Приложение № 8. к Приказу №2195 от 23.07.2013 г. ГБУЗ МНПЦ МРВСМ ДЗМ. Информированное добровольное согласие на проведение предварительного и периодического медицинского


Приложение № 8
к Приказу №2195 от 23.07.2013 г
ГБУЗ МНПЦ МРВСМ ДЗМ
Информированное добровольное согласие на проведение предварительного и периодического медицинского осмотра
_______________________________________________________________________________________________
Я, ____________________________________________________________________________________г. рождения,
(Ф.И.О. гражданина ) проживающий по адресу:____________________________________________
(адрес места жительства гражданина)
В соответствии с Приказом МЗСР РФ от 23.04.2012 г. N 390н даю информированное добровольное согласие на виды медицинских вмешательств определенного вида, предложенные мне .Перечень видов медицинского вмешательства: :Меня
1. Опрос, в том числе выявление жалоб, сбор анамнеза. 2. Осмотр, в том числе пальпация, перкуссия, аускультация, риноскопия, фарингоскопия, непрямая ларингоскопия, вагинальное исследование (для женщин), ректальное исследование. 3. Антропометрические исследования. 4. Термометрия. 5. Тонометрия.6. Неинвазивные исследования органа зрения и зрительных функций. 7. Неинвазивные исследования органа слуха и слуховых функций. 8. Исследование функций нервной системы (чувствительной и двигательной сферы). 9. Лабораторные методы обследования, в том числе клинические, биохимические, бактериологические, вирусологические, иммунологические. 10. Функциональные методы обследования, в том числе электрокардиография, суточное мониторирование артериального давления, суточное мониторирование электрокардиограммы, спирография, пневмотахометрия, пикфлуометрия, рэоэнцефалография, электроэнцефалография, ЭКГ-нагрузочные тесты. 11. Рентгенологические методы обследования, в том числе флюорография (для лиц старше 15 лет) и рентгенография, маммография, ультразвуковые исследования, допплерографические исследования., осуществляемых в филиале № 11 ГБУЗ МНПЦ МРВСМ ДЗМ . Необходимость других методов обследования и лечения будет мне разъяснена дополнительно. Я также даю согласие на обработку необходимых персональных данных, в объеме и способами, указанными в п. 1, 3 ст. 3, ст. 11 Федерального закона № 152-ФЗ «О персональных данных». Я разрешаю передать информацию о состоянии моего здоровья следующим лицам: _______________________________________________________________________________________________
информировал
_______________________________________________________________________________________________ (должность, Ф.И.О. лечащего врача, либо иного медицинского работника, участвующего в оказании медицинской помощи).
Яознакомлен(а) с Перечнем видов медицинских вмешательств, в доступной для меня форме мне даны разъяснения о целях, методах проведения предварительного и периодического медицинского осмотра , связанном с ними риске, возможных вариантах медицинского вмешательства, о его последствиях, а также о предполагаемых результатах оказания медицинской помощи.
Я удостоверяю, что текст настоящего добровольного информированного согласия мною прочитан, мне понятно назначение данного документа, полученные разъяснения удовлетворяют.
_________________ ______________________________________________________________ «____» ____________________г. (подпись) (Ф.И.О. гражданина, либо законного представителя гржанина) дата оформления)

Приложенные файлы

  • docx 4403704
    Размер файла: 20 kB Загрузок: 0

Добавить комментарий