оказывает ингибирующее
воздействие на обратный захват допамина и обеспечивает
активизирующий эффект на мозговые структуры0
По показателям теста Спилбергера/Ханина отме
чалось умеренное повышение тревожности — ситуа
ционной у 59,7% пациентов и личностной (устойчивая
характерологическая черта) у 48,3%0 По тесту
тона тревога выявлялась в 87,8%, легкие депрессивные
расстройства отмечались в 59% и умеренные — в 19,4%
случаев0 После курсовой терапии была отмечена статис
тически достоверная позитивная тревожных и депрессив
В результате лечения стимулотоном (табл0 2) отме
чались статистически достоверные различия (р<2,25)
в уменьшении времени ПСМР, ССМР0 По результатам
ПП отмечалось повышение уровня состояния актива
ции и психомоторного темпа со среднего уровня до высо
зменения психофизиологических показателей на фо
не приема стимулотона заключались в снижении времени
двигательных реакций, повышении уровня активации и
психомоторного темпа0 Это свидетельствовало о позитив
ном влиянии исследуемого препарата на функциональное
состояние работников железнодорожного транспорта,
обеспечивающих безопасность движения поездов, и об
отсутствии у стимулотона поведенческой токсичности,
включающей ухудшение показателей памяти, внимания,
работоспособности, темпа сенсомоторных реакций0
10 Ранние проявления цереброваскулярной патологии
встречаются у лиц, связанных с обеспечением безопас
арушения вегетативно/сосудистой регуляции на
ранней стадии формирования цереброваскулярной па
тологии характеризуются наличием мнестических на
рушений, повышенной тревожностью и депрессивными
нарушениями0 Включение в схему лечения антидепрес
сантов определяется наличием тревожно/депрессивных
тсутствие у стимулотона поведенческой ток
сичности, возможность однократного суточного при
ема позволяют применять его для лечения ранних форм
цереброваскулярных нарушений у работников желез
нодорожного транспорта, связанных с безопасностью
итература
10 Вейн
0М0 Вегетативные расстройства:
20 Вознесенская Т0
0 11 IX Всероссийский съезд невро
0, Смирнов
оршунова Ю0
0 и др0
40 Жулев
ереброваскулярные заболевания0
Профилактика и лечение инсультов0 М0: Бином, 22240 С0
амчатнов П0Р0, Чугунов
0Ф0, Умарова Х0
0 11 Рус0
удрин В0
0 11 Теоретические и прикладные про
блемы современного здравоохранения и медицинской
70 Манвелов
0С0, Смирнов В0
0 11
ечащий врач0
80 Пузанкова
ктуальные вопросы клинической
90 Путилина М0В0, Федин
0 11
120 Ромасенко
0В0 11
омпас в мире депрессии0 22250
Психотические расстройства, связанные с употребле
нием опиоидов (по дефиниции М
Б/12), являются кли
нически неблагоприятными и отягощающими течение
альневосточного региона харак
теризуется многочисленным количеством коренных эт
нических групп, расовый состав которых представляют
тихоокеанские монголоиды, в свою очередь представ
ленные двумя основными типами: северо/китайским и
корейско/маньчжурским [7, 8]0 В последний тип входят
и ряд народов нижнего течения
мура: нанайцы, ульчи,
еобходимо признать, что в последнее десятилетие
развитие острых психозов у страдающих опиоидной за
висимостью лиц становится если не характерным, то, по
Поэтому изучение их этнокультуральных особеннос
тей в разных этнических популяциях поможет эффектив
нее проводить профилактику данных расстройств и даст
возможность сократить период становления терапевти
ческой ремиссии0
есмотря на то, что при клинической
оценке изучаемой патологии использовались диагнос
тические критерии М
Б/12 (раздел F11х04/7), в тексте, с
учетом традиций отечественной наркологии, применялся
ами проведено клиническое исследование острых
психозов, возникших в процессе стационарного лечения
опиоидной зависимости у коренных народов
альнего
Востока, относящихся к северо/китайскому и корейско/
маньчжурскому антропологическим типам, проживающих
на территории Хабаровского края, поступивших в пси
хиатрические больницы г0 Хабаровска в период 1998/
2228 гг0 (1 группа — 18 больных)0
ля сравнения иссле
дована репрезентативная группа из славянских националь
ностей в количестве 28 чел0 (2 группа)0
ля сопоставления
показателей в общей популяции использованы данные
0С0 Фридман с соавт0 (1998) [8]0 Полученные данные бы
ли подвергнуты статистической обработке и анализу0
Возрастное распределение больных острыми психоза
ми показало, что около двух третей из них (84,7%) состав
ляют лица зрелого работоспособного возраста / 32/49 лет0
остоверно ниже (р<2,25) доли больных в возрасте 52/59
лет (15,3%) и 22/29 лет (9,8%)0 Минимальный удельный
вес (2,7%) приходится на больных подросткового и юно
огинов,
0Ю0 Куренков,
мирнов
езюме
о настоящего времени в отечественной и зарубежной
литературе нет единого мнения о природе острых психозов
у зависимых к опиоидам0
амечено, что в последнее вре
мя количество острых психозов у опийных наркоманов
значительно и продолжает расти0
связи с этим мы про
анализировали этнокультуральные особенности больных
с острыми психозами у зависимых к опиоидам коренных и
езультаты нашего исследования показали, что знание
культуральной специфики больных коренных дальневос
точных и славянских национальностей позволяет достичь
лучшего понимания механизмов формирования у них опи
оидной зависимости и использовать эту информацию для
дифференцированной работы по первичной и вторичной
профилактике острых психозов0 Острые психозы у боль
ных опиоидной зависимостью возникают, в отличие от
алкогольных, только в процессе фармакотерапии, что ука
Summary
here is no common opinion about the origin of the opium/
addicted psychoses in foreign and home scientiбc researches0
It has been observed that the number of acute opium/addicted
psychoses in aborigine patients and slovyan genotypes in the
ar East not small, and that it continues it’s growth0
his is
why we attempted to бnd the origin of acute opium/addicted
he results of our research showed that acute psychoses of
opium addicts appear on the third or fourth day (like in alco
owever, acute psychoses appear only after patients
enter the psychiatric ward0
he cause of the opium/addicted
psychoses is drug/induced0
he course of such psychoses is
transitory and abortive0
he clinical forms of both alcoholic
and opium/addicted psychoses are the same: delirium, hallu
cinations, and paranoia0
he difference is that the opium/ad
dicted psychoses are shorter than alcoholic psychoses0 Opioid
abstinence syndrome is the necessary condition for the begin
звестно, что родной язык человека является в значи
тельной степени индикатором его этнической культуры0
Согласно психоаналитическим концепциям, незнание
или плохое знание своего родного языка свидетельствует
о личностном дефекте, наличии тех или иных патологи
В нашем исследовании установлено, что все пациен
ты славянских национальностей ( как и славяне в общей
популяции) считают русский язык своим родным язы
ком0 Совершенно иная картина прослеживается как сре
ди больных коренных народов, так и в общей популяции:
52,2% (49,1% в общей популяции) из них считают род
ными оба языка (своего народа и русский), 8,9% (12,2%)
— только язык своей национальности и 18,9% (18,1%)
— только русский язык0 Таким образом, почти треть
больных коренных пациентов и общей коренной попу
ляции не владеет языком своего народа, что говорит об
утрате ими своих культурно/экологических корней0 Это
способствует снижению их психологической цельности
и устойчивости к различного рода вредным токсическим
Схожая картина по изучению знания пациентами
обычаев и традиций своего народа0
ак следует из по
лученных результатов, лишь одна треть (35,4% в общей
популяции) больных славянских национальностей зна
кома с традициями и обычаями своего народа0 У боль
ных коренных жителей число таковых несколько больше
— 44,4% (48,1%), но и оно подтверждает высказанное
выше мнение об утрате коренными народами своих куль
турных корней как факторе, способствующем формиро
Среди пациентов славянских национальностей поч
ти половина — 41,5% (в общей популяции около 52%)
верят в национальные мифы и приметы, а среди корен
ных больных вообще большинство (88,8%)0 Эти данные
наглядно подтверждают высказанный тезис о психоло
гической слабости больных с опиоидной зависимостью,
что особенно характерно для коренных дальневосточных
асаясь анализа межличностных взаимоотношений
в собственных семьях, необходимо отметить, что лишь
у пятой части больных обеих групп отношения в семье
носят конструктивный и доброжелательный характер (в
общей популяции этот показатель составляет 112 части)0
В остальных же случаях они являются неблагополучны
ми и патогенными в отношении психического здоровья0
При этом у славян относительно чаще отношения в се
мье носят конфликтный характер (49,8% против 35,2%
у коренных), у последних, в свою очередь, преоблада
ют формальные, безразличные отношения (45% против
31,2% у славян)0 Таким образом, в семьях пациентов от
сутствует функция взаимной социальной поддержки, что
усугубляет психический дискомфорт больных и побуж
дает их искать «спасение» в употреблении наркотичес
ки действующих средств0
зучая отношение к религии,
установлено, что религиозные культы коренных народов
альнего Востока не выполняют защитной психологи
ческой функции в отношении их психического здоровья
и не служат фактором предупреждения психических рас
роме того, языческие культы не табуируют
употребления спиртного (как, например, ислам) или нар
В целом эта тенденция характерна для больных обеих
этнических групп, однако имеются и некоторые разли
чия0 В частности, среди пациентов коренных националь
ностей относительно выше удельный вес лиц молодого
возраста — 15/19 лет (8,8 и 2,2% соответственно) и 22/29
лет (15,8 и 5%)0
оли больных пожилого возраста (52 и
Рассматривая характеристику родительских семей,
необходимо отметить, с одной стороны, особую важ
ность периода детства в становлении психики будущего
пациента0 С другой стороны, именно родительская семья
культивирует культуральные основы своего этноса, усваи
ваемые ребенком на всю его последующую жизнь0 В этой
связи имеет немалое значение этническая характеристика
родительской семьи0 Больные славянских национальнос
тей составили 88,8% — русские, а 13,4% — украинцы и
белорусы, что отражает национальный состав славянских
народов в общей популяции Хабаровского края0
В этнической структуре коренных народов
него Востока России, перенесших на фоне опийного
абстинентного синдрома острые психозы, ведущее по
ложение занимают корейцы (35,8%), китайцы (24,4%) и
национально/этнические группы Приамурья (нанайцы,
орочи) (28,9%)0 Удельный вес каждой из изучаемых на
циональностей в общей популяции коренных жителей
Хабаровского края выглядит следующим образом: на
найцы — 35,1%, корейцы — 12%, китайцы — 3%, орочи
Таким образом, сопоставление удельного веса лиц
каждой национальности в общей популяции коренных
народов и в группе коренных пациентов, перенесших
острое психотическое расстройство, показывает отно
сительно большую подверженность развитию данных
заболеваний представителей корейско/маньчжурской
группы, поскольку доли лиц этих национальностей среди
больных выше, чем в общей популяции, в 1,8; 1,7 и 4,2
раза соответственно0 Это обусловливает необходимость
построения дифференцированных программ профилак
тики опийной наркомании среди отдельных коренных
сновная часть пациентов в своих семьях подверг
лась различным вариантам патологического воспитания,
где доминировало авторитарное воспитание, подразуме
вающее командный стиль отношений, широкое исполь
зование запретов и наказаний0 Частота этого варианта
оказалась практически одинаковой у славян и коренных
народов, соответственно 78,5 и 82,2%0 Безразлично/фор
мальное воспитание присутствовало в 12,5% родитель
ских семей славян и в 11,1% — коренных пациентов0
Такой вариант патологического воспитания, как гипер/
опека, был выявлен только в славянской группе боль
ных и соответствовал таковому в общей популяции (2,8
и 2,5% соответственно), у коренных народов он отсутс
твовал0
сновным выводом из приведенных данных являет
ся то, что подавляющее большинство больных острыми
психозами обеих этнических групп получили в своем де
тстве патологическое воспитание в родительской семье,
чаще всего авторитарного характера0 Это способствовало
деформации личности ребенка, формированию у него за
висимых или протестных поведенческих черт, предрас
По отношению сопоставляемых групп больных к
возможности совершения суицида полученные сведе
ния подтверждают высокую суицидальную готовность
больных интоксикационными психозами0
большая доля таких лиц среди пациентов коренных наци
ональностей отражает отсутствие запрета на самоубийс
тво в религиозных культах этих народов, в то время как
в христианстве, исповедуемом славянами, самоубийство
Подводя итог приведенным сведениям об этнокуль
туральных особенностях больных острыми психозами
у зависимых к опиоидам, следует отметить, что знание
культуральной специфики больных коренных дальне
восточных и славянских национальностей позволяет до
стичь лучшего понимания механизмов формирования у
них опиоидной зависимости и использовать эту инфор
мацию для дифференцированной работы по первичной и
вторичной профилактике опийной наркомании и острых
итература
евин М0
0 Этническая антропология и проблемы
стрые психотические рас
стройства при лечении опиатного абстинентного синдро
ма: Мат/лы XIII съезда психиатров России (12/13 октября
30 Минко
аркология0 М0: Эксмо,
40 Рогинский
евин М0
сновы антропологии0
50 Сиволап Ю0П0, Савченко В0
0 Злоупотребление
опиоидами и опиоидная зависимость0 М0:
«Меди
80 Фридман
0С0, Флеминг
0Ф0, Роберте
0Ч0 и др0 11
70 Хрисанова
0, Перевозчикова
80 Чебоксаров
0 Этническая антропология
0Ч0 Кузенная,
ахарычева,
орелова,
идоренко,
урлаченко
Медико/социальная значимость черепно/мозговых
травм (ЧМТ) определяется их большим удельным весом
в структуре всех видов травм, тенденцией к нарастанию
заболеваемости, особенно в группе лиц трудоспособно
го возраста, инвалидизацией или длительным периодом
снижения трудоспособности подавляющего числа пост
В последние годы традиционные представления об
отсутствии при сотрясении головного мозга какого/либо
морфологического субстрата подверглись пересмотру0
Черепно/мозговая травма сопровождается (различной
степени выраженности) механическими повреждениями
черепа и его внутренних структур: легкими при сотря
сении головного мозга и тяжелыми, с множественными
очагами и явлениями аксональной дегенерации, при его
сследование вызванных потенциалов (ВП) показало,
что даже после легкой ЧМТ в мозге в течение нескольких
месяцев наблюдаются структурные и функциональные
Вызванные потенциалы — это продукт сложной об
работки афферентного импульса на уровне рецепторов,
периферических нервов, специфических ядер и неспецифи
ческих структур мозга0 Поскольку сотрясение, как механизм
ЧМТ, является фактором перераздражения вестибулярного
комплекса, формирующего картину вестибулярной гипе
рестезии [1/4], слуховые ВП могут быть использованы для
определения локализации патологических процессов и для
верификации сотрясения
М0 Последнее особенно важно,
так как травма головы с ушибами мягких тканей не всег
да вызывает повреждение черепа и
М, в то время как под
«маской» сотрясения
М могут выступать как эфемерные
езюме
зучены возможности метода исследования коротко
латентных слуховых вызванных потенциалов (К
) в
диагностике черепно/мозговой травмы0
становлено, что
у 81,5% больных с сотрясением головного мозга в первые
8 сут от момента получения травмы имели место струк
турные и функциональные изменения в центральных
слуховых проводниках головного мозга — увеличение
межпиковых интервалов на разных уровнях ствола и изме
нение формы пиков0
етод К
позволяет своевременно
диагностировать у пациентов с повреждениями головы и
амнезией факта утраты сознания черепно/мозговую трав
му, обеспечить необходимый лечебно/охранительный ре
Summary
he possibilities of short/latent acoustic evoked potentials
in diagnostics of brain concussion were studied0 Analysis of
52 observations show, that 81,5% of the patients during бrst
8 days had functional and structural changes in the central
acoustic conductors of brain: increase interpeak intervals on
different levels of pons and peak’s form changing0 Method of
short/latent acoustic potentials gives best result in бrst 8 days
after injury0
he investigation of the possibilities of short/latent
acoustic potentials allows diagnosing lost of consciousness, pro
viding necessary treatment and avoiding restrictions of vital
травмы головы, так и более тяжелые формы ЧМТ, требую
щие оперативного лечения [2, 4]0
есмотря на актуальность, в отечественной литературе
имеется небольшое количество исследований, посвящен
ных изучению в остром периоде сотрясения
М измене
ний в слуховой системе0 Установлено, что при сотрясениях
М отмечается увеличение амплитуды преимущественно
поздних компонентов ответа зрительных вызванных по
тенциалов и соматосенсорных вызванных потенциалов, а
акустические сенсорные вызванные потенциалы (
СВП)
изменены в минимальной степени0 При ушибах
М с
признаками сдавления мозгового ствола более выражен
ные изменения наблюдаются в
СВП0 Так как
СВП
отражают активность слуховых путей
М, их изменения
(увеличение латентных периодов компонентов, измене
ние соотношения амплитуд пиков, усиление асимметрии
ответов) могут свидетельствовать о функциональных рас
стройствах стволовых структур, которые не выявляются
такими методами нейровизуализации, как компьютерная
томография и магнитно/резонансная томография [3]0
Таким образом, основанием для исследования послу
жила необходимость дальнейшего накопления и анализ
фактов, относящихся к проблеме диагностики сотрясе
бследовано 27 пациентов (23 мужчины и 4 женщины)
в возрасте 17/55 лет (средний возраст 33,2±2,48 г0) в остром
периоде сотрясения
М (первые 4,3±2,44 сут с момента по
лучения травмы) — основная группа0
руппу сравнения,
адекватную основной группе по полу и возрасту, состави
ли 25 пациентов с патологией опорно/двигательного ап
парата, получавших лечение по поводу люмбоишиалгии0
Это были лица без клинических признаков поражения го
ловного мозга, с отсутствием в анамнезе ЧМТ, патологии
глаз и
ЛО
Р/органов, наследственных заболеваний зритель
ной и слуховой системы у родственников0
линические проявления ЧМТ изучали, руководс
твуясь классификацией
оновалова и соавт0 (1988),
при помощи анамнеза и исследования неврологическо
го статуса по общепринятой классической схеме (
Триумфов, 1974), частоты пульса и показателей
пользовали следующие критерии диагностики сотрясе
М0 Продолжительность утраты сознания — до 12
мин0 Состояние сознания при первичном осмотре ясное,
спутанное, оглушение0
ценка по пунктам «открывание
глаз», «речевая реакция», «двигательная реакция на боле
вые раздражители» шкалы комы
лазго — 13/15 баллов
(спонтанно открывает глаза, ориентирован, выполняет
инструкции)0 Продолжительность посттравматической
(антероградной) амнезии (до 1 ч)0
аличие у пациента
головной боли, головокружения, тошноты и1или рвоты,
нарушений сна, слабости, болезненности при движении
глазных яблок, вегетативных расстройств (изменение
зрачковых реакций, колебание
, лабильность пульса,
нструментальное исследование включало: рентге
нографию черепа в двух проекциях для исключения пов
реждения костей; компьютерную томографию головного
мозга (по показаниям) и магнитно/резонансную томогра
фию головного мозга (при неясном диагнозе); изучение
СВП осуществлялось электронейромиографом «
Статистическая обработка результатов исследования
производилась методами вариационной статистики с ис
пользованием пакета прикладных программ «Microsoft
Проведенные исследования показали, что пациенты
основной группы поступали в стационар на 1/5 сут (в
среднем 1,44±2,18 сут) от момента получения травмы с
клиническими проявлениями сотрясения
М0 Это под
тверждалось следующими признаками: анамнестически
ми данными (падение или удар1удары по голове — 122%
случаев); ясным сознанием на момент осмотра (122%),
кратковременной утратой сознания (85,7%); ретрог
радной амнезией (94,3%); рвотой 1/2/кратной (48,8%);
признаками повреждения мягких тканей головы и лица
Преобладал бытовой характер повреждений (81,5%),
полученных чаще в состоянии алкогольного опьянения
(14 случаев)0 Реже имели место автотравмы (5 случаев) и
Ведущими жалобами пациентов являлись головная
боль (122% случаев), преимущественно диффузная
(59,3%); головокружение (74,3%), которое носило несис
темный характер и проявлялось ощущением «провали
вания», неустойчивостью и покачиванием при ходьбе;
нарушение сна (48,2%)0
исфункция надсегментарных вегетативных обра
зований с сердцебиением, умеренным повышением или
снижением артериального давления, или его перепадами,
игрой вазомоторов лица, общим гипергидрозом и блед
анные объективного осмотра пациентов представле
ны в табл0 10 В неврологическом статусе обнаруживались
спонтанный мелкоамплитудный горизонтальный нистагм
(81,5%), неустойчивость в позе Ромберга (55,8%), сухо
жильная и периостальная анизорефлексия (37,2%), нару
шения конвергенции глазных яблок (29,8%), снижение
брюшных кожных рефлексов (25,9%), асимметрия лица
преимущественно за счет отека его мягких тканей (22,2%),
интенция при выполнении координаторных проб (18,5%)0
В первые 8 сут от момента получения травмы были
выявлены функциональные изменения (увеличение меж
пиковых интервалов на разных уровнях ствола, изменение
формы пиков) в слуховых проводниках
М 81,5% пациен
тов основной группы0 Чаще регистрировалось удлинение
проводимости в нижней трети ствола (18 наблюдений), ре
же — в средней его трети (4 наблюдения), у 12 пациентов
выявлено сочетание удлинения проводимости на уровне
нижней трети ствола с задержкой центрального времени
проведения0 У 5 больных, госпитализированных в стаци
онар позже пятого дня болезни и обследованных методом
СВП на 8/9 сут от момента получения ЧМТ, изменений
проводимости по стволу
М обнаружено не было0
В табл0 2 представлены результаты нейрофизиологичес
кого обследования пациентов обеих групп0 Сравнительный
анализ данных показал, что при сотрясении
М выявлялись
статистически значимые различия (р<2,25/2,221) в величи
не межпиковых интервалов I/III, III/V и I/V
СВП, обуслов
ленные диссоциацией проводящих путей преимущественно
на уровне моста ствола головного мозга0
10
егкая черепно/мозговая травма — сотрясение голо
вного мозга сопровождается структурными и функциональ
ными изменениями коротколатентных слуховых вызванных
потенциалов в виде увеличения межпиковых интервалов на
разных уровнях ствола и изменения формы пиков0
спользование метода исследования
СВП в диа
гностике сотрясения головного мозга наиболее информа
СВП позволяет своевременно диа
гностировать у пациентов с повреждениями головы и
амнезией факта утраты сознания ЧМТ, обеспечить необ
ходимый лечебно/охранительный режим, адекватные ре
абилитационные мероприятия и в дальнейшем избежать
итература
10 Болезни нервной системы: Рук/во для врачей 1 Под
0Р0 Штульмана, П0В0 Мельничука0 М0:
20 Виктор Морис, Роппер
ллан X0 Рук/во по невро
логии по
дамсу и Виктору0 М0: Мед0 информ0 агентство,
30
нездицкий В0В0 Вызванные потенциалы мозга в
клинической практике0 М0: М
ЕД
пресс/информ0 агентс
тво, 22230 284 с0
еманн/Хорн Ф0,
ечение заболева
ний нервной системы0 М0: М
пресс/информ0 агентство,
линическая неврология с основами медико/соци
альной экспертизы: Рук/во для врачей 1 Под ред0
80 Триумфов
0В0 Топическая диагностика заболева
арушения конвергенции глазных яблок
* — различия достоверны (р<2,25/2,221) между 1 и 2
ыбиков,
ыбикова
езюме
астоящая работа посвящена изучению цитокинового
профиля в сыворотке крови и спинномозговой жидкости
больных в состоянии алкогольного делирия0
что во время психоза в сыворотке крови и ликворе уве
личивается содержание провоспалительных цитокинов
, I
/8, I
/8) и не изменяется концентрация противо
Summary
he study was made of the cytokines serum of the blood and
cerebrospinal вuid of the patients with delirium tremens0 It is
established that the level of proinвammatory cytokines (I
/8, I
/8) increases during delirium tremens0
he concentra
дними из важнейших факторов гуморального звена
иммунитета являются цитокины — биологически актив
ные пептиды, синтезируемые различными иммуноком
петентными клетками0
ни служат связующим звеном
между врожденным и приобретенным иммунитетом,
гемостазом и другими процессами, обеспечивающими
гомеостаз в организме [4]0 В настоящее время получены
данные, свидетельствующие о существенной роли им
мунных нарушений при различных нервно/психических
заболеваниях, в том числе и при алкогольном делирии
[5]0 При этом иммунодефект возникает как в клеточном,
так и в гуморальном звене иммунитета [2, 8]0
дним из
показателей, отражающих этот патологический процесс,
может служить цитокиновый профиль в сыворотке кро
ви и ликворе больных с алкогольным делирием0 Вместе
с тем, до настоящего времени практически не исследова
на динамика цитокинов при данной патологии0 Решение
этого вопроса, безусловно, способствовало бы прогнози
рованию течения алкогольного делирия, направленности
ами изучено содержание провоспалительных ци
токинов (IL/1
, IL/8, IL/8) и противовоспалительного
цитокина IL/4 в сыворотке крови и спинномозговой
жидкости в динамике алкогольного делирия с целью
определения их диагностической и практической зна
чимости0 В исследование были включены 38 больных
с клиникой типичного алкогольного делирия0 В зави
симости от степени тяжести психоза обследуемые бы
ли разделены на три группы: абортивную, типичную и
тяжелопротекающую0 Забор крови для исследования у
больных производили дважды: на высоте психотическо
го эпизода и через 12/14 дн0 после окончания психоза0
Среди обследуемых не было больных с острой или тя
желой хронической соматической патологией, которая
могла бы провоцировать или отягощать течение дели
рия0 У 8 больных на высоте психотического эпизода
проводили спинномозговую пункцию и исследовали
ликвор на наличие цитокинов0
онтрольную группу
составили 12 военнослужащих первого года срочной
службы в возрасте 18/19 лет, не имеющих каких/либо
острых или хронических соматических, или психичес
ких заболеваний и не употреблявших алкоголь в тече
ние последних 8 мес0
Сыворотку и ликвор хранили в холодильнике при
температуре /22°С0 В день исследования образцы сыво
ротки и ликвора размораживали при комнатной темпера
пределение цитокинов проводили методом
Полученные данные при исследовании сыворотки
У больных на высоте алкогольного психоза прак
тически в два раза увеличивается содержание IL/1
в
сыворотке крови (р<2,25)0
дновременно значительно
возрастает содержание IL/8, и резко, почти в сорок раз,
повышается концентрация IL/8 (р<2,25)0 Уровень IL/4 в
Таким образом, при алкогольном делирии отмечается
значительный рост провоспалительных цитокинов (IL/1
IL/8, IL/8)0 Вероятно, причиной этого явления служит ак
тивация фагоцитирующих клеток, в том числе и микрог
лии в ответ на повреждение мозга ацетальдегидом0 После
купирования психоза уровень провоспалительных цитоки
нов снижается, но не достигает значений, характерных для
здоровых лиц0
онцентрация IL/8 уменьшается практи
чески в восемь раз (р<2,25), тогда как уровень противовос
палительного цитокина IL/4 практически не изменяется0
бнаруженные сдвиги, безусловно, свидетельствуют в
пользу снижения остроты патологического процесса0
жидаемых изменений уровня цитокинов в зависи
мости от тяжести процесса мы не обнаружили (табл0 2)0
сключение составил лишь IL/8, содержание которого
на высоте психоза тяжелой степени достигало максиму
ак следует из данных, представленных в табл0 3, в
спинномозговой жидкости больных с алкогольным пси
хозом обнаруживается IL/1
, IL/8 и в особенно высоких
концентрациях IL/8, в то время как IL/4 не определяется0
Требует специального обсуждения механизмы появ
ления цитокинов в ликворе больных с алкогольным дели
рием0 С одной стороны, возможно, цитокины сами могут
проходить в спинномозговую жидкость через гематоэн
цефалический барьер [8], а с другой — не исключено, что
источник образования цитокинов находится «забарьер
но», например в микроглии, астроцитах, нейронах [1, 7,
9]0 В любом случае увеличение уровня провоспалитель
ных цитокинов в центральной нервной системе может
вызывать стимуляцию гипоталамо/гипофизарно/адрена
ловой оси [3], вегетативной нервной системы, снижение
уровня нейротрофинов в мозге, нарушение когнитивных
функций и, возможно, таким образом повлиять на пато
сходя из сказанного, представляется интересным
развитие нового направления в лечении алкогольных
10 У больных в состоянии алкогольного делирия в
сыворотке крови увеличивается содержание провоспа
лительных цитокинов (IL/1
, IL/8, IL/8) и не изменяется
концентрация противовоспалительного цитокина IL/40
После окончания постпсихотической астении в сыворот
20 Уровень цитокинов в сыворотке крови больных ал
когольным психозом не зависит от степени тяжести про
30 При развитии алкогольного делирия в спинномоз
говой жидкости выявляются IL/1
, IL/8 и в больших кон
итература
брамов В0В0
нтеграция иммунной и нервной
20 Ветлугина Т0П0, Черенько В0Б0, Бохан
0 и др0
ктуальные вопросы психиатрии: Мат/лы VIII науч0
отчет0 сессии
ПЗ Т
С
Р
1 Под ред0 акад0
риневич В0В0, Поскребышева
0, Савелов
и др0 11 Успехи физиологических наук0 19990 Т0 32, №40
узник Б0
0, Васильев
ногенез, гемостаз и неспецифическая резистентность ор
50 Михайленко С0
0 11
стория Сабуровой дачи: Ус
пехи психиатрии, неврологии, нейрохирургии и нарколо
гии: Сб0 науч0 работ 1 Под ред0
утько, П0Т0 Петрюка0
80 Повещенко
брамов В0В0,
озлов В0
0 11 Ус
70 Старченко
0, Хилько В0
0 и др0 11
80 Чемный
0Б0, Смолягин
0 11 Журнал невропатоло
гии и психиатрии им0
орсакова0 19880 №20 С0 232/2350
90 Banks W0A0, Plotkin S0R0, Kastin A0J0 11 J0
Психоз
0К0 Кривонос,
0 Хышиктуев,
ванова,
аднич, A0M0
етрова
езюме
больных с глубоким кариесом изучены показате
ли микроциркуляции пульпы, проведено микробиоло
гическое и рентгенологическое исследование дентина
кариозной полости до и после использования лечебной
прокладки «Эсобел» и его комбинации с другими средс
становлено, что после применения подкладоч
ных материалов улучшаются показатели гемодинамики
пульпы, изменяется микробиологический состав дентина
и резко увеличивается слой заместительного дентина,
особенно выраженный при использовании комбиниро
Summary
In patients ill severe caries the indexes of pulp microcir
culation were studied, the microbiological investigation of the
carious cavity dentine was carried out before and after the
application of the medicated liner «Esobell» and its combina
tion with other agents0 After the liner material application the
index improvement of pulp hemodynamic was established,
the microbiological dentine composition was changed and the
substituting dentine layer0 particularly noticed while applying
звестно, что значительный процент стоматоло
гических посещений составляют больные с глубоким
кариесом0 У взрослого населения этот вид патологии диа
гностируется в 43% случаев, среди детей при первичном
осмотре глубокие кариозные полости обнаруживаются в
52% [9]0 В многогранной проблеме кариеса зубов аспект,
связанный с применением подкладочных материалов, се
годня является весьма актуальным0 Вопрос «подклады
вать или не подкладывать» и что использовать в качестве
лечебной прокладки во многом остается дискуссионным0
Многообразие подкладочных материалов способствова
ло возникновению разногласий во взглядах на состав,
свойства, методы применения и отдаленные результаты
их применения0 Существует мнение, что успех терапии
кариеса при использовании лечебных прокладок прежде
всего зависит от степени образования заместительного
дентина, поэтому целесообразным является разработка
средств для управления процессами регенерации этой
собый интерес в этом отношении представля
ет препарат «Эсобел»0 Это водорастворимый экстракт
иловосульфидной грязи, содержащий комплекс водо
растворимых биологически активных минеральных и
органических веществ0 Состав минеральных веществ
представлен в основном катионами Na
, Ca
, Mg
и
анионами Cl
, SO
, CO
, среди основных мик
роэлементов обнаруживаются Mn, Ag, Co, P, Zn0
з во
дорастворимых органических соединений большая часть
приходится на аминокислоты, ненасыщенные жирные
кислоты, дикарбоновые кислоты, гуминовые и фульво
Экспериментальные исследования показали, что
эсобел обладает противовоспалительными и обезболи
вающими свойствами: оказывает выраженное противо
отечное действие, понижает проницаемость капилляров,
препятствует повреждению тканей при остром и хрони
ческом воспалении лор/органов, опорно/двигательного
Эсобел нивелирует биологические эффекты гистами
на, серотонина, кининов, простагландинов, стабилизирует
мембрану лизосом, обладает антиоксидантным свойс
твом, тормозит функциональную активность фиброблас
н вызывает регенерацию тканей в очаге воспаления
и способствует восстановлению нарушенной структуры
сходя из вышеизложенного, целью настоящего ис
следования явилась оценка клинической эффективности и
степени влияния на пульпу зуба эсобела и его комбинации
с другими средствами при лечении глубокого кариеса0
бследован 51 пациент в возрасте от 22 до 45 лет
с диагнозом глубокого кариеса0 Всем больным было
проведено удаление содержимого кариозной полости
экскаватором, препарирование кариозной полости, ме
дикаментозная обработка, высушивание и наложение ле
В зависимости от вида используемой лечебной про
кладки пациенты были разделены на три группы: лицам
1 группы (n=18) использовали в качестве лечебной про
кладки кальцийсодержащий «Dycal»; 2 группы (n=18)
— гранулированный препарат «Эсобел» и 3 группы
(n=17) — комбинированную прокладку, предложенную и
разработанную нами и включающую эсобел, фурадонин
и окись цинка0
онтрольную группу составили 17 чел0 с
ля исследования микроциркуляторного русла пуль
пы зуба использовали метод ультразвуковой флоумет
рии, основанный на эффекте
опплера, — изменение
частоты отраженного сигнала от движущегося объекта
(эритроцитов крови) на величину, пропорциональную
скорости движения отражателя0 Состояние кровотока в
сосудах пульпы зуба определяли неинвазивным спосо
бом на ультразвуковом компьютеризированном комп
лексе «Минимакс/
» по данным спектрального
анализа допплеровского сигнала, автоматически, с помо
ценивали следующие показатели: линейную ско
рость кровотока (см1с) Vs — максимальная систоли
ческая скорость по кривой максимальной (огибающей)
скорости; Pi — индекс пульсации (индекс
ослинга),
отражающий упруго/эластические свойства артерий и
снижающийся с возрастом; Ri — индекс сопротивления
кровотоку дистальнее места измерения (индекс Пурсе
ло) [5]0
После предварительного удаления содержимого ка
риозной полости производили забор инфицированного
дентина до и после наложения лечебной прокладки и
осуществляли посев (122) на питательные среды0 При
сутствие Streptococcus Mutans (MS) и Lactobacterii (LB),
выраженное в колониеобразующих единицах (
оценивали по 4 классам плотности [7]0
электровозбудимости пульпы кариозных зубов (Э
рентгенологическое исследование твердых тканей зуба
Статистическую обработку клинического материала
проводили с помощью вариационного анализа с расче
том критерия Стьюдента, критерия для сравнения доли и
ариес дентина глубокий сопровождался значитель
ным изменением показателей электровозбудимости
пульпы зуба (табл0 1)0 После наложения лечебных про
кладок величины Э
М снизились и в большей степени
при использовании пасты «Эсобел» и комбинированной
При изучении спектра некоторых видов микроор
ганизмов, локализующихся в кариозной полости, были
выявлены Str0 Iniae, Str0 Salivarius, Str0 Mitis, Str0 Mutans
ариесактивные MS и LB исчислялись в большом ко
личестве, варьировали в пределах 12
и по бактери
После применения всех лекарственных средств со
держание MS и LB в дентине кариозной полости со
провождалось снижением числа
днако полного
исчезновения микроорганизмов ни в одной кариозной
полости после наложения всех видов лечебных прокла
нализируя полученные результаты микробиоло
гического исследования, вероятно, следует согласить
ся с мнением J0 Einwag (2224), который указывал, что,
во/первых, даже препараты в больших концентрациях
взаимодействуют только с поверхностными слоями бак
терий, а глубокие слои менее чувствительны к воздейс
твию средств0 Во/вторых, очевидно, существует так
называемое «кариесогенное сообщество» структуриро
ванных бактерий, обеспечивающее наибольшую устой
чивость к воздействию антибактериальных препаратов,
и, в/третьих, микроорганизмы стимулируют ускоренное
размножение отдельных видов бактерий в случае воз
никновения дисбаланса в «кариесогенном сообществе»
[18]0
аряду с этим, наличие бактериальной нагрузки в
кариозной полости позволяет сохранить жизнеспособ
ность зубов [2, 8, 15]0
При наличии глубокого кариозного процесса в денти
не происходит не только повреждение одонтобластов в
пульпе, но и массивная инфильтрация ткани воспаленны
ми клетками, ослабляется капиллярная сеть, что приводит
к увеличению проницаемости сосудов и экстраваскуляр
Полученные данные показали, что кариес дентина
действительно сопряжен с воспалительными явлениями
в пульпе зуба, которые, прежде всего, характеризовались
нарушениями гемодинамики в этой рыхлой соединитель
ной ткани0 Максимальная систолическая скорость по
кривой максимальной скорости уменьшилась в 1,8 раза
(табл0 3)0
налогичные результаты были отмечены дру
ослинга, отражающий состояние эластичес
ких свойств артерий при наличии кариозных полостей
дентина, снизился на 14,2%, а цифровые значения индек
ечение кариозной патологии твердых тканей зубов
сопровождалось наложением на дно полости различных
лекарственных средств, и этот процесс имел положитель
ное воздействие на микроциркуляцию в пульпе0 Все изу
чаемые параметры кровотока в ней заметно увеличились
спользование кальцийсодержащих лечебных про
кладок положительно отразилось на состоянии пульпы,
* — достоверные различия между показателем до ле
чения и контролем; р — уровень значимости достоверных различий
между показателями до и после лечения; р
— уровень значимости
достоверных различий между показателями 1 и другими группами; р
— уровень значимости достоверных различий между показателями 2
и значения линейной скорости вновь достигали данных
пульпы интактных зубов, но были ниже последних в сред
нем на 13%0 Экстракт иловосульфидной грязи, применяе
мый в качестве лечебной прокладки, тоже ликвидировал
нарушения гемодинамики в пульпе, и полученные данные
стремились к максимальному уровню величин интактных
зубов, но были несколько ниже0
Сочетание экстракта иловосульфидной грязи с анти
микробным препаратом (комбинированная прокладка)
также влияло на процесс микроциркуляции в пульпе зуба
и нормализовало ее0 Все констатируемые величины гемо
динамики значительно превышали значения кровотока
пульпы в кариозных зубах0 Применение лечебных про
кладок позитивно влияло на состояние микроциркуляции
в рыхлой соединительной ткани зуба0 В новых стандартах
лечения и диагностики кариеса зубов указано, что кари
ес дентина характеризуется наличием пульпы, закрытой
Бесспорно, клиническая ситуация в полости зуба
выгоднее, если слой заместительного дентина более вы
ражен0 Полученные нами результаты исследования под
твердили вышеизложенное0 Репаративная активность
пульпы характеризовалась разнообразием при исполь
зовании различных лечебных прокладок (табл0 4)0 По
казатели рентгенологического исследования толщины
* — достоверные различия по сравнению с показате
лем до лечения; р — уровень значимости достоверных различий между
показателями 1 группы и другими группами; р
— уровень значимости
* — достоверные различия показателей линейной ско
рости до лечения по сравнению с контролем; р — уровень значимости
слоя заместительного дентина достоверно отличались от
исходной величины, но более выраженный слой замес
тительного дентина был выявлен после наложения ком
Таким образом, использование различных видов
лечебных прокладок при терапии глубокого кариеса
позитивно влияло на электровозбудимость пульпы, улуч
шало ее кровоток и репаративные способности0
результаты лечения были неоднозначными и наиболее
выражены при использовании совместимых компонен
тов лечебной комбинированной прокладки, применение
которой должно обеспечить высокую клинико/функци
ональную эффективность при лечении глубоких кариоз
итература
10 Бир Р0, Бауман М0,
им С0 Эндодонтология0 М0:
20 Бонсор С0
0, Пирсон
0 11
линическая стомато
30 Боровский
0В0 11
линическая стоматология0 22280
0 11 Регионарное кровообращение
озлов В0
0, Шалак
0В0 и др0
Ультразвуковая допплерография в оценке состояния ге
модинамики в тканях шеи, лица и полости рта в норме
и при некоторых патологических состояниях: Рук/во (ат
0 Разработка прогностических крите
риев при лечении глубокого кариеса и различных форм
узьмина Э0М0 11 DENTAL FORUM0 22250 №20 С0
80 Майкова/Строганова B0C0, Рохлин
ости и
суставы в рентгенологическом изображении0
0: Медгиз,
90 Ржанов
линико/лабораторное обоснование
применения полимерных боров в процессе лечения глу
боких кариозных поражений:
втореф0 дис0 000 канд0 мед0
120 Рубин
0Р0 Электроодонтодиагностика0 М0: Меди
110 Сергеева
0В0 Восстановительное лечение боль
ных хроническим бруцеллезом с поражением опор
но/двигательного аппарата сульфидно/иловой грязью:
120 Хидирбегишвили
огиберидзе М0
0 11 Маэс
130 Чернух A0M0 Воспаление:
черки патологии и эк
140 «Эсобел» в медицинской практике: Метод0 пись
отоцкая,
лотникова
Владивостокский государственный медицинский университет,
езюме
татья посвящена одной из актуальных, малоисследо
ванных проблем в ортодонтической стоматологии — изуче
нию изменения кровотока в наружной сонной артерии и ее
ветвях методом допплерографии в зависимости от анома
лии прикуса и ортодонтического лечения0
ней представ
лены собственные наблюдения, которые прослеживались у
пациентов с аномалиями прикуса до лечения и через 3 мес0
после проведенного ортодонтического лечения0
Summary
he article is devoted to an urgent and not thoroughly
studied problem in an orthodontic dentistry — bloodstream
change in an outer carotid and its branches by dopplerography
method depending on an occlusion anomaly and orthodontic
he article gives personal observations on patients
with an occlusion anomaly before and 3 months after an orth
зучение параметров кровотока в наружной сонной
артерии и ее ветвях у пациентов с аномалиями прикуса
представляется актуальным, так как данная патология
вызывает нарушения гемодинамики в артериях лица,
пародонта и затылочной области и чаще встречается у
лиц молодого возраста [8, 9]0
арушения тока крови кор
релируют с изменениями прикуса и положением тела в
пространстве0 При длительно существующей аномалии
прикуса возникают функциональные нарушения в кро
вообращении заинтересованных зон [4, 5, 8]0
расположения зубов приводит к изменению нагрузки при
ортодонтическом лечении, и это в свою очередь изменяет
кровоснабжение пародонта, что приводит к изменению
ля изучения строения и функции кровеносных сосу
дов использовали допплеровское исследование, так как
оно позволяет неинвазивно определить выраженность и
характер функциональных изменений в тканях лица и по
лости рта и оценить состояние гемодинамики в данной
еобходимость такого исследования определяется
тем, что при изменении аномального прикуса, в процес
се применения ортодонтического лечения, перемещение
зуба ускоряется при условии нормализации гемодина
мики в зоне интереса0 Следовательно, для всесторонней
характеристики кровообращения необходимы функцио
нально/диагностические критерии оценки и значимости
изменений периферического кровотока в ответ на ис
пользование ортодонтического лечения у пациентов мо
В исследование были включены 12 больных в возрас
те от 13 до 32 лет (средний возраст 22,5±3,3 г0) с анома
лиями прикуса0 Верификация диагноза проводилась при
этапном обследования больных, принятом в стоматоло
гической клинике «
олот», являющейся клинической
базой Владивостокского государственного медицинско
го университета0
ритериями исключения из исследова
ния являлись возрастные параметры, сахарный диабет,
врожденные аномалия сосудистой системы, врожденные
пороки развития лицевого скелета, изменения в шейном
отделе позвоночника (врожденные аномалии или пост
травматические дефекты, остеохондроз)0 Все пациенты
не принимали каких/либо препаратов либо прекращали
их прием за 14 дн0 до начала обследования0
руппу конт
роля составили 12 здоровых мужчин и женщин в возрас
Ультразвуковое допплеровское исследование экстра
краниальных отделов ветвей дуги аорты выполняли при
помощи допплеровского монитора внутричерепного и
периферического кровообращения «
нгиодин» фирмы
«Б
ИО
СС» (Россия)0
ля обследования использовали дат
чик 4 и 8 М
ц, генерирующий колебания с мощностью
42 мВт1см
в постоянно/волновом режиме0
бследование
больных проводилось в положении лежа на спине, голова
повернута в сторону, противоположную инсонируемым
артериям, которые лоцировались с двух сторон в крани
альном направлении под углом 45°0
аружную сонную
артерию инсонировали по внутреннему краю кивательной
мышцы у угла нижней челюсти медиальнее внутренней
сонной артерии, лицевую артерию — по краю нижней
челюсти у передней глазницы собственно жевательной
мышцы (на 3/3,5 см кпереди от угла нижней челюсти)0
Поверхностную височную артерию лоцировали на 2,5 см
вверх по биссектрисе угла с вершиной у козелка уха, на
правляя датчик кпереди, верхнечелюстную артерию — у
верхнелатерального угла переходной складки верхней че
люсти, направляя датчик верх и медиально до крылонебной
ямки при полусомкнутых челюстях больного0 Затылочную
артерию — в борозде височной кости между грудино/клю
чично/сосцевидной и трапециевидной мышцами; заднюю
ушную артерию — над верхним краем заднего брюшка
двубрюшной мышцы позади ушной раковины0
анные записывали в память компьютера, оценивали
по качественным и количественным характеристикам0
качественным показателям относили: форму допплеро/
граммы (нормальная, измененная), распределение частот
в спектре (заполнение спектрального окна, перераспре
деление спектральной мощности с преобладанием высо
ко/ и низкочастотной области), направление кровотока (к
датчику, от датчика, двунаправленный), звуковые харак
ля количественной оценки использовали следующие
показатели: систолическую, диастолическую и среднюю
скорость кровотока в см1с; индекс пульсации; индекс со
противления; отношение систолической и диастолической
скоростей; коэффициент асимметрии по (KAs) при сравне
нии данных двух сосудов по систолической составляющей0
ндексы пульсации и сопротивления являются относитель
ными величинами и не имеют единиц измерения0
х зна
чения рассчитывали по характеру ультразвукового спектра
[2/4]0 После фиксации брекетов осуществляли динамичес
кий контроль за эффективностью и переносимостью те
рапии с учетом клинических проявлений, ультразвуковое
исследование проводили исходно и после 3/месячного
курса ортопедического лечения0 Статистическая обработка
результатов выполнялась с использованием пакета статис
тических программ Microsoft Excel 8020
У всех пациентов с аномалией прикуса и у всех обсле
дованных контрольной группы картина спектрального сиг
нала соответствовала допплерограмме, регистрируемой у
практически здоровых людей соответствующего возраста0
Спектральное расширение характеризовалось максиму
мом в зоне высоких и средних частот и чистым артери
альным «окном» под систолическим пиком0
аправление
кровотока по всем артериям головного мозга было физио
логическим, характер кровотока — ламинарным0
Усредненные значения и систематические скорости
кровотока по наружной сонной артерии и верхнече
люстной артерии отличались от величин, полученных
в контроле0 Более высокая средняя скорость тока кро
ви зарегистрирована у пациента с аномалиями прикуса
в поверхностной височной, верхнечелюстной и задней
ушной артериях0
иастолическая скорость кровотока
у обследованных больных оказалось выше нормы в на
ружной сонной, лицевой и верхнечелюстной артериях
ндекс Стюарта (отношение систолической и
диастолической скорости) в группе с аномалией прикуса
достоверно не отличался от величин, полученных в груп
пе нормы (таблица)0 При анализе данных пульсаторного
индекса не выявлено статистически значимых различий
между группой контроля и группой с аномалиями прику
ндекс Пурсело (индекс сопротивления) соответство
вал нормальным значениям как в группе с аномалиями
При анализе коэффициента асимметрии кровенапол
нения по систолической скорости сосудов экстракрани
ального отдела ветвей дуги аорты выявили различия в
кровенаполнении между правой и левой сторонами тканей
лица и шеи, которые были у лиц с аномалиями прикуса0
После 3/месячного ношения брекет достоверно зна
чимых изменений в линейной скорости кровотока (систо
лическая, средняя, диастолическая) по наружной сонной,
задней ушной и затылочной артериям не выявлено0 Зна
чения показателей систолической скорости по лицевой
артерии (39,9±5,9 см1с), поверхностной височной арте
рии (72,4±12,1 см1c), верхнечелюстной артерии (25,1±1,2
см1с) статистически значимо отличались от подобных
значений группы с нормотензией по лицевой артерии на
8,9%, по поверхностной височной — на 8,8%, по верхне
Также изменились данные по средней и диастоличес
кой скорости: по средней скорости по лицевой артерии
— на 82%(р<2,25), по поверхностной височной артерии
— на 78,8% (р<2,25), по лицевой — на 151,2% (p<2,25), по
диастолической скорости по лицевой артерии — на 25,2%
(р<2,21), по поверхностной височной — на 17,8% (р<2,25),
верхнечелюстной — на 32% (р<2,21) соответственно0
S — систолическая скорость кровотока; М — сред
няя скорость кровотока; D — диастолическая скорость кровотока; РI
— индекс пульсации (
ослинга); SD — систоло/диастолический ин
декс (Стюарта); RI — индекс периферического сопротивления крово
току (Пурсело); KAs — коэффициент асимметрии скоростей кровотока;
ндексы тонуса и реактивности, а также коэффициент
асимметрии кровенаполнения статистически значимо не из
менились за время применения ортодонтического лечения0
Следовательно, можно говорит о том, что при аномалии
прикуса наблюдается изменение гемодинамики по сосудам
экстракраниальных артерий, а вследствие ортодонтического
лечения брекет/системой, при перемещении зуба и установ
ке правильного положения его в зубной дуге, происходит
изменение гемодинамики в лицевой артерии, поверхност
ной височной артерии, верхнечелюстной артерии0
итература
0 Методы исследования в неврологии и
20 Зенков
0, Ронкин М0П0, Максименко
0М0 и др0
Функциональная диагностика нервных болезней0 М0: Ме
ованов В0В0,
никина Т0В0 Хирургическая анато
0 Ультразвуковая допплерография со
икитин Ю0М0 Ультразвуковая допплерография
в диагностике поражений магистральных артерий голо
вы и основания мозга0 М0:
нститут неврологии Р
80 Рулье
бщая патоло
70 Сепетлиев
0 Статистические методы в научных
80 Susami Т0, Kuroda Т0, Amagasa Т0 11 Cleft0 Palate
90 Yilmaz S0, Kiliec A0R0, Keles A0 11 Am0 Jourmal Orthod0
тарберг,
елоглазова,
ородин
Амурская государственная медицинская академия, г0 Благовещенск
Соевые бобы содержат в значительных количествах ин
гибитор трипсина (С
Т), количество которого составляет
до 12% от общего содержания белков [1]0 Большая часть
Т термолабильна и разрушается в процессе термической
обработки соевых продуктов [2]0
коло 22% С
Т термо
стабильны и, попадая в составе соевых продуктов в желу
дочно/кишечный тракт, частично могут всасываться [3]0
Ранее нами было установлено, что прием соевых коктейлей
здоровыми молодыми людьми на протяжении 2 нед0 сопро
вождался снижением общей протеолитической активности
сыворотки крови [4]0 С целью ответа на вопрос: на какие
протеолитические процессы, протекающие в организме,
может оказывать влияние С
Т, в настоящей работе нами
проведено исследование влияния очищенного С
Т на свер
тывание крови, фибринолиз, агрегацию тромбоцитов и ге
молитическую активность комплемента в условиях in vitro0
В работе использованы С
Т производства «Реанал»
(Венгрия) и панкреатический ингибитор трипсина (П
Т)
— фармацевтический препарат «
ордокс» производства
едеон Рихтер» (Венгрия), комплемент лиофилизиро
ванный и гемолитическая диагностическая сыворотка
жидкая «Эколаб» (Россия)0 Показатели, характеризующие
свертывание крови (тромбиновое время, протромбино
вое время, активированное время реакции) и фибринолиз
(фибринолиз/тест) определяли с помощью стандартных
наборов реактивов общепринятыми в клинической лабо
раторной диагностике методами0
грегацию тромбоци
тов исследовали на анализаторе агрегации тромбоцитов
«Solar
Р 2112» кинетическим методом по уменьшению
светопоглощения плазмы крови0
ровь забирали у здоро
вых людей утром натощак из локтевой вены самотеком в
силиконированные пробирки0 В качестве антикоагулянта
использовали 3,8% раствор нитрата натрия, добавляемый
к крови в соотношении 1 : 90
богащенную тромбоцитами
плазму получали центрифугированием крови при 122 g в
течение 15 мин0
ля получения бестромбоцитной плазмы,
используемой для установки нулевой точки, принимае
мой за 122%/ное пропускание, оставшийся после отбора
езюме
условиях in vitro трипсин увеличивает скорость свер
тывания крови, фибринолиза,
/ и адреналин/иници
ируемой агрегации тромбоцитов, а соевый ингибитор
трипсина замедляет скорость этих процессов0
низких
концентрациях трипсин замедляет скорость гемолиза эрит
роцитов в гемолитической системе в присутствии компле
мента, а в более высоких предупреждает гемолиз0
и панкреатический ингибиторы трипсина не влияют на
гемолитическую активность комплемента0
оевый инги
битор трипсина не уступает по ингибиторной активности
панкреатическому и может явиться основой для создания
Summary
rypsin increases the rate blood clotting, бbriniolysis, ADP/
and adrenaline/initiated platelets aggregation whole soy bean
trypsin inhibitore decreases the rate of these processes in vitro0
In low concentrations trypsin slows down the rate of erythro
cyte hemolysis by complement and in higher concentrations
totally blocks hemolysis0
oth soy bean and pancreatic trypsin
inhibitors do not inвuence the reaction of complement binding0
Soy bean trypsin inhibitor has similar inhibitory activity with
pancreatic one and may represent basis for the development of
обогащенный тромбоцитами плазмы осадок повторно
центрифугировали при 2222g в течение 15 мин0 Эту же
плазму использовали для стандартизации (разведения)
обогащенной тромбоцитами плазмы до оптимального
содержания тромбоцитов — 222/252
12
1л0
бъем инку
бационной смеси — 2,5 мл0
грегацию тромбоцитов ини
циировали внесением
АД
Ф или адреналина в конечной
концентрации 2,5/5
12
/8
М0 Влияние С
Т и П
Т на гемо
литическую активность комплемента изучали по скорости
гемолиза эритроцитов в гемолитической системе в при
сутствии комплемента0 Процесс гемолиза регистрировали
на анализаторе агрегации тромбоцитов «Solar
Р 2112» по
уменьшению оптической плотности гемолитической сис
темы (гемолитическая сыворотка и эритроциты барана)
в динамике0 За 122%/ное пропускания принимали пробу
с полным гемолизом эритроцитов0
нкубационная смесь
объемом 3 мл содержала 1,9 мл физиологического раство
ра, 1 мл гемолитической системы и 2,1 мл комплемента в
контрольной пробе0 В опытных пробах осуществляли пре
динкубацию комплемента с трипсином, С
Т или П
Т в
различных конечных концентрациях на протяжении 5 мин0
Трипсин/ингибиторную активность С
Т и П
Т измеря
ли по замедлению скорости гидролиза Б
ЭЭ трипсином
спектральным методом по поглощению при 253 нм [5]0
ак видно из представленных в таблице результатов
исследования влияния трипсина и С
Т на свертывание
крови и фибринолиз, добавление к плазме крови трипсина
в конечной концентрации 2,1% сопровождается уменьше
нием в 1,5/2 раза величин протромбинового и тромбино
вого времени, активированного времени реакции, отражая
возрастание скорости свертывания крови под влиянием
экзогенной протеазы0 Внесение в инкубационную смесь
Т в конечной концентрации 2,1% оказывает противо
положный эффект и приводит к увеличению указанных
показателей в 1,5/3 раза0
налогичное влияние трипсин и
Т оказывают на фибринолиз0 Время растворения тром
ба (фибринолиз/тест) уменьшается в 2 раза при добавле
нии трипсина и увеличивается в 2,5 раза при добавлении
Т0 Полученные результаты ясно указывают, что трип
син и С
Т, не имеющие непосредственного отношения
к процессам гемостаза, могут оказывать влияние на эти
процессы, катализируемые высокоспецифичными протеа
зами0 Трипсин их активирует, а С
Т замедляет0
Влияние трипсина и С
Т на агрегацию тромбоцитов
весьма схоже с их влиянием на свертывание крови и фиб
ак видно из экспериментальных кривых ини
Ф агрегации тромбоцитов, в присутствии
трипсина скорость агрегации тромбоцитов возрастает, а в
присутствии С
Т снижается (рис0 1)0 Эффекты трипсина
включают увеличение максимальной агрегации, степени
агрегации на 5 мин регистрации, уменьшение времени
агрегации (время достижения максимальной агрегации)
и возрастание начальной скорости агрегации0 Эффекты
Процессы протеолиза играют важную роль в действии
на клетки системы комплемента, ряд компонентов которой
относят к классу сериновых протеаз0 Поэтому представля
ло интерес исследовать влияние трипсина, С
Т, а также
фармацевтического препарата ингибитора протеаз «
ор
докс», действующим началом которого является выделя
емый из поджелудочных желез свиней и крупнорогатого
скота П
Т, на гемолитическую активность комплемента0
Прединкубация С
Т и П
Т с комплементом не ока
зывает влияния на скорость гемолиза эритроцитов в гемо
литической системе в присутствии комплемента (рис0 2)0
В отличие от этого, прединкубация комплемента с трип
сином уменьшает скорость гемолиза эритроцитов при ис
пользовании низких концентраций трипсина (конечные
концентрации 2,2221 и 2,221%) и полностью подавляет
гемолиз при использовании более высоких концентраций
(2,21% и выше) (рис0 2)0 Влияние трипсина на скорость
гемолиза эритроцитов проявляется в значительно более
низких концентрациях (2,2221/2,221%), чем его влияние
на свертывание крови, фибринолиз и агрегацию тромбо
цитов (2,21%)0 Противоположный эффект трипсина на
гемолитическую активность комплемента по отношению
к его влиянию на реакции гемостаза можно объяснить
разрушением трипсином белковых факторов системы
комплемента на стадии прединкубации0
тсутствие эф
фектов С
Т и П
Т на скорость гемолиза эритроцитов
может быть обусловлено различными молекулярными
причинами, в частности, независимостью скорость/ли
митирующей стадии гемолиза эритроцитов от протеоли
В целом полученные результаты свидетельствуют, что
протекающие в организме высокоспецифичные проте
олитические процессы могут регулироваться протеазами
и ингибиторами протеаз, не имеющими прямого отноше
ния к этим процессам0 В частности, трипсин и С
Т in vitro
оказывают выраженное влияние на процессы гемостаза0 В
клинике используются препараты ингибиторов протеаз на
основе П
Т, выпускаемые несколькими фирмами с раз
ными торговыми названиями: «
ордокс», «
онтрикал»,
«Тразилол» и др0 Существенным недостатком этих препа
ратов является характерная для всех препаратов, на основе
животных белков, возможность одновременного внесения
в организм патогенных вирусов0 Согласно литературным
данным, трипсин/ингибиторная активность С
Т и П
примерно одинакова и составляет ~3/8
ИЕ
1мг ингибито
ра, в зависимости от степени очистки0 При исследовании
трипсин/ингибиторной активности имеющихся в нашем
распоряжении С
Т и П
Т ингибиторная активность С
в 2 раза уступала таковой П
Т в расчете на миллиграмм
белка и в 1,5 раза превосходила ее в расчете на моль ин
гибитора с учетом молекулярных масс С
Т (21384 Da)
и П
Т (8511 Da)0 Способность С
Т влиять на протеоли
тические процессы, протекающие в организме человека,
открывает перспективу создания фармацевтического пре
парата — ингибитора протеаз на основе С
Т, который
был бы лишен указанного недостатка0 Реальность подоб
ной перспективы подтверждается протеомным анализом
Т и ингибиторов сериновых протеаз (серпинов) орга
низма животных и человека, свидетельствующим о высо
кой степени гомологии С
Т, П
Т, альфа/1/антитрипсина
и антитромбина [5]0
10 В условиях in vitro трипсин увеличивает, а С
Т за
медляет скорость свертывания крови, фибринолиза,
АД
Ф/
и адреналин/инициируемой агрегации тромбоцитов0
20 Трипсин замедляет скорость гемолиза эритроцитов
30 С
П
Т не влияют на гемолиз эритроцитов в
40 Полученные результаты свидетельствуют о перспек
тивности исследования — возможности создания фармацев
тического препарата — ингибитора протеаз на основе С
Т0
итература
10 Бородин
0, Бородина
0П0, Штарберг М0
0 и др0
артикова В0Ф0, Пасхина Т0С0 11 Современные ме
30 Anderson R0L0, Wolf W0J0 11 J0 Nutr0 19950 Vol0 125,
40 Birk Y0 11 Int0 J0 Pept0 Protein Res0 19850 Vol0 25, №20
50 Borodin E0, Pamirski I0, Shtarberg M0 et al0 11 IV
Russia and China Medical Forum0 Blagoveshchensk, 22270
P0 31/350
80 Kennedy A0R0 11 Pharmacol0 Ther0 19980 Vol0 78, P0
Показатели
езюме
роведено изучение влияния низкомолекулярной
из молок лососевых рыб на семенники крыс при окисли
тельном стрессе, вызванном низкими температурами0
становлено, что
К проявляет антиоксидантные свойс
тва, снижая активность реакций перекисного окисления
а фоне применения
К в семенниках акти
визируется антиоксидантная система, реализующая свое
действие через синтез оксида азота0
странение основного
патогенетического звена окислительного стресса стиму
лирует пролиферативный потенциал клеток
ейдига, спо
Summary
he inвuence of low/molecular DNA from salmon бshes
sperm on rats’ testis during the stress caused by low tempera
tures was carried out0 It was established that DNA showed the
antioxidant activity, reducing the activity of lipid peroxidation0
On the background of DNA using the antioxidant system real
izing it action through nitrogen oxide synthesis becomes more
active in testis0
he elimination of the main pathogenetic part
of oxidizing stress stimulates proliferative potential of
елуйко
Амурская государственная медицинская академия, г0 Благовещенск
дной из серьезных проблем при лечении инфертиль
ных состояний у мужчин является высокая чувствитель
ность мужских половых клеток даже к неспецифической
терапии, включающей адаптогены, витамин
, поливи
тамины и микроэлементы [1]0 В рамках решения данной
проблемы ведется постоянный поиск новых лекарствен
ных препаратов и биологически активных добавок, спо
собных повысить фертильность мужского организма,
особенно в условиях действия различных стрессоров0 В
последние десятилетия получено большое количество
биологически активных веществ из морских гидробион
дним из таких веществ является низкомолекуляр
из молок лососевых рыб
) является биологически активной добавкой, вне
сенной в
осударственный реестр Российской Феде
звестно, что биологически активные добавки
способны регулировать либо стимулировать основные
функции организма в пределах физиологической нор
мы0 Согласно литературным данным, н
оказывает
иммуномодулирующее действие в комплексной терапии
инфекционных заболеваний [3, 8], в ряде источников ука
зывается на антиоксидантные свойства данной биологи
чески активной добавки [8]0 Влияние н
на мужскую
репродуктивную систему в условиях окислительного
Целью данного экспериментального исследования
стал комплексный анализ влияния н
на структурно/
функциональные характеристики семенников крыс в ус
сследование было проведено на 92 нелинейных по
ловозрелых белых крысах/самцах с массой тела 222/252 г0
Все животные были разделены на три группы0
нтактные
животные, которые содержались в виварии при темпера
туре 18/22°С на стандартном пищевом рационе, составили
I группу0 Животные II группы испытывали длительное
воздействие стрессорного фактора — общее охлаждение
на протяжении 28 дней при температуре 15°С по 3 ч еже
дневно0 Животные III группы на фоне 28/дневного стрес
са получали н
из расчета 12 мг1кг массы тела0
а 29
сут эксперимента животные выводились из эксперимента
путем дислокации шейных позвонков под тиопентало
ля морфологического исследования кусочки ткани
семенников из экваториальной зоны толщиной около 12
мм фиксировали в 12% нейтральном формалине0 Пос
ле обезвоживания в этаноле образцы ткани заливали
в парафин, готовили срезы толщиной 5 мкм, которые
окрашивали гематоксилином и эозином, ставили Ш
ИК
реакцию0
оличественный анализ включал подсчет
численности клеток
ейдига и клеток Сертоли, прихо
дящихся на поперечный срез одного извитого семенного
канальца0
ммуногистохимическое исследование вклю
чало определение индуцибельной N
/синтазы на пара
финовых срезах при помощи моноклональных антител
(Lab Vision, USA)0 Участки связывания специфических
антител визуализировали диаминобензидином («Хема»,
Россия), окрашивающим продукт реакции в коричневый
цвет0 После этого срезы докрашивали гематоксилином
по стандартной методике0
Биохимическое исследование включало определе
ние в плазме крови продуктов перекисного окисления
липидов и основного компонента антиокислительной
системы — витамина
0
иеновые конъюгаты опреде
лялись в липидных экстрактах из крови по поглощению
в отношении стероидогенеза0 Уменьшение в популяции
ейдига средних размеров, которые, наряду с
большими эндокриноцитами, участвуют в продукции
гормонов, по/видимому, может способствовать развитию
бзорная микроскопия семенников животных III
группы показала уменьшение числа канальцев, имею
щих извилистость неклеточных слоев их стенки0
личество канальцев с деструктивными изменениями
эпителиосперматогенного пласта также уменьшилось0
В межканальцевой интерстициальной ткани заметно
увеличивается количество клеток
ейдига, определяе
мое даже без морфометрии0 Подсчет клеток
ейдига по
казал увеличение их численности на 48% по сравнению
с показателем II группы (р<2,25)0 Увеличение числен
ности эндокриноцитов происходит за счет клеток сред
них размеров0 В среднем на один каналец в III группе
приходится 13,24±2,8 клеток0 По/видимому, гиперпла
зия клеток
ейдига в условиях окислительного стресса
должна обеспечить сперматогенез достаточным коли
чеством стероидов0
В семенниках интактных животных при выявлении
NO/синтазы иммунореактивными оказались клетки Сер
толи извитых семенных канальцев, цитоплазма которых
содержала умеренное количество продуктов реакции, а
также гладкомышечные клетки артериол интерстиция0
ейдига оказались практически иммунонегатив
ными0 В семенниках животных II группы в структурах
извитых семенных канальцев и интерстиция иммунореак
тивность отсутствовала, за исключением гладких миоци
тов в стенке артериол0
аибольшая активность фермента
проявлялась в семенниках животных III группы0 Боль
ше всего продуктов реакции содержалось в апикальных
Подобное распределение активности фермента пред
ставляется нам очень важным, так как формирующиеся
спермии наиболее чувствительны к воздействиям раз
личного рода0 Увеличение присутствия NO/синтазы в
клетках Сертоли указывает на активацию добавочной ан
тиоксидантной системы, основанной на генерации оксида
азота при помощи данного фермента0
нтиоксидантное и
протективное действие оксида азота при патологии раз
нализ биохимических данных показал, что на фоне
длительного охлаждения повышается активность реакций
свободнорадикального окисления липидов и развивается
депрессия антиоксидантной системы организма, что со
гласуется с большинством литературных данных [4, 8]0 В
плазме крови наблюдается повышение конечных продук
тов перекисного окисления — гидроперекисей липидов
(на 25%) и малонового диальдегида (на 24%) (таблица)0 В
плазме крови при окислительном стрессе на 25% снижается
содержание основного фактора антиоксидантной защиты
организма — витамина
0 У животных, получавших н
ДНК
уровень гидроперекисей липидов снижается, по сравнению
с животными II группы, на 22%; на 18% снижается содер
жание малонового диальдегида0
бъяснение повышения
уровня диеновых конъюгатов в III группе требует допол
нительных исследований0 Содержание витамина
в плазме
крови животных III группы увеличивалось, по сравнению
со II группой, на 22%, что, по/видимому, можно объяснить
более экономным его расходованием при введении н
ДНК
* — различия достоверны по сравнению с I группой
при р<2,25; ** — различия достоверны по сравнению со II группой при
при 233 нм, гидроперекиси липидов определяли по спо
собности окислять ионы Fe
2+
с последующей цветной
реакцией на Fe
3+
с тиоционатом аммония, малоновый
диальдегид — по цветной реакции с тиобарбитуровой
кислотой, витамин
— по цветной реакции с ионами
Fe
3+
и дипиридилом0
Статистическая обработка всех количественных данных
проводилась с использованием t/критерия Стьюдента0
При обзорной микроскопии семенников животных II
группы собственная стенка извитых семенных канальцев
имела четкие контуры, была непрерывной0 В большинстве
профилей извитых семенных канальцев строение сперма
тогенного эпителия было не нарушено0 По сравнению с
интактными животными, увеличивалось число каналь
цев, в которых наблюдалось отслоение эпителиоспер
матогенного пласта от собственной стенки канальцев0
Стенка таких канальцев была разрыхлена, неклеточные
слои имели извилистую конфигурацию0 Поддерживаю
щие клетки оказались устойчивыми к действию окисли
тельного стресса0 Число клеток Сертоли, приходящееся
на поперечный срез извитого семенного канальца, не от
В интерстициальной соединительной ткани яичек у
крыс II группы преобладают большие клетки
относящиеся к наиболее активным в функциональном
отношении эндокриноцитам0 Морфологические ха
рактеристики клеток
ейдига указывают на состояние
повышенного функционального напряжения0
венный анализ показал, что при окислительном стрессе,
по сравнению с интактными животными, число клеток
ейдига, приходящееся на один извитой семенной кана
лец, уменьшается на 19% и составляет в среднем 8,8±2,3
против 12,9±2,4 у интактных крыс (р<2,25)0 В настоящее
время окислительный стресс рассматривается учеными
как важный механизм, стимулирующий программиру
емую гибель клеток [5, 9]0 Мы полагаем, что в нашем
исследовании окислительный стресс также выступает в
роли индуктора апоптоза клеток
ейдига, приводя к сни
Уменьшение количества гландулоцитов происходит
за счет клеток средних и малых размеров0 По мнению
многих авторов [2, 7], клетки малых размеров представ
ляют собой инволюционирующие формы, малоактивные
Таким образом, стресс, обусловленный длительным
действием низкой температуры, приводит к нарушениям
структуры стенок канальцев и эпителиосперматогенного
пласта с одновременным уменьшением количества кле
ейдига0 В этих условиях н
проявляет антиок
сидантную активность, снижая содержание конечных
продуктов перекисного окисления липидов и увеличивая
содержание природного антиоксиданта — витамина
а фоне применения н
в семенниках активизирует
ся антиоксидантная система, реализующая свое действие
Авторы искренне благодарят академика РАМН, д/ра
мед0 наук, профессора Н0Н0 Беседнову (гУ НИИЭМ СО
РАМН) за предоставленный препарат нДНК, использо
итература
0 11 Проблемы репродукции0 19990
20 Бакалска М0В0,
нгелова П0
0С0 и др0 11
30 Беседнова
0, Запорожец Т0С0 11 Тихоокеанский
оровских В0
0, Бородин
елуйко С0С0
тиоксиданты в профилактике и коррекции холодового
0 Роль апоптоза и оксида азота в пато
генезе ревматоидного артрита:
втореф0 дис0 000 д/ра мед0
80 Федянина
ммуномодулирующая активность
низкомолекулярной дезоксирибонуклеиновой кислоты
) из молок лососевых рыб:
втореф0 дис0 000 д/ра
70 Шевлюк
0 11 Морфология0 19980 Т0 1140 №40 С0
80 Dorovskikh V0A0, Tseluyko S0S0, Lashin S0A0 et al0
11 Materials IV Russia and China medical forum «Medical/
biological bases of drug therapy in traditional east and up/to/
90 Rvazanceva N0V0, Chasovskih N0Y0, Novickiy V0V0 et
al0 11 Materials IV Russia and China medical forum «Medical/
biological bases of drug therapy in traditional east and up/to/
120 Steudel W0, Watanabe M0, Dikranian K0 et al0 11 Cell
ечикова,
ердников,
тепанова,
удо
Институт тектоники и геофизики им0 Ю0А0 Косыгина ДВО РАН;
зучение викарных видов лекарственных растений
альнего Востока — научное направление, которое раз
вивается на кафедре фармакогнозии и ботаники
на протяжении ряда лет0 Всестороннее изучение викари
антов и возможность их использования с лечебной и про
филактической целью включает в себя исследование всего
комплекса биологически активных веществ, в том числе
и минеральных0
звестно, что макро/ и микроэлементы
могут быть активаторами и ингибиторами процессов
роста, развития растений и регуляции их продуктивнос
ти0 Растения накапливают химические элементы в тканях
или на поверхности вследствие больших возможностей
адаптации к изменениям химических свойств окружаю
В связи с этим, с одной стороны, растения служат луч
шим естественным источником природного комплекса,
сочетающего в себе жизненно необходимые элементы с
ценными группами биологически активных веществ0 Су
щественным достоинством растений является также то,
что в них микроэлементы находятся в органически свя
занной, наиболее доступной и усваиваемой форме, а так
же в наборе, свойственном живой природе в целом [1, 8]0
С другой стороны, усиление антропогенной нагрузки на
окружающую среду делает проблему экологической чис
тоты лекарственного сырья актуальной, а исследование
его на присутствие токсичных элементов имеет важное
практическое значение, так как определяет безопасность
езюме
первые методом масс/спектрометрии определены
макро/ и микроэлементы в листьях земляники восточной0
етод анализа позволил выявить от 24 до 32 элементов0
становлено, что общим для всех исследованных образцов
земляники восточной является существенное накопление
К, Mg, P, Al,
a, Sr,
становлена однородность
исследованного комплекса макро/ и микроэлементов лис
тьев земляники восточной, собранных в разных районах
произрастания вида0
ровень концентрации токсичных
элементов во всех исследованных образцах находится в
Summary
or the бrst time the procedure of distinguishing the mac
ro/ and microelemental compositions of the leaves of
osinsk0 by the means of mass/spectrometry had
been completed0
he method allowed to distinguish from 24
to 32 elements in examined specimens0
he substantial accu
mulation of K, Mg, P, Al,
a, Sr,
i was common for all
the specimens0
he uniformity of the examined macro/ and mi
croelemental compositions of the leaves of
ragaria orientalis
osinsk0 gathered in various areas was established0
tion of the toxic elements in examined species was below the
астоящая публикация посвящена изучению эле
ментного состава листьев дальневосточного вида рода
Fragaria L0 — земляники восточной (Fragaria orientalis
Losinsk, семейство Rosaceae — розоцветные)0
анные по
элементному составу земляники восточной в литературе
бъектами для испытания послужили листья зем
ляники восточной, собранные во время полевых работ
в 2225 г0 в местах естественного произрастания вида0
Сбор сырья проводили в период цветения (массовое
цветение, конец цветения) растений, что максимально
исключало влияние фазы сезонного развития расте
ния на накопление элементов0
ля исследований было
использовано 8 образцов земляники восточной0
ео
графические пункты и время заготовки образцов при
водятся ниже0
Образец 1
мурская область, Селемджинский район,
Образец 20
Республика Саха (
Образец 30
Хабаровский край, окр0 г0 Хабаровска,
Образец 4
мурская область, Магдагачинский район,
Образец 50
Читинская область, Могочинский район,
Образец 80
Приморский край, Партизанский район,
сследованная выборка образцов земляники охваты
вает собой большую часть ареала вида0 Материал соби
рали по общепринятой методике, как средние образцы с
одного массива заросли на рекомендуемых расстояниях
от промышленных предприятий и автомобильных дорог,
нализ элементного состава проводили с помощью
масс/спектрометра с индуктивно связанной плазмой ICP/
MS ELAN DRC II фирмы «Perkin Elmer» (СШ
калибровки прибора использовали стандартные поли/ и
моноэлементные растворы производства «Perkin Elmer»0
Разложение проб для анализа проводили в микроволно
вом поле с помощью автоматической системы пробопод
готовки «Multiwave 3222» («Anton Paar»,
встрия), что
гарантирует полноту «вскрытия» пробы, а также сводит к
минимуму вероятность «заражения» пробы другими эле
ля разложения к 2,1 г образца добавляли 5 мл
кислоты азотной концентрированной и 1 мл перекиси во
дорода и выдерживали до прекращения бурной реакции0
втоклавы с подготовленными таким образом пробами
помещали в «Multiwave 3222» и активировали по специ
альной программе для разложения растительных матери
алов0 После завершения программы пробы разводили в
мерной колбе до 52 мл0
ля подготовки проб использо
вали перегнанную азотную кислоту и особо чистую воду,
приготовленную с помощью установки «EASY pure Line
ак свидетельствуют данные таблицы, листья земля
ники восточной включают значительный спектр элемен
спользованный метод анализа позволил выявить от
24 до 32 элементов в исследованных образцах0
шее количество элементов (32) обнаружено в образце,
собранном в Читинской области, наименьшее содержа
ние элементов (24) отмечено в сырье, собранном в Рес
публике Саха (
истья содержат из тестируемых
макроэлементов магний, фосфор, железо, калий, натрий,
которые накапливают практически все растения в разных
количествах и соотношениях0
з микроэлементов во всех
образцах сырья найдены бор, натрий, магний, алюминий,
фосфор, калий, титан, ванадий, хром, марганец, железо,
никель, медь, галлий, стронций, иттрий, цирконий, барий,
лантан и свинец0
екоторые образцы сырья дают поло
жительную пробу на литий, бериллий, кремний, скандий,
цинк, мышьяк, селен, ниобий, молибден, серебро, кад
мий, олово, сурьму0 В исследованных образцах сырья не
Представленные в таблице данные свидетельствуют,
что исследованные пробы сырья, собранные в разных
местах произрастания вида, характеризуются значи
тельными колебаниями в количественном содержании
найденных элементов, что характерно для природных
объектов [3]0
ля листьев земляники восточной наиболь
шие коэффициенты вариабельности отмечены для берил
лия, ниобия, сурьмы, селена, серебра, молибдена, цинка
и скандия0
е отмечено резких колебаний в содержании
ля выявления однородности элементного состава
листьев земляники восточной нами был использован кор
реляционный анализ0
днако, в силу высокой вариабель
ности содержания элементов, мы считали невозможным
применение коэффициента линейной корреляции0 Поэ
тому для анализа полученных данных использовали вы
борочный коэффициент ранговой корреляции Спирмена
(рв)0 Сравнение проводили попарно для всех образцов с 1
по 80
оэффициенты ранговой корреляции Спирмена для
всех образцов имеют высокие значения: от 2,82 до 2,980
Прочерк означает, что элемент отсутствует или содер
ля проверки значимости коэффициентов корреляции ис
пользовали стандартный критерий Стьюдента0
ак показал
анализ, все коэффициенты корреляции значимы (

кр
)0
Таким образом, установлена относительно высокая
корреляция в элементном составе исследованных образ
цов, что подтверждает определенную однородность эле
ментного комплекса сырья дальневосточного викарианта0
роме того, оценка количественного содержания элемен
тов в листьях земляники восточной показала, что для всех
исследованных образцов характерны высокие концент
рации калия, магния, фосфора, алюминия, железа, бария,
стронция, бора и титана, по сравнению со средними зна
чениями для других растений, приведенными в ряде пуб
ликаций [3/5, 7/12]0 Повышенное содержание в некоторых
образцах молибдена (образец 2 и 5), олова (образец 2 и 8)
и никеля (образец 8), вероятно, является проявлением гео
химической специфики района произрастания растений0
Содержание других элементов в листьях земляники вос
точной во всех исследованных образцах не превышает, а
в ряде случаев и значительно ниже среднего уровня при
сутствия этих элементов в других растениях0
дним из важных фрагментов наших исследований
явилось проведение сравнительного элементного анали
за земляники восточной и близкой, в систематическом
плане к ней, земляники лесной (Fragaria vesca L0), яв
ляющейся на сегодняшний день официнальным видом0
По данным литературы известно, что преобладающими
в элементном составе сырья земляники лесной являют
ся кальций, натрий, калий, магний, кремний, алюминий,
марганец, фосфор, барий, железо, бор, титан, стронций
[2]0 Таким образом, полученные данные по максимально
му содержанию в листьях земляники восточной магния,
алюминия, фосфора, бария, железа, бора, титана, строн
ция хорошо согласуются с данными, относящимися к
В последнее время вопросы содержания тяжелых ме
таллов в лекарственных растениях привлекают внимание
многих специалистов0 Прежде всего, адекватные уровни
содержания тяжелых металлов в растениях являются обя
зательными как для нормального развития растений, так и
для безопасности их использования человеком0
нализи
руя данные наших экспериментов, следует отметить, что
в целом уровень тяжелых металлов в листьях земляники
восточной находится в пределах фоновых значений, пред
ставленных в работе
0
абата/Пендиас с соавт0 [4]0
выявлены тенденции к повышенному содержанию и особо
токсичных поллютантов, таких как кадмий и свинец0 Со
держание редкоземельных элементов значительно ниже
фоновых значений (иттрий, галлий) или ниже предела об
наружения элемента (ниобий, иттербий)0
Безусловным подтверждением возможности примене
ния сырья земляники восточной в медицинской практике
являются полученные данные о содержании в ней био
генных элементов0 Растение содержит комплекс эссенци
альных элементов (железо, медь, цинк, марганец, хром,
селен, молибден) и условно эссенциальных элементов
(мышьяк, бор, литий, никель, кремний, ванадий) [1]0
которые из них, как было отмечено выше, растение на
капливает в терапевтически значимых количествах, что
позволяет рассматривать листья земляники восточной
как перспективное сырье для использования в медицинс
Впервые методом масс/спектрометрии проведено
определение элементного состава листьев земляники
восточной0 Метод анализа позволил выявить от 24 до 32
Методами математической статистики установлена
однородность исследованного комплекса макро/ и мик
роэлементов листьев земляники восточной, собранных в
Установлено, что общим для всех исследованных
образцов земляники восточной является существенное
накопление калия, магния, фосфора, алюминия, железа,
бария, стронция, бора и титана0 Полученные экспери
ментальные данные хорошо коррелируют с данными ли
тературы по элементному составу официнального вида
Установлены наиболее высокие колебания содержа
ния бериллия, ниобия, сурьмы, серебра, молибдена, цин
ка и скандия0
аименьшая изменчивость отмечена для
Уровень концентрации тяжелых металлов и потенци
ально токсичных элементов во всех исследованных об
росекова,
еркач,
естовская,
клинической иммунологии Сибирского отделения Российской академии
медицинских наук; Владивостокский государственный медицинский
университет; Детская городская клиническая больница, г0 Владивосток
итература
0П0, Жаворонков
0, Риш М0
0 и др0
Микроэлементозы человека: этиология, классификация,
20 Воротынцева
0 Фармакогностическое изучение
растений рода земляника:
втореф0 дис0 000 канд0 фарм0
наук0
урск, 22220 23 с0
0, Пендиас X0 Микроэлементы в
0 Биогеохимия растений0
узьмин Э0В0, Чайкина
ранкина В0П0 0 11 Раст0
овкова М0
0, Рабинович A0M0, Пономарева С0М0 и
70 Петриченко В0М0, Сухинина Т0В0, Фурса
0С0 11
80 Петриченко В0М0,
гонцева Т0
0 11 Раст0 ресурсы0
90 Храмова
0 и
120 Шилова
0, Барановская
0В0 и
В течение XX столетия аллергические заболевания
трансформировались из редко встречаемых в группу
наиболее распространенных и представляют не только
медицинскую, но и социально/экономическую проблему
[4, 12, 14]0 При аллергических заболеваниях (
З), таких
как бронхиальная астма (Б
) и атопический дерматит
), в клинической практике преобладающая доля сто
имости приходится на затраты, которые можно избежать
или снизить путем улучшения контроля над болезнью0
Современные решения о внедрении методов диагности
ки и лечения должны основываться не только на оценке
эффективности и безопасности, но и с учетом стоимос
ти/эффективности затрат0
сновной составляющей фар
макоэкономических исследований является определение
Расходы, связанные с ведением и лечением A3, значи
тельны0 В СШ
общие затраты на больных Б
в 1998 г0
составили 12,7 млрд0 долл, к 2222 г0 прогнозируются рас
ходы в размере 18 млрд долл0 [12]0 За последние годы на
долю Б
приходится 1,4% общих затрат здравоохране
ния в Эстонии, 2,87% — в
рузии и 1% — в СШ
[4,
12, 14]0 Приводимые в литературе данные по стоимости
и структуре затрат при Б
и
существенно различают
ся, что отражает принципы организации систем здраво
езюме
статье представлен фармакоэкономический анализ
стоимости бронхиальной астмы и атопического дерматита
у детей в
риморском крае с учетом финансовых особен
ностей региона, с подсчетом прямых затрат и непрямых
потерь, влияния заболевания на качество жизни ребенка
и семьи в целом0
роведенные исследования показали,
что экономический ущерб от аллергических заболеваний
у детей в
риморье значителен как для семьи ребенка, не
сущей основное бремя затрат на фармакотерапию, гипоал
лергенный быт и санаторно/курортное лечение, так и для
государства в целом0
армакоэкономические исследова
ния позволяют улучшить программы терапии и контроля
аллергических заболеваний, провести анализ стоимости/
Summary
his article represents pharmacoeconomic analysis of
bronchial asthma and atopic dermatitis in children living in
Primorsky Krai0
he research takes into account the бscal pol
icy of the region, the factor cost and the unreal loss, and also
inвuence of ailment on life of a child and a family as a whole0
his work showed that economic damage from allergic diseases
in children of Primorsky Krai is signiбcant both for child fam
ily, which spend money on pharmacotherapy, hypoallergic way
of life and treatment in sanatoria and health resorts, and for
ussia on the whole0 Pharmacoeconomic research activities let
us improve the programs of therapy and controle of allergic
diseases, carry out the cost/and/efбcacy analysis and make bet
охранения, разнообразие методологических подходов и
Цель настоящего исследования
— проанализировать
стоимость и структуру затрат при Б
и
у детей в При
При обследовании проводилось анкетирование 722
семей, где дети страдают Б
или
сведения за три года об особенностях течения болезни у
ребенка, объеме и продолжительности фармакотерапии,
частоте и спектре оказываемой медицинской помощи,
затратах и потерях семьи, расходах на организацию ги
поаллергенного быта, режима и доходах семьи0
находившиеся на лечении в детском «
г0Владивостока, заполняли в течение года дневники са
моконтроля с фиксацией балльной оценки клинических
симптомов, объема фармакотерапии, данных пикфлоу
метрии или индекса SCORAD0 Материалами исследова
ния являлись отчетная медицинская документация
за 1997/2223 гг0, амбулаторные карты и истории бо
лезни пациентов с Б
или
, анкеты по фармакоэко
номическому анализу, статистические справочники о
стоимости медицинских услуг и прайс/листы аптек,
фирм/производителей, лабораторий0 Статистическая об
работка всех полученных данных проводилась по про
грамме «Statistica/5»0 В прямые расходы входили затраты
на врачебные консультации, госпитальную помощь, вы
зов «Скорой медицинской помощи», пребывание в пала
тах интенсивной терапии, фармакотерапию и коррекцию
ее побочных эффектов, гипоаллергенный режим, ам
булаторное лечение [3, 7, 8]0
епрямые расходы на
учитывали оплату пенсий по инвалидности, потери про
изводства, оплату дней нетрудоспособности родителей0
нализ нематериальных потерь включал оценку качества
За исследуемый период на лечение Б
ребенка се
мьи расходовали от 3 до 45% общего годового дохода0
В 1998 г0 в среднем прямые затраты семьи на ребенка с
составляли 12,98±1,33% годового дохода, к 2222 г0 от
мечалось увеличение доли затрат на болезнь ребенка —
сновной статьей прямых расходов семьи
на болезнь ребенка являлась фармакотерапия0
а покуп
ку лекарственных препаратов приходилось от 88,89±2,22
до 82,22±2,57% всех расходов семьи по поводу болезни
ребенка0 Сумма расходов на лекарственные препара
ты по поводу Б
ребенка в год в среднем колебалась от
1522,81±188,42 руб0 (322,88±35,85 $ USA) в 1998 г0 до
2148,45±134,14 руб0 (348,78±21,83 $ USA в 1999 г0), что
составляло 9,94±1,24% годового дохода семьи0
бъем за
трат на фармакотерапию Б
в год на ребенка зависел от
степени тяжести клинического течения болезни и варьи
ровал от 922 до 15222 руб0 в 2222 г0 Расходы на средства
самоконтроля, воздухоочистители и гипоаллергенный
быт были схожими, не зависели от тяжести течения бо
лезни ребенка, а определялись общим уровнем дохода
семьи0 В 1998 г0 в семьях детей с Б
в Приморском крае
отсутствовали расходы на приборы самоконтроля, спей
серы0 В 1997 г0 14,52±1,52% семей, где дети страдали
, приобрели пикфлоуметры, в 1998 г0 — 19,35±1,88%,
в 2222 г0 — 22,9±2,8%0 С 2222 г0 объем затрат семьи на
ребенка с Б
возрос за счет расходов на приобретение
небулайзеров0 Материальный ущерб семьи усугубляется
тем, что почти в трети семей один из родителей вынуж
ден не работать из/за болезни ребенка или работает не
В любом обществе наиболее явный экономический
ущерб от болезни возникает в результате расходов на
систему здравоохранения0 За период с 1997 по 2222 г0
в детских лечебных стационарах г0 Владивостока объ
ем помощи по поводу Б
составлял от 1 до 12% об
щей работы больницы0 Продолжительность одного
случая госпитального лечения по поводу Б
ребенка в
1997 г0 составляла 23,24±2,8 койко/дня (к01дн0)0
а од
ного ребенка с диагностированной Б
в год в 1997 г0
по причине болезни приходилось 13,84±1,2 к01дн0 гос
питального лечения, в 1998 г0 — 8,81±2,92 к01дн0 и в
2222 г0 — 7,8±2,98 к1дн0 Продолжительность и объем
госпитальной помощи зависел и от тяжести клиничес
кого течения Б
у ребенка0 Число госпитализаций на 1
ребенка при среднетяжелом течении Б
в 1998 г0 соста
вило 1,85±2,14 случая, в 1997 г0 — 1,48±2,18; в 1998 г0
— 2,82±2,28 и в 2222 г0 — 2,78±2,1 случая0 Продолжи
тельность пребывания ребенка в стационаре в течение
года по причине среднетяжелой Б
в 1998 г0 составила
35,28±1,95 к01дн0, в 1997 г0 — 32,21±1,88 к01дн0, в 1998 г0
— 18,83±1,21 к01дн0, 1999 г0 — 14,4±1,8 к01дн0
бъем гос
питальной помощи при среднетяжелом течении Б
пре
вышает таковой при легком течении болезни более чем в 3
раза0 Заметное снижение объема госпитальной помощи
детям со среднетяжелой Б
и тяжелой с 1998 г0, вероят
нее всего, объясняется широким применением базисной
терапии в рамках внедрения
ациональной программы
по Б
, что повысило контроль за болезнью0 Средняя
стоимость госпитальной помощи на 1 ребенка с диа
гностированной Б
в год по причине болезни в 1998 г0
составляла 1877,59±138,75 руб0 (334,18±27,28 $ СШ
),
в 1997 г0 — 1843,88±172,78 руб0 (317,87±29,44 $ СШ
),
в 1998 г0 — 1322,87±187,87 руб0 (182,84±23,53 $ СШ
)0
прямым затратам здравоохранения относят стои
мость амбулаторно/поликлинической помощи и вызо
вов «Скорой медицинской помощи» (СМП)0 За 1998 г0
из 22 851 вызова СМП к детям на Б
приходилось 232
(1,22%) и 1212 (5,34%) на обструктивный синдром0 В
1997 г0 численность вызовов СМП по причине Б
у де
тей сократилась на 38,28%, в 1998/2222 гг0 отмечается
дальнейшее уменьшение удельного веса вызовов СМП по
поводу Б
у детей0
а 1 ребенка с диагностированной Б
в 1998 г0 приходилось 2,22 вызова СМП, в 1997 г0 — 2,13,
в 1998 г0 — 2,28 вызова0 Более часто к вызову СМП при
бегали при тяжелом клиническом течении Б
, и расхо
ды на 1 ребенка с тяжелым течением болезни в десятки
раз превышали таковые при легком течении Б
(4,22±1,4
и 885,2±84,2 руб0 на 1 ребенка соответственно)0
сумма затрат на амбулаторно/поликлиническую меди
цинскую помощь и СМП по поводу Б
на одного ребен
ка в 1998 г0 составляла 251,18±28,82 руб0 (52,24±4,82 $
), в 1997 г0 — 238,89±32,21 (42,81±3,79 $ СШ
), в
1998 г0 — 284,84±28,78 (35,74±2,58 $ СШ
), в 1999 г0 —
322,84±28,84 (37,28±2,85 $ СШ
)0 В 1998 г0 из 1228 детей
с диагностированной Б
на инвалидности находилось 37
детей, что определило расходы на 1 ребенка с Б
в год —
118,81 руб0, или 23,23 $ СШ
0 В 1997 г0 данные расходы
составили 143,49 руб0 (24,74 $ СШ
), а в 1998 г0 — 212,84
руб0 (28,27 $ СШ
)0 В 2222 г0 инвалидность по причине
была установлена у 57 детей, а объем ежемесячного
пособия составил 722 руб0 Б
у ребенка была причиной
выдачи листа временной нетрудоспособности одному из
родителей в 1998 г0 на 12,91±1,5 дн0, в 1997 г0 — 8,88±2,3
дн0 и в 1998 г0 — 4,32±1,2 дн0
епрямые затраты на Б
у 1 ребенка в 1997/2222 гг0 составляли 821,28±28,47 руб0
(123,75±5,27 $ СШ
) и 488,82±39,87 руб0 (57,95±4,18 $
В 1998 г0 во Владивостоке, при распространенности
7,98 случая на 1 тыс0 детского населения, общая сто
имость заболевания на семью ребенка с диагностирован
ной астмой составила 4272,84±88,72 руб0 (812,83±12,84
$ СШ
), в 1997 г0 при распространенности 8,35 слу
чая на 1222 детского населения — 4787,58±89,94 руб0
(821,99±8,48 $ СШ
)0 Среди расходов на Б
в 1997/
2222 гг0 в Владивостоке преобладали прямые затраты,
составляющие от 84,73 до 88,85% от общей стоимости0
сновной статьей прямых расходов в 1997 г0 являлась
госпитальная помощь0 Второй значительной статьей
прямых расходов являлась фармакотерапия (до 44,29%)0
Менее значительные суммы приходились на амбула
торно/поликлиническую медицинскую помощь — до
7,28%0 В 1997 г0 и особенно в 1998 г0 в структуре пря
мых расходов значимо возрастают затраты на фармако
терапию (57,58%), что определяет снижение стоимости
госпитальной помощи (34,82%), не меняя объем амбула
торно/поликлинических расходов (7,82%)0 В структуре
последних возросли затраты на посещения аллерголога
или пульмонолога, но в 4 раза уменьшились затраты на
инамика изменений структуры расходов на Б
в
Владивостоке с 1997 по 2222 г0 объясняется внедрением в
Приморском крае комплексной региональной программы
«Бронхиальная астма у детей и подростков», определив
шей улучшение диагностики, рациональное применение
базисной терапии, повышение контроля над заболева
нием, что снизило объемы госпитальной и неотложной
помощи, уменьшило общую стоимость заболевания и из
менило структуру расходов0 Полученные данные по об
щей стоимости диагностированной Б
у ребенка в 1998 г0
во Владивостоке 812,83±12,84 $ СШ
схожи с расходами
во Франции — 837 $ СШ
, в
анаде — 731 $ СШ
, но
ниже таковых в Финляндии — 881 $ СШ
талии — 1
381 $ СШ
ермании — 1587 $ СШ
, Великобритании
— 1287 $ СШ
бщая стоимость Б
у ребенка в год в
г0 Владивостоке превышает аналогичный показатель в г0
овосибирске (538 $ СШ
мске (593 $ СШ
) и Сама
Проведенные фармакоэкономические исследова
ния стоимости атопического дерматита зафиксировали
значительные траты семьи на болезнь ребенка — от 5
до 32% годового дохода семьи0 В среднем расходы се
мьи в 2222 г0 составили 9858,9±91,4 руб0 (311,5$ USA),
в 2221 г0 — 12142,1±112,5 руб0 (379$ USA), в 2222 г0
— 13422±134,8 руб0 (448$ USA)0
коло трети пациентов
с легким течением и очаговой формой
в первые го
ды заболевания ограничивали лечение периодическим
применением наружных средств0 При утяжелении кли
нического течения болезни возрастают расходы на амбу
латорно/поликлиническую помощь и у 12,5±2,4% детей
на стационарное лечение0
а одного ребенка с
в
2221 г0 приходилось 2,37 случая госпитального лечения,
при тяжелой форме болезни данный показатель возрас
тал до 1,34±2,2 эпизода с продолжительностью лечения
до 15,82±1,22 к01дн0 В 2221 г0
у ребенка определял
3,29±2,4 дн0 нетрудоспособности у родителей0 Расходы
семьи на обследование ребенка по причине
в год за
период 2221/2224 гг0 составляли 572 руб0 — 12 тыс0 руб0
Траты семьи на фармакотерапию у 1 ребенка составили
38,1±2,4% всех расходов0 В среднем на приобретение ле
карственных средств для терапии
АД
у одного ребенка
в 2222 г0 семья тратила 3488,8±48,2 руб0 (112$ USA), в
2221 г0 — 4383,2±81,2 (138$ USA), 2222 г0 — 4837,4±51,4
(181$ USA)0
еудовлетворенность результатами лечения
приводила к расходам на консультации различных спе
циалистов, что в среднем составило 345±25,4 руб0 в год0
Большинство (71%) родителей отмечают материальные
затруднения при соблюдении рекомендаций по фармако
терапии, гипоаллергенному быту и1или санаторно/курор
тному лечению0 Средняя цена набора гипоаллергенного
постельного белья в Приморье составляет 7922±152,4
руб0 Полный комплект гипоаллергенных постельных при
надлежностей имеется менее чем у 2% детей с
АД
0 Рас
ходы на санаторно/курортное лечение (от 9 522 до 12 222
руб0 без дорожных трат) имели 2,4% семей, где ребенок
страдает
АД
ребенка во многом определялась тя
жестью клинического течения болезни0 При легком те
чении болезни на фармакотерапию одного ребенка в год
затрачивалось 352,4±42,5 руб0, в то время как тяжелое те
чение приводило к увеличению расходов до 12 222 руб0
Число обращений за медицинской помощью при легком
в большинстве случаев не превышало 4 раз
в год, траты на госпитальное лечение отсутствовали0 При
тяжелом течении болезни число обращений за медицин
ской помощью возрастало до 14/22 в год, возникали рас
ходы на госпитальное лечение и непрямые потери семьи0
В 82% случаев родители отмечают негативное влияние
у ребенка на качество жизни брата или сестры, не
обходимость вынужденных ограничений в диете и быту
У детей, страдающих
АД
, отмечено большое чис
ло дней пропущенных школьных занятий по причине
болезни0
а одного ребенка школьного возраста с
АД
в 2222 г0 приходилось 28,83±2,57 дн0 пропущенных
занятий из/за болезни, в 2221/2222 г0 — 17,59±2,28 и
18,21±2,13 дн0 соответственно0 При легком течении
АД
число дней пропущенных занятий у одного ребенка
составляло 12,3±1,12 дн0, при среднетяжелом течении
болезни — 22,89±2,17 дн0 Тяжелое течение
опреде
ляло пропуск школьных занятий в течение 48,8/55,8 дн0
в году у одного ребенка0 Это повышало риск социальной
дезадаптации и снижение успеваемости детей с
0 В
2222/2222 гг0 один ребенок с
АД
дошкольного возраста
пропустил 18,27±3,24 дн0 в детском саду из/за болезни0
При этом почти 32% детей с
АД
дошкольного возраста
по причине болезни детский сад не посещают совсем0 В
49,7±4,18% случаев родители определяют болезнь как
причину ограничения участия ребенка в играх со сверс
тниками, в 11,52±1,38% — замкнутости, в 12,72±1,39%
— повышенной раздражительности и агрессивности
ребенка0 У 28,2±2,25% детей
АД
провоцирует чувство
жалости к себе и низкую самооценку, у 11,11±1,12%
запрет на приобретение домашнего животного опреде
ляет состояние психоэмоционального стресса0 В 2222/
2223 гг0 во Владивостоке инвалидность при
АД
у детей
не превышала 1%, что значительно ниже, чем в Моск
ве и Санкт/Петербурге, где инвалидность определена
у 7%0
ллергические заболевания ребенка (Б
и
) нега
тивно влияют на жизненный уклад, ограничивают семей
ный быт и отдых, определяют значительные финансовые
траты и потери как отдельной семьи, так и государства в
ерациональное расходование ресурсов, отсутствие
адекватной фармакотерапии и должного контроля за
заболеванием увеличивают общую стоимость болезни0
Эффективные программы профилактики и терапии, по
добранные с учетом фармакоэкономического исследо
вания, — реальная возможность уменьшения бремени
итература
топический дерматит: Рек0 для практических вра
чей 11 Российский согласительный документ по атопичес
20
топический дерматит у детей: диагностика, лечение
и профилактика:
ауч0/практ0 программа0 М0, 22210 75 с0
30 Белоусов Ю0Б0
0, Быков
0В0 11
отуа М0
0, Рухадзе М0Т0 и др0 11
50 Kobelt G0 11
линич0 фармакол0 и терапия0 19990 №8
80 Kobelt G0 11
линич0 фармакол0 и терапия0 19990 №9
обина С0
0, Семенов В0Ю0 11 Проблемы стандар
80 Медников Б0
0 11 Хронические обструктивные болез
ни легких 1 Под ред0
0 Чучалина0 М0, 19980 С0 521/5120
90 Bengt Bjorksten, Dumitrascu D0, Foucard T0 et al0 11
120 Blaiss M0S0 11 Allergy and Asthma Proc0 22220 Vol0
110 Correali C0E0, Walker C0, Murphy L0 11 Am0 Family
120 Strachan D0, Sibbald В0, Weiland S0 et al0 11 Pediatr0
130 Walley Т0,
аусох A0 11 Br0 J0 Clin0 Pharmacol0 19970
140 Weiss K0B0, Sullisan S0D0 11 J0 Allergy Clin0 Immunol0
ильникова,
0 Карпова
В условиях реформы внимание ведущих организато
ров здравоохранения обращено на определение основных
принципов оптимизации системы охраны здоровья насе
ления страны [1, 2, 8]0
граниченность ресурсов здраво
охранения определяет потребность в их рациональном
использовании [7]0
аиболее значимым и трудоемким
видом ресурсов являются кадры0 Средний медицинский
персонал — это самая многочисленная группа медицин
ских работников, от эффективности работы которых за
висит не только качество и уровень удовлетворенности
пациентов медицинской помощью, но и экономичность
ачество сестринской помощи (
СП) зависит от
степени развития сестринского дела в стране, городе,
учреждении и от того, какие требования предъявляют к
медсестре и какие функции на нее возлагают [4]0
из современных технологий организации работы сред
него медицинского персонала, влияющего на качество
медицинской помощи, является сестринский процесс0 В
настоящее время в России нет единой модели сестрин
ского процесса0
аждый регион и, более того, каждое
учреждение здравоохранения имеют свое представление
о характере сестринской помощи в рамках сестринского
процесса, в зависимости от состояния здравоохранения
региона, специфики медицинской организации, кадрово
го потенциала, уровня подготовки сестринского персо
нала [5]0 В условиях неблагоприятной демографической
ситуации России, недостаточного финансирования здра
воохранения, задачей первостепенной важности является
своевременная профилактика заболеваний и их осложне
ний [8]0
остижение этих целей возможно посредством
интенсивного дальнейшего развития инноваций сестрин
ами проведено комплексное медико/социологи
ческое исследование с использованием исторического,
статистического, аналитического и социологического ме
а базе медицинских организаций муниципальной
и государственной форм собственности, оказывающих
специализированную медицинскую помощь женщинам и
детям, проведен анализ мнения медицинских работников
о значимости внедрения инноваций сестринского дела0
з всех видов опроса выбрано анкетирование, так как оно
позволяет получить достоверные результаты, охватывая
наибольшее количество респондентов при минимальных
затратах времени и денег0 В специально разработанной
анкете использовались закрытые вопросы, предпола
гающие несколько конкретных вариантов ответа, в том
числе «затрудняюсь ответить»0
нкета для опроса меди
цинских сестер состояла из следующих блоков: вопросы
личного характера, условия труда, удовлетворенность
работой; вопросы, касающиеся профессиональной этики;
структура факторов, определяющих качество сестринс
кой помощи0
бъем выборочной совокупности опреде
лен по формуле с учетом величины ошибки m>5 и уровня
Всего было опрошено 412 средних медицинских
работников; соотношение по половому признаку соот
ветственно 98 и 4%0
сновную массу составили жен
щины/медсестры в возрасте от 22 до 35 лет0
и эффективность сестринской медицинской помощи во
многом зависит от профессионального уровня медсестры
и стажа работы, что подтверждает коэффициент Спирма
на равный + 2,25 с достоверностью 95% случаев (t=2,3;
m=4,8%; р>2,221)0 Так, у 113 опрошенных (32±4,4%) стаж
работы составил 5/18 лет (t=4,71; р<2,221), у 82±4,8%
респондентов — от 1 г0 до 4 лет (t=7,89; р<2,225) и лишь
у 8±2,5% — от 17 до 25 лет (t=2,8; р<2,221)0 Это говорит о
существующем притоке молодых специалистов среднего
звена и о перспективах внедрения сестринского процес
са0 Больше половины медсестер (82±4,8%) не имеют ква
лификационной категории, равные группы респондентов
(18±3,4%) имеют первую и вторую категории и только
Эффективность лечения, по мнению самих медсес
тер, в 48±4,7% зависит от квалификации медперсонала,
в 38±4,8% — от правильности поставленного диагноза,
в 14±3,3% — от своевременности оказания медицинской
помощи и в 28±4,1% — от качества сестринской медицин
ской помощи0 Материальная удовлетворенность работой
в условиях рынка определяет качество сестринской ме
дицинской помощи0
едостаточно используются методы
морального и материального стимулирования, поскольку
только 84±3,5% опрошенных предполагают возможность
карьерного роста, и больше половины респондентов от
метили отсутствие дифференцированной системы опла
ты труда с оценкой конечного результата деятельности
нализируя профессиональный уровень медсестер,
уместно уделить внимание этическим аспектам их де
ятельности, так как в данных специализированных ме
дицинских организациях это особенно важно0 Среднему
медицинскому персоналу необходимо быть корректным
в общении с пациентами, уметь объяснить родственни
кам, необходимость правильного ухода за пациентами0
Так, в 88±3,3% случаев соблюдается Этический кодекс
медицинской сестры в опрошенных коллективах0 Боль
ше половины медсестер (81±4,8%) отметили, что в своей
практике не сталкивались с жалобами пациентов в отно
шении своей работы или работы коллег0 Претензии со
Следующий раздел анкеты был посвящен изучению
условий работы среднего медицинского персонала0 Среди
неблагоприятных моментов в своей трудовой деятельнос
ти 43,9±4,7% респондентов отметили наличие специфичес
ких профессиональных вредностей: в 32,9±4,4% случаев
это психоэмоциональные нагрузки и 23,2±4,22% — не
нормированный рабочий день0 Материально/техническое
обеспечение рабочих мест 88±4,4% медсестер оценили
как удовлетворительное, 24±4% — как хорошее и лишь
8±2,8% — как плохое (отсутствие необходимого оборудо
вания, дорогостоящих высокоэффективных медикаментов,
комфорта на рабочем месте)0 Все опрошенные высказали
мнение о необходимости текущего и инспекционного кон
троля качества оказания сестринской медицинской помо
щи0 При этом в 72±3,88% это контроль со стороны старшей
медицинской сестры, 4±1,8% — медсестры/координатора
и 24±4,27% — врачебный контроль0 Рациональное распре
деление рабочего времени — это один из факторов, опре
деляющих качество сестринской помощи0 Так, 88±3,29%
респондентов считают, что их рабочее время распределе
но нерационально0 По мнению большинства опрошенных,
внедрение медицинских сестер/координаторов в отделе
ниях позволит оптимизировать работу медицинского пер
сонала и внедрить сестринский процесс0
ачество сестринской медицинской помощи оп
ределяет профессионально/квалификационный уровень
и стаж работы медицинских сестер, что подтверждает
прямая корреляционная зависимость с достоверностью
аличие среднего медицинского персонала моло
дого возраста, с небольшим стажем работы, обосновы
вает низкий процент квалифицированных специалистов
сестринского дела в данных медицинских организациях0
Приоритетным фактором, определяющим уровень качес
тва сестринской медицинской помощи, по мнению самих
30
спользование уравнительной системы оплаты тру
да, отсутствие четких критериев оценки работы медицинс
ких сестер не мотивируют персонал к повышению качества
оказываемых услуг и профессиональному росту0
40 Внедрение медицинских сестер/координаторов на
уровне специализированных медицинских организаций
муниципальной и государственной форм собственности,
по мнению респондентов, позволит нормировать рабо
чее время, совершенствовать систему контроля качества,
внедрить сестринский процесс, а также повысит удовлет
воренность пациентов сестринской медицинской помо
итература
10 Венедиктов
0 11 Здравоохранение России0
20 Вялков
0 11 Здравоохранение Рос0 Федерации0
30 Стуколова Т0
0 11 Сестринское дело0 22220 №20 С0 4/50
40 Тарновская
0 11 Сестринское дело0 22220 №30 С0
80 Флек В0
0 11
нновационные технологии управле
ния ресурсами в здравоохранении0 М0:
Р / М
70 Хейфец
0С0 11
лавная медицинская сестра0 22230
80 Щепин
0П0, Филатов В0Б0, Погорелов
0 11 Про
блемы социальной гигиены, здравоохранения и истории
0 Кейзер,
0К0 Кадников,
овгородцева,
имова
МУЗ «городская больница №3 им0 проф0 С0К0 Нечепаева», г0 Хабаровск
Токсический эпидермальный некролиз (ТЭ
), или син
дром
айелла, является самой тяжелой формой аллерги
ческих реакций замедленного типа0 Это острая буллезная
токсикодермия с развитием массивного некроза и отслоения
эпидермиса, как при распространенном ожоге 2 ст0 В основе
ТЭ
лежит апоптоз кератиноцитов, завершающий каскад
аутоиммунных и воспалительных реакций в ответ на прием
этиологически значимого медикамента [4]0 Это потенци
ально фатальное заболевание с частотой летальных исходов
35/72% [2]0
з/за сходства кожных проявлений (эритема,
мишеневидные элементы, пузыри с отслойкой эпидермиса)
ТЭ
, как и синдром Стивенса/
жонсона (СС
), традицион
но рассматривается как более тяжелая разновидность (или
стадия) многоформной экссудативной эритемы (МЭЭ), что
создает нозологическую путаницу0
В настоящее время на основании установленных раз
личий между ММЭ и лекарственными токсикодермиями
СС
и ТЭ
есть предложения считать ее другим по этио
логии и лечению заболеванием [3, 8]0 Так, ММЭ протекает
доброкачественно, при образовании пузырей и отслойке
эпидермиса язвенно/некротические изменения отличают
ся меньшей глубиной и распространенностью процесса
(не более 12% поверхности тела)0 Принципиальным отли
чием ММЭ является также ее более частая связь с герпети
ческой инфекцией (29%) и меньшая — с лекарственными
препаратами (18%), в то время как при СС
и ТЭ
эти
ологическая роль медикаментов является преобладающей
(84 и 88% соответственно)0
роме того, течение ММЭ от
личается склонностью к рецидивам, которые при отмене
соответствующего лекарства совершенно не свойственны
СС
и ТЭ
0 Что касается различий между СС
и ТЭ
то в настоящее время СС
принято рассматривать как бо
лее легкую форму ТЭ
с площадью кожных поражений
до 12% поверхности тела и частотой летальных исходов
до 5%0 Вовлечение слизистых оболочек является харак
терным для обоих синдромов и наблюдается у 85/84%
больных0 Случаи с площадью некролиза 12/32% обознача
ются как переходные — overlap или СС
1ТЭ
— формы
[2]0
есмотря на большую распространенность побочных
реакций на прием лекарств (они отмечаются у 5/15% всех
больных, и 12% от их общего числа являются аллергичес
кими) [1], ТЭ
встречается редко: на миллион населения
ежегодно регистрируется от 2,4 до 1,2 новых случая0 Воз
раст больных ТЭ
может быть любым — от 2 мес0 до 95
лет0 Вторым после лекарств этиологическим фактором
развития ТЭ
считается болезнь отторжения трансплан
тата0
ногда СС
(но не ТЭ
) может быть вызван микоп
лазменной инфекцией0
У новорожденных, инфицированных стафилокок
ком, описан похожий на ТЭ
синдром «ошпаренной
кожи», но морфологически он отличается от последнего
отторжением только поверхностных слоев эпидермиса
и рассматривается отдельным от спектра ММЭ заболе
ванием0
з медикаментов, вызывающих СС
и ТЭ
, на
иболее часто отмечают антибактериальные препараты,
антиконвульсанты (включая ламиктал), аллопуринол, а
также
ПВС (особенно пироксикам)0 В последнее вре
мя появились сведения о возможности развития ТЭ
при лечении антидепрессантами, ингибирующими об
ратный захват серотонина [5]0
ля ТЭ
чрезвычайно
характерно острое начало (обычно в первые 2 нед0 при
ема лекарственного препарата) с повышением темпера
туры, болями в горле, конъюнктивитом, увеличением
лимфоузлов, артралгиями0 Эти симптомы могут на 1/2
дн0 предшествовать появлению кожных элементов, что
ведет к ошибочной диагностике
РВ
и поздней отме
не ответственного за аллергию медикамента0 Типичные
для начала заболевания папулезно/эритематозные вы
сыпания появляются сначала симметрично на лице, а
затем на туловище и конечностях0 В центре эритемы воз
никают крупные пузыри, при надавливании на которые
их площадь может увеличиться до больших размеров
— вплоть до размеров ладони0 Эпидермис отслаивается
отдельными участками, оставляя болезненные кровото
чащие эрозии0
етальный исход обычно наступает на 3/
5 дн0 заболевания0
Самые важные факторы, влияющие на прогноз, — это
быстрота отмены лекарственного препарата, своевре
менность госпитализации больного в ожоговый центр, а
также площадь поражения кожи и слизистых0 В лечении
используется плазмаферез, инфузионная терапия
кристаллоидами по расчетам, принятым при лечении
ожогов, введение внутривенного иммуноглобулина и
свежезамороженной плазмы (некоторые содержащиеся
в ней иммуноглобулины могут блокировать рецепторы
апоптоза) [8]0 Хотя глюкокортикоиды в первые дни ТЭ
до сих пор применяются во многих лечебных учрежде
ниях, целесообразность их использования не доказана0
В развернутую стадию заболевания они вообще проти
вопоказаны, так как, замедляя процессы репарации и по
вышая риск инфекции, ухудшают прогноз [7]0 Вопрос об
эффективности циклоспорина также является открытым
[8]0 Следует отметить, что доказательных исследований
эффективности различных методов лечения ТЭ
не про
водилось, да и вряд ли они вообще возможны, учитывая
Больная С0, 43 лет, доставлена бригадой СМП в
больницу №3 Хабаровска 29029028 г0 в крайне тяжелом
состоянии0 Со слов матери и по данным амбулатор
ной карты стало известно, что больная более 22 лет
страдала эпилепсией и регулярно принимала антикон
вульсанты0 Аллергических реакций в анамнезе не было0
За 3 нед0 до поступления невропатолог поликлиники
произвел замену лекарственного препарата на ламик
тал (ламотриджин) в принятой дозировке0 Причина
замены в карте не указана0 После 8/7 дн0 приема ламик
тала больную стал беспокоить кожный зуд, несмотря
на который она продолжала принимать препарат0 За
2 дн0 до госпитализации, то есть 27029 г0, состояние
больной резко ухудшилось: повысилась температура до
39
С, появились боли в горле, а на коже лица и туло
вища стали возникать мелкие пятнистые высыпания0
Участковый терапевт в этот же день осмотрел боль
ную и, отметив помимо кожных симптомов слезотече
ние, гиперемию зева и увеличение шейных лимфоузлов,
диагностировал аденовирусную инфекцию и аллерги
ческую реакцию на ламиктал0 Рекомендованы отмена
ламиктала, прием аспирина и супрастина0 По неизвес
тной причине больная продолжала принимать таблет
ки ламиктала еще в течение 2 дн0 29029 г0 состояние
больной еще более ухудшилось — на фоне высокой ли
хорадки с ознобом увеличились и стали приобретать
сливной характер ярко гиперемированные высыпания, в
их центре начали появляться пузыри0 При экстренной
консультации инфекциониста установлен диагноз син
дрома Лайелла, и больная была срочно госпитализиро
вана в РАО0
При поступлении больная заторможена, адинамич
на0 На фоне яркой гиперемии кожи и сливной эритема
тозно/папулезной сыпи в области лица, груди и спины
(площадь поражения 52%) — пузыри с прозрачным се
розным содержимым0 При аускультации дыхание ве
зикулярное, тоны сердца приглушены, тахикардия 122
уд01мин0, АД 1151 72 мм рт0ст0 Язык обложен0 Живот
мягкий, при пальпации безболезненный во всех отде
лах, печень по краю реберной дуги0 В анализе крови: Нb
— 158 г1л, эр0 5,1
1л, лейк0 — 8,21
1л; п1я — 22%,
с1я — 48%, лимф0 — 22%, мон0 — 14%, СОЭ — 23 мм1ч0
В анализе мочи: ОП — 1225, белок — 2,23 г1л, лейк0 — 2/4
в п0з0 Биохимический анализ: билирубин — 9,21 ммоль1л,
мочевина — 5,4 ммоль1л, креатинин — 2,285 ммоль1л, про
тромбиновый индекс — 72%, общий белок — 54 г1л0 По
ЭКг — умеренные изменения миокарда левого желудоч
ка0 При осмотре специалистами выявлены поражения
слизистых оболочек носа, полости рта, половых орга
нов0 Проводимое лечение: пульс/терапия /+/+/ пред
низолоном (до 1,2 в первые дни), сеансы плазмафереза,
инфузии СЗП, иммуноглобулина, кристаллоидов, анти
бактериальная терапия (тиенам), антисекреторные
препараты (фамотидин)0 Местное лечение (вскрытие
пузырей и обработка раневой поверхности) осущест
влялось в соответствии с рекомендациями комбусти
олога0 Несмотря на интенсивную терапию, состояние
больной продолжало ухудшаться, поражение кожи при
обрело генерализованный характер с площадью раневой
поверхности до 92% (рисунок)0 В общем анализе крови
появились и нарастали явления анемии со снижением
уровня гемоглобина до 58 г1л, постоянно регистриро
вался лейкоцитоз (13
10
1л) с резким сдвигом влево (до
3% миелоцитов), в биохимических анализах повысилась
концентрация мочевины до 18,9/24,8 ммоль1л, а уровень
общего белка снизился до 31 г1л0 В моче отмечалась пос
тоянная протеинурия, появилась гематурия0 22029 г0, на
14 дн0 пребывания в стационаре, у больной развился при
ступ клонических судорог, после чего наступила кома и
выявлены признаки тетрапареза0 23029 г0 больная умер
Заключительный диагноз: токсический эпидермаль
ный некролиз (синдром Лайелла) на фоне приема проти
восудорожного препарата «Ламиктал» с поражением
92% поверхности кожи, слизистых рта, носоглотки,
половых органов0 Сепсис, септическая пневмония, поли
органная недостаточность0 Симптоматическая эпи
лепсия0
При патологическом исследовании трупное окочене
ние не выражено; поверхностный (роговой) слой кожи
отделяется на всем протяжении в виде крупных чешу
ек и сплошных пластов, на кистях в виде «рук прачки»0
Слизистая трахеи, гортани и крупных бронхов бледная,
в просвете слизисто/гнойное содержимое0 Ткань легких
в задних отделах тестоватой консистенции, с поверх
ности разреза верхних долей стекает пенистая кровя
нистая жидкость0 На эпикарде видны мелкоточечные
кровоизлияния, миокард (масса 422 г) в виде «вареного
Пищевод проходим, слизистая оболочка черного цве
та, местами с обширными поверхностными дефектами0
Слизистая оболочка желудка и кишечника без кровоизли
яний и изъязвлений0 Поверхность печени гладкая, на раз
резе напоминает мускатный орех0 Селезенка увеличена
до 14/7/3 см, на разрезе темно/вишневого цвета, без со
скоба0 При разрезе ткань в почках серо/красного цвета,
граница между корковым и мозговым веществом не вы
ражена0 Патолого/анатомический диагноз совпадает с
В заключение нашего сообщения хочется отметить сле
дующее0
етальный исход заболевания в данном случае
можно ретроспективно объяснить большой распростра
ненностью некролиза вследствие очень поздней отмены
ламиктала (за несколько часов до госпитализации)0 Врачам
необходимо помнить о том, что многие из лекарств, при
меняемых в настоящее время (включая ингибиторы
ПФ
и
), могут вызывать СС
и ТЭ
0 Следует знать на
чальные симптомы буллезных токсикодермий/лихорадку,
боли в горле, конъюнктивит и другие, которые могут быть
ошибочно приняты за другое заболевание0
еобходимо
также более широко информировать больных, применя
ющих потенциально опасные в отношении СС
и ТЭ
лекарства, о необходимости незамедлительной их отмены
при первых признаках аллергии, тем более что указания
о возможности этих осложнений имеются в прилагаемых
к каждому препарату инструкциях0 Такие сведения содер
жит и инструкция по применению ламиктала0
итература
кимов B0
0 11 Consilium Medicum0 22250 Т070 №30
атышева,Т0В0, Мясникова T0H0 11 Consilium
30 Auquer/Dunant A0, Mockenhaupt M0, Naldi L0 et al0 11
40 French Le0 11 Allergol Int, 22280 Mar; Vol0 55, №10 Р0
50 Krasovska D0, Szymanek V0, Schwartz R0 et al0 11 J0 AM
80 Napoli В0, Arpan N0, laia A0 et al0 11 Annals of Burns
70 Pierre/Dominique Ghislain, Jean/Claud Roujeam 11
80 Williams P0M0, Conclin R0J0 11 Dent Clin North Am,
ердник,
ичурова,
0 Овчинникова
В данной статье мы описываем случай развития гемор
рагического синдрома с появлением аномальных тром
боцитов (отсутствие
/гранул, более крупные размеры,
серая окраска и т0п0) у В
Ч/инфицированного больного,
по клинической картине и данным лабораторных иссле
дований напоминающий синдром «серых» тромбоцитов
Тромбоциты — безъядерные клетки, являющиеся
фрагментами цитоплазмы костно/мозговых мегакарио
цитов и играющие ключевую роль в процессе сосудисто/
тромбоцитарного гемостаза0
иаметр их в норме — 2/4
мкм, цитоплазма серо/голубая, содержит красно/фиоле
товые (азурофильные) гранулы0
зменение нормального
числа тромбоцитов, их структурных или функциональ
ных качеств ведет к кровотечениям0
номалии тромбо
дной из редких причин развития геморрагического
синдрома является синдром «серых» тромбоцитов или
Grey platelets syndrome (GPS)0 Это врожденное заболева
ние, которое характеризуется отсутствием или снижени
ем количества
/гранул и содержащихся в них веществ,
имеющихся в норме в тромбоцитах0 Тромбоциты при
этом выглядят как серые пластинки, без обычного для них
грануломера [8], часто значительно крупнее нормальных0
Продолжительность их жизни (циркуляции в кровяном
русле) снижена0 При GPS/синдроме может сохраняться
синтез белков, участвующих в активации тромбоцитов,
свертывании крови и формировании тромба, однако
процесс накопления этих веществ в
/гранулах резко
нарушен [3, 8]0
еморрагии при GPS/синдроме обычно
умеренные и проявляются при небольшой травматиза
ции, исключая редкие случаи серьезных кровоизлияний0
В литературе описаны случаи, когда структурные ано
малии тромбоцитов подобного рода развивались вследс
твие различных приобретенных заболеваний0 Появление
в кровотоке большого количества аномальных тромбоци
тов является ведущим фактором в развитии геморраги
ческих осложнений при лейкозах0 Так, при хроническом
миелолейкозе может отмечаться большое количество
агранулярных пластинок [1]0 При острой аутоиммунной
тромбоцитопенической пурпуре в мазках периферичес
кой крови наряду с выраженным анизоцитозом тром
боцитов, появлением атипичных и гигантских форм
встречаются «голубые пластинки» с полным отсутствием
В госпиталь поступил пациент с диагнозом: ВИЧ/ин
фекция, стадия первичного проявления 2В; персистиру
ющая генерализованная лимфаденопатия заднешейных
и подмышечных лимфоузлов0 Внебольничная очаговая
нижнедолевая (S9) пневмония слева0 Хронический вирус
ный гепатит С с незначительным нарушением функции
При объективном осмотре: кожа чистая, без высы
паний, пальпируются безболезненные лимфоузлы: задне
шейные размером до 1,5 см, подмышечные — до 2,2 см0 В
легких дыхание жесткое, хрипов нет0 ЧД 18 в мин, тем
пература — 38,8°С, АД 112172 мм рт0ст0 Рентгенологи
чески: левосторонняя нижнедолевая пневмония0 В общем
анализе крови подсчет на анализаторе «ADVIA/82»: все
По поводу острой пневмонии 15023025 больному был
назначен пенициллин внутримышечно0 На 18 сут у боль
ного (таблица) была выявлена выраженная тромбоци
топения0 Внешних проявлений тромбоцитопенического
синдрома не наблюдалось0 Как известно, критическим
уровнем тромбоцитопении является концентрация
тромбоцитов 52,2
10
1л0 Но в рассматриваемом слу
чае лишь на 19 сут на стопах у больного появилась мел
коточечная петехиальная геморрагическая сыпь0 При
этом количество тромбоцитов в анализе крови состав
ляло 2,2
1л, тромбокрит — 2,222%, МРV — 9,8 в, PDW
— 2,8%, т0е0 уровень тромбоцитопении, полученный на
аппарате, не коррелировал с объективным состоянием
больного0 Данная ситуация заставила нас применить
другие методы подсчета тромбоцитов, в частности,
с окраской по Алексееву (иммерсионная микроскопия) и
в камере горяева (фазово/контрастная микроскопия), в
результате чего у больного были обнаружены так назы
Следует отметить, что по мере снижения количества
тромбоцитов и показателя их анизоцитоза (PDW), уве
личивался их средний объем (MPV) (рис0 1)0 Это можно
объяснить появлением в основном молодых, больших
форм тромбоцитов и исчезновением старых в результа
те снижения продолжительности их жизни0 Затем, после
назначения больному преднизолона, количество и ани
зоцитоз тромбоцитов начали постепенно увеличивать
ся, а их средний объем, соответственно, уменьшаться0
Это было следствием появления подросшего числа нор
мальных тромбоцитов (нормальных размеров, формы, с
гранулами) и снижения доли аномальных0 В результа
те они стали доступны для подсчета гематологическим
анализатором0 Полной нормализации (восстановления)
тромбоцитопоэза (с сохраненными гранулами) у боль
ного не отмечалось, а после отмены гормона основную
массу тромбоцитов у него стали составлять «серые»
тромбоциты0
Механизм развития тромбоцитопении в данном слу
чае окончательно не ясен0
аблюдался положитель
ный эффект от назначения кортикостероидов0
проявления геморрагического синдрома0 По нашему
мнению, его развитие спровоцировало назначение анти
бактериальной терапии, т0к0 прослеживается связь меж
ду приемом пенициллина (внутримышечно) и развитием
днако после проведенного курса гор
мональной терапии, несмотря на определенную стабили
зацию в состоянии больного (исчезновение со временем
петехиальных высыпаний), а также относительно устой
чивые цифры количества тромбоцитов (микроскопия с
окраской по
лексееву — в среднем в пределах нижней
границы нормы: 152,2±12,2
1л), в крови у больного
сохранялось наличие аномальных, «серых» тромбоцитов,
что в данном случае представляет существенный интерес
не только с клинической точки зрения, но и с позиции
сследование тромбоцитов тремя различными ме
тодами привело к получению разных результатов0 Это
можно объяснить отсутствием у «серых» тромбоцитов
плотных азурофильных
/гранул0 При микроскопичес
ком исследовании таких тромбоцитов не наблюдается
характерный для них в норме грануломер0 В таком случае
они представляют собой голые пластинки, у которых из
меняется коэффициент преломления, в результате чего в
жидкой среде (при подсчете в камере
оряева) они стано
вятся «невидимыми» или плохо различимыми, т0к0 явля
ются более прозрачными, менее флюоресцирующими по
сравнению с нормальными0
х размеры могут достигать
в диаметре 8 мкм и более, они часто неправильной фор
мы, поэтому гематологический анализатор их может при
нимать за артефакты или эритроциты0 Методом выбора в
такой ситуации становится иммерсионная микроскопия
анное наблюдение интересно еще и тем, что боль
ной является В
звестно, что у
большинства больных В
Ч/инфекцией выявляются на
рушения кроветворной функции костного мозга за счет
миелодисплазии [2]0 Развитие синдрома «серых» тромбо
цитов у такой категории больных еще не описано, поэто
му этот случай может представлять собой определенный
итература
аврилов O0K0,
0, Черняк
костного мозга и периферической крови0 М0: Медицина,
20 Змушко
0, Белозеров E0С0, Митин Ю0
ческая иммунология: Рук/во для врачей0 СПб0: Питер,
0П0 Рук/во по гемостазиологии (
орма и
нарушение функции системы гемостаза, клин0/лаб0 диа
гностика кровотечений, тромбозов и
енская Р0В0
летки крови у детей в
уговская С0
0, Почтарь М0
иагностика болезней внутренних
органов0 Т050
иагностика болезней системы крови0
етрова,
Иркутский государственный медицинский университет, г0 Иркутск
Россия в настоящее время относится к числу стран,
в которых проблема туберкулеза и В
Ч/инфекции стоит
наиболее остро0 Распространенность туберкулеза среди
детей и подростков возросла за последние 15 лет более
чем в 3/4 раза [1, 3]0 Развивающаяся эпидемия В
Ч в
Российской Федерации на фоне сложной ситуации по
туберкулезу определяет актуальность изучения данной
проблемы0 Падение числа CD4+ Т/лимфоцитов при В
инфекции существенно повышает восприимчивость ор
ганизма к заражению туберкулезом или к реактивации
дремлющей туберкулезной инфекции [1, 8] и увеличи
вает естественную тяжесть течения туберкулеза [2, 4]0 С
другой стороны, микобактериозы можно отнести к ко
Эпидемиологические данные0
В
ркутской области,
по данным областного
ентра профилактики СП
на
102102227 г0, зарегистрировано 2282 случаев рождения
детей от В
Ч/позитивных матерей, 142 детям установлен
диагноз перинатальной В
Ч/инфекции0 Большинство
(71%) из этих детей находятся на стадии вторичных за
болеваний0 При этом преобладает стадия 4
(81%), у 8%
больных — 4Б0 Стадия 4В зарегистрирована у 1% паци
ентов, в терминальной стадии заболевания находится 1%
детей (по классификации В0
0 Покровского и др0, 2221)0
Умеренная иммуносупрессия (по классификации CDC,
1994) отмечалась у 37,3%, выраженная иммуносупрессия
— у 9,3% пациентов0
а фоне высокой распространен
ности тяжелых стадий В
Ч/инфекции и сопряженного
с ними иммунодефицита, ситуация с заболеваемостью
туберкулезом у данных пациентов представляется зако
номерной0 Мы проанализировали все случаи заболевания
туберкулезом у наблюдаемых нами детей с перинаталь
ной В
Ч/инфекцией (142 ребенка), зарегистрированные
на территории
ркутской области к 2227 г0 В ходе обсле
дования туберкулез установлен у 13 (9,15%) детей, пери
Анамнез0
Все дети (13 чел0), заболевшие туберкулезом,
были рождены от В
Ч/инфицированных матерей, пот
ребителей инъекционных наркотиков0 Вакциной Б
Ж/М
были привиты 4 ребенка, поствакцинный рубчик сформи
ровался у 3 из них (величина прививочного знака 3/4 мм)0
11 детей (84,82%) проживали в тесном семейном контакте
с больными активным туберкулезом (бактериовыделителя
ми), причем почти половина из них (5 детей) — в семьях,
где один из родителей умер от СП
ИД
/ассоциированного
туберкулеза0 Возраст детей на момент установления диа
гноза туберкулеза не превышал 4 лет (до 1 г0 — 2 ребенка,
1/2 г0 — 9 детей, 3/4 г0 — 2 ребенка)0 Заболевание тубер
кулезом в подавляющем большинстве (11 детей) выявлено
во время госпитализации в нетуберкулезные учреждения0
Клиника0
У всех больных наблюдались симптомы ин
токсикации различной степени выраженности, в ряде слу
чаев на первый план выступали клинические признаки
бронхообструктивного синдрома0 Туберкулез внутригруд
ных лимфатических узлов диагностирован у 5 пациентов
(38,5%), и у 4 из них установлено осложненное течение
процесса (ателектаз 1 или 2 сегментов, костодиафрагмаль
ный плеврит); первичный туберкулезный комплекс — у
3 детей (23%), причем в 2 случаях — нижнедолевой ло
кализации, что существенно осложнило диагностику; у 5
детей (38,5%) выявлена диссеминация в легочной ткани,
у 2 детей установлен диагноз милиарного туберкулеза,
у 3 детей диссеминация выявлена в ходе лечения и яви
лась следствием прогрессирующего течения туберкулеза0
нволюция специфических изменений у В
Ч/инфициро
ванных детей была замедленной, на фоне клинического
улучшения рентгенологическая картина отличалась малой
динамичностью0 Побочных эффектов применения проти
вотуберкулезных препаратов не отмечено0
При сборе анамнеза наиболее значи/
мым является выявление источника заражения тубер
кулезом0 Среди детей, рожденных от В
ванных матерей, диагностика туберкулезной инфекции
затруднена вследствие слабой или отрицательной чувс
твительности к туберкулину при пробе Манту с 2 Т
Бактериологическое исследование, как правило, мало
информативно, учитывая редкость обнаружения МБТ
у детей в мокроте и других биологических жидкостях0
Так, ни у одного из 13 В
Ч/инфицированных детей, за
болевших туберкулезом, МБТ не были выделены при
многократных исследованиях0 По нашим наблюдениям,
из 13 В
Ч/инфицированных детей, заболевших туберку
лезом, у 8 детей (48,2%) в момент установления диагноза
туберкулеза зарегистрированы отрицательные (4 ребен
ка) и сомнительные (2 ребенка) реакции на туберкулин
при пробе Манту с 2 Т
0 Все они проживали в семье
больных туберкулезом, у 3 детей один из родителей умер
от СП
/ассоциированного туберкулеза0
кая реакция на туберкулин наблюдалась у одного ребен
ка, причем он был единственным, получившим полную
профилактику перинатальной передачи В
Появление сомнительных реакций на пробу Манту с 2
у невакцинированных Б
Ж детей из перинатального
контакта по В
Ч должно, по нашему мнению, тракто
ваться врачами в пользу инфицирования МБТ и служить
поводом к тщательному обследованию на туберкулез0
Методы рентгенологической диагностики занимают ве
дущее место в комплексном обследовании на туберкулез0
При обследовании В
Ч/позитивных детей предпочтение
было отдано спиральной и мультипланарной компью
терной томографии легких и средостения, что позволило
значительно снизить процент диагностических ошибок0
Во всех случаях лучевого обследования этих детей со
туберкулеза у детей, рожденных от
Ч/инфицированных матерей, включает комплекс ме
роприятий, направленных на предотвращение инфици
рования МБТ и перехода инфицирования в заболевание
туберкулезом0 В 1994 г0 приказом Минздрава России за
прещено проводить вакцинацию Б
Ж детям из перина
тального контакта по В
Ч/инфекции до тех пор, пока не
будет исключена В
Ч/инфекция, то есть до полутора лет0
звестно, что В
Ч/инфекция, как и туберкулез, в боль
шей степени распространена среди больных наркомани
ей, лиц, ведущих асоциальный образ жизни0 Учитывая
неблагоприятный прогноз распространения В
ции, возрастает количество детей, не привитых вакциной
Ж, проживающих в контакте с больными В
циированным туберкулезом0
тсутствие противотубер
кулезного иммунитета у детей раннего возраста в таких
ситуациях приводит к развитию осложненных форм ту
апример, до 2224 г0 в
ркутской области
среди невакцинированных Б
Ж детей из перинатально
го контакта с В
Ч/инфекцией (21 ребенок) 5 заболели
туберкулезом0 В то же время из 131 наблюдения вакци
нированных Б
Ж/М детей, рожденных от В
рованных матерей, ни у одного из них не выявлено ни
Таким образом, в настоящее время возникла ситуация,
требующая пересмотра приказа, запрещающего вакци
нировать контактных по В
Ч детей0 В
З рекомендует в
странах с высокой распространенностью туберкулезной
инфекции проводить вакцинацию Б
Ж/М детям, рожден
ным от В
Ч/инфицированных матерей, при отсутствии
у них клинических проявлений В
Ч/инфекции [5]0 При
этом следует помнить, что Б
Ж противопоказана детям
с манифестными стадиями В
Ч/инфекции (клинические
категории В, С по классификации CDC, 1994 г0) и1или с
иммунодефицитом (2 и 3 иммунные категории по CDC;
лейкопения, лимфопения, нейтропения, тромбоцитопения
любой степени) [5]0 В соответствии с рекомендациями
З и руководствуясь Законом РФ «
санитарно/эпиде
миологическом благополучии населения» от 3202301999 г0
№ 52/ФЗ с целью профилактики заболеваемости туберку
лезом среди детей, родившихся у В
Ч/инфицированных
матерей, издан приказ
лавного управления здравоохра
нением
ркутской области № 5221124/п от 2802702224 г0,
согласно которому все дети, родившиеся у В
Ч/инфици
рованных матерей, должны быть иммунизированы про
тив туберкулеза вакциной Б
Ж/М в родильном доме по
общему графику для новорожденных0 Перед проведени
ем вакцинации Б
Ж/М детям старше 2 мес0 необходимо
выполнение пробы Манту, иммунограммы, консультации
специалиста
ентра СП
ИД
или инфекциониста, отвечаю
щего за данный раздел работы на территории, фтизиатра
(по показаниям)0
елесообразность вакцинации Б
Ж/М
детей из перинатального контакта с В
Ч/инфекцией де
монстрируют следующие факты0
ркутской области к 2227 г0 из 13 заболевших ту
беркулезом В
Ч/инфицированных детей 9 (89,23%) не
были привиты вакциной Б
Ж/М0 Подавляющее боль
шинство не привитых детей проживали с больными ту
беркулезом, выделяющими МБТ (8 детей — 88,89%),
причем в половине случаев один из родителей умер от
/ассоциированного туберкулеза0
ванный туберкулез диагностирован у 2 детей (22,22%),
первичный туберкулезный комплекс — у 2 пациентов
(22,22%), туберкулез внутригрудных лимфоузлов — у 5
сложненное либо прогрессирующее течение
туберкулеза зарегистрировано у 8 детей (88,87%)0
ные наблюдения доказывают крайнюю необходимость
принятия единого общероссийского решения вопроса о
вакцинации против туберкулеза детей из перинатального
Химиопрофилактика туберкулеза0
Вопросы о пока
заниях, методах и эффективности химиопрофилактики у
Ч/инфицированных детей остаются нерешенными до
настоящего времени0 Прежде всего, не ясны критерии от
бора0 Также значительные затруднения вызывает установ
ление инфицирования МБТ в связи с резким угнетением
чувствительности к туберкулину0 По нашим наблюдениям,
из 13 В
Ч/инфицированных детей, заболевших туберку
лезом, у 8 детей (48,2%) в момент установления диагноза
туберкулеза зарегистрированы отрицательные (4 ребенка)
и сомнительные (2 ребенка) реакции на туберкулин при
пробе Манту с 2 Т
0 Размер инфильтрата у положитель
но реагирующих на туберкулин не превышал 12 мм, что
в обычной практике трактуется фтизиатрами как проявле
ние поствакцинальной аллергии у привитых детей раннего
возраста0
иперергическая реакция на туберкулин наблю
далась у одного ребенка0 По нашему мнению, с учетом
высокого риска заболевания туберкулезом, химиопрофи
лактику следует проводить также детям, рожденным от
Ч/инфицированных матерей, с сомнительными реак
циями на туберкулин, трактуя их в пользу инфицирования
МБТ, независимо от эпидемиологического окружения ре
бенка, что в обычной практике не является основанием для
проведения превентивного лечения0
Таким образом, накопленный нами опыт свидетель
ствует о значительной сложности выявления туберкуле
за у детей с перинатальной В
Ч/инфекцией, важности
дальнейшего совершенствования тактики ведения этой
категории больных на всех этапах лечения0 В настоящее
время назрела крайняя необходимость принятия единого
общероссийского подхода в отношении химио/ и вакци
нопрофилактики туберкулеза у детей из перинатального
итература
10 Блум Б0Р0 Туберкулез: патогенез, защита, контроль0
рохин В0В0,
орнилова З0Х0,
0П0 11
30 Митинская
0 Туберкулез у детей0 М0, 22240
анн П0 11 Проблемы туберкулеза0 22250 №120 С0 13/
50 Протоколы В
З для стран С
по предоставлению
80 Barnes P0F0, Chatterjee D0, Abrams J0S0 11 N0 Engl0 J0
70 Wallis R0S0, Vjecha M0, Okwera A0 11 J0 Infect0 Dis0
лексеенко,
оворин
стеоартроз (
) — самая распространенная форма
поражения суставов и главная причина нетрудоспособ
ности, вызывающая ухудшение качества жизни и зна
чительные финансовые затраты0 Частота заболевания
увеличивается с возрастом: среди лиц старше 52 лет
достигает 27,1%, после 82 лет — 97% [12]0
— гете
рогенная группа заболеваний различной этиологии, но
с одинаковыми биологическими, морфологическими и
клиническими исходами, при которых в патологический
процесс вовлекается не только суставной хрящ, но и все
структуры сустава: субхондральная кость, связки, кап
сула, синовиальная мембрана и околосуставные мышцы
[2, 13]0 По современным представлениям, в основе раз
лежит нарушение динамического равновесия
между анаболическими и катаболическими процессами
в суставном хряще [12]0
рассматривается как хрони
ческое воспалительное заболевание с поражением всех
тканей сустава, являясь результатом воздействия меха
нических и биологических процессов, дестабилизирую
щих равновесие процессов деградации и регенерации в
хондроцитах суставного хряща, внеклеточном матриксе
и субхондральной кости0 Ранняя стадия
(набухание
и разволокнение коллагенового каркаса, повышение син
теза протеогликанов и матричных протеаз) обычно кли
нически асимптомна0 Пациенты обращаются к врачу при
появлении клинических симптомов артропатии0 В этот
период рентгенологические признаки свидетельствуют о
деградации хрящевой ткани, о вовлечении в патологичес
кий процесс субхондральной кости, то есть о развернутой
елями лечения
являются уменьшение болевого
синдрома, улучшение функционального состояния сус
тавов, предотвращение дальнейшего разрушения сустав
ного хряща [7]0
является преимущественно
симптоматическим и в некоторой степени профилакти
ческим, предупреждающим прогрессирование заболева
ния с развитием тяжелых функциональных нарушений0
птимальная терапия должна включать комбинацию
нефармакологических и фармакологических методов, ее
следует индивидуализировать, учитывая тяжесть сустав
емедикаментозное лечение заключается в обуче
нии пациентов, в использовании специальных приспо
соблений, в занятиях лечебной физкультурой [18, 22]0
Применение образовательных программ для больных
привлекает гуманным подходом к проблеме, позволяет
усилить действие лекарственных средств, однако имеет
невысокий уровень доказанной эффективности, что тре
Физические упражнения при
способствуют сни
жению боли и сохранению функциональной активности,
а также они необходимы с целью профилактики сердеч
но/сосудистых заболеваний [17]0 Полезны для больных
плавание, аэробика, езда на велосипеде, пешие прогулки0
В исследованиях выявлено, что использование упраж
нений для укрепления силы четырехглавой мышцы при
поражении коленных суставов приводит к достоверному
уменьшению боли [15]0 Следует ориентировать пациен
тов на поддержание нормальной массы тела с позиций
механической нагрузки на суставы и профилактики сер
дечно/сосудистой патологии [7]0 В одном из исследова
ний [12, 12] показано положительное влияние снижения
массы тела на болевой синдром и функциональную ак
тивность в постменопаузе у женщин, страдающих ожире
екарственные средства, используемые в терапии
, делятся на две основные группы: симптом/моди
фицирующие и структурно/модифицирующие [4]0
первым относятся нестероидные противоспалительные
средства (
ПВС), анальгетики (простые и опиоидные),
миорелаксанты, а также кортикостероиды, применяемые
внутрисуставно и периартикулярно0
ействие лекарс
твенных средств этой группы направлено на ликвидацию
боли в суставах или значительное уменьшение ее интен
сивности, восстановление функции опорно/двигательно
го аппарата0 Структурно/модифицирующие (базисные,
хондропротективные, хондромодулирующие, проти
воартрозные) средства способны контролировать тече
ние заболевания, стабилизировать или даже приводить
к обратному развитию имеющихся изменений в тканях
сустава путем коррекции нарушенного метаболизма гиа
линового хряща0
х действие направлено на замедление
темпов прогрессирования заболевания, стабилизацию
структурных изменений в гиалиновом хряще, а также на
профилактику изменений в непораженном суставе0 Хонд
ропротективные препараты активно влияют на основные
, т0е0 им присущ и симптом/модифициру
ющий эффект0 Все они продолжают оказывать терапев
тический эффект и после прекращения их приема (от
нескольких недель до нескольких месяцев), таким обра
зом, обладают так называемым последействием, что поз
воляет применять их прерывистыми курсами различной
продолжительности0 В последнее время существенным
достижением ревматологии является создание и внед
рение в клиническую практику биологически активных
препаратов, оказывающих селективное ингибирующее
действие на синтез «провоспалительных» медиаторов
з симптом/модифицирующих препаратов наибо
лее широкое применение нашли
ПВС, которые при
нимают практически все больные
х назначение
оправдано тем обстоятельством, что, хотя
является
дегенеративным заболеванием, проявления вторичного
(реактивного) синовита или воспалительный процесс в
периартикулярных мягких тканях почти постоянно име
ет место, усугубляя прогрессирование этого заболевания0
Многочисленные многоцентровые исследования различ
ных групп
ПВС отметили их большую эффективность
по сравнению с плацебо [3, 8]0 В ранних стадиях
они
применяются короткими курсами до купирования боле
вого синдрома, в поздних стадиях пациенты вынуждены
принимать их постоянно0
бщие принципы назначения
ПВС при
следующие: использование минимальной
эффективной дозы препаратов, применение препаратов
с наименьшим риском развития побочных реакций, учет
факторов риска возникновения побочных реакций0
из самых серьезных побочных эффектов
ПВС — это
осложнения со стороны желудочно/кишечного тракта0
Предрасполагающими факторами в их реализации яв
ляются пожилой возраст, сопутствующая патология,
наличие в анамнезе язвенной болезни или желудочно/
кишечного кровотечения, одновременный прием ан
тиагрегантов или глюкокортикостероидов [8, 8, 9, 28]0
Риск развития
ПВС/гастродуоденопатий дозозависим,
варьирует у различных препаратов0 При назначении
ПВС нужно руководствоваться следующими принци
пами: выбор препарата определяется его безопасностью
в конкретных клинических условиях, преимущества эф
фективности при
какого/либо
ПВС над другими не
выявлено, наиболее безопасными являются селективные
Парацетамол можно использовать на начальном этапе
оза препарата подбирается индивидуаль
оказана безопасность применения парацетамола до
2,2 г1сут в течение 2 лет [7, 19, 25]0
азначение диклофе
нака или других препаратов из группы
/1 ингибито
ров нужно сочетать с приемом омепразола в дозе 22 мг на
ночь (с целью профилактики эрозивно/язвенных пораже
ний) [12]0 При лечении
не следует назначать препа
раты индолуксусной кислоты, так как они отрицательно
влияют на метаболизм суставного хряща0 В многоцент
ровом исследовании было показано, что при длительном
его применении потеря хряща оказалась в 2 раза большей
по сравнению с плацебо [19]0 Пироксикам не рекомен
дуется назначать пожилым больным из/за возможных
тяжелых побочных реакций, кроме того он плохо взаимо
действует с другими
С: гипотензивными, мочегонными
Среди неселективных
ПВС следует отметить
ациклофенак0 Высокая эффективность его не вызывает
сомнений и подтверждена в исследовании SAMM, евро
пейским многоцентровым исследованием и др0 [11, 19]0
ействие ациклофенака связано со способностью мно
гокомпонентно подавлять воспаление, воздействуя в
том числе на цитокиновую активность, воспалительную
активность хондроцитов, и стимулировать продукцию
гликозаминогликанов0 Последнее свойство позволяет
рассматривать препарат в качестве хондропротектора0
Эффективность ингибиторов
ЦОг
/2 при
ОА
доказана в
крупномасштабных исследованиях и успешным приме
нением их в клинической практике [5, 7, 8]0 Убедитель
ных доказательств отрицательного воздействия данной
группы препаратов на сердечно/сосудистую систему
нет0
нгибиторы
ЦОг
/2 не только позволяют повысить
безопасность симптоматической терапии
ОА
у пациен
тов, страдающих сопутствующими заболеваниями сер
дечно/сосудистой системы, но и имеют определенный
потенциал в отношении подавления «воспалительного»
компонента атеросклеротического поражения сосудов0
В настоящее время
мериканский колледж ревматоло
гов для лечения
ОА
крупных суставов рекомендует в
качестве препаратов первой линии ингибиторы
ЦОг
/2
[15]0 По данным экспериментальных исследований, они
обладают свойством ингибировать ММП, уменьшать
продукцию токсических кислородных радикалов и тор
мозить апоптоз хондроцитов, что позволяет отнести их
и к структурно/модифицирующим средствам0
оза на
значаемых
ПВС при
ОА
должна быть ниже, чем при
артритах [7]0
еселективные ингибиторы используют
в следующих дозах: диклофенак — по 122 мг1сут, ке
топрофен — по 122 мг1сут; селективные ингибиторы
ЦОг
/2, нимесулид — 222 мг1сут, милоксикам — 7,5 мг1
сут, целекоксиб — 122/222 мг1сут0
Трамадол — синтетический опиоидный анальгетик
центрального действия, не вызывающий физической и
психической зависимости, эффективен при болях раз
личного происхождения0
го применяют перорально или
внутримышечно в течение короткого периода для купи
рования выраженного болевого синдрома в дозе от 52 до
до 222/322 мг1сут0 Побочные реакции при применении
препарата можно существенно уменьшить при титрова
нии дозы в течение 3 дн0
азначение трамадола целесооб
разно у больных
, которые не переносят парацетамол
юрогезик (опиоидный анальгетик фентанил) ис
пользуют в виде пластыря0
оза дюрогезика подбирает
ся индивидуально в зависимости от состояния больного0
После первичного использования препарат накапливает
ся в коже, образуя депо фентанила0 В России нет опыта
применения данного лекарственного средства, но в за
рубежной литературе эффективность лечения болевого
синдрома при
подтверждена во многих исследовани
Внутрисуставные введения кортикостероидов для ле
используются давно, главным образом, в ко
ленный сустав при наличии суставного выпота0 Эффект
лечения длится от 1 нед0 до 1 мес0
есмотря на большой
клинический опыт, отдельные аспекты этой терапии
остаются противоречивыми [7,12]0 В настоящее время
считается, что число введений в один сустав не должно
снову лечения больных
представляет хондро
протективная терапия0 Согласно рекомендациям EULAR
2223 г0, основанным на мнении 23 экспертов, только 5
препаратов обладают структурно/модифицирующими
свойствами: глюкозамин сульфат (
С), хондроитин суль
фат (ХС), диацериин, гиалуронат, а также неомыляющие
соединения авокадо и сои [5, 19]0 Согласно представленным
рекомендациям, этот эффект доказан для
ОА
коленных
суставов0 В ряде крупных исследований по оценке струк
турно/модифицирующих (базисных) свойств отдельных
препаратов убедительно доказано хондромодулирующее
действие некоторых из них при коксартрозе [2, 22]0
ля структурно/модификацирующей терапии пред
ложено большое количество различных препаратов0
иболее широкое применение нашли аналоги хряща, к
которым относятся
С, глюкозамин гидрохлорид и ХС0
ни имеют наиболее высокую степень (1
) доказатель
ности своей терапевтической активности [5]0 В долго
срочных хорошо контролируемых рандомизированных
исследованиях доказано их структурно/модифицирую
щее действие [12, 11]0 Все большее применение находят
комбинированные препараты, в которых, наряду с ХС,
участвует гликозамин гидрохлорид (артра, терафлекс и
Хондропротекторы способны стимулировать хонд
робласты к синтезу макромолекул межуточного вещес
тва гиалинового хряща, в частности, протеогликанов и
коллагеновых волокон0
ни снижают активность метал
лопротеиназ (фосфолипазы
2, коллагеназы, стромели
зина) и провоспалительных цитокинов, что способствует
уменьшению активности воспаления в тканях сустава0
ни усиливают анаболические процессы в матриксе хря
ща и увеличивают резистентность хондробластов и хон
дроцитов к воздействию провоспалительных цитокинов
и к большинству стандартных
ПВП0 В исследованиях,
проведенных in vitro и ex vivo, было показано, что экзо
генно введенный
С стимулирует включение 35S4/мар
кера синтеза гликозамингликанов в хондроцитах [12, 13,
24]0 Сульфатные эфиры боковых цепей
С необходимы
для построения
и протеогликанов, поддержания
эластичности и способности матрикса удерживать воду0
С активируют фактор транскрипции NF/кВ, в резуль
тате блокируется
/1/зависимая экспрессия ММП,
/2 и другие факторы, поддерживающие воспаление
в суставном хряще и синовиальной оболочке0 Механизм
действия ХС не ясен, предполагается, что он, вероятнее
всего, связан не с биологическими, а с физико/химичес
кими свойствами
С [21, 24]0 В исследованиях in vitro
ХС захватывался хондроцитами и включался в состав
матрикса [22]0 В культурах хондроцитов ХС был спосо
бен предотвращать разрушительное действие интерлей
При одновременном приеме ХС и
С происходит си
нергизм их действия, эти препараты лучше переносят
ся пациентами и имеют меньше побочных эффектов0 В
2225 г0 представлены первые результаты международного
рандомизированного, двойного слепого контролирован
ного исследования по сравнительной оценке различных
симптом/модифицирующих и структурно/модифициру
ющих препаратов, широко использующихся в терапии
(Glucosamin1Chondroitin Arthritis Trial (GIAT) [5]0
но продолжалось 5 лет, лечение проводили 1522 боль
ных, при этом продолжительность терапии достигала
2 лет0
ценивали терапевтическую активность глюко
замина гидрохлорид, ХС, целекоксиба и комбинацию
глюкозамина гидрохлорида с ХС0
использование двух солей (
С и ХС) в клинических ус
ловиях привело к более выраженному их симптом/мо
дифицирующему эффекту, о чем можно было судить по
динамике таких показателей, как индекс WOMAC, HAQ,
количество принимаемого парацетамола [5]0 Больные с
наличием интенсивной боли в коленных суставах отве
тили на терапию целекоксибом в 89,4%,
С — в 85,7%,
ХС — в 81,4%, а на комбинацию
С и ХС — в 79,2%, что
было достоверно выше, чем терапия каким/либо одним
«Пиаскледин» — препарат, основой которого явля
ются негидролизирующие соединения, полученные из
экстрактов сои и авокадо0
н показал высокую эффектив
ность при
в нескольких плацебо/контролированных
исследованиях [4]0
ействие пиаскледина связано со сни
жением спонтанной продукции хондроцитами стромели
зина, интерлейкина/8, интерлейкина/8 и простагландина
20 После 8/мес0 лечения число больных с очень хоро
шим и хорошим эффектом терапии составило 82/87% и
иацереин является антрахидоновым производ
ным, разработанным для лечения
0 В больших дозах
диацереин и его активный метаболит реин оказывают
противовоспалительное действие, в основном за счет
ингибирования синтеза провоспалительного цитокина
, а также уменьшения количества рецепторов
1 на клетках [5]0
линические исследования диацереи
на привели к противоречивым результатам, что требует
дальнейшего уточнения, в настоящее время он показан
меются данные об эффективном применении для
лечения больных
препарата «
ртрофоон», содер
жащего аффинно очищенные антитела к человеческому
(смесь гомеопатических разведений С12, С32,
ртрофоон обладает достоверным противовос
палительным и анальгезирующим эффектами, возможно
его использование как в качестве монотерапии, так и в
Большое количество побочных реакций отмечается
у пожилых пациентов, которые принимают лекарствен
ные средства по поводу сопутствующих заболеваний, что
диктует необходимость применения средств для местно
го лечения0
спользуются мази, гели, кремы на основе
ПВС, создана форма
ПВС в виде пластыря0
кие ученые, проанализировав 88 исследований для оцен
ки эффективности и токсичности местных средств для
лечения острой и хронической боли, в том числе при
заключили, что эти препараты достаточно эффективны и
При неэффективности консервативной терапии
рассматривается вопрос о хирургическом лечении, ко
торое включает артроскопические операции, остеотомии
и тотальное замещение суставов0 Эндопротезирование
эффективно почти в 92% случаев, и «выживаемость» ис
кусственного сустава в течение 12 лет наблюдается у 92/
95% больных0 Это, безусловно, способствует улучшению
качества жизни больных с тяжелым
суставов нижних
роме того, разрабатываются новые мето
ды хирургического лечения (алло/ и аутологичная транс
плантация хряща и клеток) [18], направленные, скорее,
на предотвращение развития заболевания, особенно пос
Таким образом, в настоящее время имеется широкий
арсенал средств для лечения
0 Современная терапия
болезни должна основываться на знании патогенеза и
данных фундаментальных исследований, подтвержден
ных клинической практикой0 Раннее адекватное лечение
с использованием лекарственных средств, немедикамен
тозных и хирургических методов дает возможность за
медлить прогрессирование
, улучшить качество жизни
итература
0 11 РМЖ0 22270 Т015, №80 С0 842/8480
0, Беневоленская
0, Мендель
0, Шостак
0 11
лин0 медицина0
50 Бадокин В0В0 11 РМЖ0 22280 Т014, №250 С0 1824/
80 Верткин
0В0 11 РМЖ0 22270 Т015, №40
линические рекомендации0 Ревматология 1 Под
онев Ю0В0 и др0
90 Мазуров В0
кушева В0
0, Беляева
0Б0 11
120 Маколкин В0
0, Меншикова
0В0 11 Тер0 архив0
140 Шостак
0, Бабадаева
0М0 и
150 American College of Rheumatology Subcommittee on
Osteoarthritis Guidelines0 Recommendation for the medical
management of osteoarthritis of the hip and knee0 2222 update
180 Bradley J0D0, Heilman D0K0, Katz B0P0 et al0 11 Arthritis
170 Ettinger W0H0, Burns R0, Messier S0P0 et al0 11 JAMA0
180 Fransen M0, McConnel S0 11 J0 Rheumatol0 22220 Vol0
190 Gotzsche P0C0 11 BMJ0 22220 Vol0 322, № 72410 P0
220 Hassan B0S0, Mockett S0, Docherty M0 11 Ann0 Rheum0
210 McAlindon Т0
0, LaValley M0P0, Gulin G0P0 et al0 11
220 Pawelka K0, Gatterova J0, Olejarova M0 et al0 11 Arch0
230 Schinitzer T0J0, Kamin M0, Olson W0H0 11 Arthritis
240 Superio/Cabuslay E0, Ward M0M0, Lorig K0R0 11
250 Towheed Т0, Shea В0, Wells G0 et al0 11 Cochrane
280 Walker/Bone K0, Javaid K0, Arden N0 et al0 11 BMJ0
0 Куцый,
удик,
ороховский,
изолин
Патогенез острого распространенного перитонита на
современном этапе медицинских знаний нельзя рассмат
ривать только как механическое размножение инфекта с
проникновением в кровоток бактериальных токсинов [5,
18, 34]0 В настоящее время признание мирового сообщес
тва, в том числе и ведущих российских хирургов, полу
чила концепция распространенного перитонита тяжелого
Понятие абдоминального сепсиса включает в себя, по
данным как отечественных, так и зарубежных авторов,
развитие синдрома системного воспалительного ответа
в ответ на внедрение инфекции0 При прогрессировании
синдрома развивается гиперпродукция провоспалитель
ных цитокинов, преимущественно фактора некроза опу
холей (Ф
) и интерлейкинов 1 и 8 [5, 17, 28]0 В свою
очередь она вызывает массивное повреждение клеток
различных органов и систем, в первую очередь эндо
телиоцитов, с развитием массивной эндотелиальной
дисфункции, активации гемостаза с развитием
Продукция цитокинов является естественной эво
люционно закрепившейся реакцией на проникновение
бактерий и служит первым звеном активации неспеци
фической резистентности и затем специфического им
мунного ответа [21]0
днако накопление в циркуляции
продуктов распада и возможная бактериемия приводят к
По мнению B0C0 Савельева [19] и
0
остюченко
[11], в формировании септической П
П при перитоните
помимо цитокинов принимают участие и более дисталь
ные субстанции0 Большинство и отечественных, и зару
бежных исследователей считают, что таким субстратом,
по сути являющимся «краеугольным камнем» развития
септической полиорганной недостаточности, является
синдром диссеминированного внутрисосудистого свер
тывания крови [2, 24, 35]0 По мнению З0С0 Баркагана [2],
можно сформулировать, что
ВС/синдром — это неспе
цифический многокомпонентный патологический про
цесс, в основе которого лежит реальная и потенциальная
интенсификация свертывающего потенциала крови0 В
результате этого кровь вначале подвергается сверты
ванию в зонах микроциркуляции, блокирует фибрином
и клеточными агрегатами капиллярное русло, а затем,
истощив свой свертывающий и противосвертывающий
потенциал, утрачивает способность к свертыванию, что
выражается тромбозами или профузными кровотечени
ями, блоком микроциркуляции и, как результат этого,
развитием синдрома полиорганной недостаточности
[35]0
Пусковым фактором развития
ВС/синдрома у боль
ных с перитонитом следует считать возникновение сис
темной воспалительной реакции и обусловленный ею
цитокиновый каскад [8, 19]0 Среди всех провоспалитель
ных цитокинов острой фазы наибольшая роль в актива
ции свертывания крови принадлежит фактору некроза
опухолей и интерлейкину 1 [21]0
ни обладают множес
твенными эффектами влияния на систему гемостаза0
аверное, наиболее значимым из них следует признать
активацию экспрессии тканевого фактора клетками эн
дотелия и моноцитами0 У больных с
концентрация тканевого фактора, определяемая в плазме
крови, повышена в несколько раз по сравнению с нор
мой [9]0 При попадании в плазму крови повышенного
количества тканевого фактора значительно ускоряется
процесс аутоактивации фактора VII, результатом чего
является активация внешнего пути свертывания крови и
быстрое распространенное образование тромбина0 Тром
бин, в свою очередь, вызывает образование растворимого
фибрина, активацию циркулирующих тромбоцитов, а за
Также в ответ на повышение концентрации цитоки
нов в эндотелиальных клетках происходит нарушение
синтеза белков, отвечающих за их функциональное со
стояние0 Этот процесс называют эндотелиальной ак
тивацией0 Многочисленными исследователями была
обнаружена способность эндотелиальных клеток син
тезировать мР
в ответ на стимуляцию цитокинами и
транслировать их в белки, которые изменяют фенотип
эндотелиальной клетки [3, 27]0
летки активированного
эндотелия синтезируют ряд биологически активных мо
лекул, в частности фактор активации тромбоцитов (Т
[9, 15, 23]0 Функция Т
Ф заключается не только в акти
вации тромбоцитов и их дегрануляции, но и в хемотакси
се нейтрофилов0 Помимо экспрессии тканевого фактора,
в этих условиях значительно снижается экспрессия эн
дотелием тромбомодулина и эндотелиального рецептора
для протеина С [34]0 Существенная депрессия системы
протеина С усугубляется также связыванием протеина
S/активированными компонентами системы комплемен
та [1,9,34]0
ктивированные нейтрофилы, находящиеся
в стадии плотной адгезии на эндотелиальных клетках,
высвобождают в больших количествах эластазу0 Эласта
за же способна в значительной степени гидролизовать
антитромбин III (AT III);
/антитрипсин, являющийся
компонентом гранул нейтрофилов, гидролизует протеин
С0 Таким образом, активация эндотелия имеет два пос
ледствия0 Во/первых, эндотелиальная клетка меняет свой
фенотип в прокоагулянтную сторону, а во/вторых, при
активации эндотелия происходит прогрессивное сниже
После активации гемостаза в результате повыше
ния концентрации тканевого фактора прогрессирование
ВС/синдрома зависит от степени истощения естествен
ных антикоагулянтных систем, главными из которых яв
ляются система протеина С и система антитромбина III
а долю AT III приходится до 82% первичной анти
коагулянтной активности крови0
днако его разрушение
эластазой активированных нейтрофилов и потребление
его в результате образования неактивных комплексов,
таких как комплексы тромбин — антитромбин (Т
значительно опережает процесс его синтеза [24]0 Сниже
ние экспрессии тромбомодулина и нарушение модуля
ции тромбина значительно снижает активацию протеина
С0 Также система протеина С в значительной степени
угнетается за счет связывания компонентами активиро
ванного комплемента протеина S и гидролиза протеина
/антитрипсином0 Таким образом, и вторая важнейшая
антикоагуляционная система оказывается существенно по
давленной [2, 9, 23]0 Эти патогенетические механизмы мор
фологически и клинически проявляются в развитии первой
фазы
ВС/синдрома — фазы гиперкоагуляции [1]0
линически острая форма гиперкоагуляционной фа
зы
ВС/синдрома проявляется массивным тромбообра
зованием в органах и тканях0 В большинстве случаев оно
проявляется резкими нарушениями органной перфузии с
развитием так называемой «тромботической асфиксии»
органов и тканей с развитием их недостаточности, а так
же централизацией кровообращения с патологическим
депонированием крови в сосудах микроциркуляторного
русла [32]0 Тромбоциты находятся в состоянии гиперагре
гации, активно склеиваются между собой, выбрасывая в
кровь тромбоцитарные факторы, формируется плотный по
структуре сгусток0
алее количество тромбоцитов снижа
ется из/за тромбоцитопении потребления0
кончательно
истощаются системы ATIII и протеина С, гиперкоагуляци
онное состояние нарастает0 Фибринолитическая система
активируется преимущественно за счет вторичной акти
вации, так как концентрация тканевого активатора плаз
миногена (Т
П) значительно снижена за счет образования
активированным эндотелием больших количеств ингиби
тора активатора плазминогена (
ИА
П) [9, 32]0
бразующий
ся плазмин растворяет образующиеся тромбы, при этом в
сосудистом русле начинают накапливаться продукты де
градации фибрина (П
Ф) — результат активации системы
фибринолиза0
ктивирование фибринолитической сис
темы сопровождается постепенным снижением концен
трации плазминогена и его активаторов, что в конечном
итоге приводит к угнетению фибринолиза0 Баланс между
плазмином, с одной стороны, и тромбином, с другой, обус
ловливает клиническую картину
ВС/синдрома [35, 39]0 В
сочетании с низким уровнем фибриногена и тромбоцито
пенией это приводит к переходу
ВС/синдрома во вторую
фазу — фазу гипокоагуляции [15]0
Механизм развития гипокоагуляции сложный0 Быс
трое нарастание концентрации тромбина приводит к
образованию из фибриногена большого количества фиб
рин/мономеров, причем некоторые из них не успевают
полимеризоваться и, имея свободные N/терминали, мо
гут соединяться с молекулами нерасщепленного фибри
ногена, образуя с ним макромолекулярные комплексы
сли условия, вызвавшие
ВС/синдром, сохраня
ются, то продолжающаяся интенсификация внутрисосу
дистого свертывания истощает факторы коагуляции, то
есть наступает коагулопатия потребления, которая резко
уменьшает возможности системы гемостаза для останов
ки кровотечения при нарушении целостности сосудистой
стенки, так как происходит резкое снижение концентра
ции как фибриногена, так и ферментативных протеазных
факторов свертывания, в первую очередь факторов VII,
IX, X, а также кофакторов этих протеаз, факторов V и
VIII0 Также параллельно происходит дальнейшая актива
ция системы фибринолиза с активным лизисом тромбов
и образованием продуктов деградации фибрина (П
ни, в свою очередь, связываются с избыточными
фибрин/мономерами, препятствуя их дальнейшей поли
меризации, что приводит к образованию растворимых
фибрин/мономерных комплексов (РФМ
), которые либо
плохо свертываются, либо вовсе не свертываются тром
В зависимости от характера течения основной нозо
логической формы заболевания клиническая картина,
характерная для этой стадии, может быть достаточно
разнонаправленной0 Так, при тяжелом сепсисе или септи
ческом шоке она может проявляться прогрессированием
клинических синдромов полиорганной недостаточности
Таким образом, фазу гипокоагуляции следует рас
сматривать как сформировавшуюся септическую
полиорганную недостаточность вследствие как одновре
менного, так и последовательного поражения органов и
систем организма [29]0
днако в данную фазу, на фоне
реальной гипокоагуляции, еще сохраняется повышение
тромбинового потенциала крови за счет постоянно на
капливающегося в крови тканевого фактора, т0е0 имеет
место потенциальная гиперкоагуляция, которая при вве
дении достаточного количества факторов свертывания
Увеличение фибринолитической активности / неотъ
емлемый признак
ВС/синдрома0 Этот процесс достигает
максимума при развитии на фоне гипокоагуляции треть
ей фазы
ВС/синдрома — фазы фибринолиза [37]0 В эту
фазу концентрация тромбина настолько высока, что экс
прессия под его действием тканевого активатора плазми
ногена значительно превышает экспрессию ингибитора
активатора плазминогена активированным эндотелием0
Экспрессия ингибитора активатора плазминогена снижа
ется также за счет тромбоцитопении, поскольку тромбо
циты при активации выделяют его в большом количестве
[38]0 Помимо Т
П в активации плазминогена принима
ют участие и вторичные активаторы плазминогена, упо
минавшиеся выше, такие как активатор плазминогена
урокиназного типа (У
П), актиновые филаменты, высво
бождающиеся из поврежденных тканей [42]0 Все эти фак
торы обеспечивают образование плазмина в количествах,
превосходящих его основной ингибитор
В этом случае скорость фибринолиза и фибриногенолиза
становится диспропорционально высокой к скорости об
В результате чрезмерной активации фибринолиза
во всех сосудах наблюдается тотальный лизис тромбов,
вследствие чего концентрация продуктов деградации
фибрина становится чрезмерной0 Вместе с тем, часть
плазмина расщепляет и фибриноген, и другие нестаби
лизированные продукты его превращения — фибрин/мо
номеры, комплексы фибрин/мономеров и фибриногена
[15]0
дновременно происходящие фибринолиз и фиб
риногенолиз приводят к еще большему накоплению
Ф, которые выводятся системой мононуклеарных
фагоцитов0 В свою очередь и эта система не справля
ется с таким объемом П
Ф, что приводит к ее блокаде
[35]0 Также продукты деградации фибрина обладают
высокой аффинностью к тромбоцитарной мембране,
что ведет к нарушению функции тромбоцитов0 Тром
боцитопения при этом дополняется тромбоцитопати
ей, функциональная активность тромбоцитов при этом
приближается к минимуму [42]0
сли патологический
процесс не корригируется, то нарушение регуляции аг
регатного состояния крови достигает своего максимума,
развивается синдром низкой вязкости, полная несверты
ваемость крови, необратимый блок микроциркулятор
ного русла — фаза фибринолиза, терминальная стадия
острого
ВС/синдрома [1]0 Состояние больных крайней
степени тяжести, или терминальное, за счет синдрома
полиорганной недостаточности0
онечно, полностью объяснить тяжесть состояния
пациентов с абдоминальным сепсисом за счет развития
ВС/синдрома невозможно0
днако все исследователи
склоняются к тому, что от адекватности и своевремен
ности диагностики и лечения нарушений гемостаза во
многом будет зависеть прогноз лечения пациентов с пе
итература
10 Баркаган З0С0
еморрагические заболевания и син
20 Баркаган З0С0, Момот
0П0
иагностика и кон
тролируемая терапия нарушений гемостаза0 М0, 22210
298 с0
аин Ю0М0,
еонович С0
0, Завада
0В0 и др0
мунный статус при перитоните и пути его патогенетичес
ельфанд Б0Р0 11
нфекция и антимикробная тера
ельфанд Б0Р0 11
нфекции и антимикробная тера
остищев В0
0, Сажин В0П0,
0 Пери
ринев М0В0,
ромов М0
омраков В0
0 Хирур
90 Зубаиров
0М0 Молекулярные основы свертывания
0, Макаров В0
сследование систе
0, Вельских
0, Тулупов
нтенсивная терапия послеоперационной раневой ин
0 11 Вестник интенс0 тер0 19990 №20
ычев В0
иагностика и лечение диссеминиро
ванного внутрисосудистого свертывания крови0
140 Макацария
0 11 Consilium Medicum0 22280 №80
150 Макацария
0, Мищенко
0, Бицадзе В0
0 и
др0 Синдром диссеминированного внутрисосудистого
свертывания крови в акушерской практике0 М0, 22220
498 с0
180 Руднов В0
0 11 Consilium Medicum0 22240 №80
170 Савельев В0С0 11
нналы хирургии0 19990 №80
180 Савельев В0С0 11
нналы хирургии0 22230 №10
190 Савельев B0C0,
ельфанд Б0Р0, Филимонов М0
220 Чекнев С0Б0 Механизмы обеспечения регулятор
ного баланса в комплексе естественных цитотоксических
220 Antonelli М0 11 J0 Chemother0 19990 №110 Р0 538/5420
250 Baue A0E0, Faist E0, Fry D0E0 Multiple organ failure:
pathophysiology, prevention and therapy0 New York, 22220
280 Colman R0W0, Hirsh J0, Marder V0J0 et al0 Hemostasis
and thrombosis: basic principles and clinical practice0
270 Creasey A0A0 11 J0 Clin0 Invest0 19930 №910 Р0 2852/
280 Eisele B0 11 Intensive Care Med0 19980 №240 Р0 883/
320 Faust S0N0 11 New Eng0 J0 Med0 22210 №80 Р0 428/
330 Genuit T0 11 Arch0 Surg0 September0 22240 Vol0 79,
350 Levi M0 11 New Eng0 J0 Med0 19990 Num0 80 Vol0 341,
370 Mesters R0M0 11 Crit0 Care Med0 22220 №280 Р0 2229/
22180
390 Russel J0A0 11 New Eng0 J0 Med0 22280 №180 Р0 1899/
420 White B0 11 Br0 J0 Haematol0 22220 №1120 Р0 132/1340
идоренко
альний Восток располагает многочисленными при
родными лечебными ресурсами: более 422 источников
минеральных вод, прямой выход к нескольким морям и
двум океанам, необыкновенные таежные и горно/таеж
ные ландшафты, зоны благоприятного климата0
место в ряду природных лечебных факторов занимают
минеральные воды и лечебные грязи0 По запасам торфа,
сульфидных иловых грязей, сапропелей, азотно/кремнис
тых терм регион не имеет себе равных не только в России
ействие природных факторов, в первую очередь
бальнеологических, направлено на совершенствование
адаптивно/компенсаторных возможностей организма,
повышение устойчивости к неблагоприятным условиям
среды, устранение нарушений деятельности функци
ональных систем, в связи с чем данные факторы мо
гут быть использованы не только в качестве лечебных
средств, но и в качестве средств профилактического
воздействия [9]0
Сложность проблемы санаторно/курортной реаби
литации уронефрологических больных в Хабаровском
крае обусловлена тем, что отсутствует как таковой этап
восстановительного лечения с использованием комп
лекса курортных факторов в связи с малодоступностью
западных курортов для дальневосточников0
есмотря на
отсутствие в Хабаровском крае специализированных ку
рортов для больных с патологией почек, надо отметить,
что регион располагает уникальными и весьма ценными
гидроминеральными ресурсами, которые по лечебным
свойствам не уступают известным минеральным водам
западных регионов [9]0
ечение на местных курортах
обладает рядом преимуществ, в частности, отсутствием
фактора дизадаптации при переезде в отдаленные кли
матические пояса0 Все это свидетельствует о необходи
мости более детального изучения местных природных
лечебных ресурсов в целях расширения возможностей их
использования у больных с патологией мочевыделитель
Торфяное месторождение «Бичевское» расположено
в районе им0
азо Хабаровского края, между реками Хор
ия у подножия сопки Бархатная, в 522 м к северо/вос
Торфяные грязи представляют собой органогенные
болотные отложения, образовавшиеся в результате час
тичного бактериального разложения растений/торфооб
разователей в условиях обильного увлажнения и слабого
Торфяная залежь месторождения «Бичевское» пред
ставлена 2/3 слоями торфа мощностью от 2 до 4,5 м0 В
анионном составе отжима преобладают ионы гидрокар
боната и сульфата, среди катионов — натрий, кальций и
магний, реакция среды близка к нейтральной (р
Зольность торфа составляет 14,12% на сухое вещество,
что позволяет отнести его к категории среднезольных0
В составе золы заметно преобладают окислы алюминия
(18,4%) и железа (7,8 %), остальные составляющие (окис
лы кремния, кальция, магния, серы) имеются в меньших
В составе торфа присутствуют такие терапевтически
активные компоненты, как гуминовые кислоты, фульво
кислоты, битумы0 В составе жидкой фазы торфа имеется
большое число жизненно важных аминокислот: аспаргин,
тирозин, серин, глицин, цистеин, метионин и др0 Высокая
биологическая активность торфяной грязи подтверждена
также специальными опытами на дрожжевых культурах0
сследованиями В0В0 Чакова в дальневосточных тор
фах выявлено 18 аминокислот — такого количества нет
ни в одном из торфов Запада [7, 8]0 Физиологическое и
лечебное влияние торфа складывается из температур
ного, механического и химического факторов действия0
омплексное воздействие пелоидов определяет их био
логическую активность и является важным показателем
Температурное влияние обусловлено общими для
всех видов грязей свойствами (малая теплопроводность
и отсутствие конвекции)0 Под влиянием температурного
фактора действия в области приложения грязи наблю
дается соответствующее силе температурного раздра
жителя расширение сосудов с ускорением кровотока в
них, повышение температуры, проницаемости, усиление
обменных процессов0
ппликации теплой грязи способс
твуют образованию в коже биологически активных ве
ществ (гистамин, ацетилхолин, серотонин и др0), которые
поступают в ток крови и вместе с раздражением рецеп
торов кожи и слизистых передают информацию в цент
ральный и вегетативный отделы нервной системы0 После
переработки информации формируется нейрогумораль
ный ответ организма с участием эндокринной, иммунной
Благоприятное влияние тепла при аппликациях торфа
дополняется и воздействием химически и биологически
активных веществ, содержащихся в грязях0
кие химические компоненты в основном абсорбируются
кожей, вызывая раздражение многочисленных рецеп
торов кожи и кожных сосудов0
рганические вещества
— это, прежде всего, органические кислоты, летучие
компоненты грязей, углеводороды, азотистые вещества,
амины, гуминовые вещества, аминные основания и др0
Большинство органических веществ проникает через ко
жу, циркулирует в крови и может оказывать непосредс
твенное воздействие на различные органы и системы
организма при различной, в том числе и при обменной
Биологически активные вещества, которые даже в
очень небольших количествах способны оказывать воз
действие на обменные процессы и состояние организма
в целом, в грязях представлены ферментами, витами
нами, гормоноподобные соединения, веществами типа
медиаторов — это гистамин, ацетилхолин и др0 Под вли
янием грязелечения наблюдается изменение обменных
процессов в организме, стимулируется деятельность
эндокринных желез, активируется иммунологическая
реактивность, проявляется десенсибилизирующее дейс
твие, нормализуются окислительно/восстановительные
процессы, улучшается газообмен, тканевое дыхание0 По
вышаются резервные возможности глюкокортикоидной
функции надпочечников и симпатоадреналовой системы
Большое значение при грязелечении имеет активация
гипоталамо/гипофизарно/надпочечниковой системы, что
обусловливает противовоспалительное действие0
из основных механизмов терапевтического действия гря
зи является влияние на местный воспалительный процесс0
Вызывая гиперемию тканей, улучшение кровообраще
ния, трофики, процессов обмена, грязь способствует
рассасыванию патологического процесса0 Противовоспа
лительное действие в наибольшей степени проявляется в
стадии пролиферации и обратного развития воспалитель
Пелоидотерапия также оказывает антиспастическое,
регенерирующее, антиоксидантное, обезболивающее и
Проявление реакций организма на грязелечение свя
зано не только с физико/химическими свойствами грязи0
меют значение площадь грязевой аппликации, место ее
приложения, длительность и количество процедур в кур
нненское месторождение азотно/кремнистой тер
мальной воды (
АК
ТВ) расположено в 815 км к северо/
востоку от г0 Хабаровска, в низовьях р0
мур, в 7 км от
пристани Сусанино Ульчского района0
фициально ис
точник был открыт в 1858 г0 экспедицией горного инже
нера В0
0
носова [5]0 Минеральная вода на поверхность
выведена скважиной №2 (глубина 43,8 м) и скважиной
№ 21 (глубина 221,7 м) из эффузивных и туфогенных по
род татаркинской свиты верхнего мела [9]0
нненская минеральная вода (
МВ) характеризуется
как слабоминерализованная кремнистая, сульфатно/гид
рокарбонатно/натриевого типа, щелочной реакции среды0
По температуре относится к группе высокотермальных
вод0 Содержание биологически активной кремниевой
По органолептическим свойствам исследуемая вода
представляет собой прозрачную бесцветную жидкость,
без посторонних включений, пресную на вкус0 В составе
растворенных газов обнаружены азот (44,2 об%), диок
сид углерода (С
/9 об%) и метан (48,8 об%)0
катионы — натрий и кальций0 Радиоактивностью вода не
обладает0 Содержание мышьяка, фтора (1,5 мг1л), брома,
ионов тяжелых металлов и других микроэлементов не
достигает П
, допустимых
СТ 13273/880 По минера
нненская вода может квалифицироваться как
минеральная природная столовая0
спользование такой
воды возможно в виде наружного применения и в пить
евых целях как непосредственно у источника, так и для
розлива в бутылки0
лавными действующими лечебны
ми факторами являются щелочной характер, температу
ра воды, ионно/солевой состав и наличие кремниевой
кислоты, переводящих
нненскую воду в разряд ценных
лечебных вод0 Химический состав минеральной воды
скважины №2 и №21 можно выразить формулой
Согласно современным представлениям, механизм
действия минеральных вод складывается из следующих
звеньев: рефлекторного, гуморального и метаболическо
ействующим началом, безусловно, признается хи
Большое значение имеет щелочная реакция
АК
ТВ,
обеспечивающая лизирующее действие, улучшение газо
обмена, дыхания и проницаемости кожи, возникновение
электрических потенциалов между бальнеологической
средой и телом принимающего процедуру человека [2, 9]0
По данным В0
лександрова (1989), специфическое
действие кремнистых терм обусловлено, прежде всего,
селективно/адсорбирующими свойствами коллоидной
кремниевой кислоты0 Воды, содержащие кремниевый
коллоид, связывают и выводят токсические вещества из
тканей, с которыми они поверхностно соприкасаются,
и путем коагуляции делают их инертными для организ
ма [1, 9]0
рганические соединения кремния облада
ют свойствами коллоидов, снижение их содержания в
моче приводит к выпадению кристаллоидов в осадок и
способствует камнеобразованию [13]0
оказано слабое
антихолинестеразное действие кремниевых соедине
ний, нормализующее воздействие на железы внутренней
секреции, особенно на надпочечники и поджелудочную
железу, ранозаживляющее и противовоспалительное
действие, а также стабилизирующее влияние на цито
емаловажную роль в механизме действия
ТВ иг
рает азот, который активно проникает в кровь, участвует
в обмене веществ, вызывает изменение гемодинамики,
состояния эндокринной системы и мышечного тонуса,
биохимических показателей крови, оказывает гипотен
зивное, обезболивающее, десенсибилизирующее, седа
идрокарбонатный ион в сочетании с ионом натрия
нормализует двигательную и секреторную функции же
лудочно/кишечного тракта, улучшает усвоение микро/ и
макроэлементов, повышает окислительные процессы0
ид
рокарбонатные воды способствуют ощелачиванию, разжи
жению и удалению патологической слизи, образующейся на
слизистой оболочке при воспалении органов пищеварения,
мочевыводящих путей, нормализации р
мочи [15]0
Сульфатный ион, по мнению V0 Krizek с соавт0, при
дает минеральным водам литолитические свойства, спо
собствуя снижению содержания в моче мочевой кислоты
В настоящее время доказано более 42 фрагментов ме
ханизма действия азотно/кремнистых термальных вод0
сновными из них являются: антиоксидантное, адап
тогенное, гормономодулирующее, бактеростатическое,
дезинтоксикационное, десенсибилизирующее, противо/
отечное, мочегонное, противовоспалительное, седатив
30 Минеральная вода Мухенского месторождения
Мухенское месторождение расположено в 122 км от
г0 Хабаровска, в бассейне р0
анайского района0
Мухенские минеральные воды (ММВ) впервые были об
наружены в 1937 г0 на трех участках в долинах рек Пун
В Хабаровске производится розлив минеральной во
ды из скважины №3 Мухенского месторождения — «Ха
«Хабаровская/3» является слабоминерализованной,
углекислой натриево/хлоридной кальциево/магниевой,
слабокислой реакции среды (р
/5,3)0 Содержание С
— 1,88 г1л, кремниевой кислоты — 82/88 мг1л0 Формула
из организма шлаков, токсичных веществ, оказывают
стимулирующее действие на естественные механизмы
регуляции, повышают активность адаптационно/приспо
итература
лександров В0
0 11 Вопр0 курортологии, физио
терапии и лечебной физической культуры0 19890 №50 С0
20 Беленецкая B0C0,
ндрееев С0В0 11 Вопр0 курорто
логии, физиотерапии и лечебной физической культуры0
30 Богатков
0М0, Батюков С0
0 11 Вопросы географии
40 Воронина
изметаболическая нефропатия с
оксалатно/кальциевой кристаллурией у взрослых0 М0,
50 Вялков
оршунов В0
0, Шипиков В0
зерский Р0Ф0, Сидоренко С0В0, Белых
0 11 Про
блемы развития медицинской реабилитации на
Востоке: Мат/лы XIV науч0/практ0 конф0 Хабаровск,
70 Завгорудько В0
0, Завгорудько Т0
0, Чаков В0В0 и
рязелечение на
альнем Востоке0 Хабаровск, 22250
80 Завгорудько В0
0, Завгорудько Т0
0, Чаков В0В0 и
ечебное применение торфа Бичевского месторожде
90 Завгорудько Т0
0, Завгорудько В0
0 Санаторно/ку
рортное применение азотно/кремнистых термальных вод
0 11 Вопр0 курортологии,
физиотерапии и лечебной физической культуры0 22210
0 11 Химикофарм0 журнал0 19810 №50
лефиренко В0Т0 11 Физические факторы в профи
лактике, лечении и медицинской реабилитации: Сб0 науч0
130 Погосян A0M0 11 Урология и нефрология0 19820 №80
140 Углекислые воды СССР0 Состав, формирование,
ресурсы0 Вып0 20 М0: Тр0
курортологии, физиоте
150 Шеметило М0
0, Воробьев М0
ечебные мине
180 Krizek V0, Sadilek L0 11 Balnol0 Bohem0 Vol0 14, №10
170 Rogers A0 Mineral Waters0 11 LANCET0 19930 Vol0
СТ 13273/88 она отнесена к лечебным и лечеб
но/столовым минеральным водам0 Согласно заключе
нию Пятигорского
НИИ
курортологии и физиотерапии
№ 329/21 от 2902401992 г0, воду данного типа рекомен
дуют использовать больным с обменной патологией по
чек [4, 14]0
сследования, проведенные
0В0 Ворониной [4],
доказывают положительный эффект применения мине
ральной воды Мухенского месторождения у взрослых с
дизметаболической нефропатией с оксалатно/кальцие
ечебные воды, содержащие углекислоту, значитель
но быстрее всасываются в организме0 Это способствует
более быстрому выделению ее с почками, что является
одной из причин мочегонного действия0
роме того, уг
лекислая вода увеличивает кровоток и фильтрацию в по
Таким образом, все вышеперечисленные природные
факторы могут быть применены с лечебной и профилак
тической целью у детей с заболеваниями почек обменно
го генеза, так как оказывают нормализующее влияние на
функциональное состояние почек и мочевых путей, спо
собствуют увеличению диуреза, растворению и вымыва
нию из мочевых путей солей, слизи, бактерий, выведению

Приложенные файлы

  • pdf 4451807
    Размер файла: 4 MB Загрузок: 0

Добавить комментарий