За 2009-2011 годы в противотуберкулезной больнице г.Бишкек умерло от легочного туберкулеза 246 больных (таб.4.6). Больничная летальность от туберкулеза остается высокой: в 2009 г. составила -7,0%, в 2010 г.- 8,0


МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ КЫРГЫЗСКОЙ РЕСПУБЛИКИ
НАУЧНО-ПРОИЗВОДСТВЕННОЕ ОБЪЕДИНЕНИЕ
«ПРОФИЛАКТИЧЕСКАЯ МЕДИЦИНА»
На правах рукописи
УДК 616-002.5]-036.22
МОЛДОБЕКОВА ЭЛМИРА МОЛДОБЕКОВНА
ЭПИДЕМИОЛОГИЧЕСКИЕ ОСОБЕННОСТИ ЗАБОЛЕВАЕМОСТИ ТУБЕРКУЛЕЗОМ ГОРОДСКИХ ЖИТЕЛЕЙ И ОРГАНИЗАЦИЯ ЛЕЧЕБНО-ПРОФИЛАКТИЧЕСКИХ МЕРОПРИЯТИЙ НА УРОВНЕ ПЕРВИЧНОЙ МЕДИКО-САНИТАРНОЙ ПОМОЩИ (ПМСП)
14.02.02. – эпидемиология
Диссертация
на соискание ученой степени
кандидата медицинских наук
Научный руководитель:
доктор медицинских наук. Д.А. Байызбекова
БИШКЕК -2014
ОГЛАВЛЕНИЕ
ПЕРЕЧЕНЬ УСЛОВНЫХ ОБОЗНАЧЕНИЙ 3
ВВЕДЕНИЕ 4
ГЛАВА 1.ГЛОБАЛЬНАЯ ЭПИДЕМИОЛОГИЧЕСКАЯ СИТУАЦИЯ И ОРГАНИЗАЦИОННЫЕ АСПЕКТЫ ЗАБОЛЕВАЕМОСТИ ТУБЕРКУЛЕЗОМ (ОБЗОР ЛИТЕРАТУРЫ) 10
ГЛАВА 2.МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ 28
ГЛАВА 3.ЭПИДЕМИОЛОГИЧЕСКАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА ЗАБОЛЕВАЕМОСТИ ТУБЕРКУЛЕЗОМ В Г.БИШКЕК И КЫРГЫЗСКОЙ РЕСПУБЛИКЕ ЗА ПЕРИОД 1993-2013 гг. 33
ГЛАВА 4. ЭПИДЕМИОЛОГИЧЕСКИЙ АНАЛИЗ ЗАБОЛЕВАЕМОСТИ ТУБЕРКУЛЕЗОМ ГОРОДСКИХ ЖИТЕЛЕЙ (ПО ДАННЫМ ГОРОДСКОЙ ПРОТИВОТУБЕРКУЛЕЗНОЙ БОЛЬНИЦЫ г.БИШКЕК ЗА 2007-2011 гг.) 51
ГЛАВА 5. ВЛИЯНИЕ ВАКЦИНОПРОФИЛАКТИКИ НА РАЗВИТИЕ ЭПИДЕМИОЛОГИЧЕСКОГО ПРОЦЕССА ПРИ ТУБЕРКУЛЕЗЕ 64
ГЛАВА 6. НЕКОТОРЫЕ ВОПРОСЫ ОПТИМИЗАЦИИ И УЛУЧШЕНИЯ ОРГАНИЗАЦИИ ЛЕЧЕБНО-ПРОФИЛАКТИЧЕСКИХ МЕРОПРИЯТИЙ НА УРОВНЕ ПМСП г.БИШКЕК 73
ВЫВОДЫ 90
ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ 92
СПИСОК ИСПОЛЬЗОВАННОЙ ЛИТЕРАТУРЫ 94
ПЕРЕЧЕНЬ УСЛОВНЫХ ОБОЗНАЧЕНИЙ
БК - бацилла Коха
ВОЗ - Всемирная организация здравоохранения
ВУЗ - высшее учебное заведение
ГСВ- группа семейных врачей
ГДПТБ- городская детская противотуберкулезная больница г.Бишкек
ГПТБ- городская противотуберкулезная больница г.Бишкек
ГЦБТ - городской центр борьбы с туберкулезом г.Бишкек
ДНК - дезоксирибонуклеиновая кислота
ИФА - иммуноферментный анализ
ККХТ - краткосрочный контролируемый курс химиотерапии
КР - Кыргызская Республика
КУБ - кислотоустойчивая бактерия
М3 - Министерство здравоохранения
МБТ - микобактерия туберкулеза
МЛУ ТБ- множественно-лекарственная устойчивая форма туберкулеза
НЦФ - Национальный центр фтизиатрии
ПМСП - первичная медико-санитарная помощь
ФКТ- фиброзно-кавернозный туберкулез
ЦСМ- центр семейной медицины
ВВЕДЕНИЕ
Актуальность темы диссертации. Туберкулез – социально-значимое инфекционное заболевание, которое по данным современной мировой статистики имеет тенденцию к дальнейшему распространению, не смотря на современные достижения науки и практической медицины. Ежегодно во всем мире заболевает туберкулезом 8-10 млн. человек и около 3 млн. каждый год погибают от этой болезни. [90; 94;114; 115; 126; 158; 170].
Заболеваемость туберкулезом по странам и регионам неравномерна и определяется экономическим и социальным уровнем развития общества. На развивающиеся страны приходится 95% всех случаев заболеваний туберкулёзом, регистрируемых в мире и 98% случаев смерти от этой инфекции [29; 81; 128;.89; 90; 128; 158;`159].
На данном этапе эпидемиологическая ситуация по туберкулезу обострилась во всех странах мира. На фоне снижения заболеваемости туберкулезом происходит омоложение туберкулеза, а главное формируется ситуация очередного эпидемиологического всплеска нового качества, для которого характерны высокий уровень деструктивных и осложненных форм легочного туберкулеза, интенсивное формирование резервуара резистентных микобактерий к противотуберкулезным препаратам, высокий уровень реактивации туберкулеза после излечения. [2; 24; 29; 70; 71; 118;129].
Согласно результатам исследований около 75% новых случаев заболеваемости туберкулезом относятся к фертильной возрастной группе от 15 до 49 лет (24; 89; 169; 170]. Наряду с этим установлены гендерные различия заболеваемости туберкулезом, болеют преимущественно мужчины [ 67; 93; 101; 138; 162; 167; Николаев В.А., 2011).
Наиболее тяжелая ситуация сложилась в пенитенциарной системе, где заболеваемость туберкулезом в начале XXI века была выше, чем среди гражданского населения в 60, а смертность почти в 200 раз. [29; 63; 66; 67].
Согласно оценкам ВОЗ Кыргызстан остается страной с высокой распространенностью туберкулеза. Показатели заболеваемости туберкулезом населения КР в 2009 год составили 104 случая на 100 тыс. населения, тогда как в США заболеваемость туберкулезом в этом же 2009 году составила 3,8 случая на 100 тыс. населения [117; 118]. При этом в США в основе этиопатогенеза туберкулеза лежат миграционные процессы (привозной туберкулез), тогда как в Кыргызстане сформировался крупномасштабный резервуар бактериовыделителей. При этом основной массив больных туберкулезом приходится на население столицы.
Учитывая высокую распространенность и выраженную социальную значимость туберкулеза, крайне актуальным является изучение причин эпидемиологической напряженности заболеваемости туберкулезом, что и послужило основой для выполнения данного исследования.
Связь темы диссертации с крупными научными программами, основными научно-исследовательскими работами, проводимыми научными учреждениями. Работа выполнена в рамках реализации Национальной Программы «Туберкулез-IV» на 2013-2016 гг. утв. Правительством КР от 10 июня 2013 года № 325 и научно-исследовательской работе научно-производсвенного объединения «Профилактическая медицина» (№ госрегистрации 0005492).
Цель исследования. На основе комплексной оценки эпидемиологических особенностей заболеваемости туберкулезом городских жителей разработать рекомендации для оптимизации и улучшения организации лечебно-профилактических мероприятий на уровне первичной медико-санитарной помощи (ПМСМ) г.Бишкек.
Задачи исследования:
1. Провести сравнительный анализ эпидемиологической ситуации по туберкулезу в г.Бишкек и Республике Кыргызстан, определить уровень заболеваемости г.Бишкека в структуре эпидемии в стране.
2. Изучить заболеваемость туберкулезом по данным Бишкекской городской противотуберкулезной больницы по факторам и группам риска.
3. Установить влияние вакцинации против туберкулеза на формирование эпидемического процесса у детей разного возраста.
4. Оценить эффективность и обосновать необходимость коррекции лечебно-профилактических мероприятий на уровне ПМСП г.Бишкек.
Научная новизна полученных результатов:
1. В Кыргызской Республике заболеваемость туберкулезом начиная с 2001 года пошла на убыль (темп снижения=- 15,5% в год). Не смотря на это уровень заболеваемости туберкулезом превышает допустимый предел более чем в 3 раза (по рекомендациям ВОЗ допустимый предел 30 случаев туберкулеза на 100 тыс. населения). В последние годы (2011-2013 гг.) наблюдается рост заболеваемости (темп прироста=+5% в год), что свидетельствует об ухудшение эпидемической ситуации.
2. В столице республики в течение длительного периода (1993-1998 и 2003-2013 гг.) уровень заболеваемости туберкулезом превышает республиканский, за исключением периода наибольшего эпидемического подъема заболеваемости в целом по стране (1999-2002 г.г.). Население столицы является основным резервуаром позволяющее сохранить туберкулез в межэпидемический период. Для г.Бишкека характерно более высокие показатели для заболеваемости среди детей и подростков. Имеется высокое сочетание легочного и нелегочного туберкулеза. Нелегочный туберкулез преимущественно поражает лиц молодого возраста. Для населения г.Бишкека чаще встречаются тяжелые клинические формы и высокая смертность от ТБ в сравнение с республиканскими показателями. С учетом установленных эпидемические закономерности заболеваемости туберкулезом населения г.Бишкек должны проводится противотуберкулезные мероприятия.
3. Установлены эпидемиологические особенности туберкулеза у социально не защищенных лиц (бомжей), которые занимают ведущее положение по уровню бактериовыделительства, инфильтративному туберкулезу с распадом легочной ткани, диссеминированному туберкулезу и уровню хронического фиброзно-кавернозного туберкулеза. Самый низкий уровень клинического излечение, закрытия полостей распада и снятия с учета, так как бактериовыделение у бомжей практически не прекращается. К тому же в когорте бомжей отмечен высокий уровень больных с ранними и поздними рецидивами.
4. Эпидемическая ситуация по туберкулезу у детей поддерживается издержками вакцинации и наличием значительных семейных очагов инфекции. В среднем на каждые 100 тыс. населения приходится 72 бациловыделителя. От каждого из них заражается 2,2-2,4 здоровых человека. Положение осложняется тем, что среди впервые заболевших туберкулезом почти у половины формируется деструктивный туберкулез и они сами являются распространителями туберкулеза.
Практическая значимость полученных результатов. Результаты исследования могут быть использованы органами здравоохранения для оценки заболеваемости туберкулезом по г.Бишкек и республике в целом, а так же по отдельным группам населения. Получены представления о влиянии на заболеваемость туберкулезом гендерных отношений, урбанизации, социально-экономических условий жизни, проводимых противотуберкулезных мероприятий на уровне ПМСП. Дана оценка качества предоставляемым услугам по выявлению случаев ТБ. Выявление осуществляется пассивно при обращении больных к врачам, нет настороженности со стороны врачей ГСВ.
Экономическая значимость полученных результатов. Оптимизация мер профилактики значительно сократит расходы на лечение и реабилитацию больных. Кроме того раннее выявление с определением ТБ-статуса и лечение больных поможет предотвратить хронизацию болезни, формирование МЛУ ТБ, инвалидизацию и смертность.
Личный вклад соискателя. При выполнении исследований автором самостоятельно проведены - сбор, анализ и систематизация литературных данных, изучение и анализ отчетно-статистических данных. Автор самостоятельно проводил сбор клинических данных по диагностике и лечению туберкулеза, осуществил выкопировку результатов исследования мокроты, проводил статистическую обработку цифровых данных, их анализ и обобщение. Все результаты, приведенные в диссертационной работе, получены автором лично.
Положения диссертации, выносимые на защиту:
1. Эпидемиологическая ситуация по туберкулезу в КР, несмотря на сокращение заболеваемости, продолжает оставаться угрожающей для населения республики в целом, так как сохраняется высокий уровень основных эпидемиологических показателей по туберкулезу - заболеваемости, распространенности и смертности, уровень которых в 3-4 раза выше эпидемиологического порога, рекомендованного ВОЗ.
2. Показатели заболеваемости и смертности среди населения г.Бишкек превышает республиканские показатели. Эпидемические подъемы заболеваемости туберкулезом в г. Бишкек приходится на межэпидемический период распространения туберкулеза в целом по стране, что свидетельствует о том, что городское население играет роль резервуара инфекции ТБ позволяющую сохранить возбудитель в межэпидемический период.
3. Анализ по контингентам больных туберкулезом, прошедших стационарное лечение, выявил, что второе место занимают лица без определенного места жительства (бомжи). Анализ по тяжести заболевания, формированию бациловыделительства, приверженности к лечению и исходам заболевания, показал эпидемиологическую значимость данной социальной группы, как резервуара туберкулезной инфекции для городского населения.
4. Основным мероприятием по совершенствованию организационно-методической работы по профилактике заболеваемости населения туберкулезом с учетом индивидуальных и медико-социальных факторов риска является определение ТБ-статуса при каждом посещение врача по критериям, рекомендованным ВОЗ (длительная температура, кашель, ночная потливость, потеря в весе).
Апробация результатов диссертации. Основные положения диссертационной работы были доложены и обсуждены на: Международной научно-практической конференции посвященной 75-летию НПО «Профилактическая медицина» (г. Бишкек, 2013); Конференции молодых учёных, посвященной 20-летию Кыргызского государственного медицинского института переподготовки и повышения квалификации (Бишкек, 2013); Международной научно-практической конференции «Диагностика, лечение и профилактика социально значимых инфекционных заболеваний» (Чолпон-Ата, 2014), Ученом совете НПО «Профилактическая медицина» (Бишкек, 2014); на кафедральном заседание кафедры микробиологии, вирусологии, иммунологии и эпидемиологии медицинского факультета Кыргызско-Российского Славянского университета им. Б.Н.Ельцина (Бишкек, 2014).
Полнота отражения результатов в публикациях. По материалам диссертации опубликовано 9 научных статей в научно-практических журналах.
Структура и объем диссертации. Диссертация изложена на 112 страницах машинописного текста и состоит из введения, шести глав, выводов, практических рекомендаций, списка использованной литературы. Список литературы включает 171 источник, из них 97 отечественных и 74 иностранных.
ГЛАВА 1
ГЛОБАЛЬНАЯ ЭПИДЕМИОЛОГИЧЕСКАЯ СИТУАЦИЯ И ОРГАНИЗАЦИОННЫЕ АСПЕКТЫ ЗАБОЛЕВАЕМОСТИ ТУБЕРКУЛЕЗОМ (ОБЗОР ЛИТЕРАТУРЫ)
В настоящее время отмечается сложная эпидемиологическая ситуация по туберкулезу во всех странах мира. Ежегодно в мире заболевает активной формой туберкулеза 8-10 миллионов людей и около 3 млн. каждый год погибают от этой болезни [29; 36; 94; 115; 117; 118; 127; 160; 170]. В большинстве стран заболевают туберкулезом лица трудоспособного возраста, доля которых близка к 75% [159; 213; 87].
Особенно серьезную проблему эта болезнь представляет в развивающихся странах. На долю этих стран приходится 95% всех случаев заболеваний туберкулёзом, регистрируемых в мире и 98% случаев смерти от этой инфекции [24; 25; 81; 88; 100; 129; 160].
Неравномерность заболеваемости туберкулезом отмечается и по отдельным странам. Так, заболеваемость туберкулезом в Российской Федерации по данным Министерства здравоохранения и социального развития в 2009 г. составила 82,6 случая на 100 тыс. населения, тогда как в истории США заболеваемость туберкулезом в этом же году достигла самого низкого уровня - 3,8 случая на 100 тыс. населения [67; 163].
Туберкулез является одной из наиболее распространенных причин смерти в возрасте от пятнадцати до сорока девяти лет [ 50; 117; 153].
По данным ВОЗ в Восточно-Европейских странах, кроме Польши и Румынии, наблюдается рост показателя смертности от туберкулеза [111].Смертность напрямую зависит от уровня заболеваемости. В тех странах где высокая заболеваемость, там высокая смертность.
В двадцатом веке показатели заболеваемости и смертности от туберкулеза в индустриально развитых странах, таких как США и страны Западной Европы, быстро сократились [134; 153; 158; 163;167; 168], тогда как в странах Восточной Европы и Центральной Азии, вследствие распада социалистического режима и ухудшения экономического положения, наметился рост заболеваемости туберкулезом [14; 117; 118; 165].
По данным ВОЗ (табл.1.1.) до 1994 г. показатель заболеваемости новыми случаями и рецидивами туберкулеза в поименованных странах был стабильным, а с 1995 г. наблюдался рост почти во всех странах, кроме Болгарии и Польши. Пик данного показателя в разных странах приходится на разный период, так в Болгарии, Латвии на 1998-2001 гг., составив 49-51 и 85-90 на 100 тысяч населения соответственно. В Казахстане, Кыргызстане, Узбекистане и Румынии пик заболеваемости пришелся на 2001-2005 гг., составив в Казахстане от 170 до 185 случаев на 100 тысяч населения; в Кыргызстане от 125 до 133 на 100 тысяч населения; в Узбекистане от 64 до 80 на 100 тысяч населения; в Румынии от 124 до 131 случай на 100 тысяч населения. В России достигнутый пик заболеваемости 91 случай на 100 тысяч населения в 1999 г. находился в состоянии плато с небольшими колебаниями до 2008 г.
Таким образом, туберкулез является одной из наиболее актуальных проблем для всех народов и систем здравоохранения, что подтверждается высоким уровнем заболеваемости населения всеми формами туберкулеза [72; 73; 74; 78; 79; 83; 101; 102; 105; 129]. Показатель инфицированности населения туберкулезом является одним из основных эпидемиологических показателей и его рост служит первым признаком эпидемиологического неблагополучия. Подтверждением этому является широкий диапазон размаха показателей заболеваемости туберкулезом по выше приведенным странам от 49 в Болгарии до 185 на 100 тыс. в Казахстане.
На данном этапе отмечается явное ухудшение эпидемиологической ситуации по туберкулезу во всех странах мира. Особенно серьезную проблему эта болезнь представляет в развивающихся странах. Согласно оценкам ВОЗ Кыргызстан остается страной с высокой распространенностью
Таблица 1.1 - Показатель заболеваемости туберкулеза на 100 тысяч населения: новыми случаями и рецидивами в странах Восточно-Европейского региона ВОЗ, 1993-2008 гг.
Страны 1994 1995 1996 1997 1998 1999 2000 2001 2002 2003 2004 2005 2006 2007 2008
Болгария 63 39 38 42 51 44 42 49 42 39 39 42 41 37 39
Казахстан 65 71 89 104 135 166 173 176 185 180 176 169 155 161 149
Кыргызстан 60 74 88 110 119 131 125 133 130 121 118 121 117 114 122
Латвия 45 62 72 82 90 79 83 85 77 73 68 61 57 54 46
Польша 43 41 40 36 35 32 28 26 26 25 23 21 21 21 19
Россия 48 57 75 80 75 91 96 91 89 86 84 89 87 90 91
Румыния 94 103 107 106 115 117 124 130 136 130 131 121 113 105 102
Таджикистан 16 35 28 36 41 42 45 56 64 67 70 84 81 94 94
Узбекистан 66 43 51 56 60 62 64 69 81 80 78 82 90 74 63
Украина 40 42 46 56 56 67 67 76 84 78 81 84 89 81 82
Источник: Global tuberculosis control…2009.[165]
туберкулеза, занимает 4-е место среди стран с наиболее высоким уровнем заболеваемости туберкулезом в Европе после Казахстана (130 на 100 000 населения), Молдовы (141) и Таджикистана (204), тогда как в 1990 г. Кыргызстан занимал 12 место [7; 117; 118].
Исходя из сложившейся ситуации правительство КР в 1998 г. принимает закон «О защите населения от туберкулеза», в последующие годы разработаны две Национальные программы по борьбе с туберкулезом. В настоящее время в стране действует уже третья Национальная программа «Туберкулез III» на 2006-2010 годы, утвержденная Постановлением Правительства КР от 6 мая 2006 г. № 331. Основными целями Национальных противотуберкулезных программ является: достижение стабилизации с последующим снижением уровня заболеваемости, болезненности и смертности от туберкулеза во всех регионах республики; уменьшение резервуара тяжелых лекарственноустойчивых форм туберкулеза и установление полного контроля над туберкулезом [5; 7; 57; 91].
В 2006 году по рекомендации ВОЗ внедрена новая программа борьбы с туберкулезом под названием DOTS. Основополагающей частью этой программы является наиболее эффективное лечение больных под строгим контролем приема лекарств (directly observed treatment short-course), методы выявления, наблюдения за пациентами и государственной поддержки. Однако, по мнению ряда авторов данной программе присущи издержки, в частности отмечен высокий и ранний прирост реактивации туберкулеза, что является одной из причин эпидемиологической напряженности, способствует росту заболеваемости, распространенности и смертности от туберкулеза [5; 7; 9; 11; 14; 18; 19; 20; 24; 25; 26; 30; 31; 32; 35; 36; 50; 51; 101]. Факторы риска высокой заболеваемости туберкулезом делятся на биологические, социальные и климатоэкологические [67; 115]. Биологические факторы: возраст, пол, преморбидный фон.
Возрастная структура меняется как по странам, так и со временем внутри страны, но имеются общие закономерности. В большинстве стран мира заболевают туберкулезом лица трудоспособного возраста, доля которых близка к 75% [16; 18; 29; 30; 36; 86; 87; 158; 159]. В индустриальных странах медиана возраста больных туберкулезом по мере снижения заболеваемости туберкулезом значительно увеличилась, инфицирование туберкулезом сместилось в старшие группы населения [156; 170]. Напротив, во многих странах с низким уровнем доходов пик заболеваемости наблюдается у молодых людей [21; 23; 28;117; 154; 155; 169; 170].
Доля больных в возрасте 20-29 лет составляет 40%, среди них преобладают больные туберкулёзом органов дыхания с бактериовыделением. [4; 15; 29; 36; 94; 115]. В Кыргызстане также отмечается омоложение контингента больных туберкулезом [7; 117].
Принято считать, что туберкулез поражает те возрастные группы, где наиболее выражено влияние факторов, ослабляющих сопротивляемость организма [3; 6; 10; 22; 115; 122; 142; 218]. Однако обязательным условием должен быть непосредственный контакт с источником инфекции [4; 5; 8; 12; 21; 44; 104; 116; 123; 130; 131; 167; 171].
По данным разных авторов при туберкулезе наблюдается различие показателей заболеваемости у лиц мужского и женского пола. Практически во всех странах мира более высокая заболеваемость туберкулезом регистрируется в группе мужского населения, чем женского. [22; 28; 42; 67; 115; 122; 138; 142;162; 167]. В Кыргызстане туберкулезом также преимущественно болеют лица мужского пола [67]. Данный факт некоторые авторы объясняют различной степенью социальных взаимодействий в обществе мужчин и у женщин [20; 124; 130]. Преобладание женщин среди больных туберкулезом наблюдается лишь в некоторых возрастных группах. Так, по утверждению T.A. Муминова с соавт. [63] в Казахстане единственной возрастной группой, где заболеваемость туберкулезом среди женщин превышает аналогичный показатель у мужчин, является интервал от 18 до 29 лет. Подобного рода сведения поступили из Таджикистана, где наибольшая заболеваемость туберкулезом приходится на женщин в детородном периоде, что обусловлено многодетностью, частыми эндокринными перестройками организма [36].
Ряд исследователей (М.Н. Кочорова с соавт. [54] и Musellim В. et al. [150]) обнаружили преобладание внелегочных форм туберкулеза у лиц женского пола. При этом наблюдалось достоверное преобладание среди лиц женского пола в возрастной группе от 20 до 24 лет. Эти данные позволили авторам предположить, что гормональные сдвиги могут играть определенную роль в развитии туберкулеза, а также в разнообразии его клинических проявлений. Данной трактовки придерживаются и другие авторы, однако данная версия до сих пор не нашла экспериментального подтверждения. [ 34; 45; 55; 131; 136; 165].
Интересные данные были получены при исследование взаимосвязи туберкулеза с преморбидным фоном и наличием сопутствующих заболеваний, которые осложняли диагностику и негативно отражались как на лечении туберкулеза так и лечении сопутствующих заболеваний [11; 13; 33; 38; 43; 125; 162; 164].
У больных сахарным диабетом туберкулез встречается в 3-9 раз чаще. Заболевание развивается атипично и протекает неблагоприятно при тяжелых формах сахарного диабета [132; 164].
Известно отрицательное влияние язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки на развитие и течение туберкулеза, что способствует неблагоприятному исходу при лечении туберкулеза [139; 161; 171].
Длительное применение глюкокортикоидных гормонов также способствует развитию и неблагоприятному течению туберкулеза. По данным авторов так называемый «стероидный туберкулез» развивается у 2,5% больных, длительно лечившихся этими гормональными препаратами [103].
Неблагоприятное влияние на возникновение и течение туберкулеза оказывают хронические неспецифические болезни органов дыхания, заболевания мочеполовой системы и шизофрения. В литературе встречаются указания на то, что в сравнительном аспекте при сочетании туберкулеза с данными заболеваниями увеличивается число неблагоприятных исходов лечения [51; 107; 119; 133].
Наиболее неблагоприятное влияние на распространенность, прогрессирование и течение туберкулезной инфекции оказывает ВИЧ-инфекция. ВИЧ является важнейшим фактором, способствующим развитию эпидемии туберкулеза в странах с высокой распространенностью ВИЧ. В странах Африки южнее Сахары наблюдается высокое бремя сочетанной инфекции туберкулеза и ВИЧ [110; 114; 120; 171].
Среди больных активным туберкулезом отмечено широкое распространение алкоголизма и наркомании [116; 124; 160]. Несмотря на давно бытующее мнение о наличии связи между употреблением алкоголя и других психоактивных веществ и частотой туберкулеза, проведенные эпидемиологические исследования не доказали существования причинной связи. Хотя показана сильная взаимосвязь между процентом пациентов, страдающих алкоголизмом, и частотой туберкулеза, однако вероятно, что эта связь была обусловлена социально-экономическими условиями: чем ниже социальный уровень, тем выше доля алкоголиков, что пропорционально частоте заболеваемости туберкулезом [37; 88; 99; 102; 105; 108; 109].
Из представленных материалов следует, что пациентов с соматическими заболеваниями необходимо более углубленно обследовать на туберкулез. Это касается как взрослых, так и детей. Ряд авторов также констатировали наличие сопутствующих заболеваний, осложняющих диагностику и лечение туберкулеза у детей раннего и дошкольного возраста [2; 13; 17; 52; 53; 57; 59; 72; 85; 100; 101].
Туберкулез всегда относился к социально-зависимым и социально-значимым заболеваниям. Многочисленными исследованиями доказано, что существует четкая взаимосвязь между бедностью и заболеваемостью туберкулезом [17; 29; 40; 49; 65; 66; 69; 71; 79; 80; 97; 109; 112;122; 127; 144]. Очевидно, что низкие социально-экономические показатели жизни приводят к перенаселенности жилищ, т.е. к условиям, способствующим увеличению частоты передачи микобактерий туберкулеза в случае появления больного. Бедность может также уменьшить доступ к услугам учреждений здравоохранения, что способствует увеличению продолжительности периода контагиозности больных туберкулезом и дальнейшему росту риска инфицирования среди лиц, контактирующих с этими больными. С бедностью связаны такие социальные явления как безработица и трудовая миграция. Поэтому наблюдаются высокие показатели заболеваемости туберкулезом среди безработных и трудовых мигрантов. Сегодня доказано, что в ряде стран уровень бациловыделителей существенно дополняется мигрантами. В США самый низкий уровень первичного туберкулеза - 3,5 случая на 100000 населения и поддерживается он мигрантами [67;109]. По убеждению ряда ученых мигранты являются распространителями мултирезистентных и полирезистентных форм туберкулеза [36; 109; 113; 135].
Наиболее сложная эпидемиологическая ситуация сложилась в местах лишения свободы, где заболеваемость туберкулезом в начале XXI века была выше, чем среди гражданского населения в 60, а смертность почти в 200 раз. Показатель заболеваемости составил 12 000 на 100 000 населения, а смертность 4100 на 100 000 населения [28; 63].
Работники здравоохранения представляют собой важный сегмент популяции с повышенным риском развития туберкулеза. Риск заболевания туберкулезом у медицинских работников выше, поскольку работники здравоохранения в среднем чаще контактируют с больными туберкулезом, чем представители других профессий. Существование повышенного риска развития туберкулеза среди медработников можно констатировать в странах, где туберкулез остается распространенным заболеванием среди пациентов, обращающихся к медицинским службам [5; 7; 57; 128; 129; 142; 144; 157].
Влияние качества жизни на риск заболеваемости туберкулезом отражено в исследованиях многих авторов, но наиболее обстоятельным из числа последних лет является диссертационное исследование В.А.Николаева [67]. Николаевым В.А, в основу оценки качества жизни больных легочным туберкулезом легли коэффициенты парной корреляции общей численностью более 23 тысяч, во внимание брались лишь те случаи, достоверность которых была не менее 95,0%. При значении коэффициента корреляции менее 0,3 связь оценивалась как слабая, при значении от 0,3 до 0,7 - связь считалась средней силы, при значении от 0,7 до 1,0 - связь оценивалась как сильная. Как показал корреляционный анализ, оценка жилищно-бытовых условий больных туберкулёзом имеет прямую достоверную связь с оценкой материального положения (r = + 0,57), оценка качества питания больных туберкулёзом имеет прямую достоверную связь с достаточностью продуктов питания(г = + 0,64), оценкой жилищно-бытовых условий (r = + 0,51), оценкой материального положения (r = + 0,54), принадлежностью к общественно-профессиональной группе (r = + 0,31) и достоверную обратную связь с регулярностью питания (r = - 0,50). Оценка материального положения больных туберкулёзом имеет прямую достоверную связь с оценкой качества питания (r = + 0,54), достаточностью продуктов (r = + 0,45), режимом питания (количеством приёмов пищи) (r = + 0,31). Продолжительность рабочего дня больных туберкулёзом органов дыхания имеет прямую достоверную связь с длительностью обострения туберкулёзного процесса (r = + 0,53). Курение больных туберкулёзом органов дыхания имеет прямую достоверную связь с употреблением алкоголя (г = + 0,55). Диагноз направившего учреждения больных туберкулёзом имеет прямую достоверную связь с наличием лекарственной устойчивости к противотуберкулёзным препаратам (r = + 0,47), давностью заболевания туберкулёзом (г = + 0,46). Длительность обострения туберкулёзного процесса у больных туберкулёзом органов дыхания имеет прямую достоверную связь с продолжительностью рабочего дня (r = + 0,53).
Таким образом, изучение влияния социальных факторов на качество жизни различных групп населения показало, что группа больных туберкулезом, отличалась от группы «здоровых»: неудовлетворительными жилищно-бытовыми и санитарными условиями проживания в 4 раза чаще, с высокой скученностью (87% больных проживает менее чем на 9 кв.м.), с большим числом иждивенцев на одного работающего, большей долей лиц, социально незащищенных, проживающих в тяжелых бытовых условиях, с неполноценным питанием (дефицит белков и витаминов в рационе), низкой санитарной грамотностью по вопросам туберкулеза.
Анализ публикаций описывающих распространенность туберкулеза в зависимости от места проживания (город/село) показал, что в одних регионах уровень заболеваемости туберкулезом городского населения выше, чем сельского, в других, ниже. В этой связи заметим, что в каждой стране с развитием урбанизации численность городского населения возрастает, сельского сокращается. Поскольку плотность населения разная, следовательно, и вероятность контактов с заразными заболеваниями различны, что, по мнению Т.Я. Ильиной и соавт. [38; 39] и определяет уровень инфицированности населения туберкулезом.
Согласно МКБ-10 туберкулез по клиническому проявлению подразделяется на легочный и внелегочный. Однако точные данные о заболеваемости легочным и внелегочным туберкулезом отсутствуют. Причиной этому является несовершенство учета и регистрации больных туберкулезом. Так, согласно МКБ-10 больные легочным туберкулезом подлежат регистрации как в случаях диагноза подтвержденного специальными методами, так и не подтвержденного, тогда как больные внелегочным туберкулезом только в случаях подтверждения. Как результат, частота заболеваемости легочным туберкулезом может быть завышена за счет гипердиагностики клинических случаев, а частота внелегочных форм туберкулеза в какой-то мере останутся не диагностированными, и не будут зарегистрированными [18; 41; 47; 50; 56; 60; 62].
К тому же исследователи и статистики не всегда придерживаются Международной классификации легочного туберкулеза. Так, в официальных отчетах лечебных учреждений Кыргызстана ( 2009-2011 гг) такие формы легочного туберкулеза как «туберкулезный плеврит», «туберкулез внутригрудных лимфатических узлов», «туберкулез трахеи» относят к внелегочному туберкулезу. В таких случаях число больных туберкулезом явно будет смещаться в сторону внелегочного туберкулеза. К легочному туберкулезу принято относить лишь случаи поражение паренхимы легких), а в группу внелегочного туберкулеза поражение любого органа кроме паренхимы легкого). [61; 68; 70; 73; 76; 77; 82]
Следует также, имеет в виду, что регистрация больных внелегочным туберкулезом проводится по профильным лечебным учреждениям и официальной статистикой не суммируется.[61]
С учетом этих замечаний рассмотрим частоту заболеваемости легочным и внелегочным туберкулезом.
Ряд авторов, при анализе заболеваемости туберкулезом, судят о заболеваемости туберкулезом лишь по частоте легочного туберкулеза, без учета внелегочного туберкулеза [33; 96]. В тех работах, в которых заболеваемость туберкулезом отражена с учетом внелегочного туберкулеза прослеживается преобладание легочного туберкулеза. Так, в Таджикистане в период с 2000 по 2009 гг. туберкулез органов дыхания составлял 88% от всех форм туберкулеза, тогда как внелегочные формы туберкулеза- 12%. Заболеваемость нелёгочными формами туберкулёза за этот период составляла 6,4-28,7 случаев на 100 тыс. населения, рост в 4,2 раза [36]. В Российской Федерации регистрируется преимущественно туберкулёз лёгких, доля которого в общей структуре заболеваемости составила в 2010 г.- 90.4%. [75; 84; 87] По данным других авторов доля внелегочного туберкулеза в структуре общей заболеваемости туберкулезом составляет от 15 до 30%. [95; 128].
Таким образом, в структуре больных туберкулезом преобладают лица с легочным туберкулезом. Что касается показателя регистрируемой заболеваемости внелёгочным туберкулезом, доля которого колеблется от 10 до 30%, то следует говорить об ограниченной достоверности этого показателя. Во-первых, это связано с действующей системой диспансерного учета предусматривающей регистрацию только по одной локализации туберкулёза, в первую очередь легочной, даже в случаях распространённых и генерализованных форм. Во-вторых, это вызвано низким уровнем подготовки в области диагностики внелёгочного туберкулёза у специалистов общей лечебной сети и фтизиатров, а также отсутствуем специалистов по внелёгочному туберкулёзу в большинстве регионов и ограниченных возможностях лучевых и лабораторных методов диагностики [87; 133].
По причине неоперативного недоучета не имеем представления как меняется динамика и структура внелегочного туберкулеза. Главное не располагаем информацией, в какой степени такие больные являются источником инфицирования для окружающих. Например, перевязочный материал больного остеомиелитом туберкулезной этиологии, или выделения больного туберкулезом мочевыделительной системы.[74; 79; 86]
Одной из проблем фтизиатрии оказывающее существенное влияние на эпидемический процесс, является лекарственно-устойчивый туберкулез. Феномен лекарственной резистентности был обнаружен вскоре после того, как для лечения туберкулеза у людей начали применять стрептомицин. Позднее в 1955 г. в Великобритании отмечена первичная резистентность к изониазиду у 0,6% больных туберкулезом, ранее не получавших химиотерапию [55; 60; 75; 81; 145; 146; 147]. В 2007 г. в Японии установлена первичная резистентность к рифампицину у 0,3%больных туберкулезом [118].
В последующие годы число больных с резистентными формами туберкулеза стало прогрессивно увеличиваться. Так, на территории СССР по данным коллективных исследований первичная лекарственная устойчивость к противотуберкулезным препаратам в 70-х годах прошлого века, составляла 7,6% с колебаниями от 1,7 до 14,8% [56; 75]. Первичная резистентность в 2007 составила на Украине 16%, Латвии - 11%, в Кыргызстане - 13%, в Узбекистане - 15%, а в Таджикистане - 16% [117].
В Казахстане в течение 1969-1971 гг. первичная устойчивость к препаратам первого ряда составляла 14,6%, в том числе к стрептомицину - 17,9%, к изониазиду - 6,3% , а в 2007 г. по данным исследований эпиднадзора устойчивость к изониазиду составляла 39,6%, к стрептомицину - 43,5% [55].
По данным ряда исследователей первичная лекарственная устойчивость наблюдается главным образом у детей и подростков, у детей первичная устойчивость отмечается в два раза чаще, чем у взрослых [42; 83; 100/ 101]. Однако эти соображения не разделяются другими исследователями, которые не нашли разницы в частоте появления лекарственной устойчивости в зависимости от возраста [88].
Развитие вторичной (приобретенной) лекарственной резистентности у больного, получающего химиотерапию, является чрезвычайным событием и в то же время наиболее частой причиной неэффективности лечения [105; 106]
Зачастую, несоблюдение больным режима лечения расценивают как наиболее широко распространенную причину приобретенной лекарственной устойчивости [156]. В реальной жизни наиболее вероятными предпосылками возникновения большинства случаев приобретенной лекарственной устойчивости микобактерии туберкулеза являются организационные недостатки многих противотуберкулезных программ, отсутствие медикаментов и врачебные ошибки [148; 149].
Неадекватное лечение может происходить по нескольким причинам: неточное назначение врача, ошибочное лекарство, выданное фармацевтом, плохое качество или плохая биологическая доступность препаратов предоставленных аптекой, нарушения всасываемости кишечника и несоблюдение режима лечения больным [98; 115; 121; 128; 129; 132;135].
В последние годы отмечено заражение множественными лекарственно-устойчивыми микобактериями туберкулезом [97; 115]. По данным Турсынбаевой А.С [88] мультирезистентная устойчивость (первичная лекарственная устойчивость к двум противотуберкулезным препаратам) составила у 32 (16,4%), тогда как среди больных, состоящих на диспансерном учёте, с хроническим туберкулезным процессом – у 106 (57,6%) (табл. 1.2).
Полирезистентная устойчивость (устойчивость ко всем пяти противотуберкулезным препаратам первого ряда) среди впервые выявленных больных составила 5,6%, а среди больных, состоящих на диспансерном учёте по поводу хронического туберкулезного процесса - у 21 (11.4%.)
Таблица 1.2 - Устойчивость больных туберкулезом к противотуберкулезным препаратам
Показатель Впервые выявленные больные Больные, состоящие на диспансерном учете
абс. % абс. %
Количество исследований 195 100 184 100
Чувствительность ко всем противотуберкулезным препаратам (ППП) 122 62,6 39 21,1
Устойчивость к одному противотуберклезному препарату 30 15,4 18 9,9
Мультирезистентная устойчивость
(к 2 ППП) 32 16,4 106 57,6
Полирезистентная (к 5ППП) 11 5,6 21 11,4
В 2000 году доля лекарственно устойчивых случаев заболевания среди впервые выявленных туберкулезных больных к противотуберкулезным препаратам в Таджикистане составляла 9,4%, в 2009 году,- 16,4%. Среди хронических туберкулезных больных лекарственная устойчивость выросла с 47,3 до 57,6% [36].
Таким образом, во всем мире, в том числе и странах СНГ, произошли изменения структуры клинических форм легочного туберкулеза. Повысилась доля больных с запущенными, осложненными формами, неудержимо растет устойчивость к противотуберкулезным препаратам. Среди впервые выявленных больных остаются на низком уровне ограниченные формы туберкулеза, такие как очаговая форма, что обусловлено низким уровнем организации профилактических осмотров. Указанные изменения структуры и омоложение заболеваемости легочным туберкулезом указывают на вероятность эпидемиологического всплеска туберкулеза более пагубного характера, к которому медицинская общественность не готова.
Устойчивость к противотуберкулезным препаратам, и в частности множественно-лекарственная устойчивая форма туберкулеза (МЛУ-ТБ) становится основной проблемой фтизиатрии. Увеличение МЛУ туберкулеза рассматривается как одна из главных причин ухудшения эпидемиологической ситуации по туберкулезу и неудовлетворительных результатов контроля над этим заболеванием. Рост резистентности возбудителя туберкулеза к противотуберкулезным препаратам является основной причиной реинфекции туберкулеза и ближайших рецидивов. [ 1; 14; 18; 78; 83; 110; 143; 152].
Практическая значимость вакцинации БЦЖ доказана и не вызывает сомнений, особенно у детей раннего возраста. Согласно рекомендациям ВОЗ и установкам МЗ Кыргызской Республики (Приказ № 285 от 30 авг. 2000 г.) внутрикожную вакцинацию против туберкулеза (вакцина БЦЖ, БЦЖ-М) проводят в роддомах всем здоровым новорожденным на 3-4 день [72]. Целью этого мероприятия является создания в организме ребенка иммунитета до того, как произойдет инфицирование возбудителями туберкулеза. При наличии противопоказаний прививку против туберкулеза проводят в детских поликлиниках после снятия противопоказаний в течение первых 2-х месяцев без предварительной туберкулинодиагностики. Детям старше 2-х месячного возраста перед вакцинацией необходима предварительная постановка пробы Манту с 2 ТЕ ППД-Л. В республике практически всем детям, за редким исключением, проводятся прививки против туберкулеза. Однако за последнее десятилетие инфицированность и заболеваемость туберкулезом детей как и всего населения в целом растет, сохраняется высокий удельный вес запущенных форм туберкулеза. При этом немаловажную роль сыграло уменьшение охвата вакцинацией новорожденных и ревакцинации школьников. [57; 58; 59; 101]
Относительно необходимости проведения повтороной прививки БЦЖ (ревакцинации) для поддержания противотуберкулезного иммунитета данные литературы противоречивы. В республике ревакцинацию проводят детям лишь в очаге туберкулезной инфекции через 6 месяцев после предыдущей прививки БЦЖ и при отсутствии или наличии у них поствакцинального рубчика размером 1-2 мм, с обязательной изоляцией сроком до 2-х месяца от источника туберкулезной инфекции.
Несмотря на угрожающую эпидемиологическую обстановку по туберкулезу, мнения ученых относительно необходимости проведения ревакцинации БЦЖ, ее влияние на развитие и клиническое течение туберкулеза у детей противоречивы. К тому же отмечены издержки технического характера.
В Российской Федерации согласно Постановления «Об усилении мероприятий по борьбе с туберкулезом в Российской Федерации» № 93 от 21.12.2007 г. рекомендуется повысить эффективность как организационных, так и практических мероприятий по снижению заболеваемости туберкулезом с учетом региональных и муниципальных особенностей организации медицинской помощи, что требует проведения сравнительного анализа эпидемиологической ситуации на соответствующем уровне [67; 74].
Таким образом, туберкулез - древнейшее заболевание человечества, которым ежегодно заболевают 8-10 миллионов людей планеты и около 3 млн. каждый год погибают от этой болезни. Однако точные данные о заболеваемости туберкулезом отсутствуют, причиной этому является несовершенство учета и регистрации больных туберкулезом, особенно внелегочного.
Заболеваемость туберкулезом по странам неравномерна и определяется уровнем развития общества. На развивающиеся страны приходится 95% всех случаев заболеваний туберкулёзом, регистрируемых в мире и 98% случаев смерти от этой инфекции. В большинстве стран мира заболевают туберкулезом лица трудоспособного возраста, доля которых близка к 75%. Наряду с этим установлены гендерные различия заболеваемости туберкулезом, болеют преимущественно мужчины. Наиболее тяжелая ситуация сложилась в местах лишения свободы, где заболеваемость туберкулезом в начале XXI века была выше, чем среди гражданского населения в 60, а смертность почти в 200 раз. [141; 151; 153; 168]
На данном этапе эпидемиологическая ситуация по туберкулезу обострилась во всех странах мира. На фоне снижения заболеваемости туберкулезом формируется ситуация очередного эпидемиологического всплеска новой формации, для которого характерны высокий уровень деструктивных и осложненных форм легочного туберкулеза, интенсивное формирование резервуара резистентных микобактерий к противотуберкулезным препаратам, высокий уровень реактивации туберкулеза после излечения. [90; 92; 117; 118; 140]
Согласно оценкам ВОЗ Кыргызстан остается страной с высокой распространенностью туберкулеза [117; 118; 171]. Показатели заболеваемости и смертности от туберкулеза населения КР по данным за 2009 год составили 63,5 случая и 12,0 случая на 100 тыс. населения соответственно. Для сравнения, в США заболеваемость туберкулезом в 2009 году достигла самого низкого уровня - 3,8 случая на 100 тыс. населения. В США в основе этиопатогенеза туберкулеза лежат миграционные процессы, тогда как в Кыргызстане крупномасштабный резервуар бактериовыделителей.
Такая ситуация потребовала решительных действий на политическом уровне, а также изменения подходов к лечению и наблюдению за больными туберкулезом. Туберкулез является одной из наиболее распространенных причин смерти людей в возрасте от пятнадцати до сорока девяти лет [153].
За последние годы нами не обнаружены научные исследования, посвященные изучению эпидемиологии туберкулеза в контексте оценки эффективности реализации новые программы борьбы с туберкулезом (DOTS и PAL.) ориентированных на стандартизацию методов лечения, повышение качества медицинских услуг, усиление профилактической работы среди населения
Из представленных материалов следует, что группы населения существенно отличаются между собой по резервуару туберкулезной инфекции. В этой связи заметим, что главный источник туберкулезной инфекции - больной человек, выделяющий в окружающую среду МБТ. Среди людей, в числе которых имеются лица больные туберкулезом активной формой (бациловыделители) уровень заболеваемость туберкулезом во много раз превышает заболеваемость всего населения [81; 119]. Вызывает озабоченность, что существующие схемы химиотерапии туберкулеза зачастую не эффективны и по этой причине увеличивается количество больных с хроническими формами туберкулеза, выделяющих во внешнюю среду резистентные штаммы возбудителя [91]. Учитывая, что факторы риска, особенно социальные в значительной мере определяют частоту контакта с туберкулезным больным, необходимо делать так, чтобы условия для заражения были минимальными. При этом следует иметь в виду, что факторы риска усугубляют также клиническое течение туберкулеза и его исход, включая рецидив туберкулеза.
ГЛАВА 2
МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ
Объект изучения – заболеваемость туберкулезом населения г. Бишкек и КР.
Предмет изучения – эпидемиологическая ситуация по туберкулезу.
Признаки изучения: заболеваемость, распространенность, смертность от туберкулеза, клинические особенности туберкулеза, влияние развития общества на заболеваемость туберкулезом, заболеваемость по социальным группам, инвалидность от заболевания туберкулёзом, факторы риска
Терминология для обозначения клинических форм туберкулеза и осложнений заимствована из МКБ десятого пересмотра. Под термином «случай туберкулеза» подразумевается больной, у которого туберкулез подтвержден бактериологическими методами исследования или же диагноз поставлен клиницистом [165]. Случай заболевания туберкулезом включает: а) локализацию патологического процесса (легочный и внелегочный туберкулез); б) результаты всех видов бактериологических исследований; в) тяжесть протекания заболевания.
Источники информации. Данные о частоте заболеваемости туберкулезом, распространенности и смертности взяты из официальных отчетов Республиканского медико-информационного центра (РМИЦ) за период 1993-2013 г.г. (данные годовых отчетных форм 8 и 33, утвержденных Постановлением Нацстаткома КР № 49 от 26.05.08, а также отчетные формы медицинской документации, утвержденные приказом МЗ КР № 659 от 07.12.12 г. и отчетные данные Национального центра фтизиатрии МЗ КР).
Данные о заболеваемости туберкулезом по отдельным социальным группам населения г. Бишкек взяты в городском туберкулезном диспансере за период с 2009 по 2013 г. На каждого больного заведена карта, в которой отмечены паспортные и клинические данные, касающиеся методов выявления, диагностики и клинической формы туберкулеза.
Объем выборки определялся по формуле:
n = , (2.1)
которая составила 3498 пациентов г.Бишкек, в связи с этим в разработку было взято 3700 историй болезней.
Степень достоверности выборочного наблюдения определяли по величине ошибки репрезентативности: mx = , где сигма – среднее квадратическое отклонение, n – численность выборки.
В ходе исследования сформированы следующие группы:
- больные с впервые выявленным туберкулезом -1581 человек,
- больные, состоящие на диспансерном учете, с разными сроками длительности активного туберкулеза - 446 человек,
- лица без определенного места жительства (бомж), больные туберкулезом - группу бомжей составили 246 больных легочным туберкулезом.
Источником информации о заболеваемости туберкулезом лиц из числа бомжей послужили 3700 историй болезни туберкулезной больницы г.Бишкек за период 2009-2011 гг., из которых сплошным методом выбраны больные туберкулезом с определением «Бомж» -216 больных. Данное число дополнено лицами из группы бомжей, состоявших на учете в противотуберкулезном диспансере. После алфавитизации группу бомжей составили 246 больных легочным туберкулезом.
Оценка излечения и перевод туберкулезных больных из активной группы в неактивную группу проанализированы на основании формы №33 «Отчет о больных туберкулезом», утвержденной Постановлением Государственного Комитета статистики Кыргызской Республики.
Методы исследования. В соответствии с целью и задачами исследования были использованы клинико-статистические и социально-эпидемиологические методы, экспертная оценка, априорное ранжирование, множественная корреляция и регрессионный анализ.
Статистическая обработка. Результаты исследования первоначально кодировались и заносились в карту исследования, затем формировались математические таблицы, на основании которых рассчитывались экстенсивные и интенсивные показатели по общепринятым правилам санитарной статистики, что позволяет сопоставить их с показателями других стран.
Возрастно-половые данные о численности населения взяты из материалов переписи населения за 1989,1999 и 2009 гг.
Математико-статистические анализ проводился на основе определения средней арифметической (М), среднего квадратического отклонения (σ), средней арифметической ошибки (m), критерия Стьюдента, определения атрибутивного (AR) и относительного рисков (RR), При необходимости рассчитывалась ошибка репрезентативности (m), доверительный критерий (t), коэффициент корреляции (r) и др..
Средняя квадратичная ошибка (m) определялась по формуле:
, (2.2)
где m - средняя квадратичная ошибка; n –число наблюдений, σ среднее квадратичное отклонение, которое рассчитывали по формуле:
, (2.3)
где Σ –сумма, d - разность между каждой вариантой вариационного ряда и средней арифметической.
Критерий Стьюдента (t)рассчитывался по формуле:
t = , (2.4)
На основании t и числа степеней свободы (f) определяли по таблице вероятность возможной ошибки (р) в оценке результатов исследований. Число степеней свободы рассчитывали по формуле: f =, где n1 и n2 - число вариант в каждой группе. При анализе значимости факторов риска во внимание брались только те, которые достоверно были взаимосвязаны с показателями, характеризующими заболеваемость туберкулезом органов дыхания (при р < 0,05).
Для анализа многолетней динамики использовался метод наименьших квадратов.
Аi = Ā + В * Х (2.1) и Тприроста = B * K / Iср * 100% (2.5)
где Аi - теоретическая точка для построения тренда, Ā - средний многолетний показатель, В – коэффициент, характеризующий ежегодный прирост, Х – порядковый номер варианты от центра вариационного ряда, К – коэффициент равный 1, при нечетном, или 2, при четном количестве наблюдений. При значении Тприроста в диапазоне «от 0 до ±1%» тенденция считается стабильной, «от ±1.1% до ±5.0%» тенденция оценивается как умеренная, «более ±5.0» - тенденция выраженная.
Перевод туберкулезных больных из активной группы в неактивную группу по мере выздоровления и показатели смертности от туберкулеза проанализированы на основании формы №33 «Отчет о больных туберкулезом», утвержденной Постановлением Государственного Комитета статистики Кыргызской Республики от 14.02.2006 г. №2.
Изучение проводилось в два этапа: 1) создание библиотеки данных и 2) анализ (табл. 2.2).
На первом этапе вышеперечисленная информация была собрана, задокументирована и оформлена в виде базы данных, включая электронную библиотеку.
Таблица 2.2 - Содержание исследования, проведенного на первом этапе
Источники информации Объект исследования Число наблюдений
Изучение научной литературы по заболеваемости, распространенности и смертности от туберкулеза
Отечественная и зарубежная Данные Кыргызской Республики и зарубежных стран 426 официальных
источников и источ-ников литературы
Анализ нормативно-правовой базы и материально-технического обеспечения
Нормативно-правовые документы Республиканские и областные законы, нормативные правовые документы, приказы МЗ Кыргызской Республики 128 единиц
Изучение организации фтизиатрической помощи населению
Официальные статистические отчеты формы №30 и ТБ 01; 0,5;0,7; 0,8;, 10; 15 Фтизиатрическая служба. Годовые отчеты за 2009-2011 940 единиц
Изучение особенностей эпидемиологической ситуации по туберкулезу
Официальные статистические отчеты формы №30 и ТБ 01; 0,5;0,7; 0,8;, 10; 15 Фтизиатрическая служба. Годовые отчеты за 2009-2011 549 единиц
Статистическая обработка и анализ данных проведены с использованием прикладных программ Statistica 6.0; StatGraphics Plus 5.1; Microsoft Excel 2003.

ГЛАВА 3
ЭПИДЕМИОЛОГИЧЕСКАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА ЗАБОЛЕВАЕМОСТИ ТУБЕРКУЛЕЗОМ В Г.БИШКЕК И КЫРГЫЗСКОЙ РЕСПУБЛИКЕ ЗА ПЕРИОД 1993-2013 гг.
Согласно данным ВОЗ Кыргызская Республика по числу больных туберкулезом занимает 72-е место среди 213 стран мира, 10 место среди 53 стран Европейского региона, 9-е место среди 27 стран мира с высоким уровнем МЛУ-форм туберкулеза.
Для анализа заболеваемости, распространенности (болезненности), смертности, распределение по полу и возрасту, нозологическим формам использовались данные РМИЦ МЗ КР и НЦФ МЗ КР.
Анализ по регионам показал, что туберкулез распространен не равномерно. Распространенность туберкулеза по регионам республики отражена в табл. 3.1. Первые ранговые места по распространенности туберкулеза занимают Джалал-Абадская область, Нарынская область и г.Ош. В этих регионах самые высокие показатели болезненности (205,9 -214,4%ооо). Но если посмотреть на индекс накопления и уровень летальности, то самым неблагополучным регионом будет город Бишкек (1,2 и 11,1%).
Таким образом, эпидемиологический анализ ситуации по туберкулезу в г.Бишкек на сегодня является актуальным. Исходя из этого, и был проведен ретроспективный анализ за период с 1993 г. по 2013 г. и проведены параллели между эпидемиологической ситуацией в г.Бишкек и в целом по республике.
Заболеваемость населения Кыргызской Республики туберкулезом за период с 1993 по 2013 г отражена в табл.3.2 в абсолютных и относительных показателях. Ежегодно в Кыргызстане регистрируется в среднем 5938±338 новых случаев туберкулеза, что составляет в среднем за анализируемый период. 116,97±6,5 случаев на 100 тыс.населения.

Таблица 3.1 - Показатели распространенности туберкулеза по регионам Кыргызской Республики за период 2009-2011 гг.
Регионы Показатели распространенности
Абсолютное число Усредненное
число за период На 100 тыс. населения Отношение шансов Ранговое
место Индекс накопления %
леталь-ности
2009 2010 2011 Кыргызстан 9658 9468 9323 9483 174,1 1 1,8 4,9
Баткенская обл. 681 686 745 704 160,8 0,9 6 2,0 3,0
Джалал-Абадская обл. 2167 2204 2100 2157 209,5 1,2 2 2,5 2,5
Иссык-Кульская обл. 484 485 437 469 105,9 0,6 7 1,6 6,8
Нарынская обл. 526 572 580 559 214,4 1,2 1 2,1 3,6
Ошская обл. 2283 2115 2054 2151 191,4 1,1 4 2,1 2,7
Таласская обл. 291 305 329 308 133,7 0,8 6 1,3 8,8
Чуйская обл. 1585 1518 1483 1529 188,3 1,1 5 1,3 7,0
г. Бишкек 1085 1061 1083 1076 126,2 0,7 8 1,2 11,1
г.Ош 556 522 512 530 205,9 1,2 3 2,5 5,7

Таблица 3.2 - Показатели заболеваемости туберкулезом населения Кыргызской Республике за период с 1993 по 2013 гг.
Годы Показатели
абс. число рост (%) прирост (%) на 100 тыс. нас-я
1993 2427 100% 53,7
1994 2649 109,1 9,1 58,7
1995 3266 134,6 34,6 71,8
1996 3974 163,7 63,7 85,8
1997 5189 213,8 113,8 110,5
1998 5772 237,8 137,8 121
1999 6376 262,7 162,7 131,8
2000 7375 303,9 203,9 150,9
2001 8266 340,6 240,6 167,8
2002 7239 298,3 198,3 145,8
2003 6925 285,3 185,3 138,2
2004 6487 267,3 167,3 128,1
2005 6410 264,1 164,1 124,2
2006 6259 257,9 157,9 119,9
2007 6213 256,0 156,0 114,1
2008 5583 230,0 130,0 105
2009 5595 230,5 130,5 103,9
2010 5510 227,0 127,0 101,1
2011 5535 228,1 128,1 100,4
2012 5851 241,1 141,1 104,3
2013 5859 241,4 141,4 102,4
М* 5938 239,7 139,7 116,97
σ* 1522 29,3
m ±* 338 6,5
Примечание: Источник РМИЦ МЗ КР,
М* - Средняя величина выборки,
σ * - среднеквадратическое отклонение,
m ±* - ошибка средней арифметической
Статистическая обработка данных показала высокую их надежность, выходящую за 95%. Ни одна из полученных величин не выходит за пределы доверительного интервала (доверита), построенного на основе критерия достоверности ( t ) равного 2.
Из табл. 3.1 видно, что годовые абсолютные величины заболеваемости на начальном этапе превосходят условную среднюю (М±m), тогда как во второй половине периода рассматриваемого периода (2009-2011 гг.) абсолютные величины годовой заболеваемости были ниже. Данный расклад указывает на то, что в первой половине резервуар туберкулезной инфекции увеличивался, во второй заметно снижался.
Однако причины сокращения абсолютного числа больных остаются не ясными. Не то больные туберкулезом мигрировали, не то методы профилактики стали более действенными.
Для выяснения причин данной тенденции рассмотрим уровень заболеваемости туберкулезом в интенсивных показателях (рис.3.1). На данной диаграмме отчетливо прослеживается рост заболеваемости в первые годы наблюдения. Пик заболеваемости приходится на 2001 год – 167,8 на 100 тыс. населения. С этого года начинается тенденция плавного снижения заболеваемости туберкулезом. К 2011 году уровень заболеваемости снизился до 100,4 на 100000 населения. В 2012 г вновь начался рост заболеваемости, и в 2013 году показатель заболеваемости составил 102.4 на 100 тыс.населения.
Как видно на диаграмме (рис.3.1) в 2001 году рост заболеваемости туберкулезом удалось приостановить, но достичь исходного уровня так и не удалось. Наблюдается тенденция к росту заболеваемости (линия тренда на рис.3.1), несмотря на активное внедрение стратегии ДОТS по борьбе с туберкулезом во все лечебные учреждения, оказывающих первичную медико-санитарную помощь.
Эпидемиологическая ситуация по туберкулезу в республике продолжает оставаться напряженной. В последние годы регистрируется порядка 5,5-5,8 тыс. новых случаев туберкулеза, что составляет 100,4-104,3 на 100000 населения. В этой связи заметим, что эпидемиологическую обстановку по туберкулезу принято считать благополучной, если уровень заболеваемости менее 30,0 на 100 тыс. населения. Так как мировой опыт доказывает, что при качественном внедрение профилактических мероприятий по туберкулезу заболеваемость не будет превышать этот уровень. Но надо отметить, что и в период предшествовавший эпидемии в

Рис.3.1. Многолетняя динамика заболеваемости туберкулезом в г.Бишкек и Кыргызской Республике за период 1993-2013 гг. ( на 100 000 населения)
1993 году, уровень заболеваемости в Кыргызстане и в г.Бишкеке был выше, 53,7 и 58,7 на 100 тыс.населения. Для сравнения, в США заболеваемость туберкулезом в 2009 году достигла самого низкого уровня - 3,8 случая на 100 тыс. населения. [81]. Наблюдаемый значительный рост числа случаев туберкулеза в 2011-2013 гг. Темп прироста больных туберкулезом в 2013 г. относительно 2010 г. превысил +5 %. Такая картина меняет перспективы, связанные с улучшением ситуации. Негативные тенденции заболеваемости туберкулезом среди населения влекут раскручивание нового витка роста заболеваемости и смертности от туберкулеза. Рост и снижение заболеваемости населения туберкулезом является одним из основных показателей инфицированности, и его рост является первым признаком эпидемиологического неблагополучия.
Заболеваемость туберкулезом жителей города Бишкек имеет свои особенности (рис.3.2). Как и заболеваемость в целом по стране за анализируемый период (1993-2013 гг.) в целом наблюдается тенденция в сторону ухудшения ситуации. Но в отличие от общереспубликанской ситуации в этот период наблюдались два пика эпидемии: в 1997 г. 123,2 и в 2006 году 142,3 на 100 тыс.населения, интервал между ними 9 лет. Первый пик эпидемии предшествует республиканскому пику эпидемии (2001 г. 167,8 на 100 тыс. населения) за четыре года. В столице республики в течение длительного периода (1993-1998 и 2003-2013 гг.) уровень заболеваемости туберкулезом превышает республиканский, за исключением периода наибольшего эпидемического подъема заболеваемости в целом по стране (1999-2002 гг.). Возможно, население столицы является основным резервуаром, позволяющим сохранить туберкулез в межэпидемический период. С учетом того, что в последние годы наблюдается более выраженный рост показателя заболеваемости в сравнение с республиканским значением, возможно, ожидается очередной всплеск эпидемии туберкулеза в стране. В связи с этим если усилить профилактическую работу среди населения г.Бишкек, то можно снизить заболеваемость среди населения в целом по стране.

Рис.3.2. Многолетняя динамика показателя болезненности (распространенности) туберкулеза в г.Бишкек и КР за период 1993-2013 гг. (на 100 тыс.населения)

Распространенность, как и заболеваемость, измеряется числом больных на 100 000 населения. Показатель распространенности (болезненности) включает в себя заболевших, как в текущем году, так и в предыдущие годы. Показатель болезненности отражает действительное распространение туберкулеза среди населения. Показатели распространенности туберкулеза по Кыргызской Республике и в г.Бишкек за период с 1993 по 2013 гг отражены на рисунке 3.2. За период наблюдения контингент больных, состоящих на учете на конец года, сократился более чем в 2,3 раза, хотя в отдельные годы наблюдался прирост. По городу Бишкек начиная с 1998 года (342,3 на 100000 нас.), а по Республики с 2000 года (363, 8 на 100000 населения). Хотя контингент больных туберкулезом, состоящих на учете на конец года, за анализируемый период заметно сократился, эпидемиологическая ситуация по туберкулезу в республике и столице остается напряженной.
Тенденция сокращения контингента больных свидетельствует о том, что число излеченных от туберкулеза превышает число взятых на диспансерный учет, а также о более качественном учете больных с хроническими формами туберкулеза. Однако обращает внимание низкий уровень «Индекса накопления» который, за анализируемый период не превысил 2,5 и в последние годы составляет всего лишь 1,8. Что свидетельствует о низкой эффективности DOTS в КР и в г.Бишкек.
По данным РМИЦ в Кыргызской Республике регистрируются следующие клинические формы: легочной туберкулез, который включает фиброзно-кавернозный, инфильтративный, диссеминированный и внелегочной туберкулез – ТБ нервной системы, костей и суставов, и мочеполовых органов. Среди лиц, заболевших туберкулезом впервые, преобладают больные с туберкулезом органов дыхания, в среднем по многолетним данным (1993-2013 гг.) это составляет 74,2±3,1%, тогда как лица с внелегочным туберкулезом составляют 25,8±2,9%, т.е. в три раза меньше. По данным за 2013 год среди лиц, заболевших впервые, легочной

Рис.3.3. Многолетняя динамика показателя смертности от туберкулеза в г.Бишкек и КР за период 1993-2013 гг.(на 100 000 населения)
туберкулез составил 67,7%, внелегочной 32,3%. Среди лиц, состоявших на учете, соответственно 72,9 и 27,1%. Среди легочных форм туберкулеза преобладающей является инфильтративный туберкулез: среди новых случаев -86%, среди состоящих на учете 82%.
По данным ВОЗ удельный вес легочной формы превышает 80%. Так, например, в Таджикистане доля туберкулеза органов дыхания составляет 88% [42], в Российской Федерации соответственно 90,4% [23]. Более низкий удельный вес легочного туберкулеза в Кыргызстане в сравнение с другими странами объясняется тем, что при регистрации больных туберкулезом не придерживаются МКБ 10-го пересмотра. Так, в КР туберкулезный плеврит включают в группу внелегочного туберкулеза, тогда как в других странах эта нозологическая форма относится к легочному туберкулезу.
Низкий уровень внелёгочного туберкулеза свидетельствует об ограниченной достоверности этого показателя. Во-первых, это связано с действующей системой диспансерного учета, предусматривающей регистрацию только по одной локализации туберкулёза, в первую очередь, легочной, даже в случаях распространённых и генерализованных форм. Во-вторых, это вызвано низким уровнем подготовки в области диагностики внелёгочного туберкулёза специалистов общей лечебной сети и фтизиатров, а также отсутствуем специалистов по внелёгочному туберкулёзу во всех регионах страны и ограниченных возможностях лучевых и лабораторных методов диагностики. В динамике число больных легочным туберкулезом снижается. За период с 2000 по 2011 гг. число таких больных сократилось на 1041 (21,9%) случаев.
В структуре внелегочного туберкулеза доминируют больные туберкулезным плевритом, доля которых составляет в среднем 53,9%. Второе ранговое место занимают больные туберкулезом внутригрудных лимфатических узлов (32,6%).Затем следуют больные с туберкулезом костей и суставов - 4,9% . Остальные формы туберкулеза вошли в группу прочих. Туберкулез ЦНС в Кыргызской Республике встречается в единичных случаях.
В Кыргызской Республике от туберкулеза ежегодно умирает от 500 до до 662 человек. За период с 2001 г. по 2013 г. показатели смертности от туберкулеза сократились с 23,6 до 8,1 случаев на 100 тыс. населения. Также следует отметить, что за весь период с 1993 по 2013 гг. уровень смертности от туберкулеза превышал республиканские значения, а в период эпидемических пиков более чем в 2 раза (рис.3.3).
Начиная с 2000 года в г.Бишкек наблюдается тенденция к снижению показателя смертности, это связано не только со снижением заболеваемости, но и внедрением более действенных методов лечения. С 2003 г. в стране повсеместно внедрен краткосрочный курс интенсивной химиотерапии. Так если в 1996 году до внедрения DOTS (2003 г.) из числа заболевших туберкулезом умирало от туберкулёза и его осложнений 15,4%, то в 2008 году- 9,1%, в 2007г - 8,8%.
Но летальность остается высокой. Из числа взятых на учет в отдельных регионах умирает каждый десятый. Летальность контингента в 2013 году составила 5,2%. Анализ больных умерших от туберкулеза показал, что из общего числа умерших, 83,9 % составили больные с хроническими формами туберкулеза, 7,8% больные, не состоявшие на диспансерном учете (лица без определенного места жительства, алкоголики, бывшие заключенные и т.д.) и только 8,3 % составили больные с впервые выявленным туберкулезом.
В сравнении с 1996 гг. увеличилась смертность на дому и в других местах на 15,7%. Удельный вес посмертно выявленного туберкулеза и умерших до года наблюдения за последние 10 лет увеличился в 2,4 и 1,3 раза соответственно [121].
Лица мужского пола болеют чаще, чем женского, так например по данным за 2013 год удельный вес мужчин составил 57% (рис.3.4).

Рис.3.4. Распределение заболеваемости туберкулезом в г.Бишкек по полу за 2013 год.
Распределение больных туберкулезом с впервые установленным диагнозом по полу отражено в таблице 3.3. Заметим, что в структуре больных туберкулезом по каждому году наблюдения преобладают лица мужского пола. В целом в группе больных туберкулезом мужчин на 23,2% больше. Удельный вес мужчин в группе больных туберкулезом составляет 54,9%, тогда как в популяции 46,4%. Еще нагляднее различия, если рассмотреть соотношение мужчин и женщин. В группе больных туберкулезом на 1000 женщин приходится в среднем мужчин 1242, тогда как в популяции 867. По данному показателю перевес мужчин в группе больных туберкулезом составляет 42%.
Таблица 3.3 - Показатели заболеваемости туберкулезом населения по полу г.Бишкек
Годы Абс. число Удельный вес мужчин в группе Число мужчин
на 1000 женщин Показатель заболеваемости
на 100000 Достоверность различий
мужчины женщины М Ж боль-
ные попу
ляция боль-ные попу-ляция Р m Р m t P
2009 524 407 56,3 46,4 1287 865 134,5 5,8 90,4 4,4 6,1 < 0,001
2010 476 420 53,1 46,3 1133 866 118,9 5,4 90,9 4,4 4,0 < 0,001
2011 511 418 55,0 46,4 1231 867 127,7 5,6 90,5 4,4 5,2 < 0,001
2012 591 461 56,2 46,5 1282 869 143,4 6 97,4 4,6 6,1 < 0,001
2013 364 310 54,0 46,4 1279 867 132,1 5,7 92,3 4,5 5,4 < 0,001
Усред. 493 403 54,92 46,4 1242 866,8 131,3 5,7 92,3 4,46 5,36 < 0,001
В группе больных туберкулезом доминирование лиц мужского пола, исходя из величин интенсивных показателей, рассчитанных на 100 тыс. мужского и женского населения, обусловлено их более высоким уровнем заболеваемости. Так показатель первичной заболеваемости в группе женского населения составил 92,3±4,5, тогда как в группе мужского населения - 131,1 ±5,7 на 100 тыс. Из этих данных следует, что предрасположенность мужчин к туберкулезу в 1,4 раза выше, чем женщин. Различия по уровню заболеваемости лиц мужского и женского пола, судя по показателям Стьюдента (t -5.4, P < 0,001), при данном числе наблюдений достоверны и имеют высокую степень надежности. В динамике доверительный коэффициент (t) не опускается ниже 4-х.
Как видно на рис.3.5, гендерные различия заболеваемости туберкулезом прослеживаются по всем возрастным группам, за исключением возрастных групп 5-6 и 7-14 лет (малое число наблюдений). При анализе этой возрастной группы в целом по республике также отмечен существенный перевес мальчиков. Кривая заболеваемости туберкулезом по возрастным группам мужчин и женщин идентична. Пик заболеваемости приходится на возраст 18-19 лет, затем следует плавный спад. Как видно из диаграммы (рис.3.5) в период прироста заболеваемости различия в уровне заболеваемости мужчин и женщин по возрастным группам увеличиваются. Так, в возрастной группе 18-19 лет интенсивный показатель заболеваемости мужчин превышает таковой женщин в 1,3 раза, а в возвратной группе 40-44 превышает в 2,2 раза, в группе 50-54 – уже в 3,3 раза.
Максимальный разрыв приходится на возрастную группу 55-64 года, в которой уровень заболеваемости мужчин в 3,7 раза, чем женщин. Из этих данных следует, что заболеваемость мужчин по мере их старения повышается.
Для большей убедительности рассмотрим гендерные различия по отдельным формам туберкулеза (табл. 3.4). В группе мужчин и женщин распределение заболеваемости по клиническим формам туберкулеза равнозначно. В той и другой группе первое место занимает туберкулез легких. В группе мужчин лица с данной формы туберкулеза составляют 71,8±0,98%, в группе женщин - 68,6±1,12%. Статистическая обработка показала, что разница существенна (t=2,1) c большой долей вероятности ( Р < 0,001).

Рис.3.5. Заболеваемость туберкулезом по полу и возрастным группам в г.Бишкек
Второе ранговое место в группе мужчин и женщин занимает внелегочный туберкулез. Его доля в группе мужчин составляет 28,2±0,98%, тогда как в группе женщин -31,4 ±0,98%. Статистическая обработка показала, что разница не случайна (t=2.1 , Р < 0,001). На этом основании можно утверждать, что у лиц женского пола структура заболеваемости туберкулезом сдвигается в сторону сокращения легочного туберкулеза и увеличения внелегочного.
В числе легочных форм туберкулеза лидирует инфильтративный туберкулез. Его доля в группе мужчин составляет 82,7±0,31%, в группе женщин 83,2±1,09%. Кажущиеся различия случайны (Р<0,05). Фиброзно- кавернознвй туберкулез достоверно чаще встречается в группе мужчин (t=6.3, Р<0,001), тогда как в группе женщин встречаются чаще другие формы легочного туберкулеза (t=2,1, Р<0,01).
В структуре внелегочного туберкулеза первое ранговое место занимает туберкулезный плеврит. Его доля в группе мужчин составляет 53,9±2,05%, в группе женщин - 42,2±2,14%. Перевес туберкулезного плеврита в сторону мужчин статистически значим ( t=3.9. Р <0,001).
Таблица 3.4 - Структура заболеваемости туберкулезом по полу в г.Бишкек за период 2007-2011 гг.
Показатели Число больных Структура (% к общему числу) Мужин на 100 женщин Заболеваемость
на 1000000 Значения Стьюдента
Мужчины Женщины М Ж М Ж P m± P m± t P
ВСЕГО 2102 1706 100,0 100,0 123 131,3 5,7 92,4 4,5 5,4 <0,001
1. .Легочный туб 1510 1171 71,8 68,6 129 94,3 4,9 63,4 3,7 5,1 <0,001
в т.ч. фиброзно-каверноз 44 11 2,9 0,9 400 2,7 0,8 0,6 0,4 2,4 <0,001
инфильтративный 1249 974 82,7 83,2 128 78,0 4,4 52,7 3,4 4,5 <0,001
диссеминированный 92 67 6,1 5,7 137 5,7 1,2 3,6 0,9 1,4 >0,01
другие формы ЛТ 125 119 8,3 10,2 105 7,8 1,4 6,4 1,2 0,7 >0,01
2. Внелегочный туб 592 535 28,2 31,4 111 37,0 3,0 29,0 2,5 2,0 <0,001
в т.ч.туб плеврит 319 226 53,9 42,2 141 19,9 2,2 12,2 1,6 2,8 <0,001
туб. внутригрудных лимфоузлов 193 175 32,6 32,7 110 12,1 1,7 9,5 1,4 1,1 >0,01
туб. нервной системы 12 9 2,0 1,7 133 0,7 0,4 0,5 0,3 0,5 >0,01
туб. костей и суставов 29 19 4,9 3,6 153 1,8 0,7 1,0 0,5 1,0 >0,01
другие формы ВТ 39 106 6,6 19,8 37 2,4 0,8 5,7 1,1 -2,4 <0,001
3. Бактериовыделители 838 563 55,5 48,1 149 52,3 3,6 30,5 2,6 4,9 <0,001
Второе место занимает туберкулез внутригрудных лимфоузлов, удельный вес данной формы туберкулеза в в группе мужчин и женщин однозначный, соответственно 32,6 и 32,7%. Не имеется различий по туберкулезу нервной системы , туберкулезу костей и суставов, тогда как другие формы внелегочного туберкулеза чаще встречаются в группе женщин – 19,8±1,02%, у мужчин -6,6±1,72%. Различия существенны и подтверждаются статистическими расчетами (t =6.6. P<0,001)
По всем формам туберкулеза явно просматривается преобладание заболевания мужчин над женщинами. Так, в группе больных легочным туберкулезом на 100 женщин приходится 129 мужчин, в том числе в группе больных фиброзно-кавернозным туберкулезом – 400, инфильтативным-128, диссеминированным -137.
В случаях внелегочного туберкулеза на 100 женщин приходится 111 мужчин, в том числе в группе больных туберкулезным плевритом -141, туберкулезом внутригрудных лимфоузлов -110, туберкулезом нервной системы -153, туберкулезом костей и суставов -153, тогда как при других формах туберкулеза – 37
Таким образом, при всех формах туберкулеза численность мужчин преобладает над женщинами. В этой связи отметим, что интенсивные показатели заболеваемости туберкулезом у мужчин по основным формам превосходят таковые у женщин с высокой степенью достоверности. Бактериовыделители также преобладают в группе мужчин. В группе легочного туберкулеза мужчины бактериовыделители составляют 55,5%, тогда как женщины – 48,1%. В группе бактериовыделителей на 100 женщин приходится 149 мужчин. Статистически значимых различий по уровню заболеваемости между мужчинами и женщинами не выявлено для случаев объединенных в группу «Другие формы легочного туберкулеза».
Итак, полученные данные указывают на то, что туберкулезом преимущественно заболевают мужчины, особенно они предрасположены к таким формам как фиброзно-кавернозный, диссеминированный туберкулез легких, туберкулезный плеврит, туберкулез нервной системы.
Полученные нами данные подтверждаются литературными данными, во всех странах мира туберкулез преимущественно поражает лиц мужского пола. У мужчин Кыргызстана заболеваемость туберкулезом почти в два раза выше, чем у женщин. Повышенная заболеваемость мужчин туберкулезом прослеживается по всем возрастным группам, за исключением мальчиков и девочек, что согласуется с данными Л.К. Мурзакаримовой (2011). По данным других авторов диференцировка туберкулеза по полу касается только отдельных возрастных групп – от 18 до 29 лет [45; 75] (Т.А. Муминов с соавт., 2002; П.А. Ковчанко, 2003; Toure N.O. et al., 2004). Причиной несогласованности является малое число наблюдений, а также то, что поименованные авторы проводили исследования без учета внелегочного туберкулеза.
Средний возраст впервые заболевших туберкулезом составил 37±0,6 года. Возрастная структура больных туберкулезом в определенной мере определяется формой туберкулеза (рис 3.6). Начиная с возраста 25-34 лет доля больных туберкулезом органов дыхания отклоняется в сторону их увеличения, а больных внелегочным туберкулезом отклоняется в сторону их сокращения. В возрастной группе от 0 до 14 лет достоверно чаще

Рис 3.6. Распределение больных легочным и внелегочным туберкулезом по возрасту.
регистрируется внелегочный туберкулез (29,1%) и реже легочный туберкулез (3,8%)
Отмеченная устойчивая тенденция к снижению заболеваемости туберкулезом за период с 2006 по 2011 год наблюдалась не по всем возрастным группам. В группе детского населения (от нуля до 14 лет) заболеваемость за период с 2006 по 2011 гг. сократилась в интенсивных показателях на 31,7% ( с 44,1 до 30,1 %ооо), в группе взрослых – на 11,8% ( с 144,8 до 127,7%ооо). В группе подростков заболеваемость туберкулезом продолжала повышаться. За данный отрезок времени увеличилась на 26,7% (с 32,6 до 79,9%ооо).
ГЛАВА 4
ЭПИДЕМИОЛОГИЧЕСКИЙ АНАЛИЗ ЗАБОЛЕВАЕМОСТИ ТУБЕРКУЛЕЗОМ ГОРОДСКИХ ЖИТЕЛЕЙ (ПО ДАННЫМ ГОРОДСКОЙ ПРОТИВОТУБЕРКУЛЕЗНОЙ БОЛЬНИЦЫ г.БИШКЕК ЗА 2007-2011 гг.)
Анализ заболеваемости туберкулезом по отдельным социальным группам населения г. Бишкек был основан на данных, взятых в городском туберкулезном диспансере за период с 2009 по 2013 г. Нами было обработано 3700 историй болезней.
Анализ заболеваемости по национальности выявил следующее. Основная масса больных туберкулезом госпитализированных в ГПТБ кыргызы и русские, так, в течение 2011г. в ГПТБ поступило 1132 больных из которых 849 (75,0%) кыргызы, 183 (16,2%) русские. Остальные 100 больных (8,8%) составили другие этнические группы (табл.4.1)
Из приведенных данных в табл.4.1. следует, что за 2009-2011гг. наиболее высокая заболеваемость туберкулезом зарегистрирована среди лиц кыргызской национальности. 2009 г. - 92,7, 2010г.- 84,7, 2011г.- 97,1 на 100 тыс. населения. Второе место по уровню заболеваемости туберкулезом занимают русские: 2009г.- 22,7, 2010г.- 25,8, 2011г.- 20,9 на 100 тыс. населения. Далее следует украинцы, узбеки, татары, немцы, таджики и другие этнические группы. Но если рассмотреть заболеваемость в соотношение с национальным составом жителей столицы, то существенной разницы не выявлено (р>0,5%). Иными словами этнический состав больных туберкулезом отражает этнический состав населения города.
Анализ показателей заболеваемости по контингентам показал следующее. В числе больных туберкулезом госпитализированных в ГКПБ в 2009 г. (табл.4.2.) доминируют безработные – 665 (62,0%) пациентов. Семьи
Таблица 4.1. - Заболеваемость туберкулезом по этническим группам населения г.Бишкек за 2009-2011 гг.
Этнические группы 2009 2010 2011
Числен.
населения Абс.
Число боль-ных На 100 тыс. % Числен.
населения Абс.
Число боль-ных На 100 тыс. % Числен.
населения Абс.
Число боль-ных На 100 тыс. %
Кыргызы 567797 785 92,7 72,2 586864 728 84,7 66,0 606917 849 97,1 75,0
Русские 188105 192 22,7 17,7 182897 222 25,8 20,0 177757 183 20,9 16,2
Украинцы 7527 45 5,9 4,1 7083 24 2,8 2,2 6530 12 1,4 1,1
Узбеки 11969 25 3,0 2,3 12129 87 10,1 7,8 12284 46 5,3 4,1
Корейцы 12094 11 1,3 1,0 11886 9 0,9 0,8 11808 8 0,9 0,7
Уйгуры 13583 - - - 13788 - - - 13944 - - -
Татары 12524 6 0,7 0,6 12266 10 1,2 0,9 11996 16 1,8 1,4
Казахи 9019 6 ,07 0,6 8989 - - - 9089 4 0,4 0,3
Дунгане 4127 - - - 4331 1 0,1 0,1 4364 1 0,1 0,1
Турки 3203 1 0,11 0,11 3264 4 0,5 0,3 3305 4 0,4 0,3
Немцы 2569 6 0,7 0,6 2576 7 0,8 0,6 2498 3 0,3 0,3
Таджики 833 - - - 854 - - - 871 - - -
Прочие 13117 10 1,2 0,08 12866 18 2,1 1,6 12994 6 0,7 0,5
Всего 846467 1087 128,4 100,0 859795 1103 128,3 100,0 874357 1132 129,5 100,0
Таблица 4.2 - Структура больных туберкулезом по контингентам, госпитализированных ГКПБ в 2009 г.
Контингенты абс. число % ±m
Безработные 665 62,0 1,5
Бомжи 96 8,9 0,9
Студенты 65 6,1 0,7
Пенсионеры 51 4,8 0,6
Инвалиды 1 гр. 5 0,5 0,2
Инвалиды 2 гр. 32 3,0 0,5
Инвалиды 3 гр. 8 0,7 0,3
Заключенные 27 2,6 0,4
Военнослужащие 16 1,5 0,4
Частные предприниматели 13 1,2 0,3
Рабочие 10 0,9 0,3
Повара 8 0,7 0,3
Учащиеся 8 0,7 0,3
Водители 6 0,6 0,2
Милиционеры 6 0,6 0,2
Учителя 5 0,5 0,2
Др. специальности 52 4,8 0,7
Всего 1073 100,0 0,0
этих больных находятся в тяжёлом материальном положении и, получая медицинскую помощь, они особенно высоко ценят оказанное им внимание, тогда как среди служащих, таких лиц было 3,8%.
На втором месте - бомжи, лица не работающие и не имеющие постоянного места жительства. Их удельный вес составляет 8,9%. Данная категория больных не довольна услугами больниц и часто прерывают лечение, покидая больницы.
На третьем месте студенты, их доля составляет 6,1%.
Четвертое место поделили пенсионеры, доля которых составляет 4,8%, и инвалиды (4,2%), в структуре которых преобладают инвалиды второй группы.
В числе госпитализированных больных достаточно большую группу составляют заключенные -2,6% и военнослужащие -1,5%. Доля остальных пациентов составляет менее одного процента. Обращает внимание низкий удельный вес рабочих -0,9%, тогда как в числе больных туберкулезом лица трудоспособного возраста составляют 77,6%, такое расхождение объясняется тем, что трудоспособное население предпочитает лечиться амбулаторно, что позволяет работать и получать пособие.
Таким образом, заболеть туберкулезом может любой человек, в любом возрасте, но для проведения профилактических мероприятий важно знать уровень заболеваемости туберкулезом в той или иной группе населения, поэтому рассмотрим частоту заболеваемости туберкулезом по отдельным группа на основании интенсивных показателей
Из представленных выше групп представляет научный интерес контингент бомжей, все прочие контингенты можно объединить в группу общее население.
Источником информации о заболеваемости туберкулезом лиц из числа бомжей послужили 3700 историй болезни туберкулезной больницы г.Бишкек за период 2009-2011 гг., из которых сплошным методом выбраны 216 историй больных туберкулезом с определением «Бомж», лица которые не работают и не имеют постоянного места проживания. Данное число дополнено лицами из группы бомжей, состоящими на учете в противотуберкулезном диспансере.
За период с 2009 по 2011 гг в г. Бишкек зарегистрировано всего 346 бомжей больных туберкулезом. Выявляемость таких больных осуществлялась в основном путем подворных обходов врачами фтизиатрами, бригадой скорой медицинской помощи, сотрудниками полиции и только 23% обратились самостоятельно.
Из общего числа бомжей больных туберкулезом заболело впервые 195 (56,45%), повторно (рецидив) -112(32,4%) и 39 (11,3%) больных - не известно. Как видно из табл.4.3, основная масса больных с рецидивами туберкулеза прошла через стационары, а неясность первичной или повторной регистрации является уделом противотуберкулезного диспансера.
Таблица 4.3 - Распределение больных туберкулезом на первичных и повторных из группы бомжей
Группа больных Всего зарегистрировано в том числе зарегистрированы по
стационару диспансеру
число % на 100 тыс населения число % число %
Новые (впервые) 195 56,4 7,5 110 50,9 85 65,4
Рецидивы (повтор) 112 32,4 4,3 106 49,1 6 4,6
Не установлено 39 11,3 1,5 0 0,0 39 30,0
Итого 346 100,0 13,3 216 100 130 100
Таким образом, число больных туберкулезом из числа бомжей г. Бишкек значительное. В этой связи заметим, что показатель заболеваемости туберкулезом в расчете на 100 000 населения увеличивается за счет бомжей ежегодно на 13,3 человека. К тому же в группе бомжей чаще обычного встречаются рецидивы: в соотношении 1:2 (на 195 новых 112 рецидивов). Прирост показателя заболеваемости в г Бишкек за счет рецидива туберкулеза в группе бомжей в среднем составляет 4,3 единицы. К сожалению, нам не удалось выяснить характер рецидивов – ранние или поздние. По литературным данным с внедрением в практику программы DOTS увеличилась частота ранних рецидивов
В числе бомжей преобладают мужчины. Их доля составляет 67,7%, тогда как доля лиц женского пола - 32,3%. Рассчитать интенсивные показатели заболеваемости туберкулезом бомжей по полу мы не смогли из-за отсутствия данных об общей численности бомжей и их разделении по полу.
Число больных туберкулезом из группы бомжей по возрастным группам распределено неравномерно (табл.4.4).
После выравнивания стало очевидным, что в группе бомжей возрастное распределение смещается сторону старших возрастных групп, Такое распределение типично как для лиц мужского, так и женского пола, тогда как в генеральной совокупности больных туберкулезом распределение по возрасту смещается в сторону лиц более молодого возраста. Так, в группе бомжей доля больных в возрасте до 30 лет составила 28,5%, а в общей выборке взрослых - 52,3%.. Удельный вес больных старше 30 лет в группе бомжей составил 71,5%, тогда как в общей популяции 47,7%. Из этих данных следует, что лица из группы бомжей заболевают туберкулезом в более позднем возрасте. Подтверждением этому является то, что средний возраст больного туберкулезом из группы бомжей составил 40,8±0,6 года, против 36,2±1,3 года в общей выборке. Разница в 4,6 года статистически значима.
Таблица 4.4 - Распределение больных туберкулезом из группы бомжей по полу и возрасту
Возрастная группа Показатели
Абсолютное число по факту Абсолютное число после выравнивания
Всего в том числе Всего в том числе
М Ж М Ж
число % число % число %
До 19 21 11 10 20-24 11 3 8 18 5,1 16 6,9 10 8,6
25-29 40 32 8 20 5,7 19 8,1 9 7,8
30-34 27 19 8 31 9,1 24 10,2 14 12,9
35-39 40 16 24 61 17,5 32 13,8 23 20,7
40-44 88 56 32 69 19,9 40 17,1 23 20,7
45-49 48 40 8 63 18,1 41 17,5 16 14,6
50-54 24 19 5 38 10,9 27 11,4 8 6,9
55-59 24 16 8 28 8,2 21 8,9 6 5,2
60+ 24 24 0 19 5,4 14 6,1 3 2,6
Всего 346 234 112 346 100 234 100,0 112 100,0
Показатель вероятной достоверности: Р<0,01. В общем числе бомжей лица трудоспособного возраста составляют 76,9%, тогда, как известно, что туберкулез преимущественно поражает лиц молодого возраста. [90].
Из числа бомжей, взятых на учет на БК обследовано 247 (71,4%) человек (табл.4.5), несмотря на то, что лаборатория по исследованию мокроты на ВК при противотуберкулезном диспансере работает ежедневно с 8 до 12 часов, Из них ВК выявлена у 190 (76.9±2.3%) и ВК не обнаружена у 57 (23.1±2.7%) Наиболее высокий процент не обследованных на ВК в группе «не известно» - 64.1%. У них же самый низкий процент бактериовыделителей - 21.4±6.6%. Тогда как самый высокий в группе бомжей заболевших впервые – 80,5±2,8%. В целом же в группе бомжей удельный вес бактериовыделительства составляет 76,9±2.3%, что на 21,7% выше, чем в популяции больных туберкулезом в целом (контрольная группа). Более высокий уровень бактериовыделительства в группе бомжей статистически значим: Р < 0,001. Особенно существенны различия контроля и группы бомжей заболевших впервые. В последней группе удельный вес бактериовыделения составил 80,5%, тогда как в контрольной группе 55,2%
Таблица 4.5 - Результаты микроскопии мокроты бомжей на момент первичного обращения в диспансер или больницу
Группы больных
Подлежало обследованию из них обследовано Результат исследования мокроты
ВК минус ВК плюс
чис-ло % чис-ло % ±m чис-ло % ±m
Новые (впервые) 195 169 56,7 33 19,5 3,0 136 80,5 2,8
Рецидивы (повтор) 112 64 57,1 13 20,3 5,1 51 79,7 3,8
Не известно 39 14 35,9 11 78,6 21,3 3 21,4 6,6
Итого 346 247 71,4 57 23,1 2,7 190 76,9 2,3
Контроль 896 609 55,2 273 44,8 2.0 336 52,2 2.0

Таким образом, больные туберкулезом из группы бомжей в большей части являются бактериовыделителями, представляют собой мощный эпидемиологический резервуар, который представляет опасность инфицирования для окружающих.
В структуре больных из числа бомжей, госпитализированных по поводу туберкулеза, первое место занимают инфильтративные формы туберкулеза - 56,0±3,4 %, в том числе с распадом легочной ткани 52,4%, а также диссеминированный туберкулез, на который приходится 7,9±1,8 %,
Хронические формы туберкулеза легких, такие как фиброзно- кавернозный у бомжей, взятых на учет, составили 36,1%, тогда как в популяции в целом данная форма составляет 2,0% и наблюдается тенденция к снижению.
Таким образом, в группе бомжей имеет место высокий удельный вес хронических форм туберкулеза, а в числе заболевших впервые доминируют деструктивные формы. У таких больных при поступлении отмечается выраженное кровохарканье, переходящее в легочное кровотечение. У 9 больных с инфильтративной формой туберкулеза сопутствующим заболеванием был экссудативный плеврит, у 7 пневмония, у одного хронический гепатит и у одного – менингит. В группе больных фиброзно-кавернозным туберкулезом плеврит отмечен у одного и у 3-х – пневмония. Если учесть, что плеврит и менингит являются внелегочными формами туберкулеза, то следует, что у бомжей довольно часто сочетается легочный и внелегочный туберкулез.
Из числа бомжей больных легочным туберкулезом на стационарное лечение было определено 216 человек. Анализ исходов лечения в данной группе показал, что большой процент больных, которые лечение прервали, в целом 46,8%, чуть больше в группе составляют лица мужского пола. Умерло во время лечения 27 (12,5% больных). Лечение завершено 82 (38,0%) больным, из них у 58 (70,7%) наступило выздоровление и 24 (29,3%) признаны не излечимыми. В целом лечение больных туберкулезом из группы бомжей малоэффективно. Такая ситуация прослеживается как среди мужчин, так и женщин. Основной причиной низкого уровня выздоровления являются: отказ от лечения (больные самовольно покидают стационар), высокий уровень хронических и деструктивных форм легочного туберкулеза, не поддающиеся современным методам лечения, что отмечено учеными всего мира [81].
Таким образом, из проведенного исследования следует, что социально незащищенные лица (бомжи) имеют высокий уровень социальной предрасположенности к заболеваемости легочным туберкулезом. Они занимают ведущее положение по таким позициям как высокий уровень заболеваемости хроническим туберкулезом, первичной заболеваемости туберкулеза с деструкцией легочной ткани и высоким уровнем бацилловыделительства. У них самый низкий уровень клинического излечения, закрытия полостей распада, снятия с учета, так как бактериовыделение у них практически не прекращается. К тому же в когорте бомжей отмечен высокий уровень больных с ранними и поздними рецидивами. Тяжесть и клинические особенности туберкулеза у бомжей обусловлены главным образом их неорганизованности и стремлением к бродячему образу жизни. В заключение отметим, что когорта бомжей, является своего рода резервуаром инфекции, способствует росту заболеваемости, распространенности и смертности от туберкулеза.
С 2009 по 2011 года в ГПТБ было госпитализировано повторно 86 больных с туберкулезом, прошедших ранее полный курс противотуберкулезной терапии с исходами «вылечен» или «лечение завершено». Мужчин было 65, женщин -21, возраст - от 21 до 36 лет.
Первичное лечение закончили более 2-х лет назад 62 (72,1%) пациента, от 2-х до 3-х – 14 (16,3%), от 3-х до 4-х лет -7 (8,1%) и от 4-х до 5 лет – 3 (3,5%). На этом основании им выставлен диагноз «Ранний рецидив туберкулеза» По клиническим формам больные были распределены следующим образом (табл.4.6): плевриты-28 (32,6%); диссеминированный туберкулез легких - 16 (18,6%); диссеминированный туберкулез легких, осложненный менингитом - 3 (3,5%); туберкулез периферических и внутригрудных лимфоузлов - 11 (12,8%); инфильтративный туберкулез легких - 14 (16,3%); казеозная пневмония- 4 (4,7%), внелегочный туберкулез -1 (1,2%).
Первоначальной формой туберкулеза, по поводу которого было проведено эффективное лечение, у 6 (7,0%) больных был очаговый туберкулез и 80 ( 93,0%) больных деструктивный туберкулез. Клиническая форма рецидива не зависит от клинической формы первоначального туберкулеза (табл. 5.8.). В случаях деструктивного туберкулеза процесс реинфекции наступает раньше – от 2-х до 3-х лет (у 76 больных из 80), тогда как в случаях очагового туберкулеза после 4-х лет (у 5 больных из 6).

Таблица 4.6 - Характеристика больных с реинфекцией туберкулеза
Нозология рецидива Первоначальный диагноз
Наименование рецидива Число больных % Деструктивный туберкулез Очаговый туберкулез Прочие формы
число % число % число %
Плеврит 28 32,6 27 96,4 1 3,6 Диссеминированный ТЛ 16 18,6 15 93,8 1 6,3 ДТЛ+менингит 3 3,5 3 100,0 0 0,0 Фиброзно-кавернозный туб. 9 10,5 9 100,0 0 0,0 Туб. внутригр. л/у 11 12,8 10 90,9 1 9,1 Инфильтративный туб. легких 14 16,3 13 92,9 1 7,1 Казеозная пневмония 4 4,7 3 75,0 1 25,0 Внелегочный 1 1,2 0 0,0 1 100,0 Итого 86,0 100,0 80,0 93,0 6 7,0 Из 86 больных с рецидивным туберкулезом умерли 20 больных из них от ФКТ - 9, от диссеминированного туберкулеза -5, от инфильтративного туберкулеза-4 и казеозной пневмонии-2. Внутрибольничная летальность составила 23,2%. Непосредственной причиной смерти больных с рецидивами туберкулеза стали: легочно-сердечная недостаточность - у 6 больных, выраженная интоксикация с полиорганными изменениями - у 10, легочное кровотечение - у 4. У всех умерших имело место совпадение клинических и патологоанатомических диагнозов.
Таким образом, реактивация туберкулеза среди лиц, получивших полноценное лечение и считавшихся излеченными, не такое уж редкое явление. У большинства больных процесс реактивации реализуется через 2-3 года после первичного излечения, протекает интенсивно с выраженными полиорганными изменениями, деструкцией легочной ткани. При этом химиотерапия мало эффективна и сопровождается высоким уровнем больничной летальности. Данное положение может быть улучшено за счет повышения качества диспансеризации и более ранней диагностики рецидивов.
Причины развития повторного туберкулезного процесса, его характер, исходы и профилактика являются предметом повышенного внимания фтизиатрической науки и практического здравоохранения, так как реактивация туберкулеза в настоящее время является одной из причин роста числа больных с туберкулезом легких [36; 50; 51; 101].
Возрастная структура умерших по данным ГПТБ отражена в табл.4.7. Пик показателя смертности мужчин и женщин приходится на возраст 41-50 лет. В 85,6% случаев смерть от туберкулеза наступает в трудоспособном возрасте (20- 65 лет). Высокий процент умерших от туберкулеза в активном трудоспособном возрасте: 31-40 лет (24,4%) и 41-50 лет (34,5) является серьезной проблемой для всего здравоохранения и требует активного вмешательства.
За 2009-2011 годы в противотуберкулезной больнице г.Бишкек умерло от легочного туберкулеза 246 больных (таб.4.6). Больничная летальность от туберкулеза остается высокой: в 2009 г. составила -7,0%, в 2010 г.- 8,0%, в 2011 г. – 7,2%.
Анализ умерших от туберкулеза по нозологическим формам показал (табл.4.7), что из общего числа умерших, 45,1 % составили больные с хроническими формами туберкулеза (табл. 4.8), От диссеминированного туберкулеза легких умерло 62 (25,2%) больных, от инфильтративно-активного туберкулеза 11 случаев (4,5%), от других форм туберкулеза легких умерло 24 больных (9,8%).
Таблица 4.7 - Возрастная структура умерших от туберкулеза по данным городской противотуберкулезной больницы г.Бишкек
Годы Всего до 20 лет 21-30 31-40 41-50 51-60 60 и более
2009 76 - 5 23 31 11 6
% - 6,6 30,3 40,7 14,5 7,9
2010 88 2 6 18 28 24 10
% 2,3 6,8 20,5 31,8 27,3 11,3
2011 82 - 9 19 26 19 9
% - 10,9 23,2 31,8 23,2 10,9
Всего 246 2 20 60 85 54 25
% 0,8 8,1 24,4 34,5 22,0 10,2
Таблица 4.8 - Структура внутрибольничной летальности по данным городской противотуберкулезной больницы г.Бишкек
Годы Умерло всего Из них
ФКТ казеозная пневмония дисс. туб.
легких инфильт-ный туберкулез туб.
менингит другие
2009 76 38 11 17 3 1 6
% 50 14,5 22,4 3,9 1,3 7,9
2010 88 41 11 25 5 - 6
% 46,6 12,5 28,4 5,7 - 6,8
2011 82 32 15 20 3 - 12
% 39,0 18,3 24,4 3,7 - 14,6
2009-2011 гг. 246 111 37 62 11 1 24
% 45,1 15,0 25,2 4,5 0,4 9,8
Распределение умерших по срокам госпитализации отражено в табл.4.9. В течение первых суток пребывания в больнице умерло от туберкулеза 49 больных, (19,9%), в сроки от 2 до 7 дней 67 больных (27,2%), от 8 до 10 дней – 11 больных (4,5%), и более 10 суток пребывания в больнице 119 больных (48,4%). Такое распределение указывает на то. что 19,9% больных (каждый пятый) госпитализируется в тяжелом состоянии, например с обильным кровохарканьем, переходящим в кровотечение или с выраженной легочно-сердечной недостаточностью, когда реабилитационные мероприятия не эффективны. Умершие на 10 сутки и позже составляют почти половину умерших в больнице. Смерть в эти сроки также указывает на запущенность туберкулезного процесса и низкую эффективность противотуберкулезных лечебных мероприятий.
Таблица 4.9 - Больничная летальность по срокам госпитализации по данным городской противотуберкулезной больницы г.Бишкек
Годы Умерло всего Общее кол-во
дней Среднее
к/дней Количество дней проведенных в больнице
от 0
до 1 от 2
до 7 от 8 до 10 более 10 суток
2009 76 2799 36,8 19 17 3 37
2010 88 6820 77,3 18 22 2 46
2011 82 4188 51,1 12 28 6 36
Итого 246 138007 165,2 49 67 11 1119
% 100,0 19,9 27,2 4,5 48,4
Таким образом показатели смертности населения от туберкулеза указывают на сложную эпидемиологическую обстановку по туберкулезу. Причины высокой летальности от туберкулеза: являются запоздалая диагностика и поздняя госпитализация больных. Последние попадают в стационар в тяжелой и осложненной форме заболевания, что зачастую заканчивается смертельным исходом.
ГЛАВА 5
ВЛИЯНИЕ ВАКЦИНОПРОФИЛАКТИКИ НА РАЗВИТИЕ ЭПИДЕМИОЛОГИЧЕСКОГО ПРОЦЕССА ПРИ ТУБЕРКУЛЕЗЕ
Практическая значимость вакцинации БЦЖ доказана и не вызывает сомнений, особенно у детей раннего возраста. Согласно рекомендациям ВОЗ и установкам МЗ Кыргызской Республики (Приказ № 285 от 30 авг. 2000 г.) внутрикожную вакцинацию против туберкулеза (вакцина БЦЖ, БЦЖ-М) проводят в роддомах всем здоровым новорожденным на 3-4 день в обязательном порядке. Целью этого мероприятия является создание иммунитета в организме ребенка до того, как произойдет инфицирование возбудителями туберкулеза При наличии противопоказаний прививку против туберкулеза проводят в детских поликлиниках после отмены противопоказаний, в течение первых 2-х месяцев без предварительной туберкулинодиагностики. Детям старше 2-х месячного возраста перед вакцинацией необходима предварительная постановка пробы Манту с 2 ТЕ ППД-Л. В республике практически всем детям, за редким исключением, проводят прививки против туберкулеза. Однако, за последнее десятилетие инфицированность и заболеваемость детей туберкулезом, как и всего населения в целом, растет, сохраняется высокий удельный вес запущенных форм туберкулеза. При этом немаловажную роль сыграло уменьшение охвата вакцинацией новорожденных и ревакцинации школьников. [68; 69; 89] .
Заболеваемость детей туберкулезом по регионам республики неоднозначна. Усредненный показатель заболеваемости за три года (2009-2011 гг.) колеблется в пределах от 13,7 (Баткенская обл.) до 38,3%ооо (г. Бишкек).

Рис.5.1. Показатели заболеваемости туберкулезом детей (0-14 лет) за период 1993-2013 гг. в г.Бишкек и КР (на 100 000 населения)
В г.Бишкек заболеваемость туберкулезом среди детей (0-14 лет) существенно превышает общереспубликанские показатели в 2-3 раза, и эта динамика сохраняется и в последние годы (р<0,001) (рис.5.1).
Положительным моментом является то, что заболеваемость туберкулезом детей туберкулезом в г.Бишкеке и республике в целом существенно сократилась, в Бишкеке на 60,7%, республике – на 39,4%. Это при условии, что в Бишкеке в 2007 г. наблюдался выраженный всплеск заболеваемости туберкулезом среди детского населения.
В целом динамика заболеваемости детей отражает динамику заболеваемости взрослых (рис.5.2), что свидетельствует об экзогенном инфицирование детей, заражение которых происходит в очагах инфекции от взрослых (коэффициент Пирсона составляет 0,61).

Рис 5.2. Зависимость заболеваемости детей от уровня заболеваемости взрослых
Сравнительный анализ заболеваемости детей туберкулезом в зависимости от возраста выявил рост заболеваемости по мере взросления: в группе детей от 0 до 4-х заболеваемость туберкулезом минимальна – 26,5 на 100 тыс. детского населения, в группе 5-6 лет- занимает среднее положение (47,0 на 100000) и в группе 7-14 лет высокий уровень -73,7 на 100000. (рис.5.3).
Сравнительный анализ возрастной структуры детей заболевших туберкулёзом показал, что рост заболеваемости туберкулёзом детей дошкольного возраста (5-6 лет), видимо, обусловлен не только расширением контактов детей с окружающим миром, но и снижением иммунитета после вакцинации.

Рис 5.3. Сравнительный анализ заболеваемости детей туберкулезом по возрастным группам (на 100 000 населения)
У детей в возрасте от 0 до 14 лет за период с 2003 по 2011 г число больных с первичными формами туберкулёза увеличилось в 1,4 раза (р < 0,05). При этом в структуре первичного туберкулёза преоблает туберкулёз внутригрудных лимфатических узлов, в2003 гг. - 50% и в 2011г. – 63,7% ( р < 0,05). Также изменилось соотношение первичных и вторичных форм туберкулеза. Если в 2003 г на 66,6% первичных форм туберкулеза приходилось 17,7% вторичных форм туберкулеза, то в 2011 г. – на 90,8% и 15,0% соответственно, т.е число осложненных форм сократилось с 1:4 до 1:6. При этом изменился генез осложнений: исчезли осложнения, связанные с гематогенным рассеиванием инфекции, в 2,5 раза сократился удельный вес детей с очаговым туберкулёзом лёгких (р < 0,05) и в 1,3 раза увечилось число детей с инфильтративным туберкулёзом лёгких (р < 0,05).
По сравнению с данными 2003 г. бактериовыделение у больных детей с первичными формами туберкулёза к 2011 г. сократилось в 3.3 раза (р = 0,00001), а деструктивные изменениями - в 3,7 раза (р < 0,05). При вторичных формах локального туберкулёза число больных с бактериовыделением снизилось в 3,1 раза (р < 0,05), а полости распада стали диагностировать в 2 раза реже (р < 0,05).
Таким образом, среди впервые выявленных больных туберкулезом уменьшилось как число бактериовыделителей, так и детей с деструктивными формами, что свидетельствует о результативности проводимых мероприятий по раннему выявлению и профилактике туберкулеза среди детского населения. С 2003 г. в республике не регистрировали случаи милиарного туберкулёза. В структуре клинических форм ведущей остается туберкулёз внутригрудных лимфатических узлов, но реже стали диагностировать внелёгочные локализации (4,2% , р < 0,05).
При плановых осмотрах, как правило, диагностируются неосложнённые и ограниченные формы туберкулеза, в то время как при обращении заболевшего за медицинской помощью - осложнённые формы туберкулёза.
Заболеваемость подростков, в отличие от заболеваемости среди детей и взрослых, имеет выраженную тенденцию к росту, как по г.Бишкек, так и в целом по республике (рис.5.4). В г.Бишкек в группе подростков (15-17 лет) туберкулез регистрируется чаще, чем у подростков в целом по республике, разница за анализируемый период составляет от 28,2 до 102%.
В группе подростков ежегодно умирает 3-4 пациента от туберкулеза, что составляет 1,1 на 100 тыс. Ситуация усугубляется тем, что ущерб для общества от смерти одного подростка, в десятки раз выше, чем взрослого человека. В случае смерти подростка теряется 40 трудовых лет и 45 человеколет.
Данное обстоятельство послужило основанием для оценки эффективности вакцинации по количеству заболевших детей легочным и внелегочным туберкулезом. Если вакцинированный ребенок заболел туберкулезом в возрасте от 0 до 4-х лет, то вакцинация оценивалась не эффективной, так как заболевание туберкулезом наступило в организме без

Рис.5.4. Заболеваемость подростков туберкулезом (15-17 лет) в г.Бишкек и КР за период 1993-2013 гг. (на 100 тыс. населения)
иммунологической защиты, хотя ребенку проводилась вакцинации БЦЖ. В таком случае причиной отсутствия или резкого снижения поствакционного иммунитета могут быть технические издержки. Если ребенок заболел туберкулезом через 5 и более лет, то в этом случае поствакционный иммунитет рассматривался как утраченный. Попытки оценить поствакционный иммунитет по наличию кожных знаков (рубчиков) БЦЖ и их количеству оказалось не возможным, так как далеко не у всех привитых обнаружены рубчики, поэтому оценка эффективности вакцинации проведена общепризнанными статистическими методами. Материалы для статистического анализа заимствованы из официальных статистических отчетов лечебных противотуберкулезных учреждений и центров семейной медицины (ЦСМ) за период с 2009-2011 гг.
Как видно из табл. 5.1 за период с 2009 по 2011 гг иммунизировано 200676 детей, из них у 106 (0,05%) диагностирован туберкулез. Интенсивный показатель заболеваемости туберкулезом - 52,8 на 100 тыс. детского населения. В динамике наблюдается тенденция снижения заболеваемости туберкулезом, что подтверждается данными статистики.
Таблица 5.1 - Частота заболеваемости туберкулезом в группе детей, вакцинированных БЦЖ
Годы наблю-дения Числен-ность привитых детей из них больные туберкулезом
абс. число % на 100 тыс. нас-я
Р m±
2009 192446 84 0,04 43,6 4,8
2010 202680 121 0,06 59,7 5,4
2011 206901 114 0,06 55,1 5,2
Усред. показ 200676 106 0,05 52,8 5,1
Исходя из экстенсивных показателей в среднем 0,05% вакцинированных детей утратили или не имели поствакционного иммунитета, что согласуется с данными других авторов, по утверждению которых противотуберкулезная вакцинация полностью не предотвращает заболеваемость туберкулезом [26; 59; 60].
Отсутствие или ослабление поствакционного иммунитета может быть обусловлено, с одной стороны, техническими погрешностями вакцинации, с другой, угасанием иммунитета. В случаях технических погрешностей вакцинации, данные статистики должны показать более высокий уровень заболеваемость детей туберкулезом в ранних возрастных группах (от 0 до 4-х лет). Если же потеря иммунитета связана с угасанием, то заболеваемость туберкулезом будет повышаться по мере повышения возраста детей. Как видно из табл. 5.2, в г. Бишкеке имеет место то и другое.
Таблица 5.2 - Заболеваемость связанная с отсутствием или ослаблением поствакционного иммунитета
Годы
наблю-
дения Возрастная группа
от 0 до 4 лет 5-6 лет 7-14 лет
Чис-лен-ность детей из них заболело Чис-лен-ность детей из них заболело Чис-лен-ность детей из них заболело
Абс. % на 100 тыс. абс. % на 100 тыс. абс. % на 100 тыс.
2009 73344 13 0,02 17,7 25116 11 0,04 43,8 93976 60 0,06 63,8
2010 77248 21 0,03 27,2 26453 14 0,05 52,9 98978 86 0,09 86,9
2011 78857 27 0,03 34,2 27004 12 0,04 44,4 101039 75 0,07 74,2
Усред. показ 76483 20,3 0,03 26,5 26191 12,3 0,05 47,0 97998 73,7 0,08 75,2
Так, в группе детей раннего возраста (от 0 до 4-х лет) удельный вес заболевших туберкулезом незначительный, порядка 0,02-0,03% (фоновый уровень) и обусловлен он, исходя из теоритических предпосылок, техническими издержками вакцинации. В последующих возрастных группах заболеваемость детей туберкулезом повышается. Так, удельный вес заболевших туберкулезом к 5-6 годам удваивается, а к 7-10 годам утраивается. Сходная картина прослеживается и по интенсивным показателям рассчитанным на 100 тыс. В группе детей от 0 до 4-х заболеваемость туберкулезом минимальна – 26,5 на 100000, в группе 5-6 лет- занимает среднее положение (47,0 на 100000) и в группе 7-10 лет высокий уровень -73,7 на 100000.
Таким образом, уровень заболеваемости детей в группе от 0 до 4-х лет следует трактовать как фоновый, обусловленный издержками первичной вакцинации, а повышение заболеваемости туберкулезом в возрасте 5 лет и старше, следует рассматривать, как ослабление постпрививочного иммунитета. В этой связи заметим, что в группе детей раннего возраста за период с 2009 по 2011 гг. фоновая заболеваемость увеличилась с 0,02% до 0,03%, а интенсивность заболеваемости с 17,7 до 34,2 деципромиль, что указывает на рост заболеваемости туберкулезом в результате увеличения вакцинации БЦЖ с техническими погрешностями.
Большинство детей заболело туберкулезом в результате несостоятельного поствакционального иммунитета. С этих позиций становится понятным, почему у значительного числа детей больных туберкулезом отсутствуют следы (рубчик) от проводимой прививки БЦЖ. В первоочередном порядке заболевают дети, у которых противотуберкулезный иммунитет не сформировался.
Высокий процент больных с внелегочным туберкулезом среди детей дошкольного возраста возможно связан с тем, что внелегочный туберкулез обусловлен туберкулезными бактериями, которые не включены в состав БЦЖ. Взрослые также часто болеют внелегочным туберкулезом по причине эндогенной реактивации.
Высокая заболеваемость среди подростков так же связана с утратой поствакцинального иммунитета, а так же социальной активностью данной возрастной группой.
ГЛАВА 6
НЕКОТОРЫЕ ВОПРОСЫ ОПТИМИЗАЦИИ И УЛУЧШЕНИЯ ОРГАНИЗАЦИИ ЛЕЧЕБНО-ПРОФИЛАКТИЧЕСКИХ МЕРОПРИЯТИЙ НА УРОВНЕ ПМСП г.БИШКЕК
За период с 1998 по 2007 гг. улучшился доступ к качественным услугам по лечению туберкулеза. Если ранее лечение ТБ осуществлялось лишь противотуберкулезными организациями, то в связи с внедрением стратегии ДОТS, контролируемое лечение осуществляется не только противотуберкулезными организациями, но и организациями первичной медико-санитарной помощи (ПМСП). Это Центры семейной медицины (ЦСМ), Центры общей врачебной практики (ЦОВП), Группы семейных врачей, действующие как самостоятельные организации (ГСВ). Таким образом, начиная с 1999 г. практически до 100% организаций ПМСП вовлечены в проведение ДОТС (преимущественно поддерживающей ее фазы), что составило в 2006-2007 гг. 2,5 организации на 100 000 населения. В составе Центров семенной медицины (ЦСМ) созданы Противотуберкулезные кабинеты, которые подчиняются руководителю учреждения, структурным подразделением которого являются, и работают под организационно-методическим руководством вышестоящего противотуберкулезного подразделения.
Таким образом, в Кыргызстане с 1998 расширилось число физических лиц, принимающих участие в выявлении и лечении больных туберкулезом, поэтому представляется интересным рассмотреть, повысилось ли качество услуг системы здравоохранения.
Для большинства больных лечение МЛУ ТБ было недоступным из-за отсутствия необходимого комплекса лекарств (ПТП второго ряда). В связи с этим лечение МЛУ ТБ было включено в страновую заявку ГФСТМ, но как показали исследования, их недостаток испытывают лечебные учреждения и сегодня. Основная причина отсутствие навыков прогнозирования и менеджмента лекарственных средств.
Основными причинами формирования МЛУ ТБ является отсутствие приверженности к лечению со стороны пациентов, вследствие чего в большинстве случаев лечение проводилось неадекватно и не достаточно длительно. Так по нашим данным, которые подтверждены другими исследованиями, более трети больных с диагнозом «туберкулез» прерывали лечение на раннем этапе - в течение 10- 15 дней. Продолжительность лечение у 23% больных не превышала одного месяца, еще 21% прерывали лечение до 3 месяцев, до 6 месяцев – 8 %, более одного года - 9,6%. В течение последних двух лет доля эффективно излеченных больных не превышает 50-54%, тогда как для достижения эффективности необходимо достичь 70%.
Второй причиной является то, что препараты первого и второго ряда по сегодняшний день свободно продаются в аптечной сети страны (без рецепта врача).
На качество предоставления услуг влияет своевременное выявление больных туберкулезом. По рекомендациям ВОЗ каждое посещение семейного врача должно сопровождаться опросом пациентов (установление ТБ-статуса), были ли у них один из 4-х симптомов «кашель длительное время», «температура/лихорадка», «ночная потливость» и «потеря веса». Так как нет настороженности у семейных врачей в отношение больных туберкулезом, то соответственно больные выявляются поздно, что усугубляется тем, что бывают атипичные формы особенно у инъекционных потребителей наркотиков и лиц, живущими с ВИЧ.
Согласно отчетным данным, собираемым РМИЦ, по инициативе мед работников выявляется по республике в среднем 26.6% (мин. 15,8%), а по г.Бишкек 33% (24,9%) случаев ТВ. Анализ за 1993-2013 годы, показал, что в г.Бишкек более активно выявляются больные, за счет профосмотров (рис.6.1). Но в большинстве случаев больные туберкулезом выявляются по

Рис.6.1.. Удельный вес, впервые выявленных больных по инициативе медицинских работников в г.Бишкек и КР за период 1993-2013 гг. (%)

Рис.6.2. Удельный вес запущенных случаев туберкулеза среди впервые выявленных больных, г.Бишкек и КР за период 1993-2013 гг.(%)
инициативе самих больных, что приводит к выявлению запущенных случаев туберкулеза (рис. 6.2). Как видно на рисунке 6.2. за период с 2007 по 2013 годы в г.Бишкек чаще выявляются запущенные случаи туберкулеза, чем по республике.
Неадекватное лечение привело к изменению структуры легочного туберкулеза в сторону увеличения запущенных форм (5,1%), доля больных с деструкцией легочной ткани достигла 57,2%, Несмотря на явное снижение уровня заболеваемости легочным туберкулезом, среди больных взятых на учет с туберкулезом легких, прослеживается высокой уровень больных с деструкцией легочной ткани (Рис.6.3). В среднем за период с 1993 по 2013 году для г.Бишкек и Республики в целом составило по 57,8%. В числе госпитализированных больных, удельный вес больных с деструкцией достигает 84,8 - 86,8%.
В Кыргызстане ежегодно осуществляется проверка состояния, организации и эффективности работы по профилактике, раннему выявлению и лечению больных туберкулезом с обсуждением результатов на городских, районных медсоветах, Советах областных объединенных больниц и заседаниях органов (Приказ М.З. КР № 285 от 30.08.2000 г «О мерах по дальнейшему усовершенствованию противотуберкулезной помощи населению Кыргызской Республики»).
В итоге установлено, что на протяжении всего последнего 10-летия доли больных с деструкцией легочной ткани, составляет в среднем от 43 до 57,2% от их общего числа в сочетании с низкой эффективностью лечения. В течение последних 2 лет доля эффективно излеченных больных не превышало 50-54% от их общего числа.
Увеличилась частота осложненных форм легочного туберкулеза, неудержимо растет устойчивость к противотуберкулезным препаратам, которая достигла 76,6%, повысилась реактивация туберкулеза среди лиц, получивших полноценное лечение и считавшихся излеченными. Реактивация туберкулеза среди лиц, получивших полноценное лечение и считавшихся

Рис.6.3.. Удельный вес деструктивных форм туберкулеза от числа туберкулеза легких у больных взятых на учет, г.Бишкек и КР за период 1993-2013 гг.(%)
излеченными, становится не только очевидным, но и является одной из причин роста больных туберкулезом. У большинства больных процесс реактивации реализуется через 2-3 года после первичного излечения, протекает интенсивно с выраженными полиорганными изменениями, деструкцией легочной ткани. При этом химиотерапия мало эффективна и сопровождается высоким уровнем больничной летальности.
Одним из ключевых индикаторов эффективности профилактических, лечебных и противоэпидемических результатов внедрения противотуберкулезных мероприятий является доля фиброзно-кавернозного туберкулеза легких. За анализируемый период 1993-2013 гг. удельный вес фиброзно-кавернозного туберкулеза легких у больных взятых на учет, как в г.Бишкек, так и в стране с целом, снизился более чем в 10 раз, что демонстрирует эффективность противотуберкулезной программы по вопросам своевременности выявления и эффективности лечения случаев туберкулеза в целом. Согласно международным стандартам (ВОЗ) значение удельного веса больных с фиброзно-кавернозным туберкулезом легких оценивается как положительный прогностический знак успешности противотуберкулезных мероприятий. Если исходить из этого оценочного критерия, то в г.Бишкек начиная с 1999 года ситуация по своевременному выявлению и лечению туберкулеза была лучше, чем в целом по стране. Но если в Кыргызстане начиная с 2003 года (2,8%) по 2013 год (0,8%) наблюдается положительная динамика снижения удельного веса фиброзно-кавернозного туберкулеза легких, то по г.Бишкек доля случаев фиброзно-кавернозного туберкулеза остается на уровне 1999 года, что свидетельствует о низком качестве внедрения DOTS в г.Бишкек. Если ранее в период 1994-2008 гг. частота фиброзно-кавернозного туберкулеза в г.Бишкек была достоверно ниже чем по республике, но в последние годы (с 2010 года) удельный вес фиброзно-кавернозного туберкулеза легких в превышает республиканские показатели более чем в 2 раза. Это коррелируется с ростом показателей заболеваемости, болезненности и ростом запущенных случаев туберкулеза среди впервые

Рис.6.4. Удельный вес фиброзно-кавернозного туберкулеза из числа туберкулеза легких у больных взятых на учет, г.Бишкек и КР за период 1993-2013 гг. (%)
выявленных больных в г.Бишкек, наблюдаемые последние годы. Что подтверждает сделанный выше вывод, что в г.Бишкек в ближайшие годы следует ожидать новый всплеск эпидемии. Из всего выше указанного следует, что организация и методы выявления больных туберкулезом на ранних стадиях не отвечают эпидемиологическим требованиям. Большое число больных с запущенными случаями туберкулеза среди впервые выявленных, с деструктивными и фиброзно-кавернозными формами туберкулеза легких у больных взятых на учет оказывает значительное негативное влияние на течение эпидемического процесса в г.Бишкек.
Данное положение может быть улучшено за счет повышения качества диспансеризации и более ранней диагностики рецидивов. В результате такой трансформации увеличивалось количество больных туберкулезом, выделяющих во внешнюю среду резистентные штаммы возбудителя. [165]
Каждый больной туберкулёзом, выделяющий микобактерии во внешнюю среду, формирует вокруг себя очаг туберкулёзной инфекции. Очаг туберкулёзной инфекции - это условное понятие, которое включает место основного пребывания больного туберкулёзом и его окружение - людей, помещение, обстановку [14; 15; 16]. В среднем на каждые 100 тыс. населения приходится 72 бактериовыделителя. От каждого из них заражается 2,2-2,4 здоровых человека. По нашим данным в 41,4% бактериовыделителей находятся в семейных очагах. При таком раскладе заболеваемость контактных лиц туберкулезом составила 5672 на 100000 по сравнению с заболеваемостью остального населения 120 на 100000, т.е. в 47,3 выше. Положение осложняется тем, что среди впервые заболевших туберкулезом почти у половины имеется деструкция легочной ткани и они являются распространителями туберкулеза. Полученные данные, хотя и являются ориентировочными, говорят о необходимости усовершенствовать мероприятия в очагах туберкулезной инфекции. Как видно на рис.6.5. наблюдается тенденция к росту удельного веса бактериовыделительства как в г.Бишкек, так и по стране в целом. В сравнение с 1998 годов, частота

Рис.6.5. Частота бактериовыделения у впервые выявленных больных туберкулезом легких, г.Бишкек и КР за период 1993-2013 гг. (%)
бактериовыделительства у впервые выявленных больных с легочным туберкулезом выросло более чем в 2 раза. Частота бактериовыделительства вг.Бишкек за весь период наблюдения превышала республиканские значения. И в период с 2008 г. по 2013 г. была достоверно выше чем в целом по стране (р<0,001).
Анализ взаимосвязи и преемственности в этапном ведении больных туберкулезом между ГСВ и учреждениями туберкулезной службы (Городской противотуберкулезной туббольницей и Городским противотуберкулезным диспансером) выявил, что в 40 % случаев длительность ожидания госпитализации составляла более 7 дней; в 38 % случаев отмечалось отсутствие полноценной информации о больном при госпитализации; в 22 % случаев - при оформлении выписки из медицинской карты стационарного больного; 60 % больных, выписанных из стационара, обращаются в диспансер спустя 7 дней.
Результаты социологического опроса пациентов туберкулезного стационара и лиц, находящихся на диспансерном наблюдение в ЦСМ свидетельствуют о низкой санитарной грамотности больных туберкулезом по вопросам необходимости обязательного регулярного посещения участкового врача и исполнения врачебных назначений, непрерывного приема медикаментов. Изучение профессионального мнения врачей-фтизиатров выявило, что ведущими проблемами при оказании медицинской помощи больным туберкулезом является асоциальное поведение больных, уклоняющихся от лечения, недостаточная медико-социальная работа среди социально-дизадаптированных контингентов населения, ухудшение материально-технической базы противотуберкулезных учреждений.
В заключение отметим, что, в Кыргызстане на фоне снижения заболеваемости туберкулезом формируется ситуация очередного эпидемиологического всплеска новой формации, для которого характерны высокий уровень деструктивных и осложненных форм легочного туберкулеза, интенсивное формирование резервуара резистентных микобактерий к противотуберкулезным препаратам, высокий уровень реактивации туберкулеза после излечения. Устойчивость к противотуберкулезным препаратам является основной причин ухудшения эпидемиологической ситуации по туберкулезу и неудовлетворительных результатов контроля над этим заболеванием.
Заключение. Туберкулез – социально-значимое инфекционное заболевание, которое по данным современной мировой статистики имеет тенденцию к дальнейшему распространению. Ежегодно во всем мире заболевает туберкулезом (ТБ) 8-10 млн. человек и около 3 млн. каждый год погибают от этой болезни. На развивающиеся страны приходится 95% всех случаев заболеваний ТБ, регистрируемых в мире и 98% случаев смерти от этой инфекции. В ряде стран на фоне снижения заболеваемости ТБ происходит омоложение больных, а главное формируется ситуация очередного эпидемиологического всплеска нового качества, для которого характерны высокий уровень деструктивных и осложненных форм легочного ТБ, интенсивное формирование резервуара резистентных микобактерий к противотуберкулезным препаратам, высокий уровень реактивации ТБ после излечения.
Согласно оценкам ВОЗ Кыргызстан остается страной с высокой распространенностью ТБ [165]. Показатели заболеваемости ТБ населения КР в 2009 год составили 103,9 случая на 100 тыс. населения, тогда как в США заболеваемость ТБ в этом же 2009 году составила 3,8 случая на 100 тыс. населения.
В КР сохраняется напряженная эпидемиологическая ситуация по туберкулезу. Ежегодно в Кыргызстане за период с 1993 по 2013 г регистрируется в среднем 5938±338 новых случаев туберкулеза. Эпидемиологический пик наблюдался в 2001 году – 167,8 на 100 тыс. населения. С этого года начинается тенденция плавного снижения заболеваемости туберкулезом. К 2011 году уровень заболеваемости снизился до 100,4 на 100000 населения. В 2012 г вновь начался рост заболеваемости, и в 2013 году показатель заболеваемости составил 102.4 на 100 тыс.населения. Несмотря на снижение заболеваемости, эпидемиологическая ситуация по туберкулезу в республике продолжает оставаться напряженной, так как эпидемиологическую обстановку по туберкулезу принято считать благополучной, если уровень заболеваемости менее 30,0 на 100 тыс. населения. Ситуация в последние годы ухудшается о чем свидетельствует, наблюдаемый значительный рост числа случаев туберкулеза в 2011-2013 гг. Темп прироста больных туберкулезом в 2013 г. относительно 2010 г. превысил +5 %. Такая картина меняет перспективы, связанные с улучшением ситуации. Негативные тенденции заболеваемости туберкулезом среди населения влекут раскручивание нового витка роста заболеваемости и смертности от туберкулеза. Рост и снижение заболеваемости населения туберкулезом является одним из основных показателей инфицированности, и его рост является первым признаком эпидемиологического неблагополучия.
Заболеваемость туберкулезом жителей города Бишкек имеет свои особенности. В отличие от общереспубликанской ситуации в период 1993-2013 гг. наблюдались два пика эпидемии: в 1997 г. 123,2 и в 2006 году 142,3 на 100 тыс.населения, интервал между ними 9 лет. Первый пик эпидемии предшествует республиканскому пику эпидемии (2001 г. 167,8 на 100 тыс. населения) за четыре года. В столице республики в течение длительного периода (1993-1998 и 2003-2013 гг.) уровень заболеваемости туберкулезом превышает республиканский, за исключением периода наибольшего эпидемического подъема заболеваемости в целом по стране (1999-2002 г.г.). Население столицы является основным эпидемическим резервуаром позволяющее сохранить туберкулез в межэпидемический период. С учетом того, что в последние годы наблюдается более выраженный рост показателя заболеваемости в сравнение с республиканскими значениями, ожидается очередной всплеск эпидемии туберкулеза в стране. В связи с этим если усилить профилактическую работу среди населения г.Бишкек, то можно снизить заболеваемость среди населения в целом по стране. В г.Бишкек заболеваемость среди детей (0-14 лет) существенно превышает общереспубликанские значения в 2-3 раза, и эта динамика сохраняется для последних лет. За период с 2003 по 2013 годы в г.Бишкек чаще отмечаются выявление запущенных случаев туберкулеза. Так же надо отметить, что за весь период с 1993 по 2013 г. уровень смертности от туберкулеза превышал республиканские значения, а в период эпидемических пиков более чем в 2 раза.
Средний возраст впервые заболевших туберкулезом составил 37±0,6 года. Возрастная структура больных туберкулезом в определенной мере определяется формой туберкулеза. Начиная с возраста 25-34 лет доля больных туберкулезом органов дыхания отклоняется в сторону их увеличения, а больных внелегочным туберкулезом отклоняется в сторону их сокращения. В возрастной группе от 0 до 14 лет достоверно чаще регистрируется внелегочный туберкулез (29,1%) и реже легочный туберкулез (3,8%)
По данным Бишкекской городской противотуберкулезной больницы (2007-2011 гг.) в структуре больных туберкулезом преобладают лица мужского пола (55,2%), гендерные различия заболеваемости туберкулезом прослеживаются по всем возрастным группам, за исключением возрастных групп 5-6 и 7-14 лет (малое число наблюдений). Кривая заболеваемости туберкулезом по возрастным группам мужчин и женщин идентична. Пик заболеваемости приходится на возраст 18-19 лет, затем следует плавный спад.
Анализ показателей заболеваемости по контингентам показал следующее. В числе больных туберкулезом госпитализированных в ГКПБ доминируют безработные (62,0%), на втором месте бомжи, лица не работающие и не имеющие постоянного места жительства(8,9%), на третьем месте студенты, их доля составляет 6,1%. Обращает внимание низкий удельный вес рабочих -0,9%, тогда как в числе больных туберкулезом лица трудоспособного возраста составляют 77,6%, такое расхождение объясняется тем, что трудоспособное население предпочитает лечиться амбулаторно, что позволяет ему работать и получать пособие.
За период с 2009 по 2011 гг. в г. Бишкек зарегистрировано всего 346 бомжей больных туберкулезом, из них 77% были выявлены активно, путем подворных обходов медицинскими работниками и сотрудниками полиции, и только 23% обратились самостоятельно.
Больные туберкулезом из группы бомжей в большей части являются бактериовыделителями, представляют собой мощный эпидемиологический резервуар, который представляет опасность инфицирования для окружающих. В группе бомжей удельный вес бактериовыделительства составляет 76,9±2.3%, что на 21,7% выше, чем в популяции больных туберкулезом в целом (р < 0,001). Особенно существенны различия у заболевших впервые удельный вес бактериовыделения в группе бомжи составил 80,5%, тогда как в общей популяции 55,2%.
В структуре больных из числа бомжей, госпитализированных по поводу туберкулеза, первое место занимают инфильтративные формы туберкулеза - 56,0±3,4 %, в том числе с распадом легочной ткани 52,4%, а также диссеминированный туберкулез, на который приходится 7,9±1,8 %. Хронические формы туберкулеза легких, такие как фиброзно-кавернозный у бомжей взятых на учет составили 36,1%, тогда как в популяции в целом данная форма составляет около 2,0% и наблюдается тенденция к снижению.
Выявлена связь заболеваемости детей туберкулезом с очагами туберкулезной инфекции. В республике удельный вес детей больных туберкулезом к общему числу больных туберкулезом по регионам республики колеблется от 5,5 до 15,7%. В городе Бишкек имеет место высокий удельный вес детей больных туберкулезом и высокая заболеваемость в интенсивных показателях в сравнение с республиканскими значениями, эти два показателя сильно коррелируют между собой (Коэффициент Пирсона составляет 0,61). Данные статистические факты указывают на экзогенную природу туберкулёза у детей, заражение которых происходит в очагах инфекции от взрослых. В среднем по республике на каждые 100 тыс. населения приходится 72 бактериовыделителя. От каждого из них заражается 2,2-2,4 здоровых человека.
Проведенный анализ влияния вакцинопрофилактики на эпидпроцесс туберкулеза выявил следующее. За период с 2009 по 2011 гг. было иммунизировано 200676 детей, из них у 106 (0,05%) диагностирован туберкулез. Интенсивный показатель заболеваемости туберкулезом - 52,8 на 100 тыс. детского населения. Исходя из экстенсивных показателей в среднем 0,05% вакцинированных детей утратили или не имели поствакционного иммунитета, что согласуется с данными других авторов, по утверждению которых противотуберкулезная вакцинация полностью не предотвращает заболеваемость туберкулезом [26; 59; 60].
Отсутствие или ослабление поствакционного иммунитета может быть обусловлено, с одной стороны, техническими погрешностями вакцинации, с другой, угасанием иммунитета. В случаях технических погрешностей вакцинации, данные статистики должны показать более высокий уровень заболеваемость детей туберкулезом в ранних возрастных группах (от 0 до 4-х лет). Если же потеря иммунитета связана с угасанием, то заболеваемость туберкулезом будет повышаться по мере повышения возраста детей. В г. Бишкек имеет место то и другое. Так, в группе детей раннего возраста (от 0 до 4-х лет) удельный вес заболевших туберкулезом незначительный, порядка 0,02-0,03% (фоновый уровень) и обусловлен он, исходя из теоретических предпосылок, техническими издержками вакцинации. В последующих возрастных группах заболеваемость детей туберкулезом повышается. Так, удельный вес заболевших туберкулезом к 5-6 годам удваивается, а к 7-10 годам утраивается. Сходная картина прослеживается и по интенсивным показателям рассчитанным на 100 тыс.населения. В группе детей от 0 до 4-х заболеваемость туберкулезом минимальна – 26,5 на 100000, в группе 5-6 лет- занимает среднее положение (47,0 на 100000) и в группе 7-10 лет высокий уровень -73,7 на 100000.
Реактивация туберкулеза среди лиц, получивших полноценное лечение и считавшихся излеченными, становится не только очевидным, но и является одной из причин роста больных туберкулезом. У большинства больных процесс реактивации реализуется через 2-3 года после первичного излечения, протекает интенсивно с выраженными полиорганными изменениями, деструкцией легочной ткани. При этом химиотерапия мало эффективна и сопровождается высоким уровнем больничной летальности Данное положение может быть улучшено за счет повышения качества диспансеризации и более ранней диагностики рецидивов.
В заключение отметим, что эпидемиологическая ситуация по туберкулезу обострилась во всех странах мира. В частности, в Кыргызстане на фоне снижения заболеваемости туберкулезом формируется ситуация очередного эпидемиологического всплеска новой формации, для которого характерны высокий уровень деструктивных и осложненных форм легочного туберкулеза, интенсивное формирование резервуара резистентных микобактерий к противотуберкулезным препаратам, высокий уровень реактивации туберкулеза после излечения. Из числа взятых на учет в отдельных регионах умирает каждый десятый. Устойчивость к противотуберкулезным препаратам является основной причиной ухудшения эпидемиологической ситуации по туберкулезу и неудовлетворительных результатов надзора.
ВЫВОДЫ
1. Заболеваемость туберкулезом за последние 5 лет (2009-2013 гг.) в КР сохраняется на достаточно высоком уровне 100,4 - 104,3 на 100 тыс. населения и превышает допустимый предел рекомендованный ВОЗ более чем в 3 раза (30 случаев туберкулеза на 100 тыс. населения). В Бишкеке (1993-1998 и 2003-2013 гг.) уровень заболеваемости туберкулезом превышал республиканский, что свидетельствует о том, что население столицы является основным резервуаром сохранения возбудителя туберкулеза в межэпидемический период. Заболеваемость среди детей (0-14 лет) и подростков (15-17 лет) превышает общереспубликанские значения в 2-3 раза (р<0,001). В г.Бишкек чаще выявляются запущенные случаи туберкулеза, уровень смертности от туберкулеза выше более чем в 2 раза.
2. Одним из ключевых резервуаров инфекции в г.Бишкек являются лица без определенного места жительства (бомжи), которые в структуре больных туберкулезом госпитализированных в ГКПБ занимают второе место (8,9%). Для этой категории населения характерны высокие показатели уровня бациловыделительства (80,5±2.3%), инфильтративного туберкулеза с распадом легочной ткани (52,4%), диссиминированного туберкулеза (7,9±1,8 %) и уровня хронического фиброзно-кавернозного туберкулеза (36,1%). У них самый низкий уровень клинического излечения. Показатель заболеваемости туберкулезом увеличивается за счет бомжей ежегодно на 13,3 случая в расчете на 100 тыс. населения. В группе бомжей чаще встречаются рецидивы - в соотношении 1:2.
3. Отсутствие или ослабление поствакцинального иммунитета может быть обусловлено, с одной стороны, техническими погрешностями вакцинации, с другой, угасанием иммунитета. В Бишкеке наблюдается и то и другое. В группе детей раннего возраста (0-4 года) за период с 2009 по 2011 гг фоновая заболеваемость увеличилась с 0,02% до 0,03%, что указывает на рост заболеваемости туберкулезом в результате увеличения технических погрешностей при вакцинации БЦЖ. В же время удельный вес заболевших туберкулезом к 5-6 годам удваивается, а к 7-10 годам утраивается, что свидетельствует об утрате поствакцинального иммунитета.
4. В среднем на каждые 100 тыс. населения приходится 72 бациловыделителя. От каждого из них заражается 2,2-2,4 здоровых человека. По нашим данным в 41,4% бациловыделителей находятся в семейных очагах. При таком раскладе заболеваемость туберкулезом для контактных лиц составила 5672 на 100 тыс.населения, что в 47,3 раза выше заболеваемости остального населения (120 на 100 тыс. населения). Положение осложняется тем, что среди впервые заболевших туберкулезом почти у половины имеется деструкция легочной ткани, и они сами являются распространителями туберкулеза.
5. Неадекватное лечение привело к изменению структуры легочного туберкулеза в сторону увеличения запущенных форм (5,1%), доля больных с деструкцией легочной ткани достигла 57,2%, увеличилась частота осложненных форм легочного туберкулеза, неудержимо растет устойчивость к противотуберкулезным препаратам, которая достигла 76,6%. Основными причинами формирования МЛУ ТБ является отсутствие приверженности к лечению со стороны пациентов, вследствие чего в большинстве случаев лечение проводилось неадекватно и не достаточно длительно. У более трети больных лечение продолжалось не более 10- 15 дней, 23% больных прервали лечение в течение одного месяца, еще 21% - до трех месяцев, 8% наблюдаемых лиц завершили лечение до 6 месяцев, более одного года - 9,6%. В течение последних двух лет доля эффективно излеченных больных не превышает 50-54%, тогда как для достижения эффективности необходимо достичь 70%.
ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ
Основными подходами организации работы на уровне ПМСП по своевременному выявлению туберкулеза и повышению качества диспансерного наблюдения среди приписанного к ЦСМ населения является:
- ввести ставку врача-фтизиатра на уровне ЦСМ, что обеспечит качество взаимодействия и преемственности между ЦСМ и ГКПБ и другими противотуберкулезными стационарами расположенными в г.Бишкек,
- врачам ГСВ и другим специалистам ЦСМ г.Бишкек следует определять ТБ-статус всех пациентов при помощи опроса по критериям «длительная температура», «длительный кашель», «ночная потливость» и «потеря веса». Данные вопросы должны задаваться при каждом обращение пациентов к врачам. Результаты опроса фиксируются в амбулаторной карте пациента. При наличии хотя бы одного признака следует направлять на флюорографию и бакобследование,
- рекомендуется проведение профилактического флюорографического обследования взрослого населения кратностью 1 раз в год,
- в связи с необходимостью формирования приверженности к лечению DOTS и DOTS+ необходимо организовать в ЦСМ «школы фтизиатрического больного». Внедрение медико-психологических форм обучения среди больных туберкулезом в школе позволит повысить качество и эффективность диспансерного наблюдения и лечения больных туберкулезом, и их санитарную грамотность. Предлагается комплексная программа работы с больными туберкулезом по формированию приверженности к лечению, с применением положительного и отрицательного подкрепления.
Формирование партнерских отношений между врачом и пациентом является стимулом к продолжению лечения. Больным с низким социальным статусом для формирования мотивации к лечению рекомендуется использование методов положительного подкрепления (раздача продуктовых и гигиенических мотивационных пакетов в качестве подарка за регулярное лечение). При неэффективности метода положительного подкрепления, рекомендуется применение метода отрицательного подкрепления (привлечение больных к обязательному лечению решением суда).
Необходима обязательная госпитализация больных, особенно среди групп риска (дети, подростки, бомжи), у которого выявлено бациловыделение и наличие деструктивных изменений в легких.
Для своевременного выявления детей и подростков больных туберкулезом рекомендуется активно выявлять социально-неблагополучные семьи и включать их в группу риска. В таких семьях среди взрослых своевременно выявлять и активно мониторировать лечение новых случаев туберкулеза.
Дети из очагов туберкулезной инфекции подлежат вакцинации и ревакцинации, при обнаружении у них отрицательной реакции Манту через 6 месяцев после предыдущей прививки БЦЖ и при отсутствии или наличии у них поствакцинального рубчика размером 1-2 мм с обязательной изоляцией сроком до 2-х месяцев от источника туберкулезной инфекции.
Лицам с высоким риском развития туберкулеза (наличие пышных или гиперергических туберкулиновых проб) назначается химиопрофилактика.
СПИСОК ИСПОЛЬЗОВАННОЙ ЛИТЕРАТУРЫ
Авдентова, В.Б. Факторы оказывающие влияние на окончательные результаты лечения больных туберкулезом легких [Текст] / В.Б. Авдентва, Е.М. Белиловский, С.Е. Борисов// Туберкулез и болезни легких.- Москва, 2011.- №4. – С.16-17.
Аксенова, В.А. Туберкулез у детей и подростков [Текст] / В.А. Аксенова. - М.: ГЭОТАР-Медиа, 2007. – 272 с.
Аксенова, Е.А. Вакцинопрофилактика туберкулеза: значение и проблемы [Текст] / Е.А. Аксенова, Д.Т. Леви, Е.В. Фоннна // Проблемы туберкулеза. - 2009. - № 1. - С.13.
Аксёнова, К.И. Характеристика очагов туберкулёза у взрослых [Текст] / К.И. Аксёнова, О.Д. Баронова, С.А. Семёнова // Туберкулёз сегодня: Материалы VII Российского съезда фтизиатров. - М., 2003 - С. 5-6.
Аксютина, Л.П. Туберкулез как госпитальная инфекция [Текст] / Л.П. Аксютина, И.В. Леонов // Проблемы туберкулеза. – 1998. - №1. – С.5-7.
Аленова, А.Х. Молекулярно-генетический мониторинг эффективности лечения больных туберкулезом [Текст] / А.Х. Аленова, А.Т. Исмаилова // Центрально-Азиатский медицинский журнал. – 2003 – Том IX, Приложение 2. – С.75.
Алишеров, А.Ш. Руководство по борьбе с туберкулезом в Кыргызской Республике [Текст] / А.Ш. Алишеров. - Бишкек, 2006. - С.14.
Батиашвили, О.Г. - Химиопрофилактика туберкулёза [Текст] / О.Г. Батиашвили. - Тбилиси, 1980. – 212 с.
Бекбосынов, Т.К. Выявление причин рецидивов и заболеваний туберкулезом среди контингентов VII группы диспансерного учета [Текст] / Т.К. Бекбосынов, А.Е. Кривцова, Ш.Ж. Мынжасаров // Здравоохранение Казахстана. - 1987. -№ 5. - С. 20-22.
Бекмагамбетов, О.А. Причины рецидивов у больных, получавших лечение по стратегии ДОТС в Костанайской области за 2001 год [Текст] / О.А. Бекмагамбетов, З.Е. Жумабаева, А.У. Амиров // Актуальные вопросы фтизиатрии. - Алматы, 2002. - С.54-56.
Бирон, М.Г. Риск реактивации посттуберкулезных изменений у лиц с тяжелыми соматическими заболеваниями [Текст] / М.Г. Бирон // Проблемы туберкулеза. - Москва, 1999. - № 3. - С.13-16.
Богадельникова, И.В. Медико-санитарное просвещение больных и их родственников. Организация противотуберкулёзной помощи на муниципальном этапе [Текст] / И.В. Богадельникова, В.В. Пунга // Проблемы туберкулеза. - 2008. - № 5. - С. 54-65.
Богданова, Е.В. Сопутствующие заболевания при туберкулезе у детей раннего и дошкольного возраста [Текст] / Е.В. Богданова, Ф.А. Батыров, O.K. Киселевич // Пульмонология: Сб. тезисов 15-го Национального конгресса по болезням органов дыхания. – М., 2005. – С.565.
Богородская, Е.М. Отказ от лечения - основная причина низкой эффективности лечения больных туберкулезом [Текст] / Е.М. Богородская, С.А. Стерликов, С.Е. Борисов // Организация лечения больных туберкулезом: мат. Всерос. совещания гл. врачей и рук. орг.-метод. отд. противотуберку- лез. учреждений Рос. Федерации (01 - 02 июля 2008 г.) / НИИ фтизиопульмонологии ММА им. И.М. Сеченова, ООО «Рос. о-во фтизиатров»; гл. ред. М.И. Перельман. - М., 2008. - С. 45-50.
Бубочкин, Б.П. Факторы риска и особенности выявления туберкулеза легких у лиц молодого возраста на современном этапе [Текст] / Б.П. Бубочкин, О.А. Засухин // Проблемы туберкулеза. - 1988. - №11. - С.58.
Бубочкин, Б.П. Специфическая профилактика туберкулеза вакциной БЦЖ у лиц молодого возраста [Текст] / Б.П. Бубочкин, Е.С. Иванова // Проблемы туберкулеза. – 1991. – №4. – С.16-18.
Визель, А.А.  Медико-социальная характеристика больных туберкулезом легких на стационарном этапе лечения [Текст] / А.А. Визель, Ш.Ш. Арсланов, М.Ф. Яушев и др. // Проблемы туберкулеза. - 1996. - № 3. - С.16-18.
ВОЗ. Практические рекомендации для национальных программ по борьбе с туберкулезом по внедрению и использованию комбинированных противотуберкулезных препаратов с фиксированными дозами [Текст] / ВОЗ. - Женева, 2005. – 85 с.
Степень выраженности риска возникновения рецидива туберкулеза органов дыхания у лиц, наблюдающихся по III группе диспансерного учета [Текст] / Н.Н. Вязкова, О.А. Медведева, Л.И. Митюнина, Т.В. Чеботарева // Проблемы туберкулеза и болезней легких. - Москва, 2007. - № 11. - С.11-14.
Галушкина, Е.Е. Социальные и клинические аспекты казеозной пневмонии [Текст] / Е.Е. Галушкина, Е.Ф. Упорова, И.Н. Годлевских // Проблемы туберкулеза. – 1991. – № 1. – С.50-51.
Гаспарян, А.А. Туберкулезный менингит у привитых БЦЖ детей [Текст] / А.А. Гаспарян, Е.Ф. Маркова // Проблемы туберкулеза. - 1992. - №5. - С.25-26.
Геодакян, В.А. Дифференциальная смертность полов и норма реакции [Текст] / В.А. Геодакян // Биологический журнал Армении. – 1973. – Т.26, №6. – С.3-11.
Голумидов, А. Организация и проведение химиопрофилактики туберкулеза среди студентов в современных эпидемиологических условиях [Текст] / А. Голумидов, М. Потапова, М. Плешивцева // Тез. докл. I Межресп. конф. студентов мед. ВУЗов СССР / Под ред. И.Е. Кочновой. – М., 1976. – С.28.
Григорьева, Е. А. Исходы лечения впервые выявленных больных инфильтративным туберкулезом легких, прогнозирование степени риска рецидива [Текст] / Е.А. Григорьева, И.Ф. Копылова // Туберкулез и болезни легких. - Москва, 2009. - № 9. - С. 16-19.
Мониторинг туберкулеза в Беларуси и пути оптимизации противотуберкулезных мероприятий [Текст] / Г.Л. Гуревич, А.П. Астровко, О.М. Калечиц, А.В. Богомазова // III Конгресс Северо-Азиатского респираторного общества. 6-8 мая 2007, Астана, Казахстан. – Астана, 2007. - С.390.
Гришина, Т.А. Итоги применения ДОТС в России [Текст] / Т.А. Гришина // Проблемы туберкулеза. - Москва, 1999. - № 1. - С.9-12.
Грудинина, Л. Эффективность лечения больных различными формами туберкулеза легких Л. Грудинина, А. Елизарова // Тез. докл. I Межресп. конф. студентов мед. ВУЗов СССР / Под ред. И.Е. Кочновой. – М., 1976. – С.3132.
Гусейнов, Г.К. Возрастно-половая структура впервые выявленных больных туберкулезом в Дагестане [Текст] / Гусейнов Г.К., Мамаева П.М. // Проблемы туберкулеза. – 1997. – №1. – С.60.
Даминов, Э.А. Социальная поддержка больных туберкулезом легких [Текст] / Э.А. Даминов, Р.К. Ягафарова, Г.Ш. Мингазова // Туберкулез и болезни легких. - Москва, 2011. - № 4. - С. 118-119.
Дейкало, В.К. Эпидемическая ситуация по туберкулезу в Брестской области [Текст] / В.К. Дейкало, Л.И. Левчук, А.Г. Пуховский, М.А. Кисель // Туберкулез и болезни легких. - Москва, 2011. - № 4. - С.121122.
Динамика заболеваемости туберкулезом детей, подростков и лиц молодого возраста в Узбекистане [Текст] / А.М. Убайдуллаев, Д.Э. Атауллаева, Р.М. Хамракулов и др. // Проблемы туберкулеза. – 1998. - № 5. – С.4-6.
Данные лекарственной устойчивости в Республике Казахстан [Текст] / Ш.Ш. Исмаилов, К.Х. Баймуханова, Г.Д. Белинская и др. // Статистический обзор по туберкулезу в Республике Казахстан. - Алматы, 2007. – 22 с.
Жангиреев, А.А. Лечение больных впервые выявленным туберкулезом легких в режиме DOTS-стратегии [Текст] / А.А. Жангиреев, Ш.Ш. Исмаилов, Э.М. Берикова // Проблемы туберкулеза. – 2000. – № 3. – С.23-25.
Жук, Н.А. Причины неэффективного лечения больных туберкулезом [Текст] / Н.А. Жук // Проблемы туберкулеза. – 2003. – № 4. – С.34-38.
Причины летальных исходов у больных с рецидивами туберкулеза [Текст] / Р.Ж. Жусупова, Г.А. Толеубекова, Е.Д. Сарсембеков и др. // III Конгресс Северо-Азиатского респираторного общества. 6-8 мая 2007 г., Астана, Казахстан. – Астана, 2007. – С.221.
Закирова, К.А. Современная эпидемиологическая ситуация и организационные аспекты совершенствования профилактики туберкулеза в республике Таджикистан [Текст]: дис. … д-ра мед. наук / К.А. Закирова. – М., 2012. – С.273.
Иванов, Е.А. Рецидивы туберкулеза легких у взрослых в улусах Республики Саха (Якутия) [Текст] / Е.А. Иванов, О.М. Максимова, Р.В. Попова // Проблемы туберкулеза. - Москва, 1997. - № 2. - С.5-7.
Ильина, Т.Я. Туберкулез органов дыхания и эффективность его лечения в некоторых группах повышенного риска [Текст] / Т.Я. Ильина, Т.А. Муминов, С.К. Кальдибаев // Проблемы туберкулеза. - 2000. - №4.- С.9-11.
Ильина, Т.Я. Особенности бактериовыделения и чувствительности микобактерий туберкулеза к химиопрепаратам у больных с рецидивами туберкулеза легких [Текст] / Т.Я. Ильина, А.А. Жангиреев, О.А. Сидоренко // Проблемы туберкулеза и болезней легких. - Москва, 2008. - № 5. - С.20-22.
Мониторинг туберкулеза в Беларуси и пути оптимизации противотуберкулезных мероприятий [Текст] / Г.Л. Гуревич, А.П. Астровко, О.М. Калечиц, А.В. Богомазова // III Конгресс Северо-Азиатского респираторного общества. 6-8 мая 2007, Астана, Казахстан. – Астана, 2007. - С.390.
Данные лекарственной устойчивости в Республике Казахстан [Текст] / Ш.Ш. Исмаилов, К.Х. Баймуханова, Г.Д. Белинская и др. // Статистический обзор по туберкулезу в Республике Казахстан. - Алматы, 2007. – 22 с.
Каграманов, А.И. Скрытая туберкулезная инфекция [Текст]: автореф. дис. … д-ра мед. наук: 14.00.26 / И.А. Каграманов. - Москва, 1953. – 25 с.
Казимирова, Н.Е. Клинико-морфологические особенности туберкулеза легких в зависимости от социального статуса больных и степени экопатогенной нагрузки территорий в Саратовской области [Текст] / Н.Е. Казимирова, Л.Е. Паролина // Проблемы туберкулеза. – 2001. – № 5. – С.13-16.
Камынин, В.П. Анализ распространенности туберкулеза органов дыхания в г. Кисловодске за период 2006-2010 гг. [Текст] / В.П. Камынин // Туберкулез и болезни легких. - Москва, 2011. - № 4. - С.179.
Кильдюшева, Е.И. Особенности течения туберкулеза у больных с широкой лекарственной устойчивостью [Текст] / Е.И. Кильдюшева, М.А. Кравченко // Туберкулез и болезни легких. - Москва, 2011. - № 4. - С.188-189.
Ковалёва, С.И. Химиопрофилактика туберкулёза [Текст] / С.И. Ковалёва // Проблемы туберкулеза. - 1992. - № 1-2. - С.39-42.
Коваленко, И.П. Раннее выявление и диагностика туберкулеза органов дыхания [Текст]: методическое пособие / И.П. Коваленко, В.Ю. Мишин, Ю.Г. Григорьев. - М., 2000. - 54 с.
Ковчанко, П.А. К проблеме туберкулеза и материнства [Текст] / П.А. Ковчанко // Проблемы туберкулеза. - 2003. - №4.- С.46-48.
Колесников, В.В. Причины преждевременной выписки из стационара больных туберкулезом легких [Текст] / В.В. Колесников, С.П. Лаву, У.Т. Федоренко // Проблемы туберкулеза. – 1990. – № 10. – С.48-52.
Корецкая, Н.М. Факторы риска развития туберкулеза, особенности его выявления и течение [Текст] / Н.М. Корецкая // Проблемы туберкулеза. - Москва, 2002. - № 8. - С.7-10.
Особенности течения и диагностики нефротуберкулеза в сочетании с туберкулезом органов дыхания [Текст] / З.Х. Корнилова, Р.Р. Рахматуллин, Ф.А. Батыров, А.Т. Сигаев // Туберкулез и болезни легких. - М., 2013. - №2.- С.23-28.
Король, О.И. Туберкулез у детей и подростков [Текст] / Король О.И., Лозовская М.Э.. - Питер, 2005. – 432 с.
Король, О.И. Течение туберкулеза у детей раннего возраста, вакцинированных и не вакцинированных БЦЖ [Текст] / О.И. Король, А.И. Одинцова, В.Н. Кривохиж // Проблемы туберкулеза. - 1995. - № 6.- С.21-24.
Кочорова, М.Н. Особенности клинического течения генитального туберкулеза у женщин в период с 1980 по 2005 гг. [Текст] / М.Н. Кочорова, А.Г. Косников // Проблемы туберкулеза. – 2007. – № 1. – С.47-48.
Кривцова, А.Е. Благодарный Я.А. Первичная лекарственная устойчивость микобактерий туберкулеза в Казахстане [Текст] / А.Е. Кривцова, Я.А. Благодарный // Проблемы туберкулеза. - Москва, 1974. - № 8. - С.12-14
Лечение туберкулеза: рекомендации [Текст]. - 4-е изд. – Женева: Европейское региональное бюро ВОЗ, 2011. – 183 с. http:// whqlibdoc.who.int/ publications/ 2011/ 9789244547830_rus.pdfТечение туберкулеза у детей и подростков, вакцинированных и не вакцинированных БЦЖ [Текст] / А.С. Мальгельдинова, Н.К. Курманова, Р.Ш. Галиева и др. // Окружающая среда и здоровье человека: сб. науч. тр. Кыргызского НИИ профилактики и медицинской экологии. – Бишкек, 1999. - Том VII. - С.146-150.
Митинская, Л.A. Вакцинация БЦЖ (настоящее и будущее) [Текст] / Л.A. Митинская // Проблемы туберкулеза. - 1995. - №3.- С.6-9.
Митинская, Л.A. Вакцинаия БЦЖ и повышение эффективности лечения поствакцинальных осложнений с применением аппликацией рифампицина с димексидом [Текст] / Л.A. Митинская, Н.В. Юхименко, В.Ф. Камаева // Проблемы туберкулеза. - 1994. - №5. - С. 4-7.
Мишин, В.Ю. Клиническое значение и эффективность лечения больных туберкулезом с множественной лекарственной резистентностью микобактерий [Текст] / В.Ю. Мишин // Туберкулез сегодня: материалы VII Российского съезда фтизиатров. - Москва, 2003. - С.123-124.
Можокина, Г.Н. Экспериментальное обоснование краткосрочной химиотерапии диссеминированного туберкулеза [Текст]: дис. … канд. мед. наук: 14.00.26 / Г.Н. Можокина. – М., 1989. – 101 с.
Морозова, Т. Выявление туберкулеза в современных условиях [Текст] / Т. Морозова // Медицинская газета. – 2003. – № 2. – С.8-9.
Муминов, Т.А. Туберкулез в пенитенциарных учреждениях [Текст] / Т.А. Муминов, А.С. Ракишева. – Алматы, 2002. – 535 с.
Мурзакаримова, Л. Здоровье населения [Текст] / Л. Мурзакаримова // Население Кыргызстана в начале XXI века / Под ред. М.Б. Денисенко.- Бишкек: UNFPA, 2011. – С.192-213.
Мясникова, Г.А. Причины возникновения рецидивов туберкулеза легких у больных с распространенными деструктивными процессами и совершенствование методов их лечения [Текст]: дис. … канд. мед. наук: 14.00.26 / Г.А. Мясникова. - Алматы, 2005. - 97 с.
Несис, А.И. Профилактика и своевременная диагностика туберкулеза у «угрожаемых» контингентов [Текст] / А.И. Несис, Е.П. Скобелев, B.C. Коровкин // Проблемы туберкулеза. - Москва, 1994. - № 2. - С.22-24.
Николаев, В.А. Медико-социальные аспекты заболеваемости населения туберкулезом органов дыхания на муниципальном уровне и пути ее профилактики в современных условиях [Текст]: дис. … канд. мед. наук. / В.А. Николаев. – Воронеж, 2011. – 183 с.
Осипенко, А. Эффективность лечения студентов, больных туберкулезом легких [Текст] / А. Осипенко // Тез. докладов I Межреспубликанской конференции студентов медицинских ВУЗов СССР / Под ред. И.Е. Кочновой. – М., 1976. – С.80.
Заболеваемость взрослых контактных лиц в семейных очагах туберкулеза и влияние отягощающих факторов [Текст] / Э.Ю. Петросян, Е.П. Стамболцян, М.А. Мктрчян и др. // Проблемы туберкулеза. – 2007. - №12. - С.6-10.
Перельман, М.И. Новый этап борьбы с туберкулезом в России [Текст] / М.И. Перельман // Проблемы туберкулеза. – 2002. - № 6. – С.4.
Перельман, М.И. Фтизиатрия. Национальное руководство [Текст] / Главный редактор акад. РАМН М.И. Перельман. - Москва, 2007. – 506 с.
Приказ МЗ Кыргызской Республики № 285 от 30 августа 2000 г. «Перечень контингентов детей, подлежащих профилактическим осмотрам с целью выявления туберкулеза».
Приказ № 466 Министерства здравоохранения Республики Казахстан «Об утверждении некоторых инструкций по борьбе с туберкулезом» от 3 августа 2007 года [Текст] // Сборник приказов № 245, № 452, № 466, № 467. - Алматы, 2008. - 172 с.
Приказ № 109 «О совершенствовании противотуберкулёзных мероприятий в Российской Федерации». Утверждён Министерством здравоохранения РФ 21 марта 2003 г. - М., 2003.
Рудой, Н.М. Эпидемиологическое, микробиологическое и клиническое значение первичной лекарственной устойчивости микобактерии туберкулеза [Текст] / Н.М. Рудой // Проблемы туберкулеза. - Москва, 1974. - № 10. - С.2-6.
Руководство по множественно лекарственно-устойчивому туберкулезу [Текст]: руководство для Национальных программ по борьбе с туберкулезом. - Женева, 2007 – 86 с.
Рыбалко, В.В. Внутригрудная аденопатия у лиц молодого возраста [Текст] / В.В. Рыбалко, С.В. Гудева // Проблемы туберкулеза. – 1995. – № 5. – С.48-51.
Сидоренко, О.А. Рецидивы туберкулеза в период внедрения стратегии ДОТС [Текст]: дис. … канд. мед. наук / О.А. Сидоренко. – Алматы, 2011. – 126 с.
Скачкова, Е.И. Оценка влияния социальных факторов на заболеваемость туберкулёзом [Текст] / Е.И. Скачкова, Н.С. Матинян, М.Г. Шестоков, Д.А. Кучерявая, С.К. Владимиров // Проблемы управления здравоохранением.- Москва, 2009.- № 3 (46). – С. 34-39.
Скакчкова, Е.И. Динамика и социально-демографическая структура туберкулёза в Российской Федерации, его зависимости от уровня жизни [Текст] / Е.И. Скачкова, М.Г. Шестоков, С.Ю. Темирджанов // Туберкулёз и болезни лёгких. - Москва, 2009. - № 7. – С.4-8.
Соколова, Г.А. Современные режимы химиотерапии туберкулеза [Текст] / Г.А. Соколова // Врач. – 2001. - № 1 - С.15-18.
Стогова, Н.А. Общие принципы выявления больных и верификации диагноза при туберкулезном плеврите [Текст] / Н.А. Стогова, Н.С. Тюхтин // Проблемы туберкулеза. – 2007. – № 2. – С.14-17.
Стукалова, Б.Я. Вопросы стрептомициноустойчивости микобактерий туберкулеза [Текст] / Б.Я. Стукалова // Сб. науч. тр. института туберкулеза АМН СССР. - Москва, 1956. - Т.8. - С.21-30.
Суркова, Л.К. Остропрогрессирующий туберкулез легких: морфологические и бактериологические особенности [Текст] / Л.К. Суркова, М.И. Дюсьмикеева // Проблемы туберкулеза. – 2003. – № 3. – С.33-35.
Тавровская, В.И. Особенности туберкулеза по возрастным группировкам [Текст] / В.И. Тавровская, A.JI. Ханини, Т.Н. Майорова // Туберкулез сегодня: материалы 7-го российского съезда фтизиатров. - Москва, 2003. - С.248.
Ткачук, В.Л. Туберкулёз мочеполовой системы [Текст]: Руководство для врачей / В.Л. Ткачук, Р.К. Ягафарова. - СПб.: Спец. лит., 2004. - С.320.
Томен, К. Туберкулез, лечение и мониторинг по К. Томену. Вопросы и ответы [Текст] / К. Томен. - Женева: ВОЗ, 2004. – 388 с.
Турусбекова, А.С. Аналитическое и прогностическое исследование современной ситуации по туберклезу в Казахстане на основе электронной системы слежения [Текст]: дис. … канд. мед. наук / А.С. Турусбекова. - Бишкек, 2011. – 122 с.
Убайдуллаев, А.М. Клинико-иммунологическая характеристика туберкулезных экссудативных плевритов [Текст] / А.М. Убайдуллаев, Ш.Р. Гаффаров, Г.Ш. Шарипова // Центрально-Азиатский медицинский журнал. – 2003. – Том IX, Приложение 2. – С.80-81.
Федорова, С.В. Разработка и реализация новых подходов к противотуберкулезной работы среди студентов высших учебных заведений города Бишкек [Текст]: дис. канд. мед наук: 14.00.26 – фтизиатрия / С.В. Федорова. – Бишкек, 2008. - 174 с.
Финкель, Е.А. Бактериологическая диагностика туберкулеза [Текст] / Е.А. Финкель, А.Ш. Алишеров, Л.В. Михайлова. – Бишкек: Илим, 1998. – 348 c.
Фишер, Ю.Я. Формирование и медико-социальная характеристика контингента больных I-А группы учета противотуберкулезного диспансера [Текст] / Ю.Я. Фишер, Н.Д. Терехова, И.М. Мовради // Проблемы туберкулеза. - Москва, 1998. - № 2. - С.4-6.
Хауадамова, Г.Т. Клинико-эпидемиологический анализ рецидивов туберкулеза легких в Республике Казахстан [Текст] / Г.Т. Хауадамова, Г.А. Мясникова, Я.В. Бесстрашнова и др. // Фтизиопульмонология. - Алматы, 2005. - № 1(7). - С.28-30.
Хоменко, А.Г. Туберкулез органов дыхания [Текст] / А.Г. Хоменко. – М.: Медицина, 1988. – С.110.
Шилова, М.В. Эффективность лечения больных туберкулёзом на современном этапе [Текст] / М.В. Шилова, Т.С. Хрулёва // Проблемы туберкулёза и болезней лёгких. – Москва, 2005. - № 2.- С.3-12.
Юлдашев, А.А. Выявление больных с легочным туберкулёзом [Текст] / А.А. Юлдашев // III Конгресс Северо-Азиатского респираторного общества 6-8 мая 2007, Астана, Казахстан. – Астана, 2007. – С.443.
Яковлев, Н.И. Эпидемиологическая опасность различных очагов туберкулёзной инфекции [Текст] / Н.И. Яковлев // Проблемы туберкулеза. - 1989. - № 4. - С.3-6.
Apti, G. The clinical-radiological profile of pulmonary tuberculosis in a young woman from community with a high burden of disease [Text] / G. Apti, E. Dantes / Europ. Resp. J. - 2004. - Vol.28, Suppl. 48. - P.443.
Bothamley, G. Pregnancy does not mean that patients with tuberculosis must stop treatment [Text] / G. Bothamley, W. Elston // Br. Med. J. – 1999. – Vol.318. – P.1286.
Guidelines for estimating the risks of tuberculous infection from tuberculin test results in a representative sample of children [Text] / M.A. Bleiker, I. Sutherland, K. Styblo et al // Bull. Int. Union Tuberc. Lung Dis. - 1989.-Vol.64, N2. - P.7-12.
Bloch, А.В. How much tuberculosis in children must we accept? [Text] / А.В. Bloch, D.E. Snider, Jr. // Am. J. Public Health. - Atlanta, 1986. - Vol.76. - P.14-15.
Brudney, K. Resurgent tuberculosis in New York City. Human immunodeficiency virus, homelessness, and the decline of tuberculosis control programs [Text] / К. Brudney, J. Dobkin // Am. Rev. Respir. Dis. - 1991. - Vol.144. - P.745-749.
Burrill, D. Tuberculosis in female nurses in British Columbia: implications for control programs [Text] / D. Burrill, D.A. Enarson, E.A. Alien // Can. Med. Ass. J. - 1985. - Vol.132. - P.137-140
Epidemiology of tuberculosis in the United States, 1985 through 1992 [Text] / M.F. Cantwell, D.E. Jr. Snider, G.M. Cauthen, I.M. Onorato // J. Am. Med. Assoc. - 1994.-Vol.272, N 7. - P.535-539.
Chan, E.D. Current medical treatment for tuberculosis [Text] / E.D. Chan, M.D. Iseman // BMJ. - 2002. - Vol. 525. - P.1282-1286.
Cherasim, R. The main causes that are responsible for secondary chemoresistance of Mycobacterium tuberculosis [Text] / R. Cherasim, C. Pop, S. Zamora et al. // Eur. Respir. J. - 2003. - Vol. 45, Suppl. - P.S32-S66.
Collins, G.H. Physique, mental illness, and pulmonary tuberculosis [Text] / G.H. Collins // Br. Med. J. - 1956. - Vol.1, N 4978. - P.1298.
Daugherty, J.S. Prevention and control of tuberculosis in the 1990s [Text] / J.S. Daugherty, M.D. Hutton, PM. Simone // Nurs. Clin. North. Am. - 1993. - Vol.28, N3. - P.599-611.
Workplace contact investigations in the United States [Text] / A.L. Davidow, B.T. Mangura, M.S. Wolman et al. // Int. J. Tuberc. Lung Dis. - 2003. - Vol.7, N12, Suppl. 3. - P.S446-S452.
Davies, P.D. Student recruitment for TB control (letter) [Text] / P.D. Davies, C.S. Williams // Int. J. Tuberc. Lung. Dis. – 1998. – Vol.2, N 5. – P.438-439.
Denison, A.V. The evolution of targeted populations in a school-based tuberculin testing program [Text] / A.V. Denison, S.Y. Shum // Image J. Nurs. Sch. – 1995. – Vol.27, N 4. – P.263-266.
Dixon, W.C. Screening and chemoprophylaxis for tuberculosis infection in college populations [Text] / W.C. Dixon, M. Collins // J. Am. Coll. Health. – 1998. – Vol.46, N 4. – P.171-175.
Tuberculosis contact investigation in low prevalence countries: a European consensus [Text] / C.G.М. Erkens, М. Kamphorst, I. Abubakar et al. // Eur. Respir. J. - 2010. - Vol.36, N 4. - P.925-949.
Farmer, P. Social scientists and the new tuberculosis [Text] / P. Farmer // Soc. Sci. Med. – 1997. – Vol.44, N 3. – P.347-358.
Farmer, P. Community based approaches to the control of multidrug resistant tuberculosis: introducing «DOTS-plus» [Text] / P. Farmer, J.Y. Kim // Br. Med. J. - 1998. - Vol.317. - P.671-674.
Friedman, L.X. Tuberculosis screening in alcoholics and drug addicts [Text] / L.N. Friedman, G.M. Sulivian, R.P. Bevilagua // Am. Rev. Respir. Dis. - 1987. - Vol.136. - P.1188-1192.
Global Tuberculosis Control 2008. Surveillance, planning, financing [Text]: WHO Report. - Geneva, 2008. – P.248-250.
Global tuberculosis control: surveillance, planning, financing [Text] // Rep. World Health Organ. - Geneva, 2009. – 180 p.
Innercity survey for tuberculosis: evaluation of diagnostic methods [Text] / S. Grzybowski, E.A. Allen, W.A. Black et al. // Am. Rev. Respir. Dis.- 1987. - Vol.135. - P.1311-1315.
Tuberculosis in household contacts of infectious cases in Kampala, Uganda [Text] / D. Guwatudde, M. Nakakeeto, E.C. Jones-Lopez et al. // Am. J. Epidemiol. - 2003. - Vol.158, N9. - P.887-898.
Determining ТВ rates and ТВ case burden for refugees [Text] / D.S. Hadzibegovic, S.A. Maloney, S.T. Cookson, A. Oladele // Int. J. Tuberc. Lung. Dis. - 2005. - Vol.9, N 4. - P.409-114.
Haro, A.S. Cohort approach in tuberculosis surveillance: comparison of the situation in Sweden and Finland. Tuberculosis in Finland [Text] / A.S. Haro // Tuber. Lung Dis. - 1994. - Vol.75, N 4. - P.271-282.
Heldal, E. Tuberculosis trends in Norway - has the decline stopped? [Text] / Heldal E., Bjartveit K. Tverdal A. // Tidsskr Nor Laegeforen. - 1995. - Vol. 115, N27.-P. 3390-3393.
Holmes, C.B. A review of sex differences in the epidemiology of tuberculosis [Text] / C.B. Holmes, H. Hausler, P. Nunn // Int. J. Tuberc. Lung Dis. - 1998. - Vol.2, N 2. - P.96-104.
Horwitz, O. Tuberculosis risk and marital status [Text] / O. Horwitz // Am. Rev. Respir. Dis. - 1997. - Vol.104. - P.22-31.
Huebner, R.E. The changing face of tuberculosis [Text] / R.E. Huebner, K.G. Castro // Ann. Rev. Med. – 1995. – Vol.46. – P.47-55.
Hurt, R. Tuberculosis sanatirium regimen in the 1940s: a patient’s personal diary [Text] / R. Hurt // J. Soc. Med. – 2004. – Vol.97, N 7. – P.350-353.
Iademarco, M.F. Epidemiology of tuberculosis [Text] / M.F. Iademarco, K.G. Castro // Semin. Respir. Infect. - 2003. - Vol.18. - P.225240.
Implementing the WHO Stop TB strategy: a handbook for national tuberculosis control program [Text]. – Geneva: WHO, 2008. http:// www.who.int/ hiv/ pub/ meetings-report.
Itah, A.Y. Epidemiology and endemicity of pulmonary tuberculosis (PTB) in Southeastern Nigeria [Text] / A.Y. Itah, S.M. Udofia // Southeast Asian J. Trop. Med. Public Health. - 2005. - Vol.36, N 2. - P.317-323.
Jana, N. Obstetrical outcomes among women with extrapulmonary tuberculosis [Text] / N. Jana, K. Vasishta // N. Engl. J. Med. - 1999. - Vol.341, N 9. - P.645-649.
Jeon, C.Y. Diabetes mellitus increases the risk of active tuberculosis: a systematic review of 13 observational studies [Text] / C.Y. Jeon, M.B. Murray // PLoS Med. - 2008. - Vol.5, N 7. - P. 152.
Kalita, J.Tuberculosis meningitis with pulmonary miliary tuberculosis: a clinicoradiological study [Text] / J. Kalita, U.K. Misra, P. Ranjan // Neurol. India. – 2004. – Vol.52, N 2. – P.194 – 196.
Kuyvenhoven, J.Y. Large-scale outbreak investigation for tuberculosis in Zeist [Text] / J.Y. Kuyvenhoven, F.G. Cobeiens // Ned. Tgdschr Geneeskd. - 2005. - Vol.149, N 35. - P.1925-1928.
Liam, C.K. Tuberculosis pleurisy as manifestation of primary and reactivation disease in a region with a high prevalence of tuberculosis [Text] / C.K. Liam, K.H. Lim, C.M. Wong // Int. J. Tuberc. Lung Dis. – 1999. – Vol.3, N 9. – P.816-822.
Loemba, H. Impact du Sida sur la recrudescence de la tuberculose et la reduction de la disponibilite des lits hospitaliers a Brazzaville (Congo) [Text] / H. Loemba, Y. Beuzit, M. Makuwa // Cahiers Sante. - 1996. - Vol.5. - P.278282.
Alcohol use as a risk factor for tuberculosis - a systematic review [Text] / K. Lonnroth, B.G. Williams, S. Stadlin et al. // BMC Public Health. - 2008. - Vol.8. - P.289.
The mortality and pathology of HIV infection in a West African City [Text] / S.B. Lucas, A. Hounnou, C. Peacock et al. // AIDS. - 1993. - Vol.7. - P.1569-1579.
Mortality among patients with partial gastrectomy for benign ulcer disease [Text] / G. Lundegardh, C. Helmick, M. Zack, H.O.Adami // Dig. Dis. Sci. - 1994. - Vol.39, N 2. - P.340-346.
Martinez-Mediana, M.A. Effect of shortened directly observed treatment on compliance and cure rate of pulmonary tuberculosis [Text] / M.A. Martinez-Mediana // Gac. Med. Mex. – 2004. – Vol.140, N 1. – P.1-6.
Mc Adams, H.P. Radiologic manifestations of pulmonary tuberculosis [Text] / Mc Adams H.P., Erasmus J., Winter J.A. // Radio. Clin. North. Am. – 1995. – Vol.33, N 4. – P.655678.
The fall after the rise: Tuberculosis in the United States 1991 through 1994 [Text] / M.T. McKenna, E. McCray, J.L. Jones et al. // J. Am. Med. Assoc. - 1995. - 42 p.
Meissner, G. Drug resistance in pulmonary tuberculosis in India [Text] / G. Meissner // Bulletin of the World Health Organization. - 1967. - Vol.18. - P.343
Menzies, D. Tuberculosis among health care workers [Text] / D. Menzies, A. Fanning, L. Yuan // N. Engl. J. Med. - 1995. - Vol.332. - P.92-97.
Miller, A.B. Primary drug resistance in pulmonary tuberculosis in Great Britain: second national survey, 1963 [Text] / A.B. Miller, R. Tall, W. Fox et al. // Tubercle. - 1966. - Vol.47, N 1. - P.92-108.
Mitchison, D.A. Infectivity of patients with pulmonary tuberculosis during chemotherapy [Text] / D.A. Mitchison // Europ. Resp. J. – 1990. – Vol.3, N 4. – P.385-386.
Mitchison, D.A. A case of pulmonary tuberculosis due to isoniazid-resistant, guinea-pig attenuated, Myco tuberculosis [Text] / D.A. Mitchison, J.B. Selkon // Tubercle. - 1957. - Vol.38, N 6. - P.382386.
Morrison, J. Tuberculosis and latent tuberculosis infection in close contacts of people with pulmonary tuberculosis in low-income countries: a systematic review and meta-analysis [Text] / J. Morrison, М. Pai, P.C. Hopewell // Lancet Infect. Dis. - 2008 . - Vol.8, N 6. - P.359-368.
Moore, P.V. Actions taken by nursing education programs in the United States to prevent tuberculosis transmission in nursing students [Text] / P.V. Moore // J. Nurs. Educ. – 1998. – Vol.37, N 3. – P.101-108.
Musellim, B. The clinical and laboratory differences of pulmonary and extrapulmonary tuberculosis [Text] / B. Musellim, S. Erturan, E. Duman // Europ. Resp. J. – 2005. – Vol.26, Suppl. 40. – P.2683.
Murphy, D.C. Obstacles encountered in application of the Centers for Disease Control and Prevention guidelines for control of tuberculosis in a large dental center [Text] / D.C. Murphy, F.S. Younai // Am. J. Infect. Control. – 1997. – Vol.15, N 3. – P.275-282.
Deaths from pulmonary tuberculosis in low-incidence country [Text] / A. Naalsung, J. Heldal, B. Johansen et al. // J. Int. Med. - 1994. - Vol.236. - P.137-142.
Nguyen, C. A young man with an expanding neck mass [Text] / C. Nguyen // C. Maj. - 2004. - Vol.l70, N 2. - P.193.
Norton, D. Tuberculosis screening for international students [Text] / D. Norton // J. Am. Coll. Health. – 2000. – Vol.48, N 4. – P.187-189.
Philips, L. Epidemiology of tuberculosis outbreak in a rural Missouri high school [Text] / L. Philips, J. Carlile, D. Smith // Pediatrics. – 2004. – Vol.113, N 6. – P.514-519.
Program of the National control of Tuberculosis in the Republic Senegal [Text] // Internatl. Un. Against Tuber. Lung Dis. Rapport No.24 de l'UICTMR. - Paris, 1998. - 68 p.
Raitio, M. Tuberculosis among health care workers during three recent decades [Text] / M. Raitio, E. Tala // Eur. Respir. J. – 2000. – Vol.15, N 2. – P.304-307.
Secular trends of tuberculosis in Western Europe [Text] / M.C. Raviglione, P. Sudre, H.L. Rieder et al. // Bull. World Health Organ. - 1993. - Vol.71.-P.297-306.
Tuberculosis trends in eastern Europe and the former USSR [Text] / M.C. Raviglione, H.L. Rieder, K. Styblo et al. // Tubercle. Lung Dis. - 1994.-Vol.75. - P.400-416.
Rieder, H.L. Tuberculosis in the United States [Text] / H.L. Rieder, G.M. Cauthen, G.D. Kelly et al. // J. Am. Med. Assoc. - 1989. - Vol.262. - P.385389.
A study on cases developed pulmonary tuberculosis after receiving gastrectomy [Text] / T. Yagi, F. Yamagishi, Y. Sasaki et al. // Kekkaku. - 2004. – Vol.79, N 5. - P.355-359.
Stoneburner, R.L. Increasing tuberculosis incidence and its relationship to acquired immunodeficiency syndrome in New York City [Text] / R.L. Stoneburner, А. Kristal // International Conf. on Acquired Immunodeficiency Syndrome. - Atlanta, Georgia, 1985. - 66 p.
Talbot, E.A. Tuberculosis among foreign-born persons in the United States, 1993-1998 [Text] / E.A. Talbot, M. Moore, E. McCray // J. Am. Med. Assoc. - 2000. - Vol.284, N 22. - P. 2894-2900.
Tuberculosis and diabetes [Text] / K.Y. Toure, K.Y. Dia, A.A. Diatta et al. // Rev. Mal. Respir. - 2007. - Vol.24, N 7. - P.869-875.
Toyota, M. Time trend in incidence and mortality of tuberculosis and characteristics of notified tuberculosis patients in urban area of Mongolia [Text] / M. Toyota // Kekkaku. - 1998. - Vol.73, N 7. - P.477-483.
Tuberculin skin test reaction among adults 25-74 years. United States, 1971-1972. [Text] // DHEW publication No (HRA) 77-1649; Series II (No. 204). - 1977. - P.1-40
Van Deutekom, H. The HIV epidemic and its effect on the tuberculosis situation in the Netherlands [Text] / H. Van Deutekom, P. Krijnen // Tubercle Lung Dis. - 1993. - Vol.74. - P.159-162.
Ward, L.J. The evaluation of school-based contact investigations in New York State, exclusive of New York City, 1997 – 2001 [Text] / L.J. Ward, S.E. Hughes, J.C. Grabau // J. Public. Health Manag. Pract. – 2004. – Vol.10, N 4. – P.308-315.
Wilson, R. Tuberculosis [Text] / R. Wilson // European respiratory society (monograph 4). – 1997. – Vol.2, N 7. – 353 p.
Xavier, M.I. Tuberculosis in Salvador, Bahia, Brasil, in the 1990s. [Text] / M.I. Xavier, M.L. Barreto // Cad. Saude Publica. – 2007. – Vol.23, N 2. – P.445-453.
Data and analysis. Joint United Nations programme on HIV/ AIDS [Text] / Интернет сайт UNAIDS. // http:www.UNAIDS.org. – UNAIDS, 2008.

Приложенные файлы

  • docx 4373943
    Размер файла: 326 kB Загрузок: 0

Добавить комментарий