До 15 лет, заполняют родителями. Приложение № 8. к Приказу № 108п от 03.02.2015г. ГАУЗ МНПЦ МРВСМ ДЗМ. Информированное добровольное согласие на проведение предварительного и периодического


До 15 лет, заполняют родителями
Приложение № 8
к Приказу № 108п от 03.02.2015г.
ГАУЗ МНПЦ МРВСМ ДЗМ
Информированное добровольное согласие на проведение предварительного и периодического медицинского осмотра
Я,___________________________________________________________________________________
(Ф.И.О. гражданина )«___»_____ _г. рождения, проживающий по адресу: ______________________________________________________
(адрес места жительства гражданина)

В соответствии с Приказом МЗСР РФ от 23.04.2012 г. N 390н даю информированное добровольное согласие на виды медицинских вмешательств определенного вида, предложенные мне . моему ребенку;
гражданину, чьим законным представителем я являюсь (ненужное зачеркнуть) _________________________________________________________________________________________
(Ф.И.О. гражданина, от имени которого выступает законный представитель)
проживающему по адресу:__________________________________________________________________
Перечень видов медицинского вмешательства::1. Опрос, в том числе выявление жалоб, сбор анамнеза. 2. Осмотр, в том числе пальпация, перкуссия, аускультация, риноскопия, фарингоскопия, непрямая ларингоскопия. 3. Антропометрические исследования. 4. Термометрия. 5. Тонометрия.6. Неинвазивные исследования органа зрения и зрительных функций. 7. Неинвазивные исследования органа слуха и слуховых функций. 8. Исследование функций нервной системы (чувствительной и двигательной сферы). 9. Лабораторные методы обследования, в том числе клинические, биохимические. 10. Функциональные методы обследования, в том числе электрокардиография, суточное мониторирование артериального давления, суточное мониторирование электрокардиограммы, спирография, электроэнцефалография, ЭКГ-нагрузочные тесты. 11.Ультразвуковые исследования, допплерографические исследования., осуществляемых в филиале № 9 ГАУЗ МНПЦ МРВСМ ДЗМ
Необходимость других методов обследования и лечения будет мне разъяснена дополнительно
Я также даю согласие на обработку необходимых персональных данных, в объеме и способами, указанными в п. 1, 3 ст. 3, ст. 11 Федерального закона № 152-ФЗ «О персональных данных».Я разрешаю передать информацию о состоянии здоровья моего ребенка следующим лицам: _______________________________________________________________________________________________________
 Меня информировал _____________________________________________________________________________
(должность, Ф.И.О. лечащего врача, либо иного медицинского работника, участвующего в оказании медицинской помощи)
1.Я ознакомлен(а) с Перечнем видов медицинских вмешательств, в доступной для меня форме мне даны разъяснения о целях, методах проведения предварительного и периодического медицинского осмотра , связанном с ними риске, возможных вариантах медицинского вмешательства, о его последствиях, а также о предполагаемых результатах оказания медицинской помощи.
2. Я удостоверяю, что текст настоящего добровольного информированного согласия мною прочитан, мне понятно назначение данного документа, полученные разъяснения удовлетворяют.
____________________ __________________________________________________________ «___________»_____________ г.
(подпись) (Ф.И.О. гражданина, либо законного представителя гражданина) ( дата оформления)
___________________ ___________________________________________________________ «___________»______________ г.
(подпись) (Ф.И.О. лечащего врача либо иного медицинского работника, ( дата оформления)
участвующего в оказании медицинской помощи)

Приложенные файлы

  • docx 4450509
    Размер файла: 23 kB Загрузок: 4

Добавить комментарий