При этом следует учитывать, что как смертельных исходов, так и ИМ на протяже-нии 30 дней наблюдения отмечено существенно больше также в группе с ИМпST + МФА – 6,7 % против 1,8 % соответственно, однако эти


Чтобы посмотреть этот PDF файл с форматированием и разметкой, скачайте его и откройте на своем компьютере.
Подписано в печать 24.09.2013. Формат 60×84
. бумага мелованная. Печать офсетная.
Усл. печ. л. 9,3. Уч.-изд. л. 5,5. Тираж 1 000 экз. Заказ №
284. цена договорная
адрес редакции: 650002, Кемеровская обл., г. Кемерово, Сосновый бульвар, д. 6. Тел. 64-16-25.
адрес издательства и типографии: ооо «издательство «Кузбассвузиздат». 650043, г.
Кемерово, ул.
ермака, 7.
Тел.
8 (3842) 58-29-34, т/факс 36-83-77. E-mail: [email protected]
научно-практический рецензируемый журнал
редаКционная КоллеГия:
дактор
академик р
Зам. главного редактора
Г. в. артамонова
аучный редактор
е. в. Григорьев
едКоллеГии:
а. в. Коваленко
в. и. Ганюков
С. а. Макаров
а. С. Головкин
Г. в. Моисеенков
а. н. Сумин
М. Ю. огарков
и. Ю. Журавлева
С. в. иванов
С. е. Семенов
редаКционный СовеТ:
академик р
б. Г. алекян
(Москва)
член-кор. р
Ю. б. лишманов
л. и. афтанас
овосибирск)
академик р
овосибирск)
д.м.н., профессор
(Москва)
член-кор. р
М. и. воевода
овосибирск)
академик р
в. П. Пузырев
арганеева
(Москва)
в. в. Гафаров
овосибирск)
а. Т. Тепляков
в. л. Зельман

нджелес,
в. М. Шипулин
а. М. Караськов
овосибирск)
академик р
е. в. Шляхто
т-Петербург)
академик р
р. С. Карпов
льгудин
ливленд,
р. а. Клонер
нджелес,
д. а. яхонтов
овосибирск)
зд-во «
узбассвузиздат», 2013
Журнал зарегистрирован в Федеральной службе по надзору в сфере связи, информационных технологий и массовых комму-
никаций (роскомнадзор).
видетельство о регистрации средства массовой информации П
77-49809 от 12 мая 2012 г.
Учредитель: Федеральное государственное бюджетное учреждение «
аучно-исследовательский институт комплексных
проблем сердечно-сосудистых заболеваний»
ибирского отделения российской академии медицинских наук (650002,
ская
обл., г.
емерово,
основый бульвар, д. 6)
Комплексные проблемы
сердечно-сосудистых заболеваний
Complex Issues
of Cardiovascular Diseases
TOR
G. V. Artamonova
E. V. Grigoriev
TOR
L ST
S. A. Berns
A. V. Kovalenko,
r.
V. I. Ganukov,
r.
S. A. Makarov,
. Moiseenkov,
r.
M. Y. Ogarkov,
I. Y. Zhuravleva
V. A. Popov
r.
S. V. Ivanov,
r.
S. E. Semenov,
TOR
L BO
B. G. Alekyan,
AMS cor. member
Y. B. Lishmanov,
L. I. Aftanas,
Y. P. Nikitin,
S. A. Boytsov,
S. V. Popov,
AMS corr. Member
M. I. Voevoda
V. P. Puzyrev,
A. A. Garganeeva,
I. I. Staroverov,
V. V. Gafarov,
A. T. Teplyakov,
V. L. Zelman,
V. M. Shipulin,
A. M. Karaskov,
E. V. Shlyakhto,
R. S. Karpov,
Y. L. Elgudin,
R. A. Kloner,
D. A. Yakhontov,
СодерЖание
МУльТ
ый П
од
К в
Ю П
УльТ
ероС
еро
. С., Сумин а. н., безденежных а.
.,
Жучкова е. а., барбараш о.
аспространенность мультифокального атеросклероза
больных с ишемической болезнью сердца
Barbarash L. S., Sumin A. N., Bezdenezhnykh A. V.,
Zhuchkova E. A., Barbarash O. L.
ухарева и. н.,
убникова о. а.,
оваленко а.
Стенозы каротидных артерий у больных
с ишемическим инсультом: распространенность,
торы, ассоциированные с их наличием
Sumin A. N., Kukhareva I. N.,
Trubnikova O. A., Kovalenko A. V.
in patients with ischemic stroke: prevalence,
анфилов С. д.,
евдокимов д. о., райх о. и., безденежных а.
.,
ислов Э. е., иванов С.
оставление двух стратегий снижения риска
кардиальных осложнений при сосудистых операциях:
тдаленные результаты
Sumin A. N., Korok E. V., Pan�lov S. D.,
Evdokimov D. O., Raykh O. I., Bezdenezhnykh A. V.,
Kislov E. E., Ivanov S. V., Barbarash L. S.
of cardiac complications following vascular surgeries:
., Сумин а. н.,
зачек я.
усев С. М., Малышенко е. С., барбараш
Пути оптимизации результатов реваскуляризации
пациентов с мультифокальным атеросклерозом
Ivanov S. V., Sumin A. N., Kazachek Y. V., Philipiev D. E.,
убникова о. а., Мамонтова а. С.,
лектрическая активность коры мозга
у пациентов с умеренными стенозами сонных артерий,
еренесших коронарное шунтирование
Tarasova I. V., Trubnikova O. A., Mamontova A. S.,
in patients with moderate carotid stenoses
СТ
ра
Т
КТ
Х
оГо
КУл
ярноГо
л
УльТ
ноГо
ероС
еро
. С., Ганюков
ротиков
.,
Синьков М. а., Шушпанников
. а.,
оль мультифокального атеросклероза
и сроков второго этапа реваскуляризации
в лечении больных с инфарктом миокарда
Tarasov R. S., Ganyukov V. I., Krotikov Y. V.,
Sinkov M. A., Shushpannikov P. A.,
and second revascularization phase
орохов а. С.,
озлов б. н.,
узнецов М. С., Шипулин
четанное атеросклеротическое поражение сонных
коронарных артерий: выбор хирургической тактики
учетом оценки функциональных резервов головного мозга
Gorokhov A. S., Kozlov B. N.,
Kuznetsov M. S., Shipulin V. M.
and carotid arteries: choice of surgical strategy
ов М. а., Ганюков
Эффективность первичного чрескожного коронарного
вмешательства у больных с инфарктом миокарда
подъемом сегмента ST и сопутствующим
мультифокальным атеросклерозом
Sinkov M. A., Ganyukov V. I.
Effectiveness of primary percutaneous
coronary intervention in patients with ST segment
elevation myocardial infraction
Пра
КТ
У в
ра
аверков о.
очетание антитромбоцитарных средств
при инфаркте миокарда с подъемом сегмента ST
Averkov O. V.
in ST elevation myocardial infarction
Ф
в К
ро
Стрюк р. и., бортникова
. н., брыткова я.
циональное состояние клеточных мембран
у беременных с артериальной гипертонией
Struk R. I., Bortnikova V. N., Brytkova Y. V.
ы V
ра
КТ
й К
КТы П
ардио
»
6–7 но
ября 2013
года
емерово
Комплексные проблемы сердечно-сосудистых заболеваний. 2013. № 3
УваЖаеМые КоллеГи!
Третий номер журнала 2013 года посвящен
важнейшей проблеме современной кардиологии и
сердечно-сосудистой хирургии – мультифокаль-
ному атеросклерозу.
настоящее время атеро-
склероз вышел на первое место среди причин по-
тери трудоспособности и смертности населения
многих стран, далеко опередив по частоте онко-
логические заболевания и травмы.
структуре
сердечно-сосудистой смертности наибольший
процент (89,6
принадлежит заболеваниям,
связанным с атеросклерозом (
бС, острый ин-
фаркт миокарда, цереброваскулярные заболева-
ния). для этой патологии характерен высокий
уровень смертности и инвалидности, диагности-
ка и лечение ее остаются достаточно сложными
и нерешенными вопросами.
собенностью ате-
росклероза как системного заболевания, прежде
всего, считается мультифокальность окклюзи-
онно-стенотического повреждения, что делает
сложным и дискутабельным как аспекты кардио-
логической помощи, так и стратегию хирургиче-
ских реконструктивных и реваскуляризирующих
последние годы наметился определенный
прогресс в подходах и результатах изучения ме-
ханизмов развития атеросклероза. Требуется, чтобы в разработке теоре-
тических и клинических аспектов этой проблемы преобладал органичный
мультидисциплинарный подход в содружестве фундаментальных ученых
клиницистов.
научно-исследовательский институт комплексных проблем сердечно-со-
судистых заболеваний С
р
н в течение всего времени с момента своего
основания занимается данной проблемой в рамках фундаментальной темы
клад генетических, иммунологических и метаболических факторов в раз-
витие атеросклероза различной локализации, формирование патогенети-
чески обоснованного подхода к лечебно-диагностическим мероприятиям
овиях крупного промышленного региона Сибири». результаты иссле-
дований по данной тематике представлены на страницах этого номера.
ы рады, что коллеги из других учреждений страны поддержали идею соз-
дания тематического номера, что, несомненно, внесет вклад в разработку
патогенеза, профилактики и лечения данной патологии.
надеюсь, что данный выпуск будет интересен всем тем, кто состоит
льтидисциплинарной команде, занимающейся диагностикой и лечением
подобной сложной категории больных.
Главный редактор журнала
академик раМн

ара
МУльТ
ый П
од
К в
УльТ
ероС
еро
УдК 616.13-004.6:616.12-005.4
раС
роС
раненноС
УльТ
ноГо а
ероС
еро
Серд
. С. барбараШ, а. н. С
. барбараШ
Федеральное государственное бюджетное учреждение
«научно-исследовательский институт комплексных проблем сердечно-сосудистых заболеваний»
о отделения российской академии медицинских наук, Кемерово, россия
изучить распространенность мультифокального атеросклероза (МФа) в зависимости от использованных критериев
его диагностики, проанализировать факторы, ассоциированные с наличием МФа.
Материалы и методы.
732 последовательных пациента (586 мужчин и 146 женщин), подвергшихся коронарному шунтиро-
ванию, разделены на группы в зависимости от количества пораженных артериальных бассейнов. При первом варианте разделения
али стенозы ≥ 30
при втором – ≥ 50
Группы сопоставлены по клинико-анамнестическим данным, факторам риска,
данным лабораторного и инструментального обследования. С помощью логистической регрессии проведен анализ факторов, ас-
социированных с МФа.
езультаты.
При первом варианте дефиниции МФа (≥ 30
поражение одного артериального бассейна выявлено у 385
двух и более – у 347 (47,4
больных. При втором варианте определения МФа (≥ 50
поражение одного артериального
бассейна выявлено у 531 (72,5
двух и более – у 201 (27,5
больного. При первом варианте вероятность выявить МФа сни-
жалась при увеличении иМТ (р 0,022) и возрастании СКФ (р 0,025), возрастала при увеличении возраста (р < 0,001) и толщины
омплекса интима-медиа (КиМ) (р < 0,001), наличии в анамнезе артериальной гипертензии (аГ) (р < 0,001) и курения (р 0,005).
При втором варианте определения вероятность выявить МФа была выше с увеличением возраста (р 0,001) и уровня креатинина
(р 0,041), курением (р 0,001) и аГ в анамнезе (р 0,001). Снижалась эта вероятность при увеличении иМТ (р 0,007). При
многофакторном анализе значимое влияние на вероятность его выявления сохранили возраст (р 0,001), а также толщина КиМ
< 0,001), курение (р 0,002) и аГ (р 0,008), независимо от варианта определения МФа.
ыводы.
Перед плановым КШ МФа выявлен у 27,5
больных при учете стенозов ≥ 50 и 47,4
больных при учете стенозов
%. Факторы риска, связанные с распространенностью атеросклероза: возраст, курение, наличие аГ, толщина КиМ.
Ключевые слова:
мультифокальный атеросклероз, коронарное шунтирование, распространенность.
PREVALENCE OF POLYVASCULAR DISEASE
IN PATIENTS WITH ISCHEMIC HEART DISEASE
L. S. BARBARASH, A. N. SUMIN, A. V. BEZDENEZHNYKH,
E. A. ZHUCHKOVA, O. L. BARBARASH
Siberian Branch of the Russian Academy of Medical Sciences, Kemerovo, Russia
To investigate the prevalence of polyvascular disease (PolyVD) depending on the diagnosis criteria.
Materials and methods.
Seven hundred and thirty-two consecutive patients (586 men and 146 women), undergone CABG, were di-
vided according to the number of affected arterial beds. The �rst de�nition of PolyVD was ≥ 30
stenoses while the second one considered
the lesions of ≥ 50
History, risk factors, laboratory and instrumental data were analyzed. Logistic regression was performed to reveal the
In the �rst de�nition of PolyVD (≥ 30
one-bed lesions were found in 385 (52,6
and two or more in 347 patients
In the second de�nition of PolyVD (≥ 50
one-bed lesions were found in 531 (72,5
and two or more in 201 patients (27,5
the �rst de�nition of PolyVD the probability of its detection declined with the increase in BMI (p 0,022) and GFR (p 0,025), and rose
with the history of hypertension (p < 0,001) and smoking (p 0,005), older age (p < 0,001) and intima-media thickness (IMT) (p < 0,001). In
the second de�nition of PolyVD the probability of its detection was higher with smoking (p 0,001), the history of hypertension (p 0,001)
and older age (p 0,001). This probability is reduced with the increase in BMI (p 0,007). In a multivariate analysis, regardless of PolyVD
de�nition, age (p 0,001), IMT (p < 0,001), smoking (p 0,002) and hypertension (p 0,008) retained their in�uence on the probability of
Before CABG PolyVD was diagnosed in 27,5
of patients with ≥ 50
stenoses and in 47,4
of patients with ≥ 30
sclerosis are age, smoking, hypertension, IMT.
введение
Под мультифокальным атеросклерозом (МФа)
понимают поражение двух и более артериальных
бассейнов [2, 18]. в клиниках сердечно-сосуди-
стой хирургии у пациентов с гемодинамически
значимыми стенозами в нескольких артериальных
бассейнах существенно возрастает риск пери
осложнений, что требует особых
подходов к хирургической тактике и при необхо-
димости проведения этапных операций реваску-
ляризации [2]. однако проблема МФа в послед-
нее время стала привлекать внимание и других
специалистов после опубликования данных иссле-
дования REACH, в котором показано неблагопри-
ятное влияние на прогноз наличия клинических
проявлений поражения нескольких артериальных
бассейнов [14]. Кроме того, у больных с ибС по-
казано неблагоприятное влияние на выживание в
течение 2,5 года наличия стенозов некоронарных
артерий 50
и более [17]. в наших исследовани-
ях [1] показано, что наличие и менее выраженных
стенозов (30
и более) в артериях дуги аорты и
периферических артериях имеет неблагоприятное
прогностическое значение при проспективном на-
блюдении больных с острым коронарным синдро-
мом [4] и после коронарного шунтирования [3].
однако остается неясным вопрос о распростра-
ненности МФа в зависимости от использованных
критериев его определения. Это и послужило ос-
нованием для данного исследования, целью ко-
торого было изучение распространенности МФа
в зависимости от использованных критериев его
диагностики, а также анализ факторов, ассоции-
рованных с наличием МФа.
Материалы и методы
в исследование включены 732 последова-
тельных пациента (586 мужчин и 146 женщин) в
возрасте от 33 лет до 81 года (медиана возраста
подвергшихся операции КШ с 22 марта
2011 г. по 22 марта 2012 г. в кардиохирургической
клинике нии КПССЗ. для анализа пациентов
разделили на группы в зависимости от количества
пораженных артериальных бассейнов (коронар-
ное русло, супрааортальные и периферические
артерии). использовано два варианта разделения:
при первом учитывали стенозы артерий любой
локализации 30
и более, при втором – стенозы
и более. бассейн считался пораженным, если
на нем ранее была проведена реваскуляризующая
процедура.
в зависимости от степени стенозов артерий,
всех больных разделили на следующие группы:
I вариант (при учете стенозов артерий 30
более): группа 1 (n 385) – поражение только од-
ного сосудистого бассейна; группа 2 (n 243) –
поражение двух сосудистых бассейнов, группа 3
(n 104) – поражение трех сосудистых бассейнов;
II вариант (при учете стенозов артерий 50
более): группа 1 (n 531) – поражение только
одного сосудистого бассейна; группа 2 (n 159) –
поражение двух сосудистых бассейнов, группа 3
(n 42) – поражение трех сосудистых бассейнов.
Эти группы были сопоставлены по основным
демографическим, антропологическим показа-
телям, наличию факторов риска атеросклероза,
сопутствующей патологии, распространенности
атеротромботических событий в анамнезе, дан-
ным лабораторного и инструментального обсле-
дования.
дополнительно с помощью многофакторной
логистической регрессии был проведен анализ
факторов, ассоциированных с мультифокальным
атеросклерозом при каждой из изученных моде-
лей его определения.
Протокол исследования был одобрен локаль-
ным этическим комитетом, все пациенты дали
информированное согласие на участие в регистре.
всем пациентам проводилось УЗ исследование
супрааортальных и периферических артерий, ко-
ронарная ангиография. При необходимости для
уточнения анатомических характеристик стеноза
каротидного или периферического бассейна про-
водилась мультиспиральная компьютерная или
селективная ангиография.
Степень каротидных, вертебральных, подклю-
чичных стенозов оценивали с помощью аппарата
«Alokа 5500», дополнительно оценивали толщину
комплекса интима-медиа. При наличии стенозов
некоронарных артерий более 60
они были ве-
рифицированы с помощью ангиографии во время
проведения коронарной ангиографии.
Коронарную ангиографию выполняли с помо-
щью ангиографических установок Innova 3100
(GE) и Artis (Siemens), оснащенных программой
для проведения количественного анализа. Селек-
тивная ангиография артерий дуги аорты, артерий
нижних конечностей проводилась при выявлении
стенозов ≥ 50
в этих артериальных бассейнах
при допплеровском ультразвуковом обследова-
все ангиографические исследования выполня-
ли по методике Сельдингера через феморальный
или радиальный артериальный доступ. Коронар-
ные артерии и артерии дуги аорты изучали в не-
скольких проекциях для лучшей визуализации по-
ражений и возможности количественной оценки
стенозов. Процент стенозов артерий определяли
помощью программы количественной оценки.
в пробе крови, взятой натощак, оценивали уро-
вень глюкозы, креатинина, общего холестерина.
высчитывали скорость клубочковой фильтрации
по формуле MDRD.
всем больным проводили эхокардиографию
(аппарат «Alokа 5500»), в ходе которой оценива-
ли фракцию выброса левого желудочка и размеры
левого предсердия.
для статистической обработки использовался
стандартный пакет прикладных программ «Statis-
tica 6.0». нормальность распределения проверя-
лась с помощью критерия Шапиро – Уилка. для
всех количественных переменных распределение
отличалось от нормального, они представлены в
виде медианы и квартилей (Me
проводилось с использованием теста Краскела –
Уоллеса и последующим выявлением межгруп-
повых различий с помощью критерия Манна –
Уитни. для сравнения качественных и бинарных
признаков применялся критерий χ
(хи-квадрат)
с поправкой йейтса для малых групп. Связь воз-
можных факторов с вероятностью выявления
МФа оценивалась в модели логистической ре-
грессии. в качестве предполагаемых предикторов
выявления МФа оценивали пол, возраст, иМТ,
курение, артериальную гипертензию, сахарный
диабет, общий холестерин, его фракции и тригли-
цериды, толщину комплекса интима-медиа, СКФ
и уровень креатинина. Предварительно прово-
дилось выявление возможных корреляционных
связей между предполагаемыми предикторами,
затем формировались несколько регрессионных
моделей с учетом выявленных корреляций. для
решения проблемы множественных сравнений
использована поправка бонферрони. исходя из
необходимости попарного сравнения трех групп
уровень критической значимости (р) был принят
результаты
При первом варианте дефиниции мультифо-
кального атеросклероза (стеноз 30
и более) по-
ражение только одного артериального бассейна
выявлено у 385 (52,6
пациентов, поражение
двух и более бассейнов – у 347 (47,4
больных.
в таблице 1 сопоставлены клинические и демогра-
фические показатели в трех изученных группах.
Пациенты с поражением двух и трех сосудистых
бассейнов были старше, чем больные с однобас-
сейновым поражением. При возрастании числа
пораженных бассейнов отмечалось увеличение
возраста обследованных больных (p
с массы тела, напротив, снижался по мере
увеличения числа пораженных артериальных бас-
сейнов (р 0,008). наибольшим он был в груп-
пе с поражением одного сосудистого бассейна,
существенно меньшим – при поражении двух и
трех артериальных бассейнов. По полу, распро-
страненности сахарного диабета, уровню общего
холестерина, его фракций и триглицеридов груп-
пы между собой не различались. в то же время
распространенность артериальной гипертензии и
курения была выше среди пациентов, имеющих
поражение нескольких артериальных регионов.
При оценке скорости клубочковой фильтрации
отмечался достоверный тренд ее снижения при
увеличении числа пораженных артериальных бас-
сейнов (р 0,034), однако при межгрупповых срав-
нениях различия с требующейся достоверностью
выявлены не были. Также в группах с большим
количеством пораженных артериальных регионов
выявлялась большая толщина комплекса интима-
медиа сонных артерий (р < 0,001). Клинические
проявления патологии некоронарных сосудистых
бассейнов встречались чаще при увеличении чис-
ла пораженных сосудистых бассейнов: это каса-
лось наличия острых нарушений мозгового кро-
вообращения (р < 0,001) в анамнезе и симптомов
перемежающейся хромоты (р < 0,001). С другой
стороны, наличие инфаркта миокарда в анамнезе
более характерно было для больных с поражени-
ем одного сосудистого бассейна (как правило, это
была патология коронарных артерий), чем для
больных с двух- и трехбассейновым поражением
(р 0,016). Поэтому закономерно, что фракция
выброса левого желудочка имела возрастающий
тренд с увеличением числа пораженных артери-
альных бассейнов, который тем не менее не до-
стиг статистической значимости (р 0,115). По
частоте наличия фибрилляции предсердий груп-
пы достоверно не различались (р 0,901).
С другой стороны, по наличию предшествую-
щих реваскуляризаций в анамнезе различия были
ожидаемы (ведь это был один из критериев разде-
ления больных на группы): при увеличении числа
пораженных бассейнов возрастало число ранее
проведенных реваскуляризаций, причем это про-
слеживалось как для коронарного бассейна, так и
для некоронарных артерий.
При втором варианте определения МФа (сте-
нозы 50
и более) поражение только одного ар-
териального бассейна выявлено у 531 (72,5
а, поражение двух и более бассейнов
больного. в таблице 1 сопоставле-
ны клинические и демографические показатели
групп при таком их разделении. С увеличением
числа пораженных бассейнов отмечено повыше-
ние возраста пациентов (р < 0,001). У больных с
поражением двух сосудистых бассейнов возраст
был выше, чем при однобассейновом поражении,
возраст же больных с поражением трех бассейнов
был выше, чем в двух других группах. индекс
массы тела, наоборот, уменьшался с возрастани-
ем числа пораженных бассейнов (р 0,008). При
патологии в двух артериальных бассейнах он был
ниже, чем в группе 1, а при патологии в трех со-
судистых бассейнах – ниже, чем в двух других
группах обследованных. Так же, как и в преды-
дущем варианте определения МФа, группы были
сопоставимы по уровням основных показателей
липидного спектра, полу и распространенности
сахарного диабета. вновь чаще среди пациентов
с МФа выявлялись артериальная гипертензия и
курение.
При данном разделении на группы также отме-
чалось увеличение частоты инсультов в анамнезе
(р < 0,001) и встречаемости симптомов перемежа-
ющейся хромоты (р < 0,001) с возрастанием ко-
личества пораженных артериальных бассейнов.
встречаемость инфарктов миокарда в группах,
наоборот, снижалась с увеличением числа пора-
женных сосудистых бассейнов (р 0,0001). Соот-
ветственно, наивысшей фракция выброса левого
желудочка была в группе с трехбассейновым по-
ражением по сравнению с группой с поражением
одного артериального бассейна. Так же, как и при
первом варианте определения МФа, группам с
большим количеством пораженных артериаль-
ных регионов соответствовала большая толщи-
на комплекса интима-медиа (р < 0,001). Причем
значимыми различия были лишь при сравнении
групп с единственным пораженным бассейном по
сравнению с каждой из групп МФа, в то время как
между собой эти группы не различались. При вто-
ром варианте разделения группы не различались
по уровню глюкозы крови, скорости клубочковой
фильтрации, размерам левого предсердия, встре-
чаемости фибрилляции предсердий и транзитор-
ных ишемических атак в анамнезе.
Группы также не различались по частоте про-
веденных ранее чрескатетерных вмешательств
и операций корорнарного шунтиро-
Таблица 1
общая характеристика и основные факторы риска в группах сравнения
% стеноза и выше
Показатель
всего (n 732)Группа 1 (n 385)Группа 2 (n 243)Группа 3 (n 104)р
Пол, n (%)
586 (80,1)306 (79,5)192 (79,0)88 (84,6)0,449
59,0 (54,0; 64,0)57,0 (53,0; 63,0)61,0 (55,0; 66,0)61,5 (56,0; 67,0)*<0,001
иМТ, кг/м
28,0 (25,2; 31,2)28,7 (25,5; 31,6)27,8 (25,4; 30,5)*26,8 (24,2; 29,6)0,008
аГ, n (%)
646 (88,3)323 (83,9)227 (93,4)*96 (92,3)*0,001
Сд, n (%)
125 (17,1)66 (17,1)
16 (15,4)0,871
Курение, n (%)
253 (34,6)115 (29,9)93 (38,3)45 (43,3)*0,014
ХС, моль/л
4,9 (4,2; 5,9)4,9 (4,2; 5,9)4,9 (4,2; 5,9)5,0 (4,3; 6,2)0,676
ХС лПвП, моль/л
0,9 (0,8; 1,2)0,9 (0,8; 1,2)1,0 (0,8; 1,2)0,321
ХС лПнП, моль/л
2,9 (2,2; 3,7)2,9 (2,3; 3,7)3,1 (2,5; 3,8)0,318
ТаГ, моль/л
1,7 (1,2; 2,3)1,8 (1,4; 2,4)1,7 (1,2; 2,3)0,233
% стеноза и выше
Показатель
всего (n 732)Группа 1 (n 531)Группа 2 (n 159)Группа 3 (n 42)р
Пол, n (%)
586 (80,1)416 (78,3)135 (84,9)35 (83,3)0,165
59,0 (54,0; 64,0)58,0 (54,0; 64,0)61,0 (55,0; 66,0)*60,5 (57,0; 67,0)0,003
иМТ, кг/м
28,0 (25,2; 31,2)28,3 (25,5; 31,4)27,4 (24,6; 30,4)25,4 (23,8; 29,4)*0,008
аГ, n (%)
646 (88,3)458 (86,3)148 (93,1)40 (95,2)0,022
Сд, n (%)
125 (17,1)88 (16,6)
11 (26,2)0,270
Курение, n (%)
253 (34,6)165 (31,1)67 (42,1)*21 (50,0)*0,004
ХС, моль/л
4,9 (4,2; 5,9)4,9 (4,2; 5,9)4,9 (4,2; 6,0)4,8 (4,2; 6,1)0,942
ХС лПвП, моль/л
0,9 (0,8; 1,2)0,9 (0,8; 1,2)0,9 (0,8; 1,1)1,1 (0,9; 1,2)0,058
ХС лПнП, моль/л
2,9 (2,3; 3,7)2,9 (2,2; 3,7)2,9 (2,4; 3,8)3,1 (2,3; 3,8)0,629
ТаГ, моль/л
1,7 (1,3; 2,3)1,7 (1,2; 2,3)1,7 (1,3; 2,2)1,5 (1,2; 2,0)0,645
Примечания
. иМТ – индекс массы тела, аГ – артериальная гипертензия, Сд – сахарный диабет, ХС – общий холесте-
рин, ХС лПвП – холестерин липопротеидов высокой плотности, ХС лПнП – холестерин липопротеидов низкой плот-
ности, ТаГ – триглицериды.
* p < 0,017 по сравнению с группой с поражением одного артериального бассейна.
Таблица 2
основные клинико-лабораторные и анамнестические данные
% стеноза и выше
Показатель
всего (n 732)Группа 1 (n 385)Группа 2 (n 243)Группа 3 (n 104)р
СКФ, мл/ч/1,73 м²
83,2 (67,9; 101,9)85,3 (70,7; 103,1)80,8 (66,1; 102,7)82,1 (65,5; 96,3)0,034
Глюкоза, ммоль/л
5,5 (5,0; 6,4)5,5 (5,0; 6,3)5,6 (5,0; 6,4)5,5 (5,0; 6,1)0,682
Креатинин, мкмоль/л
84,5 (71,0; 102,0)83,0 (70,0; 100,0)87,0 (72,0; 103,0)86,5 (76,0; 105,5)*0,028
4,2 (3,9; 4,5)4,2 (3,9; 4,5)4,3 (4,0; 4,6)4,2 (3,9; 4,5)0,189
60,0 (50,0; 64,0)58,0 (50,0; 64,0)60,0 (49,0; 64,0)61,0 (53,0; 65,0)0,115
Толщина КиМ, мм
1,1 (1,0; 1,2)1,1 (0,9; 1,2)1,2 (1,0; 1,2)*1,2 (1,1; 1,3)*#< 0,001
10 (9,6)0,901
ПиКС, n (%)
471 (64,3)258 (67,0)159 (65,4)54 (51,9)*0,016
23 (9,5)*20 (19,2)*#< 0,001
2 (1,9)0,356
Перемежающая хромота, n (%)91 (12,4)12 (3,12)44 (18,1)*35 (33,7)*#< 0,001
% стеноза и выше
Показатель
всего (n 732)Группа 1 (n 531)Группа 2 (n 159)Группа 3 (n 42)р
СКФ, мл/ч/1,73 м²
83,2 (67,9; 101,9)82,9 (67,9; 102,3)81,6 (66,7; 99,2)90,9 (73,9; 105,5)0,129
Глюкоза, ммоль/л
5,5 (5,0; 6,4)5,5 (5,0; 6,4)5,5 (4,9; 6,3)5,5 (5,2; 6,1)0,925
Креатинин, мкмоль/л
84,5 (71,0; 102,0)84,0 (70,0; 102,0)86,0 (75,0; 105,0)78,5 (70,0; 91,0)0,093
4,2 (3,9; 4,5)4,2 (3,9; 4,5)4,3 (3,9; 4,6)4,2 (3,9; 4,6)0,671
60,0 (50,0; 64,0)59,0 (50,0; 64,0)60,0 (49,0; 64,0)61,0 (52,0; 64,0)0,723
Толщина КиМ, мм
1,1 (1,0; 1,2)1,1 (1,0; 1,2)1,2 (1,1; 1,3)*1,2 (1,1; 1,3)*0,001
18 (11,5)
3 (7,1)0,556
ПиКС, n (%)
471 (64,3)349 (65,7)99 (62,3)23 (54,8)0,298
27 (5,1)25 (15,7)*5 (11,9)< 0,001
0 (0)0,223
Перемежающая хромота, n (%)91 (12,4)
24 (4,5)47 (29,6)*20 (47,6)*< 0,001
Примечания.
СКФ – скорость клубочковой фильтрации, рассчитанная по формуле MDRD, лП – размер левого пред-
сердия, Фв – фракция выброса, ФП – фибрилляция предсердий, ПиКС – постинфарктный кардиосклероз, онМК – острое
нарушение мозгового кровообращения, Тиа – транзиторная ишемическая атака, КиМ – комплекс интима-медиа.
* p < 0,017 по сравнению с группой с поражением одного артериального бассейна, # p < 0,017 по сравнению с группой
с поражением двух артериальных бассейнов.
Таблица 3
Предшествующие операции
При определении
% стеноза и выше
Показатель
всего (n 732)Группа 1 (n 385)Группа 2 (n 243)Группа 3 (n 104)р
чКв в анамнезе, n (%)
30 (12,4)14 (13,5)*0,016
КШ в анамнезе, n (%)
1 (0,9)0,687
КЭЭ в анамнезе, n (%)
7 (6,7)*0,003
реваскуляризация Па
в анамнезе, n (%)
3 (2,9)*0,002
При определении
% стеноза и выше
Показатель
всего (n 732)Группа 1 (n 531)Группа 2 (n 159)Группа 3 (n 42)р
чКв в анамнезе, n (%)
5 (11,9)0,668
КШ в анамнезе, n (%)
0 (0)0,318
КЭЭ в анамнезе, n (%)
6 (14,3)*< 0,001*
реваскуляризация Па
в анамнезе, n (%)
1 (2,4)0,005
Примечания.
чКв – чрескожное коронарное вмешательство, КШ – коронарное шунтирование, КЭЭ – каротидная
эндартерэктомия, Па – периферические артерии.
* p < 0,017 по сравнению с группой с поражением одного артериального бассейна.
вания (р 0,318). Тем не менее при увеличении
числа пораженных артериальных бассейнов воз-
растала частота реваскуляризаций на экстракра-
ниальных артериях (р < 0,001) и артериях нижних
конечностей (р 0,005).
вероятность выявления МФа в зависимости
от того или иного фактора оценивалась в модели
логистической регрессии. При первом вариан-
те определения МФа (стенозы от 30
и более
(табл. 4) вероятность выявить МФа снижалась
при увеличении иМТ (р 0,022) и возрастании
СКФ (р 0,025). Эта вероятность возрастала при
увеличении возраста (р < 0,001), уровня креати-
нина сыворотки (р 0,002) и толщины комплек-
са интима-медиа (р < 0,001), наличии в анамнезе
артериальной гипертензии (р < 0,001) и курения
(р 0,005). При проведении многофакторного ло-
гистического регрессионного анализа с вероятно-
стью выявления мультифокального поражения со-
хранили связь возраст (р < 0,001), а также наличие
в анамнезе курения (р < 0,001) и артериальной ги-
пертензии (р < 0,001), повышение иМТ (р 0,026)
и толщина комплекса интима-медиа (р < 0,001).
При втором варианте определения МФа (сте-
нозы от 50
и более (табл. 4) при однофакторном
анализе вероятность выявить МФа была выше с
увеличением возраста (р 0,001) и уровня креати-
нина (р 0,041), наличием курения (р 0,001) и
артериальной гипертензии в анамнезе (р 0,001).
Снижалась эта вероятность при увеличении иМТ
(р 0,007). в многофакторном анализе вновь зна-
чимое влияние на вероятность выявления МФа
сохранили возраст (р 0,001), а также толщина
комплекса интима-медиа (р < 0,001), наличие в
анамнезе курения (р 0,002) и артериальной ги-
пертензии (р 0,008).
обсуждение
в нашем исследовании выявлена разная рас-
пространенность МФа у больных с ибС в зависи-
мости от критериев его определения. если учиты-
вали стенозы 50
и более, она составила 27,5
сли 30
и более – 47,4
При обеих моделях
выделения МФа факторами, ассоциированными
с распространенностью атеросклероза, были воз-
раст, наличие курения в анамнезе, артериальная
гипертензия и увеличение толщины КиМ.
Предшествующие исследования REACH и
CRUSADE [7, 15] показали, что клинические про-
явления поражения атеросклерозом нескольких
артериальных бассейнов встречаются пример-
но у 15
больных со стабильным атеротромбо-
зом и около 13
больных с острым коронарным
синдромом [6]. Следует отметить, что в этих ис-
Таблица 4
вероятность выявления МФа при его определении от 30
в зависимости от различных факторов риска
Показатель
При определении МФа от 50
При определении МФа от 30
оШ95 % ди
оШ95 % ди
результаты однофакторного анализа
Пол
1,5190,982–2,3490,0591,0820,748–1,5660,673
1,0341,013–1,0560,0011,0511,031–1,071<0,001
индекс массы тела
0,9490,914–0,9850,0070,9610,930–0,9940,022
артериальная гипертензия 2,2731,229–4,2070,0092,5421,545–4,181<0,001
Сахарный диабет
1,1330,741–1,7330,5630,9870,623–1,5630,956
Курение
1,7221,233–2,4070,0011,5441,136–2,0990,005
общий холестерин
0,9660,858–1,0880,5781,0110,910–1,1240,833
ХС лПнП
1,0460,899–1,2160,5591,0600,926–1,2140,397
ХС лПвП
0,7500,443–1,2710,2840,9410,629–1,4090,769
ТаГ
0,9010,753–1,0770,2511,0150,875–1,1780,843
Креатинин
1,0051,000–1,0110,0411,0091,003–1,0140,002
СКФ MDRD
0,9990,993–1,0050,7890,9940,989–0,9990,025
Толщина КиМ
28,9348,737–95,816< 0,00193,23729,237–296,639< 0,001
результаты многофакторного анализа
1,0361,005–1,0670,0181,0481,020–1,0760,001
Курение
1,9791,215–3,2230,0062,0731,320–3,2570,002
артериальная гипертензия3,0601,345–6,9590,0073,6171,821–7,184< 0,001
Толщина КиМ
23,4065,641–97,113< 0,00151,41813,512–195,669< 0,001
–0,9430,895–0,9930,026
следованиях учитывали клинические проявле-
ния – ишемическую болезнь сердца (наличие
стенокардии, инфаркта миокарда, коронарного
шунтирования, чрескатетерного вмешательства),
цереброваскулярную болезнь (наличие в анам-
незе ишемического инсульта или преходящего
нарушения мозгового кровообращения) и атеро-
склероз периферических артерий (наличие пере-
межающейся хромоты с величиной лодыжечно-
плечевого индекса менее 0,9, эндоваскулярного
или хирургического лечения периферического
атеросклероза в анамнезе) [15]. При целенаправ-
ленном выявлении мультифокального поражения
его встречаемость гораздо выше. Так, при учете
стенозов некоронарных артериальных бас-
сейнов поражение двух артериальных бассейнов
отмечено у 130 (23,8
пациентов, трех – у 61
(11,2
и четырех – у 8 (1,5
[12]. При исполь-
зовании цдС для выявления стенозов экстракра-
ниальных артерий и лодыжечно-плечевого индек-
са (лПи) как критерия наличия периферического
атеросклероза у больных с ибС частота выявле-
ния МФа составила 27,9
[13]. в настоящем ис-
следовании при использовании 50
стенозов как
критерия мультифокального атеросклероза полу-
чены схожие значения – поражение двух и более
сосудистых бассейнов встречалось в 31,4
чаев. При менее строгих критериях (учет стенозов
и более) мультифокальный атеросклероз вы-
явлен уже у 52,2
% пациентов.
в проведенных ранее исследованиях с наличи-
ем МФа были ассоциированы такие факторы, как
возраст, наличие артериальной гипертензии, по-
чечной недостаточности, застойной сердечной не-
достаточности, снижение фракции выброса лево-
го желудочка, дислипидемия, наличие сахарного
диабета, курение [6, 7, 11, 12]. разночтения отме-
чены для гендерных различий: если в некоторых
работах к мультифокальному поражению пред-
располагал мужской пол [7, 11], то в исследовании
Meizels A и соавт., наоборот, женский [6]. Также
в некоторых исследованиях пациенты с МФа ме-
нее часто имели индекс массы тела более 30 кг/м

по сравнению с больными с наличием только ибС
[6], в других же значения иМТ более 25 кг/м
были связаны с МФа при логистическом регрес-
сионном анализе [16].
в настоящей работе нам удалось выявить схо-
жие закономерности для возраста, курения, на-
личия артериальной гипертензии, индекса массы
тела не только при учитывании стенозов 50
более, но и при менее выраженных сужениях.
однако другие факторы риска атеросклероза в
группах достоверно не различались. Кроме того,
среди наших обследованных число перенесен-
ных инфарктов миокарда было меньше среди
больных с МФа. возможной причиной различий
с данными предыдущих исследований является
особенность нашей выборки пациентов – боль-
ные обследовались перед операцией коронарного
шунтирования, большое число пациентов были
отобраны на операцию коронарного шунтирова-
ния при проведении КаГ в рамках острого коро-
нарного синдрома либо уже после перенесенного
инфаркта миокарда. в то же время при поражении
экстракраниальных артерий и артерий нижних ко-
нечностей коронароангиография выполнялась в
рутинном порядке согласно принятому в клинике
стандарту, что позволяло дополнительно выявить
поражения коронарных артерий. на наш взгляд,
это и привело к тому, что доля больных с инфар-
ктом миокарда среди больных с мультифокальным
атеросклерозом была ниже, чем среди больных с
поражением одного сосудистого бассейна.
Существенная связь между толщиной КиМ и
числом пораженных сосудистых бассейнов при
учете стенозов 50
и более была показана ранее
[8]. в настоящем исследовании подтверждено на-
личие такой связи при учитывании стенозов 30
более у больных с ибС перед проведением пла-
нового коронарного шунтирования, у больных с
оКС такая зависимость была показана ранее [4].
высокая распространенность субклинических
поражений артерий других бассейнов, что мож
но обозначить как МФа, среди пациентов клини
ки сердечно-сосудистой хирургии имеет большое
клиническое значение. Такая категория больных
имеет худший прогноз и требует более тщательно
го наблюдения и более активного медикаментозно
го лечения [1, 3, 18]. Эта категория больных особо
сложна для курации, по данным регистра REACH,
несмотря на более интенсивную медикаментозную
терапию, факторы риска (курение, артериальная
гипертензия, уровень глюкозы и общего холесте
рина) менее часто контролировались у больных с
МФа. Также терапия статинами у больных с МФа
в меньшей степени влияла на регресс атероскле
роза, чем у пациентов с изолированной ибС [10].
Причины этого явления требуют дальнейшего из
учения, вполне возможно, что больные с МФа име
ют какие-то личностные особенности (например,
черты типа личности д [5]) либо дополнительные
факторы риска прогрессирования атеросклероза
(наличие признаков субклинического неспецифи
ческого воспаления [1], повышенный уровень ли
попротеина (а) [9]). Тем не менее уже сейчас понят
но, что выявление и мониторирование поражений
некоронарных артериальных бассейнов у больного
с ибС должно являться задачей любого врача, на
блюдающего этого пациента. При этом необходим
не только более тщательный контроль факторов ри
ска прогрессирования атеросклероза, но и своевре
менное определение показаний для проведения ре
васкуляризации при выявлении гемодинамически
значимых стенозов некардиальных артерий.
Заключение
При обследовании больных перед плановым
КШ проявления мультифокального поражения
артериальных сосудистых бассейнов выявлены у
больных при учете стенозов 50
и более
и у 47,4
больных при учете стенозов 30
и бо-
лее. Факторами риска, ассоциированными с рас-
пространенностью атеросклероза, являются воз-
раст пациентов, курение, наличие артериальной
гипертензии (независимо от критериев мультифо-
кального атеросклероза). отмечена высокодосто-
верная связь между толщиной комплекса интима-
медиа и частотой выявления мультифокального
атеросклероза. Это дает основания рассматривать
оценку толщины комплекса интима-медиа в каче-
стве скринингового метода выявления больных
тентными стенозами некоронарных артерий
больных с ибС.
лиТераТУра
ашталап
выявление латент-
ного некоронарного атеросклероза у пациентов с острым
коронарным синдромом. есть ли смысл? // Комплексные
проблемы сердечно-сосудистых заболеваний. 2012. №
бокерия
., бухарин
., работников
. С.
Хирур
гическое лечение больных ишемической болезнью серд
ца с поражением брахиоцефальных артерий. М.: изд-во
нцССХ, 2006. 175 с.
возможность использования модифицированной
шкалы EUROSCORE для оценки годового прогноза коро-
нарного шунтирования у пациентов с мультифокальным
атеросклерозом / л. С. барбараш [и др.] // Патология кро-
вообращения и кардиохирургия. 2010. №
распространенность и клиническая значимость
мультифокального атеросклероза у пациентов с инфар-
ктом миокарда и подъемом сегмента ST / л. С. барбараш
[и др.] // Кардиология и сердечно-сосудистая хирургия.
Сумин
. н.
Поведенческий тип личности д (ди
рессорный) при сердечно-сосудистых заболеваниях //
Кардиология. 2010. №
investigators on behalf of the working
group on Epidemiology of the French Society of Cardiology.
Impact of polyvascular disease on baseline characteristics,
management and mortality in acute myocardial infarction. The
Alliance project / A. Meizels [et al.] // Arch. Cardiovasc. Dis.
2010. Vol. 103, №
4. P. 207–214.
CRUSADE Investigators
. Prior polyvascular disease: risk
factor for adverse ischaemic outcomes in acute coronary syn-
dromes / D. L. Bhatt [et al.] //
Eur. Heart J.
2009. Vol. 30, №
. 1195–1202.
Diagnostic value of carotid intima-media thickness in
indicating multi-level atherosclerosis / A. Kablak-Ziembicka
Atherosclerosis.
2007. Vol. 193, №
2. P. 395–400.
Increased lipoprotein(a) is associated with polyvas
cular disease in patients undergoing coronary artery bypass
graft / P.
[et al.] // Atherosclerosis. 2011. Vol. 219, №
P.
JAPAN-ACS Investigators. Clinically evident poly-
vascular disease and regression of coronary atherosclerosis
after intensive statin therapy in patients with acute coronary
syndrome: serial intravascular ultrasound from the Japanese
assessment of pitavastatin and atorvastatin in acute coronary
syndrome (JAPAN-ACS) trial / K. Hibi [et al.] // Atherosclero-
sis. 2011. Vol. 219, №
2. P. 743–749.
11.
Long-term prognosis of patients with peripheral ar
terial disease with or without polyvascular atherosclerotic
disease / J. P. van Kuijk [et al.] // Eur. Heart J. 2010. Vol. 31,
8. P.
Polyvascular extracoronary atherosclerotic disease in
patients with coronary artery disease / T. Przewłocki [et al] //
Kardiol. Pol. 2009. Vol. 67, №
8A. P. 978–984.
Prevalence and Clinical Outcome of Polyvascular Ath-
erosclerotic Disease in Patients Undergoing Coronary Inter-
vention / T. Miura [et al.] // Circ. J. 2012. р. 26 [Epub ahead
REACH Registry Investigators. Comparative deter-
minants of 4-year cardiovascular event rates in stable outpa-
tients at risk of or with atherothrombosis / D. L. Bhatt [et al.] //
JAMA. 2010. Vol. 304, №
12. P. 1350–1357.
REACH Registry Investigators. International preva-
lence, recognition, and treatment of cardiovascular risk factors
in outpatients with atherothrombosis / D. L. Bhatt [et al.] //
JAMA. 2006. Vol. 295. №
2. P. 180–189.
prevalence of polyvascular disease in patients
referred for peripheral arterial disease / R. Vidakovic [et al.] //
Eur. J. Vasc. Endovasc. Surg. 2009. Vol. 38, №
4. P. 435–440.
role of carotid intima-media thickness assessment
in cardiovascular risk evaluation in patients with polyvascular
atherosclerosis / A. Kablak-Ziembicka [et al.] // Atherosclerosis.
2010. Vol. 209, №
1. P. 125–130.
Yakubov S.
Polyvascular atherosclerotic disease:
recognizing the risks and managing the syndrome // Curr. Med.
Res. Opin. 2009. Vol. 25, №
11. P. 2631–2641.
Статья поступила 21.12.2012
УдК: 616.133-07: 616.831-005.1
аро
льТ
аС
роС
раненноС
,
раЖенноС
КТ
, аССо
ииро
КУХ
Федеральное государственное бюджетное учреждение
«научно-исследовательский институт комплексных проблем сердечно-сосудистых заболеваний»
о отделения российской академии медицинских наук, Кемерово, россия
изучить частоту встречаемости стенозов каротидных артерий (Ка) различной выраженности у больных с ии и факто-
ров, связанных с его наличием.
атериалы и методы.
обследовано 694 пациента c разными подтипами ишемического инсульта (ии), прошедших лечение
в неврологическом отделении. оценка состояния брахиоцефальных артерий (бца) проводилась с помощью цветного дуплексного
сканирования. в зависимости от степени стеноза Ка, все пациенты были распределены на группы: первая
больные с отсутствием
или наличием малых стенозов (до 30
вторая
с умеренными (30–49
и третья
стенозы Ка 50
и больше. Степень вы-
раженности неврологического дефицита оценивали по шкале инсультов NIHSS, подтип ии определяли по классификации TOAST.
езультаты.
У пациентов со стенозами Ка 50
и больше чаще наблюдался атеротромботический подтип ии, выявляемость
факторов риска инсульта и выраженный, грубый неврологический дефицит, в отличие от пациентов с отсутствием или наличием
малых и умеренных стенозов. У пациентов с умеренными стенозами Ка чаще наблюдался кардиоэмболический подтип ии и уме
ренный неврологический дефицит, тогда как в группе без стенозов Ка
гемодинамической подтип ии и легкий или умеренный
неврологический дефицит.
ыводы.
выявление стенозов Ка различной выраженности позволяет выявить пациентов с ии с неблагоприятным прогно
зом и высоким риском сопутствующего поражения коронарных артерий.
чевые слова:
ишемический инсульт, стенозы каротидных артерий.
CAROTID ARTERY STENOTIC LESIONS IN PATIENTS WITH ISCHEMIC STROKE:
PREVALENCE, SEVERITY AND ASSOCIATED FACTORS
A. N. SUMIN, I. N. KUKHAREVA, O. A. TRUBNIKOVA, A.V. KOVALENKO
Siberian Branch of the Russian Academyof Medical Sciences, Kemerovo, Russia
To study the incidence of carotid artery stenotic lesions of different severity and the associated factors in ischemic stroke patients.
Materials and methods.
694 patients with different subtypes of ischemic stroke treated in the neurology department were enrolled.
Color duplex imaging was used as a diagnostic technique. According to the degree of carotid artery disease patients were divided into the
following groups: Group I included individuals with no or mild stenoses (up to 30
Group II included those with moderate stenotic lesions
and Group III, patients with carotid artery setnoses of 50
and more. The
NIHSS was used to assess the severity of neurologic
the TOAST classi�cation.
Patients with carotid stenoses of 50
and more had atherothrombotic strokes, risk factors for stroke and severe neurologic
de�cit unlike those who had no or mild or moderate lesions. Patients with moderate carotid lesions more often had cardioembolic strokes
Detecting carotid artery stenotic lesions of different severity allows to �nd ischemic stroke patients with poor prognosis
введение
атеросклероз каротидных артерий (Ка), ос-
ложненный тромбозом или эмболией, является
частой причиной ишемического инсульта (ии) и
выявляется приблизительно у 30
больных [5,
16, 19, 23]. выделение умеренных (50–70
и вы-
раженных (> 70
стенозов позволяет выявить
больных, которым показана каротидная эндартер
томия или стентирование сонных артерий [1].
Менее выраженные стенозы сонных артерий
делах 30–49
также часто находят у боль-
ных ии, клиническое значение их остается не до
конца изученным. Так, помимо влияния на раз-
витие неврологической симптоматики [27], они
могут сопровождаться поражением коронарных
артерий, выявляемым как при целенаправленном
обследовании у больных с ии [25], так и перед
операцией на сонных артериях [3, 22].
целью настоящего исследования было изуче-
ние частоты выявления стенозов Ка различной
выраженности у больных с ии, а также факторов,
связанных с его наличием.
Материалы и методы
в исследование были включены 694 пациен-
та c
средний возраст 65
года (от 28 до
390 мужчин и 304 женщины, прошедших
лечение в неврологическом отделении Кемеров-
ского кардиологического диспансера.
Критериями включения в исследование боль-
ных являлись: возраст больных от 28 лет, острый
период ии, информированное согласие больного,
отсутствие критериев исключения. Критериями
исключения были наличие транзиторной ишеми-
ческой атаки или геморрагического инсульта.
всем пациентам проводилось стандартное не
врологическое и лабораторное обследование (опре
деление общего холестерина, глюкозы крови).
оценка состояния брахиоцефальных артерий
(бца) проводилась с помощью цветного дуплекс-
ного сканирования («нewlett-Packard», USA) с
оценкой степени стенозов бца и толщины ком-
плекса интима-медиа (КиМ) в общей сонной ар-
терии. в зависимости от степени стеноза бца, па-
циенты были распределены на группы: группа
больные с отсутствием стенозов или с
малыми стенозами (до 30
группа 2 (n
льные с умеренными (30–49
стенозами и
группа 3 (n
пациенты со стенозами 50
Группы были сопоставлены между собой по
выраженности неврологического дефицита, рас-
пространенности модифицируемых (артериаль-
ная гипертония, сахарный диабет, нарушение рит-
ма и т. д.) и немодифицируемых (пол и возраст)
факторов риска развития ишемического инсульта.
Степень выраженности неврологической симпто-
матики оценивали по шкале инсульта NIHSS [15]
(менее 3 баллов
легкая степень неврологическо-
го дефицита, 3–8 баллов
умеренный, 9–20 бал-
выраженный, более 20 баллов
грубый не-
врологический дефицит).
Патогенетический подтип ии определяли по
классификации подтипов ишемического инсуль-
та TOAST (H. P. Adams et al., 1993). выделяют
пять патогенетических подтипов ишемического
инсульта: атеротромбо-эмболический, кордиоэм-
болический, гемодинамический, инсульт другой
установленной этиологии и инсульт неустанов-
ленной этиологии.
Статистическая обработка результатов исследо
вания осуществлялась с помощью пакета программ
STATISTIKA 6.1. нормальность распределения
определялась с помощью критерия Шапиро
Уил
ка. Поскольку все значения количественных пере
менных имели распределение, отличное от нор
мального, данные представлены в виде медианы
и межквартильного размаха (Me
различия
между группами оценивали с помощью метода
Краскела
Уоллиса. для сравнения групп по каче
ственным признакам применялся критерий χ
(хи-
квадрат). Уровень статистической значимости (p)
результаты
При сопоставлении групп между собой по полу,
возрасту, нозологическому составу, наличию фак-
торов риска (табл. 1) значимых различий по ча-
стоте встречаемости ожирения (иМТ ≥ 30 кг/м
и содержанию повышенного уровня общего холе-
стерина в сыворотке крови не выявлено.
Средний возраст пациентов в группах с нали-
чием умеренных и выраженных стенозов (Ка)
1,4 и 68
1,6 года соответственно) выше,
чем у больных без стенозов (63,4
года;
Мужчины преобладают по частоте
встречаемости над женщинами во всех трех груп-
пах. но наибольший процент мужчин был в группе
выраженного стеноза Ка (73,4
что существен-
но выше, чем в двух других группах (52,1 и 53,4
тветственно; р
встречаемость утол-
щения КиМ 1,2 мм и более в общей сонной ар-
терии была выше в группах умеренного (89,2
выраженного (89,5
стенозов Ка по сравне-
нию с группой без стенозов (59,2
териальная гипертония (аГ) как фоновое забо-
левание и фактор риска имеет большее значение
в развитии ии, в группах встречалась более чем
в 90
случаев, максимальная частота отмечена
среди больных с выраженными стенозами Ка
У больных с наличием стенозов
Ка выявляли ибС в 63,5
случаев при умерен-
ных стенозах и в 65,3
при выраженных, что
было существенно чаще, чем у больных с отсут-
ствием стенозов (в 46,2
случаев; р
то же время нарушения ритма сердца наиболее
часто фиксировались в группе с умеренными сте-
нозами Ка (у 52,7
больных; р
Следует
отметить, что группы достоверно не различались
по наличию предшествующих онМК и сахарно-
го диабета. частота курения была наивысшей в
группе больных с выраженными стенозами Ка
анализ степени тяжести пациентов при по-
ступлении дал следующие результаты (табл. 2). в
первой группе преобладал умеренный и выражен-
ный неврологический дефицит (у 56,1 и 32,2
тветственно). Подобная тенденция отмечалась
и во второй группе
в 53,9 и 35,7
случаев со-
ответственно. в третьей группе чаще встречались
больные с выраженным (45,3
и грубым (10,7
логическим дефицитом (р
в то же
время легкий неврологический дефицит чаще вы-
являли в первой группе, чем в двух других (8,7;
% соответственно).
распределение по группам патогенетического
подтипа ии (табл. 3) было следующим: у всех па-
циентов, независимо от степени стенозирования
экстракраниального отдела бца, чаще встречал-
ся атеротромботический и кордиоэмболический
патогенетические подтипы ии. в то же время
Таблица 1
Характеристика больных с ии с различной степенью каротидных стенозов
Показатель
нет стенозов
Стенозы Ка
Стенозы Ка
возраст, лет (M
13,370,4
11,4*68
11,6*< 0,0001
возраст > 55 лет, n (%)
308 (73,0)135 (91,2)*106 (85,5)*< 0,0001
Мужской пол, n (%)
220 (52,1)79 (53,4)91 (73,4)*#0,0001
124 (29,4)47 (31,8)34 (27,4)0,73
Гиперхолестеринемия Хл > 5,5 ммоль/л, n (%)164 (38,9)60 (40,5)58 (46,8)0,28
Хл, ммоль/л (Mе
1,85,6
1,65,7
2,01,00
Утолщение КиМ (1,2 мм и >), n (%)
250 (59,2)132 (89,2)*111 (89,5)*< 0,0001
Толщина КиМ, мм (Mе
0,11,2
0,11,3
0,1*0,00001
аГ, n (%)
402 (95,5)146 (98,7)122 (99,2)0,044
ибС, n (%)
195 (46,2)94 (63,5)*81 (65,3)*0,00002
нарушения ритма, n (%)
168 (39,8)78 (52,7)*53 (42,7)0,02
онМК в анамнезе, n (%)
88 (20,9)38 (25,7)38 (30,7)0,06
Курение, n (%)
130 (30,9)44 (29,6)66 (46,6)*
Сд, n (%)
75 (17,8)30 (20,3)14 (11,4)0,13
Примечания.
иМТ
индекс массы тела; ХC
холестерин; КиМ
комплекс интима-медиа; аГ
артериальная гиперто-
ния; ибС
ишемическая болезнь сердца; онМК
– острое нарушение мозгового кровообращения; Сд
сахарный диабет;
* р < 0,05 по сравнению с первой группой;
р < 0,05 по сравнению со второй группой.
Таблица 2
оценка тяжести неврологического дефицита по шкале NIHSS
при поступлении у больных с ии с различной степенью каротидных стенозов
Показатель
нет стенозов
Стенозы Ка
Стенозы Ка
легкий, n (%)
36 (8,7)6 (4,2)3 (2,6)
Умеренный, n (%)
237 (56,1)80 (53,9)52 (41,9)0,02
выраженный, n (%)
136 (32,2)52 (35,7)56 (45,3)0,03
Грубый, n (%)
13 (3,0)9 (6,3)*13 (10,7)*0,0004
баллы по шкале NIHSS (Mе
4,07,0
6,010
9,0*0,00001
Таблица 3
взаимосвязь патогенетического подтипа ии с различной степенью каротидных стенозов
Показатель
нет стенозов
Стенозы Ка
Стенозы Ка
атеротромботический, n (%)
210 (49,8)91 (61,5)103 (83,1)*
Кардиоэмболический, n (%)
107 (25,4)47 (31,8)20 (16,1)*0,01
Гемодинамический, n (%)
76 (18,0)4 (2,7)
другой этиологии, n (%)
29 (6,9)6 (4,1)1 (0,8)
льных третьей группы отмечено преоблада-
ние атеротромботического подтипа ии (в 83,1
по сравнению с двумя первыми группами
(в 49,8 и 61,5
случаев соответственно). в свою
очередь, гемодинамический подтип ии чаще вы-
являли у пациентов первой группы (18,0
сравнению с двумя другими группами (2,7 и 0
обсуждение
в настоящем исследовании показано, что уме-
ренные и выраженные стенозы Ка встречаются
почти у 40
больных с ии. отмечена ассоциа-
ция наличия выраженности стенозов с возрастом
больных, мужским полом, наличием ибС, куре-
нием. При выраженных стенозах Ка чаще выяв-
ляется грубый неврологический дефицит и атеро-
тромботический подтип развития инсульта.
еще в работах конца прошлого века было по-
казано, что значимые стенозы Ка выявляют при-
мерно в четверти случаев ии [17]. исследования
последних лет, выполненные в разных этнических
и возрастных группах, подтверждают данную тен-
денцию. У молодых пациентов с ии отсутствие
стенозов Ка отмечено у 59
больных, наличие
атеросклеротических бляшек Ка без стенозов
стенозы ≥ 50
у 7
пациентов [16]. от-
сутствие стенозов Ка отмечено у 65,1
тов с ии и Тиа, 28,5
больных имели стенозы
Ка < 50
стенозы Ка 50
и более [19].
Преобладание среди больных с ии со стенозами
Ка умеренных стенозов (до 50
по сравнению
с выраженными отмечалось и другими авторами
выявлены у 80 и 20
пациентов соответ-
ственно [21]. отсутствие или незначимые стенозы
Ка (0–29
выявлены у 84
больных с ии, на-
личие стенозов Ка в пределах 30–49
у 2
циентов, 50
и более
у 14
больных [18]. Сте-
нозы Ка более 50
отмечены у 18,2
больных
с ии, окклюзии Ка
в 5,6
случаев [13]. Сте-
нозы Ка > 30
выявлены у 16,3
больных ии
[26]. частота выявления стенозов Ка в настоящем
исследовании оказалась заметно выше, чем в вы-
шеприведенных примерах. возможно, это связано
с особенностью российской популяции (большая
распространенность факторов риска и меньшая
приверженность пациентов здоровому образу
жизни), а также региональными особенностями,
поскольку в Кузбассе высокий уровень техноген-
ных загрязнений окружающей среды, способных
дополнительно влиять на атерогенез [2].
При логистическом регрессионном анализе
было показано, что предикторами стенозов сон-
ных артерий при ии были возраст, курение [21],
[23] мужской пол, сахарный диабет и гиперлипи-
демия [23]. Мужской пол был независимо связан с
выявлением каротидных стенозов 50
или более,
как и с наличием симптомных каротидных бля-
шек. возраст был единственным фактором рас-
пространенного (двустороннего) поражения Ка
при ии [23]. У молодых пациентов с ии отмече-
на связь, независимая от других факторов риска
[16], концентрации липопротеина (а) с наличием
каротидного атеросклероза. Также отмечено, что
стенозы экстракраниальных артерий чаще выяв-
ляли при наличии сопутствующей ибС и низких
значениях лодыжечно-плечевого индекса [20]. С
наличием стенозов и окклюзий Ка у больных с
ии ассоциировался высокий уровень гомоцисте-
ина [13]. Можно отметить, что большинство этих
ассоциаций было реализовано и в нашей выборке
больных с ии.
Каково клиническое значение выявления сте-
нозов Ка при ии? Степень выраженности сте-
нозов внутренних сонных артерий оказывала су-
щественное влияние на краткосрочный прогноз
при ии
госпитальная летальность, ухудшение
неврологического статуса и «плохой функцио-
нальный исход» (poor functional outcome) [12]. У
больных с малыми инсультами и/или транзитор-
ными ишемическими атаками наличие стенозов
Ка было связано с развитием рецидивов невро-
логических нарушений в первые 14 дней [11] и
повторных инсультов при наблюдении в течение
двух лет [7]. наряду с клинической шкалой про-
гнозирования риска ABCD2 наличие гемодина-
мически значимых каротидных стенозов (> 70
независимое прогностическое значение
у больных с Тиа [8]. Также отмечено влияние
стенозов Ка ≥ 50
на взаимосвязь уровня ад и
прогноза у больных с ии. отмечено, что у таких
пациентов высокий уровень ад при поступлении
в стационар (≥ 180 мм рт. ст.) способствует луч-
шему трехмесячному выживанию по сравнению
с пациентами с более низкими цифрами ад [10].
данный факт показывает, что информация о на-
личии существенных каротидных стенозов необ-
ходима не только для прогнозирования прогноза и
степени неврологического дефицита [24], но и для
определения лечебной тактики при поступлении
в стационар. выявление существенных стенозов
Ка также позволяет провести успешную рева-
скуляризацию с помощью каротидной эндартер
томии [18]. Также у больных с ии с наличием
каротидных стенозов при проведении мультиспи-
ральной компьютерной томографии коронарогра-
фии выраженные стенозы (≥ 50
Ка выявлены
в 32,3
случаев, а поражение Ка любой степе-
у 70,1
пациентов. С наличием ибС были
ассоциированы наличие Сд, гиперхолестерине-
мии и существенных стенозов артерий дуги аорты
[25]. еще более впечатляющие цифры получены
при проведении КаГ перед операцией каротид-
ной эндартерэктомии у больных со стенозами ка-
ротидных артерий. Гемодинамически значимые
стенозы (> 70
Ка выявлены у 77,6
больных,
умеренные стенозы
у 10,7
а отсутствовало
поражение Ка только у 13
% пациентов [3].
Следует учитывать тот факт, что не только вы-
раженные стенозы могут иметь клиническое зна-
чение. Так, у 27,9
больных с ибС с гемодина-
мически незначимыми стенозами сонных артерий
при транскраниальном допплерографическом
мониторировании регистрируются эпизоды ми-
кроэмболии. Микроэмболические сигналы чаще
наблюдались у больных с неоднородными атеро-
склеротическими бляшками с преобладанием ги-
поэхогенного компонента [4]. в последнее время
считается, что регистрация микроэмболии может
быть использована в качестве дополнительных
диагностических и прогностических критериев в
оценке тяжести течения ибС, а также предикторов
развития сосудистых событий [4,14]. Это вполне
согласуется с нашими данными, что у больных с
незначимыми стенозами сонных артерий частота
выявления ибС была не ниже, чем у больных с
выраженными стенозами Ка.
Тем не менее в реальной клинической практике
у больных с ии и/или Тиа до сих пор проведе-
ние ультразвуковой оценки состояния Ка не стало
стандартом обследования [6].
выводы
У больных с ишемическим инсультом умерен-
ные стенозы (30–49
Ка выявляются у 21,3
льных, выраженные (50
и более)
у 17,9
ов. Среди больных с ии со стенозами
сонных артерий по сравнению с больными без
стенозов выше был средний возраст, чаще выявля-
ли ибС, атеротромботический вариант ии, утол-
щение КиМ в сонных артериях. Среди больных
с выраженными стенозами Ка больше было
мужчин и число курильщиков, а также отмечен
более выраженный неврологический дефицит.
выявление стенозов Ка различной выраженности
позволяет выявить пациентов с ии с неблагопри-
ятным прогнозом и высоким риском сопутствую-
щего поражения коронарных артерий.
лиТераТУра
Каротидная эндартерэктомия или каротидное стен-
тирование: выбор оптимального метода лечения больных
со стенозами сонных артерий / а. в. Гавриленко [и др.] //
ангиология и сосудистая хирургия. 2011. № 2. С. 70–77.
окружающая среда как фактор риска развития ише-
мической болезни сердца в урбанизованном регионе с раз-
витой химической промышленностью / Г. в. артамонова
[и др.] // Кардиология. 2012. № 10. С. 86–90.
роль клинической оценки и коронароангиографии
в снижении числа кардиальных осложнений при сосу-
дистых операциях промежуточного и высокого риска /
[и др.] // ангиология и сосудистая хирур-
Семенова
., Закирова
. н.
Гемодинамически
незначимые стенозы сонных артерий и риск развития эм-
бологенных инсультов у больных ишемической болезнью
сердца // рациональная фармакотерапия в кардиологии.
Суслина З.
аракин Ю. я.,
ерещагин н.
Со-
судистые заболевания головного мозга. М.: Медпресс-ин-
форм, 2009. 219 с.
., бельская
н., Файзуллин
. р.
диагно-
стика стенозирующей патологии сонных артерий у лиц,
перенесших транзиторную ишемическую атаку: две сто-
роны одной проблемы // Медицинский вестник башкорто-
стана. 2011. № 6. С. 62–66.
7. 2 year results of the vascular imaging of acute stroke for
identifying predictors of clinical outcome and recurrent isch-
emic eveNts (VISION) study / S. B. Coutts [et al.] // BMC
Cardiovasc. Disord. 2011. Vol. 23. P. 11–18.
Carotid stenosis as predictor of stroke after transient
ischemic attacks / D. M. Bonifati [et al.] // J. Neurol. Sci. 2011.
Vol. 303 (1–2). P. 85–89.
Common carotid intima media thickness as a marker of
clinical severity in patients with symptomatic extracranial ca-
rotid artery stenosis / I. Heliopoulos [et al.] // Clin. Neurol.
Neurosurg. 2009. Vol. 111 (3). P. 246–250.
Effect of carotid stenosis on the prognostic value of ad-
mission blood pressure in patients with acute ischemic stroke
Paciaroni [et al.] // Atherosclerosis. 2009. Vol. 206 (2).
P.
11.
High risk of early neurological recurrence in symptom-
atic carotid stenosis / A. Ois [et al.] // Stroke. 2009. Vol. 40 (8).
P. 2727–2731.
Investigators of the Registry of the Canadian Stroke
Network. Short-term outcomes after symptomatic internal ca-
rotid artery occlusion / M. J. Burke [et al.] // Stroke. 2011. Vol.
42 (9). P. 2419–2424.
Jeong S. K., Seo J. Y., Cho Y. I.
Homocysteine and inter-
nal carotid artery occlusion in ischemic stroke // J. Atheroscler.
Thromb. 2010. Vol. 17 (9). P. 63–69.
King A., Shipley M., Markus H.
оптимизированные
протоколы прогнозирования риска при бессимптомном
стенозе сонных артерий с использованием регистрации
сигнала. исследование Asymptomatic Carotid Emboli Study
Kleindorfer D., Lindsell C. J., Brass L.
National US Es-
timates of Recombinant Tissue Plasminogen Activator Use //
Stroke. 2008. Vol. 39. P. 924–928.
Lipoprotein (a) and carotid atherosclerosis in young pa-
tients with stroke / N. Nasr [et al.] // Stroke. 2011. Vol. 42 (12).
P. 3616–3618.
Mead G. E., O'Neill P. A.
Carotid disease in acute
stroke: a review // J. Stroke. Cerebrovasc. Dis. 1999. Vol. 8 (4).
P. 197–206.
Prevalence of carotid artery disease in an ischemic
population: role of Doppler ultrasonography / I. Fragata
[et al.] // Acta Med. Port. 2006. Vol. 19 (6). P. 446–450.
Prevalence of carotid stenosis in a high-risk Caribbean
population / H. A. Brown [et al.] // Stroke. 2009. Vol. 40 (5).
P. 1892–1893.
Ratanakorn D., Keandoungchun J., Tegeler C. H.
Coex-
istent extra- and intracranial stenosis, cervical atherosclerosis,
and abnormal ankle brachial index in acute ischemic stroke
Vol. 21 (8). P. 782–789.
Risk factors of carotid stenosis in �rst-ever ischemic
stroke in Taiwan: a hospital-based study / C. H. Chang [et al.]
Acta Neurol. Taiwan. 2006. Vol. 15 (4). P. 237–243.
Systematic preoperative coronary angiography and
stenting improves postoperative results of carotid endarte
in patients with asymptomatic coronary artery
disease: a randomised controlled trial / G. Illuminati [et al.] //
Eur. J. Vasc. Endovasc. Surg. 2010. Vol. 39 (2). P. 139–145.
Telman G., Sprecher E., Kouperberg E.
Carotid disease
in acute ischemic stroke patients of northern Israel // Acta Neu-
rol. Scand. 2012. Vol. 126 (6). P. 398–403.
Eligible study: ultrasound assessment in acute isch-
emic stroke within 3 hours / G. Malferrari [et al.] // Cerebro-
vasc. Dis. 2007. Vol. 24 (5). P. 469–476.
frequency and risk of preclinical coronary artery
disease detected using multichannel cardiac computed tomog-
raphy in patients with ischemic stroke / J. Yoo [et al.] // Cere-
brovasc. Dis. 2012. Vol. 33 (3). P. 286–294.
prevalence of carotid artery stenosis in an unselect-
ed hospitalized stroke population / T. Dahl [et al.] // Int. An-
giol. 2008. Vol. 27 (2). P. 142–145.
Ulcerated Carotid Plaques with Ultrasonic Echolucency
Are Causatively Associated with Thromboembolic Cerebro-
vascular Events / T. Nakamura [et al.] // J. Stroke Cerebrovasc.
Dis. 2011. Vol. 22 (2) P. 93–99.
Статья поступила 22.02.2013
УдК: 616.13-089-005
Со
вл
вУХ
ра
а
ардиа
оЖнени
ри СоС
ера
:
ЗУльТ
а. н. СУМин
, е. в. КороК
о. и. райХ
, а. в. беЗденеЖныХ
, С. в. иванов
, л. С. барбараШ
Федеральное государственное бюджетное учреждение
«научно-исследовательский институт комплексных проблем сердечно-сосудистых заболеваний»
о отделения российской академии медицинских наук, Кемерово, россия
Муниципальное бюджетное лечебно-профилактическое учреждение
«Городская клиническая больница №
29», новокузнецк, россия
оставить две стратегии оценки предоперационного риска кардиальных осложнений перед сосудистыми операци-
ями высокого риска и оценить их влияние на отдаленное выживание пациентов.
атериалы и методы.
Проведен ретроспективный анализ историй болезни пациентов двух когорт больных, обследовав-
шихся перед проведением операций на брюшной аорте и артериях нижних конечностей. в группу I вошли 202 больных (59,9
ода), оперированных в клинике Кемеровского кардиологического центра. в группу II включен 121 больной (56,8
года), опери-
рованный на базе клинической больницы №
новокузнецка. большинству пациентов I
уппы перед вмешательством выполняли
коронарографию (КаГ) и при наличии показаний
превентивную реваскуляризацию миокарда. отдаленные результаты оценивали
в среднем через 4,5 года.
результаты.
в I группе КаГ выполнена в 162 (80
случаях, а превентивная реваскуляризация миокарда
57 (28
боль-
ным. За весь период наблюдения общая смертность составила 3,5
в I группе и 32,2
во II группе (р
При однофакторном
анализе установили, что факторами, повышающими общую летальность в группах, являлись проведение операций в клинике без
превентивной реваскуляризации миокарда и возраст больных. Фактором, снижающим частоту летальных исходов, оказался прием
β-блокаторов, ингибиторов аПФ и аспирина. При многофакторном анализе независимыми факторами, повышающими риск общей
смертности, явились проведение операций в клинике без превентивной реваскуляризации миокарда (ор 5,97; 95
ди 0,79–44,77;
0,08) и возраст больных (ор 1,13; 95
аключение.
Превентивная реваскуляризация миокарда позволила улучшить отдаленное выживание пациентов после со-
судистых операций высокого риска. независимое влияние на смертность в отдаленные сроки после операции оказывали: предопе-
рационная стратегия по оценке и снижению риска кардиальных осложнений и возраст пациентов.
чевые слова
: коронарография, некардиальные операции, превентивная реваскуляризация, выживаемость.
COMPARISON OF TWO STRATEGIES TO MINIMIZE THE RISK
OF CARDIAC COMPLICATIONS FOLLOWING VASCULAR SURGERIES:
LONG-TERM RESULTS
, E. V. KOROK
, S. D. PANFILOV
O. I. RAYKH
, A. V. BEZDENEZHNYKH
, S. V. IVANOV
Siberian Branch of the Russian Academy of Medical Sciences, Kemerovo, Russia
Municipal Budgetary Prevention and Treatment Center
To compare preoperative risk assessment strategies prior to vascular surgeries and evaluate their impact on long-term
Materials and methods.
Clinical records of the two patient groups, who underwent preoperative assessment prior to surgeries on
abdominal aorta and lower extremity arteries, were retrospectively reviewed. 202 patients, who received surgical treatment in Kemerovo
Cardiology Center were included in Group 1 (59,9
years) and 121 patients operated in City Clinical Hospital №
Novokuznetsk,
were enrolled in Group 2 (56,8
years). The majority of patients in Group I underwent coronary angiography prior to surgery, and
preventive myocardial revascularization was done in case general indications were found. Long-term outcomes were evaluated for
введение
Современная клиническая практика опирается
на доказательную медицину и факты, полученные
в научных исследованиях. При накоплении до
статочной информации эксперты вырабатывают
рекомендации по той или иной клинической про
блеме, однако далеко не всегда эти рекомендации
могут шаблонно использоваться в практической
деятельности. в целом ряде клинических ситу
аций решение приходится принимать с учетом
множества факторов, которые трудно учесть в ка
ком-либо простом алгоритме действий. например,
определение тактики при решении вопроса о рева
скуляризации миокарда у больных с ишемической
болезнью сердца. С учетом возможных вариантов
вмешательства (коронарное шунтирование в усло
виях искусственного кровообращения и без него,
из мини-доступа, чрескожное коронарное вмеша
тельство, консервативная терапия), выраженности
поражения коронарного русла, степени коронарной
недостаточности, наличия сопутствующей патоло
гии возникает около 4 тыс. вариантов клинических
ситуаций [3]. еще одним подобным примером мо
жет служить определение оптимальной диагности
ческой и лечебной тактики по оценке и снижению
риска кардиальных осложнений при некардиаль
ных артериальных реконструкциях. Существуют
различные подходы к выявлению больных с повы
шенным риском кардиальных осложнений в такой
ситуации: клиническая оценка [12], проведение
неинвазивных стресс-тестов [7], диагностическая
коронарография [2]. в профилактике кардиоген
ных осложнений также используются различные
варианты медикаментозной терапии (статины и
бета-блокаторы) либо прямая и непрямая реваску
ляризация миокарда. в последних рекомендациях
европейского и национального общества кардио
логов предложен алгоритм с максимальным сокра
щением предоперационного обследования и пре
вентивной реваскуляризации миокарда. При этом
упор делается на медикаментозную профилакти
ку осложнений [5, 13]. другой подход основан на
широком использовании превентивной реваскуля
ризации миокарда [1, 18, 19], именно он применя
ется в нашей клинике в сочетании с проведением
коронарной ангиографии (КаГ) всем пациентам
перед сосудистыми операциями. непосредствен
ные результаты такой стратегии показали сниже
ние числа периоперационных инфарктов миокарда
и периоперационной летальности [6]. однако оста
вался неясным вопрос об отдаленных результатах
использования данного лечебно-диагностического
подхода. Соответственно, целью настоящего иссле
дования явилась необходимость сопоставить две
стратегии оценки предоперационного риска карди
альных осложнений перед сосудистыми операция
ми и оценить их влияние на отдаленное выживание
пациентов.
Материалы и методы
Проведен ретроспективный анализ историй
болезни в двух когортах больных, различавшихся
по стратегии предоперационного обследования и
тактике снижения периоперационного кардиаль-
ного риска. в первую когорту вошли 202 больных
(средний возраст 59,9
года, 183 мужчины и
19 женщин), подвергшихся оперативным вмеша-
тельствам на брюшной аорте и артериях нижних
конечностей в клинике Кемеровского кардиологи-
ческого центра за период с 2006 по январь 2008
года. в эти годы особенностью работы нашей кли-
ники являлось проведение коронароангиографии
(КаГ) перед операциями на некоронарных арте-
риальных бассейнах всем больным старше 50 лет,
а пациентам с клиникой ибС КаГ выполняли в
обязательном порядке независимо от возраста. во
вторую когорту был включен 121 больной, опери-
рованный в тот же период, но на базе клинической
больницы №
новокузнецка. Средний возраст
пациентов составил 56,8
года, среди них
были 116 мужчин, 5 женщин. в данной когорте
больных предоперационное обследование ограни-
чивалось записью ЭКГ, осмотром терапевта (или
кардиолога) и продолжением получаемой обычно
пациентом терапии.
Группы были сопоставлены между собой по
исходным демографическим, клиническим, анам-
нестическим данным, получаемой терапии, видам
Preventive myocardial revascularization was performed in 57 Group I patients (28
and coronary angiography in 162
Group I patients. Follow-up mortality rates were 3,5
for Group 1 and 32,2
for Group II (p < 0,001). Univariate analysis was
performed to identify factors increasing mortality rates in both groups: no prior preventive revascularization and age. Factors reducing
mortality rates were β-blockers, ACE inhibitors and aspirin. Multivariate analysis was performed to identify independent risk factors increasing
mortality rates: no prior preventive myocardial revascularization (RR 5,97; 95
CI 0,79–44,77; p
and patients’ age (RR 1,13; 95
Preventive myocardial revascularization improved the long-term survival in those patients who underwent high risk
vascular surgeries. Preoperative assessment and cardiac complications risk reduction strategy as well as patients’ age produced an
independent effect on long-term mortality after surgery.
coronary angiography, non-cardiac surgeries, preventive revascularization, survival.
оперативного вмешательства, числу послеопера-
ционных летальных исходов и осложнений.
в клинике нии КПССЗ перед оперативным
вмешательством всем больным проводили эхокар-
диографию на аппарате «Aloka 5500». При этом
оценивали фракцию выброса левого желудочка
(ФвлЖ). для выявления окклюзионно-стеноти-
ческих поражений больным выполнялось цветное
дуплексное сканирование (цдС) артерий экс-
тракраниальных и нижних конечностей (аппарат
«Aloka 5500»). ангиографию брахиоцефальных
артерий пациентам проводили с целью получе-
ния дополнительной информации о локализации
и анатомических особенностях облитерирующих
изменений после выполнения цдС. Пациенты с
поражением аорты и ее крупных ветвей, атеро-
склерозом артерий нижних конечностей подвер-
гались аортографии и/или селективной перифе-
рической ангиографии. большинству пациентов
клиники нии одновременно с исследованием не-
коронарных артериальных бассейнов или в пред-
шествующий период (но не ранее чем за 6 меся-
цев) проводили коронарную ангиографию. При
выявлении гемодинамически значимых стенозов
коронарных артерий (≥ 70
а для ствола левой
коронарной артерии ≥ 50
решение о дальней-
шей хирургической тактике, необходимости про-
ведения превентивной реваскуляризации миокар-
да принималось коллегиально с учетом риска как
самой некардиальной операции, так и реваскуля-
ризации миокарда. в условиях новокузнецка дан-
ные о сопутствующих заболеваниях и дополни-
тельного обследования получали, как правило, на
амбулаторном этапе.
отдаленные результаты после вмешательств
на некоронарных артериальных бассейнах оцени-
вали в среднем через 4,5 года (по состоянию на
июль 2012 года). Сбор информации производился
при непосредственном визите пациента в клини-
ку, контакте по телефону. При отсутствии связи
с больным информацию получали по запросу в
органы ЗаГС Кемеровской области. в группах
оценивали частоту летальных исходов, дополни-
тельно с помощью множественной логистической
регрессии был проведен анализ факторов, ассоци-
ированных с общей смертностью в группах.
работа выполнена в соответствии с Хельсинк-
ской деклаpацией. для статистической обработки
использовали стандартный пакет программ Sta-
tistica 8.0. анализ нормальности распределения
проводился с помощью критерия Шапиро
Уил-
ка. При сравнении групп по количественным при-
знакам с нормальным распределением применяли
t-критерий Стьюдента для несвязанных выборок,
при распределении, отличном от нормального,
Уитни. для сравнения групп по
качественным признакам использовался критерий
(хи-квадрат). Связь возможных факторов риска
со смертностью оценивали в модели множествен-
ной логистической регрессии. в многофакторный
анализ включались переменные, для которых
критерий статистической значимости при одно-
факторном анализе составлял меньше 0,1. Много-
факторный анализ выполняли пошагово методом
исключения. Первоначально выделялся признак,
наиболее тесно связанный с изучаемым исходом.
включение последующих переменных происхо-
дило только в случае, если их добавление к уже
отобранным факторам демонстрировало значи-
мость вклада на уровне α
Проведен анализ
по методу Каплана
Майера, построены кривые
выживаемости. Уровень критической значимости
результаты
в обеих группах преобладали мужчины
соот-
ветственно 91 и 96
(табл. 1). Пациенты I груп-
пы были старше, чем во II группе (соответственно
и 56,8
года, p
артериаль-
ной гипертензией страдали 170 (84
больных
уппы и 75 (62
II группы (p < 0,001). нали-
чие инфаркта миокарда в анамнезе чаще просле-
живалось у представителей I группы (41 и 16
тветственно, p < 0,001). Клинические симпто-
мы стенокардии были отмечены у 103 (51
боль-
ных I группы и у 16 (13
II группы (p < 0,001).
Сахарный диабет и инсульты в анамнезе также
чаще встречались среди пациентов I группы, хотя
данные и не достигли статистической значимости
и р
Хроническую сердечную не-
достаточность имели 166 (82
больных I группы
%) II группы (p < 0,001).
анализ эхокардиографических параметров
(табл. 1) показал, что ФвлЖ была выше у паци-
ентов I группы по сравнению со II
соответственно (p < 0,001). частота
назначения β-блокаторов, статинов, ангиотензин-
превращающего фермента (иаПФ) и аспирина в
I группе была выше, чем во II группе (p < 0,001).
Коронароангиография выполнена у 80
циентов I группы (табл. 2). наличие атросклеро-
тических изменений коронарных артерий учи-
тывалось при определении тактики и этапности
хирургических вмешательств, которые проводи-
лись с учетом совокупности ангиографических
и клинических признаков. в целом превентивная
реваскуляризация миокарда проведена 57 (28
льным I группы, при этом коронарное шунти-
рование (КШ) выполнено в 28 (14
а чрескож-
ная транслюминальная коронарная ангиопластика
Таблица 1
общая характеристика выделенных групп больных
Показатель
Группа I
Группа II
Мужчины, n (%)183 (91)116 (96)0,080
возраст, лет59,9
7,456,8
7,70,047
аГ, n (%)
170 (84)75 (62)< 0,001
иМ в анамнезе,
82 (41)20 (16)< 0,001
иМ (кол-во) 0,6
0,80,2
0,4< 0,001
Стенокардия, n (%)103 (51)16 (13)< 0,001
онМК, n (%)21 (10)8 (7)0,249
Сд, n (%)
14 (7)3 (2)0,085
19 (9)2 (2)0,006
ХСн, n (%)
166 (82)55 (45)< 0,001
β-блокаторы, n (%)166 (82)1 (1)< 0,001
Статины, n (%)36 (18)2 (2)< 0,001
ингибиторы аПФ,
163 (81)49 (40)< 0,001
аспирин, n (%)183 (91)82 (68)< 0,001
9,358,0
3,8< 0,001
Примечание
. аГ
артериальная гипертензия, иМ
фаркт миокарда, онМК
острое нарушение мозгового
кровообращения, Сд
сахарный диабет, ФП
ция предсердий, ХСн
хроническая сердечная недоста-
точность, аПФ
ангиотензинпревращающий фермент,
– фракция выброса левого желудочка.
Таблица 2
Превентивная реваскуляризация миокарда
и виды оперативных вмешательств
в выделенных группах больных
Показатель
Группа I
Группа II
КаГ, n (%)
162 (80)0< 0,001
реваскуляризация, n (%)57 (28)0< 0,001
35 (17)0< 0,001
28 (14)0< 0,001
операции на абдоми-
нальной аорте, n (%)
84 (42)31 (26)0,003
операции на перифери-
ческих артериях, n (%)
129 (64)90 (74)0,137
Примечание
. КаГ
коронарная ангиография, чТКа
скожная транслюминальная коронарная ангиопласти-
ка, КШ
– коронарное шунтирование.
Среди операций преобладали вмешательства на
периферических артериях: в I группе они проводи
лись 64
больных, во II группе
вмешательства на абдоминальной аорте чаще
выполнялись у больных I группы
по от-
ношению ко II группе
случаев (p
этом у 11 (6
больных I группы выпол
нены этапные операции на обоих артериальных
бассейнах.
По уровню послеоперационной летальности
группы достоверно не различались: в I группе
и во II группе
3 (2,5
случая соответ-
ственно, р
(табл. 3). инфаркт миокарда
стал причиной двух (1,65
летальных исходов
во II группе (p
Таблица 3
Структура летальности после вмешательств
на некоронарных сосудистых бассейнах
в выделенных группах больных
Показатель
Группа I
Группа II
аорте, n (%)
84 (42)31 (26)0,003
летальность госпиталь-
2 (2,4)1 (3,2)0,800
летальность в отдален-
ном периоде, n (%)
1 (1,19)9 (29,0)< 0,001
операции на перифери-
ческих артериях, n (%)
129 (64)90 (74)0,137
летальность госпиталь-
02 (2,2)0,083
летальность в отдален-
ном периоде, n (%)
4 (3,1)27 (30,0)< 0,001
общая летальность
госпитальная, n (%)
2 (1,0)3 (2,5)0,294
общая летальность в от-
даленном периоде, n (%)
5 (2,5)36 (29,7)< 0,001
общая смертность,
7 (3,5)39 (32,2)< 0,001
Период наблюдения,
(месяц)
Таблица 4
влияние различных факторов
на общую смертность в
обследованных группах
Показатель
оШ95
% дир
результаты однофакторного анализа
Проведение операций
клинике без превентив-
ной реваскуляризации
миокарда
14,276,12–33,27< 0,001
1,061,02–1,100,003
Прием бета-блокаторов 0,080,03–0,21< 0,001
Прием ингибиторов аПФ 0,460,24–0,860,014
0,460,22–0,930,031
результаты многофакторного анализа
Проведение операций
клинике без превентивной
реваскуляризации миокарда
5,970,79–44,770,080
1,131,07–1,19<0,001
Примечание
. аПФ
ангиотензинпревращающий фер-
мент.
Средний период наблюдения в I группе соста-
вил 55,4
месяца и во II группе
сяца. оценивая результаты наблюдения в от-
даленном послеоперационном периоде, отметили
увеличение смертности до 2,5
в I группе и до
во II группе (р
При этом леталь-
ность при вмешательствах на брюшной аорте
составила 1,2
в I и 29
случаев во II группе
а при операциях на периферических
артериях: 3,1
и 30
случаев соответственно
За весь период наблюдения общая
смертность достоверно была выше во II группе
и составила 32,2
по отношению к I группе
случаев, где р
(табл. 3). Проведен
анализ по методу Каплана
Майера, построены
кривые выживания в изучаемых группах (рис. 1),
различия достигли статистической значимости
рис. 1. актуарные кривые выживаемости
после оперативных вмешательств
на периферических артериях и брюшной аорте
для выявления факторов, влияющих на выжи-
вание больных после оперативных вмешательств
на периферических артериальных бассейнах, про
веден логистический регрессионный анализ. При
однофакторном анализе (табл. 4) установили, что
на общую смертность в группах влияли следующие
факторы: проведение операций в клинике без пре-
вентивной реваскуляризации миокарда, возраст
больного, прием β-блокаторов, ингибиторов аПФ,
аспирина. При этом факторами, повышающими
общую летальность в группах, являлись: проведе-
ние операций в клинике без превентивной реваску-
ляризации миокарда (в 14,27 раза, р
и воз-
раст больного (в
раза, р
Факторами,
снижающими частоту летальных исходов, оказа-
лись: прием β-блокаторов (в 0,08
оров аПФ (в
и аспи-
рина (в
раза, р
0,031). При многофакторном
анализе независимыми факторами, повышающи-
ми общую смертность, явились возраст больного
0,001) и проведение операций в
клинике без превентивной реваскуляризации ми-
окарда (в
обсуждение
Главный результат, полученный в нашем ис-
следовании, состоит в том, что использование
превентивной реваскуляризации миокарда перед
сосудистыми операциями высокого риска позво-
ляет существенно улучшить отдаленное выжи-
вание пациентов. Следует подчеркнуть, что это
удалось достигнуть в группе пациентов исходно
более тяжелых, с большей распространенностью
инфарктов миокарда, инсультов, сахарного диабе-
та, клинических проявлений стенокардии.
в литературе есть разные сведения о влиянии
превентивной реваскуляризации миокарда на от-
даленные результаты некардиальных операций.
в исследовании M. Monaco и соавт. [19] рутин-
ное проведение КаГ и последующую плановую
реваскуляризацию миокарда сравнивали со стра-
тегией, основанной на проведении КаГ и рева-
скуляризации только после предварительного
выявления ишемии миокарда при неинвазивных
тестах. Периоперационные результаты в группах
не достигали статистической значимости: выявле-
на тенденция к меньшему числу смертей от карди-
альных причин в основной группе по сравнению с
контролем (1,9 и 6,8
меньшему числу
кардиальных осложнений (4,8 и 11,7
тмечено только достоверное снижение длитель-
ности пребывания в стационаре (6,8
против
дня, р
более заметные разли-
чия (как и в нашем исследовании) отмечены при
проспективном наблюдении в течение в среднем
месяцев (от 36 до 95
сяцев). выживание
за этот период было существенно выше в основ-
ной группе, чем в контроле (р
выживание
без кардиоваскулярных событий в течение 4 лет
составило 69,6
в контроле и 86,6
основной группе с абсолютным снижением риска
на 16,7
и относительным снижением риска на
ди 1,4–6,8; p
При восьмилет-
нем наблюдении выживание без кардиоваскуляр-
ных событий составило соответственно 53,5
со снижением риска в абсолютных
значениях на 19,8
и относительных
на 53,6
ди 1,4–5,7; p
авторы исследова-
ния отметили, что реваскуляризация миокарда
улучшает отдаленные исходы сосудистых опера-
ций высокого риска и рутинная дооперационная
КаГ обеспечивает лучший скрининг сосудистых
больных в сравнении с неинвазивным тестирова-
нием [19]. в отличие от нашей работы, различия
в группах были не столь разительными, однако в
данном исследовании в контроле больные полу-
чали β-блокаторы, доза которых титровалась до
достижения частоты сердечных сокращения 60
ударов в минуту, а также у них проводили реваску-
ляризацию миокарда при выявлении ишемии мио-
карда в ходе неинвазивного тестирования, пусть и
реже, чем в основной группе. в нашей контроль-
ной группе оценка коронарного русла и реваску-
ляризация миокарда вообще не проводились.
в работе G. Illuminati и соавт. [18] сравнива-
ли результаты операции каротидной эндартерэк-
томии в двух группах больных без клинической
картины ибС. в первой группе проводилась обя-
зательная дооперационная КаГ и при наличии по-
казаний
стентирование коронарных артерий, во
второй группе сосудистая операция проводилась
без какого-либо дополнительного обследования.
Можно отметить, что предоперационное обсле-
дование в первой группе больных аналогично
использованному нами, а тактика обследования
во второй группе соответствует последним реко-
мендациям еоК (поскольку операция каротидной
эндартерэктомии относится к операциям проме-
жуточного риска). в этой работе у 31
больных
первой группы выявлены существенные пораже-
ния коронарных артерий, которым перед операци-
ей провели стентирование коронарных артерий.
Среди этих больных постоперационная леталь-
ность составила 0
во второй группе
в первой группе также не было пери
инфарктов миокарда, во второй
они встретились у 4,3
больных, включая один
фатальный инфаркт миокарда (p
При логи-
стическом регрессионном анализе было показано,
что предоперационная КаГ была единственным
независимым предиктором отсутствия развития
ишемии миокарда после операции каротидной эн-
дартерэктомии. К сожалению, данных отдаленно-
го наблюдения в этой работе не приведено.
в исследовании а. М. чернявского и соавт. [1]
сопоставлены результаты хирургического лече-
ния двух групп больных с неосложненной инфра-
ренальной аневризмой брюшной аорты (аба),
оперированных в период с 1998 по 2010 год, у
которых использовалась различная тактика при
сочетанных поражениях коронарного русла и
брахиоцефальных артерий. Первую группу со-
ставили 69 больных, которым выполнялось опе-
ративное лечение аба на фоне медикаментозной
профилактики возможных осложнений со сто-
роны сердца и головного мозга. вторую группу
составили 80 пациентов, которым при наличии
показаний первым этапом выполнялась хирурги-
ческая коррекция нарушений кровоснабжения в
системе коронарного русла и брахиоцефальных
артерий и окончательным этапом производилось
вмешательство на брюшной аорте. Предваритель-
ная хирургическая коррекция коронарного крово-
тока позволила уменьшить частоту кардиальных
осложнений с 10,1 до 1,2
в раннем послеопе-
рационном периоде и с 15 до 1,7
в отдаленном,
а также достоверно снизить периоперационную
летальность с 23,2 до 7,5
актуарная 5-летняя
выживаемость больных первой группы составила
второй группы
в данном иссле-
довании можно отметить схожий с нашим дизайн
(ретроспективное исследование в двух когортах
пациентов на базе разных клиник). но если в на-
шем исследовании клиники представлены разны-
ми городами одной области, то в данной работе
участвовали клиники разных государств (Государ-
ственный медицинский университет г. Семей и
городская больница №
г. Павлодара в контроле,
новосибирский нии патологии кровообращения
имени академика е. н. Мешалкина
основная
группа). различия между группами в отдаленной
выживаемости в данном исследовании были ме-
нее выраженными, чем в нашем, возможно, вслед-
ствие того, что отдаленные результаты просле-
жены только у 58
больных первой группы и у
пациентов второй [1]. в достаточно давнем
ретроспективном исследовании на 6
ентах также было показано, что проведение КШ
перед большими сосудистыми операциями приво-
дило к снижению годичной смертности с 12,4 до
при операциях на аорте и с 14,9 до 9,5
операциях на артериях нижних конечностей [16].
другие результаты получены в двух многоцен
тровых рандомизированных исследованиях CARP
и DECREASE-V [9, 10]. в исследовании CARP
не отмечено улучшения отдаленных результатов
лечения при превентивной реваскуляризации у
пациентов, оперированных на некоронарных ар
териальных бассейнах [9]. Группы не различались
по частоте смертельных исходов в течение 2,7
ода:
в группе реваскуляризации и 23
в груп
пе медикаментозной терапии (р
более того,
не было различий и в частоте развития периопера
ционного инфаркта миокарда: 12 и 14
соответ
ственно (р
ограничения данного иссле
дования заключались во включении малого числа
больных с трехсосудистым поражением (только
пациентов), а наличие поражения ствола ле
вой коронарной артерии или низкой фракции вы
броса левого желудочка исходно было критерием
исключения из исследования. То есть обследован
ная категория больных была заметно легче, чем па
циенты в реальной клинической практике. недавно
опубликованное подысследование того же исследо
вания, включавшее 109
льных с операциями на
аорте, свидетельствует о том же. в этой работе по
казано преимущество превентивной реваскуляри
зации миокарда по сравнению с медикаментозной
терапией в плане снижения смертности и развития
нефатального инфаркта миокарда при проспектив
ном наблюдении в течение 2,7 года. вероятность
неразвития такой комбинированной конечной
точки составила 0,65 в группе превентивной ре
васкуляризации и 0,55 в группе медикаментозной
терапии. в пропорциональной модели Кокса пре
дикторами композитной конечной точки (смерть
+ нефатальный инфаркт миокарда) были отсут
ствие превентивной реваскуляризации миокарда
(ор 1,90; 95
ди 1,06–3,43; р
и ишемия
передней стенки при предоперационном стресс-
тесте (ор 1,79; 95
ди 0,99–3,23; р
[17].
По-видимому, результаты исследования CARP в
практике можно использовать только с существен
ными оговорками.
в исследование DECREASE-V, наоборот, вклю-
чали пациентов с наличием обширной ишемии
миокарда при нагрузочных тестах перед проведе-
нием операций на брюшной аорте и нижних ко-
нечностях, которых рандомизировали в группы с
проведением предварительной реваскуляризации
миокарда и без нее. частота комбинированной
первичной конечной точки (смерть от любых при-
чин и нефатальный иМ в течение 30 дней) в груп-
пах не различалась (43
после реваскуляризации
и 33
без реваскуляризации; p
[10]. не от-
мечено различий между группами и при проспек-
тивном наблюдении: при наблюдении в течение
2,8 года выживание составило 64
в группе без
реваскуляризации миокарда против 61
в группе
с предварительной коронарной реваскуляризаци-
ей (ор 1,18; 95
ди 0,63–2,19; p
частота
выживания без нефатальных инфарктов миокарда
и коронарной реваскуляризации также была сход-
ной в обеих группах и составила 49 и 42
соот-
ветственно (ор 1,51; 95
ди 0,89–2,57; p
1]. Следует отметить, что и в этом исследовании
отмечаются существенные ограничения: неоп-
тимальная антикоагулянтная терапия больных в
группе реваскуляризации миокарда, крайне высо-
кое число периоперационных инфарктов и леталь-
ность в обеих группах. вследствие этого возникли
обоснованные сомнения в возможности опирать-
ся на данные этого исследования в выборе такти-
ки предоперационного лечения [4,14].
данные настоящего исследования, к сожале-
нию, также не свободны от ограничений, хотя в
нем и удалось показать преимущество страте-
гии превентивной реваскуляризации миокарда
по сравнению с ее отсутствием (различия между
группами по частоте летальных исходов в отда-
ленном периоде были статистически значимы).
однако группы заметно отличались друг от друга
и по целому ряду других факторов, прежде все-
го, по периоперационной медикаментозной тера-
пии (использованию бета-блокаторов, статинов и
иаПФ), объему и тщательности предоперацион-
ного обследования. нельзя исключить и разные
подходы к постановке диагноза сопутствующей
патологии. однако основная группа была тяже-
лее, чем контрольная, почти по всем изученным
параметрам (возраст, пол, наличие инфарктов ми-
окарда и инсультов в анамнезе и т. д.), но именно
в ней отдаленная летальность была ниже. Кроме
того, мы сознательно использовали сплошные вы-
борки пациентов в каждой из клиник, чтобы по-
лучить целостную картину состояния отдаленных
результатов лечения. Также мы проводили множе-
ственный логистический регрессионный анализ в
целом среди всех обследованных пациентов, что
позволило учесть вклад различных факторов, вли-
яющих на отдаленный прогноз.
на основании наших данных и анализа лите-
ратурных данных можно заключить, что сомне-
ния в необходимости превентивной реваскуля-
ризации миокарда перед операциями высокого
риска в последних рекомендациях еоК [13] вы-
глядят необоснованными. интересно проана-
лизировать, почему эксперты пришли к такому
заключению. во-первых, на момент разработки
рекомендаций еще не были опубликованы дан-
ные двух итальянских рандомизированных ис-
следований о целесообразности превентивной
реваскуляризации миокарда [18, 19]. во-вторых,
именно стратегия с рутинным проведением КаГ,
использованная в этих двух исследованиях (как
и в настоящей работе), по-видимому, позволяет
выявлять максимальное число больных, у кото-
рых необходимо проведение предварительной
реваскуляризации миокарда. в-третьих, имелись
существенные ограничения в дизайне двух упо-
минавшихся рандомизированных исследований
не показавших эффективности превентив-
ной реваскуляризации миокарда в уменьшении
числа периоперационных кардиальных осложне-
ний и летальности. Можно предположить, что на-
личие разнообразных клинических ситуаций при
решении вопроса о превентивной реваскуляриза-
ции миокарда перед проведением некардиальных
операций высокого риска не позволяет провести
корректных рандомизированных клинических ис-
следований по этому вопросу. в связи с этим на
первый план должны выдвигаться результаты ко-
гортных ретроспективных исследований [1, 8, 15,
16], к которым относится и настоящая работа, и
которые однозначно свидетельствуют в пользу не-
обходимости предварительной реваскуляризации
миокарда перед выполнением сосудистых опера-
ций промежуточного и высокого риска.
Заключение
При сопоставлении двух стратегий предопера
ционного обследования перед сосудистыми опе
рациями высокого риска рутинное проведение ко
ронарографии и превентивная реваскуляризация
миокарда позволили существенно улучшить от
даленное выживание пациентов по сравнению со
стандартной стратегией, основанной на минималь
ном предоперационном обследовании. независи
мое влияние на смертность в отдаленные сроки
после операции оказывают не только предопера
ционная стратегия по оценке и снижению риска
кардиальных осложнений, но и возраст пациентов.
лиТераТУра
выбор и этапность хирургического вмешательства у
больных с инфраренальной аневризмой брюшной аорты
при сочетанном поражении коронарного русла и брахио-
цефальных артерий / а. М. чернявский [и др.] // ангиоло-
гия и сосудистая хирургия. 2011. №
3. С. 111–119.
Коронароангиография в оценке кардиоваскулярного
риска при операциях на некоронарных сосудистых бассей-
нах: взгляд кардиолога / а. н. Сумин [и др.] // Кардиология
и сердечно-сосудистая хирургия. 2010. №
5. С. 4–11.
Критерии целесообразности коронарной реваскуля-
ризации, 2009 год. Сообщение фонда американского кар-
диологического колледжа, общества сердечно-сосудистой
ангиографии и интервенционных вмешательств, амери-
канской ассоциации сердца, американского общества кар-
диологов: Перевод в рамках образовательной программы
некоммерческого партнерства «Сибирская ассоциация ин-
тервенционных кардиоангиологов». новосибирск, 2010.
оценка и коррекция периоперационного риска сер-
дечно-сосудистых осложнений при некардиальных опера-
циях / л. С. барбараш [и др.] // Кардиология. 2012. №
Прогнозирование и профилактика кардиальных ос-
ложнений внесердечных хирургических вмешательств.
национальные рекомендации / Комитет экспертов вноК
ардиоваскулярная терапия и профилактика. 2011. №
Сопоставление двух стратегий снижения риска
кардиальных осложнений при сосудистых операциях /
умин [и др.] // Сердечно-сосудистые заболевания:
бюллетень нцССХ. 2011. №
Сумин
. н., барбараш
Противоречия в тактике
оценки и снижения риска кардиологических осложнений
при некардиальных операциях: неинвазивные стресс-
тесты // Сердце. 2011. №
Cardiac risk of noncardiac surgery: in�uence of coronary
disease and type of surgery in 3368 operations. CASS Investi-
gators and University of Michigan Heart Care Program. Coro-
nary Artery Surgery Study / K. A. Eagle [et al.] // Circulation.
1997. Vol. 96. P. 1882–1887.
Coronary-Artery Revascularization before Elective Ma-
jor Vascular Surgery / E. O. McFalls [et al.] // N. Engl. J. Med.
2004. Vol. 351. P. 2795–2804.
DECREASE Study Group. A clinical randomized trial
to evaluate the safety of a noninvasive approach in high-risk
patients undergoing major vascular surgery: the DECREASE-
V Pilot Study / D. Poldermans [et al.] // JACC. 2007. Vol. 49.
P. 1763–1769.
11.
DECREASE Study Group. Long-term outcome of
prophylactic coronary revascularization in cardiac high-risk
patients undergoing major vascular surgery (from the ran-
domized DECREASE-V Pilot Study) / O. Schouten [et al.] //
J. Cardiol. 2009. Vol. 103, №
7. P. 897–901.
Derivation and prospective validation of a simple index
for prediction of cardiac risk of major non-cardiac surgery /
T. H. Lee [et al.] // Circulation. 1999. Vol. 100. P. 1043–1049.
Guidelines for pre-operative cardiac risk assessment
and perioperative cardiac management in non-cardiac surgery
The Task Force for Preoperative Cardiac Risk Assessment and
Perioperative Cardiac Management in Non-cardiac Surgery of
the European Society of Cardiology (ESC) and endorsed by
the European Society of Anaesthesiology (ESA) // Eur. Heart
J. 2009. Vol. 30. P. 2769–2812.
Landesberg G., Mosseri M.
PRO: Preoperative Coro
nary Revascularization in High-Risk Patients Undergoing
Vascular Surgery // Anesth. Analg. 2008. Vol. 106, №
P.
Outcomes of noncardiac surgery after coronary bypass
surgery or coronary angioplasty in the Bypass Angioplasty Re-
vascularization Investigation (BARI) / S. A. Hassan [et al.] //
Am. J. Med. 2001. Vol. 110. P. 260–266.
Perioperative and long-term mortality rates after major
vascular surgery: the relationship to preoperative testing in the
medicare population / L. A. Fleisher [et al.] // Anesth. Analg.
1999. Vol. 89. P. 849–855.
Preoperative coronary artery revascularization and
long-term outcomes following abdominal aortic vascular sur-
gery in patients with abnormal myocardial perfusion scans: a
subgroup analysis of the coronary artery revascularization pro-
phylaxis trial / S. Garcia [et al.] // Catheter Cardiovasc. Interv.
2011. Vol. 77, №
1. P. 134–141.
Systematic preoperative coronary angiography and
stenting improves postoperative results of carotid endarter-
ectomy in patients with asymptomatic coronary artery dis-
ease: a randomised controlled trial / G. Illuminati [et al.] //
Eur.
asc. Endovasc. Surg. 2010. Vol. 39, №
2. P. 139–145.
Systematic Strategy of Prophylactic Coronary
Angiography Improves Long-Term Outcome After Major
Vascular Surgery in Medium- to High-Risk Patients.
Randomized Study / M. Monaco [et al.] //
JACC. 2009. Vol. 54. P. 989–996.
Статья поступила 16.11.2012
УдК: 616.13-004.6-089
ЗУльТ
КУл
УльТ
ероС
еро
,
. С. барбараШ
Федеральное государственное бюджетное учреждение
«научно-исследовательский институт комплексных проблем сердечно-сосудистых заболеваний»
Сибирского отделения российской академии медицинских наук, Кемерово, россия
Провести сравнительную оценку диагностических и тактических аспектов хирургической реваскуляризации миокарда
среди пациентов с наличием и отсутствием мультифокального атеросклероза (МФа) на основе анализа периоперационных резуль
татов.
атериалы и методы.
в основе работы
ретроспективное изучение сплошной выборки историй болезни 2 828 больных
озрасте от 32 до 84 лет, которым в период с января 2006 по июль 2010 года в клинике нии КПССЗ проводили коронарное
шунтирование (КШ). Пациенты были разделены на две группы: I группа из 448 (15,84
пациентов с МФа, с клинически манифе
стирующими либо ангиографически подтвержденными облитерирующими (≥ 60
поражениями некардиальных артерий. II группа
(контроля) из 1 691 (59,79
пациента без клинических признаков внекардиального атеросклероза. У пациентов обеих групп оце
нивали частоту, структуру и причины госпитальной летальности и неврологических нарушений первого типа (т. е. инсульты и
зиторные ишемические атаки). 695 пациентов с незначительными стенозами были исключены из исследования.
езультаты.
распространенность значимых окклюзионно-стенотических поражений некардиальных артерий среди паци
ентов с ишемической болезнью сердца (ибС), требующих КШ, составила 15,84
лишь в 2,46
случаев больным с ибС и МФа
проводили симультанные реконструкции коронарных и некардиальных артерий, в остальных случаях использовали этапные хирур
гические вмешательства.
аключение.
в рамках работы мультидисциплинарной бригады и за счет более активного подхода, направленного на диа
гностику мультифокального поражения, удалось добиться улучшения результатов оперативного лечения ибС у данной категории
Ключевые слова:
коронарное шунтирование, системный атеросклероз, послеоперационные осложнения
OPTIONS FOR REVASCULARIZATION OUTCOMES OPTIMIZATION
IN PATIENTS WITH POLYVASCULAR DISEASE
S. V. IVANOV, A. N. SUMIN, Y. V. KAZACHEK, D. E. PHILIPIEV,
S. M. GUSEV, E. S. MALYSHENKO, L. S. BARBARASH
s,
Siberian Branch of the Russian Academy of Medical Sciences, Kemerovo, Russia
To perform a comparative assessment of diagnostic tools and strategies of myocardial revascularization in patients with
Materials and methods.
The medical records of 2 828 patients, aged 32–84, consecutively admitted to the clinic of the Research
Institute for Complex Issues of Cardiovascular Diseases between January, 2006, and July, 2010, for coronary artery bypass surgery, were
retrospectively reviewed. All the patients were divided into two groups: Group 1 included 448 (15,48
PolyVD patients with clinically
manifested or angiographically con�rmed obliterating (≥ 60
non-cardiac artery lesions. Group 2 (the control group) included 1691(59,79
without any clinical symptoms of non-coronary atherosclerosis. The incidence rate, structure and causes of in-hospital mortality and
The incidence rate of signi�cant non-cardiac occlusive stenotic lesions in patients with coronary artery disease (CAD),
who had to undergo CABG, was 15,84
Simultaneous revascularization of coronary and non-coronary arteries was performed in 2,46
The outcomes of CAD surgical treatment were improved in this group of patients due to the implementation of a mul
coronary artery bypass surgery, systemic atherosclerosis, postoperative complications.
введение
большинство исследователей едины во мнении,
что мультифокальный атеросклероз (МФа)
мин для особой категории пациентов, имеющих
гемодинамически значимые либо клинически ма-
нифестирующие атеросклеротические поражения
нескольких артериальных бассейнов, подчеркива-
ющий полиорганную распространенность обли-
терирующего заболевания, затрудняющий выбор
адекватной лечебной тактики и ставящий под со-
мнение оптимистичность прогноза [2, 11]. основ-
ными нозологическими формами МФа принято
считать ишемическую болезнь сердца (ибС), го-
ловного мозга, висцеральных органов и
онечностей, а наиболее удачной классификацией,
отражающей функциональную тяжесть артери-
альной недостаточности всех сосу
бассей-
нов одновременно,
классификацию б.
стантинова, Ю. в. белова [6].
наличие клинически значимой патологии пери-
ферических (т. е. некоронарных) артерий является
важным предиктором госпитального риска при
коронарном шунтировании
в первую очередь,
летальности и мозговых осложнений [5, 15]. По
данным американской ассоциации сердца и аме-
риканского кардиологического колледжа (аСС/
ана), периоперационная летальность после КШ
у больных с поражением некардиальных сосу-
дов в 2,4 раза выше в сравнении с аналогичной
группой пациентов, но с изолированным коронар-
ным атеросклерозом (7,7
против 3,2
чем наибольший риск смертности отмечен среди
больных с облитерирующим атеросклерозом ар-
терий нижних конечностей (анК) [17]. данные
о частоте развития периоперационных инсультов
у пациентов с МФа в литературе весьма неодно-
значны, что, вероятно, обусловлено различиями в
диагностических, тактических и лечебных под-
ходах к этой категории больных. Так, после КШ
в условиях искусственного кровообращения (иК)
данный показатель варьируется от 1,5 до 5,2
проспективных исследованиях и от 0,8 до 3,2
ретроспективных [7]. Кроме того, пациенты с
сочетанным взаимоусугубляющим окклюзион-
но-стенотическим поражением нескольких ар-
териальных бассейнов обосновано считаются
наиболее сложной категорией для диагностики
и выбора оптимальной тактики хирургического
лечения [12, 14]. в рекомендациях, особенно оте
ственных, до сих пор не существует строгих
организационных и тактических критериев по-
следовательности выполнения реконструктивных
вмешательств у пациентов с МФа [9, 19]. однако
именно в россии на протяжении последних деся-
тилетий хирургия МФа становится актуальной
проблемой, что связано с увеличением продолжи-
тельности жизни, высокой распространенностью
факторов риска, урбанизацией, ростом числа опе-
раций КШ при изолированной ибС и МФа, низ-
кой приверженностью пациентов к профилактиче-
ским мероприятиям [1, 12]. Кузбасс как крупный,
экологически неблагоприятный промышленный
регион в полной мере отражает существующие
проблемы.
все перечисленное послужило основанием для
настоящего исследования, задачей которого яви-
лась сравнительная оценка диагностических и
тактических аспектов хирургической реваскуля-
ризации миокарда среди пациентов с наличием и
отсутствием МФа на основе анализа периопера-
ционных результатов.
Материалы и методы
в основу работы положено ретроспективное
изучение сплошной выборки историй болезни
больных в возрасте от 32 до 84 лет, кото
рым в период с января 2006 по июль 2010 года в
клинике нии КПССЗ проводили КШ. было вы
делено 2 группы. основным объектом исследо
вания стала I группа из 448 (15,84
пациентов
с МФа, имевших клинически манифестирующие
либо ангиографически подтвержденные облите
рирующие (≥
поражения некардиальных
артерий. Структура значимого мультифокально
го поражения у них выглядела следующим об
разом: ибС в сочетании с атеросклерозом бра
хиоцефальных артерий (ибС
ибС в сочетании с атеросклерозом
анК, включая 17 случаев неосложненной анев
ризмы брюшной аорты (ибС
поражение трех артериальных бассей
нов (ибС
для
сравнения (контроля) использовали II группу из
пациента, но без клинических
признаков внекардиального атеросклероза (при
ультразвуковом исследовании выявлено локаль
ных стенозов менее 20
т. е. условно с изоли
рованной ибС. У пациентов обеих групп оцени
вали частоту, структуру и причины госпитальной
летальности и неврологических нарушений пер
вого типа (инсульты и транзиторные ишемиче
ские атаки) [17, 18]. К ним также отнесли грубые
церебральные нарушения в виде выраженной
дисциркуляторной энцефалопатии, требующей
длительного лечения в условиях реанимации.
из исследования исключили 695 (24,58
циентов, не имевших симптомов некардиальной
региональной ишемии, хотя при дуплексном ска-
нировании у них выявляли гемодинамически не-
значимые (от 20 до 59
исходные характеристики основных клини
ко-демографических, функциональных и пери
операционных показателей исследуемых групп
приведены в таблице 1. в целом они оказались
близкими по значениям и типичными для паци
ентов с атеросклерозом, что можно объяснить как
системным характером данного заболевания, так
и наличием у больных единой нозологии
ибС.
отметим лишь некоторые моменты. Так, пациен
ты с МФа были в среднем на 4,5 года старше,
чаще имели клинику стабильной стенокардии
I–II ФК (p
что может быть обусловлено
их меньшей физической нагрузкой из-за пораже
ния анК и большими возможностями для фор
мирования компенсаторного коллатерального ко
ронарного кровотока по причине более старшего
возраста.
Пациенты с МФа чаще имели гипертониче-
скую болезнь и сахарный диабет, клинику сте-
нокардии IV ФК, у них чаще выявляли значимое
стенозирование ствола левой коронарной артерии
(лКа) и трехсосудистое поражение магистраль-
ных артерий сердца, но реже однососудистое (при
этом инфаркт миокарда у них встречался реже).
Кроме того, у них чаще использовались сегмен-
ты подкожной вены и лучевой артерии, но реже
аммарная артерия, а также КШ на работающем
сердце в условиях параллельного иК. все пере-
численные показатели имели статистически до-
стоверные различия
0,05 (табл. 1).
Симультанные операции выполняли по обще-
принятым клиническим показаниям [8]. их струк-
тура в исследуемой и контрольной группах была
близкой. однако частота подобных вмешательств
в целом была несколько выше у больных с МФа
за счет вынужденных реконструкций брахиоце-
фальных артерий, что вполне логично и понятно
(табл. 2). У 61,38
больных с МФа как
во время, так до и после КШ выполняли различ-
ные операции, в первую очередь реконструкции
некардиальных артерий в рамках этапной рева-
скуляризации. всего было 434 вмешательства,
из которых (n
проведены до, 2,76
во время и 54,61
после КШ.
Таблица 3 иллюстрирует весь спектр этих хирур-
гических операций.
в настоящее время в клинике существуют сле
дующие стандарты для выявления МФа. Перед
КШ всем больным с ибС, помимо измерения пле
че-лодыжечного индекса, выполняют дуплексное
сканирование бц артерий, а больным старше
аналогичное исследование анК. При не
обходимости проводятся селективная ангиогра
фия, мультиспиральная КТ-ангиография артерий
и аорты, томография головного мозга. Пациентам
старше 50 лет с периферическим атеросклеро
зом (т. е. так называемым сосудистым больным)
выполняется диагностическая коронарография.
независимо от возраста она обязательна у паци
ентов с клиникой ибС. наличие полной инфор
мации о пациентах позволяет выбрать для них
оптимальную лечебную тактику. Считаем необ
ходимым условием, чтобы вопросы сроков, этап
ности и объема артериальной реконструкции для
каждого конкретного пациента с МФа решались
коллегиально, с привлечением всех необходимых
специалистов. При этом важно оценить риск и
пользу вмешательства, а также его оптимальный
объем [10].
Предпочтение отдаем этапным операциям, при
необходимости,
в рамках одной госпитализа-
ции. одноэтапные вмешательства проводим по
строгим показаниям и лишь в тех случаях, когда
выполнение этапных невозможно из-за крити-
ческой ишемии сразу нескольких артериальных
бассейнов. Предпочтительными считаем наиме-
нее агрессивные вмешательства, обеспечиваю-
щие должный реваскуляризирующий эффект,
аскулярные реконструкции на коронарных,
сонных, артериях нижних конечностей, аорте и
ее ветвях, КШ на работающем сердце.
в целом
в структуре некардиальных реконструкций стен-
тирующие процедуры (преимущественно каро-
тидные) составили 8,71
а операции на
работающем сердце
– 24,11
результаты
в группе МФа частота сочетанного поражения
коронарных и анК, а также коронарных и бц со-
судов оказалась примерно одинаковой
42,41 и
Поражение трех артериальных бассей-
нов (n
встречалось в 2,2–2,4 раза реже
в целом и методики КШ в обеих иссле-
дуемых группах были одинаковы (р > 0,4), хотя
больным с МФа чаще выполняли реваскуляриза-
цию миокарда на работающем сердце в условиях
параллельного иК (в 3,14 раза; р
и вы-
нуждено чаще использовали кондуиты из лучевой
артерии (в 2,39 раза; р
(табл. 1). Фактиче-
ски оказалось, что лишь в 2,46
1) случаев
пациентам с МФа при КШ проводили одноэтап-
ные реконструкции коронарных и некардиальных
артерий (табл. 2). Причем все они были обуслов-
лены необходимостью вмешательств на артериях
брахиоцефального бассейна (табл. 3).
Таблица 1
исходная характеристика основных клинико-демографических, функциональных
и технологических показателей исследуемых групп
Показатель
I группа
с МФа
II группа
без МФа
Средний возраст, годы
7,3955,58
7,440,87
Мужчины
%)1422 (84,09
%)0,34
Женщины
%)269 (15,91
%)0,34
Жители Кемерова и новокузнецка
%)564 (33,35
%)0,004
Сельские жители
%)100 (5,91
%)0,05
линические характеристики, абс. (%)
острый коронарный синдром (оКС)
нестабильная стенокардия
Прогрессирующая стенокардия
Стенокардия IV ФК
ранняя постинфарктная стенокардия
Стенокардия, впервые возникшая
безболевая ишемия миокарда
Стенокардия напряжения I–II ФК
162 (36,16)562 (33,23)0,23
Стенокардия напряжения III ФК
244 (54,46)914 (54,05)0,88
Перенесенный инфаркт миокарда
321 (71,65)1314 (77,71)0,007
в сроки до 30 дней после инфаркта
Постинфарктная аневризма лЖ
9,7156,52
9,690,098
Сопутствующая патология, абс. (%)
артериальная гипертония
417 (93,08)1477 (87,34)0,0007
Сахарный диабет
235 (13,90)0,01
нарушение толерантности к глюкозе
нгиографическая характеристика, абс. (%)
однососудистое поражение
264 (15,61)< 0,0001
двухсосудистое поражение
134 (29,91)556 (32,88)0,23
Трехсосудистое поражение
287 (64,06)871 (51,51)< 0,0001
Поражение ствола лКа
209 (12,36)< 0,0001
Технология коронарного шунтирования, абс. (%)
320 (71,43)1239 (73,27)0,44
КШ на работающем сердце
108 (24,11)424 (25,07)0,68
КШ на работающем сердце при // иК
28 (1,66)0,0004
Трансплантаты, используемые для коронарного шунтирования, абс. (%)
внутренняя грудная артерия
398 (88,84)1566 (92,61)0,01
Подкожная вена
417 (93,08)1459 (86,28)0,0001
лучевая артерия
индекс реваскуляризации миокарда
0,732,48
0,86> 0,05
Таблица 2
Сравнительная структура симультанных хирургических вмешательств
при выполнении коронарного шунтирования в исследуемых группах, абс. (%)
реконструкция
I группа
с МФа
II группа
без МФа
изолированное КШ
402 (89,73)1558 (92,13)0,10
резекция аневризмы левого желудочка
радиочастотная аблация
17 (1,01)0,0001
вмешательство на клапанах сердца
реконструкция
I группа
с МФа
II группа
без МФа
каротидная эндартерэктомия
супракоронарное протезирование аорты
стентирование в/сонной артерии
протезирование брахоцефального ствола
протезирование сонных артерий
удаление инородного тела сердца
Повторное КШ
Ушивание дефекта межпредсердной перегородки
Ушивание открытого овального окна
имплантация кардиостимулятора
в том числе КШ
2 вмешательства
общее число симультанных операций
136 (8,04)0,052
Таблица 3
общая структура операций на некардиальных бассейнах в группе МФа, абс. (%)
вмешательство
ибС
ибС
ибС
всего
до КШс КШпоследо КШпосле до КШс КШпосле
Каротидная эндартерэктомия
––271
Протезирование бц ветвей
–11––1
16
Каротидное стентирование
20–1––81130
бифуркационное аортобедренное
шунтирование
–––
–1964
Тромбэктомия из бранши
–––
32
––
линейное аортоподвздошно-бедрен-
ное протезирование
–––
Эндартерэктомия из подвздошных
артерий
–––
11––
Стентирование почечных
–––11–––
Стентирование анК
–––1
22
Эндартертромбэктомия из бедрен-
ных артерий
–––1
1–
инфраингвинальное шунтирование /
протезирование
–––20
255
–1666
Повторная инфраингвинальная
реконструкция
–––1
––717
Поясничная симпатэктомия
–––
6–
ротационная остеотрепанация–––––1–1
ампутация
–––
1––1
имплантация ЭКС
––11–1–7
75757
5392
88434 (100%)
Количество больных, подвергшихся
117 (66,10)
71 (87,65)275 (61,38)
кончание табл. 2
дополнительный анализ места проживания по-
казал (рис. 1), что пациенты с МФа чаще были
жителями наиболее экологически неблагоприят-
ных городов Кузбасса (новокузнецка и Кемерова)
(в 56,7
случаев) по сравнению с больными изо-
лированной ибС (в 43,3
Госпитальная летальность у больных с МФа
оказалась в 1,89 раза выше относительно II груп-
пы и составила 2,23
и 1,18
ответственно (р
Причем причины леталь-
ных исходов среди пациентов обеих групп были
примерно одинаковы, что, вероятно, обусловлено
наличием общего системного заболевания (ате-
росклероза) и едиными хирургическими под-
ходами к выполнению подавляющего большин-
ства реваскуляризирующих операций (табл. 4). в
целом, частота периоперационной летальности у
больных с МФа была связана с локализацией по-
ражения: в подгруппе ибС
и в группе изо-
лированной ибС она была одинаковой и состави-
ла 1,13 и 1,18
соответственно, а в подгруппах
ибС
и ибС
этот показатель
оказался существенно выше
2,63 и 3,70
ответственно, однако различия между 4 группами
оказались статистически незначимыми (р
частота неврологических нарушений также
была выше (в 5,31 раза) у больных с МФа в срав-
нении с группой без МФа
3,13 и 0,59
соот-
ветственно (р
достоверно выше она
отмечена и среди пациентов с поражением бра-
хиоцефальных артерий
в подгруппах ибС
ибС
ее показатель составил 3,95
и 6,17
соответственно (р < 0,05 в обоих случа-
ях), в то время как в подгруппе ибС
но здесь статистических различий со
группой не получено
– р > 0,05 (табл. 4).
непосредственные результаты реваскуляри-
зации миокарда на работающем сердце в обеих
группах оказались лучше в сравнении с анало-
гичными операциями, но выполненными в усло-
виях иК (табл. 5). общая госпитальная леталь-
Таблица 4
Сравнительная структура госпитальной летальности и неврологических нарушений первого типа
у больных с наличием и отсутствием МФа
Показатель
ибС
ибС
ибС
I группа
с МФа
II группа
без МФа
I–II группы
неврологические нарушения первого типа, абс. (%)
ишемический инсульт
3 (1,69)1 (0,53)2 (2,47)6 (1,34)*6 (0,35)0,01
Геморрагический инсульт
01 (1,23)1 (0,22)0
Транзиторная ишемическая атака1 (0,56)0
01 (0,22)0
дисциркуляторная энцефалопатия3 (1,69)1 (0,53)1 (1,23)5 (1,12)*3 (0,18)0,004
Гипоперфузия во время иК
01 (1,23)1 (0,22)1 (0,06)0,32
вСеГо
7 (3,95)*2 (1,05)5 (6,17)*14 (3,13)*10 (0,59)< 0,0001
альная летальность, абс. (%)
основная причина смерти
Полиорганная недостаточность
1 (0,56)4 (2,11)05 (1,12)*5 (0,30)0,024
Сердечная недостаточность
02 (0,12)–
Периоперационный инфаркт миокарда01 (0,53)01 (0,22)1 (0,06)0,32
аритмогенная
05 (0,30)–
инсульт
02 (2,47)2 (0,45)3 (0,18)0,29
Кровотечение
1 (0,56)0
01 (0,22)1 (0,06)0,32
Сепсис
01 (0,06)–
01 (0,06)–
Мезентериальный тромбоз
01 (1,23)1 (0,22)0
баллон-индуцированная ишемия
конечности, оПн
01 (0,06)–
вСеГо
2 (1,13)5 (2,63)3 (3,70)10 (2,23)*20 (1,18)0,09
Примечание.
* р < 0,05 по сравнению с группой без МФа.
. 1.   \r  \f
\n\t \b  
ность и частота неврологических нарушений в
целом были выше после КШ в условиях иК (1,74
и 1,24
чем при операциях на работающем
сердце (0,38
и 0,75
соот-
ветственно). однако сравнительный анализ вну-
три групп не выявил статистически достоверных
различий. Так, в группе МФа показатели леталь-
ности и неврологических осложнений при КШ на
работающем сердце составили 0,93 и 2,78
а в
условиях иК
2,65 и 3,24
и р
тветственно. в группе с изолированной ибС
эти различия имели схожую тенденцию, хотя сами
показатели были лучше, чем в группе с МФа
и 0,24, 1,5 и 0,71 % (р
и р
тветственно.
обсуждение
Полученные в настоящем исследовании резуль-
таты (15,84
о встречаемости/выявлении МФа
среди пациентов с ибС, нуждающихся в КШ,
оказались вполне сопоставимы со сводными дан-
ными европейской ассоциации кардиоторакаль-
ных хирургов (EACTS)
у жителей центральной
европы некардиальный периферический атеро-
склероз диагностируются почти в 18
[31]. аналогичные нам результаты демонстрирует
национальная база данных кардиохирургии STS
(STS National Cardiac Surgery Database)
у па-
циентов с изолированным КШ гемодинамически
значимый атеросклероз аорты, ее ветвей и анК
встречается в 15,5
более высокая распространенность МФа у
жителей крупных городов области с наиболее
экологически неблагоприятной обстановкой, по-
видимому, свидетельствует о дополнительном
влиянии факторов окружающей среды на разви-
тие и прогрессирование атеросклероза [25]. в ка-
честве таких факторов рассматриваются стойкие
органические загрязнители [13], а также загряз-
нение воздуха твердыми частицами и двуокисью
углерода [21], химическими веществами в составе
пластмасс, такими как бисфенол а и фталаты [24].
что касается основных сравнительных пока
зателей госпитальной летальности и частоты не
врологических осложнений, то они не выходят за
уровень данных, предоставленных европейской
литературой. в нашем исследовании в группе
с наличием и отсутствием МФа они состави
ли 2,23 и 1,18
3,13 и 0,59
соответственно.
отчет EACTS демонстрирует госпитальную ле
тальность у больных с экстракардиальным ате
росклерозом после КШ в условиях иК в 4,12
а без проявлений МФа в 2,01
[31]. Кардиото
ракальные хирурги великобритании и ирлан
дии в своем отчете сообщают, что за 2004–2008
годы она составила 4,2–2,9
(в ср. 3,7
при
наличии экстракардиального атеросклероза и
при его отсутствии [32].
По сводным данным л. а. бокерии, в 2009 году
средний показатель уровня летальности после
изолированного КШ в клиниках россии соста
вил 2,8
оду
[4]. Госпиталь
ная летальность в подгруппе ибС
и группе
изолированной ибС у нас была одинаковой, это
объясняется тем, что операции на каротидном
бассейне (а в подавляющем большинстве случа
ев их и выполняли пациентам этой подгруппы
МФа) являются операциями низкого риска, в
первую очередь кардиального [22]. а отсутствие
летальных исходов при одноэтапных вмешатель
ствах на коронарных и брахиоцефальных артери
ях объясняется их малой выборкой (n
10).
в литературе частота цереброваскулярных ос-
ложнений после КШ варьируется в широких пре-
делах 1,4–6,0
[1, 3, 7, 18]. По данным аСС/ана,
первый тип неврологических нарушений встреча-
ется в 3,1
случаев и составляет 21
в струк-
туре причин периоперационной летальности [17].
в настоящей работе инсульт как причина смерти
после КШ в группе МФа имел место в 2 случаях
Таблица 5
частота госпитальной летальности и неврологических нарушений первого типа
у больных с наличием и отсутствием МФа в зависимости от методики К
Показатель
I группа с МФа
II группа без МФа
группы
на работающем
сердце и с иК
на работаю-
щем сердце
на работаю-
щем сердце
неврологические нарушения, абс. (%)
3 (2,78)11 (3,24)1 (0,24)9 (0,71)
в целом при КШ на работающем сердце (n
в целом при КШ в условиях иК (n
Госпитальная летальность, абс. (%)
1 (0,93)9 (2,65)1 (0,24)19 (1,5)
в целом при КШ на работающем сердце (n
в целом при КШ в условиях иК (n
(т. е. занимал 20
в структуре общих причин
госпитальной летальности), в группе изолиро-
ванного КШ частота фатального инсульта была
низкой
(табл. 4). отечественные
данные демонстрируют показатели госпитальной
летальности в 2,2–3,8
а частоту неврологиче-
ских осложнений в 3,8–4,3
после этапных опе-
раций на коронарных и некардиальных артериях
[1, 16]. При этом инсульт в структуре периопера-
ционной летальности после операций КШ и бц
артерий может достигать 50
Следует отметить, что одноэтапную рекон-
струкцию коронарных и некардиальных артерий
мы выполнили совсем небольшому числу боль-
ных с МФа
1). Это аналогично
сводным данным л. а. бокерии и р. Г. Гудковой,
которые демонстрируют их частоту в 2,4–2,46
вероятно, данный факт обусловлен тем об-
стоятельством, что большинство артериальных
реконструкций, как правило, можно разнести по
видам и срокам вмешательства без серьезного ри-
ска для пациентов, что и демонстрируют другие
исследователи [1, 2, 3, 18, 16, 26].
нельзя не учитывать высокую клиническую
значимость наличия МФа при выполнении КШ
[23], для его выявления часто используется под-
ход, основанный на прицельном обследовании
больных с высокой вероятностью его наличия.
Такую группу риска предложено выделять с по-
мощью изучения биомаркеров [19, 30] или кли-
нических показателей [20]. Успешный опыт кли-
ники нии КПССЗ подчеркивает необходимость
сплошного обследования больных для выявления
поражения экстракраниальных артерий и артерий
нижних конечностей (в последнем случае
с воз-
раста 60 лет).
в настоящем исследовании не ставилась от
дельная задача по оценке преимуществ и недо
статков операций на работающем сердце. но ана
лиз сплошной выборки многочисленной группы
пациентов с КШ позволил получить ряд объек
тивных данных. в частности показатели госпи
тальной летальности оказались в 4,58 раза лучше
после КШ на работающем сердце по сравнению
с шунтированием в условиях иК
0,38 и 1,74
соответственно (р
К сожалению, другие
клинические результаты не имели статистиче
ски достоверных различий, хотя прослеживается
четкая тенденция, свидетельствующая в пользу
меньшего госпитального риска при операциях
на работающем сердце как в группе пациентов с
МФа, так и без него. известно, что эти операции
были внедрены с целью снижения риска развития
инсульта и других неврологических событий, об
условленных иК. в настоящее время в литературе
встречаются противоречивые сведения о частоте
развития осложнений при КШ с иК и на работаю
щем сердце. Так, большинство рандомизирован
ных клинических исследований (рКи), в которых
сравнивали КШ с иК и на работающем сердце,
не показали никакой разницы в частоте возник
новения данных осложнений [18]. более того, в
2009 году были опубликованы результаты самого
крупного до настоящего времени рКи по этому
вопросу
ROOBY (Randomized On/Off Baypass),
которые не выявили преимуществ КШ на работа
ющем сердце в сравнении с иК в популяции па
циентов низкого риска. наоборот, КШ в условиях
иК показало лучшие одногодичные результаты и
показатели проходимости шунтов без различий в
нейропсихологических результатах и объеме ис
пользованных ресурсов [28]. С другой стороны в
национальной базе данных торакальных хирур
гов СШа при рассмотрении 876 081 операции
КШ показано, что выполнение КШ на работаю
щем сердце приводило к меньшей частоте ослож
нений, чем при КШ с иК [29]. в недавнем мета
лизе также отмечена меньшая частота разви
тия послеоперационных инсультов при КШ на ра
ботающем сердце (на 20,7
по сравнению с КШ
с иК [27]. Столь большие разночтения в опубли
кованных данных заставляют задуматься о прин
ципиальной возможности выполнения коррект
ных рандомизированных исследований с таким
дизайном. в случае принятия решения о тактике
реваскуляризации миокарда приходится учиты
вать множество факторов (клиническая картина,
анатомия поражения коронарных артерий, сте
пень поражения аорты, наличие сопутствующей
патологии и т. п.), данное решение должно при
ниматься мультидисциплинарным консилиумом.
Поэтому трудно сформировать адекватные сопо
ставимые группы. Кроме того, во многих центрах
существуют устоявшиеся тактические подходы к
выполнению КШ. в целом хирурги предпочита
ют КШ с иК у пациентов с нестабильной гемоди
намикой, поскольку иК поддерживает системное
кровообращение. большинство же хирургов по
лагают, что любой подход разумен для большин
ства пациентов, нуждающихся в КШ [18]. Такой
тактики придерживаемся и мы, тем не менее,
результаты настоящего исследования свидетель
ствуют в пользу операций на работающем сердце,
в том числе и у больных с наличием МФа. Эти
данные требуют подтверждения в дальнейших
исследованиях.
Современные достижения технологий рева-
скуляризации некардиальных и коронарных арте-
рий делает процесс принятия решений при про-
ведении реконструкций и реваскуляризирующих
процедур (открытая операция, стентирование, их
последовательность, этапность и т. д.) все более
сложным, что требует привлечения мультидис-
циплинарной команды. Полагаем, что результа-
ты, полученные в клинике нии, во многом об-
условлены многолетне существующей активной
диагностикой сочетанных облитерирующих забо-
леваний и коллегиальной тактикой принятия ре-
шений индивидуально по каждому пациенту.
Заключение
Таким образом, распространенность значи
мых окклюзионно-стенотических поражений
некардиальных артерий среди пациентов с ибС,
требующих КШ, составила 15,84
лишь в
случаев больным с ибС и МФа прово
дили симультанные реконструкции коронарных
и некардиальных артерий, в остальных случаях
использовали этапные хирургические вмеша
тельства. в результате удалось добиться улуч
шения результатов оперативного лечения ибС у
данной категории больных, прежде всего за счет
более активного подхода, направленного на диа
гностику мультифокального поражения. Это по
зволило в рамках работы мультидисциплинарной
бригады взвешенно подходить к выбору методи
ки КШ (на работающем сердце или в условиях
иК), объему и этапности хирургических вмеша
тельств, обеспечивающих должный реваскуляри
зирующий эффект.
лиТераТУра
валиани
М
особенности аортокоронарного шун
тирования у больных системным атеросклерозом. архан-
гельск: изд-во СГМУ, 2007. 224 с.
валиани
., чернов
., Шонбин
. н.
Коро-
нарная хирургия при мультифокальном атеросклерозе:
руководство для врачей. М.: Универсум Паблишинг, 2005.
базылев
., черногривов
оеводин
. б.
мультанные вмешательства на сонных и коронарных арте-
чем обусловлен риск? // ангиология и сосудистая
хирургия. 2012. Т. 18, № 1. С. 106–115.
бокерия
дкова р.
ердечно-сосудистая хи-
рургия-2010. болезни и врожденные аномалии системы
кровообращения. М.: нцССХ им. а. н. бакулева раМн,
2011. 192 с.
Госпитальная летальность при хирургической рева-
скуляризации миокарда у больных с сочетанным пораже-
нием нескольких артериальных бассейнов / С. в. иванов
[и др.] // роль сосудистой хирургии в снижении смертно-
сти в россии: матер. 21-й (XXV) Международной конфе-
ренции российского общества ангиологов и сосудистых
хирургов. Самара, 2009. № 2. С. 157–158.
Константинов б. а., белов Ю. в. Клинико-функцио-
нальная классификация сочетанных окклюзирующих по-
ражений артериальной системы // Хирургия. 1995. № 5.
Коронарная реваскуляризация. рекомендации евро-
пейского общества кардиологов 2010 года: пер. с англ. /
под ред. в. и. Ганюкова [и др.]. Сибирская ассоциация
интервенционных кардиоангиологов, 2012. 96 с.
национальные рекомендации по ведению пациентов
с сосудистой артериальной патологией. российский согла-
сительный документ: в 3 ч. / под ред. а. в. Покровского.
Показания к реваскуляризации миокарда (россий-
ский согласительный документ) / л. а. бокерия [и др.]. М.:
изд-во нцССХ им. а. н. бакулева раМн, 2011. 162 с.
Послеоперационные неврологические нарушения
у пациентов после коронарного шунтирования /
[и др.] // Кардиология и сердечно-сосуди-
стая хирургия. 2011. № 5. С. 14–17.
11.
Прогрессирующий мультифокальный атеросклероз:
этиология, клинико-лучевая диагностика, современные
аспекты лечения / р. Ф. акберов [и др.]. Казань: идел-
Пресс, 2008. 214 с.
роль коронароангиографии в снижении числа
кардиальных осложнений при сосудистых операциях /
[и др.] // ангиология и сосудистая хирур-
Сергеев
Стойкие органические загрязнители
и атеросклероз. достаточно ли имеющихся фактов, чтобы
сделать однозначные выводы? // Кардиология. 2010. № 4.
Сопоставление двух стратегий снижения риска
кардиальных осложнений при сосудистых операциях /
умин [и др.] // бюллетень нцССХ Сердечно-сосу-
дистые заболевания. 2011. № 6. С. 70–79.
Факторы, влияющие на результаты операций коро-
нарного шунтирования в пожилом и старческом возрасте
умин [и др.] // Кардиология. 2013. № 1. С. 56–64.
Хирургическое лечение мультифокального ате-
росклероза / а. М. чернявский [и др.] // бюллетень Со
раМн. 2006. № 2 (120). С. 126–131.
Guidelines for Coronary Artery Bypass
Graft Surgery / A Report of the American College of Cardio
Heart Association Task Force on Practice
// JACC. 2004. Vol. 44. р. 213–310.
Guidelines for Coronary Artery Bypass
Graft Surgery / L. D. Hillis [et al.] // JACC. 2011. Vol. 58.
р.
Biomarkers of Asymptomatic Carotid Stenosis in Pa-
tients Undergoing Coronary Artery Bypass Grafting / S. J. Kim
[et al] // Stroke. 2011. Vol. 42. P. 734–739.
Elevated Rho-Kinase Activity as a Marker Indicating
Atherosclerosis and In�ammation Burden in Polyvascular Dis-
ease Patients With Concomitant Coronary and Peripheral Arte-
rial Disease / M. Dong [et al.] // Clin. Cardiol. 2013. Vol.
Effects of long-term exposure to traf�c-related air pol-
mortality in the Neth-
erlands: the NLCS-AIR study / в. Brunekreef [et al.] // Res.
Rep. Health Eff. Inst. 2009 (139). р. 5–71.
Guidelines for pre-operative cardiac risk assessment
and perioperative cardiac management in non-cardiac surgery
The Task Force for Preoperative Cardiac Risk Assessment and
Perioperative Cardiac Management in Non-cardiac Surgery of
the European Society of Cardiology (ESC) and endorsed by the
European Society of Anaesthesiology (ESA) // Eur. Heart
2009. Vol. 30. P. 2769–2812.
Impact of polyvascular disease on clinical outcomes in
patients undergoing coronary revascularization: An observa-
tion from the CREDO-Kyoto Registry Cohort-2 / Y. Morikami
[et al.]; CREDO-Kyoto PCI/CABG registry cohort-2 investi-
gators // Atherosclerosis. 2013. Vol. 228 (2). P.
Lind L., Lind P. M.
Can persistent organic pollutants and
plastic-associated chemicals cause cardiovascular disease?
Intern. Med. 2012. 271 (6). р. 537–553.
Mastin J. P. Environmental cardiovascular disease //
Cardiovasc. Toxicol. 2005. № 5. р. 91–94.
Multistate utilization. Processes and outcomesof ca-
rotid endarterectomy / T. F. Kresowik [et al.] // J. Vasc. Surg.
2001. Vol. 33. P. 227–235.
Off-pump versus on-pump coronary artery bypass sur-
gery: meta-analysis and meta-regression of 13,524 patients
from randomized trials / M. P. Sá [et al.] // Rev. Bras. Cir. Car-
diovasc. 2012. Vol. 27 (4). P. 631–641.
On-pump versus off-pump coronary-artery bypass sur-
gery / A. L. Shroyer [et al.] // N. Engl. J. Med. 2009. Vol. 361.
P. 1827–1837.
Outcomes of off-pump versus on-pump coronary ar-
tery bypass grafting: Impact of preoperative risk / M. Polom-
sky [et
// J. Thorac. Cardiovasc. Surg. 2013. Vol. 145 (5).
P.
1193–1198.
Risk factors for carotid artery disease in patients sched-
uled for coronary artery bypass grafting / A. Drohomirecka
al.] // Kardiol. Pol. 2010. Vol. 68 (7). P. 789–794.
European Association for Cardio-Thoracic Sur-
gery. Fourth EACT Adult Cardiac Surgical Database Report
[et al.]. United Kingdom; Dendrite Clinical
Society for Cardiothoracic Surgery in Great Brit-
ain & Ireland. Six National Adult Cardiac Surgical Database
Report Demonstrating quality 2008 / B. Bridgewater [et al.].
Статья поступила 01.07.2013
УдК 617-089
КТ
КТ
Га
аМи Сонн
,
оронарное Ш
иро
аСо
барбараШ
. С. барбараШ
Федеральное государственное бюджетное учреждение
«научно-исследовательский институт комплексных проблем сердечно-сосудистых заболеваний»
о отделения российской академии медицинских наук, Кемерово, россия
Государственное бюджетное образовательное учреждение
высшего профессионального образования «Кемеровская государственная медицинская академия»
ерства здравоохранения рФ, Кемерово, россия
Муниципальное бюджетное учреждение здравоохранения
«Кемеровский кардиологический диспансер», Кемерово, россия
изучение влияния умеренных (< 50
стенозов сонных артерий (Са) на изменения электроэнцефалограммы (ЭЭГ),
связанные с операцией коронарного шунтирования (КШ) в условиях искусственного кровообращения (иК).
Материалы и методы.
обследовано 39 пациентов-мужчин, 13 из которых имели умеренные стенозы Са. ЭЭГ проводили за
3–5 дней до КШ и через 7–10 дней после.
результаты.
Установлено, что на 7–10-е сутки после КШ у пациентов с наличием умеренных стенозов Са наблюдаются бо
лее высокие значения мощности биопотенциалов тета1,2 и бета1-ритмов при закрытых глазах по сравнению с пациентами без сте-
нозов. Эти изменения можно рассматривать как проявление ишемического повреждения нейронов при проведении операции с иК.
аключение.
Пациенты с ибС и наличием умеренных стенозов Са являются группой повышенного риска развития интра
ерационных неврологических осложнений.
Ключевые слова
: стенозы Са, ЭЭГ, тета-ритм, ишемия мозга, коронарное шунтирование c искусственным кровообращением
BIOELECTRICAL BRAIN CORTEX ACTIVITY
IN PATIENTS WITH MODERATE CAROTID STENOSES
UNDERGONE CORONARY ARTERY BYPASS SURGERY
I. V. TARASOVA
, O. A. TRUBNIKOVA
, A. S. MAMONTOVA
Siberian Branch of the Russian Academy of Medical Sciences, Kemerovo, Russia
To investigate the effect of moderate (< 50
carotid artery (CA) stenoses on electroencephalogram (EEG) changes
Materials and methods.
The study involved 39 male patients, 13 of those had moderate CA stenoses. EEG was performed 3–5 days
It was found that patients with moderate ICA stenoses had higher power values of teta1,2 and beta1-rhythm
the eyes closed 7–10 days after CABG compared with patients without the lesions. These changes can be regarded as a manifestation
of ischemic neuronal damage during CPB surgery.
Patients with coronary artery disease and moderate CA stenoses are the high risk group of intraoperative neurological
CA stenoses, EEG theta- rhythm, cerebral ischemia, CABG
введение
Проблема периоперационного ишемического
поражения мозга особенно остро стоит при опера
циях прямой реваскуляризации миокарда у боль
ных с поражением экстракраниальных артерий.
Показано, что стенозы сонных артерий (Са) >
являются фактором риска ишемического по
вреждения головного мозга при выполнении КШ,
и в этом случае предпочтительно проведение одно
моментного вмешательства на сонных и коронар
ных сосудах [6]. Существуют немногочисленные
исследования, показавшие негативное влияние
умеренного поражения Са (< 50
на состояние
головного мозга после КШ [19]. однако при хирур
гическом лечении пациентов с ибС и поражением
экстракраниальных артерий < 50
недостаточно
внимания уделяется вопросам предоперационной
подготовки и интраоперационной защите мозга в
связи с распространенным мнением о гемодинами
ческой «незначимости» таких стенозов [12].
Проведение оперативного вмешательства с иК
может рассматриваться как эпизод острой гло-
бальной ишемии мозга, причинами которой чаще
считаются микроэмболизация, нарушения перфу-
зии, изменения гематокрита и сатурации кислоро-
да [2, 7, 18]. Современные исследования подтвер-
дили принципиальное значение неинвазивных
процедур мониторинга состояния головного мозга
до, во время и после кардиохирургических вмеша-
тельств, так как они обеспечивают информацию о
минимальных, субклинических признаках мозго-
вой ишемии [9, 14, 17].
Многоканальная компьютерная электроэнце-
фалография (ЭЭГ) может быть перспективным
инструментом, количественно оценивающим из-
менения в коре головного мозга после проведения
вмешательства в условиях иК [11]. Существует
предположение, согласно которому увеличение
мощности и амплитуды медленных ритмов, та-
ких как дельта и тета (или «замедление» ЭЭГ),
рассматривается как маркер ишемии мозга, рас-
тормаживания подкорковых структур, угнетения
коры [1, 4].
Учитывая вышеизложенное, определили цель
настоящего исследования
изучение влияния
умеренных (< 50
стенозов Са на изменения
мощности биопотенциалов ЭЭГ, связанные с опе-
Материалы и методы
все испытуемые дали информированное до-
бровольное согласие на участие в проспективном
исследовании, направленном на изучение изме-
нений когнитивных функций после КШ. дизайн
исследования был одобрен Этическим комитетом
института.
из исследования исключались пациенты стар-
ше 70 лет, с наличием тяжелых нарушений ритма,
хронической сердечной недостаточностью II б и
III класса по классификации василенко
Страже-
ско, хронической обструктивной болезнью легких,
печеночной недостаточностью, онкопатологией.
Также были исключены лица, страдающие хро-
ническим алкоголизмом, злоупотреблением пси-
хоактивных веществ, заболеваниями центральной
нервной системы, любыми эпизодами нарушения
мозгового кровообращения, аневризмами и маль-
формациями сосудов головного мозга в анамнезе.
Кроме того, отказ пациента от начала или про-
должения исследования, предоперационные по-
казатели по шкале MMSE менее 24, по шкале FAB
менее 11, по шкале бека более 8 баллов были при-
чиной исключения из настоящего исследования.
Учитывая наличие функциональной асимметрии
головного мозга, в исследование включили только
праворуких пациентов.
обследовали 39 мужчин-правшей с верифици-
рованным диагнозом ибС (по клинике и коронаро-
графии). объективно тяжесть поражения коронар-
ного русла оценивалась с помощью результатов
коронарографии и калькулятора шкалы SYNTAX
(http://www.rnoik.ru/�les/syntax/index.html). все па-
циенты были разделены на две группы в зависи
мости от наличия или отсутствия стенозов Са.
в группу с отсутствием стенозов вошли 26 паци-
ентов, в группу с наличием стенозов Са (степень
сужения просвета сосуда 20–50
13 пациентов.
исследование каротидного бассейна проводилось
с помощью дуплексного сканирования на аппа-
ратуре экспертного класса. атеросклеротические
поражения в большинстве случаев располагались
в приустьевых и устьевых сегментах внутренних
Са. Группы пациентов до операции были сопо-
ставимы по основным клинико-анамнестическим
характеристикам, включая длительность анамнеза
ибС, тяжесть сердечной недостаточности (ФК по
NYHA), а также психоэмоциональный статус (см.
табл. 1).
Пациенты получали до и после операции базис-
ную и симптоматическую терапию, соответствую-
щую общим принципам лечения больных с ибС,
хронической сердечной недостаточности (ХСн) и
артериальной гипертензии (национальные реко-
мендации, 2009, 2008): ограничение поваренной
соли (< 5 г/сут), соблюдение гипохолестериновой
диеты, бета-адреноблокаторы (бисопролола фу-
марат), ингибиторы ангиотензинпревращающего
фермента (эналаприла малеат), статины (розува-
статин). анестезия и перфузия проводились по
стандартной схеме: использовалась комбиниро-
ванная эндотрахеальная анестезия (диприван,
фентанил, севофлюран). операция КШ у всех
пациентов выполнена планово в условиях нор-
мотермии. Количество наложенных шунтов со-
ставило 2,7
и 2,5
соответственно
время искусственного кровообращения
(110,6
и 103,5
мин соответствен-
но, p
и пережатия аорты (72,7
мин соответственно, p
не раз-
личались у пациентов двух групп. во время опе-
рации осуществлялся инвазивный контроль ге-
модинамики, эпизоды гипотонии не отмечались.
Также проводился мониторинг оксигенации коры
головного мозга (rSO
) в режиме реального време-
ни (INVOX-3100, SOMANеTICS, СШа) на всех
этапах. По показателям rSO
гипоксии мозговой
ткани не наблюдалась.
Таблица 1
Клинико-анамнестические показатели пациентов
с наличием и отсутствием умеренных стенозов Са
Показатель
без стенозов Са,
Стенозы Са,
возраст, лет57,0 ± 5,2658,8 ± 5,890,2
анамнез ибС, лет3,1 ± 3,906,0 ± 5,390,09
Стенокардия ФК,
I
II
54
III
34
II
III
11,5860,5
4,770,1
Шкала SYNTAX,
баллы
8,1924,9
10,040,7
ХиГМ,
MMSE, баллы27,6
1,5227,5
1,310,6
FAB, баллы
1,0716,4
1,310,4
бека, баллы
1,353,4
1,960,3
личностная тре-
вожность, баллы
4,7139,7
7,130,5
Ситуационная тре-
вожность, баллы
9,1722,0
4,670,8
Электрофизиологическое обследование
Электроэнцефалографическое (ЭЭГ) исследо-
вание было проведено за 3–5 дней до операции и
через 7–10 дней после оперативного вмешатель-
ства. в состоянии покоя с закрытыми (ЗГ) и откры-
тыми глазами (оГ) у пациентов обеих групп реги-
стрировали ЭЭГ высокого разрешения (62
анала,
полоса пропускания 0,1–50,0 Гц) монополярно,
с помощью программы «Scan 4.5», многоканаль-
ного усилителя Neuvo («Compumedics», СШа)
и модифицированной 64-канальной шапочки со
встроенными Ag/AgCl электродами («QuikCap»,
«NeuroSoft Inc.», СШа). референтный электрод
располагался на кончике носа, заземляющий
центре лба. Поддерживалось сопротивление
для контроля глазодвигательных арте-
фактов регистрировались вертикальная и гори-
зонтальная электроокулограммы. Проводилась
визуальная инспекция глазодвигательных, мио-
графических и других артефактов. безартефакт-
ные фрагменты ЭЭГ разделялись на эпохи длиной
и подвергались быстрому преобразованию
Фурье. для каждого субъекта полученные зна-
чения мощности усреднялись в пределах дельта
тета1 (4–6 Гц), тета2 (6–8 Гц), альфа1
(8–10 Гц), альфа2 (10–13 Гц), бета1 (13–20
ета2 (20–30 Гц). были получены значения сум-
марной мощности ЭЭГ в каждом из рассматрива-
емых частотных диапазонов.
Статистический анализ
Статистический пакет программ Statistica 6.0
(Stat. Soft, Inc., 1984–2001) был использован для
всех типов статистического анализа полученных
переменных. рассчитывались средние значения
и стандартное отклонение, качественные клини-
ческие показатели анализировались с помощью
критерия хи-квадрат Пирсона с поправкой йетса,
количественные
непараметрического критерия
– Уитни.
Показатели суммарной мощности ЭЭГ под-
вергались логарифмированию для нормализации
распределения, и дальнейшую обработку данных
проводили с использованием t-критерия Стьюден-
та для независимых переменных.
результаты
до операции КШ пациенты с умеренными
стенозами Са демонстрировали большие значе-
ния суммарной мощности биопотенциалов тета2
и -0,02
соответственно, p
альфа2 (0,2
и -0,03
соответственно,
ритмов при регистрации ЭЭГ покоя с оГ.
в послеоперационном периоде ни у одного
пациента не отмечено развития очаговой невро-
логической симптоматики и аффективных рас-
стройств. У всех пациентов после КШ выявлялись
синдромы вегетативной дисфункции и астениче-
ский, которые в основном регрессировали к мо-
менту послеоперационного ЭЭГ обследования.
на 7–10-е сутки после КШ межгрупповые раз-
личия в суммарной мощности ЭЭГ обнаружены
в тета1,2, альфа2 и бета1-частотных диапазонах.
Пациенты с наличием умеренных стенозов Са
отличались большей мощностью биопотенциа-
лов тета1, тета2, альфа2 и бета1-ритмов при ЗГ
и большей мощностью биопотенциалов альфа2-
ритма при оГ (рис. 1
рис. различия в показателях мощности
биопотенциалов ЭЭГ у больных с ибС с наличием
отсутствием умеренных стенозов после КШ:
– изменения ЭЭГ при закрытых глазах;
– изменения ЭЭГ при открытых глазах
обсуждение
Согласно результатам анализа ЭЭГ данных до
операции КШ, пациенты с наличием умеренных
стенозов Са отличались от пациентов с их от-
сутствием большей мощностью биопотенциалов
тета2 и альфа2-ритмов при оГ. известно, что в
норме при открывании глаз мощность биопотен-
циалов альфа-ритма и частотно близкого к нему
тета2-ритма должна снижаться, сохранение же
увеличенных значений альфа-мощности при оГ
свидетельствует об угнетении активности коры
[16]. возможной причиной таких изменений мо-
жет быть состояние хронической ишемии голов-
ного мозга, выраженное в большей степени у
пациентов с умеренными стенозами Са. Таким
образом, уже в дооперационном периоде пациен-
ты, имеющие стенозы Са менее 50
находятся в
более неблагоприятной ситуации, чем пациенты,
не имеющие стенозов.
После КШ у пациентов с умеренными стенозами
Са наблюдалось увеличение мощности медленных
ритмов, таких как тета1 и тета2. наши данные со
гласуются с результатами исследований, где было
показано увеличение мощности тета-ритма при па
дении мозгового кровотока ниже 22 мл/100 г/мин
[15] и временном выключении сонной артерии бал
лоном-катетером во время эндоваскулярного вме
шательства [1, 4]. Кроме того, в нашей работе обна
ружено, что пациенты с умеренными стенозами Са
демонстрировали более высокие показатели бета1-
активности, что, по мнению ряда исследователей
[10, 11], является признаком мозговой дисфункции.
в работе [13] высказывается предположение, что
мозг как орган наиболее чувствительный к ише
мии при проведении операции с иК, подвержен
повреждающему воздействию в большей степени,
чем другие органы.
С учетом приведенных фактов можно предпо-
лагать, что полученное в нашей работе увеличе-
ние мощности тета1,2 и бета1-ритмов в послеопе-
рационном периоде КШ можно рассматривать как
проявление ишемического повреждения нейронов
вследствие проведения операции с иК.
известно, что одной из причин неврологиче-
ских осложнений после КШ у больных с гемо-
динамически незначимыми стенозами экстракра-
ниальных артерий может быть дестабилизация
даже небольших атеросклеротических бляшек с
развитием вазоконстрикторных и прокоагулянт-
ных эффектов [5, 8]. С другой стороны, изменения
ЭЭГ в послеоперационном периоде КШ у паци-
ентов с умеренными стенозами Са, возможно,
связаны со снижением адаптационных механиз-
мов, обеспечивающих устойчивость головного
мозга к ишемии. Причиной этого могут быть как
уже существующая хроническая недостаточность
кровообращения, так и эпизоды острой глобаль-
ной ишемии во время КШ в условиях иК. Помимо
этого, поражение Са может являться косвенным
«эквивалентом» атеросклероза внутримозговых
артерий, так как атеросклероз как системное за-
болевание чаще всего не ограничен коронарными
артериями, а распространяется по всем сосуди-
стым бассейнам [3, 8].
Заключение
Таким образом, в нашем исследовании при
использовании ЭЭГ высокого разрешения обна-
ружены связанные с проведением операции КШ
в условиях иК патологические изменения био-
электрической активности. Предполагается, что
наличие даже умеренных стенозов Са усугубляет
ишемическое повреждение мозга после иК.
ЭЭГ может рассматриваться как перспектив-
ный диагностический инструмент для оценки
функционального состояния коры головного моз-
га до и после проведения операций с иК и прогно-
зирования отдаленных когнитивных нарушений в
послеоперационном периоде. для уточнения диа-
гностического значения изменений ЭЭГ при раз-
витии когнитивных нарушений после КШ требу-
ется проведение дальнейших исследований.
лиТераТУра
Мультимодальный нейромониторинг в ранней диа-
гностике ишемии головного мозга при реконструкции
сонных артерий / а. в. Шмигельский [и др.] // анестезио-
логия и реаниматология. 2008. № 2. С. 16–21.
араськов
омиворотов
неврология в кардиохирургии: руководство для врачей.
новосибирск: Сибрегион инфо, 2007. 255 с.
распространенность и клиническая значимость
мультифокального атеросклероза у пациентов с ишемиче-
ской болезнью сердца / о. л. барбараш [и др.] // Кардиоло-
гия. 2011. № 8. С. 66–71.
Сазонова
. б.
Мониторинг спонтанной биоэлектри-
ческой активности мозга в нейроанестезиологии и нейро-
хирургии // рос. журн. ан. и иТ. 1999. № 1. С. 64–70.
Сумароков
. б.
ишемическая болезнь сердца и на-
чальный атеросклероз экстракраниальных сосудов // Кар-
диология. 1996. № 12. С. 79–89.
Хирургическое лечение больных ишемической бо-
лезнью сердца с поражением брахиоцефальных артерий /
л. а. бокерия [и др.]. изд. 2-е, испр. и дополн. М.: изд-во
нцССХ им. а. н. бакулева раМн, 2006. 176 с.
цереброваскулярные расстройства у больных с ко
ронарным шунтированием / л. а. бокерия [и др.] // Жур
нал неврологии и психиатрии им. С.
Корсакова. 2008.
Шафранская
. С.,
азачек я.
ашталап
частота развития неблагоприятных сердечно-сосудистых
событий у пациентов с мультифокальным атеросклерозом
различной степени выраженности, подвергшихся коронар-
ному шунтированию // Медицина в Кузбассе. 2011. № 3.
Edmonds HL Jr.
Multi-modality neurophysiologic moni-
toring for cardiac surgery // Heart Surg. Forum. 2002. № 5.
P.
EEG power spectra at early stages of depressive dis-
orders / V. A. Grin-Yatsenko [et al.] // J. Clin. Neurophysiol.
2009. Vol. 26, № 6. P. 401–406.
11.
Electroencephalography as a tool for assessment of brain
ischemic alterations after open heart operations / E.
Treat. 2011. Vol. 2011: 980873.
European Heart Journal. 2006. Vol. 27. р. 1341–1381.
Freye E., Levy J. V.
Cerebral monitoring in the operat-
ing room and the intensive care unit: an introductory for the
clinician and a guide for the novice wanting to open a window
to the brain // J. Clin. Monit. Comput. 2005. Vol. 19, № 1–2.
P. 1–76.
Guarracino F.
Cerebral monitoring during cardiovas-
cular surgery // Curr. Opin. Anaesthesiology. 2008. Vol. 21.
P.
Gugino L. D., Aglio L. S., Yli-Hankala A.
Monitoring
the electroencephalogram during bypass procedures // Semin.
Cardiothorac. Vasc. Anesth. 2004. Vol. 8, № 2. P. 61–83.
Klimesch W., Sauseng P., Hanslmayr S.
EEG alpha os-
cillations: The inhibition–timing hypothesis // Brain Res. Rev.
2007. Vol. 53. P. 63–88.
Sloan M. A.
Prevention of ischemic neurologic injury
with intraoperative monitoring of selected cardiovascular and
cerebrovascular procedures: Roles of electroencephalogra-
phy, somatosensory evoked potentials, transcranial doppler,
and near-infrared spectroscopy // Neurol. Clin. 2006. Vol. 24.
P.
ranscranial doppler, EEG and SEP monitoring /
[et al.] // Applied Cardiopulmonary Pathophy
. 2009. Vol. 13, № 3. P. 224–236.
Trubnikova O., Tarasova I., Barbarash O.
The in�u-
ence of low and moderate carotid stenosis on neurophysiologic
status of patients undergoing on-pump coronary artery bypass
grafting // Front. Neurol. 2012. Vol. 3. P. 1–10.
Статья поступила 24.06.2013
СТ
ра
Т
КТ
Х
оГо
и Эндо
КУл
ярноГо
л
М
УдК: 616.127-005.8
ро
УльТ
ноГо а
ероС
еро
а и Сро
вТ
оГо Э
КУл
КТ
арда
р. С.
аСо
. и. Ган
ро
. барбараШ
. С. барбараШ
Федеральное государственное бюджетное учреждение
«научно-исследовательский институт комплексных проблем сердечно-сосудистых заболеваний»
Сибирского отделения российской академии медицинских наук, Кемерово, россия
Муниципальное бюджетное учреждение здравоохранения
«Кемеровский кардиологический диспансер», Кемерово, россия
оценить влияние мультифокального атеросклероза (МФа) и сроков второго этапа коронарной реваскуляризации на
результаты лечения больных с инфарктом миокарда с подъемом сегмента ST (иМпST).
Материалы и методы.
объектом исследования стали 227 пациентов с иМпST и многососудистым поражением (МП) ко-
ронарного русла, которым выполнялось первичное чрескожное коронарное вмешательство (чКв). С целью верификации клиники
Фа всем больным было проведено скрининговое ультразвуковое исследование ветвей дуги аорты и магистральных артерий
нижних конечностей. Пациенты были разделены на две группы в зависимости от наличия или отсутствия МФа, под которым пони-
мались стенозы внекардиальных артерий
(артерий нижних конечностей и/или экстракраниальных артерий). в первую группу
вошли пациенты с иМпST, МП коронарного русла и МФа, которым было проведено первичное чКв (n
(иМпST
Фа), вторую
группу составили аналогичные больные без МФа (n
(иМпST). Каждая из исследуемых групп включала две подгруппы паци-
ентов: с выполнением второго этапа коронарной реваскуляризации после первичного чКв в течение периода
дней и > 60 дней.
результаты.
выявлены факторы, ассоциированные с субклиническими и клиническими формами МФа: возраст старше
т, фракция выброса левого желудочка < 50
высокая встречаемость артериальной гипертензии (> 95
и резидуальных яв-
лений острого нарушения мозгового кровообращения (15,9
было показано, что большинство пациентов с МФа имеют пораже-
ние лишь одного внекардиального сосудистого бассейна (74
стенозы периферических артерий 30–50
и симптомное те-
чение атеросклероза экстракраниальных артерий и/или артерий нижних конечностей (62
При анализе 30-дневных результатов
после первичного чКв в подгруппах получены данные, свидетельствующие о преимуществе раннего выполнения вмешательства
на нецелевых артериях. При этом в большей степени это касалось группы «иМпST
Фа» (p > 0,05). отдаленные исходы (12
также оказались наиболее драматичными в группе пациентов «иМпST
Фа» в сравнении с больными без МФа, что выражалось
в большей частоте повторной реваскуляризации целевого сосуда (TVR) и экстренной реваскуляризации нецелевого сосуда (non-
% против 8,5
% соответственно (p
0,09) и смерть
% против 13,4
% соответственно (p
аключение.
Скрининговое выявление атеросклероза экстракраниальных артерий и артерий нижних конечностей является
необходимым компонентом ведения больных с иМпST и МП, подвергающихся первичному чКв. в случае выявления стенозов
периферических артерий
требуется выполнение второго этапа коронарной реваскуляризации в сроки, не превышающие
дней после первичного чКв.
Ключевые слова
: мультифокальный атеросклероз, инфаркт миокарда с элевацией сегмента ST, многососудистое пораже-
ние, этапная реваскуляризация, факторы неблагоприятного прогноза.
PROGNOSTIC VALUE OF POLYVASCULAR ARTERY DISEASE
AND SECOND REVASCULARIZATION PHASE IN TREATMENT
OF PATIENTS WITH MYOCARDIAL INFARCTION
R. S. TARASOV
, V. I. GANYUKOV
, Y. V. KROTIKOV
, M. A. SINKOV
, P. A. SHUSHPANNIKOV
Federal State Budgetary Institution
es»
Siberian Branch of the Russian Academy of Medical Sciences, Kemerovo, Russia
. To evaluate the impact of polyvascular artery disease (PolyVD) and the timing of the second revascularization phase on
the treatment results in patients with ST elevation myocardial infarction (STEMI).
Materials and methods.
During the hospital stay 227 patients had screening ultrasound of the aortic arch branches and lower
extremity arteries performed. The patients were classi�ed according to the presence or absence of PolyVD, which refers to the presence
of extracardiac artery stenosis
(lower limb arteries and \ or extracranial arteries). The �rst group consisted of patients with STEMI,
multivessel coronary disease and PolyVD, who underwent primary PCI (n
A), the second group consisted of similar
patients without IPA (n
(STEMI). Each of the groups was further subdivided into two subgroups: the second phase of coronary
Preventive revascularization was performed in 84 patients from Group 1 by the cardiac catheterization �ndings. The overall
mortality rate was 4,62
for Group 1 and 34,15
for Group 2 (p < 0,001). The factors, increasing the overall mortality rate in both
groups, were identi�ed by the univariate analysis: disease course without preventive revascularization, age, peripheral artery interventions,
perioperative complications (p < 0,05). The factors reducing the mortality rate were preoperative cardiac catheterization, carotid surgery,
β-blockers, ACE inhibitors, aspirin (p < 0,05). The independent risk factors increasing the overall mortality rate were disease course without
Screening detection of extracranial artery disease and lower extremity artery disease is a necessary component in the
management of patients with STEMI and multivessel disease undergoing primary PCI. In case of peripheral artery stenosis
введение
атеросклероз как системное заболевание ассо-
циируется с мультифокальностью окклюзионно-
стенотического поражения, то есть с наличием
поражений артерий в разных анатомо-функцио-
нальных бассейнах. По данным литературы, около
половины больных с МФа умирают главным об-
разом от инфаркта миокарда или инсульта в тече-
ние семи лет после установления диагноза [5, 12].
в работе V. Aboyans [10] показано, что поражение
периферических артерий есть независимый пре-
диктор развития нежелательных сердечно-сосуди-
стых осложнений у больных с ибС.
После острого коронарного события у больных в
течение длительного времени сохраняется вероят
ность повторных обострений ишемической болез
ни сердца, в 2–6 раз более высокая, чем у больных
со стабильной стенокардией. Это обусловливает
высокий уровень смертности у данной категории
больных [3]. При длительном наблюдении установ
лено, что пациенты, перенесшие иМ, подвергают
ся существенному риску смерти и развития реци
дивирующих эпизодов ишемии. данные регистра
OASIS показывают, что частота указанных собы
тий наиболее высока на протяжении первых трех
месяцев наблюдения, однако риск возникновения
смерти, иМ или инсульта остается высоким (более
в год в течение, по меньшей мере, двух лет) [7].
Кроме того, по данным регистра GRACE, частота
внутригоспитальных инсультов (2,1
при иМ
выше, чем при нестабильной стенокардии (1,2
р < 0,001). аналогично после выписки частота ин
сультов выше при иМ (1,3
чем при нестабиль
ной стенокардии (0,9
наличие даже бессимптомных поражений пери
ферических артерий влияет на прогноз у пациентов
с острым коронарным синдромом [1, 6]. По данным
исследования PAMISCA [6], бессимптомные пора
жения периферических артерий ухудшает прогноз
у пациентов с острым коронарным синдромом. в
данном исследовании наличие симптомных пора
жений периферических артерий увеличивало риск
смертельного исхода более чем в 4 раза. Также был
выше риск таких сердечно-сосудистых осложне
ний, как инфаркт миокарда, тяжелая стенокардия,
сердечная недостаточность. При бессимптомных
поражениях периферических артерий риск смер
тельного исхода возрастал более чем в 2 раза.
в другом исследовании на выборке из 423 по-
следовательных пациентов с иМпST было уста-
новлено, что с увеличением степени стенозов
периферических артерий достоверно повышается
частота выявления многих факторов кардиоваску-
лярного риска [1]. У пациентов без МФа смер-
тельных случаев в течение года не было, тогда
как у больных со стенозами экстракраниальных
артерий или артерий нижних конечностей <
тность составила 5,7
а со стенозами
МФа является не только независимым преди-
ктором неблагоприятного исхода чКв у больных
со стабильной стенокардией, но и индикатором
тяжести коронарного атеросклероза. Это особен-
но важно у больных с иМпST и МП коронарного
русла [11].
ранее на популяции из 223 пациентов со ста-
бильной ибС, подвергшихся операции коронар-
ного шунтирования, была показана важность
учета стенозов периферических артерий, начиная
от 30
и более, что позволяло выявить большее
количество пациентов с неблагоприятным про-
гнозом по сравнению с учетом стенозов
выбор в качестве прогностического фактора
стенозов
был обусловлен существенным
риском дестабилизации даже небольших атеро-
склеротических бляшек с развитием вазокон-
стрикторных и прокоагулянтных эффектов и, со-
ответственно, возникновением неблагоприятных
сосудистых событий.
Таким образом, высокие заболеваемость и
смертность, обусловленные коронарным атеро-
склерозом и его грозным осложнением
иМпST,
остаются одной из важнейших проблем кардиоло-
гии, рентгенэндоваскулярной и сердечно-сосуди-
стой хирургии. на современном уровне развития
знаний в области реперфузионной терапии иМпST
доказано, что первичное чКв как лечебный под-
ход занимает лидирующее место по сравнению с
тромболитической терапией и коронарным шун-
тированием. несмотря на значительное число ис-
следований, посвященных лечению иМпST, ряд
тактических аспектов, особенно у больных с МП
и МФа, остается нерешенным. К ним можно от-
нести влияние системного атеросклеротического
процесса различной степени выраженности на
результаты первичного чКв, оптимальные сроки
второго этапа коронарной реваскуляризации.
Материалы и методы
настоящий анализ проведен по данным реги-
стрового исследования, выполненного в соответ-
ствии со стандартами надлежащей клинической
практики (Good Clinical Practice) и принципами
Хельсинкской декларации. Протокол исследова-
ния был одобрен Этическим комитетом научно-
исследовательского института. Критериями вклю-
чения были: 1) иМпST давностью < 12 часов и
первичное чКв; 2) гемодинамически значимое
поражение (≥ 70
двух и более коронарных ар-
терий. Критерии исключения: 1) острая сердечная
недостаточность Killip III–IV; 2) поражение ство-
ла левой коронарной артерии
больным на-
значалась стандартная двойная антитромбоцитар-
ная терапия на период не менее 12 месяцев.
в госпитальном периоде всем 227 пациентам
было проведено скрининговое ультразвуковое ис-
следование ветвей дуги аорты и магистральных
артерий нижних конечностей. Пациенты были
распределены в две группы в зависимости от на-
личия или отсутствия МФа, под которым пони-
малось наличие стенозов внекардиальных арте-
(артерий нижних конечностей и/или
экстракраниальных артерий). Такое разделение
было выполнено с учетом данных литературы,
свидетельствующих о том, что даже гемодинами-
чески незначимые стенозы внекардиальных арте-
рий влияют на частоту развития неблагоприятных
кардиоваскулярных событий у больных с ибС [1,
2, 6]. в первую группу вошли пациенты с иМпST,
МП коронарного русла и МФа, которым было про-
ведено первичное чКв (n
Фа),
вторую группу составили аналогичные больные
без МФа (n
(иМпST). Каждая из исследуе-
мых групп включала две подгруппы пациентов: с
выполнением второго этапа коронарной реваску-
ляризации после первичного чКв в течение
в течение 30 дней после первичного чКв и в
отдаленном периоде (12 мес.) конечными точка-
ми исследования были смерть, инфаркт миокар-
да (иМ) и повторная реваскуляризация целевого
сосуда (TVR), также оценивалась частота комби-
нированной конечной точки, включавшей смерть,
иМ и TVR. определенный тромбоз стента (ТС)
изучали на всем протяжении наблюдения соглас-
но общепринятой классификации ARC (Academic
Research Consortium). оценка тридцатидневных и
отдаленных результатов проводилась с помощью
сбора клинических данных на визите пациента в
клинику или путем телефонного опроса.
результаты исследований обработаны при по-
мощи пакета прикладных программ Statistica for
Windows 6.0 (StatSoft Inc., СШа). При оценке ка-
чественных признаков использовали критерий
количественные показатели анализировали с по-
мощью непараметрического критерия Манна
итни для независимых выборок.
результаты
Клинико-ангиографическая характеристика
больных группы с иМпST
Фа представлена
в таблице 1 (здесь и далее анализируемые пока-
затели представлены в виде Mσ). абсолютное
большинство пациентов ассоциировалось с по-
ражением лишь одного внекардиального сосуди-
стого бассейна (74
стенозами периферических
артерий 30–50
и симптомным течением
атеросклероза экстракраниальных артерий и/или
артерий нижних конечностей (62
Таблица 1
Клинико-ангиографическая характеристика
больных с мультифокальным атеросклерозом
Показатель
МФа
абс.%
Ка + 1 сосудистый бассейн4774
Ка + 2 сосудистых бассейна1626
Стенозы периферических
артерий 30–50
3758
Стенозы периферических
артерий > 50
Симптомное поражение
периферических артерий
бессимптомное поражение
периферических артерий
для больных с иМпST
Фа в сравнении с
больными с иМпST были характерны более стар-
ший возраст, сниженная фракция выброса левого
желудочка, более частая встречаемость артериаль-
ной гипертензии и резидуальных явлений острого
нарушения мозгового кровообращения (p
абл. 2).
При сопоставлении исходных клинико-демо-
графических характеристик в подгруппах в зави-
симости от сроков выполнения второго этапа ко-
ронарной реваскуляризации
дней и > 60 дней
получены следующие результаты. Статистически
значимых различий между указанными подгруп-
пами группы с иМпST
Фа найдено не было,
о время как среди пациентов группы с иМпST
дгруппе > 60 дней выявлялась большая частота
встречаемости сахарного диабета и постинфаркт-
ного кардиосклероза в сравнении с больными ко-
горты
При анализе ангиографических характеристик
групп и подгрупп пациентов значимых различий
выявлено не было (p > 0,05) (табл. 4, 5).
Таблица 2
Клинико-демографическая характеристика групп больных
Показатель
МФа (n
иМпST (n
возраст, годы
Мужской пол
112
68,3> 0,05
артериальная гипертензия
96,814286,60,04
Сахарный диабет
16,5> 0,05
ПиКС
17,1> 0,05
резидуальные явления онМК
1,20,0001
острая сердечная недостаточность Killip II
12,2> 0,05
Таблица 3
Клинико-демографическая характеристика подгрупп пациентов
Показатель
МФа (n
иМпST (n 164)
абс.%абс.%абс.%абс.%
возраст, годы
9,864
9,658,7
9,459,1
9,7> 0,05
Мужской пол
1575
55,83865,57469,8> 0,05
8,846,8
9,250,9
7,751,6
7,0> 0,05
артериальная гипертензия
9542
97,75187,99185,8> 0,05
Сахарный диабет
840
20,93*5,224*22,60,008*
ПиКС
201023,35**8,623**21,70,06**
резидуальные явления онМК
15716,300
1,9> 0,05
острая сердечная недостаточность
10716,3813,81211,3> 0,05
Таблица 4
ангиографическая характеристика пациентов и имплантированных стентов в группах больных
Показатель
МФа (n
63)иМпST (n
Трехсосудистое поражение
60,4> 0,05
объем рентгеноконтрастного вещества, мл
1796,33185,3
Среднее количество стентов в иЗа
50,87948,2> 0,05
Среднее количество стентов в не-иЗа
3860,39155,5> 0,05
Таким образом, пациенты группы с иМпST
Фа характеризовались преобладанием пора-
жения только одного внекардиального артери-
ального бассейна с преимущественной степенью
стеноза 30–50
и наличием соответствующих
симптомов. был выявлен ряд клинико-демогра-
фических факторов, ассоциированных с МФа у
больных с иМпST и МП коронарного русла. По-
казано отсутствие различий между исследуемыми
группами и подгруппами по ангиографическим
характеристикам (табл. 1–5).
Успех первичного чКв, под которым пони
мался финальный кровоток по иЗа на уровне
TIMI 3 в отсутствие клинически значимых ослож-
нений, отмечен в 93,6 и 93,3
случаев в груп-
пах с иМпST
Фа и с иМпST соответственно
в абсолютном большинстве случаев у
87,3 и 80,5
больных, как в одной, так и в дру-
гой группе, применялся этапный подход к коро-
нарной реваскуляризации, который заключался
в выполнении первичного чКв на иЗа и рева-
скуляризации других коронарных сосудов спустя
определенный интервал времени. однако в 12,7 и
случаев применялась стратегия многососу-
Показатель
МФа (n
63)иМпST (n
Средняя длина стентов в иЗа, мм
Средний диаметр стентов в иЗа, мм
Средняя длина стентов в не-иЗа, мм
Средний диаметр стентов в не-иЗа, мм
Таблица 5
ангиографическая характеристика пациентов и имплантированных стентов в подгруппах пациентов
Показатель
МФа (n
иМпST (n
абс.%абс.%абс.%абс.%
Трехсосудистое поражение
13652046,5
56,96662,3> 0,05
9,123,2
8,720,8
8,221,5
8,5> 0,05
объем рентгеноконтрастного
вещества, мл
113,7
Среднее количество стентов в иЗа1,2
0,61,15
0,71,1
0,51,2
0,6> 0,05
Среднее количество стентов
0,31,1
0,41,1
0,31,1
0,25> 0,05
Средняя длина стентов в иЗа, мм21,1
7,318,8
8,222,8
6,920,8
8,3> 0,05
Средний диаметр стентов в иЗа, мм3,02
0,92,9
0,93,3
0,53,01
0,8> 0,05
Средняя длина стентов
6,321,3
9,618,8
3,524,6
11,5> 0,05
Средний диаметр стентов
0,62,7
0,53,1
0,92,8
0,8> 0,05
кончание табл. 4
дистого стентирования в рамках первичного чКв
(p > 0,05). исследуемые группы не различались
по среднему интервалу времени между этапами
коронарной реваскуляризации и длительностью
периода наблюдения (табл. 6).
на протяжении 30 дней после первичного
чКв не отмечено значимых различий по ча
стоте встречаемости основных конечных точек
исследования, за исключением комбинирован
ной конечной точки, включающей смерть, иМ
и повторную реваскуляризацию целевого со
суда (TVR)
17,4 % против 6,7
в группах
с иМпST
Фа и с иМпST соответственно
При этом следует учитывать, что как
смертельных исходов, так и иМ на протяже
нии 30 дней наблюдения отмечено существенно
больше также в группе с иМпST
Фа
против 1,8
соответственно, однако эти раз
личия не достигали статистической значимости
(p > 0,05). Эта же тенденция касается и такого
комбинированного показателя, как TVR
тренная реваскуляризация нецелевого сосуда
против 3,6
соответственно
(p > 0,05) (табл. 7).
Таблица 6
Успех и особенности реваскуляризации в группах больных
Показатель
МФа (n
63)иМпST (n
%абс.
Успешное чКв иЗа
93,615393,3> 0,05
Многососудистое стентирование
812,7
19,5> 0,05
Этапная реваскуляризация
87,313280,5> 0,05
Средний срок между этапами реваскуляризации, дней117,7
Средний срок наблюдения в отдаленном периоде, мес.10,6
Таблица 7
Тридцатидневные исходы в группах пациентов
Показатель
МФа (n
63)иМпST (n
Смерть
1,8> 0,05
инфаркт миокарда
1,8> 0,05
Non-TVR (экстр.)
3,210,6> 0,05
определенный тромбоз стента
2,4> 0,05
non-TVR (экстр.)
7,963,6> 0,05
Комбинированная конечная точка (смерть
инфаркт
миокарда
6,70,03
При анализе 30-дневных результатов в под-
группах по времени выполнения второго этапа
коронарной реваскуляризации
и >
получены данные, свидетельствующие о преиму-
ществе раннего выполнения вмешательства на не-
целевых артериях по основным конечным точкам
исследования. При этом в большей степени это
касалось группы с иМпST
Фа, но статисти-
чески значимых результатов получено не было
0,05) (табл. 8).
отдаленные исходы также оказались наиболее
драматичными в группе пациентов с иМпST
Фа в сравнении с больными с иМпST, что, в
частности, выражалось в существенном различии
по частоте выявления таких конечных точек, как
стренная non-TVR
против 8,5
тветственно (p
и смерть
против 13,4
соответственно (p
абл. 9).
общей тенденцией для отдаленных исходов в
подгруппах стало значительное преимущество
выполнения второго этапа коронарной реваску
ляризации в сроки
дней по сравнению с пе
риодом > 60 дней, что было характерным как для
группы пациентов с иМпST
Фа, так и для
когорты больных с иМпST. При этом наихудший
прогноз имели пациенты, страдавшие МФа и не
получившие второго этапа коронарной реваску
ляризации в первые 60 суток после первичного
чКв, а наиболее благоприятный прогноз
боль
ные без МФа, подвергшиеся полной реваску
ляризации в ранние сроки (≤ 60 дней) в рамках
этапного подхода или многососудистого стенти
рования (табл. 10).
Таблица 8
Тридцатидневные исходы в подгруппах больных
Показатель
МФа (n
иМпST (n
абс.%абс.%абс.%абс.%
Смерть
4,600
2,8> 0,05
инфаркт миокарда
00
9,300
2,8> 0,05
00
6,900
4,7> 0,05
Non-TVR (экстр.)
00
4,60010,9> 0,05
определенный тромбоз стента
00
6,900
3,8> 0,05
non-TVR (экстр.)
00
11,60065,7> 0,05
Комбинированная конечная точка
(смерть
инфаркт миокарда
20,900
10,4> 0,05
Таблица 9
отдаленные исходы в группах больных
Показатель
МФа (n
63)иМпST (n
Смерть
2,4> 0,05
инфаркт миокарда
69,584,8> 0,05
812,7106,1> 0,05
Non-TVR (экстр.)
2,4> 0,05
определенный тромбоз стента
non-TVR (экстр.)
17,5148,50,09
Комбинированная конечная точка (смерть
инфаркт
миокарда
1930,2
13,40,006
аблица 10
отдаленные исходы в подгруппах больных
Показатель
МФа (n
иМпST (n
абс.%абс.%абс.%абс.%
Смерть
6,900
3,7> 0,05
инфаркт миокарда
0069,50*08*7,50,08*
00818,611,7
8,5> 0,05
Non-TVR (экстр.)
00
6,900
3,7> 0,05
определенный тромбоз стента
00
11,600
4,7> 0,05
non-TVR (экстр.)
0**011**25,61***1,713***12,3
Комбинированная конечная точка
(смерть
инфаркт миокарда
2****1017****39,51*****1,721*****19,8
обсуждение
основным посылом настоящего исследования
явилось то, что МФа со стенозами экстракрани-
альных артерий и/или артерий нижних конечно-
наряду с выполнением второго этапа
коронарной реваскуляризации в сроки, превыша-
ющие 60 дней после первичного чКв, являются
важными факторами, ассоциированными с небла-
гоприятным прогнозом в ближайшем и отдален-
ном периоде у больных с иМпST при МП. данное
предположение было подтверждено полученными
результатами. Следует отметить тот факт, что в
ранее опубликованных работах уже была показа-
на прогностическая значимость субклинических
и клинических форм МФа для больных со ста-
бильной ибС и иМпST [1, 2, 7]. однако изучение
влияния комплекса факторов на ближайшие и от-
даленные исходы, таких как МФа и сроки выпол-
нения второго этапа коронарной реваскуляриза-
ции у больных после первичного чКв, проведено
Так, были выявлены клинико-демографические
факторы, ассоциированные с субклиническими и
клиническими формами МФа у целевой когорты
больных. К ним относятся: возраст старше 60
снижение фракции выброса левого желудочка
высокая частота встречаемости артери-
альной гипертензии (> 95
и резидуальных яв-
лений острого нарушения мозгового кровообра-
щения (15,9
Кроме того, было показано, что
большинство пациентов с МФа имеют поражение
лишь одного внекардиального сосудистого бас-
сейна (74
стенозы периферических артерий
и симптомное течение атероскле-
роза экстракраниальных артерий и/или артерий
нижних конечностей (62
Факт высокой ча-
стоты встречаемости симптомных вариантов ате-
росклероза периферических артерий (62
преобладании 30–50
стенозов в структуре за-
болевания (58
может свидетельствовать о том,
что, во-первых, граница гемодинамической значи-
мости стеноза
является весьма условным
показателем, во-вторых, серия стенозов даже <
может существенно лимитировать крово-
ток, и, в-третьих, довольно часто умеренные ате-
росклеротические бляшки имеют нестабильную
структуру, являясь морфологическим субстратом
атеротромбоза [1, 2].
Представленные результаты анализа ангиогра-
фических показателей свидетельствуют о том, что
МФа может являться фактором неблагоприятного
прогноза не только в силу взаимосвязи с тяжестью
поражения коронарного русла, но в основном как
независимый предиктор развития неблагопри-
ятных кардиоваскулярных событий у больных с
ибС, что согласуется с данными литературы [1,
3, 7, 9, 10]. возможным механизмом, посредством
которого реализуется осложненное течение забо-
левания при МФа, может быть его ассоциация с
комплексом факторов сердечно-сосудистого ри-
ска, ассоциированными заболеваниями и более
агрессивным течением атеросклероза.
ценность полученных результатов заключается
в том, что они касаются, во-первых, малоизучен
ной когорты больных с иМпST и МП, подверг
шихся первичному чКв, во-вторых, была показана
прогностическая роль не только гемодинамически
значимых стенозов периферических артерий, но и
их поражения на 30–50
было обосновано то, что
выявление и учет стенозов
некоронарных
сосудистых бассейнов является более эффектив
ным по сравнению с учетом только гемодинамиче
ски значимых поражений в отношении выделения
группы пациентов высокого риска развития небла
гоприятного отдаленного исхода не только среди
пациентов, планируемых на операцию коронарно
го шунтирования [2], но и среди больных с иМпST
и МП, подвергшихся первичному чКв.
Продемонстрировано влияние МФа на частоту
неблагоприятных кардио-васкулярных событий
уже на протяжении 30 дней после первичного
чКв, что выражалось в значительно более частом
выявлении комбинированной конечной точки,
включавшей смерть, иМ и TVR в сравнении с вы-
боркой больных с иМпST без МФа. вероятно, па-
циенты с иМпST требуют особого внимания к вы-
явлению периферического атеросклероза, а также
грамотного определения стратегии реваскуляри-
зации уже на госпитальном этапе. Кроме того,
МФа как предиктор неблагоприятного прогноза
еще более значительно показывает свой вклад в
структуру осложнений заболевания на протяже-
нии 12 месяцев наблюдения.
на настоящий момент спорным остается во-
прос о сроках выполнения второго этапа коро-
нарной реваскуляризации у больных с иМпST
при МП. в литературе нет единого мнения об
оптимальных сроках выполнения реваскуляриза-
ции не иЗа после первичного чКв. одни авто-
ры рекомендуют проводить такие процедуры как
можно быстрее после начала заболевания, другие
же считают, что лишь спустя определенное время
(не менее нескольких месяцев после иМ) [4, 8].
в настоящем исследовании показано, что опти-
мальные результаты лечения пациентов с иМпST
и МП можно получить посредством выполнения
реваскуляризации не иЗа на протяжении 60 дней
после первичного чКв, кроме того, возможной
стратегией реваскуляризации в исследуемой ко-
горте больных может быть многососудистое стен-
тирование в рамках первичного чКв, что было
успешно реализовано в 12,7–19,5
особую актуальность и практическую значи
мость приобретают полученные результаты в связи
с одновременным изучением и прогностической
роли МФа и оптимальных сроков выполнения вто
рого этапа реваскуляризации в лечении больных с
иМпST при МП. Это связано с практически пол
ным отсутствием какой-либо доказательной базы,
касающейся стандартов лечения для данного кон
тингента больных. было показано, что сочетание
факторов МФа и вмешательства на не-иЗа после
первичного чКв в сроки, превышающие 60 дней,
ассоциируется с крайне неблагоприятным прогно
зом на протяжении одного года, тогда как отсут
ствие поражения периферических артерий и рева
скуляризация коронарных артерий в сроки менее
60 дней дают оптимальные результаты.
Таким образом, скрининговое выявление ате-
росклероза экстракраниальных артерий и арте-
рий нижних конечностей является необходимым
компонентом ведения больных с иМпST и МП,
подвергающихся первичному чКв. в случае вы-
явления стенозов периферических артерий
ребуется выполнение второго этапа коронарной
реваскуляризации в сроки, не превышающие
дней после первичного чКв.
выводы
в популяции пациентов с иМпST, МП ко-
ронарного русла и МФа преобладают больные с
поражением одного сосудистого бассейна, поми-
мо коронарного (74
умеренными стенозами
периферических артерий (58
и сим-
птомным течением периферического атероскле-
для данной когорты пациентов характер-
ны более старший возраст (62,9
снижение
фракции выброса левого желудочка (48,4
льшая частота встречаемости артериальной ги-
пертензии, сахарного диабета и резидуальных
явлений острого нарушения мозгового крово
96,8; 26,9 и 15,9
соответственно
с аналогичной выборкой больных без
МФа (p < 0,05).
наличие МФа у пациентов с иМпST при
МП коронарного русла ассоциируется с худшими
тридцатидневными результатами после первич-
ного чКв по частоте комбинированной конечной
точки (смерть
т миокарда
мешатель-
ство на целевом сосуде) в сравнении с аналогич-
ной выборкой больных без МФа
17,4 против
наличие МФа у пациентов с иМпST при МП
коронарного русла ассоциируется с худшими ре-
зультатами на протяжении 12 месяцев по частоте
комбинированной конечной точки (смерть
фаркт миокарда
мешательство на целевом сосу-
де) в сравнении с аналогичной выборкой больных
без МФа 30,2 против 13,4
(p < 0,05) и частоты
вмешательства на целевых и нецелевых сосудах
% соответственно (p<0,05) .
наихудшие результаты реваскуляризации
миокарда у пациентов с иМпST при МП коронар-
ного русла отмечаются среди пациентов с МФа
при выполнении второго этапа коронарной рева-
скуляризации в период более 60 дней по сравне-
нию с интервалом менее 60 дней, частота комби-
нированной конечной точки (смерть
миокарда
мешательство на целевом сосуде) на
протяжении 12 месяцев
39,5 против 10
соот-
ветственно (p < 0,05).
наличие МФа (поражения периферических
артерий
и выполнение второго этапа коро-
нарной реваскуляризации после первичного чКв
в период более 60 дней являются факторами не-
благоприятного прогноза у пациентов с иМпST
при МП коронарного русла.
лиТераТУра
Значимость мультифокального атеросклероза для мо-
дификации шкалы риска отдаленной смертности GRACE
у больных острым коронарным синдромом с подъемом
сегмента ST / М. в. Зыков [и др.] // атеросклероз. 2012.
№ 2. С. 11–17.
Шафранская
. С.,
азачек я.
ашталап
частота развития неблагоприятных сердечно-сосудистых
событий у пациентов с мультифокальным атеросклерозом
различной степени выраженности, подвергшихся коронар-
ному шунтированию // Медицина в Кузбассе. 2011. № 3.
guidelines for the management of patients
with unstable angina and non ST-elevation myocardial infarc-
tion: Executive summary and Recommendations. A report of
the American College of Cardiology / American Heart Associ-
ation task force on practice guidelines (committee on manage-
ment of patients with unstable angina) / E. Braunwald [et
Circulation. 2000. Vol. 102. P. 1193–1209.
Cavender M. A., Milford-Beland S., Roe M. T.
Preva-
lence, predictors, and in-hospital outcomes of non-infarct ar-
tery intervention during primary percutaneous coronary inter-
vention for ST-segment elevation myocardial infarction (from
the National Cardiovascular Data Registry). // Am. J. Cardiol.
2009. Vol. 104, № 4. р. 507–513.
Guidelines and Indications for Coronary Artery Bypass
Graft Surgery. A Raport of the American Heart Association /
American College of Cardiology Task Force on Assessment
of Diagnostic and Therapeutic Cardiovascular Procedures
(Subcommittee on Coronary Artery Bypass Graft Surgery) /
J. W. Kirklin [et al.] // J. Am. Coll. Cardiol. 1991. Vol. 17.
P.
Impact of clinical and subclinical peripheral arterial
disease in mid-term prognosis of patients with acute coro-
nary syndrome / P. Morillas [et al.] / /Am. J. Cardiol. 2009.
Vol.
104, № 11. р. 1494–1498.
Is routine stenting for acute myocardial infarction superi-
or to balloon angioplasty? A randomised comparison in a large
cohort of unselected patients / H. Suryapranata [et al.] // Heart.
2005. Vol. 91, № 5. р. 641–645.
Jeger R. V., P�sterer M. E.
Primary PCI in STEMI
and controversies: multivessel disease in STEMI
patients. Complete versus Culprit Vessel revascularization in
acute ST- elevation myocardial infarction // Minerva Cardio-
angiol. 2010. Vol. 87. P. 28–38.
Magnitude of and Risk Factors for In-Hospital and Post-
discharge Stroke in Patients With Acute Coronary Syndromes.
Findings From a Global Registry of Acute Coronary Events /
A. Budaj [et al.] // Circulation. 2005. Vol. 111. р. 3242–3247.
general prognosis of patients with peripheral artery
disease differs according to the disease localization / V. Aboy-
ans [et al.] // J. Am. Coll. Cardiol. 2010. Vol. 55. р. 898–903.
11.
Toma, M.
Non-culprit coronary artery percutaneous
coronary intervention during acute ST-segment elevation
myocardial infarction: insights from the APEX-AMI trial //
Eur. Heart J. 2010. Vol. 8. р. 1172–1177.
ord Health Organization. The Word Health Report:
conquering, suffering, enriching humanity. Geneva: Word
Health Organization, 2005. P. 53–57.
Статья поступила 22.01.2013
УдК 616.13-089
Со
ероС
еро
ораЖение
Сонн
оронарн
КТ
ФУ
Го
ноГо Мо
Га
а. С. Горо
Зл
КУЗ
ПУл
Федеральное государственное бюджетное учреждение «научно-исследовательский институт
кардиологии» Сибирского отделения российской академии медицинских наук, Томск, россия
разработать и внедрить в клиническую практику алгоритм хирургической тактики у пациентов с сочетанным атеро-
склеротическим поражением коронарных и сонных артерий на основании определения функционального резерва перфузии мио-
карда и головного мозга.
атериалы и методы.
в анализ включено 68 пациентов с сочетанным атеросклеротическим поражением коронарных и
ротидных артерий, которым была произведена оценка резервных возможностей миокарда и головного мозга. на основании полу-
ченных результатов пациенты были распределены на две группы: 1-я группа (n
аортокоронарное шунтирование и каро-
тидная эндартерэктомия выполнены одномоментно, и 2-я группа (n
операция каротидной эндартерэктомии выполнялась
первым этапом, а вторым
– операция аортокоронарного шунтирования.
результаты.
У пациентов 1-й группы среднее время пережатия сонной артерии составило 30,7
мин. Продолжитель
ность иК при выполнении коронарного шунтирования составляла 50
мин. Среди них у 4 (14,2
пациентов были отмечены
клинические проявления энцефалопатии. У одного (3,6
пациента в раннем послеоперационном периоде был зарегистрировано
острое нарушение мозгового кровообращения (онМК) на контралатеральной стороне КЭаЭ. Средняя продолжительность госпита
лизации при одномоментном оперативном лечении составила 28,2
4,7 дня.
пациентов 2-й группы время пережатия Са составило 30,2
мин, а средняя продолжительность иК при выполнении
аКШ составила 57
мин. в этой группе в раннем послеоперационном периоде после выполнения 2-го этапа хирургического
лечения
аКШ у одного пациента (2,5
был верифицирован острый иМ. У 3 (7,5
пациентов были зарегистрированы клини
ческие признаки энцефалопатии. Среднее количество дней пребывания в стационаре при поэтапном оперативном лечении со-
ставило 42,3
ыводы.
одномоментные операции целесообразны у больных со сниженным резервом как коронарного, так и мозгового
кровообращения. риск развития церебральных и кардиальных послеоперационных осложнений сопоставим с результатами вы
полнения поэтапных операций. Снижены сроки госпитального пребывания пациента.
езультаты проведения гипоксической пробы служат дополнительным критерием для решения о наложении внутреннего
внутриартериального шунта. Это позволяет сократить время основного этапа каротидной эндартерэктомии и избежать дополни
тельных возможных осложнений в раннем послеоперационном периоде.
чевые слова:
аортокоронарное шунтирование, каротидная эндартерэктомия, электроимпедансная томография, вре
менный внутриартерильный шунт, анаэробный порог.
COMBINED ATHEROSCLEROTIC LESIONS OF CORONARY
AND CAROTID ARTERIES: CHOICE OF SURGICAL STRATEGY
BASED ON BRAIN FUNCTIONAL RESERVE ASSESSMENT
A. S. GOROKHOV, B. N. KOZLOV, M. S. KUZNETSOV, V. M. SHIPULIN
diology»
under the Siberian Branch of the Russian Academy of Medical Sciences, Tomsk, Russia
To develop and implement into clinical practice the algorithm of surgical tactics for patients with combined atherosclerotic
Materials and methods.
68 patients with combined atherosclerotic lesion of coronary and carotid arteries were enrolled into the
study. They were examined for reserved capabilities of their myocardium and cerebrum. Basing on the obtained results the patients were
allocated into two groups: group 1 (n
the patients who were subjected to simultaneous coronary artery bypass grafting (CABG) and
carotid endarterectomy (CEA) and group 2 (n
those on which the procedure of CEA was performed as the �rst stage and CABG as
In the 1st group patients mean time of carotid artery clamping was 30,7
min. Mean cardio pulmonary bypass (CBP)
time during CABG comprised 50
min. In 4 of the patients (14,2
clinical signs of encephalopathy were noticed. In one case (3,6
введение
для сердечно-сосудистой хирургии проблема
сочетанного атеросклеротического поражения
коронарных и каротидных артерий имеет полу-
вековую историю и не теряет своей актуальности
до сих пор [2, 7]. основным вопросом в лечении
пациентов с данной патологией является опре-
деление хирургической тактики при отсутствии
дискуссий о показаниях к оперативному лечению
гемодинамически значимых стенозов как коро-
нарных, так и каротидных артерий. до настоящего
момента не было проведено ни одного рандомизи-
рованного исследования эффективности сочетан-
ных и этапных операций. одни клиники в первую
очередь выполняют прямую реваскуляризацию
миокарда с последующей каротидной эндартерэк-
томией (КЭаЭ) [5], другие применяют обратный
порядок [8, 10]. Кроме того, есть приверженцы
одномоментного хирургического вмешательства
для восстановления кровотока в коронарном и ка-
ротидных бассейнах [3].
цель исследования
применить нагрузочные
пробы оценки церебрального и миокардиального
кровотоков при их сочетанном атеросклеротиче-
ском поражении для определения хирургической
тактики, на основании результатов нагрузочных
проб обосновать выбор оптимальной нейропро-
тективной тактики во время хирургического ле-
чения атеросклеротического стеноза внутренней
сонной артерии.
Материалы и методы
Проводилось наблюдение за 68 пациентами с
сочетанным атеросклеротическим поражением
сонных и коронарных артерий в период с 2007 по
2012 г.
Критериями включения в исследование были
пациенты старше 50 лет с III или IV ФК стено-
кардии напряжения (CSS), с перенесенным иМ
в анамнезе, c неврологически симптомным или
асимптомным течением стенозирующего атеро-
склероза Са.
Клиническая характеристика пациентов пред-
ставлена в таблице 1.
Таблица 1
Клиническая характеристика пациентов, n
Параметр
Значение
Средний возраст, лет
ФК стенокардии, ст
Количество пораженных Ка, ед2,7
онМК (в анамнезе),
Тиа (в анамнезе),
асимптомное поражение Са,
%41 (60
Гипертоническая болезнь, ст
EuroScore, баллы
Примечания.
Фв лЖ
фракция выброса левого же-
лудочка. ФК
функциональный класс. Ка
коронарные
артерии. иМ
инфаркт миокарда. онМК
острое нару-
шение мозгового кровообращения. Тиа
транзиторные
ишемические атаки. Са
– сонные артерии.
для определения степени атеросклеротиче-
ского поражения применяли коронаровентрику-
лографию, ангиографию, УЗи и МрТ. риск опе-
ративного вмешательства определяли по индексу
резерв мозгового кровообращения исследова-
ли с помощью электроимпедансной томографии
(ЭиТ) на фоне проведения дозированной гипок-
сической пробы (ГП).
ГП проводили в условиях пульсоксиметрии и ре
гионарной церебральной оксиметрии (рцо). она
представляла собой сеанс дыхания гипоксической
газовой смесью (ГГС), начиная с 21
о содер
жания о
во вдыхаемой газовой смеси, под контро
лем кардиореспираторных функций многофунк
циональной рабочей станцией Cardiovit AT-104 PC
Ergo-Spiro фирмы «SCHILLER» (Швейцария). ГГС
готовили с помощью мембранного газоразделителя
«Гипоксикатор ГП-М» (россия).
Противопоказаниями к проведению ГП счита-
ли острые соматические и инфекционные заболе-
вания, декомпенсированные хронические заболе-
from this group acute cerebral blood �ow disturbance was registered on a collateral side of CEA. Mean hospital stay for the group with
Mean CA clamping time in the 2nd patient group was 30,2
min and mean time on CPB during CABG was 57
min. Acute
myocardial infarction (MI) was veri�ed in one patient (2,5
in the early postoperative period after CABG as the 2nd stage. Clinical signs of
Simultaneous surgeries are bene�cial for the patients with lowered reserve of both coronary and cerebral blood �ows.
Risk of cerebral and cardiac postoperative complications is comparable with the outcomes after stage by stage surgeries, thus shortening
patients’ hospital stay.
Hypoxic test results are another criterion for making decision about placement of an intraarterial shunt. This makes the time for the
main stage of CEA shorter and lets avoid extra possible complications in the early postoperative period.
Key words:
coronary artery bypass grafting, carotid endarterectomy, electrical impedance tomography, temporary intra-arterial
вания, а также индивидуальную непереносимость
гипоксии.
Проба выполнялась в положении пациен-
та лёжа. Производилось подключение датчиков
пульсовой и рцо, а также электроимпедансного
томографа по схеме и методике, применяемой при
реоэнцефалографии. в течение 5 минут пациент
дышал атмосферным воздухом. За это время про-
изводилось измерение удельной электропроводи-
мости ткани головного мозга (ГМ). на основании
полученных данных выполнялась трехмерная
реконструкция статического электроимпедансно-
го изображения, которое считается опорным или
далее ступенчато понижали на 2
е содер-
жание о
во вдыхаемой газовой смеси до дости-
жения на каждой ступени стабилизации показате-
лей потребления о
и выделения Со
. в момент
пересечения кривых этих показателей (рис. 1)
определяли анаэробный порог (аП). (Патент №
2432114. опубл. 27.10.2011. бюл. 30.) в момент
преодоления аП фиксировали значения рцо для
обоснования решения об установке временного
внутриартериального шунта (ввШ) во время ос-
новного этапа КЭаЭ.
рис. 1. Фиксация точки пересечения
(отмечено стрелкой) кривых показателей потребления
кислорода и выделения углекислого газа
на фоне ступенчатого определения уровня
гипоксии с помощью пульсоксиметра и рцо ре-
гистрировалась удельная электрическая прово-
димость ткани ГМ (нагрузка). в исходном состо-
янии, на 1, 5 и 10-й минутах ГП контролировали
системное артериальное давление, частоту дыха-
ния, ЭКГ и динамику ЭиТ.
Появление очага увеличения проводимости
ткани ГМ (зоны нарушения перфузии), по данным
ЭиТ, являлось диагностическим критерием про-
бы. Причинами для прекращения пробы были:
появление одышки, ангинозных болей или изме-
нений на ЭКГ, клинических признаков ухудшения
мозгового кровообращения и отказ пациента.
После прекращения пробы производилось вы-
числение удельной проводимости ткани ГМ и
визуальная реконструкция всех электроимпеданс-
ных изображений, полученных во время проведе-
Удельное электрическое сопротивление ткани
измерялось в Ω-ом/м. для ткани головного мозга
в условиях эксперимента (модели) сопротивление
равнялось 8 ом/м (ρ
мод
однако следует учитывать, что у каждого чело-
века сопротивление ткани головного мозга инди-
видуальное (ρ
). Так, до начала пробы пациент
дышал атмосферным воздухом, и за это время
происходило измерение индивидуального элек-
трического сопротивления ткани головного мозга.
Получаемое значение равнялось ρ
Затем производили вычисление по формуле:
мод
где: ρ
мод
– модельное удельное сопротивление,
мод
– индивидуальное удельное сопротивление.
фон
Δρ
После проведенных исследований мы получа-
ли опорные значения индивидуального удельно-
го сопротивления головного мозга Δρ
фон
. далее
проводилась нагрузочная проба с гипоксией. По-
сле прекращения пробы мы находили значения
электропроводимости ткани головного мозга на
пике нагрузки (Δρ
). После этого производили
вычисления относительной разницы (Δρ
) по-
лученных значений удельного сопротивления на
пике нагрузочной пробы Δρ
и фонового значе-
ния Δρ
фон
. вычисления проводилось по формуле:
в случае если Δρ
≥ 200
можно говорить с
достоверностью в 95
что у пациента
имеется зона нарушения перфузии. на изображе-
ниях зона нарушения перфузии изменяла окраску
в сторону более светлых тонов (рис. 2).
в зависимости от полученных результатов при
проведении нагрузочных проб планировали раз-
делить пациентов на следующие группы: с одно-
моментным проведением КЭаЭ и аортокоронар-
ного шунтирования (аКШ), с КЭаЭ на первом
этапе и с аКШ в качестве первого этапа.
КЭаЭ выполняли с аутовенозной пластикой
устья внутренней Са. в качестве одной из мер за
щиты ГМ применяли искусственную артериаль
ную гипертензию на период пережатия Са. Кроме
того, считали возможным использование ввШ как
по общепринятым критериям, так и на основании
данных рцо, полученным в ходе проведения ГП
и определения величины аП. Хирургическая ре
васкуляризация миокарда проводилась в условиях
искусственного кровообращения (иК). для шунти
рования передней нисходящей артерии всегда ис
пользовали левую внутреннюю грудную артерию,
остальные пораженные артерии шунтировались
линейными аутовенозными графтами. Среднее ко
личество шунтируемых артерий
все этапы исследования были одобрены Этиче-
ским комитетом института. Полученные данные
обработали в программе Statistica
6.0 for Windows
фирмы StatSoft
Inc. (СШа). При обработке ма-
териала использовали модули Basic Statistics и
Nonparametric Statistics. нормальность распреде-
ления полученных данных проверяли с помощью
критерия Shapiro-Wilk. результаты представлены
в виде (
); n (%). для подтверждения стати-
стической гипотезы считали достаточным значе-
результаты
на основании результатов функциональных
проб пациенты были распределены следующим
образом.
в случае снижения резерва перфузии и в бассей
не Са (появление на пике пробы очага головного
мозга с Δρ
≥ 200
и в бассейне коронарных
артерий (на пике нагрузки преходящий дефект
перфузии миокарда более 10
то эти пациенты
относились к 1-й группе, и им выполнялась одно
моментная сочетанная операция КЭаЭ и аКШ.
больным, у которых на фоне ГП был выявлен
сниженный резерв мозговой перфузии (Δρ

при сохраненном миокардиальном резерве
(на пике нагрузки преходящий дефект перфузии
миокарда
первым этапом выполнялась
КЭаЭ. аКШ среди пациентов этой группы про-
водилось через 10 дней вторым этапом. они сфор-
мировали 2-ю группу.
нами не было отмечено ни одного случая, при
котором миокардиальный резерв был бы снижен,
а резерв перфузии ГМ при этом бы оставался нор-
мальным. Поэтому нами не выполнялся вариант
этапного хирургического лечения, когда первым
этапом проводилось аКШ, а во вторую очередь
КЭаЭ.
Таким образом, из 68 пациентов, включенных в
исследование, 1-ю группу составили 28 больных,
результаты хирургического лечения представ-
лены в таблице 2.
необходимость установки ввШ определялась
следующими общепринятыми критериями: отсут-
ствие пульсирующего ретроградного кровотока
при его значении менее 40 мм рт. ст. и снижение
регионарной церебральной оксигенации более
% от исходной (Δ rSO
A B
рис. 2. Электроимпедансные томограммы пациента б. 52 лет.
Стеноз левой внутренней сонной артерии 80
. Фоновое изображение: до проведения гипоксической пробы зон нарушения перфузии головного мозга не выявлено.
. на пике гипоксической пробы выявлен очаг нарушения перфузии головного мозга (зона повышенной электрической
проводимости) в бассейне пораженной С
Таблица 2
результаты операций по группам, n
Параметр1-я группа2-я группаp
Срок пребывания
стационаре, дни
4,742,3
5,1< 0,05
Срок пребывания
оар, дни
1,42,3
1,2нд
%)–нд
Проявление общемоз-
говой симптоматики
%)3 (7,6
%)нд
инфаркт миокарда
–1 (2,5
%)нд
индекс
реваскуляризации
0,82,45
0,8нд
Среднее время иК,
12,657,0
15,6нд
Среднее время пере-
жатия Са, мин.
8,627,1
5,2нд
Примечания.
оар
отделение анестезиологии и реани-
мации. онМК
острое нарушение мозгового кровообра-
щения. иК
искусственное кровообращение. Са
артерии.
ретроградное давление в 1-й группе составило
мм рт. ст., во 2-й
мм рт. ст.
Снижение рцо при пережатии вСа от исходных
значений в 1-й группе составило 8,0
а во
По значению ретроградного давления наложе-
ние ввШ было показано в 9 случаях в 1-й группе
и в 13 случаях во 2-й группе. По снижению по-
казаний регионарного церебрального оксиметра
на оперируемой стороне наложение ввШ было
показано в 5 случаях в 1-й группе и в 8
во 2-й.
Совпадения по обоим показателям в первой груп-
пе наблюдались у 4 человек (14,2
у всех был
применен ввШ. Подобный процент селективной
установки ввШ можно проследить и в работах
других авторов, вне зависимости от анестезиоло-
гического обеспечения [9].
Совпадение по контрольным критериям во
2-й группе также возникло в 5 случаях (12,6
днако в основной группе, помимо контроль-
ных критериев, необходимость установки шунта
рассматривалась в совокупности с результатами
определения аП.
было установлено, что адекватный аэробный
метаболизм ткани ГМ возможен при содержании
кислорода в дыхательной смеси на уровне 9–14
зависимости от величины аП. При пережатии
наружной и общей сонных артерий наблюдаемое
снижение церебральной оксигенации сопостав-
ляется с таковым во время достижения аП. если
снижение оказывалось более выраженным, то мы
применяли шунт, если менее
воздерживались
от наложения шунта. Таким образом, примене-
ние ввШ во 2-й группе явилось необходимым у 2
%) пациентов.
основываясь на данных при определении вели-
чины аП, в одном случае мы склонились к уста-
новке ввШ, несмотря на отсутствие данной необ-
ходимости по общепринятым критериям. Таким
образом, во 2-й группе общее количество случаев
применения ввШ составило 3 (7,5
У пациентов 1-й группы среднее время пережа-
тия сонной артерии составило 30,7
минут.
Продолжительность иК при выполнении коро-
нарного шунтирования составляла 50
У 4 (14,2
пациентов в первые часы после опе-
рации были отмечены клинические проявления
энцефалопатии, которые уже на следующие сутки
нивелировались без специфической терапии. У
одного (3,6
пациента в раннем послеопераци-
онном периоде было зарегистрировано острое на-
рушение мозгового кровообращения (онМК) на
контралатеральной стороне КЭаЭ. Клинически
оно проявилось анизокорией (D
снижением
силы в правой руке и правой ноге, анизорефлек-
сией глубоких (D
и периостальных (D
флексов, патологических стопных знаков спра-
ва, указывающих на наличие очага в бассейне
средней мозговой артерии слева. Причиной воз-
никновения онМК, вероятно, могли послужить
микроэмболы, вызванные канюляцией для про-
ведения иК, либо манипуляциями на восходящей
аорте при ее пережатии и выполнении прокси-
мальных анастомозов аортокоронарных шунтов.
Средняя продолжительность госпитализации при
одномоментном оперативном лечении составила
У пациентов 2-й группы время пережатия Са
составило 30,2
мин, средняя продолжитель-
ность иК при выполнении аКШ
в этой группе в раннем послеоперационном пери-
оде после выполнения 2-го этапа хирургического
лечения
аКШ у одного пациента (2,5
был ве-
рифицирован острый иМ. У 3 (7,5
пациентов
были зарегистрированы клинические признаки
энцефалопатии, купированные медикаментозно в
течение двух суток. Среднее количество дней пре-
бывания в стационаре при поэтапном оператив-
ном лечении составило 42,3
необходимо отметить, что проявление энцефа-
лопатии как в первой, так и второй группе были
отмечены у пациентов, которые в анамнезе имели
гипертоническую болезнь III–IV стадии, и в ран-
нем послеоперационном периоде у них возникала
стойкая артериальная гипертензия, трудно подда-
ющаяся медикаментозной коррекции.
в обеих группах летальности в раннем послео-
перационном периоде отмечено не было.
При анализе результатов оперативного лечения
пациентов с сочетанным атеросклеротическим
поражением коронарных и Са нами был разра-
ботан алгоритм выбора хирургической тактики у
этой категории больных высокой степени риска,
который представлен на рисунке 3.
обсуждение
в настоящее время среди исследователей суще-
ствуют как сторонники, так и противники одно-
моментной хирургической реваскуляризации сон-
ных и коронарных артерий.
основными недостатками поэтапного хирур
гического лечения являются ишемические ослож
нения в бассейне неоперируемых сосудов: когда
КЭаЭ выполняется в первую очередь, основное
осложнение
инфаркт миокарда, а при выполне
нии аКШ
нарушение мозгового кровообраще
ния. Кроме того, при этапном подходе увеличива
ются сроки пребывания пациента в стационаре, что
отражается и в стоимости оперативного лечения.
аргументация «за» и «против» выполнения со-
четанных операций дискутабельна. в одних со-
общениях частота осложнений очень низкая, в
других
очень высокая, а в-третьих
смертность,
количество периоперационных онМК, инфар-
ктов миокарда сопоставимы [1, 6, 8].
явное преимущество сочетанных хирургиче-
ских вмешательств заключается в том, что паци-
ент переносит только одну операцию, а следова-
тельно, и одно анестезиологическое воздействие.
недостатком является увеличивающийся риск
осложнений и смертности, связанный с большей
травматичностью самой операции и длительно-
стью анестезиологического и перфузиологическо-
го обеспечения.
особое внимание привлекает вопрос о необхо-
димости одномоментных вмешательств у паци-
ентов, имеющих клинику ибС при асимптомном
поражении Са. Существует точка зрения, что при
асимптомном каротидном стенозе операция КЭаЭ
не показана, поскольку не доказано снижение ри-
ска развития инсульта. однако известно, что более
чем в половине случаев пациенты, перенесшие
острое нарушение мозгового кровообращения в
послеоперационном периоде аКШ, не имели в
анамнезе Тиа. Это положение подтверждает по-
лученные нами результаты. Так, у всех пациентов,
рис. 3. алгоритм хирургической тактики у пациентов
с сочетанным атеросклеротическим поражением сонных и коронарных артерий
Примечания.
ибС
ишемическая болезнь сердца. ХнМК
хроническое нарушение мозгового кровообращения.
КЭЭ
– каротидная эндартерэктомия. аКШ
– аортокоронарное шунтирование.
асимптомных неврологически, при проведении
нагрузочной пробы с моделированной гипоксией
был выявлен низкий резерв перфузии ГМ.
анализ результатов нашей работы показал, что
одномоментное и поэтапное хирургическое лече-
ние у обсуждаемой категории больных достовер-
но не различается по уровню осложнений. в то же
время при одномоментном хирургическом вмеша-
тельстве сокращается время пребывания больного
в стационаре, в среднем, на 14 дней, что снижает
стоимость лечения.
Практически все исследования, направленные
на определение тактики хирургического лечения,
базируются на оценке тяжести клинического те-
чения ибС и хронического нарушения мозгового
кровообращения, а также степени анатомического
поражения целевого артериального русла. наши
данные показывают, что немаловажным фактором
для определения тактики оперативного лечения
является функциональный резерв коронарного и
мозгового кровообращения, оцениваемый с помо-
щью нагрузочных проб. решение о выполнении
сочетанных и этапных операций должно опре-
деляться уровнем риска осложнений. Снижение
мозговых осложнений при проведении КЭаЭ
(вне зависимости от этапности хирургического
лечения) также зависит от выверенного решения
о применении ввШ. обоснованный отказ от уста-
новки ввШ при одномоментом вмешательстве со-
кращает время основного этапа КЭаЭ и всей опе-
рации соответственно.
Таким образом, на основании результатов на-
грузочных и гипоксических проб нами разработан
алгоритм определения хирургической тактики у
пациентов с сочетанным атеросклеротическим
поражением каротидных и коронарных артерий.
Заключение
При сочетанном атеросклеротическом пораже
нии коронарного и каротидного бассейнов такти
ка хирургического лечения должна основываться
на оценке функциональных резервов миокарда и
головного мозга. одномоментные операции це
лесообразны у больных со сниженным резервом
как коронарного, так и мозгового кровообраще
ния. риск развития церебральных и кардиальных
послеоперационных осложнений сопоставим с
результатами выполнения поэтапных операций.
Снижены сроки госпитального пребывания па
циента.
результаты проведения гипоксической пробы
служат дополнительным критерием для решения
о наложении внутреннего внутриартериального
шунта. Это позволяет сократить время основного
этапа каротидной эндартерэктомии и избежать до-
полнительных возможных осложнений в раннем
послеоперационном периоде.
лиТераТУра
анализ мозговых и кардиальных осложнений при
тактике дифференцированного подхода хирургического
лечения больных с сочетанным поражением коронарного
и каротидного бассейнов / М. С. Кузнецов [и др.] // Сибир-
ский медицинский журнал (Томск). 2007. № 1. С. 108–110.
возможности эндоваскулярной хирургии при ле-
чении больных с сочетанным поражением коронарных и
внутренних сонных артерий / л. а. бокерия [и др.] // бо-
лезни сердца и сосудов. 2009. № 1. С. 23–29.
одномоментная каротидная эндартерэктомия и коро-
нарное шунтирование у пациентов с двусторонним пора-
жением сонных артерий / д. в. бендов [и др.] // артериаль-
ная гипертензия. 2009. № 4. С. 502–506.
Принципы защиты пациентов от внекардиальных
осложнений при операциях на сердце и сосудах / в. б. ло-
енко [и др.] // бюллетень сибирской медицины. 2010. № 1.
С. 103–112.
Хирургическое лечение мультифокального ате-
росклероза / а. М. чернявский [и др.] // бюллетень Со
раМн. 2006. № 2. С. 126–131.
Contemporary management of contaminant carotid and
coronary artery disease / S. Venkatachalam [et al.] // Heart.
2011. Vol. 97 (3). P. 175–180.
Lane I., Byrne J.
Carotid artery surgery for people with
existing coronary artery disease // Heart. 2002. Vol. 87 (1).
P.
Naylor A. R.
Does the risk of post-CABG stroke
merit staged or synchronous reconstruction in patients with
symptomatic or asymptomatic carotid disease? // Journal of
Cardiovascular Surgery. 2009. Vol. 50 (1). P. 71–81.
Preserved consciousness in general anesthesia during
carotid endarterectomy: a six –year experience / G. Marcucci
[et al.] // Interactive Cardiovascular and Thoracic Surgery.
2011. Vol. 13. P. 601–605.
Results of staged carotid endarterectomy and coronary
artery bypass graft in patients with severe carotid and coronary
disease / A. Santos [et al.] // Annals of Vascular Surgery. 2012.
Vol. 26 (1). P. 102–106.
Статья поступила 27.02.2013
УдК 616.127-005.8-06-08
Ф
КТ
ноГо
оЖноГо
оронарноГо
а
КТ
арда С
одъеМоМ СеГМен
и Со
УльТ
ероС
еро
. и. Ган
деральное государственное бюджетное учреждение
«научно-исследовательский институт комплексных проблем сердечно-сосудистых заболеваний»
Сибирского отделения российской академии медицинских наук, Кемерово, россия
изучить результаты первичного чрескожного коронарного вмешательства (чКв) у больных с мультифокальным ате-
росклерозом (МФа).
атериалы и методы.
в анализ включено последовательных 259
льных, подвергнутых первичному чКв по поводу остро
го инфаркта миокарда с элевацией сегмента ST (иМсПST). Пациенты были разделены на две группы: первая группа (n
боль-
ные с проявлениями МФа, вторая группа (n
211)
– пациенты с изолированным поражением коронарных артерий (Ка).
езультаты.
непосредственный ангиографический успех достигнут в группе МФа у 45 (93,8
пациентов, в группе с изоли
рованным поражением Ка у 205 (97,2
пациентов, (р
через 12 месяцев частота развития больших сердечно-сосудистых
осложнений в группе мультифокального атеросклероза выше, чем в группе изолированного поражения Ка (37,5 и 18,9
соот
ветственно; р
различие достигнуто за счет увеличения частоты развития нефатального иМ (20,8 и 9,0
соответственно;
частота повторной реваскуляризации нецелевого коронарного сосуда была выше в группе МФа и составила суммарно
за 12 месяцев 37,5
ыводы.
Первичное чКв по поводу иМсПST у больных с МФа характеризуется низким числом случаев полной реваскуля
ризации миокарда (27,3
неполная реваскуляризация в остром периоде иМсПST у больных с МФа, вероятно, является основ-
ной причиной увеличения числа случаев нефатального инфаркта миокарда и реваскуляризации на нецелевом сосуде в сроке до
месяцев после первичного чКв.
Ключевые слова:
мультифокальный атеросклероз, инфаркт миокарда с подъемом сегмента ST, первичное чрескожное
коронарное вмешательство.
EFFECTIVENESS OF PRIMARY PERCUTANEOUS CORONARY INTERVENTION
IN PATIENTS WITH ST SEGMENT ELEVATION MYOCARDIAL INFARCTION
AND POLYVASCULAR ARTERY DISEASE
M. A. SINKOV, V. I. GANYUKOV
Siberian Branch of the Russian Academy of Medical Sciences, Kemerovo, Russia
The results of primary percutaneous coronary interventions (PPCI) in the treatment of ST elevation myocardial infarction
ral arterial disease (PAD) remain little known.
Materials and methods.
We analyzed 12-month outcomes of 259 consecutive patients who underwent PPCI with STEMI. The
outcomes of 48 patients (18,5
with CAD and PAD (CAD + PAD group), who underwent PPCI, were compared with the outcomes of
211 patients (81,5
with isolated CAD and without PAD (CAD group), who underwent PPCI. The groups were comparable regarding
the incidence of diabetes mellitus, arterial hypertension, smoking and left ventricular ejection fraction. The endpoints at 12 months
included all deaths, myocardial infarction (MI), target lesion/vessel revascularization (TLR/TVR) and non target vessel revascularization
Angiographic success (TIMI III �ow and residual stenosis
by QCA) was 93,8
for CAD + PAD group (n
and 97,2
for CAD group (n
At 12 months CAD + PAD group and CAD group did not differ in the incidence of death
(8,3 vs 6,2
respectively, p
TLR/TVR (6,3 vs 2,8
respectively, p
while there were differences in the rates of non-
% respectively, p
% respectively, p
ST-elevation myocardial infarction patients with peripheral arterial disease are a special category of patients having
signi�cantly more severe coronary artery stenoses, higher incidence of non-fatal myocardial infarctions and higher incidence of non-target
polyvascular artery disease, ST elevation myocardial infarction, primary percutaneous coronary interventions.
введение
К началу третьего тысячелетия основной при-
чиной смерти населения Земли продолжают оста-
ваться сердечно-сосудистые заболевания. Так, в
структуре причин общей смертности на долю сер-
дечно-сосудистых заболеваний приходится более
половины (55
%) всех случаев смерти [1].
основной причиной сердечно-сосудистых за-
болеваний является атеросклероз
системное
заболевание, поражающее несколько сосудистых
бассейнов одновременно. По данным междуна-
родного регистра REACH (2006), примерно у 20
ов с ибС, ишемической болезнью мозга и
атеросклеротическим поражением артерий ниж-
них конечностей имеются симптомы ишемии бо-
лее чем в одном сосудистом бассейне [8].
больные с мультифокальным атеросклерозом
(МФа) относятся к наиболее сложной категории
пациентов как в отношении диагностики, так и
выбора адекватного хирургического или консер-
вативного лечения. Манифестация ишемического
синдрома в одном сосудистом регионе часто со-
провождается латентным или малосимптомным
течением атеросклеротического процесса в дру-
гом сосудистом бассейне, который может реализо-
ваться фатальными для пациента осложнениями
[7, 9]. выживаемость в течение 5 лет у больных
с коронарным атеросклерозом составляет около
при изолированном стенозирующем пора-
жении сонных артерий или артерий нижних ко-
нечностей
около 80–85
но при сочетанном
поражении нескольких сосудистых регионов этот
показатель не превышает 50
наличие у пациента МФа определяет исход-
ную тяжесть заболевания, затрудняет выбор опти-
мальной лечебной тактики и ставит под сомнение
оптимистичность прогноза. особенно важен этот
факт для пациентов высокого риска, какими явля-
ются больные с инфарктом миокарда с подъемом
сегмента ST (иМсПST). результаты многочислен-
ных исследований показали, что 15
пациентов
с иМсПST погибают еще на догоспитальном эта-
пе, при отсутствии адекватной реваскуляризации
миокарда в стационаре погибают еще 12–15
ов. выполнение первичного чрескожного
коронарного вмешательства (чКв) у больных с
иМсПST позволило снизить летальность до 5,9–
в настоящее время лечение больных с МФа
остается одной из основных и до конца не решен-
ных проблем сердечно-сосудистой хирургии [2].
до сих пор отсутствуют данные о частоте выяв-
ления, клинической значимости сопутствующего
МФа у больных с иМсПST, отсутствуют данные
о результатах эндоваскулярных вмешательств.
все это затрудняет разработку и принятие мер по
улучшению результатов лечения данной группы
больных.
изучить ближайшие и отдаленные ре-
зультаты первичного чКв у больных с иМсПST
и сопутствующим мультифокальным атероскле-
розом.
Материалы и методы
в ретроспективное регистровое исследование
последовательно включено 259 больных, подвер
гнутых первичному чКв по поводу иМсПST, про
должительность наблюдения составила 12 месяцев.
После установки диагноза и проведения необходи
мого минимума диагностических исследований
все пациенты подавались в рентгеноперацион
ную для проведения экстренной коронарографии
(КГ) с последующим чКв на инфарктсвязанной
артерии (иСа). За время нахождения в стациона
ре всем пациентам было проведено скрининговое
ультразвуковое исследование брахиоцефальных и
артерий нижних конечностей. Стенозы более 30
некоронарных бассейнов были выявлены у 33,6
пациентов, у 18,5
больных были
выявлены гемодинамически значимые (стенозы
более 50
поражения, и они были отнесены в
группу лиц с МФа. все пациенты были разделены
на две группы: первая группа (n
больные
с МФа (группа иМсПST + МФа), вторая группа
пациенты с изолированным поражением
Ка (группа иМсПST).
Клинические характеристики включенных в
исследование больных представлены в таблице 1.
Таблица 1
Факторы сердечно-сосудистого риска
обследованных пациентов
Показатель
иМсПST + МФа
211)
возраст, лет61,5 ± 8,1157,0 ± 8,980,001
Мужской пол
Сахарный диабет
артериальная
гипертензия
Курение
иМ в анамнезе
11,4
онМК в анамнезе
(11)
анамнезе
Пациенты в группе МФа были старше, среди
них чаще выявлялись активные курильщики и
имеющие в анамнезе иМ.
распространенность атеросклеротического про
цесса по сосудистым бассейнам в группе иМсПST +
МФа представлена в таблице 2.
Таблица 2
распространенность атеросклеротического процесса
в группе иМсПST + МФа (n
Сосудистые бассейны
Ка + 1 сосудистый
бассейн
брахиоцефальные
артерии
артерии нижних
конечностей
Ка + 2 сосудистых бассейна (брахиоце-
фальные и артерии нижних конечностей)
для оценки анатомических характеристик по-
ражения Ка применялась шкала SYNTAX, при
этом более высокой оценке по шкале соответство-
вало и более комплексное поражение Ка. низ-
ким оценкам поражению коронарного русла по
шкале SYNTAX соответствовали 22 балла и ме-
нее, промежуточным
от 23 до 32 баллов, а вы-
более 33 баллов. в оценке ближайших (в
сроках до 30 суток) и отдаленных (до 12 месяцев)
результатов использовалась комбинированная
конечная точка
частота развития больших сер-
дечно-сосудистых осложнений (смерть от любой
причины, инсульт, нефатальный иМ и повторная
реваскуляризация целевого сосуда). Кроме того,
оценивались частота повторной реваскуляризации
нецелевого коронарного сосуда, полнота реваску-
ляризации миокарда (которая показывает, были ли
выполнены вмешательства во всех выявленных
участках поражения Ка), число имплантирован-
ных стентов на одного пациента и ангиографиче-
ский успех вмешательства.
Статистическая обработка производилась с ис-
пользованием пакета BioStat 2007 ver.
результаты представлены как среднее
арифметическое ± стандартное отклонение: М
а значимости различий результатов
на ос-
новании t-критерия Стьюдента и парного t-теста
(для параметрических показателей), для сравне-
ния групп по качественному признаку использо-
вался тест
. Статистический уровень значимо-
сти принят как p
результаты
оценка анатомических характеристик пораже-
ния коронарного русла в исследуемых группах
представлена в таблице 3.
Таблица 3
Характеристика поражения коронарного русла
Показатель
иМсПST + МФа
211)
баллов
18,88 ± 9,8712,78 ± 6,320,001
1 сосудистое
поражение Ка
2 сосудистое
поражение Ка
3 сосудистое
поражение Ка
11,8
Тяжесть поражения Ка как по шкале SYNTAX,
так и по количеству пораженных сосудов была до-
стоверно выше в группе МФа.
непосредственный ангиографический успех
был достигнут в группе МФа у 45 (93,8
циентов, в группе с изолированным поражением
Ка у 205 (97,2
пациентов (р
количе-
ство стентов на одного пациента составило 1,2 и
1,28 соответственно (р
Полная реваску-
ляризация коронарного русла достигнута в группе
МФа у 13 (27,3
больных, в группе изолиро-
ванного поражения Ка
у 128 (60,6
больных
Госпитальные и отдаленные результаты по обе-
им группам представлены в таблице 4.
в целом частота развития больших сердечно-
сосудистых осложнений, зарегистрированных
во время пребывания в стационаре, а также в
период выполнения вмешательства, была не
большой и статистически значимо не различа
лась между группами (в группе МФа и группе
изолированного поражения Ка частота 10,4 и
соответственно, р
в обеих груп
пах отмечалась одинаковая частота развития
каждого из двух неблагоприятных клинических
исходов
иМ и инсульта, включенных в основ
ной показатель. частота повторных реваскуля
ризаций целевого сосуда также была одинакова
в обеих группах. частота повторных вмеша
тельств на нецелевом коронарном сосуде была
выше в группе МФа (10,4 и 2,9
Это связано с тем, что в группе МФа тяжесть
поражения коронарного русла была значительно
выше, частота полной реваскуляризации значи
тельно меньше, чем в группе с изолированным
поражением Ка. вмешательства на нецелевом
коронарном сосуде во время госпитализации
были вызваны наличием других гемодинамиче
ски значимых поражений Ка, с целью профи
лактики осложнений. через 12 месяцев частота
развития больших сердечно-сосудистых ос
ложнений оказалась достоверно выше в группе
МФа по сравнению с группой изолированного
поражения Ка (37,5 и 18,9
анализ
отдельных целевых исходов показал, что часто
та развития осложнений с летальным исходом,
инсульта, повторного вмешательства на целевом
сосуде между группами не различалась, а ча
стота развития нефатального иМ была в груп
пе МФа выше, чем в группе с изолированным
поражением Ка (20,8 и 9,0
соответственно;
частота повторной реваскуляризации
нецелевого сосуда была также достоверно выше
в группе МФа и составила суммарно за 12 меся
обсуждение
Представленный анализ основан на сопостав
лении ближайших и отдаленных результатов
первичного чКв у последовательно отобран
ных больных с иМсПST с наличием или отсут
ствием МФа. Полученные данные позволяют
утверждать, что выполнение первичного чКв у
больных с МФа не сопровождается увеличением
риска развития летального исхода и инсульта как
во время оперативного вмешательства и ближай
шего послеоперационного периода, так и в отда
ленные сроки.
достоверно большая частота повторной ре-
васкуляризации нецелевого сосуда у больных с
МФа в течение 30 суток сохранялась к 12 месяцам
наблюдения. через год в группе МФа зарегистри-
ровано большее число случаев нефатального иМ,
что определило достоверное отличие между груп-
пами по объединенному показателю серьезных
осложнений. объяснением этому могут служить
различия в тяжести поражения Ка у пациентов
обследованных групп. Так, оценка анатомической
тяжести коронарного атеросклероза по SYNTAX
показала, что в группе МФа не только были выше
средние значения данной шкалы, но и достоверно
более часто выявлялись пациенты с крайне тяже-
лым поражением коронарного русла. известно,
чем тяжелее и распространеннее атеросклероти-
ческий процесс в Ка, тем выше вероятность раз-
вития острого коронарного синдрома [10], что и
подтверждается результатами нашего анализа.
анатомия поражения коронарного русла отра
и на полноте реваскуляризации миокарда,
данный показатель был выше в группе с изоли-
рованным поражением Ка. возможно, неполная
реваскуляризация также внесла свой вклад в зна-
чительное увеличение числа нефатальных инфар-
ктов миокарда за 12-месячный срок наблюдения
в группе МФа. Проведенный анализ позволяет
наметить два возможных направления улучшения
результатов эндоваскулярного вмешательства у
больных с иМсПST и сопутствующим МФа:
1) проведение полной реваскуляризации боль-
ным с МФа в течение первичного чКв;
2) сокращение сроков проведения повторного
вмешательства на нецелевом сосуде.
Таблица 4
Госпитальные и отдаленные результаты первичного чКв
Показатель
иМсПST + МФа
211)
альные результаты (до 30 суток)
большие сердечно-сосудистые осложнения
% (5)7,6
% (16)0,722
Смерть
% (2)3,31
% (7)0,883
инсульт
нефатальный иМ
% (4)3,31
% (7)0,247
Повторная реваскуляризация целевого сосуда
% (1)0,9
% (2)0,933
Повторная реваскуляризация нецелевого коронарного сосуда
% (5)2,9
% (6)0,051
Суммарные показатели через 12 мес (включая данные за первые 30 дней)
большие сердечно-сосудистые осложнения
% (18)18,9
%(40)0,010
Смерть
% (4)6,2
%(13)0,821
инсульт
% (1)0,9
%(2)0,933
нефатальный иМ
% (10)9
%(19)0,036
Повторная реваскуляризация целевого сосуда
% (3)2,8
%(6)0,468
Повторная реваскуляризация нецелевого коронарного сосуда
% (18)16,6
% (35)0,002
выводы
Группа больных с МФа, которым выполнено
первичное чКв в 56,3
имеет тяжелое или край-
не тяжелое (по шкале SYNTAX) поражение коро-
нарных артерий.
У больных с МФа тяжесть поражения коро-
нарных артерий и неполная реваскуляризация
в остром периоде иМсПST, вероятно, яв-
ляются основными причинами учеличения числа
случаев нефатального инфаркта миокарда и ре-
васкуляризации на нецелевом сосуде в сроки до
месяцев после первичного чКв.
лиТераТУра
ганов р.
енникова
Сердечно-сосуди-
стые заболевания в российской Федерации во второй по-
ловине XX столетия: тенденции, возможные причины,
перспективы // Кардиология. 2001. № 4. С.
8–11.
systematic review of outcomes following staged and
synchronous carotid endarterectomy and coronary artery by-
pass / A. Naylon [et al.] // E. J. Vasc. Endovasc. Surgery. 2003.
Vol. 25, № 5. P.
Carotid artery disease as a marker for the presence
of severe coronary artery disease in patients evaluated for
chest pain / I. Kallikararos [et al.] // Stroke. 1999. Vol. 30.
P.
Clinical and angiographic follow-up after primary stent-
ing in acute myocardial infarction: the Primary Angioplasty in
Myocardial Infarction (PAMI) stent pilot trial / G.W. Stone [et
al.] // Circulation. 1999. Vol. 99. P.
Coronary angiography in 506 patients with extracranial
cerebrovascular disease / N. Hertzer [et al.] // Arch. Intern.
Med. 1985. Vol. 145. P.
Coronary angioplasty with or without stent implantation
for acute myocardial infarction. Stent Primary Angioplasty in
Myocardial Infarction Study Group / C. L. Grines [et al.] //
Engl. J. Med. 1999. Vol. 341. P.
Despotovic N., Zdravkovic M.
Multivascular disease in
clinical practice // SrP.
Celok. Lek. 2002. Vol. 130 (9–10).
P.
For the REACH Registry Investigators. One-year car-
diovascular event rates in outpatients with atherothrombosis
G. Steg [et al.] // JAMA. 2007. Vol. 297. P.
1197–1206.
Rothwell P.
The interrelation between carotid, femo-
ral and coronary artery disease // Eur. Heart J. 2001. Vol. 22,
№ 1. P.
11–14.
In�uence of Peripheral Arterial Disease on
Outcomes: A Pooled Analysis of Mortality in Eight Large
Randomized Percutaneous Coronary Intervention Trials /
J. Saw [et al.] // J. Am. Coll. Cardiol. 2006. Vol. 48 (17).
P.
Статья поступила 13.12.2012
Пра
КТ
У в
ра
инфаркт миокарда (иМ)
очень распростра
ненное и угрожающее жизни проявление ко
ронарной болезни сердца, практически всегда
обусловлен тромбозом в бассейне одной из коро
нарных артерий. Механическое или фармаколо
гическое разрушение тромба с одновременным
предотвращением прогрессирования тромбоза
в основе ведения больных с иМ. обязательной
частью лечения иМ является воздействие на
тромбоцитарное звено гемостаза. С этой целью
предлагается использовать сочетание ацетилса
лициловой кислоты, блокаторов P2Y
- и GPIIb/
IIIa-рецепторов тромбоцитов. использование
блокаторов GPIIb/IIIa, вводимых внутривенно,
было особенно актуальным до появления так на
зываемой двойной антитромбоцитарной терапии
(даТ), включавшей до недавнего времени соче
тание ацетилсалициловой кислоты и блокатора
-рецепторов тромбоцитов клопидогрела. в
последние годы появилась информация об убе
дительных преимуществах новых блокаторов
-рецепторов тромбоцитов
тикагрелора и
празугрела. агрессивное внедрение этой инфор
мации создало впечатление, что для клопидогре
ла не осталось места в даТ больных с иМ. на
сколько оправдан полный отказ от использования
клопидогрела в составе даТ с заменой его на ти
кагрелор или празугрел у больных с иМ?
УдК: 615.035
бор и Со
роМбо
КТ
арда С
одъеМоМ СеГМен
ородская клиническая больница № 15 имени о. М. Филатова,
российский университет дружбы народов, Москва, россия
Представлено современное состояние антитромбоцитарной терапии при инфаркте миокарда с подъемом сегмента ST. об-
суждается возможность замены клопидогрела, одного из элементов этой терапии, на более новые и мощные антиагреганты ти-
кагрелор и празугрел. Приведена доказательная база каждого из препаратов. анализу подвергнуты результаты исследований,
освященных сравнению клопидогрела с тикагрелором и празугрелом. Подчеркивается, что всерьез на место клопидогрела может
претендовать только тикагрелор и только в рамках стратегии, основанной на первичном чрескожном коронарном вмешательстве. в
рамках остальных стратегий, включающих тромболитическую терапию, фармакоинвазивный подход и вынужденное воздержание
от реперфузии, клопидогрел остается безальтернативным элементом двойной антитромбоцитарной терапии больных с инфарктом
миокарда с подъемом сегмента ST на ЭКГ. Констатируется, что с внедрением двойной антитромбоцитарной терапии, целесообраз
ность широкого использования блокаторов GPIIb/IIIa во время чрескожных внутрикоронарных процедур у обсуждаемых больных
ественно изменилась.
Ключевые слова:
инфаркт миокарда, антитромбоцитарная терапия, клопидогрел, тикагрелор, празугрел, блокаторы GPIIb/
IIIa-рецепторов тромбоцитов.
CHOICE AND COMBINATION OF ANTIPLATELET MEDICATIONS
IN ST ELEVATION MYOCARDIAL INFARCTION
O. V. AVERKOV
and People’s Friendship University of Russia, Moscow, Russia
The state of the art in antiplatelet therapy in ST elevation myocardial infarction patients was reviewed. The possibility of clopidogrel
substitution for the newer and more potent antiplatelet drugs such as ticagrelor and prasugrel was discussed. The rationale for the use
of each medication was presented. The results of clinical trials comparing clopidogrel with ticagrelor and prasugrel were analyzed. It was
highlighted that only ticagrelor can substitute clopidogrel and only in primary coronary intervention setting. In other settings including
thrombolytic therapy, pharmacoinvasive approach or no reperfusion, clopidogrel has no alternatives as a part of dual antiplatelet therapy
in ST elevation myocardial infarction. It was observed that with dual antiplatelet therapy the rationale for GPIIb/IIIa inhibitors use during
percutaneous coronary interventions became signi�cantly different in the category of patients under discussion.
myocardial infarction, antiplatelet therapy, clopidogrel, ticagrelor, prasugrel, GPIIb/IIIa inhibitors.
возможные варианты
реперфузионной терапии у больных с иМ
Современные рекомендации по реперфузи-
онной терапии при иМ с подъемом сегмента ST
отдают предпочтение так называемым первич-
ным чрескожным внутрикоронарным вмешатель-
ствам (чКв) [2, 3], но при условии соблюдения
целого ряда временных и организационных тре-
бований, обеспечивающих преимущество этих
вмешательств перед медикаментозной реперфу-
зией. в некоторых странах с хорошо отлажен-
ной помощью больным с иМ и с возможностями
для соблюдения этих требований у большинства
больных частота применения первичных чКв
в последние годы близка к 100
Тем не менее,
отчетливо осознавая невозможность поголовного
применения первичных чКв при иМ, эксперты,
создававшие новые европейский и американский
рекомендательные документы [2, 3], допускают,
что в значительной части случаев иМ с подъ-
емом сегмента ST начальной реперфузионной
стратегией в ближайшие годы останется тромбо-
литическая терапия. «нововведением» в рекомен-
дательных документах последних лет является
так называемый фармакоинвазивный подход, т. е.
обязательность выполнения чКв после тромбо-
литической терапии: в пределах 24 часов в случае
успешного тромболизиса и максимально быстро
при его неэффективности. в идеальном сценарии
ведения иМ с подъемом сегмента ST абсолютное
большинство больных должны быть подвергнуты
первичному чКв, а остальные
лечению с при-
менением фармакоинвазивного подхода. в реаль-
ности существенная доля больных получает толь-
ко тромболитическую терапию (без последующих
чКв), а некоторые остаются без любого реперфу-
зионного вмешательства.
Таким образом, на практике оказываются воз-
можными несколько стратегий начального ле-
чения иМ с подъемом сегмента ST: первичное
чКв, тромболитическая терапия, сочетающая их
фармакоинвазивный подход с начальным лечени-
ем в виде тромболитической терапии и, наконец,
вынужденный отказ от любой реперфузионной
терапии. Каковы варианты даТ в каждой из пред-
ставленных выше стратегий? анализ замысла и
результатов последних исследований, посвящен-
ных сравнению клопидогрела с новыми блокато-
рами P2Y
-рецепторов тромбоцитов при остром
коронарном синдроме, позволяет всерьез обсуж-
дать замену клопидогрела на тикагрелор лишь в
рамках стратегии, предусматривающей первич-
ные чКв. а место празугрела в современном ле-
чении острых коронарных синдромов из-за сво-
еобразия дизайна исследования TRITON–TIMI
38 (TRial to assess Improvement in Therapeutic
Outcomes by optimizing platelet inhibitioN with
Prasugrel–Thrombolysis in Myocardial Infarction
дование по оценке улучшения исходов лече-
ния через оптимизацию подавления тромбоцитов
празугрелом
тромболизис при инфаркте мио-
карда) представляется неопределенным, несмо-
тря на приоритетное положение этого блокатора
-рецепторов тромбоцитов в некоторых но-
вых рекомендательных документах [3].
одно из важнейших требований современной
доказательной медицины
полученные в крупных
клинических исследованиях данные должны при-
меняться больным, соответствующим критериям
включения и исключения этих исследований. Как
прицельная оценка замысла и результатов недав-
них крупных клинических исследований с блока-
торами P2Y
при остром коронарном синдроме
может повлиять на использование клопидогрела,
тикагрелора и празугрела у больных с иМ, нужда-
ющихся в экстренной реперфузионной терапии?
основания для применения
клопидогрела у больных с иМ, получающих
тромболитическую терапию
в исследовании CLARITY (CLpidogrelas
Adjunctive ReperfusIon TherapY
клопидогрел как
дополнение к реперфузионной терапии) у больных
с острым иМ была продемонстрирована эффектив
ность добавления клопидогрела к фибринолити
ческой терапии и ацетилсалициловой кислоте [3].
в это исследование включались больные от 18 до
в пределах 12 часов от появления симптомов
острого коронарного синдрома с подъемами сег
мента ST на ЭКГ (≥ 0,1 мв в 2 сопряженных стан
дартных или усиленных отведениях и/или ≥ 0,2 мв
в 2 грудных отведениях) или новой полной блока
дой левой ножки пучка Гиса. всем больным была
назначена ацетилсалициловая кислота, планирова
лось применение тромболитика и при наличии по
казаний
антикоагулянта. не включались больные,
получавшие перед включением в исследование
клопидогрел или блокаторы гликопротеиновых IIb/
IIIa-рецепторов тромбоцитов, с противопоказани
ями к тромболитику, ацетилсалициловой кислоте
или антикоагулянту; 3 491 больной были случай
ным образом разделены на две группы: 1 752 –
чению клопидогрелом (первый прием 300 мг, далее
75 мг 1 раз в день), а 1 739
к приему плацебо по
той же схеме. все больные получали тромболити
ческие средства (конкретный препарат назначался
на усмотрение лечащего врача) и ацетилсалицило
вую кислоту (первая доза 150–325 мг, далее 75–162
мг в день). в случае применения фибринспеци
фичного тромболитика требовалось применение
нефракционированного гепарина. низкомолеку
лярный гепарин вместо нефракционированного,
как и любой антитромбин в сочетании со стреп
токиназой, использовались по усмотрению леча
щего врача. Ключевым и обязательным элементом
исследования была коронароангиография, которая
выполнялась не ранее 48 часов и не позднее 192-го
часа от начала исследуемого лечения. ангиографи
ческое исследование ранее 48 часов допускалось,
но только по клиническим показаниям, чаще всего
при очевидной неэффективности тромболитиче
ской терапии. в случае выполнения коронарного
стентирования по итогам коронарографии было
рекомендовано продолжить открытый прием кло
пидогрела. наблюдение продолжалось 30 суток с
момента рандомизации. больные, которым по ка
кой-либо причине ангиография не выполнялась,
принимали исследуемый препарат 8 дней или до
выписки из стационара, если она происходила
раньше чем через 8 суток. Первичная конечная
точка исследования CLARITY включала сумму
случаев окклюзии артерии, кровоснабжающей
зону инфаркта (кровоток по шкале TIMI равный 0
смертей от всех причин или рецидивов иМ
до выполнения запланированной коронарографии.
У больных, не подвергнутых коронарографии, ко
нечной точкой наблюдения считали случаи смерти
или рецидива иМ до 8-го дня или до выписки из
стационара, если последняя происходила раньше.
Тромболитик был введен 99,7
больных. в 68,8
случаев тромболитик был фибринспецифичным
(почти у половины исследуемых это была тенек
теплаза). Стрептокиназу получили более 30
больных. Коронароангиография выполнена у 94
больных. Первичная конечная точка исследования
(отсутствие кровотока по артерии кровоснабжаю
щей зону иМ, по данным коронарографии, реци
див иМ или смерть) зарегистрирована в 21,7
случаев в группе плацебо и в 15
случаев в группе
клопидогрела. абсолютное снижение риска соста
вило 6,7
относительное
из
отдельных компонентов первичной конечной точки
наибольшая разница зарегистрирована для частоты
случаев окклюзий артерии (18,4
в группе плаце
бо, 11,7
в группе клопидогрела, p
ме этого в группе клопидогрела достоверно чаще
встречался полноценный кровоток по артерии,
кровоснабжающей зону инфаркта (III степень по
шкале TIMI, p
и реже
ангиографические
признаки коронарного тромбоза. Получавшие кло
пидогрел больные значительно реже нуждались в
экстренной коронарографии (15,4
против 18,6
и неотложной реваскуляризации в период
первичной госпитализации (19,5
против 23,3
К 30-му дню наблюдения у больных,
рандомизированных к приему клопидогрела, сум
марная частота неблагоприятных событий (смерть
от сердечно-сосудистых причин, рецидив иМ или
повторные эпизоды ишемии, требовавшие неот
ложной реваскуляризации) составила 11,6
она
была ниже, чем в группе плацебо (14,1
(рис. 1). обсуждая безопасность клопидогрела в со
ставе даТ в дополнение к тромболитической тера
пии, следует подчеркнуть, что в группах сравнения
исследования CLARITY не отмечено достоверных
различий в частоте крупных и мелких кровотече
ний. Согласно результатам этого исследования,
использование клопидогрела у больных с иМ, по
лучивших тромболитическую терапию, оказалось
способным улучшить проходимость артерии, кро
воснабжающей зону иМ, через 48–192
а от на
чала лечения.
– доверительный интервал
рисунок 1. Сердечная смерть,
рецидив инфаркта миокарда, рефрактерная ишемия,
повлекшая неотложную реваскуляризацию,
к 30-му дню наблюдения в исследовании CLARITY [4]
вполне очевидно, что ангиографический эф-
фект клопидогрела, отмеченный у больных с
острым иМ в исследовании CLARITY, нуждался в
более убедительных доказательствах клинической
эффективности препарата. Эти доказательства
были получены в проводимом одновременно с ис-
следованием CLARITY крупномасштабном испы-
тании клопидогрела COMMIT CCS2 (ClOpidogrel
& Metoprolol in Myocardial Infarction Trial
пидогрел и метопролол при иМ), выполненном
в Китае [3]. в COMMIT CCS2 было включено
больных. были выбраны очень широкие
критерии для включения в исследование, поводом
для рандомизации стало подозрение на острый
иМ (изменения сегмента ST или предположи-
тельно новая блокада блнПГ) в пределах 24 ча-
сов от начала симптомов. не включались больные
с планируемым экстренным внутрикоронарным
вмешательством (т. е. с первичным чКв) и высо-
ким риском кровотечений. больные случайным
образом делились на две группы: получавших
клопидогрел 75 мг в день (без нагрузочной дозы)
и получавших плацебо. непродолжительно при-
менялся препарат (до 4 недель или до выписки,
если она наступала ранее 4 недель), что в меди-
ане составило 15 дней (у выживших). Учитывали
смертельные исходы, рецидивы иМ, инсульты и
геморрагические осложнения. более половины
из включенных в COMMIT CCS2 (54,5
полу-
чили тромболитик (в основном урокиназу). в ис-
следовании в целом было отмечено достоверное
снижение частоты суммы событий составивших
главную конечную точку (смерть, рецидив иМ и
инсульт) (рис. 2). в группе получавших клопидо-
грел за период наблюдения до 28 дней такие собы-
тия зарегистрированы у 2 121 больного, в группе
получавших плацебо у 2 310 больных (снижение
относительного риска на 9
Кроме того, было
отмечено достоверное снижение смертности (на
(рис. 3). Таким образом, клопидогрел, на-
значенный тысяче больных с подозрением на ин-
фаркт миокарда в дополнение к аспирину, предот-
вращал 3 рецидива инфаркта (p
1 инсульт
0,3) и 5 смертельных исходов (p
При анализе подгрупп действие клопидогрела
на первичную (объединенную) конечную точку
оказалось статистически значимым у больных,
получивших тромболитик, и сходным по направ-
лению, но уже недостоверным у больных без
тромболитического лечения (рис. 4). Положитель-
ное статистически значимое влияние клопидогре-
ла на смертность и комбинированную первичную
конечную точку в исследовании COMMIT CCS2
(рис. 2, 3) не сопровождалось существенным уве-
личением риска крупных кровотечений или ге-
моррагического инсульта.
Примечательно, что у больных с иМ, принимав-
ших популярную до недавнего времени в россии
стрептокиназу, в исследовании CLARITY полу-
чены наиболее впечатляющие результаты оценки
эффективности клопидогрела. в специальном суб
довании программы CLARITY сравнивалась
проходимость артерии, кровоснабжающей зону
иМ, у больных, получавших клопидогрел в до-
полнение к стрептокиназе и фибринспецифичным
тромболитикам (альтеплазе, ретеплазе, а в основ-
ном
тенектеплазе). использование фибринспе-
цифичных тромболитиков сопровождалось более
высокой частотой исчезновения подъемов сегмен-
рис. 2. Кривые накопления неблагоприятных событий
(смерть, рецидив инфаркта или инсульт)
в группах клопидогрела и плацебо
в исследовании COMMIT CCS2 [5]
рис. 3. Кривые накопления смертельных исходов
в группах клопидогрела и плацебо
в исследовании COMMIT CCS2 [5]
рис. 4. влияние клопидогрела
на частоту неблагоприятных исходов
(смерть, рецидив инфаркта и инсульт) у больных,
получавших и неполучавших тромболитик,
в исследовании COMMIT CCS2 [5]
та ST на ранних ЭКГ (независимо от использо-
вания клопидогрела). Комбинация клопидогрела
со стрептокиназой продемонстрировала лучшую
проходимость артерии, кровоснабжающей зону
иМ, чем при использовании фибринспецифич-
ных тромболитиков в сочетании с плацебо клопи-
рис. 5. влияние клопидогрела
на частоту неблагоприятных исходов
(кровоток 0–1 по TIMI, или смерть,
или рецидив инфаркта) у больных, получавших
фибринспецифичные (в основном тенектеплазу)
и нефибринспецифичные (стрептокиназу)
тромболитики в исследовании CLARITY [4]
Таким образом, в двух независимых друг от
друга исследованиях, включавших почти 50
льных с иМ, была продемонстрирована спо-
собность клопидогрела снижать риск осложне-
ний иМ, включая риск смерти. дополнительные
расчеты позволяют оценить эффект такой даТ у
больных с иМ. на каждую тысячу больных даТ,
включающая клопидогрел и ацетилсалициловую
кислоту, при сравнении с использованием только
ацетилсалициловой кислоты позволяет предот-
вратить 5 смертельных исходов. важно, что при
краткосрочном применении клопидогрела (около
2 недель) эти эффекты достигаются без дополни-
тельного увеличения риска геморрагических ос-
ложнений.
есть ли основания для использования но-
вых блокаторов P2Y
-рецепторов тромбоцитов
у больных с иМ, получающих тромболитиче-
скую терапию?
Приоритетное положение реперфузии миокар-
да с помощью первичных чКв привело к тому,
что замыслом исследования PLATO (PLATelet
inhibition and patient Outcomes
подавление тром-
боцитов и исходы у больных), которое сравнива-
ло тикагрелор и клопидогрел у больных с острым
коронарным синдромом [3], предусматривалось
включение больных с иМ с подъемом сегмента
ST, подвергаемых реперфузии исключительно с
помощью первичного чКв [3]. более того, одним
из критериев исключения PLATO было использо-
вание тромболитической терапии в ближайшие к
рандомизации 24 часа. Это значит, что никаких
данных, описывающих эффективность и безопас-
ность тикагрелора у больных с иМ, получивших
реперфузию в виде тромболизиса, нет, и, что не
менее важно, не ожидается в обозримом будущем.
Это не помешало в рамках начальных маркетин-
говых мероприятий позиционировать тикагрелор
как более эффективную замену клопидогрела для
любой стратегии ведения больных с острым ко-
ронарным синдромом. К настоящему времени нет
никаких оснований для использования тикагрело-
ра у больных с иМ с подъемом ST в фармакологи-
ческой реперфузии, фармакоинвазивном подходе
и у не получающих реперфузионную терапию.
Положение празугрела в фармакологической
реперфузии и в фармакоинвазивном подходе
при иМ еще менее понятно. результаты сравне-
ния празугрела и клопидогрела у больных с иМ
с подъемом сегмента ST в рамках исследования
TRITON-TIMI 38 чаще всего преподносятся как
убедительная победа празугрела с явным преиму-
ществом [3]. на деле подгруппа из 3 534 больных
с иМ с подъемом ST в этом исследовании слиш-
ком мала и разнородна по стратегиям для того
чтобы анализировать преимущество одного пре-
парата перед другим на уровне клинических со-
бытий. Следует напомнить, что в обсужденном
выше исследовании CLARITY, включавшем 3 481
больного, в качестве основного элемента главной
конечной точки рассматривались результаты анги-
ографии, а не клинические события [4].
в исследовании TRITON-TIMI 38, посвящен-
ном сравнению празугрела и клопидогрела при
остром коронарном синдроме [3], только 2
больных с иМ с подъемом ST были под-
вергнуты первичным чКв. У 1 094 больных чКв
было вторичным. Главным разделителем для пер-
вичности и вторичности чКв была временная гра-
ница в 12 часов: чКв в пределах этого времени (от
начала симптомов) считалось первичным, а чКв,
осуществленное в пределах 12 часов
(от
начала симптомов),
вторичным. Примечатель-
но, что львиная доля «преимущества» празугрела
в подгруппе больных с иМ с подъемом сегмента
ST в этом исследовании была получена при вто-
ричных чКв. частота главной конечной точки
(сердечно-сосудистая смерть, нефатальные иМ и
инсульт) в этой группе больных составила 9,6
у получавших празугрел и 14,1
у получавших
клопидогрел (снижение риска в абсолютных циф-
рах на 4,5
«Преимущество» пра-
зугрела перед клопидогрелом в группе больных
с первичными чКв было малоубедительным:
частота той же конечной точки за период иссле-
дования составила 10,2
в группе празугрела и
11,6
в группе клопидогрела (снижение риска в
абсолютных цифрах на 1,4
статистически не-
значимо, p
рис. 6. частота главной конечной точки
(сердечно-сосудистая смерть, иМ, инсульт)
при первичных и вторичных чКв у больных с подъемом
сегмента ST в исследовании TRITON-TIMI 38,
посвященном сравнению клопидогрела и празугрела
При интерпретации результатов этого иссле-
дования следует подчеркнуть, что термин «вто-
ричное чКв» применительно к больным с иМ
используется нечасто и не имеет общепризнанно-
го определения. Понять, какими больными была
представлена подгруппа больных с вторичными
чКв в исследовании TRITON-TIMI 38, зная кри-
терии отбора в исследование, крайне трудно. око-
ло трети из 1 094 больных (375
составили
получившие тромболитик. При этом критерием
исключения из исследования стало применение
фибринспецифичного тромболитика в пределах
24 часов до рандомизации и нефибринспецифич-
ного тромболитика в пределах 48 часов до ран-
домизации. Это значит, что оценки празугрела в
рамках рекомендуемого фармакоинвазивного под-
хода не было. вообще вторичные чКв не имеют
никакого отношения к репрефузионной терапии
при иМ: современные рекомендации фактиче-
ски запрещают внутрисосудистые манипуляции
на окклюзированной артерии, кровоснабжающей
зону иМ, после 24 часов от начала симптомов у
больных с неосложненным течением иМ. если
чКв выполняются у больных с сохраняющимися
симптомами ишемии, то в случае с отсроченны-
ми (вторичными) вмешательствами речь идет уже
не о лечении иМ, а о лечении постинфарктной
стенокардии. еще один критерий исключения
TRITON-TIMI 38
использование тиеноприди-
нов (читай клопидогрела) в пределах 5 суток до
рандомизации. он делает трудновообразимым
образ больного с иМ, подходящего для вторич-
ного чКв по критериям TRITON-TIMI 38. боль-
ной, не получивший первичное чКв и тромбо-
литическую терапию в острый период болезни,
умудрившийся не получать клопидогрел вопреки
действующим рекомендациям, подвергается от-
сроченной ангиографии, из результатов которой
следует необходимость в чКв, и фактически на
ангиографическом столе «нагруженный» блокато-
ром P2Y
-рецепторов тромбоцитов, не укладыва-
ется ни в одну из современных стратегий ведения
больных с иМ. но именно у таких больных пра-
зугрел имел убедительное преимущество перед
клопидогрелом, почему-то позволившее экспер-
там по обе стороны атлантического океана [2, 3]
рассматривать его в качестве предпочтительного
блокатора P2Y
-рецепторов тромбоцитов при
первичных чКв у больных с иМ с подъемом ST.
Каковы позиции клопидогрела, тикагрело-
ра и празугрела в рамках фармакоинвазивного
подхода к ведению больных с иМ с подъемом
сегмента ST?
Следует признать, что исследований, специ-
ально спланированных для оценки клинической
эффективности и безопасности даТ с использо-
ванием различных блокаторов P2Y
-рецепторов
тромбоцитов у больных с иМ с подъемом сег-
мента ST, подвергнутых тромболизису и последу-
ющему чКв в рекомендуемые сроки (24 часа от
начала симптомов), не было. Это положение каса-
ется прямого сравнения обсуждаемых препаратов
исходя из результатов исследований CLARITY
и COMMIT CCS2 (см. выше), вполне очевидно,
что оставить таких больных без блокатора P2Y
рецепторов тромбоцитов практически невозможно,
они должны получать даТ до или во время тром
болитической терапии. ясно, что из имеющейся к
настоящему времени доказательной базы, вытекает
необходимость использования при фармакоинва
зивном подходе только клопидогрела. результаты
его сравнения с плацебо у больных с иМ, полу
чивших тромболитик и слегка отсроченные чКв в
исследовании CLARITY, достаточно наглядны [1].
Как сказано выше, больные, получившие ацетилса
лициловую кислоту, были рандомизированы к при
ему клопидогрела (300 мг
нагрузочная доза, да
лее 75 мг в день) и к плацебо. их прием начинался
вместе с тромболитической терапией и продолжал
ся до ангиографии, которая, согласно протоколу
исследования, была обязательным элементом об
следования больных и выполнялась через 2–8 дней
после тромболизиса. Значительная часть больных
по результатам этой ангиографии была
подвергнута коронарному стентированию, из-за
которого обеим группам рекомендовался откры
тый прием клопидогрела (сразу после диагности
ческой ангиографии, включая нагрузочную дозу,
фактически повторную для тех, кто уже получил
ее в рамках исследования). в группе больных с
иМ, подвергнутых тромболизису в острый период
и подготовленных к стентированию несколькими
днями приема клопидогрела, частота неблагопри
ятных событий (сердечно-сосудистая смерть, иМ и
инсульт) после чКв к 30 дню после рандомизации
была ниже, чем у тех, кто после тромболизиса до
ангиографии клопидогрела не получал: 34 собы
тия в группе клопидогрела (3,6
и 58 событий в
группе плацебо (6,2
относительный риск соста
вил 0,54 (95
доверительный интервал 0,35–0,85,
частота крупных и мелких кровотечений
(по критериям TIMI) в сравниваемых группах была
практически идентичной 18 (2,0
в группе кло
%) в группе плацебо (p
ясно, что представленные данные исследова-
ния CLARITY-PCI не имеют прямого отношения к
фармакоинвазивному подходу (чКв выполнялись
несколько позже, чем того требуют действующие
рекомендации), но и в таком виде они могут быть
хоть каким-то основанием для использования
клопидогрела при фармакоинвазивном варианте
лечения иМ. Следует напомнить, что данных о
возможности использования тикагрелора у боль-
ных, получивших тромболитик, нет, а значит, нет
информации об эффективности и безопасности
тикагрелора при фармакоинвазивном подходе и
отсроченных чКв у больных с иМ с подъемом ST.
данные для применения празугрела при фарма-
коинвазивном подходе или отсроченных чКв по-
сле тромболитической терапии крайне скудны: в
рамках исследования TRITON-TIMI 38 речь идет
о 184 больных, получивших после тромболизиса
клопидогрел, и о 187 больных, получивших пра-
зугрел. Сроки выполнения чКв и частота собы-
тий в этих двух небольших группах не опубли-
кованы. все это говорит о том, что к настоящему
времени оснований для использования празугрела
в рамках фармакоинвазивного подхода у больных
с иМ нет.
Каковы позиции клопидогрела, тикагрелора
и празугрела при первичных чКв?
Следует признать, что у клопидогрела никогда
не было серьезных оснований для использова
ния при первичных чКв у больных с иМ. ис
следований, специально предназначенных для
оценки его эффективности и безопасности на
уровне клинических событий, в этой категории
не проводилось. данные, полученные в доста
точно многочисленной подгруппе больных с иМ
с подъемом сегмента ST, подвергнутых первич
ным чКв в рамках исследования CURRENT-
OASIS 7 (Clopidogrel Optimal Loading Dose Usage
to Reduce Recurrent Events / Optimal Antiplatelet
Strategy for Interventions
использование опти
мальной нагрузочной дозы клопидогрела для
уменьшения повторных событий / оптималь
ная антитромбоцитарная стратегия для вмеша
тельств), не могут служить основанием для по
добного использования, так как исследование
было проведено не с целью выяснения эффектив
ности препарата, а для сравнения двух режимов
использования клопидогрела при остром коро
нарном синдроме [2].
несмотря на отсутствие доказательной базы,
клопидогрел достаточно долго входил в состав
даТ у больных с иМ, подвергаемых первичным
чКв. более того, в недавних рекомендательных
документах по ведению таких больных использо-
вание препарата при первичных чКв имело наи-
высший, первый, класс рекомендаций, но уровень
доказательств был наихудшим из допустимых
[4, 5]. Подобное положение определялось тем, что
при первичных чКв, как правило, использовались
коронарные стенты. результаты ранее выполнен-
ных исследований с клопидогрелом у других кате-
горий больных с ибС, подвергаемых коронарному
стентированию, указывали на способность клопи-
догрела, используемого в составе даТ, снижать
риск тромбоза стента и ишемических событий.
Эти косвенные по отношению к первичным чКв
доказательства наряду с длительным отсутствием
альтернативы клопидогрелу и крайне высоким
риском тромбоза стента именно при первичных
чКв определяли обязательность использования
препарата у больных с иМ и реперфузией в виде
первичного чКв.
Широкое применение клопидогрела при пер-
вичных чКв в реальной практике и его высокое
положение в недавних рекомендациях по веде-
нию больных с иМ, предопределили его место в
качестве препарата сравнения в клинических ис-
следованиях, посвященных оценке новых блока-
торов P2Y
-рецепторов тромбоцитов тикагрелора
и празугрела.
вполне ожидаемо, что эти новые, более мощные
средства оказались в некоторых аспектах лучше
клопидогрела, в том числе и при первичных чКв.
наиболее внушительными представляются
преимущества тикагрелора над клопидогрелом у
больных, подвергнутых первичным чКв в рамках
исследования PLATO [6]. из 18 624 включенных в
основное исследование PLATO больных с острым
коронарным синдромом 7 544 (40,5
имели иМ с
подъемом сегмента ST и планировались к лечению
с помощью первичных чКв; 44
больных до ран
домизации успели получить клопидогрел в рамках
обычного лечения. Главная конечная точка (сер
дечно-сосудистая смерть, рецидив иМ, инсульт)
зарегистрирована у 9,4
больных из группы ти
кагрелора и у 10,8
больных из группы клопи
догрела (снижение абсолютного риска на 1,4
относительный риск 0, 87, 95
доверитель
ный интервал 0,75–1,01, р
то есть с точки
зрения доказательной медицины преимущество
недостоверно). При применении тикагрелора была
меньшей частота тромбоза стентов и иМ. Свое
образной ложкой дегтя для тикагрелора следует
признать достоверно большую частоту инсультов
при его использовании у этой категории больных
против 1
в группе клопидогрела, относи
тельный риск 1,63, 95
доверительный ин
тервал 1,07–2,48, р
но в случае первичных
чКв тикагрелор на основании результатов прямого
сравнения представляется предпочтительным кло
пидогрелу. в связи с этим крайне важно, что при
использовании тикагрелора отмечена достаточно
убедительная тенденция к снижению общей смерт
ности (5,0
в группе тикагрелора и 6,1
в группе
клопидогрела, относительный риск 0,82, 95
доверительный интервал 0,67–1,00, р
что касается празугрела, то его возможности
в рамках стратегии с использованием первично-
го чКв не столь убедительны и уже обсуждались
выше (рис. 6). достоверно больший возраст боль-
ных с иМ с подъемом сегмента ST, рандомизи-
рованных в группу клопидогрела, менее 2,5 тыс.
больных, участвовавших в сравнении, не очень
убедительное преимущество празугрела перед
клопидогрелом именно в подгруппе первичных
чКв позволяют скептически смотреть на появ-
ление празугрела в новых рекомендательных до-
кументах по ведению больных с иМ с подъемом
сегмента ST. несмотря на неоднозначность ре-
зультатов сопоставления клопидогрела с новыми
блокаторами P2Y
-рецепторов тромбоцитов в
подгруппах больных с иМ с подъемом сегмента
ST в исследованиях TRITON-TIMI 38 и PLATO,
рекомендации европейского кардиологического
общества 2012 года указывают на предпочтитель-
ность тикагрелора и празугрела [3]. Традиционно
более взвешенный американский документ, дати-
руемый 2013 годом, не выделяет новые антиагре-
ганты и допускает использование любого из трех
обсуждаемых препаратов при первичных чКв
фактически на равных [2].
Почему от клопидогрела нельзя отказаться
даже в инвазивном учреждении, способном вы-
полнять первичные чКв абсолютному боль-
шинству больных с иМ с подъемом ST?
Приоритетное положение новых блокаторов
-рецепторов тромбоцитов при первичных
чКв в новых рекомендательных документах по-
зволяет задуматься о возможности полного отка-
за от использования клопидогрела (прежде всего
при первичных чКв), особенно в учреждениях,
способных реализовать поголовное применение
первичных чКв в режиме 24 часа в сутки 7 дней
в неделю.
внимательный анализ замысла сравнитель-
ных исследований блокаторов P2Y
-рецепторов
тромбоцитов при остром коронарном синдроме,
результатов этих исследований (не только в отно-
шении эффективности, но и в отношении безопас-
ности и переносимости) позволяет утверждать,
что у ощутимой доли больных с иМ с подъемом
сегмента ST, реперфузируемых с помощью пер-
вичных чКв, должен использоваться клопидо-
грел, а не его конкуренты.
Применительно к празугрелу следует вспом-
нить, что одновременно с демонстрацией его пре-
имуществ перед клопидогрелом в исследовании
TRITON-TIMI 38 выяснилось: у некоторых боль-
ных его геморрагическая безопасность оказалась
неприемлемой. Это особенно актуально для боль-
ных старше 75 лет, лиц, перенесших в прошлом
инсульт или транзиторную ишемическую атаку, и
больных с низкой массой тела. во всех этих слу-
чаях использование празугрела фактически про-
тивопоказано.
У тикагрелора с точки зрения безопасности по-
добных ограничений нет, но в ходе наблюдения за
больными, получающими его в рамках исследо-
вания PLATO, выяснилось, что у части больных
развивается затруднение дыхания, иногда требую-
щее отмены тикагрелора и возвращения к приему/
назначению клопидогрела. Согласно результатам
исследования, подобная замена может потребо-
ваться у 9 больных из каждой тысячи получающих
тикагрелор. еще одно побочное действие тикагре-
способность вызывать непродолжительные
и бессимптомные эпизоды асистолии желудочков
сердца, обнаруженная на ранних этапах изучения
препарата,
привело к тому, что среди критериев
исключения исследования PLATO оказался повы-
шенный риск событий, обусловленных брадикар-
дией. Это значит, что к еще одной, сравнительно
небольшой группе больных, результаты PLATO,
касающиеся преимуществ тикагрелора, не могут
быть применены. Тикагрелор нельзя использовать
у больных с синдромом слабости синусового узла
и ав-блокадой 2–3-й степени, а также у больных
с анамнестическими указаниями на синкопальные
состояния, вызванные брадикардией, не имеющих
искусственного водителя ритма сердца.
еще одна категория больных с иМ с подъемом
сегмента ST, у которых недопустимо применение
даТ с использованием тикагрелора или празугре
это те, кто нуждается в длительной постоян
ной антикоагулянтной терапии, например в связи с
фибрилляцией/трепетанием предсердий, наличием
искусственных клапанов сердца, рецидивирующих
венозных тромбозов и эмболий. необходимость
длительной антикоагулянтной терапии была кри
терием исключения в исследованиях по сравнению
тикагрелора и празугрела с клопидогрелом у боль
ных с острым коронарным синдромом. Справедли
вости ради следует признать, что и у клопидогрела
для использования его у подобных больных основа
ний немного. известно, что одновременное приме
нение даТ, включающей клопидогрел, и антикоа
гулянта для приема внутрь сопряжено с серьезным
увеличением риска крупных кровотечений. Тем не
менее, некоторые согласительные документы до
пускают использование тройной антитромботиче
ской терапии у больных, подвергнутых коронарно
му стентированию. Здесь в качестве компонентов
даТ рассматриваются ацетилисалициловая кисло
та и клопидогрел, а не тикагрелор и празугрел.
У больных с непереносимостью ацетилсали-
циловой кислоты единственной альтернативой
считается тот же клопидогрел. оснований для ис-
пользования в этом случае монотерапии тикагре-
лором и празугрелем пока нет.
из представленных выше фактов становится
очевидным, что полностью отказаться от приме-
нения клопидогрела, перейдя на тикагрелор или
празугрел, у больных с иМ с подъемом ST, под-
вергаемых первичным чКв, не представляется
возможным.
Применение какого-либо из трех блокаторов
-рецепторов тромбоцитов (клопидогрела,
тикагрелора или празугрела) уместно у боль-
ных с иМ с подъемом сегмента ST, не получив-
ших реперфузионной терапии?
вполне очевидно, что наличие таких больных
отражает, прежде всего, несовершенство системы
по оказанию помощи больным с иМ. Тем не менее
подобные больные в небольшой доле представле-
ны в популяции больных с иМ в любой стране.
в россии в силу полной несостоятельности систе-
мы по оказанию помощи больным с иМ эта доля
особенно велика. из трех обсуждаемых антиагре-
гантов только клопидогрел имеет хоть какие-то
аргументы для применения его у больных с иМ с
подъемом сегмента ST, не получивших реперфу-
зионного вмешательства. Формальным основани-
ем для этого является сравнение клопидогрела с
плацебо у 20 885 больных, участвовавших в об-
суждаемом выше исследовании COMMIT-CCS2
(рис. 4) [5]. Поводов для использования у этой ка-
тегории больных тикагрелора и празугрела нет и
не будет.
Каково место блокаторов GPIIb/IIIa в совре-
менном лечении больных с иМ с подъемом сег-
мента ST?
Пик интереса к этой группе препаратов, исполь
зуемых только в связи с чКв, в целом уже прой
ден. Звездный час блокаторов GPIIb/IIIa пришелся
на время, когда они входили в схему лечения таких
больных в качестве второго антитромбоцитарно
го средства, используемого в дополнение к аце
тилсалициловой кислоте. Тем не менее если где
и осталась целесообразность использования этих
средств, то в популяции больных с иМ с подъемом
сегмента ST (в случае неотложного инвазивного
лечения), где и в настоящее время этот класс пре
паратов представляется важным. возможность
очень быстрого наступления эффекта, практиче
ски полное подавление активности тромбоцитов
делает применение блокаторов GPIIb/IIIa особенно
актуальным при любых неотложных чКв, не по
зволяющих дождаться или получить полноцен
ный эффект от таблетированных антиагрегантов.
Типичным примером такого чКв является вме
шательство при инфаркте миокарда с подъемом
ST, особенно в случае осложнений в виде шока
или более легких форм сердечной недостаточно
сти, способных негативно повлиять на всасывание
средств, предназначенных для приема внутрь. но в
условиях агрессивной даТ присоединение мощно
го третьего антиагреганта сопряжено с существен
ным, иногда неприемлемым, увеличением риска
кровотечений. возможно, поэтому в современных
рекомендательных документах применение этих
средств даже в случае первичных чКв не является
обязательным. европейские рекомендации допу
скают использование любого из трех общепризнан
ных представителей этого класса антиагрегантов,
абциксимаба, тирофибана или эптифибатида как
аварийного средства (bail-out) лишь при ангиогра
фических признаках массивного тромбоза, мед
ленном кровотоке по артерии, ангиографическом
феномене «no-re�ow» или при тромботическом
осложнении чКв (класс доказательств IIa, уровень
доказательств высокий
а). Этот документ с гораз
до меньшим уровнем доказанности (IIb) допускает
рассмотрение рутинного использования блокатора
GPIIb/IIIa при первичном чКв, выполняемом с ис
пользованием старого антикоагулянта
нефрак
ционированного гепарина. более того, с таким же
уровнем доказанности в рекомендациях допуска
ется широкое (upstream) использование блокатора
GPIIb/IIIa в ожидании чКв. Указано, что он пред
почтительнее на уровне рентгеноперационной у
больных высокого риска, подвергаемых переводу
для первичного чКв [3]. Принципиально важно,
что в случае необходимости введения блокатора
GPIIb/IIIa-рецепторов тромбоцитов в дополнение к
даТ при иМ с подъемом ST, оно уместно и тогда,
когда в качестве второго компонента даТ выступа
ют тикагрелор и празугрел: доля таких больных в
исследованиях PLATO и TRITON была достаточно
большой. в случае необходимости выбора у боль
ных с иМ с подъемом ST предпочтителен прием
абциксмаба. в целом важно помнить, что блока
торы GPIIb/IIIa уместны только при выполнении
чКв. они особенно важны в отсутствие блокато
ров P2Y
(в дополнение к аспирину), а в присут
ствии блокатора P2Y
должны использоваться как
аварийное средство в сложных ситуациях (явный
тромбоз артерии, осложнения чКв). При подобном
сценарии их применение оправдано при чКв, вы
полняемых после неэффективного тромболизиса и
в рамках фармакоинвазивного подхода.
Заключение
двойная антитромбоцитарная терапия, включа-
ющая ацетилсалициловую кислоту и один из бло-
каторов P2Y
-рецепторов тромбоцитов, является
обязательной при лечении больных с инфарктом
миокарда с подъемом сегмента ST. выбор анти-
агреганта, используемого в дополнение к ацетил-
салициловой кислоте, во многом определяется из-
бранной стратегией реперфузии. При проведении
тромболитической терапии, фармакоинвазивном
подходе и вынужденном воздержании от реперфу-
зионной терапии безальтернативным средством
является клопидогрел. в случае первичного чКв,
выбранного в качестве способа реперфузии,
предпочтительным считается тикагрелор, а аль-
тернативой ему в части случаев, обусловленных
противопоказаниями или побочными действия-
ми тикагрелора, а также особыми клинически-
ми ситуациями, остается клопидогрел. Третий
антиагрегант, в виде одного из блокаторов GPIIb/
IIIa-рецепторов тромбоцитов, должен быть ис-
пользован во время чКв в дополнение к двойной
антитромбоцитарной терапии, но не поголовно, а
в качестве аварийного средства в сложных ситуа-
циях (явный тромбоз артерии, осложнения чКв).
лиТераТУра
1. 2009 focused updates: ACC/AHA guidelines for the
management of patients with ST elevation myocardial infarc-
tion (updating the 2004 guideline and 2007 focused update)
and ACC/AHA/SCAI guidelines on percutaneous coronary
intervention (updating the 2005 guideline and 2007 focused
update): a report of the American College of Cardiology Foun-
dation/American Heart Association Task Force on Practice
Guidelines / Kushner F. G. [et al.] // J. Am. Coll. Cardiol. 2009.
Vol. 54. P. 2205–2241.
2. 2013 ACCF/AHA guideline for the management
-elevation myocardial infarction: executive summary:
a report of the American College of Cardiology Foundation/
American Heart Association Task Force on Practice Guide-
. [et al.] // Circulation. 2013. Vol. 127, №
Myocardial Infarction in patients presenting with
ST-segment elevation (Management of) / Steg G. [et al.] //
Vol. 33. р. 2569–2619.
of clopidogrel to aspirin and �brinolytic therapy
for myocardial infarction with ST-segment elevation / Sabatine
M. S. [et al.] // N. Engl. J. Med. 2005. Vol. 352. P. 1179–1189.
of clopidogrel to aspirin in 45852 patients with
acute myocardial infarction: randomized placebo-controlled
trial / COMMIT collaborative group // Lancet. 2005. Vol. 366.
P. 1607–1621.
Comparison of ticagrelor, the �rst reversible oral
P2Y(12) receptor antagonist, with clopidogrel in patients with
acute coronary syndromes: rationale, design, and baseline
characteristics of the PLATelet inhibition and patient Out-
comes (PLATO) trial / James S/ [ et al.] // Am. Heart J. 2009.
Vol. 157. P. 599–605.
Double-dose versus standard-dose clopidogrel and high-
dose versus low-dose aspirin in individuals undergoing percu-
taneous coronary intervention for acute coronary syndromes
(CURRENT-OASIS 7): a randomised factorial trial / Meh-
R. [et al.] // Lancet. 2010. Vol. 76. P. 1233–1243.
Effect of clopidogrel pretreatment before percutaneous
coronary intervention in patients with ST-elevation myocardial
infarction treated with �brinolytics: the PCI-CLARITY study
M. S. [et al.] // J. Am. Med. Assoc. 2005. Vol. 294.
P.
Management of acute myocardial infarction in patients
presenting with persistent ST-segment elevation: the Task
Force on the Management of ST-Segment Elevation Acute
Myocardial Infarction of the European Society of Cardio
/ Van De Werf F. [et al.] // Eur. Heart J. 2008. Vol. 29.
P.
Prasugrel compared with clopidogrel in patients un-
dergoing percutaneous coronary intervention for ST-elevation
myocardial infarction (TRITON-TIMI 38): double-blind, ran-
domised controlled trial / Montalescot G. [et al.] // Lancet.
2009. Vol. 373. P. 723–731.
11.
Prasugrel versus clopidogrel in patients with acute cor-
onary syndromes / Wiviott S. D. [et al.] // N. Engl. J. Med.
2007. Vol. 357. P. 2001–2015.
Статья поступила 19.04.2013
Ф
в К
ро
УдК 618.3-06:616.12-008.331.1:612.014
ФУ
ное СоС
МеМбран
р. и. С
осударственное бюджетное образовательное учреждение высшего профессионального
образования «Московский государственный медико-стоматологический
университет им. а. и. евдокимова» МЗ рФ, Москва, россия
исследование функционального состояния клеточных мембран у беременных с артериальной гипертонией.
Материалы и методы.
Под наблюдением находились 110 беременных женщин в возрасте от 19 до 40 лет (средний воз-
раст 29,1 ± 0,49 года) во 2-м триместре гестации, среди которых у 41 чел. (1-я группа) диагностирована Гб II ст., у 25 чел.
СаГ
группа), у 24 женщин
– ГаГ (3-я группа) и группу контроля (4-я группа) составили 20 практически здоровых беременных.
результаты.
У беременных с различными клиническими вариантами аГ по сравнению с контролем отмечается снижение
осмотической и механической резистентности эритроцитов. нарушение функционального состояния клеточных мембран, моделью
которых является эритроцит, было наиболее выраженным у пациенток с ГаГ и высокими величинами β-арМ, отражающими десен-
ситизацию адренорецепторов под действием эндогенных катехоламинов в условиях гиперсимпатикотонии.
ыводы.
У беременных с различными клиническими вариантами артериальной гипертонии выявляется нарушение функ-
ционального состояния мембран эритроцитов, определяемое снижением осмотической и механической их резистентности. Эти
енения наиболее выражены при специфическом для беременности синдроме
гестационной артериальной гипертонии.
У практически здоровых беременных и у беременных с артериальной гипертонией имеет место гиперсимпатикотония, определяе-
мая повышенными величинами показателя адренореактивности организма
β-арМ, особенно выраженная у женщин с гестацион-
ной артериальной гипертонией.
чевые слова:
артериальная гипертония, функциональное состояние клеточных мембран, симпатикоадреналовая си-
стема, беременность.
FUNCTIONAL STATE OF CELL MEMBRANES
IN PREGNANT WOMEN WITH ARTERIAL HYPERTENSION
R. I. STRUK, V. N. BORTNIKOVA, Y. V. BRYTKOVA
Medicine and Dentistry n. a. A. I. Evdokimov, Russian Ministry of Health, Moscow, Russia
Materials and methods.
110 pregnant patients, aged 19–40 years (mean age 29,1
were monitored in the second trimester
of gestation, of those 41 patients (Group 1) were diagnosed with grade II arterial hypertension, 25 patients (Group 2) had symptomatic and
Pregnant women with different clinical forms of arterial hypertension have lower osmotic and mechanical resistance of red
blood cells compared to the controls. Impaired functional state of cell membranes, with red blood cells as a model, was the most pronounced
in patients with gestational arterial hypertension and high beta adrenoreactivity, re�ecting the process of adrenoreceptors desensitization
Pregnant patients with different clinical forms of arterial hypertension have impaired functional state of red blood cell
membranes, i.e., the decrease in their osmotic and mechanical resistance. These changes are the most pronounced when there is a speci�c
syndrome of gestational arterial hypertension during pregnancy. Apparently healthy pregnant women and those with arterial hypertension
athoadrenal system, pregnancy.
одним из основных патогенетических меха-
низмов гипертонической болезни (Гб) считают
первичную патологию клеточных мембран [9]. в
частности, у больных Гб как на этапе становления,
так и стабилизации заболевания в миоцитах сосу-
дистой стенки артериол выявляют повышение со-
держания ионов кальция, нарушение натрий-ли-
тиевого противотранспорта, изменение жесткости
сосудистой стенки и другие патогномоничные для
данной патологии изменения клеточных структур
[4, 7, 14]. Повышение тонуса гладкомышечных
клеток сосудов увеличивает венозный возврат
крови к сердцу и сопротивление кровотоку, что,
в свою очередь, вносит определенный вклад в
повышение периферического сосудистого сопро-
тивления
ведущего гемодинамического фактора
артериальной гипертензии. достаточно весомое
и не вызывающее сомнения в патогенезе Гб зна-
чение имеет повышенная активность симпатико-
адреналовой системы (СаС), которая реализует
свое влияние через расстройства центральных ме-
ханизмов регуляции кровообращения, изменение
чувствительности барорецепторов, нарушение
обратного захвата норадреналина из синаптиче-
ской щели, а также изменение чувствительности
адренорецепторов к эндогенным катехоламинам и
их плотности на клеточных мембранах.
Установлено, что активность катехоламинов
(норадреналина, ад
лина и дофамина) в плаз-
ме крови является мар
ером высокого риска кар-
дио- и цереброваскулярных событий и даже в
незначительных концентра
они проявляют
цитотоксичность, ассоциированную с пероксида-
цией клеточных мембран [2, 14, 15]. в предыду-
щих наших исследованиях было показано, что у
больных с Гб происходит изменение резистент-
ности мембран эритроцитов, определяемой раз-
личными методами, которое зависит не только от
степени артериальной гипертонии (аГ), но и от
функционального состояния СаС [8, 13]. вместе
с тем известно, что беременность является физио-
логической моделью гиперсимпатикотонии, что,
на наш взгляд, делает целесообразным исследо-
вание функционального состояния клеточных
мембран у беременных с аГ, что и явилось целью
данной работы.
Материалы и методы
Под наблюдением находились 110 беременных
женщин в возрасте от 19 до 40 лет (средний возраст
года) во 2-м триместре гестации, давших
информированное согласие на участие в исследо
вании. в соответствии с классификацией вноК и
европейского общества кардиологов [3, 19], у 66
пациенток была диагностирована аГ, имевшаяся
до беременности, причинами которой явилась Гб II
стадии (41 чел.,
1-я группа) и симптоматическая
аГ (СаГ, 25 чел.
2-я группа). в 3-ю группу вошли
24 беременные с гестационной аГ (ГаГ), и группу
контроля (4-я группа) составили 20 практически
здоровых беременных женщин. Причинами СаГ у
большинства пациенток (17 чел., 68
явился хро
нический пиелонефрит, реже (1 чел., 4
стеноз
левой почечной артерии, коарктация аорты (3 чел.,
микроаденома гипофиза (2 чел., 8
и мета
болический синдром (2 чел., 8
%).
Комплексное клинико-лабораторное обследо
вание включало помимо сбора анамнеза и рутин
ного исследования крови, мочи, биохимических
параметров, регистрации ЭКГ также исследова
ние сосудов глазного дна с помощью щелевой
лампы, Эхо-КГ на аппарате «Vivid-7», суточное
мониторирование ад (СМ ад) на аппарате «Bр
Lab» («Петр Телегин», н. новгород) в течение
(с 07.00 до 23.00) по общепринятой ме
тодике.
измерение ад на обеих руках проводили триж-
ды с 5-минутным интервалом сфигмоманометром
в положении больной сидя в удобной позе, рука на
столе. За систолическое ад (Сад) принимали мо-
мент появления 1-го тона (1-я фаза тонов Корот-
кова), за диастолическое ад (дад)
исчезнове-
ние тонов (5-я фаза тонов Короткова). За конечное
(регистрируемое) значение (адоф) принимали
среднее из трех измерений.
Функциональное состояние клеточных мем
бран оценивали на модели эритроцитов по ме
ханической и осмотической их резистентности.
определение механической резистентности
эритроцитов (МрЭ) осуществляли по методу
л. в. Ганиткевич и л. и. черненко [10]. Кровь
для исследования механической резистентно
сти эритроцитов забирали из кубитальной вены
и в количестве 0,2 мл немедленно смешивали с
10,0 мл официнального физиологического рас
твора. Затем помещали в стеклянный стаканчик
с диаметром дна 2,7 см и емкостью 3,5 мл, туда
же помещали пять стеклянных шариков диаме
тром 3,0 мм каждый и металлический стержень,
запаянный в стеклянную трубку (20,0 × 8,0 мм).
Стаканчик ставили на магнитную мешалку ММ-5.
После перемешивания крови в течение 30 ми
нут при 1500 об/мин ее переливали в пробирку
и центрифугировали в течение 10 минут при
1500 об/мин. надосадочный слой переносили в
кювету фотоэлектрокалориметра (ФЭК) и изме
ряли оптическую плотность при зеленом свето
фильтре против физиологического раствора. У
здоровых лиц величина механической резистент
ности в среднем по данному методу составляет
0,004 ед. опт. пл.
осмотическую резистентность эритроци
тов исследовали модифициро
анным методом
в.
ренникова с соавт. [10]. Малое количество
0,1 мл помещали в пробирку, смочен-
ную ЭдТа, и смешивали с 0,1 мл официнального
физиологического раствора. разбавленная кровь
хранилась при комнатной температуре не более
20 минут. Затем 0,05 мл разбавленной крови до-
бавляли к 2,5 мл 0,42
раствора хлорида натрия,
перемешивали и через 15 минут перемешивание
повторя
через 15 минут после повторного
перемешивания пробу центрифугировали в те-
чение 10 минут при 1500 об/мин. надосадочный
слой декантировали в кювету ФЭКа и измеряли
оптическую плотность при 540 нм против физио-
логического раствора. Полученная величина экс-
тинкции характеризовала степень осмотической
резистентности эритроцитов.
адренореактивность организма определяли по
величине β-адренорецепции мембран эритроци-
тов (β-арМ) с использованием диагностического
набора реактивов «арМ-агат» (ооо «агат-Мед»,
Москва), состоящего из концентрата буфера, рас-
твора адренореактивного вещества, антикоагу
Сущность метода заключается в количествен-
ной оценке степени ингибирования гипоосмо-
тического гемолиза эритроцитов в присутствии
β-адреноблокатора [12].
Статистическую обработку результатов иссле-
дования проводили с помощью статистической
программы Statistica 6,0 с применением стандарт-
ных методов вариационной статистики и крите-
рия Стьюдента для оценки различий при парных
измерениях показателей. оценка межгрупповых
различий по качественным порядковым и бинар-
ным признакам проводилась с использованием
критерия χ
. различие считали достоверным при
результаты и обсуждение
из 110 беременных 45 пациенток (41
первобеременными и 55 (59
повторнобере-
менными, среди которых число беременностей в
анамнезе было от двух до девяти. анализ данных
акушерского анамнеза повторнобеременных по-
казал, что у 17 (32
женщин предыдущие бе-
ременности и роды протекали с осложнениями:
преждевременные роды (6
кесарево сечение
язи с угрожающим состоянием плода (7
риутробная гибель плода (3
анализ индивидуальных значений осмотиче
ской резистентности эритроцитов у обследованных
показал, что они находились в диапазоне от 0,422
до 0,971 ед. опт. пл. Средние значения этого пока
зателя представлены в таблице 1, из которой видно,
что у беременных с различными вариантами аГ
показатель осмотической резистентности эритро
цитов был достоверно (р
выше по сравне
нию с контролем. особенно повышенным он был
у беременных с ГаГ, при этом различия носили
достоверный характер и между группами паци
енток с Гб и СаГ. Такое изменение осмотической
резистентности эритроцитов, возможно, связано с
одним из проявлений нарушенного ионного гомео
стаза, в частности повышением уровня внутрикле
точного натрия, которое, как известно, способствуя
гидратации, снижает резистентность эритроцитов
к воздействию внешних факторов [1, 7].
Показатель механической резистентности эри-
троцитов у обследованных колебался в диапазоне
от 0,007 до 0,035 ед. опт. пл. и составил в среднем
ед. опт. пл. анализ этого показателя
у беременных с различными клиническими фор-
мами аГ показал, что у женщин с ГаГ он был до-
стоверно выше (р < 0,05), чем в группе контроля и
у беременных с Гб и СаГ (табл. 1).
обнаруженные нами изменения функциональ-
ного состояния мембран эритроцитов у беремен-
ных с различными клиническими вариантами аГ,
особенно с гестационной аГ, согласуются с ис-
следованиями других авторов, показавших взаи-
мосвязь структурно-функциональных нарушений
клеточных мембран и таких патологических про-
цессов, как вазоконстрикция, снижение тромборе-
зистентных свойств эндотелия, гиперкоагуляция,
энергетический дефицит, что, в конечном итоге,
приводит к гибели клетки [11, 16, 18].
При исследовании адренореактивности орга-
низма по величине β-арМ выявлены значитель-
ные колебания этого показателя (рис. 1). анализ
средних значений величин β-арМ в группах об-
следованных не явился неожиданностью, а под-
твердил уже обнаруженную нами тенденцию к
более выраженным изменениям функционального
состояния мембран эритроцитов у беременных с
ГаГ (рис. 2).
Таблица 1
Средние значения показателей резистентности эритроцитов
у беременных с различными клиническими вариантами артериальной гипертензии
Показатель
1-я группа
СаГ
2-я группа
ГаГ
3-я группа
Контроль
4-я группа
осмотическая резистентность, ед. опт. пл.0,700
0,019*0,676
0,021*0,725
0,022**0,642
Механическая резистентность, ед. опт. пл.0,022
0,0012*0,021
0,0011*0,029
0,0015**0,018
* различия достоверны при р < 0,05 при сравнении с группой контроля; ** различия достоверны при р < 0,05 при срав-
нении между группами пациенток с аГ.
Полученные нами данные еще раз свидетель-
ствуют о выраженной гиперсимпатикотонии при
беременности и других патологических состоя-
ниях со стороны сердечно-сосудистой системы,
связанных с высокой активностью СаС, что было
обнаружено и другими исследователями [5, 6, 11].
вместе с тем следует подчеркнуть, что свой не-
благоприятный вклад в эту физиологическую ги-
персимпатикотонию вносит аГ, что четко просле-
живается в группе пациенток со специфическим
для беременности вариантом аГ
гестационной
аГ. Становится понятным, почему у беременных
с ГаГ выявляются наиболее выраженные изме-
нения функционального состояния мембран эри-
троцитов, поскольку деструктурирующий эффект
катехоламинов на клеточные структуры уже изве-
стен и показан на различных моделях, в том числе
на эритроцитах.
выводы
У беременных с различными клиническими
вариантами артериальной гипертонии выявляется
нарушение функционального состояния мембран
эритроцитов, определяемое снижением осмотиче-
ской и механической их резистентности. Эти из-
менения наиболее выражены при специфическом
для беременности синдроме
гестационной арте-
риальной гипертонии.
У практически здоровых беременных и у бере
менных с артериальной гипертонией имеет место
93,154, число степеней свободы 6
рис. 1. распределение величины β-арМ
у беременных с различными клиническими вариантами артериальной гипертонии
* различия достоверны при р
0,05 при сравнении с группой контроля, больными Гб и СаГ
рис. 2. Средние значения показателя β-арМ
у беременных с различными клиническими вариантами артериальной гипертонии
гиперсимпатикотония, определяемая повышен
ными величинами показателя адренореактивно
сти организма
β-арМ, особенно выраженная у
женщин с гестационной артериальной гиперто
лиТераТУра
. П.,
., Першуков
чувстви
тельность к соли больных артериальной гипертонией
Кар
диология. 2010. № 9. С. 57–62.
Гипертрофия миокарда у больных гипертонической
болезнью: роль генетического полиморфизма β-адрено
структур / л. о. Минушкина [и др.] //. Кардио
диагностика и лечение сердечно-сосудистых забо-
леваний при беременности: российские рекомендации.
Кальциевая перегрузка и гибель кардиомиоцитов в
присутствии активированных производных жирных кис-
лот. вклад фосфолипидов / а. в. бережнов [и др.] // био-
логические мембраны: журнал мембранной и клеточной
биологии. 2010. № 1 (27). С. 67–76.
Клиническое значение изучения нарушений реоло-
гических свойств крови у больных гипертонической бо-
лезнью / в. а. Шабанов [и др.] // Тер. архив. 1991. № 5.
беременность у женщин с гипертони
ческой болезнью // Журн. практ. лiкаря. 2002. № 6. С. 35–39.
Повышенная проницаемость мембраны эритроцитов
для натрия
фактор риска заболевания гипертонической
болезнью / в. а. люсов [и др.] // Кардиология. 1984. № 4.
Показатель адренорецепции клеточных мембран: ре-
ференсные величины и информативность в оценке функ-
ционального состояния сердечно-сосудистой системы /
. длусская [и др.] // авиакосмич. и экол. медицина.
Постнов Ю.
рлов С. н.
Первичная гипертензия
как патология клеточных мембран. М.: Медицина, 1987.
Справочник по клиническим лабораторным ме-
тодам исследования / под ред. е. а. Кост. М.: Медицина,
11.
Стабилизация клеточных мембран как цель сосуди-
стой терапии / а. и. инжутова [и др.] // Кардиология. 2011.
Стрюк р.
., длусская
активность и
сердечно-сосудистая система. М.: Медицина, 2003. 173 с.
Стрюк р.
., длусская
Токмачев Ю.
зирование и профилактика нейровегетативных гипертони-
ческих кризов // Кардиология. 1995. № 3. С. 24–28.
Сысолятина
Экспериментальная фармаколо-
гическая регуляция адренорецепторов миокарда агони-
стами и сопутствующие катехоламиновые повреждения
сердечной мышцы // Фармакология и токсикология. 1987.
№ 4. С. 106–111.
Терентьев
. П., белова
., Зонис б. я.
особенно-
сти функционирования симпатико-адреналовой системы
льных артериальной гипертонией с различными вари-
антами ремоделирования левого желудочка // рос. карди-
ол. журнал. 2001. № 4. С. 39–42.
Уровень оксида азота в сыворотке крови боль-
ных с различной тяжестью артериальной гипертензии /
люсов [и др.] // Кардиология. 2011. № 12. С. 23–28.
Функциональное состояние эритроцитов у больных
гипертонической болезнью с различной степенью гипер-
трофии левого желудочка / р. и. Стрюк [и др.] // Кардиоло-
чирков
. П., бордуновская
. П.
Зависимость функ-
циональных показателей от гемолитической устойчивости
эритроцитов в оценке состояния адаптации // Физиология
человека. 1991. № 4. С. 175.
Guidelines Committee European Society of Hyperten-
sion-European Society of Cardiology guidelines for the mana
Статья поступила 03.12.2012
ы V
ра
КТ
й К
КТы П
ардио
»
6–7 но
ября 2013
года
емерово
ГорМона
КТ
ра
КТ
раСС
ро
Серде
но-СоС
вчУК
, Г. Г. СиМ
Федеральное государственное бюджетное учреждение «научно-исследовательский институт
психического здоровья» Сибирского отделения российской академии медицинских наук, Томск
Федеральное государственное бюджетное учреждение «научно-исследовательский институт
кардиологии» Сибирского отделения российской академии медицинских наук, Томск
в современной эпидемиологической ситуации
аффективные расстройства занимают особое ме
сто, что связано с ростом распространенности
депрессивных расстройств во всех возрастных
группах, их социальной значимостью, влиянием
на трудоспособность, а также высокой степенью
их коморбидности с сердечно-сосудистыми забо
леваниями (Краснов, 2011). Сочетание депрессии
с соматической болезнью относится к числу не
благоприятных факторов, усложняющих процесс
диагностики, терапии и медицинского обслужива
ния этого контингента, с одной стороны, а с дру
гой – негативно влияющих на течение и прогноз
как психического, так и соматического заболевания
(Смулевич, 2011). Клинически очерченная депрес
сия у больных с сердечно-сосудистой патологией
усугубляет течение заболевания, усложняет его
лечение и достоверно чаще приводит к инвалиди
зации. в свою очередь, сердечно-сосудистое забо
левание может усложнять диагностику депрессии,
усиливать ее тяжесть, способствовать хронифика
ции, видоизменять ответ организма на проводимую
терапию (Гарганеева, белокрылова, 2009).
изучение гормональных и генетических
признаков у пациентов с аффективными расстрой-
ствами и коморбидными сердечно-сосудистыми
заболеваниями и психически здоровых людей.
Материалы и методы.
исследование было про-
ведено в группе пациентов с текущим депрессив-
ным эпизодом в рамках F31-F33, МКб-10 (94
ловека), больных, страдающих депрессивными и
коморбидными сердечно-сосудистыми заболева-
ниями (81 пациент) и психически и соматически
здоровых людей (134 человека), соответствующих
по полу и возрасту обследуемым группам боль-
ных. Концентрацию кортизола и дегидроэпиан-
дростерона сульфата (дГЭаС) в сыворотке крови
определяли методом иммуноферментного анализа
с использованием наборов реактивов фирмы Зао
«алкор био» (Санкт-Петербург) и автоматическо-
го микропланшетного спектрофотометра Epoch
BioTek Instruments (СШа). Генотипирование по
локусам Cys23Ser гена рецептора 2С серотонина
HTR2C и Val66Met гена мозгового нейротрофи-
ческого фактора BDNF проводили с применени-
ем наборов реагентов TaqMan® SNP Genotyping
Assay и Real-Time днК амплификатора «StepOne-
Plus» фирмы Applied Biosystems (СШа). Стати-
стическая обработка результатов проводилась с
использованием программы SPSS, версия 15,0.
результаты и их обсуждение.
исследование
содержания стероидных гормонов выявило ста-
тистически значимый повышенный уровень кон-
центрации кортизола у пациентов с аффектив-
ными расстройствами по сравнению с данным
показателем в группе психически здоровых лиц
и 435
нмоль/л соответственно,
в группе пациентов с депрессивными
и сопутствующими сердечно-сосудистыми за-
болеваниями концентрация кортизола составила
нмоль/л, что незначительно выше кон-
трольных значений. рандомизирование выборок
по половому признаку не выявило статистически
значимых различий в содержании кортизола у
женщин и мужчин исследуемых групп.
изучение содержания дГЭаС показало стати-
стически значимо сниженный уровень гормона у
мужчин с коморбидными депрессивными и сер-
дечно-сосудистыми заболеваниями по сравнению
со здоровыми мужчинами (р
для мужчин
с депрессивными расстройствами без сопутству-
ющей сердечно-сосудистой патологии характер-
на тенденция к снижению дГЭаС. У женщин с
депрессивными расстройствами уровень дГЭаС
также снижен по сравнению с контролем, в группе
пациенток с депрессией и соматическими заболе-
ваниями тенденция к снижению гормона усили-
вается. в проведенных нами ранее исследованиях
показано, что невротическая депрессия протекает
на фоне повышенного уровня кортизола и сниже-
ния содержания дГЭаС (Стероидные и тиреоид-
ные гормоны…, 2010).
оценка распределения частот аллелей гена
HTR2C между исследуемыми выборками пока-
зала значимые различия в распределении частот
аллелей C и G среди пациентов с депрессивными
расстройствами по сравнению с данными часто-
тами в группе здоровых людей (χ
пациентов с депрессивными и сердечно-сосу-
дистыми заболеваниями (χ
р 0,027). Ге-
нотипирование по локусу Val66Met гена BDNF
не выявило статистических различий в частотах
генотипов и аллелей между исследуемыми груп-
пами. однако, по литературным данным, частота
аллеля Val, связанного с тревогой и депрессией,
выше в группе пациентов с депрессивными и сер-
дечно-сосудистыми заболеваниями, чем частота
этого аллеля у больных с депрессивными рас-
стройствами и здоровых лиц (87; 83,6 и 82,5 % со-
ответственно).
Заключение.
результаты нашего исследования
показывают, что для пациентов с депрессивной
симптоматикой характерен повышенный уровень
кортизола. Концентрация дГЭаС у пациентов с
депрессивными расстройствами снижена, при-
чем у пациентов с коморбидными сердечно-со-
судистыми заболеваниями дефицит нейропротек-
тивного нейростероида усугубляется. выявлена
тенденция к снижению частоты встречаемости
минорного аллеля Met гена BDNF среди пациен-
тов с депрессивной симптоматикой по сравнению
с группой здоровых людей. частота аллеля Val
гена BDNF в группе пациентов с депрессивными и
коморбидными сердечно-сосудистыми заболева-
ниями выше аналогичных показателей здоровых
лиц и пациентов с аффективными расстройства-
ми. изучение полиморфизма гена HTR2C пока-
зало, что частота аллеля G в группе пациентов
с аффективными расстройствами значимо ниже
соответствующих частот здоровых людей и паци-
ентов с депрессивными и сердечно-сосудистыми
заболеваниями.
Таким образом, для пациентов с аффективны-
ми расстройствами характерны изменения в ней-
рогуморальных системах, причем у пациентов с
депрессивными и коморбидными сердечно-сосу-
дистыми заболеваниями тенденция к нарушению
баланса в данных системах усиливается, что под-
тверждает данные об утяжелении течения и ухуд-
шении прогноза как психического, так и комор-
бидного соматического заболевания.
лиТераТУра
а н. П., белокрылова
. Ф.
основные сим-
птомокомплексы и условия формирования невротических
и аффективных расстройств у больных с сердечно-сосуди-
стыми заболеваниями // Сибирский медицинский журнал.
2009. Т. 24, № 4–2. С. 11–17.
. н.
Психосоматические аспекты расстройств
аффективного спектра: клинические и организационные
проблемы // Психические расстройства в общей медицине.
Смулевич
. б.
депрессии при соматических и психиче-
ских заболеваниях. М.: изд-во Миа, 2007. 432 с.
Стероидные и тиреоидные гормоны: возможности при-
менения в прогнозировании течения невротических рас-
стройств / С. а. иванова, л. а. левчук, е. в. Гуткевич,
я. Семке // Психиатрия. – 2010. – № 3. – С. 18–22.
еребро
ро
КТ
ера
ро
ардио
ПУл
Федеральное государственное бюджетное учреждение «научно-исследовательский
институт кардиологии» Сибирского отделения российской академии медицинских наук,
отдел сердечно-сосудистой хирургии, отделение анестезиологии и реанимации, Томск
Федеральное государственное бюджетное учреждение
«научно-исследовательский институт психического здоровья»
Сибирского отделения российской академии медицинских наук, Томск
актуальность.
нейрокогнитивные нарушения,
которые почти всегда сочетаются с эмоциональ-
ными и поведенческими расстройствами, наблю-
даются у 80 % пациентов после аортокоронарного
шунтирования, у трети больных они сохраняются
в течение года и более после операции. выражен-
ность церебральной недостаточности и эффектив-
ность ее коррекции относятся к важным прогно-
стическим критериям неосложненного течения
послеоперационного периода.
выявить изменения когнитивных функций
и личностных характеристик больных, перенесших
операцию аортокоронарного шунтирования (аКШ)
в условиях искусственного кровообращения (иК) в
пред- и послеоперационном периодах на фоне при
менения полипептидного препарата кортексин.
Материалы и методы.
в исследование вклю-
чены 35 больных с ишемической болезнью серд-
ца и дисциркуляторной энцефалопатией (средний
возраст 53,4
года), перенесших операцию
аКШ в условиях иК. все страдали стенокардией
напряжения III или IV функционального класса по
Канадской классификации. больные были разде-
лены на две группы. в первую (основную) группу
вошли 17 пациентов, которым в течение 9
римышечно) до операции и однократно (вну-
тривенно капельно) в начале операции вводилось
10 мг кортексина. Группу сравнения составили
ов, получавших традиционную те-
рапию. Пациенты обеих групп сопоставимы по
возрасту, количеству шунтов, времени пережатия
аорты, сопутствующей патологии. анестезиоло-
гическое обеспечение осуществлялось путем то-
тальной внутривенной анестезии. накануне опе-
рации и в раннем послеоперационном периоде
проводилось исследование когнитивных функций
и личностных характеристик больных с помо-
щью психологических тестов – запоминания де-
сяти слов, рисуночных тестов, опросника много-
стороннего исследования личности (MMPI). для
уточнения механизма антиоксидантного действия
кортексина и влияния на метаболические про-
цессы организма исследовались газовый состав
крови, показатели кислотно-щелочного равнове-
сия артериальной и венозной крови, уровень ге-
моглобина, гематокрит, коэффициент утилизации
кислорода, лактат, сатурация кислорода в артери-
альной и венозной крови (Saо
результаты.
Сравнительная оценка влияния
кортексина на интегральную функцию мозга по-
казала достоверно более быстрое и полное вос-
становление сознания, абстрактно-логического и
ассоциативного мышления у пациентов основной
группы. общим для актуального эмоционально-
го состояния больных, регистрируемого тестом
MMPI, были тревожные опасения за состояние
своего физического здоровья, депрессивные тен-
денции, сензитивность, подчеркнутая беспомощ-
ность, стремление вызвать сочувствие (повыше-
ние показателей по шкале «соматизация тревоги»,
«пониженное настроение», «демонстративные
тенденции» и «психастения»). дальнейший ана-
лиз результатов тестирования позволил сравнить
личностные профили больных основной груп-
пы, получавших кортексин до и после операции
аКШ. в послеопреационном периоде выявлено
достоверное снижение (на 1 σ) показателей лич-
ностного теста ММPI по шкале «депрессивных
тенденций» и повышение значений шкалы «кор-
рекции» и «реализации эмоциональной напря-
женности», что косвенно может рассматриваться
как прогностически благоприятный признак, т.
ует о росте уровня активности и
улучшении социальной адаптации у больных ос-
новной группы.
При исследовании мнестических процессов по
данным психологического тестирования в пробах
с рядами дискретных элементов с удержанием
серии изолированных слов выявлено, что до опе
рации пациенты основной группы и группы срав
нения демонстрируют равноценное снижение
оперативной памяти, ослабление активного вни
мания, что может быть обусловлено проявления
ми дисциркуляторной энцефалопатии. в раннем
послеоперационном периоде у больных основной
группы воспроизведение в последней пробе сни
зилось значительно меньше, чем у больных груп
пы сравнения (на 29,8 и 46 % соответственно;
У пациентов группы сравнения, получавших
традиционную терапию, в послеоперационном
периоде отмечалось снижение возможностей
оперативной памяти, в отличие от исходных по-
казателей, увеличение времени, затраченного на
тесты, на 37 %, количества ошибок – на 25 %.
выявлены и другие признаки нарушений мнести-
ческих функций у пациентов группы сравнения:
значимая разница объемов непосредственного и
отсроченного воспроизведения, увеличение числа
повторов и количества «лишних» слов. в группе
пациентов, получавших кортексин, повторов и
«лишних» слов не наблюдалось.
Показатели гемодинамики, кислородного ба-
ланса (парциальное давление кислорода венозной
крови, насыщение кислородом гемоглобина веноз-
ной крови и коэффициент утилизации кислорода)
и лактата в основной группе не выходили за пре-
делы нормы, что говорит об адекватной доставке
кислорода тканям. во время нормотермического
иК при гематокрите до 20 % не происходило до-
стоверных изменений показателей кислородного
баланса организма пациентов. в послеоперацион-
ном периоде у пациентов группы сравнения в 3 %
случаев отмечалось развитие острых психозов, в
основной группе психотических расстройств не
наблюдалось.
выводы.
Полученные данные свидетельству-
ют об адекватном обеспечении кислородом ме-
таболических процессов организма и положи-
тельном терапевтическом действии кортексина
на когнитивные функции и психоэмоциональное
состояние пациентов с ишемической болезнью
сердца, перенесших операцию аКШ в условиях
искусственного кровообращения.
актуальность.
одним из наиболее важных
механизмов влияния депрессии на прогноз ише-
мической болезни сердца (ибС) является вегета-
тивная дисфункция в виде активации симпатико-
адреналовой системы, влияющей на регуляцию
ритма сердца, и проявляющейся низкой вариа-
бельностью ритма сердца (врС), находящаяся в
прямой пропорциональной зависимости от степе-
ни выраженности депрессии. в настоящее время
наиболее распространенным и информативным
методом выявления дисбаланса звеньев вегета-
тивной нервной системы является статистический
(временной) и спектральный (частотный) методы
анализа врС. При статистическом анализе ритмо-
граммы низкий показатель стандартного отклоне-
ния интервалов RR за сутки тесно коррелирует с
риском внезапной смерти. У пациентов после ин-
фаркта миокарда отмечается ригидность ритма,
что способствует появлению опасных для жизни
аритмий. При сочетании же с депрессивными рас-
стройствами еще в большей степени повышает-
ся риск внезапной смерти вследствие активации
симпатической нервной системы.
изучить влияние депрессивных рас-
стройств и их коррекции на показатели вариабель-
ности ритма сердца у больных с перенесенным
инфарктом миокарда.
Методы.
в исследование были включены
льных с хронической ибС (со стенокардией
напряжения II–III функциональных классов), пере
несшие острый инфаркт миокарда более 6
сяцев
назад. были сформированы две группы: основная
(39 больных с ибС с депрессией) и группа срав
нения (34 больных с ибС без депрессивной сим
птоматики). диагноз «депрессивное расстройство»
верифицировался психиатром. основная группа
была разделена на две подгруппы: первую под
группу составили 12 пациентов, которые, помимо
препаратов для лечения основного заболевания,
принимали антидепрессанты (8
ек – флу
воксамин, 4
флуоксетин), вторую – 27 больных,
получающих только препараты для лечения основ
ного заболевания. всем пациентам проводилось
холтеровское мониторирование электрокардио
графии. регистрацию ЭКГ в течение 24 часов вы
полняли исходно и через 6 месяцев наблюдения.
Запись анализировали с использованием системы
«SCHILLER MT – 200 Holter
ECG» (Швейцария).
Статистический анализ материалов был проведен
с использованием пакета прикладных программ
«Statistica for Windows ver 6.0» фирмы «Stat Soft,
Inc». При создании базы данных использовался ре
дактор баз данных MS Access 97. данные представ
(%); Me [25%; 75%].
результаты.
Группы были сопоставимы по
основным клинико-демографическим характери
стикам, функциональному классу стенокардии на
пряжения. У пациентов с депрессией в сравнении
с пациентами без расстройств психики выявлено
значимое снижение всех анализируемых нами
показателей врС: SDNN (95 [86; 108] vs 110 [98;
127], р
SDANN (77,4
SDNNindx (49, 1
vs 57,0
rMSSD (29 [23; 36] vs 33 [29; 45], p
pNN 50 % (3,9 [2,2; 5,4] vs 5,7 [2,9; 12], р
При анализе врС через 6 месяцев между основной
группой и группой сравнения исчезли существен
ные различия по показателям SDNN (96 [84; 111] vs
106 [98; 124], р
SDANN (77 [65; 95] vs 83 [68;
104], р
и rMSSD (28 [24; 32,5] vs 32,5 [26;
39], р
Кроме того, между первой и второй
подгруппами в динамике появились существен
ные различия по показателям SDNN (110 [96; 140]
vs 85,5 [75; 103], р
SDANN (93,7
vs 72,7
SDNNindx (55,8
vs 42,4
и pNN 50 % (7,8
vs
Таким образом, антидепрессан
ты группы селективных ингибиторов обратного за
хвата серотонина обладают вегеторегулирующим
действием на сердечно-сосудистую систему.
выводы.
депрессивные расстройства на фоне
ибС способствуют значительной вегетативной
дисфункции: снижению параметров врС, что яв-
ляется неблагоприятным прогностическим фак-
тором течения коронарной болезни после пере-
несенного инфаркта миокарда. на фоне терапии
антидепрессантами происходит повышение об-
щей активности вегетативной нервной системы,
подавление симпатического и активация парасим-
патического тонуса.
ФУ
Серд
Со
. нон
Федеральное государственное бюджетное учреждение «научно-исследовательский институт
кардиологии» Сибирского отделения российской академии медицинских наук, Томск
Федеральное государственное бюджетное учреждение «научно-исследовательский институт
психического здоровья» Сибирского отделения российской академии медицинских наук, Томск
СоС
яние
оГо С
Са и
МоЖноС
еГо
оронарн
М СиндроМоМ,
аССо
ииро
Ми раСС
ро
Государственное бюджетное образовательное учреждение высшего профессионального
образования «Сибирский государственный медицинский университет» Минздрава россии, Томск
Федеральное государственное бюджетное учреждение «научно-исследовательский институт
кардиологии» Сибирского отделения российской академии медицинских наук, Томск
изучение психического статуса и воз-
можности его коррекции у больных с острым
коронарным синдромом, ассоциированным с тре-
вожно-депрессивными расстройствами.
Методы.
Методом сплошной выборки с помо
щью опросника госпитальной шкалы тревоги и
депрессии (ГШТд) было проведено aнкетирование
250 пациентов с острым коронарным синдромом
(оКС), поступивших в отделение неотложной кар
диологии ФГбУ «нии кардиологии» Со раМн.
из них у 85 человек (34 %) были выявлены симпто
мы тревоги и депрессии, у 165 чел (66 %) тревож
но-депрессивной симптоматики не было выявлено.
в открытое сравнительное проспективное исследо
ание было включено 46 больных с оКС с наличи
ем симптомов психической дезадаптации с тревож
ными расстройствами невротического уровня. для
выявления симптомов психической дезадаптации и
оценки выраженности расстройств пациенты были
обследованы с использованием ГШТд, шкалы де
прессии бека, Шихана и осмотрены психиатром.
Когнитивный статус пациентов оценивался с по
мощью шкалы Mini – Mental State Examination. на
фоне общепринятой терапии оКС 23 пациента,
составившие I группу, получали дополнительно
агомелатин (вальдоксан производства компании
SERVIER) в дозе 25 мг/сут, пациенты II
уппы
– плацебо. в обеих лечебных группах было
равное количество мужчин и женщин (по 10 муж
чин – 43,5
и 13 женщин – 56,5
Средний воз
раст больных I группы составил 59,8
года,
уппы – 58,3
на госпитальном этапе, че
рез 1, 3, 6 меcяцев наблюдения осуществлялся кон
троль динамики клинического состояния, показа
телей биохимического анализа крови, плазменного
гемостаза, динамики клинического состояния, пси
хического статуса, качества жизни (шкала оценки
качества жизни SF-36).
результаты.
обе лечебные группы были сопо-
ставимы по клинико-демографическим показате-
лям, а также базисной терапии оКС. Пациенты
обеих групп имели не менее трех факторов ри-
ска ишемической болезни сердца (артериальную
гипертензию, дислипидемию, курение), а также
высокий риск острого тромбоза коронарных ар-
терий. У 70 % пациентов обеих групп было про-
ведено чрескожное коронарное вмешательство:
стентирование в области критических стенозов
коронарных артерий. Согласно обследованию
когнитивной функции (Mini-Mental State Examina-
tion), пациенты группы вальдоксана имели сред-
ний балл 27,4
а пациенты группы плаце-
что свидетельствовало об отсутствии
у больных обеих лечебных групп выраженных
когнитивных нарушений (деменции), которые яв-
лялись критерием исключения из исследования.
через 6 месяцев наблюдения по сравнению с ис
ходным состоянием в группе плацебо статистиче
ски значимых изменений психического статуса не
было выявлено, а в группе вальдоксана была отме
чена значимая положительная динамика при оцен
ке уровня тревоги и депрессии по всем шкалам.
При контрольном тестировании опросником бека
было отмечено клинически значимое улучшение
в виде редукции депрессивной симптоматики на
50 % и более у 12 респондентов (52 %). в
уппе
пациентов отмечено отсутствие жалоб на общую
слабость, разбитость, раздражительность, ощуще
ние нехватки воздуха, чувства тяжести за грудиной,
других кардиалгий. нами выявлено статистически
значимое (p < 0,003) уменьшение количества анги
нозных приступов и потребляемого нитроглице
рина. в группе лечения вальдоксаном, по данным
суточного мониторирования ЭКГ, нами не было
зафиксировано появления аритмий, внутрисердеч
ных блокад, депрессии сегмента ST.
У 8 пациентов группы вальдоксана отмечено
снижение баллов по шкале бека лишь на 15 % от
исходного уровня через месяц лечения, что по-
требовало увеличения дозы вальдоксана до 50 мг/
сут. два пациента не ответили на лечение: у них
было выявлено наличие продолжительного (от 6
до 12 мес.) депрессивного эпизода, в связи с чем
данных пациентов перевели на трициклический
антидепрессант миансерин в дозе 60 мг/сут. все
больные группы вальдоксана отметили улучше-
ние качества сна: улучшение засыпания, отсут-
ствие ночных пробуждений.
По данным шкалы оценки качества жизни
SF-36, у больных, получавших к стандартной тера
пии оКС вальдоксан, было выявлено достоверное
улучшение показателей оценки общего состояния
здоровья (p < 0,0001), влияния эмоционального
состояния на выполнение работы, социального
функционирования (p < 0,003), самооценки
психического здоровья, снижение интенсивности
боли и влияния ее на способность заниматься
повседневной деятельностью (p < 0,0001).
аллергических реакций, мышечной слабости
не было зафиксировано. Побочных реакций на
вальдоксан, кроме дневной сонливости у одного
пациента, не было выявлено.
Заключение.
Таким образом, настоящее ис-
следование показало, что терапия вальдоксаном
способствует достоверному регрессу не только
депрессивной, но и тревожной симптоматики у
больных с острым инфарктом миокарда и неста-
бильной стенокардией. Кроме того, за период на-
блюдения у пациентов не были зафиксированы
такие побочные явления, как ортостатическая
гипотензия, удлинение интервала QT, проаритмо-
генное действие, увеличение частоты сердечных
сокращений, что позволяет утверждать о безопас-
ности назначения вальдоксана не только пациен-
там со стабильной стенокардией, но и при обо-
стрении ишемической болезни сердца.
ера
ардио
:
аС
КТ
ра
деральное государственное бюджетное учреждение
«научно-исследовательский институт кардиологии»
Сибирского отделения российской академии медицинских наук, Томск
деральное государственное бюджетное учреждение
«научно-исследовательский институт психического здоровья»
Сибирского отделения российской академии медицинских наук, Томск
в последние годы возрос интерес к проблеме
осложнений со стороны центральной нервной си-
стемы (цнС) при кардиохирургических операци-
ях, в частности к развитию послеоперационного
делирия и выявлению предикторов его возникно-
вения. Многокомпонентные стратегии в области
поиска предикторов, профилактики и лечения де-
лирия у пациентов в кризисном состоянии явля-
ются предметом многочисленных исследований.
изучение частоты послеоперационного
делирия и предикторов его возникновения у кар-
диохирургических больных.
Материалы и методы.
в основу исследования
положен ретроспективный (с 2005 по 2011 г.) ана-
лиз историй болезни 268 пациентов разного воз-
раста, с различным исходным неврологическим
статусом, разной основной патологией (ибС,
ибС, осложненной аневризмой левого желудоч-
ка (лЖ), приобретенные пороки сердца). Паци-
енты до и после операции были осмотрены пси-
хиатром: исследовались когнитивные функции и
уровень тревоги и депрессии клинически, а также
при помощи тестов MMSE, пробы на запомина-
ние 10 слов, шкал самооценки тревоги Шихана
и депрессии бека. реаниматологом-анестезиоло-
гом в ходе беседы и изучения истории болезни
анализировались следующие предикторы, пред-
располагающие к развитию послеоперационного
делирия: возраст
лет, пол, диагностирован-
ная цереброваскулярная болезнь, исходный ког-
нитивный дефицит, наличие в анамнезе острого
нарушения мозгового кровообращения (онМК),
степень риска по шкале Euroscore более или рав-
ную 5 %, Фв
%, анамнестические данные о
фибрилляции предсердий (ФП), наличие сахар-
ного диабета. в качестве интраоперационных
предикторов развития делирия рассматривали
длительность искусственного кровообращения
мин, длительность ишемии миокар-
мин, уровень гематокрита во время
%, потребность в переливании препара-
тов крови, уровень среднего давления перфузии
мм рт. ст., потребность в инотропной
поддержке, а также применение внутриаорталь-
ной баллонной контрпульсации (вабК). в усло-
виях иК 126 пациентам выполнена операция аор-
токоронарного шунтирования (аКШ) – I группа,
60 пациентам
операция аКШ с резекцией анев-
ризмы лЖ – II
уппа, 82 пациентам – операция
протезирования митрального, аортального клапа-
нов – III группа. для сравнения частоты воздей-
ствия факторов риска применяли показатель «от-
ношения шансов» (odds Ratio, OR). определяли
чувствительность и специфичность предиктора.
результаты.
При сравнении дооперационных
предикторов пациенты в возрасте более 70
не
преобладали статистически значимо ни в одной
группе. Мужской пол встречался чаще в I (аКШ)
и во II (аКШ + резекция аневризмы лЖ). на-
личие цереброваскулярной болезни отмечено
статистически значимо чаще у пациентов I и II
групп по сравнению с III группой (протезирова-
ние митрального, аортального клапанов). риск по
EuroSCORE традиционно считается критерием
послеоперационных осложнений. Статистически
значимые различия по этому критерию выявлены
нами у пациентов I группы меньше по сравнению
с пациентами II группы. Критерий Фв лЖ
атистически значимо чаще выявлялся у пациен-
тов II группы, а наличие ФП в анамнезе – у пациен-
тов II и III групп по сравнению с I группой. Такие
критерии развития послеоперационного делирия,
как исходный когнитивный дефицит, онМК в
анамнезе, наличие сахарного диабета, по частоте
выявления между группами статистически значи-
мо не различались.
При сравнении интраопераци-
онных предикторов статистически значимо чаще
у пациентов c аКШ и резекцией аневризмы лЖ
(II группа) регистрировались следующие крите-
рии: длительность иК
мин, длительность
ишемии миокарда >120 мин, потребность в ино-
тропной поддержке. Связано это, прежде всего,
с исходным неудовлетворительным состоянием
миокарда (сниженная Фв) и травматичностью са-
мой операции, что требовало проведения вабК.
По остальным критериям (уровню гематокрита во
время иК, потребности в гемотрансфузиях, уров-
ню среднего ад
мм рт. ст. во время иК) ста-
тистически значимых различий между группами
выявлено не было.
выводы.
анализ дооперационных и интрао-
перационных предикторов позволил нам опреде-
лить группу риска развития послеоперационного
делирия. делирий был диагностирован у 77 паци-
ентов (28,7 %), из них мужчин – 57, женщин – 20.
из 77 больных, перенесших делирий, 49 (64
в возрасте старше 70 лет. Преобладали лег-
кая и умеренная степень выраженности делирия
(с психомоторным возбуждением) – 68
(88 %). Тяжелый делирий наблюдался у 4 боль-
ных (5,2
Тяжелый делирий был связан с бо-
лее неблагоприятным исходом (затяжным тече-
нием делирия (n 3), выраженным когнитивным
дефицитом до деменции (n 1)). У 5 пациентов
делирий развился на фоне существующей
деменции легкой степени выраженности. наибо-
лее чувствительными предикторами развития по-
слеоперационного делирия являются: возраст >
70 лет, наличие атеросклероза восходящей аорты,
исходный когнитивный дефицит, онМК в анам-
незе, риск операции по EuroSCORE > 5 %, Фв
ФП в анамнезе, наличие сахарного
диабета и потребность в вабК. выявление и учет
значимости этих предикторов позволяет своевре-
менно, в т. ч. профилактически, применять раз-
личные стратегии для защиты цнС.
Со
од
ера
и
и Серде
но-СоС
раСС
ро
Г. Г. СиМ
деральное государственное бюджетное учреждение
«научно-исследовательский институт психического здоровья»
Сибирского отделения российской академии медицинских наук, Томск
частота депрессивных расстройств, по данным
крупных эпидемиологических исследований, в
течение жизни составляет 12,5 % и на протяжении
12 месяцев – 5,6 % (Kessler, Ustun, 2008). аффек
тивные расстройства, и в частности депрессия,
как и кардиоваскулярные расстройства, представ
ляют собой серьезное экономическое бремя для
современного общества и являются причиной се
рьезных нарушений социальной адаптации у со
ответствующих пациентов (Краснов, 2012; Lam
et al., 2012). Совокупный анализ ежегодных за
трат на одного пациента и эпидемиологических
данных (12-месячная оценка распространенно
сти аффективных расстройств), проведенный
в 28 европейских странах с общим населени
ем в 466 млн человек, показал, что, по крайней
мере, 21 млн человек страдают депрессивным
расстройством, а общая годовая стоимость де
прессии в европе оценивается в 118 млрд евро в
., что соответствует стоимости 253 евро на
одного жителя, при этом в целом стоимость де
прессии соответствует 1 % от общего объема эко
номики европы. Эти данные позволяют назвать
депрессию самым «дорогостоящим заболевани
ем, связанным с головным мозгом, в европе»
(Sobocki et al., 2006). Последние исследования
по «стоимости депрессии» в европе, охватившие
уже 514 млн человек, также подтверждают, что
расстройства настроения являются самым до
рогим заболеванием, связанным с дисфункцией
головного мозга (Gustavsson et al., 2011; Olesena
et al., 2012). в ряде исследований указывается на
высокую коморбидность депрессивных и сер
дечно-сосудистых нарушений (лебедева с соавт.,
2012; Fenton, Stover, 2006). например, по данным,
проведенным под эгидой воЗ, 72 % пациентов
с депрессивными расстройствами имеют то или
иное хроническое коморбидное соматическое
или неврологическое расстройство, при этом на
долю кардиоваскулярных расстройств приходит
ся 20 % (Kessler et al., 2010). При этом следует от
метить, что в случае биполярного аффективного
расстройства отмечается даже большая частота
мультикоморбидности, чем при монополярной
депрессии (Merikangas et al., 2011). Клинические
исследования показывают, что сочетание сердеч
но-сосудистых и депрессивных расстройств но
сит взаимовлияющий характер и обусловливает
более тяжелое течение как сердечно-сосудистых,
так и аффективных нарушений (Ramasubbu et al.,
2012). в настоящее время существуют проти
оречивые рекомендации по терапии случаев
коморбидности аффективных и сердечно-сосу
дистых расстройств (Lam et al., 2012; McIntyre
2012), что связано с рядом клинических
трудностей при выборе оптимальной фармакоте
рапии в соответствующих случаях.
Проведение анализа зарубежной ли-
тературы, посвященной выбору оптимальной
антидепрессивной терапии при коморбидности
«большой депрессии» и кардиоваскулярных рас-
стройств.
Материалы и методы.
в качестве информаци-
онных источников использовались интернет-ре-
сурсы (PubMed), полнотекстовые англо- и немец-
коязычные статьи.
результаты исследования.
общим принци
пом терапии случаев коморбидности кардиова
скулярных и депрессивных расстройств при
знается тщательный подбор антидепрессивного
препарата с принятием во внимание проблемы
кардиотоксичности и спектра побочных эффек
тов (в том числе риска развития метаболическо
го синдрома), переносимости и безопасности
сочетания с другими лекарственными препа
ратами соответствующего антидепрессивного
средства (Juckel et al., 2013). на основании дан
ных о хорошей клинической эффективности
относительно низкого потенциала взаимодей
ствия и невысокого риска нарушений сердечно
го ритма препаратами выбора в случае комор
бидности депрессивных и сердечно-сосудистых
расстройств являются селективные ингиби
торы обратного захвата серотонина – СиоЗС
(Parissis et al., 2007), при этом СиоЗС способ
ны уменьшать риск повторного инфаркта мио
карда и смерти вследствие кардиоваскулярных
расстройств (Taylor et al., 2005). Хорошую эф
фективность в рассматриваемых клинических
случаях показали селективные ингибиторы об
ратного захвата норадреналина (СиоЗн)
боксетин, норадренергические и специфиче
ские серотонинергические антидепрессанты
(наССа) – миртазапин, в то время как селектив
ные ингибиторы обратного захвата серотонина
и норадреналина (СиоЗСн) – венлафаксин, ду
локсетин должны назначаться в указанных кли
нических случаях с осторожностью (Norra et al.,
2008). отдельные исследования показали, что
современный антидепрессант агомелатин (ан
тагонист мелатониновых рецепторов 1-го и 2-го
типов, а также антагонист 5-HT2c рецепторов)
отличается высокой эффективностью и хорошей
переносимостью при терапии депрессии у кар
диологических пациентов (Dubovsky, Warren,
2009). в случае легкой и умеренной депрессии
полезным может быть использование антиде
прессанта на основе травы зверобоя, однако
при этом необходимо учитывать возможные не
благоприятные взаимодействия гиперикума с
кардиологическими препаратами (Szegedi et al.,
2005). Существуют данные о положительном
воздействии на депрессивную симптоматику
при коморбидности аффективных и кардиова
скулярных расстройств омега-3 жирных кис
лот (Freeman, Rapaport, 2011; Mozaffarian, Wu,
2011). в последние годы накапливаются клини
ческие данные, согласно которым нежелатель
ными являются комбинации антидепрессантов
с антипсихотиками (особенно фенотиазинового
ряда) у кардиологических пациентов, посколь
ку они увеличивают риск их внезапной смерти
Заключение.
Современный арсенал антиде-
прессивного лечения в случае коморбидности сер-
дечно-сосудистых и депрессивных расстройств
представляет собой широкий спектр лекарствен-
ных препаратов, обеспечивающих высокую кли-
ническую эффективность терапии депрессии при
наличии хорошей переносимости, отсутствии
риска увеличения веса тела и невысокого риска
неблагоприятных интеракций между различны-
ми группами кардиологических и психотропных
препаратов.
Существующий уровень потребления алко
гольных напитков и связанные с этим негатив
ные последствия в российской Федерации счи
таются сверхвысокими, что требует усилий для
снижения алкоголизации населе
назрела
необходимость усилить внимание к проблеме
латентного (скрытного) алкоголизма среди раз
личных профессиональных групп, в частности
среди работников железнодорожного транспор
та. Управление подвижным составом на желез
нодорожном транспорте, работа локомотивных
бригад сопряжена с постоянными стрессорными
воздействиями. несмотря на то, что лица, за
нятые в этих профессиях, проходят регулярное
медицинское и психофизиологическое освиде
тельствование, у них периодически выявляются
отклонения со стороны сердечно-сосудистой си
стемы, которые не укладываются в сложившиеся
диагностические представления о данной пато
логии, и появляется насущная потребность учета
влияния различных факторов, в т. ч. алкоголя и
других Пав, которые могут усиливать риск за
болеваний сердечно-сосудистой системы (ССС)
среди этих лиц и в целом влиять на их проф-
пригодность. есть и другая проблема – низкая
осведомленность врачей о наличии наркологиче
ской патологии у сердечно-сосудистых больных.
выявление взаимосвязи между потре-
блением алкоголя и сердечно-сосудистой патоло-
гией среди декретированных профессиональных
групп на примере работников железнодорожного
транспорта.
дизайн исследования
– сплошное, откры-
тое, проспективное, нерандомизированное. ис-
следование проведено в рамках диспансерного
наблюдения. было проанкетировано, опрошено
среди 469
жчин, где средний возраст (M
года, и проведен анализ вариабельности
сердечного ритма (вСр) по данным ЭКГ тести-
рования. Среди них 45,8 % машинистов (возраст
года; стаж работы 11,5 года) и 54,5 % по-
мощников машинистов (29,18
года; стаж ра-
боты 5,5 года). число женатых и лиц, состоящих в
гражданском браке, среди машинистов составило
86 % (184 человека) и 57 % среди помощников ма-
шинистов.
для оценки степени зависимости от алкоголя
наряду с критериями DSM-IV и ICD-X применял-
ся тест CAGE (Ewing, 1984) [1]. одна условная
доза алкоголя (Drink) равна 50 мл 40 %-ного ал-
коголя, или 200 мл вина, или 500 мл пива и счита-
ется относительно безопасной с частотой приема
в месяц. За основу взяты критерии USDA/
HHS Dietary Guidelines (2005) [3]. в обследован-
ной выборке доза алкоголя в условных единицах
(дринках) в случае его приема составляет в сред-
нем 3,7
.е./сут, (10,3 сигареты/сут) у машинистов
и 3,3 у.е./сут (12,7 сигареты/сут) у помощников
машинистов. При этом полностью исключался
прием алкоголя за прошедший месяц 23,7 % ма-
шинистов и 36,4 % помощников машинистов. При-
менялись следующие градации для формирования
групп сравнения в зависимости от частоты и коли-
чества употребляемого алкоголя: «умеренные» –
1–2 дринка/сут с частотой 1–3 раза/мес – 21 %;
контролирующие – 17
где частота приема
1–3 раза/мес и 3–4 дринка/сут; высокорисковые
(группа а
) – 11 % с частотой приема раз в неде-
лю и 3–4 дринка за один прием; высокорисковые
(группа а
) – 11 % с частотой приема 2–3
делю и более 5 дринков за раз. в 13 % не было
данных в анкетах по вопросу потребления алко-
голя.
адаптационный потенциал сердечно-сосуди
стой системы вычислялся по данным вариабель
ности сердечного ритма [2]. Также использовался
тестовый опросник, который содержал 27
сов, в т. ч. по качеству сна, фиксировались орган
ные жалобы, учитывались возможные эффекты
от самолечения и используемые медицинские
препараты при болевой симптоматике, проводи
лась оценка зависимости от алкоголя, никотина
и кофе, также учитывался гемодинамический
отклик на лечение сердечно-сосудистой патоло
гии, проводимой некоторым лицам цеховым те
рапевтом.
выявлена взаимосвязь между потреблением
алкоголя и снижением адаптивного потенциала
оГо
и СоС
яние Серде
но-СоС
ро
ронин
, М. Г.
ро
ронин
автономная некоммерческая организация «наркотическая больница «витар», новосибирск
нии терапии и профилактики Сибирского отделения российской
академии медицинских наук,
новосибирск
сердечно-сосудистой системы в профессиональ-
ной группе железнодорожников. При этом общее
количество лиц, имеющих начальную (а
) или
сформировавшуюся зависимость от алкоголя (а
может достигать 17,6 %, что в определенной сте-
пени будет влиять на сердечно-сосудистую систе-
му, приводя к снижению уровня профпригодности
к данным специальностям. Замечено, что в группе
высока вероятность резкого снижения адапта-
ционного потенциала сердечно-сосудистой систе-
мы с необходимостью проведения медицинских
коррекционных мероприятий. При этом лица, от-
несенные к группам а
– а
зачастую обращают-
ся с разными поводами к медикам, где ухудшение
их общесоматического состояния в ассоциации с
приемом алкоголя не принимается во внимание.
Это не позволяет повысить эффективность пси-
хофизиологической и медицинской коррекции бо-
лезненных состояний.
в заключение необходимо подчеркнуть, что
нами установлена взаимосвязь между потребле-
нием алкоголя и нарушением функций сердечно-
сосудистой системы в профессиональной группе
железнодорожников. выявлены следующие по-
следствия алкогольного потребления у маши-
нистов и помощников машинистов: снижение
адаптационного потенциала сердечно-сосудистой
системы и избыточный вес. все это диктует не-
обходимость выработки новых стратегий, направ-
ленных на совершенствование системы диспан-
серного и входного производственного контроля,
с постановкой цели полного отказа приема алко-
голя и других Пав работниками локомотивных
бригад. необходимо активное проведение про-
филактических мероприятий, формирующих не-
гативное отношение к психоактивным веществам
(алкоголь, никотин и т. п.), начиная уже с желез-
нодорожных колледжей. важно и преодоление у
врачей своеобразной диагностической «анозогно-
зии» поражений ССС и их взаимосвязи с послед-
ствиями приема алкоголя и других Пав.
лиТераТУра
1. Ewing J. A. Detecting alcoholism. The CAGE Qwestion-
naire // JAMA. 1984. Vol. 14. P. 1905–1907.
2. Heart rate variability. Standarts of measurement, physi-
ologicalinterpretation, and clinical use // Europ. Heart J. 1996.
№ 17. P. 354–381.
3. Standard drink / From Wikipedia, the free encyclo
http://en.wikipedia.org/wiki/Standard_drink –
(доступ
24.05.11).
инаМи
ФУ
аор
оронарноМ
иро
ро
деральное государственное бюджетное учреждение «научно-исследовательский институт
психического здоровья» Сибирского отделения российской академии медицинских наук, Томск
Когнитивные нарушения после оперативного
лечения ишемической болезни сердца (ибС) могут
встречаться более чем у 30 % пациентов. впервые
о них сообщил доктор бедфорд в середине 50-х гг.
прошлого столетия, он отметил, что у больных
пожилого возраста имеют место когнитивные
дисфункции после перенесенных хирургических
вмешательств в условиях общей анестезии. Сей-
час этот феномен широко обсуждается и носит
название послеоперационной когнитивной дис-
функции (ПоКд, postoperanive cognitive dysfun
обычно это расстройство кодируется по
МКб-10 в рубрике F06.7 (легкое когнитивное рас-
стройство).
нами было проведено открытое рандомизи-
рованное (методом конвертов) сравнительное
контролируемое параллельное исследование на
выборке из 60 человек, которым была сделана
операция аортокоронарного шунтирования в ус-
ловиях искусственного кровообращения на фоне
ивл и сбалансированной анестезии.
изучение когнитивных функций в груп-
пе пациентов, принимавших церебролизин, и в
группе сравнения в динамике до и после опера-
ции аортокоронарного шунтирования в условиях
искусственного кровообращения.
Критериями включения в исследование были:
согласие пациента, диагностированная ибС, пла-
нируемое оперативное лечение ибС (аКШ), ког-
нитивные нарушения (19–27 баллов по MMSE),
возраст от 40 до 75 лет. Пациенты были разделе-
ны на 2 сопоставимые (по полу, возрасту, тяжести
клинического состояния, сопутствующей патоло-
гии) группы по 30 человек: с периоперационной
терапией церебролизином и группу сравнения.
Проводилось комплексное исследование ког-
нитивной сферы при помощи методик, предпо-
лагающих качественный и количественный ана-
лиз полученных результатов (исследование речи,
праксиса, понимание пословиц и поговорок,
проба на запоминание 10 слов, MMSE, опросник
Хачинского). оценка осуществлялась в предопе-
рационном периоде не менее чем за 3–4 суток до
предполагаемого оперативного лечения и после
оперативного вмешательства.
Статистическая обработка материала произво-
дилась с использованием программы STATISTICA
8.0. для оценки параметрических данных исполь-
зовался Т-критерий для зависимых и независи-
мых групп; альтернативно Т-критерию, при от-
сутствии нормального распределения признаков
использовались критерии Крускала – Уоллиса,
Манна – Уитни. данные представлялись в виде
«среднее ± отклонение среднего». Статистически
значимым считался уровень р < 0,05. для выявле-
ния взаимосвязи признаков использовался корре-
ляционный анализ Спирмена.
результаты
тестирования, имеющие количе
ственное выражение (MMSE и проба на запо
минание 10 слов), показали наличие тенденции
к улучшению когнитивных функций в группе це
ребролизина по сравнению с контрольной груп
пой: с 25,4 ± 1,7, медиана 26 р > 0,05 до опера
ции и 26,6
1,9, медиана 27 р
– после.
в то время как в группе сравнения наблюдалась
тенденция к снижению показателей с 25,4
медиана 26,0 до операции и 24,7
медиана
25 – после (с легких до умеренных когнитивных
нарушений и легкой деменции).
в группе срав
нения в послеоперационном периоде достовер
но увеличилось количество слов в первой про
бе по сравнению с дооперационным периодом
vs 4,2
а также во вто
рой (6,0
vs 5,4
в других про
бах получены недостоверные различия. в группе
церебролизина в пробе на запоминание 10 слов
в первом воспроизведении количество слов уве
личилось с 3,9
до 5,07
во второй пробе – с 5,3
1,2 до 5,9
а в третьей пробе – с 6,1
до 6,7
в пятой – с 6,5
до 7,2
в ше
стой (отсроченное воспроизведение) – с 5,4
выводы.
исследование памяти обладает высо-
кой сенситивностью к изменению функциональ-
ных состояний мозга, поэтому увеличение объ-
ема воспроизводимых слов во втором испытании
должно указывать на улучшение когнитивных
функций. Полученные результаты свидетельству-
ют о том, что использование периоперационной
защиты мозга способствует сохранению, а в ряде
случаев и улучшению когнитивных функций,
снижению риска осложнений со стороны психи-
ки после проведения операции аортокоронарного
шунтирования в условиях искусственного крово-
обращения и холодовой кардиоплегии, особенно у
пациентов с высоким риском их развития. Также
показывают, что применение психометрических,
экспериментально-психологических методик по-
зволяет получать объективные данные о динами-
ческих изменениях когнитивных функций после
оперативного вмешательства.
ро
оСоб

ноГо реаГиро
оди

роЖденн
оро
оМ Серд
ЗУ
осударственное казенное учреждение здравоохранения Кемеровской области
«Кемеровская областная клиническая психиатрическая больница», Кемерово
в Кемерове с 2009 г. начала внедряться в прак-
тику программа психологической диагностики и
коррекции детей и родителей, готовящихся к хи-
рургическому лечению врожденного порока серд-
ежегодно только в россии рождается более
детей с врожденными пороками сердца.
одним из основных способов коррекции вПС у
детей является оперативное лечение
Это приво-
дит к тому, что у родителей возникает беспокой-
ство перед предстоящей операцией. и это беспо-
койство неизбежно передается детям.
Предметом нашего исследования стало изу
чение уровня тревожности и степени депрессии
у родителей и стратегий реагирования на стрес
совую ситуацию. исследование проводилось на
базе детского отделения кардиоцентра г. Кеме
рово.
в 2013 г. нами обследовано 136 матерей детей
с врожденным пороком сердца.
все обследованные были распределены на
три группы: родители детей до года (86), роди
тели детей 1–5 лет (40), родители детей старше
выявление влияния на стратегию реа
гирования в стрессовой ситуации уровня тре
вожности родителей, а также выявление влияния
социального положения семьи и уровня образо
вания на характер эмоционального реагирования
родителей.
анализ медико-социального статуса семей де-
тей с вПС показал, что в многодетных семьях
воспитывались 12 детей (9
отягощенная на-
следственность по кардиологическому профилю
выявлена у 20 детей (17
Материнская выборка
по уровню образования распределена на группы:
высшее образование – 45 (33,3
среднее специ-
альное – 46 (34
среднее – 37 (27
неполное
среднее и без образования – 8 (5,7
Согласно поставленным задачам, были исполь-
зованы следующие методики: шкала депрессии
бека, шкала самооценки тревоги цунга.
на основании полученных данных было уста-
новлено следующее.
для всех групп матерей характерно повышен-
ное чувство тревоги – 76,4
причем в группе
родителей, имеющих высшее образование, преоб-
ладает средний и высокий уровень тревожности –
У родителей без образования низкий уро-
вень тревожности определяется в 23,2
наличие депрессивных расстройств диагно-
стируется у 56,6
матерей с высшим и средним
специальным образованием. У родителей без об-
разования депрессивных расстройств не опреде-
ляется.
особенностью родителей детей с вПС яв
ляется их повышенная тревожность, связанная
с будущим. она включает тревогу за здоровье
больного ребенка, других детей в семье, их
собственного здоровья, а также генерализован
ную тревогу и чувство неуверенности, стра
ха перед завтрашним днем. часто их взгляды
пессимистичны, они затрудняются представить
свое будущее.
острой психологической проблемой, часто
встречающейся у родителей, является наличие
чувства вины, связанной с болезнью ребенка. ре-
акция самообвинения сопряжена с неуверенно-
стью и мнительностью, а также высокой чувстви-
тельностью к определенным событиям.
Психологические проблемы занимают далеко
не последнее место во всем сложном комплексе
лечения ребенка с вПС. Так или иначе, родители
сталкиваются с ними, потому что лечение потре-
бует не только усилий и знаний, но и понимания
всего, что с ребенком делают и будут делать.
У родителей нами выявлено три типа реагиро-
вания на стрессовую ситуацию:
активный, пас-
сивный, сомневающийся
Психологическая реакция родителей при
тивном типе реагирования
определяется страхом
за жизнь ребенка, связанным с его возможным
длительным болезненным состоянием после опе-
рации, мыслями о его и своем ближайшем и отда-
ленном будущем. родители постоянно задают во-
просы, интересуются ходом операции и сроками
перевода ребенка из реанимационного отделения,
возможным консультированием ребенка другими
специалистами по мере необходимости, планом
дальнейшей реабилитации и восстановительного
лечения.
сомневающемся типе реагирования
у роди-
телей есть много одинаковых вопросов, которые
они редко задают врачам, а стремятся обсудить их
друг с другом. реакция родителей во многом опре-
деляется их личным представлением о том, что у
ребенка имеется «смертельное» заболевание, ко-
торое, однако, можно излечить. У некоторых по-
является чувство озлобления, выражающееся в
постоянном нарочитом поиске плохого отноше-
ния к их ребенку, недостаточного внимания и, по
их мнению, медицинских ошибок. иногда, напро-
тив, родители уходят в себя, не принимая никако-
го участия в процессе лечения, а просто покорно
ожидая исхода, который даже в отличных случаях
им кажется плохим.
пассивном типе реагирования
у родите-
лей имеется тенденция избирательно блокиро-
вать сведения, которые им дают медики. они мо-
гут слушать, но не слышать то, что им пытаются
объяснить, особенно когда речь идет о сложных,
незнакомых для них понятиях: диагнозе, мето-
дах исследования, хирургических возможностях,
степени риска и возможного исхода. другие под-
сознательно преуменьшают сложность проблемы,
охраняя собственную психику.
Таким образом, результаты исследования по-
казали, что уровень тревожности и степень де-
прессивных расстройств родителей детей с вПС,
нуждающихся в оперативном лечении, имеют
корреляцию в зависимости от уровня образова-
ния – чем выше уровень образования, тем выше
уровень тревоги. При этом определяются три ос-
новные стратегии поведения родителей: активная,
сомневающаяся, пассивная.
Полученные данные используются нами в пси-
хокоррекционной работе с родителями и обуче-
нии их эффективным методам поведения.
демографические тенденции практически всех
стран мира, в том числе и россии, свидетельству
ют об увеличении удельной доли пожилого населе
ния в общей популяции. Увеличение численности
населения старших возрастных групп неизбежно
затрагивает и больных с шизофренией как часть
общей популяции. в связи с этим ожидаемым яв
ляется рост распространенности у больных с ши
зофренией, ассоциированной с поздним возрастом,
соматической патологии, прежде всего сердечно-
сосудистых заболеваний. обострения шизофрении
сопровождаются развитием сдвигов гемодинамики
и нейроэндокринных взаимосвязей, характерными
для второй фазы дистресс-синдрома: повышением
уровня глюкокортикоидов и аКТГ, повышением
плазменных концентраций дофамина и норадре
налина (Горобец, 2004), транзиторной гиперглике
мией и атерогенными сдвигами липидного спектра
(Морковкин, Картелишев, 1988), которые в сово
купности запускают основные патогенетические
механизмы артериальной гипертензии.
в женском блочном отделении Кемеровской об-
ластной клинической психиатрической больницы
нами было проведено обследование 40 пациенток
с диагнозом «шизофрения с сопутствующей арте-
риальной гипертензией» и «диагнозом шизофре-
ния без артериальной гипертензии».
выявить особенности психофармакоте-
рапии у больных с шизофренией, коморбидной с
артериальной гипертензией.
Материалы и методы
. в исследование были
включены 40 пациенток, имеющих диагноз ши-
зофрения (F20.0), установленный в соответствии
с МКб-10, получающих постоянную психофар-
макотерапию. Параметры включения в исследо-
вание: возраст старше 40 лет, отсутствие агрес-
сивного поведения, информированное согласие
пациентов на участие в исследовании.
Пациентки были разделены на две группы. Пер-
вая группа, основная, включила в себя 20 пациен-
ток, которые имели ранее установленный диагноз
«артериальная гипертензия» (при стационарном
обследовании либо в ходе наблюдения у терапевтов
по месту жительства). вторая группа, контроль-
ная, составила также 20 человек, которые ранее не
имели установленного диагноза «артериальная
гипертензия». Пациентки однократно обследова-
лись с использованием следующих методов:
оСобенноС
ера
Государственное казенное учреждение здравоохранения Кемеровской области
«Кемеровская областная клиническая психиатрическая больница», Кемерово
клинико-психопатологического, в результате
оторого определялись тип течения шизофрении
и ведущий синдром;
анализа медицинской документации, в резуль-
тате которого определялись длительность заболе-
вания шизофренией, артериальной гипертензией,
принадлежность получаемых лекарственных пре-
паратов, проводимая антипсихотическая терапия
учитывалась с помощью аминазинового эквива-
лента;
оценки выраженности симптомов шизофре-
нии с использованием шкалы PANSS;
измерения артериального давления, частоты
сердечных сокращений, окружности талии.
результаты.
Проведенное исследование вы-
явило, что основную группу составили паци-
ентки с достоверно большим возрастом – 45,6,
в контрольной – 40,4, длительность заболевания
шизофренией в основной группе составила 16,2,
в контрольной – 12,2. По типу течения заболева-
ния и ведущему синдрому в основной группе пре-
обладало непрерывно-прогредиентное течение
и ведущим был галлюцинаторно-бредо-
вый синдром (72,4 %). Показатели чСС и измере-
ния окружности талии также были значительно
выше в основной группе чСС (88,2) и оТ (89,1) по
сравнению с контрольной чСС (81,2) и оТ (78,2).
При обследовании пациенток с помощью шкалы
PANSS было выявлено увеличение показателей
PANSS-P, PANSS-N, PANSS-G в основной группе.
При сравнении получаемой психофармакотера-
пии в обеих группах было выявлено, что аминази-
новый эквивалент получаемых антипсихотиков у
пациенток основной группы практически в 2 раза
выше, чем у пациенток контрольной группы. Кро-
ме того, пациенткам основной группы чаще на-
значались антидепрессанты и транквилизаторы.
Менее чем в 20 % пациентки основной группы
получали гипотензивные препараты по поводу ар-
териальной гипертензии на амбулаторном этапе.
выводы.
У больных с шизофренией, коморбид
ной с артериальной гипертензией, отмечается бо
лее неблагоприятное течение заболевания, низкое
качество ремиссий, требуются более высокие дозы
антипсихотической терапии, отмечается тенденция
к фармакорезистентности, лишь небольшое коли
чество пациенток получают адекватную фармако
терапию по поводу артериальной гипертензии.
изучены невыборочно истории болезни 619 боль-
ных, обследованных и лечившихся в 1–3-м отде
лении областной клинической психиатрической
больницы в 2012 и 2013
. отделение блочное,
трическое, мужское. Эндогенные пси
хозы были диагностированы у 311 больных из 619.
Среди 311 пациентов у 37 были жалобы на состоя
ние сердца и сосудов. Эти 37 пациентов составили
11,9
от количества всех эндогенных больных.
пациентам мы присоединили еще 7, обследо
ванных в данном блочном отделении Пб в 2005 и
2011 г. всего изучено 44 истории болезни. диагно
зы квалифицировались по МКб-10 и относились
к разделу F 20-29, лишь 4 имели диагноз из раз-
дела F 30-39. наследственность была отягощена
по шизофреническому типу у 24 из них (54,5
лкоголизму
у 16 (36,45
большинство боль-
ных к моменту первой госпитализации в Пб были
в возрасте до 30 лет (29 из 44
резидуаль-
но-органическое поражение головного мозга сме-
шанной этиологии было у 40 (90,9
в том числе
ПЭП было у 23 (52,3
Психосоматические забо-
левания были у 32 (72,7
«Зарницы» будущего
психоза (невротические, аффективные, галлюци-
наторные, кататонические) были у 40. наиболее
часто в анамнезах у пациентов были панические
атаки по типу «я умираю». Таких больных было
19 (47,5
возникал и повторялся вегетативный
криз в сочетании с сенестопатиями, деперсона-
лизацией, дереализцией, ментизмом, страхом за
жизнь, сердце, рассудок. негативные расстрой-
ства шли одновременно. Складывались характе-
ры, личность становилась странной, чудаковатой
с «особыми интересами». например, мистицизм
был у 32 из 44 исследованных (72,7
или лич-
ность становилась рафинированной, неприспосо-
бленной. часто возникали фасадный алкоголизм,
злоупотребление другими психоактивными веще-
ствами. из-за аутизма пациенты фактически не
стремились к лечению «сердца и сосудов», отка-
зывались от стационарного обследования в боль-
ницах соматического профиля. они предъявляли
простые жалобы: повышение ад, боли в сердце
и т. п. близкие не понимали состояния больных,
знали только: «он у нас гипертоник» или «у него
аллергия», «у него сахар».
нам удалось разобраться, что при первом по
ступлении в Пб у большинства больных из этих
манифестный депрессивно-ипохондриче
ский параноидный синдром. бред был не только
ипохондрический, но и малоценности, виновности,
отношения, гибели (Котара), преследования, пор
чи, одержимости. депрессия была не только дис
тимическая, но и витальная. Сенестопатии были
не только кардиальные, но с нарушением коэне
стезии. Сенестопатии были у 40 больных (90,9
деперсонализация
у 30 (84,4
дереализация
сезонность депрессии
у 32 (72,7
суточные колебания состояния
у 17 (38,6
тя
жесть в теле
у 34 (77,3
резкая потеря в весе
кг за 1–1,5 месяца) была у 13 (29,5
Таким образом, тщательная работа психиатра в
стационаре (Пб) дает возможность выявить пол-
ный симптомокомплекс и помочь больному.
ра бо
Со
иМиСя С Серде
но-СоС
ая, д. Г.
осударственное казенное учреждение здравоохранения Кемеровской области
«Кемеровская областная клиническая психиатрическая больница», Кемерово
осударственное бюджетное образовательное учреждение высшего профессионального
образования «Кемеровская государственная медицинская академия» Минздрава россии, Кемерово
ие раСС
ро
еренеСенноГо ин
КТ
арда
Со
осударственное казенное учреждение здравоохранения Кемеровской области
«Кемеровская областная клиническая психиатрическая больница», Кемерово
осударственное бюджетное образовательное учреждение высшего профессионального
образования «Кемеровская государственная медицинская академия» Минздрава россии, Кемерово
введение
. Психические расстройства, наблю-
дающиеся при инфаркте миокарда, очень раз-
нообразны. в остром периоде может возникать
безотчетный страх смерти, достигающий особой
выраженности при нарастающих болях. Харак-
терны: тревога, тоска, беспокойство, чувство без-
надежности, проявления гиперестезии.
Поведение больных при этом бывает различ-
ным. они могут быть внешне неподвижны, мол-
чаливы, лежат в одной и той же позе, опасают-
ся сделать хотя бы малейшее движение. другие
больные, напротив, возбуждены, двигательно
беспокойны, суетливы, растеряны. иногда такое
возбуждение, сопровождающееся чувством безна-
дежности, отчаяния, близкой смерти, может при-
обрести импульсивный характер, напоминающий
меланхолический раптус.
резкое двигательное хаотического характера
возбуждение, сопровождающееся элементами спу
танности сознания, определяется как эректильный
шок. двигательное возбуждение может протекать
на фоне выраженного оглушения, постепенно при
обретая характер субкоматозного возбуждения.
резко подавленное настроение, безотчетный
страх, тревога, чувство нарастающей катастро-
фы могут встречаться в остром периоде инфаркта
миокарда и при отсутствии болевого синдрома, а
иногда быть предвестником его.
При безболевой форме инфаркта миокарда ча-
сто внезапно возникает состояние тревоги, тоски;
депрессивное состояние при этом может напоми-
нать витальную депрессию, что особенно харак-
терно для лиц пожилого возраста.
Тревожная депрессия, возникающая во время
болевого приступа инфаркта миокарда, опасна воз
можностью суицидальных действий. При ухудше
нии состояния тоскливо-тревожная симптоматика
может смениться эйфорией, что также весьма опас
но в силу неадекватного поведения больного.
в остром периоде инфаркта миокарда воз
можно возникновение состояний помраченного
сознания в виде оглушения разной степени выра
женности, начиная от обнубиляции и кончая со
пором и комой. Могут быть делириозные измене
ния сознания, а также сумеречные расстройства
сознания, что особенно характерно для пожилых
людей, у которых инфаркт миокарда развивает
ся на фоне имеющихся гипертонической болез
ни и церебрального атеросклероза. расстройства
сознания, отмечаемые при инфаркте миокарда,
обычно непродолжительны (несколько минут,
часов, реже несколько суток).
очень характерна для инфаркта миокарда асте-
ническая симптоматика. в остром периоде прева-
лирует соматогенная астения. С течением времени
начинает преобладать симптоматика, связанная
уже с влиянием психогенного фактора: реакция
личности на инфаркт миокарда как на тяжелую
психотравмирующую ситуацию с угрозой жизни
и благополучию. в таком случае психогенные не-
вротические реакции тесно переплетаются с воз-
действием собственно соматогенного фактора,
благодаря чему непсихотические синдромы носят
смешанный характер, то приближаясь к чисто не-
вротическим, то к неврозоподобным с их поли-
морфизмом, нестойкостью, рудиментарностью.
невротические реакции при инфаркте миокар-
да во многом зависят от преморбидных особен-
ностей и проявляются в виде кардиофобических,
депрессивных, тревожно-депрессивных, ипо-
хондрических, депрессивно-ипохондрических и
реже
– истерических и анозогнозических.
При кардиофобических реакциях у больных
превалирует страх перед повторным инфарктом и
возможной смертью от него. они чрезмерно осто-
рожны, сопротивляются любым попыткам расши-
рения режима физической активности, пытаются
сократить до минимума любые физические дей-
ствия. на высоте страха у таких больных возни-
кают потливость, сердцебиение, чувство нехватки
воздуха, дрожь во всем теле.
Тревожно-депрессивные реакции выражаются
в чувстве безнадежности, пессимизме, тревоге,
нередко – в двигательном беспокойстве.
депрессивно-ипохондрические реакции характе
ризуются постоянной фиксацией на своем состоя
нии, значительной переоценкой его тяжести, обили
ем многочисленных соматических жалоб, в основе
которых могут лежать выраженные сенестопатии.
Сравнительно нечасто встречающиеся анозогно
зические реакции весьма опасны пренебрежением
больного к своему состоянию, нарушением режи
ма, игнорированием медицинских рекомендаций.
в отдаленном периоде инфаркта миокарда воз
можны патологические развития личности, преиму
щественно фобического и ипохондрического типа.
оценить психопатологические явления
при инфаркте миокарда.
Материалы и методы.
в исследование были
включены 78 больных на базе 11–12 сомато-ге-
ронтологического отделения КоКПб в 2013 году.
результаты и их обсуждения.
24 больных – с
депрессивно-ипохондрическими реакциями (по-
стоянная фиксация на своем состоянии со значи-
тельной переоценкой его тяжести, обилием много-
численных соматических жалоб, в основе которых
могут лежать выраженные сенестопатии);
16 больных – с анозогнозическими реакциями
(пренебрежением к своему состоянию, нарушени-
ем режима, игнорированием медицинских реко-
30 больных – с тревожно-депрессивными ре-
акциями (выражаются в чувстве безнадежности,
пессимизме, тревоге, нередко – в двигательном
беспокойстве);
8 больных – с патологическим развитием лич-
ности фобического типа.
Психические проявления при каждой из данной
соматической патологии:
инфаркт миокарда (иМ) – ипохондрия, тре-
вожная депрессия, боязнь за свое здоровье, пани-
ческие атаки.
Постинфарктный кардиосклероз (ПиКС)
тмечается бред ипохондрического характера
(конгруэнтный бред), депрессия.
Таблица
Соматические проявления
65–75 лет75–85 лет85 и старше
73 больных
ПиКС
45 больных
Заключение.
У пациентов возрастной группы
65–75 лет преобладающей соматической патоло-
гией является инфаркт миокарда – 73,9%.
в возрастной группе 75–85 лет превалируют
пациенты, перенесшие постинфарктный кардио-
в возрастной группе 85 и старше лет преоб-
ладают пациенты, перенесшие постинфарктный
кардиосклероз, – 13,3 %.
вывод.
Коррекция психических расстройств у
геронтологических больных является значимым
компонентом в лечении соматической патологии.
е аС
КТы
рабо
С роди
рада
роЖденн
оро
аМи Серд
ера
ериод
. а. Гордее
ЗУ
Государственное казенное учреждение здравоохранения Кемеровской области
«Кемеровская областная клиническая психиатрическая больница», Кемерово
в Кемерове с 2009 г. начала внедряться в практи
ку программа психологической диагностики и кор
рекции родителей и детей, готовящихся к хирурги
ческому лечению врожденного порока сердца.
Предстоящее оперативное лечение врожденно-
го порока сердца (вПС) у ребенка вызывает бес-
покойство родителей, которое неизбежно пере-
дается детям. Маленький ребенок не понимает
до конца, что такое операция и как она проходит,
обычно у детей присутствует страх перед врачами
и медицинскими процедурами, и в данном случае
он усиливается фактором неизвестности. наложе-
ние этих факторов травмирует психику ребенка,
что в итоге может привести к развитию невроти-
ческих и неврозоподобных расстройств.
Существует прямая зависимость между коли-
чеством страхов у детей и родителей, особенно
матерей. Мать, находящаяся в состоянии тревоги,
непроизвольно старается оберегать психику ре-
бенка от событий, так или иначе напоминающих
о ее страхах. целью нашего исследования было
выявить влияние эффективного поведения роди-
телей (копинг-поведение), влияющего на уровень
тревожности детей, оперированных по поводу
врожденного порока сердца.
в 2011–2013 гг. было обследовано 116 детей
в возрасте 5–17 лет (21
от общего количества
детей, остальные были младше). наличие тревож-
ности выявлено у 76,4
матерей. Повышенный
уровень тревожности выявлен у 76,7
– мальчики, 79
– девочки).
Тревожность
индивидуальная психологиче-
ская особенность, проявляющаяся в склонности
человека к частым переживаниям состояния тре-
воги и низком пороге его возникновения.
Предстоящая операция
это стресс, и состоя-
ние родителей чрезвычайно важно. опыт показы-
вает, что в выздоровлении ребенка далеко не по-
следнюю роль играют поддержка родителей и вся
окружающая ребенка среда, которая должна быть
максимально доброжелательной.
особенно остро переживается родителями мо-
мент самой операции и ближайших часов и дней
после нее. Здесь возникают один за другим не-
сколько труднейших, травмирующих моментов:
отрыв ребенка от матери (возможно, первый в его
жизни), сама операция, первое посещение палаты
в реанимационном отделении (это желательно,
так как помогает родителям понять и оценить всю
сложность ближайшего послеоперационного ухо-
да), перевод в хирургическое отделение и выписка
из больницы.
Многое зависит от способов общения родите-
лей с ребенком.
ребенок, будучи существом повышенно сензи-
тивным, обладает высокой чувствительностью к
состоянию родителей, и поэтому нашей задачей
являлось обучить родителей копинг-стимулирую-
щему поведению, которое подразумевает исполь-
зование методов, способствующих уменьшению
беспокойства и страха у детей перед операцией
(отвлечение внимания, разговор, не касающийся
проведения манипуляции, юмор).
Копинг, копинговые стратегии
это то, что
делает человек, чтобы справиться со стрессом.
Понятие копинг-стимулирующего поведения
объединяет когнитивные, эмоциональные и по-
веденческие стратегии, которые используются,
чтобы справиться как с запросами обыденной
жизни, так и чрезмерными или превышающими
ресурсы человека требованиями. в свою очередь,
дистресс-стимулирующее поведение определяет-
ся, как мнимо обнадеживающие и действующие
из лучших побуждений высказывания, которые в
действительности в восприятии ребенка противо-
положны существующей реальности.
новая стратегия поведения родителей способ-
ствует уменьшению беспокойства и страха у детей
перед проведением оперативного вмешательства.
Желательное поведение взрослого (копинг-по-
ведение) включало разговор, не связанный с пред-
стоящей манипуляцией (например, о друзьях,
игрушках, любимых играх, фильмах), использова-
ние юмора и так называемой медицинской реин-
терпретации, когда родитель позиционирует саму
медицинскую процедуру и оборудование как что-
то забавное и позитивное. Такое поведение отвле-
кает детей от их эмоций и/или помогает перестро-
ить новую потенциально отпугивающую среду
на что-то понятное, связанное с низким уровнем
беспокойства.
важно, чтобы контроль над ситуацией нахо-
дился у взрослого. ребенок не должен контроли-
ровать и принимать решение для осуществления
поступков, которые вызывали бы у него повышен-
ный уровень беспокойства.
не всем детям можно говорить все о предсто-
ящей операции на сердце, но в любом случае ре-
бенка нужно успокаивать тем, что он ничего не
почувствует, что мама будет всегда рядом, что все
будет хорошо. Подготавливая ребенка психологи-
чески к операции, сама мама должна быть вну-
тренне спокойна, так как все переживания и из-
мененный тембр голоса улавливаются ребенком,
создавая внутреннее напряжение, тем самым уси-
ливая противовес в сторону недоверия.
если ребенок уже входит в осознающий себя
возраст, нужно стараться честно отвечать на все
заданные им вопросы, ответы должны быть про
стыми, понятными ребенку и наполнены позити
вом. Присутствие рядом мамы, любимых игрушек
дает возможность ребенку свести к минимуму весь
психологический дискомфорт, связанный с лечеб
ным учреждением. При комфортных условиях и
правильной психологической подготовке предопе
рационный период проходит благоприятно.
После операции мама объясняет ребенку, что
он будет себя чувствовать немного по-другому,
но это ненадолго. обязательно говорить ребенку,
чтобы он правильно передавал свое состояние
доктору, так как от этого будет зависеть его выпи-
ска из больницы. информация выдается ребенку
постепенно, по мере выздоровления ребенка при-
бавляется информация о том, как надо себя вести
в послеоперационный период (что можно и чего
Задачей психолога было показать и обучить ро-
дителей приемлемым формам поведения.
в результате психокоррекционных методов
нашей работы с детьми, готовящихся к оператив-
ному лечению врожденного порока сердца, и об-
учение родителей копинг-стимулирующему пове-
дению уменьшился уровень тревожности детей в
пред- и послеоперационный период (с 83,4
поступлении до 37,3
перед выпиской). Среди
пациентов практически у всех была обнаружена
положительная динамика. наиболее хорошие ре-
зультаты отмечались у детей 5–8 лет.
Таким образом, учитывая наличие высокого
уровня тревожности у детей с вПС, готовящихся
к оперативному лечению, необходимо формиро-
вать стратегии поведения родителей, которые спо-
собствуют уменьшению беспокойства и страха у
детей перед проведением оперативного вмеша-
тельства, а также влияют на послеоперационные
исходы.
роЖденн
оро
аМи Серд
а
ера
ионара
ЗУ
Государственное казенное учреждение здравоохранения Кемеровской области
«Кемеровская областная клиническая психиатрическая больница», Кемерово
в настоящее время растет интерес к приме-
нению методов арт-терапии в медицине. Это от-
носительно новый метод психодиагностики и
коррекции эмоциональных нарушений. Метод не-
вербального выражения чувств и эмоций. детский
рисунок является своеобразным аналогом речи,
л. С. выготский назвал детский рисунок графи-
ческой речью. арт-терапия играет особую роль в
коррекции эмоциональных нарушений. она дает
возможность выхода чувств, которые в силу тех
или иных причин не могут быть выражены. цель
нашего исследования: оценка эффективности ис-
пользования методов арт-терапии в реабилитации
детей с врожденными пороками сердца (вПС),
нуждающихся в оперативном лечении, а также
выявление наличия повышенной тревожности и
других психологических проблем, гармонизация
эмоционального состояния. Занятия с использова-
нием проективной рисуночной методики «Сердце
глазами ребенка» проводились с детьми от 5 до 18
лет. они представляют из себя структурирован-
ные занятия, где ребенку предлагается нарисовать
свое сердце, как он его ощущает до и после опера-
тивного лечения.
Задачи, которые решались в рамках програм
мы: выявление уровня тревожности у детей с
вПС; отреагирование актуальных состояний;
коррекция механизмов психологической защиты;
снятие эмоционального напряжения; знакомство
с основными эмоциями ребенка в стрессовых си
туациях и гармонизация эмоциональной сферы;
развитие саморегуляции, здоровых установок и
мотиваций; улучшение детско-родительских от
ношений в сложной жизненной ситуации, свя
занной с оперативным лечением; закрепление
положительных поведенческих реакций. арт-
терапевтически процесс состоит из следующих
основных этапов:
подготовительных организационных проце-
дур и исходной диагностики;
коррекционного этапа, оценки промежуточ-
ных результатов;
завершения работы, оценки конечных резуль
атов.
в исследовании приняли участие 116 детей в
возрасте от 5 до 18 лет, из них 63 мальчика и 53
вочки, за период с 2011 по 2013 г. использовалась
индивидуальная и групповая психокоррекция. для
оценки эффективности в начале работы было про
ведено комплексное обследование психологиче
ского состояния детей с целью выявлению уровня
тревожности. Применялись такие методики, как:
непосредственная беседа с ребенком, опросники
Захарова, е. К. лютовой, Г. б. Мониной, шка
ла самооценки тревожности цунга. на первом, до
операционном этапе был выявлен общий уровень
тревожности, равный 76,7
После проведенных
психокоррекционных мероприятий уровень тре
вожности снизился до 55,4
Улучшился благо
приятный фон настроения, общее самочувствие.
больше стало детей с позитивным настроем на бу
дущее, что положительно сказывается на успешной
реабилитации. Таким образом, проективная рису
ночная методика «Сердце глазами ребенка», разра
ботанная и применяемая для коррекции психологи
ческих проблем у детей с врожденными пороками
сердца, является эффективной, на основании чего
может быть рекомендована для реабилитации де
тей в до- и послеоперационном периоде, а также
для более широкого использования.
иорГанная СоМа
оГия
ие раСС
ро
оЖи
оГо
раС
(по материалам С
. Г. и
оГоно
рСо
. С. Га
Государственное бюджетное образовательное учреждение высшего профессионального
образования «Кемеровская государственная медицинская академия» Минздрава россии, Кемерово
Государственное казенное учреждение здравоохранения Кемеровской области «Кемеровская
областная клиническая психиатрическая больница», Кемерово
Соотношение соматической и психической
патологии остается актуальнейшей задачей со-
временной медицины (александровский, 2002;
лебедева, Семке, якутенок, 2010; дмитриева,
Харитонова, 2003; Сафуанов, 2006). для судеб-
но-психиатрических экспертов особый интерес
представляет оценка влияния комплекса взаимо
язанных факторов (психопатологических, со-
матических, социальных, психологических, лич-
ностных и других) на способность гражданина
осознавать или понимать значение свих действий
и руководить ими. Такая способность во многом
зависит от «состояния» субъекта в юридически
значимый период.
За последние годы отмечается рост числа
оспариваемых в судебном порядке имуществен
ных сделок (договоры купли-продажи и дарения
жилья, оформление ренты и составление заве
щаний и др.). вследствие этого значительно уве
личилось количество проводимых комплексных
судебных психолого-психиатрических экспертиз
по делам о признании сделок недействительны
ми. Это касается преимущественно лиц пожило
го возраста. именно пожилые люди оказываются
наиболее уязвимыми в таких ситуациях вслед
ствие многих причин, в том числе по причине со
матической патологии и связанных с ней психи
ческих расстройств, которые нередко являются
предопределяющими при вынесении судебного
решения.
цель исследования.
изучение воздействия
соматических заболеваний и связанных с ними
психических расстройств на личность и ее по-
ведение при совершении сделки купли-продажи,
оформлении завещания и договора дарения, а
также прочих видов сделок. в качестве материа-
ла исследования были использованы истории бо-
лезни с заключением амбулаторной комплексной
судебной психолого-психиатрической экспертизы
по гражданскому делу о признании сделки, заве-
щания или дарственной недействительными. все
испытуемые обнаруживали признаки органиче-
ского поражения головного мозга с различными
психическими нарушениями (от эмоционально-
лабильных расстройств до деменции) в сочетании
с полиорганной соматической патологией. воз-
раст обследованных лиц от 51 до 82 лет. Сделка
для них представляла субъективно и объективно
сложную ситуацию.
анализ показал, что полиорганная соматиче-
ская патология была представлена довольно ши-
роко и затрагивала основные жизненно важные
функции. на первом месте по частоте встречае-
мости находилась артериальная гипертензия. на
втором месте – ибС со стенокардией напряже-
ния. на третьем месте оказались сахарный диабет
и онкологические заболевания. довольно часто
встречались патология гепатодуаденальной систе-
мы, язвенная болезнь, неврологическая патология
и остеохондроз. реже были представлены патоло-
гия зрения и слуха, а также дыхательной системы.
Жалобы большинства пожилых испытуемых
носили полиморфный характер, преимуществен-
но отражали основное соматическое заболевание
и нередко предъявлялись эмоционально в соче-
тании с идиаторными психическими составля-
ющими. все они отмечали болевые ощущения,
которые носили постоянный характер, «не давая
покоя», иногда становились «невыносимыми»
или «нестерпимыми». на втором месте оказались
жалобы, которые описывались как «приступ» в
особом субъективном понимании, от которого
«даже теряется сознание». Здесь имелись в виду
различные соматовегетативные пароксизмаль-
ные проявления, возникающие по психогенным
моментам. разнообразные астенические жалобы
занимали третье место. Жалобы психического ха-
рактера не отличались разнообразием из-за того,
что обследованные испытывали затруднения при
их выражении. Зачастую, говоря о том, что «все
плохо», обследованные хотели отразить свое пси-
хосоматическое состояние в соответствии с пси-
хологической ситуацией. если конкретно, то они
жаловались на ослабление памяти, сниженное
настроение, трудность сосредоточения. Значи-
тельное место занимали жалобы на одиночество,
тревогу, нарушения сна, утрату прежних возмож-
ностей, конфликтные отношения с окружающи-
ми. целенаправленный опрос позволял выявлять
более специфические жалобы, например нозоспе-
цифические фобии, транзиторные психотические
расстройства с отдельными фрагментарными ил-
люзорно-галлюцинаторными нарушениями и
малооформленным бредом с идеями отношения.
особую трудность для обследованных представ-
ляло описание своих интеллектуально-познава-
тельных способностей. в основном они описы-
вали свое состояние относительно юридически
значимого периода так – «сделалась дурой», «как
дурак был». в связи с этим данная жалоба воспри-
нималась экспертами скорее как элемент непсихо-
тической деперсонализации, так как при этом со-
хранялось субъективное понимание собственной
измененности. Трудности представляло и выяв-
ление в жалобах расстройств аффективного спек-
тра, депрессии и реже – гипомании. Собственные
высказывания испытуемых не соответствовали ни
тяжести аффективных расстройств, ни их характе-
ру. Преимущественно депрессивные расстройства
воспринимались пожилыми как «обычные для
возраста», а гипомания отражала «естественную
активность по жизни». Суицидальные высказы-
вания также встречались нередко, отражали спец-
ифику изменений личностных особенностей под-
экспертных, и конфликтные ситуации, в которых
они периодически оказывались, особенно остро
ощущая свою беспомощность.
индивидуально-психологические особенно-
сти лиц пожилого возраста при проведении ком-
плексных психолого-психиатрических экспертиз
по гражданским делам для определения полно-
ценности волеизъявления в период совершения
имущественной сделки исследовались психоло-
гом стандартизированными тестовыми, проектив-
ными, инструментальными методиками, спектр
которых подбирался индивидуально для каждого
подэкспертного. Подбор зависел не только от воз-
растной категории, но также от образовательного
и культурного уровней, сенсорных механизмов,
учитывалась тяжесть соматических проявлений.
По материалам дела, показаниям свидетелей, ме-
дицинским документам, в ходе направленных бе-
сед с подэкспертными исследовалось возможное
наличие психотравмирующих факторов, таких
как стресс, фрустрация, состояние психической
напряженности. Многосторонний подход психо-
логической оценки юридически значимой ситуа-
ции совершения гражданского акта имуществен-
ной сделки, составления завещания, оформления
ренты и прочего позволял произвести экспертную
оценку влияния личностных особенностей паци-
ентов на их способность разумно и рассудительно
осуществлять гражданские акты, понимать харак-
тер и значение своих действий и руководить свои-
Как пример приводим следующий экспертный
случай. испытуемая н., 76 лет, в течение дли-
тельного времени (более 6 лет) находилась под
наблюдением врача-кардиолога, принимала ам-
булаторное лечение, дважды стационировалась в
кардиологический стационар на плановое обсле-
дование и лечение. в последний год перенесла
психотравмирующую ситуацию: умер муж, по
словам испытуемой, внезапно и неожиданно для
нее. она была фрустрирована, стала испытывать
чувство одиночества, появился страх смерти, на-
рушился сон. в личностном функционировании
заострились тревожность, беспокойство, лабиль-
ность эмоций, снизились волевые контролирую-
щие механизмы. испытуемая обостренно стала
воспринимать даже незначительные ухудшения
своего здоровья, часто вызывала бригаду скорой
медицинской помощи, без особой нужды по-
сещала кардиолога. в этот период она соверши-
ла гражданскую сделку договора дарения своей
приватизированной квартиры случайной знако-
мой, с которой разговорилась в ожидании приема
врача в поликлинике. испытуемая пожаловалась
ей на тяжелую жизнь, та проявила сочувствие и
участие, высказала намерения помогать нашей
подэкспертной в приобретении продуктов, убор-
ке квартиры. испытуемая имела сына, внуков,
которые относились к ней доброжелательно, по-
могали, регулярно посещали ее. Сын покупал ей
лекарства, оплачивал коммунальные услуги, по-
дарил мобильный телефон. но испытуемая счи-
тала, что «свои не понимали меня, не страдали
за меня». ее мотивационные доводы в период
гражданского акта определялись субъективным
эмоционально насыщенным отношением без про-
гноза последствий совершаемой сделки договора
дарения. испытуемая на пике переживаний сома-
тической фиксации, состояния фрустрации стала
непоследовательной, импульсивной в деятельно-
сти, мышление приобрело аффективную зависи-
мость, снизилась логическая целенаправленная
составляющая умственной работоспособности.
Экспертная комиссия, оценив все аспекты сомати-
ческого состояния, психических процессов и со-
путствующие психологические факторы, пришла
к выводу: их совокупность была настолько значи-
тельна, что нарушила способность свободы воле-
изъявления, лишив испытуемую н. возможности
полноценно понимать характер и значение совер-
шаемых ею действий и руководить ими в период
совершения сделки договора дарения.
Таким образом, юридически значимое «со
стояние» пожилых лиц при совершении сделки
купли-продажи, оформлении завещания и дого
вора дарения включает в себя в первую очередь
расстройства, характерные для основного сома
тического заболевания, потом личностно-ситуа
ционные, а также психогенные и психопатологи
ческие.
но-СоС
аро
Государственное казенное учреждение здравоохранения Кемеровской области
«Кемеровская областная клиническая психиатрическая больница», Кемерово
актуальность.
в последние годы наряду с об-
щим старением населения отмечается рост рас-
пространенности сосудистых заболеваний. в кли-
нике соматогеронтопсихиатрического отделения
большую часть составляют пациенты с деменци-
ей различной этиологии, имеющие сопутствую-
щие заболевания сердечно-сосудистой системы.
Сердечно-сосудистые заболевания (ССЗ) за-
нимают первое место в структуре общей смерт-
ности населения россии и Кемеровской области.
артериальная гипертензия (аГ) – одна из причин
смертности и инвалидизации больных с ССЗ.
цель работы.
изучить особенности течения
артериальной гипертонии у пациентов с демен-
цией в зависимости от степени выраженности де-
Материалы и методы.
Под нашим наблюдени-
ем находилось 72 пациента с деменцией в возрас-
те 59,7
года. в зависимости от выявленного
сопутствующего диагноза аГ, пациенты были раз-
делены на две группы. в первую группу входили
42 пациента, которым был поставлен диагноз «де-
менция различной степени тяжести» и выявлена
сопутствующая артериальная гипертония (аГ)
II–III степени, средняя продолжительность забо-
левания 11,6
года), во вторую группу вошли
30 пациентов с деменцией без аГ. У каждого ре-
спондента выявляли наличие различных факторов
риска, всем пациентам с деменцией определяли
тяжесть деменции по шкале MMSE.
При дальнейшем анализе пациенты первой груп
пы были разделены на две подгруппы в зависимо
сти от тяжести деменции. в первую подгруппу вош
ли 22 пациента, которым был выставлен диагноз
деменции тяжелой и средней степени, во вторую
подгруппу
20 пациентов с деменцией легкой сте
пени и преддементными нарушениями. Сравнивае
мые подгруппы оказались сопоставимы (р
по
возрасту и полу, у пациентов обеих групп одинаково
часто встречались ибС и стенокардия, нарушения
ритма по типу экстрасистолий, ХСн.
У пациентов каждой подгруппы первой группы
была определена степень и стадия аГ и рассчитан
суммарный сердечно-сосудистый риск по шкале
результаты.
Среди обследованных лиц аГ
встречалась в 58,8
в группе лиц с аГ деменция
тяжелой степени встречалась в 54
случаев. в
группе пациентов без аГ деменция тяжелой сте-
пени встречалась значимо реже, чем у больных с
% соответственно, р
в подгруппе лиц с тяжелой степенью демен
ции аГ второй степени встречалась значимо
чаще, чем у больных с легкой степенью демен
ции (48,24 и 20,5
соответственно, р
в
то время как высокий суммарный СС риск встре
чался одинаково (59,4 и 61,8
соответственно,
длительность аГ в анамнезе также
значимо больше среди лиц с тяжелой степенью
деменции (18,8
и 11,2
года соответ
ственно, р
При оценке функционального
класса ХСн значимых различий между группами
не получено (I и II ФК: лица с тяжелой степенью
с легкой степенью демен
III и IV ФК: 15,32 и 13,6
соответственно, p
выводы.
У 58,8
(n 42) больных с деменцией вы-
явлена артериальная гипертония.
в подгруппе лиц с тяжелой степенью демен-
ции аГ была более выражена и имела более дли-
тельное течение.
Степень деменции не влияла на суммарный
сердечно-сосудистый риск.
операция на сердце с психологической точки
зрения является значительным травмирующим
агентом как для самого пациента детского воз-
раста, так и для его родителей. особенности лич-
ности ребенка и его родителей, психологический
микроклимат в семье могут существенно повли-
ять на развитие таких психопатологических явле-
ний, как тревога и депрессия у самого ребенка и
у его родителей. Уровень тревожных ожиданий и
депрессивные переживания в предоперационный
период создают неблагоприятный фон для про-
ведения хирургического вмешательства, а возник-
новение таковых расстройств на ранних или даже
отдаленных послеоперационных этапах может
оказать заметное негативное воздействие на ре-
зультаты лечения.
большое значение имеет психологическая реа
ация детей и подростков, от успешности
которой во многом зависит, сможет ли опери
рованный ребенок преодолеть сложности соци
альной адаптации, стать полноценным членом
общества. однако дифференциальные програм
мы психологической реабилитации больных,
перенесших операцию при врожденном пороке
сердца, в нашей стране разработаны недостаточ
но. Между тем хорошо известно, что внутренняя
картина болезни является одним из наиболее
важных факторов, влияющих как на течение за
болевания, так и на ход реабилитационного про
цесса, и без учета вКб невозможно разработать
эффективные способы коррекционных воздей
ствий на больного.
в мировой медицине четко утвердилось пред-
ставление о кардиохирургической деятельности
как о тесной совместной работе кардиохирургов,
кардиологов, психологов, психотерапевтов и пси-
хиатров. Такие исследования имеются и в россии,
однако главным образом они сосредоточены на
взрослом контингенте больных. в то же время
подобная проблематика в детском возрасте пред-
ставляется гораздо более объемной и сложной уже
потому, что ребенок является неотъемлемой ча-
оСобие де
ардио
оГо
о, д. Г.
Государственное казенное учреждение здравоохранения Кемеровской области
«Кемеровская областная клиническая психиатрическая больница», Кемерово
стью своего маленького семейного социума, пси-
хологические особенности которого значительно
осложняют их простое понимание, не говоря уже
о необходимой коррекции.
Понимание важности отдельного рассмотрения
детской патологии имеется и в Кузбасском карди-
ологическом центре, и в психиатрической службе
Кемеровской области. в Кузбасском кардиоцентре
функционирует специализированное детское кар-
диохирургическое отделение с предполагаемой
мощностью 250 операций в год, в котором про-
ведены сложные кардиохирургические операции
многим детям Кузбасса.
Психиатрической службой Кемеровской об-
ласти разработана «Перспективная программа
развития специализированной детско-подростко-
вой психиатрической службы на 2008–2015 гг.»,
которая подразумевает гораздо более тесное вза-
имодействие детско-подростковой психиатрии с
другими медицинскими службами.
Таким образом, можно констатировать схо-
жесть взглядов на проблемы детско-подростковой
патологии между Кузбасским кардиологическим
центром и психиатрической службой Кемеров-
ской области. Эта схожесть проявляется также в
понимании важности психологических проблем
маленьких пациентов и их родителей и необходи-
мости решения этих проблем для более успешной
кардиохирургической помощи.
С сентября 2008 г. начала функционировать
программа совместной деятельности Кузбасского
кардиологического центра, Кемеровской област-
ной клинической психиатрической больницы и
русско-американской медицинской ассоциации.
Эта программа создана для того, чтобы оказание
медицинской помощи детям, нуждающимся в
операциях на сердце в Кемеровской области, со-
ответствовало всем мировым стандартам.
Программа разделена на несколько этапов.
Первый этап психиатрической части програм-
мы «дооперационный» (с момента поступления
в стационар). цель: выявление психологических
проблем у готовящихся к операции детей и их ро-
дителей. оценка уровня обнаруженных проблем и
их коррекция.
второй этап «ранний послеоперационный» (до
выписки из стационара).
цель: выявление и возможная коррекция пси-
хологических проблем различного уровня, воз-
никших вследствие самого процесса оперативно-
го вмешательства на сердце и обстановки вокруг
этого.
Третий этап «ранний реабилитационный»
(1–6 месяцев выписки).
цель: выявление и возможная коррекция пси-
хологических проблем различного уровня, воз-
никших вследствие изменившихся условий жизни
детей и их ближайших родственников.
четвертый этап «отдаленный послеоперацион-
ный» (12 месяцев после выписки).
цель: оценка психического и психологиче
ского состояния детей и их ближайших род
ственников с точки зрения изменения «Качества
Методы исследования. для детей в возрасте
3–7 лет – развернутое клиническое интервью по
опроснику а. и. Захарова. для детей остальных
возрастов и родителей – анкета е. К. лютова,
Г.
Монина. для родителей – шкала оценки де-
прессии Гамильтона, шкала самооценки тревоги
цунга, методика оценки качества жизни «SF-36
HEALTH STATUS SURVEY».
При выявлении доклинического уровня депрес-
сии и(или) тревоги коррекция проводится клини-
ческим психологом. При выявлении клинического
(невротического уровня) нарушений коррекция
проводится врачом-психотерапевтом.
Со всеми детьми и их родителями проводилась
психокоррекционная работа, а с контингентом,
имеющим повышенный уровень тревожности и
депрессии, проводились дополнительные специа-
лизированные медико-психологические меропри-
ятия (психокоррекционные беседы, арт-терапия,
игра-терапия, сказка-терапия, дыхательная гим-
настика, расслабляющие упражнения, точечный
массаж, пальчиковая гимнастика), специализиро-
ванные внутрисемейные тренинги.
в результате исследования нами получены
данные, что более 50 % детей, которым осущест-
влялось кардиохирургическое лечение, имеют
повышенный уровень тревожности с тенденцией
снижения на 2-м этапе обследования.
У родителей детей, находящихся на лечении в
кардиохирургическом отделении, наблюдался по-
вышенный уровень тревожности практически у
всех в зависимости от возраста: от 60 до 100 %
на 1-м этапе и у 25 % – на 2-м этапе. Кроме того,
у многих родителей тревожность сочеталась с по-
вышенным уровнем депрессии: более половины,
от 40 до 72,7 %, – на 1-м этапе и от 11,8 до 27,3 %
(18 %) – на 2-м этапе.
Проведенные мероприятия позволяют говорить
о необходимости совместной работы кардиохи-
рургической и психиатрической службы и в даль-
нейшем как о высокоэффективной и полноценной
медицинской помощи, позволяющей улучшить
качество жизни маленьким пациентам и их роди-
ардиа
СиндроМ
ро
иМи СоС
Государственное казенное учреждение здравоохранения Кемеровской области
«Кемеровская областная клиническая психиатрическая больница», Кемерово
Среди пациентов, обращающихся к терапев-
там и госпитализирующихся в терапевтические
отделения, особую группу составляют больные с
разнообразными, нередко множественными жа-
лобами, у которых при тщательных повторных
обследованиях не удается обнаружить объектив-
ных изменений со стороны внутренних органов.
особенности клинической симптоматики, состо-
яние психоэмоциональной сферы больных и их
поведенческие реакции наряду с негативными
данными объективного обследования позволяют
подозревать у данной категории пациентов психо-
генный характер имеющихся расстройств (Смуле-
вич, 2011).
наиболее частой локализацией органоневро-
тических расстройств являются сердечно-сосу-
дистая (4,7
дыхательная (2,1
пищевари-
тельная (2,8
и мочеполовая (1,1
(иванов, 2002).
в практике врачей отделения пограничных со-
стояний нередко встречаются пациенты с жало-
бами на различные болевые ощущения в области
сердца (кардиалгии), нарушения ритма (чаще
экстрасистолии). При тщательном объективном
обследовании значимой органической патологии
не выявляется, и жалобы носят функциональный
характер.
Проведя анализ 43 историй болезни пациен-
тов, обратившихся за помощью в наше отделение
в 2012–2013 гг., мы пришли к выводу, что кар-
диалгический синдром формируется обычно на
фоне эмоциональных и аффективных нарушений
в виде тревожно-ипохондрических и фобических
проявлений.
Фобии у этой группы пациентов чаще всего
носили характер ипохондрических страхов за
свое здоровье и сопровождались выраженными
вегетативными и аффективными проявлениями.
довольно часто у этой категории больных наблю-
дались вегетативные нарушения в виде гипервен-
тиляционного синдрома, который сопровождался
ощущением затруднения вдоха и выдоха, сердце-
биением, удушьем. Это приводило к болезненной
фиксации внимания на состоянии работы сердца
и формированию кардиофобического синдрома.
При первой беседе пациенты акцентировали вни-
мание врача на имеющихся неприятных болез-
ненных ощущениях, говорили о «ноющей», «про-
калывающей», «тянущей» боли в области сердца
или левой половины груди, «перебоях» в его рабо-
те. У ряда больных постоянная фиксация внима-
ния на имеющихся ощущениях привела к форми-
рованию ограничительного поведения (избегания
выхода на улицу и пользования различными ви-
дами транспорта, избегание одному оставаться
квартире и т. д.).
отличительной особенностью фобического
синдрома пациентов с невротическими расстрой-
ствами являлась быстрая утрата первоначальной
связи с психогенными моментами, постепенное
развитие пароксизмальности этих состояний и об-
условленность страхов внезапно возникающими
сенестопатиями. больные говорили, что чувству-
ют, как «сердце обдает кипятком», оно «трепыха-
ется, как лист на ветру», «кувыркается». в даль-
нейшем фобический синдром не имел динамики,
а «обрастал» все новыми и новыми сенестопати-
ями, которые возникали приступообразно и рас-
пространялись не только на сердце, но и область
груди и брюшную полость.
При анализе основных психотравмирующих
воздействий наиболее значимыми для них были
семейные (бытовые) конфликты, неурядицы, лом-
ка привычного жизненного стереотипа, обостре-
ние или опасение затяжной соматической болезни
у самого пациента или близкого родственника, не-
приятности по службе, материально-финансовые
проблемы, сексуальное травмирование (измена
или уход супруга), переживания по поводу начи-
нающегося физического увядания, утрата внима-
ния со стороны партнера.
Переживания ипохондрического характера по-
рой усиливались до состояния выраженной тре-
воги, паники, сопровождались возникновением
страха смерти, что являлось проявлением паниче-
ских атак.
При расспросе больных обращало на себя вни
мание то, что различные жалобы на боли, нару
шения ритма сердца, нехватку воздуха и так далее
излагались образно, драматизированно, с яркой
эмоциональной окраской. Повышенная внушае
мость пациентов с невротическими расстройства
ми содействовала «переводу» и «переходу» пред
ставлений в стойкую картину ипохондрических
состояний. Происходила фиксация внимания на
имеющейся соматической патологии, в результате
чего пациенты постоянно предъявляли и демон
стрировали «тяжесть своего страдания», не же
лая считаться с окружающими. в связи с тем что
эти больные активно искали врачебную помощь и
были настроены на разнообразные исследования,
они имели «богатый опыт» общения с врачами
разных специальностей, подвергались многочис
ленным, нередко повторным обследованиям, им
назначались различные лекарственные препараты.
аффективные нарушения были представлены
дистимиями или субдепрессиями (по типу тре-
вожных, истерических, астенических). При этом
больные активно стремились к контакту, настой-
чиво и претенциозно излагали свои жалобы, всег-
да хотели вызвать к себе жалость и сочувствие.
Эмоциональные реакции содержали раздражи-
тельность, тревогу в связи с реально сложив-
шимися неблагоприятными обстоятельствами.
Психомоторная заторможенность отсутствовала,
моторика, мимика и пантомимика отличались вы-
разительностью.
Таким образом, наличие тревожных, фобиче-
ских проявлений у пациентов с кардиалгическим
синдромом может быть одним их критериев диа-
гностики психогенного генеза имеющихся у боль-
ных симптомов.
ЖноС
роЖденн
оро
аМи Серд
д. Г.
ЗУ
Государственное казенное учреждение здравоохранения Кемеровской области
«Кемеровская областная клиническая психиатрическая больница», Кемерово
Проблема тревожности является одной из наи
более актуальных проблем в современной психо
логии. работы, посвященные особенностям пси
хической деятельности у детей с врожденными
пороками сердца (вПС), которым необходимо
оперативное лечение, в доступной литературе
практически отсутствуют. Среди негативных пе
реживаний тревожность занимает особое место,
часто она приводит к созданию неблагоприятно
го фона для проведения хирургического вмеша
тельства и негативно воздействует на результаты
послеоперационного лечения. Тревожность спо
собствует снижению успеваемости, трудностям в
общении, различным соматическим отклонени
ям. наличие психотравмирующих обстоятельств,
связанных с болезнью, таких как осознание и
переживание болезни, госпитализация, отрыв
от семьи, лечение, представление о будущем и
прогнозе болезни, приводит к увеличению числа
тревожных детей, отличающихся повышенным
беспокойством, неуверенностью, эмоциональной
неустойчивостью.
целью нашего исследования было изучение
тревожности у детей с врожденными пороками
сердца в условиях предстоящего оперативного ле-
выбор методик для экспериментального иссле-
дования был обусловлен задачами исследования,
надежностью и валидностью используемых мето-
дик, учетом личных особенностей испытуемых.
для проведения данного исследования был ис-
пользован следующий блок методик: клиническое
интервью, опросники тревожности а. и. Захаро-
ва, е. К. лютовой, Г. б. Мониной, шкала само
ревоги цунга.
в исследовании с 2011 по 2013 г. приняли уча-
стие 116 детей, из них 63 мальчика и 53 девочки
в возрасте от 5 до 18 лет. исследование проводи-
лось в два этапа. Первый этап «дооперационный»
(2–3 дня до предполагаемой операции) – выявле-
ние проблем, оценка их выраженности, коррек-
ция. второй этап «ранний послеоперационный»
(7–10 дней после операции) – выявление и коррек-
ция психологических проблем различного уровня,
возникших вследствие оперативного вмешатель-
ства и связанной с ним тревоги.
данные исследования тревожности на «доопе-
рационном» этапе.
Мальчики (63 пациента). была выявлена низкая
тревожность – у 16 пациентов (25,3 %), умерен-
ная тревожность – у 27 (42,8 %), высокая тревож-
ность
у 4 (6,3 %). общая тревожность составила
74,4 %, что является высоким уровнем тревожно-
сти у мальчиков данной группы.
девочки (53 пациента). была выявлена низкая
тревожность – у 17 пациентов (32 %), умеренная
23 (43,3 %), высокая – у 2 (3,7 %). общая тре-
вожность составила 79 %, что превышает таковую
у мальчиков.
общая тревожность (мальчики, девочки) – 76,7 %.
данные исследования на «раннем послеопера-
ционном» этапе.
Мальчики (63 пациента). была выявлена низкая
тревожность – у 12 пациентов (19 %), умеренная
19 (30,1 %), высокая – у 1 (1,5 %). общая тре-
вожность – 50,6 %.
девочки (53 пациента). была выявлена низкая
тревожность – у 13 (24,5 %), умеренная – у 18
(33,9 %), высокая – у 1 (1,9 %). общая тревож-
ность – 60,3 %.
общая тревожность (мальчики, девочки) –
в результате проведенного исследования на
первом этапе выявлен повышенный уровень тре
вожности. девочки обнаружили более высокий
уровень тревожности. Менее тревожными ока
зались мальчики. Сравнительный анализ второ
го этапа показал снижение уровня тревожности.
После проведенных психокоррекционных меро
приятий уровень общей тревожности снизился
до 55,4 %, у мальчиков – на 23,8 %, у дево
Таким образом, проведенное исследование пока
зало, что повышенная тревожность сопровождает
ребенка на первом и втором этапах лечения, однако
после проведенной психокоррекции значительно
снижается. Повышенный уровень тревожности мо
жет негативно влиять на процесс лечения ребенка и
на психику в целом. Полученные результаты позво
ляют говорить о необходимости совместной рабо
ты психологической и кардиохирургической служб
для достижения высокоэффективной и полноцен
ной помощи, позволяющей улучшить качество
жизни детей и их родителей.
Серде
но-СоС
оГо
. СоМо
осударственное казенное учреждение здравоохранения Кемеровской области
«Кемеровская областная клиническая психиатрическая больница», Кемерово
осударственное бюджетное образовательное учреждение высшего профессионального
образования «Кемеровская государственная медицинская академия» Минздрава россии
Злоупотребление алкоголем представляет важ
ную медико-социальную проблему. алкоголизм
способствует развитию и прогрессированию
многих соматических заболеваний, в том числе и
сердечно-сосудистой патологии. весьма многооб
разны различные преходящие расстройства сер
дечно-сосудистой деятельности, наблюдающиеся
в структуре алкогольного абстинентного синдрома.
нами проведено клиническое и электрокарди
ографическое исследование 236 пациентов, по
ступивших в течение 2012 г. в отделение для ле
чения неотложных состояний в психиатрии. все
пациенты страдали алкогольной зависимостью
2–3-й стадии, перенесли алкогольные психозы.
Средний возраст больных составил 42,8 года.
Поступление в стационар было связано с раз-
витием психотических расстройств в структуре
алкогольного абстинентного синдрома. Жалобы
сердечно-сосудистого характера, такие как серд-
цебиение, боли в области сердца, выявлялись
только при направленном осмотре, что свидетель-
ствует об их субъективно-второстепенной роли в
структуре алкогольного абстинентного синдрома.
даже при наличии объективных проявлений (вы-
сокое артериальное давление, тахикардия, изме-
нения ЭКГ) они оставались на втором плане, а
больные были фиксированы на плохом общем со-
стоянии, отсутствии сна, тревоге, психотических
расстройствах.
высокие показатели артериального давления
(более 140/80–90 мм рт. ст.) наблюдались в 194
случаях. из них только 82 (34,7
боль-
ных имели гипертоническую болезнь в анамнезе.
Гипотония при обследовании была выявлена у 6
%) больных.
При проведении обследования только у 39
больных не было выявлено выраженных
изменений ЭКГ. Метаболические изменения ми-
окарда регистрировались у 137 больных (58
рофические изменения – 7 (3
ские изменения миокарда – 12 (5
перегрузки левого желудочка – 5 (2,1
наруше-
ние возбудимости – 9 больных (3,8
наруше-
ние функции проводимости регистрировалось у
нарушения ритма – 20 (8,5
трофия левого желудочка – 82 (34,7
постин-
фарктный кардиосклероз – у 4 (1,7
Таким образом, у пациентов, перенесших алко-
гольные психозы, в 84,5
регистрировались сим-
птомы поражения сердечно-сосудистой системы,
требующие корригирующей и патогенетически
обоснованной терапии. наиболее частыми сим-
птомами являлись высокие показатели артериаль-
ного давления (82,2
и метаболические измене-
ния миокарда (58
на втором месте по частоте
находились признаки гипертрофии миокарда ле-
вого желудочка (34,7
на третьем – признаки
нарушения функции проводимости (21,6
оСобенноС
раСС
ро
оЖи
оГо
раС
рада
Серд
а
КТ
арда
чКУ
осударственное казенное учреждение здравоохранения Кемеровской области
«Кемеровская областная клиническая психиатрическая больница», Кемерово
осударственное бюджетное образовательное учреждение высшего профессионального
образования «Кемеровская государственная медицинская академия» Минздрава россии
УЮТ
раС
роС
раненноС
раСС
ро
ра
КТ
раСС
ро
СоС
вл
ЮТ 20–25
ра
ра
КТ
депрессивные состояния являются одной из основ
ных причин дезадаптации и снижения трудоспособ
ности пациентов. По данным воЗ, в оценке причин
инвалидизации депрессии в настоящее время занима
ют четвертое место. актуальным является изучение
коморбидности тревожно-депрессивных расстройств
(Тдр) на фоне заболеваний сердечно-сосудистой си
стемы.
Психические нарушения развиваются у 33–85
больных, страдающих ибС и перенесших инфаркт
миокарда (Урсова, 1993; Зайцев, 1975; Смулевич,
1999). Спектр психических расстройств при этом ши
от неврозоподобных до тревожно-депрессивных
и психотических.
Причины, способствующие возникновению психи
ческих расстройств при ибС и после перенесенного
инфаркта миокарда,
особенность клинического тече
ния и степень тяжести заболевания, конституциональ
но-биологические факторы, особенности личности
больного, неблагоприятная социальная среда.
цель исследования.
изучение особенностей тре
вожно-депрессивных расстройств у больных с ишеми
ческой болезнью сердца и перенесших инфаркт мио
карда. разработка комплексного подхода к терапии и
реабилитации данной категории пациентов.
Материалы и методы.
исследование проводилось
на базе соматогеронтопсихиатрического отделения
КоКПб. в него вошло 99 пациентов. Средний воз
раст пациентов 67 лет. При исследовании выявлено,
что 49 пациентов (49,2
перенесли депрессивный
эпизод легкой степени тяжести, 33 пациента (32
депрессивный эпизод средней степени, 17 пациентов
– депрессивный эпизод тяжелой степени.
в работе использовались клинико-психопатологи
ческий, клинико-динамический, клинико-катамнести
ческий, психологические, лабораторные и функцио
нальные методы исследования.
из поступивших в соматогеронтопсихиатрическое
отделение КоКПб в 2012 году обследовано и проле
чено всего 99 больных. из них страдающих ибС
79
человек (79,9
и перенесших инфаркт миокарда
20
человек (20,1
У 8 пациентов основным симптомом была астения
с нарушением сна.
У 32 больных основной психопатологический
синдром определялся как «депрессивное состояние»,
поскольку на первом плане в жалобах акцент был на
сниженное настроение, которое сопровождалось на
рушением сна (затрудненное засыпание, частые ноч
ные пробуждения), снижение аппетита, напряжение,
нервозность, озабоченность, предчувствие ожидания
болевого приступа.
У части пожилых больных (25 пациентов) на фоне
ибС, при хороших клинических данных и результатах
электрокардиограммы отмечалась тревога с кардиофо
бической реакцией, сопровождающаяся ипохондри
ческими переживаниями, жалобами на неприятные
ощущения за грудиной, «дергание», «пощипывание»,
«кратковременные остановки сердца», мысли о по
вторном приступе ибС или возникновении инфаркта.
У 18 пациентов выявляли угнетенное, подавленное
настроение, апатию, безнадежность, песси
мизм, неве
рие в улучшение состояния; у 16
тов
волнение,
преобладание переоценки тяжести своего состояния,
неоправданное беспокойство за здоровье, чрезмерную
фиксацию на своих ощущениях, множество жалоб, не
соответствие их и клинических данных.
Медикаментозная коррекция тревожно-депрес-
сивных расстройств проводилась антидепрессан-
тами и транквилизаторами в сочетании с сим-
птоматическими препаратами по рекомендации
кардиолога, а также применялась индивидуальная
психокоррекция. Применялись препараты: ципра-
лекс, вальдоксан, азафен, феварин, амитриптилин,
сибазон, реланиум в/в капельно и в таблетках, фе-
отмечено, что более быстрый эффект (до трех
недель) наступал у пациентов с тревожной де-
прессией, а менее курабельны (до трех месяцев)
пациенты с преобладанием ипохондрических жа
лоб. в этой группе в основном пациенты, перенес
шие инфаркт миокарда в течение последнего года.
отмечено, что существенную роль в улучшении
состояния пациентов играет участие и внимание
близких родственников.
Таким образом, выявлена достаточно высо
кая распространенность тревожно-депрессив
ных расстройств у больных, страдающих ибС и
перенесших инфаркт миокарда. У большинства
пациентов имелись депрессивные расстройства
легкой и средней степени тяжести. определены
различные особенности тревожных и депрессив
ных расстройств, что необходимо учитывать при
разработке комплексной программы лечения и ре
абилитации больных данной нозологии.
ЭССенциальная ГиПерТония У военноСлУЖащиХ
С невроТичеСКиМи ПСиХичеСКиМи раССТройСТваМи
К. о. яценКо, е. е. володина, П. К. Савинцев, н. П. КУрочКина
Государственное казенное учреждение здравоохранения Кемеровской области
«Кемеровская областная клиническая психиатрическая больница», Кемерово
нередко мы встречаем и в соматических, и в
психиатрических заболеваниях комбинирован
ную этиологию, как, например, при заболева
ниях сосудистой системы, и представляющую
«клубок» соматогенного и психогенного. Это
означает, что в медицине роль психики и лично
сти с ее отношениями должна быть действенна
и учтена в отношении не только психических,
но и всех заболеваний человека в целом (Мяси
Психогенные и соматогенные факторы сроч
ной службы и специфические условия в армии
современной россии в некоторых моментах мо
гут иметь экстремальный характер, что соответ
ственно обусловливает рост пограничных пси
хических расстройств среди военнослужащих,
с их психосоматической составляющей (Казен
ных, Куприянова, 2004; Марченко, абриталин,
чудиновских, 2009). Психосоматические рас
стройства у военнослужащих диагностируются
от 42,3 до 22
случаев (Костенко, Прудникова,
1996; богданов с соавт., 2008; Марченко с соавт,
2009). в общем спектре психосоматических рас
стройств у военнослужащих одним из ведущих
заболеваний является гипертоническая болезнь
(Куликов с соавт. 2000; Semiz et al., 2008; разсо
лов, рудовский, 2009).
цель работы.
исследование взаимосвязи не
вротических психических расстройств у военно
жащих с эссенциальной гипертонией.
Материалы и методы.
обследовано 23 во
еннослужащих, проходивших военно-врачебную
психиатрическую экспертизу, с невротическими
психическими расстройствами. Сопутствующий
повышение артериального давления.
Средний возраст на момент обследования 19,3
основными методами исследования были:
клинико-психопатологический, клинико-катамне
стический, экспериментально-психологический.
результаты и обсуждения.
развитие невроза
с повышением артериального давления в основ
ном приходится на 2–3-й месяц службы, выяв
лено 11
человек. Жалобы, с которыми
обращались военнослужащие, в большей сте
пени относились к проявлениям невроза, чем
гипертонической болезни. Повышение артери
ального давления было зарегистрировано или
при направлении в психиатрический стационар,
или уже в психиатрическом стационаре. Пси
хогении и соматогении, способствовавшие раз
витию невроза, специфичны и отличаются от
таковых в обычных условиях. ощущение несво
боды, подчинение старшим, регламентированный
порядок, ожидание конфликта и так далее приво
дят к развитию невроза и эсенциальной гиперто
нии. При этом происходит переход непатологи
ческих (вегетососудистых) форм соматического
сопровождения эмоций в патологические (пси
ховегетативные) формы
психосоматические
нарушения и, в частности, в повышения артери
ального давления. Таким образом, структура лич
ности военнослужащих с заболеваниями системы
кровообращения определяется невротическими
расстройствами, повышенным уровнем самокон
троля, интровертированностью. Это проявляется
соматизацией тревоги, то есть психосоматиче
ским вариантом дезадаптации, мишенью которого
оказывается наиболее слабое звено функциональ
ной системы организма.
оценка психосоматического состояния воен
нослужащих, кроме непосредственно клиниче
ской, имеет еще и социальный подтекст. возника
ет резонный вопрос, как рассматривать категорию
годности к службе в армии – по разделу психи
ческих или соматических расстройств? известно,
что психиатрический диагноз имеет гораздо боль
шие социальные последствия для индивидуума,
чем соматический. Поэтому для медицинского
освидетельствования данного контингента следу
ет учитывать не только психическую и соматиче
скую составляющие, но и прогноз дальнейшего
социального функционирования.
ие и биолоГичеС
ие аСПе
ПСиХо
рдиолоГии»
ПодХоды К нейролеПТичеСКой ТераПии в СвеТе КонцеПции нейролеПТичеСКоГо
церебро-иШеМичеСКоГо СиндроМа
Коммунальное учреждение «Запорожская областная клиническая психиатрическая больница»,
Запорожье, Украина
на основании имеющихся данных об альфа-
адренолитических свойствах большинства нейро
лептиков нами была сформулирована гипотеза ней
ролептического цереброишемического синдрома
2011). Суть ее состоит в том, что дли
тельное применение нейролептиков для лечения
офрении и других эндогенных психозов у части
больных приводит к тому, что за счет некомпенси
рованного нарушения церебральной гемодинамики
них развиваются цереброишемические явления,
клинически во многом сходные с обусловленными
другими факторами (атеросклероз, гипотония). То
есть прием антипсихотической терапии у некоторых
пациентов ведет в первую очередь к нарушению це
ребральной гемодинамики, за которой следуют такие
ления, как паркинсонизм, острая дистония, окуло
гирный криз, поздняя дискинезия, стойкая астения,
огнитивное снижение, депрессии и другие. Это про
ливает свет на патогенез большинства негативных
следствий антипсихотической терапии и служит
ключом к их лечению и профилактике.
выдвинутая гипотеза косвенно подтверждается
ранее проведенными исследованиями на позитрон
но-эмиссионном компьютерном томографе (Jibiki,
2002), согласно которым введение нейролептиков
ишемизирует в первую очередь структуры, богатые
дофаминовыми синапсами.
для подтверждения данной гипотезы нами в на
стоящее время проводится широкое клиническое
исследование с использованием реоэнцефалогра
фического (рЭГ) исследования.
Предварительные результаты исследования
показали, что наибольшую вероятность плохой
переносимости нейролептиков имеют пациенты
с ангиодистоническим типом кровообращения и
низким вольтажом на электрокардиограмме (по
умолчанию снимается одно отведение параллель
но с ЭЭГ). данный тип церебрального кровотока
встречается наиболее часто у молодых больных,
что коррелирует с общепринятыми данными о рас
пространенности нейролептического синдрома
преимущественно у лиц молодого возраста (Федо
рова, ветохина, 2006).
наилучшая переносимость как конвенционных, так
и атипичных нейролептиков отмечена у пациентов с
гипертоническим типом кровообращения и характер
ными для артериальной гипертензии изменениями на
. Следует также отметить, что на фоне нейролепти
ческой терапии у ряда пациентов наступала редукция
тензивной симптоматики, дозы гипотензивных
средств, которые принимали больные, были снижены,
а в некоторых случаях даже сведены к нулю.
больные с гипозастойным и смешанным типом
рЭГ в данном исследовании представлены в незна
чительном количестве, и делать однозначные выво
ды относительно переносимости ими нейролепти
ческих средств пока рано.
больные с нормальным типом рЭГ в данном ис
следовании практически не встречались, что, по-
му, обусловлено патогенетическими меха
низмами, которые включает основное заболевание,
поводу чего нейролептики назначались (эндо
генный психоз).
Полученные данные также проливают свет на
причины эффективности пирацетама и других но
отропов в лечении нейролептических осложнений.
метод лечения был предложен еще в 70-е гг.
прошлого века, а недавно нашел свое подтверждение
в ходе двойного слепого рандомизированного плаце
бо-контролируемого исследования (Lerner, 2007).
влияние бУСПирона ГидроХлорида
на КлиниКо-ФУнКциональное СоСТояние ПациенТов
С ТревоЖно-деПреССивныМи раССТройСТваМи
и ХроничеСКой Сердечной недоСТаТочноСТьЮ иШеМичеСКой ЭТиолоГии
н. Т. ваТУТин, М. а. ХриСТиченКо, е. в. КеТинГ, в. в. адаричев
донецкий национальный медицинский университет им. М. Горького, донецк, Украина
оценить влияние буспирона гидрохло
рида на клинико-функциональное состояние па
циентов с хронической сердечной недостаточно
стью (ХСн) ишемической этиологии и наличием
тревожно-депрессивных расстройств.
Методы исследования.
в исследование вклю
чены 102 пациента (65 мужчин и 37 женщины,
средний возраст 67,4 ± 9,5 года) с ХСн II–IV
функциональных классов (ФК) по NYHA, кото
рым в связи с выявленными тревожно-депрессив
ТеЗиСы V реГиональной наУчно-ПраК
ичеСКой КонФеренции
ными расстройствами был назначен буспирона
гидрохлорид в дозе 10 мг 3 раза в день. наличие
и выраженность тревожно-депрессивных рас
стройств устанавливались путем применения
опросника «Госпитальная шкала тревоги и де
прессии – HADS», 11 баллов и выше по одной из
подшкал расценивались как клинически значимая
тревога/депрессия, требующая медикаментозной
коррекции. все пациенты страдали стенокардией
напряжения II–III ФК, 67 из них (65,7 %) перенес
ли инфаркт миокарда. обследованные получали
стандартную терапию ХСн и ишемической болез
ни сердца согласно рекомендациям ассоциации
кардиологов Украины по лечению ХСн.
Перед началом исследования пациенты подпи
сали информированное согласие. из исследования
исключались лица с психическими заболеваниями
в анамнезе, выраженным нарушением когнитивных
функций, алкогольной и наркотической зависимо
стью, получающие другие психотропные препара
ты, имеющие тяжелую сопутствующую патологию.
исходно и через 3 месяца приема буспирона
гидрохлорида оценивались клиническое состо
яние по Шкале оценки клинического состояния
(ШоКС) в модификации в. Ю. Мареева (2000 г.)
и тест с 6-минутной ходьбой, выполнялась эхо
кардиография на аппарате ACUSON 128Хр/10 с
определением фракции выброса левого желудочка
Статистическая обработка полученных данных
осуществлялась с использованием программы Sta
tistica 8.0. данные представлялись в виде среднее
стандартное отклонение. достоверность различий
определяли с помощью t-критерия Стьюдента.
Полученные результаты.
исходно количество
баллов по ШоКС составило 8,4 ± 0,1 (95 % ди
от
до 8,6), а при повторном обследовании – 7,7
± 0,2 (95 % ди от 7,2 до 8,1), р < 0,01.
результаты теста с 6-минутной ходьбой соот
ветствовали 134,1 ± 2,1 м (95 % ди от 129,8 до
138,4) исходно и 143,2 ± 2,5 м (95 % ди от 138,4
до 146,8) через 3 месяца лечения буспироном,
исходно и при повторном обследовании Фв
лЖ составила 43,07 ± 9,48 % (95 % ди от 32,5 до
52,4) и 42,98
8,24 % (95 % ди от 34,1 до 50,9)
соответственно, р > 0,05.
выводы.
добавление буспирона гидрохлорида
к стандартной терапии ХСн ишемической этио
логии при наличии у пациентов тревожно-депрес
сивных расстройств позволяет достоверно улуч
шить их клинико-функциональное состояние по
результатам ШоКС и теста с 6-минутной ходьбой,
не оказывая существенного влияния на Фв лЖ.
оПыТ ПриМенения МеТаФоричеСКиХ аССоциаТивныХ КарТ в КоМПлеКСной
ТераПии раССТройСТв адаПТации
о. л. динКель, л. а. СороКина
Муниципальное учреждение здравоохранения
«Прокопьевская психиатрическая больница», Прокопьевск
Проблемы адаптации (приспособления) челове
ка к окружающей среде, образу жизни, профессио
нальной деятельности всегда являлись актуаль
ными (Карауш, Куприянова, 2006). расстройства
адаптации широко распространены как в общей
медицинской (до 10 %), так и амбулаторной пси
хиатрической практике (23–27 %) и являются
дезадаптивной реакцией на отчетливо обнару
живаемый психосоциальный стресс или стрессы,
проявляются через 3 месяца после начала действия
стресса. реакция является дезадаптивной из-за
нарушений в социальной или профессиональной
деятельности, а также в общесоматическом и ду
шевном состоянии. Проявления этих нарушений
выходят за рамки нормальных, обычных, ожидае
мых реакций на подобный стресс и представлены
в МКб-10 рубрикой F43.2. Стресс – это состояние
напряжения адаптационных механизмов. Кри
тические ситуации вызывают дистресс, который
воспринимается и переживается субъектом как
горе, личное несчастье, сопровождается снижени
ем контроля, истощением сил и нарушением адап
тации, препятствует самоактуализации личности.
Под нашим амбулаторным наблюдением нахо
дились 18 пациентов с расстройством адаптации
(F43.21 и F43.22) в течение от трех до шести ме
сяцев, которых направили на консультацию к пси
хиатру и психотерапевту терапевты и кардиологи
муниципальных и частных лечебных учреждений
с диагнозами: «кардионевроз», «психосоматиче
ское расстройство». У пациентов были жалобы
на боли в сердце, тахикардию, повышенное арте
риальное давление, вегетативные нарушения, но
детальное клиническое, лабораторное и инстру
ментальное обследование органических сомати
ческих изменений не выявило. в группе иссле
дования было 13 женщин и 5 мужчин. Средний
возраст составил 43 ± 0,47 года. все пациенты
дали информированное согласие на комплекс
ное лечение, включающее психотерапию и пси
хофармакотерапию с применением вальдоксана.
Психотерапевтические сессии проводились раз в
неделю продолжительностью один час. Катамнез
отслеживался в течение 6 месяцев.
Пациенты были разделены на две группы: у
11 человек применялась интегративная психоте
рапия, включающая гештальт-терапию, рацио
нальную психотерапию, нейролингвистическое
программирование; в психотерапии 7 человек как
основной метод терапии применялись метафори
ческие ассоциативные карты.
Метафорические ассоциативные карты – это
психотерапевтический и психологический ин
струмент, который относится к группе проек
тивных методик и используется в психотерапев
тической практике в 25 странах мира в качестве
диагностической и терапевтической методики.
Метафорические ассоциативные карты («ох-
карты», «OH-cards», «проективные карты», «те
рапевтические карты») – это набор разных по
количеству, цвету и содержанию картин карточ
ного формата. Карты – это результат совместной
работы художников и психотерапевтов. Первая
колода метафорических ассоциативных карт
была создана в 1975 г. канадским профессором
искусствоведения Эли раманом, который хотел
вынести искусство из галерей и приблизить его к
людям. его колода карт получила название «он»
(междометие, в английском языке выражающее
удивление). им совместно с психотерапевтом
джо Шлихтером были разработаны правила и
принципы использования карт как психотерапев
тического инструмента. Позднее благодаря не
мецкому психотерапевту Моритцу Эгетмейеру и
его издательству «он-Verlag» карты распростра
нились по всему миру и стали исходным пунктом
нового направления психотерапии. на их основе
разными авторами были созданы и продолжают
создаваться множество других метафорических
карточных колод.
изображения на картах вклю
чают процессы проекции и свободных ассоци
аций. При работе со зрительными образами у
пациента отсутствует или значительно снижена
сознательная цензура, и это облегчает работу с
его подсознательными конфликтами, вытеснен
ным материалом.
Психотерапия проводилась в индивидуальной
форме. длительность курса психотерапии с ис
пользованием метафорических ассоциативных
карт длилась в среднем 1,7 месяца; с применением
интегративной психотерапии – 4,2 месяца. об эф
фективности проводимой терапии мы судили на
основании динамики эмоционального состояния
пациентов, результатов психологических тестов,
положительных отзывов пациентов о своем состо
янии, своих переживаниях, связанных с проводи
мой психотерапией, динамики в профессиональ
ных и семейных межличностных отношениях.
использовались наборы «он», «Copе»,
«Habitat» самостоятельно или в различном соче
тании. При проведении психотерапии он-карты
создавали атмосферу безопасности и доверия,
поощряли людей к рефлексии, самопознанию,
открытию собственной креативности и улучше
нию коммуникации с окружающими. они очень
быстро помогали пациентам прояснить и осоз
нать актуальные переживания и потребности, их
незавершенные внутренние процессы, вытеснен
ные травматичные переживания; помогали разо
браться в причинах происходящих с человеком
событий и найти решение для сложных ситуа
ций. использование он-карт позволяет полу
чить доступ к целостной картине собственного
«я» пациента, его личностному мифу о мире и о
себе в нем, а также о его субъективном образе си
туации. использование он-карт для обращения
к психотравмирующей ситуации через метафору
позволяет избежать дополнительной ретравмати
зации и создает безопасный контекст для поис
ка и моделирования решения. Карты запускают
внутренние процессы самоисцеления и поиска
своего уникального пути выхода из кризиса, вос
станавливая нарушенную адаптацию, повышая
стрессустойчивость.
Клинически положительный эффект от про
водимого лечения проявлялся в уменьшении или
исчезновении чувства тревоги, внутреннего на
пряжения, раздражительности, повышении обще
го фона настроения, оживлении эмоциональной
реакции, интересов, исчезновении инверсии и
улучшения качества сна, улучшении ситуации на
работе и в семье.
По данным катамнеза длительностью шесть
месяцев, у всех пациентов группы, в терапии
которой использовались метафорические ассо
циативные карты, курс лечения был достоверно
короче, на всем протяжении наблюдения сохра
нялась достигнутая профессиональная, семейная
адаптация, отсутствовали соматические жалобы,
вегетативные и аффективные нарушения, сами
пациенты отмечали свою стрессоустойчивость.
в группе, в которой применялась интегративная
психотерапия, курс лечения был дольше, у паци
ентов этой группы также исчезли жалобы на сома
тическое неблагополучие, исчезли вегетативные
нарушения. четыре человека вновь обращались за
помощью при возникновении стрессовой ситуа
ции в семье или на работе.
Таким образом, вполне очевидна необходи
мость дальнейшего применения метафорических
ассоциативных карт в комплексном лечении па
циентов с расстройством адаптации, которые су
щественно расширяют терапевтический арсенал
психотерапевта или психолога. введение новых
методов и форм психотерапевтического, психоло
гического и психиатрического сервиса, нацелен
ных на укрепление здоровья населения, позволяет
решать одну из важнейших задач по повышению
качества жизни современного человека (Куприя
нова, Семке, 2004).
вЗаиМоСвяЗь ПСиХолоГичеСКиХ оСобенноСТей больныХ
С ибС С КачеСТвоМ ЖиЗни
н. Ю. КУвШинова
Государственное бюджетное образовательное учреждение
высшего профессионального образования «Самарский государственный
медицинский
ерситет» Минздрава россии, Самара
изучение связанного со здоровьем качества
жизни (КЖ) на настоящем этапе приобрело до
статочно большую популярность в кардиологи
ческой практике. объективный подход к изуче
нию КЖ, как правило, связан непосредственно с
постановкой диагноза и независимой врачебной
оценкой клинического состояния больного и того,
как это состояние может отразиться на его трудо
способности, физической активности, возможно
сти выполнять привычные социальные функции.
в рамках субъективного подхода ведущая роль
отводится субъективной удовлетворенности па
циентом своей жизнью и ее различными сторона
ми в связи с болезнью. в английской литературе
в данном контексте широко используется термин
«субъективное благополучие» (subjective well-be
ing), включающий как аффективный компонент,
так и когнитивную составляющую, сводимую к
удовлетворенности жизнью. именно субъектив
ное отношение пациента к себе, к возможности
удовлетворения возникающих потребностей в
ситуации болезни, к своему социальному окруже
нию, различным событиям своей жизни и степень
удовлетворенности происходящим формируют
субъективное благополучие личности.
Существующие в настоящее время исследо
вания свидетельствуют о том, что субъективное
благополучие большинства людей в общем мало
меняется с течением жизни, в основном это про
исходит после потрясений, как положительных,
так и отрицательных, после чего субъективное
благополучие возвращается к прежнему уровню
(Петренко, Митина, 2000). Следовательно, ори
ентируясь на показатель КЖ как независимый
критерий эффективности терапии, врач должен
учитывать тот факт, что субъективная оценка КЖ
во многом определяется личностью пациента и,
соответственно, может мало меняться не только в
процессе терапии, но и в течение всей жизни.
целью нашего исследования явилось изучение
взаимосвязи некоторых психологических особен
ностей больных с ишемической болезнью сердца
(ибС) с качеством жизни, которое изучалось при
помощи опросника воЗ КЖ-100. было обследо
вано 127 пациентов с ибС в возрасте от 45 до 58
лет с длительностью заболевания от полугода до
5 лет, находившихся на плановом лечении в отде
лении кардиологии клиник Самарского государ
ственного медицинского университета с 2008 по
2011 г. У всех пациентов значился диагноз: «ибС,
стабильная стенокардия напряжения II и III функ
циональных классов»; 63 человека в прошлом
перенесли инфаркт миокарда.
в результате было установлено, что субъектив
ное КЖ пациентов с ибС ниже, чем у здоровых
людей по всем сферам, кроме сферы «духов
ность». определена взаимосвязь КЖ с особен
ностями клинического течения заболевания:
суммарный показатель удовлетворенности жиз
недеятельностью оказался достоверно ниже у па
циентов, перенесших инфаркт миокарда, по срав
нению с теми, у кого инфаркта не было; средние
значения интегрального показателя КЖ больных
с 3-м функциональным классом стенокардии на
пряжения ниже, чем у пациентов со 2-м функ
циональным классом стенокардии. вместе с тем
наиболее низкие значения КЖ по «Физической
сфере», «Психологической сфере», «Уровню не
зависимости» и «Социальным отношениям» были
зафиксированы в группе пациентов с 3-м функцио
нальным классом стенокардии напряжения без
инфаркта миокарда. данный факт мы объяснили
психологическими особенностями больных –
именно у данной группы пациентов факторы пси
хологической дезадаптации проявлялись в макси
мальной степени.
доказано, что субъективная оценка КЖ больных
с ибС достоверно взаимосвязана с целым комплек
сом психологических факторов – личностными
чертами, актуальным эмоциональным состоянием,
характером межличностных отношений, типом от
ношения к болезни, типом объяснительных стилей.
Так, низкий уровень КЖ сопряжен с дефицитом
коммуникативной компетенции, тревожно-депрес
сивными тенденциями, высокой эмоциональной
чувствительностью, радикальными наклонностя
ми личности, пессимизмом. Установлено, что КЖ
достоверно выше у пациентов с гармоничным эмо
циональным состоянием, у которых преобладают
такие личностные особенности, как эмоциональ
ная уравновешенность, высокий уровень комму
никативной компетентности, жизнерадостность,
ответственность, организованность, стрессоустой
чивость, достаточный самоконтроль, уверенность
в себе, практичность. С высокими значениями КЖ
были сопряжены такие психологические характе
ристики, как экстравертированная направленность
личности, эмоциональная уравновешенность, уве
ренность в себе, интеллектуальные способности,
гармоничное эмоциональное состояние.
Таким образом, в случае использования показа
телей КЖ как критерия эффективности терапевти
ческих мероприятий следует учитывать психоло
гические особенности больного, в первую очередь
те, которые требуют своевременной и грамотной
психологической коррекции.
реабилиТационные ПроГраММы для ПациенТов
на раЗныХ СТадияХ арТериальной ГиПерТенЗии
и. е. КУПриянова, б. а. даШиева, и. С. КараУШ, К. в. Галеева
Федеральное государственное бюджетное учреждение «научно-исследовательский институт
психического здоровья» Сибирского отделения российской академии медицинских наук, Томск
актуальность
исследования клиники психи
ческих расстройств при артериальной гипертен
зии обусловлена их высокой распространенно
стью: пограничные психические расстройства
обнаруживаются в 60–80 % случаев (лебедева,
Семке, якутенок, 2009), аффективные расстрой
ства – в 12–25 % (Смулевич, 2005). Психоэмоцио
нальные влияния (психологические конфликты,
стрессовые ситуации) являются важными ком
понентами патогенетических механизмов, при
водящих к развитию артериальной гипертонии
(Dunbar, 1955; Tetsuya et al., 2001).
. определить спектр пограничных пси
хических нарушений, их клинико-динамические
особенности и качество жизни у пациентов на
разных стадиях артериальной гипертензии с раз
работкой комплексных лечебно-реабилитацион
обследовано 57 женщин и 44 мужчины в воз
расте от 21 года до 65 лет (средний возраст –
3,5 года), находившихся на стационарном
лечении в ФбГУ «нии кардиологии» Со раМн.
Стадии артериальной гипертензии определялись
согласно рекомендациям вноК (2004).
исследование уровня тревоги по шкале Га
мильтона показало, что уровень тревоги был
наиболее выражен у пациентов со II стадией за
болевания (I стадия – 10,5 ± 0,5 балла, II стадия
13,4 ± 0,4 балла, III стадия – 12,8 ± 0,4 балла).
Статистически достоверно отличались показате
ли I стадии артериальной гипертензии от II (р ≤
0,001) и III стадий (р ≤ 0,05). анализ симптомов
тревоги при артериальной гипертензии выявил
преобладание симптомов психической тревоги у
пациентов с I стадией заболевания (5,2 ± 0,71
ла) и увеличение числа симптомов соматической
тревоги при III стадии (6,0 ± 0,56 балла).
Уровень депрессии по шкале Гамильтона пока
зал нарастание психопатологических симптомов
в соответствии со стадиями основного заболева
ния: I стадия – 4,3 ± 0,6 балла, II стадия – 7,3
0,4 (р ≤ 0,01), III стадия – 9,2 ± 0,4 (р ≤ 0,001
и р ≤ 0,001 соответственно). наиболее высокие
показатели тревоги и депрессии были выявлены
у пациентов с депрессивными эпизодами (19,9 ±
0,9 балла) и дистимией (17,5 ± 0,8 балла).
По шкале SF-36 у пациентов с артериальной
гипертензией I стадии определялись высокие
показатели качества жизни (общее состояние
здоровья – 52,1 ± 1,82 балла; физическая работо
способность – 69 ± 3,05; эмоциональное состоя
ние – 75,3 ± 2,29; социальная роль – 48,6 ± 2,37;
энергичность – 60,3 ± 2,89 балла). При II стадии
артериальной гипертензии были выявлены более
низкие характеристики общего состояния здоро
вья – до 47,6 ± 2,25 балла, физической работоспо
собности – 32,9 ± 2,16 (р ≤ 0,001), эмоционально
го состояния – 44,5 ± 1,63 (р ≤ 0,001), социальной
роли – 47,8 ± 2,29, энергичности – 46,9 ± 2,85 (р ≤
0,01). Показатели при артериальной гипертензии
III стадии значительно снижались, особенно по
таким категориям, как общее состояние здоровья
(39,1 ± 1,89, р ≤ 0,001 по сравнению с I стадией и
р ≤ 0,01 по сравнению со II стадией), физическая
работоспособность (29,4 ± 2,24), эмоциональное
состояние (38 ± 3,02, р ≤ 0,05 при сравнении со
II стадией).
С учетом анализа спектра психопатологиче
ских особенностей пациентов на разных стади
ях артериальной гипертензии были разработаны
реабилитационные программы с комплексом
образовательных, психотерапевтических, психо
фармакологических и психопрофилактических
для пациентов с I стадией артериальной ги
пертензии была предложена реабилитационная
программа № 1.
образовательная составляющая программы
основывалась на анализе неблагоприятных соци
альных факторов и проблем, связанных со значи
мыми позициями качества жизни.
Психотерапевтическая составляющая програм
мы базировалась на рациональной психотерапии
и проведении групп краткосрочной психотерапии
с использованием релаксационных техник.
Психофармакологическая составляющая
программы включала назначение адаптогенов,
седативных средств и «дневных» транквили
заторов. С учетом выраженности вегетатив
ных проявлений фармакотерапия назначалась
даже пациентам с психодезадаптационными
состояниями.
Профилактическая составляющая программы
включала регулирование режима труда и отдыха,
отказ от курения, выполнение релаксационных
заданий, занятия физическими упражнениями и
практику приемов совладания со стрессовыми
ситуациями, тренинг уверенного поведения (ас
сертивности).
для пациентов со II стадией артериальной ги
пертензии разработана программа № 2.
образовательная составляющая программы
дополнялась обучением релаксационным техни
кам, медитациям, дыхательным упражнениям.
Психотерапевтическая составляющая про
граммы включала групповые занятия по когни
тивной психотерапии, устранение неправильного
осмысления жизненных ситуаций и формирова
ние навыков личностного роста.
Психофармакологическая составляющая про
граммы основывалась на купировании тревож
ных расстройств транквилизаторами в средних
терапевтических дозах (альпразолам, афоба
зол). Коррекция сна проводилась гипнотиками
(ивадал, сомнол, имован). При возникновении
панических атак использовался альпразолам с
последующим назначением антидепрессантов
(коаксил, рексетин),
Профилактическая составляющая программы
включала контроль за режимом питания и фи
зической нагрузкой, поддержание стабильного
эмоционального состояния, формирование пози
тивного мышления, анализ конфликтных ситуа
ций с «отреагированием аффекта».
для пациентов с III стадией артериальной ги
пертензии внедрена программа № 3.
образовательная составляющая программы
включала формирование трудовой деятельности
в новых условиях жизни, организацию досуга,
восприятие физических ограничений, связанных
со здоровьем и сексуальной жизнью, соблюдение
диеты, коррекцию вредных привычек, выделение
жизненных приоритетов.
Психотерапевтическая составляющая про
граммы основывалась на индивидуальной пси
хотерапии с фокусированием на интрапсихиче
ском конфликте, изменении реакции личности на
болезнь, трансформации оценок, целей, убежде
Психофармакологическая составляющая
включала седативную терапию, антидепрессан
ты, малые нейролептики (эглонил, сонапакс), но
отропы.
Профилактическая программа включала кон
троль за массой тела, отказ от вредных привы
чек, принятие ответственности за свое здоровье,
замещение дисфункциональных стереотипов на
новые убеждения, формирование стратегий со
трудничества, распознавание негативных эмо
Клиническая эффективность комплексных
программ выражалась в исчезновении или умень
шении психопатологических проявлений либо
значительном снижении тяжести тревожных и
депрессивных проявлений, что подтверждалось
показателями клинических шкал: у пациентов
с I
адией артериальной гипертензии уровень
тревоги снизился на 30 %, уровень депрессии –
на 23,3 %; у пациентов со II стадией заболевания
на – 32,5 и 34,8 %, а при III стадии – на 21,8 и
25,7 % соответственно.
Таким образом, психосоциальная реабилита
ция улучшала физическое и психическое состо
яние пациентов.
110
Требования для авТоров
Приняты на заседании Ученого совета
ФГбУ «нии КПССЗ» Со раМн
10 февраля 2012 г.
редакция научно-практического рецензируемого жур
нала
Комплексные проблемы сердечно-сосудистых за
болеваний
просит внимательно ознакомиться с ниже
дующими инструкциями по подготовке рукописей для
публикации.
настоящие Правила разработаны на основании требо
ваний Гражданского кодекса рФ, Закона рФ «об авторском
праве и смежных правах» от 09.07.1993 г. №
с из
менениями от 19 июля 1995 г. и 20 июля 2004 г., Закона
рФ «о средствах массовой информации» от 27.12.1991
с последующими изменениями и регулируют
взаимоотношения между издательством в лице редакции
научно-практического рецензируемого журнала «Ком
плексные проблемы сердечно-сосудистых заболеваний»,
льнейшем именуемой редакция, и автором, передав
шим свою статью для публикации в журнал, в дальнейшем
именуемым автор.
научно-практический рецензируемый журнал «Ком
плексные проблемы сердечно-сосудистых заболеваний»
публикует статьи по широкому спектру проблем меди
цинской науки и практического здравоохранения, а также
по вопросам сердечно-сосудистой патологии. в журнале
публикуются обзоры, оригинальные статьи, сообщения из
практики, лекции, информационные сообщения. все пред
ставленные материалы рецензируются и обсуждаются ре
дакционной коллегией.
авТорСКие Права
и оТвеТСТвенноСТь
автор(ы), направляя статью в редакцию, поручает ре
дакции обнародовать произведение посредством его опу
бликования в печати. редакция не несет ответственности
за достоверность информации, приводимой автором.
автор(ы), направляя статью в редакцию, соглашает
ся с тем, что к редакции журнала переходят неисклю
чительные имущественные права на использование
статьи (переданного в редакцию журнала материала,
. ч. такие охраняемые объекты авторского права, как
фотографии автора, рисунки, схемы, таблицы и т. п.), в
т. ч. на воспроизведение в печати и в сети интернет; на
распространение; на перевод на любые языки народов
мира; экспорт и импорт экземпляров журнала со статьей
автора(ов) в целях распространения, на доведение до
всеобщего сведения. Указанные выше права автор(ы)
передает редакции без ограничения срока их действия
на территории всех стран мира, в т. ч. на территории
российской Федерации.
редакция при использовании статьи вправе снабжать ее
любым иллюстрированным материалом, рекламой и раз
решать это делать третьим лицам. редакция и издатель
ство вправе переуступить полученные от автора(ов) права
третьим лицам и вправе запрещать третьим лицам любое
использование опубликованных в журнале материалов в
коммерческих целях.
автор(ы) гарантирует наличие у него исключительных
прав на использование переданного редакции материала.
в случае нарушения данной гарантии и предъявления в
связи с этим претензий к редакции автор(ы) самостоя
тельно и за свой счет обязуется урегулировать все претен
зии. редакция не несет ответственности перед третьими
лицами за нарушение данных автором гарантий.
За автором(ами) сохраняется право использования его
опубликованного материала, его фрагментов и частей в
личных, в том числе научных и преподавательских целях.
Права на рукопись считаются переданными автором(ами)
редакции с момента принятия в печать.
Перепечатка материалов, опубликованных в журнале,
другими физическими и юридическими лицами возможна
только с письменного разрешения издательства, с обяза
тельным указанием названия журнала, номера и года пу
бликации.
Правила реценЗирования
рУКоПиСей
Статьи, поступающие в редакцию, направляются на ре
цензирование высококвалифицированному специалисту,
имеющему ученую степень доктора наук и научную спе
циализацию, наиболее близкую к теме статьи.
рецензенты уведомляются о том, что направленные им
рукописи являются интеллектуальной собственностью
авторов и относятся к сведениям, не подлежащим раз
глашению. рецензентам не разрешается делать копии для
своих нужд. нарушение конфиденциальности возможно
только в случае заявления о недостоверности или фальси
фикации материалов.
Сроки рецензирования в каждом отдельном случае
определяются редакцией с учетом создания условий для
максимально оперативной публикации статей. При по
лучении отрицательной рецензии редакция направляет
автору замечания, вопросы рецензентов с предложени
ем доработать статью или аргументированно (частично
или полностью) опровергнуть мнение редакции. После
исправления работы рецензируются повторно, при по
вторном несогласии автора с мнением рецензента статья
направляется на рецензию независимому специалисту.
результаты рецензирования обсуждаются на заседаниях
редакционной коллегии, где принимается окончательное
решение о публикации работы.
не допускаются к публикации:
а) статьи, оформленные не по требованиям, авторы
которых отказываются от технической доработки статей;
б) статьи, авторы которых не выполняют конструктив
ные замечания рецензента или аргументированно не опро
вергают их.
Требования К оФорМлениЮ СТаТьи
для издания принимаются ранее не опубликованные
статьи и другие материалы (обзоры, рецензии и т. д.), со
ответствующие тематике журнала.
Статья должна иметь визу научного руководителя на
первой странице и сопроводительное письмо от учрежде
ния, в котором выполнена работа, на имя главного редакто
ра журнала. в редакцию направляется 2 экземпляра статьи
в машинописном виде и 1
земпляр в электронном виде
на электронный адрес: avtor
cardio.kem.ru. Электронный
вариант рукописи представляется в текстовом редакторе
MS Word.
Последняя страница 2-го печатного экземпляра ста
тьи собственноручно подписывается всеми авторами. Ука
зываются фамилия, имя, отчество, почтовый адрес и теле
фон, адрес электронной почты автора, с которым редакция
будет вести переписку.
4. на отдельном листе необходимо представить (для
публикации в журнале) сведения о каждом авторе: 1) имя,
отчество, фамилию; 2) ученую степень, ученое звание,
должность; 3) место работы – учреждение и отдел (кафе
дра, клиника, лаборатория, группа и др.); 4)
лный по
чтовый служебный адрес и e-mail; 5) номер служебного
телефона и факса
(см. таблицу ниже).
ученое звание
должность
Место работы
(учреждение, отдел,
кафедра, клиника)
Почтовый служеб
ный адрес, е-mail
Служебный теле
фон, факс
общие требования к офор
млению статей
Текстовый редактор
– Microsoft Word.
Формат бумаги
Поля
– 2 см со всех сторон.
– Times New Roman.
размер шрифта
– 14-й кегль.
Межстрочный интервал
абзацный отступ
ориентация
редактор формул
– пакет Microsoft Of�ce.
Графики, таблицы и рисунки
– черно-белые, без
цветной заливки, допускается штриховка.
УдК
(см., например, teacode.com/online/udc или udk-
инициалы, фамилия автора(ов).
Полное название представляемой организации
(вуза), город, страна
– форматирование по левому краю,
курсивом, строчными буквами.
название статьи
– форматирование по центру, без от
ступа, прописными буквами.
Текст статьи –
выравнивание по ширине.
Титульный лист в обязательном порядке включает:
дК; 2) название
(полностью набирается заглавными бук
вами)
; 3) инициалы и фамилию автора
; 4) место
работы автора
с указанием города, страны; 5)
роткий
заголовок. все на русском языке.
Эта же
информация
, исключая УдК,
представляется на англий
ском языке.
на отдельном листе излагается краткое резюме
статьи (не более 250 слов) на русском языке. Текст ре
зюме структурируется с указанием:
цели, материалов и
методов, основных результатов, заключения
. в резюме
обзора достаточно отразить основное его содержание.
в конце резюме должны быть представлены ключевые
слова – не более 6
или словосочетаний, определя
ющих основные понятия.
ниже
(через 2 межстрочных
интервала)
приводятся резюме и ключевые слова на
английском языке.
объем оригинальной статьи не должен превышать
раниц, заметок из практики – 5 страниц, обзоров и лек
ций – до 20 страниц машинописного текста.
9. Текст. Структура текста статьи выбирается авторами.
Желательно, чтобы она отвечала общепринятой структуре
для статей данного направления. например, для статей, со
держащих результаты оригинальных исследований, реко
мендуются следующие разделы: «введение», «Материалы
и методы», «результаты» и «обсуждение». Каждый элемент
статьи должен быть отделен от соседних элементов дополни
тельным межстрочным интервалом. обзоры и лекции, статьи
по истории медицины, общественному здоровью и здравоох
ранению могут оформляться иначе. название статьи и дру
гих материалов должно быть адекватным содержанию и по
возможности кратким.
введение
статьи, содержащей оригинальные данные,
знакомит читателя с изучаемой проблемой, содержит аргу
менты о необходимости исследования, цели исследования,
решаемые задачи.
раздел
«Материалы и методы»
характеризует: ори
гинальность и тип исследования, его планирование,
контроль систематических ошибок, масштаб и продол
жительность исследования, подход к набору участников
исследования, критерии их включения и исключения, ка
кие вмешательства оценивались и с чем их сравнивали,
какие измерялись исходы и каким образом и т. д. описыва
ются методы, аппараты и все процедуры так, чтобы другие
исследователи могли адекватно воспроизвести подобное
исследование. даются ссылки на общепринятые методы,
кратко описываются оригинальные методы. Указываются
все использованные лекарства и химические вещества,
включая их коммерческие названия, дозы и способы при
менения. Приводится полный перечень использованных
статистических методов анализа и критериев проверки
гипотез. Представляют принятый в исследовании кри
тический уровень значимости «р», а также фактическую
величину достигнутого для статистического критерия
уровня значимости «р» (например, p 0,237, p 0,0016
или p < 0,001). нежелательно использование обобщенных
выражений типа «р < 0,05» или «р > 0,05». если статисти
ческие критерии имеют ограничения по их применению,
указывают, как они проверялись и каковы результаты этих
проверок. для параметрических критериев описывается
процедура проверки закона распределения и результаты
этой проверки. рекомендуется дать характеристику мас
сива экспериментальных наблюдений
(число наблюдений
и число переменных)
определение всем статистическим
терминам, пояснить сокращения и обозначения.
результаты
представляются в тексте, таблицах и ил
люстрациях в логической последовательности. недопу
стимо повторять в тексте содержание таблиц и рисунков.
если средние значения параметров по группам наблюде
ния представлены столбиковыми диаграммами, рекомен
дуется указывать 95
доверительный интервал для
каждой средней. в таблице обязательно должно быть по
казано число наблюдений по каждому признаку, поскольку
не у всех объектов исследования зачастую возможно из
мерение всех исследуемых признаков. результаты, полу
ченные при расчетах, рекомендуется округлять, средние
величины – до десятичных значений, величину среднеква
дратичного отклонения (STD) и ошибку средней (SEM)
тых значений.
обсуждение.
выделяются, акцентируются новые и
наиболее важные аспекты исследования, формулируются
выводы, которые из них следуют. обсуждаются области
возможного применения полученных результатов и их
ограничения. Соотносятся оригинальные результаты с
другими исследованиями в этой же области. важно про
слеживать полученные результаты с целью и задачами
исследования, необходимо избегать необоснованных за
явлений и выводов, не полностью вытекающих из полу
ченных результатов. в обсуждение могут быть включены
обоснованные рекомендации и краткое заключение. При
необходимости формулируются новые гипотезы, когда это
оправдано, но четко обозначается, что это именно только
гипотезы и предположения.
Таблиц должно быть не более 4. Таблицы даются от
дельной страницей. При построении таблиц необходимо
все пункты представлять отдельными строками. Табли
цы должны располагаться в пределах рабочего поля. При
переносе таблицы на другую страницу следует переносить
112
и шапку таблицы. Таблицы должны содержать сжатые, не
обходимые данные. Каждая таблица печатается с номером,
ее названием и пояснением, все цифры, итоги и проценты
должны соответствовать приводимым в тексте. название
таблицы выравнивается по центру страницы, номер табли
цы выравнивается по правому краю страницы. При необхо
димости предоставления данных в большем количестве та
блиц и рисунков редакция вправе размещать иллюстрации
в виде электронных приложений на сайте журнала с
нием ссылок.
11.
Каждый рисунок представляется отдельным фай
лом на электронном носителе и распечатывается на от
дельной странице. допускается использование рисунков
в форматах JPEG, TIFF. используемое в тексте сканиро
ванное изображение должно иметь разрешение не менее
очек на дюйм. рисунки не должны повторять мате
риалов таблиц. Каждый рисунок должен иметь подпись,
содержащую номер рисунка. рисунки должны быть про
нумерованы последовательно, в соответствии с порядком,
в котором они впервые упоминаются в тексте.
Место размещения иллюстративного материала
указывается на полях текста статьи с указанием номера
рисунка, таблицы.
При обработке материала используется система еди
ниц Си. Статья должна быть тщательно выверена: цитаты,
химические формулы, таблицы, дозы визируются авторами
на полях. в сноске к цитатам указывается источник (автор,
название, издание, год, том, номер, страница). Сокращения
допускаются только после того, как указано полное на
звание. в заголовке работы и резюме необходимо указать
оригинальное название препарата, в тексте можно исполь
зовать торговое название. Специальные термины следует
приводить в русском переводе и использовать только обще
принятые в научной литературе слова.
Список литературы должен оформляться в соответ
ствии с ГоСТ р 7.0.5–2008 «библиографическая ссылка.
общие требования и правила составления». При сокра
щении слов в описании следует руководствоваться ГоСТ
7.12-93 «библиографическая запись. Сокращения слов на
русском языке. общие требования и правила», а также
ГоСТ 7.11-2004 «библиографическая запись. Сокращение
слов и словосочетаний на иностранных европейских язы
ках».
библиографические ссылки должны быть сверены с
оригиналами и приведены под заголовком «литература»
после текста статьи. библиографические записи в списке
располагаются в строгом алфавите фамилий авторов и за
главий произведений, если автор не указан. работы одного
автора группируют по алфавиту их названий, авторов-одно
фамильцев – по алфавиту инициалов авторов. литература
на иностранных языках указывается на языке оригинала
одится в списке после кириллического алфавитного
в списке используется сквозная нумерация всех источни
ков. в тексте ссылки нумеруются в квадратных скобках: [1],
[3–6], [8, 9]. все знаки препинания ( . , / : // ; ) должны быть
расставлены так, как указано в этой инструкции (оставлять
пробелы там, где это нужно).
обязательным условием оформления библиографиче
ских ссылок является
единообразие
их представления в
пределах документа. По ГоСТ-2008 допускается не ис
пользовать тире между областями библиографического
описания. все ссылки должны быть оформлены едино
только с точкой, без тире между частями описания.
Правила описания одинаковы для всех источников,
отечественных и иностранных.
оФорМления
лиоГраФи
ниГа
одного, двух и трех авторов:
одного автора
Зиц С. в.
диагностика и лечение застойной сердечной
недостаточности. 2-е изд., перераб. и доп. М.: Медпресс,
Braunwald E.
Heart disease. 5th ed. London: WB Saunders
Company, 1997. 875 p.
двух авторов
барбараш о. л., Фомина н. в.
биологические ритмы
кардиологии. Кемерово: Кузбассвузиздат, 2012. 142 с.
Richardson M. D., Warnock D. W.
Fungal Infection. Diag
nosis and Management. 3-d ed. Oxford: Blackwell Publishing
трех авторов
Шевченко о. П., Праскурничий е. а., Шевченко
аболический синдром. М.: реафарм, 2004. 141 с.
Ronco С., Bellomo R., Kellum J.
Critical Care Nephro-
logy. 2-nd ed. N. Y.: Elsevier Science, 2008. 1848 p.
ниГа
четырех и более авторов:
острый коронарный синдром. возможности диагности
ки и лечения / л. а. бокерия [и др.]. М.: изд-во нцССХ им.
а. н. бакулева раМн, 2004. 286 с.
The endometrium / S. Glasser [et al.]. London; N.
.: Taylor
ноГоТоМн
иЗдания
документ в целом
детская оториноларингология: руководство для врачей:
в 2 т. / под ред. М. р. богомильского, в.
яковой. М.,
Bland K. I., Copeland E. M.
The Breast: Comprehensive
Management of Benign and Malignant Diseases: 2
4th ed.
Philadelphia: Elsevier, 2009.
отдельный том
руководство по кардиологии: в 4 т. / под ред. е.
ова.
М., 1982. Т. 1: Структура и функция сердечно-сосудистой си
стемы в норме и при патологии. 672 с.
Транскраниальная электростимуляция. Экспе-
риментально-клинические исследования: сб. статей
под
ред. в. П. лебедева. СПб., 2005. Т. 2. 464 c.
Diabetologia / eds. J. Tatoń, A. Czech. Warszawa, 2001.
Vol. 2. 196 p.
Глава из книги:
арушанян Э. б., бейер Э. в
. Супрахиазматические ядра
гипоталамуса и организация суточного периодизма // Хро
нобиология и хрономедицина / под ред. Ф. и. Комарова,
и. раппопорт. 2-е изд. М., 2000. С. 50–64.
Ainsworth M. D. S
. Attachment: Retrospect and prospect //
The Place of Attachment in Human Behavior / eds. C. M. Parkes,
J. Steveson-Hinde. N. Y., 1982. P.
Книга под редакцией:
артериальная гипертония: руководство для врачей /
под ред. р. Г. органова. М.: ГЭоТар-Медиа, 2008. 192 с.
113
Williams Textbook of Endocrinology / eds. J.
ilson,
, H. M. Kronenberg, P. R. Larsen. Philadelphia: WB
Книга с коллективным автором
(запись под заголовком, содержащим
наименование организации):
Профилактика, диагностика и лечение артериальной
гипертензии: российские рекомендации (второй пере
смотр) / всероссийское научное общество кардиологов.
Our Planet, Our Health: Report of the WHO Commission
on Health and the Environment / World Health Organization.
ереводн
иЗдания
Солтоски П. р., Хараманукян Х. л., Салерно
кардиохирургии: пер. с англ. / под ред. р.
на, в. н. Хирманова. М.: Медпресс-информ, 2005. 328 с.
аТериал
КонФеренций
,
СеМинаров
Здоровое питание населения россии: материалы
VII всерос. конгр. Москва, 12–14 нояб. 2003 г. / гл. ред.
Тутельян. М., 2003. 290 с.
актуальные проблемы неонатологии: сб. ст. / под ред.
н. володина. М.: Гэотар-Мед, 2004. 446 с.
Proceedings of 7th International Workshop on Functional
Electrostimulation. Vienna, 2001. 290 p.
оСТавн
аСТи
доКУМенТов
Статья из периодического издания (журнала)
Статья одного автора
бойцов С. а.
Современный подход к антигипертензив
ной терапии: использование блистерных комбинаций ги
потензивных средств // Справ. поликлин. врача. 2009. №
Libby P.
In�ammation and cardiovascular disease mecha
nisms // Am. J. Clin. Nutr. 2006. Vol. 83, №
2. P.
Статья двух авторов
дедов и. и., Шестакова М. в.
Сахарный диабет
гло
бальная медико-социальная проблема современности //
Collet J. P., Montalescot G.
The acute reperfusion manage
ment of STEMI in patients with impaired glucose tolerance
and type 2 diabetes // DiabetesVasc. Dis. Res. 2005. Vol. 2,
3. P. 136–143.
Статья трех авторов
окороченко С. а., Желтухина Г. а., небольсин
пептиды: механизмы действия и перспек
тивы практического применения // биомед. химия. 2012.
Т.
Hiatt W. R., Hoag S., Hamman R. F.
Effect of diagnostic
criteria on the prevalence of peripheral arterial disease // Cir
culation. 1995. Vol. 91. P. 1472–1479.
Статья четырех и более авторов
распространенность мультифокального атеросклероза
в различных возрастных группах / а.
умин [и др.] //
Кардиология. 2012. №
Endothelial cell-derived endothelin-1 promotes cardiac �
brosis in diabetic hearts through stimulation of endothelial-to-
mesenchymal transition / B. Widyantoro [et al.] // Circulation.
2010. Vol. 121. P. 2407–2418.
ТаТьи
СборниКов
ТрУдов
еЗдов
КонГреССов
борд Э. и.
Электропсихотерапия как комплексная мето
дика, сочетающая транскраниальную электростимуляцию
и психологические методы лечения // Транскраниальная
электростимуляция. Экспериментально-клинические ис
следования: сб. статей / под ред. в.
ебедева. СПб., 2001.
алексеева Ю. а., барашкова а. б., денисова
шение мотивации школьников к здоровому образу жизни и
возможности профилактики здоровьеразрушающих форм
поведения // актуальные проблемы педиатрии: материалы
XI Конгр. педиатров россии. М., 2007. С. 27.
давыдова н. С.
внедрение здоровьесберегающих мето
дик и технологий в процесс обучения детей с отклонения
ми в развитии // Фармакотерапия в педиатрии: сб. матери
алов науч.-практ. конф. М., 2005. С. 65–66.
возможное биотропное влияние геомагнитных пульса
ций рс1 (Т 0,2–5,0) на сердечно-сосудистую систему /
Т.
бреус [и др.] // болезни цивилизации в аспекте уче
ния в. и. вернадского: материалы 3-й
еждунар. конф.
Arnez M., Luznik-Bufon T., Avsic-Zupanc T
. Causes of fe
brile illnesses after a tick bite in Slovenian children
Lyme
Borreliosis and other Tic-Borne Diseases: 10th Intern. conf.
Vienna, 2005. P. 109.
Kaynak F. N., Muskaddes N. M., Issever H
. ADMD (Atten
tion De�cit Hyperactivity Disorder) and ODD (Oppositional
De�ant Disorder) in children of alcoholism // 12 World con
gress of psychiatry. Japan, 2002. P.
Devices for non-invasive transcranial electrostimulation of
the brain endorphinergic system: application for improvement
of human psycho-physiological status
V.
. Lebedev [et al.]
of 7th International Workshop on Functional
Electrostimulation. Vienna, 2001. P. 131–135.
ТаТья
Продол
еГоСя
урбо Т. л.
биосоциальная обусловленность показате
лей физического развития детей 4–7 лет (по результатам
множественного регрессивного анализа) // научный аль
манах кафедры антропологии. М., 2006. вып. 5. С. 68–82.
Место β-адреноблокаторов в профилактике сердечно-
сосудистых осложнений у пациентов, подвергшихся не
кардиохирургическим вмешательствам
р. в. репникова
// вестник Кузбасского научного центра. вып. 12:
актуальные вопросы муниципального здравоохране
ния: материалы восьмой науч.-практ. конф., г. Кемерово,
апр., 2010 г. Кемерово, 2010. С. 159–161.
иССерТация
ова в. П.
реабилитация детей с частой респиратор
ной патологией в условиях школы: дис. … канд. мед. наук:
14.00.09. Кемерово, 1995. 170 с.
викторова и. а.
Методология курации пациен
тов с дисплазией соединительной ткани семейным вра
чам в аспекте профилактики ранней внезапной смерти:
дис. … д-ра мед. наук: 14.00.06. омск, 2004. 432 с.
114
вТореФе
аТ
диССерТации
трова К. н.
результаты коронарного стентирования
у больных ишемической болезнью сердца в сочетании с са
харным диабетом 2 типа: автореф. дис. … канд. мед. наук:
Крикун е. н.
изменчивость морфофункциональных по
казателей организма человека под влиянием неблагопри
ятных эколого-биологических факторов: автореф. дис. …
д-ра мед. наук: 14.00.17. М., 2006. 39 с.
реСУрС
локального доступа (диски, электронные книги)
Шарков Ф. и.
Социология: теория и методы: учебник. М.:
Экзамен, 2007. 1 эл. опт. диск (CD-ROM).
дерматовенерология: электронное приложение к на
циональному руководству. М.: ГЭоТар-Медиа, 2011. 1 эл.
опт. диск (CD-ROM).
Сердечно-сосудистые заболевания: от первичной про
филактики до высоких технологий в повседневной прак
тике: тез. съезда, Кемерово, 21–23 сент. 2011 г. Кемерово,
2011. 1 эл. опт. диск (CD-ROM).
Удаленного доступа (из интернета)
витковский Ю. а., Гергесова е. е., Страмбов
ская
тромбоцитов и генетический поли
морфизм GpIa (C807-T) и GpIIIa (Leu33Pro) у здоровых
лиц, обладателей разных групп крови ав0
Забайкал.
мед. вестн. 2011. №
URL: http://www.medacadem.chita.
ru/zmv/index.php?option com_phocadownload&view c
ategory&id 13:-1--2011-&Itemid 53 (дата обращения:
о профилактике острых кишечных инфекций: постанов
ление Главного государственного санитарного врача россий
ской Федерации от 19.03.2010 №
рос. газ. 2010. 30
пр.
федер. вып.). URL: http://www.rg.ru/2010/04/30/
pro�laktika-dok.html (дата обращения: 13.04.2012).
Diarrhoea: Why children are still dying and what can be
done / The United Nations Children’s Fund (UNICEF) / World
Health Organization (WHO). Geneva: WHO, 2009. 44 p. URL:
eng.pdf (дата обращения: 21.01.12)
Prevention of Cardiovascular Disease. Pocket Guidelines
for Assessment and Management of Cardiovascular Risk
(WHO/ISH Cardiovascular Risk Prediction Charts for WHO
epidemiological sub-regions AFR D and AFR E). Geneva,
2007. URL: http:// rpt.health-ua.com/article/70/html. (дата
обращения 25.12.2011).
аТенТ
ссылках на патентный документ приводят обозначе
ние вида документа, его номер, название страны, выдав
шей документ, страницы.
Приемопередающее устройство: пат. 2187888 рос.
Федерация. №
заявл. 18.12.00; опубл.
20.08.02, бюл. №
При затруднениях рекомендуем использовать обще
доступные электронные каталоги библиотек и дистанци
онные справочные службы (цнМб, рГб, рнб, ирбиС и
многие другие или обратиться в библиотеку за помощью
к библиографу).
Статья должна быть написана грамотно, текст, та
блицы и другие материалы тщательно выверены. рукопи
си, оформленные не по требованиям, к рассмотрению не
принимаются и возвращаются авторам на доработку.
редакция оставляет за собой право на редактирова
ние и сокращение текста, не меняющие научного смысла
статьи.
в случае отклонения статьи редакция высылает ав
тору соответствующее аргументированное и обоснован
ное уведомление.
ТаТьи
СледУеТ
наПравляТь
адреСУ
г. Кемерово, Сосновый бульвар, 6; редакция
научно-практического рецензируемого журнала «Ком
плексные проблемы сердечно-сосудистых заболева
Технический редактор – Темерханова Ксения Фло
ридовна.
Тел/факс 8(3842) 64-16-25.
Условия публикации статей в научно-практическом
рецензируемом журнале «Комплексные проблемы сер-
дечно-сосудистых заболеваний» – бесплатно.
ваЖаеМ
КоллеГи
Приглашаем вас к сотрудничеству. вы можете
разместить информацию о деятельности вашей компании
на страницах журнала в виде научной статьи, доклада
или в форме рекламы. По вопросам размещения рекламы
обращаться к Темерхановой Ксении Флоридовне по
телефону (8-3842) 64-16-25 или e-mail: [email protected]
раЗМе

МаТериалов
Площадь на полосе
черно-белая
печать, руб
Полноцветная
печать, руб
260 мм (а4) 12 00024 000
6 00012 000
екстовая реклама 120 руб за 1 см
научная статья –
1 страница
Скидки: 2 публикации
4 публикации – 10
%,
ликаций – 15
СредСТва
иСляТь
раС
Кооо «КУЗбаССКое
наУчное общеСТво КардиолоГов»
Филиал оао «УралСиб» в г. Кемерово
650002, г. Кемерово, Сосновый бульвар, дом 6
Комплексные проблемы сердечно-сосудистых заболеваний. 2013. № 3
л. С. барбараш, а. н. Сумин и др.
аспространенность мультифокального атеросклероза...
МУльТидиСциПлинарный ПодХод К ведениЮ ПациенТов С
УльТиФоКальны
аТероСКлероЗо
Комплексные проблемы сердечно-сосудистых заболеваний. 2013. № 3
а. н. Сумин, и. н. Кухарева и др.
енозы каротидных артерий у больных с ишемическим инсультом...
МУльТидиСциПлинарный ПодХод К ведениЮ ПациенТов С
льТиФоКальны
аТероСКлероЗо
а. н. Сумин, е. в. Корок и др.
оставление двух стратегий снижения риска кардиальных осложнений...
МУльТидиСциПлинарный ПодХод К ведениЮ ПациенТов С
УльТиФоКальны
аТероСКлероЗо
С. в. иванов, а. н. Сумин и др.
тимизации результатов реваскуляризации...
МУльТидиСциПлинарный ПодХод К ведениЮ ПациенТов С
УльТиФоКальны
аТероСКлероЗо
и. в. Тарасова, о. а. Трубникова и др.
лектрическая активность коры мозга...
МУльТидиСциПлинарный ПодХод К ведениЮ ПациенТов С
УльТиФоКальны
аТероСКлероЗо
СТраТеГия и ТаКТиКа ХирУрГиче
КоГо и Эндова
КУлярноГо лечения МФ
р. С. Тарасов, в. и. Ганюков и др.
оль мультифокального атеросклероза...
а. С. Горохов, б. н. Козлов и др.
четанное атеросклеротическое поражение сонных и
коронарных артерий...
СТраТеГия и ТаКТиКа ХирУрГиче
КоГо и Эндова
КУлярноГо лечения МФ
СТраТеГия и ТаКТиКа ХирУрГиче
КоГо и Эндова
КУлярноГо лечения МФ
М. а. Синьков, в. и. Ганюков
тивность первичного чрескожного коронарного вмешательства...
о. в. аверков
очетание антитромбоцитарных средств при инфаркте миокарда...
ПраКТичеСКоМУ врачУ
р. и. Стрюк, в. н. бортникова, я. в. брыткова
циональное состояние клеточных мембран у беременных...
ая ФиЗиолоГия болеЗней орГанов
ровообращения
ТеЗиСы V реГиональной наУчно-ПраК
ичеСКой КонФеренции
ие и биолоГичеС
ие аСПе
ПСиХо
рдиолоГии»
ие и биолоГичеС
ие аСПе
ПСиХо
рдиолоГии»
ТеЗиСы V реГиональной наУчно-ПраК
ичеСКой КонФеренции
Комплексные проблемы сердечно-сосудистых заболеваний. 2013. № 3
Требования для ав

Приложенные файлы

  • pdf 4355459
    Размер файла: 1 MB Загрузок: 0

Добавить комментарий