5.5 Гиперкинетическая форма 6. Диагностика 7. Лечение 7.1 Лечебная физкультура 7.2 Массаж 7.3 Медикаментозная терапия 7.4 Физические методы лечения 7.5 Ортопедическое лечение 8. Воспитание 9


Чтобы посмотреть этот PDF файл с форматированием и разметкой, скачайте его и откройте на своем компьютере.
УО «
ГРОДНЕНСКИЙ ГОСУДАРС
ТВЕННЫЙ МЕДИЦИНСКИЙ
УНИВЕРСИТЕТ
»


УЗ

«

ГРОДНЕНСКОГО ОБЛИСПОЛКОМА
»













ДЕТСКИЕ ЦЕРЕБРАЛЬНЫЕ ПАРАЛИЧИ


(ПРАКТИЧЕСКОЕ ПОСОБИЕ
ДЛЯ ВРАЧЕЙ)























Гродно, 2006



2


УДК 616.8


053.2

ББК. 56.12

О


584




ДЕТСКИЕ
ЦЕРЕБРАЛЬНЫЕ ПАРАЛИЧИ (Практическое пособие для вр
а-
чей
)
.
-

Гродно: ГрГМУ, 2006.
-

38 с.




Основное учреждение разработчик
: УО «Гродненский государстве
н
ный
медицинский университет», кафедра неврологии; УЗ «Гродненская де
т
ская о
б-
ластная клиническая больница»
.




Составители
: Е.В.Онегин, О.Е.Онегина.



А
ннотация:

данное практическое пособие разработано в помощь де
т
ским
врачам неврологам, где п
редставлены данные по этиологии классифик
а
ции,
клинике и лечению детских церебральных параличей, отраслевые ста
н
дарты.

Пособие, составлено с использованием данных отечественных и зар
у
бежных
публикаций по неврологии детского возраста. Практическое пособие р
екоме
н-
дуется врачам неврологам, педиатрам, стажерам, студе
н
там.



Рецензент
: д.м.н., профессор каф. неврологии Я.Я.Гор
деев



Утверждено к изданию по решению Центрального научно
-
методического
Совета Гродненского медицинского ун
и
верситета





Протокол № от « 23 » июня 2006 года





3
СОДЕРЖАНИЕ


1.

Введение

5

2.

Этиология

5

3.

Патогенез

6

4.

Патологическая анатомия

6

5.

Клиника

7

5.1

Спастическая диплегия

9

5.2

Гемиплегическая форма

11

5.3

Двойная гемиплегия

12

5.4

Атонически
-
астатическая форма

13

5.5

Гиперкинетическая форма

14

6.

Диагностика

16

7.

Лечение

17

7.1

Лечебная физкультура

19

7.2

Массаж

21

7.3

Медикаментозная терапия

21

7.4

Физические методы лечения

24

7.5

Ортопедическое лечение

27

8.

Воспитание

27

9.

Логопедическая коррекция

29

10.

Прогноз и профилактика

30

11
.

Список литературы

31

12.

Прило
ж
е
ние

32






4
1. ВВЕДЕНИЕ


Детский церебральный

паралич (ДЦП)
-

это полиэтиологическое, но м
о-
нопатогенетическое заболевание, возникающее вследствие поражения головн
о-
го мозга в период внутриутробного развития, во время родов или в первые н
е-
дели жизни, с непрогрессирующим течением, проявляющееся двигател
ьн
ы
ми,
речевыми и психическими нар
у
шениями.

Еще в 1893 г. S. Freud детским церебральным параличом назвал забол
е
в
а-
ние, выявляемое с первых дней жизни ребенка и проявляющееся общемозг
о
в
ы-
ми симптомами, различными двигательными расстройствами. Однако осн
о
в
о-
пол
ожником изучения проблемы церебральных параличей считается англи
й-
ский хирург
-
ортопед W.J. Little, который в своих обобщающих работах (1853,
1862) указал на роль аномальных родов, недоношенности и асфиксии в этиол
о-
гии церебральных параличей. В 1985 г. на Ме
ждународном совещании невр
о
п
а-
тологов в Оксфорде было принято решение выделить ДЦП в отдельную н
о
зол
о-
гическую гру
п
пу.

По сводным статистическим данным отечественных и зарубежных авт
о-
ров, ДЦП встречается с частотой в среднем 2
-
4 случая на 1000 детей. По ра
з-
личным статистическим данным у 6
-
10% и более детей, перенесших перин
а-
тальную энцефалопатию в дальнейшем к 6
-
10 месяцам
-

формируется отчетл
и-
вая картина детского церебрального паралича. О росте распространенности эт
о-
го заболевания можно судить по тому, что

если в 1964 г., больных ДЦП было в
среднем 0,64 на 1000 детского населения, в 1989 г.
-

5,6
-
8,9 на 1000 де
т
ского
нас
е
ления (Семенова К. А., 1989).


2. ЭТИОЛОГИЯ


Детские церебральные параличи
-

это ряд клинических синдромов, пр
е-
имущественно со стороны д
вигательной сферы, которые возникают вследс
т
вие
поражения головного мозга до родов (антенатально), во время родов (интран
а-
тально) или на первом месяце жизни (постнатально). Из каждых 100 сл
у
чаев
церебрального паралича 30 возникает пренатально, 60
-

интрана
тально, 10
-

п
о-
стнатально (Л.О.Б
а
далян и др., 1980).



5
В антенатальном периоде основной причиной заболевания являются то
к-
сикозы беременности, иммунологическая несовместимость крови матери и пл
о-
да, психотравма, механическая травма живота, острые и хронические

и
н
фекции,
а также декомпенсированные заболевания сердечно
-
сосудистой, э
н
докринной
системы у матери. К интранатальным причинам относится асфи
к
сия, родовая
черепно
-
мозговая травма. В постнатальном периоде причиной детских цере
б-
ральных параличей могут быть т
равматические и инфекционные заболевания
нервной системы, различные интоксикации, лучевая б
о
лезнь.


3. ПАТОГЕНЕЗ


Главную роль в патогенезе патологии нервной системы, развивающейся в
анте
-
, интра
-

и, частично, постнатально, играют гипоксия, ацидоз, гипо
глик
е-
мия и другие метаболические сдвиги. Продукты нарушенного обмена в
е
ществ
могут воздействовать на мозг непосредственно или приводить к отеку и вт
о-
ричным циркуляторным изменен
и
ям.

Сложные двигательные нарушения у детей с церебральными параличами
возника
ют в результате освобождения структур ствола от субординационных
влияний полушарий большого мозга и мозжечка, задержанных в своем разв
и-
тии и пораженных тем или иным патологическим процессом (воспаление, г
и-
поксия, травма и др.). Следствием нарастания патоло
гической активности
структур ствола является характерная для всех форм заболевания и опред
е
ля
ю-
щая их нозологическое единство активность нередуцировавшихся тонич
е
ских
рефлексов (шейных, лабиринтных, хватательного и пр.) и нарушения т
о
нуса
мышц. На основе эт
ого в суставах плечевого и тазового поясов формир
у
ются
патологические синергии и установки, а позже
-

контракт
у
ры.

В зависимости от места локализации в мозге тех или иных патологич
е-
ских процессов могут развиваться парезы, гиперкинезы, атаксия, гиперметрия
и
другие формы недостаточности моторики.


4. ПАТОЛОГИЧЕСКЯ АНАТОМИЯ




6
Морфологическая картина детского церебрального паралича на разли
ч-
ных стадиях болезни проявляется по
-
разному. Различные внутриутробные п
о-
ражения мозга приводят к нарушению его формирова
ния, воспалительным и
з-
менениям мозговой ткани, аномалиям развития сосудистой сети и, как следс
т-
вие, вторично
-

к нарушению мозгового кровообращения и гипоксии. Эти и
з
м
е-
нения утяжеляются под влиянием даже легкой внутричерепной родовой тра
в-
мы. Деструктивно
-
а
трофические и воспалительные процессы, нача
в
шиеся в
период внутриутробного развития и продолжающиеся в раннем постнатал
ь
ном
периоде, развертываются в основном в коре и веществе полушарий бол
ь
шого
мозга, в среднем мозге и в полушариях мозжечка. Особенность
ю пораж
е
ния
мозга является его диффузность.

Выделяют два типа морфологических изменений при детском церебрал
ь-
ном параличе. В одних случаях может идти речь о пороках развития г
о
ловного
мозга, например пахигирии, микрогирии, недоразвитии затылочных долей или

долей мозжечка и др.. В других случаях на фоне нормально сформировавшег
о
ся
мозга имеются признаки деструктивных изменений в виде п
о
ренцефалии, гл
и-
альных реакций, status mormaratus, кальцинаты, явления гипо
-

и аплазии о
т-
дельных долек и даже долей мозга и д
р..


5. КЛИНИКА


Изменения со стороны органов движения (спастические парезы или п
а
р
а-
личи различной локализации) являются
ОСНОВНЫМ
клиническим проявлен
и
ем
детских церебральных параличей. Однако клиника детских церебральных пар
а-
личей выходит за рамки двига
тельной сферы. Часто при этом обнаруж
и
ваются
изменения со стороны высших корковых функций (снижение интелле
к
та, нар
у-
шения речи и т.д.), органов чувств (нарушение зрения и слуха). Нере
д
ко набл
ю-
даются различные экстрапирамидные расстройства в виде нар
у
шения
коорд
и-
нации движений, изменений мышечного тонуса, наличия гипе
р
кинезов. У мн
о-
гих больных появляются эпилептические пр
и
падки.

В преобладающем большинстве случаев заболевание начинается внутр
и-
утробно. Установить его начало, т.е. время действия одного или нес
кольких
вредных факторов, в этот период трудно или вообще невозможно. Поэтому


7
клинические проявления заболевания в первые недели жизни ребенка расцен
и-
ваются как не начальная, а ранняя стадия болезни. Она обычно диагностируе
т
ся
как перинатальная энцефалопат
ия. С 5
-
6
-
го месяца жизни наступает начал
ь
ная
хронически
-
резидуальная стадия. Она может длиться до 3
-
4 лет. Пе
р
выми ее
признаками служат интенционная, а затем стойкая гипертония мышц, разв
и-
вающаяся на смену гипотонии (если же у ребенка с первых недель жизн
и была
мышечная гипертония, происходит активное ее нарастание);появление в к
о
не
ч-
ностях патологических установок, функциональных контрактур, препятс
т
ву
ю-
щих выполнению не только активных, но и пассивных движений. Особе
н
ности
интенционной гипертонии тесно свя
заны с тем, какой из не редуцир
о
вавшихся
своевременно тонических рефлексов
-

шейный симметричный или лабирин
т-
ный
-

преобладают. У больного ребенка могут в некоторой ст
е
пени развиваться
врожденные двигательные рефлексы, в частности опоры, хват
а
тельный, орал
ь-
ные
-

но они носят патологически активный характер, с поздней редукцией. В
результате нарушается формирование правильной оп
о
ры на всю стопу, захват
игрушки, развитие речи. Это приводит к задержке речевого и психического ра
з-
вития. На этой стадии впервые мо
жет появиться судорожный синдром пол
и-
морфного характера. Гипертензионный синдром на данной ст
а
дии ДЦП может
нарастать. Уже в начале этой стадии можно в
ы
делять формы ДЦП.

Начальная резидуальная стадия постепенно сменяется поздней резид
у-
альной стадией, при к
оторой проявляются органические контрактуры и дефо
р-
мации в голеностопных суставах, определяющие их эквино
-
варусную или э
к
в
и-
но
-
вальгусную установку, как правило, крайне трудно устраняемые. Форм
и
р
о-
вание стойких органических контрактур в суставах сначала нижн
их, з
а
тем вер
х-
них конечностей, медленное перерождение и гипотрофия мышц постепе
н
но в
ы-
зывает деформацию суставов. У больных к 2
-
5 годам полностью склад
ы
вается
патологич
е
ский двигательный стереотип.

Различают три степени тяжести двигательных нарушений в зави
симости
от способности больных к самостоятельному передвижению в возрасте после
года (Шанько Г.Г.,1972): при 1 степени передвижение самостоятельное, при 2
-

с посторонней помощью или в ортопедических приспособлениях, при 3
-

бол
ь-
ной к передвижению не сп
о
со
бен.



8
Поздняя резидуальная стадия длится много лет. При этом на фоне двиг
а-
тельной инвалидности постепенно меняется структура личности ребенка, з
а
тем
подростка. Тяжесть инвалидизации усугубляется тем, что у детей стан
о
вятся
прочными речевые нарушения и эпиле
птическими припа
д
ками.

Уже в начальной хронически
-
резидуальной стадии ДЦП можно выд
е
лить
его клинические формы по преобладанию тех или иных неврологических н
а
р
у-
шений, что имеет существенное значение для разработки методов терапии в
каждом конкретном случае

заболев
а
ния.

В настоящее время согласно классификации К.А.Семеновой (1978), схо
д-
ной с классификациями F.Ford (1944), М.Б.Цукер (1972), различают сл
е
дующие
формы детского церебрального паралича:

1.

Спастическая диплегия

2.

Двойная гемиплегия

3.

Гиперкинетическая фо
рма

4.

Атонически
-
астатическая форма

5.

Гемиплегическая форма


5.1 СПАСТИЧЕСКАЯ ДИПЛЕГИЯ (СИНДРОМ ЛИТТЛЯ)


Основным клиническим проявлением данного заболевания, впервые оп
и-
санного английским акушером Литтлем в 1853г., является нижний спастич
е-
ский парапарез, и
ли тетрапарез, преобладающий в ногах.

Наиболее частой причиной болезни является внутричерепная родовая
травма и асфиксия. При этом наступает поражение верхних отделов передних
центральных, извилин и парацентральных долек.

Клинически выявляется спастически
й нижний парапарез или тетрапарез
преобладающий в ногах. Наблюдается резкое повышение мышечного тонуса в
приводящих мышцах бедра и разгибателях стоп. Ноги ребенка приведены о
д
на
к другой, часто перекрещены, стопы вогнуты. В меньшей степени страдают
верхние

конечности, особенно проксимальные отделы. Движения в руках, как
правило, сохранены. В некоторых случаях наступает поражение черепных не
р-
вов в виде косоглазия, сглаженности носогубных складок, отклонения яз
ы
ка в
сторону. Чувствительность обычно не наруше
на, функция тазовых о
р
ганов не
страдает. Сухожильно
-
надкостничные рефлексы повышены, особенно на ни
ж-


9
них конечностях, вызываются патологические рефлексы группы Бабинск
о
го и
Россолимо. Примерно у 20
-
30% больных наблюдаются гиперкинезы х
а
рактера
атетоза или х
ореоатетоза, преимущественно в дистальных отделах верхних к
о-
нечностей. Гиперкинезы усиливаются во время движений и при волнении, они
уменьшаются в покое и исч
е
зают во сне.

В отличие от других форм детских церебральных параличей при синдр
о-
ме Литтля психика
страдает редко

и в меньшей

степени, у 20
-
25% выявл
я
ется
олигофрения в степени дебильности. Эпилептические припадки набл
ю
даются
только у отдельных больных.

У 30
-
40% детей выявляется патология черепных нервов: сходящееся к
о-
соглазие, атрофия зрительных нервов
, нарушение слуха, псевдобульбарный п
а-
ралич.

Нарушения речи в виде задержки ее развития, псевдобульбарной дизар
т-
рии, дислалии отмечают у 70
-
80% бол
ь
ных.

При легкой спастической диплегии в первые месяцы жизни, выпря
м
ля
ю-
щие реакции туловища развиваются норм
ально. Клинические проявления ст
а-
новятся отчетливыми в возрасте 4
-
6 мес., когда в эти реакции должны вкл
ю-
читься мышцы тазового пояса и ног.

Тяжелые формы болезни проявляются уже в первые дни после родов. Т
а-
кие дети малоподвижны при пеленании и купаниях, пр
и попытке согнуть или
разогнуть конечности отмечается резкое сопротивление из
-
за высокого м
ы-
шечного тонуса. Запаздывает развитие статических функций, больные начин
а-
ют ходить к 3
-
4 годам. При ходьбе ноги максимально разогнуты, прижаты о
д
на
к другой, колен
и трутся друг о друга, ребенок ходит только на кончиках пал
ь-
цев стоп.

При преимущественной локализации патологического процесса в ло
б
ных
долях мозга может наступить резкое снижение мышечного тонуса, из
-
за чего
наблюдается переразгибание в коленных и локтев
ых суставах, конечности пр
и-
нимают различные неестественные п
о
зы.

Прогноз двигательных возможностей менее благоприятный, чем при г
е-
мипарезе. Лишь 20
-
25% больных ходят самостоятельно без подручных средств,
около 40
-
50% способны передвигаться, используя кост
ыли или канадские п
а-


10
лочки, на коляске. Степень социальной адаптации может достигать уровня зд
о-
ровых при нормальном умственном развитии и хорошей функции рук.




5.2 ГЕМИПЛЕГИЧЕСКАЯ ФОРМА


Гемиплегическая (гемипаретическая) форма характеризуется развитием

спастического гемипареза, преобладающим в руке, псевдобульбарной дизар
т-
рией, моторной или сенсорной алалией, на фоне сохранного или негрубо н
а
р
у-
шенного и
н
теллекта.

Это одна из наиболее частых форм детских церебральных параличей, к
о-
торая обычно развиваетс
я вследствие инфекционных заболеваний нервной си
с-
темы (энцефалиты, менингоэнцефалиты), вну
т
риутробных черепно
-
мозговых
травм и патологии раннего постнатал
ь
ного периода.

Клинически выявляется центральный парез или паралич одной полов
и
ны
тела, при этом преим
ущественно страдает рука. Мышечный тонус избирател
ь
но
повышен в сгибателях и приводящих мышцах ноги. Паретические конечн
о
сти
находятся в положении Вернике
-
Манна. На стороне пареза повышены с
у
х
о-
жильно
-
надкостничные рефлексы, определяются патологические пира
ми
д
ные
знаки. Часто наблюдаются содружественные движения (синкинезии) в в
и
де
поднятия пораженной руки вверх при любом физическом напряжении, а также
больших размашистых движений при ходьбе. Нередко активные движ
е
ния в н
о-
ге восстанавливаются почти полностью
, и остается только парез руки. Со вр
е-
менем парализованные конечности отстают в росте, и формируется стойкая п
а-
тологическая установка туловища и конечностей: прив
е
дение плеча, сгибание и
пронация предплечья, сгибание и ульнарное отклонение кисти, приведени
е
большого пальца кисти, сколиоз позвоночного столба, перекос т
а
за, эквивару
с-
ная или вальгусная деформация стопы с укорочением ахиллова сухожилия.

Часто обнаруживаются легкие изменения со стороны глазодвигательн
о
го,
лицевого, подъязычного нервов. Чувствите
льность страдает редко, чаще в виде
астереогноза и нарушения дискриминационной чувствительн
о
сти.

Расстройства речи, которые в зависимости от локализации поражения,
могут быть в виде моторной, сенсорной и сенсомоторной алалии, реже
-

псе
в-


11
добульбарной или к
орковой дизартрии. Приблизительно у половины больных
наблюдаются гиперкинезы атетозного или другого (хореического, миоклонич
е-
ского и др.) характера. Заболевание часто (50%) осложняется судорожными
припадками
-

абсансами, большими развернутыми припадками, и
ногда ф
о
кал
ь-
ными.

Примерно у 40% больных выявляют изменения психики
-

от легкой з
а-
держки до грубого интеллектуального дефекта. Перцептивные расстройства о
с-
ложняют процесс обучения даже при нормальном интеллекте: нарушено во
с-
приятие образов, затруднено чтен
ие, письмо, счет. Часто наблюдаются эп
и
ле
п-
тические припадки, наличие которых ведет к дальнейшему снижению и
н
те
л-
лекта. В тяжелых случаях одностороннее ограничение спонтанных движ
е
ний
заметно уже в первые недели жизни, при легких формах симптоматика стан
о-
вит
ся отчетливой только к концу первого года, когда ребенок начинает активно
м
а
нипулировать руками.

Прогноз двигательного развития зависит от степени тяжести гемипареза,
но в большинстве случаев при своевременно начатом и адекватном лечении он
благоприятный.
Практически все больные ходят самостоятельно. Возмо
ж
ность
самообслуживания зависит от степени поражения руки. Социальная адаптация
ребенка в большей мере определяется не степенью двигательного дефекта, а
интеллектуальными возможностями и наличием расстрой
ства пов
е
дения.


5.3 ДВОЙНАЯ ГЕМИПЛЕГИЯ


Двойная гемиплегия
-

это спастическая тетраплегия, при которой двиг
а-
тельные расстройства выражены в равной степени в руках и ногах, либо руки
поражены сильнее, чем ноги, с грубыми интеллектуальными и речевыми нар
у-
шениями. Это одна из самых тяжелых форм детского церебрального пар
а
лича.

Основной причиной данной формы ДЦП является тяжелая внутричере
п-
ная родовая травма и воспалительные заболевания нервной системы в прен
а-
тальном периоде (токсоплазмоз и др.).

Патологич
еский процесс поражает оба полушария головного мозга,
вследствие чего наступают нарушения со стороны черепных нервов, верхних и
нижних конечностей. В отличие от спастической диплегии (синдром Лит
т
ля)
преимущественно поражаются руки. Мышечный тонус резко по
вышен, ос
о
бе
н-


12
но в дистальных отделах как верхних, так и нижних конечностей, в адду
к
торах
бедер, пронаторах рук и супинаторах стоп, с развитием контрактур. В
ы
сокий
мышечный тонус сочетается с чрезмерной активностью лабиринтн
о
го и ше
й-
ных тонических рефлексов
, а также других безусловно
-
рефлекторных р
е
акций,
сковывающих произвольные движения. Сухожильные рефлексы выс
о
кие, но
вызываются с трудом из
-
за высокого тонуса мышц. Реакции выпрямл
е
ния и
равновесия в тяжелых случаях не развиваются. Любая попытка движения
пр
и-
водит к содружественным реакциям, проявляющимся нарастанием мыше
ч
ного
тонуса и фиксацией ребенка в патологической позе. При более легких п
о
раж
е-
ниях статические и локомоторные навыки формируются с большим оп
о
зданием
и значительными патологическими отклон
ениями. Дети с трудом о
в
ладевают
навыком сидения. Стояние и ходьба невозмо
ж
ны.

Двигательные расстройства при двусторонней гемиплегии в 35
-
40% сл
у-
чаев сопровождается патологией черепных нервов
-

атрофией зрительных не
р-
вов, косоглазием, снижением слуха, псев
добульбарными расстройствами. В 30
-
35% случаев двойная гемиплегия осложняется гиперкинетическим си
н
дромом.
У 90% больных отмечаются выраженные интеллектуальные нарушения (ол
и-
гофрения в степени имбецильности или идиотии), часто развиваются эпиле
п
т
и-
ческие пр
ипадки (45
-
60%). Речь нарушается чаще всего по типу псевдобул
ь
ба
р-
ной или спастико
-
паретической дизартрии или анартрии.

Прогноз двигательного развития неблагоприятный. Даже в тех случаях,
когда больные овладевают навыками самостоятельного сидения, вставания

и
стояния, тяжелые отклонения в психическом развитии препятствуют их соц
и-
альной адаптации. Тяжелый двигательный дефект рук, сниженная мотивация
исключают самообслуживание и простую трудовую деятел
ь
ность.


5.4 АТОНИЧЕСКИ
-
АСТАТИЧЕСКАЯ ФОРМА


Атонически
-
ас
татическая форма проявляется мышечной гипотонией, д
и-
намической и статической атаксией, мозжечковой дизартрией и как правило с
о-
храненном или негрубо нарушенном интелле
к
те.

Атонически
-
астатическая форма возникает в результате либо грубых н
а-
рушений лобно
-
мос
то
-
мозжечкового пути, либо внутриутробного заболев
а
ния
мозга с преимущественным поражением мозжечка. У детей с этой формой ДЦП


13
в начальной резидуальной стадии на фоне общей мышечной гипотонии пост
е-
пенно развивается пронаторная установка предплечий и кистей

рук, во
з
растает
напряжение аддукторов бедер и супинаторов стоп. При этом может иметь место
задержка редукции шейных тонических и лабиринтных рефле
к
сов, лишь к 1,5
-
3
-
ем годам начинают развиваться установочные рефлексы. Сух
о
жильные и п
е-
риостальные рефлексы
всегда высокие. Мозжечковые н
а
рушения проявляются
с раннего возраста
-

вначале возникают атаксия и тремор рук, з
а
тем, когда р
е-
бенок начинает стоять, развиваются туловищная ата
к
сия, а также дис
-

и гипе
р-
метрия. Этим объясняется атактическая походка. Психичес
кое и речевое разв
и-
тие при поражении преимущественно мозжечка могут быть в той или иной ст
е-
пени задержаны. Выявляется мозжечковая ди
з
артрия.

В случае поражения всего лобно
-
мосто
-
мозжечкового пути или преим
у-
щественно лобных долей мозга контроль головы, фун
кции сидения, сто
я
ния и
ходьбы практически не развиваются (астазия, абазия) или формируются очень
медленно. Локомоторная атаксия хотя и имеется, но не является доминиру
ю-
щим синдромом. Другой непременный клинический признак
-

глубокая з
а
дер
ж-
ка психического
и речевого развития, или олигофрения, чаще в степени имб
е-
цильности. Судорожный и гипертензионный си
н
дром наблюдаются у 15
-
20%
д
е
тей.

Прогноз двигательного развития и социальной адаптации у большинства
больных с мозжечковой формой ДЦП благоприятный. Дети об
учаются в сп
е
ц
и-
альных школах
-
интернатах или массовых школах и в дальнейшем осваивают
профессии, не требующие тонкой дифференцировки движений рук. Прогноз в
отношении двигательных возможностей и социальной адаптации при пораж
е-
нии лобно
-
мосто
-
мозжечкового пу
ти
-

неблагоприятный.


5.5 ГИПЕРКИНЕТИЧЕСКАЯ ФОРМА



Гиперкинезы часто наблюдаются при различных формах детских цере
б-
ральных параличей. Однако в некоторых случаях они являются клинически в
е-
дущими и тогда говорят о гиперкинетической форме ДЦП. Гиперкин
е
ти
ческая
форма характеризуется наличием гиперкинезов (хореоатетоза, хореических,
торсионной дистонии и др.), экстрапирамидной (гиперкинетической или сп
а-


14
стико
-
гиперкинетической) дизартрии, при сохраненном, как правило, инте
л
ле
к-
те.

Патологоанатомические измене
ния обнаруживаются в стриопаллида
р
ной
системе, причиной которых могут быть
-

несовместимость крови матери и пл
о-
да по факторам Rh или ABO, внутричерепная род
о
вая травма и др.

Клиническая картина складывается из гиперкинезов и нарушения м
ы-
шечного тонуса, чащ
е в сторону его диффузного повышения (экстрапирами
д
ная
ригидность). В некоторых случаях в состоянии покоя мышечный тонус но
р-
мальный или даже снижен, однако он резко повышается во время акти
в
ных
движений. У детей в начальной резидуальной стадии болезни уже
в первые м
е-
сяцы жизни можно наблюдать гипотонию мышц туловища и конечностей, по
з-
же дистонию. В мышцах языка гиперкинезы обычно появляются на 4
-
5
-
м м
е
с
я-
це жизни. После 6
-
12 месяцев непроизвольные движения возникают и в др
у
гих
мышцах лица, туловища и конечно
стях. Наиболее частой формой детских ц
е-
ребральных гиперкинезов является двойной атетоз, при котором гиперкин
е
зы
атетозного (червеобразного) характера локализуются в области мимической
мускулатуры лица, верхних и нижних конечностей, преимущественно в ди
с-
тал
ьных отделах, захватывая нередко и туловище. Хореический или хореоат
е-
тоидный, гиперкинез проявляется в форме более быстрых, ра
с
пространенных,
проксимальных, высокоамплитудных, нестереотипных дв
и
жений. Торсионная
дистония
-

гиперкинез в виде медленного сокр
ащения мышц туловища, прив
о-
дящего к его вращению, повороту головы и другим изменениям позы. Гипе
р
к
и-
незы минимальны в покое, исчезают во сне, усил
и
ваются при произвольных
движениях, провоцируются эмоциями, более в
ы
ражены в положении на спине и
стоя. Гиперки
незы и мышечная дистония дестабилизируют позу. Произвол
ь
ные
движения дискоординированные, ска
ч
кообразные, размашистые.

В 60
-
70% случаев выявляется псевдобульбарная симптоматика (слюнот
е-
чение, трудности жевания, глотания), в 10
-
15% судороги. Становление реа
к
ций
выпрямления и равновесия резко задержано и неполноценно. Со стороны и
н-
теллекта изменения обнаруживаются значительно реже (5
-
8%), чем при др
у
гих
формах детских церебральных параличей. У большинства больных речь нар
у-
шена по типу экстрап
и
рамидной дизартр
ии.



15
Прогноз развития двигательных функций и социальной адаптации зав
и
сит
от тяжести поражения нервной системы. В 60
-
70% случаев дети обучаю
т
ся с
а-
мостоятельно ходить, однако произвольная двигательная активность, в ос
о
бе
н-
ности тонкая моторика, в значительно
й степени нарушена. При ум
е
ренных дв
и-
гательных нарушениях дети могут научиться писать и рисовать. Больные с о
х-
ранным интеллектом заканчивают общеобразовательные школы, средние сп
е-
циальные, а иногда и высшие учебные завед
е
ния.


6. ДИАГНОСТИКА


Детский цере
бральный паралич в хронически
-
резидуальной и поздней р
е-
зидуальной стадиях диагностируется на основании выя
в
ления:

1) патологии внутриутробного развития и родов, либо заболевания централ
ь
ной
нервной системы в первые дни или недели жизни, до того пока главны
е
структуры, пути и центры мозга еще не сформ
и
ровались;

2) характерных двигательных расстройств;

3) нарушений речи и интеллекта.

Перечень патологических признаков, указывающих на угрозу развития
церебрального паралича у детей грудного возраста.

I. Анамнез
:

1. Жалобы родителей на задержку развития.

2. Большое число факторов риска во внутриутробном и интранатальном
периодах.

3. Неврологические нарушения в периоде новорожденн
о
сти.

II
. Неврологическое обследование:

1. Нарушение мышечного тонуса: гипертония,
гипотония, дист
о
ния.

2. Врожденные рефлекторные реакции:

а) наличие безусловных рефлексов после 3
-
4 мес. (в норме должны быть
заторможены),

б) активизация тонических шейных и лабиринтных рефлексов во всех
положениях.

3. Нарушение позы и произвольных движен
ий:



16
а) голова: запрокидывание в положении на спине, постоянный поворот в
одну сторону, чрезмерное запрокидывание в положении на животе,
трудности удержания при тракции, вертикально, на жив
о
те, сидя,

б) прижаты к туловищу, не приводятся к средней линии, реб
енок не т
я-
нет их в рот, не отводит в стороны, не тянется к игрушке, кисти сж
а
ты
в кулак, отсутствует оптическая опора рук,

в) ноги: чрезмерное разгибание и приведение в положении на спине,
вертикально на опоре, ходьба на носках, плохая опора, прогибание в
коленных суставах,

г) задержка глобальных двигательных реакций: ребенок не поворачив
а-
ется на бок, не поворачивается на живот, поворачивается боком, с
а
м
о-
стоятельно не сидит, не опирается на руки в положении на жив
о
те, не
встает на четвереньки, самостоятельн
о не садится и не встает, с
а
м
о-
стоятельно не стоит, стоит на полусогнутых и приведенных н
о
гах, не
ходит, ходит на носках, асимметрия позы и произвольных движ
е
ний.

4. Задержка речевого и психического развития.

5. Данные нейросонографии: вентрикуломегалия, пе
ривентрикулярная ле
й-
комаляция, интра
-

и перивентрикулярные кровоизлияния, полики
с
тоз,
п
о
ренцефалия и др..


7. ЛЕЧЕНИЕ


Выделение детских церебральных параличей в отдельную группу об
у-
словлено незрелостью мозга новорожденного, как в анатомическом, так и в
функциональном отношении. В этом периоде различные вредные причины м
о-
гут вызвать аналогичные клинические изменения со стороны нервной си
с
темы.
При детских церебральных параличах поражается незрелый, развива
ю
щийся
мозг, к
о
торый имеет большие компенсаторные
возможности.

Детские церебральные параличи
-

это фактически

остаточные явления
уже перенесенного патологического процесса, при этом двигательные и др
у
гие
нарушения имеют тенденцию к обратному развитию. Цель врача
-

напр
а
вить
этот спонтанный регресс симптом
ов по правильному пути, управлять им, не
дать развиться контрактурам, различным поро
ч
ным позам и движениям.



17
В связи со сложностью патогенеза и многообразием клинических форм
детских церебральных параличей необходимо участие в процессе лечения т
а
ких
специал
истов, как невропатолог, психиатр, ортопед, врач по лечебной фи
з
кул
ь-
туре, логопед и др.

Чтобы правильно спланировать лечение больного церебральным парал
и-
чом, необходимо предварительно, определить: 1) какие показатели мото
р
ного
развития (контроль головы, по
вороты, сидение, вставание, стояние, ходьба, м
а-
нипуляция рукой и кистью) сравнительно нормальные, но отстают от хронол
о-
гического возраста; 2) какому периоду соответствуют те или иные статические
и локомоторные функции, мозаичны ли они; 3) почему ребенок вы
полняет о
д
ни
движения и не может выполнить другие; 4) какие элементы движения о
т
сутс
т-
вуют в каждом навыке и мешают его развитию; 5) оказывает ли влияние тон
и-
ческая рефлекторная активность на позу и движения; 6) степень спасти
ч
ности в
покое, при попытке к д
вижению, в каких позах она ярче выражена; 7) наличие
контрактур и деформаций или их ранних признаков; 8) уровень пс
и
хического и
речевого развития, характер сочетанных ра
с
стройств.

Задачи лечения: 1) выработать у ребенка образцы движений, способс
т-
вующие нор
мализации мышечного тонуса, противодействию силе тяжести, с
о-
хранению равновесия, и создать возможность самостоятельного передв
и
жения,
приобрести навыки самообслуживания; 2) предупредить формирование пат
о
л
о-
гических поз, аномального мышечного тонуса и движен
ий, развитие ко
н
трактур
и деформаций; 3) обучить родителей методам лечебного ухода и до
с
тупным л
е-
че
б
но
-
коррекционным мероприятиям.

Основные направления коррекционной работы по формированию двиг
а-
тельных функций предполагают комплексное, системное воздейств
ие, вкл
ю-
чающее медикаментозное, физиотерапевтическое, ортопедическое лечение,
различные массажи, лечебную физкультуру, непосредственно связанную с пр
о-
ведением уроков физической культуры, труда, с развитием и коррекцией дв
и-
жений во все режимные моменты.

По
строение реабилитационной программы должно исходить из осно
в
ных
принципов:

1.

Реабилитационные мероприятия начинаются с первых дней заболевания и
проводятся непрерывно при условии этапного постро
е
ния программы.



18
2.

Реабилитационные мероприятия должны быть комплек
сными, разност
о
ро
н-
ними, но однонаправленными (имеется в виду единство биологических и
психосоциальных методов воздействия).

3.

Реабилитационная программа должна быть индивидуальной для каждого
ребенка в зависимости от нозологической формы, характера течения з
аб
о
л
е-
вания, возраста и пр.

4.

Заключительным этапом реабилитационной программы должна быть во
з-
можно более полная социальная адаптация.

Первый этап реабилитации
-

восстановительное лечение в стационаре. В
зависимости от характера патологического про
цесса прод
олжительность его
различна.

Второй этап
-

реадаптация, т.е. приспособление больного к условиям с
у-
ществования на том или ином уровне в соответствии со степенью восстановл
е-
ния и компенсации функций. Этот этап печения лучше начинать в местном с
а-
натории. Особе
нно эффективно лечение детей с последствиями забол
е
ваний
нервной системы на бальнеологических и грязевых курортах. Природные фа
к-
торы
-

радоновые, сульфидные воды, лечебные грязи
-

вызывают гуморал
ь
ные
и гемодинамические сдвиги в организме, влияют на состояние нервной и э
н-
докринной систем, обмен веществ, улучшают трофические функции орг
а
низма.
Использование на втором этапе реабилитации курортного лечения, имеющего
длительный период последействия, зна
чительно увеличивает объем восстанов
и-
тельных реакций ребенка.

Третий этап
-

собственно реабилитация, возвращение к обычной деятел
ь-
ности, к прежним своим обязанностям. У детей этот этап преследует по
л
ную
ликвидацию дефекта, возвращение в среду сверстников.
На этом этапе знач
и-
тельное место в реабилитационной программе отводится социальным, псих
о
л
о-
гическим, учебно
-
воспитательным воздействиям.


7.1 ЛЕЧЕБНАЯ ФИЗКУЛЬТУРА


Лечебная физическая культура
-

один из ведущих компонентов ко
м
плек
с-
ного лечения больных с
нарушениями опорно
-
двигательного аппар
а
та.

Основные задачи лечебной физкультуры при ДЦП следующие: 1) норм
а-
лизация безусловно
-
рефлекторной основы становления произвольных движ
е-


19
ний; 2) развитие сенсомоторных возможностей больного на базе перестройки
порочн
ых компенсаций и стимуляции координированных функций анализ
а
то
р-
ных систем; 3) обучение жизненно необходимым двигательным навыкам и эл
е-
ментам спортивных упражнений на основе развития общей подвижности бол
ь-
ного; 4) специальная разносторонняя тренировка коор
д
и
нации движений.

Правильный охранительно
-
стимулирующий двигательный режим и ф
и
з
и-
ческие упражнения способствуют общему укреплению организма, восст
а
новл
е-
нию функции различных систем, развитию координационных связей и благ
о-
приятных компенсаторных реакций. Л
ечебная гимнастика направлена на: 1.
нормализацию тонуса мышц; 2. нормализацию либо становление ослабле
н
ных
или отсутствующих врожденных двигательных рефлексов (шагового, з
а
щитн
о-
го, ползания, рефлекса с головы на туловище, с туловища на голову, рефлекса
оп
оры, Переса, Робинсона и др.); 3. подавление не редуцировавши
х
ся к сроку,
а, наоборот, нарастающих примитивных тонических рефлексов (аси
м
метричн
о-
го и симметричного шейных, лабиринтных, хватательного и др.); 4. стимулир
о-
вание с 3
-
4
-
й недели жизни развития р
ефлекса с головы на шею (первый уст
а-
новочный рефлекс, свидетельствующий о развитии адекватной деятельности
антигравитационных механизмов), а также механической, затем оптической р
е-
акций опоры верхних конечностей, правильного захвата предм
е
тов, зрительно
-
мо
торной координации; 5. коррегирование положения пальцев рук; предупре
ж-
дение мышечных атрофии, ограничений подвижности в суст
а
вах; 6. восстано
в-
ление активных и пассивных движений и общей статики и к
и
нематики бол
ь
н
о-
го.

Для решения этих задач отечественные и
зарубежные исследователи ра
з-
работали ряд методов, Среди которых в первую очередь следует назвать метод
К.И.Бобат, с помощью которого нормализуется мышечный тонус (в позе э
м-
бриона), с применением специальных упражнений на мяче, валиках, приемов
для гашения
тонических и становления врожденных двигательных рефлексов.
И.Войт (1970), С.А.Бортфельд (1986). К.А.Семенова (1979) усове
р
шенствовали
си
с
тему К. и Б.Бобат и предложили свои приемы.

Процесс занятий лечебной физкультурой должен быть теоретически
обоснован,

построен согласованно с другими методами лечения. Для выбора
методик занятий необходимо предварительное тщательное обследование бол
ь-


20
ного, детальное выяснение ха
рактера поражения, состояния суставов и мыше
ч-
ной системы, степень утраты функциональных возмо
жностей и прогноз заб
о
л
е-
вания .

Поскольку физиологический смысл занятий лечебной физкультурой с
о-
стоит в развитии новых условно
-
рефлекторных связей и механизмов в пр
о
цессе
коррекционной работы, одинаковое значение имеют как демонстрация, так и
словесное объ
яснение комплекса физических упражнений. Основной формой
их организации являются индивидуальные занятия. Необходимо пр
о
изводить
периодическое определение изменений в состоянии функций с помощью сп
е-
циальных тестов, и, по возможности, физиологических исследо
в
а
ний. Такие
осмотры позволяют своевременно выявить необходимость изменения метод
и
ки
и одновременно отражают ди
намику функционального с
о
стояния больного,
эффе
к
тивность его лечения на каждом этапе.

Конечная цель ЛФК
-

развитие новых двигательных актов, обу
чение р
е-
бенка самообслуживанию и самостоятельному передвиж
е
нию.


7.2 МАССАЖ


Широкое применение при нарушениях опорно
-
двигательного аппарата
находит

массаж. Механически воздействуя на ткани, он вызывает реакцию в
первую очередь со стороны сосудистой и не
рвной систем. Под влиянием ма
с-
сажа усиливается лимфо
-

и кровообращение, газообмен между кровью и тк
а
н
я-
ми. Возникающие в коже и глубжележащих тканях афферентные импул
ь
сы ок
а-
зывают стимулирующее влияние на деятельность центральной нервной си
с
т
е-
мы. Регулярное

проведение массажа способствует повышению сократител
ь
ной
способности мышц, их эластичности и ускоряет восстановление их после уто
м-
ления или длительной иммобилизации. Поскольку ортопедические бол
ь
ные
требуют длительного применения массажа, то целесообразн
о обучать о
с
новным
приемам массажа родителей и близких бальн
о
го.

С массажа начинается комплекс занятий лечебной физкультурой, Обы
ч-
ный физиологический массаж в большинстве случаев не пригоден, поскольку к
работе с каждой мышечной группой следует подходить и
збирательно, с уч
е
том
ее тонуса, а также его влияния на группу мышц
-
синергистов, чтобы не вызвать
патологическое повышение их тонуса. К.А.Семенова (1974) разработала спец
и-


21
альный системный точечный массаж, с помощью которого можно учитывать
ос
о
бенности физи
ологических и патологических синергий.


7.3 МЕДИКАМЕНТОЗНАЯ ТЕРАПИЯ


Медикаментозное печение зависит от стадии течения заболевания, стру
к-
туры дефекта, психического и соматического статуса ребенка и напра
в
лено на:

1. прекращение внутриутробно начавшихся в
оспалительных первичных и вт
о-
ричных аутоиммунных процессов, если они имели место;

2. предотвращение рубцово
-
спаечных процессов, возникающих вследствие во
с-
паления, механической родовой травмы и кровоизлияний; последствий а
с-
фиксии, в том числе и хронического

мет
а
болического ацидоза;

3. интенсификацию обменных процессов в нервной ткани, прежде всего оки
с-
лительно
-
восстановительного и белкового о
б
мена;

4. обеспечение энергетических процессов в мозге;

5. устранение первично или вторично возникших гипертензионного

и суд
о
ро
ж-
ного синдромов;

6. нормализацию мышечного тонуса, уменьшение насильственных движений,
усиление активности компенсаторных процессов в нервной сист
е
ме;

7. стимуляцию психического и речевого развития.

Применение лекарственных препаратов при детских

церебральных пар
а-
личах преследует цель создать благоприятные условия для

более успешного
проведения лечебной физкультуры. Медикаментозная терапия в резидуальном
периоде включает в себя назначение средств понижающих мышечный тонус,
улучшающих проведение не
рвных импульсов в синапсах, уменьшающих г
и
пе
р-
кинезы, нормализующих течение обменных процессов в нервной ткани, а также
противосудорожные (при наличии припадков), дегидратирующие (при гипе
р-
тензионно
-
гидроцефальном синдроме) и общ
е
укрепляющие средства.

Препа
раты снижающие мышечный тонус (угнетают клетки ретикулярной
формации, блокируют моно
-

и постсинаптические спинномозговые рефлексы,
оказывают центральное и периферическое холинолитическое действие): мид
о-
калм, баклофен, сурдолит, амедин, норакин, циклодол, т
ропацин, скутамил Ц,
леводопа, наком, синимет и др. Данные препараты назначаются в постепенно
нарастающей дозировке. Установлено, что через 40
-
60 минут после приема о
д-


22
ного из перечисленных средств наступает снижение мышечного тонуса и в это
время рекоменду
ется проводить ЛФК.

Препараты, улучшающие нервно
-
мышечную проводимость: прозерин, г
а-
лантамин, нивалин, калимин, оксазил дибазол. Они не действуют на поги
б
шие
нервные клетки, а только на те участки нервной ткани, которые длител
ь
ное
время находятся в состоян
ии угнетения. Необходимо помнить, что в отн
о
шении
нервно
-
мышечной передачи возбуждения прозерин и его аналоги явл
я
ются а
н-
тагонистами тропацина и других препаратов из группы атропина, п
о
этому их
нельзя н
а
значать одновременно.

Для уменьшения гиперкинезов наи
более часто применяют транквилиз
а-
торы (элениум, амизил, фенибут, ноофен, реланиум, феназепам и др.), нейр
о-
лептики, реже
-

атропинсодержащие препараты (циклодол, ортан, тропацин), а
так же пиридоксин. В некоторых случаях при неэффективности консервати
в
н
о-
го
лечения прибегают к так называемым стереотоксическим операциям на б
а-
зальных ганглиях головного мозга. При этом в область бледного шара или н
е-
которых ядер зрительного бугра вводится

невролитическая смесь (обычно спирт
с майодилом). По литературным данным пр
и этом в 70% случаев пр
е
кращаю
т-
ся гиперкинезы и в 80% случаев снижается мышечный тонус. Хем
о
паллидэкт
о-
мия проводится только нейрохирургами в специализированных о
т
делениях.

При мозжечковых формах ДЦП, когда мышечный тонус бывает сниже
н-
ным, назначаются дупл
екс, секуринин, эхинопсин, стимуляторы медиаторного
ряда.

Препараты стимулирующие обменные процессы в нервной системе (а
к
т
и-
вируют белковый и углеводный обмен, одновременно удаляя токсические пр
о-
дукты распада, повышают дыхательную активность, энергетические

пр
о
цессы в
ткани мозга, улучшают кровоснабжение, способствуют дифференци
а
ции нер
в-
ных клеток, миелинизации проводящих путей, улучшают функци
о
нальные во
з-
можности мозга): глютаминовая кислота, аминалон, ноотропил, пирацетам, э
н-
цефабол, церебролизин, диавитол
, липоевая кислота, когитум, префизон, карн
и-
тин, пантогам, пиридоксин, цианкоболамин, нейромедин и др.. При судорогах
стимулирующие препараты следует вводить осторожно, пост
е
пенно повышая
дозу, в сочетании с противосудорожными и седативными средс
т
вами.



23
Пр
епараты, улучшающие микроциркуляцию (усиливают мозговое и п
е-
риферическое кровообращение, улучшают реологические свойства крови, а
к
т
и-
вируют обменные процессы): теоникол, ксантинол, трентал, кавинтон, акт
о
в
е-
гин, эмоксипин.

Препараты, обладающие рассасывающим

действием и стимулирующие
регенерацию (уменьшают продуктивные и стимулируют регенеративные пр
о-
цессы в нервной системе, увеличивают проницаемость тканей и улучшают их
трофику): алоэ, лидаза, пирогенал, пр
о
пермил.

Дегитратирующие препараты (усиливают диурез
, уменьшают продукцию
ликвора): магния сульфат, диакарб, триампур, гипотиазит, фуросемид, лазикс,
глицерин и др..

Наличие эпилептических припадков в обязательном порядке требует н
а-
значения противосудорожных средств (фенобарбитал, дифенин, антелепсин,
карба
мазепин, производные вальпроевой кислоты


депакин, конвульсофин и
др.). Противосудорожную терапию больным церебральными параличами н
а
зн
а-
чают индивидуально с учетом особенностей основного заболевания, хара
к
тера
эпилептических пароксизмов, их частоты, време
ни возникновения в теч
е
ние с
у-
ток. Противосудорожные препараты необходимо принимать непреры
в
но, дл
и-
тельно (3
-
5 лет эффективной терапии), с последующей постепенной о
т
меной.

Кроме такого дифференцированного медикаментозного лечения рек
о
ме
н-
дуется периодически

принимать фармакологические средства, регулиру
ю
щие
обмен веществ в нервной ткани и повышающей сопротивляемость орг
а
низма к
неблагоприятным внешним воздействиям. Это препараты фосф
о
ра и кальция,
АТФ, витамины группы В, Е, С, т
и
малин и др.


7.4 ФИЗИЧЕСКИЕ

МЕТОДЫ ЛЕЧЕНИЯ


В комплексной терапии детских церебральных параличей значительное
место занимают физические методы лечения (электросветолечение, водолеч
е-
ние, электрофорез, ультразвук, магнитотерапия, электростимуляция мышц и
нервов, грязелечение, парафи
но
-

и

озокеритолечение, ИРТ и др.
),
направле
н-
ные на уменьшение спастичности, улучшения кров
о
обращения в мышцах
.



24
Ниже приводится краткое описание

некоторых физиотерапевтических
процедур.

Так, с лечебной целью можно использовать гальванический ток. Предл
о-
жен
ы различные методики его применения (гальванический воротник по
А.Е.Щербаку, гальванизация шейных симпатических узлов, трансцеребральная
гальванизация и др.). Во время процедуры больной не должен испытывать н
е-
приятных ощущений (начальная сила тока 4
-
5 ма,
постепе
н
но доводится до 10
-
12 ма), лечение проводится ежедневно или через день, всего 20
-
25 сеансов. С
помощью гальванического тока можно вводить различные лекарственные в
е
щ
е-
ства (электрофорез), которые создают в глубоких слоях кожи депо длител
ь
ного
действ
ия. При детских церебральных параличах наиболее часто примен
я
ется
гальванический воротник с хлористым кальцием, йодистым калием, се
р
ноки
с-
лой магнезией, новокаином, бромом. При этом улучшается трофика и кров
о-
снабжение мышц, снижается их тонус, нормализуется

деятельность вы
с
ших в
е-
гетативных центров, уменьшаются гиперкинезы. С целью рассас
ы
вания глио
з-
ных рубцов в центральной нервной системе, можно применять трансц
е
ребрал
ь-
ный электрофорез по Бургиньону с иодистым калием. Для снижения мышечн
о-
го тонуса этим же сп
особом можно вводить экстракт из корня белл
а
донны (б
е-
рется 1
-
2 мл. 0,2% водного раствора корня белладонны, растворяется в 100 мл
воды и смачиваются две прокладки, которые накладываются на сом
к
нутые в
е-
ки), для улучшения обмена
-

глютаминовую кислоту, для сн
ятия во
з
буждения
-

ГОМК.

При повышенном мышечном тонусе рекомендуется назначать параве
р-
тебральное ультрафиолетовое облучение, так называемые "ползучие" ДУФ и
КУФ
-
эритемы. Можно также применять местно электротепловые процедуры
(облучение лампой "Соллюкс", д
иатер
мия, индуктотермия). После таких пр
о
ц
е-
дур, способствующих расширению кровеносных сосудов и снижению м
ы
ше
ч-
ного тонуса можно применять рациональную электростимуляцию мышц с п
о-
мощью аппаратов АСМ
-
2 или АСМ
-
3. По мнению И.М. Левина, таким путем
можно нач
ать обучение ребенка активному сокращ
е
нию мышц.

В 1957 году К.А.Семенова предложила лечение детских церебральных
параличей низкочастотным импульсным током, источником которого являе
т
ся
аппарат АСУ
-
2, АСМ
-
3. Методика данной процедуры следующая: на дистал
ь-


25
ны
е отделы кистей и стоп накла
дываются узкие электроды. Сила тока, дл
и
тел
ь-
ность импульса должны быть индивидуально подобраны в зависим
о
сти от во
з-
раста ребенка, его переносимости к току и клинических проявлений забол
е
в
а-
ния. Время воздействия тока 5
-
8 минут с

последующей заменой п
о
лярности т
о-
ка на такое же время. На курс лечения 20
-
25 сеансов. Можно пр
о
водить до 10
курсов с перерывом 1,5
-
3 месяца. По данным К.А.Семеновой эти процедуры
улучшают общее состояние ре
бенка, снижают мышечный тонус, увеличивают
объем

активных движений. И.М.Левин предлагает при дистальном располож
е-
нии электродов на конечностях проводить электрофорез новокаина с адрен
а
л
и-
ном (к 40 мл. 2% раствора новокаина добавляется 8 капель 0,1% раствора а
д
р
е-
налина). Салфетки, смоченные таким растворо
м, накладываются на дистал
ь
ные
отделы кистей или стоп и присоединяются

к раздвое
н
ному аноду. Катод накл
а-
дывается на среднюю треть предплечья или голени. Всего курс леч
е
ния 10
-
20
процедур.

С целью воздействия на общее состояние организма, а также для сниж
е-
н
ия мышечного тонуса широко применяются водные процедуры: общие те
п
лые
ванны, соленые ванны (1
-
2 кг поваренной соли на 200 литров воды), хво
й
ные
ванны (на одну ванну 50
-
60 грамм жидкого экстракта хвои), а также ра
п
ные и
морские ванны. Температура воды 35
-
38
°, через день по 10
-
15 м
и
нут, на курс
лечения 10
-
15 ванн. Водные процедуры необходимо сочетать с лечебной гимн
а-
стикой. При высоком мышечном тонусе можно проводить и
з
би
рательный по
д-
водный душ
-
массаж.

В комплексном лечении детских церебральных параличей шир
око мо
ж
но
использовать органические и неорганические грязи и грязеподобные в
е
щества:
сапропели, глину, песок, торф, озокерит и парафин. Грязевые процедуры пр
о-
водятся преимущественно в виде аппликации ("воротник", "трусы", "шаров
а
ры"
и др.) при температуре
40
-
42° через день по 15
-
20 минут. Всего на курс л
е
чения
15
-
20 процедур. При лечении парафином и озокеритом длительность процедуры
увеличивается до 30
-
40 минут. В домашних условиях можно также проводить
лечение просеянным речным песком, который при темпер
а
т
уре 45
-
50° насып
а-
ется в деревянные ящики или полотняные мешочки, и туда помещ
а
ется пор
а-
женная конечность. Летом можно засыпать верхние и нижние коне
ч
ности бол
ь-
ного слоем песка толщиной 5
-
6 см и использовать естественное солнечное н
а-


26
гревание. Все эти тепло
вые процедуры вызывают гиперемию и улучшают пит
а-
ние мышц, снижают мышечный тонус, уменьшают контракт
у
ры.

Климатотерапия
-

воздействие на организм естественных природных фа
к-
торов
-

воздуха, солнечного излучения, воды. Их особенно успешно и
с
пользуют
на специ
ализированных климатических курортах
-

в Крыму, на Ка
в
казе, в
Сре
д
ней Азии, Прибалтике.



7.5 ОРТОПЕДИЧЕСКОЕ ЛЕЧЕНИЕ


Ортопедическое печение направлено на предупреждение и исправление
деформаций, восстановление опорности и активной подвижности пораженных

конечностей и их внешнего вида. В травматологии и ортопедии применяются
как разнообразные консервативные, так и оперативные методы лечения. К о
р-
топедическим средствам, с помощью которых можно придать части тела ф
и-
зиологическое положение, относятся шины,
шинки
-
штанишки, лонгеты, тут
о-
ры, воротники, валики. Ортопедический режим должен разрабатываться для
каждого больного индивидуально и неукоснительно собл
ю
даться.

Ортопедические способы лечения детских церебральных параличей (как
консервативные, так и

хирург
ические) подлежат компетенции ортопедов, х
и-
рургов, а поэтому в настоящей брошюре не ра
с
сматриваются.


8. ВОСПИТАНИЕ


Наряду с проведением необходимого лечения для больных детскими ц
е-
ребральными параличами не менее важна правильная организация воспит
а-
тельн
ой работы. Нужно учитывать, что у 70
-
80% этих больных имеются нар
у-
шения психики. Умственную неполноценность следует расценивать не как что
-
то статическое, постоянное, а как положение, которое в принципе можно изм
е-
нить, с тем чтобы было проводить соответств
ующие воспитательные и лече
б-
ные меры.

При наличии выраженной умственной отсталости больных необх
о-
димо помещать в дома инвалидов. Дети с умеренно выраженной умс
т
венной
отсталостью должны заниматься в специальных детских садах и шк
о
лах. При
сохранности интел
лекта или небольшой задержке умственного развития бол
ь-


27
ные могут посещать общие школы или (лучше) специализированные детские
сады и школы интернаты, где создаются необходимые условия для учебно
-
воспитательной работа. Эти условия определяют своеобразие метод
и
ческого
подхода к воспит
а
нию:

1. создание малых групп, с учетом уровня развития;

2. для каждой группы составляется план на одну неделю, с разработкой инд
и-
видуального плана активации каждого р
е
бенка;

3. следует сокращать продолжительность занятий, чтобы н
е перегружать сп
о-
собность к сосредоточению;

4. необходимы более частые упражнения для закрепления знаний и специал
ь-
ное время для повторения;

5. время отдыха должно быть более длительным, чем у здоровых д
е
тей;

6. важный элемент воспитания


выработка гигиен
ических навыков и обуч
е
ние
определенным социальным обязанн
о
стям;

7. особое внимание необходимо уделять развитию моторики и речи с участ
и
ем
физиотерапевта и логопеда;

8. в связи с повышенной отвлекаемостью необходимо более жестко руков
о
дить
игрой, раскрыть
возможности организации ее, активизировать игры.

Задачи в первый год жизни: 1) воспитание привычки к контакту и п
о
тре
б-
ности в нем


обращение к ребенку, привлечение его внимания к окр
у
жающим
предметам; 2) развитие зрительного восприятия и сосредоточения с
применен
и-
ем световых раздражений, а также показа предметов с простыми и четкими
формами (мяч, погремушка); 3) развитие слухового восприятия и с
о
средоточ
е-
ния с применением голоса, колокольчика тамбурина и др. Использ
о
вание зв
у-
ков разного направления тональн
ости, последовательности, Побу
ж
дение ребе
н-
ка к извлечению звуков («ладушки», погремушка и т.п.); 4) разв
и
тие движений
губ


сосание, жевание (постепенный переход на твердое пит
а
ние), побуждение
ребенка дуть, выдувать воздух; 5) тренировка осязания


с
о
прик
основение с
разнообразными предметами, на первых порах путем корр
е
гирования движения
руки ребенка; 6) упражнения для рук


стимуляция хват
а
ния («дай ручку»), «л
а-
душки», удары руками, катание мяча, игры с куб
и
ками, с водой, бросание, игры
пальчиками т. д.;
7) тренировка общей моторики


пер
е
ход от спонтанных дв
и-
жений к заданному ритму под пение, бубен и т. д., по
л
зание, кувыркание, вст
а-


28
вание, ходьба за ручку. Особое значение имеет выпо
л
нение ритмичных гимн
а-
стических упражнений; 8) обучение простейшим дв
и
жени
ям; 9) стимуляция
участия в воспроизведении ритма, звуков, м
е
лодий; 10) побуждение называния
определенным словом своих желаний и предметов п
у
тем неоднократного п
о-
вторения; 11) развитие эмоциональных реакций


рад
о
сти, доверия, хорошего
самочувствия и т. д.

Путем демонстрации эмоций, ра
с
сказов, соответствующих
игр и подкрепления реакции ребе
н
ка; 12) в процессе воспитания следует изб
е-
гать запугивания и изнеженности. Не все особенности поведения ребенка св
я-
заны с его умственной отсталостью; 13) наряду с цел
е
на
правленными воспит
а-
тельными воздействиями необходимо представлять р
е
бенку возможность сам
о-
сто
я
тельной игры и занятий.

Следует облегчать процесс социальной адаптации таких детей путем
улучшения межличностных отношений.

Привлечение родителей к процессу воспи
тания детей может стать более
действенным, если их постоянно информировать о текущих педагогических з
а-
дачах и часть учебных заданий переносить д
о
мой.


9. ЛОГОПЕДИЧЕСКАЯ КОРРЕКЦИЯ


Меняющийся непостоянный характер нарушений мышечного тонуса в р
е-
чевой муск
улатуре, большая его зависимость от внешних влияний, эмоци
о
нал
ь-
ного состояния ребенка, положения его тела и головы в пространстве об
у
сла
в-
ливают особенности звукопроизношения у этих детей. Отсутствие ст
а
бильности
артикуляционных нарушений приводит к непост
оянству нар
у
шений фонетич
е-
ской стороны речи. Если в спокойном состоянии наблюдается дист
о
ния речевой
мускулатуры, то при попытке к речи наблюдается резкое повыш
е
ние мышечн
о-
го тонуса в артикуляционной мускулат
у
ре.

Появление гиперкинезов речевой мускулатуры
резко искажает речь, д
е
л
а-
ет ее малопонятной, а иногда и невозможной. Кроме того, могут отмечаться и
гиперкинезы диафрагмы, межреберных мышц, что, в свою очередь, грубо н
а-
рушает дыхание, плавность речи, а в тяжелых случаях приводит к появл
е
нию
насильственны
х криков или ст
о
нов.

Наиболее распространенной формой речевых нарушений является псе
в-


29
добульбарная дизартрия, которая характеризуется нарушением мышечного т
о-
нуса. Для этого речевого нарушения характерна ограниченная подвижность а
р-
тикуляционных мышц; особенн
о страдают наиболее тонкие изолированные
движения, повышено слюноотделение, нарушено дыхание, голосообразов
а
ние.

Основными задачами стимуляции и коррекции предречевого развития в
ранней стадии болезни являются:

1. специальная дыхательная гимнастика, направ
ленная на выработку голос
о
вых
реакций;

2. точечный системный массаж, с помощью которого стимулируется развитие
оральных рефлексов, устраняются оральные синкинезии, корригируется п
о-
ложение языка и тонус его мышц;

3. массаж мимических мышц (особенно мышц губ
), подъязычных мышц, и
мышц шеи, обеспечивающих возможность произнош
е
ния;

4. развитие зрительного бинокулярного фиксационного рефлекса, координ
а
ции
движений руки и взора, на базе которых формируются ориентировочные, з
а-
тем ориентировочно
-
познавательные реак
ции и, наконец, внутренняя речь,
первые элементы ее поним
а
ния.

Логопедическая работа при всех формах речевых нарушений строится на
основе учета данных патогенетического анализа структуры речевого дефе
к
та.
При этом необходимо выделение ведущего дефекта, вто
ричных нарушений и
компенсаторно
-
приспособительных реакций. Работа должна быть направл
е
на
на развитие всех сторон речевой деятельности ребенка. В систему логопедич
е-
ских мероприятий входит не только развитие артикуляционной моторики и
звукопроизносительной

стороны речи, но также и формирование ее лекс
и
ко
-
грамматической стороны, создание условий, необходимых для овладения р
е-
бенком письменной речью.

При осложненных формах дизартрии работа логопеда предполагает об
о-
гащение слухового опыта, развитие слухового вн
имания, навыков локализ
а
ции
звука в пространстве, слуховой памяти, фонематического слуха, семант
и
ческой
стороны речи ребенка. Работа строится с опорой, главным образом, на зр
и
тел
ь-
ное восприятие. При проведении логопедических занятий необходимо уделять
вним
ание предупреждению и преодолению различных синкин
е
зий в скелетной
мускулатуре и, особенно в пальцах рук, а также в мимической му
с
кулат
у
ре.



30
Работа над артикуляционной моторикой проводится в единстве с зан
я-
тиями лечебной физкультурой на фоне строго индиви
дуализированной мед
и-
каментозной терапии.


10. ПРОГНОЗ И ПРОФИЛАКТИКА


Прогноз при детских церебральных параличах зависит от времени пат
о
л
о-
гии мозга и степени ее выраженности. При антенатальных повреждениях пр
о-
гноз тем серьезнее, чем на более ранней стадии

развился патологический пр
о-
цесс. Распространенные деструктивные поражения мозга прогностически хуже,
чем очаговые. Значительно утяжеляют прогноз сочетанные расстро
й
ства
-

сн
и-
жение зрения, слуха, психические нарушения, судороги, гидроц
е
фальный си
н-
дром, сом
ат
и
ческие, инфекционные заболевания.

Прогноз двигательных, психических и речевых нарушений зависит от
времени установления диагноза, начала лечения и его преемственности в ра
з-
личные возрастные периоды.

Прогноз социальной адаптации более благоприятный при с
пастической
геми
-

и диплегии, и неблагоприятен при двусторонней гемиплегии и атонич
е-
ски
-
астатической формах ДЦП.

Для профилактики пре
-

и перинатальных поражений мозга необходимо
комплексное решение широкого круга вопросов, касающихся предупреждения
как неп
осредственных влияний вредных факторов на плод, так и опосредова
н-
ного организмом матери, усовершенствования методов диагностики патолог
и-
ческих состояний плода и новорожденного, коррегируюшей и восстановител
ь-
ной терапии, санитарного пр
о
свещения.


11. СПИСО
К ЛИТЕРАТУРЫ


1.

Бадалян Л.О., Журба Л.Т., Тимонина О.В. Детские церебральные парал
и
чи.
-
«Здоровья», Киев, 1988.
-

327 с.

2.

Перинатальная патология /Под общ. ред. М.Я.Студеникина (СССР),
Ю.Кюльца, Г.Эггерса (ГДР). СССР
-
ГДР.
-
М.: М
е
дицина, 1984.
-

267 с.



31
3.

Семенова
К.А. Махмудова Н.М. Медицинская реабилитация и социальная
адаптация больных с детским церебральным параличом.
-

Ташкент: Мед
и
ц
и-
на, 1979.
-

487 с.

4.

Шанько Г.Г., Бондаренко Е.С., Фрейдков В.И. и др. Неврология детского
возраста: болезни нервной системы новорож
денных и детей раннего возра
с-
та, эпилепсия, травматические и сосудистые поражения: Учеб. пособие для
ин
-
тов.
-

Мн.: Выш. шк., 1990.
-

495 с.

5.

Шухова Е.В. Реабилитация детей с заболеваниями нервной системы.
-

М.:
Медицина, 1979.
-

255 с.


12. ПРИЛОЖЕНИЯ


ОТРАС
ЛЕВЫЕ СТАНДАРТЫ ОБСЛЕДОВАНИЯ И ЛЕЧЕНИЯ ДЕТЕЙ С ДЦП В СТАЦИОНАРНЫХ УСЛОВИЯХ



Наименов
а-
ние нозол
о-
гических
форм заб
о-
лев
а
ний


Шиф
р по
МКБ
-
10


Ур
о-
вень
оказ
а-
ния
пом
о-
щи

Объемы оказания медицинской помощи


Исход
забол
е-
вания

Обследование

Лечение

обяз
а
те
льное

кра
т
ность

дополнител
ь-
ное

(по

показан
и
ям)


необходимое

сре
д-
няя
дл
и-
тел
ь-
ность

1

2

3

4

5

6

7

8

9

Спастич
е-
ский цере
б-
ральный п
а-
ралич (де
т-
ский цере
б-
ральный п
а-
ралич


ДЦП)


Спастич
е-
ская дипл
е-
гия


Детская г
е-
мипл
е
гия


G80.0






G80.1



G80.2



G80.8

Рай.,
гор.,
обл.,
респуб.
б
-
цы
(це
н-
тры),
клин
и-
ки
НИИ

Общий ан. кр
о
ви

Общий ан. м
о
чи

Исследование
глазного дна

Нейросоногр
а-
фия (детям до 1
года)


1

1

1


1

Консультация:
генетика, орт
о-
педа, психиа
т-
ра, лог
о
педа

ЭЭГ

КТ

или МРТ
головного мо
з-
га

Препараты, снижающие
мышечный т
о
нус:

-
антиспастические препар
а-
ты: бакл
о
фен 1 мг/кг/сут. в 2
-
3 приема, увеличивая дозу до
оптимальной; толперизон 5
мг/кг в 2
-
3 при
е
ма

-

дофаминергические пр
е-
параты: (леводопа, леводопа
+ карбидопа, б
енсеразид) по
1
/
8
-
1
/
4

табл. или капс. 1
-
2 р/дн.

Препараты, стимулиру
ю
щие
обменные процессы в ЦНС:
ноотропные (пирац
е
там
-

в/м
20% р
-
р 30
-
50 мг/кг/сут. 20
дн., внутрь д
е
тям до 5 лет по
27
дн.

Улучш
е-
ние с
о-
стояния

Отсутс
т-
вие эф
-
фекта



33
Другой вид
детского ц
е-
ребрального
па
р
а
лича

0,2 г 3 р/дн., старше 5 лет

0,4 3 р/дн. 2
-
3 мес.), пирит
и-
нол


разовая

доза для детей


0,05
-
0,1 г, суточная
-

0,05
-
0,3 г 2
-
3 р/дн. в т
е
чение 1
-
3
мес.

Витамины: B
1
(до 8 лет


5
мг 1
-
3 р/дн.; старше 8 лет


10 мг 2
-
3 р/дн.


30 дн. или
5% р
-
р

0 ,5
-
1,0 мл в/м ежедневно


10
-
20 дн.), B
6

(10
-
30 мг 1
-
2
р/дн.


1
-
2 мес. или в/м
1%
-
5% р
-
р
-

с
у
точная доза 0,02
-
0,06 г

2 нед.), B
12
(100
-
200
мкг/сут. в/м


15
-
20 дн.),

E (1 мг/кг/сут.
-

1 мес.), 20%
р
-
р карнитина хлорида (
Vit

B
Т
)


разовая доза детям до
12 мес. 4
-
10 кап., 1
-
3 года


10
-
14 кап., 4
-
7 лет


14
-
20
кап., 8
-
16 лет


½
-
1 ч.
л. 2
р/дн.

Стимуляторы метаболич
е-
ского процесса: АТФ (1% р
-
р
-

0,5
-
2,0 мл в/м 1 р/сут.


20
дн.), калия оротат (10
-
20
мг/кг/сут. 3
-
5 нед.)

Аминокислоты: метионин


34
(до 1 года 0,1 г, 2 года


0,2 г,
от 3
-
4 лет 0,25 г, 5
-
6 лет 0,3 г,
старше 7 лет


0,5 г
-

3
-
4

р/сут. 20 дн.), липоевая к
-
та
(разовая доза детям до 7 лет


0,012 г, после 7 лет


0,012


0,025 г внутрь 2
-
3 р/дн.)

Сосудистые препараты:
ксантинола никотинат
(внутрь подросткам 0,15


3
р/дн.


1
-
2 мес., для детей д
о-
за снижается согласно во
з-
раста), пе
нтоксифиллин (по
д-
росткам 200 мг 3 р/сут.
внутрь через 1
-
2 нед. по 100
мг
-

3
-
4 нед.)

Биогенные стимуляторы:
экстракт алоэ п/к детям до 5
лет 0,2
-
0,3 мл, старше 5 лет
0,5 мл


20 дн., ФиБС п/к 1,0
мл 1 р/дн.


20 дн.; пропе
р-
мил по схеме 30
-
40 дн.

ФТ: ЛФК,
ма
с
саж


Дискинет
и-
ческий ц
е-
ребральный
паралич


G80.
3


То же

То же

То
же

То же

То же +

Бензодиазепины (клоназепам
0,1
-
0,2 мг/кг/сут. в 2
-
3 при
е-
ма)


То
же

То же



35
Атактич
е-
ский це
-
ребральный
пар
а
лич

G80.
4

То ж
е

То же


То же

Ингибиторы холинэст
е
разы:

неостигмин 0,05% р
-
р п/к (до
1 года 0,1
-
0,2 мл; 1
-
3 лет
-

0,3
мл; 3
-
5 лет


0,4 мл; 5
-
8 лет


0,4 мл; детям старше 8 лет
-

0,5 мл); внутрь (до 10 лет


по
1мг на 1 год жизни в сут.,
старше 10 лет


не свыше сут.
д
о
зы 10 мг)

Курс лечения 12
-
15 дн.

Препараты, стимулирующие
обменные процессы в ЦНС:
ноотропные (пирацетам
-

в/м
20% р
-
р 30
-
50 мг/кг/сут.,
внутрь до 5 лет по 0,2 г 3
р/дн., старше 5 лет

0,4 3
р/дн. 2
-
3 мес.); пиритинол


разовая доза для детей


0,05
-
0,1
г, суточная
-

0,05
-
0,3 г 2
-
3
р/дн. в теч
е
ние 1
-
3 мес.)

Витамины: B
1
(до 8 лет


5 мг
1
-
3 р/дн.; старше 8 лет


10
мг 2
-
3 р/дн.


30 дн. или 5%
р
-
р 0,5
-
1,0 мл в/м ежедневно


10
-
20 дн.), B
6

(10
-
30 мг 1
-
2
р/дн.


1
-
2 мес. или в/м 1%
-
5% р
-
р
-

суто
ч
ная доза 0
,02
-
0,06 г

2 нед.), B
12
(100
-
200
мкг/сут. в/м


15
-
20 дн.),

То
же

То же



36
E (1 мг/кг/сут.
-

1 мес.)

Стимуляторы метаболич
е
ск
о-
го процесса: АТФ (1% р
-
р
-

0,5
-
2,0 мл в/м 1 р/сут.


20
дн.), калия оротат (10
-
20
мг/кг/сут. 3
-
5 нед.)

Аминокислоты: метионин (до
1 года 0,1 г,

2 года


0,2 г, от
3
-
4 лет 0,25 г, 5
-
6 лет 0,3 г,
старше 7 лет


0,5 г
-

3
-
4
р/сут. 20 дн.)

Сосудистые препараты: кса
н-
тинола никотинат (внутрь
подросткам 0,15


3 р/дн.


1
-
2 мес., для детей доза сниж
а-
ется согласно возраста), пе
н-
токсифиллин (подросткам
2
00 мг 3 р/сут. внутрь через
1
-
2 нед. по 100 мг
-

3
-
4 нед.)

Биогенные стимуляторы: эк
с-
тракт алоэ п/к детям до 5 лет
0,2
-
0,3 мл, старше 5 лет 0,5
мл


20 дн., ФиБС п/к 1,0 мл
1 р/дн.


20 дн., пропе
р
мил по
схеме 30
-
40 дн.

ФТ: ЛФК, ма
с
саж




Приложенные файлы

  • pdf 4415263
    Размер файла: 285 kB Загрузок: 1

Добавить комментарий