Утверждена Форма АКУ-22 0387813 Приказом МПС -РФ Утверждена МПС России в 1999 году №6/Ц от со статьей медицинских противопоказаний* №_____ Приказа МПС России №_, Минздрава России №


Утверждена Форма АКУ-22 0387813
Приказом МПС -РФ Утверждена МПС России в 1999 году
№6/Ц от 29.03.99г. (Хранится в отделе кадров)
(и №15/ЦЗ от 05.11.99г.)


карта обязательного медицинского осмотра

Направляется для обязательного медицинского осмотра во врачебно-экспертную комиссию поликлиники (больницы) ________________________
__________________________________________________________________
Ф.И.О. ____________________________________________________________
Для освидетельствования предварительного, очередного, внеочередного
(нужное подчеркнуть)
(указать причины) __________________________________________________
__________________________________________________________________
Дата рождения/сколько полных лет ___________________________________
Место работы ______________________________________________________
Профессия (должность), в которой освидетельствуется (особо отметить машинистов, назначаемых и работающих на поездной работе "в одно лицо")
____________________________________________________________________________________________________________________________________
Стаж работы в данной и сходных профессиях ___________________________



Заключение вэк

Годен, срок переосвидетельствования: в установленном порядке (подчеркнуть), индивидуальный ______________________________________
(указать)
Допущен в индивидуальном порядке при условиях: ______________________
(указать)
____________________________________________________________________________________________________________________________________
Не годен в соответствии со статьей медицинских противопоказаний* №_____
Приказа МПС России №_____________, Минздрава России №_____________
Минздрава СССР №_____________
Рекомендации по изменению условий труда ____________________________
____________________________________________________________________________________________________________________________________
Подпись освидетельствованного лица _________________________________
Подпись председателя комиссии ____________________/_________________/
"____"___________ _______г. МП

*№ статьи указывается только при согласии освидетельствованного.
Осмотр специалистов

Терапевт (каб.№20,24) ______________________________________________
______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
Окулист (каб.№30) _________________________________________________

·______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
Хирург (каб.№29) __________________________________________________
______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
Лор (каб.№16) _____________________________________________________
______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
Невропатолог (каб.№21) ____________________________________________
____________________________________________________________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________
Гинеколог (каб.№18) _______________________________________________
____________________________________________________________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________

Психиатр ________________________________________________________
__________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________________________________________________________
Нарколог_________________________________________________________
____________________________________________________________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________


Председатель комиссии (каб.№11) ____________________________________
______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________



Приложенные файлы

  • doc 4358849
    Размер файла: 37 kB Загрузок: 1

Добавить комментарий