Мигательный рефлекс в норме при ипси- и контралатеральной регистрации. Уменьшение ЛП и увеличение длительности R2 МР ипси- и контралатерально.


Чтобы посмотреть этот PDF файл с форматированием и разметкой, скачайте его и откройте на своем компьютере.

Государственное образовательное учреждение

высшего профессионального образования

«Казанский государственный медицинский университет»

Министерства здравоохранения и социального развития

Российской Федерации



КАФЕДРА Н
ЕВРОЛОГИИ, НЕЙРОХИРУРГИИ

И МЕДИЦИНСКОЙ ГЕНЕТИКИ



Е.А. Кузнецова, Э.З. Якупов




ПРИМЕНЕНИЕ ЭЛЕКТРОФИЗИОЛОГИЧЕСКИХ
МЕТОДОВ ИССЛЕДОВАНИЯ

ПРИ ДВИГАТЕЛЬНЫХ И ЧУВСТВИТЕЛЬНЫХ
НАРУШЕНИЯХ В ОБЛАСТИ ЛИЦА



Учебно

методическое пособие для слушателей

послевузовско
го и дополнительного

профессионального образования





Казань

2011




2



УДК 616.8

009.1

072.7, 616.8

009.6

072.7

ББК 56.1


Печатается по решению Центрального координационно

методического совета
Казанского государственного медицинского университета


Авторы:


кандидат медицинских наук, докторант кафедры неврологии, нейрохирургии

и медицинской генетики КГМУ
Кузнецова Екатерина Андреевна,

доктор медицинских наук, профессор, заведующий кафедрой неврологии,
нейрохирургии и медицинской генетики КГМУ
Якупов Эдуард Закирзянович


Рецензенты:


доктор медицинских наук, профессор, зав
едующий кафедрой неврологии
и рефлексотерапии КГМА, Заслуженный деятель науки РФ и РТ
Иваничев
Георгий Александрович,

доктор медицинских наук, профессор, заведующая кафедрой ортопедической
стоматологии КГМУ
Салеева Гульшат Тауфиковна


Применение
электрофизиологических методов исследования при двигательных
и чувствительных нарушениях в области лица: учебно

методическое пособие
для слушателей послевузовского и дополнительного профессионального
образования / Е.А.Кузнецова, Э.З.Якупов.

Казань: КГМУ
, 2011.

49 с.


Пособие посвящено актуальной проблеме неврологии

диагностике
двигательных и чувствительных нарушений в области лица с помощью
современных нейрофизиологических методов исследования

стимуляционной
электромиографии и вызванных потенциалов
мозга. Описаны методики
исследований, приведены нормативные данные, как литературные, так
и собственные, и клинические примеры
c
результатами нейрофизиологических
исследований. Учебно

методическое пособие предназначено
для слушателей
после
вузовского и дополнительного профессионального образования.







© Казанский государственный медицинский университет, 2011



3



СОДЕРЖАНИЕ



Список сокращений


4

Введение




5

Глава 1. Сущность и диагностическое значение

электрофизиологических методов исследования



6


1.1.

Стимуляционная электромиография




6

1.2. Ритмическая стимуляция


12

1.3. Мигательный рефлекс


16

1.4. Вызванные потенциалы мозга



17

Глава 2. Методики проведения электрофизиологических исследований,
применяемых в нейростоматологии. Нормативные данные


17



2.1. ЭМГ мимических мышц



17

2.2. ЭМГ жевательных мышц


19

2.3. Ритмическая стимуляция


20

2.4. Мигательный рефлекс



21

2.5. Вызванные потенциалы мозга



23

Глава 3. Применение электрофизиологических методов

исследования при двигательных нарушениях в области лица


25


Глава 4.
Применение электрофизиологических методов

исследования при чувствительных нарушениях и болях в области лица


34

Тесты для самоконтроля



43

Литература







47






















4



СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ



АСВП

акустические стволовые вызванные потенциалы

ВНЧС

височно

нижнечелюстной сустав

ВП

вызванные потенциалы

ЛП

латентный период

МПИ

межпиковый интервал

МР

мигательный рефлекс

ПП

потенциал покоя

ПД

потенциал действия

СРВ
м

скорость распространения возбуждения по моторным волокнам

СРВс

скорость распространения возбуждения по сенсорным волокнам

ТВП

тригеминальные вызванные потенциалы

ЭМГ

электромиография






























5



ВВЕДЕНИЕ




В настоящее время нейро
физиологические методы исследования
приобретают все большее значение в клинической практике. Нейро

физиологические исследования позволяют оценить функциональное состояние
структур нервной системы различных уровней, нервов и мышц и выявить
нарушения функций
на ранних стадиях, даже при отсутствии структурных
изменений и клинических проявлений.


Установлено, что нейрофизиологические исследования являются
абсолютно безвредными для здоровья, что позволяет проводить исследования в
любом возрасте, в том числе у н
оворожденных, а также многократно в динамике
заболевания для оценки эффективности проводимой терапии.


Несмотря на очевидные достоинства нейрофизиологических методов
исследования, некоторые из них не получили должного широкого применения в
клинической прак
тике, что, вероятно, связано с недостаточной осведомлен

ностью практикующих врачей о диагностических возможностях этих методов.
Цель данного пособия

раскрыть диагностическое значение электро

физиологических методов исследования, применяемых в нейростомат
ологии.
Описаны методики исследований, приведены нормативные данные, как
литературные, так и собственные, и клинические примеры
c
результатами
нейрофизиологических исследований.


Учебно

методическое пособие издано при
поддержке Гранта
Президента РФ для мол
одых учёных

кандидатов наук

МК

1252.2011.7.





















6



Г Л А В А 1

СУЩНОСТЬ И ДИАГНОСТИЧЕСКОЕ ЗНАЧЕНИЕ
ЭЛЕКТРОФИЗИОЛОГИЧЕСКИХ МЕТОДОВ ИССЛЕДОВАНИЯ



Электрофизиологические методы исследования

это комплекс
нейрофизиологических методов диагнос
тики, при проведении которых
применяется электрическая стимуляция нервно

мышечного аппарата и
регистрируются электрические ответы мышц, нервов и различных структур
нервной системы, возникающие в результате стимуляции.


Целями проведения электрофизиологиче
ских исследований являются:



Выявление уровня поражения нервно

мышечного аппарата.



Определение характера поражения.



Определение распространенности патологического процесса.



Определение степени выраженности процесса.


Электрофизиологические методы исследован
ия позволяют решить
следующие задачи:

1.

Диагностические.

2.

Прогностические.

3.

Контроль эффективности проводимой терапии.

4.

Научно

исследовательские задачи.


Физиологической основой электрофизиологических методов исследо

вания является изменение электрического поте
нциала мембран мышечных
волокон, аксонов, а также структур неврно

мышечного синапса. В ответ на
действие электрического стимула повышается проницаемость мембраны для
ионов натрия, которые, поступая внутрь клетки, ведут к нарастанию
деполяризации мембраны.
В дальнейшем повышается активность калий

натриевого насоса, что приводит к выведению ионов натрия из клетки,
реполяризации мембраны с восстановлением исходного значения потенциала
покоя (ПП) мембраны. Смена деполяризации и реполяризации мембраны
приводит к
возникновению потенциала действия (ПД). Распространение
нервного импульса по аксону происходит за счет последовательной деполя

ризации соседних участков мембраны с формированием ПД.


Среди электрофизиологических методов исследования в клинической
практике
наибольшее распространение получила стимуляционная электро

миография (ЭМГ), которая включает в себя целый ряд методик.



1.1.

Стимуляционная электромиография



Стимуляционная ЭМГ основана на регистрации и анализе вызванных
электрических ответов мышцы, получаем
ых при электрической стимуляции
периферического нерва.

Метод позволяет оценить скорость проведения по


7


двигательным и чувствительным
волокнам нерва на различных участках,
определить локализацию и характер поражения нерва (аксональное, демиели

низирующее, с
мешанное), степень поражения.


Стимуляционная ЭМГ включает следующие основные методики:



Исследование М

ответа и скорости проведения по двигательным
волокнам (СРВм

скорость распространения возбуждения по моторным
волокнам).



Исследование ПД нерва и скорос
ти проведения по чувствительным
волокнам (СРВс

скорость распространения возбуждения по сенсор

ным волокнам).



Исследование поздних нейрографических феноменов (
F

волна,
H

рефлекс,
A

волна).



Регистрация мигательного рефлекса (МР).


Исследование
СРВм
осуществляется с помощью поверхностных
отводящих электродов. Активный электрод помещают на моторную точку
исследуемой мышцы (наиболее выступающую точку), референтный электрод
располагают над областью сухожилия этой мышцы или костный выступ,
расположен
ный дистальнее активного электрода. Заземляющий электрод
помещают между отводящим и стимулирующим электродами. Импеданс должен
составлять не более 10 кОм.


Стимуляция проводится в проекции нерва, иннервирующего эту мышцу,
в месте наиболее поверхностного р
асположения нерва. Катод (

) располагают
дистальнее, анод (+) проксимальнее. Условия стимуляции: прямоугольные
импульсы длительностью 50

200 мкс, с постепенным повышением силы тока до
тех пор, пока амплитуда регистрируемого М

ответа не перестанет увели

чив
аться. Необходимо получить стойкий по форме, амплитуде и латентности
М

ответ (рис.1). Для правильной оценки показателей используют супра

максимальную силу тока.

Оценивают следующие основные показатели:



Порог М

ответа

минимальная сила тока, при которой
возникает М

ответ.



Амплитуда негативной фазы М

ответа.



Форма М

ответа при стимуляции в разных точках.



СРВм на различных участках.

В норме порог М

ответа составляет до 10 мА.

Амплитуда М

ответа измеряется от изолинии до негативного пика.
Нормативы амплитуд
ы М

ответа зависят от стимулируемого нерва и мышцы,
с которой осуществляется регистрация. Минимально допустимая амплитуда
в норме при регистрации с мышц лица составляет 1 мВ.

СРВм определяется путем деления расстояния между активным
электродом и
катодом на латентный период М

ответа. СРВм в норме составляет
для периферических нервов в среднем 40

60 м/
c
.



8



5
10
15
20
25
30
35
40

К
Н


Рис. 1. М

ответ в норме


При поражении нерва наблюдаются следующие изменения показателей:
повышение порога М

ответа, уменьшение амплитуды и д
еформация М

ответа,
уменьшение скорости распространения возбуждения (СРВ) на участке
поражения.

По характеру поражения различают демиелинизирующее и аксональное
поражение нерва. Демиелинизирующее поражение может возникать при ушибе
нерва, сдавлении в резул
ьтате отека, при кровоизлиянии и т.д. При травме нерва,
как правило, демиелинизация сопровождается слабо выраженным аксональным
поражением. Аксональное поражение нерва

поражение, при котором
происходит нарушение целостности осевых цилиндров.

Демиелинизир
ующие
поражения
при травме нерва проявляются блоком
проведения. В связи с сопутствующим поражением части аксонов дистальный
М

ответ снижается. При стимуляции выше места поражения нерва наблюдается
снижение амплитуды М

ответа, на данном участке отмечается у
меньшение
СРВм. Иногда снижение М

ответа бывает очень значительным (рис. 2). При
демиелинизации изменяется форма М

ответа

возникает растянутый, зазуб

ренный М

ответ (рис. 3). При аксональном поражении наблюдается выраженное
снижение М

ответа. При стимул
яции выше места поражения М

ответ становится
еще более сниженным или не определяется (рис. 4). Форма М

ответа изменяется,
уменьшается его длительность.

Исследование СРВс
проводится при частоте стимуляции 3

4 Гц
с применением усреднен
ия ответов (до 100

500 стимулов, обычно

200).
Импеданс должен составлять в пределах 5 кОм.

Используют антидромную и ортодромную методики. При антидромной
методике отводящие электроды помещают в зоне иннервации исследуемого
нерва, активный электрод

боле
е проксимально, референтный

дистальнее.
Заземляющий электрод располагают между стимулирующим и активным
электродами.



9



запястье
локтевой сгиб
нижняя треть плеча
5
10
15
20
25
30
35
40
45
50
55
60
65
5 мс 1 мВ

К
Н

К

К
Н
Н

Рис. 2. Снижение амплитуды М

ответа и уменьшение СРВм

при травме нерва

Параметры М

ответа


N



Точка

стимуляции

Лат.,

мс

Длит.,

мс

Амп
л.,

мВ

Норма

ампл.,

мВ

Откл.

ампл.,

%

Площ.,

мВ*мс

Расст.,

мм

Стим.,

мА

1

запястье

2,75

6,7

5,61

5,75

(N)

19,4

70

40

2

локтевой

сгиб

7

8,5

0,14

5,75


97,5

0,78

270

60

3

нижняя треть
плеча

8

6,85

6,23

5,75

(N)

23,8

310

75


СРВ моторная по сегментам


То
чка стимуляции

Расст.,

мм

Время.,

мс

Скор.,

м/с

Норма

скор., м/с

Откл.

скор., %

Запястье


локтевой сгиб

200

4,25

47,1

60


21,6

Локтевой сгиб


нижняя треть
плеча

40

1

40

60


33,3

Запястье


нижняя треть плеча

240

5,25

45,7

60


23,8



10




запястье
5
10
15
20
25
30
35
40
45
50
55
5 мс 2 мВ

К
Н

Рис. 3. Изменен
ие формы М

ответа при демиелинизирующем поражении


Параметры М

ответа



N



Точка

стим.

Лат.,

мс

Длит.,

мс

Ампл.,

мВ

Норма

ампл.,

мВ

Откл.

ампл.,

%

Площ.,

мВ*мс

Расст.,

мм

Стим.,

мА

1

Запястье

2,25

6,8

7,84

9

(N)

23,4

50

30


СРВ моторная по сегментам


N

N


Точка

стимуляции

Расс.,

мм

Время.,

мс

Скор.,

м/с

Норма

скор.,

м/с

Откл.

скор.,

%

Ст.

1

Запястье


отвед.
50

2,25

22,2

60


63


При исследовании СРВс по антидромной методике стимуляция прово

дится в дистальной точке, катод расположен ближе к активному
электроду.
Интенсивность стимуляции обычно значительно ниже, чем при исследовании
СРВм, т.к. чувствительные волокна более возбудимы, чем двигательные, и
отвечают на меньшую силу тока. Обычно проводится стимуляция с интенсив

ностью 10

20 мА.


При ортодромн
ой методике стимулируют терминальные отделы нерва,
т.е. рецепторы. Отводящие электроды располагают в проекции нерва так, чтобы
активный электрод был ближе к катоду, референтный

расположен более
проксимально.


СРВс в среднем на 5 м/
с больше, чем СРВм, и в
норме не должна быть
менее 50 м/
c
для периферических нервов. Амплитуда сенсорного ответа изме

ряется от изолинии до негативного пика.

При антидромной методике в норме амплитуда составляет 10

45 мкВ
(рис.5). При ортодромной методике

от 5 до 30 мкВ.



11



запястье
локтевой сгиб
нижняя треть плеча
5
10
15
20
25
30
35
40
45
50
55
60
65
5 мс 1 мВ

К
Н


Н
Н
К
К

Р
ис. 4. М

ответ при аксональном поражении нерва.

Значительное снижение амплитуды М

ответа: 0,53 мВ на уровне локтевого сгиба
и 0,68 мВ на уровне нижней трети плеча


5 мс 10 мкВ

К
Н

Рис. 5. Амплитуда сенсорного ответа в норме


Параметры ответа нерва


N


Лат.,

мс

Длит.,

мс

Ампл.,

мкВ

Площ.,

нВ*с

Расст.,

мм

Стим.,

мА

Стим.,

мкс

1

5,2

7,3

30,5

129

110

30

100




12



1.2. Ритмическая стимуляция



Ритмическая стимуляция используется для оценки нервно

мышечной
передачи. Проводится стимуляция сериями импульсов и нагрузочная проба


тетанизация.


Методика наложения электродов та же, что и при проведении
исследования СРВм. Используется супрамаксимальная сила тока.

Ритмическая стимуляция сериями импульсов


При ритмической стимуляции сериями импульсов
частота стимуляции
составляет 3

5
Гц. Стимулы повторяются через каждые 10 секунд в течение 1

2
минут. Определяют степень изменения амплитуды и площади М

ответа от
первого стимула к пятому в каждой серии в процентах.


Снижение амплитуды М

ответа от стимула к стимулу, выраженное в %,
назыв
ается декрементом. В норме допускается снижение амплитуды до 5

7%.
Для мышц лица декремент в норме составляет 3

5%.


На рис. 6 представлен пример ритмической стимуляции сериями
импульсов в норме.

На рис. 7

пример ритмической стимуляции сериями импульсов
при
демиелинизирующем поражении. М

ответ деформированный и зазубренный.
Декремент амплитуды в пределах нормы.

При миастении и миастенических синдромах отмечается значительное
снижение амплитуды. При миастении максимальное снижение амплитуды
М

о
твета происходит от первого стимула ко второму, от второго

к третьему,
далее

в меньшей степени. При миастеническом синдроме Ламберта

Итона при
ритмической стимуляции наблюдается линейное снижение М

ответа.


Тетанизация

При проведении тетанизации
исполь
зуется ритмическая супрамакси

мальная стимуляция нерва с частотой 50 Гц в течение 2

5 секунд.

Тетанизация позволяет провести дифференциальную диагностику
миастении и миастенического синдрома.

В норме допускается снижение ампли

туды М

ответа до 25% или пов
ышение до 30%.


Увеличение М

ответа обусловлено повышением синхронизации актив

ности мышечных волокон и называется псевдофасилитацией. Снижение
М

ответа определяется процессами десинхронизации.


При миастении
происходит значительное снижение ампл
итуды и
площади М

ответа.


При миастеническом синдроме Ламберта

Итона
длительная тетанизация
(10

20 секунд) приводит к значительному повышению амплитуды М

ответа
(инкремент до 200

300 и более

до 1900%) с увеличением площади ответа.

Это обусловлено облег
чающим действием тетанизации на выделение
ацетилхолина из пресинаптической мембраны (феномен врабатывания).




13



3 Гц (0 с)
3 Гц (10 с)
3 Гц (20 с)
3 Гц (30 с)
3 Гц (40 с)
5
10
15
20
25
30
35
40
45
50
55
60
65
70
5 мс 5 мВ

К
Н
5
4
3
2
1


Рис. 6. Ритмическая стимуляция сериями импульсов в норме



На рис. 8 приведен пример тетанизации в норме. Проводилась супра

максимальная стимул
яция с частотой 50 Гц в течение 5 секунд.



На рис. 9 представлен пример тетанизации с увеличением амплитуды
М

ответа почти на 60%.


На рис. 10

тетанизация с инкрементом амплитуды более 100% при
миастеническом синдроме.




14



3 Гц (0 с)
3 Гц (10 с)
3 Гц (20 с)
3 Гц (30 с)
3 Гц (40 с)
5
10
15
20
25
30
35
40
45
50
55
60
65
70
5 мс 5 мВ

К
Н


Рис. 7. Ритмическая стимул
яция сериями импульсов при демиелинизирующем
поражении. М

ответ деформированный и зазубренный



Серия

Время

стим., с

Частота,
Гц

Кол

во

стим.

Ампл.

базы,

мВ

Декр.

ампл.,

%

Площ.

базы,

мВ*мс

Декр.

площ.,

%

Сти


мул,

мА

1

0

3

5

7,91

1,41

24

10,8

30

2

10

3

5

7,83

2,25

24

10,5

30

3

20

3

5

8,21

2,52

24,7

5,03

30

4

30

3

5

7,64

+7,85

21,6

+17,1

30

5

40

3

5

7,8

+4,47

22,9

+7,14

30


Стимул N 1 (базовый) сравнивается с последним стимулом. Ритмическая
стимуляция частотой 3 Гц, амплитуда базового М

ответа 7,8 мВ
, декремент

по амплитуде +4,47%, по площади +7,14%.



15



5
10
15
20
25
30
35
40
45
50
55
60
65
70
75
80
85
90
95

К
Н

Рис. 8. Тетанизация в норме


50 Гц
5
10
15
20
25
30
35
40
45
50
55
60
65
70
75
80
85
90
95
100
105
5 мс 5 мВ

К
Н

Рис.

9. Увеличение амплитуды М

ответа при тетанизации



Серия


Время

стим., с

Частота,

Гц

Кол

во

стим.

Ампл.

базы,

мВ

Декр.

ампл.,

%

Площ.

базы,

мВ*мс

Декр.

площ.,

%

Сти


мул,

мА

1

0

50

100

10,6

+59,3

36,9

29,6

20


50 Гц
5
10
15
20
25
30
35
40
45
50
55
60
65
70
75
80
85
90
95
100
105
5 мс 5 мВ

К
Н


Рис. 10. Инкремент амплитуды более 100% при миастеническом синдроме


Серия

Время

стим., с

Частота,

Гц

Кол

во

стим.

Ампл.

базы,

мВ

Декр.

ампл.,

%

Площ.

базы,

мВ*мс

Декр.

площ.,

%

Сти


мул,

мА

1

0

50

100

2,08

+116

7,6

+61

20



16



1.3. Мигательный рефлекс



Мигательный рефлекс (МР,
blink

reflex
) регистрируется с круговой
мышцы глаза при стимуляции в проекции первой ветви тройничного нерва в
области
incisura

supraorbitalis
. МР является аналогом рогович
ного рефлекса.
Рефлекторная дуга включает волокна первой ветви тройничного нерва,
чувствительное ядро тройничного нерва, ядро лицевого нерва, ствол лицевого
нерва, мышцы, окружающие глаз. В рефлекторной дуге участвует задний
продольный пучок, который вмест
е с ретикулярной формацией ствола
выполняет функцию регулирующей и координирующей структуры.


Моносинаптическая часть МР включает в себя первую ветвь
тройничного нерва, чувствительное ядро тройничного нерва (
nucleus

sensorius

principalis
), располагающееся
в средней части продолговатого мозга. Далее
происходит переключение импульсов на мотонейроны ядра лицевого нерва,
завершается ответ на круговой мышце глаза своей стороны (на стороне
стимуляции).


Полисинаптическая часть МР осуществляется за счет вставочн
ых
нейронов заднего продольного пучка, при участии которых происходит передача
импульсов на мотонейроны ядра лицевого нерва противоположной стороны.


Таким образом, при исследовании МР на стороне стимуляции
регистрируется ранний компонент
R
1, который соот
ветствует моно

синаптической дуге, и поздний компонент
R
2. На противоположной стороне
регистрируется поздний компонент
R
2 (рис. 11).


Метод позволяет оценить функциональное состояние первой ветви
тройничного нерва, лицевого нерва (ядра, корешков, самого
нерва),
функциональное состояние ствола мозга при различной патологии.


Методика МР и нормативные данные приведены в следующем разделе.

10
15
20
25
30
35
40
45
50
55
60
65
70
75
5 мс 200 мкВ








Рис. 11. Компоненты мигательного рефлекса при ипсилатеральной

и контралатеральной регистрации



17



1.4. Вызванные потен
циалы мозга



Исследования вызванных потенциалов (ВП) мозга

это комплекс
методов оценки функционального состояния нервной системы, основанный на
регистрации и качественно

количественном анализе вызванной электрической
активности структур нервной системы
разных уровней, т.е. ВП мозга

это
электрическая активность головного мозга, возникающая в ответ на действие
какого

либо стимула. ВП впервые были зарегистрированы английским ученым
J
.
Dawson
в 1947 г.
В зависимости от характера стимула возможна регистрац
ия
ВП следующих модальностей:



Слуховые

(акустические стволовые)

АСВП



Зрительные
(на реверсивный шахматный паттерн и вспышку света)


ЗВП



Соматосенсорные (ССВП), в т.ч. тригеминальные (ТВП)



Эндогенные, связанные с событиями:
с ожиданием, опознанием, при
ня

тием решения, инициацией двигательного ответа, когнитивные



Вестибулярные миогенные (ВМВП)



Тактильные



Обонятельные



Вкусовые



Кинестетические


В нейростоматологии наибольшее применение нашли тригеминальные
ВП, регистрируемые в ответ на электрическую стиму
ляцию ветвей тройничного
нерва, и позволяющие оценить функциональное состояние тригеминальной
системы.


Г Л А В А 2

МЕТОДИКИ ПРОВЕДЕНИЯ ЭЛЕКТРОФИЗИОЛОГИЧЕСКИХ
ИССЛЕДОВАНИЙ, ПРИМЕНЯЕМЫХ В НЕЙРОСТОМАТОЛОГИИ.

НОРМАТИВНЫЕ ДАННЫЕ


2.1. ЭМГ мимических мышц



Пр
и проведении ЭМГ мимических мышц осуществляется стимуляция
одиночными прямоугольными стимулами длительностью 50 мкс перед ушной
раковиной, в области гусиной лапки, и отведение с лобной мышцы, круговой
мышцы глаза, круговой мышцы рта, подбородочной мышцы.


При отведении с
m
.
Frontalis
активный электрод располагается над
бровью, референтный электрод помещают на середину лба.


При отведении с
m
.
Orbicularis

oculi
активный электрод помещают на
верхнее веко, референтный

на спинку носа или на мышцу под глазом.



18




При отведении с
m
.
Orbicularis

oris
активный электрод помещают над
верхней губой на носогубную складку, референтный

на спинку носа.


При отведении с
m
.
Mentalis
референтный электрод располагается по
центру подбородка, активный

латеральнее.


На рис.
12 представлена схема расположения электродов.
Дополнительно можно провести исследование с отведением с
m
.
Nasalis

и
Platysma
.




Рис. 12. Схема расположения электродов при проведении ЭМГ мимических мышц



19



Оценивают порог возникновения
М

ответа, латентный период,
длительность, амплитуду и площадь М

ответа. Также оценивают скорость
проведения по двигательным волокнам. Нормативы латентностей и амплитуд
представлены в таблице 1.


Таблица 1. Нормативные данные при исследовании лицевого нерв
а


Лицевой

нерв
(Korea University Medical Center [KUMC])


Мышца

Латентность (мс)

Амплитуда (мВ)

Nasalis

3,8 ± 0,4 (2,4

4,8)

1,5 ± 0,6 (0,3

2,9)

Orb. oris

3,3 ± 0,4 (2,1

4,2)

1,9 ± 0,7 (0,5

3,5)

Orb. oculi

3,5 ± 0,5 (2,4

4,8)

1,9 ± 1,0 (0,3

5
,6)

Frontalis

4,1 ± 0,6 (2,0

5,9)

0,8 ± 0,4 (0,03

2,1)

Лицевой нерв
1

Возраст

Ср. латентность (мс)

Норма (мс)

До 1 мес.

10,1

6,4

12,0

1 мес. 1 год

7,0

5

10

1

2 года

5,1

3,6

6,3

2

3
года

3,9

3,8

4,5

3

4

3,7

3,4

4,0

4

5

4,1

3,5

5,0

5

7

3,9

3,3

5,0

7

6

4,0

3,0

5,0


1
Waylonis G.W., Johnson E.W. Facial nerve conduction delay. Arch.Phys.Rehadil.
1964; 45:539

547.


2.2. ЭМГ жевательных мышц


При проведении ЭМГ жевательных мышц осуществляется стимуляция в
области
foramen

m
entale
одиночными прямоугольными стимулами длитель

ностью 50 мкс. Чаще применяется отведение с
m
.
Masseter
и
m
.
Temporalis
сим

метрично с обеих сторон.



20


При отведении с
m
.
Masseter
и
m
.
Temporalis
электроды располагают
по одной линии на наиболее выпуклую ч
асть мышцы: референтный

на 2 см
дистальнее активного электрода.

Возможно проведение исследования с отведением с переднего брюшка
двубрюшной мышцы (
venter

anterior

m
.
Digastricus
). При этом проводится
стимуляция в области угла нижней челюсти. Активный эл
ектрод помещают под
нижней челюстью латеральнее на мышце, референтный

на середину
подбородка.

Оценивают порог возникновения М

ответа, латентный период,
длительность, амплитуду и площадь М

ответа. Также оценивают скорость
проведения по двигательным волокн
ам.


2.3. Ритмическая стимуляция



Как правило, ритмическая стимуляция проводится после исследования
М

ответа мимических или жевательных мышц при подозрении на
миастенический синдром. Чаще проводится исследование с отведением с
круговой мышцы глаза. Схема
расположения электродов та же, что и при
исследовании М

ответа.
При проведении ритмической стимуляции используется
серия импульсов и тетанизация (частота импульсов 50 Гц) или комбинация проб
по заданному алгоритму. Ток стимуляции

супрамаксимальный.


Во
зможно проведение фармакологических проб (прозериновая проба) с
повторной ритмической стимуляцией через 30 минут после инъекции.
У больных миастенией происходит увеличение амплитуды М

ответа после
введения прозерина.

На рисунках 13

15 пр
иведены примеры ритмической стимуляции мышц
лица в норме.


0
5
10
15
2
3

Рис. 13. Ритмическая стимуляция в норме

1:
Лев
., Digastricus (v.ant.), Trigeminus, Nucl.motor.n.trigemini



N

серии


Частота,

Гц

Ко
л

во

Стим.

Ампл.

базы,

мВ

Декр.

ампл., %

(1

5)

Декр.

ампл., %

(1

посл.)

Площ.

базы,

мВЧмс

Декр.

площ., %

(1

посл.)

Стим.,

мА

2

3,0

5

3,74

2,7

2,7

12,7

+1,8

30

3

3,0

5

3,65

+1,4

+1,4

12,5

0,8

30



21



5
7,5
10
12,5
15

Рис. 14. Ритмическая стимуляция в норме

1:
Лев
., Nasali
s, Facialis, Nucl.n.facialis


N

серии

Частота,

Гц

Кол

во

стим.

Ампл.

базы,

мВ

Декр.

ампл., %

(1

5)

Декр.

ампл., %

(1

посл.)

Площ.

базы,

мВЧмс

Декр.

площ., %

(1

посл.)

Стим.,

мА

2

3,0

5

2,12

2,0

2,0

6,6

6,6

26

3

3,0

5

2,01

1,0

1,0

6,6

5,6

26


0
5
10
15
20
25
3
6

Рис. 15.
Ритмическая стимуляция.в норме

1:
Пр
., Orbicularis oculi, Facialis, Nucl.n.facialis


N

серии

Частота,

Гц

Кол

во

стим.

Ампл.

базы,

мВ

Декр.

ампл., %

(1

5)

Декр.

ампл., %

(1

посл.)

Площ.

базы,

мВЧмс

Декр.

площ., %

(1

посл.)

Стим.,

мА

3

3,0

5

1,86

+0,6

+0,6

2,2

+1,8

24

6

3,0

10

1,65

+3,9

+4,0

2,0

+2,2

24



2.4. Мигательный рефлекс



При исследовании мигательного рефлекса проводится электрическая
стимуляция в проекции
I
ветви тройничного нерва в области
incisura

supraorbitalis
одиночными прямоугольными стим
улами и отведение с круговой
мышцы глаза. Активный электрод помещают на верхнее веко, референтный

на




22


спинку носа или на мышцу под глазом
(рис. 16). Стимуляция проводится
с интенсивностью 10

25 мА. Длительность стимулов 0,2 мс. Катод р
асполагают
ближе к глазу. Импеданс

не более 10 кОм.

Исследование проводится по двухканальной схеме:

1
канал


dex. m. Orbicularis oculi, 2
канал


sin. m. Orbicularis oculi.

Оценивают значения порога возникновения МР, латентных периодов и
длительности р
аннего
R
1 и позднего
R
2 компонентов при ипси

и контралате

ральной регистрации (рис. 17).

В норме ЛП
R
1 составляет 9

14 мс, ЛП
R
2 ипсилатерально 26

38 мс,
контралатерально 23

40 мс.




































Рис. 16. Один из вариантов распо
ложения отводящих электродов

при регистрации мигательного рефлекса


Собственные нормативные данные приведены в таблице 2. За верхнюю
границу нормы принимают среднее значение
+
2σ,
за нижнюю границу нормы
среднее значение


.



23










Рис. 17. Мигательный рефлекс в норме при ипси

и контралатеральной
регистрации



Таблица 2. Показатели мигательного рефлекса у здоровых добровольцев


Показатель МР


m
±σ (
n
=42)

Норма

Латентность
R
1 (мс)


10,1
±
1,4

7,3

12,9 мс

Длительность
R
1 (мс)


7
,2
±
1,1

5

9,4 мс

Латентность
R
2 ипсилатерально
(мс)

40,4
±
6,5

27,4

53,4 мс

Длительность
R
2 ипсилатерально
(мс)

38,4
±
7,9

22,6

54,2 мс

Латентность
R
2 контралатерально
(мс)

42,2
±
6,2

29,8

54,6 мс

Длительность
R
2
контралатерально (мс)

36,8
±
7,7

21,4

52,2 мс

И
нтенсивность стимуляции (мА)

13,4
±
3,6

6,2

20,6 мА



2.5. Вызванные потенциалы мозга



В данном разделе рассматриваются только тригеминальные ВП,
поскольку именно эта методика наиболее часто применяется в нейросто

матологии.

Тригеминальные вызванные потен
циалы (ТВП)


При исследовании тригеминальных ВП возможны различные варианты
стимуляции и регистрации. Чаще регистрируют коротколатентные ТВП.

Условия стимуляции
:



Стимуляция: над местами выхода ветвей тройничного нерва.



Интенсивность стимуляции: в 3

4 раз
а выше порога первичного
ощущения, но не более 10 мА.



24





Эпоха анализа: 50

100 мс.



Частота стимуляции

2

5 Гц.



Длительность стимула: 0,05

0,1 мс.



Число усреднений

200

300.



Активный регистрирующий электрод: контралатерально
стимуляции по середине линии, со
единяющей слуховой проход,
и точку, расположенную на 1 см позади вертекса.



Референтный электрод: над остистым отростком С
VII
позвонка,
над ключицей, в точке
Fz
или на мочке уха.



Заземление

на лоб.

В нашей лаборатории используется следующий вариант методи
ки:
проводится электрическая стимуляция симметрично в точках выхода
II
и
III

ветвей тройничного нерва с частотой стимуляции 5 Гц. Используется
2

канальная запись с расположением активных электродов в точках С3 и С4
международной схемы «1
0

20%». Референтный электрод помещают в точке
Cz
,
заземляющий

в точке
Fpz
. Стимуляция проводится с интенсивностью чуть
выше чувствительного порога, но не более 10 мА, обычно 5

7 мА. Используются
прямоугольные импульсы длительностью 100 мкс. Число усредне
ний

300.
Эпоха анализа

50 мс. Импеданс должен составлять не более 5 кОм.


При исследовании коротколатентных ТВП оценивают, главным
образом, латентные периоды
N
1,
P
1 и
N
2 при стимуляции
II
и
III
ветвей
тройничного нерва с обеих сторон. Однако возможна
оценка и других
показателей, амплитуд и латентных периодов более поздних компонентов ТВП,
отличающихся большей вариабельностью в норме, в связи с чем их
интерпретация неоднозначна. На рис. 18 приведён пример коротколатентных
ТВП в норме.












Рис. 18
. Коротколатентные тригеминальные ВП в норме


В таблицах 3 и 4 приведены нормативные данные коротколатентных
ТВП при стимуляции
II
и
III
ветвей тройничного нерва (таблица 3

данные
литературы, таблица 4

собственные данные по ЛП
N
1,
P
1 и
N
2).

2
4
6
8
10
12
N2
P1
N1


25



Таблица 3.
Нормативные данные коротколатентных ТВП при стимуляции
II
и
III

ветвей тройничного нерва (данные литературы)




N6

P9

N15

P22

N30

P45

ЛП

6,1±0,
8

8,8±
3,0

15,
9
±1,
9

22,9±3,
2

32,1±3,
6

42,7±5,0

Foramen

Infra

orbitale

Амп

0,2±0,
4

0,9±0,8

1,
5
±1,
3

1,
1
±1,
2

0,9±
1,1

1,8±1,
6

ЛП

5,8±0,8

8,6±1,1

14,8±1,3

21,8±2,5

31,9±2,7

41,2±4,1

Foramen

Mentale

Амп

1,4±1,3

1,0±0,6

1,3±0,8

1,6±1,1

1,5±1,1

1,9±1,2


Таблица 4.
Нормативные данные ЛП
N
1,
P
1 и
N
2 коротколатентных ТВП при
стимуляции
II
и
III
ветвей тройничного нерва (
собственные данные)


Показатель

m
±
σ
(
n
=18 )

Норма

Стимуляция
ramus

maxillaris

ЛП
N
1

6,0±1,5

4,5

7,5

ЛП
P
1

8,4±1,6

6,8

10,0

ЛП
N
2

13,4±2,6

10,8

16

Стимуляция
ramus

mandibullaris

ЛП
N
1

6,0±1,0

5,0

7,0

ЛП
P
1

9,4±1,1

8,3

10,5

ЛП
N
2

13,3±2,4

10,9

15,7



Г Л А В А 3

ПРИМЕНЕНИЕ ЭЛЕКТРОФИЗИОЛОГИЧЕСКИХ МЕТОДОВ
ИССЛЕДОВАНИЯ ПРИ ДВИГАТЕЛЬНЫХ НАРУШЕНИЯХ

В ОБЛАСТИ ЛИЦА



При двигательных нарушениях в области лица в первую очередь
необходимо проведение стимуляционной ЭМГ с применением отведения
с на
иболее пораженных мышц. Наблюдается увеличение порога вызывания
М

ответа, снижение амплитуды М

ответа, деформация, растянутость М

ответа.
При демиелинирующем поражении увеличивается латентный период ответа и
уменьшается скорость проведения, амплитуд
ы могут снижаться незначительно.


При нарушении функции мимических мышц
, наличии асимметрии
лица с целью дифференциальной диагностики характера поражения лицевого
нерва

периферического или центрального поражения

необходимо, наряду со
стимуляционной ЭМ
Г мимических мышц, проведение исследования


26


мигательного рефлекса и
акустических стволовых вызванных
потенциалов (АСВП), что позволит оценить функцию ствола мозга.


При невропатии лицевого нерва центрального генеза выявляются
следующие нарушения МР и АСВП:



повышение порога МР,



увеличение ЛП
R
2 МР ипсилатерально,



увеличение ЛП
R
2 МР контралатерально,



увеличение ЛП и межпиковых интервалов (МПИ) АСВП,
соответствующих уровню поражения.


При периферическом поражении лицевого нерва могут быть
односторонние измене
ния МР в виде повышения порога МР на стороне
поражения и негрубого увеличения ЛП
R
2 МР ипсилатерально. Показатели
АСВП

в пределах нормы.


При нарушении функции жевательных мышц
, наличии аномалии
прикуса проводится стимуляционная ЭМГ жевательных мышц и ре
гистрация
МР, остальные исследования

по показаниям.


Электромиографические исследования свидетельствуют о том, что
многообразные клинические проявления зубочелюстной патологии
сопровождаются функциональными нарушениями жевательной мускулатуры.
При умень
шении межальвеолярной высоты, дисфункции височно

нижнечелюстного сустава (ВНЧС), артрозах ВНЧС происходит снижение
электромиографической активности жевательных, височных и латеральных
крыловидных мышц. В то же время активность надподъязычных мышц
возрастае
т.



У пациентов с аномалиями прикуса, дисфункцией ВНЧС наиболее часто
выявляются следующие изменения:



асимметрия М

ответа жевательных мышц (чаще асимметрия по
амплитуде со снижением на стороне патологии),



повышение рефлекторной активности тройничного нер
ва (может быть
как с одной стороны, так и с обеих), чаще в виде уменьшения
латентного периода и увеличения длительности
R
1 МР.


Кроме того, могут уменьшаться ЛП ТВП, а также ЛП
R
2 МР при
повышении рефлекторной возбудимости ствола.


При миастеническом синдр
оме или подозрении на миастению,

слабости и повышенной утомляемости мышц лица при длительном разговоре,
чтении, жевании и т.д. необходимо проведение миастенических тестов,
ритмической стимуляции сериями импульсов и тетанизации.


Наиболее часто проводят ис
следование
m
.
Orbicularis

oculi
и
m
.
Masseter
. И при миастении, и при миастеническом синдроме при ритмической
стимуляции сериями импульсов наблюдается декремент амплитуды, в мышцах
лица

более 10%. Для дифференциальной диагностики провод
ится тетанизация
и фармакологические пробы.



27



Пациентка Н., 52 года.

Обратилась с жалобами на быструю
утомляемость глаз при ч
тении, при длительной работе за компьютером в
течение дня происходит постепенное опускание век. Птоз более выражен справа.
Из

за перечисленных жалоб нарушена работоспособность (работает
преподавателем). Также предъявляет жалобы на головные боли давящего и
пульсирующего характера, без четкой локализации, преимущественно
односторонние, во второй половине дня.

Проведено нейрофизиологическое обследование, включавшее
регистрацию МР, стимуляционную ЭМГ с отведением с круговой мышцы глаза,
ритмическую стимуляцию
сериями импульсов и тетанизацию, ЗВП (рис.19

23).


5
10
15
20
25
30
35
5 мс 200 мкВ

К
Н

Рис
. 19.
СРВ

моторная

1
к
:
лев
., Orbicularis oculi, Facialis, Nucl.n.facialis

Параметры М

ответа


N



Лат.,

мс

Норма

лат., мс

Откл.

лат.,

%

Длит.,

мс

Ампл.,

мВ

Норма

ампл.,

мВ

Откл.

ампл.,

%

Площ.,

мВ*мс

Расст.,

мм

Стим.,

мА

1

2,25

3,4


33,8

2,5

0,72

2


64,1

0,93

70

30


СРВ моторная по сегментам


N

N



Расст.,

мм

Время,

мс

Скор.,

м/с

Ст.



1

70

2,25

31,1


Амплитуда измеряется от изолинии до негативного пика.

Амплитуда М

ответа
0,72
мВ (норма 1

3 мВ).
Терминальная латентность
2,25
мс
(норма 2,6

4 мс) при расстоянии стимуляция


отведение 70 мм.



28



5
10
15
20
25
30
35
5 мс 100 мкВ

Н
К

Рис
. 20.
СРВ

моторная

1
к
:
пр
., Orbicularis oculi, Facialis, Nucl.n.facialis


N



Лат
.,

мс

Норма

лат
.,

мс

Откл
.

лат
.,

%

Длит
.,

мс

Ампл
.,

мВ

Откл
.

ампл
.,

%

Пло
щ
.,

мВ
*
мс

Расст
.,

мм

Стим
.
,

мА

1

4

3,4

(N)

5,85

0,09


95,6

0,24

70

35


N

N



Расс.,

мм

Время.,

мс

Скор.,

м/с

Ст.



1

70

4

17,5


Амплитуда М

ответа
0,09
мВ (норма 1

3 мВ). Терминальная латентность 4 мс
(норма 2,6

4 мс) при расстоянии стимуляция

отведени
е 70 мм.


Ритмическая стимуляция,
1к: пр.,
Orbicularis

oculi
,
Facialis
,
Nucl
.
n
.
facialis


Серия

Время

стим.,

с

Частота,

Гц

Кол

во

стим.

Ампл.

базы,

мВ

Декр.

ампл.,

%

Площ.

базы,

мВ*мс

Декр.

площ.,

%

Сти


мул,

мА

1

0

3

5

0,08

71

0,30

56,3

20

2

10

3

5

0,05

28,5

0,22

0,04

20

3

20

3

5

0,04

23,9

0,21

5,88

20

4

30

3

5

0,07

60,2

0,25

23,8

20

5

40

3

5

0,04

23,8

0,19

0,77

20

6

50

3

5

0,03

+26

0,22

1,09

20

7

1:00

3

5

0,03

+19,2

0,21

11,4

20

8

1:10

3

5

0,04

+3,94

0,20

+12,2

20

9

1:20

3

5

0,03

+32,4

0,
20

+6,53

20

10

1:30

3

5

0,03

40,9

0,21

+67,5

20


Ритмическая стимуляция частотой 3 Гц, амплитуда базового М

ответа 0,03 мВ,
декремент по амплитуде 40,9%, по площади +67,5%.



29



Ритмическая стимуляция,
1к: лев., Orbicularis oculi, Facialis, Nucl.n.facialis


Серия

Время

стим.,

с

Частота,

Гц

Кол

во

стим.

Ампл.

базы,

мВ

Декр.

ампл.,

%

Площ.

базы,

мВ*мс

Декр.

площ.,

%

Сти


мул,

мА

1

0

3

5

0,73

+0,0

0,95

+2,64

15

2

10

3

5

0,79

3,53

1,03

6,16

15

3

20

3

5

0,77

+1,04

1,02

1,57

15

4

30

3

5

0,78

+3,09

0,99

+
8,79

15

5

40

3

5

0,77

+0,0

0,97

+1,85

15

6

50

3

5

0,74

+6,59

0,89

+12,3

15

7

1:00

3

5

0,76

+2,58

0,95

+2,31

15

8

1:10

3

5

0,77

+4,49

0,97

+7,66

15

9

1:20

3

5

0,77

+0,0

0,98

0,13

15

10

1:30

3

5

0,79

+0,0

1

+2,62

15

11

1:40

3

5

0,77

+2,94

0,95

+4,1

15

12

1:50

3

5

0,78

+0,0

0,97

+0,0

15

13

2:00

3

5

0,78

+3,5

0,96

+4,42

15

14

2:10

3

5

0,79

+2,8

0,95

+5,92

15

15

2:20

3

5

0,82

1,47

1,03

1,97

15

16

2:30

3

5

0,79

0,60

1

5,81

15

17

2:40

3

5

0,77

+2,76

0,94

+2,18

15

18

2:50

3

5

0,82

1,89

1,01

2,65

15

1
9

3:00

3

5

0,80

+1,61

1,00

+2,71

15

20

3:10

3

5

0,79

+2,58

0,99

+1,83

15


Ритмическая стимуляция частотой 3 Гц, амплитуда базового М

ответа 0,79 мВ,
декремент по амплитуде +2,58%, по площади +1,83%.

50 Гц
5
10
15
20
25
30
35
40
45
50
55
60
65
70
75
80
85
90
95
100
105
110
5 мс 1 мВ

К
Н

Рис. 21. Тетанизация

1
к
:
лев
., Orbicularis oculi, Fa
cialis, Nucl.n.facialis




30



Серия

Время

стим.,

с

Частота,

Гц

Кол

во

стим.

Ампл.

базы,

мВ

Декр.

ампл.,

%

Площ.

базы,

мВ*мс

Декр.

площ.,

%

Сти


мул,

мА

1

0

50

100

0,75

+110

0,95

+92,4

15


Амплитуда измеряется от изолинии до негативного пика. Стимул N 1 (
базовый)
сравнивается с последним стимулом.

Тетанизация частотой 50 Гц, амплитуда базового М

ответа 0,75 мВ, декремент

по амплитуде +110%, по площади +92,4%.


40
60
80
100
120
140
160
180
200
220
240
260
20 мс 2 мкВ
P1
N1
P2
N2
P3
N3
P4
N4

Рис. 22. Зрительные ВП на вспышку

Латентности

Стимул

Канал

Компонент

Лат., мс

Норма, мс

Откл.
, %

Правый глаз 20 мс
2

P1

59

61

(N)



N1

72

73

(N)



P2

97

103

(N)



N2

113

128

(N)



P3

149

162

(N)



N3

176

150

+17,3



P4

206

180

+14,4



N4

242



Амплитуды

Стимул

Канал

Компонент

Ампл.,

мкВ(/)

Норма,

мкВ

Откл., %

Правый глаз 20 мс
2

N1

P2

5,12

10,1

(N)



P2

N2

4,01





31




40
60
80
100
120
140
160
180
200
220
240
260
20 мс 5 мкВ
P1
N1
P2
N2
P3
N3
P4
N4



Рис.23. Зрительные ВП на вспышку


Латентности

Стимул

Канал

Компонент

Лат., мс

Норма, мс

Откл., %

Левый глаз 20 мс
1

P
1

63

61

(N)



N1

81

73

(N)



P2

96

103

(N)



N2

109

128

(N)



P3

153

162

(N)



N3

197

150

+31,3



P4

209

180

+16,1



N4

237



Амплитуды


Стимул

Канал

Компонент

Ампл.,

мкВ(/)

Норма,

мкВ

Откл., %

Левый глаз 20 мс
1

N1

P2

2,04

10,1


79,8



P2

N2

0,52




По данным стимуляционной ЭМГ

выраженное снижение амплитуды
М

ответа круговой мышцы
глаза с обеих сторон. При проведении ритмической
стимуляции слева

декремент в пределах нормы, справа

декремент по
амплитуде более 40%. При проведении тетанизации слева увеличение


32


амплитуды на 110%, справа декремент
амплитуды (проба остановлена из

за
ре
зкого движения пациентки в связи с плохой переносимостью).

По результатам ЗВП с обеих сторон выявлено увеличение ЛП поздних
компонентов, соответствующих уровню ствола мозга. Уменьшение амплитуд
корковых компонентов при стимуляции левого глаза.

При исследо
вании МР наблюдался гиперрефлекторный вариант с
увеличением длительности
R
2 ипси

и контралатерально. Остальные показатели
были в пределах нормы.


Учитывая полученные данные, подозрение на вторичный миастени

ческий синдром, пациентка направлена на дообслед
ование, для исключения
возможных причин миастенического синдрома, а также на МРТ головного мозга
для исключения патологии ствола мозга.

При моторных тиках
с вовлечением лицевой мускулатуры показано
проведение МР и АСВП, выявляющих в большинстве случаев при
знаки
повышения рефлекторной возбудимости ствола мозга. Наибольшие изменения
касаются параметров МР

уменьшение порога МР, уменьшение ЛП и увели

чение длительности
R
2 ипси

и контралатерально. Как правило, при тиках
выявляются двусторонние нарушения.


Пац
иент Г., 21 год.

Жалобы на частые подергивания век в течение дня,
непроизвольные моргания, возникающие и усиливающиеся при стрессе,
длительной умственной нагрузке. Неврологический статус

без патологии.


Проведено исследование: МР, ТВП и АСВП.




Мигатель
ный рефлекс.
N
. Supraorbitalis

1к: пр.,
m
.
Orbicularis

oculi

2
к
:
лев
., m. Orbicularis oculi


Минимальные латентности и средние длительности


Показа

тель

Сторо

на

стим.

Факт,

мс

(ипси)

Норма,

мс

(ипси)

Откл.,

%

Факт,

мс

(контр)

Норма,

мс

(контр)

Откл.,

%

Р
азн.,

мс

Лат. R1

Справа









Слева

8,5

10,7


20,6





Длит. R1

Справа









Слева

8,3

6,5

(N)





Лат. R2

Справа









Слева

20,7

32,6


36,7

29,2

33,9

(N)

8,5

Длит. R2

Справа









Слева

41,2

26

+58,5

33

23

(N)

8,2





33


Показа

тель

Сторо

на

стим.

Факт,

мс

(ипси)

Норма,

мс

(ипси)

Откл.,

%

Факт,

мс

(контр)

Норма,

мс

(контр)

Откл.,

%

Разн.,

мс

Лат. R1

Справа

8,6

10,7


19,6






Слева








Длит. R1

Справа

8,55

6,5

(N)






Слева








Лат. R2

Справа

29,1

32,6

(N)

33,2

33,9

(N)

4,1


Слев
а








Длит. R2

Справа

43,3

26

+66,5

35

23

(N)

8,35


Слева









Соматосенсорные коротколатентные ВП. Лев.
Trigeminus (r. maxillaris)

1к: лев., C1

2к: пр., C2


Латентности

Стимул

Ка


нал

Компо


нент

Лат.,

мс

Норма,

мс

Откл.,

%

+4 мА 200 мкс

1

N2

8,6

15,9


45,8


2

N1

2,8

6,12


54,2



P1

6,4

8,8

(N)


Соматосенсорные коротколатентные ВП. Прав.
Trigeminus (r. maxillaris)

1к: лев., C1

2к: пр., C2

Латентности

Стимул

Ка


нал

Компо


нент

Лат.,

мс

Норма,

мс

Откл.,

%

+5 мА 200 мкс

1

N1

3,2

6,12


47,7


2

P1

5,2

8,8


40,9



N2

7

15,9


55,9



Основные показатели АСВП

в пределах нормы.


Таким образом, по результатам МР и ТВП выявлено повышение
рефлекторной возбудимости тригеминальной системы и стволовых структур:
уменьшение ЛП
R
1 МР с обеих сторон, ум
еньшение ЛП и увеличение длитель

ности
R
2 ипсилатерально, уменьшение ЛП ТВП.

К лечению, наряду с ранее назначенными седативными препаратами и
иглорефлексотерапией седативного действия, в связи с недостаточным терапев

тическим эффектом добавлен препарат из
группы антиконвульсантов.




34



Г Л А В А 4

ПРИМЕНЕНИЕ ЭЛЕКТРОФИЗИОЛОГИЧЕСКИХ МЕТОДОВ
ИССЛЕДОВАНИЯ ПРИ ЧУВСТВИТЕЛЬНЫХ НАРУШЕНИЯХ

И БОЛЯХ В ОБЛАСТИ ЛИЦА


При чувствительных нарушениях в области лица проводят исследование
СРВс, регистрацию тригеминальных ВП и
мигательного рефлекса. При лицевых
болях показано исследование ТВП и МР. Данные методы позволяют, прежде
всего, оценить функциональное состояние тригеминальной системы, которая
является основной афферентной системой головы и играет ключевую роль в
патоген
езе лицевой боли, а также хронических головных болей различного
генеза. Так, например, результаты работ разных авторов свидетельствуют о
повышении рефлекторной активности тригеминальной системы при
хронических головных болях напряжения, у больных мигренью
на преобла

дающей стороне боли, что выявляется не только во время приступа боли, но и в
межприступном периоде.

Оценка функционального состояния тригеминальной системы важна для
подбора адекватной патогенетической терапии. В частности, при повышении
рефлек
торной активности тригеминальной системы показано назначение анти

конвульсантов (топирамат, габапентин, прегабалин, окскарбазепин).


При чувствительных нарушениях с наличием в клинической картине
симптомов раздражения или позитивных симптомов (гиперестезия
, парестезии,
дизестезии, аллодиния, простреливающая или жгучая боль и др.) часто
наблюдаются признаки повышенной рефлекторной возбудимости тригеми

нальной системы, как односторонние, так и двусторонние, с преобладанием на
стороне клинических проявлений.


При повышении рефлекторной возбудимости тройничного нерва по
результатам электрофизиологических исследований выявляются следующие
изменения:



снижение порога чувствительности и болевого порога,



уменьшение латентных периодов компонентов ТВП,



повышение ампл
итуд пиков ТВП,



снижение порога мигательного рефлекса,



уменьшение латентного периода
R
1 МР,



увеличение длительности
R
1 МР.


Часто выявленные нарушения сочетаются с признаками повышения
рефлекторной активности стволовых структур мозга. При повышении рефлек

торной возбудимости ствола выявляют следующие изменения:



уменьшение ЛП
R
2 МР ипсилатерально,



увеличение длительности
R
2 МР ипсилатерально,



уменьшение ЛП
R
2 МР контралатерально,



35





увеличение длительности
R
2 МР контралатерально,



уменьшение латентных периодов
и межпиковых интервалов (МПИ)
АСВП, в особенности
III

V
,



увеличение амплитуд АСВП.


При наличии в клинической картине симптомов выпадения или
негативных симптомов (гипестезия, тупая, ноющая боль и др.) по результатам
электрофизиологических исследований час
то выявляются следующие нару

шения:



на стороне симптомов

увеличение ЛП ТВП, возможно со снижением
амплитуд пиков,



повышение порога мигательного рефлекса,



увеличение латентного периода
R
1 МР.


Остальные признаки менее постоянны. На противоположной стороне

показатели обычно остаются в пределах нормы.


Согласно данным литературы, при невралгии тройничного нерва,
обусловленной туннельно

компрессионным механизмом (сдавление корешка
тройничного нерва расширенными и смещенными извитыми сосудами

верхней
или пер
едней нижней мозжечковой артерией, сдавление верхней каменистой
веной, невриномой слухового нерва, опухолью моста или мосто

мозжечкового
угла) выявляют двустороннее изменение ВП. При исследовании ТВП на стороне
поражения выявляют увеличение ЛП ранних компо
нентов и уменьшение их
амплитуды, что является признаком структурных нарушений в системе
тройничного нерва.


При хроническом затяжном течении болевого синдрома нередко
выявляются сопутствующие признаки дисфункции стволовых структур мозга:



увеличение ЛП
R
2
МР ипсилатерально,



увеличение ЛП
R
2 МР контралатерально,



увеличение ЛП и МПИ АСВП.


При выявлении признаков дисфункции стволовых структур показаны
наблюдение невролога и проведение дополнительной патогенетической терапии.


Часто болевой синдром области лиц
а сопровождается изменениями
функции жевательной мускулатуры, что проявляется соответствующими
нарушениями при проведении стимуляционной ЭМГ жевательных мышц.


По нашим данным, наиболее часто при хронической лицевой боли
выявляется асимметрия М

ответа же
вательных мышц в виде уменьшения
амплитуды М

ответа на преобладающей стороне боли. Нередко при этом
изменяется форма М

ответа: М

ответ деформирован, растянут. Показатели
латентных периодов снижаются или остаются в пределах нормы.


Ниже приводятся результат
ы исследований некоторых пациентов,
обратившихся с подобными жалобами в нашу клинику.





36



Пациент К., 46 лет.
Предъявлял жалобы на эпизоды простреливающих
болей в области лица, в околоушной области и височной области, длящиеся
несколько секунд, чаще слева,
преимущественно односторонние пульсирующие
головные боли в теменно

затылочной области с чередованием сторон, не
связанные с какими

либо провоцирующими факторами. При неврологическом
осмотре патологии не выявлено.


Проведено комплексное нейрофизиологическое
исследование, которое
включало регистрацию ЗВП, АСВП, ССВП с рук, ТВП, МР и ЭМГ жевательных
мышц. Результаты МР и ТВП приведены ниже.

Выявлен гиперрефлекторный вариант МР. Уменьшение ЛП и
увеличение длительности
R
2 МР ипси

и контралатерально.

Уменьшени
е ЛП ТВП.

10
15
20
25
30
35
40
45
50
55
60
65
70







Рис. 24. Мигательный рефлекс, n. Supraorbitalis

1
к
:
пр
., m. Orbicularis oculi

2
к
:
лев
., m. Orbicularis oculi


Минимальные латентности и средние длительности


Пока

затель

Сторона

стим.

Факт,

мс

(ипси)

Норма,

мс

(ипси)

Откл.,

%

Факт,

мс

(кон
тр)

Норма,

мс

(контр)

Откл.,

%

Разн.,

мс

Лат. R1

Справа

8,9

10,7


16,8






Слева








Длит. R1

Справа

7,4

6,5

(N)






Слева








Лат. R2

Справа

22,9

32,6


29,9

22,4

33,9


34,1

0,5


Слева








Длит. R2

Справа

34,1

26

(N)

43,3

23

+88,3

9,15


Слева










37



10
15
20
25
30
35
40
45
50
55
60
65
5 мс 100 мкВ







Рис. 25. Мигательный рефлекс, n. Supraorbitalis

1
к
:
пр
., m. Orbicularis oculi

2
к
:
лев
., m. Orbicularis oculi


Минимальные латентности и средние длительности


Пока

затель

Сторона

стим.

Факт,

мс

(ипси)

Норма,
мс

(ипси)

Откл.,

%

Факт,

мс

(контр)

Норма,

мс

(контр)

Откл.,

%

Разн.,

мс

Лат. R1

Справа









Слева

9,8

10,7

(N)





Длит. R1

Справа









Слева

8,5

6,5

(N)






Разн.








Лат. R2

Справа









Слева

22,4

32,6


31,3

23,2

33,9

(N)

0,75

Длит. R2

Справа









Слева

43,3

26

+66,5

35,1

23

(N)

8,25


Соматосенсорные коротколатентные ВП.

Прав
.Trigeminus (r. maxillaris)

1к: C1

2к: C2

Латентности


Стимул

Канал

Компо


нент

Лат.,

мс

+5 мА, 200 мкс

1

N1

4,8



P1

6,6



N2

12,8



38



Соматосенсорные коротколатентные ВП.

Лев
.
Trigeminus (r. maxillaris)

1
к
: C1

2
к
: C2

Латентности


Стимул

Канал

Компо


нент

Лат.,

мс

+5 мА, 200 мкс

2

N
1

6,2



P
1

9,6



N
2

13,2


Соматосенсорные коротколатентные ВП.

Прав
.Trigeminus (r. mandibularis)

1к: C1

2к: C2

Латентности


Стимул

Канал

Компо


н
ент

Лат.,

мс

+7 мА, 200 мкс

1

N
1

4,4



P
1

8,2



N
2

11,8


Соматосенсорные коротколатентные ВП.

Лев
. Trigeminus (r. mandibularis)

1к: C1

2к: C2

Латентности

Стимул

Канал

Компо


нент

Лат.,

мс

+7 мА, 200 мкс

2

N
1

4,6



P1

8,4



N2

12,2



Наряду с призн
аками повышения рефлекторной активности тригеми

нальной системы у данного пациента выявлено повышение рефлекторной
возбудимости ствола мозга, о чем свидетельствуют результаты исследования
МР, а также АСВП и ССВП. При исследовании АСВП отмечено повышение
ам
плитуд
III

V
пиков более чем в 2 раза по сравнению со средним значением


39


нормы, при исследовании ССВП с рук

с обеих сторон уменьшение МПИ
N
9

N
13, соответствующего уровню шейного отдела спинного мозга


продолговатого мозга.


При исследовании ЭМГ жевательн
ых мышц выявлена асимметрия
М

ответа по амплитуде с уменьшением слева почти в 3 раза при отведении
с
m
.
Masseter
и
m
.
Temporalis
.



Пациент И., 67 лет.

Жалобы на жгучие, простреливающие боли в
области нижней челюсти справа, возни
кающие и усиливающиеся спонтанно, а
также при жевании.



Проведено комплексное нейрофизиологическое обследование, в том
числе исследование ТВП и МР. Выявлено повышение рефлекторной возбуди

мости тригеминальной системы с обеих сторон, по данным МР

повышен
ие
рефлекторной возбудимости ствола, выявленное при правосторонней
стимуляции.

С учетом выявленных нарушений пациенту был назначен один из
антиконвульсантов, на фоне которого в течение нескольких дней значительно
уменьшилась интенсивность боли.


Результаты
ТВП и МР приведены ниже (рис. 26

31).


4
6
8
10
12
14
16
2 мс 2 мкВ
N2
P1
N1


Рис. 26. Соматосенсорные коротколатентные ВП.

Лев
. Trigeminus (r. maxillaris)


Стимул

Канал

Компо


нент

Лат., мс

Норма,

мс

Откл., %

+5 мА 200 мкс

2

N1

4,4

6,12


28,1



P1

7

8,8

(N)



N2

12,8

15,9


19,3




40




4
6
8
10
12
14
2 мс 1 мкВ
N2
P1
N1


Рис. 27. Соматосенсорные коротколатентные ВП.

Лев
. Trigeminus (r. mandibularis)


Стимул

Канал

Компо


нент

Лат., мс

Норма,

мс

Откл., %

+7 мА 200 мкс

2

N1

3,6

6,12


41,2



P1

7

8,8

(N)



N2

11,6

15,9


26,9


2
4
6
8
10
12
14
N2
P1
N1

Рис. 28.
Соматосенсорные коротколатентные ВП.

Прав
. Trigeminus (r. maxillaris)


Стимул


Канал

Компо


нент

Лат., мс

Норма,

мс

Откл., %

+5 мА 200 мкс

1

N1

3,4

6,12


44,4



P1

7,2

8,8

(N)



N2

11,4

15,9


28,1





41



2
4
6
8
10
12
14
16
2 мс 5 мкВ
N2
P1
N1

Рис. 29.Соматосенсорные коротколатентные ВП.


Прав
. Trigeminus (r. mandibularis)


Стимул

Канал

Компо


нент

Лат., мс

Норма,

мс

Откл., %

+7 мА 200 мкс

1

N1

2,6

6,12


57,5



P1

7,8

8,8

(N)



N2

14,8

15,9

(N)

10
15
20
25
30
35
40
45
50
55
60
65
70
5 мс 100 мкВ







Рис. 30. Мигательный рефлекс,
n
.
Supraorbitalis


1
к
:
пр
., m. Orbicularis oc
uli, 2
к
:
лев
., m. Orbicularis oculi


Показа


тель

Сторона

стим.

Факт,

мс

(ипси)

Норма,

мс

(ипси)

Откл.,

%

Факт,

мс

(контр)

Норма,

мс

(контр)

Откл.,

%

Разн.,

мс

Лат. R1

Справа









Слева

11

10,7

(N)





Длит. R1

Справа









Слева

6,3

6,5

(N)





Лат. R2

Справа









Слева

34

32,6

(N)

33,1

33,9

(N)

0,85

Длит. R2

Справа









Слева

33,6

26

(
N
)

26,7

23

(
N
)

6,95



42



10
15
20
25
30
35
40
45
50






Рис. 31. Мигательный рефлекс. n. Supraorbitalis

1
к
:
пр
., m. Orbicularis oculi, 2
к
:
лев
., m. Orbicularis oculi


Показа


т
ель

Сторона

стим.

Факт,

мс

(ипси)

Норма,

мс

(ипси)

Откл.,

%

Факт,

мс

(контр)

Норма,

мс

(контр)

Откл.,

%

Лат. R1

Справа

10,4

10,7

(N)





Слева







Длит. R1

Справа

7,95

6,5

(N)





Слева







Лат. R2

Справа

30,6

32,6

(N)

31,2

33,9

(N)


Слева







Длит. R2

Справа

42,8

26

+64,6

42,9

23

+86,3


Слева








З А К Л Ю Ч Е Н И Е


Таким образом, электрофизиологические методы диагностики
позволяют дифференцировать характер двигательных, чувствительных
нарушений и болевых синдромов области лица и,
соответственно, назначить
адекватную, патогенетически обоснованную терапию, а проводимые в динамике
исследования

оценить эффективность проводимой терапии.


Однако, наличие сопутствующей неврологической симптоматики,
особенно у лиц молодого возраста в св
язи с возможным дебютом рассеянного
склероза с чувствительных нарушений в области лица, требует расширения
объема диагностических мероприятий, консультации невролога, применения
всего спектра нейрофизиологических исследований и по показаниям


нейровизуали
зации.



43




ТЕСТЫ ДЛЯ САМОКОНТРОЛЯ


1. Стимуляционная электромиография позволяет:

а) оценить скорость проведения по двигательным и чувствительным волокнам
нерва,

б) определить уровень поражения нерва,

в) выявить демиелинизирующее поражение нерва,

г) оценить
эффективность проводимой терапии,

д) верно всё перечисленное.


2. Какие показатели оценивают при проведении стимуляционной электро

миографии:

а) амплитуду М

ответа,

б) латентный период М

ответа,

в) скорость проведения по нерву,

г) порог вызывания М

ответа,

д) всё перечисленное.


3. Для демиелинизирующего поражения наиболее характерным электро

миографическим признаком является:

а) снижение амплитуды М

ответа,

б) увеличение порога вызывания М

ответа,

в) снижение скорости проведения по нерву,

г) уменьшение лат
ентного периода М

ответа,

д) увеличение длительности ответа.


4. Для аксонального поражения наиболее характерным электромиогра

фическим признаком является:

а) снижение амплитуды М

ответа,

б) увеличение порога вызывания М

ответа,

в) снижение скорости провед
ения по нерву,

г) уменьшение латентного периода М

ответа,

д) увеличение длительности ответа.

5. Для оценки нервно

мышечной передачи применяются методы:

а) ритмическая стимуляция сериями импульсов,

б) тетанизация,

в) ритмическая стимуляция сериями импульсов
и тетанизация,

г) ритмическая стимуляция сериями импульсов, тетанизация, фармакологи

ческие пробы,

д) ритмическая стимуляция сериями импульсов, тетанизация, мигательный
рефлекс.




44



6. В норме декремент амплитуды М

ответа в мышцах лица при проведении
ритмич
еской стимуляции сериями импульсов составляет:

а) не более 1%,

б) не более 3%,

в) не более 5%,

г) не более 7%,

д) не более 10%.


7. При проведении тетанизации в норме допускается декремент амплитуды
М

ответа не более:

а) 10%,

б) 15%,

в) 20%,

г) 25%,

д) 30%
.


8. Регистрация мигательного рефлекса позволяет:

а) оценить функциональное состояние ствола мозга,

б) оценить первую ветвь тройничного нерва,

в) определить уровень поражения при невропатии лицевого нерва,

г) определить характер поражения лицевого нерва,

д) верно всё перечисленное.


9. При регистрации мигательного рефлекса оценивают всё, кроме:

а) порога возникновения мигательного рефлекса,

б) латентного периода раннего компонента,

в) длительности поздних компонентов,

г) скорости проведения по лицевому нер
ву,

д) латентного периода позднего компонента на противоположной стороне.


10. Методом наиболее ранней диагностики патологии ствола мозга
является:

а) мигательный рефлекс,

б) акустические стволовые вызванные потенциалы,

в) МРТ головного мозга,

г) всё пере
численное,

д) ничего из перечисленного,


11. При двигательных нарушениях в области лица показано проведение:

а) ЭМГ мимических мышц,

б) ЭМГ жевательных мышц,




45


в) мигательного рефлекса,

г) прозериновой пробы,

д) возможно всё перечисленное.


12. При чувствит
ельных нарушениях в области лица показано проведение:

а) тригеминальных вызванных потенциалов,

б) ЭМГ жевательных мышц,

в) тетанизации,

г) прозериновой пробы,

д) возможно всё перечисленное,


13. При невропатии лицевого нерва возможны все изменения нейро

фи
зиологических показателей, кроме:

а) повышение порога мигательного рефлекса,

б) увеличение латентного периода позднего компонента на противоположной
стороне,

в) отсутствие позднего компонента на противоположной стороне,

г) увеличение длительности позднего
компонента на противоположной стороне,

д) уменьшение длительности позднего компонента на стороне стимуляции.


14. При невралгии тройничного нерва возможны все изменения нейро

физиологических показателей, кроме:

а) увеличение длительности раннего компонента
мигательного рефлекса,

б) уменьшение латентного периода раннего компонента мигательного рефлекса,

в) увеличение латентных периодов тригеминальных вызванных потенциалов на
стороне боли,

г) уменьшение латентных периодов тригеминальных вызванных потенциалов
на
стороне боли,

д) уменьшение порога мигательного рефлекса.


15. При хронической боли в области лица наблюдается увеличение:

а) порога мигательного рефлекса,

б) длительности поздних компонентов мигательного рефлекса,

в) латентных периодов тригеминальных в
ызванных потенциалов на стороне
боли,

г) латентного периода раннего компонента мигательного рефлекса,

д) скорости проведения по двигательным и чувствительным волокнам нервов на
стороне боли.


16. В диагностике миастенического синдрома Ламберта

Итона наибол
ее
информативным методом является:

а) мигательный рефлекс,

б) тетанизация,



46


в) ритмическая стимуляция сериями
импульсов,

г) акустические стволовые вызванные потенциалы,

д) тригеминальные вызванные потенциалы.


17. При проведении тетанизации в норме допускае
тся инкремент
амплитуды М

ответа:

а) 10%,

б) 15%,

в) 20%,

г) 25%,

д) 30%.


18. При тиках основным методом оценки эффективности проводимой
терапии является следующий из перечисленных:

а) тригеминальные вызванные потенциалы,

б) мигательный рефлекс,

в) тетани
зация,

г) ритмическая стимуляция сериями импульсов,

д) акустические стволовые вызванные потенциалы.


19. При нарушении функции стволовых структур мозга могут выявляться
следующие изменения нейрофизиологических показателей, кроме:

а) увеличение латентного п
ериода позднего компонента мигательного рефлекса
на стороне стимуляции,

б) повышение порога мигательного рефлекса,

в) увеличение латентных периодов акустических стволовых вызванных
потенциалов,

г) уменьшение латентных периодов акустических стволовых вызван
ных
потенциалов,

д) увеличение длительности раннего компонента мигательного рефлекса.


20. При гипестезии в области лица могут выявляться следующие изменения
нейрофизиологических показателей, кроме:

а) повышение порога мигательного рефлекса,

б) увеличение
латентного периода раннего компонента мигательного рефлекса,

в) увеличение длительности раннего компонента мигательного рефлекса,

г) увеличение латентных периодов тригеминальных вызванных потенциалов,

д) снижение амплитуд тригеминальных вызванных потенциал
ов.



Правильные ответы:

1

д, 2

д, 3

в, 4

а, 5

г, 6

в, 7

г, 8

д, 9

г, 10

б,

11

д, 12

а, 13

г, 14

в, 15

б, 16

б, 17

д, 18

б, 19

д, 20

в.




47



ЛИТЕРАТУРА


1.

Арутюнов С.Д. Электромиографические исследования мышц челюстно

ли
цевой области при ортопедическом лечении больных со сниженной
межальвеолярной высотой/С.Д. Арутюнов, Л.С. Персов, Ю.С. Ковалев //
Проблемы нейростоматологии и стоматологии.

1997.

№1.

С. 27

31.

2.

Гехт Б.М. Теоретическая и клиническая электромиография /
Б.М. Гехт.

Л.: Наука, 1990.

229 с.

3.

Гнездицкий В.В. Вызванные потенциалы мозга в клинической практике/
В.В. Гнездицкий.

М.: МЕДпресс

информ, 2003.

264 с.

4.

Грачев Ю.В. Лицевая боль: тригеминальные прозопалгии и глоссалгия
(клиника, критерии диагностики
, методы лечения): учебное пособие для
врачей общей практики / Под ред. В.И. Шмырева.

М., 2007.

28 с.

5.

Зенков Л.Р. Функциональная диагностика нервных болезней:
(Руководство для врачей) / Л.Р. Зенков, М.А. Ронкин.

3

е изд.,
перераб. и доп.

М.: МЕДпр
есс

информ, 2004.

488.

6.

Иваничев Г.А. Миофасциальная боль / Г.А. Иваничев.

Казань, 2007.


392 с.

7.

Карлов В.А. Неврология лица / В.А. Карлов.

М.: Медицина, 1991.


288 с.

8.

Клиническая миология / Р.Г. Есин, Р.И. Файзуллин, А.А. Рогожин,
Ф.И.
Девликамова.

Казань: Фэн, 2003.

272 с.

9.

Коуэн Х.Л. Руководство по электромиографии и электродиагностике /
Х.Л. Коуэн, Д. Брумлик.

М.: Медицина, 1975.

192 с.

10.

Кузнецова Е.А. Возрастные особенности функционального состояния
соматосенсорных афферентн
ых путей и тригеминальной системы при
хронических ежедневных головных болях
/ Е.А. Кузнецова,
Э.З. Якупов // Неврологический вестник.

2010.

Том
XLII
, вып. 4.


С. 9

16.

11.

Кузнецова Е.А. Вызванные потенциалы мозга различной модальности
в
диагностике хронических головных болей
/Е.А. Кузнецова, Э.З. Якупов//
Международный журнал прикладных и фундаментальных иссле

дований.

2010.


№ 10.

С. 45

47.

12.

Мелиди Е.Г.
Дисфункция антиноцицептивной системы ствола мозга при
хроническом болевом синдро
ме тригеминальной невралгии /
Е.Г. Мелиди, А.Л. Кривошапкин, А.С. Петровская, П.И. Пилипенко //
Патогенез.

2005.

№2.

С. 22

23.

13.


Нейрофизиологические исследования в клинике/ Под ред. Г.А.Щекуть

ева

М.: Антидор, 2001.

236 с.

14.


Николаев С.Г. Практикум по клинической электромиографии /
С.Г. Николаев.

Иваново, 2003.

264 с.




48



15.

Персон Р.С. Электромиографическое исследование рефлекторных
ответов и F

волны в клинике /Р.С. Персон.

М.: Медицина, 1983.

41 с.

16.

Реш
етняк В.К. Особенности биоэлектрической активности головного
мозга у больных с пароксизмальным тригеминальным болевым
синдромом / В.К. Решетняк, Е.Е. Мейзеров, М.В. Королева //
Проблемы
нейростоматологии и стоматологии.

1997.

№1.

С. 38

45.

17.

Рыбаков А.
С.
Особенности соматосенсорных вызванных потенциалов у
больных невралгией тройничного нерва / А.С. Рыбаков, Е.Е. Мейзеров //
Патогенез.

2005.

№1.

С.23.

18.


Торопина Г.Г. Соматосенсорные вызванные потенциалы в иссле

довании болевых синдромов / Г.Г. Тороп
ина // Боль.

2005.

№1(6).


С. 2

8.

19.

Шагас Ч. Вызванные потенциалы мозга в норме и патологии /
Ч. Шагас.

М.: Мир, 1975.

320 с.

20.

Электромиография в диагностике нервно

мышечных заболеваний /
Б.М. Гехт, Л.Ф. Касаткина, М.И. Самойло
в, А.Г. Санадзе.

Таганрог:
Изд

во ТРТУ, 1997.

370 с.

21.

Якупов Э.З. Особенности тригемино

цервикального взаимодействия при
цервикогенных головных болях / Э.З. Якупов, Е.А. Кузнецова //
Казанский медицинский журнал.

2010.

№5.

С. 648

651.

22.

Якупов Э.З.
Диагностическое значение мультимодальных вызванных
потенциалов при сосудистых и демиелинизирующих заболеваниях
центральной нервной системы / Э.З. Якупов, Е.А. Кузнецова //
Атмосфера. Нервные болезни.

2010.

№3.

С. 17

21.

23.

Dalessio D.J. Noninvasive tr
igeminal evoked potentials: normative data and
application to neuralgia patients / D.J. Dalessio, H. Mclsaac, M. Aung,
J. Polish // Headache.

1990.

30(11).

P.696

700.

24.

Jaaskelainen S.K. Electrophysiological testing of the trigeminofacial s
ystem:
aid in the diagnosis of atypical facial pain / S.K. Jaaskelainen, H. Forssell,
O. Tenovuo // Pain.

1999.

80 (1

2).

P.191

200.

25.

Treede R.D. Neurophysiological studies of pain pathways in peripheral and
central nervous system / R.D. Treede //
J. Neurol.

2003.

Vol. 250.


N10.

P. 1152

1161.

26.

Truini A. Trigeminal sensory pathway function in patient with SUNCT /
A. Truini, P. Barbanti, F. Galeotti et al. // Clin Neurophysiol.

2006.


117(8).

P.1821

1825.

27.

Valls

Sole J. Neur
ophysiological assessment of trigeminal nerve reflexes in
disorders of central and peripheral nervous system / J. Valls

Sole // Clin.
Neurophysiol.

2005.

116(10).

P.2255

2265.






49


















Применение электрофизиологических методов исследования

при двигательных и чувствительных нарушениях

в области лица


Екатерина Андреевна Кузнецова,

Эдуард Закирзянович Якупов



Редактор

корректор Г.П. Дудичева


Подписано в печать
4.07.
2011 г. Формат 60х84
1/16.

Печать на ризографе. Объём 3 усл. печ. л.

Ти
раж 100 экз. Заказ №



Приложенные файлы

  • pdf 4400225
    Размер файла: 1 MB Загрузок: 0

Добавить комментарий