«Красноярский государственный медицинский университет имени профессора В.Ф. Войно-Ясенецкого» Министерства здравоохранения Российской Федерации ГБОУ ВПО КрасГМУ им. проф. В.Ф


Государственное бюджетное образовательное учреждение высшего профессионального образования «Красноярский государственный медицинский университет имени профессора В.Ф. Войно-Ясенецкого» Министерства здравоохранения
Российской Федерации
ГБОУ ВПО КрасГМУ им. проф. В.Ф. Войно-Ясенецкого Минздрава РФ
Кафедра внутренних болезней №2 с курсом постдипломного образования
Кафедра внутренних болезней №1
МЕТОДИЧЕСКИЕ УКАЗАНИЯ
ДЛЯ ОБУЧАЮЩИХСЯ
Для аудиторной работы
по дисциплине «Внутренние болезни, общая физиотерапия, ВПТ»
для специальности 060101 – Лечебное дело (очная форма обучения)

ЦИКЛ ЭНДОКРИНОЛОГИИ
К ПРАКТИЧЕСКОМУ ЗАНЯТИЮ № 2

Тема: «Дифференциальная диагностика при гипергликемии и глюкозурии»


Утверждены на кафедральных заседаниях
протокол № 11 от «20» апреля 2012 г.
протокол № 9 от «02» апреля 2012 г.

Заведующий кафедрой внутренних болезней №2 с курсом ПО
д.м.н., проф. __________________Демко И.В.
Заведующий кафедрой внутренних болезней №1
д.м.н., проф. __________________Никулина С.Ю.

Составитель:
к.м.н., доцент Осетрова Н.Б.


Красноярск
2012
1.Тема: Дифференциальная диагностика при гипергликемии и глюкозурии
2.Значение изучения темы: Сахарный диабет является одним из наиболее распространенных заболеваний, отличается длительным (пожизненным) течение, развитием осложнений и поражением различных органов и систем, приводящих к ранней инвалидности и сокращению продолжительности жизни больного. Ранняя диагностика и своевременное лечение сахарного диабета во многом определяют характер его течения, первичную и вторичную профилактику диабетических ангиопатий и других изменений, способствуют сохранению трудоспособности. В условия все возрастающей роли врача общей практики необходимы знания им вопросов диабетологии, в первую очередь, своевременной диагностики сахарного диабета, его осложнений и активной профилактики заболеваний.
3.Цели занятия: на основе знаний уметь диагностировать сахарный диабет, определить его тип, степень тяжести и состояние компенсации.
4. План изучения темы:
4.1. Самостоятельная работа:
- курация больных – 25 мин;
- работа с тестами по диагностике кетоацидоза – 25 мин;
4.2. Исходный контроль знаний (тесты): 20 мин;
4.3. Самостоятельная работа по теме:
- разбор больных – 50 мин;
- заслушивание рефератов: 20 мин;
- формулировка диагноза – 5 мин;
4.4. Итоговый контроль знаний:
- решение ситуационных задач – 25 мин;
- подведение итогов – 5 мин.
- задание на дом - 3 мин.
5. Основные понятия и положения темы.
Сахарный диабет - это группа метаболических заболеваний, которые объединяются общим признаком - хронической гипергликемией, являющейся результатом дефектов в секреции инсулина, действия инсулина или обоих этих факторов. Хроническая гипергликемия при сахарном диабете сочетается с повреждением, дисфункцией и развитием недостаточности различных органов, особенно глаз, почек, нервной системы.

Этиологическая классификация нарушения гликемии
(ВОЗ,1999)
1 типа (обусловленный деструкцией бета - клеток, обычно ведёт к абсолютной инсулиновой недостаточности): аутоиммунный, идиопатический.
2 типа (может колебаться от преобладания инсулинорезистентности с относительным дефицитом инсулина до преобладания дефектов секреции инсулина с или без инсулинорезистентности)
Гестационный сахарный диабет
Другие специфические типы:
-генетические дефекты, вызывающие нарушение функции бета – клеток;
-генетичесике дефекты, вызывающие нарушения действия инсулина;
-заболевания экзокринной части поджелудочной железы;
-эндокринопатия;
-индуцированные фармакологическими и химическими агентами;
-инфекции;
-редкие формы иммунопосредованного диабета;
-другие генетические синдромы, иногда сочетающиеся с диабетом
Генетические дефекты бета - клеточной функции:
1.MODY-3 ( хромосома 12, HNF-1a); 2.MODY-2 (хромосома 7, ген глюкокиназы); 3.MODY-1 (хромосома 20, ген HNF-4a); 4.Митохондриальная мутация ДНК; 5.Другие
Генетичесике дефекты, вызывающие нарушения действия инсулина:
1.Резистентность к инсулину типа А; 2.Лепречаунизм; 3.Синдром Рабсона – Мендехолла; 4.Липоатрофический диабет; 5.Другие
Заболевания экзокринной части поджелудочной железы:
1.Панкреатит; 2.Травма (панкреатэктомия); 3.Неоплазии; 4.Кистозный фиброз
5.Гемохроматоз; 6.Фиброкалькулезная панкреатопатия
Эндокринопатии: 1.Акромегалия; 2.Синдром Кушинга; 3.Глюкагонома; 4.Феохромоцитома; 5.Тиреотоксикоз; 6.Соматостатинома; 7.Альдостерома; 8.Другие
Сахарный диабет,индуцированный фармакологическими и химическими агентами: 1.Вакор; 2.Пентамидин; 3.Никотиновая кислота; 4.Глюкокортикоиды; 5.Тиреоидные гормоны; 6.Диазоксид; 7.Агонисты альфа – адренорецепторов; 8.Тиазиды; 9.Дилантин; 10.А – Интерферон; 11.Другие
Инфекции: 1.Врожденная краснуха; 2.Цитомегаловирус; 3.Другие
Необычные формы иммуноопосредованного диабета
1. «stiff-man» - синдром (синдром обездвиженности); 2.Аутоантитела к рецепторам инсулина; 3.Другие
Другие генетические синдромы иногда сочетающиеся с диабетом:
1.Синдром Дауна; 2.Синдром Клайнфельтера; 3.Синдром Тернера; 4.Синдром Вольфрама; 5.Синдром Фридрейха; 6.Хорея Гентингтена; 7.Синдром Лоренса – Муна – Бидля; 8.Миотическая дистрофия; 9.Порфирия; 10.Синдром Прадера – Вилле; 11.Другие

Сахарный диабет 1 типа отражает процесс деструкции бета - клеток, что всегда приводит к развитию сахарного диабета, при котором инсулин требуется для выживания, чтобы предотвратить развитие кетоацидоза, комы и смерти. Тип первый обычно характеризуется наличием антител к GAD (глютаматдекарбоксилазе), к бета-клетке (ICA) или инсулину, которые подтверждают наличие аутоиммунного процесса.

Стадии развития сахарного диабета 1 типа (Eisenbarth G.S , 1989)

1 стадия - генетическая предрасположенность, которая реализуется менее чем у половины генетически идентичных близнецов и у 2-5% сибсов. Большое значение имеет наличие антител HLA, особенно второго класса - DR3, DR4 и DQ. При этом, риск развития сахарного диабета первого типа возрастает многократно. В общей популяции-40%, у больных сахарным диабетом-до 90%.
2 стадия - гипотетически пусковой момент - вирусная инфекция, стресс, питание, химические вещества, т.е. воздействие триггерных факторов: инфекционных (энтеровирусные, ретровирусные, врожденная краснуха, паразиты, бактерии, грибы); неинфекционных: диетические составляющие: глютен, соя, др. растения; коровье молоко; тяжёлые металлы, нитриты, нитраты; токсины бета - клеток (лекарства); психоассоционных факторов; УФ - облучение.
3 стадия - стадия иммунологических нарушений - сохраняется нормальная секреция инсулина. Определяются иммунологические маркеры сахарного диабета первого типа - антитела к антигенам бета - клеток, инсулину, GAD (GAD определяется за 10 лет.)
4 стадия - стадия выраженных аутоиммунных нарушений характеризуется прогрессирующим снижением секреции инсулина вследствие развития инсулита. Уровень гликемии сохраняется нормальным. Есть снижение ранней фазы секреции инсулина.
5 стадия - стадия клинической манифестации развивается при гибели 80- 90% массы бета–клеток. При этом сохраняется остаточная секреция С- пептида.

Сахарный диабет 2 типа - гетерогенное заболевание, которое характеризуется комплексом метаболических нарушений, в основе которых лежит инсулиновая резистентность и различной степени выраженности нарушение функции бета - клеток.

Этиология сахарного диабета 2 типа.
Большинство форм сахарного диабета 2 типа имеет полигенную природу, т.е. определенное сочетание генов, обусловливающее предрасположенность к болезни, а ее развитие и клиника определяются такими негенетическими факторами, как ожирение, переедание, малоподвижный образ жизни, стресс, а также недостаточное питание во внутриутробном состоянии и на первом году жизни.

Патогенез сахарного диабета второго типа.
Согласно современным представлениям, в патогенезе сахарного диабета второго типа ключевую роль играют два механизма: 1. нарушение секреции инсулина бета - клетками; 2. повышенная периферическая резистентность к действию инсулина (снижение периферического захвата глюкозы печенью или повышение продукции глюкозы). ). Неизвестно, что развивается прежде - снижение секреции инсулина или резистентность к инсулину, возможно, патогенез различен у различных больных. Чаще всего резистентность к инсулину развивается при ожирении, более редкие причины представлены в таблице.

Патогенез сахарного диабета второго типа (секреция инсулина и
резистентность к инсулину)
Снижение секреции инсулина за счет дефекта бета-клеток островков Лангерганса
Повышение резистентности к инсулину (снижение периферического поглощения глюкозы, увеличение выработки глюкозы печенью)

Недостаточное питание плода
Накопление амилина
Нарушение чувствительности к глюкозе
Дефект ГЛЮТ 2 (переносчика глюкозы)
Дефект глюкокиназы
Нарушение образования и секреции инсулина
Дефект расщепления проинсулина
Андроидное ожирение
Дефект рецепторов инсулина
Дефект гена инсулина (очень редко)
Пострецепторный дефект
Патология субстрата рецепторов инсулина
Циркулирующие антогонисты инсулина
Глюкагон, кортизол, гормон роста, катехоламины
Жирные кислоты (кетоновые тела)
Антитела к инсулину
Антитела к рецепторам инсулина
Глюкозотоксичность
Гипергликемия вызывает снижение секреции инсулина и транспорта глюкозы


Патофизиологические, клинические и генетические различия 1 и 2 типов диабета представлены в табл.№1.



Патогенез сахарного диабета 2 типа





























Таблица № 1
ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНАЯ ДИАГНОСТИКА 1 И 2 ТИПА

ПОКАЗАТЕЛИ
ТИП I
ТИП II

Возраст к началу заболевания
Молодой, обычно 30 лет.
Старше 40 лет

Начало болезни
Острое
Постепенное (месяцы, годы)

Выраженность клинических симптомов
Резкая
Умеренная

Течение диабета
Лабильное
Стабильное

Кетоацидоз
Склонность к кетоацидозу
Развивается редко

Уровень кетоновых тел в крови
Часто повышен
Обычно в пределах нормы.

Анализ мочи
Наличие сахара и часто ацетона.
Обычно наличие сахара.

Масса тела

Уменьшена
Более чем у 80-90% больных ожирение

Пол

Несколько чаще болеют мужчины
Чаще болеют женщины

Сезонность начала заболевания
Часто осенне - зимний период
Отсутствует

Содержание С - пептида и инсулина в плазме крови
Уменьшено (инсулинопения) или С-пептид не определяется
В пределах нормы, часто увеличено и редко уменьшено

Инсулин в поджелудочной железе
Отсутствует или содержание его уменьшено
Часто в пределах нормы

Лимфоциты и другие клетки воспаления в островке - инсулит
Присутствуют в первые недели заболевания
Отсутствуют

Состояние поджелудочной железы при гистологическом исследовании
Островки атрофии, дегрануляция и уменьшение ко-личества бета - клеток или их отсутствие
Процентное содержание бета -клеток в пределах возрастной нормы

Антитела к клеткам остр-овка поджелудочной железы
Обнаруживается у 80-90% пациентов
Обычно отсутствует

HLA

DR 3
DR 4
Ассоциированных с заболеванием антигенов не выявлено

Конкордантность у монозиготных близнецов
Меньше 50%
Больше 90%

Частота диабета у родственников первой степени родства
Меньше 10%
Больше 20%

Распространенность
0,5% населения
2-5% населения

Лечение

Диета, инсулинотерапия
Диета, пероральные ан-тидиабетические препараты

Поздние осложнения
Микроангиопатии
Макроангипатии









Диагностика сахарного диабета
Диагностические критерии явного сахарного диабета (ВОЗ,1999г)
1.Клинические симптомы сахарного диабета (полиурия, полидипсия, необъяснимая потеря массы тела) в сочетании с уровнем глюкозы в капиллярной крови в произвольное время (вне зависимости от времени приема пищи), большими или равным 11,1 млмоль/л.
2.Уровень глюкозы в капиллярной крови натощак (голодание не менее 8 часов) больший или равный 11,1 млмоль/л.
3.Уровень глюкозы в капиллярной крови через 2 часа после нагрузки глюкозой (75г), большой или равный 11,1 млмоль/л.
С целью выявления латентного сахарного диабета (нарушенной толерантности к глюкозе) у лиц с повышенным риском развития сахарного диабет проводится тест толерантности к глюкозе (ТТГ).

Пероральный ТТГ (Report of WHO Consultation, 1999)
Пероральный тест толерантности к глюкозе следует проводить утром на фоне не менее чем 3 -дневного неограниченного питания (более 150 г углеводов в сутки) и обычной физической активности. Следует регистрировать факторы, которые могли бы повлиять на результаты теста (например, прием лекарственных препаратов, низкая физическая активность, наличие инфекции). Тесту должно предшествовать ночное голодание в течение 8 - 14 часов (можно пить воду). Последний вечерний прием пищи должен содержать 30 - 50 г. углеводов. После забора крови натощак испытуемый должен не более чем за 5 минут выпить 75 г безводной глюкозы или 82,5 моногидрата глюкозы, растворенных в 250 - 300 мл воды. Для детей нагрузка составляет 1,75 г глюкозы на кг массы тела, но не более 75 г. В процессе теста не разрешается курение. Через 2 часа осуществляется повторный забор крови. Для эпидемиологических или скриннинговых целей достаточно одного значения уровня глюкозы натощак или 2-х часового уровня глюкозы в ходе ТТГ. Для клинических целей диагностики сахарный диабет всегда должен быть подтвержден повторным тестированием в последующий день, за исключением случаев несомненной гипергликемии с острой метаболической декомпенсацией или очевидными симптомами.





















АЛГОРИТМ ДИАГНОСТИКИ ОСНОВНЫХ ПРИЧИН НАРУШЕНИЯ ТОЛЕРАНТНОСТИ К ГЛЮКОЗЕ

1.Прием пищи перед исследованием

Есть Нет


Алиментарная гипергликемия









2.Увеличение массы тела
Есть Нет

Ожирение











3.Диспластическое ожирение, артериальная гипертензия, багрово-красные полосы на коже туловища, конечностей
Есть Нет

Болезнь Иценко-Кушинга или синдром Кушинга






4.Акромегалоидные черты лица, увеличение кистей, стоп

Есть Нет

Акромегалия
Дополнительные исследования
рентгенография черепа, определение
соматотропина






5. Зоб, тахикардия, исхудание

Есть Нет

Диффузный токсический зоб
Дополнительные исследования
определение поглощения щитовидной
железой 131I, Т3, Т4



6.Симпатоадреналовые кризы с выраженной артериальной гипертензией при нормальном или повышенном артериальном давлении в период между кризами
Есть Нет

Феохромоцитома, гипоталамический синдром
Дополнительные исследования





7.Клинические признаки поражения ЦНС

Есть Нет

Органические заболевания ЦНС
Дополнительные исследования:
консультация невропатолога




8. Клинико-лабораторные признаки хронического энтероколита, демпинг-синдрома, хронических заболеваний печени
Есть Нет

Заболевания желудка, кишок, печени,
поджелудочной железы
Дополнительные исследования: в
зависимости от характера патологии


9.Землисто-серый цвет кожи, увеличение печени (цирроз)
Есть Нет

Гемохроматоз
Дополнительные исследования:
определение уровня железа в
сыворотке крови


10.Длительный прием глюкокортикоидов
Есть Нет

Ятрогенные нарушения толерантности к углеводам
Дополнительные исследования: повторное проведение
Пробы на толерантность к глюкозе





АЛГОРИТМ ДИАГНОСТИКИ ОСНОВНЫХ ПРИЧИН ГИПЕРГЛИКЕМИИ

1.Сведения в анамнезе о дополнительном приеме глюкокортикоидов
Есть Нет

Стероидный (ятрогенный) диабет




2.Диспластическое ожирение, артериальная гипертензия, багрово-красные полосы на коже
Есть Нет
Болезнь Иценко-Кушинга, синдром Кушинга





3. Акромегалоидные черты лица, увеличение кистей, стоп
Есть Нет
Акромегалия
Дополнтельные исследования:
рентгенография черепа, определение
соматотропина



4.Гиперпигментация кожи (землисто-серого цвета), цирроз печени
Есть Нет
Гемохроматоз
Дополнительные исследования:
определение уровня железа в
сыворотке крови


5.Зоб, тахикардия, исхудание
Есть Нет

Диффузный токсический зоб
Дополнительные исследования
определение поглощения щитовидной железой 131I, Т3, Т4
АЛГОРИТМ ДИАГНОСТИКИ ОСНОВНЫХ ПРИЧИН ГЛЮКОЗУРИИ

Содержание глюкозы в крови


Нормальное Повышенное
























Диагностические критерии сахарного диабета и других категорий гипергликемии (ВОЗ, 1999)


КОНЦЕНТРАЦИЯ ГЛЮКОЗЫ (ММОЛЬ/Л)

срок
определения
цельная
венозная кровь
цельная
капиллярная кровь
плазма капиллярная
плазма
венозной крови

САХАРНЫЙ ДИАБЕТ

натощак

·6,1

·6,1

·7,0

· 7,0

через 2 часа

· 10,0

·11,1

·12,2

·11,1

НАРУШЕНИЕ ТОЛЕРАНТНОСТИ К ГЛЮКОЗЕ

натощак
( 6,1
( 6,1
(7,0
(7,0


через 2 часа
( 6,7 (10,0
( 7,8 ( 11,1
>8,9 <12,2
(7,8 ( 11,1

НАРУШЕНИЕ ГЛИКЕМИИ НАТОЩАК

натощак
(5,6 < 6,1
(5,6< 6.1
>6,1<7,0
( 6,1< 7,0


через 2 часа
<6,7
<7.8
<8,9
<7,8



Основным видом практической работы на данное задание является индивидуальная курация больного и разбор больных по теме в группе. Во время самостоятельной работы студент должен:
1.В процессе сбора анамнеза, проведения объективного исследования (в соответствии с этапами диагностики сахарного диабета) выявить основные клинические симптомы и синдромы, позволяющие заподозрить или установить диагноз сахарного диабета.
2.Составить план дополнительного лабораторного исследования. Самостоятельно определить содержание глюкозы в крови и мочи, наличие ацетона в моче, оценить результаты исследования.
3.Составить алгоритм дифференциальной диагностики в зависимости от ведущего симптома или синдрома заболевания, у курируемого больного.
4. Установить тип сахарного диабета, определить степень тяжести и состояние компенсации.
План самостоятельной работы студента у постели больного сахарным диабетом
При опросе и осмотре больного диабетом необходимо обратить внимание на:
1). Жалобы: наличие жажды, полиурии, полидипсии, их выраженность, слабость, снижение веса тела или его избыток, наклонность к гнойничковым заболеваниям, кожный зуд, состояние аппетита (повышен, понижен). При длительном течении заболевания больные могут предъявить жалобы, свидетельствующие о вовлечении в процесс различных органов и систем, в первую очередь, органов кровообращения, нервной системы.
2).Историю развития заболевания: выяснить как развилось заболевание - остро или постепенно, последовательность развития симптоматики, выраженность клинических прояв-лений диабета, возраст больного в дебюте болезни. Попытаться установить факторы, способ-ствовавшие развитию заболевания. Уточнить, как именно был установлен диагноз (во время профосмотра, обследования в стационаре, поликлинике, в каком состоянии был при этом больной (клинически и лабораторно). Какое лечение было назначено - диета, диета плюс сахароснижающие препараты, диета плюс инсулинотерапия. Далее выясняется длительность заболевания, его течение, частота и причина обострений (декомпенсация), частота стационарного лечения, его эффективность. Выясняется склонность к гипогликемическим состояниям, кетоацидозу. При наличии в анамнезе острых осложнений (коматозных состояний) выясняется их характер (гипо- или гипергликемическая кома), частота, причина развития. С этой целью следует расспросить больного о состоянии зрения, выяснить (при наличии справок познакомиться с их содержанием), выявлялись ли изменения в моче, в частности, белок, стойкость, выраженность протеинурии, имеются ли отёки, артериальная гипертония, давность заболевания. Выяснить, бывают ли у больного ознобы, боли в пояснице, дизурические расстройства и ставился ли диагноз пиелонефрита. Есть ли жалобы на боли в области сердца, необходимо расспросить больного о характере болевого синдрома, локализации, длительности, связи с физической нагрузкой, эффективности различных лекарственных препаратов. Обратить также внимание на наличие в анамнезе трофических язв, гангрены нижних конечностей, хирургического вмешательства, наличие инсультов. Подробно выясняется повод для настоящей госпитализации (если декомпенсация - причина, развитие симптоматики), какое проводилось лечение, в случае плановой госпитализации выяснить состояние больного в последнее время. В обоих случаях указать, на какой дозе инсулина или сахароснижающих препаратов находился больной на момент поступления, их название, режим введения.
3.Анамнез жизни: при выяснении анамнеза жизни уточняется масса тела больного при рож-дении, масса тела родившихся детей, у женщин - акушерский анамнез. Указать наличие сопутствующих заболеваний, осложнений, перенесенных вирусных инфекций, особенно у детей и лиц молодого возраста. Обратить внимание на характер питания, оценить наследственный анамнез. При выяснении профессии больного следует уточнить характер деятельности (связь с физической нагрузкой, стрессами, длительными командировками, работа в холодном помещении, в горячих цехах), режим работы (возможность соблюдать диету, вводить инсулин), связана ли работа с риском для жизни окружающих.
4.При объективном осмотре особое внимание обратить на :
а) массу тела (у больного с избыточной массой тела уточнять степень и характер ожирения);
б)состояние кожи (сухая или влажная), тонус мышц и глазных яблок, окраску кожи (ксан-томатоз), рубеоз, пигментация кожи голеней - «пятнистая» голень, румянец щек, наличие рсчесов, гнойничков, фурункулов или наличие рубцов после перенесенных фурункулов;
в) исследование сердца и сосудов - определяется пульсация на лучевой артерии, сосудах нижних конечностей, частота и ритм сердечных сокращений, оцениваются тоны сердца, границы относительной и абсолютной сердечной тупости, измеряется артериальной давление;
г) при исследовании органов пищеворения обращается внимание на наличие запаха ацетона изо рта, состояние слизистой оболочки полости рта, десен, зубов, языка, зева, выявляются признаки парадонтоза. Затем исследуется область живота, надчревной или правой подребёрной области, по ходу толстой кишки, увеличение печени (диабетическая гепатомегалия);
д)исследование почек - обязательно пальпируются почки, проверяется симптом Пастернац-кого. При наличии отеков определяется из распространенность, выраженность, консистенция.
е) исследование опорно-двигательного аппарата - обратить внимание на состояние мышц, сте-пень их развития, наличие участков атрофии, состояние суставов;
ж) исследование нервной системы - оценивается интеллект, речь , мимика, походка, рефлексы, наличие боли по ходу нервных стволов, чувствительность.
Диагноз сахарного диабета включает: 1.тип диабета (первый или второй); 2. степень тяжести сахарного диабета; 3. стадию компенсации или декомпенсации; 4. диабетические осложнения; 5. сопутствующие заболевания
Выделяют 3 степени тяжести сахарного диабета: легкая, средняя, тяжелая
Критерии оценки степени тяжести: а) чем компенсируется сахарный диабет; б) наличие кетоацидоза, причины его развития, какими мероприятиями устраняется; в) выраженность диабетических ангиопатий.
Лёгкая форма диабета - нормализация углеводного обмена достигается одной диетой, нет кетоацидоза, выявляются доклинические стадии диабетических ангиопатий.
Средняя степень тяжести – при втором типе диабета компенсация достигается назначение диеты в сочетании с сахароснижающими препаратами, при ИЗСД - диета в сочетании с инсулином. Кетоацидоз устраняется диетическими мероприятиями. Ретинопатия – первая, вторая стадии; нефропатия – первая стадия; периферическая нейропатия без выраженного болевого синдрома и трофических изменений, функция внутренних органов не нарушена.
Тяжёлая степень диабета- характеризуется лабильным течением со склонностью к кетоацидозу, повторными коматозными состояниями. Отмечаются тяжелые, трудно поддающиеся лечению сосудистые осложнения с нарушением функции органов и систем: ретинопатия второй и третьей стадии; нефропатия второй и третьей стадии, периферическая нейропатия с выраженным болевым синдромом или трофическими язвами, нейродистрофической слепотой, энцефалопатией.
Примеры формулировки диагноза: 1. Сахарный диабет I тип, тяжёлое течение в стадии декомпенсации, осложненный диабетической ретинопатией, пролиферативная стадия, диабетической нефропатией - нефротическая стадия, ХПН II, диабетическая полинейропатия. 2. Сахарный диабет II тип, средней степени тяжести в стадии декомпенсации, осложненный диабети-ческой макроангиопатией: ИБС. Стенокардия напряжения 2 ф.кл. СН2А. Облитерирующий атеросклероз сосудов нижних конечностей. Перемежающая хромота. Ишемия 2. Соп. Гипертоническая болезнь II ст. 3. Сахарный диабет I тип, средней степени тяжести в стадии декомпенсации. Кетоацидоз (дата). Осложнения: диабетическая макроангиопатия нижних конечностей.

6. Задания для уяснения темы занятия
Тесты
001. Выберите заболевание, при котором встречается симптоматический сахарный диабет:
а) ишемическая болезнь сердца
б) болезнь и синдром Иценко-Кушинга
в) хронический пиелонефрит
г) язвенная болезнь желудка
д) хронический гепатит

002. Укажите факторы риска развития сахарного диабета 1 типа:
а) ожирение
б) гипертоническая болезнь
в) наличие антител к островковым клеткам
г) ИБС, атеросклероз

003. Основные факторы патогенеза сахарного диабета 1типа:
а) инсулинорезистентность и деструкция бета-клеток
б) деструкция бета-клеток и инсулиновая недостаточность
в) инсулиновая недостаточность и повышение контринсулярных гормонов
г) повышение контринсулярных гормонов и инсулинорезистентность
д) инсулинорезистентность

004. Укажите этиологические факторы сахарного диабета первого типа:
а) ожирение
б) травма поджелудочной железы
в) психическая травма
г) аутоиммунное поражение островков Лангерганса с развитием инсулита и вирусное поражение бета - клеток

005. Что вызывает абсолютную недостаточность инсулина?
а) опухоли поджелудочной железы
б) острый панкреатит
в) гемахроматоз
г) аутоиммунное поражение поджелудочной железы
д) все ответы правильные

006. Причиной развития сахарного диабета при болезни Иценко-Кушинга является:
а) первичная деструкция бета-клеток поджелудочной железы
б) нарушение чувствительности тканей к инсулину
в) ожирение
г) усиление глюконеогенеза
д) инактивация инсулина

007. Наследственными синдромами, сочетающимися с сахарным диабетом, являются все перечисленные, кроме:
а) аутоиммунного тиреоидита
б) диффузного токсического зоба
в) пернициозной анемии
г) первичного гипокортицизма
д) эндемического зоба

008. Патогенез сахарного диабета 2 типа обусловлен всем перечисленным, кроме:
а) деструкции бета-клеток
б) нарушения рецепторного аппарата бета-клеток
в) гормональных антагонистов инсулина
г) негормональных антагонистов инсулина
д) снижения количества рецепторов к инсулину

009. Патогенез сильной жажды, сухости во рту при диабете обусловлен всем перечисленным, кроме:
а) обезвоживания организма
б) повышения гликемии
в) повышения уровня мочевины в крови
г) избыточного выделения жидкости через почки
д) снижения уровня натрия в крови
010. Сахарный диабет часто выявляется при всех следующих эндокринных заболеваниях, кроме:
а) акромегалии
б) болезни Иценко-Кушинга
в) феохромоцитомы
г) ожирения
д) синдрома Симмондса

011. Этиологическими факторами абсолютного гиперинсулинизма являются все перечисленные, кроме:
а) доброкачественной или злокачественной опухоли бета-клеток панкреатических островков
б) гиперплазии бета-клеток панкреатических островков
в) доброкачественной или злокачественной опухоли из бета-клеток эктопированной островковой ткани поджелудочной железы
г) неврогенной анорексии
д) панкреатита с преимущественным поражением панкреатических остров-ков

012. При длительном введении преднизолона гипергликемия начинает развиваться в результате:
а) деструкции бета-клеток поджелудочной железы
б) снижения утилизации глюкозы тканями
в) повышения всасываемости глюкозы в желудочно-кишечном тракте
г) усиления глюконеогенеза
д) торможения секреции инсулина

013. Какой из перечисленных признаков характерен для сахарного диабета 1 типа?
а) возраст старше 45 лет
б) принадлежность к мужскому полу
в) склонность к кетоацидозу
г) повышенная масса тела
д) наследственная предрасположенность

014. Диабет 2 типа характеризуется всем перечисленным, кроме:
а) возраста к началу болезни старше 40 лет
б) избыточной массы тела
в) отсутствия склонности к кетоацидозу
г) постепенного развития заболевания
д) необходимости лечения инсулином в первые 2-3 года

015. Выберите метод исследования для диагностики латентного сахарного диабета:
а) исследование сахара крови натощак
б) исследование сахара крови в течение суток каждые 2 часа
в) исследование сахара крови натощак и через 2 часа после приема 75 г глюкозы
г) исследование утренней порции мочи на содержание сахара
д) исследование сахара крови натощак и после приема 50 г глюкозы

016. Выберите результаты теста толерантности к глюкозе, соответствующие нарушению толерантности:
а) 5,1-10,8 ммоль/л
б) 6,55-6,94 ммоль/л
в) 4,88-6,66 ммоль/л
г) 6,94-11,3 ммоль/л
д) 8,5-12,9 ммоль/л

017. Какое из указанных состояний или заболеваний является показанием к проведению пробы на толерантность к углеводам?
а) язвенная болезнь желудка
б) патология почек
в) артериальная гипертензия
г) ожирение
д) ревматизм

018. Какие из перечисленных показателей характерны для сахарного диабета
а) натощак 3,8-5,6 ммоль/л, через 2 часа после дачи глюкозы 8 ммоль/л
б) натощак 3,8-5,6 ммоль/л, через 2 часа после дачи глюкозы 8-11 ммоль/л
в) натощак 3,8-5,6 ммоль/л, через 2 часа после дачи глюкозы более 11 ммоль/л
г) натощак более 6,1 ммоль/л, через 2 часа после дачи глюкозы более 11,1 ммоль/л
д) натощак менее 3,8 ммоль/л, через 2 часа после дачи глюкозы менее 6 ммоль/л

019. Какие из перечисленных исследований необходимо провести для установления диагноза явного сахарного диабета:
а) тест толерантности к глюкозе
б) исследование уровня холестерина, триглицеридов
в) исследование гликемического и глкозурического профиля
г) исследование сахара крови натощак

020. Глюкозурия может быть следствием всего перечисленного, кроме:
а) почечного диабета
б) беременности
в) заболевания почек (пиелонефрита, хронического нефрита, нефроза)
г) синдрома Фанкони
д) гипотиреоза

Ситуационные задачи
ЗАДАЧА №1 У беременной женщины, 25 лет, постоянная глюкозурия от 0,5 до 2. В прошлом здорова. Уровень глюкозы в крови натощак 3,8-5,2 ммоль/л, в течение дня 6,6-7,0 ммоль/л. Тест на толерантность к глюкозе: после нагрузки через 1 час 6,8ммоль/л, через 2 часа 5,5 ммоль/л, через 3 часа 5,2 ммоль/л.
1.Дайте трактовку представленных данных

ЗАДАЧА №2. Мужчина 56 лет. Ожирение 3 степени (рост 174см, масса 108 кг.) Жалоб не предъявляет. Уровень глюкозы в крови натощак в пределах 7,8-10,6 ммоль/л. В течении 8 лет артериальная гипертензия. В настоящее время АД 140/90, 130/85 (принимает эналаприл). Со стороны внутренних органов отклонений от нормы не выявлено
1.Диагноз
2.Лечебная тактика

ЗАДАЧА №3. Больной 45 лет, страдающий приступами стенокардии напряжения, обратился к врачу эндокринологу по поводу ожирения.
Родственников, страдающих сахарным диабетом нет.
1.Сформулируйте предположительный диагноз
2.Составьте план обследования
3.Напишите предположительный результат намеченных обследований

ЗАДАЧА №4. Больная 56 лет обратилась к участковому врачу с жалобами на слабость, быструю утомляемость, головные боли. В анамнезе 4 родов, все дети рождались с весом 4,5-5 кг. Тётка по отцовской линии больна сахарным диабетом.
Объективно: равномерное ожирение, рост 162см, вес 95кг. Патологии со стороны внутренних органов нет.
1.Сформулируйте предположительный диагноз
2.Наметьте план обследования
3.Напишите ожидаемые результаты намеченных обследований

ЗАДАЧА №5. Больной 45 лет, инженер-конструктор, обратился к участковому терапевту с жалобами на жажду, сухость во рту, учащённое мочеиспускание. Больным себя считает около года, с 36 лет полнеет. В семье все страдают ожирением. Рост 170 см, вес 120 кг. Кожные покровы чистые, розовые. Тоны сердца приглушены. АД 200/120, ЧСС 78. Печень выступает на 5 см из подреберья, тестоватой консистенции, б/б. Пульсация на артериях стоп снижена, больше справа. Анализ крови 150 ед/л, лейкоциты 10,9x109, СОЭ 43 мм. Сахар крови 9,8 ммоль/л, диурез 2,8 л, ацетон отрицательный. Уд. Вес мочи 1027, реакция щелочная, следы белка, лейкоциты 60-80 в поле зрения.
1.Каковы предположения относительно диагноза?
2.Наметить дальнейший план обследования
3.Какие лечебные рекомендации необходимо безотлагательно дать больному?

ЗАДАЧА №6. Больной, 22 лет, жалуется на сухость во рту, жажду, обильное мочеиспускание (суточный диурез около 6 л), значительное снижение массы тела и снижение работоспособности. Заболевание развилось в течении трех месяцев после перенесённого гриппа Объективно: рост 178 см, вес 62 кг. Телосложение астеническое, кожа сухая, в области спины - поверхностная пиодермия. Границы относительной тупости сердца в пределах нормы, тоны звучные. Пульс 86 в минуту, ритмичный. АД 116/80 мм.рт.ст. Определяется кровоточивость дёсен. Край печени выступает из - под края рёберной дуги на 3 см, болезненный при пальпации.
1.Поставить предварительный диагноз
2.Наметить план обследования
3.Укажите вероятную причину развития болезни

ЗАДАЧА №7. Больной, 32 лет, доставлен в терапевтическое отделение с жалобами на опоясывающую боль в надчревной области, общую слабость, нарушение сна. Боль усиливается после приема жирной, жареной пищи. Заболевание связывает с употреблением алкоголя Объективно: общее состояние средней тяжести, положение в постели вынужденное, на левом боку. Рост 178 см, масса тела 96 кг. При исследовании органов кровообращения и дыхания отклонений от нормы нет. Пульс 86 в минуту, АД 110/75 мм.рт.ст. Язык влажный, обложен белым налётом. Живот мягкий, болезненный в левой пупочной и подребёрной области. Симптом Мейо-Робсона положительный. Край печени выступает из под края рёберной дуги на 2 см, безболезненный. Симптом Кера, Ортнера отрицательные. Дополнительные исследования: общий анализ крови: лейкоциты 9x10 9/л, содержание глюкозы в крови 14,2 ммоль/л.
1.Поставить и обосновать диагноз
2.Наметить план обследования

ЗАДАЧА №8. На консультацию к эндокринологу направлена женщина, 22 лет, с беременностью сроком 27 недель. Жалуется на приступы резкой слабости, потливости, дурноты. Как правило, приступы возникают после физического напряжения. Заметила, что прием пищи снимает приступы. Ранее была здоровой. Беременность развивалась нормально. Первый приступ возник месяц назад. Со стороны внутренних органов без патологии. АД 130/80. Сахар крови натощак проверен в динамике: 17 февраля 3,5 ммоль/л, 21 февраля 3,1 ммоль/л, 25 февраля 3,4 ммоль/л, 28 февраля 3,9 ммоль/л. Глюкозурия: 17 февраля диурез 1,4 л сахар крови 2%, 21 февраля диурез 1,9 л сахар 3,0%, 25 февраля диурез 1,7 л сахар 3,8%, 29 февраля диурез 2 л сахар 3,8%. Общий анализ мочи: белок 0,23 г/л, реакция кислая, удельный вес 1021. Лейкоциты 5-6 в поле зрения.
1.Ваше заключение о диагнозе?
2.План обследования?
3.План лечения?

ЗАДАЧА №9. Больная 56 лет, рост 160 см, масса 105 кг. Жалоб не предъявляет. Уровень глюкозы крови натощак 5,1 ммоль/л. Результаты перорального теста на толерантность к глюкозе (ТТГ): уровень глюкозы крови натощак 5,3 ммоль/л, через 2 часа после нагрузки 75 г глюкозы 10 ммоль/л.
1.О чём свидетельствуют результаты теста?
2.Почему проводилось данное исследование?
3.Какова дальнейшая тактика?

ЗАДАЧА №10. У больного, 62 лет, на фоне избыточной массы тела появилась жажда, полиурия. Уровень глюкозы крови 11,8 ммоль/л, в моче глюкоза 2%. Лечение диетой привело через 2 недели к снижению уровня гликемии до 5,4 ммоль/л натощак, в течение суток до 7,6 ммоль/л.
1.Поставьте и обоснуйте диагноз
2.Определите дальнейшую тактику

ЗАДАЧА №11. Подросток, 15 лет, обратился по поводу фурункулеза. Из анамнеза: предрас-положен к простудным инфекциям, старший брат и отец болеют сахарным диабетом. Подросток активно вызывался в диспансер в 14 лет. Сахар крови был нормальным. Объективно: пониженного питания, бледен, множественные фурункулы на коже туловища и шее. В легких везикулярное дыхание. Тоны сердца ясные. АД 105/65. Пульс 88 в минуту. Печень не пальпируется.
1.Ваше диагностическое предположение
2.План обследования
3.Мероприятия и рекомендации

7. Список тем по УИРС, предлагаемый кафедрой:
1. Дифференциальная диагностика сахарного диабета 1 и 2 типов.
2. Современные взгляды на патогенез сахарного диабета
3. Диагностические критерии сахарного диабета
4. Факторы риска развития сахарного диабета 1 и 2 типов.


8. Список литературы по теме занятия:
Обязательная
1.Внутренние болезни: учебник: в 2 Т. /под ред. Н.А. Мухина, В.С. Моисеева,
А.И.Мартынова.- М.: ГЭОТАР-Медиа, 2012.-

Дополнительная
1
Аритмология: клинические рекомендации по проведению электрофизиологических исследований / А.Ш. Ревивили
М.: ГЭОТАР-Медиа
2010

2
Артропатии: диагностика и лечение / сост. Чупахина В.А., Большакова Т.Ю., Шестерня П.А., Лесняк Е.А.
Красноярск: тип.КрасГМУ


2011

3
Атлас по вызванным потенциалам мозга / В.В. Гнездицкий
Иваново : ПрессСто
2011

4
Атлас по электрокардиографии / С.Г. Николаев
Иваново: ПрессСто
2010

5
Болезни сердца и сосудов / под ред. Кэмм А.Дж.
М.: ГЭОТАР-Медиа
2011

6
Ведение больных с обострением бронхиальной астмы: учебное пособие для студ. 6 курса по спец.- лечебное дело /сост. Е.А.Собко, Л.И.Каптюк, А.Ю.Кражнина
Красноярск: тип.КрасГМУ
2011

7
Внезапная сердечная смерть / Л.А. Бокерия
М.: ГЭОТАР-Медиа
2011

8
Внутренние болезни: эндокринология, профпатология, военнополевая терапия: стандарты практических знаний и умений студентов 4-6 курсов по спец.- лечебное дело / сост. Ю.А. Терещенко, Л.С.Поликарпов, О.А. Штегман и др.
Красноярск: тип.КрасГМУ

2011

9
Восстановительная медицина: учебное пособие / под ред. В.А. Епифанов и др.
Ростов н/Д.: Феникс

2012

10
[ Cкачайте файл, чтобы посмотреть ссылку ] / ред. И. Е. Чазова ; науч. ред Л. Г. Ратова
М. : Медиа Медика
2011

11
Гипертрофическая кардиомиопатия / Ю.Н. Беленков
М.: ГЭОТАР-Медиа
2011

12
Дифференциальная диагностика и лечение бронхообструктивного синдрома при бронхиальной астме и хронической
обструктивной астме и хронической обструктивной болезни легких: учебное пособие для студ. по спец.- лечебное дело / И.В.Демко, М.М.Петрова, Л.К.Данилова

Красноярск: КрасГМУ
2010

13
Дифференциальный диагноз / М. Мументалер
СПб.: Медпресс-информ
2012

14
Дополнительные методы обследования больного в терапевтической практике (в 2 ч.): учебное пособие для студентов / Поликарпов Л.С., Балашова Е.В., Карпухина Е.О. и др.
Красноярск: тип.КрасГМУ
2011

15
Заболевания сердечно-сосудистой системы и беременность: руководство / Р.И. Стрюк
М.: ГЭОТАР-Медиа
2010

16
Ивашкин, В. Т. [ Cкачайте файл, чтобы посмотреть ссылку ] : учеб. пособие / В. Т. Ивашкин, О. М. Драпкина
М.: ГЭОТАР-Медиа
2011

17
Ивашкин, В. Т. [ Cкачайте файл, чтобы посмотреть ссылку ] : учеб. пособие / В. Т. Ивашкин, О. М. Драпкина
М.: ГЭОТАР-Медиа
2011

18
Интервенционная кардиология / А.П. Савченко
М.: ГЭОТАР-Медиа
2010

19
Инфекционный эндокардит : метод. пособие / В.В. Кусаев, Ю.И. Гринштейн, В.В. Шабалин
Красноярск : Дарма печать
2011

20
[ Cкачайте файл, чтобы посмотреть ссылку ] / Л. С. Поликарпов, И. И. Хамнагадаев, Р. А. Яскевич [и др.] ; отв.ред В. Т. Манчук [и др.].
Красноярск : КрасГМУ
2011

21
Клиническая пульмонология: учебное пособие по респираторной медицине для врачей первичного звена /В.А.Шестовицкий, А.И.Аристов, И.И.Черкашина и др.; под ред. Ю.И.Гринштейна.-
Красноярск: тип.КрасГМУ
2010

22
Клиническая рекомендации. Эндокринология / под ред. И.И. Дедова
М.: ГЭОТАР-Медиа
2010

23
Клиническая электроэнцефалография с элементами эпилептологии / Л.П. Зенков
М. : Медпресс информ
2011

24
Легочные кровотечения /Н.Е.Чернеховская, И.Ю. Коржева, В.Г.Андреев и др
М.: МЕДпресс-информ
2011

25
[ Cкачайте файл, чтобы посмотреть ссылку ] : нац. руководство / гл. ред Л. С. Коков.
М. : ГЭОТАР-Медиа
2011

26
Мультиспиральная компьютерная томография сердца / С.К. Терновой
М.: ГЭОТАР-Медиа
2011

27
Острый инфаркт миокарда / сост. Шульман В.А., Головенкин С.Е.
Красноярск: тип.КрасГМУ

2011

28
Райдинг, Э. [ Cкачайте файл, чтобы посмотреть ссылку ] / Э. Райдинг ; пер. с англ. Д. А. Струтынский.
М.: Медпрессинформ
2010

29
Реабилитация больных с хронической сердечной недостаточностью.

Томск: SТТ
2010

30
Сенильный аортальный стеноз и внутрисердечный кальциноз / И.В. Егоров
М.: ГЭОТАР-Медиа
2012

31
Струтынский, А. В. [ Cкачайте файл, чтобы посмотреть ссылку ] / А. В. Струтынский.
М.: Медпрессинформ
2011

32
Функциональная диагностика нервных болезней : рук. для врачей / Л.Р. Зенков
М. : Медпресс информ
2012

33
Церебральный инсульт. Нейровизуализация в диагностике и оценке эффективности различных методов лечения. Атлас исследований / Л.Б. Новикова
М. : ГЭОТАР-Медиа
2012

34
Шахнович, Р. М. [ Cкачайте файл, чтобы посмотреть ссылку ] : рук-во для врачей / Р. М. Шахнович.
М. : ГЭОТАР-Медиа
2010

35
Электрокардиография / Мурашко, Струтынский
М.: Медпрессинформ
2011

36
Ишемическая болезнь сердца: острый инфаркт миокарда (клиника, диагностика) [Электронный ресурс] : учеб. пособие для студентов / сост. Е. И. Харьков, Л. А. Филимонова, Ю. А. Згура [и др.]. – Режим доступа: http://krasgmu.ru/index.php?page[common]=elib&res_id=34431
Красноярск : КрасГМУ
2013

37
Совершенствование организации медицинской помощи пациентам с хронической обструктивной болезнью легких в г. Красноярске [Электронный ресурс] : метод. рекомендации / Е. А. Добрецова, А. В. Шульмин, И. В. Демко [и др.]. – Режим доступа: http://krasgmu.ru/index.php?page[common]=elib&res_id=35070
Красноярск : КрасГМУ
2013

38
Факторы риска хронической обструктивной болезни легких. Лечение табачной зависимости : метод. рекомендации для студентов 5-6 курсов, обучающихся по специальности 060101 - "Лечебное дело" / сост. И. Н. Кан, И. В. Демко, Ю. А. Терещенко
Красноярск : КрасГМУ
2013

39
Диагностика и лечение хронической ишемической болезни сердца [Электронный ресурс] : клин. рекомендации / сост. В. В. Кухарчук, А. А. Лякишев, В. П. Лупанов [и др.] . – Режим доступа: http://krasgmu.ru/index.php?page[common]=elib&res_id=39020
М. : б/и
2013

40
Диагностика и лечение больных острым инфарктом миокарда с подъемом сегмента ST электрокардиограммы [Электронный ресурс] : клин. рекомендации / сост. М. Я. Руда, О. В. Аверков, С. П. Голицын [и др.] . – Режим доступа: http://krasgmu.ru/index.php?page[common]=elib&res_id=39018
М. : б/и
2013

41
Диагностика и лечение артериальной гипертонии [Электронный ресурс] : клин. рекомендации / сост. И. Е. Чазова, Е. В. Ощепкова, Ю. В. Жернакова. – Режим доступа: http://krasgmu.ru/index.php?page[common]=elib&res_id=39007
М. : б/и
2013

42
Диагностика и лечение хронической и острой сердечной недостаточности [Электронный ресурс] : клин. рекомендации / сост. С. Н. Терещенко, И. В. Жиров, О. Ю. Нарусов [и др.] . – Режим доступа: http://krasgmu.ru/index.php?page[common]=elib&res_id=39013
М. : б/и
2013

43
Диагностика и лечение нарушений ритма сердца и проводимости [Электронный ресурс] : клин. рекомендации / сост. С. П. Голицын, Е. С. Кропачева, Е. Б. Майков [и др.] . – Режим доступа: http://krasgmu.ru/index.php?page[common]=elib&res_id=39017
М. : б/и
2013

44
Диагностика и лечение кардиомиопатий (гипертрофическая) [Электронный ресурс] : клин. рекомендации / сост. Ф. Т. Агеев, С. А. Габрусенко, А. Ю. Постнов [и др.]. – Режим доступа: http://krasgmu.ru/index.php?page[common]=elib&res_id=39009
М. : б/и
2013

45
Новые технологии диагностики первичных нарушений сердечного ритма и проводимости : метод. рекомендации для последиплом. образования врачей / А. А. Чернова, В. А. Шульман, С. Ю. Никулина [и др.]
Красноярск : КрасГМУ
2013

46
Тарасова, Л. В. Болезни кишечника. Клиника, диагностика и лечение : учеб. пособие / Л. В. Тарасова, Д. И. Трухан
СПб. : СпецЛит
2013

47
Заболотных, И. И. Болезни суставов : рук. для врачей / И. И. Заболотных
СПб. : СпецЛит
2013

48
Трухан, Д. И. Болезни органов дыхания : учеб. пособие / Д. И. Трухан, И. А. Викторова
СПб. : СпецЛит
2013

49
Диагностика и лечение легочной гипертензии [Электронный ресурс] : клин. рекомендации / сост. И. Е. Чазова, Т. В. Мартынюк, С. Н. Авдеев [и др.] . – Режим доступа: http://krasgmu.ru/index.php?page[common]=elib&res_id=39011
М. : б/и
2013

50
Классификации заболеваний внутренних органов : учеб. пособие / ред. А. В. Гордиенко, В. Ю. Голофеевский
СПб. : СпецЛит
2013

51
Лекарственные средства : (сб. рецептов, изучаемых на циклах внутренние болезни, профпатология, эндокринология, хирургические болезни, акушерство и гинекология для самостоят. работы студентов 4-6 курсов, обучающихся по специальности 060101 - Лечебное дело): метод. пособие / сост. И. В. Демко, С. Ю. Никулина, И. И. Черкашина [и др.]
Красноярск : КрасГМУ
2014

52
Применение физических факторов в восстановительном лечении больных сочетанной патологией. Т.3. Ишемическая болезнь сердца, артериальная гипертония, ревматоидный артрит, подагра / С. В. Клеменков, Э. В. Каспаров, З. В. Хохрина [и др.] ; ред. С. В. Клеменков
Красноярск : Новые компьютерные технологии
2013

53
Яковлев, В. М. Изолированная систолическая артериальная гипертензия в пожилом возрасте (патогенез, клиника, лечение) / В. М. Яковлев, А. В. Ягода
Ставрополь : СтГМА
2012

54
Санаторная кардиологическая реабилитация / О. Ф. Мисюра, В. Н. Шестаков, И. А. Зобенко [и др.]
СПб. : СпецЛит
2013

55
Литовский, И. А. Атеросклероз и гипертоническая болезнь: вопросы патогенеза, диагностики и лечения / И. А. Литовский, А. В. Гордиенко
СПб. : СпецЛит
2013

56
Липовецкий, Б. М. Атеросклероз и его осложнения со стороны сердца, мозга и аорты (диагностика, течение, профилактика) : рук. для врачей / Б. М. Липовецкий
СПб. : СпецЛит
2013

57
Липовецкий, Б. М. Цереброваскулярная болезнь с позиций общей патологии : рук. для врачей / Б. М. Липовецкий
СПб. : СпецЛит
2013

58
Липовецкий, Б. М. Дислипидемии, атеросклероз и их связь с ишемической болезнью сердца и мозга : рук. для врачей и студентов-медиков / Б. М. Липовецкий
СПб. : Эко-Вектор
2012

59
Соловьева, И. А. Патогенетические аспекты формирования диастолической дисфункции правого желудочка у больных атопической бронхиальной астмой / И. А. Соловьева, И. В. Демко, Е. А. Собко
Красноярск : Печатный двор
2014

60
Никулина, С. Ю. Симптоматические гипертонии [Электронный ресурс] : учеб. пособие / С. Ю. Никулина, А. А. Чернова. – Режим доступа: http://krasgmu.ru/index.php?page[common]=elib&res_id=41668
Красноярск : КрасГМУ
2014

61
Рекомендации по ведению больных с метаболическим синдромом [Электронный ресурс] : клин. рекомендации / сост. И. Е. Чазова, С. В. Недогода, Ю. В. Жернакова [и др.] . – Режим доступа: http://krasgmu.ru/index.php?page[common]=elib&res_id=39022
М. : б/и
2013

62
Диагностика и лечение миокардитов [Электронный ресурс] : клин. рекомендации / сост. С. Н. Терещенко, Г. П. Арутюнов,С.Р.Гиляревский . – Режим доступа: http://krasgmu.ru/index.php?page[common]=elib&res_id=39014
М. : б/и
2013



Электронные ресурсы
1.Электронная библиотека КрасГМУ
2. БД Медицина
3.Медиатека КрасГМУ
4.БД MedArt
5.БД Гении медицины
6.Ресурсы Интернет










13PAGE 15


13PAGE 15


13PAGE 142715



Сахарный диабет, диффузный токсический зоб


Сахарный диабет, гемохроматоз, диффузный токсический зоб


Сахарный диабет, гемохроматоз, акромегалия, диффузный токсический зоб


Сахарный диабет, болезнь Иценко-Кушинга, гемо-хроматоз, акромегалия, диффузный токсический зоб

Сахарный диабет

Сахарный диабет, ятрогенные нарушения толерантности к углеводам


Сахарный диабет, гемохроматоз, ятрогенные нарушения толерантности к углеводам


Сахарный диабет, заболевания желудка, кишок, печени, поджелудочной железы, гемохроматоз, ятрогенные нарушения толерантности к углеводам


Сахарный диабет, органические поражения ЦНС, заболевания желудка, кишок,печени, поджелудочной железы, гемохроматоз, ятрогенные нарушения толерантности к углеводам


Сахарный диабет, феохромоцитома, органические поражения ЦНС, гипотала-мический синдром, заболевания желудка, кишок, печени, поджелудочной железы, гемохроматоз, ятрогенные нарушения толерантности к углеводам



Сахарный диабет, диффузный токсический зоб, феохромоцитома, органические пора-жения ЦНС, гипоталамический синдром, заболевания желудка, кишок,печени, поджелу-дочной железы, гемохроматоз, ятрогенные нарушения толерантности к углеводам


Сахарный диабет, диффузный токсический зоб, акромегалия, феохромоцитома, органические поражения ЦНС, гипоталамический синдром, заболевания желудка, кишок,печени, подже-лудочной железы, гемохроматоз, ятрогенные нарушения толерантности к углеводам


Сахарный диабет, болезнь Иценко-Кушинга или синдром Иценко-Кушинга, диффузный токсический зоб, акромегалия, феохромоцитома, органические поражения ЦНС, гипоталамический синдром, заболевания желудка, кишок,печени, поджелудочной железы, гемохроматоз, ятрогенные нарушения толерантности к углеводам


Сахарный диабет (латентная форма), болезнь Иценко-Кушинга или синдром Иценко-Кушинга, диффузный токсический зоб, акромегалия, феохромоцитома, органические поражения ЦНС (опухоли, нарушения мозгового кровообращения), гипоталамический синдром, заболевания желудка, кишок, печени, поджелудочной железы, гемохроматоз, ожирение, ятрогенные нарушения толерантности к углеводам

Образ жизни и питания

Инсулинорезистентность

Повышенная продукция глюкозы печенью

Ожирение

Генетические факторы

Секреторный дефект бета-клеток

Относительный дефицит инсулина

Гипергликемия

Глюкозотоксичность

Нарушение функции бета -клеток

Нарушение утилизации глюкозы тканями

Компенсаторная гиперинсулинемия

Нарушение секреции инсулина

Сахарный диабет


Сахарный диабет, болезнь Иценко-Кушинга, синдром Кушинга, диффузный токсический зоб, акромегалия, феохромоцитома, стероидный (ятрогенный) диабет, органические поражения центральной нервной системы, сахарный диабет беременных, гемохроматоз, хронический панкреатит

Дополнительные указания: провести дифференциальную диагностику, используя «Алгоритм диагностики основных причин гипергликемии»

Почечный диабет, глюкозурия беременных, прием фруктозы, галактозы, пентозы, пищи перед исследованием

Дополнительные указания: для уточнения причины необходимы анализ данных анамнеза, исследование функции почек и толерантности больного к глюкозе. При нарушении толерантности следует провести дифференциальную диагностику, используя соответствующий алгоритм



Заголовок 1 Заголовок 2 Заголовок 3 Заголовок 4 Заголовок 5 Заголовок 6 Заголовок 7 Заголовок 8 Заголовок 915

Приложенные файлы

  • doc 4381331
    Размер файла: 254 kB Загрузок: 0

Добавить комментарий