одним из основных компонентов патогенетической терапии рецидивирующих. респираторных инфекций, а также используется для профилактики частых ОРЗ.


Чтобы посмотреть этот PDF файл с форматированием и разметкой, скачайте его и откройте на своем компьютере.
МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ РЕСПУБЛИКИ БЕЛАРУСЬ


ГОСУДАРСТВЕННОЕ УЧРЕЖДЕНИЕ

©РЕСПУБЛИКАНСК
ИЙ НАУЧНО
-
ПРАКТИЧЕСКИЙ ЦЕНТР

РАДИАЦИОННОЙ МЕДИЦИНЫ И ЭКОЛОГИИ ЧЕЛОВЕКАª


УО ©ГОМЕЛЬСКИЙ ГОСУДАРСТВЕННЫЙ

МЕДИЦИНСКИЙ УН
И
ВЕРСИТЕТª


С.В. Зыблева
, С.Л. Зыблев

ЧАСТО
И
ДЛИТЕЛЬНО БОЛЕЮЩИЕ ДЕТИ:

ВОПР
О
СЫ
ОБСЛЕДОВАНИЯ

И

ИММУНОРЕАБИЛИТАЦИИ


(практическое пособие для врачей)




Гомель ГУ
©РНПЦ РМиЭЧª
2015

УДК [
616
-
053.2:612.017.1]:
[615.37:616
-
039.33]
-
071
-
08(075.9)


Рекомендовано Ученым советом ГУ ©РНПЦ РМиЭЧª в качестве прак
тическ
ого
пособия для врачей


С о с т а в и т е л и:

С.В. Зыблева, врач
-
иммунолог

ГУ ©Р
еспубликанский научно
-
практический
центр
радиационной медицины и экологии человекаª
, к.м.н.
;

С.Л. Зыблев, ассис
т
ент каф
едры хирургических болезней №2
с курсами де
т
ской

хирургии
, анесте
зиологии
и реаниматологии
УО ©Го
м
ГМУª
, к.м.н.


Р е ц е н з е н т ы:

завед
ующая кафедрой педиатрии УО ©Го
м
ГМУª, к.м
.н.
, доцент

А.И. Заря
н
кина;

доцент кафедры

педиатрии
УО ©
В
ГМУ
,

к
.м.н
.,

Е.Г.
Асирян
.

Зыблева
,

С.В.

Часто

и

длительно

болеющи
е

дети
:
вопросы

обследования

и

им
мунореабилитации

(
практическое

пособие для врачей
)

/
С.В. Зыблева
,

С.Л. Зыблев.



Гомель
.:
ГУ

©РНПЦ РМ
и
ЭЧª
, 2015
.


84

с.


В
практическ
ом

пособии освящены вопросы ведения часто и длительно
болеющих детей. Определены основны
е диагностические подходы, методы
л
е
чения и принципы их реабилитации.

Практическое
пособие предназначено для педиатров, врачей общей
пра
к
тики, реабили
тологов
. Может быть использовано студентами медицинских
универс
и
тетов.






УДК [612.017.1:616.2
-
053.4]:61
6
-
076.5:[615.37:616
-
036.66]
-
071


© Составители:
Зыблева С.В., Зыблев С.Л
., 2015



© Оформление. ГУ ©РНПЦ РМиЭЧª,
201
5


3

ОГЛАВЛЕНИЕ

Перечень условных обозначений и сокращений


Введение


1.
Нарушения имму
нного статуса у часто и длительно болеющих
д
е
тей.


1.1.

Этиологические факторы и патогенез рецидивирующих
респир
а
торных инфекций у часто и длител
ь
но болеющих детей


1.2 Факторы риска и иммунологическая основа частых ОРИ у детей


2.
Дифференциальная диаг
ностика острых респираторных
заболев
а
ний


3.Клиническая характеристика часто болеющих детей


4. Нарушения иммунного статуса часто и длительно болеющих детей


4.1 Нарушения фагоцитарного звена


4.2 Изменения фенотипа лимфоцитов при рецидивирующих
респир
а
торных заболеваниях у детей из группы часто и длительно
боле
ю
щих


4.3 Состояние гуморального иммунитета у часто и длительно
боле
ю
щих детей


5. Алгоритм обследования ЧБД


6. Тактика лечения часто болеющих детей.


6.1 Иммунореабилитация часто и длительн
о болеющих детей


6.2 Некоторые аспекты симптоматической терапии


7. Список литературы




4

ПЕРЕЧЕНЬ УСЛОВНЫХ СОКРАЩЕНИЙ


CD



кластер дифференцировки

АСО



антистрептолизин О

ВДП



верхние дыхательные пути

ИРИ



иммунорегуляторный индекс

ИФА



иммуноф
ерментный анализ

КВЧ



крайне высокие частоты

МКАТ



моноклональные антитела

ЛПС



липополисахарид

ЛЭГС



лимфоэпителиальная глоточная система

НСТ



нитросиний тетразолий

НДП



нижние дыхательные пути

ОБП



органы брюшной полости

ОРВИ



острая респ
ираторная вирусная инфекция

СРБ



С
-
реактивный белок

УЗИ



ультразвуковое исследование

ФИ



фагоцитарный индекс

ФНО



фактор некроза опухоли α

ФЧ



фагоцитарное число

ХОБЛ



хроническая обструктивная болезнь легких

ЦИК



циркулирующие иммунные компл
ексы

ЧДБ



часто и длительно болеющий

ЧЛС



чашечно

лоханочная система

ЭКГ



электрокардиография

Эхо
-
КГ



эхокардиография



5

ВВЕДЕНИЕ


Структура дефектов системы иммунитета у часто болеющих детей, судя
по данным литературы, полиморфна и наблюдаются нару
шения разли
ч
ных
звеньев врожденного и адаптивного иммунитета [1, 2, 3, 4, 5]. В св
я
зи с этим
выявление этих нарушений у детей, часто подверженных острым
респирато
р
ным заболеваниям, относится к числу актуальных проблем. При
анализе факт
о
ров риска и механизм
ов формирования нарушений в системе
иммунитета у ча
с
то болеющих детей трудно выделить один ведущий фактор.
Как правило, на о
р
ганизм ребенка влияют несколько факторов и з
а
пускаются
разные механизмы, вызывающие иммунные нарушения и усиливающие их
тяжесть. С
одной стор
о
ны, значительная часть исследователей, не найдя грубых
изменений в имму
н
ном статусе при состоянии частых эпизодов респир
а
торных
инфекций считает, что такой проблемы вообще не существует, с
о
стояние ЧДБ
является вариантом физиологической нормы и н
е требует каких
-
либо
корригирующих вмеш
а
тельств [6, 7]. С другой стороны, не менее значительная
часть исследователей находят те или иные изменения в иммунном статусе и
отста
и
вают позицию о том, что состояние ЧДБ это не норма, а переходное
состояние между з
доровьем и болезнью, формирующая хронич
е
ские
воспалительные процессы, и именно это состояние является наиболее
оптимальной точкой приложения профила
к
тических возде
й
ствий [3, 8].

При анализе количества клеточных компонентов, иммуноглобулинов,
ц
и
токинов и др
., встречаются разноречивые данные от повышенного до
пониже
н
ного содержания этих компонентов со значительным удельным весом
вариа
н
тов нормы [9, 10, 11, 12, 13].

Так, в работах некоторых авторов не найдено существенных различий в
количестве Т
-

и В
-
лимфоцито
в между группами ЧДБ и здоровыми; лишь у
ед
и
ничных пациентов из группы ЧДБ зарегистрированы нарушения
фагоцитоза, с
о
держания иммуноглобулинов, интерлейкинов и т.д. [3, 8, 14].

Подобные результаты зарегистрированы в исследованиях других уч
е
ных,

6

однако в их
работах сделан следующий шаг


попытка функциональной оценки
состояния иммунной системы и здесь получены существенные разл
и
чия между
группами здоровых и ЧДБ. Причем очень важно, что характерные для ЧДБ
сдвиги регистрировались как во время обострения, так и

на стадии ремиссии [6,
7, 15]. Это свидетельствовало не о транзиторности функци
о
нальных дефектов
иммунной системы, а о стабильности сдвигов, связанных с состоянием ЧДБ и
подтверждало необходимость особого внимания врачей к этой группе, как к
группе риска
в формировании самой разнообразной пат
о
логии и, прежде всего,
хр
о
нических воспалительных заболеваний.

Оценка иммунного статуса современными методами
иммунофенотипир
о
вания с использованием двойных и тройных меченых
моноклональных а
н
тител (МКАТ), позволяющих

оценивать различные
субпопуляции и популяции и
м
мунокомпетентных клеток, экспрессию маркеров
активации, фун
к
циональную активность клеток, апоптоз различных клеточных
субпопул
я
ций, поиск новых лабораторных маркеров иммунных нарушений,
позволит оценить взаим
освязи между лабораторными показателями и
клиническими маркерами инфекционн
о
го синдрома, изучить закономерности
формиров
а
ния нарушений иммунитета, что является важной задачей
клинической и
м
мунологии [16, 17, 18, 19].

Учитывая основополагающую роль иммуноде
фицитного заболевания у
детей из группы часто болеющих, для профилактики и лечения у них
респир
а
торных инфекций, важна роль иммунореабилитационных мероприятий,
в том числе фармакологической и
м
мунокоррекции, которая рассматривается
одним из основных компоне
нтов патогенетической терапии рецидивирующих
респ
и
раторных инфекций, а также используется для профилактики ча
с
тых ОРЗ
[20, 21, 22, 23].




7

1. НАРУШЕНИЯ ИММУННО
ГО СТАТУСА У ЧАСТО

И ДЛИТЕЛЬНО Б
О
ЛЕЮЩИХ ДЕТЕЙ


Острые респираторные инфекции являются абсолютными

лидерами в
структуре инфекционной заболеваемости в детском возрасте [Учайкин В.Ф.,
2001; Коровина Н.А., 2002; Горелов А.В., 2003; Иванова В.В. 2005; Харлам
о
ва
Ф.С., 2006 и др.]. В Беларуси и во всем мире наблюдается тенденция к
ухудш
е
нию уровня здоровья д
етей [5, 24, 25, 26]. Больше чем 25

% д
е
тей на их
первом году жизни и 18

% детей в возрасте между 1
-
м и 4
-
м годами страдают
от рец
и
дивирующих инфекций дыхательных путей в странах Запада с
осложнениями в виде среднего отита, синусита, бронхиальных и легочны
х
и
н
фекций [27, 25, 28, 30].

Исследования, проведенные многими авторами [Михайленко А.А.,
К
о
ненков В.И., Базанов Г.А., Покровский В.А., 2005] при изучении проблемы
р
е
цидивирующих инфекций установили, что повторные ОРЗ, особенно
длител
ь
ные и частые их эпизо
ды у детей являются наиболее вероятными
канд
и
датами старта формирования хронической патол
о
гии взрослого периода.

При этом нередко, как было продемонстрировано в их исследованиях,
старт через ОРЗ детского возраста не треб
о
вал промежуточного этапа через
хрон
ическую патологию детского возраста, а сразу реализовался хронич
е
ской
патологией взрослого периода. Это свидетельствовало о глубинных
перестро
й
ках в системах организма под влиянием п
о
вторных ОРЗ.

Иммунная система часто болеющих детей характеризуется крайне
й
н
а
пряженностью процессов иммунного реагирования, нарушением
межклеточной кооперации и недостаточностью резервных возможностей, что,
по
-
видимому, является результатом длительного и массивного антигенного
воздействия на организм ребенка [Самсыгина Г.А., 20
04]. Некоторые авторы
придерживаются мнения, что дети, часто болеющие острыми респираторн
ы
ми
заболеваниями, имеют признаки вторичного иммунодефицита [Гофман В.Р.,
Смирнов В.С., 2000; Gorfien J.L. et al., 2001]. Другие исследователи считают,

8

что у этой кат
е
гории детей происходит лишь дисбаланс иммунной системы без
признаков и
м
мунной недостаточности [Заплатников А.Л., 2006].

С одной стороны, значительная часть исследователей, не найдя грубых
изменений в иммунном статусе у часто и длительно болеющих (ЧДБ) счит
а
ет,
что такой проблемы вообще не существует, состояние ЧДБ является вар
и
антом
физиологической нормы и не требует каких
-
либо корригирующих
вмеш
а
тельств [Татотченко В.К., 2005; Ярцев М.Н., 2001 и др.]. С другой
ст
о
роны, не менее значительная часть исследова
телей находит те или иные
изменения в иммунном статусе и других системах организма и отстаивают
п
о
зицию о том, что состояние ЧДБ


это не норма, а переходное состояние
м
е
жду здоровьем и болезнью (предболезнь по старой терминологии),
форм
и
рующая хронические

воспалительные процессы, и именно это состояние
является наиболее опт
и
мальной точкой приложения профилактических
возде
й
ствий [Суховей Ю.Г., 1998; Маркова Т.П., Чувиров Д.Г., 2000; Коров
и
н
а,
А.В., Чебуркин и др., 2008].

Как в работах апологетов первой точк
и зрения (ЧДБ


вариант нормы),
так и в пу
б
ликациях сторонников второй (ЧДБ


особое состояние перехода от
здоровья к болезни, стадия преемственности между нормой и патологией) при
анализе количества клеточных компонентов, иммуноглобулинов, цит
о
кинов и
др.
, встречаются разноречивые данные от повышенного до пониженного
с
о
держания этих компонентов со значительным удельным весом вариантов
но
р
мы. Так, в работах некоторых авторов не найдено существенных различий в
к
о
личестве Т
-

и В
-
лимфоцитов между группами ЧДБ
и здоровыми; лишь у
ед
и
ничных пациентов из группы ЧДБ зарегистрированы нарушения
фагоцитоза, содержания иммуноглобулинов, интерлейкинов и т.д. [6, 7].
Подобные резул
ь
таты зарегистрированы в работах сторонников второй точки
зрения [Коровина Н.А., Чебуркин А
.В., Маркова Т.П., Символян Э.Н.,
Денисенко В.Д. и др.], о
д
нако в их работах сделан следующий шаг


попытка
функциональной оценки состояния иммунной системы и здесь получены
существенные различия между группами здоровых и ЧДБ. Причем очень

9

важно, что харак
терные для ЧДБ сдвиги регистрировались как во время
обострения, так и на стадии ремиссии. Это свидетельствовало не о
транзиторности функциональных дефектов имму
н
ной системы, а о
стабильности сдвигов, связанных с состоянием ЧДБ и по
д
тверждало
необходимость
особого внимания клиницистов к этой группе, как к стартовой в
формировании самой разнообразной патологии и, прежде всего, хронической
воспалительной патологии.

По общепринятой классификации часто болеющие дети относятся ко II
группе здоровья (дети с отягощ
енным биологическим анамнезом,
функци
о
нальными и морфологическими особенностями, то есть с риском
развития у них хронич
е
ского заболевания) [30, 31, 32].

Критерии включения детей в группу часто болеющих представлены в
таблице 1.

Наиболее часто заболевания у

ЧДБ проявляются в виде инфекций
вер
х
них дыхательных путей (ринит, назофарингит), нижних отделов органов
дых
а
ния


трахеит, бронхит, пневмония; ЛОР
-
органов: отит, евстахиит,
ад
е
ноидит, син
у
сит [33, 34, 35].


Таблица 1.1


Критерии включения детей в группу
часто болеющих
(В.Ю.Альбицкий, А.А.Баранов, 1986)

Возраст р
е
бенка

Частота эпизодов ОРЗ в год

До 1 года

4 и более

1
-
3 года

6 и более

4
-
5 лет

5 и более

Старше 5 лет

4 и более


Некоторые авторы считают, что всех ЧБД следует делить на 3 группы
[36].
Перву
ю группу

составляют дети, у которых ОРЗ, как правило, протекают в
легкой форме и выздоровление обычно происходит в короткие сроки.
Осло
ж
нения возможны, но редки. Чаще всего дети начинают болеть в конце

10

первого или на втором году жизни. Это основная часть Ч
БД, она составляет
около 40

% детей, часто болеющих ОРЗ.
Вторая группа



приблизительно 20
-
25

% ЧБД


характеризуется тем, что ОРЗ у них протекают с длительным
в
ы
здоровлением. После выздоровления у детей отмечаются недомогание,
снижение аппетита, нарушение

ритма сон
-
бодрствование, бледность и др. На
фоне этих изменений вновь возникают ОРЗ, которые превращают заболевание в
волнообразный пр
о
цесс без полной нормализации состояния. Иногда процесс
ср
а
зу приобретает тяжелое течение с наличием осложнений. Дети бол
еют
независимо от посещ
е
ния дошкольных учреждений [37].
Третья группа

ЧБД
отличается наличием ЛОР
-
патологии, как ведущего фактора развития рес
-
пираторных заболеваний. Эти дети составляют 30
-
35

% случаев. Время начала
повторных ОРИ


возраст после 1 года. Д
ети болеют независимо от посещения
дошкол
ь
ных учреждений. С 2
-
3
-
х лет в течении ОРЗ отмечают чередование
обострений и неполных р
е
миссий, во время которых сохраняется затрудненное
носовое дыхание и ночной кашель. При осмотре у ЛОР
-
врача чаще всего
выявляютс
я аденоидит, тонзи
л
лит, отит и др. [38, 39, 40, 41, 42, 43, 44, 45].


1.1

Этиологические факторы и патогенез рецидивирующих
респир
а
торных инфекций у часто и длител
ь
но болеющих детей


Основными возбудителями ОРЗ и их рецидивов у детей являются
разли
ч
ные вирусы,

имеющие высокую тропность к определенным отделам
дыхател
ь
ных путей и способствующие их колонизации бактериями. Общее
число вир
у
сов и их серотипов, вызывающих ОРЗ, превышает 200, и на их долю
приходи
т
ся 95

% всех случаев острых поражений дыхательных путей
у детей
[46]. Удельный вклад вирусов


70
-
90

%. Среди вирусных во
з
будителей ОРЗ у
детей чаще всего выявляются
вирусы гриппа А (А1, А2), парагриппа (сер
о
типы
1, 3), респираторно
-
синцитиальные вирусы, аденовирусы (серотипы 1
-
4, 5, 7),
рин
о
вирусы, энтеровирус
ы ЕСНО (серотипы 2, 4, 9) и Коксаки (с
е
ротипы 2, 4,
6, 8)

[Жовниренко Л.П., 1980; Гвоздилова Д.А и соавт., 1982; Карпова Л.С.,

11

1982; WHO, 1980]. Смешанная вирусно
-
бактериальная инфекция


20
-
25

%;
Среди бактериальных возбудителей, вызывающих ОРЗ у детей, в
едущие места
нан
и
мают
St. pneu
mo
niae, Haemophylus influenzae, St. pyogenes, S. aureus
. В
после
д
ние годы возросла роль граммотрицательных бактерий, а также
простейших (микоплазмы, уреаплазмы, хламидии и др.) [Каганов С.Ю. и соавт.,
1996].

Для состояния ЧДБ
характерно сочетание нескольких возбудителей, в
ч
а
стности, вирусно
-
бактериальная ассоциация [47]. Это позволяет сделать
пре
д
положение о том, что основу этиологии состояния ЧДБ составляет именно
в
и
русно
-
бактериальная ассоциация, поскольку такое сочетание во
збудителей
м
о
жет определять неэффективность лечебного и профилактического
антибактер
и
ального воздействия и такое сочетание может приобретать
дополнительные п
о
вреждающие свойства по отношению к системам организма,
в частности, по отн
ошению к иммунной систем
е [48].


1.2

Факторы риска и иммунологические основы частых ОРИ у д
е
тей


Наследственная предрасположенность является одним из важнейших
факторов влияющим на склонность к частым воспалительным заболеваниям
дыхательных путей. В частности, результаты эпидемиологи
ческих
исследов
а
ний доказали, что более 56

% ЧДБ имеют хотя бы одного родителя с
выявле
н
ной в детстве повышенной чувствительностью к инфекциям
дыхательных п
у
тей. Если говорить о ЧДБ, оба родителя которых не были часто
болеющ
и
ми в детстве, данный пр
о
цент сн
ижается примерно до 9

% [49].

Во многих литературных источниках авторы указывают на достоверные
данные о влиянии различных факторов анте
-

и постнатального периода на
ра
з
витие рецидивирующей респираторной патологии [2, 26, 50,]. В работе Г.Т.
К
а
машевой (200
9), при ранжировании факторов риска выявлено, что
наибольшее значение имеют: отягощенное течение беременности и родов;
ранние сроки п
е
ревода на искусственное вскармливание; болезни детей до 1

12

года (болезни кожи и пупка, дисфункция кишечника); курение отцов

и матерей;
неблагопр
и
ятные жилищные условия.

Важная роль отводится аллергической настроенности организма ребе
н
ка,
так как она значительно влияет на иммунорезистентность организма, П
и
щевой
аллергии при этом отводится ведущая роль. Известно, что аллергическ
ий
пр
о
цесс характеризуется поляризацией иммунного ответа в сторону Тh2
-
ответа.
Следовательно, физиологические Тh
-
зависимые механизмы борьбы с
респир
а
торными инфекциями могут быть нарушены [51]. Дети с
аллергическими заб
о
леваниями (атопический дерматит, рес
пираторная
аллергия) могут часто болеть ОРЗ в грудном возрасте и раннем детстве и,
следовательно, могут быть отнес
е
ны в группу ЧБД. Ciprandi G. (2006)
исследовал частоту и длительность респ
и
раторных инфекций у детей с
аллергическими заболеваниями и без так
о
вых.Было показано, что у детей,
страдающих аллергическими заболеваниями, значимо увеличивались
количество, длительность и тяжесть респираторных инфекций в сравнении с
детьми без аллергии. Изучение аллергологического анамнеза ЧДБ показало, что
у 49

% детей

в разные периоды жизни были ра
з
личной степени аллергические
проя
в
ления [52, 53, 54].

Определенное значение имеет социальная и экономическая
нестабил
ь
ность семьи, неблагоприятные социально
-
бытовые условия, низкий
материал
ь
ный и культурный уровень населения
. В исследованиях некоторых
авт
о
ров в семьях ЧДБ чаще выявляли низкий материальный достаток и
неблаг
о
приятные бытовые условия (26,5

%), неблагополучие в социальном
плане (26,5

%) [55, 56]. Практический интерес представляет выявление вредных
привычек у род
и
телей


курения и употребления алкоголя. Так, число отцов
-
курильщиков в группе ЧБД составляло 71,6

%, в группе контроля


46,3

%.
Отцов, употре
б
лявших алкоголь, было 69,1

% и 49,4

% соответственно [2].

На фоне имеющегося неблагополучия


частые ―вирусно
-
ба
ктериальные‖
нагрузки истощают физиологические ресурсы иммунной защиты организма
р
е
бенка и ведут к развитию ©вторичных иммунодефицитных состоянийª, что

13

со
з
дает условия для ©персистированияª инфекции в о
р
ганизме и является
угрозой хронизации воспалительного

проце
с
са.

В ряде случаев вторичный иммунодефицит возникает не столько
вследс
т
вие прямого поражения иммунокомпетентных клеток инфекционными
агент
а
ми, сколько в результате избыточной стимуляции иммунной системы, ее
пат
о
логической разбалансировки, нарушения
необходимой взаимокоординации
м
е
жду регуляторными системами [Новикова В.М., 1995; Фонт
а
лин Л.Н., 1989].
Не случайно сигналы, индуцирующие в клетке разнонаправленные процессы

а
пример, митотические и дифференцировку), принимаются всеми системами
о
д
новремен
но.




14

2.
ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНАЯ ДИА
ГНОСТИКА ОСТРЫХ
РЕСПИРАТО
Р
НЫХ З
А
БОЛЕВАНИЙ


Грипп, парагрипп, аденовирусные и риновирусные заболевания имеют
много общих черт, затрудняющих их дифференциацию [Иванова В.В., 2002;
2003; Дриневский В.П., 2001, 2004; Романцов М.Г.,

2004].

Парагрипп
дифференцируют от гриппа, для которого характерны ос
т
рое
начало с симптомами токсикоза, присоединение катарального синдрома,
явл
е
ния трахеита. При развитии стеноза гортани необходимо
дифференцир
о
вать от дифтерии гортани, для которой типич
но
прогрессирующее нараст
а
ние явлений стеноза без периодов улучшения,
переход осиплости голоса в афонию, углу
б
ление дыхательной недостаточности
на фоне выраженной интоксикации, поя
в
ление токсического отека шейной
клетчатки. При парагриппозном крупе з
а
трудн
ение дыхания возникает остро,
нередко во время сна ребенка, осипший голос временами вновь стан
о
вится
звонким.

Аденовирусную инфекцию
дифференцируют от гриппа и других ОРЗ,
инфекционного мононуклеоза, дифтерии глаз, гастроэнтеритов бактериал
ь
ной
природы, пс
евдот
у
беркулеза.

При гриппе на первый план выступают симптомы интоксикации, а при
аденовирусных заболеваниях


катаральный синдром с экссудативным
комп
о
нентом.

Для парагриппа характерно поражение гортани, а для аденовирусной
и
н
фекции


носоглотки в сочетан
ии с конъюнктивитом и лимф
а
денопатией.

Тонзиллит, конъюнктивит, шейный лимфаденит требуют исключения
инфекционного мононуклеоза, при котором нет симптомов поражения
дых
а
тельных путей. Забол
е
вание имеет острое начало с симптомов
интоксикации. Увеличены мног
ие группы лимфатических узлов, рано
увеличиваются п
е
чень и селезенка, появляется экзантема; типичны изменения в
периферич
е
ской крови: лимфомоноцитоз, атипичные мон
о
нуклеары.


15

Пленчатые конъюнктивиты следует дифференцировать от дифтерии глаз,
при которой
выр
ажен отек век, в отделяемом


примесь сукровицы,
отсутствуют региональный лимфаденит и поражение дыхательных путей.
Решающее слово принадлежит обнаружению возбудителя в отделяемом и
эффективности сывор
о
точной терапии.

При дисфункции кишечника у детей с аде
новирусной инфекцией
необх
о
димо тщательное бактериологическое обследование для определения
и
с
тинной причины диареи. При энтероколитах бактериальной природы
симптомы пор
а
жения кишечника выступают на первый план, развивается
карт
и
на токсикоза с эксикозом, ре
спираторные симптомы отсутствуют.

Аденовирусные мезадениты сопровождаются острыми
приступообра
з
ными болями в животе, поэтому их приходится
дифференцировать от псевд
о
туберкулеза, аппендицита. При последнем боли
постоянные, упорные, опред
е
ляются симптомы раз
дражения брюшины, нет
респираторных симпт
о
мов и конъюнктивита, в периферической крови
отмечаются лейкоцитоз, не
й
трофилез, повышение СОЭ. Псевдотуберкулез
имеет острое начало с симптомов интокс
и
кации, гиперемии и отечности
ладоней и подошв, скарлат
и
ноподобн
ой сыпи. Отмечаются поражение
желудочно
-
кишечного тракта, сильные схваткообра
з
ные боли в животе,
увеличение и болезненность печени, артра
л
гия.

Респираторно
-
синцитиальную инфекцию
дифференцируют от гриппа и
других ОРЗ, от бронхиальной астмы.

Грипп начинаетс
я остро с явлений интоксикации, а для респирато
р
но
-
синцитиальной инфекции типично постепенное начало с катарального
синдр
о
ма, развития картины бронхиолита; интоксикация выражена слабо.
Пор
а
жение бронхов и бронхиол возможно и при аденовирусной инфекции, но
при после
д
ней выражен экссудативный компонент воспаления верхних
дыхательных п
у
тей, конъюнктивит не свойствен респираторно
-
синцитиальной
инфекции.

Бронхиальная астма развивается у детей более старшего возраста,

16

пр
и
ступы удушья снимаются спа
з
молитическими п
репаратами.

ОРЗ свойственна сезонность. В результате циркуляции разных вирусов
период в
ы
сокой заболеваемости, как правило, приходится на зимнее время года
и растягивается приблизительно на 3 мес. Тем не
менее,

вспышки ОРЗ,
вызванные тем или иным вирусом, р
егистр
и
руются круглогодично.

Перенесенный парагрипп или респираторно
-
синцитиальная инфекция,
как правило, оставляет после себя иммунитет. Относительно стойкий
иммун
и
тет вырабатывается к гриппу, адено
-

и риновирусам, но обилие их
серот
и
пов обусловливает пов
торные заболевания. Однако если перенесенный
грипп о
с
тавляет пожизненный иммунитет к данной или родственной
разновидности в
и
руса, антигенный дрейф вирусов гриппа (относительно
небольшие ант
и
генные изменения) повышает восприимчивость и вызывает
сезонный под
ъем забол
е
ваемости, нередко достигающий размеров эп
и
демии.
Вирус гриппа А, помимо дрейфа, способен к внезапным мутациям с
рекомбинацией фрагме
н
тов РНК (антигенный шифт), в результате чего
возникают пандемии с пери
о
дичностью 10

14 лет, во время которых забо
левает
практически все насел
е
ние планеты.

Класс болезней органов дыхания формируется и приобретает свои
мед
и
ко
-
статистические особенности за счет ОРЗ. Уровень заболеваемости ОРЗ
в различных возрастно
-
половых группах является уменьшенным слепком
таков
о
го бо
лезней органов дыхания. Наибольшая доля ОРЗ в структуре
забол
е
ваний органов дыхания приходится на возраст 1

6 лет, наименьшая


на
10

14 лет, в котором увеличивается удельный вес хр
о
нических заболеваний
(тонзиллитов, синус
и
тов и др.).



17

3.
КЛИНИЧЕСКАЯ ХАРАК
ТЕРИСТИКА
ЧАСТО Б
О
ЛЕЮЩИХ ДЕТЕЙ


Детей, подверженных частым респираторным заболеваниям, принято
н
а
зывают часто болеющими. К этой категории относят детей с ча
с
тыми ОРЗ
(10

12 случаев в год), возникающими из
-
за транзиторных, плохо
корриг
и
руемых отклонений в з
ащитных системах организма. На долю часто
боле
ю
щих детей приходится от 67 до 75% всех случаев ОРЗ. ОРЗ относятся к
наиболее распр
о
страненным заболеваниям у детей, способствуя формированию
хронической патологии [37].

По мнению З.С. Макаровой (2004), часто б
олеющих детей от 75 до 15% в
детской популяции в зависимости от возраста. Наибольшее число часто
б
о
леющих детей выявл
я
ется в раннем и дошкольном возрасте. В.К. Тато
ченко
считает, что доля часто болеющих детей составляет от 1/7

до 1/
3


1/2
вс
е
го
численного

состава.

В.В. Бережной (2005) предлагает часто и длительно болеющих детей
в
ы
делять в отдельную группу диспансерного наблюдения; это дети 2
-
й группы
здоровья с функциональными отклонениями различных органов и систем.
На
и
более достоверными признак
а
ми наруше
ний иммунной системы у этих
детей служат высокая подверженность инфекциям и снижение показателей
иммунн
о
го статуса, дисбаланс которых указывает на необходимость
имм
у
нокоррекции.

К часто болеющим относят детей в соответствии с инфекционным
инде
к
сом (ИИ), оп
ределяемым как отношение суммы всех случаев ОРЗ (в
течение года) к возрасту ребе
н
ка. У детей часто болеющих ИИ составляет от
1,1 до 3,5, а у редко болеющих детей он колеблется от 0,2 до 0,3. Если
наблюдение за р
е
бенком продолжается меньше года, то рассчиты
вают индекс
рез
и
стентности (
I
). Это отношение числа перенесенных ребенком острых
заболеваний к числу м
е
сяцев наблюдения. В соответствии с этим часто
болеющим можно считать р
е
бенка, если его
I

составляет 0,33 и более.

В настоящее время выделяют 5 групп част
о болеющих детей, дост
о
верно

18

различающихся по многим п
а
раметрам.

1
-
я группа.
В нее входят дети с преобладающими явлениями аллергии и
аллергической патологией в анамнезе как по материнской, так и по отцо
в
ской
линии. У родственников часто выявляют заболевани
я органов пищеварения,
патологию носоглотки и орг
а
нов дыхания, у матерей гестозы первой и второй
половины беременности и ОРЗ в периоде б
е
ременности.

У детей 1
-
й группы при рождении выявляют паратрофический статус,
свидетельствующий о склонности к аллергии.

Повторные заболевания у д
е
тей
связаны с переводом на искусственное вскармливание и началом посещения
детских дошкольных учреждений.

2
-
я группа.
В эту группу относят преимущественно детей с
неврологич
е
ской патологией. Дисбаланс центральных регуляторных
мех
анизмов создает условия для проявления разнообразных органотипических
диатезов, на фоне которых развиваются вирусные, бактериальные инфекции,
глистно
-
протозойные инвазии. Эти дети болеют с рождения, детские
дошкольные учр
е
ждения, как правило, не посещают.
Родители этих детей
(особенно матери) ч
а
ще нездоровы. Наблюдаются эндокринопатии, патология
иммунной сист
е
мы, ЦНС, у матерей обострения хронических заболеваний,
часто возникают ОРЗ и воспалительные заболевания гениталий, стрессы и
депрессивный си
н
дром.

Бер
еменность сопровождается угрозой прерывания и/или
кровотечени
я
ми, определяется большое количество травмирующих факторов в
родах (пре
ж
девременные и/или запоздалые роды, стремительные роды,
слабость родовой деятельности, роды с кесаревым сечением, тазовое
пр
едлежание плода), что приводит к острой травме ЦНС новорожде
н
ного.

3
-
я группа.
Ее составляют дети с первичными вегетососудистыми дис
-
тониями, обусловленными наследственным характером. Все матери этих д
е
тей
страдают различными формами вегетососудистой дисто
нии. ОРЗ проя
в
ляется
длительным субфебрилитетом и периодами длительного (до нескольких
мес
я
цев) кашля. Часто встречаются заболевания желудочно
-
кишечного тра
к
та.


19

4
-
я группа
. В нее входят дети с преимущественным поражением
лимфатической системы с рождения, ч
то обусловливает возможность большой
частоты различных болезней с выраженной клинической симптоматикой,
гипертермией, сменяющейся субфебрилитетом. Аллергозы у этих детей
проявляются дерматореспираторным синдромом. Подобная патология
выявляется у отцов дете
й и родственн
и
ков по отцовской линии.

Беременность таких матерей сопровождается угрозой прерывания с
м
а
точными кровотечениями во
II

триместре. Роды стремительные. Дети
рождаю
т
ся с признаками лимфатизма, болеют с рождения, частота по
вторных
ОРЗ н
а
растает п
ри встрече с ант
и
генной нагрузкой.

5
-
я группа.
Включает детей с преимущественными обменно
-
конститу
-
циональными нарушениями. У детей наблюдаются заболевания инфекцио
н
ной
природы, чаще бактериальной, на фоне обменно
-
конституциональных
наруш
е
ний с вовлечением

в патологический процесс мочевых органов.
Заболевания непрерывно рецидивируют. ОРЗ затяжные, продолжительностью
до 5 нед, о
т
мечается гипертермия с субфебрилитетом. Дети начинают болеть
при переводе на искусственное вскармливание и посещении детских
дошкол
ьных учрежд
е
ний. Во всех семьях у родителей выявляются обменные
заболевания и хронич
е
ская патология мочевых органов. Беременность у
матерей сопровождается ге
с
тозом первой половины и обострением
хронического пиелонефрита. Роды п
а
толог
и
ческие.

Часть авторов
считают,
что всех ЧБД следует делить на 3 группы [42].
1
-
ю
группу

составля
ют дети, у которых ОРИ, как правило, протекают
в ле
г
кой
форме и выздоровление обычно происхо
дит в короткие сроки. Осложнения
во
з
можны, но
редки. Чаще всего дети начинают болеть в кон
це
1
-
го или на 2
-
м
году жизни. Т.В. Праздникова
(2008)? наблюдая в катамнезе детей различного
гес
тационного возраста, перенесших в неонатальном
периоде синдром
дых
а
тельной

дисфункции, по
поводу которого им проводилась искусственная
ве
н
тиляция легких, отмеч
ает, что 24,7% этих
детей были ЧБД, причем
именно в возрасте до 3
лет, в основном в виде ОРИ с быстрым выздоровле
нием

20

и без о
с
ложнений. Характерно, что в основ
ном это были глубоко
недоношенные дети. Только
9,5% ЧБД были
доношенными.

У большинства детей (7
0%) в возрасте после
3 л
ет при благоприятной
обстановке частота ОРИ
снижается. В неблагоприятных условиях повтор
ные
ОРИ сохраняются до 5
-
6
-
летнего возраста,
редко дольше. Физическое и
пс
и
хомоторное развитие детей соответствует возрастной норме.

Это осно
в
на
я
часть ЧБД, она составляет около
40% детей, часто болеющих ОРИ.

2
-
я группа



приблизительно 20
-
25% ЧБД
-

характеризуется тем, что
ОРИ у них протекают с
длительным выздоровлением. После выздоровле
ния у
детей отмечаются недомогание, снижение
аппетита, наруш
ение ритма сон
-
бодрствование,
бледность и др. На фоне этих изменений вновь воз
ник
а
ют
ОРИ, которые превращают заболевание
в во
л
нообразный процесс без полной
нормализации состояния. Иногда процесс сразу прио
б
ретает
тяжелое течение с
наличием осложнений. Дети

болеют
независимо от посещения дошкольных
учреждений. Как правило, частота ОРИ уменьшается в во
з
расте после 5
-
7 лет.
В 1,5
-
2 года у
большинства детей выявляется гипертрофия мин
далин и
ад
е
ноидов [1, 47, 57, 58]. В анамнезе
удается выявить у одного или обои
х
род
и
телей
ребенка склонность к частым респираторным забо
леваниям.
Предпол
а
гается, что причиной т
а
ко
го состояния являются генетически
обусловлен
ная задержка созревания иммунной системы и
неблагоприятные
факторы окр
у
жающей среды.
Но нельзя исключать и перв
ичные
парциальные
иммунод
е
фициты, о которых в последние годы
имеются
публикации в основном в зар
у
бежной
литературе [59]. Из
-
за наследственной
предраспо
ложенности забол
е
ваемость у этих детей является трудно
управляемой [47].

3
-
я группа

ЧБД отличается наличи
ем ЛОР
-
патологии, как ведущего
фактора ра
з
вития респираторных заболеваний. Эти дети составляют
30
-
35%
случаев. Время начала повторных ОРИ
-

возраст после 1 года. Дети болеют
независимо от
посещения дошкольных учреждений. С 2
-
3 лет в
теч
е
нии ОРИ
отмечают че
редование обострений и
неполных ремиссий, во время которых

21

сохраняет
ся затрудненное носовое дыхание и ночной кашель.
При осмотре у
ЛОР
-
врача чаще всего выявляются
аденоидит, тонзиллит, отит и др. При
отсутствии
лечения у многих развиваются трахеиты, бронхи
ты, пневмонии.
Снижение частоты ОРИ зависит
от адекватности лечения соответствующих
очагов
инфекции (аденоидит, тонзиллит и др.). У родственников также
прослеживается патология ЛОР
-
органов. Физическое развитие детей, как
правило,
не наруш
е
но [60, 61, 62].

К наиболее характерным клиническим симптомам обострения ОРЗ у
©и
с
тинноª часто болеющих детей следует отнести:



катаральные явления;



увеличение и сочность регионарных периферических лимфатических
узлов;



значительное снижение мышечного тонуса и тург
о
ра тканей
;



изменения сердечно
-
сосудистой системы (приглушенность сердечных
тонов, тахи
-
, брадикардия, дыхател
ь
ная аритмия);



кожные проявления аллергического диатеза;



вегетососудистые нарушения (бледность, синева под глазами, холо
д
ные
коне
ч
ности).

Пики нарастания не
гативной клинической симптоматики условно
соо
т
ветствуют 8
-
му 64
-
му 128
-
му дням от начала посещения детского
дошкол
ь
ного учреждения. Эти дни считают критическими в плане возможной
ман
и
фестации острых заболеваний.

Аутофлора, приобретенная на ранних этапах жи
зни, существенно вли
я
ет
на морфологический и физиологический статус. С иммунологических п
о
зиций
формирование микробиоценоза начинается задолго до рождения ребенка с
развития иммунной толерантн
о
сти, т. е. снижения ответа иммунной системы
плода на микрофлору

организма матери. Иммунная толерантность неизбежно
приводит к ослаблению барьерной и детоксицирующей фун
кции организма и
как следствие


к относительному повышению патогенного потенциала для
условно
-
патогенных (слабовирулентных) агентов. Дисбактериоз кише
чника

22

является одним из самых частых патологических состояний у детей: он
встречается у 70

90% детей в возрасте до 1 года, у 60

70% детей в возрасте от
1 года до 3 лет. Дисбактериоз разной тяжести определяется у 93

98% детей с
кожными проявлениями пищевой
аллергии. Любые заболевания с
дисбактери
о
зом, начинаясь в раннем возрасте, могут принимать затяжное,
хроническое, р
е
цидивирующее течение, избирательно поражая дыхательную,
пищеварител
ь
ную, м
о
чевую и другие системы и приводя к тяжелым
последствиям.

У детей
первых 3 лет жизни к дисбактериозу в основном
предрасполаг
а
ют патология анте
-

и интранатального периода, перинатальная
энцефал
о
патия, преимущественно гнойно
-
воспалительные, острые
инфекционно
-
воспалительные заболевания и антибакт
е
риальная терапия.

В кишечн
ике снижены лакто
-
, бифидобактерии. Повышено
представ
и
тельство кокковой флоры. Отмечаются ассоциированные нарушения
кишечн
о
го микр
о
биоценоза.

Одной из причин повторной респираторной заболеваемости считают
об
и
лие и строгую специфичность респираторных вирусо
в, незрелость сист
е
мы
терморегуляции, снижение иммунной реактивности, а также сниженную
усто
й
чивость детского организма к меняющимся климатич
е
ским факторам.

Клинические проявления ОРЗ у часто болеющих детей такие же, как и у
редко болеющих детей: повышение

температуры, ринит, катаральные явл
е
ния в
ротоглотке. В целом клинические проявления зависят от возбудителя, к
о
торый
вызвал очередной эпизод ОРЗ. Так, при ОРЗ гриппозной этиологии в
клинич
е
ской картине доминируют инфекционный токсикоз, менингеальные
знаки
, об
у
словленные острым отеком (набуханием) головного мозга.
Заболевание, в
ы
званное вирусом парагриппа, сопровождается умеренным
повышением темп
е
ратуры тела, обильными выделениями из носа, отчетливо
выраженной гипер
е
мией ротоглотки. При аденовирусной инфекц
ии наряду с
выраженными кат
а
ральными явлениями в верхних дыхательных путях
отмечаются конъюнктивит, лимфоаденопатия, возможна спленомегалия.

23

Инфицирование цитомегаловир
у
сом наряду с катаральными явлениями может
вызывать клинические проявл
е
ния паротита, а п
ри инфицировании
Mycoplasma

pneumoniae

возможно возни
к
новение тонзиллита. Основным клиническим
синдромом респираторного заб
о
левания является поражение дыхательных
путей на фоне лихорадочного с
о
стояния. Особенностями ОРЗ у часто
болеющих детей являются лишь

высокая частота их возникновения и
склонность к затяжному и рецидивирующему теч
е
нию вплоть до непрерывно
рецидивирующего. У определенного числа часто болеющих детей ОРЗ
осложняется синуситом, отитом, бронхитом, приступами бронхиальной астмы.
Пневмония воз
никает относительно редко и только у

д
е
тей первых 3 лет жизни
[37].

Спектр заболеваний часто болеющих детей

(Мамаева М.А., 2011)



Паразитозы (лямблиозы, глистные инвазии)
-

42%



Хронические очаги инфекции ЛОР
-
органов (синуситы, тонзиллиты,
аденоидиты и т.д.
)
-

36%



Гиперплазия лимфоидной ткани без инфицирования
-

22%



Аллергические заболевания
-

56%



Инфекции мочевых путей
-

18 %



Заболевания и состояния дисбаланса, дисфункции желудочно
-
кишечного тракта (дисбиоз кишечника, ДЖВП, хронический гастродуоденит,
наруш
ение функции поджел
у
дочной железы и др.)
-
100%



24

4. НАРУШЕНИЯ ИММУННО
ГО СТАТУСА У ЧАСТО И

ДЛИТЕЛЬНО
БОЛЕ
Ю
ЩИХ ДЕТЕЙ


Механизмы иммунной защиты


Иммунитет


это способ защиты организма от живых тел и веществ

н
тигенов


АГ), несущих на себе признаки чужеродн
ой информации [Р.В.
Пе
т
ров с соавт.,1981; Р.М. Хаитов с соавт,1988; W. Bodmen,1997].

К экзогенным АГ чаще всего относят микроорганизмы (бактерии, гр
и
бы,
простей
шие, вирусы), к эндогенным


клетки человека, измененные в
и
русами,
ксенобиотиками, старением, п
атологической пролиферацией и др.

Защиту человека от чужеродных агентов обеспечивает иммунная си
с
тема,
которая состоит из центральных и периферических органов. К первым
относя
т
ся костный мозг и вилочковая железа, ко вторым


селезенка,
лимфоузлы, ли
м
фоидна
я ткань, ассоциированная со слизистыми оболочками и
к
о
жей (рис.

1).



Рисунок 1. Органы и ткани иммунной системы [64].


Главной клеткой иммунной системы является лимфоцит. Кроме того, в
обеспечении иммунного ответа участвуют также тканевые макрофаги,
нейт
р
о
филы, естественные киллеры (ЕК).


25

Выделяют врожденный и приобретенный иммунитет (рис. 2)
.
Врожденный
иммунитет

обеспечивается факторами естественной
резистентности. Некоторые механизмы борьбы с инфекцией являются
врожденными, то есть присутствуют в органи
зме до встречи с любым
инфекционным агентом и их акти
в
ность не зависит от предыдущей встречи с
микроорганизмами.

Основным внешним защитным барьером, предотвращающим
проникн
о
вение микроорганизмов в организм человека, являются кожа и
слизистые об
о
лочки. Защи
тные свойства кожи


это прежде всего ее
непроницаемость (физ
и
ческий барьер) и наличие на поверхности ингибиторов
микроорганизмов (м
о
лочная кислота и жирные кислоты в поте и секрете
сальных желез, низкий
p
H на поверхности).

Слизистая оболочка обладает мног
окомпонентным механизмом защ
и
ты.
Слизь, выделяемая ее клетками, препятствует прикреплению к ней
микроорг
а
низмов; движение ресничек способствует ©выметаниюª чужеродных
веществ из дыхательного тракта. Слезы, слюна и моча активно вымывают
чужеродные вещества
со слизистых оболочек. Многие секретируемые
орг
а
низмом жидкости обладают специфическими бактерицидными свойствами.
Например, соляная кислота желудка, спермин и цинк в сперме,
лактоперо
к
сидаза в грудном молоке и лизоцим во многих внешних секретах
(носовой,
слезы, желчь, дуоденальное содержимое, грудное молоко и др.)
обладают мощными бактерицидными сво
й
ствами. Бактерицидным действием
обладают также некоторые ферменты, н
а
пример, гиалуронидаза, α1

антитрипсин, л
и
попротеиназа.

Особый механизм защиты обеспечивает

микробный антагонизм, когда
нормальная кишечная микрофлора организма подавляет рост многих
потенц
и
ально патогенных бактерий и грибов. В основе антагонизма лежит
конк
у
ренция за питательную среду или продукция агентов, обладающих
бактер
и
цидными свойствами.
Так, например, инвазии микробов во влагалище
препятствует м
о
лочная кислота, образуемая микробами

комменсалами при

26

расщеплении гл
и
когена, секретируемого клетками влагалищного эп
и
телия.

Фагоцитоз является важнейшим механизмом неспецифической защиты.
Моноциты
, тканевые макрофаги, полиморфноядерные нейтрофилы участв
у
ют в
процессе, который способствует обработке антигена с последующим
представлением его лимфоцитам для развития собственно иммунного ответа.

Система комплемента существенно повышает эффективность фа
гоц
и
тоза
и помогает уничтожению многих бактерий. Известно множество комп
о
нентов
комплемента, они обозначаются символом ©Сª. В организме в наибольшем
к
о
личестве содержится С3

компонент комплемента. Система комплемента
учас
т
вует в развитии острой воспалитель
ной реакции в ответ на внедрение
инфекц
и
онного агента. Есть данные, что С3

компонент комплемента (С3b)
играет о
п
ределенную роль в антителообразовании.

К неспецифическим факторам защиты относятся и белки острой фазы
воспаления. Они способны инициировать реа
кции преципитации,
агглютин
а
ции, фагоцитоза, связывания комплемента (черты, сходные с
иммуноглобул
и
нами), повышают подвижность ле
й
коцитов, могут связываться
с Т

лимфоцитами.

Интерферон также входит в перечень факторов неспецифической з
а
щиты,
хотя и занимае
т среди них особое место. Он продуцируется многими клетками,
появляется спустя несколько часов после заражения клетки вирусом.
Воздейс
т
вие ©текущей инфекцииª сопровождается образованием в клетке
инактивир
о
ванного вируса, который стимулирует интерферонообр
а
зование.

Организм человека обладает огромным набором средств специфической
иммунной защиты. Ее осуществление требует участия весьма тонких
механи
з
мов.

Гуморальный
иммунитет
. Специфический иммунный ответ
обеспечивают антитела, которые в результате связывани
я с микробом
активируют комплемент по классическому пути. Специфический иммунный
ответ реализуют лимфоциты (В и Т). Предшественником всех
иммунокомпетентных клеток является полипотентная стволовая клетка

27

костномозгового происхождения. В

лимфоциты запрограм
мированы на
продукцию антител (АТ) о
д
ной

единственной специфичности. Эти антитела
присутствуют на его поверхности в качестве рецепторов для связывания
антигенов. Один лимфоцит имеет на своей поверхности до 105 идентичных
молекул АТ. АГ взаимодействует толь
ко с теми АТ

рецепторами, к которым
имеет сродство. В результате связывания АГ с АТ генерируется сигнал,
который стимулирует увеличение размеров клетки, ее размножение и
дифференцировку в плазматические клетки, которые продуцируют АТ.
Значимое для определе
ния в сыворотке количество АТ образуется чаще всего
через несколько суток.

Все АТ представлены основными классами иммуноглобулинов


IgG,
IgА, IgМ, IgЕ, IgD,


которые в биологических жидкостях отражают состо
я
ние
гуморального
иммунитета
. Классы иммуноглобу
линов отличаются
антигенн
ы
ми
особенностями

константных доменов тяжелых цепей (Fc

фрагмент). АТ к живым и не живым АГ входят в состав существующих классов
иммуноглоб
у
линов. Количественное со
отношение иммуноглобулинов
представлено сл
е
дующим образом: IgG


γ
(Fc γ)


75% (12 мг/мл); IgA


α(Fc α)


15

20% (3,5 мг/мл); IgM


μ(Fc

μ)


7% (1,5 мг/мл); IgD


δ(Fc δ)


0,03 мг/мл;
IgE


ε(Fc ε)


0,00005 мг/мл.

Так как возрастание количества АТ происходит в результате
взаимоде
й
ствия с АГ, то основанная на этом реа
кция получила название
©приобр
е
тенный иммунный ответª. Первичный контакт с АГ оставляет
отпечаток в виде некой информации


иммунологической памяти, благодаря
которой организм получ
а
ет способность эффективно противостоять
повторному заражению тем же во
з
буд
ителем, т.е. приобретает состояние
иммунитета
. Прио
б
ретенный иммунитет характеризуется антигенной
специфичностью, то есть иммунитет к одному микробу не обеспечивает
защиты от другого инфекц
и
онного агента.

Клеточный иммунитет.

Многие микроорганизмы обитают
внутри
клеток организма

хозяина и поэтому недоступны для действия антител.

28

Облигатные внутриклеточные паразиты, в частности вирусы, способны
размножаться только внутри клеток. Факультативно внутриклеточные
микроорганизмы (микобактерии, лейшмании и др.) мог
ут размножаться как в
клетках, главным образом в макрофагах, так и вне их. Внутриклеточный способ
все же остается предпочтительнее, т.к. обеспечивает защиту от факторов
имм
у
нитета. Против внутриклеточных паразитов в организме действует особый
м
е
ханизм прио
бретенного иммунитета. Он обеспечивается отдельной
субпопул
я
цией лимфоц
и
тов, называемых Т

клетками (Т

лимфоциты).

Онтогенез местного иммунитета. Местный иммунитет обеспечивается
лимфои
д
ным аппаратом субэпителиальных пространств и эпителиальными
клетками, п
окрыва
ю
щими слизистые оболочки органов, сообщающихся с
внешней средой. Главным иммуноглобулином является sIgA. Ребенок
рождае
т
ся без sIgA. Секреторный компонент IgA


(SC) у новорожденного
ребенка также отсутствует. Его следовые количества появляются к 5

7

му дню
жи
з
ни. Иногда вместо sIgA у ребенка обнаруживают sIgМ, который в
определенной степени берет на себя функцию sIgA, что отражает
эволюционные
ос
о
бенности

развития иммунного ответа. Этот факт важно
учитывать при оценке секрето
р
ного иммунитета у младен
цев и
детей

дошкольного возраста.
Возрастная

дин
а
мика секреторного иммуноглобулина А
совпадает с динамикой сывороточного IgA. Секреторный иммуноглобулин
достигает в секретах максимальной ко
н
центрации к 10

11 годам.



29


Рисунок 2. Схема иммунного ответа


Для

понимания функциональных возможностей иммунитета растущего
организма важно знать физиологию его становления, которая характеризуе
т
ся
наличием пяти крит
и
ческих периодов развития.

Первый критический период приходится на возраст до 28 дней жизни,
второй


до

4

6 мес., третий


до 2

лет, четвертый


до 4

6 лет, пятый


до 12

15 лет.

Первый критический период характеризуется тем, что иммунная си
с
тема
ребенка подавлена. Иммунитет имеет пассивный характер и обеспечивается
м
а
теринскими АТ. В то же время собственна
я иммунная система находится в
с
о
стоянии супрессии. Система фагоцитоза не развита. Новоро
ж
денный
проявляет слабую резистентность к условно

патогенной, гноеро
д
ной,
грамотрицательной флоре. Характерна склонность к генерализ
а
ции микробно

воспалительных процес
сов, к септическим состояниям. Очень высока
чу
в
ствительность ребенка к вирусным инфекциям, против которых он не
защищен материнскими антит
е
лами. Примерно на 5
-
е

сутки жизни
осуществляется первый перекрест в фо
р
муле белой крови и устанавливается

30

абс
о
лютное
и относительное преобладание ли
м
фоцитов.

Второй критический период обусловлен разрушением материнских
антител. Пе
р
вичный иммунный ответ на проникновение инфекции развивается
за счет синтеза иммуноглобулинов класса М и не оставляет иммунологической
памяти.
Такой тип иммунного ответа наступает также при вакцинации против
инфекционных заболеваний, и только ревакцинация формирует вторичный
иммунный ответ с продукцией антител класса IgG. Недостаточность системы
местного иммунитета проявляется повторными ОРВИ, ки
шечными
инфекциями и дисбактериозом, кожными заболеваниями.
Дети

отличаются
очень высокой чувствительностью к респираторному синцитиальному вирусу,
ротавирусу, вирусам парагриппа, аденовирусам (высокая подверженность
воспалительным процессам органов дыхани
я, кишечным инфекциям).
Атипично протекают коклюш, корь, не оставляя иммунитета. Дебютируют
многие наследственные болезни, включая первичные иммунодеф
и
циты. Резко
нарастает частота пищевой аллергии, маскируя у
детей

атопические
проявления.

Третий критическ
ий период. Значительно расширяются контакты р
е
бенка
с внешним миром (свобода передвижения, социализация). Сохраняется
перви
ч
ный иммунный ответ (синтез IgM) на многие антигены. Вместе с тем,
начин
а
ется переключение иммунных реакций на образование антител кл
асса
IgG. Си
с
тема местного иммунитета остается незрелой. Поэтому
дети

остаются
чувств
и
тельными к вирусным и микробным инфекциям. В этот период впервые
проя
в
ляются многие первичные иммунодефициты, аутоиммунные и
иммуноко
м
плексные болезни (гломерулонефрит, в
аскулиты и др.).
Дети

склонны к п
о
вторным вирусным и микробно

воспалительным заболеваниям
органов дых
а
ния, ЛОР

органов. Становятся более четкими признаки
иммунодиатезов (ат
о
пический, лимфатич
е
ский, аутоаллергический).
Проявления пищевой аллергии постепенно

ослабевают. По
иммунобиологическим характеристикам знач
и
тельная часть детей второго года
жизни не готова к услов
и
ям пребывания в детском коллективе.


31

Четвертый критический период отличается тем, что средняя
концентр
а
ция IgG и IgM в крови соответствует уров
ню взрослых, однако
уровень IgA в крови еще не достигает окончательных значений. Содержание
IgE в плазме крови отличается максимальным уровнем в сравнении с другими
во
з
растными

периодами, что отчасти обусловлено довольно частыми в это
период параз
и
тарными
инфекциями


лямблиозом, гельминтозами. При этом
уровень сывор
о
точного IgА остается ниже нормы. Это нередко
рассматрив
а
ется как фактор риска формирования многих хронических
заболеваний пол
и
генной природы. Может нарастать аллергическая патология.

Пятый крит
ический период происходит на фоне бурной гормональной
перестройки (приходится на 12

13 лет у девочек и 14

15 лет


у мальчиков). На
фоне повышения секреции половых стероидов уменьшается объем
лимфоидных органов. Секреция половых гормонов ведет к подавлению

клеточного звена иммунитета. Содержание IgE в крови снижается.
Окончательно формируются сильный и слабый типы иммунного ответа.
Нарастает воздействие экзоге
н
ных факторов (курение, ксенобиотики и др.) на
иммунную систему. Повышается чувствительность к мико
бактериям. После
некоторого спада отмечается подъем частоты хронических воспалительных, а
также аутоиммунных и лимфопролиферативных заболеваний. Тяжесть
атопических болезней (бронхиальная астма и др.) у многих детей временно
ослабевает, но они могут рециди
в
и
ровать в молодом возрасте.

Поломки иммунной системы встречаются редко. В этих случаях
развив
а
ются иммунодефицитные состояния, при которых способность
организма б
о
роться с инфекцией снижается. Инфекционные болезни протекают
очень тяж
е
ло, частыми повторами

появляются так называемые
оппортунистические и
н
фекции


их вызывают микробы, для здор
о
вого
человека не опасные [9].

В зависимости от характера нарушения иммунной системы различают:



первичные (наследственные) иммунодефициты;



иммунодефициты вследствие т
яжелого заболевания иммунной сист
е
мы

32

(в осно
в
ном онкологического);



лекарственное и радиационное подавление иммунных реакций
(имм
у
носупре
с
сия);



приобретенный иммунодефицит (ВИЧ
-
инфекция и СПИД).

У детей обычно встречаются первичные формы иммунодефицита,

се
й
час
в России увеличивается и число инфицированных ВИЧ детей. Иммун
о
дефицит
закономерно возникает у больных лейкозом, лимфомой и некот
о
рыми другими
онкологическими заболеваниями, поскольку при них страдают элементы
и
м
мунной системы, и к тому же их, как
правило, лечат пода
в
ляющими
иммунитет средствами.

Первичные иммунодефицитные состояния


большая (более 70) группа
врожденных болезней, при которых страдает то или иное звено иммунитета.
Чаще всего нарушается выработка антител в связи с изменением синтеза
иммуноглобулинов. Эти дети могут какое
-
то время после рождения оставаться
здоровыми за счет полученных от матери антител, но затем у них все чаще
развиваются гнойные инфекции необычной тяжести. При дефиците
иммуноглобул
и
на А тяжелые проявления могут отсутс
твовать.

Реже наблюдается нарушение функций Т
-
лимфоцитов, из
-
за которых
снижается защита от оппортунистических инфекций, прежде всего от
дрожж
е
вых грибков. При врожденном дефекте Т
-
клеток возникают упорная
м
о
лочница (белые налеты на слизистой рта), грибков
ые поражения кожи,
пищевода, вну
т
ренних органов.

Особенно тяжело протекают комбинированные иммунодефициты, при
которых страдают как выработка антител, так и Т
-
клеточные реакции.

Клинические проявления этих состояний обычно отсутствуют при
ро
ж
дении, что свя
зано с циркуляцией материнских IgG, компенсирующих
недост
а
точную выработку собственных иммуноглобулинов. Состояниями,
заставля
ю
щими думать о возможности первичного иммунодефицита, являю
т
ся:



тяжелое, особенно рецидивирующее, гнойное заболевание;



свищ за
днего прохода или воспаление в его области (парапроктит);


33



наличие упорного грибкового поражения полости рта (молочницы) или
других слизистых и кожи;



пневмоцистная пневмония;



упорная экзема с первых недель жизни;



кровоточивость за счет снижения числ
а тромбоцитов в крови.

Если у ребенка нет тяжелых гнойных инфекций или грибковых
пораж
е
ний, вопрос о первичном иммунодефиците не стоит вообще. Мнение о
н
а
личии иммунодефицита без соответствующих клинических проявлений
только на о
с
новании частых ОРЗ и общей

астении безосновательно.
Получившие распр
о
странение понятия ©вторичный иммунодефицитª,
©транзиторные иммунные нарушенияª, ©снижение реактивностиª и т.п. не
могут считаться эквивалентом иммунодефицитного состояния [9].


4.1 Нарушения фагоцитарного звена


В

исследованиях многих авторов изменения в иммунном статусе,
проя
в
ляющиеся нарушениями в фагоцитарном звене документированы у 45
-
65

% часто болеющих детей на фоне нарушений в системе клеточного звена
иммун
и
тета.

Процесс фагоцитоза состоит из нескольких этап
ов: хемотаксиса, адг
е
зии,
поглощения, дегрануляции, киллинга и разрушения объекта. Их изуч
е
ние имеет
определенную значимость в оценке фагоцитарного процесса, так как
сущес
т
вуют иммунодефициты, связанные с наличием поломок практич
е
ски в
каждом этапе [17, 65
, 66].

Большинство авторов оценивали функционирование фагоцитоза у д
е
тей с
рецидивирующей респираторной патологией с помощью тестов 1
-
го уровня: 1)
определение абсолютного числа нейтрофилов и моноцитов; 2) и
н
тенсивности
поглощения микробов нейтрофилами и м
оноцитами; 3) спосо
б
н
ости фагоцитов
убивать микробы.

Мнения по поводу изучения фагоцитарного звена неоднозначны.

34

Сущес
т
венных нарушений в нем не находят и это понятно, поскольку
функци
о
нальные дефекты на завершающем этапе иммунных реакций более
характе
р
ны
для уже сформировавшейся болезни, а не на стадии ее
формирования. Однако одн
о
значно мнение о нарушении кислородзависимого
киллинга (НСТ
-
тест), сниж
е
нии спонтанной хемилюминесценции и активности
миелопероксидазы, сниж
е
нии фагоцитарного индекса. Эти изменени
я
свидетельствуют в пользу фун
к
ционально
го дисбаланса и в этой системе.

Особенности функциональной активности нейтрофилов
продемонстрированы в исследованиях И.В. Карцевой (2003). Отмечено
снижение спонтанного НСТ
-
теста, показателей завершенности и
эффектив
ности фагоцитоза, не только в период рецидива заболев
а
ния, но и в
период клинической ремиссии. Так же, снижение данного показателя отмечено
в работе В.Д. Соловьева (1981) спонтанная активность 1,4
-
4,5

%;
активированная 2,8
-
20,2

%; у редко болеющих детей 8,
2

% и 1,8

% и 35,4

% и
3,6

%,
соответственно.

Хемилюминесцентная реакция на все исследованные стимулы

у детей с
рецидивирующими инфекциями дыхательных путей была значительно ниже
при сравнении с контролем, что и в общей сложности позволило обнаруж
и
вать
деф
ект функции гранулоцитов в 93,75

% случаях [67]. При исследовании
к
и
слородзависимого метаболизма фагоцитов у 1/3 детей в группе с частыми
и
н
фекционными заболеваниями верхних дыхательных путей и группе с
частыми инфекционными заболеваниями нижних дыхательны
х путей выявлено
сниж
е
ние спонтанной микробицидной функции фагоцитарных клеток и их
адаптац
и
онных возможностей в тестах спонтанной и стимулированной
хемилюмин
и
стенции [33]. Наряду с этим, при наличии очагов хронической
инфекции в н
о
соглотке у детей группы
с частыми инфекционными
заболеваниями верхних дыхательных путей показатели функциональной
активности нейтрофилов были снижены по сравнению с детьми без данной
сопутствующей патологии. В группе с аллергическими заболеваниями
респираторного тракта недостато
ч
ность кислородзависимого метаболизма

35

нейтрофилов сочеталась с высокими резервными возможностями при их
стимуляции. С увеличением числа эпизодов ОРИ и при наличии
сопутствующих очагов инфекции ЛОР
-
органов в данной группе также
наблюдалась тенденция к снижен
ию функциональной активности нейтрофилов.
Так же, фагоцитарная активность (11,5±91,4

%) и показатели
к
и
слородзависимой активности гранулоцитов (17,5±81,8

%) детей с
рецидив
и
рующими инфекциями дыхательных путей была значительно снижена
по сра
в
нению со значе
ниями контроля (1,8±95,2

% и 4,88±9,7

%
соответственно) в и
с
следованиях других авторов [68]. К тестам 2
-
го уровня
оценки фагоцитоза можно отнести определение: интенсивности хемотаксиса
фагоцитов; экспре
с
сии молекул адгезии (CD11a, CD11b, CD11c, CD18) на
по
верхностной мембр
а
не нейтрофилов [15, 39, 69].

Прямой контакт и взаимодействие клеток между собой осуществляется
большой группой макромолекул, называющихся адгезинами. Эти молекулы
делятся на несколько суперсемейств: 1) молекулы иммуноглобулинового
суперсе
мейства; 2) селектины; 3) интегрины; 4) прочие молекулы. Различают
следующие интегрины: β1
-
молекулы (VLA), β
-
2 молекулы (CD18, CD11a,
CD11b, CD11c) и β
-
3
-
рецепторы (CD61) [15].

Лейкоцитарные β
-
2
-
интегрины, взаимодействуя со своими лигандами
(молекулы ICAM)
, способствуют миграции лейкоцитов сквозь стенку сос
у
дов в
ткани и далее в очаг воспаления. В научных исследованиях при изучении
ра
с
творимых форм молекул адгезии (LFA
-
1, ICAM
-
1/2/3) отмечалось
повыш
е
ние их количества при тяжелой и среднетяжелой бронхиально
й астме у
детей, во
з
растая при снижении контроля над течением астмы и коррелируя с
длительн
о
стью болезни [70, 71, 72, 73].

В других работах было отмечено снижение количества CD11b
-
клеток,
к
у
да входят гранулоциты, моноциты, натуральные киллеры и макрофаги,
эк
с
прессирующие молекулы межклеточной адгезии, а также уменьшение
колич
е
ства эндотелиальных клеток, экспрессирующих межклеточные
молекулы адг
е
зии 1
-
го типа и рецепторы к риновирусам, что во многом

36

объясняет повышение чувствительности детей к повторным респ
ираторным
в
и
русным инфекциям [12, 74]. В связи с изложенным представляется важным
изучение роли нарушения нормальной экспрессии молекул адгезии при
рецидив
и
рующих респираторных инфекциях для расширения представления об
иммунопатогенезе различных п
а
тологич
е
ских процессов в детском возрасте.


4.2 Изменения фенотипа лимфоцитов при рецидивирующих
респир
а
торных заболеваниях у детей из группы часто и длительно
боле
ю
щих


Иммунные сдвиги у часто болеющих детей, независимо от возраста, в
исследованиях многих авторов

характеризовались нарушениями клеточного
иммунитета со снижением числа СD4
+
, CD3
+
, соотношения СD4
+
/СD8
+

клеток,
увеличения количества CD3
+
CD8
+

[34, 37, 75]. В других исследованиях было
выявлено, что относительное количество CD3
+
CD8
+

Т
-
лимфоцитов и
относи
тельные и абсолютные числа CD3
-
CD16
+
56
+

клеток (натуральные
киллеры) выше у больных чем в контрольной группе [76]. Все другие
процентные и а
б
солютные числа подгрупп Т
-
лимфоцитов, включая нулевые и
клетки памяти, B
-
лимфоциты, не показывали существенных разл
ичий, в то
время как CD3
+
CD25
+

клетки были заметно увеличены (p<0,05).

Клиническая значимость определения субпопуляции СD28
+
Т
-
клеток
с
о
стоит в том, что по количеству CD28
+
Т
-
лимфоцитов можно предсказать
эффе
к
тивность взаимодействия между Т
-

и В
-
клетками при

развитии
иммунного о
т
вета (продукция антител) на многие тимусзависимые
бактериальные и виру
с
ные антигены. Экспрессия CD28 не является
статическим процессом и уровень ее в значительной степени повышается при
активации Т
-
клеток [77]. В работах некоторых авт
оров, было
продемонстрировано, что CD8
+
CD28
+

T
-
лифоциты представляют уникальную
субпопуляцию регулирующих клеток, которая в
ы
зывает дифференцировку
толерогенных антигенпредставляющих клеток, ин
и
циируя подавляющую

37

петлю, заканчивающуюся индукцией и распростр
анен
и
ем иммунологической
толерантности T
-
хелперов и замедление их функци
о
нальных способностей [78].
Избыточная активация субпоп
у
ляции CD3
+
CD8
+
CD28
+

Т
-
лимфоцитов может
свидетельствовать о повышенной с
у
прессии иммунного ответа в группе часто
болеющих детей и

является необх
о
димым компонентом иммунологического
обследования детей из ук
а
занной диспа
н
серной группы.

Так же, при изучении особенностей иммунной системы у часто
боле
ю
щих детей в возрасте 2
-
7
-
ми лет было отмечено, что у 46

% детей
имелось о
т
носительное и

абсолю
т
ное снижение CD3
+

клеток, у 27

% детей


CD16
+

клеток [79].

Ключевым в предполагаемом ©патогенетическомª принципе анализа
иммунного статуса является концепция позитивной и негативной клеточной
активации. Суть еѐ в том, что позитивная активация пред
ставляет собой
©нормальноª происходящий процесс активации лимфоцитов, завершающийся
осуществлением их эффекторных функций, которым предшествует
пролиферация и дифференцировка. Для еѐ оценки, кроме хорошо известных
маркеров, оказывается существенным определ
ение экспрессии на Т
-
клетках
CD2, CD28, CD40L (CD154), на В
-
лимфоцитах


CD23, молекулы HLA 2
класса, индукция синтеза иммуноглобулина Е [80, 81]. Ключевым для
определения негативной активации представляется анализ апоптозных
маркеров на иммунокомпетентных

клетках, к которым относя
т
ся FAS
-
антиген
(CD95) и лиганд FAS
-
антигена [82]. Такой подход представляется
перспективным, допускает возможность, что иммун
о
дефицитные заболевания
могут рассматриваться как результат гиперактивации за счет негативной
активации,

и снижение актив
а
ции за счет позитивной [83, 84, 85, 86, 87].

Интересен тот факт, что уровень экспрессии CD95 на активированных
лимфоцитах (высокий уровень экспрессии HLA
-
DR) существенно выше, чем на
покоящихся клетках, что подтверждает факт большей чувст
вительности
акт
и
вированных клеток к процессам программированной клеточной гибели
[88]. При изучении изменений апоптоза лимфоцитов и гранулоцитов

38

периферич
е
ской крови у пациентов с хроническим обструктивным бронхитом в
п
е
риод обострения было выявлено повыше
ние в среднем в 2 раза количества
CD95
+
лимфоцитов в циркуляции, а период ремиссии содержание CD95
+

так же
превышало нормальные значения (р<0,05) и было обратно пропорционально
степени тяжести заб
о
левания, т.е при более тяжелой форме ХОБЛ уровень
CD95
+

был
ниже, чем при средней и легкой формах [89]. По мнению некоторых
авторов, пролонгация воспаления при ХОБ может быть связано с усилением
выживаемости Т
-
лимфоцитов и утратой их способности к апотозу [88].
Сущ
е
ствует и альтернативное мнение: имеющиеся у пациен
тов с ХОБЛ
активир
о
ванные мононуклеары высокочувствительны к апоптозу, и, вследствие
актив
а
ционного апоптоза Т
-
лимфоцитов, в периферической крови наблюдается
знач
и
тельное ув
е
личение слабодифференцированных Т
-
лимфоцитов со
сниженными фун
к
циональными возможн
остями [90].

В исследованиях А.Л. Заплатникова (2003) показано, что у 82,5

% часто
болеющих детей (даже в период клинического благополучия) имеют место
иммунные дисфункции, характеризующиеся уменьшением количества
активированных клеток (CD8
+
DR
+
, CD25
+
, CD7
1
+
, CD20
+
) при повышении
числа клеток, экспрессирующих рецепторы индукции апоптоза (CD95
+
).

Дополняет эту картину иммунологических особенностей часто и
дл
и
тельно болеющих детей снижение Т
-
лимфоцитов экспрессирующих
молек
у
лы главного комплекса гистосовмести
мости (CD3
+
HLA
-
DR
+
), что может
свид
е
тельствовать о нарушении презентации антигена. Так, результаты
исслед
о
ваний демонстрируют, что помимо достоверного снижения
относительного содерж
а
ния CD4
+

и CD8
+

клеток, отмечается снижение
экспрессии антигенов гистосо
в
м
естимости II класса (HLA
-
DR),
ассоциирующихся с Т
-
клеточной активацией и выполняющих функцию
презентации антигена CD4
+

клеткам [91].

В норме клетки иммунной системы постоянно контактируют с
бактери
я
ми в ми
н
далинах, пейеровых бляшках, других структурах лимф
оидной
ткани. Важнейшими структурами бактериальной стенки и активаторами

39

и
м
мунной системы являются липополис
а
хариды (ЛПС) клеточной стенки [57].

Известно, что рецептор CD14, экспрессируемый на мононуклеарных
ф
а
гоцитах, является связывающим ЛПС бактерий в к
омплексе с ЛПС
-
связывающим белком. Так же, ЛПС может связываться не только CD14, так как
имеются и другие структуры. В прямом связывании ЛПС участвуют TOLL
-
рецепторы (TLR
-
1
-
11) [92, 93]. ЛПС
-
связывающая способность лимфоцитов
я
в
ляется интегральным показате
лем состояния защиты системы и
м
мунитета от
бактериальной инфекции и может служить показателем работы состояния
си
с
темы иммунитета [94, 95, 96, 97].

В своей работе П.Д. Новиков (2005) продемонстрировал, что уровень
ЛПС
+
-
лимфоцитов у здоровых лиц был высоким

(51,48,6

%), что указывает на
то, что его связывали не только В
-
лимфоциты для которых он служит
митог
е
ном, но и Т
-
клетки. Уровень лимфоцитов, несущих рецепторы к
липополисах
а
риду бактериальной стенки,


является интегральным
показателем с
о
стояния функции

защиты системы иммунитета от бактериальной
инфекции. Имеется связь содержания ЛПС
+
-
лимфоцитов с длительностью
клинических симптомов заболевания. При выздоровлении их относительное
количество в крови соста
в
ляло 40
-
56

%. Оно достоверно не уменьшалось при
ат
опической бронхиал
ь
ной астме и других аллергических заболеваниях. В
остром периоде заболеваний, а
с
социированных с инфекцией, характерно было
их снижение до 30
-
36

%, кот
о
рое в периоде р
е
конвалесценции возвращалось к
норме. При рецидивирующих тяжелых гнойно
-
септических заболеваниях
снижение м
о
жет достигать 22
-
30

% и длительно сохраняется в периоде
ремиссии.

При изучении паттернраспознающих и костимулирующих рецепторов
моноцитов и нейтрофилов в сравнении со здоровыми, в контрольной группе
пациентов с рецидивир
ующими инфекциями дыхательных путей была
выявл
е
на пониженная активность TLR2, и комплексного соединения
TLR4/CD14 на моноцитах периферической крови (p<0,01), снижение
CD14
+
CD16
+

(p<0,01), уменьшенная экспрессия CD86 на дендритных клетках

40

периферич
е
ской кро
ви (p<0,05) и сдвиг цитокинового профиля в сторону Th2
[98].


4.3 Состояние гуморального иммунитета у часто и длительно
б
о
леющих д
е
тей


Показатели гуморального иммунитета детей из группы часто и дл
и
тельно
болеющих респираторными инфекциями наиболее часто п
редставл
я
ют собой
дисиммуноглобулинемии (изменение нормального соотношения
иммуноглоб
у
линов) [99].

Изменения при дисгаммаглобулинемиях могут быть как вследствие
п
о
вышения, так и снижения одного или нескольких классов одних
иммуноглоб
у
линов на фоне но
р
мальн
ого содержания других [100, 101].

Анализ содержания в крови иммуноглобулинов классов А, М, G в
ы
явил,
что у ча
с
то болеющих в сыворотке крови снижено содержание на 52

% IgА
(р<0,05), на 48

% IgМ, на 39

% IgG в сравнении со здоровыми детьми, в целом
отражающе
е состояние гипоиммуноглобулинемиии у данной категории
бол
ь
ных с более выраженным дефицитом IgA [102]. В этом же исслед
о
вании
при анализе показателей иммуноглобулинового профиля слюны детей из
группы часто болеющих установлено достоверное повышение уровня
IgG
относител
ь
но показателей здоровых детей, снижение IgA и sIgA. Повышенный
уровень IgG является следствием повышения проницаемости эпител
и
ального
пласта в условиях воспаления. Снижение sIgA свидетельствует о п
о
вышенном
расходе этих антител на нейтрализац
ию патогенов. Показатель отношения
IgA/IgG зн
а
чительно снижен, что свидетельствует о разбалансированном
составе иммуно
г
лобулинов слюны [102].

Похожие изменения выявлены в работе Г.Т. Камашевой (2009), где
ос
о
бенности гуморального иммунитета, которые характ
еризовались
преимущес
т
венным снижением содержание IgА, М, G независимо от возраста.
При этом наибольшее число отклонений в сторону снижения уровня

41

иммуногл
о
булинов (IgА и IgG) отмечено в старшей возрастной группе, тогда
как в младшей сн
и
жен уровень IgG, в
средней


и IgМ.

У 23% детей 2
-
7
-
ми лет снижен уровень сывороточного IgG или IgA, а в
возрасте 7

15 лет


только у 5

% детей в исследованиях Марковой Т.П. (2005).

У 36,4

% ЧБД в работе А.В. Гореньковой и В.А. Терновской (1999) б
ы
ли
выявлены иммунодефицитны
е состояния, которые были представлены
дефе
к
тами антителообразования (20,4

%) в виде селективного дефицит IgA и
гип
о
гаммаглобулинемии детей раннего возраста, причем более высокая частота
г
и
погаммаглобулинемии детей раннего возраста отмечалась среди детей с

осло
ж
ненным течением респираторных инфекций (26,5

%), т
о
гда как среди
детей с неосложненными ОРВИ


лишь 8,8

%. Среди ЧБД с
гипогаммаглоб
у
линемией детей раннего возраста 85

% составили дети 3
-
летнего возраста. В других и
с
следованиях среди 103 пациентов с
рецидивирующими инфекци
я
ми верхних дыхательных путей у 17 пациентов
(16,5

%) были диагностир
о
ваны дефекты в антителозависимом иммунитете,
включая 6 пациентов с дефицитом класса и
м
муноглобулина (2


общих
вариабельных дефицита и 4 дефицита IgA), 3


с д
е
фиц
итом подкласса IgG (2


IgG2 и 1


IgG3), и 8
-
ем пациентов со специфич
е
ским дефицитом антитела
против антигенов полис
а
харида [103].

Некоторые исследователи указывают на нарушение процессов
интерф
е
ронообразования у данной группы больных. Индивидуальная
спос
обность к синтезу ИФН генетически детерминирована, а резистентность к
вирусным инфекциям во многом зависит от выработки интерферона еще до
инфицирования [42, 53].

У ЧБД способность клеток к синтезу α
-
ИФН снижена в сравнении с редко
болеющими детьми. У ЧБД
менее четко выражены сезонные ритмы синтеза
ИФН: он снижен в течение всех сезонов, а у редко болеющих детей синтез
ИФН клетками выше осенью и зимой, меньше выражен летом и ве
с
ной [31, 46].

Похожие данные, которые приводят в своей работе Т.П. Маркова и Д.Г.

Чувиров (2005), указывают на снижение синтеза интерферона у группы ЧДБ в

42

течение всех сезонов года, в то время как у здоровых осенью и зимой синтез
интерферона существенно повышается. Л.С. Намазовой с соавт. (2005)


выя
в
лены изменения цитокинового статус
а, проявляющиеся повышением
конце
н
трации ИЛ4, ИЛ8 и снижением содержания интерферона
-
гамма.
Снижение и
н
терферониндуцирующей активности происходит в зимние месяцы,
определяя сезонные подъемы респираторной заболеваемости, поскольку
р
е
зистентность к вирусным
инфекциям во многом зависит от потенциальной
способности к пр
о
дукции интерферона еще до инфицирования. Снижение
секреторного IgA о
т
мечается у 85

% часто болеющих детей, а продукция альфа
-
интерферона сн
и
жена у 70

%, гамма
-
интерферона


у 89

% детей (М
а
каров
а
З.С., 2004). При изучении факт
о
ров комплемента


аллотипы C4: C4A и C4B и
гены C4A и C4B у 84 детей и молодых совершеннолетних с рецид
и
вирующим
острым средним отитом, синуситом, или пневмонией и у 74 зд
о
ровых
пациентов было выявлено, что генный дефицит C
4A значительно выше у
больных по сравнению с ко
н
трольной группой (26

% против 14

% (p=0,048))
[12].

Дефицит C4A


один из дефектов врожденного иммунитета, который
может предрасполагать детей и подростков к рецидивирующим инфекциям
дыхательных путей. По мне
нию авторов, генное тестирование C4
-
компонента
комплемента должно быть добавлено к списку исследований, при выяснении
причин рецидивирующего острого среднего отита, верхнечелюстного синусита,
или пневм
онии у детей и подростков [12].

При изучении факторов м
естного иммунитета, у ЧБД выявлено сниж
е
ние
содержания секреторного IgA в слюне по сравнению с редко болеющими
дет
ь
ми. Несколько снижены уровень и активность лизоцима в носовом секрете.
Уровень IgA и его фиксация на слизистых оболочках считаются наиболее
в
а
ж
ным факторами, обеспечивающими резистентность к инфекциям. Лизоцим
ок
а
зывает антибактериальное действие в комплексе с IgA и комплементом.
Таким образом, проведенные научные исследования позволяют считать, что
снижение синтеза IgA и лизоцима указывают на
иммунодефицит в системе

43

местного и
м
мунитета у данной к
атегории больных [46, 53, 104].

В совокупности эти данные позволяют утверждать, что у ЧДБ имеются
выраженные изменения в иммунной системе, которые могут дать старт
форм
и
рованию патологического процесса,

в частности, хронической
воспал
и
тельной патологии и эти изменения требуют целенаправленной
коррекции, особенно это касается активации иммунокомпетентных клеток на
фоне угн
е
тения их пролиферативного п
о
тенциала [105].

Изменения в иммунном статусе при состоя
нии частого рецидивиров
а
ния
острой и в стадии ремиссии хронической воспалительной патологии
сущес
т
венны и близки между собой, что позволяет рассматривать эти
изменения у ЧДБ детей как значимые в формировании хронической патологии
взрослого периода, а корре
кция этих нарушений может быть использована для
лечения ЧДБ детей как одного из действенных средств профилактики
хронических во
с
палительных заболеваний взрослого периода [105].


44

5.
АЛГОРИТМ ОБСЛЕДОВАНИ
Я ЧАСТО БОЛЕЮЩИХ ДЕТ
ЕЙ


По итогам пятилетнего наблюдения
, на консультативном приеме ГУ
©РНПЦ р
а
диационной медицины и экологии человекаª г. Гомель количество
ЧБД
составило около 50% от общего числа обратившихся к детскому
иммун
о
логу. Возраст ЧБД варьировал от 1
года до 17 лет. В да
нных случаях
речь шла о 6
-
8 ост
рых респираторных вирусных инфекциях (ОРВИ) в год (не
и
с
ключая летние месяцы), что позволяет отнести ребенка к диспансерной
гру
п
пе ЧБД, у многих детей данные
инфекции протекали осложненные
бронхитами, синус
и
тами, отитами
и т.д., практически с ежемесячным с

приемом антибактериал
ь
ных препар
а
тов.

В результате был выработан
алгоритм обследования
ЧДБ

д
е
тей
:



Сбор жалоб, анамнез,



Осмотр, оценка физического развития,



Клинический анализ крови, общий анализ мочи, копрограмма,



Исследование кала на яйца глистов и прост
ейшие (лямблии)
(жел
а
тельно с предварительной 3
-
дневной провокацией желчегонными
препарат
а
ми),



УЗИ органов брюшной полости, почек и мочевого пузыря,



Биохимическое исследование крови (СРБ, АЛТ, АСТ, уровень
глюк
о
зы, АСЛ
-
О, остальное
-

по показаниям),



Мазок
из зева и носа на флору с определением чувствительности к
а
н
тибакт
е
риальным препаратам,



Бактериологическое исследование кала на дисбиоз



Консультации специалистов
-

ЛОР
-
врача, инфекциониста, по
показ
а
ниям
-

гас
т
роэнтеролога, аллерголога и др.

Более углубленное обследование назначалось в зависимости от хара
к
тера
выявленной патологии. Наиболее часто дополнительно проводились
следу
ю
щие исследования:



бактериологическое исследование кала на дисбиоз,


45



посев мочи,



посев мокроты,




углубленное нефро
-
урол
огическое обследование в условиях
специализир
о
ванного нефрологического ст
а
ционара
(
при необходимости
)
,



аллергологическое обследование (определение общего и
специфическ
о
го
IgE
,
исследование функции внешнего дыхания, проба с
бронхолитик
а
ми и т.д.).



иммунолог
ическое обследование (определение иммуноглобулинов
классов
M
,
G
,
A
,
C
3
-

и
C
4
-
компонентов комплемента и иммуно
-
фенотипирование лейкоцитов периферич
е
ской крови)
.




46

6. ТАКТИ
КА ЛЕЧЕНИЯ ЧАСТО БОЛ
ЕЮЩИХ ДЕТЕЙ


6.1 Иммунореабилитация часто и длительно болеющих дет
ей


Реабилитация и оздоровление часто и длительно болеющих детей
треб
у
ют план
о
мерного проведения комплекса медико
-
социальных
мероприятий [62, 106]. Для каждого ребенка необходимо искать
индивидуальные методы озд
о
ровления с учетом этиопатогенеза, влияния
фа
кторов внешнего окруж
е
ния, формирующих предрасположенность
организма ребенка к частым респирато
р
ным заболеваниям [107]. Организация
помощи часто болеющим детям включ
а
ет проведение профилактических
мероприятий, направленных на предупре
ж
дение заболеваний и у
крепление их
здоровья, а также своевременное и полн
о
ценное л
е
чение [108, 109, 110, 111].

Повышение общей реактивности организма


важный и общепризна
н
ный
раздел оздоровительных мероприятий часто и длительно болеющих детей.
Ср
е
ди методов их оздоровления сле
дует отметить рациональный режим дня,
опт
и
мальное питание, закал
и
вающие процедуры и иммунокоррекцию [30, 49,
112, 113]. При всем многообразии способов оздоровления таких детей
необходим строго индивидуальный подход к включению конкретного
мероприятия или л
екарственного средства в комплексную
иммунореабилитационную программу с учетом возраста ребенка, частоты и
тяжести перенесенных ОРЗ, сопутству
ю
щей патологии, состояния иммунной
системы ребенка, времени года и эпид
е
мической ситуации в регионе [74, 114].
В в
ыборе методов фармакологической иммуностимуляции и борьбы с
инфекцией необходимо быть очень осторожн
ы
ми и тщательно взвешивать
каждый шаг. Большинство препаратов обладают неспецифическим
иммунотропным действием, усиливают активность как
и
м
муностимулирующих
, так и иммуносупрессивных механизмов, что может
в
ы
зывать неблагоприятный эффект. Если принимается решение о проведении
а
н
тибиотикотерапии, необходимо уч
и
тывать то обстоятельство, что такое

47

лечение может привести к дальнейшему, уже ятрогенному нарушению
им
мунной си
с
темы то ли в силу прямого иммуносупрессивного действия
данной терапии, то ли вследствие устранения антигенной стимуляции,
защищающей организм от р
е
инфекции.

Только последовательная и комплексная восстановительная терапия при
четком выполнении все
х рекомендаций в течение 2
-
3
-
х лет приведет к
заме
т
ному уменьшению частоты острых респираторных заболеваний у детей и
с
о
хранению их здоровья [115].

На фоне недостаточности иммунной системы действие антибиотиков,
противов
и
русных, противогрибковых и других х
имиотерапевтических средств
малоэффективно, так как эти лекарственные препараты только подавляют
ра
з
множение возбудителя заболевания, а конечное его выведение из организма
я
в
ляется резул
ь
татом деятельности факторов иммунитета [116]. В связи с этим
в педиат
рической практике значительное место занимают
и
м
муномодулирующие препарат
ы [59, 89, 117, 118, 119, 120].

Как указывают академик РАМН Р.М.Хаитов с соавт., назначение с
лече
б
ной или профилактической целью при заболеваниях, связанных с
нар
у
шениями иммунитета,

пр
е
паратов химической или биологической
природы, обладающих иммунотропной активн
о
стью, называется
иммунотерапией, а сами препараты можно разделить на 4 большие группы: 1)
иммуномодуляторы, 2) иммуноко
р
ректоры, 3) иммуностимуляторы, 4)
имм
у
нодепрессанты [2
0].

Иммуномодуляторы


лекарственные средства, обладающие иммуно
-
тропной активностью, которые в терапевтических дозах восстанавливают
функции иммунной сист
е
мы (эффективную иммунную защиту).

Иммунокорректоры


средства и воздействия (в том числе и
лекарстве
н
ные), обладающие иммунотропностью, которые нормализуют
конкретное н
а
рушенное то или иное звено иммунной системы (компоненты или
субкомп
о
ненты Т
-
клеточного иммунитета, В
-
клеточного иммунитета,

48

фагоцитоза, ко
м
племента). Таким образом, иммунокорректоры


это

иммуномодуляторы ©т
о
чечногоª (т.е. прицельного) действия [20].

Иммуностимуляторы


средства, усиливающие иммунный ответ
(лека
р
ственные препараты, пищевые добавки, адъюванты и другие различные
агенты биологической или химической природы, стимулирующие имму
нные
проце
с
сы.


Рисунок
6.
1


Лекарственные с
редства, вл
ияющие на иммунную систему
[64]
.


Среди
лекарственных средств
, направленных на повышение иммунит
е
та,
по нашему мн
е
нию, целесообразно выделять три группы лекарственных
средств. 1

я группа


лекарствен
ные средства
, способствующие процессам
во
з
растного

созревания иммунной системы; 2

я группа


лекарственные
средс
т
ва
, направленные на повышение функциональной активности иммунной
си
с
темы; 3

я группа


лекарственные средства
, относящиеся к средствам
©неотлож
нойª поддержки иммунной системы (рис. 2).



49


Рисунок
6.2


Пирамида иммунотропных
лекарственных
средств
[64]
.

К
лекарственным средствам

1

й группы (способствуют созреванию
и
м
мунокомпетентных клеток и функционированию иммунной системы)
отн
о
сят иммунонутриен
ты (эссенциальные микроэлементы (МЭ), витамины,
полинен
а
сыщенные жирные кислоты (ПНЖК), и т.д.) и пробиотики. Во 2

ю
группу вх
о
дит наибольшее количество иммунотропных средств. Среди
лекарственных средств

этой группы выделяют иммунотропные средства разной
п
рироды: э
н
догенного пр
о
исхождения и их синтетические аналоги; экзогенные
вещества и их синтетические аналоги, синтетические вещества, способные
влиять на ра
з
ные звенья и
м
мунной системы, в том числе препараты
интерферона. К 3

й группе относят препараты имму
ноглобулинов для
внутривенного и/или вну
т
римышечного введения (их применяют для
неотложной помощи иммунной сист
е
ме).

При выборе иммунотропных препаратов важно иметь в виду, что
естес
т
венная активация иммунной системы обеспечивается нормальной
кишечной микр
офлорой.

Как известно, иммунная система ребенка формиру
е
тся внутриутробно.
Ребенок рождается со стерильным кишечником. При этом дифференцировка Т

хелперов ориентирована на преимущественное образование Т

хелперов
втор
о
го типа (Th2), которые способствуют обр
азованию IgE, повышающих
риск ра
з
вития атопических болезней. Главным условием дальнейшего
созр
е
вания и функционирования иммунной системы ребенка является

50

обеспечение полн
о
ценным питанием (витамины и эссенциальные
микроэлементы, полиненас
ы
щенные жирные кисл
оты) и заселение открытых
локусов нормальной микр
о
флорой. Наибольшее значение имеет микрофлора
кишечника. Нормальная ми
к
рофлора у здорового новорожденного прерывает
сложившуюся внутриутробно дифференцировку Т

хелперов преимущественно
в хелперы второго типа

и обеспечивает нормальное соотношение Th1 и Th2
(1:2). Нормализация соотн
о
шения этих клеток, с одной стороны, способ
ствует
повышению пищевой тол
е
рантности, с другой


снижению риска развития
восп
а
лительных болезней на иммунной основе.

Микрофлора кишечник
а и в постнеонатальный период во многом
опред
е
ляет качество иммунного ответа, работу местного и системного
иммун
и
тета [64].

В Европе в арсенал профилактических мер по борьбе с частыми
респир
а
торными инфекциями входит два типа профилактики: классическая и
п
рицел
ь
ная [115].

Классическая профилактика
предусматривает прием
иммуномодулиру
ю
щих пр
е
паратов здоровым пациентом с риском развития
частых ОРИ в период максимальной эпидемиологической опасности (октябрь

март) с целью сниж
е
ния возможного риска забол
е
вания.

Прицельная профилактика


наоборот, предусматривает принятие
имм
у
номодуляторов в острой фазе заболевания, при необходимости вместе с
терап
и
ей антибиотиками, с целью сократить количество дней болезни и
компенсир
о
вать вызванную инфекцией и
м
муносупрессию.

Оба

вида профилактики направлены на сокращение числа респирато
р
ных
инфекций, причем классическая профилактика, предохраняя заранее от
появл
е
ния инфекции, демонстрирует лучший экономический эффект.

В нашей стране также накоплен определенный опыт
иммунопрофилак
т
и
ки, предусматривающий применение различных препаратов
с иммун
о
тропной активностью [112, 121, 117, 122]. Иммуномодуляторы
представляют собой н
е
однородную группу препар
а
тов.


51

Эти препараты могут быть бактериального происхождения или соде
р
жать
тимические гор
моны, медиаторы иммунной системы или синтетические
вещ
е
ства [20].

В настоящее время в качестве иммуномодуляторов эндогенного
прои
с
хождения применяются иммунорегуляторные пептиды, полученные из
це
н
тральных органов иммунной системы


тимуса и костного мозга
(тактивин,
т
и
малин, тимоген, имунофан, миелопид и др.), цитокины (беталейкин и
ронк
о
лейкин), интерфероны (лейкинферон, реаф
е
рон, виферон, гриппферон и
др.) и эффекторные белки иммунной системы (иммуноглоб
у
лины).

К иммуномодуляторам экзогенного происхождени
я относятся препар
а
ты
бактериального и грибкового происхождения. К медицинскому применению
разрешены такие средства микробного происхождения, как пирогенал,
прод
и
гиозан, имудон, ИРС
-
19, рибомунил, бронхомунал и др. Все они
обладают сп
о
собностью усиливать ф
ункциональную активность нейтрофилов и
макрофагов.

К 3
-
й группе иммуномодуляторов относятся синтетические вещества,
п
о
лученные в результате направленного химического синтеза. К этой группе
о
т
носятся такие давно известные препараты, как левамизол и диуцифон
, а
также представители нового поколения синтетических иммуномодуляторов


полио
к
сидоний и глутоксим. К синтетическим иммуномодуляторам относи
т
ся
также большинство индукторов интерферона (полудан, амиксин, цикл
о
ферон и
др.). Индукторы интерферона представл
яют собой разнородное по составу
семейс
т
во высоко
-

и низкомолекулярных синтетических и приро
д
ных
соединений, объединенных способностью вызывать в организме образ
о
вание
собственного (эндогенного) интерферона. Индукторы интерферона обладают
антивирусн
ы
ми, им
муномодулирующими и другими характерными для
интерферона эффе
к
тами.

Среди препаратов, направленных на повышение иммунитета, по наш
е
му
мнению, целесообразно выделять три группы лекарственных средств.


52



1

я группа


препараты, способствующие процессам
возраст
ного

созрев
а
ния иммунной системы;



2

я группа


препараты, направленные на повышение
функци
о
нальной а
к
тивности иммунной системы;



3

я группа


препараты, относящиеся к средствам ©неотложнойª
поддержки и
м
мунной системы
.

Идеальный иммуномодулятор, назначенный
детям, должен
отвечать
сл
е
дующим требованиям:



не изменять нор
мальных показателей иммунитета;



обладать избирательностью

действия на
дефект иммунитета;



иметь выс
окую клиническую эффективность;



быть безопасным;



по
вышать качество жизни пациента;



выпу
скаться в
надлежащи
х лекарственных формах и дозах;



быть доступным по цене.

Только последовательная и комплексная восстановительная терапия при
четком выполнении всех рекомендаций в течение 2
-
3 лет приведет к з
а
метному
уменьшению частоты острых респираторных заболева
ний у
детей и
сохран
е
нию их здоровья.

При выборе иммуномодулятора существенную роль играют
фармако
л
о
гические свойства препарата.

В
указ
анных официальных документах по иммуномодуляторам, к
сож
а
лению, нет четких критериев выбора препарата по

клинико
-
лаборато
рным
п
о
казателям. Это вызывает определенные трудности при определении
пр
и
оритет
а конкретного иммуномодулятора.

Сложность выбора иммуномодуляторов у детей также обусловлена и тем,
что у них имеются возрастные особенности функционирования иммунной
си
с
темы, с
вязанные с ее развитием.

Прежде чем использовать иммуномодулятор для лечения больного
р
е
бенка, необходимо ответить
минимум на два вопроса: первый


показан ли

53

и
м
муномодулятор при данном кл
иническом состоянии пациента, и второй


де
й
ствительно ли нужен паци
е
нту выбранный иммуномодулятор.

В связи с тем, что ЧБД этиологически связаны прежде всего с виру
с
ными
инфекциями и у 80% детей этой группы нарушен синтез α
-
интерферона,
кот
о
рый является одним из главных механизмов в организме по обеспечению
ант
и
вирусного
состояния, весьма обоснованным у данных детей является
назнач
е
ние им интерферонов как естественных факторов неспецифической
защиты о
р
ганизма и медиаторов иммунитета. Все интерф
е
роны (ИФН) условно
делятся на 1) природные (1
-
го поколения)


человеческий лейк
оцитарный
интерферон (ЧЛИ) и 2) рекомбинантные (2
-
го поколения), созданные с
помощью технол
о
гий генной инженерии. В клинической практике в последнее
время акцент д
е
лае
т
ся на рекомбинантные средства [123].

Одним из эффективных интерферонов является виферон


комплексный
препарат производства России, в состав которого вошли рекомбинантный
ИФН
-
α2β, мембрано
-
стабилизирующие компоненты


антиоксиданты


α
-
токоферола ацетат (витамин Е) и аскорбиновая кислота (витамин С) в
терапе
в
тически эффективных дозах. Добавле
ние витаминов Е и С усиливает
против
о
вирусную активность ИФН в 10
-
14 раз. Клиническая эффективность
в
и
ферона у детей с ОРВИ составила 92%. Показана высокая эффективность в
терапии в
и
русно
-
бактериальной инфекции у ЧБД, герпеса, хламидиоза,
кишечного ди
с
бакт
ериоза, бронхиальной астмы у детей [121, 122].

Гриппферон


это рекомбинантный α2
-
ИФН, предназначенный для
леч
е
ния и профилактики гриппа и ОРВИ независимо от возбудителя болезни
[9]. Примечательно, что он не имеет побочных эффектов, показан детям с 1
-
го
го
да жизни, защищает от осложнений. Гриппферон способен предупр
е
дить
развитие эпидемии внутри большого коллектива. Н
а
значается детям до 6 лет по
1 капле, в возрасте 7
-
14 лет


по 2 капли в каждый нос
о
вой ход 3 раза в день,
курсом 3
-
7 дней.

Комплексный иммуно
глобулиновый препарат
-

КИП



содержит
и
м
муноглобулины классов G, М, А, выделенные из плазмы или сыворотки

54

кр
о
ви челове
ка, проверенной на отсутствие антител к вирусу иммунодефицита
чел
о
века (ВИЧ) 1 и 2 типов, вирусу гепатита С и поверхностного ант
и
гена
ви
руса гепатита В. Он разрешѐн к пероральному применению в клинике при
острых кишечных инфекциях и влияет на нор
мальную микрофлору к
и
шечника.
КИП содержит широкий спектр специфических анти
тел ко многим патогенным
и у
с
ловно
-

патогенным бактериальным и вирус
ным агентам (контролируется по
п
о
казателям содержания антител к сальмонеллам и шигеллам в РПГА). КИП
с
о
держит иммуноглобулины классов G, M, A, спец
и
фические антитела к
герпес
-
вирусам, ротавирусам, аденовирусам, хламид
и
ям, стафилококкам,
повышенные концентр
ации антител к э
н
теробактериям.

Препарат назначается ректально. Детям до года
-

по одной свече, до 3
-
х
лет
-

по две, старше 3
-
х лет и подросткам
-

по 3 свечи в день, в течение 4
-
5
дней. Лечение проводится на фоне базисной терапии в соответствии с
осно
в
ным

клиническим диагнозом.

По данным литературы установлено, что на фоне лечения препаратом
©Киферон, суппозиторииª, включенного в комплексную терапию детей с ОРИ


у них уменьшалась продолжительность лихорадки, активнее снижались
си
м
птомы интоксикации, быстре
е исчезали катаральные явления и хр
и
пы в
легких, купировался стеноз гортани и бронхо
-
обструктивный синдром. На фоне
прим
е
нения ©Кипферона, суппозиториевª нормализовалось общее количество
ли
м
фоцитов в крови, отмечалось значимое повышение до нормы
иммуноглоб
ул
и
нов А и М в сыворотке крови, увеличивалось содержание
секр
е
торного IgA в слюне. Что касается IgG, то его уровень на фоне лечения
чаще не изменялся. У пациентов установлена нормализация процессов
и
н
терфероногенеза. При этом у детей с низким его уровнем в

крови
концентр
а
ция интерферона повышалась, а с повышенным


снижалась. Ни у
одного р
е
бенка, получавшего ©Кипферон, суппозиторииª не зарегистрировано
побо
ч
ных

и нежелательных эффектов [64].

С целью иммунореабилитации ЧБД и профилактики респираторных
в
и
русн
ых инфекций у детей все шире применяются индукторы интерфер
о
нов.

55

К препаратам нового поколения, обладающих высокой
иммунофармакологич
е
ской активностью, широтой спектра действия и удобной
схемой пр
и
менения относятся амиксин и циклоферон.

Амиксин



пероральн
ый низкомолекулярный синтетический индуктор
э
н
догенного интерферона


эффективное средство для профилактики и леч
е
ния
гриппа, парагриппа, респираторно
-
синтициальной и аденовирусной и
н
фекции.
Важной его особенностью является способность длительное время
под
держ
и
вать терапевтические концентрации сыв
о
роточного интерферона.

Он обладает мягким иммуномодулирующим эффектом и оказывает пр
я
мое
противовирусное действие в отношении практически всех вирусных и
н
фекций.

Показания:

Амиксин применяется у взрослых:

-
вирус
ный гепатит А, В, С и D;

-
герпетическая инфекция;

-
цитомегаловирусная инфекция;

-
грипп и ОРВИ (профилактика и лечение);

-
инфекционно
-
аллергические и вирусные энцефаломиелиты (рассея
н
ный
склероз, лейкоэнцефалит, увеоэнцефалит и др.) в составе комплексно
й терапии;

-
хламидиозы
-

урогенитальный и респираторный хламидиоз (в составе
комплек
с
ной терапии).

Амиксин применяется у детей в возрасте старше 7 лет:

-
грипп и ОРВИ (лечение).

Для профилактики гриппа и ОРВИ взрослым препарат назначают по
0,125 (1 та
б
ле
тка) после еды 1 раз в неделю в течение 6 недель. У детей старше
7 лет препарат используют по той же схеме, но по ½ таблетки на пр
и
ем.

Циклоферон



лекарственное средство, направленное на успешное леч
е
ние
и профилактику широкого спектра вирусных заболевани
й, предупреждение
р
е
цидивов инфекц
ии, коррекцию иммунной системы.

Иммуномодулирующий эффект циклоферона выражается в активации
фагоцитоза, естественных киллерных клеток, цитотоксических Т
-
лимфоцитов и

56

коррекции иммунного статуса организма при иммунодефицит
ных и
аутои
м
мунных состояниях различного происхождения. Циклоф
е
рон
способствует коррекции иммунного статуса при ВИЧ
-
обусловленн
ых
иммунодефицитных состояниях.

Циклоферон эффективен в отношении вирусов клещевого энцефалита,
гриппа, гепатита, герпеса, цитоме
галовируса, вируса иммунодефицита
челов
е
ка, вируса папилломы, различных
энтеровирусов и других вирусов.

У детей Циклоферон назначается по следующей базовой схеме: в
возра
с
те 4
-
6 лет по 150 мг (одна таблетка), в возрасте 7
-
11 лет по 300 мг (2
таблетки), ста
рше 12 лет 450 мг (3 таблетки) на прием один раз в день, за
полчаса до еды, не разжевывая. Алгоритм приема циклоферона у часто
болеющих детей сл
е
дующий: 1, 2, 4, 6, 8, 11, 14 дни лечения. Курс лечения
может варьировать от 7 до 17 приемов в зависимости от т
яжести состояния и
выраженности клинич
е
ских симптомов.

Одним из иммуномодулятором с противовирусной активностью явл
я
ется
анаферон детский, который стимулирует гуморальные и клеточные реакции
иммунной системы


активизирует функцию Т
-
эффекторов, индуцирует
обр
а
зование эндогенных интерферонов, усиливает фагоцитарную активность
ма
к
рофагов и нейтрофилов. Используется для леч
е
ния и профилактики ОРВИ,
гриппа, обеспечивает естественный и оптимальный ответ организма на
виру
с
ную инфекцию, клинически высокоэффективен

и безопасен, не имеет
против
о
показаний, п
о
бочные эффекты не выявлены.

Арбидол



является средством неспецифической профилактики ОРВИ.
Препарат не оказывает иммуносупрессирующего эффекта на выработку
спец
и
фических антител к ре
с
пираторным вирусам, что выгод
но отличает его от
большинства противовирусных средств, применяющихся для профилактики и
лечения гриппа и ОРВИ. В отличие от ремантадина арбидол


малотокси
ч
ный
препарат и не имеет противопоказаний как у детей, так и у взрослых. Он
инг
и
бирует адсорбцию и п
роникновение вирусов гриппа в клетку, являясь
кроме этого иммуномодулятором, индуктором интерферона и антиоксидантом.

57

Пр
о
филактический курс в очаге гриппа или ОРВИ: детям до 7 лет по 1 таблетке
(0,1), старше 7 лет


по 2 таблетке ежедневно до выздоровления

больного. В
период эпидемии: указанные дозы 3 раза в неделю, курс 3
-
4 н
е
дели.

В программе реабилитации ЧБД, в комплексной терапии вторичных
и
м
мунодефицитных состояний, проявляющихся в виде затяжных хронических
инфекций верхних дыхательных путей (тонзиллит
ы, фарингиты, синуситы,
трахеиты, бронхиты и др.) в последнее время широко рекомендуется
использ
о
вание лекарственного препарата нового пок
о
ления


ликопида [125].
Ликопид



представляет собой синтезированный активный фрагмент
бактериальных кл
е
точных стенок

глюкозаминилмурамилдипептид (ГМДП).
ГМДП является пр
и
родным модулятором иммунной системы. Ликопид
повышает общую сопр
о
тивляемость детского организма к патогенным
факторам, активизируя основное звено иммунитета, макрофаги и моноциты,
ликопид подключает и д
ругие кле
т
ки иммунной си
с
темы и в итоге стимулирует
все формы противоинфекционной защиты: фагоцитоз, клеточный и
гум
о
ральный иммунитет. Назначается детям 1
-
14 лет в виде таблеток по 1мг
внутрь или сублингвально за 30
-
40 мин до еды 1 раз в день в течение 10

дней.

Одним из перспективных современных иммуномодуляторов все шире
и
с
пользуемых у детей и взрослых с хроническими воспалительными
заболевани
я
ми вирусной и бактериальной этиологии является
полиоксидоний
,
разработа
н
ный в Институте иммунологии МЗ РФ [20]. Г
лавным преимуществом
полиокс
и
дония является полифункциональность его положительного действия
на орг
а
низм, т.е. он оказывает 1) иммуномодулирующее, 2) детоксицирующее, и
3) антиокс
и
дантное свойство.
На этапе реабилитации используется: а)
сублингвал
ь
но



еже
дневно в дозе 0,1
-
0,15 мг/кг в течение 10 дней; б)
интран
а
зально
-

по 0,05
-
0,1 мг/кг в каждый носовой ход 2
-
3 раза в день в
течение 2 дней. Закапывать дро
б
но по 3
-
5 капель через 10
-
15 мин.
Двухдневный курс лечения повторяют с п
е
рерывом в 48 часов. Проводят
до 5
подобных курсов. При субли
н
гвальном или интраназальном назначении 3 мг
полиоксидония растворяют в 0,6 мл дисти
л
лированной воды и применяют

58

с
о
гласно схеме: до года


2
-
3 капли (0,5
-
0,7 мг); 1
-
3 года


3
-
4 капли (0,7
-
1,0
мг); 3
-
5 лет


4
-
5 капель (1,0
-
1
,2 мг); 5
-
7 лет


5
-
6 капель (1,2
-
1,5 мг); 7
-
10 лет


8
-
12 капель (2,0
-
3,0 мг).

Препарат для усиления иммунного барьера слизистых респираторного
тракта является ИРС
-
19.
ИРС
-
19

является наиболее употребляемым препар
а
том
последнего времени с целью коррекции
местного иммунитета [104, 112, 115]
.
Выпускается в виде спрея для и
н
траназального применения и содержит лизаты
Streptococcus

spp
.,
Staphylococcus

aureus
,
Neisseria

spp
,
Klebsiella

pneumoniae
,
Moraxella

spp
.,
,
Hemophilus

influenzae
. Препарат
увеличивает
с
о
держание лизоцима, стимулирует фагоцитоз, его специфическое действие
св
я
зывают с увеличением синтеза секреторного
IgA
, препарат действует
преим
у
щественно на систему местного иммунитета верхних отд
е
лов
респираторного тракта и носоглот
ки.

Показ
ания к применению ИРС 19:



ринит, фарингит, ларингит, тонзиллит;



отит, синусит;



острый и рецидивирующий бронхит;



профилактика осложнений гриппа и других вирусных инфекций;



стенозирующий ларинготрахеит;



бронхиальная астма, обострения которой связ
аны с вирусной
инфекц
и
ей;



подготовка к плановому оперативному вмешательству на ЛОР
-
органах
и проф
и
лактика послеоперационных осложнений.

Алгоритм назначения ИРС 19:



в целях профилактики распыляют по 1 дозе препарата в каждый
нос
о
вой ход 2 раза в день в
течение 14
-
30 дней;



в острой стадии заболевания распыляют по одной дозе препарата в
ка
ж
дый носовой ход от 2 до 5 раз в день до исчезновения симптомов инфе
к
ции.


59

Имудон


стимулирующий защитные силы организма, действуя через
си
с
тему иммунологических механиз
мов. Имудон
оказывает специфическое и
н
е
специфическое действие.

Специфическое действие заключается в
преимущес
т
венном образовании
IgA

и в секреци
sIgA

в слизистой носоглотки и
в просвете верхних дыхательных путей. Неспец
и
фическое действие имудона
связывают

с повышением

активности фагоцитоза, осуществляемого
альвеолярными макр
о
фагами, увеличением уровня лизоцима и интерферона.
Упомянутые выше пр
о
цессы обеспечивают быстрый лечебный эффект
имудона, а также длительное превентивное и противорецидивное его действ
ие.

По результатам проведенн
ого
исследовани
я

сделан ряд практических
в
ы
водов:

1.

Курс лечения имудоном в течение 10 дней у пациентов с
хроническ
и
ми очагами носоглоточной инфекции, в частности с хроническим
тонзиллл
и
том, дает хороший клин
и
ко
-
лабораторный э
ффект.

2.

Специфическое действие имудона связано с повышением уровня в
слюне общего и особенно секреторного
IgA
, что свидетельствует о хорошей
и
м
муно
коррегирующей его способности.

3.

Препарат имеет приятный вкус и хорошо переносится пациентами; при
его и
спользован
ии у детей в возрасте 6
-
17 лет
(доза


по 1 таблетке, для
расс
а
сывания,
6 раз в день) в течение 10 дней

при лечении хронической
носоглото
ч
ной инфекции не отмеч
а
лось никаких побочных эффектов.

Учесть разную степень активности клеток, подобрать соо
тветствующие
дозы пр
е
паратов для дифференцированной терапии


весьма трудная задача
ввиду как индивидуальной реактивности, так и полиморфности
патогенетич
е
ских факторов, реализующих предрасположенность в
патологическое состо
я
ние. Назначение иммуностимулиру
ющей терапии без
учета точек пр
и
ложения препаратов и патогенетических основ заболевания
может привести к активиз
а
ции как супрессоров, так и хелперов,
цитотоксических клеток (киллеров) и, в конечном итоге, к еще большему
дисбалансу иммунной си
с
темы. При выб
оре схемы иммунокорригирующей

60

терапии в каждой конкретной клинической с
и
туации следует учитывать
индивидуальные особенности организма ребенка п
о
сле всесторонней оценки
анамнеза, клинического состояния и анализа иммун
о
логических сдвигов в его
о
р
г
анизме.


6.
2 Некоторые аспекты симптоматической терапии


Повышение эффективности лечения детей с рецидивирующими
респир
а
торными заболеваниями


одна из актуальных проблем в педиатрии. В
насто
я
щее время разрабатываются новые подходы к решению данной
проблемы, о
с
новным
и направлениями которых я
в
ляются [126]:



Рациональное использование антибактериальной терапии, которое
подразумевает учет многих факторов: наличие четких показаний для
назнач
е
ния антибактериальных препаратов, идентификация микроорганизмов с
опр
е
делением чув
ствительности микробов к препаратам (по возможности),
выбор оптимальных схем лечения, разнообразные комбинации
антибактериальных преп
а
ратов, определение адекватной дозы и оптимальных
способов ведения препаратов и продолжительности курсов антибактериальной
тер
а
пии;



Предпочтительное использование противомикробных средств
м
е
стного действия. В настоящее время существует много современных
лекарс
т
венных препаратов, относящихся к группе антисептиков, которые
помимо а
н
тимикро
б
ного эффекта обладают также противовосп
алительными
свойствами и не нарушают иммунобиологические свойства слизистых оболочек
в той степ
е
ни, в которой это делают антибактериальные преп
а
раты
;



К таким препаратам относится биопарокс (фюзафюнжин),
выпу
с
каемый в виде аэрозоля дли орошения носоглотки,
современные
антисептики (октинесепт, мирамистин), оральные (для трансбуккального
применения) ант
и
септики (гексализ, фарингосепт, септолете, себидин. Лари
Плюс, ларипронт, неоангин, антиангин, стрепсилс и другие). В последнее

61

десятилетие получили широкое пр
именение специфические и поливалентные
бактериофаги, которые пара
л
лельно с антимикробной активностью оказывают
положительный эффект на состояние местного имм
у
нитета
;



Широкое использование в клинической практике гомеопатических
лека
р
ственных средств. В наст
оящее время врачи различных специальностей
активно используют в лечении комплексные гомеопатические препараты,
кот
о
рые созданы для симптоматичекой терапии различных патологических
состо
я
ний и не требует специал
ь
ных знаний по гомеопатии.



Преимущества исполь
зования компл
ексных гомеопатических
средств:

1.

патогенетическое действие на различные фазы воспалительных
р
е
акций, что позволяет использовать их как в качестве монотерапии при
нео
с
ложненном течении респираторных заболеваний, так и в комплексном
лечении в соч
етании с другими лекарс
т
венными средствами;

2.

возможность использования в любом возрасте, начиная с периода
новоро
ж
денности;

3.

отсутствие побочных эффектов;

4.

возможность частого использования без опасения формирования
привык
а
ния и резистентности;

5.

отсутствие алл
ергизации организма;

6.

низкая стоимость препаратов.



Включение в схему лечения воспалительных заболеваний
дых
а
тельных путей патогенетических средств, ускоряющих купирование
процесса воспаления (энзимот
е
рапия, сосудистые препараты, мукорегуляторы
и др.);



Испол
ьзование физических методов воздействия на очаг
воспал
е
ния.

В последние годы получили широкое распространение
ультразвуковая т
е
рапия, озонотерапия, магнитотерапия, различные варианты
лазеролечения (внутривенное лазерное облучение крови, локальная
лазеротер
пия, магнитол
а
зеротерапия). К физическим методам воздействия

62

можно отнести различные виды рефлексотерапевтических воздействий
(иглорефлексотерапия, воздейс
т
вие на биологически активные точки
аппаратами).



Применение в комплексном лечении воспалительных забо
леваний
дыхательных путей имм
у
нотропных препаратов.

Современным

врачам стало ясно, что справиться с ростом инфекцио
н
ной
заболеваемости с помощью одних антибактериальных препаратов пра
к
тически
невозможно. Анибиотики подавляют размножение возбудителя з
а
болев
ания, но
конечная его элиминаця из организма является результатом действия факторов
иммунитета. Поэтому, на фоне подавленной иммунореактивности действие
а
н
тибиотиков, а также противогрибковых, противовирусных и других
химиотер
а
певтических средств будет неэ
ффективным или м
а
лоэфективным. В
связи с этим резко возрастает интерес врачей к препаратам, воздействующим на
имм
у
нитет [126].




Рисунок 6.2.1


Комплексный подход к симптоматической терапии
часто и длительно болеющих детей
.

Симптоматическая терапия

Коррекция заболеваний ЖКТ


Системная энзимотерапия

Коррекция дисбаланса нервной
сист
е
мы

Оптимизация аппетита и полноце
н
ное

питание

Лечение хронических очагов инфе
к
ции

ЛОР
-
органов

Системная энзимотерапия

Коррекц
ия дисбиоза кишечн
и
ка


Энтеросорбция


Противопаразитарная терапия


Гепатопротекторы


Закаливание


63


6
.2.1
Лечение и коррекция нарушений со стороны желудочно
-
кишечного тра
к
та

Комплекс лечебных мероприятий ЧБД включает этиотропную терапию,
реабилитационные мероприятия, в т.ч. коррекцию дисбиотических и обменных
нарушений. Известно, что ЖКТ, в частности, киш
ечник является важным
зв
е
ном иммунной системы организма и самым большим иммунным органом
чел
о
века, где сосредоточено около 80% всех иммунокомпетентных клеток.

Программы

коррекции

дисбаланса

ми
крофлоры

кишечника

составляю
т
ся
индивидуально, в т.ч. с учетом о
собенностей питания ребенка.

В настоящее
время выбор биологических препаратов для коррекции дисбактериоза
кише
ч
ника очень велик. Они представлены препаратами, содержащими живых,
но специально обработанных представителей нормальной микрофлоры
кишечника (таб
л.
6.
1).

К недостаткам пробиотиков относятся нестабильность
при хран
е
нии, возможность побочных реакций, связанных с аллергическим
воздействием компонентов сред наполнения. Для их приживления необход
и
мы
определенные условия (рН содержимого кишечника), кото
рые часто
отсутствуют при дисби
о
зе кишечника; пробиотические продукты, содержащие
пробиотические культ
у
ры, обогащенные различными штаммами
пробиотических микроорг
а
низмов (лакто
-
, бифидобактерии).

Пробиотики должны находиться в продукте живыми в большом
кол
ич
е
стве; сохранять жизнеспособность на протяжении всего срока хранения
пр
о
дукта; выживать в желудочно
-
кишечном тракте человека; должны
прин
о
сить пользу здоровью. Содержание пробиотической культуры
(функциональный и
н
гредиент) в продукте должно составлять не

менее 30%
суточной п
о
требности в нем. К достоинствам пробиотиков можно отнести
возможность длительного применения и восполнения физиологической
потребности в биологически а
к
тивных веществах. В процессе ферментации
продукта происходят снижение уровня лакто
зы, повышение концентрации
лактата и св
о
бодных аминокислот, жирных кислот, галактозы, витаминов

64

группы В [37].

Таблица 6.1


Характеристика про
-

и пребиотиков, применяемых у детей

[Гор
е
лов А.В. и др., 2005]

Препарат

Механизм действия

Схема примен
е
ния

Биф
идумбакт
е
рин
сухой

Заместительное действие при
сн
и
жении бифид
о
бактерий

5

10 доз 2 раза в день
до еды. Курс 3 нед

Лактобактерин
с
у
хой


Заместительное действие при
сн
и
жении лактоба
к
терий

3 дозы 2

3 раза в день
за 40 мин до еды.
Курс 3

4 нед

Нормофлорин В,
нормофл
о
рин
L

Восстанавливает естественную
ми
к
рофл
о
ру

Внутрь за 20

30 мин
до еды утром и
веч
е
ром. Курс лечения
14

30 дней

Примадоф
и
люс

Комплекс бифидо
-

и
лактобакт
е
рий. Заместительное
действие. Антаг
о
нист 25 в
и
дов
бактерий

Курс лечения 1 мес.
Подробнее см
.
инс
т
рукцию

Пробифор

Заместительное действие.
Антаг
о
нистическое действие
против шир
о
кого спектра условно
-
патогенных во
з
будителей

Курс лечения 10 дней.
Дозы см. в
инстру
к
ции по
прим
е
нению

Окончание таблицы 6.1

Бифиформ

Восстанавливает нормальный состав

ми
к
рофлоры

Курс лечения 10

14
дней. Дозы см. в
инс
т
рукции по
примен
е
нию

Бифистим

Восстанавливает состав микро
флоры

По 1 пакетику 2

3 раза
в день во время еды

Аципол

Заместительное действие.
Антагонистич
е
ское действие на условно
-
патогенную флору

Курс ле
чения 10 дней.
Дозы см. в инстру
к
ции
по прим
е
нению

Кипацид

Заместительное действие при снижении
лактоба
к
терий

1

2 таблетки до еды.
Дл
и
тельность курса 14
дней

Дюфалак

Энергетический материал для роста
биф
и
до
-
, лакт
о
бактерий

Курс 10 дней. См.
и
н
струкцию по

примен
е
нию

Хилак
-
форте

Препарат на основе ла
к
тобактерий, E. с
oli
,
стрептококков. Поддержание в к
и
шечнике
рН, необходимой для нормальной
микр
о
флоры

См. инструкцию по
применению


Еще одной проблемой, которую нельзя обойти вниманием, является
с
о
стояние геп
атобилиарной системы у ЧБД. Включение в алгоритм
обязател
ь
ного обследования ЧБД УЗИ органов брюшной полости выявило
наличие увелич
е
ния печени почти у 90% ЧБД, аномалии желчного пузыря


у
половины обсл
е
дованных детей, признаки воспалительн
о
го процесса в
же
лчных путях


у 18% [127].

В связи с этим рекомендуется включать в схемы лечения и оздоровл
е
ния
ЧБД так называемые гепатопротекторные препараты, которые обладают
з
а
щитной функцией по отношению к печени, среди них в педиатрической
пра
к
тике используются преп
араты натурального происхождения: Хофитол,
Галст
е
на и т.п.

При наличии признаков нестабильного состояния поджелудочной
жел
е
зы, выявляемых с помощью копрограммы (демонстрирующей признаки

66

секр
е
торных нарушений на разных уровнях ЖКТ), УЗИ диагностикой, не
дол
жны оставаться без внимания, в то время как достаточно нескольких
коротких ку
р
сов поддерживающей ферментной терапии и коррекции ди
е
ты.

Энтеросгель, уникальный энтеросорбент, селективно выводящий из
орг
а
низма токсины, аллергены и другие не нужные вещества и

сохраняющий в
ц
е
лости витамины и м
и
нералы, а также нормальную микрофлору человека, о
чем было сказано ранее, независимо от того, есть у ребенка признаки
дисба
к
териоза или нет, рекомендуется в комплексе тер
а
певтических
мероприятий при ОРВИ у ЧБД с целью бо
лее быстрой детоксикации и,
соответственно, ускорения пр
о
цесса выздоровления.


6.2.2 Коррекция дисбаланса нервной системы у
ЧБД


Как выяснилось в процессе обследования ЧБД, большая часть таких детей
страдает дисбалансом нервной системы по разным причинам.
При частой
заб
о
леваемости ребенка создается также неблагоприятная психологическая
обст
а
новка в семье, атмосфера всеобщей раздраженности, что, в свою очередь,
нег
а
тивно сказывается на поведении и настро
е
нии ребенка. Кроме того, у
многих ЧБД в анамнезе есть
указание на родовую травму либо внутриутробно
перен
е
сенную гипоксию. Следствиями перечисленного всегда я
в
ляются те или
иные симптомы дисфункции нервной системы.

Как правило, неврологические нарушения у ЧБД характеризуются
гип
е
рактивн
о
стью, нарушением внима
ния, демонстративностью поведения
вплоть до истерии, импульсивностью, плаксивостью, капризностью и т.д.
Разбаланс
и
ровка поведения характерна и при поступлении ребенка в детский
коллектив впервые или после длительного перерыва, например, после боле
з
ни.

Имен
но поэтому корректировке неврологических нарушений у ЧБД
пр
и
дается особое значение. Стоит заметить, что традиционно назначаемые
сед
а
тивные препараты далеко не всегда показаны детям с гиперактивностью и
д
е
фицитом внимания, т.к. они угнетающе воздействуют на

функции нервной

67

си
с
темы. Тенотен детский нормализует нарушенные процессы возбуждения и
то
р
можения, способствует лучшей адаптации, помогая детской пс
и
хике устоять
перед психоэмоциональными нагрузками и
стрессами.
Тенотен детский
разр
е
шен к применению у дет
ей от 3 лет дл
и
тельными курсами: 1,5
-
3 месяца.

Важными аспектами являются также нормализация режима дня часто
б
о
леющего ребенка, строгое дозирование и разумное чередование физич
е
ских и
умственных нагрузок, достаточное пребывание на свежем воздухе,
полноце
н
ный сон, рациональное сбала
н
сированное питание, закаливающие
процедуры. Именно из этих составляющих складывается система оздоровл
е
ния
ЧБД.


6.2.3 Лечение хронических очагов инфекции ЛОР
-
органов


При лечении (реабилитации) больных с хроническими процессами
в
ок
о
лоносовых пазухах широкое применение нашел комбинированный
растител
ь
ный препарат


Синупрет. В соответствии с терапевтическими
задачами при лечении синуситов, такими, как сохранение или восстановление
вент
и
ляции и оттока из параназальных пазух, Синупр
ет обладает выраженным
секретолит
и
ческим и противовоспалительным действием. Помимо этого,
данный фитопр
е
парат проявляет также антивирусное и иммуномодулирующее
свойства. Способ применения : детям от 2 до 6 лет


внутрь по 15 капель 3 раза
в день; д
е
тям ста
рше 6 лет


по 25 капель или по 1 драже 3 раза в день. Курс


7
-
14 дней.

Местное лечение:


1. Промывание лакун небных миндалин и полоскание глотки ионным
медно

серебрянным раствором, приготовляемым с помощью ионатора ©РЕМ

1ª, физиологическим раствором или

с использованием антисептиков
(октен
и
септ, эктерицид, хлоргексидин, мирамистин). Курс


10

15 сеансов.
Следует подчер
-
кнуть, что ежедневный туалет полости рта и глотки утром и
вечером с использованием медно

серебрянного водного раствора является и

68

профила
кт
и
кой обострений за
болеваний глотки и полости рта.

2. Эффективным приемом является промывание лакун миндалин с
посл
е
дующим закладыванием биостимулирующих паст. Промывание лакун
предпо
ч
ти
-
тельней проводить растворами эктерицида или микроцида (7
-
10
сеансов)
. Затем в лакуны закладываются пасты, содержащие
антибактериальный, би
о
стимулирующий компоненты. Примерный состав
пасты: бактрим, мед, проп
о
лис (в равных частях), всего 5
-
7 сеансов. При
наличии аллергии на продукты пчеловодства
-

мед и прополис следует
иск
лючить! Эффективным при хрони
-
ческом тонзиллите также является
орошение миндалин 0,05% раствором дек
а
риса (при декомпенсированной
форме, курс


5
-
7 дней), промывание лакун 1% раствором метилурацила (10
процедур), раствором хлорофиллипта, лечение и
н
терферон
ом в виде
смазывания миндалин мазью (100 ед. интерферона на 1,0 гр. безводного
ланолина) 1 раз в сутки в т
е
чение 6 дней. Необходимо при этом до промывания
специальным отсосом уд
а
лять содержимое лакун

[112]
.

3. Оросептики в виде сосательных таблеток: гекса
лиз, лариплюс,
лар
и
пронт, септ
о
лете, неоангин.

4. Местные иммуном
одуляторы: ИРС

19, имудон и др.

5. Лечение аппаратом ©Тонзилорª, который сочетает ультразвуковое
во
з
действие на ткань миндалин, аспирацию патологического содержимого из
л
а
кун и карманов минда
лин и орошение антисептическим раствором. Курс


5
с
е
ансов, по 1 сеансу через день.

6. Другая физиотерапия на область регионарных лимфоузлов:
лазерот
е
рапия, ма
г
нитотерапия, ФЭФ.

7
. Санация полости рта. При хроническом тонзиллите большое значение
имеет собл
юдение общих правил личной гигиены


полоскание полости рта
п
о
сле приема пищи, а также специальные дыхательные упражнения в позе
©соб
а
киª, что способствует дренированию лакун миндалин. В плане
озд
о
ровления ЧБД необходимо иметь в виду обязател
ь
ную санацию з
убов.

8
. Санация пол
ости носа и околоносовых пазух.


69

Практика реабилитации детей с хроническим тонзиллитом показала
в
ы
сокую эффективность сочетания промывания миндалин (см. выше) и УФО

а
ружно) или на миндалины (по 1
-
2 мин). Традиционная УВЧ
-

и СВЧ
-
терапия

улучшает кровоток и лимфообращ
е
ние в миндалинах, а ультразвук оказывает
микромассирующий и тепловой эффект, стимулирует метаб
о
лизм и иммуно
-
биологическую реактивность миндалин, уменьшает их размеры. При
хронич
е
ском тонзиллите очень полезным является испол
ьзование гелий
-
неонового л
а
зера с длиной волны 0,63 мкм в противовоспалительных дозах


по
4 мин на каждую миндалину, ежедневно, на курс 10 процедур. Доказано, что
при и
с
пользовании лазера имеет место биостимулирующее, анальгезирующее и
пр
о
тивовоспалительн
ое действие. При этом меняется обсемененность небных
м
и
надалин


патогены заменяются с
а
профитной флорой, улучшается иммуно
-
гомеостаз в миндалинах [112].

В комплексной терапии детей с хроническим тонзиллитом важное место
занимает фитотерапия, в частности


использование препарата


Тонзилгон Н

.
Активные компоненты ромашки, алтея и хвоща, входящие в данный
комбин
и
рованный препарат растительного происхождения, стимулируют
защитные м
е
ханизмы организма за счет повышения фагоцитарной активности
макрофагов и гр
а
ну
лоцитов. Экстракты этих растений усиливают также
внутриклеточное разрушение поглощенных микробов вследствие повышенного
образования ба
к
терицидных кислородных метаболитов. Полисахариды,
эфирные масла и фл
а
воноиды ромашки, алтея и одуванчика оказывают
против
овоспалительное де
й
ствие и уменьшают отек слизистой дыхательных
путей. Присутствие коры д
у
ба, бог
а
той танинами, реализует антивирусную
активность препарата, в том числе против вируса гриппа. Алгоритм
использования преп
а
рата:

-

грудным и детям до 5 лет


по о
дной капле на 1 кг веса 5
-
6 раз в
с
у
тки,

-

детям от 5 до 10 лет


15 капель 5
-
6 раз в день,

-

детям от 10 до 16 лет


20 капель или 1 драже 5
-
6 раз в день.


70

После исчезновения острых проявлений заболевания кратность приема

Тонзилгон Н


сокращается до 3 раз в с
утки (при этом однократная доза
препарата остается прежней). Длительность базисной терапии


4
-
6 недель.
Возможна и целесообразна комбинация с антибактериальными средствами.

Необходимо помнить, что при проведении местного консервативного
л
е
чения могут возн
икать такие осложнения, как фарингит, аллергические
реа
к
ции, микротравмы небных миндалин. В периоде вне обострения отнош
е
ние
к антибиотикотерапии хронического тонзиллита однозначно отрицател
ь
ное, так
как, с одной стороны, антибиотики сами по себе усиливают

иммун
о
супрессию,
а с другой стороны, нарушают флору в полости рта и желудочно

кишечного
тракта, и развивается порочный круг [112].

Критерии эффективного лечения хронического тонзиллита: исчезнов
е
ние
гноя и патологического содержимого в небных миндалинах,
уменьшение
гип
е
ремии и инфильтрации небных дужек и небных миндалин, уменьшение
увел
и
ченных регионарных лимфоузлов. Курсы лечения следует проводить по
во
з
можности 3 раза в год, особенно в период межсезонья. Однако если у
больного с простой формой хроническо
го тонзиллита или ТАФ I возникает
рецидив даже после первого курса лечения и в небных миндалинах сохраняется
гной, образ
о
вание казеозных масс, то
пациента

следует ориентировать и
готовить на то
н
зиллэктомию [113].

Как оценить эффективность проводимой иммуно
модуляции?
Некотор
ы
ми автор
а
ми предлагается следующий подход [126]:

Эффект лечения предлагается оценивать если:


I
. Удовлетворительный эффект.



количество рецидивов инфекций дыхательных путей прежнее, что и
до л
е
чения, но более легкая форма течения заболева
ния (катаральный ринит,
ринофарингит);



сокращение продолжительности заболевания (на 30% и более);



отсутствие осложнений, требующих назначения местной или
си
с
темной а
н
тибактериальной терапии;


71



отсутствие ухудшения течения фонового заболевания;



отсутствие обо
стрений хронических инфекционно
-
воспалительных
очагов.

II.

Хороший эффект:



инфекции верхних дыхательных путей регистрировались реже (в
1,5 раза и более);



сокращение продолжительности заболевания на 50% и более;



отсутствие ухудшения течения фоновых заболеваний

и обостр
е
ний
очагов хронических инфекций.

III.
Очень хороший эффект:



За период наблюдения (6
-
12 месяцев) не было зарегистрировано
инфекций дыхательных путей.

IV.
Неудовлетворительный эффект:



динамики анализируемых показателей до и после лечения нет.


Заключение


В
ыявленные нарушения иммунного статуса у ЧДБ детей,
сопровожда
е
мые вирусно
-
бактериальными инфекциями, в совокупности
указывают на н
а
личие у них различных форм и вариантов иммунодефицитной
болезни. Прич
и
ной последней могут быть как первичные иммунодефициты
о
тдельных факт
о
ров, молекул, рецепторов системы иммунитета, так и
вторичные, во
з
никшие в связи с искусственным вскармливанием и
неблагоприятным воздействием фа
к
торов внешней среды. Разнообразие
дефектов системы иммунитета у ЧДБ д
е
тей требует новых исследова
ний их
природы и дополнительной иммунокорре
к
ции.



72

7. СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ


1.

Гофман, В.Р
.
Состояние иммунной системы при

хронических

и ос
т
рых
заболеваниях ЛОР
-
органов / В.Р. Гофман, B.C.
Смирнов

//
Иммунодеф
и
цитные
состояния
/ В.Р. Гофман, B.C.

Смирнов
;
под ред
. И.С.
Фрейдлин,
B.C.

Смирнов
.


СПб.: Наука, 2000.


С. 163

187.

2.

Камашева, Г.Т. Клинико

иммунологическая характеристика часто
б
о
леющих детей г.Семей: автореф. дис. …кандид. мед. наук: 14.00.09/ Г.Т.
Кам
а
шева;
Государственный медицинский университет г.Семе
й


Р.Казахстан,
2009.


22 с.

3.

Коровина, Н.А.
Современные возможности эффективной
иммунопр
о
филактики острых респираторных инфекций в программах
оздоровления часто болеющих детей

/ Н.А. Корови
на, А.Л. З
а
платников, И.В.
Леписева // Детские инфекции


2011.


№ 1.


С. 56

59.

4.

Новиков, Д.К. Диагностика иммунопатологии, оценка иммунного
ст
а
туса / Д.К. Новиков, П.Д. Новиков // Клиническая иммунопатология.
Руков
о
дство / Д.К. Новиков, П.Д. Новиков; по р
ед. Н.П. Базеко, Б.И. Чернин.


М.: Мед. лит., 2009.


Гл. 8.


С. 98

126.

5.

Bartlett, J.G. Management of respiratory tract infections


3rd ed. / J.G.

Barlett.


Philadelphia, 2001.


P. 178

182.

6.

Таточенко, В.К. Острые респираторные заболевания у детей


ан
тиби
о
тики или иммуностимуляция / В.К. Таточенко // Мед. пан
о
рама.


2004.


№ 2.


С. 46

49.

7.

Ярцев, М.Н. Иммунная недостаточность и часто болеющие дети / М.Н.
Ярцев, К.П. Яковлева, М.В. Плахтиенко // Педиатрия (приложение к журналу
Consilium

Medicum
).


20
06.


№ 1.


С. 13

18.

8.

Маркова, Т.П. Длительно и часто болеющие дети / Т.П. Маркова, Д.Г.
Чувиров // Ремедиум.


2006.


№ 6.


С. 26

28.

9.

Таточенко, В.К. Практическая пульмонология детского возраста:
Спр
а
вочник / В.К. Таточенко с соавт.


М.: Медицина, 2006.



250 с.


73

10.

Aghamohammadi, A
. Immunologic evaluation of patients with recurrent
ear, nose, and throat infections / A.
Aghamohammadiz,

M.
Moin,
A.
Karimi

// Am J
Otolaryngol.


2008.


Vol. 29, № 6.


P. 385

392.

11.

C4A deficiency in children and adolescents with recurrent respiratory
infections / L.
Kainulainen

Hum Immunol.


2012.


№ 26.


P. 76

92.

12.

Common variable
immunodeficiency disorders in children: delayed
diagnosis despite
typical clinical presentation / S.
Urschel [et al.]
// J. Pediatr.


2009


Vol. 154, №
6.


P. 888

894.

13.

Lerou, P.H. Lower respiratory tract infections in children / P.N. Lerou //
Curr. Opin Pediatr.


2001.


Vol. 13, № 2.


P. 200

206.

14.

Alonso, J.M
.

Immunity and pathophysiology of respiratory tract infections
/ J.M. Alonso //

Med Mal Infect.


2008.


Vol. 38, № 8.


P. 433

437.

15.

Хаитов, Р.М. Оценка иммунного статуса человека в норме и при
пат
о
логии./ Р.М.

Хаитов, Б.В. Пинегин // Иммунология.


200
1.


№ 4.


С. 4

6.

16.

Новиков, Д.К. Характеристика связывания липополисахаридов
бакт
е
рий лимфоцитами для оценки иммунного статуса / Д.К. Новиков, П.Д.
Новиков // Клиническая иммунопатология. Руководство / Д.К. Новиков, П.Д.
Новиков; по ред. Н.П. Базеко, Б.И
. Чернин.


М., 2009.


С. 108

109.

17.

Хаитов, Р.М. Физиология иммунитета: Обзор литературы / Р.М.
Ха
и
тов // А
л
лергия, астма и клинич.


Иммунология.


2000.


№ 2.


С. 3

16.

18.

Ярилин, А.А. Симбиотические взаимодействия клеток иммунной
си
с
темы /
А.А. Ярилин

//

Иммунология.


2001.


№4.


С. 16

20.

19.

De Vries, E
.
follow

up of immunodeficient children /

E. De Vri
es, J.G.
Noordzij
, T.W.
Kuijpers
//
Eur J Pediatr.


2001.


Vol. 160, № 10.


P. 583

591.

20.

Хаитов, Р.М. Основные принципы иммуномодулирующей терапии /
Р.М. Хаитов, Б.В. Пинегин // Аллергия, астма и клинич
е
ская иммунология.


2000.


№ 1.


С. 9

16.


74

21.

Kurugol, Z.
Effect of zinc sulfate on
common cold in children:
rand
omized, double blind study /

Z. Kurugol, N. Bayram, T. Atik
// Pediatr.Int.


2007.


Vol. 49, № 6.


P. 842

847.

22.

Sublingual immunotherapy in children with asthma or rhinoconjunctivitis:
not enough evidence because of poor quality of the studies; a systema
tic review of
literature / S.B. Hoeks [et al.] // Ned Tijdschr Geneeskd.


2008.


Vol. 152, № 5.


P. 261

268.

23.

Sublingual immunotherapy provides an early increase of interferon

gamma
production / G. Ciprandi [et al.] // J Biol Regul Homeost Agents.


2008
.


Vol. 22,
№3.


P. 169

173.

24.

Bossuyt, X.
Coexistence
of (Partial) Immune Defects and Risk of
Recurrent Respiratory
Infections /

X. Bossuyt, L. Moens, E. Van Hoe
у

veld
//
Clinical Chemistry.


2007.


№5.


P. 124

130.

25.

Gaudelus infections respiratoeris r
ecidivantes: quell bilan, quells
traitementes? / R. Cohen [et al.] // Archives de pediatrie.


2005.

№ 12.


P. 183

190.

26.

Kvaerner, K.J. Upper respiratory morbidity in preschool children: a cross

sectional study / K.J. Kvaerner, P. Nafstad, J. J. Jakkola /
/ Arch Otolaryngol Head
Neck Surg.


2000.


Vol. 126, № 10.


P. 1201

1206.

27.

Bellanti, J. A
.
Recurrent respiratory tract infections in paediatric patients /
J
. Bellanti //
Drugs.


1997.


Vol. 54, № 1.


P.1

4.

28.

Podsiadłowicz

Borzecka, M
.

Reasons for recurrent respiratory tract
inflammations in ch
ildren / M.
Podsiad
ł
owicz

Borzecka
,
A
.
Soboci
ń
ska

,
I
.
Stelmach

//
Wiad

Lek
.


2006.


Vol
. 59, № 1

2.


P
. 97

104.

29.

Ribosome

component immune modulation of respiratory tract infections in
childre
n / A.
Fiocchi

[

Allergy Asthma Proc.


2009.


Vol. 30, № 1.


P. 21

31.

30.

Василевский, И.В. Санаторно

курортное лечение детей Республики
Беларусь: дос
тижения, проблемы, перспективы

/ И.В. Василевский, Л.И.
М
а
туш, Л.Н. Ломать // Здравоохранение.


2002.


№ 5.


С. 15

17.


75

31.

Часто болеющие дети

/

В.Ю. Ал
ь
бицкий [и др.]


Нижний Новгород,
2003.


178 с.

32.

Чернышева, В.Н. Поликлиническая педиатрия: Учебн.пособи
е для
в
у
зов / В.Н. Чернышева.


М., 2004.


335 с.

33.

Incidence of acute otitis media and sinusitis complicating upper respiratory
tract infection: the effect of age /

K.
Revai
/ Pediatrics.


2007.


Vol.

119, №

6.


P. 1408

1412.

34.

Rasa, M. Frequency of otitis media with effusion,in recurrent upper
respiratory tract infection in children / M. Rasa, J. Jalil, T. Ghafoor // J. Coll.
Physicians Surg Pak.


2008.



Vol. 18, № 4.


P. 226

229.

35.

Recurrent respiratory tract infections and otitis in children / P. Reinert [et
al.] // Rev. Prat.


2007.


Vol. 57, № 16.


P. 1767

1773.

36.

Электорнный ресурс:
www
.
mc
21.
ru
/
page
.
php
?
id
=1275
. / Часто
боле
ю
щие дети.



Дата доступа 25.11.2008 г.

37.

Романцов, М.Г.
Часто болеющие дети: совре
менная фармакотерапия /

М.Г. Рома
н
цов, Ф.И. Ершов; под ред. М.Г. Романцов, Ф.И. Ершов.


М.: Гэотар

Медиа, 2009.


349 с.

38.

Балмасова, И.П. Ринология


взгляд с позиции иммунолога / И.П.
Балмасова, А.В.Жестков, Ю.С.Лебедин // Рос. Ринология.


2000.


№ 1.


С. 33


36.

39.

Булкина, О.З. Клинико
-
иммунологическая характеристика больных с
круглогодичным аллергическим ринитом с очагами хронической инфекции
р
о
то
-

и носоглотки / О.З. Булкина, Т.П. Маркова // Иммунология:


2007.


№ 1.


С. 46

49.

40.

Нестерова, И.В. Проблемы лечения вирусно

бактериальных
респир
а
торных инфекций у ©часто и длительно болеющихª
иммунокомпрометирова
н
ных детей / И.В. Н
е
стерова // Лечащий в
рач.


2009.


№ 6.


С. 11

17.


76

41.

Полякова, Т.С. Хронический тонзиллит: диагностика, лечение,
пр
о
филактика / Т.С. Полякова, Е.П. Полякова // Росс. мед. жу
р
нал.


2004.


Том 12, № 2.


С. 65

69.

42.

Самсыгина, Г.А.
Часто болеющие дети: проблемы пато
генеза,
диаг
н
о
стики и терапии / Г.А. Самсыгина //
Consilium

medicum
, приложение
Педиатрия.


2004.


№ 2.


С. 3

10.

43.

Часто болеющие дети

/

В.Ю. Ал
ь
бицкий [и др.]


Нижний Новгород,
2003.


178 с.

44.

A preventive measure for otitis media in children with upper respiratory



2002.


Vol.
63, № 2.


P. 111

118.

45.

Faden, H. The microbiologic and immunologic basis for recurrent otitis
media

in children / H. Faden // Eur J Pediatr.


2001.


Vol. 160, №7.


P. 407

413.

46.

Стефани, Д.В. Иммунология и иммунопатология детского возраста:
руководство для врачей / Д.В. Стефани, Ю.Е Вельтищев.


М.: Медицина, 1996.


384
c
.

47.

Гудима, И.А. Вирусо

бактериально

грибковые ассоциации при
хр
о
ническом тонзиллите у детей / И.
А. Гудима, Л.И. Васильева, Л.Е. Брагина //
Журн. микробиологии, эпидемиологии и иммуноби
о
логии.


2001.


№ 5.


С.
16

19.


48.

Aleszczyk, J. Connection between changing the vitamin and immune status
and

the character of the throat microflora in patients with
chronic tonsillitis / J.

Aleszczyk // Otolaryngol Pol.


2003.


Vol. 57, № 2.


P. 221

224.

49.

Учайкин, В.Ф.
Особенности лечения и профилактики у
детей с
рец
и
дивирующими инфекциями респираторного тракта / В.Ф. Учайкин //
Педиатрия.


2009.


Том 1, № 87.


С
. 134

136.

50.

De Martino, M
.
The child with recurrent respiratory infections: normal or
not?

/ M.
De Martino
, S.
Ballotti

// Pediatr Allergy Immunol.


2007.


№ 18.


P. 8

13.


77

51.

Becker, Y
.
The changes in the T helper 1 (Th1) and T helper 2 (Th2)
cytokine balance during HIV

1 infection are indicative of an allergic response to
viral proteins that may be reversed by Th2 cytokin
e inhibitors and immune response
modifiers


a review and hypothesis / Y. Becker //
Virus Genes.


2004.


Vol. 28, №
1.


P. 5

18.

52.

Суковатых, Т.Н. Состояние системы иммунитета у детей с
аллергич
е
скими заболеваниями, проживающих в зонах с различной степень
ю
загрязне
н
ности территорий радионуклидами / Т.Н. Суковатых, Л.И. Матуш,
Л.Г. Бортк
е
вич // Медицина.


2001.


№1.


С. 30

32.

53.

Титов, Л.П. Особенности иммунного статуса у часто и длительно
б
о
леющих детей аллергической патологией / Л.П. Титов // Иммунология
.


2000.


№ 3.


С. 29

33.

54.

Хаитов, К.Н. Клинико

иммунологическая характеристика и
иммун
о
корригирующая терапия детей больных атопическим дерм
а
титом:
автореф. дис. ... канд. мед наук: 14.00.11 / К.Н. Хаитов; 1

й Ташк. гос. мед. ин

т.


Ташкент, 2001.


16

с.

55.

Кокорева, С.П. Факторы, способствующие формированию
континге
н
та часто болеющих детей / С.П. Кокорева, Н.Т. Куприна, Т.А.
Зинченко// Врач:

ежемесячный научно

практический и публицистический
журнал.


2008.


№2.


С. 33

34.

56.

Ciprandi, G.
Allergic childre
n have more numerous and severe respiratory
infections than non

allergic children

/ G.
Ciprandi, M.A. Tosca, L. Fasce //
Pediatr.
Allergy Immunol.


2006.


№ 17.


P. 389

391.

57.

Выхристюк, О.Ф. Часто болеющие дети и методы их защиты / О.Ф.
Выхристюк, О.В. М
елентьева, И.В. Степанова // Мед. п
о
мощь.


2004.


№ 5.


С. 24

26.

58.

Громова, О.А.
Использование различных способов приема
биоусвоя
е
мых органических солей цинка с эстрактом молозива у часто и
длительно б
о
леющих детей / О.А.
Громова, Р.Р. Шиляев, И.Ю. Торши
н //

Педиатр
и
ческая фармакология.


2009.

Том 6, № 1.


C
. 37

42.


78

59.

Доровская, Н.Л. Система реабилитации детей дошкольного возра
с
та с
частыми повторными заболеваниями органов дыхания в организованных
ко
л
лективах на основе коррекции иммунных и метаболических

нарушений:
авт
о
реф. дис. …канд. мед. наук: 14.00.09 / Н.Л. Доровская; ГОУ ВПО ЯГМА
Росз
д
рава


М, 2007.


28 с.

60.

Горелов,

A.B. Actimel® и естественная защитная система организма /
А.В.Горелов // Русский медицинский журнал.


2003.


Том 11; № 3.


С. 59

67
.

61.

Гурманчук, И.Е. Иммунокоррекция и иммунореабилитация
перви
ч
ных и вторичных иммунодефицитных состояний у детей препаратами
тим
у
са, неспецифическими тимомиметиками и антиоксидантами: сборник /
И.Е. Гу
р
манчук, Л.П. Титов, Г.Д. Харитоник // Инфекция и иммуни
тет.


Сб.
ст
а
тей.


Минск.


2001.


С. 172

188.

62.

Епифанов, В.А. Медицинская реабилитация: руководство для вр
а
чей /
В.А. Епифанов.


М., 2005.


328 с.

63.

Полякова, Т.С. Хронический тонзиллит: диагностика, лечение,
пр
о
филактика / Т.С. Полякова, Е.П. Полякова
// Росс. мед. жу
р
нал.


2004.


Том 12, № 2.


С. 65

69.

64.

Щеплягина, Л.А. Возрастные особенности иммунитета у детей / Л.А.
Щеплягина, И.В. Круглова // Росс. мед. жу
р
нал.


2009.


Том 17, № 25.


С. 65

69.

65.

Ройт, А. Иммунология: пер. с анг. /
A
. Ройт, Дж. Бр
остофф, Д. Мейл.


М., Мир, 2000.


581 с.

66.

Руководство по клинической иммунологии, аллергологии,
иммуног
е
нетике и иммунофармакологии / А.А. Михайленко [и др.].


М., 2005.


Том 1.


512 с.

67.

Jakubczak, B
.
The activity of granulocytes in children with recurrent
infections of respiratory tract / B.
Jakubczak
, U.
Demkow
, M.
Wasik

/ Pneumonol
Alergol Pol.


2005.


Vol. 73, № 2.


P.
160

166.

68.

Don, M.
Recurrent respiratory infections and phagocytosis
in childhood /
M. Don // Pediatr. Int.


2007.


№49.


P. 40

47.


79

69.

Arnaout, M.A
.
Leukocyte ad
hesion molecules deficiency: its structural
basis, pathophysiology and implications for modulating the inflammatory response /
M.A. Arnaout //

Immunol Rev.


1990.


№ 114.


P.145

180.

70.

Сывороточное содержание растворимых антигенов адгезии и
мол
е
кул гист
о
с
овместимости у детей с бронхиальной астмой / А.В.
Максимова [и др.] // Аллергология.


2005.


№4.


С. 30

34.

71.

CD11b/CD18 acts in concert with CD14 and Toll

like receptor (TLR) 4 to
elicit full lipopolysaccharide and taxol

inducible gene expression / P.Y.
Perera

[et

al.]
// J Immunol.


2001.


Vol. 166, № 1.


P. 574

581.

72.

Elevation of serum soluble E

selection and VCAM

1 in sever asthma / A.


2001.


Vol. 10, № 6.


P. 339

342.

73.

Increased expression of neutrophil and monocyte adhesion molecules in
unstable coronary artery disease /
A.
Mazzone

[et al.] // Circ
u
lation.


1993.


Vol.
88, №

2.


P. 358

363.

74.

Заплатников, А.Л.
Часто болеющие дети: современное состояние
пр
о
блемы /

А.Л. Заплатник
ов, Н.А. Коровина //
Вопросы практической
педиатрии.


2008.


Том 3, № 5.


С.
103

109.

75.

Lymphocyte subsets in patients with recurrent upper airway infections
/ I.
Bajoriūniene


2005.


Vol. 41, № 3.


P. 203

20
7.

76.

Kendirli, T
.

th frequent
upper respiratory tract infections /

T.
Kendirli
,

A
.
Ikincio
ğ
ullari
,
F
.
Do
ğ
u

//
Turk

J
.
Pediatr
.


2008.


Vol
. 50, № 1.


P
. 63

66.

77.

Чередеев, А.Н.
CD

маркеры в практике клинико

диагностических
л
а
б
ораторий / А.Н. Чередеев, Н.К. Горлина, И.Г. Козлов // Клиническая
лабор
а
торная диагностика.


1999.


№6.


С. 25

32.

78.

CD8+CD28


T suppressor cells and the induction of antigen

specific,
antigen

presenting cell

mediated suppression of Th reactivity / R.

Cortesini [et al.]
//
Immunol Rev.


2001.


№182.


P. 201

206.


80

79.

Джураева, З.Я. Особенности иммунной системы у часто и длительно
болеющих детей / З.Я. Джураева
// Аллергология и имм
у
нология.


2008.

Том
9, № 1.


С. 132

134.

80.

Towns, S.
Assessment of the child with recurrent
respiratory infections / S.
Towns, M. Wong
// Aust. Fam. Physician.


2000.


Vol. 29, № 8.


P. 741

746.

81.

Xu, Y
.

The role of CD40

CD154 interaction in cell immunoregulation / Y.
Xu
, G.
Song

// J Biomed Sci.


2004.


Vol. 11, № 4.


P. 426

438.

82.

Ярилин, А.А. Апоптоз и его место в иммунных процессах /
А.А.
Яр
и
лин

// И
м
мунология.


1996.


№ 1.


С. 10

23.

83.

Барышников, А.Ю. Имм
унологические проблемы апоптоза

/ А.Ю.
Б
а
рышников, Ю.В. Шишкин


М.: Эдиториал УРСС, 2002.


320 с.

84.

Бопчук, С.Б.

FAS

рецептор и его роль при атопических заболев
а
ниях

/

С.Б. Бопчук, И.Г. Мустафин
//
Иммунология.


2001.


№ 3.


C
. 24

28.

85.

Караулов, А.В. Исс
ледование изменений апоптоза лимфоцитов и
гр
а
нулоцитов периферической крови у пациентов с хроническим
обструктивным бронхитом на фоне комплексной терапии с включением
полиоксид
о
ния / А.В. Караулов, Н.Е. Самойлова, Д.В. Кокушков //
Иммунология.


2007.



2.


С. 93

95.

86.

Порядин, Г.В. Активационные маркеры лимфоцитов как показатели
дизрегуляции иммунной системы при воспалении / Г.В. Порядин, Ж.В.
Салм
а
си, А.Н. Казимирский // Патологич. физиология и эксперимент. терапия.


2006.


№ 1.


С. 2

7.

87.

Mac Closkey,
human lymphocytes / T.V. Mac Closkey, N. Oyaizi, M. Caronezi // Clin.Immunol.
Immunopathol.


2004.


Vol. 71.


P. 14

18.

88.

Hamzaoui, A. Lymphocytes apoptosis in patient with acute exacerbation of

asthma / A. Hamzaoui, K. Hamzaoui, H. Salah // Madiet.Inflamm.


2000.


Vol. 47,
№ 4.


P. 134

137
.



81

89.

Калимуллина, З.Х. Эффективность иммунокоррегирующей терапии
при осложнѐнных формах хронического риносинусита / З.Х. Калимулина //
М
е
дицинская иммунол
о
гия
.


2004.


№ 3

5.


С. 449.

90.

Increased production of TGF
-
beta and apoptosis of T
-
lymphocytes isolated
from peripheral blood in COPD /

S.J. Hodge

[et al.] // Am.J.Physiol.lung
Cell.Mol.Physiol.


2003.


Vol. 285, № 2.


P. L492

L499.

91.

Особенности иммунного
статуса часто и длительно болеющих
детей
раннего возраста с бронхиальной астмой /

Котлуков В.К. [и др.]

//

Педиа
т
рия.


2007.


Том 4, №
86.


С. 25

29.

92.

Bendelja,

K
. Decreased Toll

like receptor 8 expression and lower TNF

α

synthesis in infants with acute RSV infection / K. Bendelja, V. Vojvoda , N. Aberle //
Respir Res.


2010.


№ 14.


P. 143.

93.

Ingalls, R.R.
Differential roles of TLR2 and TLR4 in the host respon
se to
Gram

negative bacteria: lessons from a lipopolysaccharide


deficient mutant of
Neisseria meningitides
/ R.R.
Ingalls
, E.
Lien
, D.T.
Golenbock
// J Endotoxin Res.


2000.


Vol. 6, № 5.


P. 411

415.

94.

Rabin, R.L. Lipop
olysaccharide
and peptidoglycan share binding sites on
human peripheral blood monocytes /

R.L. Rabin, M.M. Bieber, N.T. Teng
// J. Infect.
Dis.


1993.


№ 168.


P. 135

142.

95.

Leukocyte

cell adhesion: a molecular process fundamental in leukocyte
physiology
/ M.
Patarroyo


// Immunol Rev.


1990.


Vol.114.


P. 67

108.

96.

Lipopolysaccharide recognition, CD14, and lipopolysaccharide receptors /

R.R.
Ingalls

[et al.] // Infect Dis Clin North Am.


1999.


Vol. 13, № 2.


P. 341

353.

97.

Qing, G. Lipopolysaccharide
Binding proteins on polymorphonuclear
leukocites compar
ison
of adult and neonatal cells / G.
Qing, S. Howlett, R. Bortolussi
// Infect. Immune.


1996.


Vol. 64, № 11.


Р
.
4638

4642.

98.

Polybacterial immunomodulator Respivax restores the inductive function of
innate immunity in patients with recurrent respirato
ry infections / M.
Nikolova

// Int. Immunopharmacol.


2009.


Vol. 4, № 9.


Р
. 425

432.


82

99.

Рачинский, С.В.
Место хронической пневмонии и хронического
бро
н
хита в бронхолегочной патологии у детей
/
С.В. Рачинский, В.К.
Таточенко, И.К. Волков

//
Пед
и
атрия.


2004.


№ 1.


С. 58

62.

100.

Akikusa, J.D. Clinical correlates of response to pneumococcal
immunization / J.D. Akikusa, A.S. Kemps // J. Paediatr. Child H
ealth.


2001.


Vol.
37, № 4.

P. 382.

101.

Daele, J. Humoral immunodeficiency in recurrent upper respiratory tract
infections. Some basic, clinical and therapeutic features / J. Daele, A.F. Zicot // Acta
Otorhinolaryngol. Belg.


2000.


Vol. 54, № 3.


P. 37
3.

102.

Третьякова, Н.Н. Клинико

патогенетическая характеристика ча
с
тых
респираторных заболеваний у детей из группы часто и длительно б
о
леющих:
автореф. дис. … кандид. мед. наук: 14.00.09 / Н.Н. Третьякова;
ГОУ ВПО

и
тинская государственная медицинская
академи
я Федерального агентства по
здр
а
воохранению и социальному разв
и
тию".


Хабаровск, 2010.


25 с.

103.

Aghamohammadi, A
. Immunologic evaluation of patients with
recurrent
ear, nose, and throat infections / A.
Aghamohammadiz,

M.
Moin,
A.
Karimi

// Am J
Otolaryngol.


2008.


Vol. 29, № 6.


P. 385

392.

104.

Леонова, М.В. Местная иммуномодуляция при заболеваниях вер
х
них
дыхательных путе
й / М.В. Леонова, О.В. Ефременкова // Качественная
клин
и
ческая практика.


2002.


№ 1.


С. 1

3.

105.

Иммунологические и социальные аспекты длительно и часто
б
о
леющих детей / А.А. Михайленко [и др.] / Signatura СПб.


2006.


№ 1.


С.
21

27.

106.

Иванов, В.А.
Состо
яние здоровья часто болеющих детей и повыш
е
ние
эффективности их
санаторного оздоровления /

В.А. Ив
а
нов, Н.В. Шарапов, А.Л.
Заплатников //

РМЖ.


2007.


Том 302, № 21.


С. 1559

1564.

107.

Торшхоева, Р.М.
Часто болеющие дети мегаполисов: лечение и
профилактика
острых респираторных инфекций /

Р.М. Торшхоева, В.В.
Бо
т
винь
е
ва, Т.Г. Таги

заде //

Пед. фармакология.


2006.


№ 1.


C
.
116

119.


83

108.

Effect of handwashing
on child health: a randomised controlled trial /
S.P.
Luby [et al.]
// Lancet.


2005.


Vol. 366, №
94
81.


P. 225

233.

109.

of pidotimod in the treatment of recurrent respiratory
infections in
children /

// Arzneim. Forsch.


1994.


Vol. 44.


P.
1480

1484.

110.

Luby, S.P.
Associations among handwashing
indicators, wealth, a
nd
symptoms of childhood respiratory illness in
urban Bangladesh / S.P.
Luby, A.K.
Haider
// Trop. Med. and Internet. Health.


2008.


Режим

доступа
:
http: //
repository.searo.who.int
/handle / 123456789/5192.


Дата

доступа
: 20.10.2009.

111.

Meadows, E.
A systematic review of the
effectiveness of antimicrobial
rinse


free hand sanitizers for
prevention of illness

related absenteeism in
elementary school
children / E.
Meadows, N. he Saux
//

BMC Public Health.

2004.


Vol. 4, № 50.


P.

1471

2458.

112.

Василевский, И.В. Часто болеющие дети: практические подходы к
иммунокоррегирующей терапии / И.В. Василевский // Мед
и
цина


2008.


№ 2.


С. 93

99.

113.

Минимальные стандарты санаторно

курортного лечени
я больных по
проф
и
лям заболеваний: утв. МЗ РБ 26.11.2006.


Минск.


2012.


26 с.

114.

Зайцева, О.В. Часто болеющие дети: некоторые аспекты
профила
к
тики и леч
е
ния / О.В. Зайцева //
Consilium

Medicum
.


2004.


№ 3.


C
. 3

7.

115.

Бережной, В.В. Иммунокоррекция в пе
диатрии / В.В. Бережной //
Здоров'я України.


2004.


№ 23

24.


С.108


109.

116.

Jacobs, R. F. Judicous use of antibiotics for common pediatric respiratory
infections / R.F. Jacobs // Pediatr Infect Dis J.


2000.


Vol.19, № 9.


P. 938

943.

117.

Деркач, Ю.Н. Пр
офилактика заболеваний органов дыхания у часто и
длительно болеющих детей / Ю.Н. Деркач // Проблемы современной мед
и
цины
и фармации: Тез. докл. 53 науч. сессии ин

та.


В
и
тебск, 1998.


№ 2.


C
. 143.


84

118.

Малашенкова, И.К. К вопросу о значении индивидуального п
о
д
бора
иммунокорректоров / И.К. Малашенкова, Н.А. Дидковский, А.А. Левко //
Фа
р
матека.


2004.


№ 12.


С. 26

33.

119.

Таточенко, В.К. Рациональная терапия ОРЗ / В.К. Таточенко //
Леч
а
щий врач.


2011.


№ 8.


С.52

56.

120.

Demoly, P. Information and consent forms

for sublingual immunotherapy
/ P. Demoly, C. Andre // Clin Allergy Immunol.


2008.


№ 21.


P. 527

534.

121.

Белопольский, Ю.А. Педиатрия: Новейший справочник / Ю.А.
Бел
о
польский, В.Б. Оленич


М., 2009.


512 с.

122.

Макарова, З.С. Эффективность применения мази
виферон при
реаб
и
литации часто болеющих детей / З.С. Макарова, В.А. Доскин, В.В.
Малино
в
ская // Лечащий врач.


2006.


№ 1.


С.86

87.

123.

Руководство по фармакотерапии в педиатрии и детской хирургии /
под общей редакцией А.Д. Царегородцева, В.А. Таболина. Том

1,
©Пульмон
о
логияª


М., 2002.


512 с.

124.

Щеплягина Л.А., Круглова И.В., Денисов А.К., Чернов В.М. ФГУ
©Федерал
ь
ный научно
-
клинический центр детской гематологии, онкологии и
иммунологии

Росздр
а
ваª, Ассоциация АПФ, Москва, 2007г

125.

Кирюхин, А.В. Оптимизация ле
чения часто и длительно болеющих
детей: иммунокоррекция ликопидом / А.В. Кирюхин // Российский
педиатрич
е
ский журнал.


2001.


№ 5.


С. 27

29.

126.

Кашуба, Э.
А.

Рецидивирующие заболевания
верхних

дыхательных
путей: новые подходы к лечению / Э.А. Кашуба, Е.В. Карабинская, Е.В.
Чеб
ы
шева, и др. // Н
а
уч.вестн.Тюменской мед.академии.


2002.




3.


С. 57

63.

127.

Мамаева М.А. Часто болеющие дети: программа обследования,
леч
е
ния
и оздоровления (методическое пособие для врачей
-
педиатров).


СПб:
И
з
дательский Дом СТЕЛЛА, 2011.


60 с.



Приложенные файлы

  • pdf 4357479
    Размер файла: 901 kB Загрузок: 0

Добавить комментарий